Kitabı oku: «Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración»

Capítulo 4. Sistema cardiovascular maniobras parael

El corazón es la bomba que impulsa la sangre a todos los rincones de nuestro cuerpo, por lo tanto, no puede fallar so pena de morir. El corazón aporta el oxígeno necesario a las células para la fabricación del ATP, la molécula que aporta la energía necesaria para realizar todas las actividades celulares; al mismo tiempo, permite la salida de los desechos tóxicos del cuerpo resultantes de la actividad metabólica, cosa que se hace en los pulmones que exhalan el mayor deshecho, el CO2 y en los riñones que se deshacen de los llamados desechos nitrogenados producto del catabolismo de las proteínas, amoníaco, úrea y amonio. El corazón favorece la recolección de los nutrientes en el intestino, los transporta al hígado y después de transformados, a la economía para el mantenimiento de la vida; nuestro cerebro mantiene su óptimo funcionamiento gracias al aporte de nutrientes principalmente glucosa y oxígeno y retiro de desechos al torrente sanguíneo. Si imaginamos cualquier función orgánica, ésta no podrá existir sin la participación de la bomba cardíaca. Al final de una vida promedio, el corazón de una persona puede haber latido (es decir, haberse dilatado y contraído) más de 3.500 millones de veces; cada día, el corazón late en promedio unas 100.000 veces, bombea aproximadamente 2.000 galones (7.571 L) de sangre. El cuerpo, en su cotidianidad, realiza muchas actividades que serán objeto del examen cardíaco que trataremos a continuación. Podemos sentir el ritmo del corazón, su movimiento, cuantificar sus contracciones y escuchar el ruido que hace la sangre a través de él y que permite que las válvulas puedan abrirse y cerrarse, etc. Para ello nos valemos de múltiples maniobras del examen clínico, maniobras que aplicamos durante el examen y que son:

•Inspección.

•Palpación.

•Auscultación.

•Percusión. Poco útil.

La percusión para delimitar el área cardíaca no es muy utilizada por su inexactitud y ha sido desplazada por otros métodos más precisos como los rayos X, la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética nuclear (RMN) y la ecocardiografía.

Topografía cardíaca

Imaginar la proyección del corazón en la pared del tórax del paciente, conocidos los límites anatómicos del mismo, ayuda enormemente a entender el origen de los hallazgos clínicos (figura 4-1). A esta zona de proyección del corazón se le conoce como área precordial (figura 4-2). El corazón es una víscera que se halla en el mediastino (espacio entre ambos pulmones), y parte de él se recuesta contra la pared anterior del tórax lo que explica los hallazgos percutorios de este órgano, pero es importante tener en cuenta que lo que se percute es menor que lo que se proyecta, porque el pulmón se traslapa a lado y lado del corazón y amortigua los hallazgos. Hoy en día, el examen clínico no tiene mucha utilidad como ya dijimos, ya que los exámenes imaginológicos superan ampliamente un examen clínico con limitaciones. Si bien esto es cierto para definir la topografía cardíaca, no lo es para el resto del examen donde las filigranas del diagnóstico son frecuentes como veremos a continuación. Ahora vamos a describir cómo se realiza un examen organizado del corazón.

Figura 4-1. Topografía cardíaca, valvular y de grandes vasos.

Inspección

Con el paciente sentado tranquilamente en la mesa de examen, las manos en descanso sobre los muslos y que respire espontáneamente, observe:

•Que ambos hemitórax sean simétricos.

•Si existen movimientos sincrónicos de la pared del tórax con los latidos cardíacos. Normalmente, no se percibe la transmisión del movimiento cardíaco a la pared del tórax a simple vista; esto solo es posible en estados de crecimiento cardíaco (cardiomegalia) avanzado, cuando también se puede observar abombamiento de la pared para acomodar un corazón grande. Se requiere una larga evolución de la enfermedad para poder ver estos casos que hoy en día, con los métodos de diagnóstico sofisticados disponibles, son una rareza, ya que se realiza el diagnóstico y el problema es corregido tempranamente.

El área precordial (figura 4-2).

Es el área de proyección del corazón sobre la pared anterior del tórax. Está definida por los siguientes limites:

•Borde superior: la línea horizontal que une los segundos espacios intercostales.

•Borde inferior: la línea horizontal que une los quintos espacios intercostales.

•Borde lateral derecho: la línea vertical para-esternal derecha.

•Borde lateral izquierdo: línea oblicua que une el segundo espacio intercostal izquierdo junto al esternón y el punto de máximo impulso que veremos a continuación.

Figura 4-2. Área precordial.

Punto de máximo impulso

Con el paciente en posición de decúbito dorsal, manos a ambos lados del cuerpo, que respire espontáneamente, observe:

•En personas muy delgadas y en niños, el choque de la punta del corazón o punto de máximo impulso (PMI) puede ser visible. Corresponde al sitio donde la punta del corazón (ventrículo izquierdo) golpea el tórax durante la sístole (contracción cardíaca). Su localización normal es: en espiración, en el quinto espacio intercostal izquierdo (EII), ligeramente por dentro de la línea medioclavicular (LMC) y en inspiración profunda, en el sexto EII, también por dentro de la LMC (figura 4-3). La línea medio clavicular (LMC) es una imaginaria que se traza perpendicularmente al punto medio de la clavícula del paciente. Intente apreciar este choque al mirar al paciente de frente y tangencialmente al sitio donde debería estar. Si no se observa, “ruede” al paciente hacia su lado izquierdo y observe nuevamente.

•Si el paciente se acuesta hacia el lado izquierdo, el choque de la punta se desplaza aproximadamente 2 cm hacia afuera de su punto original (figura 4-3).

El hecho de que el choque de la punta o PMI a la inspección no sea evidente no se considera anormal; por el contrario, es lo habitual máxime si de individuos corpulentos u obesos se trata.

Palpación

Esta maniobra hace más objetivos los hallazgos de la inspección. Para una precisa descripción de los hallazgos palpatorios es necesario conocer cómo se reconocen los espacios intercostales.

Figura 4-3. PMI. Variación con respiración-Decúbito lateral.

Identificación de los espacios intercostales

La mejor referencia anatómica para su identificación es el ángulo de Louis o ángulo esternal, (figura 4-4) que corresponde a la articulación del manubrio esternal con el cuerpo del esternón. Con el paciente en decúbito dorsal se aprecia dicha articulación como una prominencia central que se corrobora mediante la palpación. A derecha e izquierda de dicha prominencia esta la articulación esternocostal de la 2a costilla. Ubique la palma de su mano derecha sobre el tórax del paciente de modo que el espacio entre los dedos índice y medio contenga el ángulo de Louis y que los dedos caigan por encima y por debajo de la 2a costilla. Los dedos caen en espacios intercostales. El índice estará en el primer espacio y el medio en el segundo espacio intercostal. Esta es una maniobra utilísima a la hora de definir los espacios intercostales cosa que haremos a menudo en nuestra práctica para delimitar anatómicamente hallazgos clínicos.

Figura 4-4. Ángulo de Louis o esternal. Espacios intercostales.

A partir de allí se cuentan los espacios intercostales en sentido descendente.

El ángulo de Louis es un mojón anatómico muy importante como referencia para otras cosas:

•Marca los límites entre la aorta ascendente y el cayado.

•La tráquea se divide en los dos bronquios principales.

•Nivel radiológico del espacio vertebral T4 - T5.

Ahora sí, con esta información procedemos a realizar la palpación del corazón con el paciente en decúbito dorsal (acostado):

•Usted a la derecha del paciente, coloque la mano derecha abierta, con los dedos extendidos sobre los espacios intercostales en el área precordial (figura 4-5). Estás en el área de la proyección aproximada del corazón en la pared anterior del tórax; esta área es un paralelogramo cuyos límites horizontales son el segundo y el quinto espacios intercostales; el límite vertical derecho es la línea paraesternal (LPE) de ese lado y el límite izquierdo es la unión del segundo EII/LPE con el PMI del paciente (figura 4-2). Perdone que te lo repita, pero es de suma importancia esta área.

•“Sienta que normalmente no se siente nada” debajo de la mano. En pacientes delgados y especialmente en niños puede experimentarse un movimiento por el latido cardíaco, lo que es normal en esta población de personas. Otros movimientos más bruscos, vibraciones, clics, se aprenderán en los casos de enfermedades diversas.

