Kitabı oku: «Управление настроением. Измени мысли, привычки, жизнь», sayfa 3
Как РРН2 способствует улучшению состояния клиента
РРН2 улучшает состояние клиента четырьмя способами.
1. С помощью этой системы клиент осваивает навыки. РРН2 учит управлять своим настроением, оценивать свои мысли и поведение, а также разрешать проблемы. В каждой главе содержится обучающая информация на этот счет, которая подкрепляется примерами того, как самые разные люди могут применять эти знания в распространенных жизненных ситуациях. Когда клиенты отрабатывают эти навыки до такой степени, что они становятся их второй натурой, у них появляется больше возможностей предпринимать действия и сохранять достигнутый результат, улучшая свою жизнь.
2. В книге показано, как пользоваться этими навыками. Письменные задания из РРН2 активно подталкивают клиентов к применению приобретаемых навыков в тех ситуациях, с которыми они сталкиваются в повседневной жизни. Также они получают четкое представление о необходимости развития новых навыков в перерывах между приемами у психотерапевта и по окончании курса лечения. В письменных заданиях подчеркивается, как важны наблюдения клиентов и те открытия, которые они совершают. Чтобы их усилия увенчались максимальным успехом, необходимо периодически возвращаться к письменным заданиям во время курса терапии.
3. В книге организована обратная связь. Письменные задания предполагают немедленную обратную связь между клиентом и психотерапевтом по поводу того, понимает ли клиент то, чему его обучают, и помогают ли эти навыки в решении проблем, сформулированных в качестве целей курса психотерапии. Если какой-то конкретный навык клиенту не помогает, они с психотерапевтом могут подумать о том, может ли в принципе этот навык воздействовать на важные аспекты проблемы человека, или, может быть, клиент не использует его предполагаемым образом либо в нужной «дозе». Например, с некоторыми упражнениями следует работать несколько раз в неделю и/или в течение нескольких недель, чтобы они начали устойчиво влиять на настроение.
4. В книге есть шкала оценки настроения. Всем клиентам, применяющим РРН2, рекомендуется регулярно оценивать настроение, используя шкалу, предлагаемую в книге «Разум рулит настроением», чтобы и у клиентов, и у психотерапевтов были конкретные доказательства того, происходит улучшение состояния или нет. Средства измерения настроения – это опросник по депрессии, опросник по тревоге из книги «Разум рулит настроением» и общий набор инструментов под названием «Определяем и оцениваем чувства (настроение)» (РРН2). Шкалы «Определяем и оцениваем настроение» могут быть использованы для оценки различного рода отрицательных или положительных настроений и эмоций – гнева, вины, стыда или счастья, а также других эмоций, на которые направлена психотерапия (например, стресса, страданий, конфликтов). Каждый подобный инструмент сопровождается таблицей, с помощью которой клиент может проследить изменения во времени. Каждая такая таблица для отслеживания изменений приводится на той странице РРН2, где измеряется соответствующее настроение или эмоция.
Мы рекомендуем психотерапевтам напоминать клиентам о потенциальных ограничениях конфиденциальности, если такого рода информация заполняется на устройствах, доступ к которым могут иметь другие люди. Также клиентам следует помнить о том, что некоторые из письменных заданий требуют достаточно подробных записей, а это трудно сделать на небольших электронных устройствах, например смартфонах, так что лучше заполнять их на устройствах большего размера или от руки – ручкой либо карандашом на бумаге.
Усвоение клиентом навыков и устойчивые изменения
Есть доказательства того, что применение КПТ при работе с депрессией и тревогой приводит к более устойчивым изменениям, чем использование только медикаментозного лечения (Hollon, Stewart, & Strunk, 2006; Steinert, Hofmann, Kruse, & Leichsenring, 2014). Также КПТ считается главным клинически доказанным способом лечения многих расстройств (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fange, 2012). Клиенты, которым был назначен курс КПТ при депрессии и тревоге, сообщают об улучшении качества жизни (Hofmann, Curtiss, Carpenter, & Kind, 2017; Hofmann, Wu, & Boettcher, 2014).
