Kitabı oku: «Envejecer en el siglo XXI»

Contenido

Introducción

parte i. miradas actuales al envejecimiento y la vejez

Historias para aprender sobre envejecimiento y vejez

Demografía y salud

Vejez, juventud e infancia: una síntesis sobre las representaciones sociales de las edades

Reconocimiento y autonomía de la persona mayor: dimensiones bioéticas del envejecimiento

Las personas mayores: sujetos de especial protección en el marco legal colombiano

parte ii. correlación básico-clínica del envejecimiento

Aproximaciones al envejecimiento molecular y celular

Histología del envejecimiento

Anatomía del envejecimiento

Los signos y los síntomas del envejecimiento normal

Medicamentos y envejecimiento desde los criteriosde Beers y stopp/start

parte iii. una revisión de los síndromes geriátricos para aprender a aprender

trastornos del sueño

Sueño y envejecimiento

Clínica de los trastornos del sueño en la vejez

Diagnóstico y manejo de los trastornos del sueño en el adulto mayor

demencia

Deterioro cognitivo leve

Demencias

Deliríum versus demencia: diagnóstico diferencial

Medidas de prevención para el deterioro cognitivo del adulto mayor

dolor en el anciano

Dolor en el anciano

A modo de epílogo: los viejos en época de pandemia

Autores

Introducción

Francisco González López*1

Usted, amable lector, ya ha resuelto favorablemente para los autores el interrogante acerca de la justificación real de un libro más dedicado al envejecimiento y la vejez. ¡De antemano, nuestra gratitud! Y es que, al revisar de forma somera la bibliografía reciente sobre esa temática, parecería que se hubieran colmado todas las expectativas editoriales, tanto de los profesionales de las áreas afines a ella como de las personas que al traspasar el límite, por demás arbitrario, de los sesenta años, sienten la necesidad de reconocer de primera mano los cambios de ese proceso que ha permanecido latente, a decir de otros como enemigo al acecho, desde el primer día de nuestra vida.

Títulos tan sugestivos como: Elderhood, Redefining Aging, Transforming Medicine, Reimagining Life; Old Man Country; Naked at Our Age; Vida plena en la vejez; La vejez desconocida, una mirada desde la biología a la cultura, entre muchos otros, evidencian no solamente el creciente interés en las últimas décadas acerca de todo lo concerniente a la vejez y a los viejos, sino también acerca de las diversas perspectivas desde las cuales se ha abordado el envejecimiento, tan diversas como las múltiples facetas que componen este proceso.

No obstante, al retomar la pregunta planteada al inicio, independientemente de los requerimientos de actualización de la literatura médica, en general, y de la gerontológica, en particular, no exentos de la presunción de escribir un libro, es necesario resaltar que este hace parte del objetivo pedagógico del currículo basado en resultados del aprendizaje, vigente en la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad del Rosario.

Es un nuevo paradigma de la enseñanza médica fundamentado en la introducción de tres aspectos innovadores: 1) el concepto del proceso salud-enfermedad, enfocado en el núcleo sociocultural-histórico, donde se insertan lo biológico y lo psicológico. Un repensar del cuestionamiento para qué se enseña, a fin de que los educandos propendan integralmente hacia el bienestar de la población en la cual intervienen, en este caso el grupo de personas mayores; 2) cómo se aprende, definido por el proceso educativo estructurado sobre la comprensión y el aprendizaje en contexto, por ejemplo, de los mecanismos del envejecimiento y su impacto en el ciclo vital de los individuos, y 3) cómo se enseña, basado primordialmente en el diseño e implementación de un currículo fundamentado en resultados del aprendizaje científico, profesional y práctico (Quintero, 2012, pp. 123 y 124).

En lo referente a los resultados de aprendizaje científico, se destacan, entre otros: entender los fundamentos de las políticas de salud del anciano en el marco del modelo político y económico, reconocer el papel de medio ambiente y los riesgos ocupacionales en el proceso salud-enfermedad y ser capaz de gestionarlos y comprender los procesos sociohistóricos y culturales de construcción del saber y la práctica médica.

Entre los resultados de aprendizaje profesional, se incluyen: contar con la autonomía suficiente para emitir con toda libertad su opinión profesional y tomar decisiones respecto a la atención de los pacientes ancianos y los grupos de población de edad avanzada; privilegiar el interés del paciente sobre cualquier otro; manejar sus necesidades de atención, desde su autonomía; así como entender y aceptar las responsabilidades legales, morales y éticas asociadas a la protección y promoción de la salud de los individuos y las poblaciones, reconociendo los grupos vulnerables de género, edad y grupo étnico y las personas con discapacidad.

En cuanto a los resultados de aprendizaje práctico, se pueden resaltar los siguientes: elaborar una historia clínica completa del paciente anciano que incluya la historia familiar y social, evaluar la capacidad del paciente añoso para tomar decisiones y los límites de su participación en este proceso, contribuir al manejo del dolor, apoyar a la familia de pacientes terminales y mantener una buena comunicación con ellos y con el equipo tratante y trasmitir de buena forma circunstancias difíciles, por ejemplo, cuando se entregan malas noticias o cuando se discuten temas sensibles.

Esto es un modelo de aprendizaje a la medida de sus necesidades, que le brinde herramientas para aprender lo que requiera en su práctica. “Los doctores del futuro deben tener unas bases científicas sólidas; pero también la habilidad para encontrar, en la mejor evidencia disponible, el conocimiento y saberlo analizar e interpretar, a fin de ponerlo en práctica en el mejor interés del paciente”, escribe Patsy Stark (2012, p. 145), profesora de Educación Clínica de la Universidad de Leeds en el Reino Unido, participante del diseño del nuevo currículo de medicina de la Universidad del Rosario.

Es un currículo que incluye estrategias educativas que estimulan al estudiante a “aprender a aprender” a lo largo de la vida, a pensar críticamente para dar soluciones a las problemáticas sociales y a comunicarse efectivamente, de manera oral y escrita, en los diferentes escenarios de desempeño profesional.2 Lo anterior, adicionalmente, a la adquisición de saberes a través de un hilo conductor de casos y problemas clínicos, que prescindió del plan de asignaturas aisladas y que mediante una integración horizontal plantea al estudiante una forma dinámica de aprendizaje, tal como se realizó, por ejemplo, en la presentación de hechos históricos en la manera de concebir la vejez y contemplar, al mismo tiempo, el nacimiento de ciencias como la biología, la estadística o la antropología, para determinar al final una mirada humanística al surgimiento de la gerontología con sus componentes multidisciplinarios, como psicología, pedagogía, sociología y jurisprudencia, para mencionar solo algunas. O, como en el capítulo correspondiente a los signos y síntomas del envejecimiento, en el cual, simultáneamente, se enumeran los cambios más relevantes de este proceso y se describen algunas destrezas semiológicas para reconocer los límites entre la normalidad y los signos de la enfermedad.

Una vez contextualizado el ámbito académico y los propósitos de la publicación, es el momento de presentar el contenido. La primera parte, denominada Miradas actuales al envejecimiento y la vejez, consta de cinco capítulos: el primero, “Historias para aprender sobre envejecimiento y vejez”, tal como se anotó, a través de crónicas de personajes y momentos que moldearon el pensamiento evolutivo acerca de los ancianos y su papel en la sociedad, a partir de las nuevas hipótesis sobre las abuelas ancestrales, el autor recorre concepciones de las diferentes épocas de la historia para culminar en la estructuración de la gerontología y de la geriatría a comienzos del siglo xx, como ciencias encargadas de estudiar los fenómenos del envejecimiento, desde lo integral a lo biológico, respectivamente.

El segundo capítulo, “Demografía y salud”, establece diferencias con el concepto de ciclo de vida en relación con la secuencia de etapas de los seres vivos desde el nacimiento hasta la vejez; una mirada transversal a las fases del desarrollo que permite comprender la salud y el envejecimiento a través de una dimensión especial a la salud y el bienestar. Adicionalmente, se presenta una perspectiva de la expresión de las enfermedades en la vejez, a partir de la exposición crónica a factores de riesgo, inequidades sociales y debilidad de los sistemas de salud.

“Vejez, juventud e infancia: una síntesis sobre las representaciones sociales de las edades”, contenido del tercer capítulo, presenta un análisis histórico-sociológico de las etapas del ciclo vital: la infancia, la adolescencia, la juventud y la vejez, e incluye los conceptos de fronteras y disputas por los límites de las edades, de alcances mucho más evidentes en las dos últimas, en las cuales se denotan las trasformaciones sociales, culturales y las relaciones de poder. En lo concerniente a la resignificación de la vejez, la autora resalta los cambios laborales implementados en Europa a finales del siglo xix, que incluyeron políticas de empleo, jornadas laborales, salarios, regímenes pensionales, sistemas de protección social y cajas de seguros para accidentes de trabajo. Un intento por revertir los estereotipos negativos de la vejez.

El cuarto capítulo, “Reconocimiento y autonomía de la persona mayor: dimensiones bioéticas del envejecimiento”, aborda, entre otros temas, la relevancia del principio de consideración a la vulnerabilidad en el contexto del envejecimiento; también, los desafíos bioéticos del cuidado y el marco normativo existente en Colombia para la garantía de sus derechos fundamentales. El autor, adicionalmente, incluye anotaciones acerca del síndrome de fragilidad, en términos de categoría fundamental para la comprensión del envejecimiento, no solo en términos biomédicos, sino también en cuanto al reconocimiento de las formas de vulnerabilidad ética y psicosocial a la cual se exponen las personas mayores.

El quinto capítulo, “Las personas mayores: sujetos de especial protección en el marco legal colombiano”, presenta un panorama de la jurisprudencia más relevante en torno a las políticas públicas en Colombia, encaminadas a garantizar los derechos de las personas ancianas. Según sus palabras, las autoras dirigen una mirada desde el marco jurídico y normativo internacional para destacar los instrumentos que velan por la promoción, protección y garantía de los mayores en condición de discapacidad y, también, los que promueven la eliminación de todas las formas de discriminación.