•Localice con el dedo índice el choque de la punta donde usted ya sabe que se encuentra normalmente (ver Inspección). El choque de la punta es el sitio del tórax donde la punta del corazón, específicamente la punta del ventrículo izquierdo golpea la pared; corresponde, como es lógico, a un espacio intercostal porque las costillas bloquean su apreciación.

•Defina su localización topográfica, intensidad y área de choque. Ejemplo: “Profe, el punto de máximo impulso o PMI de este paciente está aquí”. “Y dónde es aquí”, responde el profesor. “Pues solo mire”, jajajá. OJO: cuando estemos relatando un caso, debemos describirlo claramente para que todo el mundo sepa dónde está: “El PMI del paciente está en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea medioclavicular”.

Figura 4-5. Palpación del PMI.

•Decúbito de Pachón. El choque de la punta con frecuencia, no se evidencia en decúbito dorsal en personas normales. La maniobra del decúbito lateral izquierdo (maniobra de Pachón o decúbito de Pachón) facilita su localización. La técnica es como se describe a continuación:

•Pida al paciente que levante el miembro superior izquierdo por encima de los hombros.

•Ayúdele a “rodarse” hacia su lado izquierdo, sosteniéndolo por el hombro derecho con su mano izquierda. Empújelo suavemente.

•Coloque la mano derecha como se indicó anteriormente, en el sentido de los espacios intercostales. Puede ser razón de no encontrarlo, una mala colocación de los dedos sobre las costillas.

•Pida al paciente que haga una espiración forzada. Esto con el ánimo de retroceder el pulmón al máximo para permitir una aproximación de la punta del ventrículo izquierdo a la pared del tórax.

• dentifique el choque de la punta y sus características (figura 4-6).

•Sin retirar el dedo que palpa, devuelva al paciente a la posición de decúbito dorsal y establezca su localización con precisión. Este hallazgo es importantísimo en caso de cardiomegalia (agrandamiento del corazón) en enfermedad cardíaca.

Figura 4-6. Palpación del PMI. Decúbito lateral izquierdo (de Pachón).

Aún con esta maniobra, en algunos pacientes normales no se les siente un choque de punta evidente, por ejemplo, en pacientes obesos o mujeres con mamas de gran tamaño.

Auscultación

Para la auscultación cardíaca se utiliza el estetoscopio o fonendoscopio (figura 4-7), el instrumento si se quiere, más representativo de la profesión médica; inventado en Francia por René Teófilo Jacinto Laennec en 1816, un clínico destacado, quien además clasificó las enfermedades en género y especie. En la década de 1960, el doctor Littmann, profesor de la Escuela Médica de Harvard, desarrolló un nuevo instrumento más liviano que los anteriores; los estetoscopios Littmann son considerados estetoscopios bien elaborados y son los preferidos por un alto porcentaje de médicos en todo el mundo. El estetoscopio es útil no solo para auscultar el corazón, sino múltiples ruidos generados en el organismo, a saber, ruidos respiratorios, peristaltismo intestinal, soplos en arterias periféricas, la voz, e incluso tiene aplicaciones no médicas, en muchas áreas de la industria. Coloquialmente de le dice “descrestoscopio” para significar que con él, impresionamos a muchos incautos e ingenuos.

El estetoscopio clásico consta de: pieza terminal que se utiliza sobre la piel del paciente, tiene dos servicios, uno con membrana semirrígida para sonidos de intensidad digamos normal y otro, tipo copa, para sonidos muy suaves. Esta pieza terminal se une a una manguera en forma de “Y”, de material suave y flexible, de una longitud estándar de 40 cm. Los dos extremos de la “Y” se continúan con una terminal metálica cada uno (auriculares) que van a cada oído y terminan en dos olivas que se adaptan perfectamente al conducto auditivo externo para captar todo el sonido que se transmite y aislar el ruido exterior que confunde (figura 4-7).

Se debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones para obtener información óptima con este instrumento:

•Los auriculares (olivas) deben acomodarse al conducto auditivo externo sellándolo por completo y sin provocar molestias o dolor. Deben dirigirse en igual sentido al conducto auditivo externo (que es oblicuo hacia adelante), (figura 4-8).

Figura 4-7. Estetoscopio y sus partes.

Figura 4-8. Orientación de los auriculares.

•La manguera debe ser de un material flexible, pero no colapsable. Su longitud óptima debe ser de 40 cm.

•La pieza terminal debe tener dos servicios como mínimo:

•Diafragma: recoge sonidos de alta frecuencia; para ello se debe aplicar el instrumento firmemente contra el tórax del paciente.

•Campana: recoge los sonidos de baja frecuencia; se debe aplicar suavemente al tórax de modo que sus bordes queden sellados. Es importante que la campana tenga un borde de caucho para un mejor ajuste. Si se aplica muy fuerte sobre el tórax, se convierte en un diafragma debido al estiramiento de la piel incluida en la campana.

El estetoscopio tradicional ha evolucionado y en la actualidad disponemos de múltiples opciones; los hay pediátricos, cardiológicos, con Doppler y electrónicos. El estetoscopio electrónico es el único que presenta una mejoría significativa con respecto al original; posee una mayor respuesta a la frecuencia, una mejor sensibilidad al sonido y un control de volumen para poder controlar los sonidos fuertes o molestos para el oído; el sonido es recogido por una sonda, es amplificado, procesado y finalmente transmitido a los auriculares. Los estetoscopios electrónicos funcionan con baterías recargables.

La pared anterior del tórax se puede auscultar en cualquier parte, pero se han definido ciertos puntos que son más rentables en cuanto a recuperación de información y que son sugeridos al momento de auscultar; entonces, antes de auscultar un paciente debemos conocer los focos de auscultación cardíaca que son aquellos puntos del tórax anterior donde se escuchan con mayor claridad los ruidos cardíacos producidos por el cierre valvular. No corresponden, como pudiera pensarse, a la proyección topográfica de las válvulas cardíacas (figura 4-9 y comparar con figura 4-1), sino que son los sitios donde mejor se auscultan los fenómenos acústicos del cierre valvular correspondiente. Los focos de auscultación están localizados en:

•EID: espacio intercostal derecho.

•EII: espacio intercostal izquierdo.

•LPE: línea paraesternal.

•LMC: línea medio clavicular.

•PMI: punto de máximo impulso.

Figura 4-9. Focos de auscultación.

Maniobras de auscultación

Con el paciente en decúbito supino, coloque firme pero delicadamente el diafragma del estetoscopio sobre cada foco de auscultación y escuche cuidadosamente hasta estar seguro de lo que escucha. Siga siempre un orden al auscultar los focos (figura 4-10). El que recomendamos, por ser el más reconocido es:

•Aórtico.

•Pulmonar.

•Accesorio aórtico.

•Tricúspide.

•Mitral.

Figura 4-10. Auscultación. Decúbito dorsal. Orden de auscultación.

Repita el mismo procedimiento con la campana del estetoscopio, aplicándola suavemente contra la pared del tórax. Hacerlo con mucha presión produce mayor tensión de la piel del paciente contra los bordes de la campana, como el cuero contra los bordes de la caja de resonancia de un tambor y convierte a la campana en un nuevo diafragma que anula las bondades de ella.

En decúbito supino (dorsal) se escuchan mejor los ruidos cardíacos en los focos tricúspide y mitral (focos de la punta del corazón). Ahora, con el paciente sentado y ligeramente hacia adelante (figura 4-11), repita la auscultación con el diafragma y la campana. Esta maniobra facilita la auscultación de los ruidos cardíacos en los focos de la base del corazón (aórtico y pulmonar). Si usted ausculta en el foco mitral (quinto EII/LMC) al utilizar el decúbito lateral izquierdo de Pachón descrito anteriormente para la palpación del PMI, logrará hacer más evidentes los ruidos mitrales (figura 4-12). Estas dos maniobras, sentado y ubicado hacia delante y decúbito de Pachón, acercan el corazón o lo recuestan a la pared del tórax para hacer más clara su auscultación.

Figura 4-11. Auscultación. Sentado. Inclinado hacia adelante.

Figura 4-12. Auscultación. Decúbito lateral izquierdo.

Lo que usted deberá escuchar normalmente será: primero y segundo ruidos cardíacos; tercero y cuarto ruidos (normalmente son difíciles de escuchar), y detectar los intervalos sistólico y diastólico (figura 4-13). Algunos fenómenos acústicos soplantes suaves pueden escucharse en condiciones normales y son conocidos como soplos inocentes. Veamos esto con más detalle.

