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Calidad de vida y la otra cara de la epidemiología
Una idea basada en la epidemiología social que considere el análisis de la reproducción social en los distintos determinantes del proceso salud-enfermedad no es nueva (Parra, 1999). Las principales herramientas son los factores de riesgo y la causalidad con métodos cuantitativos y cualitativos, pero vistos desde una perspectiva epidemiológica crítica en donde la calidad de vida y la salud sean consideradas como objeto de transformación, un proceso complejo y dialéctico que encarna los procesos y relaciones histórico y sociales y culturales. La salud se desarrolla como proceso concatenado entre dimensiones espaciales de lo general, lo particular y lo singular (micro); no se pueden comprender, por ejemplo, los procesos alimenticios sin entender las fuerzas y las relaciones económicas del sistema y acumulación global, en donde existe un nivel determinante, un condicionante y un nivel individual.
La calidad de vida de las personas esta marcada por sus hábitos alimentarios, al ser estos determinantes en sus posibilidades de defenderse del desarrollo de algunas patologías y de mantener un estado saludable. Por su parte, la práctica de hábitos alimentarios adecuados permite corregir ciertas disfunciones que pueden afectar la salud de las personas, entendiendo estas prácticas de hábitos como condicionantes que se producen colectivamente y en ese mismo proceso de producción se generan las relaciones sociales y de poder determinar la distribución del sistema de bienes de los que depende la reproducción social, enmarcado en la visión del concepto de calidad de vida.
Un factor esencial para sostener niveles aceptables en la calidad de vida de la población es la combinación de hábitos alimentarios saludables con un estilo de vida idóneo. Se puede afirmar que la alimentación es el proceso de consumo que el ser humano realiza en toda la vida, mediante el cual no solo se alimenta, también se viste, traslada, compra y busca elementos que le generen placer, bienestar y felicidad; comprende todos aspectos vinculados con este proceso. En el caso del consumo de alimentos que selecciona, prepara y consume de manera voluntaria, son factores del contexto social, cultural y emocional los que influyen en la percepción de los mismos y en su selección, pero están estrechamente vinculados con el marco social y cultural de los diversos aspectos condicionantes del modo de vida.
Adicionalmente, otro proceso que condiciona este modo de vida es el trabajo, ya que, por un lado, es un elemento que afecta considerablemente el patrón de vida y que tiene un impacto en la conformación del propio modo de vida, por lo que cuando adquiere facetas o formas destructivas suele provocar cambios negativos profundos en la salud, mientras que por otro lado, el mismo proceso de trabajo desencadena consecuencias protectoras importantes. En síntesis, los procesos de consumo y trabajo puede desencadenar eventos de dos tipos simultáneos y contradictorios de la vida social frente a la salud y la calidad de vida.
Los modos de subsistir dependen de su movimiento histórico, viabilidad, avances y retrocesos que determinan el sistema de acumulación económica que se vaya imponiendo en una sociedad, aunque los integrantes de una clase social pueden generar un proceso de ruptura aprovechando el margen de autonomía relativa y los espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder.
En el espacio individual y familiar, por ejemplo, existen personas concretas que construyen su vida, misma que con el tiempo organizan sus propios estilos de vida. En el marco de los modelos de vivir grupales, y los estilos de vida individuales que aquellos hacen posibles, se forjan formas de vivir, elementos y tendencias malsanas, así como procesos saludables y protectores; en otras palabras, se va generando un movimiento contradictorio de procesos destructivos y procesos protectores que, en última instancia, condicionan el desarrollo en los fenotipos y genotipos de las personas, sea de procesos favorables (fisiológicos, soportes y defensas físicos y psicológicos), o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatológicos, vulnerabilidades y debilidad psicológica).
Los procesos epidemiológicos activos se desarrollan en el seno de una formación social y son enmarcadas por las posibilidades reales de cada modo de vida y sus relaciones, pero se concretan en el movimiento concreto de un estilo de vida. A ese conjunto multidimensional y dialéctico de procesos que ocurren en varias dimensiones de la vida, concatenados con los modos de vida y calidad de vida relacionados, con las determinaciones y contradicciones estructurales más amplias, se le conoce como perfiles epidemiológicos.
