Kitabı oku: «Investigación sistémica de accidentes»
INVESTIGACIÓN SISTÉMICA DE ACCIDENTES
Modelo para el transporte y la gestión de riesgos en sistemas complejos
Alejandro Covello
Frente a un mundo que ha cambiado y que requiere un replanteamiento de los fundamentos, modelos y estrategias de la seguridad operacional y la gestión de los riesgos, este libro propone un modelo innovador para el análisis de accidentes que impacta de manera positiva y duradera en el sistema, y una guía para llevar adelante un cambio organizacional a partir del paradigma sistémico.
Investigación sistémica de accidentes invita al lector a realizar un recorrido que comienza en la trasformación tecnológica, cultural y socioeconómica de la Primera Revolución Industrial, a mediados del siglo XVIII, hasta la fusión de tecnologías complejas que conllevan interacciones inesperadas, propias del siglo XXI. Destinado principalmente a todos los investigadores, principiantes y experimentados, permite conocer la historia de la investigación, la procedencia de su corpus teórico y sus modelos, los nuevos paradigmas de análisis, los desafíos que enfrentan, las amenazas y los métodos que les permitirán indagar integralmente en accidentes en sistemas complejos.
Los Estados son los responsables de definir la política de seguridad operacional en el transporte y, con ella, establecer el modelo y la estrategia a seguir para disminuir la ocurrencia de accidentes. El cambio organizacional es posible; para que suceda, es clave que la investigación de accidentes identifique y mejore su modelo, doble producto de una filosofía rigurosa y de una decisión política clara. Ambas constituyen el fundamento de la construcción ética que se juega en la práctica; en otras palabras, en el informe final del accidente.
Los accidentes son señales que recibimos del futuro, signos inequívocos de que debemos actuar. Su investigación es un desafío político, ético e intelectual.
Covello, Alejandro
Investigación sistémica de accidentes : modelo para el transporte y la gestión de riesgos en sistemas complejos / Alejandro Covello. - 1a ed. - Villa Sáenz Peña : Imaginante, 2021.
Libro digital, EPUB
Archivo Digital: descarga y online
ISBN 978-987-8919-14-0
1. Accidentes de Trabajo. 2. Accidentes de Tránsito. 3. Sistemas de Gestión. I. Título.
CDD 363.3
Coordinación: Alejandra Teijido, Andrea Hamid
Corrección: Ana María Marconi
Diseño y producción gráfica: Andrea Hamid
Diagramación y armado: Andy Sfeir
© 2021, Alejandro Covello
© De esta edición:
2021 - Editorial Imaginante.
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Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra bajo cualquier método, incluidos reprografía, la fotocopia y el tratamiento digital, sin la previa y expresa autorización por escrito del titular del copyright.
ISBN 978-987-8919-14-0
Conversión a formato digital: Libresque
Para Flavia
Índice
Cubierta
Sobre este libro
Créditos
Dedicatoria
Índice de imágenes
Nota del autor
Introducción
Capítulo 1. Punto de partida 1. Breve presentación 2. Crítica a la investigación de accidentes 3. El modelo lineal de fallo único en los informes de accidentes 4. Estudio de dos accidentes mayores en la industria aeronáutica argentina 5. El cambio organizacional. Día 1 6. Propuesta de trabajo 7. Conclusiones
Capítulo 2. Historia de la investigación de accidentes 1. Breve presentación 2. El nacimiento de los informes de accidentes 3. Respuesta judicial y económica al problema del accidente 4. Respuesta técnica al problema del accidente 5. Respuesta de seguridad operacional al problema del accidente 6. Conclusiones
Capítulo 3. Modelos de análisis de accidentes 1. Breve presentación 2. El modelo lineal o causa-efecto 3. Sistema sociotécnico complejo 4. Modelo epidemiológico de Suchman (1961) y de Reason (1990) 5. Confrontación del modelo lineal vs. el modelo del queso suizo 6. Conclusiones
Capítulo 4. Trampas y sesgos de la investigación de accidentes 1. Breve presentación 2. Deriva práctica 3. Eufemismos del error humano: el crm como causa del accidente y el “psicoblabla” 4. La incorporación de los factores contribuyentes no representa un modelo sistémico 5. Las culpas o responsabilidades al cuadrado 6. Análisis contrafáctico 7. Adjetivación, juicios de valor y opiniones 8. Conclusiones
Capítulo 5. Primeros pasos en el desarrrollo y la creación del modelo sistémico 1. Breve presentación 2. Primeras premisas para un modelo sistémico de análisis de accidentes 3. Ejercicios prácticos y talleres 4. Comité de Control de la Calidad del Informe Final 5. Reunión de partes 6. Conclusiones
Capítulo 6. Un modelo de análisis sistémico 1. Breve presentación 2. El rol de las defensas en un sistema sociotécnico 3. Diferencia entre la estrategia de prevención de accidentes y la de gestión de la seguridad operacional 4. Aproximación a un análisis sistémico de accidentes utilizando la deriva práctica, la gestión de la seguridad operacional y el rol de las defensas 5. Breve ejemplo a modo práctico, definiciones y un caso de estudio 6. Conclusiones
Capítulo 7. Arribo al modelo sistémico 1. Breve presentación 2. Gestión editorial del informe de accidentes 3. Recomendaciones de seguridad operacional 4. El modelo de análisis sistémico en la JIAAC 5. Creación de la Junta de Seguridad en el Transporte (JST) 6. Conclusiones
Reflexiones finales: sobre la política y la ética
Post scriptum. Análisis sistémico de la pandemia del coronavirus. Un accidente normal
Bibliografía
Listado de siglas y abreviaturas frecuentes
Agradecimientos
Sobre Alejandro Covello
Índice de imágenes
Figura 1. Efecto dominó.
Figura 2. Punto de inevitabilidad o causa raíz.
Figura 3. El dilema del error humano.
Figura 4. Estrategia de seguridad operacional basada en el comportamiento de los trabajadores
Figura 5. Estrategia de seguridad operacional basada en los Factores Humanos
Figura 7. Modelo lineal o causa efecto.
Figura 11. Patógeno latente.
Figura 12. Factor local o desencadenante.
Figura 13. Sistema inmunológico debilitado.
Figura 14. Modelo del “queso suizo”, patógeno latente.
Figura 15. Modelo “queso suizo”, falla activa.
Figura 16. Modelo “queso suizo”, defensas bajas.
Figura 17. Trayectoria de oportunidad del accidente.
Figura 18: Modelo lineal: línea de tiempo y dirección de razonamiento.
Figura 19. Modelo del queso suizo: línea de tiempo y dirección de razonamiento.
Figura 20. Deriva práctica.
Figura 21: Concepto de desviación de la práctica
Figura 22. Modelo del queso suizo: defensas.
Figura 23. Deriva práctica
Figura 24. Funciones de negocio.
Figura 25. Gestión del riesgo de seguridad operacional SRM.
Figura 26. Adquisición de datos.
Figura 27. Garantía de la seguridad (SA).
Figura 28. Proceso de SA en el marco de la GSO.
Figura 29. Las defensas funcionan como se espera y detienen la ocurrencia del accidente postulado
Figura 30. Deriva práctica en el contexto operativo.
Figura 31. Aproximación a un análisis sistémico de accidentes.
Figura 32. Hydraulic system and control indicator.
Figura 33. Plan a mediano plazo.
Figura 34. Nuevos procesos organizacionales necesarios para el cambio.
Figura 35. Mover la aguja de la seguridad operacional.
Figura 36. Filtro nº 1: separación del modelo judicial económico.
Figura 37. Filtros nº 2 y 3. abandonar el modelo lineal y la explicación de un accidente por fallo único: error humano/fallo técnico.
Figura 38. Filtro nº 4: descripción del sistema y las condiciones de posibilidad para que ocurra el accidente (deriva práctica, gestión de la seguridad operacional y rol de las defensas).
Figura 39. Filtros nº 5 y 6: se abandona la clasificación o definición del accidente por sus causas. se reemplaza por conclusiones referidas a factores relacionados con el accidente y conclusiones referidas a otros factores de riesgo de seguridad operacional identificados por la investigación.
Figura 40. Filtros nº 7, 8 y 9: el informe pasa por la gestión editorial, comité de calidad y se realiza la reunión de partes final.
Nota del autor
Habría sido imposible escribir este libro sin el trabajo de varias generaciones del personal que trabajó desde 1951 en la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC) en la Argentina: administrativos, investigadores de accidentes, responsables de áreas, directores y presidentes. Ellos iniciaron la ardua tarea de la investigación en pos de la seguridad operacional.
En especial agradezco al equipo de trabajo que me recibió en el año 2013 para comenzar un cambio organizacional en la entidad. No sé si existe el medio de agradecerles su predisposición, generosidad, el tiempo y el esfuerzo que han puesto para lograr el objetivo. Hemos revisado documentos, experiencias e historias de más de seis décadas atrás, al mismo tiempo de leer, estudiar, debatir y consensuar “qué es una investigación de accidentes” en este siglo que se inicia.
Este libro no pretende ser la voz única del cambio en la JIAAC. Más bien fue mi forma de pensar juntos con la organización, con quienes trabajaron en el cambio y con el futuro de la actual Junta de Seguridad en el Transporte (JST).
Introducción
En un mundo que ha cambiado y que requiere replantearse los modelos, fundamentos y estrategias que dieron nacimiento a nuestra disciplina científica, bienvenidos a la investigación de accidentes y la gestión del riesgo en sistemas complejos.
Desde la trasformación tecnológica, cultural y socioeconómica llamada Primera Revolución Industrial, iniciada a mitad del siglo XVIII, las tecnologías no dejaron de expandirse exponencialmente. La electricidad, la radio, el automóvil, la aviación, la era espacial, la energía atómica y el comienzo de la cibernética nos dejaron en las puertas del siglo XXI, caracterizado por la fusión de tecnologías, con complejidad interactiva e interacciones inesperadas.
Con el advenimiento de la máquina de vapor, que fue capaz de liberar cantidades de energía impensables hasta ese momento, nacieron los accidentes industriales, de transporte ferroviario y marítimo. El primer viaje en ferrocarril a vapor comenzó el 15 de septiembre de 1830 y en la misma inauguración hubo descarrilamiento, colisión y víctimas. La Revolución Industrial dio la condición de posibilidad para convertir las fábricas, los buques y los ferrocarriles en lugares claves para la ocurrencia de desastres. Y con ella nació también la investigación de accidentes y los dispositivos de defensa o barreras en profundidad para gestionar el riesgo, entendiéndolo como energía que necesita ser contendida, canalizada o detenida.
A medida que avanzó la transformación tecnológica se fueron desarrollando modelos de investigación de accidentes que formaron un corpus teórico y práctico que daba respuestas a los nuevos dilemas de la gestión de los riesgos. Si los problemas de la época del nacimiento de la máquina de vapor no son los mismos que los de ahora, tampoco pueden ser iguales los modelos adoptados para resolverlos. Hoy estamos en la era de las fábricas inteligentes: la inteligencia artificial, la robótica, la nanotecnología, la computación cuántica, la biotecnología, la recombinación de ADN, la red internet, los vehículos autónomos, entre otros. Estos representan nuestro presente, y es a los nuevos riesgos que conllevan a los que la investigación de accidentes debe dar respuestas.
En nuestro tiempo, así como se difuminan las fronteras entre disciplinas tradicionales, la clásica representación de la relación entre ser humano, máquina y medioambiente deja de ser capaz de dar cuenta de novedosas y sorprendentes intersecciones, en las que las interacciones inesperadas parecen ser la regla y no la excepción. El pequeño lugar sede del riesgo, como la fábrica, el buque o el ferrocarril, que concentraba unas pocas personas en un área restringida, ha dado un salto de escala no solo geográfico sino también temporal: hoy un accidente puede afectar a personas que todavía no nacieron, a kilómetros del lugar de ocurrencia. El accidente nuclear de Chernóbil, ocurrido el 26 de junio de 1986, involucró a innumerables víctimas fatales y otras tantas con consecuencias gravísimas. La nube radioactiva se expandió desde la ex Unión Soviética hacia los países escandinavos, luego Alemania, Polonia, Austria, Suiza, Norte de Italia, ex Yugoslavia, Grecia y Rumania. Un desastre de escala planetaria: la radioactividad emanada en Chernóbil convivirá en nuestro mundo por más de 250.000 años.
En la primera Revolución Industrial las víctimas eran los operarios de las fábricas. En la actualidad, la escala de víctimas puede alcanzar a personas sin ninguna relación con la industria que provocó el accidente, ni con los pueblos y ciudades donde radican estas industrias. Tal es el caso de Chernóbil, pero también del escape de gas isocianato de metilo en Bophal (India) en 1984 o del accidente nuclear en Fukushima (Japón) en 2011; aquí las víctimas también son embriones en gestación, niños con enfermedades por la exposición a la energía liberada en estas catástrofes como también por la exposición a productos químicos tóxicos, sustancia residuales, contaminantes de plantas industriales y las que se acumulan en organismos vivos a medidas que ascienden en la cadena trófica (como pudo ser la pandemia del coronavirus). En resumen: consecuencias intergeneracionales y de escala planetaria. Flavia Costa, en su ensayo “La pandemia como accidente normal”, ubica estas catástrofes en la serie de “accidentes normales” o “accidentes sistémicos” de la nueva escala abierta con el Tecnoceno, “la época en la que, a través de poner en marcha tecnologías de alta complejidad y de altísimo riesgo, dejamos huellas en el mundo que exponen completamente no solo a las poblaciones de hoy, sino a las generaciones futuras en los próximos cientos de miles de años” (Costa, 2020).1 Por todo ello ya no alcanzan las explicaciones por el fallo único de un operario de primera línea o del operario dueño del proceso de producción.
Escribí este libro principalmente para las organizaciones estatales y privadas cuya misión es la investigación de accidentes en el transporte y otras industrias, la gestión de crisis y los riesgos de seguridad operacional en sistemas sociotécnicos complejos, intentando hablar y pensar el presente, describiendo el desafío que organizaciones y profesionales de la investigación tienen ante sí. No es posible dar viejas respuestas a problemas nuevos: de ello trata este libro. El objetivo es brindar una guía para el cambio organizacional y de modelo de análisis de accidentes. Es un libro destinado a todos los investigadores de accidentes: los principiantes y los experimentados, porque permite conocer la historia de la investigación de accidentes, la procedencia de su corpus teórico y sus modelos, los nuevos paradigmas de análisis, los desafíos que enfrentan, las amenazas y los métodos que les permitirán analizar sistémicamente accidentes en entornos complejos.
Comencé mi educación en seguridad operacional e investigación de accidentes cuando inicié mi curso de aviador militar en la Fuerza Aérea Argentina. La seguridad y prevención de accidentes es una actividad inmanente en la aviación: desde las primeras horas de vuelo se comienza a estudiar el porqué de los accidentes aéreos y se analizan en las salas de piloto. Más tarde, hace ya más de dos décadas, me especialicé como Flight safety officer, investigador de accidentes, factores humanos y organizacionales, e instructor en sistemas de gestión de seguridad operacional. Durante diez años integré y luego dirigí El Ateneo, un grupo de estudios dedicado a la seguridad aérea. Y en los últimos seis años estuve trabajando en la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil en la Argentina, donde junto a un gran equipo de trabajo realizamos un cambio organizacional y de modelo de análisis de accidentes. Los resultados fueron un éxito para la organización, que se posicionó como un organismo líder del sistema aeronáutico argentino y referente en el ámbito internacional. Por ello decidí contar este trabajo a modo de caso de estudio y posibilidad real de transformación. Escribir las complejidades del cambio y brindar una guía, modelo y método para el análisis sistémico de accidentes.
