Kitabı oku: «Patologia quirúrgica osteoarticular»
Educació. Materials 105
Carlos Barrios Pitarque
Lluís Gil Santos
Manuel Sanchis-Guarner Cabanilles
PATOLOGIA QUIRÚRGICA OSTEOARTICULAR
MEMBRE SUPERIOR I RAQUIS
Manuel Sanchis-Guarner Cabanilles, ed.
UNIVERSITAT DE VALÈNCIA
Col·lecció: Educació. Materials
Director de la col·lecció: Guillermo Quintás Alonso
Aquesta publicació ha tingut l’ajut de la Generalitat de Catalunya.
 | Aquesta publicació no pot ser reproduïda, ni totalment ni parcialment, ni enregistrada en, o transmesa per, un sistema de recuperació d’informació, en cap forma ni per cap mitjà, sia fotomecànic, fotoquímic, electrònic, per fotocòpia o per qualsevol altre, sense el permís previ de l’editorial. |
© Els autors, 2007
© D’aquesta edició: Universitat de València, 2007
Coordinació editorial: Maite Simon
Fotocomposició i maquetació: Textual IM
Coberta: Celso Hernández de la Figuera
Correcció: Elvira Iñigo
ISBN: 978-84-370-6895-4
Realització ePub: Produccioneditorial.com
Índex
1. Traumatismes de la cintura escapular
1. Introducció
2. Classificació
3. Lesions de l’articulació esternoclavicular
3.1 Luxacions esternoclaviculars traumàtiques
3.1.1 Mecanismes traumàtics
3.1.2 Tipus. Clínica i diagnòstic
3.1.3 Tractament
4. Fractures de clavícula
4.1 Mecanismes traumàtics
4.2 Classificació
4.3 Fractures de la porció central
4.3.1 Clínica i diagnòstic
4.3.2 Tractament
4.4 Fractures de l’extrem intern
4.5 Fractures de l’extrem extern
5. Lesions de l’articulació acromioclavicular
5.1 Mecanismes traumàtics
5.2 Lesions traumàtiques. Graus
5.3 Manifestacions clíniques i diagnòstic
5.4 Tractament
6. Fractures de l’escàpula
6.1 Mecanismes traumàtics
6.2 Classificació
6.3 Clínica i diagnòstic
6.4 Tractament
6.5 Complicacions
2. Luxació glenohumeral. Fractures de l’extrem superior de l’húmer
1. Luxació glenohumeral
1.1 L’articulació glenohumeral
1.1.1 Record anatòmic
1.1.2 Record funcional
1.2 Luxació glenohumeral anterior aguda
1.2.1 Mecanisme de producció
1.2.2 Lesions
1.2.3 Tipus de luxació aguda anterior
1.2.4 Quadre clínic
1.2.5 Diagnòstic
1.2.6 Tractament
1.2.7 Luxacions glenohumerals irreductibles
1.3 Luxació glenohumeral posterior aguda
1.3.1 Clínica i diagnòstic
1.3.2 Tractament
1.4 Luxació glenohumeral recidivant anterior
1.4.1 Clínica
1.4.2 Anatomia patològica
1.4.3 Patogènia
1.4.4 Tractament
1.5 Luxació glenohumeral recidivant posterior
2. Fractures de l’extrem superior de l’húmer
2.1 Record anatòmic
2.2 Mecanisme de producció
2.3 Classificació
2.3.1 Grup I
2.3.2 Grup II
2.3.3 Grup III
2.3.4 Grup IV
2.3.5 Grup V
2.3.6 Grup VI
2.4 Complicacions
2.5 Quadre clínic
2.6 Diagnòstic
2.7 Tractament
2.7.1 Tractament de l’epifisiòlisi
2.7.2 Tractament funcional
2.7.3 Tractament quirúrgic
2.7.4 Tractament de les complicacions
3. Fractures de la diàfisi i de l’extrem distal de l’húmer
1. Fractures de la diàfisi humeral
1.2 Mecanisme de producció
1.3 Classificació
1.4 Diagnòstic clínic i radiològic
1.5 Tractament
1.5.1 Tractament conservador
1.5.2 Tractament funcional
1.5.3 Tractament quirúrgic
1.6 Complicacions
1.6.1 Lesió del nervi radial
1.6.2 Retard de consolidació i pseudoartrosi
2. Fractures de l’extrem distal de l’húmer
2.1 Consideracions anatòmiques i funcionals
2.2 Tipus de fractures de la paleta humeral
2.3 Fractures supracondílies de l’húmer en el xiquet
2.3.1 Mecanismes de producció. Classificació
2.3.2 Diagnòstic clínic i radiològic
2.3.3 Tractament
2.3.4 Complicacions i seqüeles
2.4 Fractures del còndil de l’húmer en el xiquet
2.4.1 Classificació de les fractures condílies
2.4.2 Clínica de les fractures condílies
2.4.3 Tractament de les fractures condílies
2.5 Fractures de l’epitròclea en el xiquet
2.5.1 Mecanisme de producció de les fractures de l’epitròclea
2.5.2 Classificació de les fractures de l’epitròclea
2.5.3 Clínica de les fractures de l’epitròclea
2.5.4 Tractament de les fractures de l’epitròclea
2.6 Fractures de l’extrem distal de l’húmer en els adults
2.6.1 Fractures supracondílies de l’húmer en els adults
2.6.2 Fractures supraintercondílies de l’húmer en els adults
2.6.3 Fractures del capitellum
2.6.4 Tractament de les fractures de l’extrem distal de l’húmer en l’adult
4. Luxacions del colze i fractures de l’extrem proximal de l’avantbraç
1. Record anatòmic i funcional de l’articulació del colze
2. Luxacions del colze
2.1 Luxació aguda simple
2.1.1 Luxació posterior
2.1.2 Luxació lateral i medial
2.1.3 Luxació anterior
2.1.4 Luxació divergent
2.1.5 Lesions associades
2.1.6 Diagnòstic
2.1.7 Tractament
2.1.8 Complicacions tardanes
2.2 Luxació aguda complicada
2.2.1 Luxació complicada amb fractura de l’apòfisi coronoide
2.2.2 Luxació complicada amb fractura del cap del radi
2.2.3 Luxació complicada amb fractura de l’olècranon
2.2.4 Luxació complicada amb fractura de la paleta humeral
2.3 Luxació recidivant del colze
2.4 Luxació aïllada del cap del radi
2.5 Subluxació traumàtica del cap del radi (pronació dolorosa)
2.6 Luxació inveterada del colze
3. Fractures del cap i el coll del radi
3.1 Introducció. Record anatòmic
3.2 Fractures de l’extrem proximal del radi en xiquets (epifisiòlisi)
3.2.1 Mecanisme, classificació i diagnòstic
3.2.2 Tractament
3.2.3 Seqüeles
3.3 Fractures del cap i el coll del radi en adults
3.3.1 Mecanisme de producció. Tipus de fractura
3.3.2 Classificació
3.3.3 Clínica
3.3.4 Diagnòstic
3.3.5 Tractament
3.3.6 Complicacions i seqüeles
4. Fractures de l’extrem proximal del cúbit
4.1 Fractures de l’olècranon
4.1.1 Mecanismes de producció
4.1.2 Classificació
4.1.3 Clínica
4.1.4 Diagnòstic
4.1.5 Tractament
4.1.6 Fractures de l’olècranon en els xiquets
4.2 Fractures de l’apòfisi coronoide
5. Fractures de l’avantbraç. Fractures de l’extrem distal del radi
1. Record anatòmic i funcional de l’esquelet de l’avantbraç
2. Fractura d’una o de les dues diàfisis de l’avantbraç
2.1 Fractura aïllada del cúbit
2.1.1 Mecanisme de producció
2.1.2 Clínica i diagnòstic
2.2 Fractura aïllada del radi
2.2.1 Mecanisme de producció. Desplaçaments
2.2.2 Clínica i diagnòstic
2.3 Fractures dobles de cúbit i radi
2.3.1 Mecanisme de producció. Desplaçaments
2.3.2 Clínica
2.4 Tractament de les fractures diafisials dels ossos de l’avantbraç
2.4.1 Fractures aïllades del cúbit
2.4.2 Fractures aïllades del radi
2.4.3 Fractures dobles de cúbit i radi
2.5 Fractures diafisials dels ossos de l’avantbraç en els xiquets
2.5.1 Mecanisme de producció. Clínica i radiologia
2.5.2 Tractament
2.6 Fractura de cúbit associada a luxació de l’articulació radiocubital superior (fractura-luxació de Monteggia)
2.6.1 Mecanisme de producció
2.6.2 Classificació
2.6.3 Clínica i diagnòstic
2.6.4 Tractament
2.7 Fractura diafisial del radi i luxació radiocubital inferior (fractura-luxació de Galeazzi)
2.7.1 Mecanisme de producció. Clínica
2.7.2 Tractament
2.8 Fractura d’Essex-Lopresti
2.8.1 Clínica i diagnòstic
2.8.2 Tractament
3. Fractures de l’extrem distal del radi
3.1 Record anatòmic i funcional
3.2 Classificació
3.3 Mecanisme de producció
3.4 Fractures extraarticulars de l’extrem distal del radi. Fractura de Colles
3.4.1 Epidemiologia. Mecanisme de producció
3.4.2 Anatomia patològica. Clínica
3.4.3 Examen radiogràfic
3.4.4 Tractament
3.5 Fractures intraarticulars de l’extrem distal del radi
3.5.1 Epidemiologia. Mecanisme de producció
3.5.2 Traços de fractura. Desplaçaments
3.5.3 Tractament
4. Luxacions agudes de l’articulació radiocubital inferior
4.1 Clínica i diagnòstic
4.2 Tipus de luxació aguda de l’articulació radiocubital inferior
4.3 Tractament
6. Inestabilitats i fractures del carp
1. Inestabilitats del carp
1.1 Història. Concepte
1.2 Classificació
1.3 Diagnòstic: clínica i exploració
1.3.1 Exàmens complementaris
1.4 Tipus clínics
1.4.1 Inestabilitats carpianes dissociatives (ICD)
1.4.2 Inestabilitats carpianes no dissociatives (ICND)
1.4.3 Inestabilitats complexes
1.4.4 Inestabilitats adaptatives
2. Fractures del carp
2.1 Fractures de l’escafoide
2.1.3 Clínica i diagnòstic
2.1.4 Tractament
2.1.5 Complicacions
2.2 Fractures del piramidal
2.3 Fractures del trapezi
2.4 Fractures del ganxut
2.5 Fractures de l’os gran
2.6 Fractures del semilunar
2.7 Fractures del pisiforme
2.8 Fractures del trapezoide
7. Traumatismes de la mà: ferides, fractures, lesions de l’aparell extensor
1. Principis generals
1.1 Principis generals en el tractament de la mà lesionada
1.1.1 Introducció
1.1.2 Mètode general
1.1.3 Tractament inicial
2. Lesions de l’ungla
2.1 Contusions
2.2 Ferides
3. Lesions del palpís
3.1 Estructura del palpís
3.2 Ferides simples
3.3 Ferides amb pèrdua de substància. Amputacions
4. Ferides dels dits, de la palma i del dors de la mà
4.1 Ferides incises
4.2 Ferides per avulsió
4.3 Ferides contuses
5. Fractures dels metacarpians
5.1 Fractures diafisials dels metacarpians
5.2 Fractures de les bases dels metacarpians II-V
5.3 Fractures del metacarpià I (polze)
5.3.1 Fractura-luxació de Bennett
5.3.2 Fractura de Rolando
5.3.3 Fractura de Winstestein
5.4 Fractures del coll dels metacarpians
5.5 Fractures del cap dels metacarpians
6. Fractures de les falanges
6.1 Falanges proximal i mitjana
6.1.1 Fractures diafisials de les falanges
6.1.2 Fractures de la base
6.1.3 Luxacions i fractures-luxacions de l’articulació interfalàngica proximal (IFP)
6.2 Fractures de la falange distal
7. Esquinços de les articulacions de la mà
7.1 Esquinços lleus
7.1.1 Esquinç de l’articulació interfalàngica proximal i distal
7.1.2 Esquinç de l’articulació metacarpofalàngica
7.2 Esquinços severs o ruptures lligamentoses completes
7.2.1 Ruptures lligamentoses completes en les articulacions interfalàngiques proximal i distal
7.2.2 Ruptures completes en l’articulació metacarpofalàngica
8. Luxacions de les articulacions de la mà
8.1 Luxacions de l’articulació interfalàngica distal
8.2 Luxacions de l’articulació interfalàngica proximal
8.3 Luxacions de l’articulació metacarpofalàngica del polze
8.4 Luxacions de l’articulació metacarpofalàngica de la resta dels dits
8.5 Luxacions de les articulacions carpometacarpianes
9. Mà catastròfica
9.1 Tractament d’una mà catastròfica
9.1.1 Amputacions
9.1.2 Reconstrucció de l’esquelet. Tractament de les fractures
9.1.3 Reparació vascular, nerviosa i tendinosa
9.1.4 Cobertura cutània
9.1.5 Immobilització postoperatòria
10. Reimplantacions
10.1 Maneig inicial de l’amputació
10.2 Indicacions i contraindicacions de reimplantació
10.3 Tècnica de la reimplantació
10.4 Cures postoperatòries
11. Cirurgia pal·liativa
11.1 Classificació de les lesions incapacitants de la mà
11.2 Tècniques bàsiques per al tractament de les lesions incapacitants de la mà
12. Lesions de l’aparell extensor dels dits
12.1 Generalitats
12.2 Mecanismes lesionals
12.3 Zones anatomoquirúrgiques
12.4 Diagnòstic
12.5 Tractament
8. Traumatismes del raquis cervical
1. Introducció
1.1 Aspectes funcionals. Estabilitat i inestabilitat mecànica del raquis
2. Etiologia i patogènia
3. Diagnòstic clínic
4. Diagnòstic per la imatge
4.1 Examen radiogràfic
5. Fractures de l’atles
5.1 Fractures aïllades dels arcs anterior i posterior
5.2 Fractures de la massa lateral de l’atles
5.3 Fractures de l’atles per esclat (fractures de Jefferson)
6. Luxació atlantoaxoide per ruptura del lligament transvers
7. Fractures de l’axis (C2)
7.1 Fractura de l’apòfisi odontoide
7.2 Fractura del penjat
8. Lesions traumàtiques de la columna cervical baixa (C3-C7)
8.1 Lesions per hiperflexió. Luxació i fractura-luxació amb bloqueig de la faceta articular
8.2 Lesions per extensió
8.3 Fractures per compressió
8.4 Esquinços cervicals per acceleració-desceleració (lesió per fuetada o whiplash injury)
9. Fractures de la columna toràcica i lumbar
1. Introducció
2. Classificació
2.1 Fractures per compressió o per falcament
2.2 Fractures estables per esclat
2.3 Fractures inestables per esclat
2.4 Fractures pel cinturó de seguretat o fractures per tensió (fractura de Chance)
2.5 Fractures per flexió-distracció
2.6 Fractures per flexió-distracció (fractura-luxació vertebral)
3. Característiques lesionals per segments raquidis
3.1 Raquis dorsal o toràcic
3.2 Raquis toracolumbar
3.3 Raquis lumbar
4. Diagnòstic
4.1 Valoració de l’estat neurològic del pacient
4.1.1 Lesió medul·lar completa
4.1.2 Lesió medul·lar incompleta
5. Tractament
5.1 Objectius del tractament
5.2 Tipus de tractament utilitzables
5.3 Tècnica del tractament ortopèdic conservador
5.4 Tècniques del tractament quirúrgic
5.4.1 Tractament quirúrgic posterior de fractures inestables per esclat
5.4.2 Tractament per via posterior de les fractures per flexió-distracció i de tipus Chance
5.4.3 Instrumentació posterior en fractures-luxacions del raquis
5.4.4 Descompressió posterior
5.4.5 Descompressió i fusió anterior
Bibliografia
Índex analític
Col·lecció Educació
1. Traumatismes de la cintura escapular
M. Sanchis-Guarner Cabanilles
1. Introducció
El muscle és una regió anatòmica, situada a la zona superior i lateral del tronc, on naix el membre superior. Està constituït per un conjunt d’estructures la funció de les quals és fer possible la mobilitat d’aquest membre superior en relació amb el tronc, i, per tant, traslladar la mà a qualsevol punt de l’espai dins del radi d’acció que permet la seua longitud. Per dur a terme aquesta funció, és fonamental que el muscle, com a conjunt, tinga una àmplia mobilitat. Per aquesta raó, la regió del muscle inclou diverses articulacions o equivalents articulars: l’articulació esternoclavicular, l’articulació acromioclavicular, la relació o pseudoarticulació escapulotoràcica, l’articulació glenohumeral i l’articulació subacromial. El conjunt format per aquestes articulacions i dos ossos, la clavícula i l’escàpula, formen l’anomenada cintura escapular. Aquesta cintura escapular està unida a l’esquelet axial per mitjà de l’articulació esternoclavicular i a l’esquelet del membre superior per mitjà de l’articulació glenohumeral. De fet, i per ser exactes, dins del concepte de muscle caldria incloure les costelles i les seues articulacions costosternals i costovertebrals, ja que quan parlem dels moviments del muscle estem parlant, en realitat, dels moviments que efectua el membre superior amb relació a l’esquelet axial del tronc (figura 1.1).
