Kitabı oku: «Manual ACSM para la valoración y prescripción del ejercicio»

RECOMENDACIONES PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO Y LA PRÁCTICA DE EJERCICIO BASADAS EN LA CATEGORÍA DE RIESGOS

Una vez establecida la categoría de riesgo de una persona como baja, media o alta, se hacen recomendaciones apropiadas sobre:

•La necesidad de un reconocimiento médico y una autorización médica antes de iniciar un programa de actividad física/ejercicio o cambiar sustancialmente los valores FITT (frecuencia, intensidad, tiempo y tipo de ejercicio, de un programa ya en marcha.

•La necesidad de una prueba de esfuerzo previa a la iniciación de un programa de actividad física/ejercicio o a cambiar sustancialmente los valores FITT de un programa ya en marcha.

•La necesidad de supervisión médica en la participación de una prueba de esfuerzo máxima o submáxima.

RECOMENDACIONES PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO Y SU SUPERVISIÓN BASADAS EN LA CATEGORÍA DE RIESGOS

Ninguna serie de pautas para la prueba de esfuerzo o la participación cubre todas las situaciones. Las circunstancias y políticas locales varían, y las técnicas específicas de los programas también son diversas. Para orientar sobre la necesidad de un reconocimiento médico y una prueba de esfuerzo antes de la participación en un programa de ejercicio de intensidad moderada a vigorosa, el ACSM sugiere las recomendaciones presentes en la figura 2.4 para determinar cuándo se recomienda supervisión médica. Aunque la prueba de esfuerzo para personas clasificadas con riesgo bajo no sea una necesidad, la información recabada en una prueba de esfuerzo tal vez resulte útil para establecer una prescripción segura de ejercicio eficaz a estas personas. Recomendar una prueba de esfuerzo para personas con riesgo bajo no se debe considerar inapropiado si el propósito de la prueba es diseñar un programa eficaz de ejercicio. Las recomendaciones de la prueba de esfuerzo presentes en la figura 2.4 reflejan la noción de que el riesgo de episodios cardiovasculares aumenta con una función directa de la intensidad del ejercicio (es decir, vigorosa > moderada > baja) y la presencia de factores de riesgo. Aunque la figura 2.4 aporte umbrales relativos y absolutos para la intensidad moderada y vigorosa del ejercicio, los profesionales del ejercicio y la salud/condición física deben elegir la definición más aplicable (relativa o absoluta) para su escenario y población cuando se tomen decisiones sobre el nivel de detección sanitaria necesario antes del programa de ejercicio y sobre la supervisión médica durante la prueba de esfuerzo. Hay que reparar en que las recomendaciones para el reconocimiento médico y la prueba de esfuerzo de personas con riesgo moderado que deseen participar en un programa de ejercicio vigoroso (fig. 2.4) coinciden con las presentes en las recientes pautas de la AHA (1) (cuadro 2.2).

El grado de supervisión médica de la prueba de esfuerzo varía apropiadamente de las pruebas bajo supervisión médica a situaciones en las que tal vez no haya un médico presente (12). El grado de supervisión médica puede diferir según las políticas y circunstancias locales, el estado de salud del paciente, y la preparación y experiencia del personal del laboratorio. Los médicos responsables de supervisar la prueba de esfuerzo deben cumplir o superar las mínimas competencias para la supervisión e interpretación de resultados como los establecidos por la AHA (21). En todas las situaciones en que se practique una prueba de esfuerzo, el personal debe contar al menos con titulación en soporte vital básico (RCP = reanimación cardiopulmonar) y adiestramiento con desfibrilador eléctrico externo (DEE). Preferiblemente, uno o más miembros de la plantilla también debe tener titulación en primeros auxilios y soporte vital cardíaco avanzado (SVCA) (17).

FIGURA 2.4. Recomendaciones para la supervisión de pruebas de esfuerzo basadas en la estratificación de riesgos.

CLASE A: PERSONAS SANAS EN APARIENCIA

•Incluye a los siguientes individuos:

1.Niños, adolescentes, hombres <45 años, y mujeres <55 años que no tengan síntomas ni presencia conocida de cardiopatía o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA).

2.Hombres ≥45 años y mujeres ≥55 años sin síntomas ni presencia conocida de cardiopatía y menos de dos factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA).

3.Hombres ≥45 años y mujeres ≥55 años sin síntomas ni presencia conocida de cardiopatía y con dos o más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA).

•Pautas de la actividad: No hay más restricciones que las pautas básicas.

•Electrocardiograma (ECG) y monitorización de la tensión arterial: No requeridas.

•Supervisión requerida: Ninguna, aunque se sugiere que las personas en la Clase A-2 y sobre todo en la Clase A-3 se sometan a una exploración médica y posiblemente a una prueba de esfuerzo antes de practicar ejercicio vigoroso (12).

CLASE B: PRESENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ESTABLE Y DIAGNOSTICADA CON RIESGO BAJO DE COMPLICACIONES DURANTE UN EJERCICIO VIGOROSO, PERO LIGERAMENTE MAYOR QUE EN PERSONAS APARENTEMENTE SANAS

•Personas con cualquiera de los diagnósticos siguientes:

1.Enfermedad coronaria (infarto de miocardio, operación de injerto de derivación aortocoronaria, angioplastia coronaria transluminal percutánea, angina de pecho, prueba de esfuerzo anormal y angiografía coronaria anormal) estable y con las características clínicas abajo destacadas.

2.Valvulopatía, con exclusión de estenosis valvular o regurgitación graves, y con las características clínicas abajo destacadas.

3.Cardiopatía congénita.

4.Miocardiopatía, fracción de eyección ≤30%; comprende pacientes estables con insuficiencia cardíaca con cualquiera de las características clínicas destacadas abajo, pero no miocardiopatía hipertrófica ni miocarditis reciente.

5.Anomalías en la prueba de esfuerzo que no cumplan los criterios de la Clase C.

•Características clínicas:

1.Clase 1 o 2 de la New York Heart Association.

2.Capacidad de ejercicio ≤6 MET.

3.Sin evidencias de insuficiencia cardíaca congestiva.

4.Sin evidencias de isquemia miocárdica o angina de pecho en reposo o en la prueba de esfuerzo o por debajo de 6 MET.

5.Elevación apropiada de la tensión arterial sistólica durante el ejercicio.

6.Ausencia de taquicardia ventricular sostenida o no sostenida en reposo o durante el ejercicio.

7.Capacidad para supervisar uno mismo satisfactoriamente la intensidad de la actividad.

•Pautas de la actividad: La actividad se debe individualizar, y la prescripción de ejercicio estará a cargo de personas cualificadas y aprobada por proveedores de atención médica primaria.

•Supervisión requerida: La supervisión médica durante la sesión inicial de la prescripción es beneficiosa. Se producirá la supervisión a cargo de personal no médico pero preparado en las otras sesiones de ejercicio hasta que el individuo sepa monitorizar su actividad. El personal médico debe tener formación y titulación en soporte vital cardíaco avanzado. El personal no médico debe tener formación y titulación en soporte vital básico (que comprende RCP).

•Monitorización ECG y de la tensión arterial: Útil en la fase inicial de la prescripción del entrenamiento, por lo general 6 a 12 sesiones.

CLASE C: PERSONAS CON RIESGO MODERADO A ALTO DE COMPLICACIONES CARDÍACAS DURANTE EL EJERCICIO Y/O INCAPACES DE AUTORREGULAR LA ACTIVIDAD O DE IDENTIFICAR EL NIVEL DE ACTIVIDAD RECOMENDADO

•Personas con cualquiera de los diagnósticos siguientes:

1.ECA con las características clínicas destacadas abajo.

2.Valvulopatía, con exclusión de estenosis valvular o regurgitación graves, y con las características clínicas abajo destacadas.

3.Cardiopatía congénita; la estratificación de riesgos estará dirigida por las recomendaciones de la 27.ª Conferencia de Bethesda.^a

4.Miocardiopatía, fracción de eyección ≤30%; comprende pacientes estables con insuficiencia cardíaca con cualquiera de las características clínicas que se destacan abajo, pero no miocardiopatía hipertrófica ni miocarditis recientes.

5.Arritmias ventriculares complejas poco controladas.

•Características clínicas:

1.Clase 3 ó 4 de la New York Heart Association.

2.Resultados de la prueba de esfuerzo:

•Capacidad de ejercicio <6 MET.

•Depresión del ST con angina de pecho o isquemia y una carga de trabajo <6 MET.

•Caída de la tensión arterial sistólica por debajo de los niveles en reposo con ejercicio.

•Taquicardia ventricular no sostenida con ejercicio.

3.Episodio previo de paro cardíaco primario (17) (es decir, paro cardíaco que no ocurrió en presencia de un infarto de miocardio agudo ni durante una intervención cardíaca).

4.Un problema médico que el facultativo considera potencialmente mortal.

•Pautas de la actividad: La actividad se debe individualizar, corriendo la prescripción del ejercicio a cargo de personas cualificadas y siendo aprobada por proveedores de atención médica primaria.

•Supervisión requerida: Habrá supervisión médica durante todas las sesiones de ejercicio hasta que la seguridad se haya establecido.

•Monitorización ECG y de la tensión arterial: Ininterrumpida durante las sesiones de ejercicio hasta que la seguridad se haya establecido, por lo general ≥12 sesiones.

CLASE D: ENFERMEDAD INESTABLE CON RESTRICCIÓN DE LA ACTIVIDAD b

•Personas con:

1.Isquemia inestable.

2.Estenosis valvular grave sintomática o regurgitación.

3.Cardiopatía congénita; los criterios de riesgo que prohíben el acondicionamiento mediante ejercicio dependerán de las recomendaciones de la 27.ª Conferencia de Bethesda.^a

4.Insuficiencia cardíaca no compensada.

5.Arritmias incontroladas.

6.Otras afecciones médicas que no se agravan con el ejercicio.

•Pautas de la actividad: No se recomienda ninguna actividad para el acondicionamiento físico. La atención se dirigirá al tratamiento del paciente y su restablecimiento a la Clase C u otra mejor. Las actividades diarias se pres-cribirán sobre la base de la evaluación individual por el médico personal del paciente.

^aFuster V, Gotto AM, Lobby P. 27th Bethesda Conference: Matching the intensity of risk factor mana gement with the hazard for coronary disease events. J Am Coll Cardiol. 1996; 27:964-76.

^bNo se recomienda el ejercicio para el acondicionamiento físico.

Adaptado de Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, y otros. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001; 104:1694-1740.

La hipertensión representa un factor de riesgo único porque se puede agravar con ejercicio agudo. Por lo tanto, aunque aparece en la tabla 2.3, se debe prestar atención especial a los pacientes hipertensos cuando se proceda a un programa de detección sanitaria previo a la prueba de esfuerzo o al entrenamiento (véase en el capítulo 10 circunstancias especiales para las pruebas de esfuerzo de personas hipertensas). Como la hipertensión se suele juntar con otros factores de riesgo asociados con ECA (es decir, dislipemia, obesidad, diabetes mellitus y el síndrome metabólico), la mayoría de los pacientes con hipertensión que se presentan a la prueba de esfuerzo o al entrenamiento se adscriben a la categoría de riesgo moderado o alto según su definición en la tabla 2.1. Para tales personas, el reconocimiento médico de la tabla 2.3 coincide con las recomendaciones para la detección sanitaria de hipertensos expuestas en el Informe del JNC7 (10) y en el capítulo 10. Sin embargo, en los casos en que la hipertensión sea el único factor de riesgo presente de los enumerados en la tabla 2.3, las recomendaciones para el programa de detección sanitaria previo se deben basar en la gravedad de la hipertensión (véase la tabla 3.1 para las clasificaciones del JNC7) y en la intensidad deseada del ejercicio.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS PARA CARDIÓPATAS

Los pacientes cardíacos pueden ser estratificados aún más en el ámbito de la seguridad durante el ejercicio usando las pautas publicadas (4). Los criterios para la estratificación de riesgos de la AACVPR aparecen en el cuadro 2.3 (4). La AHA ha desarrollado un sistema más amplio de clasificación de riesgos para la autorización médica de los cardiópatas (cuadro 2.2) (12). Las pautas de la AHA ofrecen recomendaciones para la monitorización y supervisión de los participantes y/o pacientes, y para la restricción de la actividad. Los profesionales de los programas de ejercicio deben saber que las pautas de la AHA no tienen en consideración las comorbilidades (p. ej., diabetes mellitus de tipo II, obesidad mórbida, neumopatía grave, y afecciones neurológicas o musculoesqueléticas debilitantes) que podrían causar la modificación de las recomendaciones para la monitorización y supervisión durante el ejercicio.

RIESGO MÁS BAJO

Características de los pacientes con riesgo más bajo durante la práctica de ejercicio (todas las características enumeradas deben estar presentes en los pacientes para tener el riesgo más bajo)

•Ausencia de arritmias ventriculares complejas durante la prueba de esfuerzo y la recuperación.

•Ausencia de angina de pecho u otros síntomas significativos (p. ej., disnea inusual, aturdimiento o mareos), durante la prueba de esfuerzo y la recuperación.

•Presencia de una hemodinámica normal durante la prueba de esfuerzo y la recuperación (es decir, subidas y bajadas apropiadas de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial sistólica al incrementar las cargas de trabajo y la recuperación).

•Capacidad funcional ≥7 MET.

Datos de pruebas sin ejercicio:

•Fracción de eyección en reposo ≥50%.

•Infarto de miocardio sin complicaciones o una intervención de revascularización.

•Ausencia de arritmias ventriculares complicadas en reposo.

•Ausencia de insuficiencia cardíaca congestiva.

•Ausencia de signos y síntomas posteriores al episodio/posquirúrgicos.

•Ausencia de depresión clínica.

RIESGO MODERADO

Características de pacientes con riesgo moderado durante la práctica de ejercicio (uno o una combinación de estos datos sitúan al paciente en un riesgo moderado)

•Presencia de angina de pecho u otros síntomas significativos (p. ej., disnea inusual, aturdimiento o mareos sólo con niveles elevados de esfuerzo [≥7 MET]).

•Nivel leve a moderado de isquemia asintomática durante la prueba de esfuerzo o la recuperación (depresión del segmento ST <2 mm desde la línea de base).

•Capacidad funcional <5 MET.

Datos de pruebas sin ejercicio:

•Fracción de eyección en reposo = 40%-49%.

RIESGO MÁXIMO

Características de pacientes con riesgo alto durante la práctica de ejercicio (uno o una combinación de estos datos sitúa al paciente en un riesgo alto)

•Presencia de arritmias ventriculares complejas durante la prueba de esfuerzo y la recuperación.

•Presencia de angina de pecho u otros síntomas significativos (p. ej., disnea inusual, aturdimiento o mareo con niveles bajos de esfuerzo [<5 MET] o durante la recuperación).

•Nivel alto de isquemia asintomática (depresión del segmento ST ≥2 mm desde la línea de base) durante la prueba de esfuerzo o la recuperación.

•Una hemodinámica anormal en la prueba de esfuerzo (es decir, insuficiencia cronotrópica o TA sistólica plana o decreciente al aumentar las cargas de trabajo) o durante la recuperación (es decir, hipotensión grave después del ejercicio).

Datos de pruebas sin ejercicio:

•Fracción de eyección en reposo <40%.

•Historia de paro cardíaco o muerte súbita.

•Arritmias complejas en reposo.

•Infarto de miocardio complicado o intervenciones de revascularización.

•Presencia de insuficiencia cardíaca congestiva.

•Presencia de signos y síntomas posteriores al episodio/posquirúrgicos.

•Presencia de depresión clínica.

Reproducido de Williams MA. Exercise testing in cardiac rehabilitation: exercise prescription and beyond. Cardiol Clin. 2001; 19:415-431, con autorización de Elsevier.

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SECCIÓN II Prueba de Esfuerzo

CAPÍTULO 3 Evaluaciones previas a la prueba de esfuerzo

Este capítulo contiene información relacionada con las técnicas para las pruebas previas al ejercicio y tiende un puente entre los conceptos sobre la estratificación de riesgos presentados en el capítulo 2, la evaluación de la condición física (capítulo 4) y/o los conceptos clínicos sobre la prueba de esfuerzo (capítulos 5 y 6). Aunque los elementos del capítulo (p. ej., procedimientos para la anamnesis, la exploración física, la identificación de las contraindicaciones al ejercicio y el consentimiento informado) guarden relación con el marco clínico del ejercicio y la salud/condición física, la población con riesgo más bajo que normalmente se trata en el marco de la salud y la condición física suele justificar un enfoque menos sofisticado de las técnicas de las pruebas previas al ejercicio. Por tanto, en el marco sanitario y de la condición física son razonables las versiones abreviadas de la anamnesis y el reconocimiento médico.

El alcance del examen médico necesario antes de la prueba de esfuerzo depende de la evaluación de riesgos descrita con los procedimientos expuestos en los capítulos 1 y 2. En muchas personas, sobre todo con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA) y otros trastornos cardiovasculares, la prueba de esfuerzo y el examen médico complementario son críticos para el desarrollo de un programa seguro y eficaz de ejercicio. En el marco sanitario actual no todas las personas tienen garantizada una prueba de esfuerzo; sin embargo, es importante trabajar con los proveedores de atención médica en el reconocimiento de la importancia de una evaluación básica con ejercicio. Esta evaluación garantiza la seguridad del ejercicio al identificar una posible isquemia miocárdica residual, arritmias significativas y el efecto de ciertos tratamientos médicos.

Una evaluación global previa al ejercicio en el ámbito clínico comprende por lo general la anamnesis, el examen médico y las pruebas de laboratorio. El objetivo de este capítulo no es ser exhaustivos ni suplantar obras más específicas sobre cada uno de los temas, sino más bien aportar unas pautas concisas para la evaluación de los participantes antes de la prueba de esfuerzo.

ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS DE LABORATORIO

La anamnesis previa a la prueba de esfuerzo debe ser exhaustiva y comprender la información pasada y actual. Los componentes de la anamnesis se exponen en el cuadro 3.1. Un médico u otro personal cualificado procederán a un examen médico preliminar antes de la prueba de esfuerzo de personas con riesgo moderado y alto (véase fig. 2.4). Los componentes de esta exploración física específicos de la prueba de esfuerzo posterior se enumeran en el cuadro 3.2. Una exposición más amplia con alternativas se encontrará en ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription.

Entre los componentes de la anamnesis debemos encontrar:

•Diagnóstico médico. Enfermedad cardiovascular, como son infarto de miocardio y otros síndromes coronarios agudos; intervenciones coronarias percutáneas, incluidas angioplastia y endoprótesis coronarias; cirugía de derivación coronaria; cirugía valvular y disfunción valvular (p. ej., estenosis aórtica/enfermedad de la válvula mitral); otras cirugías cardíacas como aneurismectomía del ventrículo izquierdo y trasplante de corazón; marcapasos y/o desfibrilador implantable; presencia de un aneurisma aórtico; técnicas de ablación para arritmias; síntomas de angina de pecho; insuficiencia cardíaca; enfermedad vascular periférica; hipertensión; diabetes; síndrome metabólico; obesidad; neumopatía como asma, enfisema y bronquitis; enfermedad cerebrovascular como ictus y crisis de isquemia transitoria; anemia y otras discrasias hemáticas (p. ej., lupus eritematoso); flebitis, trombosis venosa profunda o embolias; cáncer; embarazo; osteoporosis; trastornos musculoesqueléticos; trastornos emocionales; trastornos de la conducta alimentaria.

•Datos de la exploración física previa. Soplos, chasquidos, ritmos de galope, otros ruidos cardíacos anormales y otros hallazgos cardíacos y vasculares inusuales; hallazgos pulmonares anormales (p. ej., estertores secos, crepitantes o de otro tipo); glucosa en plasma; hemoglobina A1c, lípidos y lipoproteínas séricos, u otras anomalías de laboratorio significativas; hipertensión, edema.