La segunda parte del libro, Correlación básico-clínica del envejecimiento, incluye los capítulos que otrora componían el bloque de ciencias básicas y el inicio de la práctica hospitalaria; empero, los nuevos contenidos abarcan, adicionalmente, una interrelación clínica que mantiene vigente el modelo pedagógico descrito. El primer capítulo, “Aproximaciones al envejecimiento molecular y celular”, se compone de una revisión de los mecanismos de la senescencia desde esa perspectiva bimodal y su impacto funcional consecuente. Es una revisión alineada con la teoría evolutiva de este proceso, con énfasis en la del soma desechable, en la cual se postula que la acumulación de defectos moleculares y celulares a lo largo de la vida se ven reflejados en la calidad de la vejez.

El segundo capítulo, dedicado a la “Histología del envejecimiento”, presenta una revisión metódica de los cambios producidos en los diferentes tejidos con las alteraciones derivadas de los elementos de la matriz extracelular y la biomecánica tisular. También se describen las variaciones en la capacidad de síntesis, regeneración y reparación celulares y su impronta en la relación entre los elementos celulares entre sí. En desarrollo del tercer capítulo, “Anatomía del envejecimiento”, el autor define que la senescencia presenta asimetrías en su evolución en virtud de la correspondencia con la alometría, en franca relación con el crecimiento diferencial de los segmentos corporales. En su presentación de los cambios anatómicos más comunes desde una perspectiva topográfica, más que sistémica, se analiza el impacto sobre la configuración corporal general del individuo que envejece.

En el cuarto capítulo, “Los signos y los síntomas del envejecimiento normal”, a partir del concepto de evolución exitosa, se resalta tanto la diversidad como la complejidad de un proceso marcado por la reducción de la eficiencia biológica con disminución de la capacidad de adaptación al medio. Tal como se escribió, la orientación confluye, básicamente, hacia el afinamiento de las agudezas semiológicas con la expectativa de reconocer los cambios normales de la vejez y diferenciarlos de los signos de la enfermedad. El quinto capítulo, “Medicamentos y envejecimiento desde los criterios de Beers y stopp/start”, considera aspectos de común ocurrencia en la vejez, como son la polifarmacia y la prescripción en cascada, al tratar los efectos adversos y las interacciones medicamentosas de-rivadas de la primera, en un círculo vicioso de consecuencias ominosas para los pacientes ancianos. Adicionalmente, se presentan los criterios stopp/start para identificar las prescripciones potencialmente inapropiadas y las omisiones en la formulación.

La tercera parte, Una revisión de los síndromes geriátricos para aprender a aprender, incluye tres ejemplos que le permitirán al estudiante, mediante su aprendizaje, proyectar la integralidad en el abordaje de las afecciones sindromáticas más prevalentes en los ancianos. El primero de ellos, trastornos del sueño, comprende tres capítulos: el primero, “Sueño y envejecimiento”, que se dedica a revisar la homeostasis del sueño y el ciclo circadiano en la población de adultos mayores. El segundo capítulo, “Clínica de los trastornos del sueño en la vejez”, presenta una revisión de las principales alteraciones que afectan a ese grupo de edad, e incluye sus diversas manifestaciones y la historia clínica con énfasis en la anamnesis. Además, profundiza en las múltiples causas del insomnio, con miras a perfeccionar el examen físico y agudizar las destrezas diagnósticas. El tercero de los capítulos, “Diagnóstico y manejo de los trastornos del sueño en el adulto mayor”, revisa, en primer término, la clasificación de los trastornos del sueño y se enfoca, posteriormente, en los exámenes complementarios y en el tratamiento. Considera las medidas no farmacológicas, orientadas principalmente a la higiene del sueño, así como el manejo farmacológico.

El segundo de los síndromes, demencia, abarca cuatro capítulos, a saber: el primero, “Deterioro cognitivo leve”, que corresponde a un cortejo sintomático definido por la declinación de las funciones cognitivas, con mayor demanda de tiempo para la ejecución de tareas cotidianas, sin impacto sensible en el desempeño general; el segundo, “Trastorno neurocognitivo mayor”, en su definición más amplia de demencia desde la óptica neuropsicológica, presenta un panorama que permite reconocer el cuadro general a través de la clasificación y de las manifestaciones clínicas; adicionalmente, contempla las opciones diagnósticas. El tercer capítulo, “Delírium versus demencia, diagnóstico a diferencial”, ofrece una actualización del síndrome confusional agudo, de sus factores de riesgo, sus desencadenantes y de su cuadro clínico polimorfo y, desde esa perspectiva, brinda herramientas al médico y al estudiante para afinar la batería diagnóstica de ambos síndromes. Seguidamente, el cuarto capítulo, “Medidas de prevención para el deterioro cognitivo del adulto mayor”, presenta una serie de intervenciones basadas en la mejor evidencia científica disponible para la atenuación de los síntomas que conforman los síndromes demenciales.

El tercero de los síndromes incluidos en la presente publicación, dolor en el adulto mayor, se ocupa de una de las quejas de mayor prevalencia en las personas ancianas: sus efectos devastadores, por las complicaciones que alteran de manera significativa la calidad de vida y motivan su inclusión en el aparte de síndromes geriátricos. La revisión incluye los cambios del sistema nervioso por el envejecimiento, las causas más frecuentes, las manifestaciones y las escalas de evaluación, así como las diferentes opciones terapéuticas.

En suma, los autores damos respuesta al reto de presentar a la comunidad científica y al público, en general, un modelo práctico que abarca las múltiples disciplinas dispuestas para poner en marcha el objetivo centrado en aprender para aprender, una justificación evidente que responde al cuestionamiento inicial de un nuevo libro sobre la vejez y los viejos.

Bibliografía

Quintero, G. (2012). Educación médica: Diseño e implementación de un currículo basado en resultados de aprendizaje. Editorial Universidad del Rosario.

Stark, P. (2012). Diseño e implementación de un currículo para medicina basado en resultados del aprendizaje. En G. Quintero, Educación médica: Diseño e implementación de un currículo basado en resultados de aprendizaje. Editorial Universidad del Rosario.

Notas

1* Médico especialista en Medicina Interna, Geriatría y en Docencia Universitaria.

2 Nuevo Trívium. Lista de resultados de aprendizaje genéricos del Programa de Medicina de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, 2016.

parte i

miradas actuales al envejecimiento y la vejez

Historias para aprender sobre envejecimiento y vejez

Francisco González López*1

La diosa Eos, la aurora, condenada a enamorarse eternamente de los mortales, demandó de Zeus la inmortalidad de Títono, su amante, en compensación por el rapto de su hermano Ganímedes, a lo que el dios accedió sin dudarlo. Pero en su preocupación por la mortalidad del joven olvidó pedir la eterna juventud; y día a día Títono se hizo más viejo; las canas y las arrugas lo surcaron, sus dientes se desasieron y su cuerpo se redujo hasta perder la condición de hombre.

Su voz se convirtió en chillido, y la decrepitud lo acometió a pesar de los cuidados con la celeste ambrosía que le proporcionaba Eos, con el deseo de conservar el cuerpo amado incorruptible. Y cuando la vejez repugnante presionaba completamente sobre él, y no podía ya mover ni levantar sus extremidades, ella se apiadó desde su corazón y le condujo a una habitación donde guardaba los brillos del amanecer. Allí, él balbuceaba sin final, sin fuerzas, sin lenidad. Zeus compadecido lo convirtió en cigarra. Titono, condenado a vivir por siempre una vejez que nunca pretendió cada mañana antes de la salida del sol canta al cielo el anhelo de su muerte. A Títono le dio Zeus como gracia un mal eterno: la vejez, que es mucho peor que la espantosa muerte.

Adaptado del himno homérico a Afrodita: 218-23. (González, 2005a, p. 175)

No todos los individuos después de cumplir sesenta años estarán inevitablemente enfermos, ni todos los ancianos hospitalizados serán pacientes geriátricos. Tampoco existen enfermedades propias de la vejez; si bien es conocida una mayor predisposición a padecer trastornos degenerativos e inflamatorios crónicos, su expresión es absolutamente individual y depende del estado de salud mantenido a lo largo de la vida. Y, para precisar desde ahora, no existen parámetros biológicos o psicológicos para establecer las categorías de tercera o cuarta edades.

En términos prácticos, en función de su estado de salud y del grado de dependencia, cerca de la mitad de todas las personas mayores goza de buena salud, una cuarta parte de ellas puede cursar con una enfermedad y la cuarta restante comparte características de fragilidad o de paciente geriátrico, una denominación que incluye a los pacientes mayores que presenten, al menos, tres de los cinco criterios siguientes: 1) mayor de 75 años, 2) pluripatología relevante, 3) condición de discapacidad, 4) cierto deterioro cognitivo y 5) alguna limitación social (Arbonés et al., 2003, citados en Herrero Pérez, 2015).

Esta visión sucinta, sin intenciones de trivializar una realidad insoslayable, cumple con el objetivo de brindar herramientas básicas a los médicos generales y a los estudiantes de medicina y de las ciencias de la salud para hacer frente a las demandas de una población cada vez más creciente, cuyas manifestaciones de enfermedad, frecuentemente, se atribuyen a la vejez, ya por desconocimiento, indiferencia o prejuicio. O, en el extremo opuesto, por la obsesión que descifra en cada signo del envejecimiento una enfermedad infaliblemente tratable con los consecuentes efectos adversos y complicaciones.

Desde tiempos inmemoriales, la vejez y todo lo que le concierne ocuparon la atención de los seres humanos, a partir de percepciones tan disímiles como la humanidad misma. Para unos, la ancianidad es un don, y su disfrute, una ventura gozosa; para otros se trata de la antesala de la muerte con el sufrimiento y la degradación que ello implica. En opinión de Simone de Beauvoir, el aspecto biológico de esa relación siempre ha prevalecido al contradecir el ideal viril o femenino adoptado por los jóvenes y los adultos; frente a la vejez, “la actitud espontánea ha sido negarla en la medida en que se define por la impotencia, la fealdad y la enfermedad” (1970, p. 50).

Precisamente, en la búsqueda de perspectivas serias y realizables para afrontar de manera objetiva los aspectos que caracterizan el envejecimiento, a fines del siglo xix emergieron las primeras nociones de la ciencia encargada de tratar la vejez y los fenómenos que la caracterizan. Tal como define la Real Academia Española (2001) a la gerontología, una disciplina que aborda desde una óptica científica y humanística el estudio del proceso de envejecer, tanto en el ámbito poblacional como, y sobre todo, individual.

