Kitabı oku: «Simulación clínica: una experiencia en fisioterapia»

Simulación clínica: una experiencia en fisioterapia / Martha Lucía Acosta Otálora, Margareth Lorena Alfonso Mora, Adriana Lucía Castellanos Garrido, Rocío del Pilar Castellanos Vega, Elisa Andrea Cobo Mejía, Ruth Liliana Goyeneche Ortegón, Carolina Sandoval Cuellar y Angélica del Pilar Villarraga Nieto. -- Chía : Universidad de La Sabana, 2020

144 páginas; 17 x 23 cm (Colección Investigación)

Incluye bibliografía

ISBN 978-958-12-0563-9

e-ISBN 978-958-12-0564-6

DOI: 10.5294/ 978-958-12-0563-9

1. Fisioterapia 2. Educación médica 3. Simulación (Medicina) I. Acosta Otálora, Martha Lucía. II. Alfonso Mora, Margareth Lorena. III. Castellanos Garrido, Adriana Lucía. IV. Castellanos Vega, Rocío del Pilar. V. Cobo Mejía, Elisa Andrea. VI. Goyeneche Ortegón, Ruth Liliana. VII. Sandoval Cuellar, Carolina. VIII. Villarraga Nieto, Angélica del Pilar. IX. Universidad de La Sabana (Colombia). X. Tit.

CDD 615.82

CO-ChULS

	RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS © Universidad de La Sabana Facultad de Enfermería y Rehabilitación © Martha Lucía Acosta Otálora © Margareth Lorena Alfonso Mora © Adriana Lucía Castellanos Garrido © Rocío del Pilar Castellanos Vega © Elisa Andrea Cobo Mejía © Ruth Liliana Goyeneche Ortegón © Carolina Sandoval Cuellar © Angélica del Pilar Villarraga Nieto
	Primera edición: septiembre de 2020 ISBN: 978-958-12-0563-9 e-ISBN: 978-958-12-0564-6 doi: 10.5294/ 978-958-12-0563-9 EDICIÓN Dirección de Publicaciones Campus del Puente del Común Km 7 Autopista Norte de Bogotá Chía, Cundinamarca, Colombia Tels.: 861 5555 – 861 6666, ext. 45101 www.unisabana.edu.co https://publicaciones.unisabana.edu.co publicaciones@unisabana.edu.co DIAGRAMACIÓN Juan Pablo Rátiva González MONTAJE DE CUBIERTA Kilka Diseño Gráfico CORRECCIÓN DE ESTILO María José Díaz-Granados
Este libro es resultado de investigación de los grupos de investigación Movimiento Corporal Humano Unisabana COL0124084, de la Universidad de La Sabana, y Cuerpo CORPS, de UniBoyacá.	Hecho el depósito que exige la ley. Queda prohibida la reproducción parcial o total de este libro, sin la autorización de los titulares del copyright, por cualquier medio, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático. Esta edición y sus características gráficas son propiedad de la Universidad de La Sabana.

Contenido

Introducción

CAPÍTULO I Contextualización de la simulación en fisioterapia

CAPÍTULO II Práctica simulada en ciencias de la salud-fisioterapia

CAPÍTULO III ¿Cómo construir una práctica simulada en fisioterapia?

CAPÍTULO IV Guía de estudio como didáctica de apertura para la simulación en fisioterapia

CAPÍTULO V Examen clínico objetivo estructurado (ECOE) aplicado en fisioterapia

CAPÍTULO VI Protocolo del estudio experimental

Conclusiones

ANEXO. Guía de aprendizaje

Notas al pie

Introducción

La fisioterapia en Colombia, como profesión liberal, tiene por objeto de estudio el movimiento corporal humano (MCH); a su vez, fundamenta sus acciones en los conocimientos de las ciencias biológicas, sociales y humanísticas, así como en sus propias teorías y tecnologías (1), para proveer servicios a individuos o poblaciones con el propósito de mantener y restaurar el máximo movimiento y habilidad funcional, lo que involucra la interacción del fisioterapeuta con el paciente/cliente, otros profesionales de la salud, familiares, entre otros (2).

Un fisioterapeuta cualificado debe tener la capacidad de realizar un examen; elaborar un juicio clínico (evaluación); formular un diagnóstico, pronóstico y plan; proveer consulta o remitir a otro profesional; implementar una intervención; determinar resultados y plantear recomendaciones, entre otras (2,3). El logro de estas competencias se fundamenta en el desarrollo del perfil profesional que comprende, además de profesionalismo y ética, competencias transversales: comunicativas, investigativas, administrativas y de gestión, razonamiento profesional y salud pública, y gestión social; así como competencias específicas relacionadas con los escenarios de desempeño profesional como el clínico, la actividad física y el deporte, la salud, el trabajo y la educación (4).

Los escenarios de enseñanza-aprendizaje deben garantizar el desarrollo de las competencias específicas de la profesión, es así como nace el estudio “Práctica simulada en estudiantes de Fisioterapia para la toma de decisiones en la competencia clínica durante la atención de una persona con dolor lumbar. Colombia”, proyecto de investigación financiado por la Asociación Colombiana de Facultades de Fisioterapia (Ascofafi), la Universidad de La Sabana y la Universidad de Boyacá.