•Historia de síntomas. Molestias (p. ej., presión, hormigueo, dolor, pesadez, quemazón, tirantez, constricción, entumecimiento) en pecho, mandíbula, cuello, espalda o brazos; aturdimiento, mareo o desvanecimiento; pérdida temporal de la agudeza visual y del habla; entumecimiento o debilidad unilateral transitoria; respiración entrecortada; taquicardia o palpitaciones, sobre todo si se asocian con actividad física, ingerir una comida copiosa, un trastorno emocional o exposición al frío (o cualquier combinación de estas actividades).

•Una enfermedad, hospitalización, nuevos diagnósticos médicos o técnicas quirúrgicas recientes.

•Problemas musculoesqueléticos como artritis, edema articular y cualquier afección que dificulte la deambulación o el uso de ciertas modalidades de pruebas.

•Consumo de medicamentos, alergias farmacológicas.

•Otros hábitos, como cafeína, alcohol, tabaco y consumo recreativo de drogas (ilegales).

•Antecedentes de ejercicio. Información sobre la aptitud al cambio y nivel habitual de actividad: tipo, frecuencia, duración e intensidad del ejercicio.

•Antecedentes laborales con énfasis en las exigencias físicas actuales o esperadas, reparando en los requerimientos de las extremidades superiores e inferiores.

•Antecedentes familiares de enfermedad cardíaca, pulmonar, metabólica, ictus o muerte súbita.

Adaptado de Bickley LS. Bate’s Pocket Guide to Physical Examination and History Taking. 4.ª ed. Filadelfia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

Entre los componentes de la exploración física debemos encontrar:

•Peso corporal; en muchos casos, determinación del índice de masa corporal (IMC), circunferencia de la cintura y/o composición corporal (porcentaje de grasa corporal).

•Ritmo y frecuencia del pulso apical.

•Tensión arterial en reposo, sentado, en decúbito supino y de pie.

•Auscultación de los pulmones con atención específica a la uniformidad de los ruidos respiratorios en todas las áreas (ausencia de estertores y otros ruidos respiratorios).

•Palpación del impulso apical cardíaco, punto de máximo impulso (PMI).

•Auscultación del corazón con atención específica a los soplos, galopes, chasquidos y roces.

•Palpación y auscultación de las arterias carótida, abdominal y femoral.

•Estudio del abdomen para evaluar la presencia de borborigmos, masas, visceromegalia y sensibilidad dolorosa al tacto.

•Palpación e inspección de las extremidades inferiores para detectar la presencia de edema y pulsos arteriales.

•Ausencia o presencia de xantomas tendinosos y xantelasmas.

•Control evolutivo relacionado con patologías musculoesqueléticas o de otro tipo que podrían limitar la prueba de esfuerzo.

•Pruebas de la función neurológica que incluyan los reflejos y la cognición (según esté indicado).

•Inspección de la piel, sobre todo de las extremidades inferiores en pacientes diabéticos.

Adaptado de Bickley LS. Bate’s Pocket Guide to Physical Examination and History Taking. 4.ª ed. Filadelfia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

Se facilita así la identificación y estratificación de riesgos de personas con ECA y de individuos con alto riesgo de desarrollar ECA mediante la revisión de los resultados de pruebas previas como la angiografía coronaria o la ecocardiografía o la gammagrafía de esfuerzo (6). Otras pruebas son la monitorización con Holter o el electrocardiograma ambulatorio, así como la prueba de esfuerzo farmacológica, para aclarar, más si cabe, la necesidad y el grado de la intervención, evaluar la respuesta a tratamientos como terapias médicas y técnicas de revascularización o determinar la necesidad de evaluaciones adicionales. Como se pone de relieve en el cuadro 3.3, a veces se exigen otras pruebas de laboratorio basándose en el nivel de riesgo y el estado clínico del paciente. Estas pruebas de laboratorio pueden comprender, aunque sin limitarse a ellas, bioquímica sérica, hemograma completo, lipoproteínas y lípidos séricos, glucosa plasmática en ayunas y función pulmonar. En otros capítulos de este libro se encontrarán pautas detalladas para varias enfermedades crónicas.

Personas sanas en apariencia (con bajo riesgo) o personas con un riesgo creciente, pero sin una enfermedad diagnosticada (con riesgo moderado)

•Colesterol sérico total en ayunas, LDL-colesterol, HDL-colesterol y triglicéridos.

•Glucosa plasmática en ayunas, sobre todo en personas ≥45 años o más jóvenes pero con sobrepeso (IMC ≥25 kg · mg^–2) y con uno o más de los siguientes factores de riesgo de diabetes tipo II: un pariente de primer grado con diabetes, pertenecer a una etnia con riesgo alto (p. ej., afroamericanos, latinos, amerindios, asiáticos y de las islas del Pacífico), parto de un neonato que pesa >4,08 kg o historia de diabetes gestacional, hipertensión (≥140/90 mmHg en adultos), HDL-colesterol de <40 mg · dl^–1 (<1,04 mmol · l^–1) y/o un nivel de triglicéridos de ≥150 mg · dl^–1 (>1,69 mmol · l^–1), una alteración ya identificada de la tolerancia a la glucosa o alteraciones de la glucosa en ayunas (>100 mg · dl^–1; ≥5,55 mmol · l^–1), inactividad física habitual, síndrome de los ovarios poliquísticos y antecedentes de enfermedad vascular.

•Función tiroidea, como una prueba de detección sobre todo si hay dislipemia.

Pacientes con una posible enfermedad cardiovascular o ya diagnosticada (con alto riesgo)

•A las pruebas precedentes se suman las pruebas de laboratorio previas por riesgo de posibles enfermedades cardiovasculares (p. ej., ECG de reposo de 12 derivaciones, monitorización con Holter, angiografía coronaria, gammagrafía y ecocardiografía, pruebas de esfuerzo previas).

•Ecografía carotídea y otros estudios vasculares periféricos.

•Mediciones de PL(a), proteína C reactiva de alta sensibilidad, número y tamaño de las partículas LDL y subespecies de HDL (sobre todo en personas jóvenes con antecedentes familiares de ECA prematura, y en personas sin los factores de riesgo tradicionales de enfermedad coronaria).

•Radiografía de tórax si hay o se sospecha insuficiencia cardíaca.

•Pruebas bioquímicas de sangre y hemograma completo según indique la anamnesis y la exploración física (tabla 3.3).

Pacientes con enfermedad pulmonar

•Radiografía de tórax.

•Pruebas de la función pulmonar (tabla 3.4).

•Otros estudios pulmonares especializados (p. ej., oximetría o gasometría).

Aunque una descripción detallada de todas las técnicas de la exploración física enumeradas en el cuadro 3.2 y las pruebas de laboratorio recomendadas y enumeradas en el cuadro 3.3 queden fuera del alcance de este libro, en la sección siguiente aportaremos información adicional básica sobre la evaluación de la tensión arterial, los lípidos y lipoproteínas, otros análisis bioquímicos de sangre y la función pulmonar. Para descripciones más detalladas de estas evaluaciones, remitimos al lector a la obra de Bickley (3).

TENSIÓN ARTERIAL

La medición de la tensión arterial (TA) en reposo es un componente integral de la evaluación previa a la prueba de esfuerzo. Las decisiones posteriores se basarán en el promedio de dos o más lecturas correctas de la TA en sedestación durante cada una de las dos o más visitas a la consulta (11, 14). Las técnicas específicas para medir la TA son críticas para la precisión y detección de la TA elevada; aparecen en el cuadro 3.4. Además de las lecturas elevadas de la TA, las lecturas inusualmente bajas también se deben evaluar por si tuvieran importancia clínica. El Séptimo Informe del Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) (Comité Nacional Americano sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial) aporta pautas para la detección y tratamiento de la hipertensión (11). La tabla 3.1 resume las recomendaciones del JNC7 para la clasificación y tratamiento de la TA en los adultos.

CUADRO 3.4

Procedimientos para evaluar la tensión arterial en reposo

1. Los pacientes deben estar sentados tranquilamente al menos 5 minutos en una silla con respaldo (en vez de sobre una mesa de exploración) con los pies en el suelo y los brazos apoyados a la altura del corazón. Los pacientes se deben contener y no fumar cigarrillos ni ingerir cafeína en los 30 minutos previos a la medición.

2. En circunstancias especiales están indicadas mediciones de los valores de pie y en decúbito supino.

3. Coloque con firmeza el manguito con el brazo a la altura del corazón; alinee el manguito con la arteria braquial.

4. Se debe usar un manguito del tamaño adecuado para garantizar una medición precisa. La cámara que contiene el manguito debe rodear al menos el 80% del brazo. Muchos adultos requieren un manguito grande para adultos.

5. Coloque la campana del estetoscopio debajo del pliegue del codo y sobre la arteria braquial.

6. Infle con rapidez el manguito hasta 20 mmHg por encima del primer ruido de Korotkov.

7. Libere lentamente la presión con un ritmo equivalente a 2-5 mmHg por segundo.

8. La TA sistólica es el punto en que se oyen el primero o más ruidos de Korotkov (fase 1), y la TA diastólica es el punto previo a la desaparición de los ruidos de Korotkov (fase 5).

9. Se deben tomar al menos dos mediciones (mínimo de 1 minuto aparte).

10. Informe a los pacientes, verbalmente y por escrito, de las cifras específicas de su TA y las que quiere obtener.

Modificado del National High Blood Pressure Education Program. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7). Washington, DC: 2003; 03-5233. Para recomendaciones adicionales y más detalladas, véase Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, y otros. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals. Hypertension. 2005; 45:142-61.

TABLA 3.1. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA TENSIÓN ARTERIAL EN LOS ADULTOS a

				FARMACOTERAP »IA INICIAL
CLASIFICACIÓN TA	TAS mmHg	TAD mmHg	MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA	SIN INDICACIÓN OBLIGATORIA	CON INDICACIÓN OBLIGATORIA
Normal	<120	y < 80	Se anima
Prehipertensión	120-139	o 80-89	Sí	No se indica ningún antihipertensivo	Fármacos para indicaciones obligatoriasa
Estadio 1 hipertensión	140-159	o 90-99	Sí	Se indican antihipertensivos	Fármacos para indicaciones obligatoriasb
				Según necesidad, otros antihipertensivos
Estadio 2 hipertensión	≥160	o ≥100	Sí	Están indicados antihipertensivos. Combinación de dos fármacos para la mayoríac

TA, tensión arterial; TAD, tensión arterial diastólica; TAS, tensión arterial sistólica.

Adaptado del National High Blood Pressure Education Program. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7). Washington, DC: 2003; 03-5233.

^aTratamiento determinado por la categoría máxima de la TA.

^bSon indicaciones obligatorias insuficiencia cardíaca, postinfarto, riesgo de enfermedad coronaria, diabetes, nefropatía crónica y prevención de ictus recurrente. Tratar a los pacientes con nefropatías crónicas y diabetes para una TA ideal de <130/80 mmHg.

^cSe usará una terapia combinada inicial con precauciones en personas con riesgo de hipotensión ortostática.

Adaptado del National High Blood Pressure Education Program. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7). Washington, DC: 2003; 03-5233.

La relación entre TA y el riesgo de episodios cardiovasculares es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. En personas de 40 a 70 años, cada incremento de 20 mmHg en la TA sistólica o de 10 mmHg en la TA diastólica dobla el riesgo de enfermedad cardiovascular en toda la amplitud de la TA desde 115/75 a 185/115 mmHg. Según el JNC7, las personas con una TA sistólica de 120 a 139 mmHg o una TA diastólica de 80 a 89 mmHg se considerarán prehipertensas y requerirán modificaciones de su estilo de vida que mejoren su salud para prevenir la enfermedad cardiovascular (2, 11).

La modificación del estilo de vida –incluidos la actividad física, la reducción del peso (si fuera necesario), un Plan de Alimentación DASH (es decir, una alimentación rica en verduras, fruta y productos lácteos semidesnatados con un contenido reducido de grasa saturada y grasa total), la reducción del contenido de sodio en la dieta (no más de 100 mmol o 2,4 g de sodio/día) y la moderación en el consumo de alcohol– sigue siendo la piedra miliar del tratamiento antihipertensivo (2, 11). No obstante, el JNC7 subraya que la mayoría de los pacientes hipertensos que precisan farmacoterapia, además de modificaciones del estilo de vida, requieren dos o más fármacos antihipertensivos para alcanzar la TA ideal (es decir, <140/90 mmHg, o <130/80 mmHg para los pacientes con diabetes o nefropatía crónica) (11).

LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS

El Tercer Informe del Panel de Expertos sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (Adult Treatment Panel III, o ATP III) subraya las recomendaciones del National Cholesterol Education Program (Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol) (NCEP) para las pruebas y tratamiento del colesterol (tabla 3.2) (10). El ATP III y posteriores actualizaciones del National Heart, Lung, and Blood Institute (Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre) (NHLBI), la Asociación Americana del Corazón, y el American College of Cardiology (Colegio Americano de Cardiología) identifican el colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) como el objetivo prima-rio de la terapia hipocolesterolemiante (8, 10, 15). Esta designación se basa en una amplia variedad de datos que respaldan que un nivel elevado de LDL-colesterol es un poderoso factor de riesgo de ECA, y que la disminución de dicho nivel logra una reducción de la incidencia de la ECA. La tabla 3.2 resume las clasificaciones que el ATP III hace del colesterol (LDL, total y HDL) y los triglicéridos.

Según el ATP III, un nivel bajo de HDL-colesterol se asocia poderosa e inversamente con riesgo de ECA. Los ensayos clínicos aportan datos que sugieren que elevar los niveles de HDL-colesterol reduce el riesgo de ECA. No obstante, ahora se sabe que el nivel sérico de HDL-colesterol no evalúa las propiedades funcionales del HDL y sigue siendo incierto si la elevación per se de los niveles de HDL-colesterol, con independencia de otros cambios en los factores de riesgo lipídicos y/o no lipídicos, reduce siempre el riesgo de ECA. Visto lo cual, el ATP III no identifica un nivel ideal específico de HDL-colesterol que se deba alcanzar con el tratamiento. Por el contrario, el ATP III también propende terapias farmacológicas o no que eleven el HDL-colesterol y que también forman parte del tratamiento de otros factores de riesgo lipídicos o no lipídicos.

Existen cada vez más datos que respaldan una poderosa asociación entre niveles elevados de triglicéridos y riesgo de ECA. Recientes estudios sugieren que algunas especies de lipoproteínas restantes ricas en triglicéridos, en especial las lipoproteínas enriquecidas con colesterol, favorecen la aterosclerosis y predisponen a la ECA. Como estas lipoproteínas restantes parecen tener un potencial aterogénico similar al del LDL-colesterolcolesterol, el ATP III recomienda que se sumen al LDL-colesterol y sean un objetivo secundario del tratamiento de personas con los triglicéridos altos. Para lograr esto, el colesterol no-HDL se calcula restando el HDL-colesterol del nivel de colesterol total.

El síndrome metabólico se caracteriza por una constelación de factores metabólicos de riesgo en el paciente. La obesidad abdominal, la dislipemia aterógena (es decir, nivel elevado de triglicéridos, pequeñas partículas de LDL-colesterol, y nivel reducido de HDL-colesterol), la tensión arterial elevada, la resistencia a la insulina, un estado protrombótico y un estado proinflamatorio se suelen aceptar como característicos del síndrome metabólico. Las causas iniciales del síndrome metabólico son sobrepeso y obesidad, inactividad física y factores genéticos. Como el síndrome metabólico se ha destacado como un contribuidor importante de la ECA, el ATP III pone el énfasis en el síndrome metabólico como un potenciador del riesgo.

El ATP III designa hipertensión, tabaquismo, diabetes, sobrepeso y obesidad, inactividad física y una dieta aterógena como factores de riesgo no lipídicos modificables, mientras que la edad, el sexo masculino y los antecedentes familiares de ECA prematura son factores de riesgo no lipídicos e inmodificables. Triglicéridos, restos de lipoproteínas, lipoproteína (a), pequeñas partículas de LDL, subespecies de HDL, apolipoproteínas B y A-1, y la ratio colesterol total a HDL-colesterol también se designan en el ATP III como factores de riesgo lipídicos emergentes. El ATP III designa los factores trombógenos y hemostáticos, los marcadores de la inflamación (p. ej., proteína C-reactiva de alta sensibilidad), las alteraciones de la glucosa en ayunas y la homocisteína como factores de riesgo no lipídicos emergentes. Respecto a esta última, estudios recientes sugieren que la terapia reductora de la homocisteína no reduce el riesgo de ECA.

TABLA 3.2. CLASIFICACIÓN ATP III DEL COLESTEROL TOTAL, LDL-C Y HDL-C (mg · dl-1)

LDL-COLESTEROL
<100a	Óptima
100-129	Casi óptima/por encima de óptima
130-159	En el límite con alta
160-189	Alta
≥190	Muy alta
COLESTEROL TOTAL
<200	Deseable
200-239	En el límite con alta
≥240	Alta
HDL-COLESTEROL
<40	Baja
≥60	Alta
TRIGLICÉRIDOS
<150	Normal
150-199	En el límite con alta
200-499	Alta
≥500	Muy alta

LDL, lipoproteínas de baja densidad; HDL, lipoproteínas de alta densidad.

^aDe acuerdo con la puesta al día del 2006 de la American Heart Association/American College of Cardiology (adoptadas por el National Heart, Lung, and Blood Institute) es razonable tratar el LDL-colesterol hasta <70 mg · dl (<1,81 mmol · 1^-1 ) en pacientes con enfermedad coronaria y otras enfermedades vasculares ateroscleróticas (15).

NOTA: Para convertir LDL-colesterol, colesterol total, y HDL-colesterol de mg · d1^-1 a mmol · 1^-1 , multiplique por 0,0259. Para convertir triglicéridos de mg · d1^-1 a mmol · 1^-1 , multiplique por 0,0113.

Adaptado del National Cholesterol Education Program. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Washington, DC: 2002. NIH Publication N.º 02-5215.

El principio rector del ATP III y las posteriores actualizaciones del National Heart, Lung, and Blood Institute, de la American Heart Association y del American College of Cardiology es que la intensidad de la terapia reductora del LDL-colesterol se debe ajustar al riesgo absoluto de ECA de cada individuo (8, 10, 15). Las pautas del tratamiento del ATP III y sus posteriores actualizaciones por el National Heart, Lung, and Blood Institute, la American Heart Association y el American College of Cardiology se resumen en el ACSM Resource Manual.

TABLA 3.3. AMPLITUDES TÍPICAS DE LOS VALORES NORMALES PARA VARIABLES HEMÁTICAS SELECCIONADAS EN ADULTOSa

VARIABLE	HOMBRES	NEUTRA	MUJERES
Hemoglobina (g · dl-1)	13,5-17,5		11,5-15,5
Hematócrito (%)	40-52		36-48
Recuento de glóbulos rojos (X10 /l)	4,5-6,5		3,9-5,6
Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)		30-35 (g-dl-1)
Recuento de glóbulos blancos		4-11 (X109/l)
Recuento de plaquetas		150-450 (X109/l)
Glucosa en ayunasb		60-99 mg-dl-1
Nitrógeno ureico en sangre (BUN)		4-24 mg-dl-1
Creatinina		0,3-1,4 mg-dl-1
BUN/ratio de creatinina		7-27
Ácido úrico (mg · dl-1)	4,0-8,9		2,3-7,8
Sodio		135-150 mEq-dl-1
Potasio		3,5-5,5 mEq-dl-1
Cloruro		98-110 mEq-dl-1
Osmolalidad		278-302 mosmol/kg
Calcio		8,5-10,5 mg-dl-1
Calcio, hierro		4,0-5,2 mg-dl-1
Fósforo		2,5-4,5 mg-dl-1
Proteínas, total		6,0-8,5 g-dl-1
Albúmina		3,0-5,5 g-dl-1
Globulina		2,0-4,0 g-dl-1
Ratio A/G		1,0-2,2
Hierro, total (mcg-dl-1)	40-190		35-180
Pruebas de la función hepática
Bilirrubina		<1,5 mg-dl-1
SGOT (ASAT)	8-46 U -1-1		7-34 U -l-1
SGPT (ALAT)	7-46 U -1-1		4-35 U -l-1

SGOT, transaminasa glutámico-oxalacética sérica; (ahora ASAT = aspartato-aminotransferasa); SGPT, transaminasa glutámico-pirúvica sérica; (ahora ALAT = alanina-aminotransferasa).