Figura 4-13. Ruidos cardiacos e intervalos.

Primer ruido. Producido por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide al inicio de la sístole cardíaca. Tiene dos componentes: mitral (M1) y tricúspide (T1), (figura 4-14). M1 significa componente mitral del primer ruido y T1, componente tricúspide del primer ruido.

Para identificarlo conviene saber que es sincrónico con el pulso carotídeo y con el impulso ventricular en el PMI. Palpe este pulso como se indica en la sección de examen vascular periférico: coloque la mano izquierda sobre la arteria carótida en el cuello y escuche su sincronía mientras lo palpa (figura 4-15). Es de mayor intensidad en los focos mitral y tricúspide (figura 4-15). Su onomatopeya es “LUB”.

Segundo ruido. Producido por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar al comienzo de la diástole cardíaca. Tiene dos componentes: aórtico (A2) y pulmonar (P2) (figura 4-16). A2 es el componente aórtico del segundo ruido y P2 el componente pulmonar del mismo segundo ruido.

La auscultación ya no representa una dificultad, ya que se conoce cuál es el primer ruido. El segundo ruido es de mayor intensidad en los focos de la base: aórtico y pulmonar (figura 4-17). Su onomatopeya es “DUP”.

En resumen, usted debe escuchar la siguiente cadencia acústica: LUBDUP, LUBDUP, LUBDUP… y así, sucesivamente... hasta la muerte. Usted verá si sigue con la auscultación para verificar esta afirmación.

Figura 4-14. Origen del primer ruido.

Figura 4-15. Auscultación. Identificación del primer ruido.

Figura 4-16. Origen del segundo ruido.

Figura 4-17. Auscultación. Identificación del segundo ruido.

Desdoblamiento fisiológico. El desdoblamiento fisiológico del segundo ruido es un fenómeno muy común. Tiene las siguientes características:

•Se ausculta durante la inspiración.

•Se escucha con mayor claridad en el foco pulmonar con el paciente sentado y hacia adelante (figura 4-18).

•Su onomatopeya es “LUB-TRUP---LUB-TRUP” (TRUP = segundo ruido desdoblado).

Figura 4-18. Auscultación. Desdoblamiento del segundo ruido.

Este desdoblamiento se explica por un llenado ventricular derecho de mayor duración durante la inspiración, comparado con el llenado del lado izquierdo, debido al aumento inspiratorio del retorno venoso al lado derecho del corazón; luego, el vaciamiento de esta cámara es un poquito más demorado y, por tanto, el cierre valvular de la válvula pulmonar sigue inmediatamente al de la válvula aórtica que se da primero.

Intervalos sistólicos y diastólicos. El primer y segundo ruidos cardíacos delimitan dos intervalos de tiempo llamados sistólico y diastólico (figura 4-13). El intervalo sistólico está entre el primero y segundo ruidos y es normalmente más corto que el intervalo diastólico, que está entre el segundo ruido y el próximo primer ruido. Este fenómeno auscultatorio importantísimo se puede visualizar en la pantalla de un registro osciloscópico asociado a una emisión auditiva de los ruidos al mismo tiempo (fonocardiógrafo).

Tercero y cuarto ruidos. Son en general difíciles de auscultar. Se escuchan con mayor facilidad en niños y pacientes delgados a través de una pared torácica más delgada y flexible. Aparecen en casos de enfermedad del corazón con dilatación y crecimiento cardíacos donde es más evidente su auscultación. Son dos ruidos de tono bajo y de localización en el intervalo diastólico. El tercer ruido se produce por la vibración del ventrículo durante la fase de llenado rápido ventricular y el cuarto ruido se produce por la contracción auricular al final de la diástole (figuras 4-19 y 4-20). Ambos se auscultan mejor en el foco mitral y con el paciente en decúbito lateral izquierdo en espiración forzada, utilizar la campana aplicada suavemente (figura 4-21).

Figura 4-19. Tercer ruido.

Figura 4-20. Cuarto ruido.

Figura 4-21. Auscultación del tecer y cuarto ruido.

Soplos inocentes

Como su nombre lo dice, son fenómenos sin significado patológico. Son frecuentes en la edad pediátrica; pueden ser auscultados desde la primera evaluación del neonato; hasta un 70% de los niños presentan un soplo inocente durante su período de crecimiento que tienden a desaparecer con la edad. Auscultar un soplo tiene variable probabilidad de ser patológico según la edad de su hallazgo y esto resalta la importancia de su diferenciación precoz.

Los soplos inocentes son manifestación de la hiperdinamia cardíaca de la niñez y fruto de la facilidad de su auscultación por lo delgado de la pared del tórax que se interpone entre el corazón y el estetoscopio. Son motivo de preocupación de los padres y por lo tanto, aquí radica la importancia de su reconocimiento para dar asesoría valiosa a familias angustiadas. Es importante aclarar que las enfermedades cardíacas congénitas cursan con soplos patológicos que deben diferenciarse de los inocentes para no cometer el error de restar importancia o atención a un soplo patológico. Hoy día, la ecocardiografía, método no invasivo, de fácil disponibilidad y económicamente asequible, complementa obligatoriamente el estudio de todo tipo de soplos, en especial en la tarea de diferenciar y establecer la relevancia de este hallazgo en un niño en particular. La Asociación Americana del corazón ha reglamentado en forma clara su uso en pediatría.

Características importantes de estos soplos, útiles para su identificación:

•Se localizan al comienzo de la sístole.

•Generalmente son de corta duración.

•De baja intensidad, grado I a II, máximo III/VI.

•Ausencia de frémito (vibración de la pared torácica evidente con la palpación).

•Van in crescendo-decrescendo forma romboidal, aumenta y disminuye.

•De irradiación escasa en la pared anterior del tórax.

•No se asocian a ninguna anomalía cardíaca.

Crescendo-decrescendo significa, como en música, que la intensidad del sonido sube a un máximo, para luego decaer a un mínimo; como el sonido sigue la dinámica de la contracción cardíaca, se puede deducir que se escucha durante la expulsión del corazón, tanto a partir de su cámara ventricular derecha, como de la izquierda y debido a que la expulsión de la sangre es brusca e intensa al principio para decaer al final cuando la víscera se vacía por completo. Se representa como un rombo, como en la figura 4-22.

Figura 4-22. Características de un soplo sistólico.

Frémito se refiere a la sensación táctil del soplo por vibración de los tejidos vecinos; se debe a la presencia de vibraciones de baja frecuencia y alta intensidad. Casi siempre el soplo acompañante es de tipo orgánico o patológico. No solo hay frémito por soplo cardíaco, también es posible por soplos en arterias estrechas o por la voz que es el llamado frémito vocal.

Métodos de exploración

El médico tiene a su disposición, para complementar y corroborar los hallazgos del examen físico, una amplia variedad de métodos de exploración; cada método examina una o varias características de la anatomía y fisiología del corazón, pero no todas a la vez. Por tanto, se requiere un conocimiento amplio de las posibilidades y limitaciones para hacer una razonable selección que sea costoefectiva. Analizaremos aquellos métodos de exploración más útiles y al alcance del médico:

Amplificador de ruidos cardíacos

Se trata de un instrumento simple que multiplica y amplifica la información que se obtiene con un estetoscopio. Su mayor utilidad está en la enseñanza de la auscultación cardíaca a los estudiantes. Consta de una pieza tipo diafragma de estetoscopio (que es un micrófono) con la cual se explora el paciente; el sonido recogido va a una unidad central donde se amplifica el sonido y lo distribuye a través de dos tipos de salida: audífono y parlante. De este modo varios estudiantes, individualmente o en grupo, pueden escuchar los ruidos cardíacos, mientras el profesor explica (figura 4-23).

Figura 4-23. Amplificador de ruidos cardíacos.

Puede utilizarse para auscultar otras partes de la anatomía como el pulmón y el tracto digestivo. Los hallazgos normales corresponden a los descritos para el estetoscopio.

Fonocardiógrafo

Utiliza el mismo principio que el amplificador de ruidos para recoger el sonido; lo presenta en una pantalla combinado con el registro electrocardiográfico simultáneo para un mejor análisis. Registra los cuatro ruidos cardíacos como en la auscultación corriente, pero con mayor sensibilidad. Muy útil cuando existen enfermedades no bien reconocidas por la sola auscultación (soplos, etc.) (figura 4-24).

