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Tipos de lima de acuerdo con su corte transversal
Vástago cuadrangular, lima K ángulo de corte de 90° (figura 15).
Vástago triangular, Flexofile, Flex R y Triple Flex, ángulo de corte de 60°.
Vástago romboidal, lima K-Flex. Poseen dos ángulos de 80º que actúan sobre la dentina y dos ángulos de 100º que dejan espacio libre entre el instrumento y la pared dentinaria que favorece la remoción de detritus.
Funciones de las limas tipo K
Ensanchar abriendo paso impulsadas en sentido apical, con rotación discreta.
Limar al ser traccionadas con precisión contra las paredes del conducto.
Explorar conductos, con movimientos de cateterismo (penetración y oscilación).
Limas Hedstroem
También llamadas limas H, son fabricadas por medio de torneado a partir de un vástago circular (figura 16).
Son instrumentos cónicos cuya porción activa se asemeja a una sobreposición creciente de conos.
El corte que logra este tipo de instrumentos es muy efectivo. Se encuentran en primera y segunda serie en medidas de 21 y 25 milímetros.
Las láminas cortantes de los conos están situadas en la base de estos y se hallan ligeramente formando un ángulo de 70º con el eje largo del instrumento.
Son muy eficaces en el desgaste cuando se utilizan con movimientos de impulsión y tracción debido a la incidencia de su ángulo de corte sobre la pared dentinaria.
Nunca deben ser giradas dentro del conducto, pues debido a su estructura aumenta el riesgo de fractura. Este tipo de instrumento está indicado para la limpieza en conductos rectos o bien para la preparación del tercio cervical medio cuando se utilizaron previamente fresas Gates-Glidden.
Ensanchadores o escareadores
Son pequeñas varillas metálicas triangulares y cuadrangulares (figura 17).
Están provistas de un mango de plástico y se caracterizan por su parte activa en forma de espiral de paso largo. Disponibles en primera y segunda serie con longitud de 21, 25 y 31 milímetros.
Las limas en comparación con los escareadores presentan más espirales por unidad de longitud, es decir la lima tipo K del número 80 (figura 19) posee 16 espirales, mientras que el escareador del mismo calibre tiene solamente ocho. Su punta es aguda y cortante, su ángulo de corte es de 60º en instrumentos de base triangular y 90º en los de base cuadrangular.
El ángulo helicoidal de corte es de 20º en cualquiera de sus tipos. Su función es ensanchar los conductos radiculares de manera uniforme y progresiva. Sus bordes y sus extremos agudos y cortantes se usan para los movimientos de alargamiento, así como en el cateterismo.
Pathfinder (localizador de conductos)
Existen dos tamaños, K1 (calibre entre 06 y 08) y K2 (calibre entre 08 y 10).
Está fabricado de acero al carbón, que lo vuelve rígido.
Poseen una conicidad menor a la del instrumento tradicional (0.015 milímetros de incremento de conicidad por milímetro desde la punta hasta el mango del instrumento).
Estos instrumentos tienen una punta reducida para proporcionarles mayor rigidez y aplicar más presión apical sin riesgo de que se doblen.
Para evitar que la punta de los instrumentos pequeños se dañe como consecuencia del cambio brusco en la dirección del conducto, se puede usar un movimiento como si se diera cuerda a un reloj con algo de presión apical sobre el instrumento.
Se puede curvar previamente la punta del instrumento.
Figura 15. Lima K.
Figura 16. Lima Hedstroem.
Figura 17. Ensanchador.
Figura 18. Lima Flexofile.
Figura 19. Lima K Flex.
Figura 20. Características de un instrumento estandarizado.
Figura 21. Medidas de un instrumento estandarizado.
CAPÍTULO 3
Diagnóstico en endodoncia
Ana Rosa Barragán Tejeda
Leobardo santiago Ruvalcaba Muñoz
La Endodoncia es la rama de la Odontología que trata de la etiología, diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dentaria con o sin complicaciones apicales. Se considera al diagnóstico como la recopilación metodológica y ordenada de los datos obtenidos de la sintomatología subjetiva y del examen clínico y radiográfico de la pieza dental afectada. Es fundamental conocer y utilizar correctamente los medios de diagnóstico para realizar el tratamiento adecuado.