Эти преимущества применения КПТ связывают с усвоением клиентами навыков контроля настроения. Исследования показывают, что осознанное и компетентное использование навыков КПТ соотносится с их выздоровлением от депрессии (Jarrett, Vittengl, Clark, & Thase, 2018). Применение навыков КПТ при выполнении «домашней работы» во время курса лечения на основе КПТ способствует положительному исходу терапии (Kazantzis et al., 2016). Более того, качество усвоенных навыков влечет более низкую вероятность рецидивов (Neimeyer & Feixas, 2016).
Преимущества от приобретения навыков и их связь с устойчивыми изменениями – главные причины, по которым мы подготовили оба издания книги «Разум рулит настроением». С их помощью можно освоить большую часть известных нам когнитивных и поведенческих навыков, которые, как мы знаем, помогают людям. В процессе терапии пар вы можете посчитать, что оба партнера должны научиться определять и оценивать свои автоматические мысли, когда они злятся, но на сеансе на это может не хватить времени. Или вы можете работать в рамках программы для людей, злоупотребляющих психоактивными веществами, и большинству ваших клиентов будет сложно определить собственное настроение. Возможно, вы хотите помочь клиентам, страдающим прокрастинацией, увидеть связь между трудностями, которые они переживают сейчас, и их глубинными убеждениями о совершенстве. В любой из этих психотерапевтических ситуаций понадобится научить клиентов пользоваться конкретными навыками из РРН2.
Например, пара, страдающая от проявлений гнева и конфликтов, уже, возможно, умеет определять настроение. Работающий с ней психотерапевт может порекомендовать каждому из партнеров прочесть в РРН2 главу 3 «Главное – мысли», главу 6 «Ситуации, настроение и мысли», а также полностью или частично главу 7 «Автоматические мысли», выделив на это чтение реалистичный отрезок времени. Затем можно попросить партнеров определить одну или две автоматические мысли, которые приходят им в голову, когда они злятся друг на друга. Для ответов на вопросы по этим главам и просмотра выполненных упражнений понадобится гораздо меньше времени, чем если бы вы объясняли концепцию этих глав во время приема. Как только партнеры начнут с легкостью определять автоматические мысли, которые возникают у них во время ссоры, пара может прочесть главу 8 из РРН2 «Где доказательство?», главу 9 «Альтернативное или взвешенное мышление» и главу 10 «Новые мысли, план действий и план принятия» в темпе, который устраивает их обоих. Они могут потренироваться в применении этих навыков и на приеме у психотерапевта, и в перерывах между визитами к нему.
Может ли руководство по самопомощи действительно заменить прием у врача и принести такие же результаты? Исследования показали, что направляемая самопомощь при лечении депрессии и тревожных расстройств может иметь небольшое преимущество по сравнению с очной психотерапией. Однако при продолжительном лечении существенных различий в результативности между самостоятельной работой и личными встречами с психотерапевтом нет (Cuijpers, Donker, van Straten, Li, & Andersson, 2010). Таким образом, вы можете использовать пособие, такое как РРН2, в качестве части терапии, не беспокоясь о том, что вы оказываете неоптимальную помощь, пока применение этой книги клинически оправданно. Используйте дерево принятия решений с рис. 1.1, о котором шла речь в этой главе, и принципы из нашего клинического руководства, чтобы с большей вероятностью повысить эффективность психотерапии для своих клиентов.
Глава 2
Основные навыки
(РРН2, главы 1–4)
Когда книгу РРН2 полностью интегрируют в курс терапии, клиенты читают главы 1–4, независимо от того, на какое настроение, поведение или другую цель направлена психотерапия. Эти четыре главы знакомят с фундаментальными идеями теории и практики КПТ. Большинство людей понимают содержание этих глав. В них идет речь о том, как применять модель КПТ в повседневных ситуациях. В этой главе мы расскажем, как помочь клиентам разобраться с этими первыми четырьмя главами РРН2 и как применять навыки из них на практике. Начнем с примера того, как рассказать о книге РРН2 вашим клиентам.