Etimológicamente, la palabra gerontología procede del término griego geron, gerontos/es, “los más viejos” o “los más notables del pueblo helénico” que, unido a la expresión logos, logia o “tratado” significa grupo de conocedores. Por su parte, la palabra vejez (derivada de viejo) procede el latín veclus, vetulusm, que a su vez define a la persona de mucha edad.

De las abuelas ancestrales a las visiones teogónicas

Recientemente, tanto la antropología como la etnología aportaron desde sus ópticas varias hipótesis que refutaron la noción tradicional de los cazadores-recolectores como uno de los fundamentos de la evolución humana al presentar la teoría del rol de las abuelas ancestrales, una figura que, según sus autores, delineó el perfil de los individuos en la estructuración de la sociedad primigenia: las mujeres jóvenes, particularmente, se encargaron de proporcionar los medios de subsistencia del clan y sus madres mantuvieron la cohesión del núcleo familiar, contrario a la costumbre masculina de entregar las piezas de caza a otros individuos ajenos a su parentela. Las repercusiones de este patrón se evidenciaron, entre muchas otras, en la prolongación de la vida posmenopáusica, un hito diferenciador con los demás primates.

Es bien conocido que el sistema reproductivo humano envejece más rápidamente que el resto del cuerpo, hasta el punto de afirmarse que a los 45 años el femenino, en particular, exhibe cambios que lo asimilan a la edad de 80 años. En 2003, la antropóloga estadounidense Kristen Hawkes notificó que el modelo social de las abuelas ancestrales evolucionó con el intercambio de alimentos entre la abuela y el nieto, una práctica que permitió que las hembras envejecidas incrementaran la fertilidad de sus hijas, lo cual garantizaba la selección contra la senescencia (pp. 380-400). En publicaciones ulteriores, basadas en modelos de simulación matemáticos, la autora concluyó, sin rodeos, que los cuidados de las abuelas a sus nietos aumentaron en 49 años la esperanza de vida en un breve periodo evolutivo (p. 1907).

En general, los logros de la especie humana en los últimos 60.000 años, a través de este modelo social, fueron: mujeres posmenopáusicas más vigorosas y con mayor sobrevida para permitir la fertilidad de sus hijas, acortamiento de los tiempos de embarazo y entre cada parto, madurez más tardía, mayor expectativa de vida, así como disminución de las tasas de fecundidad y de las tasas de mortalidad. De esta manera, la figura protagónica de la mujer vieja emergía desde la bruma la prehistoria.

Algunos milenios después, en desarrollo de la civilización sumeria, los relatos cosmogónicos incluyeron numerosas alusiones a los ancianos y a la búsqueda de la inmortalidad, tal como aconteció con la primera epopeya de la humanidad, en la cual el rey Gilgamesh descendió hasta el inframundo para reclamar al sabio Ut-Napishtim la planta que le cambiaría su condición de mortal. Una vez la obtuvo, una serpiente la robó y frente a sus ojos mudó su piel y volvió a ser joven. El final de ese mito muestra al afligido Gilgamesh al comprender que la juventud, como la inmortalidad, se le había escapado. ¡Estaba destinado a envejecer y a morir!:

Y Gilgamesh habló así al batelero: “Urshanabi, esa es una planta famosa; gracias a ella el hombre renueva su aliento de vida. La llevaré a Uruk, haré que coman de ella. La compartiré con los demás. Su nombre será: ‘el viejo se vuelve joven’. ¡Comeré de la planta y volveré a los tiempos de mi juventud!”. (Minois, 1987, p. 31)

Entre los egipcios, los términos viejo y envejecer se representaron en la escritura jeroglífica mediante una silueta encorvada que se apoyaba en un bastón, un ideograma que apareció por primera vez en el año 2700 a. C. A su vez, la crónica más antigua sobre el envejecimiento revela la queja en primera persona, de Ptah-Hotep, visir del faraón Tzezi hacia el año 2450 a. C., a decir del historiador francés Georges Minois, un grito de angustia “que conmueve por su antigüedad y por su actualidad a la vez […] Una alusión al drama de la decrepitud desde el Egipto faraónico hasta la edad atómica”:

¡Qué penoso es el fin de un viejo! Se va debilitando cada día; su vista disminuye, sus oídos se vuelven sordos; su fuerza declina; su corazón ya no descansa; su boca se vuelve silenciosa y no habla. Sus facultades intelectuales disminuyen y le resulta imposible acordarse hoy de lo que sucedió ayer. Todos sus huesos están doloridos. Las ocupaciones a las que se abandonaba no hace mucho con placer, solo las realiza con dificultad, y el sentido del gusto desaparece. Ser viejo es la peor de las desgracias que pueda afligir a un hombre. (Minois, 1987, p. 31)

No obstante esa desesperanza, los remedios de la época ofrecían, como ahora lo hacen, “una eficacia garantizada contra los males de la vejez”. En el papiro de Ebers, datado del año 1500 a . C. se incluyó una prescripción para rejuvenecer el rostro de un anciano: polvo de calcita, polvo de natrón rojo, sal del norte y miel, mezclados en un compuesto y untado: “Recubra la piel con esto […] Cuando la carne se haya impregnado de ella, le embellecerá la piel, hará desaparecer las manchas y todas las irregularidades” (Pollak, 1970, p. 71; Minois, 1987, p. 31):

La garantía de la juventud perpetua incluía la lucha contra un signo seguro de envejecimiento: las arrugas. La resina senetjer, la cera, el aceite de balanos fresco y la hierba cyperus deben ser molidas y mezcladas con jugo de planta fermentada (no identificado) y aplicadas en la cara todos los días. En total, se dan cinco recetas para combatir las arrugas, y una de ellas especifica que el cliente es una mujer. (Manniche, 1999, p. 134)

Por su parte, el pueblo hebreo, en general, fue benevolente con los viejos y honró la vejez. Numerosos textos jurídicos, históricos, poéticos y filosóficos conservados hasta nuestros días nos revelan una imagen bastante exacta sobre el papel de los ancianos en esa sociedad. En la época correspondiente al nomadismo eran considerados jefes naturales y los gobernantes tomaban las decisiones solamente después de consultarlos. De manera puntual, en la Biblia, en dos de los textos del Pentateuco se hallan referencias sobre el cuidado a los más viejos, así: en el Éxodo, Moisés recibe la instrucción de ir delante del pueblo, llevando consigo a los ancianos de Israel. Y en el libro de los Números se asienta la creación del consejo de ancianos por iniciativa divina:

El Señor le dijo a Moisés: reúneme a setenta ancianos de Israel entre los que sabes que son ancianos y magistrados del pueblo. Los llevarás a la tienda de reunión; y que estén allí contigo. Yo bajaré y hablaré contigo; tomaré parte del espíritu que hay en ti y lo pondré en ellos para que lleven contigo la carga del pueblo y no tengas que llevarla tú solo. (Biblia, 1972, Nm 11:16-17)

El libro de los Proverbios contiene un himno de alabanzas a la ancianidad: “Los cabellos grises son una corona de honor; se los encuentra en los caminos de la justicia” (Biblia, 1972, Prov 16:31). “Escucha, hijo mío, recibe mis palabras y los años de tu vida se multiplicarán (Prov 4:10). En alusión a las edades del hombre, el libro de los Salmos apuntaría: “Los días de nuestra edad son setenta años; y si en los más saludables son ochenta años, con todo, su fortaleza es molestia y trabajo, por que pronto pasan y volamos” (Biblia, 1972, Sal 90:10).

La vejez en el Oriente

En la India del siglo iv a. C., la historia del príncipe Siddhartha Gautama dio un giro al hallar en su primera salida del palacio un ser “achacoso, desdentado, todo lleno de arrugas, canoso, encorvado, apoyado en un bastón, balbuceante y tembloroso” (Beauvoir, 1970, p. 7). El cochero, al ver su asombro, le definió sin rodeos su visión: “¡Es un viejo!”. Un suceso ocurrido antes de su mensaje de desapegos, antes de su vida de ascetismo y de su iluminación como Buda, lo llevó a exclamar: “Qué desgracia, que los seres débiles e ignorantes, embriagados por el orgullo propio de la juventud no vean la vejez […] De qué sirven los juegos y las alegrías si soy la morada de la futura vejez” (p. 7).

Pese a lo anterior, a decir de los historiadores indios, desde un milenio antes de nuestra era, la medicina ayurveda desarrollada a partir de los antiguos libros de sabiduría escritos en sánscrito y conocidos como los Vedas se ocupó de la longevidad de los seres humanos. Por cierto, su relación radica en el origen mismo del término ayurveda, que significa el conocimiento de la longevidad sin enfocarse solo en la duración de la vida, ya que valora mucho más la calidad que la cantidad bajo el concepto de una vida bien vivida “mes tras mes y año tras año, una sucesión ininterrumpida de buenos días”. Y concluye: “Solo se puede vivir bien cuando la mente y el cuerpo estén en armonía […] no puede haber longevidad sino hay satisfacción” (Svoboda, 1988, p. 73).

En China, cerca al año 200 a. C. fue compilado El manual de medicina interna del emperador amarillo, una de las obras más extensas de las prácticas preventivas de la dinastía Han. Su cuerpo principal se basó en conceptos del taoísmo y algunas partes se han atribuido al médico Chi Po, en su misión de describir al emperador los efectos de la vejez. Él afirmaba, entre otras materias, que envejecer era una enfermedad debida al desequilibrio corporal entre los principios universales y opuestos del yin y el yang, que la supervivencia natural del hombre podría ser mucho mayor de lo que era en realidad; pero advertía que, al apartarse de la senda de la naturaleza, el individuo alteraba el buen funcionamiento de sus facultades y aceleraba la decrepitud. “El límite de la vida humana está a la vista cuando ya no se pueda superar la debilidad. Entonces ha llegado el momento de morir” (Minois, 1987, p. 33).

Antes de esos tiempos, el confucionismo, el más apegado al concepto chino de la tradición, instaba a los individuos a realizar las mismas prácticas de los mayores, a ingerir los mismos alimentos y a reservar un puesto en la mesa para los mayores fallecidos. ¡A venerar a los mayores! En uno de los proverbios atribuidos al filósofo se lee: “A los cincuenta años sabía cuáles eran los mandatos divinos. A los sesenta los escuchaba con oído dócil. A los setenta podía seguir los dictados de mi propio corazón, pero ya no deseaba ir más allá de los límites del bien” (De la Serna, 2003, p. 34).