Generales o propios de la medicina
Anamnesis.
Inspección.
Exploración.
Percusión.
Palpación.
Pruebas de laboratorio.
Presión.
Específicos de la endodoncia
Examen radiográfico
La obtención de radiografías de buena calidad es de suma importancia para el diagnóstico y tratamiento endodóntico, por lo que deberán ser reveladas, fijadas, lavadas y secadas adecuadamente antes de ser analizadas.
Para obtener radiografías con la menor distorsión posible se utilizará la técnica de la bisectriz o la técnica del paralelismo (figuras 22 y 23), dependiendo del caso. En cuanto a la angulación horizontal, se deberán tomar en sentido ortorradial, mesiorradial o distorradial para de esta manera disociar los conductos que aparecen superpuestos, como por ejemplo el primer premolar superior, que tiene un conducto vestibular y otro palatino.
Figura 22. Técnica del paralelismo.
Figura 23. Técnica de la bisectriz.
La colocación de la placa radiográfica en el paciente siempre se deberá hacer con una pinza portaagujas o de mosquito, o algún otro dispositivo para radiografías.
Se deberá tener el cuidado de no detener la película con el dedo. La toma de radiografías en pacientes que tienen colocado el dique de hule dificulta en ocasiones la colocación de manera correcta de la placa. En ningún caso deberá desalojarse el arco de Young del dique de hule para el posicionamiento correcto de la placa radiográfica.
Técnicas radiográficas
Las radiografías en el trabajo endodóntico sirven como un sistema de ayuda diagnóstica de gran relevancia, aunque debemos reconocer que la radiografía no miente pero engaña, ya que tiene ciertas limitaciones que se deben considerar al utilizarlas. Por esto, su uso exige precaución.
Aportes de la radiología en endodoncia
Examen complementario para diagnóstico endodóntico.
Información de relación caries-cámara pulpar.
Visualización de pulpa calcificada o retraída.
Determinar número, localización, forma, tamaño y dirección de conductos radiculares.
Guía durante el curso del tratamiento endodóntico (conductometría, conometría, condensación).
Control del relleno radicular una vez finalizado el tratamiento.
Control pos-endodoncia, evolución de lesiones apicales.
Limitaciones de la radiología
Imagen bidimensional.
Dimensiones están sujetas a manejo del operador.
Sobreposición de imágenes.
Medios de diagnóstico generales
Historia
La extensión de la historia clínica odontológica y médica varía según el caso. El paciente se presenta a la clínica de endodoncia con una molestia o dolor, referido por admisión o diagnóstico con una historia clínica general. Realizar una historia clínica de un paciente con dolor que acude la primera vez al consultorio puede llevar horas.
La molestia principal puede no ser una queja verbal del paciente, sino la observación que haga el odontólogo de una lesión desconocida para el paciente. Por ejemplo, muchos dientes despulpados asintomáticos se descubren durante el examen radiográfico.
Anamnesis
Es el primer paso del diagnóstico y consiste en el relato de la molestia del paciente, de sus afecciones pasadas relacionadas con las actuales y, finalmente, de su salud general. Se logra estableciendo la molestia principal, la enfermedad actual y los antecedentes.
El dolor es un síntoma de vital importancia del cual debemos conocer sus características para establecer un diagnóstico.
Historia del dolor: cronología de la aparición, segundos, minutos, horas.
Tipo de dolor: espontáneo o provocado.
Intensidad del dolor: puede ser leve, moderado o grave. Su característica más importante es la variación.
Ubicación: una pieza, un área o hemiarcada.
Estímulo que lo produce o modifica: frío, calor, dulce o salado.
Inspección
Concentrándose en la pieza a tratar con una buena iluminación e instrumental adecuado se puede apreciar:
Destrucción por caries.
Fractura coronaria.
Alteraciones de color.
Fístulas.
Absceso submucoso.
Cicatrices de cirugía endodóntica o de otra índole.
Exploración
La exploración deberá realizarse con la ayuda de instrumental adecuado y efectuarse con cuidado para no lastimar al paciente o contaminar el tejido pulpar en caso de vitalidad.