Si bien mis primeros estudios y experiencias –algunos de los cuales están reunidos en este libro– tienen como base la industria aeronáutica, el lector podrá aplicar estos conocimientos en otras industrias. He utilizado para este libro documentos y estudios de casos aeronáuticos, y describo cómo la aviación fue desarrollando sus sistemas de gestión de seguridad operacional. Desde 1951 con la creación del Anexo 13 al Convenio de Chicago de 1944, y su primer manual de prevención de accidentes en 1984, pasando por la introducción de los factores humanos en un nuevo manual de instrucción en 1998, hasta el sistema de gestión de seguridad operacional de 2006, con su Anexo 19 de 2013. Sin embargo, considero que la vanguardia en los estudios en seguridad y buenas prácticas radica no tanto en la aviación como industria ultrasegura, sino en el modelo de análisis sistémico, que permite abordar cualquier sistema complejo: la aviación y otros medios de transporte, la industria nuclear, la asistencia sanitaria segura, etcétera.
Por ello este libro describe la línea de tiempo de la disciplina científica de la seguridad operacional que nos permitió arribar al modelo sistémico, desde aquel primer libro de Herbert Heinrich, Industrial Accident Prevention, publicado en 1931, hasta convertirse en una ciencia, tal como afirma Sidney Dekker en Foundations of Safety Science. A Century of Understanding Accidents and Disasters (2019).
El modelo de análisis sistémico y la categoría de accidente normal o sistémico son marcos teóricos válidos para entender, explicar, describir accidentes mayores en cualquier industria, como también investigar eventos excepcionales2 de escala planetaria, como la pandemia del coronavirus. A medida que la complejidad de las industrias creció, los modelos lineales de causa y efecto (Heinrich, 1931) o árbol de causas resultaron demasiado limitados para explicar accidentes, ya que estos se aplican a sistemas simples. Por ello, los especialistas en investigación de accidentes prefirieron basarse en un modelo epidemiológico (Suchman, 1961; Reason, 1990), y finalmente migraron a un modelo sistémico (Perrow, 1984; Hollnagel, 2004). El análisis sistémico se aleja de las primeras explicaciones a un accidente por causa de fallos únicos (errores de operarios, diseñadores o fallo mecánico) o de un árbol de fallos. En los sistemas complejos el accidente es producto del diseño y es intrínseco al sistema, por ello resulta necesario describir el sistema, cómo actúa y cuáles son sus condiciones de posibilidad para que el accidente ocurra. Por otro lado, este tipo de análisis se aleja de la idea de buscar y descubrir “causas de accidentes”, un término heredado de informes judiciales o vinculado al resarcimiento económico y, por ende, si el foco está en enumerar causas, la segunda pregunta será “quién fue el causante”, y las respuestas exclusivamente girarán en torno a eliminar las causas (modelo lineal) y castigar al responsable (modelo judicial). El modelo sistémico se aleja del concepto de causas y lo reemplaza por condiciones o factores, los cuales son todos necesarios para la ocurrencia del accidente, pero ninguno por sí solo lo puede provocar.
Los análisis basados en el modelo sistémico describen el sistema y, a partir de allí, las condiciones de posibilidad de los accidentes. En tales análisis no se busca encontrar causas o perseguir responsables, sino identificar los factores estructurales y latentes que expliquen los factores desencadenantes. Para el modelo sistémico, el accidente es una señal para que actuemos sobre el sistema; es una oportunidad de mejora a partir de lecciones aprendidas. El resultado final del análisis sistémico consiste en producir un informe con recomendaciones de seguridad operacional dirigidas a organismos relevantes, entes normativos y estados para incidir en sus políticas; es decir, sobre los actores que están en la mejor posición para producir cambios estructurales. El objetivo es crear o cambiar las políticas necesarias para modificar el sistema, de modo de generar nuevas y mejores condiciones. Los resultados de la investigación de accidentes en sentido sistémico se proponen incidir sobre los agentes que tienen el poder de guiar un cambio en el sistema, ya que son también poderes fuertes los que crean las condiciones de posibilidad para que en el sistema se desencadenen catástrofes.
Hemos construido gran parte de nuestra vida en el planeta en torno a sistemas complejos –a la luz del análisis sistémico de la pandemia del coronavirus, me permito decir sistemas bio-sociotécnicos complejos–3 y tecnologías de alto riesgo, algunas imposibles de desechar, al menos en el mediano plazo. Por ello, el desafío es responder con sistemas de gestión de riesgos tan fuertes y tan razonables como sea practicable.
A partir de la máquina de vapor, la humanidad nunca pudo ni podrá prescindir de sistemas complejos y tecnologías de alto riesgo, como tampoco estaremos libres de catástrofes. El accidente sistémico es, por definición, inevitable y previsible; por ello, al menos debemos enfrentarlo con la mayor preparación posible y dejar de dar explicaciones simples a problemas complejos: “Podremos dejar de culpar a las personas y a los factores equivocados y podremos dejar de intentar enmendar los sistemas de formas que solamente consiguen que comporten riesgos todavía mayores” (Perrow, 1999: 20).
Para el desarrollo de este libro elegí un enfoque temporal a modo de episodios. Cada capítulo cuenta el paso a paso del cambio organizacional y de modelo de las organizaciones y, en paralelo, la línea temporal de las ideas y modelos que han influido en la disciplina de la investigación de accidentes. El recorte y continuidad temporal me sirvió como hilo conductor para el desarrollo del libro. Lo mismo sucede con la descripción detallada del cambio organizacional y de modelo de análisis: este es mi punto de vista, cómo lo he vivido, y de ninguna manera pretende ser la voz única, la verdad lineal e histórica del cambio en la Junta de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC). Más bien es una forma de pensar con la organización, con quienes trabajaron en el cambio y con los futuros investigadores de accidentes. Por ello encontrarán algunos documentos elaborados por la JIAAC y modificados por el autor para este libro, como también capítulos de exclusiva producción personal.
El Capítulo 1 introduce una crítica a la investigación de accidentes, la cual estaba atrapada por el sesgo judicial y no faltaba mucho para convertir al investigador de accidentes en un mero perito judicial. Por ello fue necesario describir la conexión entre el sesgo judicial y el modelo lineal de fallo único, y luego analizar cómo fueron investigados los dos últimos accidentes mayores de la industria aeronáutica argentina. Esta crítica fue la que motivó el cambio organizacional, el cual fue promovido, propuesto y llevado a cabo por la misma organización que era criticada.
En el Capítulo 2 se nos hizo necesario describir la historia de la investigación de accidentes y preguntarnos: ¿cuándo en la vida del homo faber el accidente fue un problema social, que llevó a introducir legislación estatal, por la cual los accidentes comenzaron a ser investigados? Y una vez respondida la pregunta, se desarrollan las tres respuestas al problema de un accidente: la judicial-económica, la técnica y la de seguridad operacional.
Ingresados en la investigación de accidentes, el Capítulo 3 se centra en el primer modelo de análisis de accidentes, lineal causa y efecto (Heinrich, 1931). Posteriormente se describe cómo las industrias se transformaron en sistemas sociotécnicos complejos y, continuando con la línea de tiempo, se presenta el primer salto epistemológico en la investigación de accidentes: el modelo epidemiológico de Edward Suchman (1961) y James Reason (1990). Sobre el final, confrontamos el modelo lineal y el epidemiológico.
El Capítulo 4 amplía los conceptos que generaron las condiciones de posibilidad para la creación de modelos sistémicos. Esto es la transformación de los sistemas sociotécnicos de lineales a complejos, el modelo epidemiológico, el modelo del “queso suizo” de Reason y el concepto de “deriva práctica” de Scott Snook (2000). En la segunda parte de este capítulo se presentan las amenazas a las que se enfrenta un investigador: los eufemismos del “error humano”, la incorporación de los factores contribuyentes, las culpas o responsabilidades al cuadrado, el análisis contrafáctico y las adjetivaciones, juicios de valor y opiniones. En conjunto, conforman las trampas y sesgos que le impiden a un investigador alejarse del sesgo judicial y de los modelos lineales de fallo único.
El Capítulo 5 comienza a andar el camino hacia la creación de un modelo sistémico, apoyado en documentos, procesos, procedimientos, capacitación, herramientas y experiencias en la JIAAC. Se explica por qué no puede realizarse un cambio de modelo sistémico sin un cambio organizacional.
El análisis del modelo sistémico llega finalmente en el Capítulo 6, no sin antes desarrollar otras condiciones de posibilidad para su creación: el desarrollo de las defensas en los sistemas sociotécnicos complejos y el salto epistemológico desde la “prevención de accidentes” hacia la “gestión de seguridad operacional”. El capítulo finaliza con ejemplos prácticos y estudios de caso basados en informes de accidentes.
Como dijimos, no hay cambio de modelo de análisis sin un cambio organizacional. Por ello, en el Capítulo 7 describimos nuevos procesos como la gestión editorial y el seguimiento de las recomendaciones de seguridad operacional. Asimismo se exponen las consecuencias de haber “liberado la energía del cambio organizacional”; es decir, la transformación de la JIAAC en una Junta de Seguridad en el Transporte (JST), cuyo alcance abarca los cuatro modos de transporte: aviación, ferroviario, automotor y marítimo, fluvial y lacustre.
Fue un largo camino que merecía ser escrito, como también merece ser pensado, tomado como guía y modificado de ser necesario. Los accidentes son señales que recibimos para el futuro. Signos inequívocos que nos advierten que debemos actuar.
1 Disponible en: <http://revistaanfibia.com/ensayo/la-pandemia-accidente-normal/>.
2 Juntas Estatales de seguridad e investigación de accidentes ampliaron su campo de acción, más allá del transporte, hacia el análisis de accidentes en otras industrias, así como también a eventos excepcionales, como lo es la actual pandemia del coronavirus. Tres países están conduciendo una investigación sobre la gestión de la crisis durante el periodo pandémico: Países Bajos, Finlandia y Argentina.
3 Post scriptum: “Análisis sistémico de la pandemia del coronavirus. Un accidente normal”, por Alejandro Covello y Marcelo Muro.
Capítulo 1
Punto de partida
1. Breve presentación
La idea de este libro nació en el año 2010 cuando la Asociación Civil Ateneo de Seguridad en la Aviación cumplía su primera década. El Ateneo estaba formado por un grupo de personas enfocadas en trabajar, pensar y difundir la investigación y el conocimiento en seguridad operacional en la industria aeronáutica. Se constituyó como un espacio público, al margen de toda organización o empresa. Nació el 14 de diciembre de 2000, y durante diez años organizó doce jornadas, participó en la edición de cinco libros, dictó cursos y propuso pensar la seguridad operacional ya no como una preocupación profesional personal, sino como una cuestión que afectaba al conjunto de la sociedad.
El último libro editado por El Ateneo, Sistemas de seguridad operacional: Compromiso aeronáutico del siglo XXI (Covello et al., 2011), contenía una crítica a la investigación de accidentes. Sin saberlo, ese libro abrió la puerta a una nueva frontera que nos invitó a pensar un modelo de análisis sistémico de accidentes en el transporte para Argentina y la región.
2. Crítica a la investigación de accidentes
El capítulo I del libro citado en la presentación, “Reflexiones en torno al SMS/SSP”, contenía las siguientes premisas en referencia a la investigación de accidentes:
La investigación de accidentes está totalmente judicializada. La herramienta que antes servía para la prevención y la seguridad operacional hoy es un tema exclusivo de la justicia. No estamos haciendo seguridad operacional con la investigación de accidentes.
La forma en la cual se investigan los accidentes en la actualidad responde tan solo a meros formalismos. Tal cual están escritos, los informes no trasmiten un mensaje de fondo.
El único motivo por el cual se va a investigar un accidente es porque constituye un requisito legal, dado que los informes que produce la investigación de accidentes no nos va a enseñar algo que ya no sepamos, o que no debiéramos haber aprendido antes, a través del monitoreo diario de las operaciones (garantía de seguridad del sms).
¿Aprendimos algo del accidente del lapa 3142? El informe, el juicio y la mise-en-scène develó que las situaciones en juego, propias o características de esta empresa, estaban en la superficie y que no hacía falta un accidente para develarlas.
El Anexo 13 (OACI, 2020: pp. 3-1) sostiene que “el único objetivo de una investigación de accidentes o incidentes será la prevención de futuros accidentes o incidentes. El propósito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad”. Sin embargo, se observa que las conclusiones y las causas redactadas en los informes finales de accidente contienen determinación de culpa y de responsabilidades varias. Ejemplo: “Este accidente se debió a que el piloto accionó mal los comandos y controles, no tuvo en cuenta que la pista estaba mojada, se olvidó...”. ¿Eso no es asignar culpas?
¿Desde qué lugar se podían afirmar estas ideas? ¿Cuáles eran los datos que validaban tales certezas y pronósticos? En primer lugar, los informes finales de accidentes continuaban expresando términos y conceptos de informes judiciales y se basaban en el viejo modelo lineal.
Antes de dar ejemplos basados en los informes finales de accidentes, explicaremos la diferencia entre un informe judicial y otro de seguridad operacional, y luego un breve desarrollo de por qué el modelo lineal es insuficiente para el análisis de un accidente.
Repasemos nuevamente el Anexo 13 (OACI, 2020: pp. 3-1): “El único objetivo de una investigación de accidentes o incidentes será la prevención de futuros accidentes o incidentes. El propósito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad”.
¿Esto quiere decir que no existen responsables ante un accidente? ¿Quién es el responsable? Seguro que existen responsabilidades y responsables, y esto se debe investigar para luego “sanar” a los damnificados, a la sociedad, a través de una pena, multas y/o resarcimiento económico. Para ello existe el sistema judicial, la investigación judicial, jueces y fiscales. Entonces la pregunta sobre quién es el responsable tiene un domicilio: los juzgados federales (en la República Argentina, los accidentes de aviación son de jurisdicción y competencia de la justicia federal), y en lo que respecta a incumplimientos de normas y reglamentos, el domicilio es el ente normativo de la aviación civil de cada país (la Administración Nacional de Aviación Civil en el caso de Argentina), en su departamento o dirección de Infracciones Aeronáuticas. Podemos concluir que estas instituciones, la justicia y el ente normativo, tienen la potestad de realizar una investigación para llegar al conocimiento de una verdad relacionada con un delito, falta, indisciplina, incumplimiento de normas y reglamentos. Es lo que yo llamo una respuesta judicial y económica al problema del accidente.
Ahora bien, los países también poseen organismos de investigación de accidentes en el transporte (JIAAC devenida en JST en la República Argentina), los que por recomendación del Anexo 13 de la OACI deben ser independientes:
Los Estados establecerán una autoridad de investigación de accidentes, independiente de las autoridades estatales de aviación y de otras entidades que pudieran interferir con la realización o la objetividad de una investigación. Nota: La orientación sobre la independencia de una autoridad de investigación de accidentes figura en el Manual de investigación de accidentes e incidentes de aviación, Parte I-Organización y planificación (Doc 9756) y en el Manual de políticas y procedimientos de investigación de accidentes e incidentes (Doc 9962) (OACI, 2016: pp. 3-1).