Знакомство с принципами РРН2
Сколько у вас в шкафу непрочитанных книг по психотерапии? Наверное, вы их купили потому, что считали их интересными или полезными. От чего зависит, какие из этих книг вы прочитаете и будете использовать? Прежде всего, вы сообщаете кому-то о РРН2 для повышения вероятности того, что ее прочтут и будут применять на практике. Важно выделить время на приеме, чтобы рассказать об этой книге или показать ее клиенту, объяснить, зачем именно она нужна, обсудить ваши взаимные ожидания от нее и дать четкие инструкции, как ее следует использовать в будущие недели. Примерный диалог, который у вас может состояться на эту тему, представлен ниже. Обратите внимание на то, как психотерапевт устанавливает с клиентом отношения сотрудничества и применяет методику управляемого исследования (эти принципы подробно освещаются в главе 14 клинического руководства), чтобы Кайлу захотелось использовать эту книгу.
Психотерапевт: Вы так доходчиво объяснили мне сегодня, что именно вас тревожит. Спасибо. Если я правильно вас понимаю, вы постоянно испытываете тревогу.
Кайл: Да, и я с трудом это выдерживаю.
Психотерапевт: Большинство тревожных людей хотят научиться справляться с этим как можно быстрее. И вы тоже?
Кайл: Да!
Психотерапевт: Как ни странно, тогда я попрошу вас в течение нескольких следующих недель как можно больше тревожиться, а не пытаться избавиться от этого чувства. Всякий раз, когда вас охватит тревога, вам следует внимательно оценить и записать кое-что связанное с этим чувством. Это поможет вам лучше понять, что представляет собой ваша тревога, и так мы сможем выбрать оптимальные способы ее лечения.
Кайл: То есть мне надо тревожиться, чтобы понять, что это такое?
Психотерапевт: Да. Вам понятно, что я имею в виду?
Кайл: Думаю, да, но что-то мне это не нравится.
Психотерапевт: Тревога – вещь неприятная. Так что нам лучше в следующий раз, когда вы ее почувствуете, понять, как вам помочь избавиться от нее.
Кайл: Я не уверен, что я чему-то научусь.
Психотерапевт: Было бы хорошо, если бы вначале вы просто понаблюдали за собственной тревогой. Она увеличивается или ослабевает? Какие мысли вертятся у вас в голове в это время? Что вы физически ощущаете? Эта информация позволит нам вместе выяснить, в чем причина вашей тревоги и как лучше помочь вам с ней справиться.
Кайл: Ладно. Но я что-то не понимаю, как именно это надо делать.
Психотерапевт: В начале курса психотерапии нужно многому научиться. Поэтому мы будем пользоваться памятками, где говорится о том, что мы с вами обсуждали, и кое-какими письменными инструкциями, которые помогут понаблюдать за вашей тревогой.
Кайл: Хорошо.
Психотерапевт: Я бы рекомендовала вам книгу «Разум рулит настроением», которая поможет вам больше узнать о вашей тревоге и напомнит о некоторых моментах, которые мы обсуждали во время наших приемов.
Кайл: Мне надо будет прочесть всю книгу?
Психотерапевт: Нет. Если она вам понравится, я порекомендую вам отдельные главы из нее, которые будут вам помогать во время курса психотерапии. Вы просто будете читать те главы, которые обучат вас справляться с тревогой.
Кайл: Договорились.
Психотерапевт: Для начала вам нужно прочесть из нее первые две главы – до нашей следующей встречи. И попробуйте выполнить письменное задание 2.1, которое называется «Анализируем мои проблемы» (открывает книгу и показывает письменное задание). Видите, здесь есть рубрика «Полезные советы», которая поможет вам в выполнении этого задания. Через неделю приходите на прием ко мне с этой книгой, чтобы мы вместе просмотрели эту страницу с заданием. Если у вас возникнут какие-то затруднения, в следующий раз я вам помогу.
Кайл: Хорошо.
Психотерапевт: Если вам захочется выполнить больше заданий, прочитайте первые шесть страниц из главы 14 о тревожности и заполните опросник по тревоге, чтобы мы смогли понять, насколько вы страдаете от беспокойства в данный момент. Мы будем работать над тем, чтобы в следующие несколько недель ваша тревога уменьшилась. Если вы запишете ответы на эти вопросы, мы используем их как начальные показатели для оценки интенсивности вашей тревожности, сможем определить ее степень и дальше будем следить за тем, как у вас идут дела. Как вы думаете, у вас будет время на чтение главы 14 или вы прочитаете только главы 1 и 2?
Кайл: Возможно, у меня будет время.