Durante la década de los noventa, según Mathias et al. (1997), varios estudios publicados han abordado la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los asuntos de los individuos obesos. La obesidad puede tener un efecto negativo en la CVRS debido a la disminución del bienestar psicológico, la integración social y la estigmatización, aunque es posible que las comorbilidades adicionales puedan desempeñar un papel en este proceso. Estudios han demostrado que la pérdida de peso puede mejorar el estado funcional, reducir el ausentismo laboral, disminuir el dolor corporal y la depresión, además de que puede conducir a una mayor interacción social (NIH, 1992). Muchos de los estudios publicados han utilizado medidas globales como el Sickness Impact Profile (SIP) (Bergner et al., 1993), la Escala de Calidad de Bienestar (QWB) (Kaplan, Bush y Berry, 1976), el Nottingham Health Profile (NHP) (Hunt et al., 1980) y la Escala para Evaluar Calidad de Vida (HRQOL) (Sullivan, Sullivan y Kral, 1987). Sin embargo, estas medidas son de carácter general y carecen de elementos para medir la obesidad de una manera más específica; además, pueden ser más adecuadas para una evaluación de la calidad de vida en las que los individuos están en condiciones de enfermedad frente a una obesidad moderada. Es importante resaltar que recientemente se han desarrollado varias medidas de obesidad específicas y han sido sometidas a pruebas psicométricas preliminares. De la misma manera, existen diversos instrumentos que permiten tener un acercamiento a la percepción de la calidad de vida. La Encuesta de Salud de 36 ítems (SF-36) (Patrick y Chiang, 2000) es uno de los instrumentos genéricos más utilizado en el mundo, aunque cabe aclarar que estas medidas solo permiten advertir ámbitos clave de interés para la obesidad, pero no llegan a tener cambios importantes en las personas obesas (Kolotkin et al., 1995). Asimismo, entre estas recientes medidas destaca el Impacto del Peso sobre la Calidad de Vida (IWQOL), la cual fue desarrollada para su uso con los individuos en todas las etapas de obesidad; sin embargo, su contenido también puede ser más relevante para las personas con obesidad mórbida que para aquellas con obesidad moderada. Por ejemplo, muchos de los artículos están relacionados con la movilidad y la realización de tareas simples, como levantarse de una silla, subir y bajar escaleras o agacharse para amarrarse los cordones de los zapatos, es decir, más aún en cuestiones relacionadas con la funcionalidad. También se han desarrollado medidas específicas, incluyendo baterías con elementos construidos a partir de factores psicosociales diferentes como el estado de salud y escalas de comportamiento para la obesidad y su IWQOL (Kolotkin y Crosby, 2002). No obstante, a pesar de que existen varias medidas de obesidad específicas, la mayor parte de ellas están enfocadas a identificar aspectos de funcionalidad y no a describir aspectos perceptivos de la obesidad en relación con elementos más subjetivos y de impacto en las condiciones de vida, más que en principios adaptativos y desde una visión de la enfermedad (Mathias et al., 1997).
Conclusiones
Si bien algunos estudios de CVRS que se han publicado evalúan el impacto de la obesidad sobre la propia salud, no hemos podido localizar algún estudio con individuos sanos y obesos. La recopilación de datos de preferencias puede complementar la información de CVRS, proporcionando información valiosa sobre las percepciones de los individuos obesos, de las preferencias y de su salud actual y otros estados de salud potenciales. Según la manera en cómo los individuos perciben y valoran su salud, se puede influir en las decisiones de tratamiento y posiblemente en los resultados de esta.
Algunas asociaciones con el aumento de índice de masa corporal son la disminución psicológica de bienestar, la reducción de la integración social, la estigmatización y la baja autoestima. Además, la obesidad también tiene efectos negativos sobre el estado funcional, incluyendo el ausentismo laboral, la productividad, el dolor corporal y la depresión (Seidell, 1998). Los informes de un paciente, incluyendo síntomas, estado funcional y la calidad de vida percibida –sobre todo este último–, se utilizan cada vez más junto con las medidas clínicas en los estudios de intervención para evaluar la pérdida de peso (Patrick y Chiang, 2000). Estos resultados incluyen informes de los signos y síntomas, los impactos sobre el estado funcional, percepciones por el bienestar, y las evaluaciones de la calidad de vida.