^aAlgunas variables se deben interpretar respecto a los límites normales del laboratorio.

^bUna glucosa en ayunas de 100-125 mg dl se considera una alteración de la glucosa o prediabetes.

NOTA: Para una lista completa del Sistema Internacional de factores de conversión, por favor, consulte http://jama.amaassn.org/content/vol295/issue1/images/data/103/DC6/JAMA_auinst_si.dtl

ANÁLISIS DEL HEMOGRAMA

En los programas clínicos de ejercicio se suelen evaluar múltiples análisis de hemogramas. Esos análisis aportan información útil sobre el estado general de salud de las personas y su capacidad para el ejercicio, y a veces ayudan a explicar ciertas anomalías ECG. Debido a los variados métodos de ensayo con las muestras de sangre, se recomienda cierta prudencia al comparar las pruebas de química sanguínea de distintos laboratorios. La tabla 3.3 presenta los valores normales de químicas sanguíneas seleccionadas de muy diversas fuentes. En muchos pacientes con ECA es habitual la medicación para la dislipemia y la hipertensión. Muchos de estos medicamentos actúan en el hígado disminuyendo el nivel de colesterol, y en los riñones bajando la tensión arterial. Hay que prestar especial atención a las pruebas de la función hepática, como la alanina-aminotransferasa (ALAT), la aspartato-aminotransferasa (ASAT) y la bilirrubina, además de pruebas de la función renal como la creatinina, la tasa de filtrado glomerular, el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la ratio BUN/creatinina, en pacientes que toman esta medicación. Una indicación de la depleción del volumen y de las alteraciones del potasio se puede ver en las mediciones del sodio y el potasio. Estas pruebas se aplicarán con buen juicio y no se usarán como valores normales.

FUNCIÓN PULMONAR

Se recomienda someter a prueba con una espirometría la función pulmonar de todos los fumadores mayores de 45 años y de cualquier persona con disnea (dificultad en la respiración), tos crónica, estertores o producción excesiva de moco (5). La espirometría es una prueba sencilla e incruenta que se practica con facilidad. En la tabla 3.4 aparecen indicaciones para la espirometría. Cuando se practique, habrá que seguir los valores de rendimiento de la prueba (9).

Aunque se pueden tomar muchas mediciones en una espirometría, las más usadas son la capacidad vital forzada (FVC), el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV₁) y la ratio FEV₁/FVC. Los resultados de estas mediciones ayudan a identificar la presencia de anomalías respiratorias restrictivas u obstructivas, a veces antes de que aparezcan los síntomas o signos de la enfermedad. El FEV₁/FVC disminuye con las bronconeumopatías obstructivas (p. ej., asma, bronquitis crónica, enfisema y enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]), pero se mantiene normal con trastornos restrictivos (p. ej., cifoescoliosis, enfermedad neuromuscular, fibrosis pulmonar y otras neumopatías intersticiales).

La Iniciativa Global para la EPOC ha clasificado la presencia y gravedad de la EPOC como se ve en la tabla 3.4 (12). El término EPOC se usa cuando hay bronquitis crónica, enfisema o ambas cosas, y cuando la espirometría documenta un defecto obstructivo. Un método diferente para clasificar la gravedad de los defectos obstructivos y restrictivos ha sido adoptado por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) en su Comité de Estandarización de la Prueba de la Función Pulmonar, como se presenta en la tabla 3.4 (13). Este Comité de Estandarización de la ATS/ERS prefiere usar la máxima capacidad vital (VC = vital capacity) disponible, tanto si se obtiene durante la inspiración, durante una espiración lenta (CVL) o durante una espiración forzada (FVC). Un defecto obstructivo se define por una reducción de la ratio FEV₁/FVC por debajo del percentil cinco del valor predicho. En contraste con el uso de un valor fijo de FEV₁/VC o FEV₁/FVC de 0,7 como la línea divisoria entre lo normal y lo anormal, el uso del percentil cinco del valor predicho como límite inferior de los valores normales no causa una sobreestimación de la presencia de un defecto obstructivo en personas mayores. Un defecto obstructivo se caracteriza por una reducción de la capacidad pulmonar total (TLC = total lung capacity), medida en un estudio del volumen pulmonar, por debajo del percentil cinco del valor predicho, y un FEV₁/VC normal.

La clasificación espirométrica de las neumopatías ha resultado útil para predecir el estado de salud, el empleo de recursos sanitarios, y la mortalidad. Una espirometría anormal también puede ser señal de un mayor riesgo de cáncer de pulmón, un ataque al corazón e ictus, y sirve para identificar pacientes en que intervenciones como dejar el tabaco y el uso de agentes farmacológicos serían más beneficiosas.

TABLA 3.4. INDICACIONES PARA LA ESPIROMETRÍA

A. INDICACIONES PARA LA ESPIROMETRÍA

Diagnóstico

Valoración de los síntomas, signos o pruebas de laboratorio anormales

Medición del efecto de la enfermedad sobre la función pulmonar

Detección de personas con riesgo de neumopatía

Valoración del riesgo preoperatorio

Valoración del pronóstico

Valoración del estado de salud antes de iniciar programas de actividad física vigorosa

Monitorización

Valoración de la intervención terapéutica

Descripción del curso de enfermedades que afectan a la función pulmonar

Monitorización de personas expuestas a agentes nocivos

Monitorización de reacciones indeseables a fármacos con toxicidad pulmonar conocida

Evaluaciones de la discapacidad y deterioros

Evaluación de pacientes como parte de un programa de rehabilitación

Evaluación de riesgos como parte de una evaluación del seguro

Evaluación de personas por razones legales

Salud pública

Estudios epidemiológicos

Derivación de ecuaciones de referencia espirométrica

Estudios clínicos

B. INICIATIVA GLOBAL PARA LA CLASIFICACIÓN ESPIROMÉTRICA DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC BASADA EN EL FEV1 POSTBRONCODILATADORES

Estadio I	Leve	FEV1í/FVC <0,70
		FEV1 ≥80% del valor predicho
Estadio II	Moderada	FEV1/FVC <0,70
		50% ≤FEV1 <80% del valor predicho
Estadio III	Grave	FEV1/FVC <0,70
		30% <FEV1 <50% del valor predicho
Estadio IV	Muy grave	FEV1/FVC <0,70
		FEV1 <30% del valor predicho o FEV1 <50%
		del valor predicho más insuficiencia respiratoria crónica

C. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE UNA ANOMALÍA ESPIROMÉTRICA DE LA ATS Y LA ERS BASADA EN EL FEV1

Gravedad	FEV1 % del valor predicho
Leve	Menos que el LIN, pero ≥70
Moderada	60-69
Moderadamente grave	50-59
Grave	35-49
Muy grave	<35

EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV , volumen espiratorio forzado en un segundo; FVC, capacidad vital forzada; insuficiencia respiratoria; presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO ) <8,0 kPa (60 mmHg) con o sin presión parcial de CO en sangre arterial (PaCO ) <6,7 kPa (50 mmHg) mientras se respira al nivel del mar; LIN, límite inferior normal.

Modificado de Pauwels RA, Buist AS, Calverly PM, y otros. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Gold) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001 (citado el 15 de junio de 2007); 163:1256-76. Disponible en: http//www.goldcop.com (última revisión importante, Noviembre 2006). Pellegrino R, Viegi G, Enright P, y otros. Interpretive strategies for lung function test. ATS/ERS Task Force: standardisation of lung function testing. Eur Respir J. 2005; 26:948-68.

La determinación de la ventilación voluntaria máxima (MVV = maximal voluntary ventilation) también se debe obtener durante una prueba espirométrica rutinaria (9, 13). Esta medición sirve para calcular la reserva respiratoria durante el ejercicio máximo. La MVV se debe medir más que calcular multiplicando el FEV₁ por un valor constante, como se suele hacer en la práctica (13).

CONTRAINDICACIONES PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO

En ciertos individuos los riesgos de la prueba de esfuerzo sobrepasan los beneficios potenciales. En estos pacientes es importante evaluar cuidadosamente riesgos frente a beneficios cuando se decida si se debe realizar la prueba de esfuerzo. El cuadro 3.5 destaca las contraindicaciones absolutas y relativas para la prueba de esfuerzo (7). Practicar la evaluación previa a la fuerza de esfuerzo y la cuidadosa revisión de la anamnesis previa, como se describió antes en este capítulo, ayuda a identificar contraindicaciones potenciales y aumenta la seguridad de la prueba de esfuerzo. Los pacientes con contraindicaciones absolutas no deben realizar pruebas de esfuerzo hasta que tales procesos estén estabilizados o tratados adecuadamente. Los pacientes con contraindicaciones relativas podrán ser sometidos a la prueba sólo después de una cuidadosa evaluación de la relación entre riesgos y beneficios. Sin embargo, se debe subrayar que las contraindicaciones podrían no aplicarse a ciertas situaciones clínicas específicas, como después de un infarto de miocardio agudo, de técnicas de revascularización, o cirugía de derivación o para determinar la necesidad o ventajas de la farmacoterapia. Por último, existen procesos que afectan a la obtención de una información ECG diagnóstica fiable de las pruebas de esfuerzo (p. ej., bloqueo de rama, tratamiento digitálico). La prueba de esfuerzo tal vez aporte incluso así información útil sobre la capacidad de ejercicio, las arritmias y las respuestas hemodinámicas al ejercicio. En estas afecciones se pueden sumar otras técnicas evaluadoras, como análisis del intercambio de gases respiratorios, ecocardiografía o gammagrafía, a la prueba de esfuerzo para mejorar la sensibilidad, especificidad y las habilidades diagnósticas.

En los servicios de urgencias se puede realizar una prueba de esfuerzo a pacientes con riesgo bajo que presenten dolor torácico (de 4 a 8 horas) para descartar un infarto de miocardio (4, 7). Por lo general, estos pacientes abarcan a los que ya no son sintomáticos y cuyos ECG son irrelevantes y no presentan cambios en las enzimas cardíacas seriadas. Sin embargo, la prueba de esfuerzo de esta sección se debe practicar sólo como parte de un protocolo cuidadosamente elaborado para el tratamiento de pacientes y sólo después de haberlos sometido a un examen discriminatorio de rasgos de alto riesgo y otros indicadores para el ingreso hospitalario. La tabla 3.5 es una rápida fuente de información sobre el curso temporal de los cambios de los marcadores séricos bioquímicos cardíacos para la necrosis o el daño miocárdicos (1).

CONSENTIMIENTO INFORMADO

La obtención del consentimiento informado de los participantes antes de la prueba de esfuerzo y la participación en un programa de ejercicio es una consideración ética y legal importante. Aunque el contenido y alcance de los formularios de consentimiento puedan variar, se debe ofrecer suficiente información durante dicho proceso para garantizar que el participante sabe y entiende los fines y riesgos asociados con la prueba de esfuerzo o el programa de ejercicio. El formulario de consentimiento se debe explicar verbalmente e incluir una declaración que indique que se ha dado al paciente la oportunidad de hacer preguntas sobre la técnica, y que cuenta con suficiente información para dar su consentimiento informado. Repare en las preguntas específicas del formulario para el participante y en las respuestas dadas. El formula-rio de consentimiento debe dejar claro que el paciente es libre de abandonar la prueba en cualquier momento. Si el participante es menor de edad, su tutor legal o uno de los padres tendrán que firmar el consentimiento. Es aconsejable consultar a los organismos oficiales (p. ej., administración de riesgos en centros hospitalarios, comités institucionales de revisión, asesoramiento legal sobre funcionamiento de centros) para determinar lo apropiado de un proceso correcto de obtención del consentimiento informado. Además, se harán todos los esfuerzos razonables para proteger la intimidad de la información sanitaria del paciente (p. ej., anamnesis, resultados de pruebas) según describe la Health Insurance Portability and Accountability Act (Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico) (HIPAA) en 1996. En la figura 3.1 se muestra un ejemplo de formulario de consentimiento informado. No se adoptará ningún formulario de muestra para un programa específico a menos que haya sido aprobado por un asesor jurídico.

CUADRO 3.5

Contraindicaciones para la prueba de esfuerzo

Absolutas

•Un cambio significativo y reciente en el ECG en reposo que sugiere isquemia significativa, infarto de miocardio reciente (en los últimos 2 días) u otro episodio cardíaco agudo

•Angina de pecho inestable

•Arritmias cardíacas incontroladas que generan síntomas o insuficiencia hemodinámica

•Estenosis aórtica grave y sintomática

•Insuficiencia cardíaca sintomática e incontrolada

•Embolia pulmonar aguda o infarto pulmonar

•Miocarditis o pericarditis aguda

•Posible aneurisma disecante diagnosticado

•Infección general aguda, acompañada de fiebre, dolores o ganglios linfáticos inflamados

Relativasa

•Estenosis de la arteria coronaria izquierda

•Valvulopatía estenótica moderada

•Anomalías electrolíticas (p. ej., hipopotasemia, hipomagnesemia)

•Hipertensión grave (es decir, TA sistólica >200 mmHg y/o una TA diastólica >110 mmHg) en reposo

•Taquiarritmia o bradiarritmia

•Miocardiopatía hipertrófica y otras formas de obstrucción del cono arterial del ventrículo derecho

•Trastornos neuromusculares, musculoesqueléticos o reumatoides que se exacerban con el ejercicio

•Bloqueo auriculoventricular de alto grado

•Aneurisma ventricular

•Enfermedad metabólica incontrolada (p. ej., diabetes, tirotoxicosis, o mixedema)

•Enfermedad infecciosa crónica (p. ej., mononucleosis, hepatitis, SIDA)

•Deterioro mental o físico que determina incapacidad para el ejercicio

^aLas contraindicaciones relativas se pueden ignorar si los beneficios superan los riesgos de hacer la prueba. En algunos casos estas personas pueden hacer el ejercicio con prudencia y/o utilizando criterios de valoración de nivel bajo, especialmente si están asintomáticos en reposo.

Modificado de Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker J, y otros. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing) [Internet]. 2002. [cited 2007 June 15]. Disponible en: www.acc.org/clinical/guidelines/exercise/dirIndex.htm

TABLA 3.5. CURSO TEMPORAL DE LOS CAMBIOS EN LOS MARCADORES SÉRICOS BIOQUÍMICOS CARDÍACOS CUANDO HAY DAÑO MIOCÁRDICO

MARCADOR BIOQUÍMICO	MARGEN TEMPORAL HASTA LA ELEVACIÓN INICIAL	PROMEDIO TEMPORAL HASTA EL PICO DE LA ELEVACIÓN (SIN (REVASCULARIZACIÓN)	TIEMPO HASTA VOLVER A LOS LÍMITES NORMALES
CK-MB	3-12 h	24 h	48-72 h
cTnl	3-12 h	24 h	5-10 d
cTnT	3-12 h	12 h-2 d	5-14 d

CK-MB, isoenzima creatincinasa-MB; cTnI, troponina cardíaca I; cTnT, troponina cardíaca T.

NOTA: No hay disponibles límites normativos de referencia para los marcadores bioquímicos cardíacos arriba mostrados. Los siguientes son indicadores biomecánicos para detectar daños miocárdicos: (a) concentración máxima de cTnI o cTnT que supera el límite de decisión (percentil noventa y nueve de los valores para un grupo de referencia de controles) en al menos una ocasión durante las primeras 24 horas después del episodio índice; (b) valor máximo de CK-MB que supera el percentil noventa y nueve de los valores para un grupo de referencia de controles en dos muestras sucesivas, o valor máximo que duplica el límite superior normal para la institución específica en una ocasión durante las primeras horas después del episodio índice. En ausencia de un ensayo sobre troponina o CK-MB, se puede usar el CK total (superior a dos veces el límite superior de referencia) o la fracción B de CK, aunque estos dos marcadores bioquímicos son considerablemente menos satisfactorios que el CK-MB.

Adaptado de Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, y otros. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST elevation myocardial infarction. Circulation. 2004; 110:588-636.

Cuando la prueba de esfuerzo tenga otro propósito que el diagnóstico o la prescripción (es decir, fines experimentales), se indicará durante la obtención del consentimiento y se reflejará en el Formulario, y las políticas para someter a prueba a personas deben ser implementadas. En la revista especializada del ACSM, Medicine and Science in Sports and Exercise, se publica periódicamente una copia de la Policy on Human Subjects for Research (Política de Investigación en Seres Humanos).

Como la mayoría de los formularios de consentimiento comprenden una declaración de que se dispone de técnicas y equipamiento de urgencias, el programa debe garantizar que el personal está preparado y autorizado para aplicar dichos procedimientos de urgencias con ese equipamiento. Los planes y procedimientos escritos de urgencias deben estar en el centro, y los simulacros se harán al menos una vez cada 3 meses o con más frecuencia cuando haya un cambio de personal. Consulte en el apéndice B más información sobre el tratamiento de urgencias.

FIGURA 3.1. Muestra de consentimiento informado para una prueba de esfuerzo limitada por los síntomas.

INSTRUCCIONES PARA LOS PARTICIPANTES

Las instrucciones explícitas para los participantes antes de la prueba de esfuerzo aumentan su validez y la exactitud de los datos. Siempre que sea posible, se aportarán instrucciones por escrito junto con una descripción de la evaluación mucho antes del día de la prueba para que el cliente o pacientes se puedan preparar adecuadamente. Se debe plantear la inclusión de los siguientes puntos en las instrucciones preliminares; no obstante, las instrucciones específicas varían según el tipo y propósito de la prueba.

•Los participantes deben abstenerse de ingerir comida, alcohol o cafeína y de consumir tabaco en las 3 horas previas a la prueba.

•Los participantes deben estar descansados para la prueba y evitar hacer un volumen significativo de ejercicio el día de la evaluación.

•La ropa debe permitir libertad de movimientos e incluirá zapatillas de deporte o paseo. Las mujeres deben llevar una blusa holgada de manga corta que se abotone por delante y ninguna prenda de ropa interior restrictiva.

•Si la evaluación es ambulatoria, los participantes deben ser conscientes de que pueden terminar cansados y tal vez quieran que les acompañe alguien para llevarlos de vuelta en coche a la conclusión de la prueba.

•Si la prueba tiene fines diagnósticos, puede ser útil para los pacientes interrumpir la medicación cardiovascular prescrita, pero sólo con aprobación de un médico. Los medicamentos antianginosos que se prescriben alteran la respuesta hemodinámica al ejercicio y reducen en grado significativo la sensibilidad de los cambios ECG por isquemia. A los pacientes que tomen dosis intermedias o altas de bloqueadores β se les puede pedir que reduzcan progresivamente la medicación durante un período de dos a cuatro días para reducir al mínimo las respuestas hiperadrenérgicas por abstinencia.

•Si la prueba tiene fines funcionales o para la prescripción de ejercicio, los pacientes deben seguir con su pauta posológica habitual para que las respuestas al ejercicio sean consecuentes con las respuestas esperadas durante el posterior programa de ejercicio.