Sin embargo, al parecer, sus meditaciones no apuntaban enteramente hacia una misma dirección; una situación comprensible al evaluar la gran cantidad de escritos atribuidos a Confucio bajo el título de las Analectas. En uno de ellos, dedicado al envejecimiento, se hallan las tres maneras de abordar la vejez: la física, la de la personalidad y la de los diferentes roles reconocidos a los viejos. En la primera, la física afirma de manera precisa que la atrofia con implicaciones de deterioro se inicia a los cincuenta años; su estómago no está satisfecho sin comer carne a la edad de sesenta años; no se siente caliente cuando no viste telas de seda a la edad de setenta años; “no se siente caliente cuando no está acompañado por otra persona a la edad de ochenta años; y, no puede sentirse caliente incluso si está acompañado por otra persona a la edad de noventa años” (Choe, 1995, pp. 24 y 25).

En cuanto al envejecimiento de la personalidad, la visión era bien diferente. Si bien la vejez comenzaba a los cincuenta años, la personalidad ya estaba en plena madurez. Y, finalmente, en la influencia de la edad para determinar la distribución de los cargos públicos se disponía del siguiente dictamen:

Una persona que alcanza los cuarenta años puede entrar en el servicio gubernamental como erudito confuciano. A la edad de cincuenta una persona dedica su vida a la política en cargos públicos como una “estimada figura paterna” […] De igual manera, el hecho de que una persona se haya sometido a la voluntad del Cielo será el tiempo que alcance la edad de cincuenta. A la edad de sesenta años ordena a las personas bajo su control para que realicen trabajos en su nombre y debe empezar a transferir su función pública a otra persona. Aunque reconoce el envejecimiento físico el envejecimiento del carácter no se reconoce en sus sesenta. Una persona en sus setenta años no debería tener roles públicos porque su personalidad declinante obstaculiza el manejo de los deberes. (Choe, 1995, p. 25)

Los ancianos en la Antigüedad clásica

En cuanto a la civilización griega, ya desde la introducción del presente capítulo se insinuó la postura mitológica sobre la ancianidad en la historia de Eos y Títono: ¡una maldición! Sobre ese particular, Minois delinea sin ambages el árbol familiar de la vejez: hija de la noche, diosa de las tinieblas y nieta del caos; hermana del Destino, la Muerte, la Miseria, el Sueño y la Concupiscencia. “Una habitante del vestíbulo de los Infiernos, junto al Terror, el Hambre, la Enfermedad, la Indulgencia, el Agotamiento y la Muerte […] Ni siquiera la eternidad tiene valor alguno si va acompañada de la vejez” (Minois, 1987, p. 68).

Tal como se lee, los dioses del Olimpo no reverenciaron a los viejos, y los dioses viejos fueron necesariamente malvados, perversos y siempre vencidos. Aunque hubo una que otra excepción en Atenas existió un templo dedicado a la vejez con una imagen representada con los rasgos de una anciana cubierta con un ropaje negro, apoyada en un bastón y con una copa en la mano; junto a ella, una clepsidra casi agotada (Minois, 1987, p. 68).

Antes de finalizar el siglo vi a. C., el músico y poeta Mimnermo de Colofón (s. f.), conocido como el maestro de los goces terrenales, da cabida a la nostalgia en sus elegías y expresa: “Breve es la juventud, caduca como las hojas las generaciones humanas (fr. 2), inevitables el sufrimiento y la vejez (fr. 5), y cuando la vejez ha llegado no vale la pena vivir” (párr. 6). Poco tiempo después, su coetáneo, el estadista Solón de Atenas, autor de uno de los más antiguos modelos del ciclo vital, le responde en su Poema a Mimnermo: “Envejezco aprendiendo siempre muchas cosas”. Esta afirmación rescata uno de los atributos de la vejez, como es el de aprender cosas nuevas y, sobre todo, con un mejor juicio sobre lo aprendido, sin importar que se pueda tardar un poco más en ese aprendizaje (Márquez, 1996, p. 7). Es de recordar que, su famoso decálogo lo finaliza con la Eusebeia, el precepto de honrar a los padres.

En el siglo v a. C., el filósofo y matemático Pitágoras de Samos enunció que: “Una bella ancianidad es ordinariamente la recompensa de una bella vida. Pero lo cierto es que saber envejecer es una difícil asignatura de la vida” (De la Serna, 2003, p. 38). El perfil más patético del envejecer lo presenta el poeta Sófocles en el drama de Edipo en Colona. La obra, escrita a sus ochenta y ocho años, parece corresponder a una identificación evidente del autor con el infortunado héroe. El viejo Edipo, desterrado de Tebas, ciego, mendigo y andrajoso, acompañado por su hija Antígona encarna la maldición impuesta por los dioses. El coro de los ancianos de Colona narra las desgracias de la vejez, y según Minois (1987), el eco de estas palabras retumbará en el corazón de todos los ancianos a través de las generaciones:

Quien desea una larga existencia y desdeña la medida de una vida ordinaria, me parece un verdadero insensato. Frecuentemente lo que los numerosos días nos traen se parece más a tristezas que alegrías; a la alegría no se le descubre por ningún sitio cuando se ha tenido la desgracia de sobrepasar el término medio de la vida. Y cuando aparece la barca de Hades, sin acompañamiento de cantos de himeneo, de liras y de coros, el remedio que a todos nos trae el mismo fin, se acaba en la muerte […] No nacer es la suerte que sobrepasa a todas las demás; pero una vez nacido, el volver los más pronto posible al origen de donde uno ha venido es lo que procede. (Sófocles, 1976, p. 83)

Algún tiempo después, la filosofía resurge en el pensamiento de Platón; en su estilo dialogado presente en La república enseña una visión individualista e intimista de la vejez al resaltar la idea de que se envejece tal como se ha vivido y, también, la importancia de cómo habría que prepararse para esa etapa de la vida en la juventud. Constituye, sin duda, un antecedente de la visión positiva del envejecimiento, así como de la importancia de la prevención; al mismo tiempo, destaca la complejidad y las contradicciones de la vejez, sus miserias y su grandeza. Luego, de edad muy avanzada, el filósofo ateniense escribe en Las leyes, una curiosa recomendación no compartida por una gran mayoría de personas que puede reflejar una situación diferente a la que se cree que ocurría en su época y que nos lleva a pensar que la longevidad podía ser mayor de la estimada. Dice: “Los hombres llevarán las armas desde los 25 hasta los 60 años” (Márquez, 1996, p. 5). Lo importante es que al fijar el límite del servicio militar en esa edad nos podría indicar que los hombres tenían una sobrevida mayor de la comúnmente narrada y se conservaban en buen estado físico.

Aristóteles, expresó su teoría del envejecimiento en el tratado De la juventud y de la vejez, de la vida y de la muerte, y de la respiración. En él, fundamentó la interrelación del alma y el calor natural desde el nacimiento a manera de un fuego que debía ser alimentado durante toda la vida. Su debilitamiento conducía a la muerte habitual. Sin ambigüedades, asimiló a la vejez con una enfermedad natural y reafirmó el concepto de las etapas en la vida del hombre: “La primera, la infancia; la segunda, la juventud, la tercera, la más prolongada, la edad adulta; la cuarta, la senectud, en la que se llega al deterioro y la ruina” (Minois, 1987, p. 105).

Uno de sus contemporáneos, Hipócrates de Cos, conocido como el padre de la medicina, determinó que la vejez empezaba a los 56 años y exhortó a sus seguidores de abstenerse de prescribir terapias a los viejos con enfermedades crónicas e incurables por la desdicha del resultado. Como las gentes de su época, consideró la vejez el resultado de la pérdida del calor y de la humedad: “[…] en los ancianos el calor escasea pero necesitan poco combustible para su llama, porque en exceso la apagaría. Por esta razón, las fiebres no son tan altas entre los viejos, porque sus cuerpos están fríos” (Minois, 1987, p. 103). Una hipótesis que fue apropiada una y otra vez en el curso de los tiempos hasta la segunda mitad del siglo xx, cuando se comprobó que la síntesis alterada de las interleucinas 1 y 6, y del factor de necrosis tumoral, principalmente, causaba la ausencia de fiebre en los ancianos afectados por enfermedades infecciosas.

Según Minois, la Grecia clásica permaneció volcada hacia la búsqueda incesante de la belleza, la fuerza y la juventud; relegó a los ancianos a un lugar secundario, y dejó en la galería de los porqués insolubles cuestionamientos, como ¿hay espacio para la vejez en una civilización como esta? ¿Cómo clasificar la vejez en otro lugar que no sea el de las maldiciones divinas? ¡Dichoso Alejandro, que no llegó a conocer arrugas! (1987, pp. 21-68).

Más tarde, en Roma, la era republicana se caracterizó por una elevada consideración hacia la vejez bajo las políticas del derecho romano que concedía una autoridad muy particular a los ancianos bajo la figura del pater familias, el poder político sobre la familia y los esclavos. Después, esa tradición fue sustituida por la figura del emperador, que detentaba el poder de los dioses e insinuaba el desprecio hacia la vejez y todo lo que representaba el anterior orden. Un cambio visible se dio en la apariencia de los bustos de los gobernantes: en la primera se apreciaba un verismo constante, las obras artísticas se centraban en la fuerza moral del personaje y se recalcaban sus trazos personales; las facciones mostraban sin sutilezas arrugas, calvicie y deterioro y, en la imperial, el retrato encarnaba la divinidad, el vigor y la eterna juventud (González, 2003, pp. 28 y 29).

En el siglo i a. C., el jurista, filósofo, escritor y orador latino de sesenta años, Marco Tulio Cicerón, en El tratado de la vejez (Cato maior de senectute liber), pone en boca de Catón el Censor, en su diálogo con los jóvenes Escipión y Lelio, una explicación del porqué es mal aceptada la vejez. Dice Catón:

Mas a mi modo de entender son cuatro los motivos por que la vejez parece a algunos llena de trabajos: el primero, porque aparta del manejo de los negocios; el segundo, porque debilita y enferma el cuerpo; el tercero, porque priva de casi todos los deleites, y el cuarto, porque no está muy lejos de la muerte […] Si no vamos a ser inmortales es deseable que el hombre deje de existir a su debido tiempo. (Citado en Márquez, 1996, p. 7)

En el capítulo xii, continúa Catón: “¡Oh, gran prerrogativa de la edad que a nosotros nos quita lo que más vicioso es en la mocedad!”. Como compensación, la vejez trae la moderación y el goce de otros placeres como la reunión con los amigos, la conversación agradable y sabia. Para concluir, cita la anécdota atribuida a Sófocles, cuando ya viejo, le preguntaron si usaba “los deleites de Afrodita”, a lo cual respondió: “Mejor lo hagan los dioses conmigo, que estoy muy gustoso con haber escapado de ellos como de un señor agreste y furioso” (Márquez, 1996, p. 7).