Figura 4-24. Registro fonocardiográfico.

Fonocardiógrafo Doppler

Reemplaza el diafragma del estetoscopio por una pieza exploradora que emplea el principio físico del Doppler para manejar la información que corrientemente obtenemos del estetoscopio. En pocas palabras, la sonda Doppler tiene un material piezoeléctrico que al vibrar a altas velocidades, genera ultrasonido de una frecuencia fija, la cual es modificada por el movimiento del flujo sanguíneo del corazón y vasos sanguíneos y recuperada en la misma sonda, que se encarga de llevarla a una unidad de procesamiento donde se interpreta y se convierte en sonido o imagen, que se proyecta en un monitor, se imprime o se almacena para recuperación posterior, esto depende de las capacidades del modelo (figura 4-25).

Existen modelos para uso en clínicas que combinan el Doppler con la ecografía y se llaman ecocardiógrafos de muchísimo uso actualmente; también los hay personales, pequeños como un estetoscopio para uso en el consultorio o al lado de la cama del paciente que corresponden al que aquí describimos y conocemos como Doppler (figura 4-26).

La señal de audio generada por el equipo es diferente a la del amplificador de ruidos cardíacos (que es como la del estetoscopio tradicional); se asemeja a un sonido soplante de alta frecuencia.

El video permite interpretar los sonidos y desdoblarlos en sus componentes, gracias a sus diferentes frecuencias; como Doppler solo, es más útil en vascular periférico que en el examen cardíaco y es muy usado en obstetricia para auscultar la frecuencia cardíaca fetal (fetocardia).

Figura 4-25. Principio físico del Doppler.

Figura 4-26. Ecocardiógrafo y Doppler manual.

Los hallazgos normales corresponden a un solo ruido representativo de la onda del flujo, bien sea sistólico o diastólico; tener en cuenta que es el flujo sanguíneo y no los cierres valvulares lo que genera el sonido.

Electrocardiografía

Para una información más detallada véase el capítulo de electrocardiografía.

La bomba muscular cardíaca durante cada ciclo repite un fenómeno de tipo electroquímico debido a la despolarización ordenada y progresiva de todas las células miocárdicas. Es esta variación eléctrica lo que se estudia mediante el electrocardiógrafo y se registra en el electrocardiograma.

Electrocardiógrafo. Es un galvanómetro (medidor de corriente eléctrica), que registra las diferencias de potencial (voltaje) entre dos puntos del cuerpo humano. Existe una gran variedad de ellos con posibilidades de registro en papel, video, grabación y almacenamiento de la información. Los que son usados cotidianamente registran ondas en una cinta de papel milimetrado termosensible que reacciona con la punta de una aguja caliente y esto es lo que se conoce como electrocardiograma o “electro” como familiarmente lo llamamos. Su sigla es ECG, pero es más frecuentemente referido como el EKG (figura 4-27).

Figura 4-27. El electrocardiograma. Papel milimetrado.

El electrocardiógrafo consta de las siguientes partes:

Electrodos y cables. Los electrodos son dispositivos hechos de metal conductor, con tres diseños diferentes: placas pequeñas para adosar a la piel de muñecas y tercio inferior de piernas, montadas sobre unas pinzas tipo caimán; pequeñas copas con peras de caucho que ejercen succión sobre la piel del paciente para fijar en la cara anterior del tórax; hoy existen mecanismos más modernos como los electrodos tipo broche montados en pequeñas felpas adherentes con gel conductor en el centro; el cable se abrocha en el electrodo con mucha facilidad y puede separarse de la misma manera; son desechables y de bajo costo (figura 4-28). Los cables conectan los electrodos al procesador del electrocardiógrafo. Los cables de las cuatro extremidades son de los siguientes colores convencionales:

Figura 4-28. Tipo broche.

Los cables que conectan los electrodos del tórax (electrodos precordiales) son seis y están numerados como V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Tanto los cables de extremidades como los de precordiales van montados en un panel que los organiza y discrimina por su nombre (figura 4-29).

Figura 4-29. Tipos de electrodos y cables.

Procesador. Es el electrocardiógrafo propiamente dicho. Recibe el impulso eléctrico y lo traduce a un registro (papel o video), para cada derivación individualmente o para varias de manera simultánea. Tiene comandos que permiten:

•Seleccionar cada derivación.

•Cambiar el voltaje para aumentar el tamaño del registro; el voltaje usual es 1 milivoltio por milímetro.

•Modificar la velocidad de registro para hacer evidentes algunos hallazgos; la velocidad normal es 2,5 cm/seg (figura 4-30).

Algunos modelos tienen capacidad para entregar un registro con la interpretación básica. También es posible monitorizar ambulatoriamente el EKG durante 24 horas continuas; corresponde al monitorización Holter que consiste en un radio de registro conectado por electrodos al paciente con un sistema de grabado de 24 horas para, al final del examen, trasladar esta información al computador mediante un software especial que permite interpretar los hallazgos; muy útil en los trastornos del ritmo de aparición paroxística que no se detectan en el registro estacionario del EKG, (figura 4-31).

Figura 4-30. Procesador del electrocardiógrafo y calibración del papel.

Figura 4-31. Monitor Holter conectado a un paciente y médico leyendo estudio.

El trazado electrocardiográfico normal registra la actividad eléctrica cardíaca que convencionalmente se evalúa desde doce sitios, llamados derivaciones; seis derivaciones de los miembros que miran el corazón en un corte coronal o plano frontal (figura 4-32) y las otras seis, precordiales, en un plano transversal (figura 4-33). Son como diferentes puntos de vista de un mismo objeto. La disposición de los electrodos es como sigue:

Hallazgos. Los hallazgos normales se pueden clasificar como:

Patrón básico. Está constituido por las ondas, segmentos e intervalos del electrocardiograma, que son:

•Ondas: son las deflexiones hacia arriba (positivas) o hacia abajo (negativas) con respecto a la línea basal (línea horizontal) o línea isoeléctrica; se denominan de la siguiente manera:

•Onda P: corresponde a la despolarización auricular.

•Complejo QRS: despolarización ventricular.

•Onda T: repolarización ventricular.

•Onda U: son repolarizaciones tardías, inconstantes.

Figura 4-32. Derivaciones de los miembros (corte coronal plano frontal).

Figura 4-33. Derivaciones precordiales (corte transversal).

•Segmentos: fragmentos de la línea basal entre dos ondas. El más importante, el segmento PR, corresponde a la conducción del impulso a través del nodo aurículoventricular (nodo AV).

•Intervalos: el más importante es el QT. Va desde el inicio de la despolarización ventricular (onda Q) hasta el final de la onda T. Corresponde a la despolarización y repolarización ventricular; su valor normal depende de la frecuencia cardíaca y da información sobre el funcionamiento del sistema de conducción ventricular y la recuperación de la fibra miocárdica (figura 4-34).

Figura 4-34. Patrón electrocardiográfico básico.

Patrón de derivación. El patrón P-QRS-T se repite con cada ciclo cardíaco y es particular para cada derivación.

El aspecto del electrocardiograma en cada derivación es como se aprecia en las figuras 4-35 y 4-36.

Figura 4-35. ECG normal del plano horizontal.

Otras mediciones. El EKG permite obtener información adicional como:

•Frecuencia cardíaca.

•Ritmo de base. Habla de la regularidad del ritmo cardíaco.

•Eje cardíaco. Es el vector de la sumatoria de fuerzas eléctricas durante cada ciclo cardíaco. Tiene que ver con la posición del corazón, el predominio de una cavidad cardiaca sobre su contrapartida, con la dilatación o la hipertrofia muscular de cavidades.

El EKG es un examen consagrado por el tiempo. Se utiliza para el estudio de los trastornos del ritmo cardíaco, de la conducción eléctrica, para valorar crecimiento de cavidades, la enfermedad isquémica cardíaca (angina, infarto) y muchos otros trastornos como inflamación pericárdica, desórdenes electrolíticos (calcio, potasio), entre otros.

Es fundamental saber electrocardiografía. Para una información más amplia, ver el capítulo correspondiente.

Figura 4-36. ECG normal del plano frontal.

Imaginología

Todo lo que voy a decirte a continuación, hoy en día está adaptado a sistemas digitales muy avanzados que permiten un manejo versátil de la información generada gracias a sistemas de obtención, manipulación, almacenamiento, presentación y envío de las imágenes. Una Unidad Radiológica que se considere moderna no puede prescindir de esta tecnología computacional so pena de parecer anacrónica.