Психотерапевт: Посмотрите, как у вас пойдет чтение глав 1 и 2, а потом решите, хотите ли вы читать главу 14. Давайте обведем кружком в оглавлении номера глав для чтения на следующую неделю, чтобы вы не забыли, хорошо?
Кайл: (Обводит номера глав 1 и 2 и делает пометку рядом с главой 14: «Если будет время, первые шесть страниц».)
Психотерапевт: Есть ли что-нибудь, что может помешать вам прочитать первые две главы на этой неделе?
Кайл: Нет, они же небольшие.
Психотерапевт: Если возникнут трудности, я помогу вам в следующий раз. Но я думаю, что вам будет интересно. Мне и правда хотелось бы узнать побольше о вашей тревоге. Так что в следующий раз принесите с собой эту книгу, даже если не все задания в ней выполните, договорились?
Кайл: Договорились.
Подсказка для психотерапевта: Как познакомить клиентов с РРН2
• Объясните, зачем нужна эта книга.
• Выделите время для обсуждения.
• Объясните, как РРН2 связана с целями клиента.
• Договоритесь, чего ожидать от использования РРН2 в курсе психотерапии.
• Дайте ясные инструкции по поводу того, как использовать эту книгу (укажите, какие страницы и какие письменные задания).
• Попросите клиента пометить то, что он согласен выполнить.
• Напоминайте клиенту о том, чтобы он приносил эту книгу на каждый прием.
• Просматривайте выполненные клиентом письменные задания во время встреч.
• Предлагайте помощь, если возникают затруднения.
• Проявляйте интерес к тому, чему научился ваш клиент.
Психотерапевт, работавшая с Кайлом, не торопилась обсуждать с ним РРН2. Она предложила познакомиться с книгой в тот момент сеанса, когда он выразил потребность в помощи («Но я что-то не понимаю, как именно это надо делать»). Еще она объяснила, зачем пользоваться этой книгой (она «обучит навыкам» в перерывах между посещениями психотерапевта, будет письменным напоминанием о том, что обсуждалось в процессе лечения, и научит Кайла наблюдению за своим чувством тревоги), а также дала ясные инструкции, какие именно фрагменты книги нужно проработать на следующей неделе.
Более того, психотерапевт установила отношения сотрудничества с Кайлом, всякий раз спрашивая, готов ли он попробовать сделать что-то, а также принимая решение вместе с ним о том, в каком объеме он будет читать эту книгу и сколько выполнит заданий. Еще она интересовалась, не помешает ли ему что-то читать книгу, и предложила свою помощь на тот случай, если он не справится с заданием. Она общалась так, чтобы укрепить отношения сотрудничества, давая понять, что РРН2 поможет Кайлу и что ему не будет слишком сложно работать с этой книгой. Наконец, психотерапевт выразила мнение, что эта книга станет неотъемлемым компонентом работы на следующем приеме («Принесите с собой эту книгу»), и проявила интерес к тому, что усвоит клиент из этой книги.
Как показывает этот пример, потратив несколько минут на обсуждение связи РРН2 с целями психотерапии и процессом обучения, можно вплести РРН2 в ткань курса лечения. Клиенты станут более активно использовать РРН2, если психотерапевты порекомендуют читать ее в перерывах между сессиями и будут просматривать совместно с ними выполненные письменные задания. Клиенты, с которыми мы использовали РРН2, приносили эту книгу с собой на каждый прием вместе со своими записями и дневниками, которые они вели, а мы обсуждали или просматривали их заметки и наблюдения, которые имели отношение к тому, чему они научились за прошедшую неделю.
Внимание! Прочесть перед началом работы!
Прежде чем приступать к использованию этой книги с клиентами, сначала ознакомьтесь с ее содержанием. Чем лучше вы его освоите, тем проще будет адаптировать текст и письменные задания к потребностям конкретных клиентов. Подключение РРН2 к курсу терапии предполагает, что клиент сможет использовать ее дома и, таким образом, будет непрерывно отрабатывать необходимые ему навыки. Наконец, в РРН2 есть множество блоков с полезными советами, которые помогут, если вы зайдете в тупик на сеансах терапии.
