Kitabı oku: «Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración», sayfa 9

Fonocardiógrafo

Utiliza el mismo principio que el amplificador de ruidos para recoger el sonido; lo presenta en una pantalla combinado con el registro electrocardiográfico simultáneo para un mejor análisis. Registra los cuatro ruidos cardíacos como en la auscultación corriente, pero con mayor sensibilidad. Muy útil cuando existen enfermedades no bien reconocidas por la sola auscultación (soplos, etc.) (figura 4-24).

Figura 4-24. Registro fonocardiográfico.

Fonocardiógrafo Doppler

Reemplaza el diafragma del estetoscopio por una pieza exploradora que emplea el principio físico del Doppler para manejar la información que corrientemente obtenemos del estetoscopio. En pocas palabras, la sonda Doppler tiene un material piezoeléctrico que al vibrar a altas velocidades, genera ultrasonido de una frecuencia fija, la cual es modificada por el movimiento del flujo sanguíneo del corazón y vasos sanguíneos y recuperada en la misma sonda, que se encarga de llevarla a una unidad de procesamiento donde se interpreta y se convierte en sonido o imagen, que se proyecta en un monitor, se imprime o se almacena para recuperación posterior, esto depende de las capacidades del modelo (figura 4-25).

Existen modelos para uso en clínicas que combinan el Doppler con la ecografía y se llaman ecocardiógrafos de muchísimo uso actualmente; también los hay personales, pequeños como un estetoscopio para uso en el consultorio o al lado de la cama del paciente que corresponden al que aquí describimos y conocemos como Doppler (figura 4-26).

La señal de audio generada por el equipo es diferente a la del amplificador de ruidos cardíacos (que es como la del estetoscopio tradicional); se asemeja a un sonido soplante de alta frecuencia.

El video permite interpretar los sonidos y desdoblarlos en sus componentes, gracias a sus diferentes frecuencias; como Doppler solo, es más útil en vascular periférico que en el examen cardíaco y es muy usado en obstetricia para auscultar la frecuencia cardíaca fetal (fetocardia).

Figura 4-25. Principio físico del Doppler.

Figura 4-26. Ecocardiógrafo y Doppler manual.

Los hallazgos normales corresponden a un solo ruido representativo de la onda del flujo, bien sea sistólico o diastólico; tener en cuenta que es el flujo sanguíneo y no los cierres valvulares lo que genera el sonido.

Electrocardiografía

Para una información más detallada véase el capítulo de electrocardiografía.

La bomba muscular cardíaca durante cada ciclo repite un fenómeno de tipo electroquímico debido a la despolarización ordenada y progresiva de todas las células miocárdicas. Es esta variación eléctrica lo que se estudia mediante el electrocardiógrafo y se registra en el electrocardiograma.

Electrocardiógrafo. Es un galvanómetro (medidor de corriente eléctrica), que registra las diferencias de potencial (voltaje) entre dos puntos del cuerpo humano. Existe una gran variedad de ellos con posibilidades de registro en papel, video, grabación y almacenamiento de la información. Los que son usados cotidianamente registran ondas en una cinta de papel milimetrado termosensible que reacciona con la punta de una aguja caliente y esto es lo que se conoce como electrocardiograma o “electro” como familiarmente lo llamamos. Su sigla es ECG, pero es más frecuentemente referido como el EKG (figura 4-27).

Figura 4-27. El electrocardiograma. Papel milimetrado.

El electrocardiógrafo consta de las siguientes partes:

Electrodos y cables. Los electrodos son dispositivos hechos de metal conductor, con tres diseños diferentes: placas pequeñas para adosar a la piel de muñecas y tercio inferior de piernas, montadas sobre unas pinzas tipo caimán; pequeñas copas con peras de caucho que ejercen succión sobre la piel del paciente para fijar en la cara anterior del tórax; hoy existen mecanismos más modernos como los electrodos tipo broche montados en pequeñas felpas adherentes con gel conductor en el centro; el cable se abrocha en el electrodo con mucha facilidad y puede separarse de la misma manera; son desechables y de bajo costo (figura 4-28). Los cables conectan los electrodos al procesador del electrocardiógrafo. Los cables de las cuatro extremidades son de los siguientes colores convencionales:

Figura 4-28. Tipo broche.