•Los participantes deben traer una lista de sus medicamentos, especificando la dosis y frecuencia de la administración, para la evaluación y han de indicar cuándo tomaron la última dosis. Como alternativa, los participantes pueden llevar consigo su medicación para que el personal de la prueba de esfuerzo tome nota de ella.

•Beba mucho líquido las 24 horas previas a la prueba para asegurar una correcta hidratación.

BIBLIOGRAFÍA

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CAPÍTULO 4 Evaluación e interpretación de la condición física en relación con la salud

Como cada vez hay más datos sobre los numerosos beneficios para la salud derivados de la actividad física y el ejercicio, el interés por la condición física y la capacidad fisiológica relacionadas con la salud parece haber suplantado al interés por la condición física relacionada con las destrezas (13). Los componentes relacionados con la salud de la condición física guardan una estrecha relación con el disfrute de una buena salud; se caracterizan por la capacidad para realizar actividades diarias con vigor y revelan los rasgos y capacidades asociados con un riesgo bajo de desarrollar prematuramente enfermedades hipocinéticas (es decir, enfermedades asociadas con la inactividad física) (56). Las medidas relacionadas tanto con la salud como con la capacidad físiológica están muy asociadas con la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, y se pueden modificar mediante la actividad física regular y el ejercicio. Un objetivo fundamental de los programas primarios o secundarios de intervención es la promoción de la salud; por tanto, dichos programas se deben centrar en mejorar los componentes fisiológicos y saludables de la condición física.

FINES DE LA EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN FÍSICA EN RELACIÓN CON LA SALUD

La medición de la condición física es una práctica habitual y adecuada de los programas de prevención y rehabilitación por medio del ejercicio. Los fines de la evaluación de la condición física relacionada con la salud en tales programas son:

•Enseñar a los participantes el estado actual de su condición física en relación con la salud relativa a los valores normales acordes a su edad y sexo.

•Proporcionar datos útiles para la prescripción de ejercicio e incluir todos los componentes de la condición física.

•Recabar datos fundamentales para el control evolutivo que permitan la evaluación del progreso logrado por los participantes del programa de ejercicio.

•Motivar a los participantes mediante el establecimiento de objetivos razonables y alcanzables para la condición física.

•Estratificar el riesgo cardiovascular.

PRINCIPIOS BÁSICOS Y PAUTAS

La información obtenida con la evaluación de la forma física relacionada con la salud, junto con la información médica y sobre la salud del individuo, sirve al profesional de la salud y la condición física para que los pacientes alcancen unos objetivos específicos. Toda prueba ideal de la condición física relacionada con la salud debe ser fiable, relativamente barata y fácil de administrar. La prueba debe dar unos resultados que revelen el estado actual de forma física, que reflejen el cambio de la actividad física o la intervención con ejercicio y que sean directamente comparables con los datos normativos.

INSTRUCCIONES PREVIAS A LA PRUEBA

Se proporcionarán toda clase de instrucciones previas a la prueba y se cumplirán antes de llegar al centro donde se desarrolle la prueba. Se darán ciertos pasos que garanticen la seguridad y comodidad del cliente antes de administrar una prueba de esfuerzo relacionada con la salud. La recomendación mínima es que los participantes completen un cuestionario como el Cuestionario de Aptitud para la Actividad Física (PAR-Q; véase fig. 2.1) o el cuestionario del ACSM/AHA (véase la fig. 2.2). Una lista de las instrucciones preliminares para todos los clientes se encontrará en el capítulo 3 en el apartado Instrucciones para los participantes, página 57. Estas instrucciones se modificarán para cumplir las necesidades y circunstancias específicas.

PRESCRIPCIÓN DE LA PRUEBA

Hay que cumplir lo siguiente antes de que el participante llegue al centro donde se desarro llará la prueba:

•Asegurarse de que todos los formularios, hojas de puntuación, tablas, gráficos y otros documentos de pruebas estén organizados y disponibles para la administración de la prueba.

•Calibrar todo el equipamiento como mínimo una vez al mes para garantizar su precisión (p. ej., metrónomo, cicloergómetro, cinta ergométrica, esfigmomanómetro, adipómetro).

•Organizar el equipamiento de modo que las pruebas puedan seguir una secuencia sin trabajar repetidamente el mismo grupo de músculos.

•Contar con formularios de consentimiento informado (véase fig. 3.1).

•Mantener la temperatura ambiente de 20ºC a 22ºC y una humedad de <60%.

Cuando se tienen que administrar múltiples pruebas, la organización de la sesión resulta muy importante, dependiendo de los componentes de la condición física que se vayan a evaluar. Primero se deben obtener las mediciones en reposo como la frecuencia cardíaca (FC), la tensión arterial (TA), la altura, el peso y la composición corporal. A estas pruebas han de seguir (en orden) las pruebas de tolerancia cardiorrespiratoria (CR), capacidad muscular y flexibilidad cuando todos estos componentes de la condición física se evalúen en una sola sesión. Evaluar la tolerancia CR después de hacer lo propio con la capacidad muscular (que eleva la FC) puede dar resultados imprecisos sobre el estado de tolerancia CR de un individuo, sobre todo cuando las pruebas recurren a la FC para predecir la capacidad aeróbica. Igualmente, la deshidratación resultante de las pruebas de tolerancia CR tal vez influya en los valores de la composición corporal si se miden con análisis de impedancia bioeléctrica (IBE). Como algunos medicamentos, como los bloqueadores β-, que reducen la FC, afectarán a ciertos resultados de las pruebas de la condición física, habrá que registrar su consumo.

ENTORNO DE LA PRUEBA

El entorno de la prueba es importante para su validez y fiabilidad. La ansiedad ante la prueba, los problemas emocionales, la presencia de comida en el estómago, la distensión de la vejiga urinaria, la temperatura ambiente y la ventilación se deben controlar en la medida de lo posible. Para mitigar la ansiedad, se explicarán convenientemente los procedimientos de las pruebas, y el entorno será tranquilo y privado. La sala debe estar equipada con un asiento cómodo y/o una mesa de exploración para los registros de la TA y la FC en reposo y/o el electrocardiograma (ECG). El comportamiento del personal debe ser relajado y confiado para que el paciente se sienta cómodo. Los procedimientos de las pruebas no se deben administrar con prisas, y todos y cada uno de ellos se explicarán con claridad antes de su inicio. Estas tareas menores, en apariencia sencillas, son importantes para obtener resultados válidos y fiables en la prueba.

COMPOSICIÓN CORPORAL

Está más que comprobado que el exceso de grasa corporal, sobre todo cuando se localiza centralmente alrededor del abdomen, se asocia con hipertensión, síndrome metabólico, diabetes de tipo II, ictus, enfermedad coronaria e hiperlipemia (49). Aproximadamente dos tercios de los adultos norteamericanos se clasifican en los grupos con sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] ≥25) y en torno a un 32% se clasifican como obesos (IMC ≥30) (51). En los años 1960 a 1962, 1971 a 1974, 1976 a 1980, 1988 a 1994, 1999 a 2000, y 2003 a 2004, la prevalencia de obesidad en Estados Unidos fue un 13,4%, 14,%, 15%, 23,3%, 30,9% y 32,2% respectivamente (19, 51). Este incremento superior al doble en la obesidad de los adultos entre 1980 y 2004 coincide con una tendencia alarmante en la prevalencia de niños con sobrepeso en Estados Unidos y otros países desarrollados, en los cuales mostraron un aumento de ~4% en 1970 a 15% en 2000 y 17% en 2004 (51, 52, 68). Este incremento 4 veces mayor en las últimas tres décadas no muestra signos de disminuir (51, 52). Además, de 2003 a 2004 se mantuvieron diferencias significativas en la prevalencia de la obesidad por raza/etnia. Aproximadamente el 30% de los adultos blancos hispanos eran obesos, igual que el 45% de los adultos negros no hispanos y el 36,8% de los mejicanos (51). Por consiguiente, se deben incrementar los esfuerzos por reducir estas disparidades en la salud relacionadas con la obesidad y sus comorbilidades.

La composición corporal básica se puede expresar mediante un modelo de dos compartimientos como el porcentaje relativo de la masa corporal que es tejido adiposo y magro. La composición corporal se calcula con técnicas de campo y de laboratorio que varían en complejidad, coste y precisión. En esta sección son objeto de revisión distintas técnicas de evaluación, si bien quedan fuera del alcance de este libro los detalles asociados con la obtención de las mediciones y el cálculo de las estimaciones de la grasa corporal de todas estas técnicas. Descripciones más detalladas de las técnicas están disponibles en el capítulo 12 de la 6.ª edición del ACSM Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription y en otras partes (28, 37, 61). Antes de recabar los datos de la evaluación de la composición corporal, el técnico debe estar preparado, debe haber practicado estas técnicas y haber demostrado fiabilidad en sus mediciones con independencia de la técnica usada. La experiencia se ha de adquirir bajo supervisión directa de un mentor muy cualificado y en un entorno controlado.

MÉTODOS ANTROPOMÉTRICOS

Las mediciones de la altura, peso, circunferencias y pliegues cutáneos sirven para calcular la composición corporal. Aunque las mediciones de los pliegues cutáneos son más difíciles que otras técnicas antropométricas, ofrecen una mejor estimación de la grasa corporal que las que se basan únicamente en la altura, el peso y las circunferencias (43).

Índice de la Masa Corporal

El IMC o índice de Quetelet sirve para evaluar el peso respecto a la altura y se calcula dividiendo el peso corporal en kilogramos por la altura en metros cuadrados (kg · m⁻²). En la mayoría, los problemas relacionados con la obesidad aumentan cuando el IMC supera 25, y el Expert Panel on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults (Comité de Expertos para la Identificación, Evaluación y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad) (54) identifica un IMC de 25,0 a 29,9 kg · m⁻² para el sobrepeso y un IMC de ≥30,0 kg · m⁻² para la obesidad. Aunque el IMC no distinga entre grasa corporal, masa muscular o hueso, un riesgo mayor de hipertensión, una relación entre colesterol total/colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL), enfermedad coronaria y mortalidad se asocian con un IMC >30 kg · m^–2 (tabla 4.1) (59). Un IMC <18,5 kg · m^–2 también aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y es responsable de la porción inferior de la curva con forma de J del IMC respecto al riesgo cardiovascular. El uso de valores específicos del IMC para predecir el porcentaje de grasa corporal y el riesgo para la salud se hallará en la tabla 4.2 (22). Debido al error estándar relativamente amplio de la estimación del porcentaje de grasa a partir del IMC (±5% de grasa) (43), hay que usar otros métodos de evaluación de la composición corporal para predecir la grasa corporal durante una valoración de la condición física.

TABLA 4.1. CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO BASADOS EN EL ÍNDICE DE LA MASA CORPORAL (IMC) Y LA CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA

		RIESGOa DE ENFERMEDAD RESPECTO AL PESO NORMAL Y LA CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA
		HOMBRES, ≤102 cm	HOMBRES, >102 cm
	IMC (kg · m−2)	MUJERES, ≤88 cm	MUJERES, >88 cm
Delgadez	<18,5	—	—
Normal	18,5-24,9	—	—
Sobrepeso	25,0-29,9	Incrementado	Alto
Obesidad
Clase I	30,0-34,9	Alto	Muy alto
Clase II	35,0-39,9	Muy alto	Muy alto
Clase III	≥40	Extremadamente alto	Extremadamente alto

^aRiesgo de enfermedad de diabetes tipo II, hipertensión y enfermedad cardiovascular. Los guiones (—) indican que no se ha asignado riesgo adicional a estos niveles de IMC. El aumento de la circunferencia de cintura puede ser también un marcador del aumento del riesgo incluso en personas de peso normal.

Modificado de Expert Panel. Executive summary of the clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Arch Intern Med. 1998; 158:1855-67.

TABLA 4.2. PREDICCIÓN DEL PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL BASADA EN EL ÍNDICE DE LA MASA CORPORAL (IMC) DE ADULTOS BLANCOS Y AFROAMERICANOSa

IMC (kg m−2)	RIESGO PARA LA SALUD	20-39 años	40-59 años	60-79 años
Hombres
<18,5	Elevado	<8%	<11%	<13%
18,6-24,9	Promedio	8%-19%	11%-21%	13%-24%
25,0-29,9	Elevado	20%-24%	22%-27%	25%-29%
>30	Alto	≥25%	≥28%	≥30%
Mujeres
<18,5	Elevado	<21°%	<23%	<24%
18,6-24,9	Promedio	21°%-32°%	23%-33%	24%-35%
25,0-29,9	Elevado	33%-38%	34%-39%	36%-41%
>30	Alto	≥39%	≥40%	≥42%

^aNota: Error estándar de la estimación es ±5% para predecir el porcentaje de grasa corporal a partir del IMC (basado en un cálculo del porcentaje de grasa corporal fraccionado en cuatro compartimientos).

De Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, y otros. Healthy percentage body fat ranges: an approach for developing guidelines based on body mass index. Am J Clin Nutr. 2000; 72:694-701.

Circunferencias

El patrón de distribución de la grasa corporal se considera un predictor importante de los riesgos para la salud derivados de la obesidad (69). La obesidad androide, que se caracteriza por más grasa en el tronco (grasa abdominal), incrementa el riesgo de hipertensión, síndrome metabólico, diabetes de tipo II, dislipemia, enfermedad coronaria y muerte prematura en comparación con las personas con obesidad ginecoide (grasa distribuida por las caderas y muslos) (20).

Las mediciones de las circunferencias sirven para predecir la composición corporal y existen ecuaciones para ambos sexos y un límite de grupos de edad (66, 67). La precisión se sitúa entre un 2,5% y un 4% de la composición corporal real si el sujeto posee características similares a las de la población de la validación original y si las mediciones de las circunferencias son precisas. La medición con cinta antropométrica retráctil (p. ej., cinta métrica de Gulick) reduce la compresión cutánea y mejora la consistencia de las mediciones. Se recomienda duplicar las mediciones en cada punto del cuerpo y obtenerlas en un orden rotatorio y no consecutivo. Se usará el promedio de las dos mediciones siempre que no haya una diferencia entre ambas mayor de 5 mm. El cuadro 4.1 contiene una descripción de los lugares habituales para dichas mediciones.

La ratio cintura a cadera (RCC) es la circunferencia de la cintura dividida por la circunferencia de las caderas (cuadro 4.1, medición nalgas/caderas) y se ha utilizado como un método sencillo para determinar la distribución de la grasa corporal (8). El riesgo para la salud aumenta con la RCC, y los valores normativos de riesgo varían con la edad y el sexo. Por ejemplo, el riesgo para la salud es muy alto en los hombres jóvenes cuando la RCC es mayor de 0,95 y en las mujeres cuando la RCC es mayor de 0,86. En personas de 60 a 69 años, los valores de la RCC son mayores de 1,03 en los hombres y mayores de 0,90 en las mujeres para la misma clasificación de riesgo (20, 28).

La circunferencia de la cintura se puede usar sola como indicador del riesgo para la salud, ya que la obesidad abdominal es la principal preocupación. El Panel de Expertos ofrece una clasificación del riesgo para la salud basado tanto en el IMC como en la circunferencia de la cintura, tal y como se muestra en la tabla 4.1 (54). Además, se ha propuesto un nuevo esquema para la estratificación de riesgos en los adultos basado en la circunferencia de la cintura (tabla 4.3) (7). Se usa solo o con el IMC para evaluar el riesgo de enfermedades crónicas (tabla 4.1). Todas las evaluaciones deben facilitar un valor mínimo del IMC o de la circunferencia de la cintura, preferiblemente de ambos, para la estratificación de riesgos.

CUADRO 4.1

Descripción normativa de las técnicas y lugares para medir las circunferencias

Abdomen:	Con el sujeto de pie, erguido y relajado, se hace una medición horizontal en la máxima extensión anterior del abdomen, por lo general a nivel del ombligo.
Brazo:	Con el sujeto de pie y erguido, con los brazos colgando sueltos junto a los costados y con las manos mirando a los muslos, se hace una medición horizontal a medio camino entre el acromion y el olécranon.
Nalgas/caderas:	Con el sujeto de pie y erguido y con los pies juntos, se hace una medición horizontal en la máxima circunferencia de las nalgas. Esta medición sirve para medir las caderas en una medición de cintura/caderas.
Pantorrillas:	Con el sujeto de pie y erguido (pies separados ~20 cm), se hace una medición horizontal al nivel de la máxima circunferencia entre la rodilla y el tobillo, perpendicular al eje largo.
Antebrazo:	Con el sujeto de pie, los brazos colgando pero un poco separados del tronco y las palmas mirando anteriormente, se hace una medición perpendicular al eje mayor en la circunferencia máxima.
Caderas/muslo:	Con el sujeto de pie, las piernas ligeramente separadas (~10 cm), se hace una medición horizontal en la máxima circunferencia de la cadera/porción proximal del muslo, justo debajo del pliegue glúteo.
Porción media muslo:	Con el sujeto en bipedestación y un pie en un banco para del tener la rodilla flexionada 90 grados, se hace una medición a medio camino entre el pliegue inguinal y el borde proximal de la rótula, perpendicular al eje mayor.
Cintura:	Con el sujeto de pie, los brazos junto a los costados, los pies juntos y el abdomen relajado, se toma una medición horizontal en la porción más estrecha del torso (por encima del ombligo y por debajo de la apófisis xifoides). La National Obesity Task Force (NOTF) sugiere obtener una medición horizontal directamente por encima de la cresta ilíaca como método para mejorar la estandarización. Por desgracia, las fórmulas actuales no se basan en el lugar sugerido por la NOTF.

PROCEDIMIENTOS

•Todas las mediciones se deben hacer con una cinta métrica flexible pero inelástica.

•La cinta métrica se colocará sobre la piel sin comprimir el tejido adiposo subcutáneo.

•Si se usa una cinta retráctil de Gulick, el asa se extenderá hasta la misma marca en cada medición.

•Se tomarán las medidas por duplicado en cada uno de los puntos, y se repetirán más veces si las mediciones duplicadas variasen más de 5 mm.

•Se hará una rotación cuando se tomen las mediciones para dejar tiempo a que la piel recupere su textura normal.

Modificado de Callaway CW, Chumlea WC, Bouchard C. Circumferences. En: Lohman TG, Roche AF, Martorell R eds. Anthropometric Standardization Reference Manual. Champaign (IL): Human Kinetics; 1988; 39-54.

Medición de los pliegues cutáneos

La composición corporal determinada por mediciones de los pliegues cutáneos guarda una buena correlación (r = 0,70-0,90) con la composición corporal determinada mediante hidrodensitometría (62). El principio de esta técnica es que la cantidad de grasa subcutánea es proporcional a la cantidad total de grasa corporal. Se asume que cerca de un tercio de la grasa total es subcutánea. La exacta proporción de grasa total-grasa subcutánea varía con el sexo, la edad y la etnia (61). Por tanto, las ecuaciones regresivas usadas para convertir la suma de pliegues cutáneos en porcentaje de grasa corporal deben tener en cuenta estas variables para conseguir una exactitud máxima. El cuadro 4.2 presenta una descripción estandarizada de los sitios y procedimientos para medir los pliegues cutáneos. Remito a la 6.ª edición del ACSM Resource Manual, donde aparecen más descripciones de los puntos donde se miden los pliegues cutáneos. Para mejorar la exactitud de las mediciones, se recomienda aprender y practicar con un técnico experto, utilizar vídeos que enseñen la técnica correcta, participar en seminarios y adquirir experiencia bajo supervisión. La precisión de la predicción del porcentaje corporal de grasa a partir de los pliegues cutáneos es aproximadamente ±3,5% asumiendo que se hayan usado técnicas y ecuaciones apropiadas (28).

