Kitabı oku: «Профилактика возрастзависимых заболеваний. Факторы, снижающие риск возникновения: рака, болезней Альцгеймера, Паркинсона, возрастных нарушений зрения, сердечно-сосудистой, опорно-двигательной системы…», sayfa 3

• аллиламины (ламизин, тербинафин) – используются главным образом для борьбы с кожными грибками,

• полиены (леворин, нистатин, амфотерицин В) – применяют для разрушения цитоплазматической мембраны клетки кандиды и других бактерий, являются антибиотиками природного происхождения.

Для повышения эффективности и быстроты лечения целесообразно применять комплексную терапию, которая заключается в следующем:

• использование фармацевтических средств,

• применение витаминов группы В и витамина С,

• соблюдение диеты с ограничением углеводов и пищи богатой белками,

• применение (длительное) натуральных средств.

Кровообращение

Кровь представляется нам символом жизни.

Освальд Шпенглер

Процесс кровообращения необходим для доставки органам и системам организма определенных веществ, включая витамины, минералы и кислород.

С помощью кровообращения выводятся из организма вещества, образовавшиеся в результате метаболических процессов клеточной жизнедеятельности. Кровеносная система перемещает также между органами промежуточные продукты метаболизма – это так называемая транспортная функция крови. Обладает кровь и рядом других функций:

• дыхательная – кровь доставляет кислород к тканям из легких, а углекислый газ переносит от тканей к легким;

• гуморальная – кровь обеспечивает доставку гормонов от клеток, где они синтезируются, к другим клеткам;

• питательная – кровь разносит ко всем клеткам питательные вещества: глюкозу, жиры, аминокислоты, минералы, витамины, воду;

• экскреторная – кровь уносит из клеток конечные продукты обмена веществ к органам выделительной системы (почкам);

• терморегулирующая – кровь осуществляет стабилизацию температуры тела за счет охлаждения одних органов и согревания других;

• защитная – иммунные клетки крови защищают организм от болезнетворных микроорганизмов;

• стабилизирующая – кровь обеспечивает стабильность определенных постоянных величин в организме: РН (кислотность), давление, t° и др. за счет водно-солевого обмена между нею и тканями организма.

Из вышеперечисленных функций крови следует, что нарушения в системе кровообращения могут приводить к патологическому развитию любых органов, тканей и систем организма; именно поэтому вопросам кровообращения придается особое значение.

Все заболевания системы кровообращения принято подразделять на три группы с учетом локализации патологического процесса:

• болезни, поражающие всю систему кровообращения в целом,

• болезни, поражающие сосуды,

• болезни, поражающие преимущественно сердце.

Примером заболеваний первой группы является гипертоническая болезнь; второй – атеросклероз, варикозное заболевание вен; третьей – миокардит, эндокардит, ревматизм.

В систему кровообращения входят сердце, артерии, вены и капилляры. Кровь в организме движется по двум кругам кровообращения – большому и малому. При движении по малому кругу кровь насыщается кислородом и освобождается от углекислого газа. В большом круге кровь разносит по всем органам кислород и питательные вещества, забирая от них углекислый газ и продукты выделения. Движение крови происходит по сосудам: артериям, венам, капиллярам.

Нарушение кровообращения приводит ко многим серьезным заболеваниям. В первую очередь страдает головной мозг, затем – сердечно-сосудистая система, и постепенно проблема охватывает все органы человека. Основными факторами и причинами нарушения кровообращения являются

• пожилой возраст,

• гипертония,

• дисфункция эндотелия,

• атеросклероз, ишемическое заболевание сердца, инфаркт миокарда, инсульт,

• нарушение в системе свертываемости крови,

• высокий уровень гомоцистеина, холестерина (особенно низкой плотности), триглицеридов,

• вредные привычки,

• избыточная масса тела,

• стресс.

Гипертония

Согласно широко известным данным, гипертензия обнаруживается примерно у 20 % населения высокоразвитых стран.

Ключевая роль в возникновении артериальной гипертензии принадлежит адренергической, ренин-ангиотензин-альдостероновой, кинин-калликреиновой и гомоцистеиновой системам. Немалую роль в развитии гипертонии играет солевой метаболизм.