Percusión
Esta determina la enfermedad perirradicular y la respuesta positiva indica inflamación en el periodonto. La diferencia es que el dolor a la percusión relacionado con la inflamación periodontal es de ligero a moderado; en cambio, la inflamación periapical es probable si el dolor es agudo o si ocasiona una respuesta de defensa.
El diagnóstico clínico y radiográfico de la enfermedad pulpar es el primero de los factores que determina el éxito de un tratamiento endodóntico, así como la guía primordial para la terapia a seguir. Así, un estudio metodológico de la biología y patología pulpar nos ayuda a ser más profesionales que empíricos, más clínicos que teóricos.
Sintomatología subjetiva
Llamamos de esta forma a aquella sintomatología que nos proporciona el paciente con sus palabras.
Historia del caso: consiste en el relato que proporciona el paciente, guiado clínicamente por su operador, por ejemplo “¿cuándo comenzó su problema?, ¿cómo fue inicialmente?, ¿qué cambios ha notado a la fecha?”, etcétera.
Historia del dolor
Cronología de aparición: aquí interrogamos si persiste durante minutos, segundos u horas; si es diurno, nocturno, provocado o espontáneo.
Tipo de dolor: si es agudo, punzante, lacinante.
Intensidad: si es apenas perceptible, tolerable o intolerable.
Ubicación: si lo percibe en un lugar determinado, en un área, mitad de la cara.
Estímulo que lo produce o modifica: si se produce al tomar alimentos fríos, calientes, dulces, ácidos, al masticar, al cepillarse.
Sintomatología objetiva
Exploración e inspección. Para realizarla tenemos que:
Emplear instrumental de diagnóstico que consiste en espejo, pinzas de curación, algodón, explorador, cucharilla para dentina, espátula de gutapercha y motor de baja velocidad.
Explorar directamente y con cuidado la cavidad.
Percatarnos del estado de la dentina por medio de cucharillas o fresas nuevas giradas a media velocidad.
Además, debemos llevar a cabo lo siguiente:
Observación del color: el cambio de color nos puede indicar alteración. Por ejemplo, una coloración amarillosa indica posible atrofia, y una obscura, una necrosis.
Percusión: esta se efectúa golpeando suavemente al diente con el mango del espejo y nos ayuda a determinar el estado actual del ligamento periodontal.
Palpación: se realiza con los dedos, tratando de detectar posibles zonas inflamadas, movilidad y comparando con los dientes vecinos que estén sanos.
Cambios térmicos: estas pruebas se aplican para saber dos cosas: primero, si al aplicar frío (trozo de hielo, Endo-Ice®) a un diente, este duele, significa que hay vitalidad pulpar y el dolor deberá desaparecer en pocos segundos para considerarlo normal; en cambio, si se continúa y se prolonga, debe sospecharse de una pulpitis. Por otro lado, el calor (trozo de gutapercha a la flama) debe de producir efectos similares; el estímulo al calor es menos agudo y tarda un poco más en desaparecer. Para el Endo-Ice®, su spray nunca se lleva a la boca del paciente. Con unas pinzas de curación se sostiene una bolita de algodón, y esta se rocía con el spray. La bolita congelada se aplica por vestibular del diente.
Pruebas eléctricas: al igual que todo estímulo, provoca dolor a la pulpa y nos sirve de guía para saber si hay o no vitalidad pulpar en el diente a tratar.
Radiografía: es un medio indispensable para llegar a establecer el diagnóstico de la enfermedad pulpar o periapical, siendo igualmente importante su interpretación correcta.
Todos los signos y síntomas deben quedar registrados en la historia clínica que se presenta (figuras 24 y 25). Estos formatos son los que se emplean en la clínica.
Figura 24. Historia clínica.
Figura 25. Vale clínica de endodoncia. En él se anotan los datos e insumos requeridos, y lo autoriza el instructor con su firma.
CAPÍTULO 4
Fisiopatología del complejo pulpo-dentinario
Hugo Isaac Contreras Plascencia
Martín Barajas Rodríguez
Clasificación de enfermedades pulpares y periapicales
Generalidades
Uno de los pasos más importantes de la terapia endodóntica es el diagnóstico. Se considera el paso inicial para alcanzar el éxito del tratamiento de conductos y es tan relevante como la apertura cameral, la preparación biomecánica, la irrigación y la obturación, que generalmente se lleva toda la atención del operador.