En estos organismos independientes rigen otros objetivos para la investigación de un accidente de aviación que no son ni mejores ni peores, sino distintos. El objetivo de la investigación judicial o del ente normativo es hallar las responsabilidades para luego determinar penas, sanciones, multas y resarcimientos. El objetivo de una investigación para la seguridad operacional, en cambio, es hallar las conclusiones referidas a factores relacionados con el accidente y conclusiones referidas a otros factores de riesgo operacional identificados en la investigación,4 para luego emitir recomendaciones de seguridad operacional.
Aquí se dividen las aguas, ambas investigaciones no se articulan entre sí. El investigador deberá elegir desde dónde y para quién investiga: podrá ser un perito judicial, un oficial del ente normativo para emitir sanciones y multas o un investigador de accidentes de aviación para la seguridad operacional. No podemos pisar ambas regiones. Así como un juez no puede finalizar un caso (teniendo todas las pruebas) sin un dictamen culpable o inocente, una pena, absolución o un resarcimiento, tampoco un investigador de seguridad operacional puede utilizar su informe o el trabajo de su organización para dictaminar culpas o señalar responsables. Ninguno de estos investigadores se forma para realizar la tarea o cumplir el objetivo del otro.
La investigación judicial responde a la necesidad de la sociedad de explicaciones basadas en alguien a quien hacer responsable, a quien culpar o no y a impartir justicia. La investigación de los organismos de investigación de accidentes en el transporte responde a la necesidad del Estado de tener políticas de seguridad operacional y el derecho del ciudadano a tener un sistema de transporte cada vez más seguro.
En resumen, el objetivo de la investigación de accidentes enfocada a la seguridad operacional es prevenir accidentes futuros, reducir y controlar los riesgos a un nivel aceptable. No hay responsables, culpas, penas o resarcimientos. Lo que hay luego de una investigación de seguridad operacional es la implementación de las medidas recomendadas que construyan una nueva y más fuerte “arquitectura” de seguridad operacional, una política de seguridad más efectiva y mejores sistemas de defensa.
Nos toca hablar ahora del viejo modelo lineal. O, en otras palabras, la antigua tradición del fallo único,5 en el que se deposita en el operador de primera línea la causa del accidente. El modelo lineal de análisis de accidentes, desarrollado por Heinrich6 en 1931, basó la seguridad operacional en el comportamiento humano y la estrategia fue eliminar los actos inseguros, el error humano de los operadores de primera línea. En su libro Industrial accident prevention afirmaba:
La aparición de una lesión resulta invariablemente de una secuencia completa de factores, siendo el último de estos el accidente mismo. El accidente, a su vez, es invariablemente causado o permitido por el acto arriesgado de una persona o por una amenaza mecánica o física (Heinrich, 1980 [1931], citado en Hollnagel 2009: 71).7
Heinrich había realizado un estudio donde concluía que de cada 75.000 accidentes el 88% eran actos inseguros del operador de primera línea, y quedaba así enunciado el modelo de fallo único. El modelo lineal fue representado como fichas de dominó alineadas, que al caer una caen las siguientes y así llegamos al accidente.
FIGURA 1. EFECTO DOMINÓ.
Fuente: Elaboración propia.
Otra representación que tuvo este modelo fue la adoptada por la OACI en su Manual Prevac-OACI (Doc. 9422 AN/923, 1984), en el cual se explicaba al accidente como una cadena de sucesos:
Raramente un accidente es el resultado de una sola causa. Los accidentes son casi siempre una combinación de varias causas diferentes, que si se consideran aisladamente pueden parecer insignificantes, pero que en combinación con otras puede constituir una secuencia de sucesos, aparentemente independientes, que dan como resultado un accidente. En consecuencia, la prevención de accidentes comprende la determinación y la eliminación de estas causas antes de que se cierre la cadena de sucesos. Este concepto se ilustra en la figura.
FIGURA 2. PUNTO DE INEVITABILIDAD O CAUSA RAÍZ.
Fuente: Figura 2 del Manual Prevac-OACI (Doc. 9422 AN/923, 1984: 10).
Según esta estrategia, se consideraba que al quitar un eslabón de la cadena, la secuencia se cortaría y el accidente no ocurriría, o que si se identificaba el punto de inevitabilidad o causa raíz, al eliminarlo, el accidente tampoco sucedería. Era claro que la causa raíz volvía a ser “el error humano”.
Como ya mencionamos, el modelo de “fallo único” (Hollnagel, 2009) descansa en ese punto de inevitabilidad que es el error del operador de primera línea y se define como “error humano”. Hoy, como en el 2011, cuando se realizaba la crítica a la investigación de accidentes, se puede afirmar que ningún fallo único o acto inseguro (error humano) puede provocar un accidente en un sistema sociotécnico complejo,8 como lo es la industria aeronáutica, las de energía, el transporte en todos sus modos, la industria militar, nuclear y química. Las personas que trabajan en sistemas sociotécnicos complejos cometen errores cuya explicación va más allá del ámbito de la piscología individual.
Tres ideas claves de Heinrich han influido en las prácticas de seguridad (e incluso algunas teorías) durante décadas: (1) Las lesiones son el resultado de una causalidad lineal única; (2) existe una relación fija entre accidentes (o simplemente “sucesos”), lesiones menores y lesiones mayores; y (3) los actos inseguros de los trabajadores son responsables del 88% de los accidentes industriales. Las tres ideas claves, han demostrado ser falsas (Sidney Dekker, 2019: 87).
Para reforzar estos conceptos les propongo que hagamos un ejercicio de pensamiento a partir de la propuesta de Hollnagel, realizada en Safety I and Safety II (2014). Para ello, se parte del siguiente dato: la aviación pertenece a la categoría “industria ultrasegura”, ya que su promedio de accidentes catastróficos (pérdida de casco con víctimas fatales) es de 0,000001%, lo que equivale a un accidente mayor cada un millón de operaciones aéreas.9
Según el modelo de fallo único, el error humano es la causa que conduce a la peor consecuencia y cuando ocurre un accidente (un evento sobre 1.000.000), las personas son asumidas como causa en un 88%. Cabe preguntarse entonces: ¿cuál es la causa del 10/20% remanente de los accidentes?; luego invertimos el análisis y preguntamos: ¿cuál es la causa de todos los eventos que se desarrollan correctamente (999.999 de los eventos sobre 1.000.000)? Cuando todo va bien, ¿cuál es la causa? y ¿cuál la causa del 0,000001 (accidentes) remanente?
FIGURA 3. EL DILEMA DEL ERROR HUMANO.
Fuente: Figura 4.9 “The dilema of human error”, en Safety I and Safety II (Hollnagel, 2014: 77).10
El déficit mostrado por Hollnagel, en relación al análisis por el que se afirmaba que el error humano era o es la causa del gran porcentaje de accidentes, estuvo apoyado en el modelo lineal y en la estrategia de prevención de accidentes, que investigaba solo los accidentes que ocurrían. No se analizaban los 999.999 eventos restantes; es decir, las operaciones que salieron bien. De haber sido considerados el millón de operaciones según el modelo del error humano, la causa de las operaciones que se desarrollaron sin inconvenientes, también sería “humana”. Así, el trabajador de primera línea aparece como la última línea de defensa y, como sostiene Hollnagel, según sea el resultado de la operación (éxito o fracaso), se lo llama ángel o demonio.
En la actualidad el error humano dejó de ser la explicación y causa de un accidente y se convirtió en una consecuencia de factores más profundos. “El ser humano fue cada vez más reconocido como un receptor de problemas de seguridad operacional, problemas que se crearon aguas arriba y luego se los transmitieron sus herramientas, tecnologías, organizaciones, entornos de trabajo o tareas” (Dekker, 2019: 15).
Ninguna estrategia de seguridad operacional en una industria ultrasegura está basada en la sola intervención sobre el comportamiento humano o el error humano. Las industrias ultraseguras controlan su seguridad operacional a través de sistemas o barreras de defensas que contienen al error. Los sistemas sociotécnicos son tan complejos, que protegerse únicamente de los fallos únicos sería condenarse a la catástrofe.
El criterio de fallo único encontró su límite y una nueva frontera en la seguridad operacional se abrió. El paso del fallo único a los Factores Humanos y Organizacionales (FFHHyOO), junto con los análisis epidemiológicos y sistémicos, cambió la manera de explicar los accidentes. En el siglo XXI se incorporó, además, la normativa para el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SMS, por sus siglas en inglés) en la industria aeronáutica y el Programa de Seguridad del Estado (SSP, por sus siglas en inglés). En conjunto, todo esto dio nacimiento a un nuevo modelo de seguridad operacional. Sin embargo, los informes de investigación de accidentes continuaban con el viejo modelo lineal como se muestra a continuación.
3. El modelo lineal de fallo único en los informes de accidentes
De la lectura de veinte anuarios y boletines producidos por la JIAAC, que contenían informes y estadísticas de accidentes entre 1951 y 2010, se obtuvieron los siguientes resultados. En el año 1951 apareció el primer anuario del Departamento de Investigación de Accidentes de Aviación de la Subsecretaría de Aviación Civil (la JIAAC se constituye tres años más adelante, el 12 de enero de 1954), que contenía diez accidentes. La primera investigación de accidentes publicada en un boletín informativo fue la de un accidente de un avión Douglas DC 3, con fecha 3 de junio de 1951. La conclusión a la que se había arribado era la siguiente: “Atribuir el presente accidente a error del piloto en el cálculo de la distancia para ejecución de la maniobra de aterrizaje en condiciones desfavorables, motivando que la aeronave saliera del perímetro del campo y cayera a una zanja”.
En los diez accidentes investigados se había llegado, en todos, a la misma conclusión: error del piloto. A continuación se reproducen algunos de esos informes:
La aeronave embistió al camión durante la realización de la maniobra de escape que siguió al aterrizaje fracasado por error del comandante de la aeronave en la apreciación de la distancia para el cálculo de aterrizaje originando que este fuera largo; y por su decisión incorrecta para iniciar la maniobra de escape.
Atribuir el presente percance, a error de piloto, por ejecutar un aterrizaje nocturno en una calle de tránsito público, sin equipo de iluminación nocturna y sin estar habilitado para ello el piloto, ni el avión; siendo causa concurrente, el haber realizado el piloto, un vuelo de navegación a contacto VFR por encima de las nubes, y proseguirlo en forma temeraria en condiciones IFR y nocturno.
Que el aterrizaje de emergencia se produjo por técnica deficiente del piloto, por no prever la formación de hielo en el carburador o intentar anularlo, luego de producido, con el inyector de combustible, en lugar del mando de aire caliente.
Si bien en estos informes todavía no se realizaban recomendaciones de seguridad operacional, el boletín informativo contenía una segunda parte llamada “consejos”. La totalidad de estos se centraba en el piloto: “Del estudio de las investigaciones de accidentes se desprende que la mayor cantidad de las causas que los originaron son imputables al piloto”. Obsérvese el sesgo judicial al emplear la palabra imputable.
En el año 1953 se publicó el segundo boletín. La primera diferencia que se manifiesta es que los informes dejaron de tener “conclusiones”, reemplazando este término por “causas”. Entre las causas de accidentes planteadas vale citar las siguientes:
Error de juicio e incapacidad del piloto para tomar una decisión correcta.
Descuido del piloto y error de juicio [causa de 3 accidentes].
Vuelo temerario del piloto.
Técnica deficiente del piloto y falta de pericia.
Error del piloto (Se le atribuye deficiente técnica para realizar un aterrizaje de emergencia, debido a probable falla de material o de mantenimiento…).
Obsérvese esta causa anterior y las siguientes cuatro, en que si bien los desencadenantes de los accidentes fueron fallas técnicas, las causas se atribuyen al “error del piloto”.
Error de juicio del piloto en un aterrizaje, siendo que tenía una falla de motor (se califica en el informe la falla de motor como causa concurrente).
Negligencia (concurrentes deficiencias, condiciones de mantenimiento y operación en vuelo).
Descuido en la atención de la aeronave por el piloto (pese a que hubo una falla de motor por presencia de agua en el combustible).
Falta de pericia, experiencia y coordinación del piloto.
Probable: error de piloto, técnica deficiente.
Vuelo temerario a baja altura, falta de pericia y su poca experiencia.
Negligencia.
Maniobra imprudente y escasa instrucción del piloto.
Condiciones meteorológicas.
Falla de motor.
Detención del motor por deficiente mantenimiento de la aeronave y falta de inspecciones previas al motor, siendo causa concurrente su técnica deficiente en la conducción del mismo en un prolongado descenso.
Descuido, temerario, falta de pericia, negligencia, imprudente, etc., todos términos judiciales que asignan responsabilidades y culpas.
En la segunda parte del boletín se desarrolla lo que podría considerarse como recomendaciones, y sus títulos son:
Responsabilidad del piloto al mando de una aeronave.
Autoridad del piloto al mando de una aeronave.
Axiomas del piloto, etcétera.
En el presente boletín también se graficó una primera estadística de causas, como se muestra a continuación:
TABLA 1
| Técnica deficiente | 29,3 |
| Falla de material | 15,9 |
| Descuido | 13,4 |
| Deficiente mantenimiento | 9,8 |
| Fortuito | 7,3 |
| Error de juicio | 4,8 |
| Vuelo temerario | 4,8 |
| Imprudencia | 3,7 |
| Negligencia | 3,7 |
| Aterrizaje de precaución | 1,2 |
Fuente: Boletín Informativo, 1953: 51.
Es interesante destacar en primer lugar la causa “fortuita” como explicación del accidente, creencia que desarrollaremos en el Capítulo 2.
A su vez, la estadística incluía una serie de definiciones de técnica deficiente y error de juicio, enunciadas por OACI:
Se ha aceptado como definición de técnica deficiente la que establece la OACI que dice: Operación deficiente como consecuencia de falta de pericia, experiencia y coordinación.
Error de Juicio: Los accidentes causados por la incapacidad del personal para tomar decisiones correctas de acuerdo con las circunstancias que prevalecen. La decisión es el resultado de una apreciación inteligente de la situación y de la identificación de todos los factores con relación a la experiencia y la instrucción (Boletín Informativo, 1953).
Así se definían las primeras causas de accidentes de aviación y los primeros consejos para la seguridad operacional. En 1955, con la JIAAC ya constituida, se continuó con la misma línea en cuanto a las causas de los accidentes y al marcado sesgo judicial, como se interpreta de la siguiente cita del boletín del año 1955: “[…] principios elementales que todo piloto consciente de su proceder, debe observar y conocer en bien de la seguridad aérea”. Desde esta perspectiva, si la causa de los accidentes radica en el piloto consciente de sus actos, solo cabe recomendarle el deber ser o el deber hacer.
En la siguiente década, a más de diez años de formada la JIAAC, las estadísticas emitidas eran las siguientes:
TABLA 2
| CAUSAS | TOTALES |
| Error de juicio | 12 |
| Técnica deficiente | 29 |
| Imprudencia | 15 |
| Descuido | 16 |
| Negligencia | 20 |
| Estado psicofísico | 1 |
| Mantenimiento inadecuado | 21 |
| Falla de material | 6 |
| Condiciones meteorológicas | 2 |
| Aeropuerto o terreno | 3 |
| Error personal de tierra | 3 |
| Caso fortuito | 4 |
| Indeterminados | 16 |
Fuente: Boletín Informativo, 1966, Parte III.
Así se perpetuaba el modelo de fallo único, depositando la causa en el piloto, y se elaboraba una categorización del error humano.