РРН2, глава 1 «Как книга “Разум рулит настроением” может вам помочь»
Ожидания играют важную роль для успеха психотерапии и других видов врачебного вмешательства. В первой главе РРН2 всего четыре страницы, тем не менее в ней содержится обзор потенциальных преимуществ от использования РРН2, что укрепляет ожидания читателя в отношении положительных результатов. Вы можете поддержать клиента, который надеется получить пользу от курса психотерапии и применения книги «Разум рулит настроением», если будете лаконично и естественно делать примерно такие замечания: «Когнитивно-поведенческая терапия, на основе которой создана эта книга, является одним из самых успешных направлений психотерапии для решения тех проблем, с которыми вы столкнулись. Поэтому я и предлагаю вам пользоваться ею», «Многим людям [или «моим клиентам», если это справедливо в вашем случае] эта книга помогла научиться управлять тем-то и тем-то. Если хотите, можем попробовать помочь и вам».
Важно, чтобы любые ваши заявления были честными. Не нужно навязывать ни свой курс психотерапии, ни РРН2. Не надо говорить: «Я уверен, что это быстро вам поможет». Лучше сказать так: «Я полагаю, что этот подход будет полезен. Если хотите, мы попробуем его применить в течение ближайших нескольких недель и посмотрим, будет ли от этого польза. Конечно, гарантий нет никаких. Если это не поможет, попробуем что-то еще».
В конце каждой главы РРН2 есть заключение. Такие заключения напоминают нам, психотерапевтам, о ключевых моментах, которые необходимо усвоить нашим клиентам. Поэтому заключения перепечатываются и в соответствующих главах этого клинического руководства. Например, заключение из главы 1 приведено в рамке ниже.
Поскольку в главе 1 нет письменных заданий для выполнения или указаний по отработке навыков, большинство клиентов могут прочесть главу 2 на той же неделе, что и главу 1. Если вы не уверены, что люди могут это сделать или в этом заинтересованы, порекомендуйте им прочесть главу 1 и добавьте, что они могут ознакомиться и с главой 2, если им захочется. Если человек соглашается прочитать главу 1, но не делает этого, значит, он или не хочет использовать пособие, или испытывает трудности с чтением, или сомневается, что психотерапия пойдет ему на пользу, или не уверен, что хочет работать с вами. Так бывает редко, но в этом случае нужно разобраться с мыслями и чувствами человека по поводу курса психотерапии или применения РРН2 на следующем приеме.
Глава 1. Заключение
• Когнитивно-поведенческая терапия – проверенный и эффективный способ лечения депрессии, тревоги и других расстройств настроения.
• КПТ также может применяться при расстройстве пищеварения, злоупотреблении алкоголем и наркотиками, стрессах, заниженной самооценке и иных проблемах.
• Книга «Разум рулит настроением» написана для того, чтобы последовательно обучать навыкам КПТ.
• Многие отмечают, что чем больше времени они отводят на отработку навыков, тем лучше их состояние.
• В конце книги даются указатели, благодаря которым вы сможете составить собственный план прочтения книги, чтобы проработать то состояние, которое тревожит вас в первую очередь.
РРН2, глава 2 «Анализируем ваши проблемы»
Четыре основных персонажа
На протяжении всей книги нас сопровождают четыре главных персонажа, и мы знакомимся с ними в главе 2: это Бен, Линда, Марисса и Вик. Они представляют людей с легко распознаваемыми и конкретными диагнозами, и у каждого из них множество различных проблем.
• Бен страдает от депрессии. Она у него появилась недавно.
• У Мариссы депрессия возникает регулярно, иногда провоцируя суицидальные мысли и поведение.
• Линда жалуется на множество проблем, связанных с чувством тревоги, в том числе на панические атаки, аэрофобию.
• Вик восстанавливается от алкогольной зависимости. Он испытывал приступы тревоги, у него низкая самооценка, он страдает от чувства вины и стыда, а также вспышек гнева, которые ставят под угрозу его взаимоотношения с женой Джуди.
Истории этих персонажей приводятся в нашей книге для того, чтобы читатели могли понять, как различные принципы и навыки, которым обучают в РРН2, можно применять для преодоления распространенных проблем и жизненных трудностей. Большинство письменных заданий из РРН2, помогающих освоить новые навыки, подкрепляются примерами из жизни одного или нескольких из этих четырех персонажей, чтобы читатели могли лучше понять, как выполнять упражнения. Читатели могут проследить за прогрессом в обучении этих четырех персонажей на протяжении книги и даже узнать, что произошло с ними после терапии, из эпилога РРН2. Читатели часто отождествляют себя с одним или несколькими из этих персонажей, особенно когда имеют схожие проблемы. Однако делать это совсем не обязательно. В разных главах книги описываются истории других, второстепенных, персонажей, являющихся иллюстрацией большого разнообразия трудностей, с которыми сталкиваются люди.
