Kitabı oku: «Antibiotika-Fibel 2021/22», sayfa 2
1Infektion der Atemwege
1.1Infektexazerbation bei COPD
Ca. 50% der Exazerbationen einer COPD werden durch Infektionserreger ausgelöst, überwiegend durch respiratorische Viren. Die häufigsten bakteriellen Erreger sind H. influenzae, S. pneumoniae und M. catarrhalis. Seltener sind Enterobacteriacaeae und P. aeruginosa.
Sichere Indikationen für eine Antibiotikatherapie bei Infektexazerbation
Patienten mit Typ I Exazerbation nach Anthonisen (vermehrte Dyspnoe, erhöhte Sputummenge, Sputumverfärbung) und mittelschwerer und schwerer COPD
Schwere Exazerbation mit Notwendigkeit der respiratorischen Unterstützung
Mögliche Indikationen
Häufig-Exazerbierer (> 2 Exazerbationen pro Jahr), hier ggf. auch mikrobiologische Sputumuntersuchung. Voraussetzung: Transport und Verarbeitung innerhalb von 2–4 h
Infektexazerbation bei schwerer kardialer Komorbidität
Exazerbation bei schwerer COPD
| Infektexazerbation bei COPD | ||
| Diagnose | Häufige Erreger | Kalkulierte Therapie |
| akute Exazerbation einer chron. Bronchitis (ohne Risikofaktoren für Pseudomonas-Infektion) | H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Viren | Amoxicillin/Clavulansäure generell 3 × 875/125 über 7 Tage oder Ampicillin/Sulbactam 3 × 3 g i.v. über 7 Tage bei Penicillinallergie: Moxifloxacin (nur wenn keine gleich gute Alternative vorliegt [Rote Hand Brief]) 1 × 400 mg p.o. über 5 Tage oder Clarithromycin 2 × 500 mg p.o. über 7 Tage bei schwerer Erkrankung: Ceftriaxon 1 × 2 g i.v. |
| akute Exazerbation mit Risikofaktoren für Pseudomonas- Infektion (COPD GOLD IV, Bronchiektasen, Mukoviszidose, Malnutrition, Breitbandantibiotikatherapie im vorangegangenen Monat, Glukokortikoidtherapie > 10 mg Prednisolon tägl., stationäre Behandlung im vorangegangenen Monat) | wie oben, zusätzlich: gramnegative Stäbchen einschließlich Pseudomonas | Piperacillin/Tazobactam 4 × 4,5 g i.v. über 8 Tage oder Ceftazidim 3 × 2 g i.v. (+ pneumokokkenwirksames Antibiotikum, z.B. Amoxicillin 3 × 1 g p.o.) oder Meropenem 3 × 1 g i.v. oder Ciprofloxacin 2 × 750 mg p.o. oder 3 × 400 mg i.v. (+ pneumokokkenwirksames Antibiotikum, z.B. Amoxicillin 3 × 1 g p.o.) über 7–10 Tage |
1.2Ambulant erworbene Pneumonie
Die initiale kalkulierte Therapie der CAP erfolgt nach einer dreiklassigen Risikostratifikation:
leichte Pneumonie (CRB-65 von 0, Sauerstoffsättigung > 90%, keine dekompensierte Komorbidität; ambulante Therapie möglich)
mittelschwere Pneumonie: weder leicht noch schwer
schwere Pneumonie: akute respiratorische Insuffizienz und/oder Schock und/oder dekompensierte Komorbidität
| Risikostratifizierung bei Pneumonie: CRB-65-Score |
| Parameter (bei Nachweis je 1 Punkt) |
| Alter > 65 J. |
| Verwirrung (confusion) |
| Atemfrequenz > 30/Min. |
| RR < 90/60 |
| 1 Punkt: Letalität ca. 1,5%, sofern keine relevanten Komorbiditäten bestehen und die Sauerstoffsättigung über 90% beträgt, 2 Punkte: Letalität 9,2%, 3–4 Punkte: Letalität 22% |
| Ambulant erworbene Pneumonie [CAP] | ||
| Diagnose | Häufige Erreger | Kalkulierte Therapie |
| leichte CAP ohne Komorbiditäten, Letalität ca. 1% (orale Therapie) | S. pneumoniae, H. influenzae, Viren Bei Alter < 60 Jahren: M. pneumoniae Selten (< 5%): Legionella spp., Chlamydophila spp. und im Sommer Coxiella burnetii | Amoxicillin 3 × 1 g p.o. oder Clarithromycin 2 × 500 mg p.o. über 5 Tage oder Doxycyclin 1 × 200 mg p.o. |