No obstante, es necesario establecer un diagnóstico preoperatorio que nos permita determinar un plan de tratamiento, así como proporcionar al paciente un pronóstico de su caso.
Antecedentes
Históricamente, la mayoría de las clasificaciones de enfermedades pulpares y periapicales propuestas tratan de combinar los hallazgos histológicos con los hallazgos clínicos, en un intento por determinar con mayor exactitud el estado de la pulpa dental y de esta manera establecer un plan de tratamiento específico para cada caso. Lamentablemente los signos y síntomas en raras ocasiones concuerdan con los eventos histológicos. Por ejemplo, se ha demostrado que las terminaciones nerviosas de la pulpa dental son resistentes al proceso de necrosis, así que es posible encontrar piezas dentales con hipersensibilidad a los cambios térmicos y hacernos creer que se trata de una pulpitis irreversible sintomática, cuando el contenido del sistema de conductos se encuentra en un estado de necrosis total o parcial (necrobiosis).
Por lo tanto, para determinar el estado histológico exacto de la pulpa dental es necesaria su extirpación y análisis en laboratorio, por lo que es impráctico tomar como referencia alguna clasificación histológica.
Primer consenso de la Asociación Americana de Endodoncia sobre terminología diagnóstica en endodoncia
En el 2007, los directores de los programas de la Asociación Americana en Endodoncia (AAE, por sus siglas en inglés) mencionan que es necesario estandarizar los términos endodónticos utilizados especialmente en las diversas facultades de Odontología tanto en Estados Unidos como en Canadá, además de los publicados en los libros de texto sobre endodoncia.
En 2008, el director de la American Association of Endodontics Board aprueba que se realice una conferencia para revisar el tema y establece un pequeño comité compuesto por los doctores G. Glickman, L. Bakland, S. Fouad, K. Hargreaves y S. Schwartz. A su vez, este comité seleccionó otro grupo de personalidades reconocidas en el ámbito del diagnóstico en endodoncia en todo el mundo, entre ellas miembros y directores de la asamblea de la AAE (ABE, por sus siglas en inglés), fundadores de la AAE. Se convocó también a autores de libros de texto, editores asociados al Journal of Endodontics y a otros personajes de renombre.
Así, el 3 de octubre de 2008 se llevó a cabo el Primer Consenso de la AAE sobre Terminología Diagnóstica en Chicago, donde participaron 64 invitados, quienes discutieron sobre tópicos como terminología, definición, criterios de evaluación y modalidades de tratamientos para la enfermedad pulpar y periapical. Como resultado de este encuentro, en 2009 la AAE publica en el Journal of Endodontics cinco artículos con la nueva terminología para el diagnóstico en endodoncia, la clasificación clínica de enfermedades pulpares y periapicales aceptada y sus respectivas modalidades de tratamiento, con el respaldo de la Organización Mundial de la Salud (OMS); se anexó también al glosario de términos endodónticos publicados por la AAE. De este modo, se recomendó el uso de la terminología actualizada en todas las especialidades en endodoncia alrededor del mundo.
Clasificación clínica de enfermedades pulpares
Durante el Primer Consenso de la AAE sobre Terminología Diagnóstica se estableció la clasificación de enfermedades pulpares propuesta por Morse y otros en 1977, con sus respectivas modificaciones, como la mejor clasificación clínica (tabla 1).
| Tabla 1. Clasificación clínica de enfermedades pulpares |
| Pulpa normal.Pulpitis reversible.Sintomática o asintomática.Pulpitis irreversible.Sintomática.Asintomática.Necrosis pulpar.Reabsorción dentinaria interna.Calcificación pulpar.Tratamiento endodóntico iniciado previamente.Tratamiento endodóntico previo. |
Es importante remarcar que esta clasificación clínica se limita exclusivamente a todos los eventos ocurridos dentro del sistema de conductos radiculares, ya que las cambios del límite CDC hacia los tejidos periapicales se engloban dentro de la clasificación clínica de enfermedades periapicales.
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