TABLA 4.3. CRITERIOS PARA LA CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA EN ADULTOS

	CIRCUNFERENCIA DE CINTURA CM
CATEGORÍA DEL RIESGO	MUJERES	HOMBRES
Muy bajo	<70 cm	<80 cm
Bajo	70-89 cm	80-99 cm
Alto	90-109 cm	100-120 cm
Muy alto	>110 cm	>120 cm

De Bray GA: Don’t throw the baby out with the bath water. Am J Clin Nutr. 2004; 70(3):347-9.

CUADRO 4.2

Descripción normativa de las técnicas y los puntos para medir las circunferencias

LUGAR DEL PLIEGUE CUTÁNEO

Abdominal	Pliegue vertical; 2 cm a la derecha del ombligo.
Tríceps	Pliegue vertical; en la cara posterior de la línea media del brazo, a medio camino entre el acromion y el olécranon, con el brazo colgando libremente junto al costado.
Bíceps	Pliegue vertical; en la cara anterior del brazo por encima del vientre del músculo bíceps, 1 cm por encima del nivel usado para marcar el punto para el tríceps.
Pecho/pectoral	Pliegue diagonal; a media distancia entre la línea axilar anterior y el pezón (hombres), o a un tercio entre la línea axilar anterior y el pezón (mujeres).
Cara medial de la pantorrilla	Pliegue vertical; en la circunferencia máxima de la pantorrilla en la línea media de su borde medial.
Axilar media	Pliegue vertical; la línea axilar media a nivel de la apófisis xifoides del esternón (un método alternativo es un pliegue horizontal al nivel de la apófisis xifoides/borde esternal en la línea maxilar media).
Subescapular	Pliegue diagonal (en un ángulo de 45 grados); 1 a 2 cm por debajo del ángulo inferior de la escápula.
Suprailíaco	Pliegue diagonal; alineado con el ángulo natural de la cresta ilíaca medido en la línea axilar anterior inmediatamente superior a la cresta ilíaca.
Muslo	Pliegue vertical; en la línea media anterior del muslo, a medio camino entre el borde proximal de la rótula y el pliegue inguinal (cadera).

PROCEDIMIENTOS

•Todas las mediciones se deben hacer en el lado derecho del cuerpo con el sujeto de pie y erguido.

•El adipómetro debe colocarse directamente sobre la superficie cutánea a 1 cm del pulgar y los dedos, perpendicular al pliegue cutáneo y a medio camino entre la cresta y la base del pliegue.

•Se debe mantener el pliegue pinzado mientras se haga la lectura del adipómetro.

•Esperaremos 1 a 2 segundos (no más) antes de hacer la lectura.

•Se tomarán dos veces las medidas en cada punto, y se volverán a tomar si las mediciones varían más de 1 a 2 mm entre sí.

•Se tomarán las mediciones siguiendo una rotación de los lugares del cuerpo, o se dejará que la piel recupere su textura y grosor normales.

Factores que pueden contribuir a cometer errores en las mediciones durante la evaluación de los pliegues cutáneos son una mala técnica y/o que el evaluador carezca de experiencia, que el paciente sea extremadamente obeso o delgado y que el adipómetro no esté bien calibrado (se debe situar la tensión en ~12 g · m^–2) (27). Se han creado varias ecuaciones de regresión para predecir la densidad corporal o el porcentaje de grasa corporal a partir de las mediciones de los pliegues cutáneos. Por ejemplo, el cuadro 4.3 enumera las ecuaciones generalizadas que permiten calcular la densidad corporal sin pérdida en la precisión predictiva de gran variedad de individuos (27, 33). Sin embargo, si se necesita una ecuación específica para una población, Heyward y Stolarczyk ofrecen una guía rápida de referencias para adaptar el cliente a la ecuación correcta basándose en el sexo, la edad, la etnia, la gordura y el deporte (28).

CUADRO 4.3

Ecuaciones generalizadas para los pliegues cutáneos

HOMBRES

•Fórmula basada en siete puntos (pecho, línea axilar media, tríceps, subescapular, abdomen, cresta suprailíaca, muslo)

Densidad corporal =

1,112 − 0,00043499 (suma de siete pliegues cutáneos)+ 0,00000055 (suma de siete pliegues cutáneos)2 − 0,00028826 (edad) [VER 0,008 o 3,5% grasa]

•Fórmula basada en tres puntos (pecho, abdomen, muslo)

Densidad corporal =

1,10938 − 0,0008267 (suma de tres pliegues cutáneos)+ 0,0000016 (suma de tres pliegues cutáneos)2 − 0,0002574 (edad) [VER 0,008 o 3,4% grasa]

•Fórmula basada en tres puntos (pecho, tríceps, subescapular)

Densidad corporal =

1,1125025 − 0,0013125 (suma de tres pliegues cutáneos)+ 0,0000055 (suma de tres pliegues cutáneos)2 − 0,000244 (edad) [VER 0,008 o 3,6% grasa]

MUJERES

•Fórmula basada en siete puntos (pecho, línea axilar media, tríceps, subescapular, abdomen, cresta suprailíaca, muslo)

Densidad corporal =

1,097 − 0,00046971 (suma de siete pliegues cutáneos)+ 0,00000056 (suma de siete pliegues cutáneos)2 − 0,00012828 (edad) [VER 0,008 o 3,8% grasa]

•Fórmula basada en tres puntos (tríceps, cresta suprailíaca, muslo)

Densidad corporal =

1,099421 − 0,0009929 (suma de tres pliegues cutáneos)+ 0,0000023 (suma de tres pliegues cutáneos)2 − 0,0001392 (edad) [VER 0,009 o 3,9% grasa]

•Fórmula basada en tres puntos (pecho, tríceps, subescapular)

Densidad corporal =

1,089733 − 0,0009245 (suma de tres pliegues cutáneos)+ 0,0000025 (suma de tres pliegues cutáneos)2 − 0,0000979 (edad) [VER 0,009 o 3,9% grasa]

Adaptado de Jackson AS, Pollock ML. Practical assessment of body composition. Phys Sport Med. 1985; 13(3):76-90. Pollock ML, Schmidt DH, Jackson AS. Measurement of cardiorespiratory fitness and body composition in the clinical setting. Comp Ther. 1980; 6:12-7.

DENSITOMETRÍA

La densidad del cuerpo se puede calcular a partir de la medición de la densidad de todo él mediante la ratio de masa corporal a volumen corporal. En esta técnica, que se ha usado como referencia o criterio para evaluar la composición corporal, el cuerpo se divide en dos componentes: masa adiposa y masa magra. El factor limitador en la medición de la densidad corporal es la precisión de la medición del volumen corporal, porque la masa corporal se mide simplemente como peso corporal. El volumen corporal también se mide mediante una hidrodensitometría (bajo el agua) o una pletismografía.

Hidrodensitometría

Esta técnica para medir la composición corporal se basa en el principio de Arquímedes, que establece que cuando un cuerpo se sumerge en agua, experimenta una fuerza de elevación equivalente al peso del agua que se desplaza. Esta pérdida de peso en el agua permite calcular el volumen corporal. El tejido óseo y muscular es más denso que el agua, mientras que el tejido adiposo es menos denso. Por tanto, una persona con más tejido magro con la misma masa corporal total pesará más en el agua y tendrá una mayor densidad corporal y un porcentaje menor de grasa corporal. Aunque la pesada hidrostática sea un método normativo para medir el volumen corporal y, por tanto, la composición corporal, requiere equipamiento especial, una medición precisa del volumen residual y un grado significativo de cooperación por parte del sujeto (23). Para una explicación más detallada de la técnica, consúltese el capítulo 17 del ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription.

Pletismografía

El volumen corporal también se mide por el desplazamiento del aire y no sólo el del agua. Hay un sistema que emplea un pletismógrafo formado por una cápsula dual que mide el volumen corporal mediante cambios en la presión de una cápsula cerrada. Esta tecnología resulta promisoria y por lo general reduce la ansiedad asociada con la técnica de la hidrodensitometría (16, 23, 43). Para una explicación más detallada de la técnica, consúltese el capítulo 17 del ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription.

Conversión de la densidad corporal en composición corporal

El porcentaje de grasa corporal se puede calcular una vez determinada la densidad corporal. Dos de las ecuaciones predictivas más habituales para estimar el porcentaje de grasa corporal a partir de la densidad corporal derivan del modelo de dos componentes de la composición corporal (9, 65):

Cada método asume una densidad ligeramente distinta de la grasa y la masa magra. Los estudios en curso que usan modelos de tres y cuatro componentes de la composición corporal aportan variedad de nuevas ecuaciones que aumentan la precisión de la estimación del porcentaje de grasa cuando se aplican a distintas poblaciones. Estas ecuaciones (tabla 4.4) es probable que mejoren con el tiempo a medida que se vayan haciendo nuevos estudios con muestras más grandes en cada grupo de población (28).

TABLA 4.4. FÓRMULAS ESPECÍFICAS DE LA POBLACIÓN PARA LA CONVERSIÓN DE LA DENSIDAD CORPORAL (DC) EN PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL

POBLACIÓN	EDAD	SEXO	% GRASA CORPORALa
Raza
Amerindia	18-60	Mujer	(4,81/Db)-4,34
Negra	18-32	Hombre	(4,37/Db)-3,93
	24-79	Mujer	(4,85/Db)-4,39
Hispana	20-40	Mujer	(4,87/Db)-4,41
Japonesa	18-48	Hombre	(4,97/Db)-4,52
		Mujer	(4,76/Db)-4,28
	61-78	Hombre	(4,87/Db)-4,41
		Mujer	(4,95/Db)-4,50
Blanca	7-12	Hombre	(5,30/Db)-4,89
		Mujer	(5,35/Db)-4,95
	13-16	Hombre	(5,07/Db)-4,64
		Mujer	(5,10/Db)-4,66
	17-19	Hombre	(4,99/Db)-4,55
		Mujer	(5,05/Db)-4,62
	20-80	Hombre	(4,95/Db)-4,50
		Mujer	(5,01/Db)-4,57
Niveles de grasa corporal
Anorexia	15-30	Mujer	(5,26/Db)-4,83
Obesidad	17-62	Hombre	(5,00/Db)-4,56

^aEl porcentaje de grasa corporal se obtiene multiplicando por 100 el valor calculado con la ecuación.

Adaptado de Heyward VH, Stolarczyk LM, eds. Applied Body Composition Assessment. Champaign (IL): Human Kinetics; 1996. p. 12.

OTRAS TÉCNICAS

Otras técnicas de evaluación como la absorciometría por rayos X de doble energía (DEXA=dual energy x-ray absorptiometry) y la conductancia eléctrica total del cuerpo (CETC) son mediciones fiables y precisas de la composición corporal, pero no son tan populares para evaluar la condición física y su relación con la salud debido al coste y la necesidad de contar con personal muy especializado (62). Técnicas de IBE e interactancia con luz cercana al infrarrojo sirven para evaluar la condición física y la salud general. Por lo general, la precisión de la IBE es parecida a la de los pliegues cutáneos, siempre y cuando se siga un protocolo estricto y las ecuaciones programadas en el analizador sean válidas y precisas para las poblaciones que se evalúan (26). La interactancia con luz cercana al infrarrojo requiere estudios de investigación adicionales para respaldar la validez y precisión en su evaluación de la composición corporal (46). Explicaciones detalladas de estas técnicas se hallarán en el capítulo 12 del ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription.

VALORES SOBRE LA COMPOSICIÓN CORPORAL

No existen valores universalmente aceptados sobre la composición corporal, aunque las tablas 4.5 y 4.6, que se basan en poblaciones seleccionadas, aportan percentiles para el porcentaje de grasa corporal en hombres y mujeres, respectivamente. Todavía no se ha definido una opinión consensuada sobre el porcentaje exacto de grasa corporal asociado con riesgo para la salud óptima, pero una amplitud del 10% al 20% o una del 20% al 32% para hombres y mujeres respectivamente se consideran satisfactorias para la salud (42).

TABLA 4.5. COMPOSICIÓN CORPORAL (% DE GRASA CORPORAL) PARA HOMBRES

EDAD
%	20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70-79
99	4,2	7,0	9,2	10,9	11,5	13,6
95	6,3	9,9	12,8	14,4	15,5	15,2	MDa
90	7,9	11,9	14,9	16,7	17,6	17,8
85	9,2	13,3	16,3	18,0	18,8	19,2
80	10,5	14,5	17,4	19,1	19,7	20,4	E
75	11,5	15,5	18,4	19,9	20,6	21,1
70	12,7	16,5	19,1	20,7	21,3	21,6
65	13,9	17,4	19,9	21,3	22,0	22,5
60	14,8	18,2	20,6	22,1	22,6	23,1	B
55	15,8	19,0	21,3	22,7	23,2	23,7
50	16,6	19,7	21,9	23,2	23,7	24,1
45	17,4	20,4	22,6	23,9	24,4	24,4
40	18,6	21,3	23,4	24,6	25,2	24,8	R
35	19,6	22,1	24,1	25,3	26,0	25,4
30	20,6	23,0	24,8	26,0	26,7	26,0
25	21,9	23,9	25,7	26,8	27,5	26,7
20	23,1	24,9	26,6	27,8	28,4	27,6	M
15	24,6	26,2	27,7	28,9	29,4	28,9
10	26,3	27,8	29,2	30,3	30,9	30,4
5	28,9	30,2	31,2	32,5	32,9	32,4
1	33,3	34,3	35,0	36,4	36,8	35,5	MM
n =	1.826	8.373	10.442	6.079	1.836	301
Total n = 28.857
Las normas se basan en pacientes de la Clínica Cooper.

^aMuy delgado: Se recomienda no menos del 3% de grasa corporal en el hombre.

MD, muy delgado; E, excelente; B, bueno; R, regular; M, malo; MM, muy malo.

Reproducido con autorización del Cooper Institute, Dallas, Texas. Para más información: www.cooperinstitute.org

CAPACIDAD CARDIORRESPIRATORIA

La capacidad cardiorrespiratoria guarda relación con la capacidad de ejercitar los músculos grandes en un ejercicio dinámico de intensidad moderada a vigorosa durante períodos prolongados. La ejecución de este ejercicio depende del estado funcional de los sistemas respiratorio, cardiovascular y musculoesquelético. La capacidad cardiorrespiratoria se considera relacionada con la salud, ya que (a) niveles bajos de capacidad CR se han asociado con un aumento acusado del riesgo de muerte prematura por cualquier causa y, específicamente, por enfermedad cardiovascular; (b) incrementos de la capacidad CR se asocian con una reducción del número de muertes por cualquier causa, y (c) niveles altos de capacidad CR se asocian con niveles más altos de actividad física habitual, lo cual, a su vez, se asocia con muchos beneficios para la salud (5, 6, 63). La evaluación de la capacidad CR es una parte importante de los programas de prevención primaria o secundaria.

TABLA 4.6. COMPOSICIÓN CORPORAL (% DE GRASA CORPORAL) PARA MUJERES

EDAD
%	20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70-79
99	9,8	11	12,6	14,6	13,9	14,6
95	13,6	14	15,6	17,2	17,7	16,6	MDa
90	14,8	15,6	17,2	19,4	19,8	20,3
85	15,8	16,6	18,6	20,9	21,4	23
80	16,5	17,4	19,8	22,5	23,2	24	E
75	17,3	18,2	20,8	23,8	24,8	25
70	18	19,1	21,9	25,1	25,9	26,2
65	18,7	20	22,8	26	27	27,7
60	19,4	20,8	23,8	27	27,9	28,6	B
55	20,1	21,7	24,8	27,9	28,7	29,7
50	21	22,6	25,6	28,8	29,8	30,4
45	21,9	23,5	26,5	29,7	30,6	31,3
40	22,7	24,6	27,6	30,4	31,3	31,8	R
35	23,6	25,6	28,5	31,4	32,5	32,7
30	24,5	26,7	29,6	32,5	33,3	33,9
25	25,9	27,7	30,7	33,4	34,3	35,3
20	27,1	29,1	31,9	34,5	35,4	36,0	M
15	28,9	30,9	33,5	35,6	36,2	37,2
10	31,4	33	35,4	36,7	37,3	38,2
5	35,2	35,8	37,4	38,3	39	39,3
1	38,9	39,4	39,8	40,4	40,8	40,5	MM
n =	1.360	3.597	3.808	2.366	849	136
Total n = 12.116
Las normas se basan en pacientes de la Clínica Cooper.

^aMuy delgado: Se recomienda no menos del 10-13% de grasa corporal en la mujer.

MD, muy delgado; E, excelente; B, bueno; R, regular; M, malo; MM, muy malo.

Reproducido con autorización del Cooper Institute, Dallas, Texas. Para más información: www.cooperinstitute.org

EL CONCEPTO DE CONSUMO MÁXIMO DE OXÍGENO

El consumo máximo de oxígeno (O_2máx) se acepta como criterio de medida de la capacidad CR. El consumo máximo de oxígeno es el producto del gasto cardíaco máximo (l de sangre · min^–1) y la diferencia arteriovenosa de oxígeno (ml de O₂ por l de sangre). Una variación significativa del O_2máx de distintas poblaciones y niveles de capacidad procede sobre todo de diferencias en el gasto cardíaco máximo; por tanto, el O_2máx está estrechamente relacionado con la capacidad funcional del corazón.

La espirometría de circuito abierto se emplea para medir el O_2máx Mediante esta técnica, el sujeto respira por una válvula que ofrece poca resistencia con la nariz tapada (o a través de una mascarilla de espuma que no contenga látex) mientras se miden la ventilación pulmonar y la fracción de oxígeno (O₂) y dióxido de carbono (CO₂) en el aire espirado. Los sistemas automatizados modernos facilitan el manejo e imprimen una hoja con los resultados de la prueba, lo cual ahorra tiempo y trabajo (15). No obstante, prestar atención a los detalles de la calibración sigue siendo esencial para obtener resultados precisos. La administración de la prueba y la interpretación de los resultados quedan reservadas a profesionales con conocimientos sobre la ciencia del ejercicio. Debido a los costes asociados con el equipamiento, el espacio y el personal necesario para practicar estas pruebas, la medición directa del O_2máx se suele reservar a los estudios de investigación o al marco clínico.

Cuando la medición directa del O_2máx no sea factible o deseable, hay variedad de pruebas de esfuerzo máximo y submáximo para calcular el O_2máx validado estudiando (a) la correlación entre el O_2máx medido directamente y el O_2máx estimado a partir de respuestas fisiológicas al ejercicio submáximo (p. ej., FC con una producción específica de energía), o (b) la correlación entre el O_2máx. Estas pruebas se han O_2máx medido directamente y el rendimiento en una prueba (p. ej., tiempo invertido en correr 1,6 o 2,4 km, o el tiempo transcurrido hasta la fatiga volitiva usando un protocolo estándar para una prueba de esfuerzo graduado).

PRUEBA DE ESFUERZO MÁXIMO FRENTE A SUBMÁXIMO

La decisión de emplear una prueba de esfuerzo máximo o submáximo depende en gran medida de las razones para hacerla y de la disponibilidad de equipamiento y personal apropiados. El O_2máx se puede calcular usando protocolos convencionales para la prueba de esfuerzo, planteándose la duración de la prueba con una carga de trabajo dada en un ergómetro, o usando las ecuaciones de predicción del capítulo 7. Habrá que tener en cuenta la población que se somete a la prueba y el error estándar de la ecuación asociada. Las pruebas máximas presentan el inconveniente de exigir a los participantes que se ejerciten hasta el punto de la fatiga volitiva y tal vez requieran supervisión médica (capítulo 2) y equipamiento de emergencia. Sin embargo, la prueba de esfuerzo máximo ofrece mayor sensibilidad en el diagnóstico de la enfermedad coronaria en personas asintomáticas y aporta una mejor estimación del O_2máx (capítulo 5). Además, el uso de la espirometría de circuito abierto durante una prueba de esfuerzo máximo permite una evaluación precisa del umbral anaeróbico y la medición del O_2máx.