Необходимо дифференцировать гипертоническую болезнь и симптоматическую гипертонию, когда повышение давления является симптомом какого-то заболевания и совсем не обязательно главным.

90 % страдающих артериальной гипертензией имеют невыясненную причину повышения давления, поэтому ее называют эссенциальной. На самом деле основная причина – сокращение гладкомышечных клеток артериального сосуда или спазм артерии.

Дело в том, что в основе жизнедеятельности клетки заложен механизм изменения электрической заряженности белков, которая зависит от множества факторов, начиная от стресса и заканчивая характером питания. Мембрана клетки пронизана двумя основными клеточными насосами: натрий-калиевый насос выкачивает из клетки натрий и закачивает калий; кальциевый насос удаляет из полости клетки кальций после ее сокращения.

При наличии гипертонической болезни происходит повышенная проницаемость ионов натрия и кальция, а калий пассивно вытекает из клетки. В результате того, что насосы не справляются, клетка не выводится из состояния спазма.

Для расслабления мышечной клетки необходимо, чтобы натрий и кальций были выведены, а калий запитан внутрь клетки. Это достаточно энергоемкий процесс. Расщепление жиров, белков, углеводов в присутствии кислорода позволяет эту энергию извлечь. Еще один путь получения энергии – сжигание жирных кислот.

Следовательно, при наличии гипертонии коррекция на клеточном уровне состоит из

• увеличения обеспечения клеток кислородом (для аккумуляции энергии);

• стабилизации клеточных мембран (за счет употребления качественных белков и жиров);

• обновления клеточных рецепторов (опять же белки);

• обеспечения защиты от свободных радикалов;

• уменьшения поступления натрия, увеличения поступления в организм калия, равновесного количества кальция (без превышения нормы);

• сжигания максимального количества жирных кислот (для аккумуляции значительного количества энергии);

• употребления достаточного количества воды, необходимой для протекания химических реакций.

При гипертонии зачастую повышен тонус (уменьшен просвет) артериол у самых мелких артерий. Причина гипертонии-артериол – это гипокапния, или дефицит в организме углекислого газа. В пожилом возрасте дыхание становится более интенсивным. Чрезмерная вентиляция легких вызывает чрезмерное вымывание из артериальной крови СО₂, что обусловливает значительный спазм артериол и связанную с ним артериальную гипертонию. Если после каждого вдоха и выдоха сделать паузу на 10 секунд после выдоха и на 15 секунд после вдоха, то, измерив давление через 3–5 минут, можно обнаружить, что оно снизилось вследствие расширения артериол.

Надо отметить негативное влияние стресса, который приводит к активации периферического отдела симпатической нервной системы и к повышению артериального давления.

Значительную роль в увеличении давления играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). Синтезируемый почками ренин катализирует конвертацию ангиотензиногена в ангиотензин 1, который не влияет на рост давления. Но затем, под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), он превращается в ангиотензин 2, который уже является сильнейшим вазоконстриктором. АПФ не только способствует образованию ангиотензина 2, но и блокирует активность кининовой депрессорной системы, переводя мощный вазодилататор брадикинин в неактивную форму. Ангиотензин 2 стимулирует выработку альдостерона, который, в свою очередь, активирует выработку антидиуретического гормона. Действие этого гормона приводит к задержке ионов Na⁺ и воды, в результате чего происходит повышение артериального давления.

Хотя основной ролью РААС является поддержание системного артериального давления и достаточного кровотока в жизненно важных органах, при ее длительной активации происходит спазм сосудов, задержка жидкости, увеличение объема циркулирующей крови, уменьшение просвета сосуда и т. д., что и приводит к манифестации давления, а гиперактивация РААС играет к тому же большую роль в развитии дисфункции эндотелия. Интересно отметить, что при полной блокаде фермента АПФ, например, эналаприлом синтез ангиотензина 2 продолжается, что можно объяснить образованием его другими, АПФ-независимыми путями, возможно под влиянием химаз, тонина, катепсина и др.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система тесно взаимосвязана с калликреин-кининовой системой (ККС), которые совместно поддерживают определенный уровень артериального давления.