Fig. 1.1 Complex articular del muscle: 1) articulació glenohumeral, 2) articulació subacromial, 3) articulació acromioclavicular, 4) articulació escapulotoràcica, 5) articulació esternoclavicular, 6) articulació costoesternal i 7) articulació costovertebral.
L’intermediari entre el membre superior i l’esquelet axial és la cintura escapular i és important tenir sempre en compte que cap de les articulacions d’aquesta cintura escapular es mou aïlladament Totes elles actuen sincrònicament, influint-se i compensant-se entre si. Així, per exemple, per a separar el braç del tronc cap a un costat, es produeix un moviment coordinat de totes les articulacions a un ritme en què, per cada 15º d’abducció total, 10º es deuen al moviment de l’articulació glenohumeral i 5º a la bàscula de l’escàpula sobre el tòrax. En aquestes condicions, per abduir 180º (el màxim), l’escàpula necessita bascular 60º. Aquesta bàscula s’aconsegueix per un doble mecanisme. Per un costat, la clavícula s’eleva, rodant sobre l’articulació esternoclavicular (per cada 10º d’abducció del braç, la clavícula roda 4º), la qual cosa permet els primers 30º de bàscula de l’escàpula, i, quan la clavícula abasta la seua màxima elevació, l’escàpula segueix basculant cap a fora i cap avant, gràcies bàsicament a la rotació clavicular (figura 1.2).
Fig. 1.2 Ritme escapulohumeral: A) els primers 90º d’abducció s’assoleixen amb una bàscula escapular de 30º, conseqüència de l’elevació clavicular; B) des dels 90º als 180º, l’abducció s’assoleix exclusivament, gràcies a la bàscula escapular, possible, al seu torn, gràcies a la rotació de la clavícula.
Així doncs, qualsevol moviment del membre superior respecte del tronc es fa a costa de moviments de diversos ossos per mitjà de diverses articulacions, seguint un ritme conegut des d’antic (Codman, 1934) com a ritme escapulohumeral. Aquesta complexitat biomecànica de la cintura escapular té dues conseqüències pràctiques que convé no oblidar:
– Les lesions traumàtiques dels ossos i les articulacions del muscle modifiquen el ritme normal escapulohumeral, la qual cosa pot comportar com a conseqüència una limitació permanent de la mobilitat del muscle després d’una lesió.
– La multiplicitat d’elements que intervenen en la mobilitat del muscle fa que puguen compensar-se alguns dèficits postraumàtics. Per exemple: la consolidació viciosa d’una fractura de clavícula, si la deformitat no és molt acusada, no té perquè afectar la mobilitat final del muscle.
Encara que hi ha certa disparitat en les denominacions i el mètode, en condicions normals podem considerar que els moviments del muscle són:
– adducció: aproximació del braç a la línia mediana del cos, sobrepassant el pla anteroposterior que travessa l’articulació glenohumeral. Habitualment es mesura aproximant el braç per davant del tronc, amb la mà baix, i abasta uns 40º-60°;
– abducció: elevació del braç al pla transversal que abasta 180º;
– flexió ventral: elevació cap avant, al pla anteroposterior, que abasta 180º-190º;
– flexió dorsal: elevació cap arrere, al pla anteroposterior, que abasta un màxim de 60°;
– rotacions interna i externa, més fàcils de valorar amb el colze flexionat 90° i el braç a tocar del tronc. Abasten quasi 90° en cada sentit de la rotació;
– circumducció, o suma de la totalitat dels desplaçaments possibles descrits.
En principi, considerem un bon resultat, després del tractament de qualsevol lesió de la cintura escapular, el fet que s’haja recuperat una circumducció del muscle, no dolorosa i tan completa com siga possible.
2. Classificació
Per facilitar l’estudi de les lesions traumàtiques de la cintura escapular, les classificarem amb un criteri topogràfic. No incloem les lesions de les articulacions costoesternals ni costovertebrals, per la seua raresa, ni tampoc estudiarem ací les fractures costals, la consideració de les quals correspon al capítol dels traumatismes del tòrax. Per no allargar excessivament el capítol, les luxacions de l’articulació glenohumeral i les fractures intra i periarticulars de l’extremitat superior de l’húmer, que, en puresa, haurien d’estudiar-se en aquest capítol, conformaran el següent. Tindrem en consideració les següents lesions:
– lesions de l’articulació esternoclavicular,
– fractures de la clavícula,
– lesions de l’articulació acromioclavicular,
– fractures de l’escàpula.
3. Lesions de l’articulació esternoclavicular
L’articulació esternoclavicular està formada per l’extremitat proximal de la clavícula (cap de la clavícula), articulada amb el manubri esternal. És una articulació incongruent que requereix la interposició d’un menisc. Intervé en la mobilitat del muscle basculant uns 40º de dalt a baix i uns 50º de davant a darrere, la qual cosa permet un desplaçament de l’extrem distal de la clavícula 10 centímetres cap amunt, 3 centímetres cap avall, 10 centímetres cap avant i 3 centímetres cap arrere. L’estabilitat d’aquesta articulació la mantenen tres reforços lligamentosos: l’esternoclavicular, els fascicles costoclaviculars i les fibres interclaviculars. Té relacions anatòmiques amb una sèrie d’estructures situades darrere d’ella: l’artèria i la vena subclàvies, el plexe braquial, i les estructures nobles de la base del coll (vena cava, tronc braquicefàlic, caròtida primitiva, vena jugular, nervi vague, nervi frènic, etc.).
Aquesta articulació pot ser l’assentament d’una patologia no traumàtica, com la subluxació congènita o apareguda durant el creixement, la subluxació voluntària o habitual o la subluxació espontània del vell, però les seues lesions més importants són les traumàtiques, que són poc freqüents. No obstant això, hem de conèixer-les, perquè hi ha circumstàncies clíniques susceptibles de plantejar problemes de certa consideració, de les quals la més important és la gravetat de les complicacions que poden acompanyar una luxació esternoclavicular posterior.
3.1 Luxacions esternoclaviculars traumàtiques
Són lesions produïdes per traumatismes molt violents, pròpies dels accidents vials. La forma més freqüent és la luxació anterior o preesternal. Molt menys freqüent, encara que més perillosa, és la posterior o retroesternal.
3.1.1 Mecanismes traumàtics
Les luxacions preesternals es produeixen per mecanisme indirecte: un colp rebut al monyó del muscle desplaça l’extremitat externa de la clavícula cap arrere. La luxació posterior o retroesternal es produeix per un mecanisme indirecte invers a l’anterior, per un colp posterolateral que desplaça l’extremitat externa de la clavícula cap avant. La luxació posterior també pot produir-se, i això és molt més perillós, com a conseqüència d’un colp directe en direcció anteroposterior, rebut sobre la part proximal de la clavícula (figura 1.3).
Fig. 1.3 Mecanismes indirectes de producció de les luxacions esternoclaviculars: A) luxació retroesternal, B) luxació preesternal.
3.1.2 Tipus. Clínica i diagnòstic
3.1.2.1 Luxació preesternal
És la més freqüent, amb gran diferència. Després del traumatisme, el pacient es queixa de dolor referit a l’articulació, que s’accentua quan alça el braç. Apareix, junt a la vora superior de l’estèrnum, una tumoració que correspon a l’extrem proximal de la clavícula, desplaçat cap avant, tumoració que desapareix quan l’espentem cap arrere amb el dit (signe de la tecla). És una luxació fàcilment reductible però molt inestable, ja que es reprodueix immediatament quan s’afluixa la pressió digital (figura 1.4).
La radiografia anteroposterior mostrarà una superposició de l’extrem clavicular sobre l’estèrnum, a més d’un desplaçament inferior. No obstant això, la superposició d’ombres fa que el diagnòstic radiogràfic només siga fiable amb la pràctica d’una TAC. Les dificultats diagnòstiques inicials, i el fet que aquestes lesions siguen pròpies de pacients politraumatitzats amb lesions vitals que requereixen atenció immediata, fa que, en l’examen inicial, en passen desapercebudes quasi un 50 %, que acaben diagnosticant-se més tard, en la fase de lesió inveterada.
Fig. 1.4 Tumoració produïda per una luxació esternoclavicular anterior.
La luxació preesternal inveterada es caracteritza per la presència de la tumoració produïda per l’extrem clavicular luxat, semireductible a la pressió i que produeix molèsties doloroses molt variables. En més del 50 % dels casos, aquestes lesions són indolores, i en la resta produeixen dolors localitzats sobre la tumoració durant els moviments forçats del muscle. En aquests casos, la imatge radiogràfica de la luxació s’acompanya de signes degeneratius articulars.
3.1.2.2 Luxació retroesternal
L’extrem proximal de la clavícula es desplaça cap arrere. Les seues manifestacions clíniques són comunes a la luxació preesternal: dolor, impotència funcional i dificultats diagnòstiques, però en aquest cas, en fase precoç, la deformitat consisteix en un enfonsament de la silueta de la porció interna de la clavícula.
La radiografia simple és pràcticament inútil per al diagnòstic d’aquesta lesió, que, no obstant això, es visualitza molt bé en una TAC. És una lesió perillosa, perquè pot complicar-se amb la compressió dels grans vasos, apareixent una ingurgitació del membre superior corresponent si la compressió és venosa, o la disminució o abolició de polsos si la compressió és arterial. En aquests casos, n’és urgent la reducció.
3.1.3 Tractament
En ambdós casos, quan la luxació és completa i recent, la reducció pot aconseguir-se per tracció des del muscle en abducció i manipulació directa sobre la clavícula, comprimint sobre la luxació anterior i estirant cap avant amb una pinça subjecta a l’os en la posterior. La luxació retroesternal, una vegada reduïda, és normalment estable, pel que sol ser suficient la immobilització amb un embenat de vuit, semblant al que veurem més endavant (figura 1.5).
Fig. 1.5 Maniobres de reducció de la luxació esternoclavicular: A) anterior, B) posterior.
En la luxació anterior a vegades no és possible la reducció, per interposició del menisc, i encara que siga possible, sol ser molt inestable. En aquests casos, alguns autors advoquen per una reducció quirúrgica per reparar els lligaments, encara que la majoria prefereix deixar que evolucione espontàniament i plantejar el tractament com a lesió inveterada si continua produint molèsties.
En les luxacions inveterades és inútil intentar la reconstrucció anatòmica de la zona amb qualsevol de les plàsties lligamentoses existents. Els resultats són sempre pobres i l’habitual és la recidiva o la persistència de les molèsties. S’hi obtenen més bons resultats amb la resecció de l’extrem proximal de la clavícula, que elimina la tumoració i els dolors i no provoca cap dèficit funcional.
4. Fractures de clavícula
La clavícula és un os d’ossificació membranosa. Té forma de S itàlica i és un os superficial, l’aspecte del qual és fonamental per a l’estètica de la zona. La seua secció varia, és cilíndric aproximadament en els dos terços proximals, i s’aplana en el terç distal. Aquesta curvatura i els canvis de la secció el fan particularment fràgil davant de les sobrecàrregues mecàniques en la zona central, la qual cosa explica la freqüència de les fractures en aquest punt (figura 1.6).
Fig. 1.6 Clavícula dreta. Vista superior: A) extrem acromial, B) extrem esternal. Àrees fosques (zones d’inserció muscular): 1) trapezi, 2) deltoide, 3) esternoclidomastoïdal, 4) pectoral major.