| leichtgradige CAP mit Komorbidität (orale Therapie) | s.o., zusätzlich bei chron. Herzinsuff. z.B. Enterobakterien, bei ZNS Erkrankungen z.B.S. aureus, Enterobakterien, Anaerobier, bei schwerer COPD P. aeruginosa, bei Bettlägerigkeit bzw. PEG-Sonde z.B. S. aureus, Enterobakterien, P. aeruginosa | Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 875/125 mg p.o. über 5 Tage ggf. + Ciprofloxacin 2 × 500 mg p.o. |
| mittelschwere Pneumonie (Sequenztherapie)* | s.o. zusätzlich S. aureus, Enterobakterien, P. aeruginosa, Legionellen | Ampicillin/Sulbactam 3 × 3–(4) g i.v. ggf. + Clarithromycin 2 × 500 mg p.o. über 3 Tage alternativ: Moxifloxacin 1 × 400 mg p.o. jeweils über 5–7 Tage |
| schwere Pneumonie, Letalität ca. 30% (Beginn immer i.v.) | keine Daten in Deutschland, breiteres Erregerspektrum als bei leichter Pneumonie, nur sehr selten Mykoplasmen und Chlamydien | Piperacillin/Tazobactam 3–4 × 4,5 g i.v. oder Ceftriaxon, initial 4 g i.v., danach 1 × 2 g i.v. jeweils ggf. + Clarithromycin 2 × 500 mg p.o. über 3 Tage oder Moxifloxacin 1 × 400 mg jeweils über 5–7 Tage |
| * nach S3-Leitlinie CAP 2016 | ||
1.3Nosokomiale Pneumonie
| Nosokomiale Pneumonie | ||
| Diagnose | Häufige Erreger | Kalkulierte Therapie |
| nosokomiale Pneumonie ohne erhöhtes Risiko für multiresistente Erreger | Enterobakterien P. aeruginosa S. aureus selten Legionellen | Ampicillin/Sulbactam 3 × 3 g i.v. oder Ceftriaxon initial 4 g i.v., danach 1 × 2 g i.v. (nicht bei Pseudomonas-Verdacht) oder Moxifloxacin 1 × 400 mg p.o. oder i.v. über 7–10 Tage |
| nosokomiale Pneumonie mit erhöhtem Risiko für multiresistente Erreger | zusätzliche MRSA, ESBL-bildende Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia | z.B. Piperacillin/Tazobactam 3–4 × 4,5 g oder Ceftriaxon initial 4 g, danach 1 × 2 g i.v. oder Meropenem 3 × 1 g i.v. oder Ceftazidim 3 × 2 g i.v. (bei hochgradiger V.a. P. aeruginosa-Infektion) jeweils ggf. + Clarithromycin p.o. mit initialer i.v. Applikation 2 × 500 mg /Tag über 7–10 Tage |
| Aspirationspneumonie | Anaerobier Enterobakterien Streptokokken | Ampicillin/Sulbactam 3 × 3 g i.v. oder Clindamycin 3 × 600 mg p.o. oder i.v. + Ceftriaxon 1 × 2 g i.v. oder Moxifloxacin 1 × 400 mg p.o. oder i.v. über 10–14 Tage |
| Lungenabszess | S. aureus Enterobakterien ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A P. aeruginosa Anaerobier Cave: Tuberkulose! | s.a. Aspirationspneumonie |
| Pleuraempyem Indikation für Drainage/OP prüfen | S. aureus Enterobakterien Anaerobier S. pneumoniae Streptokokken Seltener: Legionellen Cave: Tuberkulose! | Ampicillin/Sulbactam 3 × 3 g i.v. oder Clindamycin 3 × 600 mg p.o. oder i.v. + Ceftriaxon 1 × 2 g i.v. oder Moxifloxacin 1 × 400 mg p.o. über 10–14 Tage |
| modifiziert nach S3 Leitlinie Nosokomiale Pneumonie 2016 | ||
2Harnwegsinfekte
Die Therapie der HWI ist durch zunehmende Resistenzen schwieriger geworden. Daher sollte heute grundsätzlich vor Einleitung einer AB-Therapie eine Urinkultur veranlasst werden. Bei Rezidiven ist eine längere Therapie erforderlich.
2.1Asymptomatische Bakteriurie
Eine asymptomatische Bakteriurie sollte i.d.R. nicht antibiotisch behandelt werden. Ausnahmen bilden lediglich Schleimhaut-traumatisierende urologische Eingriffe sowie bestimmte Risikokonstellationen in der Schwangerschaft, z.B. Z.n. Frühgeburt oder später Fehlgeburt. Wegen fehlender Symptomatik ist in diesen Fällen eine Kontrolle 2–3 Tage nach Therapieende erforderlich.