En este texto se presenta la fundamentación teórica y metodológica que respaldó el proyecto, donde se emplea la práctica simulada en fisioterapia como estrategia para el desarrollo de la competencia transversal de razonamiento profesional, definida como la capacidad de

… argumentar el diagnóstico fisioterapéutico y la toma de decisiones profesionales con base en sólidos procesos de análisis científico sobre el movimiento corporal de sujetos y colectivos, desde la perspectiva de la salud y el funcionamiento humano, y bajo los lineamientos éticos y legales vigentes para la profesión. (4)

Así mismo, se aborda la competencia clínica, definida como el

… actuar como profesional de la salud de primer contacto de los pacientes/usuarios que buscan sus servicios clínicos directamente y sin la remisión de otro profesional de la salud, mediante la realización, el análisis y la interpretación de pruebas de evaluación y diagnóstico fisioterapéutico, y con la interacción sobre el movimiento corporal, utilizando diferentes estrategias para la recuperación de la salud. (4)

Los elementos anteriores se abordan desde la experiencia de atención de una persona con dolor lumbar (4).

Así, la interacción fisioterapéutica en una condición clínica particular requiere del desarrollo de habilidades y destrezas que deben ser garantizadas por medio de los currículos, los cuales deben propiciar espacios de práctica que permitan el desempeño profesional en diferentes escenarios (5) sin poner en riesgo la integridad de los usuarios y facilitando el desarrollo del aprendizaje. La práctica simulada se considera como una estrategia que debe integrarse en los procesos de enseñanza-aprendizaje previo al ingreso a la práctica clínica; esta promueve la integración conceptual y teórica con la práctica profesional por medio de la simulación de alta o baja fidelidad (6).

La práctica simulada, como estrategia de enseñanza, debe estar fundamentada pedagógicamente para complementar las prácticas ya existentes, por tanto, debe estar respaldada por un marco conceptual para la educación en salud, que puede contener diversos apoyos didácticos y evaluativos que den soporte al proceso pedagógico y permitan la reflexión durante el aprendizaje (7,8).

El proceso de simulación contempla, primero, el briefing o pre-briefing1 (9) que comprende los objetivos de aprendizaje y los parámetros que se deben tener en cuenta (preescenario, intraescenario, posescenario). Segundo, el desarrollo de la simulación propiamente dicha, la cual consiste en enfrentarse a la interacción real con el medio. Tercero, el debriefing, que parte de una reflexión posterior a la simulación, relacionada con el principio de aprendizaje experiencial y contiene la realimentación que es determinante para el logro de los objetivos de aprendizaje (10,11). Dentro de la simulación clínica, se tienen en cuenta los pacientes simulados/estandarizados (12), quienes son sujetos entrenados para ejecutar un rol en escenarios específicos a fin de facilitar el conocimiento, el razonamiento clínico, el profesionalismo, las habilidades y destrezas (13).

Una de las estrategias evaluativas que usa simulación clínica es el examen clínico objetivo estructurado (ECOE) (Objective Structured Clinical Examinations – OSCE) (12), estrategia que provee una valoración de los conocimiento, las habilidades y los comportamientos en un contexto simulado clínicamente (14). El propósito del ECOE es la evaluación de las habilidades después de un periodo de entrenamiento o aprendizaje en áreas relevantes del currículo.

La validez del ECOE está determinada por la capacidad de medir la competencia clínica del estudiante según lo establecido por el docente o evaluador; de igual forma, es confiable cuando es empleado por múltiples evaluadores con un esquema de calificación estructurado que reduce los sesgos. Está estructurado por estaciones, en general de 10 minutos, con pacientes reales o simulados, y provee una realimentación inmediata (15,16).

Este libro está organizado en seis capítulos: el capítulo 1 aborda las generalidades de la simulación clínica; el capítulo 2 desarrolla la práctica simulada en el proceso de enseñanza aprendizaje en las profesiones de la salud; el capítulo 3 expone los parámetros para el desarrollo de una práctica simulada en fisioterapia; el capítulo 4 presenta una guía de aprendizaje alrededor de la interacción fisioterapéutica con una persona que solicita atención por dolor lumbar; el capítulo 5 aborda el ECOE desde sus generalidades, construcción y proceso de validación en la investigación; por último, el capítulo 6 muestra el protocolo del estudio experimental con un diseño de equivalencia, en el cual se comparan dos estrategias pedagógicas soportadas en simulación para el desarrollo de las competencias de razonamiento profesional y clínico en estudiantes de Fisioterapia de las universidades participantes.

Referencias

1. República de Colombia. Ley 528 de 1999. Bogotá: Congreso de la República; 1999.

2. World Confederation for Physical Therapy (WCPT). Description of physical therapy. The Physiotherapy Review; 2015. Disponible en https://www.wcpt.org/policy/ps-descriptionPT

3. American Physical Therapy Association. Guide to Physical Therapist Practice. 2 ed. Phys Ther. 2001;81(1):9-746.

4. Ascofi, Ascofafi, Colfi. Perfil profesional y competencias del fisioterapeuta en Colombia. Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social; 2015.