Rayos X de tórax

Es uno de los estudios más ordenados para la evaluación no solo del corazón, sino de estructuras vecinas como vías aéreas mayores, pulmón, parrilla costal, entre otros.

El estudio convencional se realiza con los rayos X que atraviesan el tórax del paciente e impresionan una película radiográfica montada en una caja llamada chasis, que se somete después a un proceso de revelado y fijado fotográfico en modernos equipos automatizados. En la actualidad, se cuenta con tecnología digital en estos equipos que permite manejar las imágenes de una manera más eficiente que genera ahorro en costos, espacio de almacenamiento, intercambio de información con el consultorio del médico en el momento que la necesite, con las salas de hospitalización y cirugía donde está el paciente y aún el envío a otras latitudes en cualquier parte del mundo. Como ejemplo, algunos servicios toman las radiografías y el radiólogo está en su casa a la espera de las imágenes para interpretarlas y enviar el resultado firmado electrónicamente.

Los estudios (sin medio de contraste) que se ordenan son:

•Rayos X de tórax, posteroanterior (PA) y lateral del lado que se considere necesario evaluar. Este es el llamado par radiológico.

•Oblicuas, anteriores, derecha e izquierda.

Rayos de tórax PA y lateral. En la radiografía simple de tórax PA, con el paciente de pie, la parte anterior del tórax se aplica contra el chasís donde está montada la película radiográfica y el haz de radiación entra por el dorso o región posterior; la dirección del haz de radiación determina el nombre: rayos X PA, (figura 4-37).

Figura 4-37. Proyecciones PA y AP.

Es ideal, ya que el corazón está cerca de la película y no sufre magnificación. Cuando el paciente no puede sostenerse en pie, se ordena rayos X AP (anteroposterior) que se toma con el paciente sentado o acostado, con una dirección del rayo contraria a la PA y se debe saber que la imagen del corazón (silueta) queda magnificada (por estar alejada de la película).

En la proyección lateral, derecha o izquierda se aplica el lado que se desea examinar contra la película por las razones de magnificación expuestas. El rayo entra por el costado contrario.

Los hallazgos cardíacos normales a interpretar corresponden a:

•Fase inspiratoria adecuada.

•Índice cardiotorácico.

•Silueta cardíaca.

El índice cardiotorácico (ICT). Es la relación entre el mayor diámetro transverso del corazón y el mismo del tórax. Su valor normal máximo es 0,5 o sea que el corazón cabría dos veces en el diámetro torácico; para su correcta interpretación se requiere que la radiografía haya quedado en fase inspiratoria adecuada, lo cual se valora al mirar que entre el séptimo y el noveno arco costal anterior corte el hemidiafragma izquierdo en su mitad; si la placa queda en fase espiratoria, puede dar origen a falsas interpretaciones, por aumento de tal índice (figura 4-38).

Figura 4-38. Fase inspiratoria adecuada e índice cardiotorácico.

Índices menores de 0,5 no representan enfermedad, los mayores deben hacer sospechar enfermedad por crecimiento cardíaco.

La silueta cardíaca. Se refiere al límite más externo de la sombra cardíaca que contrasta contra los pulmones radiolúcidos. Se estudia en las radiografías PA, lateral y oblicuas. En la radiografía PA de tórax la silueta está compuesta así (figura 4-39):

Figura 4-39. Silueta cardíaca. Proyecciones PA y lateral.

El ventrículo derecho y la aurícula izquierda no prestan contribución en la formación de esta silueta en la placa PA por estar en posición central, anterior y posterior respectivamente; ellos se evalúan en las proyecciones oblicuas (más exactamente en la proyección oblicua anterior derecha). La radiografía lateral demuestra la silueta cardíaca en la mitad anterior del tórax, donde el ventrículo derecho y la arteria pulmonar en el borde anterior y la aurícula izquierda y ventrículo correspondiente en el posterior son los responsables de dicha silueta. En la parte superior sobresale el cayado aórtico que se adosa posteriormente a la columna vertebral (figura 4-39).

Rayos X oblicuos. Es un estudio más especializado que se ordena basado en hallazgos anormales de los rayos X PA y lateral. Se toman con el paciente de pie: aplicar la pared anterolateral derecha e izquierda del tórax contra la película radiográfica, según se trate de la oblicua derecha e izquierda respectivamente; el rayo cruza el tórax oblicuamente, de atrás hacia adelante, entra por el lado izquierdo en la oblicua anterior derecha y por el lado derecho en la oblicua anterior izquierda. Los hallazgos normales corresponden a la figura 4-40. La oblicua anterior derecha acostumbra a realizarse con la ingesta de una cantidad determinada de bario para dibujar el esófago que guarda una relación anatómica estrecha con la aurícula izquierda; sus desplazamientos se deben a crecimiento de esta cámara cardíaca. Hoy en día, la ecocardiografía ha reemplazado las proyecciones oblicuas, las cuales explico más por razones de tipo académico que de otra índole.

Figura 4-40. Silueta cardíaca. Proyecciones oblicuas: OAD y OAI.

Angiografía

La angiografía (angeion: vaso. graphein: escribir, grabar) se refiere al estudio radiológico de la circulación mediante la inyección de medio de contraste en el interior del árbol vascular. Se utilizan catéteres especiales que se introducen por punción en una arteria o una vena periférica de calibre apropiado (técnica de Seldinger), todo realizado en una unidad radiológica de alta complejidad (figura 4-41).

Cuando se estudia la circulación periférica se le conoce como arteriografía o venografía y se adiciona el apellido del territorio vascular estudiado; por ejemplo: arteriografía carotídea, arteriografía mesentérica, venografía ovárica, etc. Cuando se estudia el corazón, se llama coronariografía al estudio de las arterias coronarias, angiocardiografía al estudio de las cámaras cardíacas o más específicamente, ventriculografía derecha, auriculografía izquierda etc. Como se realiza con catéteres, se aprovecha la oportunidad para estudiar la hemodinámica cardíaca; estudio que se conoce como cateterismo cardíaco. Son dos tipos de exámenes que se realizan simultáneamente, uno de ellos radiológico y el otro hemodinámico. Se estudia el lado derecho del corazón mediante la introducción de un catéter flexible radiopaco guiado por un balón inflado en la punta (Swan-Ganz); se introduce por vena antecubital o femoral, se avanza hasta la aurícula derecha, ventrículo derecho y a una arteria pulmonar. En el lado izquierdo, se accede a través de la arteria humeral o femoral hasta la aorta y ventrículo izquierdo (figura 4-42); este lado también puede alcanzarse mediante punción del septo interauricular por el lado derecho.

Es posible realizar tomas de presión arterial y muestras para gases arteriales en diferentes niveles. También puede obtenerse la medición del gasto cardíaco y mediante la inyección de medio de contraste yodado soluble, realizar estudios dinámicos, gracias a la opacificación de cámaras cardíacas, grandes vasos y coronarias, para posteriormente, almacenarlos en video para un estudio más detenido.

Figura 4-41. Abordaje para angiografía cardíaca. Angiógrafo digital.

Figura 4-42. Cateterismo cardíaco. abordajes arterial y venoso.

Ecocardiografía

Es un método no invasivo que combina el ultrasonido y el fenómeno Doppler para una exacta valoración de la anatomía y fisiología cardíacas (figura 4-43). El ultrasonido utiliza una sonda exploradora con un material piezoeléctrico que genera una onda de sonido no audible (20.000 ciclos/segundo) que choca contra las diferentes estructuras cardíacas y es reflejada y tomada luego por la misma sonda para ser interpretada por un computador como una imagen (ecocardiograma); las imágenes obtenidas pueden ser grabadas en formato de video, CD, tarjetas de memoria, enviadas por internet, impresas en papel o reproducidas en papel Polaroid. El Doppler, gracias a su principio, permite analizar la velocidad y dirección del flujo sanguíneo en cualquier sitio del corazón que se elija. Se le llama ecocardiografía Doppler. Este método permite obtener información de manera no invasiva que solo se adquiría con el cateterismo.

Figura 4-43. Ecocardiógrafo. Médico realizando una ecocardiografía.

El ecocardiograma es de dos tipos:

Modo M. Es una representación en una sola dimensión (en forma lineal), de las estructuras cardíacas y su movimiento en un corte estrecho; muestra un trazo que en nada se parece al corazón. Se hacen registros de todas las estructuras cardíacas a saber: cavidades, válvulas, septos, etc. Útil para medición de estructuras. Se presenta en la pantalla del ecocardiógrafo sincrónicamente y en el formato de informe concomitantemente con el modo B (figura 4-44 A).