Encara que alguns autors minimitzen el seu paper i asseguren que es pot ressecar en gran part sense alterar la funció del muscle, la veritat és que la clavícula acompleix funcions importants.
La clavícula contribueix a mantenir l’articulació glenohumeral en el pla lateral del tronc, allunyant el naixement del membre superior del centre del tronc. Facilita així la funció de la mà, permetent-li arribar més lluny. A més a més, com hem vist, intervé en la mobilitat del muscle i desplaça amb els seus moviments l’escàpula, és a dir, l’arrel del membre superior. És, a més a més, l’únic element rígid que estableix una continuïtat entre l’extremitat superior i el tronc, i contribueix eficaçment al suport i la transmissió de les càrregues des del membre superior cap al tronc, tant en les funcions normals com en el curs de traumatismes.
A més a més, i probablement és el seu paper fonamental, protegeix les estructures vasculonervioses subjacents, no sols en cas de traumatismes aguts, sinó sobretot de certs microtraumatismes habituals en la vida normal (transport de pes sobre el muscle, suspensió d’objectes amb tirants, etc.). I, finalment, té una evident funció estètica, que planteja alts nivells d’exigència en pacients joves.
La fractura de la clavícula és una lesió molt freqüent, que suposa entre un 5 % i un 10 % de la totalitat de les fractures. Es produeix a qualsevol edat, fins i tot en nounats. De fet, és la fractura obstètrica més freqüent. Té la màxima incidència en el baró jove, segurament en relació amb la pràctica esportiva. Solen ser fractures simples i només excepcionalment presenten complicacions greus per lesió del paquet vasculonerviós subjacent. A pesar de ser difícils de reduir, consoliden amb facilitat.
4.1 Mecanismes traumàtics
El 75 % de casos es produeix per un mecanisme indirecte, que origina l’aparició de forces en la clavícula, al llarg del seu eix longitudinal. Pot tractar-se d’un colp lateral al muscle, o d’una força axial transmesa per una caiguda en què s’ha recolzat la mà o el colze. Ambdós mecanismes són freqüents en la pràctica esportiva. El traç de fractura es localitza preferentment en la unió del terç extern i el terç central, punt mecànicament dèbil.
L’altre 25 % dels casos es produeix per un colp directe sobre l’os, dirigit de davant cap arrere. La fractura pot localitzar-se en qualsevol nivell però també és més freqüent en la porció central, on la clavícula és més prominent. Menys freqüentment es localitza al terç extern i molt rares vegades al terç intern, on l’estructura òssia és més resistent.
4.2 Classificació
Es distingeixen, segons la seua localització, tres entitats anatomoclíniques diferents:
– fractures de la porció central (entre lligament conoide i la vora externa del lligament costoclavicular),
– fractures de l’extrem extern (entre lligament conoide i l’articulació acromioclavicular),
– fractures de l’extrem intern (entre la vora externa del lligament coracoclavicular i l’articulació esternoclavicular).
4.3 Fractures de la porció central
Suposen el 80 % de totes les fractures de clavícula. En el xiquet són, habitualment, fractures de canya verda i en l’adult poden ser transverses, obliqües o amb un tercer fragment. Poques vegades són comminutes, i quan ho són, solen deure’s a traumatismes directes, violents, i solen anar acompanyades de complicacions immediates: ruptura de la vena subclàvia, lesió del plexe branquial per elongació, ruptura de la cúpula pleural o lesió arterial, que, en realitat, no són vertaderes complicacions de la fractura, sinó lesions associades provocades per la intensitat del traumatisme. La complicació més freqüent és l’obertura del focus de fractura.
Habitualment es tracta de fractures desplaçades. El fragment proximal roman habitualment en posició d’equilibri, mentre que el fragment distal es desplaça cap avall i avant per acció del pes del membre superior. Hi ha, a més a més, un acurtament per acció del pacient, que se subjecta el braç aproximant-lo al tronc, i per l’acció del pectoral major. En les fractures amb tercer fragment, aquest sol voltejar-se i quedar verticalitzat (figura 1.7).
Fig. 1.7 Fractura de terç mitjà de clavícula, amb els desplaçaments típics: acurtament i desplaçament cap avall del fragment distal.
4.3.1 Clínica i diagnòstic
Després del traumatisme hi ha dolor a la regió clavicular, que s’accentua amb la palpació i la mobilització del muscle. En les fractures desplaçades, el pa-cient adopta una postura antiàlgica típica. Amb un gest de dolor, manté el membre superior del costat lesionat a tocar del cos, mentre el subjecta amb la mà contralateral. Així evita el desplaçament cap avall del fragment distal de la clavícula fracturada que provoca el pes del braç corresponent. Al mateix temps inclina el cap cap al costat afectat per relaxar el múscul esternoclidomastoïdal i evitar el desplaçament secundari del fragment proximal. Després d’algunes hores es presenta una tumefacció en tot el muscle, més accentuada en la zona de la fractura per l’edema inflamatori i l’hematoma (figura 1.8).
Fig. 1.8 Postura antiàlgica típica que adopten la majoria de pacients amb traumatismes greus del muscle: mantenen el membre superior del costat lesionat a tocar del cos, mentre el subjecten amb la mà contralateral. En aquest cas es tracta d’una fractura de clavícula.
La superficialitat d’aquest os permet detectar per palpació el punt dolorós de la fractura, la crepitació i la deformitat quan està desplaçada. El diagnòstic radiogràfic no ofereix dificultats. Una radiografia simple, en projecció anteroposterior, permet veure perfectament el traç de fractura i el desplaçament.
Encara que les complicacions vasculonervioses són rares, poden existir. En les fractures de la porció central produïdes per traumatismes molt violents és obligatòria una exploració del pols radial i una valoració sensitiva i motora dels territoris cubital, radial i medià.
4.3.2 Tractament
La clavícula és un os que consolida amb facilitat, encara que la immobilització del focus de fractura siga incompleta. En les fractures desplaçades és difícil mantenir la reducció, però la seua gran capacitat per formar el call de fractura permet, habitualment, una bona unió òssia encara que els fragments queden separats. La fàcil consolidació i l’escassa repercussió funcional de les deformitats de clavícula fa que el tractament d’aquestes fractures haja estat preferentment ortopèdic. En les fractures no desplaçades o poc desplaçades, com la de «canya verda» del xiquet, només és necessària una immobilització antiàlgica amb un senzill sistema de cabestrell. En les fractures desplaçades de la porció central de la clavícula s’ha d’intentar corregir el desplaçament inicial dels fragments i la immobilització ha de ser més gran, amb la finalitat que la fractura consolide deixant la menor deformitat possible.
Clàssicament, la reducció es realitza amb una infiltració d’anestèsia local en el focus i amb el pacient assegut en un tamboret, amb els braços «en gerra». Amb el genoll recolzat sobre el raquis dorsal es fa una tracció en ambdós muscles (retropulsió forçada) i una elevació dels muscles per a contrarestar la força de la gravetat. Amb això s’obté una alineació suficient dels fragments. Com que es tracta de fractures molt inestables, el problema més habitual és que, en el moment en què se solta la tracció, la deformitat, poc o molt, hi reapareix.
Després de la reducció, tot mantenint la tracció, es procedeix a la immobilització. El mètode més utilitzat és l’embenat «de vuit», que rodeja ambdós muscles per davall de l’axil·la, per a creuar per darrere. A més d’incòmode, aquest mètode, encara que és encara molt utilitzat, és prou inoperant llevat que es combine amb la utilització d’un cabestrell que sostinga el braç, per a contrarestar a la gravetat, que és la que reprodueix sistemàticament la deformitat perquè atrau el membre superior i el fragment distal cap avall. Si s’aconsegueix mantenir una reducció raonable, la immobilització de sis a vuit setmanes és suficient per obtenir la consolidació de la fractura (figura 1.9).
Els defensors del tractament conservador només admeten que és incòmode per al pacient. Asseguren que es produeix un call prominent que provoca una deformitat estètica, encara que opinen que millora amb la remodelació òssia. Obliden que aquesta remodelació només és efectiva en el xiquet. També obliden els efectes negatius de l’acurtament residual de la clavícula per a la biomecànica del muscle. Admeten que el defecte estètic «provoca certa insatisfacció» al pacient. En un medi sanitari tan exigent com l’actual, sembla difícil sostenir aquests arguments.
Així doncs, cada vegada més es va estenent l’aplicació del tractament quirúrgic per a les fractures de la porció central de la clavícula. Aquest tractament té indicacions absolutes: la presència de complicacions neurovasculars i la presència de fractures costals múltiples, amb alteracions respiratòries (els músculs auxiliars de la respiració requereixen un ancoratge sòlid, i aquest requereix unes clavícules mecànicament estables). Independentment d’aquestes indicacions absolutes, el tractament quirúrgic cada vegada s’aplica més, ja que és incomparablement més confortable per al pacient i té pocs perills, si s’utilitza amb cura.
Fig. 1.9 Tractament conservador de les fractures de la clavícula: A) reducció per manipulació, B) immobilització (relativa) amb embenat «de vuit» i cabestrell.
És preferible utilitzar l’enclavatge intramedul·lar amb una agulla de Kirschner amb exposició i desvascularització mínima dels fragments. L’extrem extern de l’agulla sol deixar-se fora de la pell, la qual cosa en facilita l’extracció quan la fractura presenta un inici de consolidació radiogràfica. La placa caragolada ofereix una fixació més rígida, però és un tractament més agressiu que ha de reservar-se per a les fractures molt inestables (figura 1.10).
Fig. 1.10 Tractament quirúrgic de les fractures de la clavícula. Enclavatge intramedul·lar amb agulla de Kirschner: A) introducció retrògrada al fragment distal, B) reducció i enclavatge de la fractura.
4.4 Fractures de l’extrem intern
Suposen menys de l’1 % de totes les fractures de la clavícula. Quasi sempre es produeixen per traumatisme directe i el traç de fractura sol ser transvers o oblic, sense a penes desplaçament. Poden tenir algunes dificultats per al diagnòstic radiogràfic, que sol requerir la pràctica d’una TAC. L’escàs desplaçament fa que no requeresquen més tractament que el simptomàtic.
4.5 Fractures de l’extrem extern
Suposen el 15-20 % de les fractures de clavícula. Són produïdes quasi sempre per mecanisme directe i solen tenir un traç transvers o oblic, a vegades comminut. El possible desplaçament és determinat per la localització del traç de fractura respecte als lligaments conoide i trapezoide i l’estat d’aquests. En funció d’això, se’n distingeixen diversos tipus. Si el traç permet que els lligaments subjecten els fragments, la fractura es desplaça poc o gens i no planteja problemes terapèutics. Si els lligaments es trenquen junt amb la clavícula, la lesió es comporta en tot com una luxació acromioclavicular completa. L’única diferència seria que, en comptes de luxar-se l’articulació, es trenca la clavícula. Igual que la luxació, aquestes fractures, quan el pacient està dempeus i el braç descendeix, sol·licitat per la gravetat, mostren una prominència de l’extrem distal de la clavícula, que pot reduir-se pressionant cap avall, o portant el braç cap amunt, cosa que es denomina «el signe de la tecla» (figura 1.11).
Fig. 1.11 Diversos tipus de fractures de l’extrem distal de la clavícula.
El diagnòstic d’aquest tipus de fractures no sol plantejar problemes si es té en compte que l’examen radiogràfic ha de fer-se amb el pacient en bipedestació i amb el braç penjant (fins i tot amb algun pes a la mà) per deixar actuar la gravetat. Només així podrem veure els desplaçaments reals. Si la fractura es desplaça amb la gravetat, requereix tractament quirúrgic i es recorre a la fixació amb dues agulles de Kirschner transarticulars mantingudes sis setmanes. La sutura dels lligaments conoide i trapezoide és opcional. Si la fractura afecta la superfície de l’articulació acromioclavicular és impossible aconseguir una reconstrucció anatòmica de la faceta articular. En aquests casos, el tractament d’elecció és l’artròlisi amb resecció de l’extrem extern de la clavícula.
5. Lesions de l’articulació acromioclavicular
Aquesta articulació està formada per l’extrem extern de la clavícula amb una faceta articular lleugerament convexa, dirigida cap avall i enrere, enfront d’una faceta articular de l’acromi, dirigida cap avant i amunt. Existeixen variacions anatòmiques d’aquesta articulació i alguns autors pensen que aquestes variants tenen interès clínic, perquè li donen més o menys estabilitat. En qualsevol cas, la congruència d’aquesta articulació s’aconsegueix amb la presència d’un petit menisc. La seua estabilitat està garantida pels lligaments acromioclaviculars superior i inferior, i a distància pels lligaments coracoclaviculars: conoide i trapezoide.
És important saber que l’articulació acromioclavicular té una mobilitat directa molt escassa. La bàscula de l’escàpula, necessària, com hem vist, per a abastar l’abducció completa, no es realitza a costa de la mobilitat de l’articulació acromioclavicular, sinó a costa dels moviments de rotació i translació de l’extremitat distal de la clavícula, possibles gràcies a la seua forma de maneta. Açò té com a conseqüència clínica el fet que les anquilosis d’aquesta articulació poden compensar-se bé i a penes limiten els últims graus de l’elevació de l’extremitat. D’altra banda, la resecció de l’extrem extern de la clavícula no té cap repercussió sobre la funció del muscle.
5.1 Mecanismes traumàtics
Les lesions de l’articulació acromioclavicular són freqüents. El mecanisme directe és el més habitual. Es tracta d’un colp dirigit des de dalt sobre el muscle, per fora de l’extremitat clavicular, que espenta el membre superior cap avall, produint una tracció dels lligaments acromioclaviculars, i, si aquests fracassen, una tracció dels lligaments conoide i trapezoide. Aquest mecanisme és freqüent en els accidents en esports de contacte. El mecanisme indirecte és molt menys freqüent: es tracta d’una caiguda amb recolzament al colze i/o al braç en abducció que tramet una força axial humeral, colpejant el cap de l’húmer contra l’acromi i desplaçant l’escàpula cap amunt en relació amb la clavícula.
5.2 Lesions traumàtiques. Graus
La lesió lligamentosa varia des d’un mínim esquinç fins al fracàs complet de tots els lligaments amb luxació evident. Es distingeixen tres graus de lesió:
– Tipus I (esquinç): ruptura parcial dels lligaments acromioclaviculars, mantenint-se la congruència articular.