5. World Confederation for Physical Therapy (WCPT). Guideline for the clinical education component of physical therapist professional entry level education. 2015. Disponible en: https://www.wcpt.org/guidelines/clinical-education

6. Weeks KW, Coben PD, O’Neill D, Jones A, Weeks A, Brown M, et al. Developing and integrating nursing competence through authentic technology-enhanced clinical simulation education: Pedagogies for reconceptualising the theory-practice gap. Nurse Educ Pract. 2019;37:29-38.

7. Shepherd I, Burton T. A conceptual framework for simulation in healthcare education — The need. Nurse Educ Today. 2019;76:21-5.

8. Díaz DA, Shelton D, Anderson M, Gibert GE. The effect of simulation-based education on correctional health teamwork and communication. Clin Simul Nurs. 2019;27:1-11.

9. León Castelao, E, Maestre, J. Prebriefing en simulación clínica: análisis del concepto y terminología en castellano. Educación Médica. 2019; 20, (4): 238-248. https://doi.org/10.1016/j.edumed.2018.12.011

10. Bowe SN, Johnson K, Puscas L. Facilitation and debriefing in simulation education. Otolaryngol Clin North Am. 2017;50(5):989-1001.

11. Universidad del Desarrollo. Simulación clínica de alta fidelidad. “Tips para instructores”. Santiago de Chile: Facultad de Medicina; s. f.

12. Ficzere CH, Clauson AS, Lee PH. Reliability of peer assessment of patient education simulations. Curr Pharm Teach Learn. 2019;11(6):580-4. https://doi.org/10.1016/j.cptl.2019.02.021

13. Pritchard SA, Blackstock FC, Nestel D, Keating JL. Simulated patients in physical therapy education: Systematic review and meta-analysis.(Research Report). Phys Ther. 2016;96(9):1342.

14. Ginsburg LR, Tregunno D, Norton PG, Smee S, De Vries I, Sebok SS, et al. Development and testing of an objective structured clinical exam (OSCE) to assess socio-cultural dimensions of patient safety competency. BMJ Qual Saf. 2015;24(3):188-94.

15. Akhigbe T. Medical summative objective structured clinical examination assessment: A mini review. Int J Med Rev. 2018;5(4):140-2.

16. Hastie MJ, Spellman JL, Pagano PP, Hastie J, Egan BJ. Designing and implementing the objective structured clinical examination in anesthesiology. Anesthesiol. 2014;120(1):196-203.

CAPÍTULO 1
Contextualización: simulación en fisioterapia

doi: 10.5294/ 978-958-12-0563-9.2020.1

Resumen

La simulación clínica recurre al aprendizaje experiencial, emocional y significativo enmarcado en modelos de aprendizaje que apuntan al desarrollo de estrategias y técnicas didácticas de enseñanza-aprendizaje para lograr competencias necesarias en el profesional de la salud, como razonamiento clínico, trabajo en equipo y toma de decisiones, entre otras. La simulación se clasifica según el tipo de fidelidad entre alta, media y baja, la cual incluye aspectos físicos, psicológicos, sociales y culturales, y se logra mediante el uso de simuladores como los entrenadores de tarea y de baja tecnología, maniquíes, pacientes simulados y estandarizados. En la implementación y entrenamiento de la simulación clínica, se recomienda tener en cuenta los estándares de mejores prácticas en simulación. Este primer capítulo incluye la descripción de estos tipos de simulación en el marco de la fisioterapia.

Palabras clave

Simulación clínica, aprendizaje experiencial, aprendizaje basado en simulación, modelos de aprendizaje, simuladores, tipos de simulación.

Contextualización: simulación en fisioterapia

Adquirir un aprendizaje a largo plazo requiere la aplicación del conocimiento por medio del saber hacer, combinado con experiencia, destreza, habilidad, decisión, riesgo y seguridad. En este sentido, Kolb define el aprendizaje experiencial como “un proceso por medio del cual el conocimiento se crea a través de la transformación de la experiencia” (1). Este se divide en cuatro etapas: la primera, “lo que siento”, que corresponde a una experiencia concreta; la segunda, “lo que observo”, que es la observación en sí y la reflexión; la tercera, “lo que pienso”, la cual implica que la observación sea asimilada o sintetizada dentro de conceptos; y, finalmente, la cuarta, “actúo”, que conduce a la acción (2).

Desde hace varios siglos, la simulación y el juego han hecho parte de una estrategia de formación socioconstructiva con un enfoque pedagógico que, a partir de la práctica, logra un aprendizaje significativo. Un ejemplo de esto es lo descrito por García y Watts, quienes consideran el comienzo de la simulación hacia el año 3000 a. C, mediante juegos de guerra que aún hoy se siguen utilizando para desarrollar planes en operaciones militares. Estos autores afirman que “la posibilidad de vivir una experiencia sin riesgos en una situación bajo un escenario real o simulado nutre un enfoque docente basado en aprender haciendo” (3).