Кинины, ключевыми представителями которых являются брадикинин и каллидин, расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, способствуя понижению артериального давления. Расслабление гладкой мускулатуры сосудов осуществляется за счет воздействия брадикинина на кровеносные сосуды и высвобождения мощных дилататоров оксида азота и простациклина.

Важно отметить, что если преобладает активность РААС, то наступает спазмирование артериол и рост артериального давления. Если же доминирует активность ККС, то происходит расширение сосудов и уменьшение давления.

Как известно, давление определяется следующим образом:

АД = ОПСС × СВ,

где ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов, зависящее от просвета кровеносных сосудов, а СВ – сердечный выброс, зависящий от ударного объема (УО) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Из приведенной формулы вытекает, что для повышения давления необходимо либо увеличение ОПСС за счет факторов, приводящих к вазоконстрикции, либо увеличение СВ, либо увеличение одновременно ОПСС и СВ.

В настоящее время известны следующие факторы, увеличивающие общее периферическое сопротивление сосудов: вазоконстрикторы – эндотелин, ангиотензин 2, тромбоксан, катехоламины (главным образом норадреналин), лейкотриены, вазопрессин, пролактин, простагландины А и F. Кроме факторов, суживающих просвет кровеносных сосудов, существуют и факторы, их расслабляющие и расширяющие: оксид азота, брадикинин, молочная и угольная кислота, аденозин, простагландин Е₂, ионы водорода, простациклин, натрийуретический гормон, гистамин.

Существует множество средств лечения эссенциальной гипертонии, но начинать безусловно следует с использования немедикаментозных средств. К таковым относятся: ограничение в пище поваренной соли, отказ от курения и избыточного употребления алкоголя, соблюдение низкоуглеводной диеты из продуктов с низким гликемическим индексом, нормализация массы тела, аэробные нагрузки. Хорошо снижают давление препараты, в состав которых входят аргинин, магний, чеснок, таурин, боярышник, валерьяна, мелисса, экстракт зеленого чая, цитрусовые, шиповник.

Ниже приводится перечень добавок, которые достаточно эффективно способствуют нормализации давления, однако при этом вовсе не обязательно принимать их все сразу.

Натуральные пищевые добавки для нормализации артериального давления²

* Еще одним положительным свойством L-аргинина можно назвать его способность укреплять сосуды.

** В качестве добавки к пище АЛК полезна для предотвращения и лечения метаболического синдрома.

Только при малой эффективности перечисленных средств можно переходить на медикаментозное лечение. Сначала следует использовать монотерапию, а при ее неэффективности необходимо перейти на использование комбинаций антигипертензивных препаратов. Ниже перечислены основные классы антигипертензивных препаратов:

• бета-блокаторы,

• блокаторы кальциевых каналов,

• ингибиторы АПФ,

• блокаторы рецепторов к ангиотензину 2,

• альфа-адреноблокаторы,

• диуретики.

Бета-блокаторы уменьшают потребность сердечной мышцы в кислороде, поэтому они эффективны в лечении стенокардии. Показанием для их назначения является частый пульс, а также высокий уровень ренина в крови. При стрессе они препятствуют росту артериального давления. Особенно хорошо они зарекомендовали себя при лечении лиц с гиперфункцией щитовидной железы. С возрастом уменьшается количество бета-адренорецепторов, которые являются объектом действия бета-адреноблокаторов, поэтому в пожилом возрасте их использование не слишком эффективно. Эти препараты замедляют сердечный ритм и не показаны при ярко выраженной брадикардии (правда, новые препараты почти не оказывают такого эффекта, например ацебуталол). Бета-блокаторы увеличивают уровень холестерина, маскируют уменьшение сахара в крови, провоцируют бронхоспазм и астму, вызывают снижение потенции у мужчин. Однако в целом они переносятся достаточно хорошо. Основные бета-блокаторы: атенолол, надолол, пиндолол, талинолол, метопролол (при сердечной недостаточности), бетаксолол (селективный, пролонгированный), бисопролол (конкор – при сердечной недостаточности). У бета-блокаторов очень сильный «синдром отмены», то есть их применение нельзя бросать резко.