– Tipus II (subluxació): ruptura completa de lligaments acromioclaviculars, amb integritat dels lligaments coracoclaviculars (conoide i trapezoide), que sofreixen, com a màxim, una elongació per ruptura lligamentosa de tipus II. Es produeix un discret desplaçament cap avall del membre superior, a causa de la gravetat, que arrossega amb ell l’escàpula amb el seu acromi. Hi ha pèrdua parcial de la congruència articular i l’extrem distal de la clavícula fa un petit relleu a la zona. El desplaçament no és molt gran perquè la integritat dels lligaments coracoclaviculars el limita.
– Tipus III (luxació completa): ruptura completa dels lligaments acromioclaviculars i coracoclaviculars. El pes del membre superior arrossega l’escàpula amb l’acromi corresponent cap avall i la clavícula queda al seu lloc, la qual cosa produeix un desplaçament aparent de la clavícula cap amunt. Es perd completament la congruència articular.
Aquestes lesions no solen aparèixer abans dels 20 anys d’edat, que és quan es tanca la fisi distal de la clavícula. La lesió del menisc és freqüent i pot ser motiu d’irreductibilitat de la luxació o de seqüeles doloroses.
5.3 Manifestacions clíniques i diagnòstic
En les lesions de tipus I, després del traumatisme hi ha dolor, espontani i a la mobilitat del muscle. Es tracta d’un dolor difús centrat en la massa muscular del deltoide que fa pensar en una contusió banal. No obstant això, la palpació acurada detecta un dolor a punta de dit en l’articulació acromioclavicular. L’estudi radiogràfic és negatiu.
En les lesions de tipus II el dolor és més intens i localitzat sobre l’articulació acromioclavicular. La mobilitat del muscle està limitada pel dolor. Com que es tracta d’una subluxació, la deformitat local no és acusada i a vegades és visible només en individus prims, en els quals es detecta, quan es comparen ambdós muscles, una lleugera prominència de la part externa de la clavícula (només en bipedestació). El signe de la tecla pot ser positiu, però, i açò és important perquè la distingeix de la luxació completa, en la subluxació no existeix mobilitat en sentit anteroposterior de l’extrem clavicular subluxat.
A vegades, la radiografia simple no mostra la subluxació, especialment si s’ha practicat amb el pacient en posició de decúbit supí. Per a veure-la cal recórrer a radiografies comparatives d’ambdós muscles practicades amb el pacient en bipedestació, en projecció anteroposterior, subjectant un pes de 5 kg en cada mà, amb la qual cosa el braç abaixa i la incompetència de l’articulació es posa de manifest.
En les lesions de tipus III la mobilitat del muscle està pràcticament bloquejada pel dolor i la deformitat és ja molt aparent. Es tracta d’una prominència de l’extrem distal de la clavícula, amb un signe de la tecla clarament positiu i amb mobilitat de l’extrem luxat en sentit anteroposterior, la qual cosa demostra que els lligaments conoide i trapezoide també estan trencats. La radiografia simple anteroposterior, amb el pacient en bipedestació, mostra clarament la situació de luxació articular (figura 1.12).
Fig. 1.12 Exploració del signe de la tecla. Pràctica d’una radiografia simple anteroposterior, comparativa d’ambdós muscles, amb el pacient en bipedestació. Això sol demostrar la luxació articular (fletxa). Si cal, s’afegeix pes a les mans, que fa descendir encara més el membre afectat.
5.4 Tractament
El tractament d’aquestes lesions té com a principal objectiu evitar les se-qüeles doloroses, ja que es tracta d’una articulació secundària que es pot suprimir mitjançant artròlisi sense deixar cap incapacitat. En canvi, si es produeix una incongruència o una lesió meniscal postraumàtica, pot deixar una seqüela dolorosa.
En les lesions de tipus I no s’afecta l’estabilitat articular i és suficient el repòs del membre superior sobre un cabestrell, com a mesura antiàlgica, durant un parell de setmanes. En les lesions de tipus II, alguns autors opinen que és necessària la reducció de la subluxació mitjançant un embenat de Robert Jones, que tracta de pressionar cap avall la clavícula i cap amunt el membre superior. No obstant això és més que dubtós que aquest embenat aconseguesca mantenir la reducció en una lesió tan inestable, per la qual cosa creiem que no està justificat sotmetre el pacient a tanta incomoditat i és preferible fer només un tractament simptomàtic. Si hi ha seqüeles, estarà justificat practicar una artròlisi i extirpar l’extrem distal de la clavícula.
La major part de les lesions de tipus III són susceptibles d’un tractament quirúrgic: s’extirpa el menisc si està trencat, i es reparen els lligaments coracoacromials, conoide i trapezoide, i els acromioclaviculars, superior i inferior. Per garantir la cicatrització dels lligaments es fixa temporalment l’articulació acromioclavicular amb agulles de Kirschner. Finalment, en les luxacions inveterades doloroses es recorre simplement a l’extirpació de l’extrem distal de la clavícula.
6. Fractures de l’escàpula
Són fractures poc freqüents i en la major part dels casos d’escassa transcendència funcional, perquè es tracta d’un os que no transmet càrregues. L’escàpula acompleix dues funcions bàsiques:
– serveix d’ancoratge a masses musculars molt importants. Es tracta, doncs d’un os molt vascularitzat, que no planteja mai problemes de consolidació;
– intervé, de forma fonamental, en la biomecànica del muscle. El seu paper consisteix a bascular durant l’abducció del membre superior, per a permetre que la superfície glenoïdal es vaja orientant progressivament cap a fora, cap amunt i cap avant, de manera que als 180º d’elevació es troba situada davall del cap humeral. A més a més, la rotació de l’escàpula manté una longitud òptima del múscul deltoide durant tota l’abducció, la qual cosa manté la seua eficàcia, que s’aniria perdent si el múscul s’acurtara a mesura que el membre superior s’eleva.
6.1 Mecanismes traumàtics
L’escàpula és un os molt ben protegit per abundants parts blanes i per a fracturar-lo es requereix una gran força traumàtica, que poques vegades esgota la seua energia a l’escàpula, per la qual cosa sol afectar també la graella costal. La possibilitat d’associació de la fractura d’escàpula amb greus lesions toràciques que poden posar en perill la vida del pacient cal tenir-la sempre en compte. Les seues fractures són produïdes quasi sempre per mecanisme directe i, com a conseqüència, el traç de fractura sol ser molt variable i capritxós en el recorregut i sovint les fractures són comminutes.
La fractura de la superfície articular glenoïdal i el coll de l’escàpula es pot produir també per un mecanisme indirecte, per una caiguda sobre la mà o el colze amb el braç en abducció, o per un colp directe sobre el muscle, encara que aquests mecanismes solen produir altres tipus de lesions. Per això aquestes fractures són poc freqüents.
6.2 Classificació
Les fractures de l’escàpula poden classificar-se, amb un criteri topogràfic, en:
– fractura de la superfície glenoïdal,
– fractures del coll de l’escàpula,
– fractures del cos de l’escàpula,
– fractures de l’apòfisi espinosa i de l’acromi,
– fractures de l’apòfisi coracoide.
6.3 Clínica i diagnòstic
Les manifestacions clíniques són lleugerament diferents segons quina siga la zona de l’escàpula afectada per la fractura. Així, les fractures de la superfície glenoïdal o glenoide poden ser de dos tipus: fractures marginals, produïdes com a complicació d’una luxació glenohumeral, i fractures de la superfície glenoïdal, produïdes per impacte del cap humeral, com a conseqüència d’una força transmesa des del braç. En aquest darrer cas és possible l’aparició de qualsevol traç de fractura, així com també és variable la separació que apareix entre els fragments. Si la fractura és comminuta pot anar acompanyada d’una autèntica luxació central del cap humeral.
En les fractures del cos, coracoide, acromi i espina, les manifestacions clíniques són comunes: dolor localitzat al muscle i gran tumefacció de la regió escapular. Quan el mecanisme traumàtic ha estat un colp directe, hi ha una empremta cutània del traumatisme en forma de contusió cutània greu. La tumefacció es deu fonamentalment a l’hematoma, ja que el desplaçament dels fragments sol quedar dissimulat per les masses musculars. Hi ha impotència funcional. El pacient adopta una actitud «de protecció», amb el membre superior a tocar del tòrax i en rotació interna, i subjecta el membre lesionat amb l’altre braç, de manera molt semblant a la que hem descrit en l’apartat de les fractures de la clavícula. Ocasionalment, les fractures del coll de l’escàpula molt desplaçades produeixen una deformitat de «muscle en xarretera», que recorda la produïda per la luxació glenohumeral, a causa del desplaçament cap avall la glenoide, que arrossega amb ella el cap humeral.
Una complicació freqüent de la fractura del coll de l’escàpula és l’afectació del nervi supraescapular al seu pas per l’escotadura supracoracoïdal, la qual cosa produeix una paràlisi de la musculatura supraespinosa.
L’examen radiogràfic simple sol ser suficient per a completar el diagnòstic. No obstant les millors imatges d’aquestes fractures s’obtenen amb una TAC capaç de realitzar reconstruccions tridimensionals, la qual cosa dóna al cirurgià una imatge exacta de la fractura i els seus desplaçaments i li permet planejar amb facilitat el tractament a realitzar (figura 1.13).
Fig. 1.13 Fractura del cos de l’escàpula.
6.4 Tractament
La facilitat amb què consoliden la majoria d’aquestes fractures permet re-duir el tractament a una immobilització amb un cabestrell durant un període de dues a tres setmanes, amb iniciació precoç de la rehabilitació del muscle. Existeixen, no obstant això, algunes indicacions quirúrgiques.
En les fractures de la glenoide, quan hi ha grans fragments desplaçats que provoquen una important irregularitat de la superfície articular, és aconsellable una intervenció quirúrgica si el pacient no té molta edat. Se sol abordar l’articulació per via anterior, realitzant una artrotomia, la reducció dels fragments i una osteosíntesi amb caragols o placa caragolada.
Les fractures del coll de l’escàpula, si el desplaçament és important, poden deixar seqüeles que minven l’amplitud de la mobilitat del muscle. En aquests casos, és necessària la reducció. En ocasions una maniobra de tracció amb el braç en abducció de 80º i avantpulsió de 45º, pot aconseguir la reducció de manera estable. Si no s’aconsegueix o és inestable, hi ha la possibilitat de la reducció quirúrgica i fixació amb placa caragolada.
6.5 Complicacions
Les fractures de l’escàpula poden presentar complicacions. La majoria d’elles deriva del fet que es tracta de lesions produïdes en el curs de traumatismes d’alta energia, molt greus, amb lesions toràciques, cranials, etc. associades. Les fractures d’escàpula produeixen un hematoma molt important, que pot produir i, sobretot, agreujar molt el xoc traumàtic. Per un altre costat, la consideració de «lleus» que tenen aquestes fractures fa que moltes vegades es desdenyen en el tractament global de pacients politraumatitzats greus. En conseqüència, no són rares les consolidacions vicioses.
Una complicació és la que pot aparèixer com a conseqüència d’una consolidació viciosa que ocasiona un ressalt a la cara anterior de l’escàpula. En aquests casos pot haver-hi una fricció dolorosa contra la graella costal amb els moviments del braç, i fins i tot s’ha descrit la luxació de l’angle de l’escàpula entre les costelles, amb un bloqueig complet de la mobilitat del muscle. En aquestes circumstàncies està indicada la intervenció quirúrgica per ressecar la zona òssia conflictiva.
2. Luxació glenohumeral. Fractures de l’extrem superior de l’húmer
M. Sanchis-Guarner Cabanilles
1. Luxació glenohumeral
La luxació de l’articulació glenohumeral és molt freqüent (40-60 % de totes les luxacions), perquè la gran mobilitat de la zona s’aconsegueix amb el sacrifici de bona part de l’estabilitat d’aquesta articulació, que és la més mòbil de totes les que componen el conjunt articular del muscle. Els tres graus possibles d’afectació de la seua estabilitat són: la inestabilitat, la subluxació i la luxació, i el més freqüent i important n’és la luxació glenohumeral.
1.1 L’articulació glenohumeral
1.1.1 Record anatòmic
L’articulació glenohumeral és una enartrosi composta per dues superfícies articulars molt desiguals. D’una banda, està la cavitat glenoïdal o glena, engrandida pel rodet glenoïdal fibrocartilaginós. En realitat, aquest rodet és un engrossiment capsular de secció triangular que es continua amb el tendó del bíceps. Aquesta cavitat, fins i tot amb el rodet, és molt més petita que el cap de l’húmer, per la qual cosa l’única manera de conservar la congruència articular és per mitjà de l’acció de parts blanes: músculs, càpsula i lligaments. A més, està orientada cap a fora, cap avant i cap amunt, cosa que fa l’articulació més inestable per davant que per darrere. El cartílag que cobreix la superfície òssia és més gruixut en la perifèria que en el centre.
L’altra superfície articular és el cap de l’húmer, que constitueix una mica més d’una semiesfera, orientada lleugerament cap arrere, irregular i aplanada per davant i per darrere. La seua màxima circumferència està en el pla coronal, justament en la seua zona de contacte amb la glena. La superfície òssia està coberta en 2/5 parts pel cartílag articular, que és més gruixut en el centre i s’aprima en la perifèria, en contraposició al de la glena.
La càpsula glenohumeral és prima i s’insereix en tot el perímetre de la cavitat glenoïdal i en el coll anatòmic de l’húmer. És bastant laxa. Forma dues bosses o recessos anteriors: un subcoracoideu i un altre subescapular. Aquests recessos tenen importància perquè solen contenir el cap en les luxacions agudes i, a més, s’engrandeixen i presenten una gran laxitud en les luxacions recidivants, per la qual cosa aquestes luxacions són sempre intracapsulars. La membrana sinovial recobreix tot l’interior de la càpsula articular. En l’húmer s’insereix en el coll anatòmic junt amb la càpsula; en la cavitat glenoïdal s’insereix a certa distància de la superfície cartilaginosa. Aquesta membrana sinovial presenta una invaginació per la qual passa el tendó llarg del bíceps, que és intracapsular, però extrasinovial. La càpsula està reforçada per tres engrossiments anteriors, anomenats lligaments glenohumerals, superior, mitjà i inferior, que naixen separadament en el vorell anterior i inferior de la glena i convergeixen en una inserció comuna que es fusiona amb la del tendó del subescapular en la cara anterior del coll anatòmic de l’húmer (figura 2.1).