Años más tarde, Marcos (4) plantea otra idea que da fuerza al concepto de aprendizaje experiencial a través de la simulación, al afirmar que

… la experiencia es el tiempo y la memoria, pero no cualquier lapso de tiempo, sino el que se ha consumido reflexionando, tratando de comprender la naturaleza de las cosas que vemos, de las acciones que realizamos y de lo que nos ocurre. La experiencia es memoria de un tiempo vivido y pensado, pues es fruto de sucesivas correcciones. (4)

La simulación, entendida como una nueva estrategia de formación, permite generar acciones que han sido planeadas previamente por el profesor, a fin de evidenciar los resultados previstos del aprendizaje con la integración del saber, del saber hacer y del saber ser, como una de las formas para alcanzar las competencias que ayudarán a los estudiantes a desempeñarse profesionalmente con calidad y seguridad. Esto se logra mediante la imitación de situaciones lo más cercanas a la realidad, con el uso de modelos o actores que suplantan al individuo en un contexto real, con el propósito de adquirir competencias en razonamiento clínico, trabajo en equipo y toma de decisiones, entre otras.

En el presente capítulo se incluirán algunas definiciones de simulación clínica, tipos o modalidad de simulación y niveles de fidelidad, relación del aprendizaje con la simulación clínica y estándares para su mejor práctica.

Simulación clínica

La era moderna de la simulación médica tiene su origen en la segunda mitad del siglo XX, con la obra de Asmund Laerdal, quien desarrolló un modelo de reanimación cardiopulmonar al que llamó “Resusci Anne”, un simulador de bajo costo, pero efectivo para desarrollar habilidades y destrezas psicomotoras. Seguido de esto, se desarrollaron simuladores dedicados a reproducir de manera más precisa las características humanas de los pacientes, un ejemplo de ello fue la creación del simulador SIMoneTM, por Abrahamson y Denson, a finales de los años sesenta en la Universidad de Harvard. Posteriormente, se crearon simuladores destinados a la realización de procedimientos técnicos básicos a través de los “entrenadores de segmentos corporales, destinados a la realización de procedimientos médicos básicos como el tacto rectal, venopunción, oftalmoscopia y cateterismo vesical, entre otros” (5). En este mismo periodo, se realizó un avance tecnológico con modelos más sofisticados a partir de sistemas basados en computación (5).

La simulación en el área de la salud consiste en situar a un estudiante en un contexto que imite algún aspecto de la realidad con situaciones o problemas similares a los que deberá enfrentarse. La simulación clínica favorece la adquisición de habilidades técnicas y competencias necesarias para el cuidado de la salud (5). Jeffries define la simulación clínica como “una actividad que imita la realidad de un entorno clínico y que está diseñada para demostrar procedimientos, toma de decisiones y el pensamiento crítico a través de técnicas como juego de roles y el uso de videos interactivos o maniquíes” (6). Por su parte, Amado et al. la definen como una estrategia didáctica útil, que sitúa a los estudiantes en contextos que reproducen la realidad asistencial. Consideran, además, que es un método de aprendizaje que utiliza situaciones reales en las que se desarrollan competencias transversales, más allá de las propias de la disciplina (7).

Tipos de simuladores

Según Velasco (8), Clede (9) y Durán (10) existen diferentes tipos de simuladores clínicos:

1. Entrenadores de tarea y de baja tecnología (part task trainers): son modelos diseñados para replicar solo una parte del cuerpo y del entorno, por lo que solo permiten el desarrollo de habilidades psicomotoras básicas. Por ejemplo, el miembro superior para punción venosa, administración de fármacos o toma de gases arteriales, el tronco y la vía aérea superior para intubación traqueal, o vías urinarias para cateterismo vesical, entre otras (8,9,10).

2. Cuerpo completo o maniquíes: usualmente de tamaño real, manejados por computador, simulan aspectos anatómicos y fisiológicos, lo que permite desarrollar competencias en el manejo de situaciones clínicas complejas y para el trabajo en equipo (9).

Los simuladores de cuerpo completo son considerados de alta fidelidad o de tareas complejas, e incluyen modelos y dispositivos electrónicos, computacionales y mecánicos de alta fidelidad visual, auditiva y táctil para lograr una representación tridimensional de un espacio anatómico. Están creados como complemento entre robótica y software especializado que permite imitar ruidos reales, partos o similares dentro de casos clínicos específicos. Con frecuencia se combinan con entrenadores por partes (part task trainers), lo que permite la interacción física y la tecnología para entrenarse en tareas complejas, desarrollar habilidades manuales y de orientación tridimensional, adquirir conocimientos teóricos y mejorar la toma de decisiones. Han sido ampliamente utilizados en cirugía laparoscópica y procedimientos endoscópicos (8,9,10). Dentro de este tipo se encuentran los simuladores para procedimientos básicos de cuidado de pacientes, los cuales no contienen circuitos electrónicos ni se apoyan con software especializados, pero reproducen el tamaño de una persona real y permiten el desarrollo de habilidades técnicas.