TABLA 3
| ERROR DE JUICIO | Elección de una pista o terreno no adecuado para despegar o aterrizar.Calculo equivocado de distancia.Intentar el regreso a la pista en viraje, durante el despegue.Subestimar condiciones meteorológicas desfavorables.Estimar equivocadamente las posibilidades de sobrevolar zona montañosa. |
| TÉCNICADEFICIENTE | Mal uso del grupo motopropulsor o de sus mandos.Mal uso de frenos o mandos de vuelo, o ambos, en tierra.Mal uso de los mandos de pilotaje en el aire. |
| IMPRUDENCIA | Inobservancia de las limitaciones de utilización.Continuación de un vuelo VFR en condiciones meteorológicas desfavorables.Manejo temerario de la aeronave.Vuelo intentado sin suficiente pericia o experiencia.Aterrizaje voluntario, no justificado, en un camino público en precarias condiciones.No usar lentes correctores, de acuerdo a la limitación establecida en la licencia psicofisiológica.Continuar un vuelo con fallas en ambos motores hasta encontrarse obligado a realizar un amaraje forzoso nocturno, en lugar de efectuar la emergencia diurna. |
| DESCUIDO | No observar otras aeronaves u obstáculos.Descuido al operar la llave selectora de tanque de combustible.No desplegar o replegar el tren de aterrizaje.No adoptar medidas de seguridad en la puesta en marcha.Falta de vigilancia durante el despegue o aterrizaje.Descuido de una persona que se situó dentro del radio de giro de la hélice. |
| NEGLIGENCIA | Preparación inadecuada del vuelo.Negligencia en la puesta en marcha.Despegue o aterrizaje realizado en terreno inadecuado.Rodaje efectuado en zona no autorizada.Continuar un vuelo en condiciones IFR.Aterrizaje nocturno realizado con una aeronave no habilitada para esa operación.Falta de reconcomiendo del terreno previo al despegue.Maniobras de suspendido y traslación en lugar inadecuado, condiciones de viento adversas y piloto desentrenado en actividad de helicópteros.Realizar un viraje a baja altura, prescindiendo del circuito de tránsito con altura de seguridad.Rodaje efectuado en condiciones meteorológicas desfavorable. |
Fuente: Boletín Informativo, 1966, Parte III.
Por su parte, el anuario de 1970 (una nueva década) mostraba los siguientes porcentajes en relación al error de piloto vs. falla de material y mantenimiento:
Fuente: Boletín informativo, 1970, Parte III.
Continuando con los años 70, vale mencionar el accidente ocurrido el día 15 de noviembre de 1975, a una aeronave Fokker 28 de Aerolíneas Argentinas, en Concordia, Entre Ríos (Argentina,). En este caso, la JIAAC realizó un “informe judicial”, al que llamo así, ya que la idea de “sesgo judicial” no basta para definirlo. Básicamente se trató de un informe judicial completo. En principio el informe cita los nombres y apellidos del comandante de la aeronave y demás tripulantes. Personaliza el accidente, identificando causa y causante. En la siguiente cita optamos por anonimizar tales datos.
Actuación de la tripulación
La actuación del piloto al mando (copiloto) es objetable de acuerdo a lo que surge de las actuaciones y de la causa.
La actuación del comandante de la aeronave, ubicado en el puesto de la derecha, es objetable en razón de no haber intervenido oportunamente para corregir al copiloto al mando, ya que desde su puesto tenía la observación continua de la pista (altura y alejamiento de la pista).
La actuación del tripulante extra (copiloto) si bien no es responsable directo del vuelo, es de suponer que su actuación durante la aproximación pudo ser de ayuda con su observación tanto de los instrumentos como del terreno ya que se trataba de una operación nocturna y con condiciones meteorológicas desfavorables.
Transgresiones
A los efectos de determinar la responsabilidad que le cupo a la tripulación en el presente accidente…
Actuaciones, causas, responsabilidades, actuación objetable y transgresiones, términos inequívocos de un informe judicial. Tan inequívoco que el informe cierra con una pena: una multa, como se verá a continuación.
El presidente de la Junta de investigaciones de accidentes de aviación
Dispone:
1º Atribuir el presente accidente –que se clasifica como grave– a choque contra obstáculos durante una circulación visual nocturna efectuada de acuerdo con la carta de aproximación, al haber descendido el piloto por debajo de los mínimos de seguridad para dicha operación.
2º Imponer a (nombre y apellido), titular de la licencia de piloto de línea aérea de avión Nº XX una multa de 2.000 (dos mil) pesos, por su conducta imprudente al efectuar el procedimiento de entrada nocturna para el Aeródromo de Concordia, por debajo de la altura mínima de seguridad para esta operación, falta prevista y penada por el artículo 4º inciso 23 del Decreto Nº 784/72, importe que deberá hacer efectivo dentro del plazo de diez días, a partir de la fecha de notificación de la presente, vencido el cual se le aplicara el artículo 11, del citado texto legal.
En el Boletín de 1982 se muestran las estadísticas entre 1974 y 1978. Llama la atención el porcentaje basado en la causa de los accidentes de aviación comercial del año 1977, de los cuales el 100% se atribuyó al “error de piloto”, superando el 88% de Heinrich.
Con la llegada del nuevo siglo, y también del anuario correspondiente al año 2002, apareció un término nuevo como causa de accidente: “factor humano” (nótese el singular). En tal anuario se incluye una estadística de causas de accidentes en la aviación general, como se muestra en la Tabla 5.
TABLA 5
| CAUSAS | TOTAL PILOTO (77,02) | TOTAL FACTOR HUMANO (77,02) |
| Error de percepción | 10,81 | |
| Utilización del equipo | 12,16 | |
| Decisiones operacionales | 13,51 | |
| Procedimientos, reglamento e instrucción | 16,21 | |
| Manejo de aeronave | 20,27 | |
| Aspectos médicos | 2,7 | |
| Varios | 1,35 | |
| Otro personal | 0 | |
| OtrosTotal (22,98) | ||
| Aeronave/ Material | 21,62 | |
| Aeropuertos | 0 | |
| Meteorología | 1,35 | |
| No investigados/ Indeterminados | 0 | |
| Otros | 0 |
Fuente: Boletín Informativo, 2002: 132.
Por lo examinado anteriormente, podemos afirmar que lo único que se modificó de un siglo a otro fue la sustitución del término “error humano” por el de “factor humano”. Esto generó y genera una importante confusión, en tanto se creyó que el cambio había implicado la incorporación del modelo conceptual y de la estrategia de seguridad operacional de los Factores Humanos (FF HH) a la investigación de accidentes. El término “Factores Humanos” nace en la década de 1940, con la idea de que el error humano había dejado de ser una causa del accidente, para ser un acto lógico y una consecuencia de otros “factores” más profundos que se encuentran aguas arriba. Se abandonó la estrategia de seguridad basada en el comportamiento y se puso el foco en las características de las herramientas, tareas y condiciones locales del lugar de trabajo de las personas; es decir, en el sistema.
A este conjunto de elementos se lo llamó “Factores Humanos” (en plural). En la estrategia basada en el comportamiento, derivada de la psicología conductista, los sistemas, tecnologías, herramientas y tareas eran fijas y el trabajador debía adaptarse a estos (Figura 3). En los FF HH los entornos de trabajo no son fijos y deben adaptarse al trabajador o mejor dicho a las performances y limitaciones humanas. Desde esta perspectiva, las respuestas a los problemas de seguridad operacional se encuentran en el contexto de trabajo y el sistema (Figura 4). Según los FF HH es necesario conocer al hombre en su potencia y sus límites a fin de diseñar un sistema que se adapte al trabajador, y no en sentido inverso. La estrategia de seguridad operacional de los FF HH se centra en modificar la conducta o el comportamiento desde el afuera. Esto quiere decir que son las condiciones del sistema las que facilitan o impiden al hombre un comportamiento inseguro, y las que contienen los errores antes de alcanzar consecuencias catastróficas.
FIGURA 4
Estrategia de seguridad operacional basada en el comportamiento de los trabajadores: Adaptar el trabajador o trabajadora a las condiciones fijas de la situación de trabajo y el sistema. En este caso, luego de un evento negativo las recomendaciones van hacia el “deber ser” del individuo: poner énfasis, respetar las normas, más instrucción, castigos, etcétera.
Fuente: Elaboración propia.
FIGURA 5
Estrategia de seguridad operacional basada en los Factores Humanos: considerar las performances y limitaciones humanas para diseñar las condiciones locales del lugar de trabajo y el sistema.
Fuente: Elaboración propia.
Obsérvese que en la Figura 5 la condición local del lugar de trabajo no se adapta a la persona, sino a las performances y limitaciones humanas. En este caso, luego de un evento negativo, las recomendaciones se dirigen hacia la modificación del sistema: tecnologías, reglamentos y entrenamiento. Así, las performances y limitaciones humanas comenzaron a tenerse en cuenta y se volvieron importantes para comprender la mejor manera de diseñar los sistemas. Según Dekker: “Esta fue la primera revolución cognitiva (1940 y 1950), alejando la investigación de seguridad operacional del conductismo” (2019: 137).
En resumen, la estrategia de la seguridad operacional de los FF HH ha demostrado que las tecnologías y sistemas en las aeronaves influyen en el comportamiento del operador de primera línea. Por ello tecnologías y sistemas se diseñan no solo para resistir o tolerar las acciones no deseadas de los individuos, sino también para que el diseño no induzca a errores. De esta manera las tecnologías y diseños se ajustan a las fortalezas y limitaciones de las performances y limitaciones humanas.
Continuando con la línea de tiempo, luego de la incorporación de los FF HH llegaron los Factores Organizacionales (FF OO). Estos se enfocan en la gestión de la seguridad operacional, de los prestadores de servicios y autoridades normativas. A su vez se comienza el estudio de la “cognición en la naturaleza”, referido a la cognición humana en su hábitat natural, es decir, a la actividad humana constituida culturalmente de forma natural. Plantea Dekker:
La segunda revolución cognitiva (1980 y 1990) se apartó del primer paradigma de procesamiento de información mentalista y excesivamente tecnificado, individualista, basado en tareas de laboratorio. Tomó el estudio de la cognición “en la naturaleza” y se propuso comprender el sentido de colaboración de las personas en su interacción con las tecnologías complejas y críticas para la seguridad.
La ingeniería de sistemas cognitivos ha llevado las ideas de los factores humanos y la segunda revolución cognitiva a complejos sociotécnicos complejos, donde una multitud de humanos y artefactos tecnológicos gestionan operaciones críticas para la seguridad. La ingeniería de sistemas cognitivos no divide los sistemas en componentes humanos y de máquinas. En cambio, estudia el sistema cognitivo conjunto, con sus funciones y objetivos, como su unidad de análisis (Dekker, 2019: 137).
Llegados a este punto y volviendo al análisis “factor humano” en singular y su resultado en el análisis de accidentes, este término solo fue un maquillaje del error humano. Al observar la clasificación “Factor Humano” en el Anuario 2002 de la JIAAC (2002: 23), podemos afirmar que no fue más que una forma de agrupar las viejas clasificaciones que correspondían a error del piloto y continuar con la estrategia basada en el comportamiento. Todavía no se habían incorporado los FF HH (en plural) al análisis de accidentes. Continuando con la lectura de los anuarios llegamos a los años 2005 y 2006, en los que se observa la misma clasificación con porcentajes centrados en el error del piloto que superan al 80%. Desde 1951 a 2006 en Argentina, es decir durante más de cinco décadas de investigación de accidentes de aviación, se conservó el modelo de análisis lineal de fallo único.
No obstante, antes que El Ateneo naciera allá por el año 2002, otra importante organización vinculada a la industria aeronáutica también se posicionaba críticamente respecto del modelo lineal y abogaba por un modelo sistémico de accidentes. Me refiero a la Asociación de Pilotos de Línea Aérea (APLA), que se pronunció a fines de la década de 1980 respecto de un informe final11 elaborado por la Comisión Investigadora de Accidentes de Aviación de la República Oriental del Uruguay. Se trataba de un accidente ocurrido el 10 de octubre de 1997, a la aeronave LV-WEG, DC 9-32, de Austral Líneas Aéreas (AU 2553). Durante el descenso al aeropuerto de destino, la aeronave perdió el control y colisionó contra el terreno en Nuevo Berlín (República Oriental del Uruguay). El informe reproducía el modelo lineal de fallo único: “[…] el copiloto, quien se encontraba a cargo de los mandos de la aeronave, se planteó una condición de vuelo tal, que lo indujo a extender los slats. Esto se hizo a una velocidad superior […] con la consiguiente pérdida de control e imposibilidad de recuperarlo”.
La comisión de seguridad de APLA discrepó totalmente con el informe final elaborado por la comisión uruguaya y confeccionó un documento en respuesta, en el que manifestó que: “El comité de seguridad no comparte las conclusiones del informe final del accidente del AU 2553”. De la lectura de dicho documento se observa que APLA se apoyó en el modelo del queso suizo de James Reason12 para realizar su crítica, identificando las fallas activas y latentes.13 Además, APLA recalcó que eran estas últimas las condiciones reales de ocurrencia del accidente:
Creemos que este accidente se podría haber evitado, si las fallas latentes (decisiones tomadas muy lejos en el tiempo y no corregidas) no hubieran existido […] si semejante realidad no obliga a las organizaciones involucradas a corregir a la brevedad los errores encontrados, estamos dejando la puerta abierta a la ventana de oportunidad de un nuevo accidente, si el escenario de trabajo de una futura tripulación se reproducen como las vividas por el AU 2553.
El documento de APLA identificó diecinueve fallas latentes en las cuales se encontraban deficiencias en:
El certificado de aeronavegabilidad de la aeronave.
Instrucción de los pilotos, despachantes de aeronaves.
Información meteorológica.
Ausencia de sistema de radares.
Gestión del riesgo de seguridad operacional.
Presión industrial y fatiga.
Como parte de sus conclusiones, APLA manifiesta que “un análisis del accidente desde una perspectiva sistémica del error, sugiere que para comprender acabadamente el porqué del mismo debemos empezar por las fallas latentes (niveles superiores de decisión) que se encadenaron con las fallas activas (ejecución) del personal operativo y produjeron este accidente”. Dos años más tarde, a raíz del accidente del LAPA 3142 y del informe final elaborado por la JIAAC, APLA volvería a expresar su desacuerdo respecto de la investigación de accidentes desde la perspectiva del modelo lineal de fallo único.14
4. Estudio de dos accidentes mayores en la industria aeronáutica argentina
Con el propósito de contextualizar la crítica a la investigación de accidentes, se analizarán los dos últimos accidentes mayores sucedidos en Argentina. El accidente del LAPA 3142, ocurrido en el Aeroparque Jorge Newbery (Buenos Aires) el 31 de agosto de 1999 y el accidente de SOL 5428, acaecido el 18 de mayo de 2011 en las cercanías de la localidad de Los Menucos (Neuquén). El desarrollo de los accidentes se presenta de manera exhaustiva, principalmente en el accidente del LAPA 3142, a modo de ejemplo de lectura crítica de los informes de accidentes.
LAPA 3142
Breve sinopsis.
El 31 de agosto de 1999, la aeronave matrícula LV-WRZ, un Boeing 737-200, inició el vuelo LAPA 3142 desde el Aeropuerto Jorge Newbery de la Ciudad de Buenos Aires con destino al Aeropuerto Pajas Blancas, en la ciudad de Córdoba. El comandante era el piloto a cargo de los comandos de vuelo o Pilot Flying (PF), mientras que el primer oficial era el piloto a cargo del monitoreo o Pilot Monitoring (PM). Durante el inicio del despegue por la cabecera 13, la aeronave sobrepasó la velocidad de rotación15 y la velocidad de decisión16 sin lograr despegar y, como consecuencia, se produjo una excursión de pista. El accidente ocurrió de noche y en condiciones de buena visibilidad.