Fig. 2.1 Elements de l’articulació glenohumeral: 1) lligament coracoacromial; 2) càpsula sinovial; 3) lligament humeral transvers; 4) invaginació capsular per al tendó del bíceps; 5) tendó del bíceps; 6) recessió subcoracoidal; 7) recessió subescapular; 8) superfície articular de la glena; 9) superfície articular del cap humeral; 10) cavitat articular; 11) lligaments glenohumerals superior, 12) mitjà i 13) inferior; 14) hiat de Weitbrecht.
L’anomenat espai subacromial és una zona situada per damunt de l’articulació glenohumeral i que, per a alguns autors, constitueix una vertadera «articulació funcional» (Cailliet, 1966). Situat entre el cap de l’húmer i l’arc coracoacromial, està limitada per dalt pel lligament coracoacromial, per dins per la cavitat glenoïdal, per davant per la coracoide i per darrere per l’acròmion. En aquest espai es troben la gran bossa serosa subacromial, bona part del maneguí dels rotadors, el tendó de la porció llarga del bíceps i teixit cel·lular lax amb múltiples terminacions sensitives. En aquesta zona es produeixen amb molta freqüència conflic-tes d’espai, perquè quan s’abdueix el braç, el tròquiter hi penetra i en compri-meix les estructures. Per damunt d’aquest espai es troba ja la massa del deltoide.
Durant qualsevol moviment de l’articulació glenohumeral, com en tots els moviments articulars fisiològics, hi ha un equilibri entre els músculs agonistes i els antagonistes. El resultat d’aquest equilibri suposa, a més del moviment, una força que comprimeix entre si les dues superfícies articulars, la qual cosa és essencial per a l’estabilitat de l’articulació.
L’articulació glenohumeral és, doncs, una articulació bàsicament inestable, sense elements de contenció apreciables i que depèn per a la seua estabilitat de l’equilibri muscular i dels elements de retenció, que Moseley classifica en:
– anteriors: mecanisme capsular anterior, compost per la càpsula articular, els lligaments glenohumerals superior inferior i mitjà, i el múscul subescapular i el seu tendó;
– posteriors: mecanisme capsular posterior, compost per la càpsula, amb la seua sinovial i el maneguí dels rotadors, format pels tendons dels músculs supraspinós, infraspinós i redó menor;
– superiors: l’espai subacromial, el tendó del bíceps, que s’insereix en la part superior del rodet glenoïdal, i l’arc coracoacromial;
– inferiors: la càpsula sinovial i el cap llarg del tríceps, que s’insereix en la part inferior del rodet glenoïdal.
En conseqüència, el cap humeral ha de trencar alguna estructura per a poder luxar-se, encara que, una vegada luxat, la laxitud capsular permet que quede intracapsular. Són especialment difícils les luxacions cap amunt, que només seran possibles quan coexistesquen fractures de l’arc coracoacromial. La luxació cap avall és també difícil, perquè el cap llarg del tríceps està fermament aplicat a la càpsula i, llevat que aquesta forta estructura es trenque, la luxació inferior és impossible. En conclusió, només queden dos camins relativament fàcils: cap avant i cap arrere, i així i tot impliquen ruptura de les estructures anteriors o posteriors. D’ells, el més fàcil, probablement per l’orientació de la cavitat glenoïdal, és cap avant.
1.1.2 Record funcional
Hem vist ja en el capítol anterior que la mobilitat del conjunt articular del muscle consisteix en una actuació sincrònica de les distintes articulacions que el componen. Concretament, per abduir el membre superior fins abastar els 120°, seguint el ritme escapulohumeral, per cada 15° d’abducció total, 10° es deuen al moviment de l’articulació glenohumeral i 5° a la bàscula de l’escàpula sobre el tòrax. El moviment de l’articulació glenohumeral és complex, a causa de la incongruència de les superfícies articulars. En realitat es tracta d’un lliscament del cap sobre la superfície glenoïdal. Perquè es produesca aquest lliscament i, al mateix temps, el cap mantinga la seua relació correcta amb la superfície glenoïdal es requereix que actuen, simultàniament i sincrònica, almenys dos sistemes musculars: D’una banda, el deltoide abdueix i tira del cap humeral cap amunt. Aquest xocaria amb el lligament coracoacromial, si simultàniament no fóra espentat cap avall i cap a dins, i fixat contra la cavitat glenoïdal. Aquesta acció fixadora és exercida pels músculs del maneguí rotador (figura 2.2). Aquests músculs del maneguí, que fixen el cap contra la glena i permeten el seu lliscament, tenen a més la funció de fer rodar externament l’húmer, al mateix temps que s’abdueix. En efecte, l’abducció del braç en rotació interna només és possible fins als 60°, perquè aleshores el tròquiter xoca amb el lligament coracoacromial. Si aleshores passem a la rotació neutra, el tròquiter xocarà als 90° i si després passem a la rotació externa, el tròquiter es col·locarà per darrere del lligament coracoacromial i l’abducció serà possible fins als 120°.
Fig. 2.2 Mecànica de l’articulació glenohumeral durant l’abducció del muscle. A) Els músculs del maneguí dels rodadors (1) i el subescapular (2) fixen el cap humeral contra la superfície glenoïdal. B) Mentre el deltoide (d) abdueix i eleva, el supraespinós (Sp) aproxima el cap humeral a la glena i el subescapular (Se) i l’infraespinós (Ip) aproximen i fan descendir el cap humeral. El resultat és la rotació del cap humeral al voltant d’un eix anteroposterior i l’abducció del membre superior.
Així doncs, per a abduir el braç cal combinar l’abducció amb la rotació externa, realitzada pels músculs del maneguí, especialment el supraspinós. Aquests moviments d’abducció i rotació estan coordinats perfectament, i permeten l’abducció fins als 120°, moment en què l’extrem proximal de l’húmer queda encaixada, en rotació externa, contra l’arc coracoacromial. Més enllà d’aquests 120°, tota l’abducció es realitza a expenses de l’arrossegament de l’escàpula.
Aquesta coordinació dels diversos grups musculars que intervenen en la mobilització de l’articulació glenohumeral és molt important, no sols per a l’ab-ducció, sinó per a tots els moviments de circumducció d’aquesta. Quan la coordinació es perd, apareix un desequilibri que agreuja qualsevol quadre d’inestabilitat. Si el desequilibri és molt greu pot, per ell mateix, ser la causa d’alguns tipus d’inestabilitats amb transcendència clínica.
1.2 Luxació glenohumeral anterior aguda
És cinquanta vegades més freqüent que la luxació posterior. Aquestes lesions constitueixen el 98 % de totes les luxacions de muscle, que, al seu torn, són més freqüents que totes les altres luxacions juntes. Poden aparèixer a qualsevol edat, encara que són més freqüents en persones joves amb vida activa.
1.2.1 Mecanisme de producció
Són produïdes per moviments forçats, generalment passius, del braç en ab-ducció i rotació externa. Quan aquest moviment forçat agafa els músculs desprevinguts, o és prou fort per a sobrepassar-ne la potència, es produeix una hiperabducció del braç fins que xoca amb l’arc coracoacromial que actua de pivot. Aleshores el cap de l’húmer és expulsat cap avant i cap avall, expulsió que és afavorida pel fet que, com hem vist, la cavitat glenoïdal mira cap avant. Aquesta expulsió és més fàcil quan, a causa de les variacions anatòmiques, el cap humeral no es dirigeix cap arrere, sinó que està en posició neutra o fins i tot lleugerament torçut cap avant.
Perquè el cap puga luxar-se cap avant, és necessària la ruptura del mecanisme capsular anterior. Almenys des del punt de vista teòric, el lloc d’eixida del cap dependrà del grau d’abducció del braç en el moment de la luxació. Com més adduït està, més cap avall ix el cap humeral. Això té importància perquè en joves atletes la gran massa muscular impedeix la hiperabducció, i aleshores el cap de l’húmer ix en una posició intermèdia, directament anterior, arrancant el làbrum i la càpsula. En pacients poc musculats o sorpresos per l’accident, aquest bloqueig muscular no es produeix i es realitza un moviment d’hiperabducció que provoca una luxació anteroinferior.
A més d’aquest mecanisme, que és, amb molt, el més freqüent, la luxació glenohumeral anterior pot produir-se per una caiguda d’esquena o de costat, amb suport sobre la mà o el colze i amb el braç en distint grau de flexió cap arrere i abducció, la qual cosa origina un desplaçament del cap humeral cap a davant del pla transversal de l’escàpula i dóna lloc a una luxació anterior. El cap humeral, segons el grau d’elevació del braç, abandona la cavitat glenoïdal per davant (luxació anterior) o per la part anterosuperior de la glena (luxació anterosuperior). També una caiguda directa sobre el muscle o un colp en aquesta zona, quan la força traumàtica es dirigeix de darrere cap avant, espenta el cap humeral cap a la part anterior, la qual cosa pot produir una luxació anterior.
1.2.2 Lesions
1.2.2.1 Lesions capsulars
Les lesions que es produeixen depenen de per on haja eixit el cap humeral. En la luxació anterior pura apareix la lesió de Bankart (figura 2.3 A). Si no cicatritza bé, es forma una bossa anterior, la qual cosa afavorirà la ulterior producció d’una subluxació intracapsular recidivant anterior. Quan la luxació és anteroinferior, la càpsula s’arranca de les seues insercions humerals. En aquest cas, la cicatrització deficient produeix una gran bossa anteroinferior capaç d’allotjar folgadament el cap humeral.
A més de les ruptures o desinsercions del rodet cartilaginós, poden trobar-se erosions o petites fractures en el vorell ossi anterior o anteroinferior de la superfície articular. Si la luxació es repeteix, aquestes lesions no es curen i el vorell (figura 2.3, fletxa) es converteix en una espècie de rampa, que afavoreix el lliscament del cap. Aleshores queda preparat el camí perquè es produesca una luxació completa recidivant.
1.2.2.2 Múscul subescapular
El tendó del múscul subescapular no sol patir lesions, però pot trencar-se en les luxacions anteriors pures. Si es trenca, en el procés de cicatrització poden produir-se adherències, que poden fixar el paquet vascular, la qual cosa fa perillosa la maniobra d’intentar la reducció forçada en les luxacions antigues.
1.2.2.3 Maneguí dels músculs rotadors externs
No sol afectar-se en els pacients joves. En els pacients majors, es trenca el maneguí dels rotadors en la zona tendinosa o, si aquest resisteix, es produeix una avulsió de la tuberositat major (20 % dels casos).
1.2.2.4 Cap humeral
A causa de l’impacte de la part posterior del cap contra la vora anterior de la glena en la luxació, es por produir una mossa en la cara posterior del cap, per dins de la tuberositat major. És la lesió de Hill-Sachs, descrita en 1940 (figura 2.3 B). Aquesta mossa s’engrandeix si hi ha noves luxacions. L’existència d’aquesta mossa té com a conseqüència la disminució de la superfície articular del cap de l’húmer, cosa que facilita la luxació recidivant ja que disminueix l’àrea de contacte del cap amb la glena, amb el conseqüent augment de la inestabilitat. A més de la lesió de Hill-Sachs, poden produir-se fractures osteocondrals del cap humeral, que poden deixar cossos lliures intraarticulars.
Fig. 2.3 Lesions de la luxació anterior de l’articulació glenohumeral. 1) Vista superior: A) lesió de Bankart, B) lesió de Hill-Sachs. 2) Vista anteroposterior: la fletxa indica la vora anterior de la glena, la lesió crònica de la qual és la responsable de la recidiva de les luxacions.
1.2.2.5 Altres lesions
Pot trencar-se o luxar-se el tendó de la porció llarga del bíceps. El bec de la coracoide pot fracturar-se en les luxacions anteriors, en ser colpejada pel cap humeral. El lligament coracoacromial sol resistir, encara que alguna vegada es lesiona en la luxació anterosuperior.
1.2.3 Tipus de luxació aguda anterior
Moseley (1972) accepta els següents tipus de luxació aguda anterior del muscle, segons on es col·loque el cap de l’húmer (figura 2.4):
– Subluxació anterior (extracoracoïdal). Com el seu nom indica, no és una luxació completa. El cap es col·loca sobre el vorell anterior de la glena, la qual cosa produeix l’avulsió d’aquest i una clara mossa en el cap (lesions de Bankart i de Hill-Sachs). Per a Moseley, aquest és el mecanisme que desencadenarà la luxació recidivant.
– Luxació subcoracoïdal. És el tipus més freqüent. El cap de l’húmer es col·loca davall de la coracoide. La càpsula articular i el làbrum estan arrancats per davant. Normalment el múscul subescapular no està trencat, sinó que s’allarga, per a adaptar-se a la nova i anormal posició del cap humeral.
– Luxació subclavicular (intracoracoïdal). El cap de l’húmer s’ha desplaçat prou per passar per davall del pectoral menor i el cap curt del bíceps, que s’insereixen en la coracoide, i trencar-los, almenys en part. El dany de les parts blanes és molt més extens i el múscul subescapular està trencat. Tot això condueix al perill d’afectació vasculonerviosa. Quan aquest tipus de luxació es produeix, el mecanisme capsular posterior està o bé molt estirat (pacients joves), o trencat (pacients d’edat avançada). En aquest segon cas, la lesió sol consistir en una ruptura del maneguí rotador o, si aquest roman íntegre, en una fractura per arrancament de la tuberositat major. Si s’ha arrancat la tuberositat major, el tendó de la porció llarga del bíceps pot estar interposat entre ella i el cap humeral, de manera que impedeix la reducció de la fractura.
– Luxació inferior. És un tipus especial, molt poc freqüent. Es produeix per un mecanisme d’abducció forçada, que fa que l’húmer faça palanca sobre l’acròmion i espente el cap directament cap a baix i cap a fora. Es produeixen ruptures de la càpsula i/o desinsercions musculars en el coll de l’húmer. En la lesió inicial, el cap es col·loca immediatament per davall de la cavitat glenoïdal, i aleshores es produeix una luxació erecta. Si segueix el desplaçament cap avall del cap, es trenquen els músculs rotadors externs i es produeix la luxació subescapular. El cap cau i es col·loca més avall, davant de la zona anteroinferior del coll de l’escàpula, amb el membre superior penjant.
Fig. 2.4 Diversos tipus de luxació glenohumeral: 1) inferior, 2) subcoracoïdea, 3) subclavicular.