3. Simulación con personas, en los que se encuentran los siguientes simuladores:

- Pacientes simulados: son personas que no tienen una enfermedad, sino que la simulan o actúan para fines docentes, son capacitadas para aportar a la docencia o evaluación desde el rol de paciente. Deben representar una determinada patología y sus diversos síntomas asociados con veracidad, consistencia y coherencia a fin de constituirse en una herramienta válida de utilizar tanto en docencia como en evaluación a nivel de pre y posgrado de la formación de los profesionales de salud (11).

- Pacientes estandarizados: son personas que han tenido una condición de salud y son conocedores de esta, por lo que son capaces de simularla en medio del ambiente de aprendizaje para que los estudiantes puedan hacer preguntas e identificar diagnósticos. Estos pacientes firman un consentimiento previo de confidencialidad teniendo en cuenta las consideraciones éticas que la situación exija (10).

Según Moore, en la literatura anglosajona el concepto de paciente estandarizado se emplea como término genérico para referirse tanto al paciente simulado como al estandarizado (11).

En estos dos tipos de pacientes, simulados y estandarizados, se practica la comunicación, la entrevista, el examen físico, la relación profesionalpaciente y el trato con el paciente y sus familiares. En Estados Unidos y Canadá se reconocen estos términos indistintamente; sin embargo, otros países se refieren en mayor medida a paciente simulado (12).

- Persona confederada: hace referencia a una persona diferente al paciente, que aporta características realistas al escenario; por ejemplo, paramédico, secretaria, técnico en salud o miembro de la familia, entre otros (12).

Tipos de simulación

Los tipos de simulación se clasifican a partir del grado de fidelidad o realismo con el que esta se desarrolla. La fidelidad contempla factores físicos (medio ambiente, equipos y herramientas), psicológicos (emociones, creencias y actitudes), sociales (motivación y objetivos) y culturales (apertura, confianza y modo de pensar) (8). El grado de fidelidad se clasifica en baja, mediana y alta.

1. Simulación de baja fidelidad: usa modelos que simulan solo una parte del cuerpo humano, generalmente para adquirir habilidades motrices básicas en un procedimiento simple, que puede ser invasivo o no, o en un examen físico; por ejemplo, la instalación de una vía venosa periférica, la exploración ginecológica o la auscultación cardiaca básica (4,7).

2. Simulación de mediana fidelidad: combina el uso de una parte anatómica con programas de computador de menor complejidad que permiten al instructor manejar variables fisiológicas básicas con el objetivo de lograr el desarrollo de una competencia. Por ejemplo, dispositivos para el entrenamiento de reanimación cardiopulmonar (9).

3. Simulación de alta fidelidad: según el Healthcare Simulation Dictionary, publicado por la Society Simulation in Healthcare (SSH), los escenarios de simulación de alta fidelidad son aquellos que reproducen una situación real con alto nivel de realismo y generan alto nivel de interactividad con el estudiante o los participantes de la simulación (12). Hacen parte de esta los escenarios que permiten integrar múltiples variables fisiológicas manejadas mediante computadores que utilizan tecnología avanzada en hardware y software para la creación de escenarios clínicos realistas con maniquíes de tamaño real (13). El objetivo es el entrenamiento en competencias técnicas avanzadas y en el manejo de crisis; por ejemplo, prácticas de situaciones clínicas complejas como la atención de un parto eutócico o complicado, intubación endotraqueal, reanimación cardiopulmonar en niños y adultos, reconocimiento de enfermedades cardiacas y atención de emergencias en una terapia intensiva (4,7).

Dentro de las clasificaciones de simulación se encuentra la híbrida, en la cual se utilizan dos o más tipos de simuladores; por ejemplo, un simulador por partes al que se suman características realistas con un paciente simulado/estandarizado, lo que permite enseñar y aprender habilidades técnicas y de comunicación, trato humanizado, entre otros (12).

Para que una simulación sea exitosa no basta con crear escenarios de aprendizaje simulado ni con definir uno u otro modelo para usar, o un tipo de simulación específico. Vale la pena considerar aspectos físicos, académicos, tecnológicos, técnicos, sociales y afectivos de los participantes para realizar las prácticas simuladas en ambientes seguros, que no pongan en riesgo la vida del paciente. De hecho, Clede et al. afirman que la falta de consistencia en el uso del término fidelidad ha llevado en algunos casos a confusión, ya que se ha utilizado para definir complejidad o tecnología. La fidelidad no es siempre proporcional a la complejidad utilizada (9), lo anterior coincide con Dávila-Cervantes, quien afirma que el éxito de la simulación no solo depende del compromiso de los participantes en sus roles, sino de la presencia de una alta fidelidad física, conceptual y emocional o vivencial a partir de los objetivos de aprendizaje establecidos por el docente (5).

Modelos pedagógicos y simulación clínica

En los últimos años ha surgido el interés por fundamentar la influencia de la simulación en el aprendizaje a largo plazo, a través de procesos pedagógicos y de metacognición que facilitan la aplicación del conocimiento, la perfección de habilidades y la adquisición de competencias individuales y grupales. A continuación, se describirán algunos modelos de aprendizaje relacionados con la simulación clínica.