Los cables que conectan los electrodos del tórax (electrodos precordiales) son seis y están numerados como V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Tanto los cables de extremidades como los de precordiales van montados en un panel que los organiza y discrimina por su nombre (figura 4-29).

Figura 4-29. Tipos de electrodos y cables.

Procesador. Es el electrocardiógrafo propiamente dicho. Recibe el impulso eléctrico y lo traduce a un registro (papel o video), para cada derivación individualmente o para varias de manera simultánea. Tiene comandos que permiten:

•Seleccionar cada derivación.

•Cambiar el voltaje para aumentar el tamaño del registro; el voltaje usual es 1 milivoltio por milímetro.

•Modificar la velocidad de registro para hacer evidentes algunos hallazgos; la velocidad normal es 2,5 cm/seg (figura 4-30).

Algunos modelos tienen capacidad para entregar un registro con la interpretación básica. También es posible monitorizar ambulatoriamente el EKG durante 24 horas continuas; corresponde al monitorización Holter que consiste en un radio de registro conectado por electrodos al paciente con un sistema de grabado de 24 horas para, al final del examen, trasladar esta información al computador mediante un software especial que permite interpretar los hallazgos; muy útil en los trastornos del ritmo de aparición paroxística que no se detectan en el registro estacionario del EKG, (figura 4-31).

Figura 4-30. Procesador del electrocardiógrafo y calibración del papel.

Figura 4-31. Monitor Holter conectado a un paciente y médico leyendo estudio.

El trazado electrocardiográfico normal registra la actividad eléctrica cardíaca que convencionalmente se evalúa desde doce sitios, llamados derivaciones; seis derivaciones de los miembros que miran el corazón en un corte coronal o plano frontal (figura 4-32) y las otras seis, precordiales, en un plano transversal (figura 4-33). Son como diferentes puntos de vista de un mismo objeto. La disposición de los electrodos es como sigue:

DI Brazo derecho	Brazo izquierdo
DII Brazo derecho	Pierna izquierda
DIII Brazo izquierdo	Pierna izquierda
AVR Brazo derecho	Punto voltaje cero
AVL Brazo izquierdo	Punto voltaje cero
AVF Pierna izquierda	Punto voltaje cero
V1	Cuarto EIC con línea paraesternal (LPE) derecha
V2	Cuarto EIC con LPE izquierda
V3	Entre V2 y V4
V4	Quinto EIC con LMC izquierda
V5	Quinto EIC con línea axilar anterior (LAA) izquierda
V6	Quinto EIC con línea axilar media (LAM) izquierda

Hallazgos. Los hallazgos normales se pueden clasificar como:

Patrón básico. Está constituido por las ondas, segmentos e intervalos del electrocardiograma, que son:

•Ondas: son las deflexiones hacia arriba (positivas) o hacia abajo (negativas) con respecto a la línea basal (línea horizontal) o línea isoeléctrica; se denominan de la siguiente manera:

•Onda P: corresponde a la despolarización auricular.

•Complejo QRS: despolarización ventricular.

•Onda T: repolarización ventricular.

•Onda U: son repolarizaciones tardías, inconstantes.

Figura 4-32. Derivaciones de los miembros (corte coronal plano frontal).

Figura 4-33. Derivaciones precordiales (corte transversal).

•Segmentos: fragmentos de la línea basal entre dos ondas. El más importante, el segmento PR, corresponde a la conducción del impulso a través del nodo aurículoventricular (nodo AV).

•Intervalos: el más importante es el QT. Va desde el inicio de la despolarización ventricular (onda Q) hasta el final de la onda T. Corresponde a la despolarización y repolarización ventricular; su valor normal depende de la frecuencia cardíaca y da información sobre el funcionamiento del sistema de conducción ventricular y la recuperación de la fibra miocárdica (figura 4-34).

Figura 4-34. Patrón electrocardiográfico básico.

Patrón de derivación. El patrón P-QRS-T se repite con cada ciclo cardíaco y es particular para cada derivación.

El aspecto del electrocardiograma en cada derivación es como se aprecia en las figuras 4-35 y 4-36.

Figura 4-35. ECG normal del plano horizontal.

Otras mediciones. El EKG permite obtener información adicional como:

•Frecuencia cardíaca.

•Ritmo de base. Habla de la regularidad del ritmo cardíaco.