Aquesta diferenciació de les luxacions anteriors, segons el lloc on es col·loque el cap humeral, no és acceptada per molts autors. La majoria admet només que hi ha diferències entre la luxació subcoracoïdal, com a lesió més freqüent, i la subglenoïdal (erecta) i la intratoràcica, com a exemplars rars. De fet, nosaltres pensem que es tracta d’una classificació més acadèmica que no amb interès real.
1.2.4 Quadre clínic
La luxació glenohumeral anterior aguda és una lesió pròpia de persones joves, encara que pot aparèixer a qualsevol edat. La causa més freqüent és una caiguda casual o un accident esportiu. El pacient nota dolor agut en el muscle, amb sensació que «alguna cosa se n’ha eixit del lloc». Immediatament després de la luxació hi ha impotència funcional absoluta i el pacient adopta una postura patològica, la més freqüent de les quals és la ja coneguda «de protecció», subjectant-se el membre afectat amb la mà contralateral. El braç afectat apareix en lleugera abducció, i és impossible portar el colze a la paret toràcica, perquè el dolor ho impedeix. Aquesta actitud apareix en totes les luxacions, excepte en la luxació erecta, en què el pacient es presenta amb el braç en abducció màxima. Qualsevol intent de mobilitzar passivament el muscle és molt dolorós.
1.2.5 Diagnòstic
El diagnòstic de luxació sol ser fàcil. Normalment, la inspecció simple mostra la pèrdua del contorn normal del muscle. Com que hi falta el cap humeral, l’acròmion fa prominència donant al muscle l’aspecte de «xarretera» (figura 2.5). En pacients prims, pot aparèixer una tumoració a la part anterior del muscle, que correspon al cap humeral desplaçat. Si la luxació és erecta, cosa molt rara, la posició patològica del pacient, amb el braç en abducció, és inconfusible.
Fig. 2.5 Aspecte clínic (muscle en xarretera) de la luxació glenohumeral anterior aguda.
Una vegada fet el diagnòstic clínic de luxació, cal explorar immediatament possibles trastorns dels nervis radial, cubital i medià, i l’estat vascular del membre afectat, controlant el pols radial i la circulació capil·lar dels dits de la mà.
L’examen radiològic completa el diagnòstic i ens indica el tipus de luxació; és també indispensable per a diferenciar la luxació simple de la fractura-luxació. L’examen consisteix en la pràctica de radiografies simples en diverses projeccions. Ocasionalment, pot ser necessària la pràctica d’una TAC per a obtenir imatges de possibles fractures del vorell anterior de la glena.
1.2.6 Tractament
El tractament de la luxació consisteix a reduir-la immediatament per tal d’evitar les complicacions que comporta si es converteix en crònica. Després de la reducció, ha d’instaurar-se una immobilització. Ocasionalment, el pacient consulta després d’haver reduït ell mateix la luxació. En aquest cas cal aplicar només la immobilització.
1.2.6.1 Reducció manual
Aquest mètode és indicat només en les luxacions agudes. No ha d’utilitzar-se en cap cas quan ja han passat tres setmanes des del moment de la lesió. Aleshores la luxació ha de considerar-se crònica i ha d’utilitzar-se la reducció quirúrgica. Si la luxació inicial és subclavicular, alguns autors recomanen no esperar tres setmanes, i reduir la luxació quirúrgicament ja en el tractament inicial, perquè en aquests casos en què el cap humeral està molt desplaçat, hi ha un gran risc de lesió del paquet vasculonerviós.
1.2.6.1.1 Fonaments de la reducció manual
Quan la luxació és subcoracoïdal (la situació més freqüent), l’única cosa que s’oposa a la reducció és el vorell anterior de la glena i la mossa posterior del cap (si existeix), enclavada en aquest vorell. Per a obtenir la reducció no cal sotmetre el membre superior a tracció, és suficient desenganxar la mossa i després portar el cap lateralment fins a tornar-la a la glena. En la luxació subclavicular (intracoracoïdal), el cap humeral s’ha desplaçat més cap a dins, ha trencat totes les estructures i s’ha col·locat per dins de la coracoide. Per a ser reduït, ha d’evitar primer l’obstacle que representa la coracoide, per a la qual cosa ha de descendir. Això s’aconsegueix aplicant tracció longitudinal al braç, com a primer pas de la reducció.
1.2.6.1.2 Mètodes de reducció manual
Encara que no és sempre necessari utilitzar l’anestèsia general, és molt recomanable fer-ho per tal d’evitar patiments al pacient, a més d’eliminar l’espasme muscular, que dificulta la reducció i pot fer que es produesquen lesions en el cap humeral durant el seu camí de retorn, en xocar contra el vorell anterior de la glena. Els mètodes més utilitzats per a la reducció manual són:
– Mètode d’Hipòcrates. Conegut i utilitzat, evidentment, des d’antic. Es col·loca el peu descalçat del metge en l’axil·la del muscle luxat i s’aplica una tracció axial suau al membre superior (figura 2.6). Amb moviments del taló col·locat en l’axil·la, es va dirigint el cap en el seu camí cap a la reducció. Si la luxació és subcoracoïdal, no cal aplicar a penes tracció. Al contrari, si és una luxació subclavicular, caldrà aplicar una tracció important fins que el cap humeral supere l’obstacle de la coracoide en el seu camí de retorn.
Fig. 2.6 Mètode d’Hipòcrates per a la reducció de la luxació glenohumeral anterior aguda.
– Mètode de Galé. És en tot semblant al d’Hipòcrates, però s’utilitza el puny tancat en lloc del peu per a exercir la pressió sobre l’axil·la.
– Mètode de Kocher. És d’implantació bastant més moderna que els dos anteriors, encara que no necessàriament més eficaç. Es col·loca el colze del membre afectat en flexió de 90º, i s’agarra fortament. S’efectua tracció axial sobre l’húmer i un moviment de rotació externa de l’avantbraç (figura 2.7, 1 i 2). Amb això s’aconsegueix que el cap humeral gire i es col·loque per davant de la coracoide. A continuació s’addueix el colze, amb la qual cosa el cap es col·loca per davant i per fora de la glena (figura 2.7, 3). Un moviment final de rotació interna de l’avantbraç fa tornar el cap al seu lloc original (figura 2.7, 4).
La luxació erecta es resol amb tracció en abducció màxima, partint de la posició d’elevació del braç a 180º. Quan el cap de l’húmer ascendeix fins al nivell de la glena, un simple moviment de descens del membre superior el porta al seu lloc.
Totes les maniobres descrites han de ser realitzades amb suavitat. Si la luxació no pot reduir-se sense necessitat de brusquedats, estem davant d’una luxa-ció irreductible. Normalment la irreductibilitat es deu a dues causes: o hi ha al-guna estructura interposada o es tracta d’una luxació crònica
Fig. 2.7 Moviments del cap humeral en relació amb la glena, durant la maniobra de reducció pel mètode de Kocher.
1.2.6.2 Tractament de les lesions del maneguí rotador
En els pacients de més de 35 anys d’edat, s’ha de sospitar l’existència d’una lesió del maneguí rotador en totes les luxacions anteriors. Les lesions de l’aparell capsular posterior poden ser de diversa entitat. Si s’arranca la tuberositat major en forma de fragment gran, aquest queda unit a la diàfisi humeral pel periosti. Quan es redueix la luxació, el fragment es redueix espontàniament a la seua posició correcta pràcticament sempre. En aquest cas, aquesta lesió acompanyant no requereix tractament específic, i el tractament ulterior és igual que el d’una luxació simple.
En altres ocasions, el maneguí rotador es manté íntegre en la seua porció tendinosa i arranca un petit fragment ossi. Aquesta lesió no és redueix espontàniament quan es redueix la luxació. També pot trencar-se el maneguí rotador en la seua porció tendinosa, sense afectació òssia. En aquests dos últims casos, el maneguí no cicatritza i deixa una ruptura crònica molt incapacitant. És, doncs, important, fer un diagnòstic immediat d’aquesta lesió, per a la qual cosa, després de la reducció, se li demana al pacient que separe el braç del tronc, abans d’immobilitzar-lo. Si el pacient no pot abduir el braç activament, però sí passivament, és imperativa la pràctica d’una RMN per veure l’estat del maneguí dels rotadors.
Si hi ha ruptura del maneguí rotador, es pot tractar immobilitzant el muscle en abducció i rotació externa, amb un aparell ortopèdic, amb l’esperança que el maneguí cicatritze en bona posició i evitar l’operació. Aquest tractament va ser preconitzat, en els anys seixanta del segle passat, per Watson-Jones. No obstant això, la majoria d’autors, menys optimistes, indiquen la intervenció quirúrgica precoç, amb sutura i/o reinserció del maneguí rotador, intervenció que sempre produeix més bons resultats que la sutura tardana.
1.2.6.3 Tractament postreducció
Després de reduir la luxació, és imperatiu el mantenir immobilitzat el muscle en adducció i rotació interna (la mà sobre la clavícula de l’altre muscle) durant tres setmanes com a mínim. En principi, la durada de la immobilització ha de ser inversament proporcional a l’edat. L’ideal és poder mantenir aquesta immobilització de quatre a sis setmanes, sobretot en pacients joves molt musculats. Segons molts autors, si aquest principi no es manté, es pot produir la luxació recidivant. Fins i tot n’hi ha alguns, com Watson-Jones, que opinen que totes les luxacions recidivants es deuen a una insuficiència de la immobilització després del primer episodi, la qual cosa, probablement, no és del tot certa. La immobilització s’aconsegueix inicialment amb un embenat de Velpeau, que envolta tot el tronc i el membre superior. Com que aquest mètode resulta incòmode, sol utilitzar-se posteriorment un cabestrell (figura 2.8).
Fig. 2.8 Immobilització del muscle amb embenat de Velpeau.
Quan es retira la immobilització, s’inicia la rehabilitació. L’ideal és permetre la mobilització del colze i de la mà tan prompte com siga possible, llevant el cabestrell per a la realització dels exercicis. La rehabilitació del muscle comença amb exercicis pendulars i acaba amb exercicis contra resistència progressiva de la musculatura elevadora, adductora i, especialment, dels músculs rotadors interns a fi d’enfortir el mecanisme capsular anterior. Normalment no s’autoritza cap treball violent o exercici esportiu fins passats tres mesos des de l’episodi inicial.
1.2.7 Luxacions glenohumerals irreductibles
Una luxació glenohumeral pot ser irreductible per:
– Interposició del tendó del bíceps. Quan la luxació va acompanyada de fractura de la tuberositat major, el tendó del cap llarg del bíceps pot col·locar-se per darrere del cap humeral luxat. En aquest cas, en l’intent de reduir la luxació, el tendó torna a espentar el cap de l’húmer cap avant i impedeix la reducció. Aquesta complicació sol aparèixer en les luxacions subclaviculars amb fractura de la tuberositat major. Aquest tipus de luxació irreductible requereix cirurgia per a assolir la reducció.
– Enclavament d’un cràter del cap humeral en el vorell glenoideu anterior. Açò ocorre habitualment en les luxacions extracoracoïdals i, per si mateix, no sol produir més complicacions. No obstant això, en ocasions, es combina amb el fet que el cap humeral ha eixit per un trau capsular en el hiat de Weitbrech i queda estrangulat per aquest. Quan es combinen enclavament i estrangulació capsular, la luxació és irreductible per manipulació i requereix intervenció quirúrgica.
– Interposició del maneguí dels rotadors: Quan el maneguí dels rotadors es trenca, el cap proximal pot introduir-se en la cavitat articular i interposar-se entre la glena i el cap de l’húmer. Durant les maniobres de reducció no es nota el típic «clac» de la reducció i, encara que l’articulació sembla reduïda, l’examen radiogràfic demostra que realment no ho està. Si ocorre això, ha de sospitar-se la presència d’aquesta complicació i comprovar-ne l’existència per mitjà d’una RMN. Si la situació no es resol prompte, el cap humeral es va luxant cap avall de manera progressiva. Aquestes lesions requereixen una reconstrucció quirúrgica del maneguí dels rotadors.
– Luxació superior: És una lesió molt poc freqüent, que sol reduir-se espontàniament. Però, ocasionalment, en aquest tipus de luxacions poden quedar íntegres tant el mecanisme capsular anterior com el posterior, que abracen la diàfisi humeral com un anell i impedeixen la reducció del cap. En aquest cas és imperativa la reducció quirúrgica.
– Luxacions cròniques: Encara que hui en dia pràcticament no es veuen, poden ocasionalment aparèixer luxacions no reduïdes de setmanes, mesos, o fins i tot anys d’evolució. El quadre clínic que presenten aquests pacients és molt variable. Pot haver-hi des de casos sense dolor i amb una funció sorprenentment bona fins a casos molt dolorosos i amb poca mobilitat. Abans de prendre la decisió de reduir quirúrgicament aquestes luxacions, hem de considerar diversos factors, com l’edat del pacient, el tipus de treball que realitza, i les molèsties que li ocasiona la luxació. A vegades aquests factors, per ells mateixos, poden ser suficients per a desaconsellar qualsevol tipus de tractament. En qualsevol cas, si es decideix tractar aquests pacients, ha de realitzar-se una reducció quirúrgica a través d’un abordatge anterior, seccionant les estructures que s’oposen a la reducció i estabilitzant després el cap amb agulles de Kirschner. Després d’immobilitzar el muscle durant cinc setmanes, igual que per a una luxació recent, es passa a la rehabilitació activa.
Fig. 2.9 Lesions produïdes en les luxacions posteriors del muscle. 1) Vista superior: es produeix l’arrancament de la vora posterior de la glena (A) i l’allargament del múscul subescapular (B). 2) Vista anteroposterior: la fletxa indica la vora posterior de la glena.
1.3 Luxació glenohumeral posterior aguda
Es tracta d’una lesió molt menys freqüent que el seu equivalent anterior. El cap humeral abandona la cavitat i se situa per darrere de la línia vertical que uneix l’acròmion i el tendó bicipital. Pot produir-se per una contracció muscular molt violenta: esport, epilèpsia, electroxoc, etc., encara que el mecanisme més freqüent és la caiguda cap avant, amb el braç en flexió, recolzant la mà contra el sòl. Si la força no s’esgota abans, produint lesions en el canell o en el colze, el cap humeral pot ser espentat cap arrere i abandonar la seua posició respecte a la superfície glenoïdal per la vora posterior. Si el cap humeral queda enclavat en el vorell posterior de la cavitat glenoïdal es produeix una subluxació posterior, i si es desplaça més cap arrere, es produeix la luxació posterior completa.