Modo B. Nombrado también como ecocardiograma bidimensional, es una representación bidimensional dinámica de la realidad (figura 4-44 B). Muestra el corazón activo en un corte en cualquier dirección posible. La combinación de los dos modos proporciona información complementaria. El objetivo de la ecocardiografía bidimensional es obtener un registro anatómico y funcional del corazón mediante el examen en unos planos ya convenidos. La idea no es que cada cual corte el corazón donde desee e informe lo observado; lo recomendado es que el corazón se examine desde diferentes posiciones ya establecidas o ventanas (figura 4-45) para hacer cortes del corazón que son planos de corte de orientación ortogonal, es decir, perpendiculares entre sí. A través de estas ventanas se obtienen los planos de corte del corazón que son “puntos de vista” diferentes del corazón que se han definido como los mejores para apreciar la anatomía y la función cardíacas.

Figura 4-44 A. Modo M. Ejemplo de estudio de válvula mitral.

Figura 4-44 B. Ecocardiografía bidimensional. Modo B.

Figura 4-45. Ejes ortogonales de visualización y ventanas de exploración ecocardiográfica.

Las ventanas y los diferentes cortes a obtener son:

En caso necesario, se pueden tomar otras posiciones según convenga y se describirá dicha información. Una proyección adicional, la transesofágica, permite una ventana adicional para ver el corazón y los grandes vasos con gran objetividad, ya que el corazón se recuesta directamente sobre el esófago, específicamente la aurícula izquierda; a esta técnica se le llama ecocardiografía transesofágica. Dentro de los hallazgos normales ecocardiográficos, basta señalar que es un método que permite ver el pericardio, las paredes cardíacas, los septos interauricular e interventricular, las válvulas, los músculos papilares, definir los volúmenes de las cámaras tanto en sístole como diástole, calcular los flujos, su dirección y velocidad, valorar el cayado aórtico en sus tres porciones; en fin, es un método tan completo que ha desplazado a otros por mayor rapidez en la obtención de los hallazgos, información adicional no obtenida por otros métodos y sin invasividad porque no se realizan punciones, cortes, ni se accede a ninguna cavidad corporal.

La ecocardiografía de esfuerzo y con dobutamina (medicamento inotrópico positivo o estimulador de la intensidad de la contracción cardíaca) son dos exámenes adicionales que se usan para evaluar la capacidad del corazón al ser sometido a estrés como una actividad física o un estímulo medicamentoso y evaluar su suficiencia coronaria; en el paciente capaz de hacer ejercicio se realiza al final de un esfuerzo calculado y en el paciente con limitación, se simula el esfuerzo, se estimula el corazón con un medicamento betamimético (estimula los receptores B1 cardíacos que aumentan la fuerza de contracción del corazón).

Tomografía axial computarizada

Es un método radiológico muy preciso que realiza cortes transversales del paciente mientras moviliza la fuente de radiación y las placas detectoras en diferentes posiciones en los 360 grados y logra imágenes muy nítidas gracias a la integración computarizada de la información. Ver capítulo de conceptos básicos de imaginología.

No era un método muy usado para el corazón debido a la lentitud de los equipos de primera generación que no se podían adaptar a un órgano en constante movimiento, de estructura compleja y arterias coronarias de pequeño calibre. Hoy, con equipos de cuarta generación que realizan tomas de hasta 256 imágenes en 400 milisegundos, 1.000 veces más rápidos que aquellos, la cosa es otra cosa. Actualmente se pueden obtener imágenes tridimensionales del corazón o de cuerpo entero gracias a sofisticados software de reconstrucción. La tomografía computada multidetector con capacidad multiplanar, menos invasiva, más económica y con posibilidad de evitar la interposición de órganos mediante métodos de sustracción digital, acoplamiento electrocardiográfico para obtención de imágenes, supera a la angiografía como método estándar para el estudio del sistema cardiovascular (figura 4-46).

Figura 4-46. Angio TAC coronario. Vista en dos planos, reconstrucción 3D e imagen de sustracción. Son ejemplos diferentes de lo mismo.

Gammagrafía

Es un método no invasivo que al usar radioisótopos (elementos radiactivos), brinda información morfológica y funcional del corazón (figura 4-47).

Figura 4-47. Gammacámara.

Utiliza una gammacámara (cámara de centelleo) que recoge la radiación gamma emitida por el radioisótopo administrado por vía intravenosa y la convierte en un impulso eléctrico que es manejado por un computador para generar imágenes que se presentan en un monitor para su estudio, información que puede almacenarse en formato digital o impresa en papel. Existen dos tipos de gammacámara según la forma de obtener la información radioisotópica:

•Planares: el detector está fijo frente al paciente. El paciente es la fuente quien ha recibido previamente el material radioactivo; los positrones lo atraviesan para alcanzar el detector y obtener un estímulo en este acorde con las características del enfermo. Posteriormente esta señal llega al sistema donde un programa la interpreta y presenta para su estudio. Igualmente cuenta con posibilidades de almacenamiento y de impresión. Obtiene solo un "punto de vista" del corazón del paciente. Es una imagen de una "mirada de frente" al corazón en cuestión.

•Tomográficas: el detector gira alrededor del paciente (360 grados) y se obtiene una información multiplanar adicional que luego se interpreta al realizar una reconstrucción en cortes tridimensionales. Es la tomografía con emisión de positrones (PET Scan).

Los radioisótopos más utilizados son el talio 201 y el tecnecio 99m unidos a otras moléculas transportadoras como pirofosfato, DTPA (dietilentriamino pentaacético acido), albúmina o glóbulos rojos. En forma muy simple, al estudiar el corazón, se puede decir que se realizan dos tipos de estudios:

La ventriculografía para ver el estado de las cámaras cardíacas, sus volúmenes, contractilidad, fracción de expulsión, etc. Se realiza en reposo y con ejercicio.

Estudios de perfusión miocárdica que son complementarios de la angiografía porque demuestran cómo se encuentra la perfusión del músculo, aunque no demuestran la anatomía coronaria. La inyección de un isótopo radioactivo por vía venosa permite que se distribuya por el tejido cardíaco en forma uniforme y se puede detectar su distribución con ayuda tomográfica. Esto indica las posibles zonas de alteración de la vascularización si el isotopo no se fija de forma adecuada. Se emplean dos isótopos básicamente: Talio 201, que como se distribuye por el músculo cardíaco en proporción al riego sanguíneo, sirve para detectar zonas de pobre irrigación: isquemia, se hace en reposo y con esfuerzo; el Tecnecio 99m unido a pirofosfato solo se distribuye en el tejido muerto después de un infarto, por tanto, se utiliza para valorar la extensión del daño miocárdico.

Cateterismo cardíaco

El cateterismo cardíaco es un procedimiento especializado en el que un tubo flexible y delgado (catéter) se introduce en una vena o una arteria de una extremidad y se guía bajo visión radiológica (fluoroscopia) hacia el interior del corazón (figura 4-48). Mediante la catéterizacion de una vena como la antecubital o la femoral, se accede al lado derecho del corazón y las arterias pulmonares; si se ingresa por la arteria humeral o radial o por la femoral, se puede estudiar el lado izquierdo del corazón y las coronarias (coronariografía). Mediante la inyección de material de contraste, se opacifican las cavidades cardíacas y se obtiene información detallada sobre las estructuras internas del corazón y su funcionamiento (cineangiografía); se toman biopsias, se colocan dispositivos llamados stent (“férulas”) en arterias estrechas, previa dilatación (angioplastia) con un pequeño balón en forma de salchicha; otros dispositivos diferentes se colocan en orificios congénitos para cerrarlos; se fulguran (queman) con corriente de radiofrecuencia vías nerviosas anómalas; se abren comunicaciones entre cámaras del corazón y se puede tomar muestras de sangre en las distintas partes del corazón y vasos para el análisis de gases, entre otras cosas. Es un estudio muy útil y de amplio uso en unidades de cardiología invasiva para el tratamiento de pacientes con eventos coronarios agudos (infarto de miocardio) (figura 4-49). Los hallazgos normales corresponden a los de la anatomía y fisiología cardíacas que exceden los alcances de este texto. Es un examen diagnóstico y terapéutico de uso cotidiano que salva vidas.