Блокаторы кальциевых каналов, в отличие от бета-блокаторов, расширяют кровеносные сосуды. Они блокируют поступление ионов кальция в клетку, препятствуют развитию атеросклероза, защищают почки, содействуют предохранению развития гипертрофии левого желудочка сердца. Они показаны при стенокардии, обструктивных заболеваниях легких, при повышенном уровне холестерина, метаболическом синдроме, рекомендованы пациентам пожилого возраста.

Хотя у блокаторов кальциевых каналов достаточно мало побочных эффектов, все же они имеются. В их числе головные боли, отеки ног, покраснение лица, тахикардия, ощущения приливов, редко – кровотечения желудочно-кишечного тракта.

Основные блокаторы кальциевых каналов: нифедипин, амлодипин, фелодипин (плендил – очень быстро всасывается), дилтиазем (кардил, блокальцин – применяются при аритмии), верапамил (изоптин, верогалид, лекоптин – применяются при аритмии).

Более современная группа антигипертензивных препаратов – ингибиторы АПФ (ангиотензин превращающего фермента). Они препятствуют превращению ангиотензина 1 в вазоконстрикторный ангиотензин 2. Ингибиторы АПФ улучшают функцию эндотелия (внутренней выстилки сосудов), снижают концентрацию и синтез альдостерона, норадреналина, эндотелина 1, обладающих вазоконстрикторными свойствами, сокращают задержку натрия и воды, а также производят расширение левого желудочка сердца. Эти препараты назначают при сахарном диабете, сердечной недостаточности, повреждении почек.

Побочные эффекты: у женщин – сухой длительный кашель, у мужчин – возможное снижение потенции.

Основные ингибиторы АПФ: каптоприл (капотен), периндоприл (престариум – используется при сердечной недостаточности), энапаприл (энап, ретинек, энам), фозиноприл (моноприл), моэксиприл (моэкс – не рекомендуется пожилым пациентам).

Самыми современными препаратами являются блокаторы рецепторов к ангиотензину 2. Действия этих препаратов, называемых еще сартанами, схожи с действиями блокаторов АПФ.

Следует отметить, что сартаны наиболее безопасны по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов. Более того, недавно появился ряд публикаций об использовании сартанов в качестве геропротекторов в целях замедления старения, продления жизни, а также противодействия заболеваниям, зависящим от возраста. Эффект от использования сартанов во многом обусловлен активированием экспрессии гена антистарения KLOTHO, при репрессии которого возникает нейродегенерация. KLOTHO также ингибирует инсулиноподобный фактор роста (ИФР 1), ассоциация высокого уровня которого коррелирована с риском онкологии, предохраняет от дисфункции эндотелия. В ряде публикаций доказывается, что сартаны содействуют в предотвращении диабета за счет активации PPARy-рецепторов, что обеспечивает повышение чувствительности к инсулину. Неплохие результаты по лечению и профилактике мигрени показывают сартаны телмисартан и кандесартан. Телмисартан также противодействует образованию конечных продуктов гликирования (КПГ), о которых более подробно будет сказано далее.

КПГ снижают экспрессию рецептора RAGE, нарушая его возможность связывать КПГ, что приводит к множеству негативных эффектов. Отмечается также противовоспалительная способность сартанов за счет ингибирования гормона стресса ангиотензина 2.

Перечисленные свойства сартанов являются научно обоснованной гипотезой, хотя и существует несколько научных исследований, подтверждающих их положительные воздействия. Это направление активно развивается российскими учеными А. Фединцевым и В. Миловановым.

Основные блокаторы рецепторов ангиотензина 2: телмисартан (микардис), лозартан (козаар), валсартан (диован), ирбесартан (апровель).

Альфа-адреноблокаторы выполняют следующие функции: уменьшают уровень холестерина, усиливают расход жировой ткани, расширяют артерии и вены, улучшают мочеиспускание. Рекомендуются мужчинам с гиперплазией предстательной железы. Побочные эффекты: развитие тахикардии, заложенность носа, головокружение, возможное нарушение потенции. Не рекомендуется назначать данные препараты при сердечной недостаточности, учащенном сердцебиении, рините.