El informe comienza en su primera hoja enumerando los factores contribuyentes, entre los que se destaca:
• Falta de disciplina de los tripulantes que no ejecutaron la lógica reacción de abortar el despegue y comprobación de la falla ante la alarma sonora que comenzó a escucharse al dar motor y continuó sonando hasta el intento de rotación.
La palabra disciplina es clave y está presente a lo largo de todo el informe, marcando la culpabilidad de los pilotos. Una verdadera obsesión literaria del informe y del modelo de fallo único. Tal fue el sesgo judicial, que el mismo concepto de disciplina fue tergiversado como se muestra a continuación. Empecemos definiendo “indisciplina” como falta de orden o falta de obediencia. La indisciplina tiene, además, una condición irreductible: la “intención manifiesta” de no respetar el orden o de no obedecer. Analicemos, entonces, el primer factor contribuyente. Según lo afirmado en el párrafo reproducido anteriormente, y considerando la definición de indisciplina, los pilotos tenían la voluntad, la intención manifiesta, se pusieron de acuerdo en no respetar la alarma sonora. ¿Es esto válido? Operativamente, una “no” respuesta a una alarma sonora no implica necesariamente indisciplina, ya que la falta de respuesta se pudo deber a diferentes factores contextuales, como ser la ausencia de conocimiento y/o de entrenamiento, ruidos, fatiga, alarmas repetitivas y/o espurias, etcétera. Hasta aquí el informe del LAPA 3142 era más de lo mismo, una pericia judicial, según la cual los responsables del accidente eran una vez más los pilotos. Todos los errores se traducían en actos de indisciplina.
Sin embargo, se introdujo otro factor de análisis en el informe que sumó un sesgo psicológico/psiquiátrico, debido a una errónea interpretación de la instrucción en Gestión de los Recursos de la Tripulación (CRM, por sus siglas en inglés)17 y los Factores Humanos. Así, al primer factor contribuyente que enunciaba la indisciplina le siguió una argumentación psicológica/psiquiátrica:
Insuficiencia del sistema de control psíquico, que no permitió detectar cuando los pilotos estaban sufriendo problemas personales y/o familiares y/o de otro tipo que influían sobre su capacidad operativa al disminuir su estabilidad psíquica.
Problemas personales y/o familiares y/o económicos y/o de otra índole de ambos pilotos, que incidieron en su comportamiento operacional.
Cabe destacar el repetido uso del “y/o”, en tanto forma de no obviar nada o mejor dicho de cubrirse de todo. No obstante, a lo largo del informe no se detallan, ni se muestra evidencia de estos “y/o”. Asimismo, al referirnos a la errónea interpretación del CRM y los Factores Humanos, lo hacemos en relación a que estos deben definir el comportamiento esperado (en el caso del CRM) y luego explicar su divergencia en el contexto de trabajo y organizacional (en el caso de los FF HH). Se trata de un análisis netamente técnico-operativo,18 mientras que los estudios de personalidad o del inconsciente no remiten a los FF HH ni al CRM.
Los factores contribuyentes continuaron con explicaciones psicológicas:
Exceso de conversaciones ajenas al vuelo y por momentos de intensidad emocional importante…
Conocimiento y trato de cuestiones muy personales y extralaborales entre los pilotos e incluso con la comisario de abordo, que facilitó el ambiente de escasa seriedad y concentración en las tareas operacionales.
¿Sobre qué evidencia podemos afirmar que los “problemas personales y/o familiares y/o económicos y/o de otra índole” de los pilotos fueron un factor contribuyente en este accidente? Si ni siquiera se definen los problemas puntualmente y se agrega “de otra índole”, entonces ¿sobre qué datos o evidencia puede validarse que cierto grado de conocimiento y de emoción contribuye al desencadenamiento de un accidente? Y, además, vale interrogarse sobre cómo los investigadores de este accidente midieron la emoción. Por supuesto, estos podrían ser factores, pero al no validarlos o desarrollarlos específicamente, se convierten en una mera opinión. Yendo aún más lejos podríamos también preguntarnos: ¿Qué tabla o coordenadas define cuál es el grado máximo de problemas personales y conocimiento personal que debo tener de mi compañero de trabajo y cuánta emoción es negativa para la operación? ¿Podemos afirmar que los pilotos que tienen como resultado operaciones aéreas seguras no tienen problemas personales u económicos y/o de otra índole y que, además, poseen un grado de conocimiento de su tripulación tal que su emoción no “entorpece” la seguridad operacional? No olvidemos que la primera regla de una investigación de accidentes es validar los datos. Si esto es imposible, entonces estamos frente a una hipótesis u opinión. Sin embargo, el informe lo presentó como una afirmación.
Luego de enumerar los factores contribuyentes, el informe continuó con la sección 1, dedicada a los “hechos”, que continúa con el sesgo judicial. Por ejemplo, en el apartado dedicado a las comunicaciones se sostiene que “en lo que se refiere a las comunicaciones internas de la tripulación en la cabina en la etapa previa al despegue, registradas por el “Cockpit voice recorder” (CVR), son indicativas de marcada indisciplina...”.
Llegamos así a la segunda sección del informe, dedicada al análisis, donde se profundizan las explicaciones judiciales y psicológicas/psiquiátricas:
El comandante expresa claramente en dos oportunidades durante la carrera de despegue, que no reconoce a qué parámetros se refiere la alarma por cuanto para él está todo bien.
2.1.3 Análisis de la maniobra y de los factores que influyeron sobre la misma.
Lo expuesto en el párrafo 1.13.3 sobre problemas personales de la tripulación, tuvo influencia constante y directa en la maniobra. Los dos pilotos eran personas bajo la acción de problemas psicológicos. No se puede determinar en qué proporción influyeron en sus desacertadas y casi ilógicas acciones, pero no hay duda que este porcentaje debió ser importante.
¿Por qué continuaron el despegue los pilotos del LAPA 3142? Es difícil de explicar esa falta de reacción. Algunos de los puntos evidentes son:
Como primero y principal la falta de disciplina de vuelo para apegarse a las listas de control de procedimientos y a la indicación que establece el aborto de despegue antes de 80 kts, por cualquier falla o alarma.
Estaban convencidos que el avión estaba configurado (flaps despegue, incidencia en verde y spoilers adentro) y no volvieron a mirar algo que debieron pensar ya estaba hecho. Para ellos si la potencia era la normal y la velocidad se incrementaba adecuadamente no habría problemas para el despegue.
Es también una realidad, que caracteres compatibles entre dos personas, hacen más segura una actividad que a veces debe enfrentar situaciones críticas, como la de los pilotos en cabina de vuelo. De allí, que no expresar que, a pesar de lo difícil, debería ser una preocupación de las empresas obtener un conocimiento detallado y más profundo de sus tripulantes, tratando de evitar la reunión de casos detectados como el hecho real vivido en este accidente. ¿Cómo hacerlo? Lo expuesto en los párrafos 1.13.1, 1.13.2, 1.16.4 dan una cierta base para comenzar. La otra solución es lograr un conjunto de pilotos lo más disciplinado y concentrado en su tarea posible, independientemente de características especiales de personalidad. Evidentemente, de existir pilotos difíciles en su comportamiento, estos deberían ser muy pocos y debería analizarse su permanencia como tales.
Cotejemos el primer párrafo de la anterior cita –el que sí constituye un hecho validado por el grabador de audio en cabina (CVR)– y comparémoslo con el primer factor contribuyente:
| ANÁLISIS | PRIMER FACTOR CONTRIBUYENTE |
| El comandante expresa claramente en dos oportunidades durante la carrera de despegue, que no reconoce a qué parámetros se refiere la alarma por cuanto para él está todo bien.Y más adelante afirma: estaban convencidos que el avión estaba configurado. | Falta de disciplina de los tripulantes que no ejecutaron la lógica reacción de abortar el despegue y comprobación de la falla ante la alarma sonora que comenzó a escucharse al dar motor y continuó sonando hasta el intento de rotación. |
Los dos párrafos evidentemente se contradicen. Si el comandante no reconoce una alarma, la explicación por la cual no realizó el aborto al despegue no puede ser falta de disciplina. Y si la tripulación estaba convencida de que configuró el avión para el despegue, la explicación tampoco puede ser indisciplina. Como mencionamos antes, la indisciplina ocurre cuando teniendo conocimiento de algo, se decide voluntariamente violar la norma, no actuar según un procedimiento, etcétera.
El informe analiza la maniobra que desencadenó el accidente a través de problemas personales, psicológicos, falta de disciplina y por la incompatibilidad de los pilotos, al tiempo que omite un dato fáctico comprobable como el siguiente: “El comandante expresa claramente en dos oportunidades durante la carrera de despegue, que no reconoce a qué parámetros se refiere la alarma por cuanto para él está todo bien”. Este dato era la oportunidad para preguntarse por qué un comandante de aeronave y su copiloto no reconocen una alarma: ¿falta de conocimiento?, ¿falta de instrucción?, ¿era una falla común y por ende se descartaba?, etcétera.
Ya en la tercera sección, se expresan las conclusiones:
3.1.1 De sus registros de comprobaciones en vuelo y simulador, surgen características de vuelo negativas que se repiten y que, si bien podían ser superadas por ambos [comandante y primer oficial] ante ambientes rigurosos, volvían a aparecer cuando se encontraban en ambientes faltos de disciplina como el de la cabina del vuelo 3142 (Párrafos 1.5.1.2, 1.5.2.2, 2.1., y 2.2.).
3.1.1 Ambos pilotos y especialmente el Comandante tenían problemas personales y familiares no superados al momento del accidente, que influían negativamente sobre su capacidad operativa. Algunos diálogos dejan dudas sobre el sentido real de los mismos como el referirse a una acción o sensación mágica, al estar fumando un cigarrillo (Párrafos 1.9., 1.13.3. y 2.3.).
3.1.1 Existía un conocimiento previo entre ambos pilotos y con la Comisario de abordo que les permitía un tipo especial de conversación sobre temas de carácter privado que desviaba sus atenciones de las actividades propias del vuelo (Párrafos 1.1., 1.9., 1.11.1. y 2.3.).
3.1.2 Como consecuencia de lo expuesto en los párrafos precedentes, el control según las listas de procedimientos se suspendía mezclándose con conversaciones personales, para luego continuarlo, repitiéndose varias veces esta situación y no completando en ningún caso las listas (Párrafos 1.1., 1.9., 1.11.1, y 2.3.).
3.1.27 Los estándares de control de la autoridad aeronáutica argentina, INMAE, sobre la condición psicofisiológica de los pilotos, están a la altura de los utilizados por los países más avanzados en aviación.
3.1.29 Es opinión del INMAE, y generalizada a nivel mundial, que los exámenes tipo test psicológicos y entrevistas psiquiátricas efectuados por las autoridades aeronáuticas en forma periódica, no son suficientes para evaluar a fondo el perfil y condición psicológica de los pilotos, excepto desde un punto de vista estrictamente aptitudinal, es decir, para el INMAE, según sus últimos exámenes los pilotos del vuelo 3142 se hallaban psicológicamente aptos para desempeñar su función (Párrafo 1.13.1 y 1.16.4).
3.1.30 Existen situaciones particulares de cada empresa dadas por las condiciones de trabajo y de cada persona, en sus ambientes de amigos y familiares, que los pilotos tratarían de disimular en sus exámenes periódicos ante la autoridad aeronáutica, si consideran que ello puede afectar su continuidad de trabajo. Estas situaciones entonces, solo podrían ser detectadas por aquellos que comparten el ambiente de trabajo y el ambiente familiar o personal, amigos. Para determinarlas sería necesario contar con testimonios confiables de personas pertenecientes al entorno familiar, social y laboral (Párrafo 1.13.1).
3.1.31 Los cursos de CRM guiados exclusivamente por personal preparado al efecto para desempeñarse como instructores de dichos cursos, les permite organizarlos y en cierto modo guiarlos, pero los resultados quedan exclusivamente a cargo de los propios participantes y se pierden oportunidades de profundizar en conceptos y detectar evidencias y comportamientos que solo profesionales especialmente preparados para ello están en capacidad de lograr, si participan de los grupos (Párrafo 1.16.4).
3.1.1 La situación familiar del comandante era conocida en el ambiente de trabajo, pero no fue objeto de atención especial posiblemente por ser en el ambiente social a nivel mundial un problema común, que ciertas costumbres y tipos de actividades incrementan y además por ser la del comandante una personalidad muy sociable y extrovertida, que escondía bajo esa máscara sus problemas personales y familiares ante quienes no eran de su absoluta confianza, como aparentemente lo era el copiloto (Párrafo 1.13.3).
3.1.2 Tanto la autoridad aeronáutica como las empresas de transporte aéreo, pueden mejorar sus controles psiquiátricos propios mediante el intercambio de información (Párrafo 1.13.3).
En principio, en esta sección se destaca cuál era la performance del piloto comandante durante los cursos y recurrents19 de simulador. Como se observa, el piloto tenía calificaciones negativas que luego superaba. Este sí es un dato validado en las planillas de instrucción. Sin embargo, una vez más se deja el dato sin contexto. Es decir, ¿por qué con dichas calificaciones la empresa lo habilitó como comandante de aeronave y superó la inspección del Comando de Regiones Aéreas20?
Otro dato interesante que aparece en las conclusiones, más específicamente en el punto 3.1.27, en el que se destaca que “los estándares de control de la autoridad aeronáutica Argentina, INMAE (Instituto Nacional de Medicina Aeronáutica), sobre la condición psicofisiológica de los pilotos, están a la altura de los utilizados por los países más avanzados en aviación”. No obstante, si recordamos los factores contribuyentes al accidente uno de ellos sostenía: “Insuficiencia del sistema de control psíquico, que no permitió detectar cuando los pilotos estaban sufriendo problemas personales y/o familiares y/o de otro tipo que influían sobre su capacidad operativa al disminuir su estabilidad psíquica”. Otra contradicción. Por último, el fallo único queda claro en la conclusión final:
LA JIAAC CONSIDERA COMO CAUSA INMEDIATA DEL ACCIDENTE QUE LA TRIPULACIÓN DE VUELO DEL LAPA 3142 OLVIDÓ EXTENDER LOS FLAPS PARA INICIAR EL DESPEGUE Y DESESTIMÓ LA ALARMA SONORA QUE AVISABA SOBRE LA FALTA DE CONFIGURACIÓN DE LA MANIOBRA (las mayúsculas son originales).
Al igual que en el modelo de fallo único, aquí también el “problema” es el piloto o, en este caso, la tripulación. Por lo tanto, las recomendaciones fueron:
4.1.1 Exigir a los pilotos el cumplimiento del concepto de cabina denominada “estéril” ...
4.1.2 Exigir a los pilotos el mínimo de distracción posible mientras ejecutan los controles en base a la lista de control de procedimiento…
4.1.3 Exigir el cumplimiento por parte de los pilotos de la consideración de la cabina como lugar profesional de trabajo…
Finalmente, se incluyeron las recomendaciones psiquiátricas y/o psicológicas, bajo la justificación de los Factores Humanos y la instrucción CRM:
4.1.5.2 Un examen psiquiátrico que dentro de las limitaciones de este tipo de exámenes, permita junto con la opinión u opiniones de grupo indicado en 4.1.11 el máximo posible de seguridad respecto a la estabilidad psíquica emocional del futuro comandante a ser promovido por la jefatura de línea, la gerencia de operaciones y la de instrucción.