•Eje cardíaco. Es el vector de la sumatoria de fuerzas eléctricas durante cada ciclo cardíaco. Tiene que ver con la posición del corazón, el predominio de una cavidad cardiaca sobre su contrapartida, con la dilatación o la hipertrofia muscular de cavidades.

El EKG es un examen consagrado por el tiempo. Se utiliza para el estudio de los trastornos del ritmo cardíaco, de la conducción eléctrica, para valorar crecimiento de cavidades, la enfermedad isquémica cardíaca (angina, infarto) y muchos otros trastornos como inflamación pericárdica, desórdenes electrolíticos (calcio, potasio), entre otros.

Es fundamental saber electrocardiografía. Para una información más amplia, ver el capítulo correspondiente.

Figura 4-36. ECG normal del plano frontal.

Imaginología

Todo lo que voy a decirte a continuación, hoy en día está adaptado a sistemas digitales muy avanzados que permiten un manejo versátil de la información generada gracias a sistemas de obtención, manipulación, almacenamiento, presentación y envío de las imágenes. Una Unidad Radiológica que se considere moderna no puede prescindir de esta tecnología computacional so pena de parecer anacrónica.

Rayos X de tórax

Es uno de los estudios más ordenados para la evaluación no solo del corazón, sino de estructuras vecinas como vías aéreas mayores, pulmón, parrilla costal, entre otros.

El estudio convencional se realiza con los rayos X que atraviesan el tórax del paciente e impresionan una película radiográfica montada en una caja llamada chasis, que se somete después a un proceso de revelado y fijado fotográfico en modernos equipos automatizados. En la actualidad, se cuenta con tecnología digital en estos equipos que permite manejar las imágenes de una manera más eficiente que genera ahorro en costos, espacio de almacenamiento, intercambio de información con el consultorio del médico en el momento que la necesite, con las salas de hospitalización y cirugía donde está el paciente y aún el envío a otras latitudes en cualquier parte del mundo. Como ejemplo, algunos servicios toman las radiografías y el radiólogo está en su casa a la espera de las imágenes para interpretarlas y enviar el resultado firmado electrónicamente.

Los estudios (sin medio de contraste) que se ordenan son:

•Rayos X de tórax, posteroanterior (PA) y lateral del lado que se considere necesario evaluar. Este es el llamado par radiológico.

•Oblicuas, anteriores, derecha e izquierda.

Rayos de tórax PA y lateral. En la radiografía simple de tórax PA, con el paciente de pie, la parte anterior del tórax se aplica contra el chasís donde está montada la película radiográfica y el haz de radiación entra por el dorso o región posterior; la dirección del haz de radiación determina el nombre: rayos X PA, (figura 4-37).

Figura 4-37. Proyecciones PA y AP.

Es ideal, ya que el corazón está cerca de la película y no sufre magnificación. Cuando el paciente no puede sostenerse en pie, se ordena rayos X AP (anteroposterior) que se toma con el paciente sentado o acostado, con una dirección del rayo contraria a la PA y se debe saber que la imagen del corazón (silueta) queda magnificada (por estar alejada de la película).

En la proyección lateral, derecha o izquierda se aplica el lado que se desea examinar contra la película por las razones de magnificación expuestas. El rayo entra por el costado contrario.

Los hallazgos cardíacos normales a interpretar corresponden a:

•Fase inspiratoria adecuada.

•Índice cardiotorácico.

•Silueta cardíaca.

El índice cardiotorácico (ICT). Es la relación entre el mayor diámetro transverso del corazón y el mismo del tórax. Su valor normal máximo es 0,5 o sea que el corazón cabría dos veces en el diámetro torácico; para su correcta interpretación se requiere que la radiografía haya quedado en fase inspiratoria adecuada, lo cual se valora al mirar que entre el séptimo y el noveno arco costal anterior corte el hemidiafragma izquierdo en su mitad; si la placa queda en fase espiratoria, puede dar origen a falsas interpretaciones, por aumento de tal índice (figura 4-38).

Figura 4-38. Fase inspiratoria adecuada e índice cardiotorácico.

Índices menores de 0,5 no representan enfermedad, los mayores deben hacer sospechar enfermedad por crecimiento cardíaco.