Por esas mismas fechas, otro filósofo y político romano, Lucio Anneo Séneca, conocido por sus obras de carácter moral, sigue la línea de pensamiento de Aristóteles y escribe en Las cartas a Lucilio, la defensa del retiro:

“Hay que querer a la vejez, pues está llena de satisfacciones cuando se sabe utilizarla bien”. “Hay que abandonar las ambiciones políticas y las económicas y buscar la tranquilidad, renunciar a la búsqueda de honores y anteponer el descanso a todo lo demás”. La ancianidad manda entrar en la reflexión […] es un deslizarse lenta y suavemente de la vida al final de la cual se tendrá que enjuiciar, sin ninguna trampa ni oropel […] Magnífica cosa es aprender a morir, quizás pienses que es superfluo aprender lo que ha de hacerse una vez, por esto mismo debemos meditar en ello; siempre hemos de aprender lo que no podemos volver a experimentar cuando ya lo sepamos. (Minois, 1987, p. 143)

Desde otro punto de vista, el poeta romano Juvenal en las Sátiras X, compuesta a comienzos del siglo ii, recalca en las pérdidas como elemento principal de la vejez; pérdidas de los amigos y parientes que desencadenan frecuentes estados de depresión. Acude al término demencia, y aunque no es posible aseverar que hubiera sido equivalente al empleado actualmente, lo que describe se asemeja particularmente, y esa, la pérdida de las capacidades cognoscitivas, sí constituye una de las más temibles y comunes afecciones del envejecimiento:

Pero una larga vejez está llena de largos y continuos males. Este es el castigo de una vida larga. Envejecer entre desgracias domésticas siempre renovadas, entre lutos, con tristeza perpetua y con negros vestidos. Peor que cualquier defecto de los miembros es aún la demencia: ni sabe el nombre de los esclavos, ni reconoce el rostro del amigo con el cual cenó la noche anterior, y ni tan sólo a aquellos que engendró y educó. (Márquez, 1996, p. 7)

El enfoque médico de la época, y de los doce siglos siguientes, estuvo marcado por la obra de Galeno, a pesar de las inconsistencias en sus descripciones anatómicas. Consideró la vejez un estado intermedio entre la salud y la enfermedad; en su texto, Gerocómica, incluyó consejos higiénico-dietéticos y resaltó el principio de contraria contrariis al recomendar calor y humedad para el cuerpo envejecido caracterizado por la frialdad y la sequedad (Beauvoir, 1970, p. 24).

Visiones medievales y renacentistas acerca de la vejez

El cristianismo primitivo continuó con la tradición de los Consejos de ancianos, y según los libros del Nuevo Testamento y sus funciones individuales incluían, entre otras, presidir las asambleas, ejercer el ministerio de la palabra y la catequesis, imponer las manos a los que recibían un don especial y hacer la unción de los enfermos. Resulta interesante anotar en este aparte que el término anciano, incluido en las Antigüedades judías del historiador Flavio Josefo (xii: iii, 3), amplió su significado a una instancia diferente a la de la estricta consideración de la edad para referirse a un personaje importante de la comunidad, el notable, el famoso por su sabiduría; ya no necesariamente el viejo (citado en Minois, 1987, p. 59).

La nueva religión, constituida a partir del estamento político romano, y basado en su concepción del arte, utiliza la vejez de forma alegórica: la decrepitud que la caracteriza le proporciona la imagen al pecado. El viejo es el pecador que debe regenerarse por la penitencia. Se establece una relación entre pureza y niñez, y pecado y ancianidad. Las canas definirán el carácter inmaculado de su alma renovada:

El anciano servirá de imagen-adefesio para testimoniar lo reprobable de la creación y la vanidad del mundo terrenal. En estas condiciones, es mejor que sea lo más feo posible: “Los ojos se nublan, las orejas se ensordecen, los cabellos caen, el rostro palidece, los dientes empiezan a moverse […] el hombre interior, que no envejece en absoluto, se ve influido por estos signos de decrepitud, que muestran que pronto se va a derrumbar la morada del cuerpo”. (González, 2004, p. 30)

En la alta Edad Media, sin lugar a duda, imperó la ley del más fuerte y la única sentencia fue la de la espada; el arte se dedicó a la fabricación de armas y alhajas. Para el pensamiento de la época, para la Iglesia y para los autores cristianos, los viejos no constituyeron un problema específico. Tampoco existió conciencia de lo que significaba concretamente la vejez; solo hasta el siglo v se empezó a observar el empeño de los monasterios en la manutención de los débiles y desvalidos con la misión de prepararlos para la vida eterna. Tiempo después, las reglas monásticas basadas en los preceptos de san Benito de Nursia incluyeron la instrucción de desplazar a los viejos a labores de portería o de pequeños trabajos manuales como ejemplo de humildad para el abad. Según las estimaciones de Minois (1987), basadas en registros históricos de ese periodo, la expectativa de vida era de 44 años para los hombres, y de 33,7, para las mujeres.

En concordancia con el rechazo a toda la representación de la vejez, Isidoro de Sevilla, considerado el padre de la Iglesia de Occidente, definió las siete edades del hombre en el libro Etimologías, pronunciándose en los siguientes términos a la última etapa de la vida, después de la juventud:

[…] viene la vejez que, según unos, dura hasta los setenta años y según otros no termina hasta la muerte. Vejez, es así llamada porque las gentes que en ella se encuentran están ansiosas ya que los viejos no tienen tanta sensatez como han tenido y dicen tonterías en su vejez […] La última etapa de la vejez es la senies […] El anciano está lleno de tos y de esputos y de inmundicia hasta el momento en que vuelva a las cenizas y al polvo de donde ha salido. (Minois, 1987, p. 214)

Hacia 1280, el filósofo y teólogo inglés, Roger Bacon, publica El cuidado de la vejez y la preservación de la juventud, a decir de los críticos, una producción motivada por el interés personal de alguien que se percataba de su propia vejez al designar los signos universales del envejecimiento como accidentes y al atribuir a cada uno causales reconocidas hoy en día como extravagantes, así: “a las canas, la flema pútrida proveniente del cerebro y del estómago, a las arrugas la fatiga de la piel, a la debilidad general a una humedad extraña y no natural que reblandece los nervios” (Minois, 1987, p. 237). Sin embargo, el germen del conocimiento científico se vislumbra en esta obra, al considerar que la vida humana se prolongaría mediante la conservación de una buena salud bajo preceptos saludables, tanto en la comida y la bebida como en el sueño y la vigila, el movimiento y el reposo, la eliminación y la asimilación, el aire y las pasiones del espíritu. Caracteriza, así mismo, la longevidad como un patrón trasmitido de padres a hijos, y limita la duración de la vida humana a ochenta años, no exenta de dolor y de sufrimiento:

De la misma manera que envejece el mundo, los hombres envejecen también, no por causa del mundo, sino a causa del aumento de criaturas vivas, que infectan el aire que nos rodea, y por causa de nuestra negligencia en organizar nuestra vida, así como también por la ignorancia de cuanto conduce a la salud […] Un factor importante de deterioro es la contaminación atmosférica, provocada por la proliferación de seres vivos. (Minois, 1987, p. 236)

Desde su perspectiva de historiador del arte, el profesor alemán Kurt Walter Forster anota que el Renacimiento europeo se presentó como una edad para la excelencia que abarcó tanto la pintura religiosa como el culto idolátrico; un resurgir del arte antiguo. En su introducción al libro de Aby Warburg, El Renacimiento del paganismo, destacó que el punto de partida para esa época crucial en la historia de la civilización fue el de recuperar el carácter, la fuerza comunicativa, las figuras y sus movimientos expresivos mediante la reutilización de los prototipos de la antigüedad, los gestos pretéritos de expresión juvenil y victorioso heroísmo (Forster, 1999, citado en Warburg, 2005), sin lugar para la vejez y el envejecimiento.

Una extrañeza a esta observación fueron las edades avanzadas que alcanzó un grupo destacadísimo de artistas del Renacimiento italiano de fines del siglo xv y la primera mitad del xvi, una época en la cual el promedio de vida alcanzaba los 46 años. Los historiadores del arte resaltan esa particularidad, así: Luca della Robbia, Donatello y Luca Signorelli, 82 años; Giovanni Bellini, 86 años; Andrea Mantegna, 75 años; Miguel Ángel Buonarroti, 89 años; Tiziano Vecellio, 99 años; Jacopo Tintoretto, 76 años, y Sofonisba Anguissola, 93 años (Minois, 1987, p. 321).

Leonardo da Vinci vivió “apenas” hasta los 67 años, pero su obra monumental a la que ninguna disciplina le fue ajena lo caracteriza, sin duda alguna, como el hombre del Renacimiento. Sería el primero en considerar la anatomía de manera independiente de la perspectiva pictórica y elaboró preparaciones anatómicas que luego plasmó en dibujos, de los cuales se conservan más de 750 en el Tesoro Real de Windsor.

El interés de Leonardo en dilucidar los interrogantes sobre el envejecimiento lo llevó a seguir con gran solicitud la evolución de un hombre centenario sobreviviente de la peste, de las guerras y, como si fuera poco, de la esperanza de vida de su tiempo. Al examinar su cadáver en la mesa de disecciones, a pesar de la prohibición expresa del Santo Tribunal de la Inquisición, el artista asimiló el cuerpo humano con la estructura de las plantas, que, según él, poseían un sistema circulatorio interno que con el tiempo alcanzaba mayores áreas en las hojas y en las ramas que fortalecían al árbol. En los humanos, por el contrario, el envejecimiento y la muerte se debían, según Da Vinci, a la atrofia del sistema circulatorio, con obstrucción y alteración de la presión a lo largo de su vida, lo que conducía al colapso final. El médico y escritor francés Henry Cazalis concluyó casi cuatro siglos después que “el hombre tenía la edad de sus arterias, en alusión a la arteriosclerosis como factor determinante del envejecimiento” (Beauvoir, 1970, p. 29):

La vejez se produce por venas que, al aumentar el grosor de sus paredes, restringen el paso de la sangre y, con la consiguiente falta de nutrición, destruyen la vida de los ancianos sin que sufran fiebre, extinguiéndose las personas poco a poco, en una muerte lenta. (Leonardo da Vinci, c.1500, citado en González, 2004, pp. 642-645)

No muy lejos de allí, en la ciudad de Bolonia, el médico y profesor de lógica y anatomía, el veronés Gabriele Zerbi, publicaba en 1498 su obra Gerontocomia: opus quod de senectute agit (El arte de cuidar a los viejos), reconocido como el primer tratado médico completo sobre la vejez, en el cual incluyó aspectos como la dieta, situaciones de vida óptima, medicamentos beneficiosos y cómo asegurar el bienestar físico de los ancianos.