4.1.10 En las actividades de CRM, en las que esta empresa es pionera en el país y además ha hecho participar una y hasta dos veces a prácticamente todo el personal de pilotos, comisarios, auxiliares y despachantes, sería conveniente, para obtener un adecuado aprovechamiento en el aspecto de estudio de las personalidades y los posibles problemas que las afectan, la integración de profesionales de este tipo de evaluación (psiquiatras, psicólogos, tal vez sociólogos y licenciados en ciencias de la comunicación) que aplicando sus conocimientos pudieran extraer de los ejercicios de dinámica de grupo el mayor provecho posible, para ayuda de los tripulantes y de la empresa en general.
En el párrafo 4.1.10 se omite que la empresa Aerolíneas Argentinas, veinte años antes de este accidente, había comenzado su instrucción en Factores Humanos y CRM, por lo que LAPA nunca podría haber sido “pionera en el país”. Otro dato que invalida el párrafo es que, si bien se dice que la empresa “ha hecho participar una y hasta dos veces a prácticamente todo el personal de pilotos”, el comandante del accidente del LAPA 3142, no había asistido al recurrent obligatorio de CRM y, por lo tanto, normativamente estaba “vencido en su recurrente”.
Del análisis del informe del LAPA 3142 podemos afirmar que no se explica el accidente y, por lo tanto, se acude a una argumentación basada en opiniones y en contenidos abstractos. Ubicar al fallo único como punto final de la investigación solo nos dice “qué pasó”, pero no explica el “porqué”. Por ello, ese vacío de “porqués” se llena con ideas abstractas, con pseudo argumentos como “problemas familiares, económicos, personales y/o de otra índole; demasiado conocimiento entre los tripulantes, personalidades incompatibles, etcétera”.
Si bien no fue la intención del presente texto explicar minuciosamente cada uno de los párrafos y pormenores del accidente del LAPA 3142, queda claro que en un modelo sistémico, el “olvido” de flaps sería solo el inicio de la investigación y no el punto final. Desde la perspectiva sistémica, la explicación del accidente se enfocaría en las siguientes preguntas:
¿El incumplimiento del procedimiento cabina estéril era una práctica informal en la empresa?
¿Cómo es la gestión de la instrucción en la empresa?
¿Cómo fue el proceso de habilitación a la función comandante?
¿El piloto comandante debería haber sido habilitado?
¿Tenían conocimiento los tripulantes sobre qué alertaba la alarma que sonó durante más de 40 segundos?
¿Estaban los pilotos acostumbrados a que sonaran alarmas y a considerarlas espurias?
Si un piloto, como en el caso LAPA 3142, no tiene su tiempo de descanso correspondiente (vacaciones, artículos, entre otros), como lo fue el caso del comandante, ¿está en condiciones operativas para volar?
Un piloto que no cumplió la normativa de tiempos de descanso ¿no está sometido a fatiga y a déficit de atención?
En conclusión, estas preguntas podrían iniciar el camino de la explicación tomando como punto de partida el “olvido de flaps”. Por su parte, las respuestas darían cuenta de cuáles fueron las condiciones de posibilidad de diseño del sistema para que ocurriera el olvido y la “no” respuesta a una alarma. Así, podríamos llegar a conocer las circunstancias que aumentaron la probabilidad de un comportamiento no deseado por parte de la tripulación. “Exigir a los pilotos” es una recomendación soporífera sin ningún impacto en el sistema de seguridad operacional. He aquí el límite del modelo lineal de fallo único y la estrategia de seguridad basada únicamente en el comportamiento del trabajador de primera línea.
SOL 542821
Breve reseña.
El 18 de mayo de 2011, la tripulación del vuelo OSL 5428 inició el vuelo en su último tramo del día, desde el aeropuerto de Neuquén con destino final al aeropuerto de Comodoro Rivadavia. Luego de volar 24 minutos, el piloto niveló la aeronave con 17.800 ft y con este nivel voló aproximadamente nueve minutos. Por las condiciones meteorológicas de engelamiento encontradas a esta altitud, la tripulación técnica inició el descenso para el nivel de vuelo FL 140. El cambio de nivel a FL 140 tomó cinco minutos; durante esta fase de vuelo las condiciones de formación de hielo se incrementaron de modo progresivo. Una vez nivelado con FL 140, las condiciones de formación de hielo fueron severas. La aeronave voló aproximadamente dos minutos en actitud de vuelo recto y nivelado, incrementándose la acumulación de hielo en la misma. Como consecuencia la aeronave entró en pérdida de sustentación total, lo que produjo la pérdida de control, se precipitó a tierra e impactó contra el terreno, con posterior incendio. Todos los ocupantes fallecieron y la aeronave resultó destruida.
Al año del accidente, la JIAAC publicó un informe preliminar, de acuerdo al Anexo 13, el cual contempla en su punto 6.6 lo siguiente: “El Estado que realiza la investigación debería hacer público el informe final en el plazo más corto posible y, de ser posible, en el plazo de doce meses de la fecha del suceso. De lo contrario debería hacer público un informe interino en cada aniversario del suceso, indicando los pormenores del progreso de la investigación y cualquier cuestión de seguridad que se haya suscitado”.
En este informe, una vez más, aparecía el modelo lineal en acción. Como se mencionó en la reseña, la aeronave había ingresado en un área de formación de hielo severa, lo que la llevó a una pérdida de control en vuelo e impacto contra el terreno. No obstante, la conclusión fue la siguiente:
Causa probable:
En un vuelo de transporte aéreo regular interno, durante la fase de crucero, entrada en perdida de sustentación y posterior pérdida de control de vuelo de la aeronave, con posterior caída e impacto contra el terreno e incendio; debido a engelamiento severo de la aeronave.
Factores contribuyentes:
1. Probable inadecuada planificación del vuelo.
2. Probable inadecuada decisión operacional del piloto.
3. Probable pérdida de la conciencia situacional de la tripulación de cabina de vuelo.
4. Probable complacencia de la tripulación de vuelo.
Una vez más el modelo de fallo único: el piloto no planificó su vuelo, error en la toma de decisiones, pérdida de la conciencia situacional y complacencia (eufemismos de error humano).22
En la primera sección, dedicada a los hechos, ya se anuncia la causa (única) con el agregado emocional, al igual que en el accidente del LAPA 3142:
1.18. Informacion adicional.
1.18.1 De acuerdo a lo expresado por los especialistas en Factores Humanos en la Aviación, Complacencia es el estado de confianza que implica un deficiente estado de alerta de control del vuelo. Conlleva un exceso de confianza en uno mismo o en terceros, en cuanto a que se mueve a nivel emocional, agravándose el proceso si le acompaña una discapacidad manifiesta para percibir los riesgos inherentes. Verificándose deterioro grave de habilidades y/o destrezas que ya a nivel conductual provoca que el piloto deje de actuar de modo competente.
1.18.2. Conciencia situacional, para OACI, es la habilidad que tiene cada uno para percibir con precisión qué es lo que sucede en el puesto de pilotaje y en el exterior de la aeronave, extendiéndolo a la planificación de varias soluciones en cualquier situación de emergencia que pueda ocurrir en el futuro
En la segunda parte, centrada en el análisis, se continúa con los conceptos abstractos de conciencia situacional y complacencia
2.1.4 Asimismo de acuerdo con el citado análisis se notó una probable pérdida de conciencia situacional y probable complacencia de la tripulación de cabina de vuelo.
En conclusión, se trató de otro informe descontextualizado. Sin embargo, el informe final del SOL 5428 se publicó meses más tarde, cuando la organización iniciaba un proceso de cambio del modelo de análisis. Por este motivo, en dicho informe final se puede apreciar una “explicación al accidente” y cotejar sus diferencias respecto del informe preliminar. Fue en este momento que la JIAAC inició el cambio organizacional, como se muestra más adelante.
A diferencia del informe preliminar, en este informe se respondían las preguntas por la meteorología, los factores humanos, el entrenamiento y la gestión de la seguridad en la empresa. Preguntas que en el primero no se habían realizado. Respecto de la meteorología, se destacan los siguientes apartados:
2.2.1.1 Del análisis técnico de la información meteorológica existente al momento de la partida del vuelo OSL 5428, tales como METAR, TAF, pronárea FIR EZE, pronárea FIR CRV, se pronosticó engelamiento débil entre los niveles de vuelo FL 030/150, por lo que se puede aseverar que la tripulación realizó una evaluación de riesgo adecuada a la información que poseía y que fue posteriormente sorprendida por la magnitud del fenómeno meteorológico de engelamiento encontrado en la ruta.
2.2.1.2 De la información obtenida sobre el horario de funcionamiento de la oficina meteorológica del aeropuerto de Neuquén que estaba cerrada a la hora que paso el vuelo OSL 5428, que el sistema SAVIMA estaba fuera de servicio, probablemente estas dos situaciones contribuyeron a que la información de la situación meteorológica que encontrarían en la ruta no fuera la real.
2.2.2.3 Haciendo un análisis técnico de la información meteorológica que recibió la tripulación en el briefing referente a condiciones meteorológicas puntuales del aeropuerto de salida, llegada, alternativas, pronárea del FIR EZE, apreciación del despachante de aeronaves, sumado a comentarios vertidos respecto a la meteorología de la ruta por parte de la tripulación del vuelo SAVC–SAZN, se puede inferir que la decisión operativa de iniciar el vuelo fue correcta.
2.2.3.3 Analizando la imagen satelital de las 23:45 UTC, el pronárea del FIR EZE, la transcripción del CVR de las 21:02, el análisis del peso, la resistencia aerodinámica (puntos 1.16.9, 1.16.10), la trayectoria de vuelo y la experiencia del piloto ante otra situación similar, se infiere que la aeronave no habría acumulado una cantidad significativa de hielo previo a la conexión del sistema de ENG ANTI ICE a los 17.140 ft de altitud y una temperatura de aire exterior de -11º C. La conexión del sistema ANTI-ICE fue oportuna.
Del análisis de las condiciones de engelamiento que pudo tener la aeronave, el fabricante concluyó: “Las condiciones de formación de hielo superaron la eficacia de los sistemas de protección anti-hielo, certificados en la aeronave (FAR 25, Apéndice C). Lo cual indica que la aeronave no estaba diseñada para volar en esa condición de engelamiento severo que no fue anticipado en el pronóstico meteorológico. Respecto de los mal llamados Factores Humanos y los eufemismos de error humano, descriptos en el informe preliminar, el informe final se manifestó al respecto:
2.3.2.1 En la desgrabación del CVR se aprecia que el tema de conversación durante el ascenso se refiere a aspectos operativos de la empresa, relacionados a la preocupación por el exceso de peso como problema operativo recurrente. Esto descarta una conducta complaciente o despreocupada con respecto a la operación aérea.
El engelamiento severo no fue considerado en el despacho operativo, por lo que el contexto operacional que halló la tripulación en vuelo fue totalmente distinto a sus expectativas. Esto pudo traer aparejado la falta de un briefing adecuado y distribución de tareas en vuelo propias a esta amenaza meteorológica.
2.3.2.10 La toma de decisiones hay que entenderla a partir de la historia vivencial de los pilotos y no por la visión parcial que ofrecen 20 minutos de CVR/FDR ya que estas sirven para saber qué pasó, pero no por qué pasó.
3.1.9 La tripulación reconoció en todo momento del vuelo el fenómeno de formación de hielo.
La lectura del punto 3.1.9 marca una diferencia respecto del informe preliminar, el que concluía la “pérdida de conciencia situacional”.
En cuanto a la instrucción y al entrenamiento de la línea aérea en tiempo frío y pérdidas de control, se verificó lo siguiente:
[…] al no estar prevista en la currícula de la empresa ni ser una exigencia de las regulaciones aeronáuticas (RAAC), el piloto en los últimos 4 años no recibió capacitación de actualización en la asignatura meteorología, ni clases/talleres extra curriculares de operación en tiempo frío/cálido.
[…] Las técnicas de recuperación de pérdidas de sustentación impartidas a las tripulaciones, durante la instrucción en equipo simulador de vuelo para las maniobras de aproximación a la pérdida en distinta configuración (STALL RECOVERY), corresponden al método tradicional. Es decir, la técnica se ajustaba a recuperar la aeronave de la situación de pérdida de sustentación evitando perder altura.
El fabricante, en el AOM–FLIGHT PROCEDURES TRAINING 25/12 (page 1), da una técnica distinta para la recuperación de pérdida (Stall Recovery), y además de una serie de consideraciones para la recuperación de actitudes anormales (Upset recovery), que deberían haberse tenido en cuenta para ser incorporadas durante el proceso de instrucción y entrenamiento en simulador.
La empresa no adecuó sus métodos de entrenamiento y adiestramiento de acuerdo con lo establecido por el fabricante para la recuperación de este tipo de maniobras en el AOM de la aeronave.
No se presentó documentación referente a la capacitación del personal de despacho operativo de que haya realizado los cursos periódicos correspondientes a los años 2009 y 2010 como está establecido en el MOE VOL. 2 Manual de Instrucción y las RAAC 121.427.
La gerencia de seguridad operacional había recibido un reporte del mismo comandante fallecido en el accidente en el que identificaba los peligros de engelamiento en esa ruta. Sin embargo, la gerencia no tomó ninguna acción al respecto, como podría haber sido brindar un sistema eficiente y oportuno de información meteorológica o entrenamiento de las tripulaciones. Pero detengámonos un instante aquí y repasemos el informe preliminar que calificaba al comandante de la aeronave como “complaciente”. ¿Podemos calificar de complaciente a un profesional que eleva informes de seguridad voluntarios identificando potenciales peligros? El informe preliminar sí lo hizo. En la Tabla 6 se representa claramente en la columna de la izquierda el modelo lineal de fallo único vs. la columna de la derecha que identifica el inicio del cambio de modelo de la JIAAC hacia el modelo sistémico.
TABLA 6
| INFORME PRELIMINAR | INFORME FINAL |
| • Pérdida de la conciencia situacional, complacencia, toma de decisiones (error humano y sus eufemismos).23• No haber evaluado correctamente la meteorología.• No haber evitado la zona y no haber tomado medidas eficaces (descender) para salir de la condición de engelamiento. | • La tripulación no contaba con el último pronóstico porque no había sido cargado por el Servicio Meteorológico Nacional (SMN).• La oficina meteorológica del aeropuerto de Neuquén contaba con horario reducido (hasta las 16 horas) de modo que la tripulación no pudo consultarla.• El despachante de la aeronave no entregó las imágenes satelitales a la tripulación.• El despachante de la aeronave pertenecía a una empresa tercerizada. No había evidencia que en el contrato se estipularan pautas de instrucción para el personal contratista.• El mismo comandante fallecido en el accidente había presentado un informe a la compañía (notificación de seguridad) por haber encontrado, en vuelos anteriores, situaciones de engelamiento severo. La empresa no tomó ninguna medida al respecto.• Los pilotos no recibían entrenamiento en “tiempo frío”.• Desactualización y/o inexistencia del entrenamiento en pérdidas de control y recuperación de actitudes anormales.• La gerencia de seguridad operacional no realizó una gestión de riesgo ni antes de comenzar la operación Neuquén-Comodoro, ni ante un reporte de identificación de peligro (engelamiento en ruta), sí realizado por el mismo piloto fallecido. |
Fuente: Informe Preliminar e Informe final de la JIAAC, Resolución 42/15, Expediente 96/11.