Es importante señalar que anteriormente fueron creadas medidas específicas de peso para su aplicación a poblaciones severamente obesas en diferentes culturas, pero debido a que las actitudes hacia la obesidad y la pérdida de peso tienen diferente relevancia y sensibilidad a través de diferentes culturas, existe una clara necesidad de medidas que no solo evalúen la calidad de vida (QoL) en una amplia gama de personas que tienen sobrepeso y obesidad, sino que también lo hagan con inclusión específica y simultánea de los artículos en las múltiples culturas.
Si bien ha habido un mayor enfoque en los resultados adicionales, tales como el bienestar y función psicosocial, hay una relativa escasez de investigaciones sobre la CVRS. Estos resultados de salud son de interés creciente en relación con el peso y el estilo de vida. Al respecto, varios estudios han encontrado que la obesidad, por una parte, se asocia con una menor calidad de vida percibida (Jones y Sutton, 2008; Cameron et al., 2011); y por otra, un índice de masa corporal (IMC, kg/m2) se ha relacionado con las puntuaciones más bajas en los dominios físicos, sociales y emocionales de la CVRS (Karlsson et al., 2007). Los individuos con IMC más altos tienden a reportar puntuaciones más bajas en las medidas específicas de peso (Cash et al., 2012), tales como el impacto del peso sobre la calidad de vida. Por su parte, la pérdida de peso también ha estado estrechamente vinculada a la mejora de la CVRS relacionada con el peso (Kolotkin et al., 2001).
Recientemente, la investigación se ha centrado en el cambio de comportamientos para modificar la calidad de vida, pero aún falta mucho por trabajar. Varios estudios han sugerido que la actividad física puede ser un objetivo primario. En este punto, por lo menos una revisión sistemática ha apoyado una fuerte asociación entre la actividad física y CVRS (Bize, Johnson y Plotnikoff, 2007). Aunque con la investigación de la sección transversal se ha demostrado anteriormente que la actividad física y el IMC se asocian con la calidad de vida específica de la obesidad, todavía está por verse si los cambios en la actividad física y el peso se asocian con cambios en la calidad de vida específica de la obesidad.
Otro dato interesante que sugiere la literatura es que pueden existir diferencias de género para las asociaciones de peso y de calidad de vida. Las mujeres tienden a reportar más baja la calidad de vida relacionada con el peso (Patrick, Bushnell y Rothman, 2004), y los efectos negativos de la obesidad sobre la CVRS son más pronunciados. Del mismo modo, los beneficios de un cambio de comportamiento en la CVRS pueden ser más pronunciados para las mujeres: al menos un estudio ha demostrado que existe la asociación entre mayores niveles de actividad física y una mayor CVRS solo para las mujeres (Brown et al., 2000). Sin embargo, no hay estudios longitudinales que hayan examinado las diferencias de género en las asociaciones de IMC y la actividad física con la calidad de vida relacionada con el peso.
El efecto neto de sobrepeso y obesidad en la morbilidad y la mortalidad es difícil de cuantificar. El mayor peso corporal se asocia, por una parte, tanto a un aumento de la incidencia y prevalencia de numerosas enfermedades, incluyendo hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia, ciertos tipos de cáncer, trastornos musculo-esqueléticos y enfermedades cardiovasculares, con un mayor riesgo de discapacidad (Kolotkin, Crosby y Williams, 2002), como con un mayor riesgo de mortalidad en general, y específicamente de la cardiovascular. Por otro lado, este aumento de peso corporal se relaciona también con algunos beneficios, incluyendo el aumento de la densidad ósea y por lo tanto una menor tasa de osteoporosis y de fracturas.
Aunque la obesidad es considerada una condición multifactorial, a menudo es vista unidimensionalmente y es descrita y estudiada como una simple cuestión de peso corporal. Siempre y desde la epidemiología tradicional, se ha prestado atención al peso corporal y al IMC. El peso corporal se mide fácilmente y se puede obtener a través de autoinforme, por lo que es factible para estudios a gran escala; sin embargo, el énfasis en el peso corporal en los estudios epidemiológicos puede ser algo engañoso. Factores de riesgo de salud no pueden ser capturados adecuadamente mediante mediciones o informes de peso corporal simple, especialmente cuando el peso se mide solo en un solo punto en el tiempo.
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