Prueba de esfuerzo

La prueba de esfuerzo es un examen diseñado para evaluar la suficiencia del riego sanguíneo coronario a niveles de máxima exigencia de trabajo cardiovascular. Consiste en conectar el paciente a un sistema de monitorización permanente de varios canales simultáneos mediante electrodos de electrocardiograma; a continuación, registrar el EKG en reposo y luego, ordenar al paciente caminar en una banda eléctrica y aumentar progresivamente la exigencia, hasta obtener una frecuencia cardíaca máxima o hasta que aparezcan alteraciones en el trazo. Se puede combinar con la ecocardiografía que se realiza inmediatamente se termina el examen para verificar anatomía y función cardíaca en este momento de máximo estrés cardíaco. Este enfoque mixto se llama ecocardiografía de esfuerzo (figura 4-50). En pacientes con limitación para hacer ejercicio se emplea la prueba de esfuerzo con estímulo de Dobutamina. La Dobutamina es un betamimético que estimula la contracción cardíaca para remedar lo que hace el ejercicio, permitiendo una valoración de la suficiencia coronaria en este tipo de pacientes.

Figura 4-48. Accesos arteriales y venosos con catéter para realizar cateterismo de lado derecho e izquierdo del corazón.

Resonancia magnética del corazón.

La Resonancia magnética nuclear (RMN) es un método diagnóstico que no irradia al paciente, que se hace con o sin medio de contraste y que ofrece imágenes anatómicas y funcionales de altísima resolución. Se puede obtener imágenes en dos planos, tridimensionales, de sustracción, que se pueden apreciar en todos los ángulos al rotarlas, etc. No compite con los otros métodos, los complementa. Tiene como desventajas, que no es portátil, costos altos, limitaciones en pacientes con prótesis metálicas pues esta basada en la fuerza de un poderoso electroimán. Un problema con el equipo es que su diseño de tubo estrecho donde va el paciente, puede provocar problema con quienes sufren de claustrofobia y pueden requerir sedación o incluso abortar el procedimiento (figura 4-51).

Figura 4-49. Unidad de angiografía y ejemplo de cateterismo coronario (coronariografía).

Figura 4-50. Prueba de esfuerzo con ejercicio.

Figura 4-51. Resonancia magnética nuclear (RMN) del corazón. Equipo resonador, Arteria pulmonar, cayado aórtico.

Conclusión

El aprendizaje del examen clínico del corazón es de suma importancia si tenemos en cuenta que la enfermedad vascular arterioesclerótica es causa principal de morbimortalidad en el mundo y en particular en nuestro país y que su diagnóstico precoz genera acciones terapéuticas muy benéficas para el paciente y satisfactorias para el médico. El desarrollo tecnológico aplicado al diagnóstico de la enfermedad cardiovascular es sorprendente. Nunca dejará de ser verdad que los exámenes se deben ordenar como consecuencia lógica de un excelente proceder clínico. Es y será motivo de reconocimiento comprobar que lo sospechado se demuestra, con los resultados de los exámenes certeramente ordenados. Esta es una de las compensaciones más valiosa que como médicos podemos recibir y hace que nuestro quehacer sea tan trascendental. No se olvide de alcanzar este nivel de destreza. Les estaré eternamente agradecido.

Capítulo 5. Sistema vascular periférico

Si nos detenemos a pensar en la importancia de un sistema orgánico, seguramente el sistema vascular es uno de primer orden, porque al igual que las calles, carreteras y autopistas de un país son trascendentales porque comunican todos los lugares y sin este medio de comunicación de nada servirían industrias, centros de salud, aeropuertos, terminales de transporte, bancos, casas, edificios, etc., ya que todo estaría aislado y nada tendría sentido. El árbol vascular es el medio de comunicación a través del cual todas las células del organismo se pueden conectar para cumplir cabalmente con la función para la cual fueron creadas; es decir, para que se dé la homeostasis y no el caos. El aprendizaje del examen clínico del árbol vascular es de suma importancia si tenemos en cuenta que la enfermedad vascular arterioesclerótica es la primera causa de morbimortalidad en el mundo y que su diagnóstico precoz puede generar acciones terapéuticas benéficas para el paciente.

Examen arterial
Repaso anatómico (figura 5-1)

Un conocimiento claro de la anatomía del árbol arterial es indispensable cuando usted se apresta a aprender su exploración clínica. Intentarlo sin una base sólida, sería como llevar un pasajero a una dirección en una ciudad sin conocer claramente las vías, los barrios y la ciudad como un todo. A continuación mencionaré las vías más significativas de esta intrincada red arterial.

El árbol arterial se origina en la salida del ventrículo izquierdo del corazón para dar origen a la aorta, el principal conducto por donde sale toda la volemia (volumen sanguíneo total) cada minuto. La aorta sale hacia el norte y rápidamente da un giro de 180 grados (cayado aórtico) en sentido horario en el mediastino y se dirige hacia el sur, pasa del tórax al abdomen a través del diafragma; se divide a nivel de L3-4 en dos tubos, uno para cada extremidad inferior.

En el tórax lo primero que da son las coronarias, luego el tronco arterial braquiocefálico que emite hacia el norte la carótida derecha y hacia el occidente la subclavia ipsilateral. A continuación salen las contrapartidas carótida y subclavia izquierda. Aquí no existe tronco arterial braquiocefálico. Las últimas ramas del tórax son las intercostales.

En el abdomen, contrapuestas aparecen las arterias renales. A continuación, la circulación para el intestino y glándulas anexas del tubo digestivo: tronco celíaco, mesentérica superior y mesentérica inferior.

Figura 5-1. Anatomía arterial.

Finalmente, de la aorta se originan oblicuamente con dirección a cada extremidad inferior, las arterias ilíacas comunes, las que a su vez se duplican en ilíaca interna que va a la pelvis e ilíaca externa que sobrepasa el ligamento inguinal para convertirse en femoral común. Esta arteria está a la mano para su demostración clínica. La duplicación de este vaso origina la femoral profunda que irriga toda la masa muscular del muslo y la femoral superficial que solo hace tránsito por este territorio para emerger detrás de la articulación de la rodilla en la fosa poplítea; aquí toma el nombre de la región en cuestión, llamándose arteria poplítea, otro de los vasos al alcance del examen. Esta poplítea origina las tibiales y la peroneal; finalmente, dos arterias, la tibial posterior detrás del maléolo interno y la pedia en la cara anterior del antepie, son las últimas de la extremidad inferior expuestas al examen.

Si retomamos el nivel de la extremidad superior, son las arterias braquial o humeral en el borde medial del bíceps y la radial y cubital a los lados de la cara anterior de la muñeca, dos reparos anatómicos importantes al alcance del examen.

Finalmente en la cabeza y en el cuello, la arteria carótida por delante del esternocleidomastoideo y la temporal superficial en la región del mismo nombre, completan los sitios anatómicos que usted debe conocer para emprender el examen del árbol arterial. No olvidar las arterias vertebrales que van en los orificios óseos de las apófisis transversas cervicales y que finalmente a nivel cerebral se comunican con las ramas terminales de ambas carótidas formando el polígono de Willis.

Maniobras para el examen

•Inspección.

•Palpación.

•Auscultación.

La percusión no tiene aplicación útil en el examen del sistema vascular. El corazón, hace parte del sistema vascular y ya se mencionó en el capítulo correspondiente, donde dijimos que la percusión tiene aplicación muy limitada, también en este sistema. Mediante la combinación de estas tres maniobras se debe evaluar:

•Piel:

■Color.

■Trofismo.

■Temperatura.

•Pulsaciones arteriales.

•Llenado capilar.

•Fundoscopia.

■Examen del fondo del ojo.

Inspección. A pesar de que la mayor parte del árbol arterial está “enterrado” por así decirlo, debajo de músculos, grasa y piel o dentro de cavidades como el tórax, el abdomen y el cráneo, tiene algunos puntos donde es asequible para el examen. Es importante afinar en estos puntos el examen para obtener la información necesaria que se puede extrapolar al resto del sistema. En cuanto a la inspección del sistema arterial es útil seguir un orden por áreas anatómicas al examinar. Ejemplo: cabeza, cuello, miembros superiores, tórax, abdomen y miembros inferiores.

Piel.