Si la causa del accidente fue el piloto, como lo determinaba el informe preliminar, no hay mucho que hacer. Sin embargo, si explicamos el accidente como en el informe final, tenemos que actuar sobre las deficiencias encontradas en el sistema: la empresa SOL; la provisión de información meteorológica por el prestador del servicio; la supervisión del ente regulatorio; la instrucción y el entrenamiento; la gestión de seguridad operacional, entre otros aspectos. Recomendaciones de seguridad operacional que impactan verdaderamente en el sistema de transporte aéreo. En este sentido, la JIAAC evidenciaba el inicio del cambio en el informe final del SOL 5428, especialmente al corregir el rumbo respecto del informe preliminar.
En resumen, para el año 2013 la industria aeronáutica había incorporado las estrategias de FFHHyOO, implementación del SMS y del SSP. No obstante, como la investigación de accidentes no se aggiornaba a los nuevos tiempos, los informes finales eran percibidos como una herramienta en desuso y sin impacto en el sistema. Ahora bien, ¿había que dejar a un lado la investigación de accidentes? Esto hubiese sido lo más fácil y quizás una primera lectura. La respuesta es no, ya que existía otra alternativa: que la investigación de accidentes se articulara con los FFHHyOO, con el Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional, con un Programa de Seguridad del Estado y, por sobre todas las cosas, cambiara el modelo reactivo y lineal, por otro sistémico.
5. El cambio organizacional. Día 1
Para 2013, la aviación civil argentina, que hasta ese momento había sido regulada por la Fuerza Aérea Argentina, más específicamente por el Comando de Regiones Aéreas, sufría cambios importantes. Ese año pasó a depender de un nuevo organismo civil llamado Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC), mientras que la JIAAC, que también estaba en manos del Comando de Regiones Aéreas y de la Fuerza Aérea Argentina, logró independizarse como lo recomienda la OACI, al constituirse en un ente autártico bajo la órbita del Ministerio de Transporte de la Nación. En este nuevo marco, se decidió incorporar a un grupo de especialistas en investigación de accidentes y FFHHyOO, miembros de El Ateneo.
La primera tarea que llevó a cabo este grupo de especialistas fue conocer cuál era la visión compartida sobre el estado real de las cosas que tenían los miembros de la JIAAC. Se necesitaba dar un diagnóstico de la situación. Para ello se realizaron entrevistas a directivos, jefes de departamento y asesores. Las conclusiones pueden agruparse, según el tipo de pregunta realizada, de la siguiente manera:
1. Acerca de la percepción interna y externa de la JIAAC:
La percepción de los propios trabajadores y de la comunidad aeronáutica en general sobre la Junta era negativa.
Actualmente esta percepción está cambiando, hay notables mejoras en la infraestructura y en los proyectos de posicionamiento de la Junta.
Sin embargo, hace falta continuar cimentando bases sólidas en pos de un cambio duradero, poniendo el foco en la profesionalización del personal y en la construcción de una nueva imagen para la JIAAC.
2. Sobre cuál se creía que era la misión de la JIAAC:
La misión declarada de la JIAAC es investigar y producir recomendaciones de seguridad operacional para prevenir accidentes de aviación.
Sin embargo, hay una parte de la misión que no está declarada, pero que es fundamental. Hay que integrarse activamente a la comunidad aeronáutica, “salir del laboratorio, de la oficina”.
La misión de la Junta tiene que incluir un rol activo. No alcanza con investigar ni con escribir recomendaciones. Ese producto debe llegar al destinatario.
Hay que “salir de la página web” y reencontrarse con la comunidad con un compromiso real.
En las entrevistas se manifestaba:
“Tenemos que trascender el informe”.
“No podemos subir un informe a la web y creer que ahí se termina la tarea”.
“Tenemos que ser una escuela”.
“Hay que reencontrarse con la comunidad aeronáutica”.
“Hay que salir a la sociedad, mostrar lo que hacemos…”.
3. Acerca de los futuros y nuevos desafíos de la JIAAC
Salir a la sociedad aeronáutica, asumir un papel activo.
Posicionar a la Junta como un actor de peso de la seguridad operacional.
Modificar la imagen de “policía” y ser percibido como un colaborador y asesor.
Impactar con recomendaciones que realmente “muevan la aguja” de la seguridad. Que estas tengan un sentido práctico para la comunidad. Trascender los reglamentos y los lineamientos de la OACI.
Desarrollar y consolidar la estructura jerárquica y los roles de liderazgo dentro de JIAAC.
Posicionar a la JIAAC como un actor de peso, saliendo a la comunidad aeronáutica con aportes sólidos, realistas y que sirvan a nuestros destinatarios.
O en palabras de los entrevistados:
“Tenemos que hacernos conocer, mostrar lo que hacemos”.
“No podemos quedarnos en la recomendación normativa: cumpla la RAAC (Regulaciones Argentinas de Aviación Civil)”.
“Hay que calibrar las recomendaciones para recuperar la legitimidad técnica”.
“Nos tenemos que adecuar, modernizar”.
“Tiene que haber una fuerte decisión de posicionar a la JIAAC en un lugar de peso”.
4. En referencia a lo que pensaban acerca del futuro de la JIAAC y cómo obtener las capacidades necesarias para lograr los desafíos por ellos mimos enunciados
Capacitación en FFHHyOO, en comunicación y en habilidades no técnicas que les permitieran ser más “sólidos” para salir a la comunidad.
Establecer un plan institucional que diera visibilidad a la JIAAC mediante la realización de talleres, conferencias, participación en congresos y jornadas.
Establecer un plan de comunicación soft y hard: redes sociales y mecanismos de comunicación oficial en gestión de crisis.
Lograr más apoyo de las instituciones políticas de las que depende la JIAAC.
Como nos comunicaron ellos mismos:
“Si nos capacitamos y nos modernizamos vamos a tener bases sólidas para posicionarnos”.
“Para posicionarnos necesitamos un fuerte apoyo del Ministerio de Transporte”.
“Hay que darle más vuelo intelectual a la JIAAC”.
“Tenemos que seguir insistiendo en incluir una visión sistémica”.
“Hay que capacitar a los investigadores”.
“Hay que recuperar el orgullo de ser parte”.
A modo de conclusión respecto de este primer abordaje sobre la JIAAC, para 2013 podíamos afirmar que:
Existía una imagen negativa de la misma y, aunque internamente estaba mejorando, no sucedía lo mismo en el registro externo.
La imagen debía ser mejorada a partir de darle un mayor alcance a su misión: cumplir un rol activo en la comunidad, “saliendo de la página web”. Era necesario construir una nueva “marca JIAAC”.
El principal desafío era posicionarla nuevamente en un lugar de peso, saliendo a la comunidad con aportes sólidos e innovadores.
Se consideraba que esto se podía lograr a través de integrar nuevos enfoques en la capacitación de impacto interno (FFHHyOO, modelos de análisis de accidentes) y de impacto externo (comunicación, oratoria, redacción, etcétera).
Los nuevos enfoques relativos al impacto interno y externo, en su conjunto, deberían provocar una mejora sustancial de las recomendaciones de seguridad operacional y del background de los integrantes de la JIAAC para salir a la comunidad.
6. Propuesta de trabajo
Un año más tarde, y una vez conocido el punto de partida, se organizaron talleres con los jefes de departamento e investigadores de accidentes, con el fin de darles a conocer el resultado del diagnóstico y mostrar el modelo lineal “en acción”. Para ello se tomaron ejemplos de causas y recomendaciones de los informe de accidentes publicados al año 2014.
Dado que ya nos referimos a las causas tal como eran planteadas en los informes finales, nos centraremos en las recomendaciones de seguridad operacional. Las estadísticas eran las siguientes: hasta 2014, el 60% iban destinadas al propietario de la aeronave (como operador de primera línea). Eran recomendaciones “vacías”, como por ejemplo “cumplir la normativa…” o en la misma línea del accidente descripto del LAPA 3142: “exigir a los pilotos…”. Entre tanto, a las recomendaciones a la autoridad aeronáutica y otras organizaciones se le destinaba solo un 30% del total. Esta estadística da cuenta del modelo de fallo único, en que la recomendación se dirige a una persona, sin que haya ningún impacto en el sistema. Si tenemos en cuenta que las recomendaciones de seguridad operacional buscan garantizar que los hallazgos detectados en la investigación se pongan en conocimiento de los organismos y entidades que están en la mejor posición para realizar cambios y tomar las medidas necesarias a fin de mitigar las deficiencias y así reforzar la seguridad operacional, recomendaciones a las personas tienen poco impacto en la seguridad operacional y en el sistema.
Es el ente normativo, organizaciones, prestadores de servicio, quienes tienen los mejores medios para lograr un cambio real en la seguridad operacional porque son ellos los que elaboran reglamentos, supervisan e inspeccionan, los que al implementar nuevas tecnologías logran un impacto importante en el sistema (radares, infraestructura, etc.), los que tienen a su cargo la capacitación y el entrenamiento de los trabajadores operativos, etc. Toda una diferencia respecto del modelo lineal. Veamos algunos ejemplos de estas recomendaciones hacia los propietarios de aeronaves:
Se recomienda tener en cuenta el cumplimiento del decreto 671/94, Capítulo IV, Descanso mínimo, y la RAAC Parte 67 sobre Fatiga de vuelo y Parte 91 sobre Responsabilidad y autoridad del piloto al mando, con la finalidad de contribuir a la seguridad operacional, salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados.
Considerar la necesidad y conveniencia de informar a todo su personal de instructores, tomar las precauciones más adecuadas para anticipar las correcciones a realizar a sus alumnos durante los vuelos de instrucción.
Se recomienda implementar talleres de capacitación para los pilotos que vuelan su aeronave sobre: El cumplimiento de normas y regulaciones vigentes relacionadas con la puesta en marcha del avión, y en lo relacionado con la utilización del personal sin las habilitaciones aeronáuticas correspondientes.
¿Qué impacto puede tener en el sistema de seguridad una recomendación al propietario de la aeronave? Absolutamente ninguna. ¿Debiera dejarse el sistema de seguridad operacional del transporte aéreo en manos de una única persona, en este caso del propietario de la aeronave? La respuesta es la misma: no.
Es de destacar que luego de casi dos años de trabajo, el promedio de las recomendaciones de seguridad se modificó radicalmente. A partir de 2015, el 60% de estas se dirigieron a la autoridad aeronáutica. El resto fue a otras organizaciones como empresas, prestadores de servicios, talleres de mantenimiento, entre otros. Se trataba de promedios acordes a los de organismos de investigación de accidentes que la JIAAC había tomado como modelos a seguir: National Transportation Safety Board (NTSB) en Estados Unidos, Transportation Safety Board (TSB) en Canadá y Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile (BEA) en Francia. Luego de los talleres de diagnóstico y de consensuar el cambio, se formó un equipo interdisciplinario que elaboró un plan a mediano plazo –un año de trabajo– con cuatro etapas bien definidas (ver Figura 6).
FIGURA 6. PLAN A MEDIANO PLAZO.
Fuente: Elaboración del equipo de asesores en FFHHyOO de la JIAAC.
Etapa 1. Construcción de una visión compartida y diagnóstico de la situación actual: se compartieron los resultados de las entrevistas con todo el personal de la JIAAC. Se abrió el debate y se llegó a un consenso.
Etapa 2. Desarrollo de los conocimientos en FFHHyOO y SMS para jefes de departamento: se realizaron talleres periódicos para conocer en forma teórica y práctica el modelo de FFHHyOO. Se realizaron cursos iniciales y recurrenciales de SMS.
Etapa 3. Desarrollo de un plan de capacitación para investigadores y asesores: se elaboró un plan anual de capacitación para todos los investigadores y asesores de la JIAAC, con el objetivo de conocer y comenzar a poner en práctica el modelo de los FFHHyOO.
Etapa 4. Instalación de un taller permanente y desarrollo de las dinámicas de trabajo en conjunto: este taller estuvo destinado a rever informes de accidentes producidos por la JIAAC, identificar sobre qué modelo se estuvo trabajando y analizarlo desde el modelo FFHHyOO. A su vez, se comenzaron a discutir los proyectos de informes finales en una instancia previa a su edición final y publicación.
7. Conclusiones
La descripción del punto de partida desarrollada en el presente capítulo puede hacernos creer que la JIAAC investigaba mal y que, por lo tanto, los informes finales eran de la misma calidad. Sin embargo, afirmar esto no sería más que caer en un juicio anacrónico, incapaz de contemplar que la junta investigaba según el modelo de su tiempo. Desde esta perspectiva, la crítica a la investigación de accidentes no era ni más ni menos que un síntoma de un cambio de época y de la necesidad de ceñir los informes finales de accidentes e incidentes de aviación civil a las nuevas necesidades del sistema.
Este fue el inicio del cambio organizacional en la JIAAC. Un desafío que nos mostró que la crítica era solo el primer escalón para pensar el cambio. Luego haría falta que la organización se mostrara abiertamente decidida y confiara en que cada paso la conduciría por un camino innovador que hasta ese momento ninguna organización estatal de investigación de accidentes de aviación civil había tomado, por lo menos en el contexto latinoamericano.
4 La JIAAC modificó el clásico objetivo de “determinar causas” por conclusiones referidas a factores relacionados con el accidente y conclusiones referidas a otros factores de riesgo operacional identificados en la investigación. La explicación del cambio será desarrollada en el Capítulo 7.
5 A lo largo del presente texto nos referiremos al modelo lineal como modelo de fallo único o causa raíz, de forma indistinta.
6 En el Capítulo 3 se desarrolla en detalle el modelo lineal de Herbert Heinrich.
7 Los resaltados en negrita pertenecen al autor a no ser que se especifique lo contrario.
8 En el Capítulo 3 se retoman algunas de las cuestiones aquí mencionadas y se desarrollan las características de los sistemas sociotécnicos complejos.
9 Si bien Hollnagel utiliza el promedio de 1 en 100.000, como se ve en el gráfico, nosotros tomamos el promedio de 1 en 1.000.000, el cual corresponde a la industria de la aviación.
10 Traducción de la imagen: “Cuando algo va mal, ej.: 1 evento en 100.000, los humanos son asumidos como causantes en un 80/90%. ¿Quién o qué es el causante por el 10/20% remanente? En estos casos, una investigación de fallas es importante. Cuando algo va correctamente, ej: 99.999 eventos sobre 100.000, ¿los humanos también son causantes en un 80/90 % de los casos? ¿Quién o qué es causante por el 10/20% remanente? En estos casos una investigación sobre los éxitos es raramente tomada en cuenta” (traducción realizada por el autor).
11 Disponible en: <https://www.webcitation.org/670T6K3HZ?url=http://www.dinacia.gub.uy/share/images/pressroom/newsImages/2009-3-4-04-28-11%20p.m.-348.pdf>.
12 El mismo será desarrollado en el Capítulo 3.
13 James Reason utilizó los términos “falla activa” y “falla latente” para categorizar su modelo epidemiológico. Más tarde cambió a “condiciones latentes” y “factores desencadenantes”. Describiremos en el Capítulo 3 dicho desarrollo del modelo del queso suizo.
14 Conversación personal con el Comandante Alejandro López Camelo, exsecretario de Seguridad y Desarrollo Profesional de apla.