Aprendizaje experiencial y simulación

El aprendizaje en simulación clínica está fundamentado en modelos recientes relacionados con la participación del aprendiz. Uno de estos está basado en el ciclo de aprendizaje experiencial propuesto por Kolb (citado por Velasco), desarrollado en cuatro etapas incluidas en un espiral continuo que conduce a un aprendizaje significativo. Estas son: experiencia concreta, observación reflexiva, conceptualización abstracta y experimentación activa (8) (figura 1).

En la experiencia concreta se parte de analizar vacíos de conocimiento con el propósito de generar experiencias que fortalezcan los procesos cognitivos y fomenten la reflexión para que, al finalizar la práctica, se facilite el aprendizaje. Luego, el proceso de observación reflexiva está mediado por la reflexión de comportamientos frente a determinadas situaciones y al conocimiento de las emociones del profesor y los estudiantes para analizar el desempeño de manera objetiva, como base para las actuaciones futuras que permitan reevaluar y poner en práctica los modelos mentales. Esto da lugar a la siguiente fase denominada conceptualización, en la cual se da sentido a reflexiones fundamentadas en sus conocimientos previos. El rol principal del profesor/facilitador es aportar al razonamiento lógico del participante como base para la construcción de nuevos modelos mentales. Una vez se ha dado este proceso, el participante adquiere la capacidad de poner en práctica y transferir a otros contextos lo aprendido, lo que da lugar a la experimentación activa en futuras situaciones.

FIGURA 1. ADAPTACIÓN DEL CICLO DE APRENDIZAJE DE DAVID KOLB, COMO FUNDAMENTO PEDAGÓGICO

Fuente: elaboración propia. Adaptado de Kolb (1).

En este estilo de aprendizaje se diferencian cuatro tipos de estudiantes: a) el estudiante activo, caracterizado por tener mejor desempeño durante las experiencias concretas y logro del aprendizaje a través de la experimentación; b) el estudiante reflexivo, identificado por tener mayor capacidad de análisis y facilidad para aprender a través de él; c) el estudiante teórico, reconocido por desarrollar eficientemente el proceso de conceptualización; d) el estudiante pragmático, quien prefiere la etapa de experimentación activa y aprende haciendo (8). Estas caracterizaciones deben ser consideradas por el profesor en el diseño de escenarios de simulación clínica a fin de lograr experiencias de aprendizaje enriquecedoras para todos los tipos de estudiantes. Desde el punto de vista social, la efectividad de estos escenarios aporta herramientas para enfrentar situaciones reales, tomar decisiones, resolver problemas y usar la creatividad (5).

Las habilidades descritas se pueden desarrollar teniendo en cuenta las capacidades del profesor para generar situaciones ideales a partir de situaciones reales. Esto requiere de una relación directa entre los objetivos de aprendizaje y la motivación de los estudiantes por alcanzarlos, lo que favorece en ellos actitudes como la responsabilidad, la cooperación y el liderazgo (14).

Por último, el proceso de aprendizaje y autorreflexión basado en la simulación clínica favorece el desarrollo de competencias cognitivas (saber), actitudinales y sociales (saber ser), y habilidades y destrezas (saber hacer) a partir de experiencias individuales que enfrenten al estudiante a situaciones reales en las que tenga necesidad de planear acciones, reflexionar en los pros y contras de su decisión, actúar y extraer sus propias conclusiones. En este sentido, Tobón afirma que la formación por competencias incluye características tales como la integración de los conocimientos, procesos cognoscitivos, destrezas, habilidades, valores y actitudes en el desempeño ante actividades y problemas (15).

Aprendizaje emocional

La relación del aprendizaje emocional con la simulación clínica está dada bajo el concepto de que el logro de los objetivos requiere la integración de componentes emocionales, presentes desde el diseño de escenarios de trabajo (16). Amaya Afanador, en 2012, se fundamenta en el modelo cincunflejo de Rusell para describir que los escenarios de simulación deben planearse y desarrollarse con el suficiente estímulo emocional para mantener a los alumnos en la sensación de placer y activación durante el aprendizaje, elementos fundamentales para el aprendizaje a largo plazo (16).

De igual manera, Dieckmann, Gaba y Rall, en 2007 (17), describen tres modos de pensamiento en los que el componente de realismo de la simulación se hace más complejo. Estos modos son el físico, el semántico y el fenomenológico; el último profundiza en las emociones, las creencias y el autocontrol como estados cognitivos que las personas experimentan dentro de una situación. Este modo es relevante en las simulaciones porque hace parte de la experimentación directa de los escenarios, dada por participar en situaciones complejas en tiempo real con simuladores, pacientes simulados u otros, y por convertirse en verdaderos eventos educativos que aproximan a escenarios reales.