Пятичастная модель
Простая пятичастная модель (Padesky & Mooney, 1990) для описания и анализа проблем приводится в главе 2. Читатели наблюдают за тем, как четыре главных персонажа из РРН2 переносят в эту модель информацию о своей жизни. Тот факт, что четыре разных комплекса проблем вписываются в одну и ту же модель, убеждает читателей в том, что их случай тоже к ней подойдет. Простая и удобная в использовании пятичастная модель помогает описать основные понятия, связанные с актуальными проблемами клиентов (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2009).
Одно из наиболее распространенных заблуждений в отношении КПТ заключается в том, что этот подход предполагает приоритет мыслей по отношению к настроению и поведению. Пятичастная модель, которая приводится на рис. 2.1 в РРН2 (и в этом клиническом руководстве также на рис. 2.1), более точно передает теоретические посылы КПТ. В ней отражается постоянное взаимодействие поведения, мыслей, настроения и физических ощущений. Изменения в любом из этих компонентов приводят к изменениям в других компонентах. И эти четыре составляющие личности постоянно находятся под воздействием окружающей среды: ситуаций (например, финансовые трудности) и межличностных взаимодействий (например, социальная поддержка и ответственность), а также более широкой среды (например, среда крупного города или маленького населенного пункта) и культурных факторов (например, этнические, расовые факторы, сексуальная ориентация или религиозные воззрения) как в настоящее время, так и в историческом контексте (Padesky & Mooney, 1990). Клиентам рекомендуют выполнить письменное задание 2.1 «Анализируем мои проблемы». Напомните клиентам о разделе «Полезные советы» из РРН2. Когда у клиентов возникают трудности при самостоятельном выполнении задания, вы можете заполнить его вместе во время следующего приема. В заключении к главе 2 говорится о том, чему научатся ваши клиенты, выполняя это упражнение.
Рис. 2.1. Пятичастная модель определения жизненного опыта
© 1986 by Christine A. Padesky
Глава 2. Заключение
• У каждой проблемы пять составляющих: внешние факторы/жизненные ситуации, физические реакции, настроение, поведение и мысли.
• Каждая из пяти частей находится во взаимодействии с остальными.
• Небольшие изменения в одной сфере приводят к изменениям в остальных.
• Анализируя все пять частей, вы сможете под другим углом взглянуть на свои проблемы и вдохновиться на позитивные изменения в жизни (см. письменное задание 2.1).
Лучше не просто повторять эти обучающие принципы с клиентом, а выводить их из выполненных им письменных заданий, как проиллюстрировано в следующем диалоге.
Психотерапевт: Интересно было бы прочесть ваше письменное задание. Трудно ли было его выполнять?
Жонтель: Пару раз я была озадачена, но мне помогли «Полезные советы» на следующей странице.
Психотерапевт: Я рад. А вы хорошо поработали. Вижу, что те проблемы в общении с дочерью, о которых вы мне рассказывали, в этом письменном задании не отражены. У вас улучшились взаимоотношения или вы забыли об этом написать?
Жонтель: Ох, я забыла об этом.
Психотерапевт: Хотите добавить это к заданию?
Жонтель: Да.
Психотерапевт: А в какую часть письменного задания вы это внесете?
Жонтель: «Ситуации».
Психотерапевт: Да, это логично.
(Жонтель вносит дополнения в письменное задание 2.1.)
Обратите внимание на то, что психотерапевт не навязывает свою помощь, а поддерживает клиентку, которая правильно понимает модель определения жизненного опыта.
Психотерапевт: В главе 2 говорится, что эти пять компонентов взаимодействуют друг с другом. Вы не могли бы привести примеры того, как это происходит с вами?
Жонтель: Ну, я заметила, что стараюсь остаться дома, когда у меня тревожно на душе.
Психотерапевт: Тогда давайте прочертим линию между поведением [остаетесь дома] и вашим настроением [беспокоюсь].