Las denominaciones de los 57 capítulos enseñan con claridad el pensamiento de su momento histórico: causas del envejecimiento; causas extrínsecas e intrínsecas de la rigidez y enlentecimiento en la vejez: de ciertos accidentes que acompañan la vejez como las canas, las arrugas y la calvicie; longevidad; los estados de la vida; la incierta terminación de la vejez; cuidadores; procesos de recuperación en la gente anciana; las condiciones ambientales para retardar los efectos nocivos de la vejez, entre otros. De muchas maneras, la visión del médico veronés marca el inicio de la disciplina que cuatro siglos más tarde se denomina geriatría.

En otra de sus publicaciones, De cautelis medicorum, Zerbi presentó su concepción de la ética que un médico debería seguir en lo referente a la prudencia, a su apariencia, a sus hábitos higiénicos e, incluso, a las creencias espirituales preferidas. Al profundizar en sus escritos, se hace palpable su desvelo por la labor médica en un código que incluye varias reglas a seguir, como el curso de los estudios y la perfección del médico, y su actitud hacia la familia del paciente y otras personas involucradas con la curación del enfermo.

Pero no todo el pensamiento renacentista sobre la vejez siguió la senda de la evolución científica. También el pesimismo filosófico alzó su voz para sentar su posición a partir de las páginas del moralista y humanista francés Michel de Montaigne. Su agudo pensamiento crítico de la cultura, la ciencia y la religión de su época, al finalizar el siglo xvi, también le permitió ocuparse de su propia vejez, al escribir: “Es posible que en quienes emplean bien el tiempo, la ciencia y la experiencia crezcan con la vida; pero la vivacidad, la prontitud, la firmeza y otras partes mucho más nuestras, más importantes y esenciales se marchitan y languidecen” (Beauvoir, 1970, p. 190).

En el tercer libro de sus Ensayos, escrito durante su ancianidad, asume sin ambages que desde la juventud ya se consideraba viejo y la vida se presentaba a modo de cuenta regresiva: una disminución sin posibilidad de regreso. Sin rodeos anotaba su repulsión a ese “accidental arrepentimiento que la edad trae consigo”:

Me daría vergüenza y envidia que la miseria e infortunio de mi decrepitud fueran preferidos a mis buenos años, sanos, despiertos, vigorosos; y que hubiera que estimarme no por lo que he sido sino por lo que he dejado de ser […] Análogamente, mi sabiduría puede ser de la misma magnitud en uno y otro tiempo; pero tenía mayor mérito y mejor gracia, rozagante, alegre, ingenua, que ahora: rebajada, gruñona, laboriosa. (Beauvoir, 1970, p. 190)

La modernidad, entre la sátira y el comienzo de la gerontología

En 1636 se publica el libro History of Life and Death, del filósofo, político y científico inglés Francis Bacon, con observaciones naturales y experimentales para prolongar la vida. En su trabajo, recurre al método de la indagación en todos los temas que presenta, como: búsqueda de la extensión y la brevedad de la vida de los hombres de acuerdo con su comida, dieta, forma de vida, ejercicio y similares; las condiciones del aire en el que viven y moran; sobre los supuestos medicamentos que prolongan la vida; inspección de los signos y pronósticos de una vida larga, no en aquellos que consideran que la muerte está cerca (porque pertenecen a la historia de la medicina); examen cuidadoso en las diferencias del estado y las facultades del cuerpo en la juventud y la vejez, y ver si hay algo que permanece intemporal en la vejez. Finalmente, Bacon plantea una idea precursora que se cumplió tres siglos después, al afirmar que la vida humana se prolongaría en el momento en el que la higiene y otras condiciones sociales y médicas mejoraran.

Unos años antes, en 1623, desde la perspectiva de la comedia, William Shakespeare presentaba en su obra As you Like it, una contemplación satírica sobre la vejez en la Inglaterra isabelina. En la escena vii del acto ii, Jaime, el melancólico asistente del duque Federico compara en su monólogo la vida con una obra de teatro, acudiendo a la figura de siete actos:

El mundo es un gran teatro, y los hombres y mujeres son actores.

Todos hacen sus entradas y sus mutis y diversos papeles en su vida.

Los actos, siete edades […]

La sexta edad nos trae al viejo enflaquecido en zapatillas,

lentes en las napias y bolsa al costado;

con calzas juveniles bien guardadas, anchísimas para tan huesudas zancas;

y su gran voz varonil, que vuelve a sonar aniñada, le pita y silba al hablar.

La escena final de tan singular y variada historia es la segunda niñez y el olvido total,

sin dientes, sin ojos, sin gusto, sin nada.

La revolución industrial del siglo xix institucionaliza los sistemas de seguridad social e inaugura el concepto de recompensa a los trabajadores mayores de 50 años, a manera de gratificación benevolente al derecho adquirido. Para tener en cuenta, a comienzos de la centuria, la esperanza de vida era de vida era de 48 años. En 1844, se aprueba en los Países Bajos la jubilación para militares y funcionarios públicos, un término derivado del latín jubilare, equivalente a lanzar gritos de júbilo.

En 1849, el médico galés, George Edward Day, columnista de las más importantes publicaciones científicas de su época, como The Medical Times and Gazette, The Lancet, Nature, entre otras, escribe el libro A Practical Treatise of the Domestic Management and most Important Diseases of Advance Life, con un apéndice que contenía una serie de casos ilustrativos acerca del modo exitoso de tratar el lumbago y otras formas de reumatismo crónico, ciática y otras afecciones neurológicas y ciertas formas de parálisis.

Otro de los médicos más influyentes en la historia de la medicina, profesor de la Facultad de Medicina de París, Jean-Martin Charcot, reconocido como el padre de la neurología, publicó en 1881, Clinical Lectures on the Diseases of Old Age. En sus capítulos incluyó, entre otras, temáticas como la neumonía senil, el catarro crónico senil de los bronquios, el ateroma y el corazón graso, el reblandecimiento cerebral, el catarro gástrico crónico, la constipación senil y la hipertrofia senil de la glándula prostática. Sus conferencias sobre la vejez en la Salpétriére, el hospicio más importante de Europa en su momento, fueron publicadas en 1886, y su repercusión en aspectos de higiene y prevención fue notable hasta mediados del siglo xx (Beauvoir, 1970, p. 28).

En la consolidación de la gerontología como disciplina científica para el estudio de la vejez fue necesaria la intervención de numerosos estudiosos que le aportaron su amplia perspectiva integradora. Entre ellos se destaca el matemático, sociólogo y naturalista belga Adolphe Jacques Quetelet, quien aplicó el método estadístico al estudio de la sociología. En su libro de 1835, L’homme et le développement de ses facultés, ou Essai de physique sociale, expresa por primera vez la importancia del establecimiento de los principios que rigen el proceso a través del cual el ser humano nace, crece y muere.

La influencia de su trabajo se reflejó claramente en la obra del antropólogo, estadístico y psicólogo inglés Francis Galton, de quien se afirma fue más allá de la medición para explicar los fenómenos que observaba. Entre estos, propuso una teoría de las gamas de sonido y la audición por medio de la recopilación de datos antropométricos de más de 9000 personas. Descubrió, adicionalmente, que el oído humano pierde durante el envejecimiento la percepción de las ondas de alta frecuencia o tonos agudos. Sus estudios acerca de las capacidades humanas lo condujeron a la creación de la psicología diferencial y a la formulación de las primeras pruebas mentales.

Poco antes de finalizar el siglo xix, el microbiólogo ucraniano Iliá Méchnikov manifestó que el envejecimiento obedecía a un estado de atrofia senil desencadenado por fagocitosis tisular. En ese contexto, definió la vejez como el resultado de una intoxicación crónica por la presencia de microbios en el intestino y proclamó sin ambages que “Considerar a la vejez como un fenómeno fisiológico, es ciertamente un error” (citado en Manzano Muñoz, 1956, p. 746). Consecuentemente, recomendaba cambios en la dieta y en el estilo de vida para prevenir esta alteración. En desarrollo de sus investigaciones estudió la flora intestinal y los tejidos que más envejecen a lo largo de la vida. En 1907, publicó el resultado de sus trabajos en el libro Étude sur la vieillesse. La longéevit´ dans la série animale, y propuso la gerontología como la ciencia encargada del envejecimiento y de la vejez, ya que, según él, traería grandes modificaciones para el curso de este último periodo de la vida. Un año después, le fue otorgado el Premio Nobel de Fisiología y Medicina, distinción compartida con Paul Ehrlich, cuyos trabajos fueron decisivos para elaborar la doctrina de la inmunidad.

Las condiciones socioeconómicas y sanitarias de la Europa que cabalgaba entre el final del siglo xix y principios del xx condujeron a una transición demográfica en la cual la población mayor de 65 años alcanzaba una proporción no vista antes, del 10 %. Un cambio observado, sobre todo en Inglaterra y otros países del norte del continente. La mirada a la vejez empezaba a separarse paulatinamente del concepto de enfermedad natural, como siempre se había considerado; no obstante, un 30 % de todas las muertes correspondía aún a enfermedades infecciosas y la esperanza de vida era de 50 años.