Los practicantes suelen apoyarse en las pruebas de esfuerzo submáximo para evaluar la capacidad CR, porque la prueba de esfuerzo máximo no siempre es factible en el ámbito de la salud y la condición física. El objetivo básico de la prueba de esfuerzo submáximo es determinar la respuesta de la FC a una o más cadencias de trabajo submáximo y utilizar los resultados para predecir el O_2máx. Aunque el propósito primario de la prueba haya sido tradicionalmente predecir el O_2máx a partir de la relación entre FC y carga de trabajo, es importante obtener índices adicionales de la respuesta del cliente al ejercicio. El practicante debe usar diversas mediciones submáximas de la FC, la TA, la carga de trabajo, el índice del esfuerzo percibido (IEP) y otros índices subjetivos como información valiosa sobre la respuesta funcional al ejercicio. Esta información sirve para evaluar las respuestas al ejercicio submáximo en el tiempo y en un entorno controlado y para ajustar al máximo la prescripción de ejercicio.

La estimación más precisa del O_2máx se consigue si se cumplen todos los supuestos siguientes. Los diabéticos pueden desplegar una respuesta plana de la FC al ejercicio y no tener una FC máxima normal para su edad (32). Las estimaciones del O_2máx a partir de la respuesta de la FC a las pruebas de esfuerzo submáximo se basan en estos supuestos:

•Se alcanza una FC equilibrada para cada cadencia de trabajo del ejercicio y se repite a diario.

•Existe una relación lineal entre la FC y la cadencia de trabajo.

•La carga de trabajo máxima es indicativa del

•La FC máxima para una edad dada es uniforme.

•La eficacia mecánica (es decir, el O₂ con una cadencia de trabajo dada) es la misma para todos.

•El sujeto no toma medicamentos que alteren la FC.

MODOS DE LA PRUEBA DE ESFUERZO

Los modos de ejercicio habituales para la prueba de esfuerzo comprenden pruebas de campo, pruebas en cinta ergométrica, pruebas en cicloergómetro y pruebas de escalones. A veces se requiere supervisión médica para personas de riesgo moderado o alto en todos estos modos. Remitimos a la figura 2.4 para las pautas para la prueba de esfuerzo y su supervisión. Cada modo presenta ventajas y desventajas:

•Las pruebas de campo consisten en caminar o correr cierta distancia en un tiempo dado (es decir, carrera de 12 minutos o carrera de 1,5 millas [2,4 km] y la prueba de caminar 1 y 6 minutos). Las ventajas de las pruebas de campo son que son fáciles de administrar a mucha gente a la vez y requieren poco equipamiento (p. ej., un cronómetro). Los inconvenientes son que todas ellas son potencialmente pruebas máximas y, por su naturaleza, no se monitoriza la TA ni la FC. El nivel de motivación y la capacidad para mantener un ritmo de cada individuo también influyen profundamente en los resultados de la prueba. Estas pruebas de esfuerzo máximo a veces son inapropiadas para personas sedentarias o personas con un riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares y musculoesqueléticas. Sin embargo, el O_2máx se puede calcular a partir de los resultados de estas pruebas.

•Las cintas ergométricas sirven para pruebas de esfuerzo máximo y submáximo y a menudo se emplean en pruebas diagnósticas. Ofrecen una forma de ejercicio habitual (caminar) y se pueden ajustar a las personas más en forma y a un continuo de velocidades andando o corriendo. No obstante, tal vez se requiera una sesión práctica en algunos casos para la habituación del participante y reducir así la ansiedad. Por otra parte, las cintas ergométricas son caras, difíciles de mover, y resulta difícil obtener algunas mediciones con ellas (p. ej., la TA). Las cintas ergométricas se tienen que calibrar para garantizar la precisión de la prueba. Además, no se debe permitir tener las manos en el pasamanos para así garantizar la exactitud del trabajo metabólico.

•Los cicloergómetros de freno mecánico son modalidades excelentes para pruebas de esfuerzo submáximo y máximo. Son relativamente baratos, fáciles de transportar y permiten medir la TA y el ECG (si es apropiado) con facilidad. El principal inconveniente es que el pedaleo es un modo de ejercicio menos habitual, lo cual a menudo es un factor limitador pues causa fatiga muscular localizada. Los cicloergómetros proporcionan una modalidad de test en descarga en la que las cadencias de trabajo se ajustan fácilmente con pequeños incrementos y los sujetos tienden a mostrar menos ansiedad con este aparato. El cicloergómetro se debe calibrar y el sujeto debe mantener el ritmo adecuado de pedaleo porque la mayoría de las pruebas requieren que la FC se mida con cadencias de trabajo específicas. Los cicloergómetros electrónicos pueden generar la misma cadencia de trabajo con varias cadencias de pedaleo, si bien el calibrado tal vez requiera equipamiento especial del que no se suele disponer en la mayoría de los laboratorios. Algunos cicloergómetros electrónicos no se pueden calibrar y no se usarán para estas pruebas.

•La prueba de escalones es una modalidad barata para predecir la capacidad CR mediante la medición de la respuesta de la FC a la subida de escalones a un ritmo fijo y/o de escalones de altura fija, para lo cual se mide la FC de recuperación postejercicio. Las pruebas de escalones necesitan poco o ningún equipamiento; los escalones son fáciles de transportar; la destreza de subir y bajar escalones requiere poca práctica; la prueba suele ser de corta duración; es ventajosa cuando hay muchos participantes (45). La FC (de recuperación) postejercicio disminuye cuando mejora la capacidad CR, y los resultados de la prueba son fáciles de explicar a los participantes (36). A veces hay que adoptar precauciones especiales para quienes tienen problemas de equilibrio o están físicamente mermados. Algunas pruebas de escalones que consisten en un único estadio requieren un coste energético de siete a nueve equivalentes metabólicos (MET), lo cual podría superar la capacidad máxima del participante (2). La carga de trabajo debe ser apropiada al nivel de forma física del cliente. Además, la ejecución inadecuada de la cadencia de subida de escalones y una fatiga excesiva de la extremidad inferior dominante pueden reducir el valor de esta prueba. La mayoría de las pruebas no se monitorizan por la dificultad de medir la FC y la TA durante la prueba de escalones.

Pruebas de campo

Dos de las pruebas en carrera más usadas para evaluar la capacidad CR son la carrera de 12 minutos de Cooper y la prueba de 1,5 millas (2,4 km) en el menor tiempo posible. El objetivo de la carrera de 12 minutos es cubrir la máxima distancia en el tiempo concedido; en la carrera de 1,5 millas (2,4 km), el objetivo es recorrer la distancia en el período más corto posible. El O_2máx se calcula a partir de ecuaciones como las del capítulo 7.

La prueba de andar una milla de Rockport ha alcanzado mucha popularidad como un medio eficaz de estimar la capacidad CR. En esta prueba una persona camina 1 milla (1,6 km) lo más rápido posible, preferiblemente sobre una pista llana, y se obtiene la FC en el minuto final. Una alternativa consiste en medir una FC durante 10 segundos nada más acabar la milla (1,6 km), pero se puede sobreestimar el O_2máx en comparación con cuando se mide la FC durante toda la deambulación. El O_2máx se calcula a partir de una ecuación de regresión (véase capítulo 7) basada en el peso, edad, sexo, tiempo invertido y la FC (38). Además de predecir con independencia la morbilidad y mortalidad (4), la prueba de andar 6 minutos se ha utilizado para evaluar la capacidad CR en algunas poblaciones clínicas (p. ej., personas con insuficiencia cardíaca o neumopatía crónicas). Aunque la prueba se considere submáxima, la actividad puede ser casi máxima si el practicante tiene una mala condición física o está enfermo. Los pacientes que completen <300 metros durante la prueba de andar 6 minutos revelan una supervivencia limitada a corto plazo (10). Existen varias ecuaciones multivariadas con que predecir el pico del O₂ a partir de una prueba de andar 6 minutos; sin embargo, la ecuación siguiente requiere un mínimo de información clínica (10):

•Pico de O₂ = O₂ ml · kg^–1 · min^–1 = [0,02 × distancia (m)] – [0,191 × edad (años)] – [0,07 × peso (kg)] + [0,09 × altura (cm)] + [0,26 × PIP (× 10^–3)] + 2,45

Donde m = distancia en metros; kg = kilogramos; cm = centímetros; PIP = producto del índice de presión (FC × TA sistólica en mmHg)

•R² = 0,65 SEE = 2,68

Pruebas de esfuerzo submáximo

Tanto las pruebas de esfuerzo de un solo estadio como las multiestadios sirven para calcular el O_2máx a partir de mediciones sencillas de la FC. Una medición precisa de la FC es crítica para la validez de la prueba. Aunque sea habitual recurrir a la FC obtenida mediante palpación del pulso, la precisión de este método depende de la experiencia y técnica del evaluador. Se recomienda usar un electrocardiógrafo, un pulsímetro o un estetoscopio para determinar la FC. El empleo de un pulsímetro relativamente barato puede reducir una fuente significativa de errores en la prueba. La respuesta de la FC submáxima es alterada fácilmente por varios factores ambientales (p. ej., calor y/o humedad, capítulo 7), factores dietéticos (p. ej., cafeína, tiempo transcurrido desde la última comida) y factores conductuales (p. ej., ansiedad, tabaquismo, actividad previa). Se deben controlar estas variables para conseguir una estimación válida que sirva como punto de referencia en el programa de acondicionamiento físico de una persona. Además, el modo de la prueba (p. ej., cicloergómetro, cinta ergométrica o escalón) debe coincidir con la actividad primaria utilizada por el participante para cumplir con la especificidad del entrenamiento. En el cuadro 4.4 aparecen técnicas estándar para las pruebas submáximas. Aunque no haya protocolos submáximos específicos para la prueba en cinta ergométrica, varios de los estadios de cualquier protocolo en cinta ergométrica, presentes en el capítulo 5, sirven para evaluar las respuestas al ejercicio submáximo. En el capítulo 3 aparecen las instrucciones previas a la prueba de esfuerzo.

Pruebas en cicloergómetro

La prueba de Åstrand-Rhyming en cicloergómetro es una prueba de un solo estadio que dura 6 minutos (3). En la población estudiada, estos investigadores observaron que al 50% del O₂ la FC media era 128 y 138 latidos · min^–1 en hombres y mujeres, respectivamente. Si una mujer se ejercitaba con un O_2máx de 1,5 l · min^–1 y su FC era 138 latidos · min^–1, entonces la estimación de su O_2máx era 3,0 l · min^–1. La cadencia de trabajo sugerida se basa en el sexo y estado de forma física de cada individuo, a saber:

hombres, en baja condición física: 300 o 600 kg · m · min^–1 (50 o 100 vatios)

hombres, en buena condición física: 600 o 900 kg · m · min^–1 (100 o 150 vatios

mujeres, en baja condición física: 300 o 450 kg · m · min^–1 (50 o 75 vatios)

mujeres, en buena condición física: 450 o 600 kg · m · min^–1 (75 o 100 vatios)

El ritmo de pedaleo se fija en 50 rpm. El objetivo es obtener valores en la FC entre 125 y 170 latidos · min^–1, y la FC se mide durante el quinto y sexto minutos de trabajo. La medida de las dos frecuencias cardíacas se usa entonces para calcular el O_2máx a partir de un nomograma (fig. 4.1). Este valor se tiene que ajustar a la edad (porque la FC máxima disminuye con la edad) multiplicando el valor del O_2máx por los siguientes factores de corrección (2):

EDAD	FACTOR DE CORRECCIÓN
15	1,10
25	1,00
35	0,87
40	0,83
45	0,78
50	0,75
55	0,71
60	0,68
65	0,65

FIGURA 4.1. Nomograma modificado de Åstrand y Rhyming. (Usado con autorización de Åstrand PO, Ryhming I. A nomogram for calculation of aerobic capacity [physical fitness] from pulse rate during submaximal work. J Appl Physiol. 1954; 7:218-21.)

FIGURA 4.2. Protocolo de la YMCA en cicloergómetro. Los valores aquí mostrados de la resistencia son apropiados para un ergómetro con un volante de 6 m · rev⁻¹.

En contraste con la prueba de un solo estadio, Maritz y otros (44) realizaron mediciones de la FC con una serie de cadencias de trabajo submáximas y extrapolaron la respuesta a la FC máxima predicha por la edad del sujeto. Se ha convertido en una de las técnicas más populares para calcular el O_2máx. En el protocolo de la YMCA cada cadencia de trabajo se aplica por lo menos 3 minutos, y se registra la FC durante los últimos 15 a 30 segundos del segundo y tercer minuto. La cadencia de trabajo se debe mantener un minuto adicional si las dos lecturas varían más de 5 latidos · min^–1. El administrador de la prueba debe reconocer el error asociado con la FC máxima predicha por la edad y monitorizar al sujeto durante la prueba para asegurarse de que la prueba sigue siendo submáxima. La FC medida durante el último minuto de cada estadio se representa gráficamente respecto a la cadencia de trabajo. A continuación, la línea generada por los puntos representados se extrapola a la FC máxima predicha por la edad (p. ej., 220 – edad), y se traza una línea perpendicular hasta el eje X para la estimación de la cadencia de trabajo que se habría alcanzado si la persona hubiera trabajado al máximo (fig. 4.3). El O_2máx, y la prueba de la YMCA es un buen ejemplo (24). El protocolo de la YMCA emplea dos a cuatro estadios de 3 minutos de ejercicio continuado (fig. 4.2). La prueba ha sido concebida para elevar la FC en estado estable del sujeto hasta entre 110 latidos · min^–1 y el 70% de la FCR (85% de la FC máxima predicha por la edad) durante al menos dos estadios consecutivos. Es importante recordar que se deben obtener dos mediciones consecutivas de la FC en esta amplitud de la FC para obtener una predicción del O_2máx se puede calcular a partir de la cadencia de trabajo mediante la fórmula del capítulo 7. Estas ecuaciones son válidas para calcular el consumo de oxígeno con cargas de trabajo submáximas de 300 a 1.200 kg · m · min^–1 en estado de lactato estable; por tanto, se deben adoptar precauciones cuando se extrapolen cargas de trabajo que superen esos límites. Las dos líneas consideradas ±1 DE en la figura 4.3 muestran cuál sería el O_2máx calculado si la FC máxima real del sujeto fuera 168 o 192 latidos · min^–1, en vez de 180 latidos · min^–1. Parte del error implicado en el cálculo del O_2máx a partir de las respuestas de la FC submáxima se produce porque la fórmula (220 – edad) sólo aporta una estimación de la FC máxima (desviación estándar de la fórmula = 12 a 15 latidos · min^–1) (70). Además, se pueden atribuir los errores a una cadencia de pedaleo (carga de trabajo) inadecuada y a frecuencias cardíacas imprecisas en estados de lactato estable.

FIGURA 4.3. Respuestas de la frecuencia cardíaca a tres cadencias de trabajo submáximas en una mujer de 40 años y sedentaria que pesa 64 kg. El cálculo del O_2máx se hizo extrapolando la respuesta de la frecuencia cardíaca (FC) a la FC máxima predicha por la edad en 180 latidos · min⁻¹ (basado en 220 – edad). La cadencia de trabajo que se habría alcanzado con esa FC se determinó trazando una línea desde ese valor de la FC hasta el eje X. El O_2máx se calculó usando la fórmula del capítulo 7 expresada en l · min⁻¹, fue 2,2 l · min⁻¹. Las otras dos líneas calculan cuál habría sido el O_2máx si la FC máxima real del sujeto fuera + 1 DE a partir del valor de 180 latidos · min⁻¹.

Pruebas en cinta ergométrica

La modalidad de ejercicio primaria para la prueba de esfuerzo submáximo ha sido tradicionalmente el cicloergómetro, aunque en muchos centros se haya usado la cinta ergo-métrica. Se aplica el mismo criterio de valoración (70% de la FCR o el 85% de la FC máxima predicha por la edad), y los estadios de la prueba deben durar 3 minutos o más para garantizar una respuesta de la FC en estado de lactato estable en todos y cada uno de los estadios. Los valores de la FC se extrapolan a la FC máxima predicha por la edad, y el O_2máx se calcula usando la fórmula del capítulo 7 a partir del máximo grado y/o velocidad que se alcanzarían si la persona hubiera trabajado al máximo. Se pueden usar la mayoría de los protocolos más habituales (capítulo 5) en cinta ergométrica, aunque la duración de cada estadio debe ser al menos 3 minutos.

Pruebas con escalón

Las pruebas con escalón también se han empleado para calcular el O_2máx Åstrand y Rhyming (3) emplearon un escalón de 33 cm de altura para mujeres y de 40 cm para hombres y una cadencia de 22,5 escalones · min⁻¹. Estas pruebas requieren un consumo de oxígeno de unos 25,8 y 29, 5 ml · kg⁻¹ · min⁻¹, respectivamente. La frecuencia cardíaca se mide tal y como se describió para la prueba con cicloergómetro, y la estimación del se hace a partir del nomograma (fig. 4.1). Por el contrario, Maritz y otros (44) recurrieron a un escalón de 30,5 cm y a cuatro cadencias de subida para aumentar sistemáticamente la cadencia de trabajo. Se midió la FC en condiciones de lactato estable en cada una de las cadencias de subida de escalones y se extrapoló una línea trazada con los valores de la FC a la FC máxima predicha por la edad; la cadencia de trabajo máxima se determinó igual que se describe para la prueba de la YMCA en cicloergómetro. El V O_2máx se puede calcular a partir de la fórmula para subir escalones del capítulo 7. Estas pruebas con escalón se deben modificar para adaptarse a la población estudiada. El Canadian Home Fitness Test ha demostrado que dicha prueba se puede realizar a gran escala y a un bajo coste (2, 3, 24, 36, 38, 44, 64).

En vez de calcular el O_2máx a partir de respuestas de la FC a diversas cadencias de trabajo submáximas, se han creado variedad de pruebas con escalón para categorizar la capacidad cardiovascular sobre la base de la FC de recuperación de una persona después de una prueba con escalón estándar. La Prueba con Escalón de 3 minutos de la YMCA es un buen ejemplo de dichas pruebas. Esta prueba emplea un banco de 30,5 cm y una cadencia de subida de 24 escalones · min^–1 (coste estimado de oxígeno de 25, 8 ml · kg^–1 · min^–1). Una vez completado el ejercicio, el sujeto se sienta de inmediato y se toma la FC durante 1 minuto. La cuenta debe comenzar a los 5 segundos de terminar el ejercicio. Los valores de la frecuencia cardíaca se usan para obtener un índice cualitativo de la condición física a partir de las tablas publicadas de valores normativos (24).

SECUENCIA Y MEDICIONES DE LA PRUEBA CARDIORRESPIRATORIA

Como mínimo se deben medir la FC, la TA y el IEP durante las pruebas de esfuerzo. Después del proceso inicial de detección sanitaria, se deben obtener las mediciones básicas seleccionadas antes de iniciar la prueba de esfuerzo. Obtener un ECG de reposo antes de la prueba de esfuerzo significa que se cuenta con personal especializado para interpretar el ECG y dar orientación médica. No es necesario el ECG cuando no se realice una prueba diagnóstica y cuando se someta a una prueba submáxima a individuos sanos en apariencia. La secuencia de las mediciones aparece en el cuadro 4.4.