Жонтель: Хорошо. (Проводит линию.)
Психотерапевт: Когда вы остаетесь дома, это как-то влияет на некоторые ваши мысли?
Жонтель (рассматривает лист с письменным заданием): Наверное, в такие минуты я думаю: «Я слабая».
Психотерапевт: Так. Тогда давайте проведем линию между вашими поведением и мыслями.
Когда психотерапевт и Жонтель вместе поработали над схемой и провели линии, соединяя различные части модели, Жонтель стала лучше понимать фразу из главы 2: «Каждая из пяти частей находится во взаимодействии с остальными». Выстраивать остальные связи было не обязательно, как только она уловила эту идею. Потом психотерапевт показала, какое отношение эта пятичастная модель имеет к вариантам лечения.
Психотерапевт: Когда я вижу, как эти компоненты взаимодействуют в вашем случае, мне легче понять, почему у вас до такой степени обострилось чувство тревоги. Небольшие изменения в одной области жизни приводят к незначительным изменениям и в другой, и вот вскоре вы уже оказываетесь в довольно неприятном положении. Понимаете, о чем я?
Жонтель: Да, так и происходит. Я раньше этого никогда не понимала. Теперь я совсем запуталась.
Психотерапевт: А я вижу во всем этом кое-какие плюсы.
Жонтель: Да? А вот я – нет.
Психотерапевт: Это хорошее выглядит как небольшие изменения. Если маленькие изменения к худшему порождают такой хаос, то маленькие изменения к лучшему в какой-то области жизни могут привести к небольшим изменениям к лучшему и в других областях, и в конце концов в вашей жизни все наладится.
Жонтель: Вы правда так думаете?
Психотерапевт: Да. Если вы хотите работать со мной, то наша задача – понять, какие именно незначительные изменения к лучшему, которых вы сможете добиться, приведут со временем к более значительному улучшению.
Жонтель: А как нам это сделать?
Психотерапевт: Давайте-ка посмотрим на это письменное задание. Есть здесь что-то, что вы можете слегка исправить к лучшему? Можем начать вот здесь и подумать, помогут ли небольшие изменения в этой области вашей жизни повлечь за собой улучшение и в других.
Жонтель (на минуту замолчала): Я хочу оставаться дома, когда мне неспокойно на душе. Но я замечаю, что, когда я выхожу куда-нибудь, иногда мне становится немного легче. Может быть, мне нужно начать с того, чтобы подумать, чем заняться вне дома, когда мне не по себе.
Психотерапевт: Это интересная мысль. Можем поэкспериментировать с этим и посмотреть, что будет. А у вас есть какие-нибудь предположения на этот счет?
Важно установить связи между представлениями клиента о ситуации и этапами психотерапии. Когда клиентам предлагается совместно с психотерапевтом собрать воедино разные части их жизненной ситуации (как это происходит при выполнении письменного задания 2.1), они часто начинают задумываться о том, какие предпринять действия для улучшения своего самочувствия. Таким образом, проблемы клиента, перечисленные в письменном задании 2.1, можно использовать как стартовый пункт для формулирования целей психотерапии и даже выстраивания предварительного плана лечения.
Мысли и поведение – это два компонента пятичастной модели, на которые людям проще всего повлиять. Поэтому именно поведение и мысли чаще всего являются объектами целенаправленного воздействия в рамках КПТ. Поведение проще всего распознать, хотя его изменение может оказаться сложной задачей. А вот свои мысли люди осознают далеко не всегда. Поэтому РРН2 учит читателей лучше отдавать себе отчет в своих мыслях. Даже если не мысли являются корнем тех проблем, на которые нацелена психотерапия, с ними могут быть связаны какие-то убеждения, которые или мешают человеку (например, «Зачем мне зря стараться? Все равно ничего не выйдет»), или помогают ему (например: «Если я буду продвигаться вперед шаг за шагом, у меня все получится»).
Зачастую мысли способствуют устранению проблем с настроением и поведением, и таким образом они влияют на изменения. Человеку бывает сложно изменить свое поведение из-за каких-то убеждений, даже если он осознает, что это принесло бы ему пользу. Поэтому следующая глава в РРН2 помогает больше узнать о значении мыслей в жизни человека.