Les lesions que es produeixen en aquestes luxacions són equiparables a les de la luxació anterior, però afecten bàsicament els elements de retenció de la cara posterior de l’articulació (figura 2.9). Les complicacions vasculonervioses d’aquest tipus de luxació són pràcticament inexistents, encara que es pot lesionar el nervi circumflex, amb la consegüent alteració en la funció del deltoide.
1.3.1 Clínica i diagnòstic
La luxació posterior es pot produir a qualsevol edat, fins i tot com a lesió obstètrica, però és més freqüent en pacients joves, en relació amb l’activitat laboral o l’esport. L’antecedent traumàtic sol ser molt evident i violent. Hi ha dolor immediat i impotència funcional, i moltes vegades el pacient també ha percebut la sensació que «alguna cosa se li n’ha eixit del lloc». La inspecció del pacient mostra la coneguda actitud de protecció antiàlgica, amb el braç subjecte contra el tòrax per la mà contralateral. En pacients prims pot veure’s una prominència posterior per davall de l’espina de l’escàpula, ocasionada pel cap humeral desplaçat.
El diagnòstic no és difícil, sempre que no oblidem que aquest tipus de luxació existeix. L’exploració clínica a vegades no és concloent, sobretot si el pacient és obès, perquè el muscle no està tan deformat com en la luxació anterior. La deformitat «en xarretera» no sol existir. A més a més, l’examen radiogràfic en projecció anteroposterior a vegades no és concloent, i obtenir radiografies en projecció axial sovint és difícil o impossible, per la defensa antiàlgica que exerceix el pacient. Ara bé, sempre que hi haja la sospita de l’existència d’una luxació glenohumeral posterior, la simple pràctica d’una TAC ens eliminarà qualsevol dubte diagnòstic.
1.3.2 Tractament
La reducció de la luxació posterior ha de ser precoç i realitzar-se sota anestèsia general perquè el pacient tinga una bona relaxació muscular. Les maniobres de tracció semblants a les d’Hipòcrates i Galè, ja descrites, solen ser suficients. Una vegada reduïda, la luxació posterior pot resultar molt inestable i tendir a la recidiva. En aquests casos, l’articulació glenohumeral es fixa temporalment per mitjà d’unes agulles de Kirschner. Si la reducció és estable, basta amb un embenat semblant al que s’ha indicat en les luxacions anteriors. La rehabilitació activa comença quan es retira l’embenat, després d’un període de tres a cinc setmanes. Durant uns tres mesos s’ha d’evitar l’adducció en el pla anterior, per davant del tòrax. L’activitat laboral o la pràctica esportiva no s’autoritzen fins després del tercer mes.
1.4 Luxació glenohumeral recidivant anterior
És el tipus més freqüent de totes les luxacions recidivants. Tant és així, que normalment se la coneix com a «luxació recidivant de muscle». Però, com veurem, no és l’únic tipus de luxació recidivant que existeix.
1.4.1 Clínica
Es tracta d’una afecció que es presenta quasi sempre en pacients joves i atlètics. Pràcticament tots ells presenten antecedents d’un episodi inicial de luxació aguda succeït abans dels 30 anys d’edat. Quan l’episodi inicial ha succeït després d’aquesta edat, el percentatge de recidives descendeix bruscament, encara que la luxació recidivant anterior de muscle pot aparèixer després d’un episodi produït a qualsevol edat.
La història clínica de l’episodi primari ha de fer-se acuradament i és important. Hi ha dos tipus d’antecedents: un escàs nombre de pacients conten que han tingut muscles inestables, amb sensacions repetides de «clacs». La luxació inicial es va produir espontàniament o com a conseqüència d’un traumatisme mínim. Es tracta de pacients amb predisposició anatòmica (freqüentment familiar), perquè tenen glenes molt planes i verticals. Habitualment aquesta luxació inicial es va reduir espontàniament en el seu moment i no es va immobilitzar. El segon grup de pacients està format per joves ben musculats, que van sofrir un traumatisme important i la consegüent luxació. Amb freqüència aquesta es va reduir sota anestèsia i es va immobilitzar correctament. En ambdós tipus de pacient, més tard, es repeteixen les luxacions.
Les luxacions següents són cada vegada més freqüents, molt doloroses, i necessiten traumatismes menors per a produir-se. La malaltia és molt invalidant, perquè el pacient evita tots els moviments que puguen produir la luxació: abducció, retropulsió i rotació externa. Això els invalida per als esports i fins i tot per a moltes activitats de la vida diària (figura 2.10). La repetició de les luxacions pot arribar a l’extrem que el pacient patesca una luxació per moviments habituals de la vida quotidiana. Aquesta és l’anomenada «luxació habitual», la qual, normalment, és reduïda pel pacient mateix. Es pot arribar fins i tot a l’extrem de la «luxació voluntària», en què el pacient, de manera voluntària i activa, es luxa i es redueix el muscle.
Fig. 2.10 Mecanisme de producció de la luxació habitual.
1.4.2 Anatomia patològica
En la luxació recidivant anterior de muscle, hi ha una sèrie de lesions que augmenten la laxitud dels mecanismes de retenció anteriors de l’articulació glenohumeral. Es tracta de les mateixes lesions que hem vist que es produïen en la luxació anterior aguda, que han cicatritzat amb una elongació considerable. Com a conseqüència d’això, es forma una espècie de gran bossa anteroinferior, que conté el cap humeral quan es luxa.
Els lligaments glenohumerals anteriors estan allargats o arrancats del là-brum. Poden, fins i tot, ser irrecognoscibles com a tals. El làbrum sol estar arran-cat de la seua inserció glenoïdal o trencat. El tendó del subescapular es mostra anormalment lax i allargat, però no sol estar trencat. La càpsula articular és molt laxa, i forma les bosses per a contenir el cap luxat. El vorell anterior o anteroinferior de la glena pot estar espellofat, francament fracturat, o pot haver desaparegut totalment, formant una espècie de rampa que facilita l’eixida del cap humeral cap avant. Habitualment es coneix aquest conjunt de lesions com a «lesió de Bankart».
La part posterior del cap humeral presenta un solc vertical, que, com hem vist, es coneix com a lesió de Hill-Sachs. Aquest solc és produït pel xoc repetit del cap contra el vorell anterior de la glena en cada luxació. Les dimensions de la lesió augmenten d’acord amb el nombre de luxacions. La presència de la lesió de Hill-Sachs minva la superfície articular útil del cap de l’húmer, cosa que afavoreix l’eixida del cap humeral cap avant.
Totes aquestes lesions poden observar-se molt bé utilitzant l’artroscòpia de muscle. L’únic problema que presenta aquesta tècnica és que, com vam veure en el capítol corresponent (Sanchis-Guarner, 2002: VI, 3.4), es tracta d’una tècnica que requereix una anestèsia general, la qual cosa fa que la seua utilització siga difícilment justificable, llevat que tinga una utilitat terapèutica, la qual cosa, en la nostra opinió, no sol ser el cas de la luxació recidivant de muscle.
1.4.3 Patogènia
La luxació recidivant anterior de l’articulació glenohumeral no té una patogènia clara i unívoca. Probablement hi influeixen factors desencadenants, hereditaris i familiars, que fan que aquests pacients presenten hiperlaxituds lligamentoses constitucionals, amb tendència a la subluxació i luxació de les articulacions, factors de variació anatòmica, que farien que les glenes d’aquests pacients foren poc profundes i molt verticals i els seus caps humerals foren massa grans. També hi influeix, probablement, la intensitat del traumatisme inicial. Si és molt violent, les lesions de l’aparell capsular anterior són molt greus i cicatritzen malament. A més, Watson-Jones va insistir durant tota la seua vida que la luxació es devia a una immobilització insuficient del primer episodi. Segons aquest autor, si la primera luxació s’immobilitzava bé, les lesions cicatritzaven sempre bé i la luxació no es reproduïa mai. La veritat és que atribuir totes les culpes d’un problema complex a aquest factor aïllat resulta una opinió difícil de creure.
En qualsevol cas, el fet és que tots els autors estan d’acord que la luxació recidivant anterior de muscle es deu a una minusvalidesa de l’aparell capsular i lligamentós anterior, incapaç de mantenir el muscle en la seua posició habitual. Per això, totes les operacions utilitzades en el seu tractament van destinades a reforçar l’aparell anterior.
1.4.4 Tractament
Hi ha la possibilitat d’intentar la prevenció de noves luxacions. Per a això es pot utilitzar un dispositiu ortopèdic, que limita l’abducció i la rotació externa del muscle. S’utilitza molt poc perquè és molt mal tolerat pels pacients.
El tractament fonamental de la luxació recidivant de muscle és quirúrgic. Les diverses tècniques existents van totes dirigides a reforçar el dèbil aparell capsular anterior, i tancar així el camí llaurat per a la luxació fàcil. El fet que hi haja múltiples tècniques quirúrgiques significa, com ocorre habitualment en aquests casos, que cap no és reconeguda universalment com «la millor».
Caspari, un autor americà que defensa una tècnica quirúrgica de reparació per via artroscòpica –molt poc utilitzada perquè n’és difícil l’execució i té escassos avantatges reals–, classifica les diverses possibilitats existents en: reparacions de les lesions del làbrum, acurtaments del tendó del subescapular, construcció de reforços anteriors amb tendons i músculs, col·locació de topalls ossis en el vorell anterior de la glena, osteotomies per a modificar l’orientació de la glena, transferències musculars i procediments de reforç capsular anterior. És difícil recomanar alguna tècnica en particular, ja que cada autor té les seues preferències, encara que pareix sensat utilitzar tècniques tan senzilles com siga possible i que reparen les estructures que estan clarament lesionades. En aquest sentit, combinar la plicatura capsular anterior amb la plicatura del tendó del subescapular (operació de Putti-Platt), i afegir la reparació del làbrum si està clarament lesionat (operació de Bankart), pareix una bona opció (figura 2.11). Si el vorell ossi anterior de la glena ha desaparegut, probablement afegir-hi un topall ossi, o fins i tot una pròtesi metàl·lica (Moseley) pot ajudar.
En la nostra opinió és millor realitzar totes aquestes operacions per cirurgia oberta, utilitzant un abordatge anterior. Açò facilita molt la tècnica, i, a més, l’inconvenient d’haver-hi de deixar una cicatriu es compensa amb l’avantatge que la fibrosi de la cicatriu contribueix a reforçar la paret anterior de l’articulació glenohumeral. De fet, perquè el resultat siga bo i la luxació no es repetesca mai més, després de la intervenció ha de quedar una limitació lleugera de la rotació externa del muscle, la qual cosa demostra que el mecanisme capsular anterior, efectivament, ha quedat acurtat. Aquesta limitació, tanmateix, ha de ser prou lleugera per a permetre la reincorporació del pacient a les seues activitats habituals, esportives i professionals.
Fig. 2.11 Tècnica quirúrgica de Putti-Platt per a la luxació recidivant de muscle: 1) abordatge anterior i tallat d’un penjall de base medial; 2 i 3) amb el membre en rotació interna, se sutura la càpsula al làbrum, tancant el defecte anterior; 4) finalment, el penjall medial se sutura a la càpsula anterior per reforçar-la.
1.5 Luxació glenohumeral recidivant posterior
Es tracta d’una afecció totalment distinta a l’anterior, no reconeguda com a tal per molts autors. És molt poc freqüent. Apareix en xiquets i en adults joves i, al contrari del que ocorre en la luxació recidivant anterior, no hi ha un episodi agut inicial clarament recognoscible, sinó que es tracta d’una inestabilitat progressiva que, a poc a poc, acaba convertint-se en una vertadera luxació recidivant, en què el cap humeral, en compte de luxar-se cap avant, ho fa cap arrere. Per a Bateman, açò sol ocórrer cap als nou anys d’edat.
Segons aquest autor, la causa d’aquesta inestabilitat progressiva és una alteració en l’orientació del cap humeral, que en compte d’orientar-se lleugerament cap enrere, ho fa d’una manera franca. Això, unit a una lleugera hiperlaxitud lli-gamentosa, acaba produint la luxació recidivant posterior. Per a Bateman, la solució és corregir quirúrgicament l’alteració de la rotació humeral per mitjà d’una osteotomia, per restablir la correcta orientació del cap humeral.
2. Fractures de l’extrem superior de l’húmer
Es qualifiquen com a fractures de l’extrem superior de l’húmer les que afec-ten el seu extrem proximal, fins a la zona de les insercions dels músculs pectoral major, dorsal ample i redó major a les vores de la corredora bicipital. Aquests lí-mits comprenen aproximadament el quart superior de l’húmer, encara que algunes fractures poden presentar un traç que s’estenga més distalment, cap a la diàfisi.
Són lesions freqüents en la patologia traumàtica del muscle, només superades en nombre per les fractures de clavícula. El principal problema que plantegen és decidir quin criteri terapèutic s’ha d’utilitzar per al seu tractament, ja que hi ha una tendència molt funcional, basada en la mobilització precoç de la zona, i una altra més partidària de la reconstrucció quirúrgica, l’objectiu inicial de la qual és aconseguir una reducció tan anatòmica com siga possible de la fractura. La discussió segueix oberta, ja que la rigidesa i el dolor postraumàtic del muscle segueix sent una seqüela freqüent d’aquest tipus de fractures i no està definitivament dilucidat quin dels dos mètodes deixa menys seqüeles.
2.1 Record anatòmic
El cap de l’húmer es dirigeix cap amunt, cap a dins i cap arrere, i està cobert, com ja sabem, pel cartílag articular. En l’adult el seu eix forma amb la diàfisi humeral un angle d’inclinació uns 130º-150º, i un angle de retrotorsió d’uns 30º. Està separat de les tuberositats pel coll anatòmic, en el qual s’insereix la càpsula articular. Un poc per fora del coll anatòmic penetren en el cap els vasos principals que el nodreixen, i que depenen de l’artèria circumflexa anterior. Això té com a conseqüència la possibilitat de l’aparició d’una necrosi cefàlica com a complicació de les fractures a aquest nivell.