Основные альфа-адреноблокаторы: таразозин (корнам), празозин, докеазозин (камирен, кардура, тонокардин).

Ключевая функция диуретиков заключается в выведении соли и воды. Они имеют множество побочных эффектов: гипергликемия (повышение сахара в крови); повышение уровня холестерина; выведение магния, калия, витаминов; повышение агрегации тромбоцитов; сексуальная дисфункция. Многими перечисленными эффектами не обладают диуретики последнего поколения – например, арифон.

Основные диуретики: хлорталидон (гигротон), клопамид (бринальдикс), гидрохлортиазид (эзидрекс, гипотиазид), индапамид (лорваке, арифон – уменьшают агрегацию тромбоцитов, не повышают холестерин), фуросемид (лазикс – используется при застойной сердечной недостаточности).

Отметим, что диуретики, так же как и бета-блокаторы, увеличивают резистентность к инсулину, что повышает риск развития метаболического синдрома и диабета II типа.

Дисфункция эндотелия

Одну из важных ролей при изменении сосудистого тонуса и, как следствие, при артериальной гипертонии играет дисфункция эндотелиальных клеток. Вообще-то практически любое из заболеваний ССС сопровождается дисфункцией эндотелия.

Эндотелий – это слой клеток между кровью и мышечным слоем сосуда, чувствительный к механическим воздействиям протекающей крови, реагирующий на всевозможные физико-химические повреждения, приводящие к адгезии тромбоцитов, развитию тромбоза, липидной инфильтрации.

До сих пор нет единого мнения, что первично: дисфункция эндотелия вызывает повышение давления или, наоборот, повышенное давление приводит к дисфункции эндотелия.

Основные функции эндотелия:

• высвобождение вазоактивных агентов;

• препятствие коагуляции и участие в фибринолизе;

• иммунные функции (секреция интерлейкина-1 – стимулятора Т-лимфоцитов, представление антигенов иммунокомпетентным клеткам);

• ферментативная активность (экспрессия фермента АПФ);

• участие в регуляции роста гладкомышечных клеток, защита гладкомышечных клеток от вазоконстрикторных влияний.

Эндотелиальная дисфункция возникает, когда нарушается равновесие между вазоконстрикторами и вазодилататорами, что приводит к нарушению необходимого расслабления сосудов. Превышение доли вазоконстрикторов провоцирует пролиферацию кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, способствует инициированию склеродегенеративных процессов и, как следствие, возникновению сердечной патологии.

Вазорегулирующая способность эндотелия, коррелированная с оксидом азота (NO), эндотелийзависимым расслабляющим фактором, а также с эндотелином 1 – мощным вазоконстриктором, – является ключевой функцией эндотелия. Оксид азота влияет на многие функции организма. Он осуществляет сильное расширение сосудов, противодействует вазоконстрикторному эффекту эндотелина 1, выделению норадреналина симпатическими нейронами, опосредует эффекты эндотелийзависимых вазодилататоров (ацетилхолин, брадикинин). Оксид азота также замедляет размножение и передвижение сосудистых гладкомышечных клеток, самоуничтожение и синтез внеклеточного матрикса, уменьшает активность адгезивных молекул эндотелия и хемотоксических пептидов моноцитов, затрудняет их прилипание к сосудистой стенке и трансформацию в монофаги, замедляет процесс агрегации и адгезии тромбоцитов.

Целый ряд факторов влияет на уменьшение синтеза оксида азота: нарушение экспрессии и транскрипции NO-синтазы, повышение метаболизма NO, уменьшение резервов донаторов оксида азота.