La frecuencia cardíaca se obtiene mediante varias técnicas como la palpación del pulso radial o carotídeo, la auscultación con un estetoscopio o el uso de pulsímetros. La técnica de palpación del pulso consiste en «sentir» el pulso posando el primero y segundo dedos sobre una arteria (por lo general la arteria radial cerca del lado del pulgar de la muñeca, o la arteria carótida en el cuello cerca de la laringe). El pulso se toma durante 15 segundos y luego la lectura se multiplica por cuatro para determinar la FC por minuto. Aunque el pulso carotídeo sea más fácil de localizar, no se debe presionar demasiado fuerte con los dedos porque podría causar bradicardia acusada en casos de hipersensibilidad del reflejo del seno carotídeo. Para el método de la auscultación, la campana del estetoscopio se debe situar a la izquierda del esternón justo por encima del nivel del pezón. Este método es más preciso cuando los ruidos cardíacos son claramente audibles y el torso del sujeto es relativamente estable. Los monitores telemétricos de la frecuencia cardíaca (pulsímetros de muñeca) con electrodos en el pecho han demostrado ser precisos y fiables siempre y cuando no haya interferencias eléctricas externas (p. ej., emisiones de las consolas del instrumental computarizado para el ejercicio) (39). Muchos cicloergómetros y tapices rodantes electrónicos han incorporado esta tecnología ECG.

CUADRO 4.4

Procedimientos generales para calcular la capacidad cardiorrespiratoria mediante una prueba de esfuerzo submáximo

1.Obtener la frecuencia cardíaca de reposo y la TA justo antes del ejercicio en la postura en que se vaya a realizar la prueba.

2.El cliente se debe familiarizar con el ergómetro. Si se usa un cicloergómetro, el cliente se colocará correctamente sobre él (es decir, postura erguida, flexión de 5 grados de la rodilla en la extensión máxima de la pierna, manos agarrando correctamente el manillar).

3.La prueba de esfuerzo debe empezar con un calentamiento de dos a tres minutos para que el cliente se acostumbre al aparato y se prepare para la intensidad del primer estadio de la prueba.

4.Un protocolo específico debe consistir en estadios de 2 o 3 minutos con incrementos apropiados de la cadencia de trabajo.

5.La frecuencia cardíaca se monitorizará al menos dos veces en cada estadio, cerca del final del segundo y tercer minutos. Si la frecuencia cardíaca es >110 latidos · min⁻¹, se alcanzará la frecuencia cardíaca en estado de lactato estable (es decir, las dos frecuencias cardíacas no diferirán más de 5 latidos · min⁻¹) antes de incrementar la carga de trabajo.

6.La tensión arterial se monitorizará el último minuto de cada estadio y se repetirá (verificará) en caso de una respuesta hipotensa o hipertensa.

7.El índice del esfuerzo percibido y otras escalas se monitorizarán cerca del término del último minuto de cada estadio mediante la escala de 6-20 o de 0-10 (tabla 4.7).

8.Hay que monitorizar y registrar con regularidad el aspecto y los síntomas del cliente.

9.La prueba concluirá cuando el sujeto alcance el 70% de la frecuencia cardíaca de reserva (85% de la frecuencia cardíaca máxima predicha por la edad), si no consigue ajustarse al protocolo de la prueba de esfuerzo, si experimenta signos o síntomas indeseables, si pide parar, o si experimenta un episodio que requiera una intervención de urgencias.

10.Se debe iniciar un período apropiado de recuperación activa que consistirá en: a. Seguir haciendo ejercicio con una cadencia de trabajo equivalente a la del primer estadio del protocolo de la prueba de esfuerzo o menos; o en b. Un período de recuperación pasiva si el sujeto experimenta signos de molestias o se produce una situación que requiera una intervención de urgencias.

11.Todas las observaciones fisiológicas (p. ej., frecuencia cardíaca, TA, signos y síntomas) continuarán al menos durante los 5 primeros minutos de recuperación, a menos que se produzca una respuesta anormal, en cuyo caso exigiría un período más largo de vigilancia postejercicio. Continuará el ejercicio de baja intensidad hasta que se estabilicen la frecuencia cardíaca y la TA, pero no necesariamente hasta que se alcancen los niveles previos al ejercicio.

La tensión arterial se debe medir a nivel del corazón con el brazo del paciente relajado y sin asir el pasamanos (cinta ergométrica) ni el manillar (cicloergómetro). Para que las lecturas sean más precisas, es importante que el manguito para la TA sea del tamaño adecuado. La cámara de goma del manguito debe rodear al menos el 80% del brazo del paciente. Si el brazo del paciente es grande, un manguito normal para adultos resultará demasiado pequeño y la lectura será erróneamente elevada (lo contrario también ocurre). Las mediciones de la tensión arterial se deben tomar con un esfigmomanómetro de mercurio ajustado a nivel ocular o bien con un manómetro aneroide calibrado recientemente. Las lecturas de la TA sistólica y diastólica sirven de indicadores para interrumpir una prueba de esfuerzo (véase apartado siguiente). Para obtener lecturas precisas de la TA durante el ejercicio, sigua las pautas del capítulo 3 (cuadro 3.4) para la TA en reposo; sin embargo, obtenga la TA con el paciente en la posición en que se desarrolle la prueba. Además, aunque no se discierna el cuarto ruido de Korotkov, sí debería captarse el quinto. Durante el ejercicio es aconsejable discernir el primero, cuarto y quinto ruidos de Korotkov.

El IEP es un valioso indicador para monitorizar la tolerancia al ejercicio de los participantes. Aunque los índices del esfuerzo percibido guarden correlación con la FC y la cadencia de trabajo del ejercicio, la enorme variabilidad individual en el IEP de personas sanas y cardiópatas exige precaución en la aplicación universal de estos índices (71). La escala de Borg se creó para que el participante pudiera valorar subjetivamente sus sensaciones durante el ejercicio, teniendo en cuenta el nivel personal de forma física, las condiciones ambientales y los niveles de fatiga general (50). En estos índices influyen factores psicológicos, estados de ánimo, condiciones ambientales, modos de ejercicio y edad, lo cual merma su utilidad (60). En la actualidad, se usan mucho dos IEP: la escala original o categórica, que pondera la intensidad del ejercicio en una escala de 6 a 20, y la escala de ratio-categórica de 0 a 10. Ambos IEP aparecen en la tabla 4.7 y los dos son apropiados como herramienta subjetiva.

Durante la prueba de esfuerzo el IEP sirve como indicador de la fatiga inminente. La mayoría de las personas aparentemente sanas alcanzan su límite subjetivo de fatiga con un valor de 18 a 19 en el IEP (muy, muy duro), según la escala de Borg, o de 9 a 10 (muy, muy fuerte) en la escala de ratio-categórica; por tanto, el IEP sirve para monitorizar la aproximación al esfuerzo máximo durante la prueba de esfuerzo (48).

CRITERIOS PARA LA INTERRUPCIÓN DE LA PRUEBA DE ESFUERZO

La prueba de esfuerzo graduado, sea máximo o submáximo, es una técnica segura cuando se cumplen las pautas para la detección sanitaria previa al ejercicio y para la prueba de esfuerzo (capítulo 2). En ocasiones, por razones de seguridad, la prueba tiene que concluir antes de que el paciente alcance o se pueda medir el O_2máx, la fatiga volitiva o un criterio de valoración predeterminado (es decir, el 50%-70% de la FCR o el 70%-85% de la FC máxima predicha por la edad). Debido a la variación individual en la FC máxima, el límite superior del 85% de la FC máxima estimada tal vez suponga un esfuerzo máximo para algunas personas. En el cuadro 4.5 aparecen las indicaciones generales –las que no dependen de la participación de un médico ni de la monitorización ECG– para interrumpir una prueba de esfuerzo. En el capítulo 5 aparecen criterios más específicos para interrumpir pruebas de esfuerzo clínicas o diagnósticas.

TABLA 4.7. ESCALA CATEGÓRICA Y ESCALA DE RATIO-CATEGÓRICA PARA EVALUAR EL ESFUERZO PERCIBIDO

ESCALA CATEGÓRICA	ESCALA DE RATIO-CATEGÓRICA
6 Ningún esfuerzo	0 Nada en absoluto
7 Extremadamente ligero	0,3
8	0,5 Extremadamente débil	Sólo apreciable
9 Muy ligero	0,7
10	1 Muy débil
11 Ligero	1,5
12	2 Débil	Ligero
13 Algo duro	2,5
14	3 Moderado
15 Duro	4
16	5 Fuerte	Pesado
17 Muy duro	6
18	7 Muy fuerte
19 Extremadamente duro	8
20 Esfuerzo máximo	9
	10 Extremadamente fuerte	"Máximo"
	11
	• Máximo absoluto	Más alto posible

Copyright Gunnar Borg. Reproducido con autorización. Para un empleo correcto de las escalas de Borg, es necesario seguir las pautas de administración y las instrucciones de Borg G. Borg’s Perceived Exertion and Pain Scales. Champaign (IL): Human Kinetics; 1998).

CUADRO 4.5

Indicaciones generales para interrumpir la prueba de esfuerzo en adultos con riesgo bajoa

•Inicio de una angina de pecho o síntomas similares a los de una angina.

•Bajada de la TA sistólica de >10 mmHg respecto al valor inicial de la TA, a pesar del incremento de la carga de trabajo.

•Elevación excesiva de la TA: sistólica >250 mmHg o diastólica >115 mmHg.

•Respiración dificultosa, estertores, calambres en las piernas o claudicación.

•Signos de perfusión sanguínea insuficiente: aturdimiento, confusión, ataxia, palidez, cianosis, náuseas, o piel fría y viscosa.

•Incapacidad de la frecuencia cardíaca para elevarse al aumentar la intensidad del ejercicio.

•Cambio apreciable del ritmo cardíaco.

•El cliente pide parar.

•Manifestaciones físicas o verbales de fatiga acuciante.

•Fallo del equipamiento para la prueba.

^aSe asume que la prueba no es diagnóstica y se practica sin intervención directa de un médico y sin monitorización ECG. Para pruebas clínicas, el cuadro 5.2 ofrece criterios más definitivos y específicos para su terminación.

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

La tabla 4.8 proporciona valores normativos del O_2máx inferior al percentil veinte por edad y sexo, que a menudo es señal de un estilo de vida sedentario, se asocia con un mayor riesgo de muerte por cualquier causa (5). En una comparación del estado de salud de cualquier persona respecto a las normas publicadas, la precisión de la clasificación depende de las similitudes entre las poblaciones y la metodología (O_2máx (ml·kg⁻¹· min⁻¹) que hacen referencia específica a la edad y al sexo. Los estudios sugieren que un O_2máx calculado y no medido; máximo frente a submáximo, etc.). Aunque la prueba de esfuerzo submáxima no sea tan precisa como la prueba de esfuerzo máxima, ofrece un reflejo razonablemente exacto de la condición física del sujeto con un coste y riesgo menores, y exige menos tiempo y esfuerzo a los participantes.

Algunos de los supuestos inherentes a una prueba submáxima se cumplen con más facilidad (p. ej., es posible verificar la FC en un estado de lactato estable), mientras que otros (p. ej., estimación de la FC máxima) introducen errores inciertos en la predicción O_2máx. Cuando una persona es sometida repetidamente a pruebas de esfuerzo submáximo en un período de semanas o meses y la respuesta de la FC a una cadencia fija de trabajo disminuye con el tiempo, es probable que la capacidad CR de esa persona haya mejorado con independencia de la precisión de la predicción del O_2máx. A pesar de las diferencias en la exactitud y método de las pruebas, virtualmente todas las evaluaciones establecen valores iniciales que sirven para el seguimiento de un progreso relativo.

TABLA 4.8. PERCENTILES DE LA POTENCIA AERÓBICA MÁXIMA

HOMBRES
EDAD 20-29					EDAD 30-39
%	Balke cinta ergométrica (tiempo)	/O2máx (ml/kg/min	Carrera de 12 min (km)	Carrera de 1,5 millas (tiempo)	Balke cinta ergométrica (tiempo)	/O2máx (ml/kg/min)	Carrera de 12 min (km)	Carrera de 1,5 millas (tiempo)
99	32:00	61,2	3,23	8:22	30:00	58,3	3,10	8:49
95	28:31	56,2	3,01	9:10	27:11	54,3	2,91	9:31	S
90	27:00	54,0	2,90	9:34	26:00	52,5	2,83	9:52
85	26:00	52,5	2,83	9:52	24:45	50,7	2,75	10:14
80	25:00	51,1	2,77	10:08	23:30	47,5	2,68	10:38	E
75	23:40	49,2	2,70	10:34	22:30	47,5	2,61	10:59
70	23:00	48,2	2,64	10:49	22:00	46,8	2,58	11:09
65	22:00	46,8	2,58	11:09	21:00	45,3	2,51	11:34
60	21:15	45,7	2,53	11:27	20:20	44,4	2,48	11:49	B
55	21:00	45,3	2,51	11:34	20:00	43,9	2,45	11:58
50	20:00	43,9	2,54	11:58	19:00	42,4	2,38	12:25
45	19:26	43,1	2,42	12:11	18:15	41,4	2,34	12:44
40	18:50	42,2	2,38	12:29	18:00	41,0	2,32	12:53	R
35	18:00	41,0	2,32	12:53	17:00	39,5	2,26	13:25
30	17:30	40,3	2,29	13:08	16:15	38,5	2,21	13:48
25	17:00	39,5	2,26	13:25	15:40	37,6	2,18	14:10
20	16:00	38,1	2,19	13:58	15:00	36,7	2,13	14:33	M
15	15:00	36,7	2,13	14:33	14:00	35,2	2,06	15:14
10	14:00	35,2	2,06	15:14	13:00	33,8	2,00	15:56
5	12:00	32,3	1,94	16:46	11:10	31,1	1,89	17:30
1	8:00	26,6	1,68	20:55	8:00	26,6	1,68	20:55	MM
n = 2.606					n = 13.158
Total n = 15.764

S, superior; E, excelente; B, bueno; R, regular; M, malo; MM, muy malo.

Reproducido con autorización del Cooper Institute, Dallas, Texas. Para más información: www.cooperinstitute.org

TABLA 4.8. PERCENTILES DE LA POTENCIA AERÓBICA MÁXIMA (continuación)

HOMBRES
EDAD 40-49					EDAD 50-59
%	Balke cinta ergométrica (tiempo)	/O2máx (ml/kg/min	Carrera de 12 min (km)	Carrera de 1,5 millas (tiempo)	Balke cinta ergométrica (tiempo)	/O2máx (ml/kg/min)	Carrera de 12 min (km)	Carrera de 1,5 millas (tiempo)
99	29:06	57,0	3,04	9:02	27:15	54,3	2,91	9:31
95	26:16	52,9	2,86	9:47	24:00	49,7	2,70	10:27	S
90	25:00	51,1	2,77	10:09	22:00	46,8	2,58	11:09
85	23:14	48,5	2,66	10:44	20:31	44,6	2,48	11:45
80	22:00	46,8	2,58	11:09	19:35	43,3	2,43	12:08	E
75	21:02	45,4	2,53	11:32	18:32	41,8	2,35	12:37
70	20:15	44,2	2,46	11:52	18:00	41,0	2,32	12:53
65	20:00	43,9	2,45	11:58	17:00	39,5	2,26	13:25
60	19:00	42,4	2,38	12:25	16:10	38,3	2,21	13:53	B
55	18:02	41,0	2,32	12:53	16:00	38,1	2,19	13:58
50	17:34	40,4	2,30	13:05	15:02	36,7	2,13	14:33
45	17:00	39,5	2,26	13:25	14:56	36,6	2,13	14:35
40	16:12	38,4	2,21	13:50	14:00	35,2	2,06	15:14	R
35	15:38	37,6	2,18	14:10	13:05	33,9	2,02	15:53
30	15:00	36,7	2,13	14:33	12:38	33,2	1,98	16:16
25	14:20	35,7	2,10	15:00	12:00	32,3	1,94	16:46
20	13:35	34,6	2,05	15:32	11:10	31,1	1,89	17:30	M
15	12:45	33,4	1,98	16:09	10:15	29,8	1,82	18:22
10	11:40	31,8	1,92	17:04	9:15	28,4	1,76	19:24
5	10:00	29,4	1,81	18:39	7:30	25,8	1,65	21:40
1	7:00	25,1	1,62	22,22	4:20	21,3	1,44	27:08	MM
n = 16.534					n = 9.102
Total n = 25.636

S, superior; E, excelente; B, bueno; R, regular; M, malo; MM, muy malo.

Reproducido con autorización del Cooper Institute, Dallas, Texas. Para más información: www.cooperinstitute.org

FUERZA Y TOLERANCIA MUSCULARES

La fuerza y tolerancia musculares son componentes de la condición física relacionadas con la salud que pueden mejorar o mantener lo siguiente:

•La masa ósea, que se relaciona con la osteoporosis.

•La tolerancia a la glucosa, que se relaciona con la diabetes de tipo II.

•La integridad musculotendinosa, que se relaciona con un menor riesgo de lesiones, entre otras, lumbalgia.

•La capacidad para realizar actividades de la vida diaria, que se relaciona con la autoestima.

•La masa magra y el índice metabólico en reposo, que se relacionan con la conservación del peso.

TABLA 4.8. PERCENTILES DE LA POTENCIA AERÓBICA MÁXIMA (continuación)

HOMBRES
EDAD 60-69					EDAD 70-79
%	Balke cinta ergométrica (tiempo)	/O2máx (ml/kg/min	Carrera de 12 min (km)	Carrera de 1,5 millas (tiempo)	Balke cinta ergométrica (tiempo)	/O2máx (ml/kg/min)	Carrera de 12 min (km)	Carrera de 1,5 millas (tiempo)
99	25:02	51,1	4,48	10:09	24:00	49,7	4,35	10:27
95	21:33	46,1	4,12	11:20	19:00	42,4	3,84	12:25	S
90	19:30	43,2	3,89	12:10	17:00	39,5	3,63	13:25
85	18:00	41,0	3,73	12:53	16:00	38,1	3,53	13:57
80	17:00	39,5	3,63	13:25	14:34	36,0	3,40	14:52	E
75	16:00	38,1	3,53	13:58	13:25	34,4	3,27	15:38
70	15:00	36,7	3,42	14:33	12:27	33,0	3,17	16:22
65	14:30	35,9	3,71	14:55	12:00	32,3	3,11	16:46
60	13:51	35,0	3,37	15:20	11:00	30,9	3,01	17:37	B
55	13:04	33,9	3,24	15:53	10:30	30,2	2,96	18:05
50	12:30	33,1	3,17	16:19	10:00	29,4	2,91	18:39
45	12:00	32,3	3,11	16:46	9:20	28,5	2,86	19:19
40	11:21	31,4	3,06	17:19	9:00	28,0	2,80	19:43	R
35	10:49	30,6	3,01	17:49	8:21	27,1	2,75	20:28
30	10:00	29,4	2,91	18:39	7:38	26,0	2,68	21:28
25	9:29	28,7	2,86	19:10	7:00	25,1	2,60	22:22
20	8:37	27,4	2,78	20:13	6:00	23,7	2,50	23:55	M
15	7:33	25,9	2,65	21:34	5:00	22,2	2,39	25:49
10	6:20	24,1	2,55	23:27	4:00	20,8	2,29	27:55
5	4:55	22,1	2,39	25:58	3:00	19,3	2,19	30:34
1	2:29	18,6	2,14	31:59	2:00	17,9	2,08	33:30	MM
n = 2.682					n = 9.467
Total n = 3.149

S, superior; E, excelente; B, bueno; R, regular; M, malo; MM, muy malo.

Reproducido con autorización del Cooper Institute, Dallas, Texas. Para más información: www.cooperinstitute.org.