Les tuberositats, major o tròquiter i menor o troquí, proporcionen inserció als músculs rotadors curts, els tendons dels quals s’hi ancoren fermament, cosa que facilita la seua separació en determinades fractures, com veurem. Les dues tuberositats estan separades per la corredora bicipital, per on llisca el tendó del cap llarg del bíceps. Per davall de les tuberositats es troba l’anomenat coll quirúrgic, que comprèn la zona metafisial que s’estén fins a la línia horitzontal que passa per la vora superior del tendó del pectoral major (figura 2.12).
Fig. 2.12 Límits anatòmics de l’extrem superior de l’hú-mer: 1) cap de l’húmer, 2) tuberositat major o tròquiter, 3) tuberositat menor o troquí i 4) diàfisi.
2.2 Mecanisme de producció
Quasi el 80 % d’aquestes fractures es presenten en pacients adults preferentment del sexe femení. La freqüència d’aparició augmenta bruscament a partir dels 50 anys d’edat, probablement en relació amb l’osteoporosi. Es tracta de fractures que es produeixen habitualment amb traumatismes menors, com una caiguda a peu pla en l’adult i l’ancià. Aquest és un mecanisme que, com veurem, es repeteix amb molta freqüència com a agent productor de lesions del membre superior. El pacient entropessa i cau sobre el pla de sustentació. En un mecanisme instintiu de defensa, intenta evitar el colp recolzant-se sobre la palma de la mà, amb el canell i el colze en extensió. El membre superior absorbeix la força del colp i sofreix lesions, que poden assentar-se a distint nivell: canell, colze o muscle. En les persones amb osteoporosi, les lesions solen assentar-se en les zones d’os esponjós: extrem distal del radi i extrem proximal de l’húmer (figura 2.13).
Fig. 2.13 Mecanisme general de producció de les lesions del membre superior.
2.3 Classificació
S’han utilitzat diverses classificacions, però ha acabat per imposar-se la de Neer (1970). Aquest autor considera que en l’extrem superior de l’húmer poden produir-se quatre fragments: el cap de l’húmer, la tuberositat major, la menor i la diàfisi. Al seu torn, aquests fragments, una vegada produïda la fractura, poden o no desplaçar-se entre si. Amb aquests factors –el nombre de fragments i el fet que estiguen o no desplaçats–, l’autor realitza diverses combinacions, de les quals resulta una classificació de les fractures de l’extrem superior de l’húmer en sis grups (figura 2.14):
2.3.1 Grup I
Formen aquest grup les fractures no desplaçades i les poc desplaçades o impactades amb escassa deformitat. Són les més freqüents, ja que suposen quasi el 85 % de totes les fractures de l’extrem superior de l’húmer. El traç de fractura pot ser únic o múltiple, pot afectar el coll i/o les tuberositats, i poden haver-hi dos o més fragments, sempre que no existesquen desplaçaments entre ells de més d’1 cm. La congruència entre els fragments es conserva a causa de la integritat de les parts blanes.
2.3.2 Grup II
Aquest grup comprèn les fractures desplaçades del cap humeral. Tenen dos fragments, el cap i la diàfisi, amplament separats per un traç de fractura que transcorre al llarg del coll anatòmic. És una forma prou rara, de mal pronòstic, ja que el segment cefàlic pot quedar desconnectat de tot reg arterial, amb greu risc de necrosi avascular.
2.3.3 Grup III
Format per les fractures desplaçades del coll quirúrgic, de traç simple o comminut. La fractura pot tenir un traç únic o tractar-se d’una comminució de tota la zona. El cap humeral roman habitualment en posició, a causa de la integritat dels músculs rotadors curts: el fragment diafisial, sol·licitat pel pectoral major, sol dirigir-se cap avant i cap a dins, amb el consegüent risc per al paquet vascular. És molt freqüent la interposició de parts blanes que impedeixen la reducció d’aquesta fractura.
L’epifisiòlisi suposa l’equivalent de la fractura del coll quirúrgic, produïda abans dels 19-21 anys d’edat. La solució de continuïtat es localitza en la capa del cartílag degenerat i calcificat. Pràcticament sempre es tracta de lesions del tipus II de Salter. En les formes molt desplaçades d’epifisiòlisi poden ocasionar-se també lesions vasculars i/o nervioses. L’epifisiòlisi pot aparèixer fins i tot com a lesió obstètrica, freqüentment associada a una paràlisi del plexe braquial.
2.3.4 Grup IV
Es tracta de fractures desplaçades del tròquiter, que se separa més d’1 cm del seu assentament. Aquesta fractura, que presenta generalment un fragment gran i únic del tròquiter, suposa necessàriament la presència d’una ruptura longitudinal del maneguí dels rotadors. Normalment la ruptura del maneguí es localitza en l’interstici entre el tendó del supraspinós per davant, i el del subescapular per darrere. En aquests casos, a més, és fàcil que el tendó del cap llarg del bíceps s’interpose entre els fragments, i impedesca la reducció.
Aquesta fractura desplaçada de tròquiter té una gravetat progressiva segons el nombre de fragments, quan s’associa a altres fractures de l’extrem superior de l’húmer. Pot associar-se a una fractura del coll quirúrgic (fractura en tres fragments). També pot haver-hi una fractura del troquí afegida (fractura en quatre fragments).
2.3.5 Grup V
Es tracta d’una fractura del troquí, que se separa més d’1 cm de la seua zona d’assentament normal. Pot associar-se a una fractura del coll quirúrgic (fractura en tres fragments), o també pot acompanyar-se d’una fractura del tròquiter (fractura en quatre fragments). És una lesió molt rara, sobretot en la seua forma simple de dos fragments, és a dir, un troquí arrancat de la diàfisi, com a lesió aïllada.
2.3.6 Grup VI
Són les lesions més greus. S’inclouen en aquest grup les fractures-luxacions de l’extrem superior de l’húmer i les fractures greus de la superfície articular del cap humeral. El grup de les fractures-luxacions comprèn totes les fractures descrites anteriorment, quan s’acompanyen d’una luxació glenohumeral, anterior o posterior, la qual cosa agreuja molt la lesió. Hi ha diverses varietats:
– amb dos fragments: luxació glenohumeral anterior amb fractura desplaçada del tròquiter, o luxació posterior amb fractura desplaçada del troquí. En aquests dos tipus, el cap humeral no sofreix cap problema vascular, a causa de la seua continuïtat amb la diàfisi;
– amb tres fragments: luxació glenohumeral anterior amb fractures desplaçades del tròquiter i del coll quirúrgic, o bé luxació posterior amb fractures desplaçades del troquí i del coll quirúrgic. En ambdós formes, pel fet que es conserven les connexions vasculars d’una tuberositat o una altra, el cap humeral manté un reg sanguini suficient;
Fig. 2.14 Classificació de Neer de les fractures de l’extrem superior de l’húmer.
– amb quatre fragments: el cap de l’húmer es troba luxat i desplaçat per davant o per darrere de la cavitat glenoïdal i totalment aïllat, per la qual cosa sofreix sempre una necrosi avascular. El troquí i el tròquiter es desplacen per la sol·licitació tendinosa i la diàfisi cau pel pes del membre superior.
Les fractures greus de la superfície articular del cap humeral solen ser frac-tures verticals, que separen un fragment del cap, en la seua part anterior o posterior, que es desplaça i queda a l’interior de la cavitat articular. Es poden incloure en aquest apartat les fractures per enfonsament que poden acompanyar les luxacions del cap humeral i que, si són importants, poden causar alteracions en l’estabilitat glenohumeral.
2.4 Complicacions
En les fractures de l’extrem superior de l’húmer poden aparèixer complicacions, la més important de les quals és la possible lesió del paquet vasculonerviós axil·lar, produït pel desplaçament del cap de l’húmer, en les fractures-luxacions, o per la punta aguda del fragment diafisial, desplaçat medialment per la tracció del múscul pectoral major, en les fractures del coll quirúrgic.
Altres possibles lesions acompanyants, ja de molta menys importància són: la ruptura longitudinal del maneguí dels rotadors, les lesions del tendó llarg del bíceps, les lesions de la càpsula i altres estructures periarticulars (músculs, tendons, etc.) i, finalment, la rara lesió del nervi circumflex.
2.5 Quadre clínic
Com hem vist, les fractures de l’extrem superior de l’húmer es produeixen quasi sempre per un traumatisme menor. Encara que són pròpies de persones grans, de fet poden presentar-se diversos quadres clínics, depenent de l’edat del pacient en el moment de sofrir la fractura.
Fig. 2.15 Actitud del lactant afectat d’una epifisiòlisi obstètrica de l’extrem superior de l’húmer.
L’epifisiòlisi obstètrica es deu a una manipulació violenta durant l’assistència al part. És molt freqüent la seua associació a una paràlisi de l’extremitat superior per lesió acompanyant del plexe braquial. El nounat adopta una actitud pseudoparalíti-ca, amb l’extremitat superior inerta al llarg del cos, amb el braç en adducció i rotació interna i amb el colze en extensió. La mobilitat activa del membre superior afectat es recupera en pocs dies, la qual cosa diferencia aquesta resposta automàtica de defensa de l’autèntica paràlisi obstètrica (figura 2.15).
En l’epifisiòlisi del xiquet i de l’adolescent hi ha un episodi traumàtic conegut, generalment una caiguda, a partir de la qual es presenta dolor i impotència funcional variable en el muscle. Si els fragments no s’han desplaçat, o s’han desplaçat poc, el dolor és escàs i és possible cert grau de mobilitat activa. En les formes desplaçades, el dolor és intens i incapacitant i el pacient adopta l’actitud de protecció que ja coneixem. La mobilitat activa està bloquejada i la passiva és molt dolorosa. Ha d’explotar-se sempre la vascularització, sensibilitat i mobilitat de tota l’extremitat per a descartar una complicació nerviosa i/o vascular.
El quadre clínic de les fractures de l’extrem superior de l’húmer de l’adult i de l’ancià és pràcticament igual al descrit en el xiquet i adolescent, amb l’única diferència que el traumatisme causal pot haver sigut de menor intensitat. Les fractures-luxacions presenten una simptomatologia molt evident, semblant a la de la luxació glenohumeral, amb la qual habitualment es confonen en l’exploració clínica inicial.
2.6 Diagnòstic
El diagnòstic d’aquestes lesions es fa, com en tots els casos, sumant les dades obtingudes en la història, l’exploració clínica i l’examen radiogràfic. L’exploració clínica ha d’incloure l’estudi meticulós de la vascularització, sensibilitat i mobilitat de tota l’extremitat afectada, i una valoració acurada de la possible lesió del nervi circumflex. L’exploració radiogràfica confirma el diagnòstic i serveix per establir el pla de tractament. L’estudi radiogràfic inclou les projeccions anteroposterior, transtoràcica i axial, quan és possible realitzar-la (moltes vegades el dolor ho impedeix). En l’epifisiòlisi obstètrica i del xiquet petit, abans de l’aparició dels nuclis d’ossificació, és molt difícil valorar les imatges radiogràfiques simples, per la qual cosa es recorrerà a la RMN, tècnica que, ocasionalment, també haurà d’utilitzar-se en l’adult.
2.7 Tractament
En la immensa majoria de les lesions, però particularment en les que afec-ten l’extrem superior de l’húmer, l’objectiu primordial de qualsevol tractament és aconseguir la màxima recuperació funcional. En aquesta zona, que, com hem vist, té una mobilitat important, necessària per a traslladar la mà al punt de l’espai que interesse, l’objectiu és recuperar la major part possible d’aquesta mobilitat. Això ha creat, al llarg de la història, dos punts de vista per a enfocar el tractament de les fractures de l’extrem superior de l’húmer. D’una banda estan els que posen l’èmfasi en la mobilitat, per la qual cosa utilitzen el tractament funcional, basat en la mobilització precoç de la zona, abandonant la fractura a la seua sort i acceptant, si cal, deformitats residuals; d’altra banda hi ha els autors que opinen que, per a recuperar la mobilitat, és necessari restaurar l’anatomia, si aquesta ha estat alterada per la fractura.
Actualment, els criteris estan ja prou definits. Està universalment acceptat que per obtenir un bon resultat del tractament de les fractures de l’extrem superior de l’húmer, és fonamental recuperar el major grau de mobilitat possible. Açò s’aconsegueix bé amb el tractament funcional (oblidar la fractura i començar la mobilització activa com més prompte millor), que s’aplica en les fractures no desplaçades o poc desplaçades, o bé amb el tractament quirúrgic, amb reducció i osteosíntesi de les lesions, que s’aplica en les fractures molt desplaçades o frac-tures-luxacions, seguit d’una mobilització precoç. Només en els casos molt excepcionals en què aquests dos tractaments estan contraindicats poden utilitzar-se tractaments alternatius: reducció per manipulació, tracció contínua, etc. Les distintes possibilitats terapèutiques són:
2.7.1 Tractament de l’epifisiòlisi
Teòricament, l’epifisiòlisi superior de l’húmer pot plantejar problemes pel fet que aquest cartílag de creixement és responsable del 80 % del creixement longitudinal d’aquest os. No obstant això, com les lesions solen ser del tipus I o II de Salter i Harris, i en aquestes lesions el cartílag de creixement conserva la seua funció normal, és rar que deixen seqüeles en forma d’acurtament o deformitat de l’húmer.
Quan el desplaçament és escàs, hi ha prou amb immobilitzar l’extremitat superior amb un embenat de Velpeau o un cabestrell durant uns dies. Si el desplaçament és important, està indicada la reducció per manipulació sota anestèsia. Habitualment, la reducció obtinguda no té tendència al desplaçament secundari i, per tant, la mobilització activa del muscle pot instaurar-se a les poques setmanes. En els xiquets no sol haver-hi problemes per recuperar la mobilitat completa en poc de temps. La intervenció quirúrgica té indicacions molt limitades i només es justifica en les lesions molt desplaçades que siguen totalment irreductibles, o quan hi ha una complicació nerviosa o vascular.
2.7.2 Tractament funcional
Està indicat en fractures no desplaçades o poc desplaçades de l’adult, que, com hem vist, constitueixen al voltant del 80 % del total de les fractures de la zona. Importa poc si el traç és únic o múltiple, l’important és que no hi haja una separació gran (més d’1 cm) entre els distints fragments, la qual cosa indica que les parts blanes, poc lesionades, tendeixen a mantenir la reducció i que el tendó del cap llarg del bíceps, a manera del fil central d’un collar, manté alineats els fragments de la fractura.
Ücretsiz ön izlemeyi tamamladınız.