•Color de la piel: el estado circulatorio de un área anatómica dada contribuye en gran medida a determinar el color de la piel; esto es cierto, principalmente en zonas desprovistas de melanina. Observe en las conjuntivas, mucosa oral, palmas de las manos, plantas de los pies y lechos ungueales las siguientes coloraciones:

■Rosado: coloración normal.

■Pálido (blanco).

■Cianótico (azul, morado).

■Rubor (rojo intenso).

•Trofismo: se refiere a la textura, elasticidad, estado de humedad de la piel y al estado de los anexos (uñas, pelo, glándulas). Todos estos atributos dependen del aporte nutricional y de la oxigenación dadas por el árbol arterial y del drenaje de deshechos transportados por el árbol venoso. Una piel con un trofismo normal supone un aporte vascular normal.

•Temperatura: no se refiere a la que se toma con el termómetro. Es una comparación subjetiva del grado de calor entre partes simétricas del cuerpo (ejemplo: ambas manos, ambos hemitórax). Sirve para darse una idea burda de la irrigación arterial de las zonas examinadas. Se realiza con el dorso de los dedos de la mano, que se aplican de forma alternante sobre las superficies a comparar (figuras 5-2 y 5-3).

Pulsaciones arteriales. En pacientes delgados, pueden ser evidentes a la inspección las pulsaciones carotídeas (observe por delante del músculo esternocleidomastoideo), del cayado aórtico (horquilla supraesternal) y de la aorta abdominal (observe la región epigástrica) (figura 5-4).

Figura 5-2. Palpación de la temperatura con el dorso de la mano.

Figura 5-3. Palpación comparativa de la temperatura.

Figura 5-4. Inspección de pulsaciones arteriales.

Fundoscopia. Es el único sitio del organismo donde es posible observar in vivo la circulación arterial y venosa (figura 5-5). Para más información ver el capítulo 3.

Figura 5-5. Técnica de fundoscopia y hallazgos en la retina.

Palpación. Con cada latido cardíaco, la sangre es impulsada al árbol arterial y gracias a la elasticidad propia de las arterias que se distienden con cada contracción, la presión arterial se mantiene en límites razonables que permiten el funcionamiento cotidiano sin daño ni del corazón ni de los vasos. Esta variación rítmica del vaso arterial puede ser explorada mediante el tacto en cada vaso arterial lo que llamamos el pulso arterial. Se debe palpar sobre cada arteria lo siguiente:

•Pulso arterial.

•Frecuencia del pulso.

•Ritmo.

•Amplitud.

•Elasticidad de la pared arterial.

•Llenado capilar.

A continuación se expone cómo palpar un pulso arterial (figura 5-6):

Figura 5-6. Técnica de palpación arterial.

•Utilizar los pulpejos de los dedos índice, medio y anular.

•Colocarlos juntos que formen una línea.

•Orientarlos en la dirección del eje longitudinal de la arteria a examinar.

•Variar la presión de palpación alternativamente.

Se debe investigar siempre los siguientes pulsos arteriales: temporal superficial, facial, carotídeo, cayado aórtico, subclavio, humeral, radial y cubital, aorta abdominal, femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior. Siempre se deben palpar de un modo comparativo: derecho e izquierdo. Para la técnica de palpación observar las siguientes figuras:

Les recuerdo que se debe examinar en cada arteria: frecuencia, ritmo, amplitud y elasticidad de la pared arterial.

Frecuencia. Es el número de pulsaciones en un minuto. Para su calculo, utilice un reloj de pulsera que tenga segundero. Cuente el numero de pulsaciones en un minuto. Esta será la frecuencia cardíaca por minuto. Lo normal es:

Como realmente calcular de esta manera es tedioso, usted puede recurrir a la siguiente simplificación de la maniobra, siempre y cuando el paciente no tenga alteraciones del ritmo del corazón. Cuente el numero de pulsaciones en 15 segundos y multiplique este resultado por 4 (figura 5-7).

Figura 5-7. Conteo de la frecuencia del pulso.

En condiciones normales puede haber variaciones en los siguientes casos:

•Menos de 60 (bradicardia):

■ Atletas.

■ Constitucional.

■Sueño profundo.

■Practicantes de yoga.

•Más de 100 (taquicardia):

■ Ejercicio.

■ Estrés.

■Ansiedad.

Ritmo. Normalmente el intervalo entre pulsaciones es aproximadamente igual, y da la sensación de ritmo regular (figura 5-8).

Figura 5-8. Ritmo normal.

En algunos individuos normales, principalmente niños y jóvenes, se presenta una alteración del ritmo no patológica, sincrónica con la respiración. Se llama la arritmia sinusal respiratoria, consiste en una aceleración de la frecuencia cardíaca durante la fase inspiratoria y una desaceleración durante la fase espiratoria. Se debe al llamado reflejo de Bainbridge desencadenado por el aumento y disminución del retorno venoso a la aurícula derecha con las fases inspiratoria y espiratoria respectivamente del ciclo respiratorio. Este reflejo complejo, es mediado a través del nervio vago que controla la frecuencia del nodo sinusal atrial. Con el aumento del retorno venoso al corazón hay necesidad de aumentar la frecuencia cardiaca para manejar este incremento de la volemia cardiaca; lo contrario ocurre con la disminución del retorno espiratorio (figura 5-9).

Figura 5-9. Arritmia respiratoria.

Amplitud. Representada por el grado de distensión de la pared arterial con cada latido (figura 5-10). Es una apreciación táctil subjetiva y una clasificación clínica útil divide el pulso en:

Figura 5-10. Amplitud del pulso.

Una clasificación numérica también ayuda a señalar la intensidad del pulso mostrando cada intensidad por un número así:

•4 = saltón.

•3 = aumentado.

•2 = normal.

•1 = disminuido.

•0 = ausente.

Se diría entonces en un ejemplo, de la siguiente manera: "Paciente con pulso saltón" y en la historia se colocaría: "Pulso del paciente: 4/2". La amplitud del pulso depende del volumen sistólico cardíaco y varía en condiciones normales con el ejercicio, la excitación y la temperatura que la aumentan y con el reposo, la relajación y el sueño, que la pueden disminuir.

Otras características que se evalúan al palpar el pulso son:

•Elasticidad arterial: se refiere al grado de dureza o resistencia al colapso de la arteria por la presión digital. Normalmente es una estructura blanda que se deja colapsar con suave presión.

•Llenado capilar: nos permite apreciar el estado microcirculatorio distal y de allí inferir el de otras regiones del organismo no accesibles. Para tal efecto se utiliza el lecho ungueal. Aprecie el color rosado normal que se trasluce a través de las uñas de manos y pies. Presione con el extremo de su dedo pulgar el borde distal de la uña del paciente (figura 5-11) y aprecie cómo palidece al vaciarse la microcirculación. Retire la presión y note cómo se llena de nuevo el lecho rápidamente. Puede realizarse también esta maniobra al ejercer presión con el pulpejo del índice sobre alguna zona de la palma de la mano o planta del pie y sus dedos y al soltar ver su llenado. Lo normal es que el llenado sea inmediato. En zonas de la piel donde hay vasoconstricción por frio, la evaluación no es posible. En zonas de la piel donde hay vasodilatación por exposición al sol, por ejemplo, o por ejercicio, la prueba es de máximo resultado.

Figura 5-11. Llenado capilar.

La importancia de la palpación de los pulsos arteriales queda demostrada en el recién nacido, deben palparse siempre los pulsos en especial los femorales; la ausencia de estos pulsos alerta sobre obstrucción aórtica congénita y se podrá salvar la vida del niño ya que hoy en día esta enfermedad puede corregirse quirúrgicamente de forma definitiva.

Anotación final: cuando los pulsos arteriales no sean fácilmente palpables en condiciones normales, las maniobras de ejercicio son muy útiles para hacerlos evidentes. Hacer que el paciente trote en un mismo sitio o que haga lagartijas o flexiones de la extremidad superior, hacen que el aumento de la presión arterial y flujo regional tornen evidente un fenómeno palpatorio que en reposo estaba esquivo.

Auscultación. Normalmente, la auscultación sobre las arterias no genera ningún fenómeno acústico, pero es útil hacerlo rutinariamente porque en casos patológicos aparecen soplos debido a turbulencia del flujo sanguíneo (figura 5-12).

Es importante recalcar que la campana debe colocarse suavemente. Si se oprime de manera firme sobre el vaso puede colapsarlo parcialmente y producir un soplo.

Figura 5-12. Auscultación con la campana y sitios de auscultación arterial.