15 VR: Velocidad de rotación: Velocidad en la cual el piloto al mando hace rotar el avión (levanta la nariz del avión para llevarlo al aire).
16 V1: Velocidad de decisión: Velocidad antes de la cual el piloto al mando de la aeronave, ante una falla, puede detener un despegue sin ocasionar mayores daños a la aeronave. Posterior a esta velocidad se debe continuar el despegue.
17 La Gestión de los recursos de la tripulación crm es una instrucción basada en el comportamiento (Behavior Based Safety, BBS), netamente técnica-operativa, y sus objetivos principales son que el trabajador desarrolle y posea habilidades no técnicas (Non Technical Skill) y que dichas competencias se puedan procedimentalizar. Esta instrucción no solo fue desarrollada en la industria aeronáutica, sino que muchas otras industrias, como la asistencia sanitaria segura, la han adoptado.
18 En el Capítulo 4 desarrollaremos ampliamente el problema de explicar un accidente a través del CRM y las ciencias PSI.
19 Recurrents es una instrucción periódica con el fin de actualizar y repasar conocimientos. En el caso de los pilotos de línea aérea, esta es obligatoria y regular. En general, algunas capacitaciones periódicas se llevan a cabo cada seis meses, mientras que otras capacitaciones se realizan anualmente o en periodos más largos.
20 El Comando de Regiones Aéreas, el cual dependía de la Fuerza Aérea Argentina, era el órgano rector, normativo y de vigilancia de la seguridad operacional en la aviación civil argentina. Actualmente esas funciones y responsabilidades son ejercidas por la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC), dependiente del Ministerio de Transporte.
21 OSL 5428 es la correcta denominación del vuelo, coloquialmente conocido como SOL.
22 Sobre los eufemismos de error humano hablaremos en el capítulo 4.
23 En el Capítulo 4 se abordarán los eufemismos del error humano.
Capítulo 2
Historia de la investigación de accidentes
1. Breve presentación
Nuestro objeto de estudio es el accidente en sí mismo y, por lo tanto, es clave lograr una comprensión de este lo más completa posible a través de su descripción y explicación. Por otro lado, la tarea de una organización de investigación de accidentes en el transporte consiste en explicar este tipo de sucesos mediante la palabra escrita. El texto, llamado informe final, por sobre todas las cosas debe impactar en el sistema de transporte, lo cual se logra a través de las recomendaciones de seguridad operacional. Indirectamente, el informe final es también un material de capacitación, un texto pedagógico para quienes se están iniciando en la industria y en el camino de la investigación de accidentes.
Uno de los mayores déficits que se encontraron en 2013 al leer los informes finales de accidentes de la JIAAC se vinculaba directamente a las dificultades para elaborar explicaciones basadas en argumentos sólidas, lo que inevitablemente conducía a informes deficientes, cargados de opiniones, sesgos personales, juicio de valor, etcétera. El informe de accidentes del LAPA 3142 es un ejemplo. Ahora la pregunta es la siguiente: ¿qué es explicar un accidente? Explicar un accidente implica preguntarnos: ¿cuáles fueron las características del sistema que lo hicieron posible? y ¿cuál fue la configuración del sistema que lo provocó? Se trata de describir las condiciones de posibilidad para que el accidente ocurra.
El Anexo 13 (2020:1) define así al accidente:
Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave que, en el caso de una aeronave tripulada, ocurre entre el momento en que una persona entra a bordo de la aeronave, con la intención de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han desembarcado, o en el caso de una aeronave no tripulada, que ocurre entre el momento en que la aeronave está lista para desplazarse con el propósito de realizar un vuelo y el momento en que se detiene, al finalizar el vuelo, y se apaga su sistema de propulsión principal, durante el cual:
a) cualquier persona sufre lesiones mortales o graves a consecuencia de:
— hallarse en la aeronave; o
— por contacto directo con cualquier parte de la aeronave, incluso las partes que se hayan desprendido de la aeronave; o
— por exposición directa al chorro de un reactor, excepto cuando las lesiones obedezcan a causas naturales, se las haya causado una persona a sí misma o hayan sido causadas por otras personas o se trate de lesiones sufridas por pasajeros clandestinos escondidos fuera de las áreas destinadas normalmente a los pasajeros y la tripulación; o
b) la aeronave sufre daños o roturas estructurales que:
— afectan adversamente su resistencia estructural, su performance o sus características de vuelo; y
— que normalmente exigen una reparación importante o el recambio del componente afectado, excepto por falla o daños del motor, cuando el daño se limita a un solo motor (incluido su capó o sus accesorios); hélices, extremos de ala, antenas, sondas, álabes, neumáticos, frenos, ruedas, carenas, paneles, puertas de tren de aterrizaje, parabrisas, revestimiento de la aeronave (como pequeñas abolladuras o perforaciones); o
— por daños menores a palas del rotor principal, palas del rotor compensador, tren de aterrizaje y a los que resulten de granizo o choques con aves (incluyendo perforaciones en el radomo); o
c) la aeronave desaparece o es totalmente inaccesible.
Ahora bien, ¿la definición de accidente nos explica el accidente?, ¿para qué nos sirve esta definición? La respuesta a la primera pregunta es no. Una definición no explica, pero sí enmarca, da cuenta de su alcance, pone límites. Esta es la respuesta al segundo interrogante.
Volvamos entonces a nuestro primer problema: explicar un accidente. “A través de la historia se desarrollaron varios tipos de explicaciones y la forma en que las personas explicaron los accidentes determinó los tipos de acciones que tomaron para prevenir futuros accidentes” (Dekker, 2019: 3). Estas explicaciones, hasta los FFHHyOO, se daban desde el azar o la intervención divina, pasando por la tecnología y el error humano entre otras. Sigamos entonces esta línea de tiempo. En primer lugar, tenemos el azar. La palabra accidente viene del alemán, ungelucke, que significa falta de suerte. O en otras palabras, la condición que desde esta perspectiva se necesita para que el accidente suceda. En este caso observamos que el azar tiene un fuerte componente explicativo a partir de la misma etimología de la palabra “accidente”. A su vez, Hollnagel (2009) presenta una tabla referida al accidente y al azar.
TABLA 7
| El resultado es indeseado | El resultado es querido | |
| 1. El acontecimiento es inesperado e impredecible | 1.1 Accidente | 1.2 Golpe de buena suerte |
| 2. El acontecimiento es esperado o predecible | 2.1 Mala suerte, desgracia | 2.2 Logro o consecución del objetivo |
Fuente: Barreras y prevención de accidentes (Hollnagel, 2009: 28).
Por su parte, Reason (2009 [1990]) retoma la idea del azar al realizar una crítica del modelo de la propensión al accidente. O, en otras palabras, critica la teoría según la cual existen personas que se accidentan más que otras, en tanto habría ciertos rasgos permanentes en la personalidad que contribuirían a que determinadas personas sean inseguras. Asimismo, según esta teoría, tales rasgos podrían detectarse mediante un test. Una teoría lombrosiana que por cierto no posee ningún fundamento serio.24 Continuando con Reason y analizando el modelo del queso suizo,25 en su desarrollo se explica que el accidente surge de la concatenación imprevista, habitualmente impredecible, de varios sucesos distintos y que cada uno de ellos es necesario, pero insuficiente por sí solo. En el modelo del queso suizo, el accidente es una probabilidad en función del número de patógenos presentes en un determinado momento y el azar juega en la alineación de la “trayectoria de oportunidad del accidente”. El mismo Reason define que su modelo es estocástico, es decir que está determinado tanto por acciones predecibles como por elementos aleatorios.
Continuando con la línea de tiempo, otro factor que explicaba el accidente era la creencia de la intervención divina y la respuesta era la oración, arrepentimiento u ofrendas. No hace falta ir hacia atrás para dar ejemplos, ya que en nuestro siglo podemos todavía observar en la cabina de vuelo de muchas aeronaves militares o civiles una imagen de la Virgen de Loreto, patrona de la aviación. Lo mismo sucede con Stella Maris, protectora de los marinos, o en los autos con la Virgen de Luján. También hay viejas tradiciones como el rito de los marinos en los siglos XVI y XVII, que acostumbraban sumergir una estampa de San Antonio de Padua, agarrada con un anzuelo, apenas a la superficie del mar, ya que creían que poseía poder sobre los vientos y la navegación a buen puerto. Estas imágenes funcionan como “protectoras” y sin duda están ahí para “evitar” accidentes. Ahora bien, estos factores, azar y creencia religiosa, existen hasta hoy día. Sin embargo, a la hora de realizar un estudio e investigación científica de un accidente o de una estrategia de seguridad operacional, son descartados, ya que nada aportan al sistema.
2. El nacimiento de los informes de accidentes
Para determinar el origen de las investigaciones de accidentes y la confección de informes, utilizaremos las siguientes preguntas: ¿en qué momento de la vida del Homo Faber el accidente comenzó a ser un problema?, ¿cuándo ese problema condujo a la investigación y a la realización del informe final? y ¿cuáles fueron las respuestas a ese problema?
Véronique De Keyser, de la Universidad de Lieja (Bélgica), y Anna B. Leonova, de la Universidad del Estado de Moscú (Rusia), realizaron una investigación que titularon Prevención del error y bienestar en el trabajo en Europa del Oeste y Rusia. Tradiciones psicológicas y nuevas tendencias (2012), que trata sobre esta cuestión. Según las autoras:
El problema del error humano y de la salud en el trabajo tiene sus raíces en los comienzos del siglo veinte, a partir de la preocupación por proteger a los trabajadores en su actividad.
Debido a la presión social, con el nacimiento de los partidos de trabajadores y los sindicatos, los países europeos crearon gradualmente una red de seguridad para limitar los accidentes, las enfermedades profesionales, y la contaminación en el trabajo.
Un verdadero arsenal legislativo fue creado: fueron organizadas comisiones que nuclean a sindicatos y empleadores en el lugar de trabajo y por fuera del mismo; se desarrolló la medicina del trabajo; fueron estructurados progresivamente los servicios de seguridad con misiones específicas y, al mismo tiempo, la naturaleza y el contenido del trabajo han cambiado profundamente.
¿Qué había sucedido para llegar a los comienzos del siglo XX con ese arsenal legislativo que daba respuesta al problema de los accidentes de trabajo? La Revolución Industrial. Una transformación tecnológica, cultural y socioeconómica trascendental en la historia de la humanidad. La Revolución Industrial comenzó en la mitad del siglo XVIII y finalizó alrededor de 1840. No obstante, sus resultados continuaron evidenciándose hasta mediados del siglo XIX, para dar nacimiento a la Segunda Revolución Industrial.
Con la Revolución Industrial nació una economía urbana, industrial y tecnológica, al tiempo que finalizó el trabajo basado en la mano de obra manual, la artesanía y la tracción animal. Se construyeron establecimientos industriales y con ellos una arquitectura totalmente nueva para el hombre. Fue el paso de una economía agrícola a una economía industrial y los oficios artesanales fueron reemplazados por la producción en serie. Miles de personas migraron del campo a las ciudades, donde se encontraban las industrias, en busca de mejoras salariales y de una mejor calidad de vida. No obstante, la capacidad de las ciudades se vio superada y esto provocó hacinamientos, enfermedades y epidemias. Las condiciones de salud y seguridad en las industrias eran precarias, principalmente debido a la ausencia de una cultura de seguridad operacional. La industria era algo nuevo y si bien solucionaba cuestiones vinculadas a la producción, provocaba problemas nuevos como los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Queda claro también que hasta que no fueron creadas las industrias no podía existir una cultura robusta de seguridad en el trabajo, ya que nadie antes se había enfrentado a este nuevo problema.
En este contexto, los obreros, quienes ocupaban un mismo lugar de trabajo y convivían entre 12 y 14 horas por día, se reconocieron en los mismos problemas y necesidades. Para dar un ejemplo, las dos terceras partes de los trabajadores eran mujeres y niños que sufrían lesiones, mutilaciones o bien morían en accidentes trágicos y repetitivos. En 1871, el 50% de los trabajadores moría con menos de 20 años por enfermedades profesionales o accidentes de trabajo, siendo en las dos terceras partes protagonizados por mujeres y niños (Ramírez, 1986). De este “nuevo problema” nacieron los reclamos y las protestas obreras colectivas; con el correr del tiempo, la protesta social o la presión social (De Keyser y Leonova, 2012) se organizó en partidos políticos de trabajadores y sindicatos. Pero no solo fueron los partidos de trabajadores y sindicatos los que intervinieron en el problema de la seguridad y salud ocupacional, también lo hicieron los Estados. Una verdadera revolución social que provocó la creación del “arsenal legislativo” a nivel mundial.
En 1778, el Rey Carlos III de España firmó el edicto de protección contra accidentes (De la Poza, 1990). Más tarde el parlamento inglés, en 1802, elaboró la reglamentación de trabajo en fábricas que limitaba la jornada laboral y fijaba niveles mínimos para la higiene, la salud y la educación de los trabajadores (Letayf y González, 1994), y en los años 1841, 1844 y 1850 se reglamentaron las leyes de trabajo para niños, mujeres e inspección de fábricas, respectivamente. Inglaterra fue uno de los líderes de Europa occidental en lo que respecta a legislación de salud y seguridad ocupacional. En 1867 promulgó una nueva ley referida a enfermedades ocupacionales. De todo el arsenal legislativo, las leyes que dieron origen a la investigación de accidentes fueron las de resarcimiento ante muerte o invalidez a causa de accidentes en el trabajo. En 1880, en Inglaterra se promulgó una ley de común responsabilidad de los patrones en los accidentes de trabajo. En 1884, Otto von Bismarck organizó un programa de indemnizaciones y decretó la primera ley obligatoria de compensación de trabajadores.
Desarrollemos el ejemplo del Reino de Bohemia. Esta era una región que poseía un crecimiento económico importante, con un gran desarrollo industrial, donde prevalecían las industrias del juguete, de elevadores, de autos, canteras y granjas. Allí los accidentes de trabajo fueron uno de los ejes centrales sobre los cuales se dirimieron los conflictos sociales entre asalariados y dueños de los medios de producción, sumado a la lucha por mejores condiciones laborales (jornada de 8 horas, salario digno, día de descanso, prohibición del trabajo infantil, entre otros). La ley promulgada por Bismarck hizo que en el Reino de Bohemia aproximadamente 35.000 fábricas se suscribieran obligatoriamente a un seguro de accidentes laborales (Obregon, 2003). Se crearon así las hoy llamadas “aseguradoras de accidentes de trabajo”.
La Revolución Industrial creó las condiciones de posibilidad para que un accidente de trabajo dejara de ser un problema individual (del afectado) para ser una cuestión política y social a la que se comenzaba a dar respuesta. El accidente comenzó a ser investigado y se comenzaron hacer informes para determinar las responsabilidades y, a partir de allí, asignar o no resarcimientos. En este punto se inició el nacimiento de la investigación de accidentes, en que el informe final, no como lo conocemos hoy, era el medio para dar una respuesta judicial y económica.
Continuando la línea de tiempo, distinguimos dos respuestas más al problema del accidente: la respuesta técnica y la respuesta de seguridad operacional. Por supuesto que todas las clasificaciones, categorías y líneas temporales son arbitrarias, pero nos sirven y son necesarias para organizar las ideas. No es mi intención debatir esta propuesta como una verdad lineal e histórica. Más bien es una forma para pensar la seguridad operacional en el siglo XXI.
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