El ACSM ha fundido los términos fuerza muscular y tolerancia muscular en una categoría llamada capacidad muscular, que se ha incorporado como una porción integral de la condición física total en relación con la salud, según una toma de posición sobre la cantidad y calidad del ejercicio para alcanzar y mantener la condición física (1). Fuerza muscular se refiere a la capacidad del músculo para ejercer fuerza (56). Tolerancia muscular es la capacidad del músculo para seguir ejerciendo fuerza en esfuerzos sucesivos o en muchas repeticiones (56). Tradicionalmente, las pruebas con pocas repeticiones (<3) de una tarea antes de llegar a la fatiga muscular momentánea se han considerado mediciones de la fuerza, mientras que las pruebas en las que hay numerosas repeticiones (>12) antes de alcanzar la fatiga muscular momentánea se consideraban mediciones de la tolerancia muscular. Sin embargo, la repetición de un límite máximo de repeticiones (es decir, 4, 6, 8) también sirve para evaluar la fuerza.

TABLA 4.8. PERCENTILES DE LA POTENCIA AERÓBICA MÁXIMA (continuación)

MUJERES
EDAD 20-29					EDAD 30-39
%	Balke cinta ergométrica (tiempo)	/O2máx (ml/kg/min	Carrera de 12 min (km)	Carrera de 1,5 millas (tiempo)	Balke cinta ergométrica (tiempo)	/O2máx (ml/kg/min)	Carrera de 12 min (km)	Carrera de 1,5 millas (tiempo)
99	27:43	55,0	4,74	9:23	26:00	52,5	4,56	9:52
95	24:24	50,2	4,40	10:20	22:06	46,9	4,17	11:08	S
90	22:30	47,5	4,20	10:59	20:34	44,7	4,02	11:43
85	21:00	45,3	4,04	11:34	19:03	42,5	3,86	12:23
80	20:04	44,0	3,96	11:56	18:00	41,0	3,73	12:53	E
75	19:42	43,4	3,91	12:07	17:30	40,3	3,68	13:08
70	18:06	41,1	3,76	12:51	16:30	38,8	3,58	13:41
65	17:45	40,6	3,71	13:01	16:00	38,1	3,53	13:58
60	17:00	39,5	3,63	13:25	15:02	36,7	3,42	14:33	B
55	16:00	38,1	3,53	13:58	15:00	36,7	3,42	14:33
50	15:30	37,4	3,48	14:15	14:00	35,2	3,32	15:14
45	15:00	36,7	3,42	14:33	13:30	34,5	3,27	15:35
40	14:11	35,5	3,35	15:05	13:00	33,8	3,22	15:56	R
35	13:36	34,6	3,27	15:32	12:03	32,4	3,11	16:43
30	13:00	33,8	3,22	15:56	12:00	32,3	3,11	16:46
25	12:04	32,4	3,14	16:43	11:00	30,9	3,01	17:38
20	11:30	31,6	3,06	17:11	10:20	29,9	2,96	18:18	M
15	10:42	30,5	2,99	17:53	9:36	28,9	2,88	19:01
10	10:00	29,4	2,83	18:39	8:36	27,4	2,78	20:13
5	7:54	26,4	2,70	21:05	7:16	25,5	2,63	21:57
1	5:14	22,6	2,42	25:17	5:20	22,7	2,42	25:10	MM
n = 1.350					n = 4.394
Total n = 5,744

S, superior; E, excelente; B, bueno; R, regular; M, malo; MM, muy malo.

Reproducido con autorización del Cooper Institute, Dallas, Texas. Para más información: www.cooperinstitute.org.

JUSTIFICACIÓN

Realizar pruebas de la condición física para evaluar la fuerza y tolerancia musculares antes de iniciar un programa de ejercicio, o como parte de una evaluación de la condición física, puede aportar información valiosa sobre el nivel básico de forma física de un cliente. Por ejemplo, los resultados de una prueba de la capacidad muscular se pueden comparar con valores normativos y ayudar a identificar debilidades en ciertos grupos musculares o desequilibrios musculares que podrían resolverse con los programas de ejercicio. La información obtenida durante las evaluaciones del nivel básico de capacidad muscular también sirve de base para elaborar programas individualizados de ejercicio. Una aplicación igualmente útil de la prueba de la condición física es mostrar las mejoras progresivas de un cliente en el tiempo como resultado del programa de entrenamiento y, por tanto, aportar retroalimentación que a menudo es beneficiosa para el cumplimiento a largo plazo del programa de ejercicio.

TABLA 4.8. PERCENTILES DE LA POTENCIA AERÓBICA MÁXIMA (continuación)

MUJERES
EDAD 40-49					EDAD 50-59
%	Balke cinta ergométrica (tiempo)	/O2máx (ml/kg/min	Carrera de 12 min (km)	Carrera de 1,5 millas (tiempo)	Balke cinta ergométrica (tiempo)	/O2máx (ml/kg/min)	Carrera de 12 min (km)	Carrera de 1,5 millas (tiempo)
99	25:00	51,1	4,48	10:09	21:00	45,3	4,04	11:34
95	20:56	45,2	4,04	11:35	17:16	39,9	3,65	13:16	S
90	19:00	42,4	3,84	12:25	16:00	38,1	3,53	13:58
85	17:20	40,0	3,68	13:14	15:00	36,7	3,42	14:33
80	16:34	38,9	3,60	13:38	14:00	35,2	3,32	15:14	E
75	16:00	38,1	3,53	13:58	13:15	34,1	3,24	15:47
70	15:00	36,7	3,42	14:33	12:23	32,9	3,17	16:26
65	14:14	35,6	3,35	15:03	12:00	32,3	3,11	16:46
60	13:56	35,1	3,32	15:17	11:23	31,4	3,06	17:19	B
55	13:02	33,8	3,22	15:56	11:00	30,9	3,01	17:38
50	12:39	33,3	3,19	16:13	10:30	30,2	2,96	18:05
45	12:00	32,3	3,11	16:46	10:00	29,4	2,91	18:39
40	11:30	31,6	3,06	17:11	9:30	28,7	2,86	19:10	R
35	11:00	30,9	3,01	17:38	9:00	28,0	2,80	19:43
30	10:10	29,7	2,93	18:26	8:30	27,3	2,75	20:17
25	10:00	29,4	2,91	18:39	8:00	26,6	2,70	20:55
20	9:00	28,0	2,80	19:43	7:15	25,5	2,63	21:57	M
15	8:07	26,7	2,73	20:49	6:40	24,6	2,57	22:53
10	7:21	25,6	2,65	21:52	6:00	23,7	2,50	23:55
5	6:17	24,1	2,52	23:27	4:48	21,9	2,37	26:15
1	4:00	20,8	2,29	27:55	3:00	19,3	2,19	30:34	MM
n = 4.834					n = 3.103
Total n = 7.937

S, superior; E, excelente; B, bueno; R, regular; M, malo; MM, muy malo.

Reproducido con autorización del Cooper Institute, Dallas, Texas. Para más información: www.cooperinstitute.org.

PRINCIPIOS

Las pruebas de la función muscular son muy específicas del grupo muscular que se evalúa, del tipo de contracción, de la velocidad del movimiento muscular, del tipo de equipamiento y del grado de movilidad articular. Los resultados de cualquiera de estas pruebas son específicos de las técnicas empleadas, y no existe ninguna prueba para evaluar la fuerza y tolerancia musculares de todo el cuerpo. Por desgracia, pocas pruebas sobre la fuerza o tolerancia musculares controlan la duración de las repeticiones (velocidad de movimiento) o el grado de movilidad, con lo cual los resultados son difíciles de interpretar. Las personas deben participar en sesiones de familiarización/práctica con el equipamiento y seguir un protocolo específico (que incluya una duración de las repeticiones y grado de movilidad predeterminados) para obtener una puntuación fiable que sirva para el seguimiento en el tiempo de adaptaciones fisiológicas reales. Además, a la prueba de capacidad muscular debe preceder un calentamiento correcto consistente en 5 a 10 minutos de ejercicio cardiovascular corto, estiramientos suaves y varias repeticiones ligeras del ejercicio específico de la prueba. Así se eleva la temperatura de los músculos y aumenta la irrigación localizada, además de favorecer respuestas cardiovasculares apropiadas al ejercicio. El resumen de las condiciones normativas es:

TABLA 4.8. PERCENTILES DE LA POTENCIA AERÓBICA MÁXIMA (continuación)

MUJERES
EDAD 60-69					EDAD 70-79
%	Balke cinta ergométrica (tiempo)	/O2máx (ml/kg/min	Carrera de 12 min (km)	Carrera de 1,5 millas (tiempo)	Balke cinta ergométrica (tiempo)	/O2máx (ml/kg/min)	Carrera de 12 min (km)	Carrera de 1,5 millas (tiempo)
99	19:00	42,4	3,84	12:25	19:00	42,4	3,84	12:25
95	15:09	36,9	3,45	14:28	15:00	36,7	3,42	14:33	S
90	13:33	34,6	3,27	15:32	12:50	33,5	3,22	16:06
85	12:28	33,0	3,17	16:22	11:46	32,0	3,09	16:57
80	12:00	32,3	3,11	14:46	10:30	30,2	3,06	18:05	E
75	11:04	31,0	3,04	17:34	10:00	29,4	2,91	18:39
70	10:30	30,2	2,96	18:05	9:15	28,4	2,93	19:24
65	10:00	29,4	3,35	18:39	8:43	27,6	2,78	20:02
60	9:44	29,1	2,91	18:52	8:00	26,6	2,70	20:54	B
55	9:11	28,3	2,83	19:29	7:37	26,0	2,68	21:45
50	8:40	27,5	2,78	20:08	7:00	25,1	2,60	22:22
45	8:15	26,9	2,73	20:38	6:39	24,6	2,57	22:54
40	8:00	26,6	2,70	20:55	6:05	23,8	2,52	23:47	R
35	7:14	25,4	2,63	22:03	5:28	22,9	2,44	24:54
30	6:52	24,9	2,60	22:34	5:00	22,2	2,39	25:49
25	6:21	24,2	2,55	23:20	4:45	21,9	2,37	26:15
20	6:00	23,7	2,50	23:55	4:16	21,2	2,32	27:17	M
15	5:25	22,8	2,44	25:02	4:00	20,8	2,29	27:55
10	4:40	21,7	2,37	26:32	3:00	19,3	2,19	30:34
5	3:30	20,1	2,24	29:06	2:00	17,9	2,08	33:32
1	2:10	18,1	2,11	33:05	1:00	16,4	1,98	37:26	MM
n = 1.088					n = 209
Total n = 1.297

S, superior; E, excelente; B, bueno; R, regular; M, malo; MM, muy malo.

Reproducido con autorización del Cooper Institute, Dallas, Texas. Para más información: www.cooperinstitute.org.

•Una postura que se repite.

•Repeticiones de duración similar (velocidad de movimiento).

•Amplitud de movimiento completo.

•Empleo de vigilantes (si es necesario).

•Familiarización con el equipamiento.

•Calentamiento adecuado.

El cambio de la capacidad muscular con el tiempo se puede basar en el valor absoluto de la carga o resistencia externas (p. ej., newtons, kilogramos [kg]), aunque, cuando se hacen cálculos entre personas, los valores se deberían expresar como cifras relativas (por kilogramo de peso corporal [kg/kg]). En ambos casos, se adoptarán precauciones en la interpretación de las puntuaciones porque la normativa puede que no incluya una muestra de la persona sometida a esas medidas, porque no existe un protocolo estándar o porque la prueba exacta (pesas libres frente a máquinas) puede diferir.

FUERZA MUSCULAR

Aunque la fuerza muscular se refiera a la fuerza externa (expresada en newtons) que se genera con un músculo o grupo de músculos específicos, se suele expresar como resistencia levantada. La fuerza se evalúa estática (sin un movimiento evidente del músculo o la extremidad) o dinámicamente (movimiento de una carga externa o de una porción del cuerpo, de modo que cambie la longitud del músculo). La fuerza estática o isométrica se mide usando diversos instrumentos como tensiómetros de cable y dinamómetros de prensión manual. Por desgracia, las mediciones de la fuerza estática son específicas del grupo muscular y del ángulo articular implicados en la prueba; por tanto, su utilidad para describir la fuerza muscular general resulta limitada. El pico de fuerza desarrollado en tales pruebas se suele denominar contracción voluntaria máxima (CVM).

Tradicionalmente, una repetición máxima (1RM) –la máxima resistencia que se puede desplazar en toda la amplitud articular de forma controlada y manteniendo una buena postura– ha sido la norma para la evaluación de la fuerza dinámica. Sin embargo, se puede usar una RM múltiple, como 4 u 8 RM, como medida de la fuerza muscular, que tal vez permita al participante integrar la evaluación en su programa de entrenamiento. Por ejemplo, entrenándose con 6 a 8 RM, la ejecución de 6RM hasta sentir fatiga muscular momentánea aportará un índice de los cambios en la fuerza a lo largo del tiempo con independencia de cuál sea la verdadera 1RM. Calcular 1RM a partir de estas pruebas resulta problemático y, por lo general, no es necesario. El número de levantamientos que se completan con un porcentaje fijo de 1RM para los distintos grupos musculares (p. ej., press de piernas frente a press de banca) varía muchísimo, lo cual hace que la estimación de 1RM sea impracticable (29, 31). No obstante, 1RM sigue siendo una medición popular (41). Las mediciones válidas de la fuerza general del hemicuerpo superior incluyen los valores de 1RM en el press de banca y el press militar. Índices equivalentes de la fuerza del hemicuerpo inferior comprenden los valores de 1RM en el press de pier-nas o en la extensión de piernas. Modelos basados en la resistencia levantada dividida por la masa corporal en el press de banca y el press de piernas se muestran en las tablas 4.9 y 4.10, respectivamente. Los siguientes son los pasos básicos para obtener 1RM (o RM múltiples) después de las sesiones de familiarización/práctica (41).

1.El sujeto hará un calentamiento y completará varias repeticiones submáximas.

2.Determinación de 1RM (o RM múltiples) mediante cuatro ensayos con períodos de descanso de 3 a 5 minutos entre ellos.

3.Selección de un peso inicial dentro de la capacidad percibida del sujeto (~50%–70% de la capacidad).

4.La resistencia aumenta progresivamente 2,5 a 20 kg hasta que el sujeto ya no pueda completar la repetición o repeticiones seleccionadas; todas las repeticiones se deben completar a la misma velocidad y con el mismo grado de movilidad para dotar de uniformidad a los ensayos.

5.El peso final levantado con éxito se registra como 1RM absoluta o como RM múltiple.

TABLA 4.9. FUERZA DEL HEMICUERPO SUPERIORa

HOMBRES
					EDAD
%	<20	20-29	30-39	40-49	50-59	60 +
99	>0,799	>0,740	>0,612	>0,544	>0,476	>0,426
95	0,799	0,740	0,612	0,544	0,476	0,426	S
90	0,662	0,671	0,562	0,499	0,440	0,404
85	0,626	0,622	0,531	0,472	0,422	0,381
80	0,608	0,599	0,508	0,454	0,408	0,372	E
75	0,585	0,572	0,490	0,425	0,394	0,358
70	0,563	0,554	0,472	0,422	0,381	0,349
65	0,558	0,536	0,458	0,408	0,367	0,335
60	0,540	0,517	0,444	0,399	0,358	0,326	B
55	0,526	0,499	0,435	0,390	0,349	0,317
50	0,513	0,481	0,422	0,381	0,340	0,308
45	0,499	0,467	0,408	0,372	0,331	0,304
40	0,481	0,449	0,399	0,363	0,322	0,299	R
35	0,458	0,435	0,390	0,354	0,317	0,295
30	0,435	0,422	0,376	0,345	0,308	0,286
25	0,422	0,408	0,367	0,335	0,299	0,272
20	0,404	0,399	0,354	0,326	0,163	0,258	M
15	0,390	0,381	0,340	0,313	0,272	0,254
10	0,367	0,363	0,322	0,295	0,258	0,240
5	0,345	0,326	0,295	0,267	0,240	0,222
1	<0,345	<0,326	<0,295	<0,267	<0,240	<0,222	MM
n	60	425	1.909	2.090	1.279	343

Total n = 6.106

MUJERES EDAD
%	<20	20-29	30-39	40-49	50-59	60+
99	>0,399	>0,458	>0,372	>0,349	>0,308	>0,326
95	0,399	0,458	0,372	0,349	0,308	0,326	S
90	0,376	0,408	0,345	0,322	0,276	0,290
85	0,367	0,376	0,326	0,299	0,258	0,267
80	0,349	0,363	0,317	0,281	0,249	0,245	E
75	0,345	0,349	0,295	0,272	0,240	0,240
70	0,335	0,335	0,286	0,258	0,236	0,231
65	0,317	0,326	0,281	0,249	0,227	0,217
60	0,295	0,317	0,272	0,245	0,217	0,213	B
55	0,290	0,308	0,263	0,234	0,213	0,208
50	0,286	0,295	0,258	0,236	0,208	0,204
45	0,272	0,286	0,249	0,231	0,204	0,199
40	0,263	0,267	0,240	0,227	0,199	0,195	R
35	0,258	0,263	0,236	0,217	0,195	0,186
30	0,254	0,254	0,231	0,213	0,190	0,181
25	0,249	0,240	0,222	0,204	0,186	0,177
20	0,240	0,231	0,213	0,195	0,177	0,163	M
15	0,236	0,227	0,204	0,190	0,172	0,163
10	0,227	0,217	0,190	0,172	0,167	0,149
5	0,186	0,199	0,177	0,158	0,140	0,118
1	<0,186	<0,199	<0,177	<0,158	<0,140	<0,118	MM
n	20	191	379	333	189	42
Total n = 1.154

S, superior; E, excelente; B, bueno; R, regular; M, malo; MM, muy malo.

^aUna repetición máxima en press de banca, con una relación del peso en press de banca = peso desplazado en kilos/peso corporal en kilos.

Reproducido con autorización del Cooper Institute, Dallas, Texas. Para más información: www.cooperinstitute.org.

TABLA 4.10. FUERZA DE LAS PIERNAS a

EDAD
PERCENTIL	20-29	30-39	40-49	50-59	60 +
Hombres
90	1,030	0,939	0,871	0,817	0,785
80	0,967	0,876	0,826	0,776	0,735
70	0,930	0,843	0,789	0,744	0,708
60	0,894	0,803	0,762	0,717	0,676
50	0,867	0,776	0,735	0,690	0,649
40	0,830	0,776	0,712	0,662	0,626
30	0,789	0,721	0,685	0,631	0,590
20	0,740	0,690	0,653	0,599	0,567
10	0,685	0,649	0,612	0,553	0,526
Mujeres
90	0,826	0,730	0,671	0,621	0,599
80	0,762	0,667	0,621	0,567	0,535
70	0,717	0,631	0,585	0,531	0,513
60	0,681	0,603	0,558	0,499	0,472
50	0,653	0,576	0,535	0,476	0,449
40	0,621	0,549	0,513	0,449	0,422
30	0,576	0,522	0,490	0,431	0,399
20	0,553	0,494	0,463	0,399	0,385
10	0,517	0,454	0,426	0,354	0,326

^aUna repetición máxima en press de piernas, con una relación del peso en press de piernas = peso desplazado/peso corporal.

Adaptado del Institute for Aerobics Research, Dallas, 1994. La población del estudio para recabar los datos fue predominantemente blanca y con estudios universitarios. Se empleó una máquina DVR Universal para medir 1RM. Los siguientes se pueden usar como descriptores de la lista del percentil: muy por encima de la media (90), por encima de la media (70), en la media (50), por debajo de la media (30) y muy por debajo de la media (10).

La prueba isocinética consiste en evaluar la tensión muscular máxima en toda la amplitud articular y a una velocidad angular constante (p. ej., 60 ángulos/seg). Varias marcas venden equipamiento para controlar la velocidad de la rotación articular (grados/seg), así como la capacidad para evaluar el movimiento en diversas articulaciones (p. ej., rodilla, cadera, hombro, codo). Estos aparatos miden el pico de la fuerza rotacional o torque, aunque un inconveniente importante es el precio de este equipamiento comparado con otras modalidades para evaluar la fuerza (25).