Оксид азота продуцируется из аминокислоты L-аргинина под действием ферментов NO-синтазы. Эндотелиальная NO-синтаза (NOS) – фермент, зависимый от содержания кальция. NO способствует формированию в гладкомышечных клетках гуанилатциклазы, активирующей синтез циклического гуанозинмонофосфата (Ц-ГМФ), который, будучи ключевым внутриклеточным мессенджером в сердечно-сосудистой системе, уменьшает концентрацию кальция в тромбоцитах и гладких мышцах. Поэтому конечным результатом действия NO являются расширение сосудов, замедление активности тромбоцитов и макрофагов. Защитный эффект NO обусловлен синтезом вазоактивных модуляторов, ингибированием окисления липопротеинов низкой плотности, противодействием адгезии моноцитов и тромбоцитов к сосудистой стенке. О недостаточности системы NO можно судить по уровню метилированных производных L-аргинина, главным образом асимметричного диметиларгинина (ADMA), являющегося одним из признанных прогностических показателей дисфункции эндотелия при повышенном давлении и указывающего на возможные сосудистые проблемы в будущем. ADMA нарушает синтез оксида азота, способствует возникновению дисфункции эндотелия, ускорению атерогенеза. Однако регуляция тонуса сосудов осуществляется не только вазодилататорами, но и вазоконстрикторами и главным образом эндотелином 1 (ЭТ 1) – основным сосудосуживающим веществом, образуемым в эндотелии.

Снижение уровня оксида азота происходит вследствие

• уменьшения концентрации L-аргинина,

• уменьшения числа эндотелиальных рецепторов,

• увеличения синтеза вазоконстрикторов – в частности, эндотелина 1 (ЭТ 1),

• быстрого разрушения оксида азота,

• повышения уровня цитокинов и фактора некроза опухолей.

На возникновение дисфункции эндотелия влияют гипоксия, воспаление, перегрузка организма токсинами, гипокинезия, ожирение, гипергликемия и гиперлипидемия и т. д. Особое значение имеют длительный стресс, а также подавление синтеза NO под действием повышения концентрации липопротеинов низкой плотности; вследствие чего уменьшается и синтез NO, что подтверждается уровнями конечных продуктов метаболизма оксида азота – нитратов и нитритов. Но более всего на снижение синтеза оксида азота влияет оксидативный стресс.

Для профилактики дисфункции эндотелия необходимы

• ограничение использования в рационе питания жиров, в особенности трансжиров;

• снижение употребления соли, которая ингибирует действие оксида азота в периферических сосудах;

• употребление антиоксидантов, в частности витаминов С и Е, уменьшающих уровень оксидативного стресса;

• постоянная физическая нагрузка.

Восстановление функции эндотелия осуществляется главным образом путем подавления вазоконстрикции и повышения содержания оксида азота. Для этой цели используются следующие препараты:

• Антагонисты кальциевых каналов. Они подавляют один из основных вазоконстрикторов – эндотелин 1. Снижение концентрации кальция внутри клетки активизирует секрецию NO, снижает агрегацию тромбоцитов, уменьшает активность макрофагов.

• L-аргинин является предшественником оксида азота. Аргинин всасывается в тонком кишечнике, после чего попадает в печень. Часть неутилизированного аргинина реализуется в качестве субстрата для производства NO. Многочисленные рандомизированные исследования подтвердили значительное улучшение функции эндотелия при пероральном приеме L-аргинина в дозе 5—20 г в сутки.

• Ингибиторы АПФ (ангиотензин превращающего фермента). Неактивный ангиотензин 1 превращается в вазоконстрикторский ангиотензин 2, главным образом в кровеносных сосудах, так как АПФ сосредоточен в основном на мембранах эндотелиальных клеток сосудов. Ингибиторы АПФ блокируют возможность такого превращения (хотя и не полностью).

Следует отметить, что ингибиторы АПФ способны также повышать в крови уровень брадикинина, который, в свою очередь, активирует увеличение производства оксида азота. Примерно тот же эффект оказывают и ингибиторы рецепторов ангиотензина 2.

Среди ингибиторов АПФ наибольшую эффективность в части улучшения эндотелиальной функции продемонстрировали квинаприл, периндоприл, рамиприл.

• Среди В-адреноблокаторов наибольшее влияние на синтезирование NO эндотелием сосудов оказывает представитель третьего поколения В-блокаторов небиволол.

• Препараты, направленные на нормализацию уровня холестерина, – например, статины, – также существенно улучшают функцию эндотелия.

• Определенное позитивное влияние на эндотелий сосудов оказывает метод внешней встречной пульсации, который улучшает приток крови к сердечной мышце и стабилизирует ритм сердца.