Modelo de entrenamiento y autoentrenamiento

El modelo de entrenamiento y autoentrenamiento establece las cuatro fases necesarias para lograr el aprendizaje a partir de las simulaciones, donde la función docente se basa en explicar, arbitrar, monitorizar y analizar las actuaciones del participante. La primera fase es la Preparación, en la que se establecen el alcance de la actividad simulada, los objetivos, el propósito y las necesidades de esta; la segunda fase se reconoce como el Entrenamiento de los participantes, en la que se explica la participación y el rol de cada uno de ellos, se enuncian las reglas, los procedimientos y la organización del acto simulado; la tercera fase la constituye la Simulación, que es el momento en el que los participantes representan un rol determinado, el docente actúa como un árbitro y obtiene los datos que se analizarán posteriormente; la última fase la determina el Informe final como el momento en el que se indaga la sensación y percepción del acto de simulación. Este informe resume las fortalezas y debilidades de los participantes, los acontecimientos de la simulación comparados con situaciones reales y los relaciona con los contenidos del curso, para finalizar con la evaluación y el rediseño de la situación, con el propósito de hacer el acto simulado más efectivo para el aprendizaje (18).

Modelo de aprendizaje basado en simulación

Keskitalo y Ruokamo (19), en 2015, describieron el modelo para realidad virtual de aprendizaje basado en simulación, constituido por tres partes fundamentales: la facilitación, el entrenamiento y el aprendizaje.

1. Facilitación: en esta se seleccionan los recursos y escenarios basados en las características de los participantes, y el docente facilita y guía su aprendizaje. Esta fase incluye la introducción y el briefing de la simulación. En la introducción se presentan los temas del curso y conceptos importantes, adicionalmente se explica cómo está organizado; en el briefing se enuncia el caso, situación o problema, se informa al participante sobre los objetivos, roles, reglas y procedimientos, a fin de familiarizarlo con el entorno y la situación.

2. El entrenamiento es la fase en la que, a través de teorías y modelos como los aprendizajes experiencial, emocional y socioconstructivo, entre otros, se facilita el desarrollo del escenario; en este se da la participación en el acto simulado para poner en práctica el conocimiento y desarrollar habilidades.

3. El aprendizaje, que incluye la adquisición de competencias para el personal de salud, se basa en el proceso de debriefing, el cual está constituido por la evaluación comprensiva, la reflexión, el análisis crítico del proceso, la facilitación, el entrenamiento y el aprendizaje (FTL), el conocimiento y el ambiente de aprendizaje. Este provee una retroalimentación y guía individual a los participantes (19).

Modelo de adquisición de habilidades

Benner (20), en el año 2004, describió el modelo fenomenológico –de novato a experto–, bajo una adaptación fundamentada en el modelo Dreyfus descrito en el año 1980. En él se da gran importancia a los escenarios prácticos, como son los ambientes simulados, para facilitar la ruta de adquisición de habilidades en los diferentes momentos de la cualificación de los profesionales de salud. Dicho modelo contempla el paso por los niveles de novato, principiante, competente, proficiente y experto en los que, sin excepción, el estudiante y el profesional se benefician de los entornos y las situaciones simuladas, para lograr la adquisición de competencias y el desarrollo de habilidades técnicas y no técnicas, con acompañamiento y supervisión progresiva (20).

Estándares de las mejores prácticas en simulación

La International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning (INACSL), recomendada por la Society Simulation in Healthcare (SSH), ha desarrollado los estándares de mejores prácticas en simulación a fin de compartir las mejores prácticas y proveer guías basadas en la evidencia para la implementación y el entrenamiento (21). A continuación, se mencionan dichos estándares.

Estándar I: Terminología

Una terminología estandarizada fomenta la comprensión y la comunicación entre los planeadores, participantes y otros involucrados en las experiencias basadas en la simulación, independientemente del ambiente. Por tanto, la estandarización de la terminología en simulación promueve la consistencia en la educación, la práctica, la investigación y la publicación de/o acerca de las experiencias clínicas simuladas o los estudios de investigación para su uso en la educación y la práctica (8,19).

El glosario que se encuentra en el Estándar de Terminología incluye la definición de más de setenta términos relacionados con los estándares de las mejores prácticas en simulación. Las definiciones de algunos términos, que vale la pena considerar son juicio clínico, razonamiento clínico, pensamiento crítico, debriefing, competencias, fidelidad, toma de decisiones, educación interprofesional, pensamiento reflexivo, ambiente seguro de aprendizaje, paciente estandarizado, entre otros (8,19).

Estándar II: Integridad profesional

La integridad profesional se refiere a los comportamientos éticos y a la conducta esperada de todos los involucrados en las experiencias basadas en simulación. Incluye atributos como confidencialidad, compasión, honestidad, compromiso, colaboración, respeto mutuo y el involucrarse en el proceso de aprendizaje (8,19).

Estándar III: Objetivos

Los objetivos son las herramientas guía que facilitan el logro de los resultados basados en la simulación, además de ser el sello del diseño de la educación actual. Para plantear los objetivos puede tenerse en cuenta la taxonomía de Bloom, la cual se clasifica en tres dominios de aprendizaje: cognitivo, psicomotor y afectivo, que jerarquizan los progresos de los objetivos desde un nivel más bajo, como el recordar y comprender, hasta el nivel más alto, como aplicar, analizar, evaluar y crear. Para desarrollar objetivos medibles y significativos se debe cumplir con el acrónimo SMART (específico, medible, asignable, realista y relacionado en el tiempo) (8,19).