La silueta cardíaca. Se refiere al límite más externo de la sombra cardíaca que contrasta contra los pulmones radiolúcidos. Se estudia en las radiografías PA, lateral y oblicuas. En la radiografía PA de tórax la silueta está compuesta así (figura 4-39):

Lado derecho	Lado izquierdo
Vena cava superior	Cayado aórtico
(Rama ascendente aórtica)	Rama descendente aórtica
Aurícula derecha	Arteria pulmonar
	Auriculilla izquierda
	Ventrículo izquierdo

Figura 4-39. Silueta cardíaca. Proyecciones PA y lateral.

El ventrículo derecho y la aurícula izquierda no prestan contribución en la formación de esta silueta en la placa PA por estar en posición central, anterior y posterior respectivamente; ellos se evalúan en las proyecciones oblicuas (más exactamente en la proyección oblicua anterior derecha). La radiografía lateral demuestra la silueta cardíaca en la mitad anterior del tórax, donde el ventrículo derecho y la arteria pulmonar en el borde anterior y la aurícula izquierda y ventrículo correspondiente en el posterior son los responsables de dicha silueta. En la parte superior sobresale el cayado aórtico que se adosa posteriormente a la columna vertebral (figura 4-39).

Rayos X oblicuos. Es un estudio más especializado que se ordena basado en hallazgos anormales de los rayos X PA y lateral. Se toman con el paciente de pie: aplicar la pared anterolateral derecha e izquierda del tórax contra la película radiográfica, según se trate de la oblicua derecha e izquierda respectivamente; el rayo cruza el tórax oblicuamente, de atrás hacia adelante, entra por el lado izquierdo en la oblicua anterior derecha y por el lado derecho en la oblicua anterior izquierda. Los hallazgos normales corresponden a la figura 4-40. La oblicua anterior derecha acostumbra a realizarse con la ingesta de una cantidad determinada de bario para dibujar el esófago que guarda una relación anatómica estrecha con la aurícula izquierda; sus desplazamientos se deben a crecimiento de esta cámara cardíaca. Hoy en día, la ecocardiografía ha reemplazado las proyecciones oblicuas, las cuales explico más por razones de tipo académico que de otra índole.

Figura 4-40. Silueta cardíaca. Proyecciones oblicuas: OAD y OAI.

Angiografía

La angiografía (angeion: vaso. graphein: escribir, grabar) se refiere al estudio radiológico de la circulación mediante la inyección de medio de contraste en el interior del árbol vascular. Se utilizan catéteres especiales que se introducen por punción en una arteria o una vena periférica de calibre apropiado (técnica de Seldinger), todo realizado en una unidad radiológica de alta complejidad (figura 4-41).

Cuando se estudia la circulación periférica se le conoce como arteriografía o venografía y se adiciona el apellido del territorio vascular estudiado; por ejemplo: arteriografía carotídea, arteriografía mesentérica, venografía ovárica, etc. Cuando se estudia el corazón, se llama coronariografía al estudio de las arterias coronarias, angiocardiografía al estudio de las cámaras cardíacas o más específicamente, ventriculografía derecha, auriculografía izquierda etc. Como se realiza con catéteres, se aprovecha la oportunidad para estudiar la hemodinámica cardíaca; estudio que se conoce como cateterismo cardíaco. Son dos tipos de exámenes que se realizan simultáneamente, uno de ellos radiológico y el otro hemodinámico. Se estudia el lado derecho del corazón mediante la introducción de un catéter flexible radiopaco guiado por un balón inflado en la punta (Swan-Ganz); se introduce por vena antecubital o femoral, se avanza hasta la aurícula derecha, ventrículo derecho y a una arteria pulmonar. En el lado izquierdo, se accede a través de la arteria humeral o femoral hasta la aorta y ventrículo izquierdo (figura 4-42); este lado también puede alcanzarse mediante punción del septo interauricular por el lado derecho.

Es posible realizar tomas de presión arterial y muestras para gases arteriales en diferentes niveles. También puede obtenerse la medición del gasto cardíaco y mediante la inyección de medio de contraste yodado soluble, realizar estudios dinámicos, gracias a la opacificación de cámaras cardíacas, grandes vasos y coronarias, para posteriormente, almacenarlos en video para un estudio más detenido.

Figura 4-41. Abordaje para angiografía cardíaca. Angiógrafo digital.

Figura 4-42. Cateterismo cardíaco. abordajes arterial y venoso.