A este lado del Atlántico, Granville Stanley Hall, psicólogo y pedagogo estadounidense, se destacaba por introducir en Norteamérica la moderna psicología experimental. En 1922, publicó el libro Senescente, the Last Half of Life, en cuyas páginas contribuyó a la comprensión de la naturaleza y la fisiología de la senescencia, con lo cual acreditaba el establecimiento de la ciencia de la gerontología. Uno de sus mayores logros fue el descubrimiento de las diferencias individuales en la vejez, significativamente mayores que las observadas en otras edades de la vida:

A los sesenta años […] somos propensos a exagerar nuestro relato de energía y nos enfrentamos al peligro de colapso si no se honra nuestro sobregiro. Por lo tanto, algunos cruzan la fecha límite convencional de setenta años en un estado de agotamiento que la naturaleza nunca puede hacer del todo bien. A todo esto se suma la lucha, nunca tan intensa como para los hombres de la octava década para parecer más jóvenes, para ser y seguir siendo necesarios, y tal vez para eludir las posibilidades inminentes de ser desplazados por los más jóvenes. Así es, que los hombres a menudo acortan sus vidas y, lo que es mucho más importante, deterioran la calidad de su vejez. (Hall, 2006, p. 1160)

La generación de la geriatría

Una década antes, el médico Ignatz Leo Nascher, vienés de nacimiento y nacionalizado en Estados Unidos, se basó en el sistema austriaco de atención a los ancianos para desarrollar en su patria adoptiva la especialidad médica dedicada al cuidado de la población más vieja, para lo cual introdujo el término geriatría. Un vocablo derivado de los términos griegos gerás, personificación de la vejez, y de iatros, relacionado con el ejercicio médico. Asumió, además que así como la pediatría comprendía la medicina de la infancia, la geriatría sería la encargada de responder a los requerimientos de la senilidad y de sus enfermedades, asignándole un lugar separado en la medicina, según el artículo titulado “Geriatrics” en el New York Medical Journal (Nascher, 1909, pp. 358 y 359).

La filósofa y pensadora francesa Simone de Beauvoir, al cumplir 62 años, publicó La vejez, en sus palabras “para quebrar la conspiración del silencio” en contra de los ancianos. En uno de los capítulos destacó, de manera anecdótica, el momento en el cual Nascher, por entonces estudiante de Medicina en Nueva York, en desarrollo de una visita a un asilo con sus compañeros, oyó que una mujer anciana se quejaba al profesor de diversos trastornos. Este explicó que su enfermedad era su avanzada edad. “¿Qué se puede hacer? Preguntó Nascher. ¡Nada!, respondió el docente” (Beauvoir, 1970, p. 29). El joven quedó tan sorprendido de esa respuesta que a partir de ese momento se dedicó al estudio de la senescencia.

La propuesta de Nascher se fundamentó en los procesos fisiológicos del envejecimiento y la vejez, claramente opuesto al modelo patológico sostenido por varios investigadores, incluido Iliá Métchnikoff, que atribuía, tal como se anotó, a una reacción de fagocitosis tisular y a la “autointoxicación”. En 1914, publicó en 517 páginas su libro Geriatrics: The Diseases of Old Age and Their Treatment, compuesto por tres secciones principales: la vejez fisiológica, la vejez patológica y la higiene y las relaciones médico-legales. Un año más tarde, fundó la New York Geriatrics Society. Su interés, además de la motivación científica, siempre estuvo acompañado de un profundo sentido de humanismo al denunciar una antipatía fundamental en la sociedad hacia esa población: “La idea de la inutilidad económica infunde un espíritu de irritabilidad contra la impotencia de los ancianos” (Pathy, 2006, p. 1923).

De nuevo en Europa, la historia destaca muy especialmente a la médica inglesa Marjorie Warren, quien publicó en 1943 y 1946, sendos artículos en el British Medical Journal, en los cuales favorecía, entre otros, la creación de la especialidad médica en geriatría; la necesidad de un enfoque integral en el manejo de los pacientes ancianos; el manejo médico de pacientes hospitalizados con requerimientos de espacios adecuados para rehabilitación y socialización; el manejo ambulatorio y reintegración hospitalaria con instauración de rutinas diarias, y la creación de un grupo interdisciplinario entrenado para el manejo integral del anciano. Basado en estos argumentos, el Ministerio de Salud británico se involucró en este campo emergente, y en la década de 1950, la geriatría fue reconocida como especialidad médica por el Servicio Nacional de Salud.

La doctora Warren fue pionera en la prevención de los eventos ocurridos durante la atención hospitalaria de los más viejos, al detectar los riesgos de los pacientes con cuadros de delírium y demencia que requerían camas con barandas; de los pacientes con incontinencias graves, de los enfermos con posibilidades de recuperación previamente desahuciados por su condición de viejos. Desarrolló, además, un sistema de clasificación basado en la respuesta de rehabilitación y, por lo tanto, capaces de regresar a sus hogares, y también, a aquellos que requerirían atención domiciliaria con posibilidades de recuperación, con énfasis en los pacientes con secuelas de eventos cerebrovasculares.

Marjorie Warren promovió la importancia de la atención multidisciplinaria, la movilización temprana y la participación muy activa del anciano en sus actividades diarias. Hizo hincapié en el enfoque del individuo afectado por problemas sociales y funcionales, además de sus problemas médicos:

Las necesidades de los ancianos con frecuencia caen inmersas entre dos extremos: el individuo no está lo suficientemente enfermo como para justificar el ingreso al hospital y, sin embargo, está demasiado discapacitado o frágil para permanecer en un hogar. (Warren, 1946, p. 841)

Así mismo, publicó objetivos para la atención médica del paciente de edad avanzada, que son la base de los principios de la medicina geriátrica: 1) prevenir enfermedades siempre que sea posible, 2) reducir la discapacidad médica al mínimo, 3) obtener y mantener la máxima independencia y 4) enseñar al paciente a adaptarse inteligentemente a su discapacidad residual (Warren, 1951, pp. 108-112).

Su compromiso con la atención al paciente anciano no estuvo libre de conflictos, ya que muchos de sus colegas no entendían el valor de prestar atención a un grupo de pacientes eternamente descuidado, y como mujer, a menudo luchaba para lograr imponer sus puntos de vista. Los geriatras fueron referidos como miembros de “una especialidad de segunda clase, cuidando a pacientes de tercera clase en instalaciones de cuarta clase” (St. John y Hogan, 2014), recibidos a menudo con resistencia por los médicos generales. En respuesta a ese ambiente de desconocimiento y rechazo, promovió la vinculación de la enfermería geriátrica como factor fundamental en la atención integral de los ancianos con problemas de salud. Después, a medida que aumentaba el envejecimiento de la población, el modelo de atención propuesto por ella se convirtió en un objetivo cada vez más pretendido; un cambio de paradigma en el manejo de estos pacientes previamente dejados a su suerte. Años más tarde, la doctora Warren se desempeñó como secretaria internacional de la Asociación Internacional de Gerontología, al tiempo que recibió toda clase de distinciones por su labor monumental en defensa de los ancianos.

Una vez finalizó la Segunda Guerra Mundial, se desarrollaron la mayor parte de asociaciones de gerontología, comenzando por la estadounidense (Gerontological Society), en 1945. La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología fue creada en 1948, y por esas mismas fechas surgieron otras asociaciones europeas y latinoamericanas, entre las cuales se destaca la Asociación Internacional de Gerontología, fundada en Lieja ese mismo año. De forma simultánea, empiezan a publicarse trabajos científicos regularmente en The Journal of Gerontology & Geriatrics, una de las revistas de mayor reconocimiento e impacto desde 1946. La Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría se creó en 1973.

El servicio postal colombiano llamó la atención de los demógrafos y de los investigadores del envejecimiento en general, al emitir, en 1956, una estampilla en homenaje a quien muchos consideraban “El hombre más viejo del mundo”, un indígena de la etnia zenú, habitante de la costa atlántica en condiciones de mendicidad y conocido en los alrededores como el “Viejo Javié”, quien decía haber nacido en 1789, lo cual lo destacaba como el individuo de mayor longevidad de todos los tiempos. Tal exaltación condujo al personaje a una serie de distinciones en diferentes ciudades del continente, incluidas Caracas y Nueva York. Pocos meses después, el hombre murió, supuestamente, a la edad de 167 años. Su retrato fue incluido en el sello postal en una serie de dos valores: el sello de 5 centavos de color azul, y el de 20 centavos, carmín. De cada uno de ellos se emitieron dos millones de ejemplares (Cortázar y Eraso, 2019, p. 27).

Por su parte, la geriatría clínica se inició en Colombia, tanto en el ámbito académico como en el hospitalario, de la mano del médico Jaime Márquez Arango, quien después de terminar su posgrado en Medicina Interna ingresó en el Reino Unido al programa de especialización en Geriatría de Southampton, donde desarrolló su enorme capacidad de investigación. De esa época figuran sus tratados estadísticos sobre la circulación cerebral en ancianos, osteoporosis y fracturas óseas y sobre la epidemiología de la hipertensión arterial en el adulto mayor. A partir de 1986, estructuró la primera especialización médica en Geriatría Clínica en Colombia, en la Universidad de Caldas, de Manizales, y perfeccionó sus estudios sobre las terapias preventivas en osteoporosis. Sus enseñanzas y publicaciones, Guía para la valoración del anciano (1981) y La geriatría en la consulta diaria (2000), constituyen un testimonio del reto asumido por el doctor Márquez en una sociedad que cambió la perspectiva de la vejez y la noción del cuidado de los ancianos (González, 2005b, p. 218):

El ser humano, desde los tiempos más remotos, parece buscar la inmortalidad o la eterna juventud. No me refiero a la inmortalidad que se adquiere por los grandes logros o por la producción intelectual sino a la presencia física, en la tierra, por siempre jamás. Ha inventado, incluso, algunos seres privilegiados, como Matusalén, Elías y otros que subieron al cielo, en cuerpo y alma, después de vivir largos años sobre la tierra. Por más que estas sean fábulas, denotan el sentimiento real del hombre aunque, como de costumbre, tengamos que acudir a los mitos, a los artistas, los poetas y los escritores para poder desentrañarlas. (Márquez, 1996, p. 7)

En este aparte del relato, parecería que la historia de la vejez, signada principalmente por la negación y el rechazo, pudo modificarse por las acciones de muchas personas a lo largo de los últimos dos siglos y desde cada una de sus respectivas disciplinas; pero no ha sido así. En 1969, el psiquiatra y gerontólogo estadounidense Robert Neil Butler acuñó el término ageismo, aprovechando la efectividad y el éxito de expresiones, como racismo y sexismo, que contribuyeron a identificar y promover cambios de actitud, principalmente, en la sociedad estadounidense. El vocablo, traducido al español como edadismo, senilismo, viejismo o ancianismo, se refiere a estigmatizar socialmente a las personas mayores. ¡Un fenómeno inherente a la condición humana de fanatismo y prejuicio! (Butler, 1969, pp. 243-246).