Estándar IV: Resultados

Los resultados son un componente integral del diseño instruccional e investigativo. Educadores, clínicos e investigadores utilizan las medidas de resultado para determinar el impacto de las experiencias basadas en simulación. El modelo Kirkpatrick es comúnmente usado para evaluar programas de entrenamiento y transferencia de resultados de aprendizaje. Este modelo describe cuatro niveles secuenciales de evaluación: 1) Reacción – mide la satisfacción de los participantes con el entrenamiento; 2) Aprendizaje – mide conocimientos, habilidades y actitudes adquiridas desde el entrenamiento; 3) Comportamiento – mide los cambios que ocurren como un resultado del entrenamiento; 4) Resultados - mide la calidad de mejoría en el proceso de aprendizaje (8,19).

Estándar V: Facilitación

La facilitación de una experiencia basada en simulación requiere de un facilitador que tenga la educación, destreza y habilidad para guiar, apoyar y buscar formas que ayuden a los participantes a lograr los resultados esperados. La selección de un método de facilitación está guiada por la teoría y la investigación. Los métodos de facilitación pueden variar según el nivel de los participantes, los objetivos de la simulación y el contexto de la experiencia basada en simulación; a la vez que se consideran las diferencias culturales e individuales que afecten el conocimiento, las habilidades, las actitudes y los comportamientos de los participantes. Los métodos de facilitación también pueden variar si la simulación se realiza entre profesores y participantes que interactúan en tiempo real, o si lo hacen de manera individual con una simulación asistida por computador. A través del uso de métodos de facilitación, el rol del facilitador es ayudar a los participantes a desarrollar su destreza y a explorar sus procesos mentales en cuanto a pensamiento crítico, resolución de problemas, razonamiento clínico, juicio clínico, así como a aplicar su conocimiento teórico en el cuidado del paciente (8,19).

Estándar VI: Debriefing

El aprendizaje depende de la integración entre la experiencia y la reflexión. La evidencia es clara en cuanto a que el aprendizaje ocurre en la fase de la reunión informativa (debriefing) de la experiencia basada en la simulación. La reflexión es la consideración consciente del significado y la implicación de una acción que incluye la asimilación del conocimiento, destrezas y actitudes hacia el conocimiento previo. La reflexión puede llevar a nuevas interpretaciones por parte de los participantes; de hecho, la reformulación cognitiva es esencial para el aprendizaje. Las habilidades de la persona a cargo del debriefing son importantes para asegurar los mejores resultados posibles en el aprendizaje (21).

La integración entre el proceso de información y las experiencias basadas en la simulación fortalece el aprendizaje e intensifica la consciencia y autoeficacia del participante. La reunión reflexiva de cierre (debriefing) promueve el entendimiento y respalda la transferencia de conocimiento, destrezas y actitudes enfocadas en las mejores prácticas para promover seguridad, calidad en el cuidado y desarrollo del rol profesional del participante; en esta se tienen en cuenta las emociones y reacciones de los participantes como punto de partida de dicha reflexión. Es importante tener en cuenta que el término debriefing en las experiencias de aprendizaje basadas en la simulación también se considera como una realimentación. Cant afirma que la realimentación formativa es importante en el aprendizaje experiencial y con frecuencia se aplica como una forma estructurada de debriefing. Este término es comúnmente utilizado en el desarrollo de destrezas clínicas y como parte del entrenamiento de simulación a nivel individual y en equipo. Además, debrief es una forma común de análisis retrospectivo de incidentes críticos en profesiones de la salud. También ha sido descrito como una técnica de reducción de estrés que incluye etapas estructuradas de discusión en grupo (8,20,22).

Estándar VII: Evaluación del participante

Las experiencias basadas en la simulación apoyan la evaluación del conocimiento, las destrezas, las actitudes y los comportamientos demostrados en los dominios del aprendizaje: cognitivo (conocimiento), afectivo (actitud) y psicomotor (destrezas). La evaluación formativa promueve el desarrollo personal y profesional de los participantes ayudándolos a lograr los objetivos o resultados. La evaluación sumativa se enfoca en la medición de resultados o el logro de objetivos en un momento discreto en el tiempo, usualmente al final de un programa de estudio.

La evaluación se refiere a una valoración con mayores implicaciones o consecuencias, basada en los resultados por mérito, progreso o calificación. La evaluación auténtica del participante, a partir del uso de las experiencias basadas en la simulación, incluye los siguientes elementos: a) determina el intento de la experiencia basada en la simulación, b) diseña la experiencia basada en la simulación a fin de incluir el momento de la evaluación, el uso de una herramienta válida y confiable para tal fin, y el requerimiento de entrenamiento para el evaluador; c) completa la evaluación e interpreta los resultados (8,19).