Ecocardiografía

Es un método no invasivo que combina el ultrasonido y el fenómeno Doppler para una exacta valoración de la anatomía y fisiología cardíacas (figura 4-43). El ultrasonido utiliza una sonda exploradora con un material piezoeléctrico que genera una onda de sonido no audible (20.000 ciclos/segundo) que choca contra las diferentes estructuras cardíacas y es reflejada y tomada luego por la misma sonda para ser interpretada por un computador como una imagen (ecocardiograma); las imágenes obtenidas pueden ser grabadas en formato de video, CD, tarjetas de memoria, enviadas por internet, impresas en papel o reproducidas en papel Polaroid. El Doppler, gracias a su principio, permite analizar la velocidad y dirección del flujo sanguíneo en cualquier sitio del corazón que se elija. Se le llama ecocardiografía Doppler. Este método permite obtener información de manera no invasiva que solo se adquiría con el cateterismo.

Figura 4-43. Ecocardiógrafo. Médico realizando una ecocardiografía.

El ecocardiograma es de dos tipos:

Modo M. Es una representación en una sola dimensión (en forma lineal), de las estructuras cardíacas y su movimiento en un corte estrecho; muestra un trazo que en nada se parece al corazón. Se hacen registros de todas las estructuras cardíacas a saber: cavidades, válvulas, septos, etc. Útil para medición de estructuras. Se presenta en la pantalla del ecocardiógrafo sincrónicamente y en el formato de informe concomitantemente con el modo B (figura 4-44 A).

Modo B. Nombrado también como ecocardiograma bidimensional, es una representación bidimensional dinámica de la realidad (figura 4-44 B). Muestra el corazón activo en un corte en cualquier dirección posible. La combinación de los dos modos proporciona información complementaria. El objetivo de la ecocardiografía bidimensional es obtener un registro anatómico y funcional del corazón mediante el examen en unos planos ya convenidos. La idea no es que cada cual corte el corazón donde desee e informe lo observado; lo recomendado es que el corazón se examine desde diferentes posiciones ya establecidas o ventanas (figura 4-45) para hacer cortes del corazón que son planos de corte de orientación ortogonal, es decir, perpendiculares entre sí. A través de estas ventanas se obtienen los planos de corte del corazón que son “puntos de vista” diferentes del corazón que se han definido como los mejores para apreciar la anatomía y la función cardíacas.

Figura 4-44 A. Modo M. Ejemplo de estudio de válvula mitral.

Figura 4-44 B. Ecocardiografía bidimensional. Modo B.

Figura 4-45. Ejes ortogonales de visualización y ventanas de exploración ecocardiográfica.

Las ventanas y los diferentes cortes a obtener son:

Ventanas	Planos
Paraesternal.	Longitudinal o largoTransverso o corto
Apical o vértice cardíaco.	2, 4 y 5 cámaras.
Supraesternal.	Otros cortes
Subcostal.	Otros cortes

En caso necesario, se pueden tomar otras posiciones según convenga y se describirá dicha información. Una proyección adicional, la transesofágica, permite una ventana adicional para ver el corazón y los grandes vasos con gran objetividad, ya que el corazón se recuesta directamente sobre el esófago, específicamente la aurícula izquierda; a esta técnica se le llama ecocardiografía transesofágica. Dentro de los hallazgos normales ecocardiográficos, basta señalar que es un método que permite ver el pericardio, las paredes cardíacas, los septos interauricular e interventricular, las válvulas, los músculos papilares, definir los volúmenes de las cámaras tanto en sístole como diástole, calcular los flujos, su dirección y velocidad, valorar el cayado aórtico en sus tres porciones; en fin, es un método tan completo que ha desplazado a otros por mayor rapidez en la obtención de los hallazgos, información adicional no obtenida por otros métodos y sin invasividad porque no se realizan punciones, cortes, ni se accede a ninguna cavidad corporal.

La ecocardiografía de esfuerzo y con dobutamina (medicamento inotrópico positivo o estimulador de la intensidad de la contracción cardíaca) son dos exámenes adicionales que se usan para evaluar la capacidad del corazón al ser sometido a estrés como una actividad física o un estímulo medicamentoso y evaluar su suficiencia coronaria; en el paciente capaz de hacer ejercicio se realiza al final de un esfuerzo calculado y en el paciente con limitación, se simula el esfuerzo, se estimula el corazón con un medicamento betamimético (estimula los receptores B1 cardíacos que aumentan la fuerza de contracción del corazón).