2.2Unkomplizierte Harnwegsinfekte
Infektionen in einem anatomisch und neurologisch unauffälligen Harntrakt.
| Unkomplizierte Harnwegsinfekte (der Frau) | ||
| Diagnose | Häufige Erreger | Kalkulierte Therapie |
| Akute untere Harnwegsinfektion/akute unkomplizierte Zystitis Chronisch rezidivierende (Neu)Infektion der Harnwege | E. coli Klebsiella Proteus spp. Enterokokken S. saprophyticus | Pivmecillinam 3 × 400 mg p.o. über 3 Tage Fosfomycin-Trometamol 8 g Granulat p.o. als Einmalgabe (entspricht 3 g Fosfomycin) Nitrofurantoin retard 2 × 100 mg p.o. über 5 Tage (kontraindiziert bei GFR < 50 ml/min) |
2.3Komplizierte Harnwegsinfekte
Kompliziert ist ein Harnwegsinfekt bei gleichzeitig bestehender metabolischer Erkrankung, funktioneller/anatomischer Anomalie des Harntraktes oder ein Harnwegsinfekt mit resistenten Erregern.
Bei symptomatischen katheterassoziierten HWI ist die Entfernung bzw. der Wechsel des Katheters indiziert.
Bei komplizierten Harnwegsinfekten stets Erregernachweis anstreben und Kontrollen 2–3 Tage nach Therapiebeginn durchführen, um persistierende Bakteriurien unter laufender Therapie zu erfassen. Bei Nachweis entsprechender Empfindlichkeit können auch β-Laktame wie z.B. Amoxicillin gegeben werden. Bei Rezidiven ist eine längere Therapie erforderlich.
| Komplizierte Harnwegsinfekte | ||
| Diagnose | Häufige Erreger | Kalkulierte Therapie (Cave: Resistenzen!) |
| unterer Harnwegsinfekt des Mannes | E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. Enterobacter spp. andere Enterobakterien P. aeruginosa, Enterokokken, Staphylokokken, Candida spp. | Cotrimoxazol 2 × 960 mg p.o. 5 Tage oder Ciprofloxacin 2 × 500 mg p.o. über 5 Tage |
| akute Pyelonephritis | Ciprofloxacin 2 × 500 mg p.o. über 5 Tage oder Ceftriaxon 1 × 2 g i.v. 3–5 Tage (initial 4 g) ggf. + Gentamicin* 1 × 5–7 mg/kg KG i.v. | |
| chronische Pyelonephritis | gezielte antibiotische Therapie bis 3–5 Tage nach Entfieberung | |
| nosokomialer Harnwegsinfekt incl. katheterassoziiert (symptomatisch) | je nach Schweregrad Ciprofloxacin 2 × 500 mg p.o. oder Cotrimoxazol 2 × 960 mg p.o. über 5 Tage | |
| Urosepsis Diagnostik: unverzüglicher Ausschluss einer obstruktiven Uropathie! | E. coli, u.a. Enterobakterien (Enterokokken) | Ceftriaxon 1 × 2 g (initial 4 g) i.v. + Gentamicin 1 × 5–7 mg/kg KG i.v. über 3 Tage nach Entfieberung oder Piperacillin/Tazobactam 3–4 × 4,5 g i.v. + Gentamicin 1 × 5–7 mg/kg KG i.v. über 3 Tage nach Entfieberung oder Meropenem 3 × 1–2 g i.v. + Gentamicin 5–7 mg/kg KG i.v. über 3 Tage nach Entfieberung |
| akute Prostatitis | E. coli andere Enterobakterien Pseudomonaden Enterokokken Gonokokken, C. trachomatis, (Staphylokokken) | Ciprofloxacin 2 × 500 mg p.o. über 2–4 Wochen + Gentamicin 1 × 5–7 mg/kg KG i.v. über 3 Tage oder Cotrimoxazol 2 × 960 mg p.o. Therapiedauer 2–4 Wochen |
| Epididymitis je nach vermutetem Erreger | Chlamydien (junge Patienten) | Doxycyclin 2 × 100 mg p.o. über 3 Wochen |
| Gonokokken | Ceftriaxon 1 × 2 g i.v. einmalig, + Azithromycin 1 × 1.500 mg p.o. einmalig | |
| Enterobakterien (besonders E. coli) | Ciprofloxacin 2 × 500 mg p.o. über 4 Wochen | |
| Urethritis | s.a. Zystitis zusätzlich C. trachomatis Gonokokken Ureaplasmen Erregernachweis! | je nach vermutetem Erreger, z.B. Makrolid/Doxycyclin Ciprofloxacin (2 Wochen) Bei Gonorrhoe Einmalgabe (s. Epididymitis) |
| *Die Indikation zur Gentamicintherapie sollte streng gestellt werden. Das individuelle Risikoprofil des Pat. sollte dabei berücksichtigt werden. Die Resistenzsituation für Aminoglykoside ist derzeit günstig. | ||
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