De manera general, el doctor Butler identificó varios elementos que configuraban, entonces como ahora, la discriminación al creer que los ancianos constituyen una carga para la sociedad, al tomar decisiones por ellos y al restringir el acceso a determinados tratamientos. Un aislamiento que afecta con mayor violencia a las personas de edad avanzada con escasez de recursos económicos y culturales, de sexo femenino y de etnias tradicionalmente segregadas, que actúan como amplificadoras de los estereotipos:

Mitos sobresalientes según los cuales la mente ineludiblemente se deteriora con la vejez se han traducido en diferentes grados de discriminación en todas las facetas de la vida. Al mismo tiempo que se les dice que “se comporten según su edad” de adultos mayores, muchas veces se espera que actúen más como niños y que renuncien a una parte de la responsabilidad y del control sobre sus propias vidas. Por ejemplo, las personas que equiparan los problemas de audición con la falta de comprensión pueden recurrir a “hablarles como a un bebé” o a excluirlos de las tertulias y actividades sociales convencionales. También es común que los jóvenes asuman que los mayores no oyen bien y les griten automáticamente. (Golub et al., 2002, p. 19)

Expresiones tantas veces oídas en los servicios médicos acerca de la salud de los ancianos constituyen, ciertamente, muestras de discriminación y configuran el perfil de “viejismo”: “Las molestias descritas son producidas por la vejez”, “No se preocupe por la visión que ya usted vio todo lo que tenía que ver”, “Lo normal durante la vejez es la depresión” o “La pérdida de la memoria nos puede pasar a todos”, independiente de lo anecdótico que parezcan, conforman un arsenal de respuestas que evidencian ignorancia y prejuicio.

El suponer que los viejos, por el solo hecho de ser viejos, no son merecedores de procedimientos médicos o quirúrgicos, al invocar causales sanitarias, económicas o simplemente de sobrevida, es indigno y es reflejo de deshumanización. Empero, la distanasia, más conocida con los términos de obstinación o “encarnizamiento” terapéuticos, ilustra el otro extremo del prejuicio y, por qué no, de la arrogancia que desconoce las voluntades anticipadas, al procurar por todos los medios disponibles la prolongación fútil de la vida biológica, los cuales, en la mayoría de las ocasiones, empeoran la calidad de vida aún más que la propia enfermedad (González, 2012, p. 119).

Así mismo, tal como se anotó al inicio, confundir los signos del envejecimiento con enfermedades o, en el peor de los escenarios, asistir impasiblemente a la evolución de una enfermedad argumentando que sus síntomas corresponden a la vejez, pone de manifiesto impericia, imprudencia y negligencia, con repercusiones éticas y legales.

A propósito de encasillamientos, el término tercera edad, ampliamente difundido en Francia durante la década de los setenta del siglo pasado, expresaba en sus inicios una ética activista de la jubilación puesta en práctica varios años antes en los países del norte de Europa; una nueva palabra en oposición a la vejez, con aspiraciones grupales de convertirse en una nueva juventud. Pronto se evidenció que el término excluía a los más viejos de la población y se hizo necesario acuñar la expresión cuarta edad, que agrupaba a las “personas mayores dependientes”, tributarias de diversos objetivos de la política social.

Según el sociólogo francés Vincent Caradec (2008, p. 127), el éxito de los conceptos tercera y cuarta edades correspondió a su borrosidad y su ambigüedad, una prueba más de la labilidad de las representaciones sociales de la vejez y del envejecimiento. No obstante, los términos no han sido aceptados en el lenguaje técnico de gerontólogos y geriatras y sus voces son acalladas frecuentemente ante el lenguaje coloquial de los “expertos” y de los mismos viejos. Adicionalmente, la opinión del filósofo y sociólogo francés Edgar Morin es mucho más elocuente, en el artículo “Teoría y teorías del envejecimiento”, producto de la entrevista con Nicole Benoíte-Lapierre: “Nos encontramos en una fase de relegación dulce; la categoría denominada tercera edad encubre un aislamiento de los viejos, endulzado con algunos engaños y con la seguridad de no morir de hambre” (1983, pp. 203-211).

En 1991, el médico canadiense Jacques Laforest publicó Introducción a la gerontología: el arte de envejecer, un texto en el que exaltaba el proceso del envejecimiento y le reconocía a la vejez, entre otras cualidades, la plenitud de la vida, la culminación de los nuevos acontecimientos en la identidad personal, la autonomía y la independencia individual para apropiarse del control de su propia vida y la pertenencia, sin arrinconarse, a las comunidades sociales. Como aspecto central de sus enseñanzas destacaba las tres características principales de la gerontología, así:

1. Es una reflexión existencial, pertenece a lo humano en cuanto tal. 2. Es, asimismo, una reflexión colectiva, debido a los fenómenos demográficos de los dos últimos siglos, ya no sólo el individuo es el que envejece sino también, la sociedad y, 3. Su esencia es, característicamente, multidisciplina. (Boucher, 1993, pp. 102 y 103)

Esta última característica, constituida por diversos saberes que orientan todos sus objetivos a la investigación sobre las diversas problemáticas relacionadas con la vejez, como el diseño y aplicación de acciones en pro del bienestar del anciano en el contexto social, o a reforzar en los aspectos económicos, de protección social, vivienda, salud, educación y también en la interacción anciano-familia-comunidad e institucionalización, constituye la piedra angular del abordaje integral a las problemáticas de los ancianos. En resumen, ¡propender hacia una sociedad capacitada para envejecer exitosamente! Empeñada, además, en garantizar la reinserción del anciano en su ámbito natural mediante la promoción en salud, la prevención de enfermedades y la utilización de servicios interdisciplinarios que aumenten la eficiencia y la productividad. Desde sus ópticas, la gerontología psicológica, la social, la laboral, la educativa, la biológica, la clínica y la social proponen mecanismos que consoliden una atención eficaz a los viejos como entes biopsicosociales y, mucho más aún, trascendentes.

De la medicina de la vejez al contexto de fragilidad

Puntualmente, en el panorama médico han surgido hasta hoy al menos 30 síndromes geriátricos diferentes que contemplan problemáticas sociales, mentales y físicas que solo pueden ser bien satisfechos a cabalidad por proveedores de atención especialmente capacitados. Esto incluye a las enfermeras, médicos, psicólogos, trabajadores sociales, cuidadores y responsables políticos que actúan en todos los niveles, desde la atención primaria en salud hasta la unidad especializada en un hospital, centros de rehabilitación y atención a largo plazo, así como en los ámbitos sanitarios nacionales y regionales.

Justo antes de finalizar el siglo xx, una gran proporción de las publicaciones especializadas en aspectos del envejecimiento consideró oportuno conferir a las personas de edad muy avanzada un perfil sindromático, reconocido con anterioridad en pediatría, y denominado falla para prosperar, traducido del inglés faillure to thrive, concebido como un síndrome para reconocer los riesgos de muerte de los ancianos afectados por un deterioro progresivo de las funciones físicas, el cual incluía pérdida de peso y deterioro de la habilidad para realizar las actividades instrumentales de la vida diaria de causas sistémicas, funcionales o mentales (Robertson y Montagnini, 2004).

Los inconvenientes para definirlo como una entidad clínica aislada se reconocieron casi desde su proclamación, por un lado, por lo heterogéneo del grupo afectado y por su relación con los conceptos de fragilidad y riesgo de muerte; por otro, la cuestión sobre la reversibilidad del síndrome, ya que en muchos de los casos precedía, invariablemente, al deceso. Pronto, las publicaciones acerca del cuadro clínico se desvanecieron hasta el punto de no reconocerse hoy en día por la comunidad científica como una patología auténtica.

Al despuntar el siglo xxi, en la búsqueda de herramientas objetivas para detectar el riesgo de sufrir complicaciones de consecuencias fatales en los ancianos, fue propuesto el síndrome de fragilidad, definido por la pérdida progresiva de reservas fisiológicas, cuyas características lo sitúan como una entidad sobrepuesta a las condiciones de discapacidad y de comorbilidad presentes, aproximadamente, en la cuarta parte de la población mayor de 85 años. Esta disminución ocurre en múltiples sistemas del cuerpo, incluyendo el musculoesquelético, el cardiorrespiratorio, el inmune y el endocrino. Empero, otros dominios no físicos contribuyen al desarrollo de fragilidad, por ejemplo, el deterioro cognitivo menor, la fragilidad social referida a la soledad y a la falta de redes sociales sólidas y la fragilidad psicológica asociada con un evento estresante, como un duelo reciente o episodios depresivos (Woolford et al., 2020, p. 1629).

Su impacto se refleja en el aumento de los requerimientos de atención médica con tendencia a la institucionalización, propensión a sufrir caídas con fracturas óseas y, por supuesto, a morir por la progresión de estos estados. Así fue como en 2001 Fried et al. establecieron un perfil clínico cuyos componentes determinan un pronóstico de supervivencia que depende más del estado basal de salud, que de la enfermedad que afecta agudamente a los ancianos, tal como se evidencia en los cuadros percibidos como banales que requieren hospitalización y que después de varios días presentan un déficit funcional significativo o fallecen, indefectiblemente, por la convergencia de los múltiples eventos que los complican.

En su publicación original, la investigadora propuso cinco criterios del fenotipo que desde entonces se distingue con su nombre: disminución de la velocidad de la marcha, pobre actividad física, queja de cansancio físico, pérdida de peso no intencional y debilidad muscular. Al mismo tiempo, estableció que la presencia de tres o más de estos criterios identifica a una persona como frágil (Fried et al., 2001, pp. 46-56). Precisamente, su objetividad radica en lo medible y replicable de los parámetros incluidos: fuerza de prensión obtenida con un dinamómetro hidráulico menor de 15 kg/f, que demuestra una pobre fuerza de agarre; pérdida de más de 5 kg de peso en los 3 meses previos a la consulta o el índice de masa corporal menor de 21 kg/m2; el autorreporte de cansancio físico o agotamiento, medido por una escala de 1 a 3, y la velocidad de la marcha inferior a 0,8 m/s (Ramírez et al., 2017, p. 1).

El papel de la fragilidad, como fuerte predictor de morbimortalidad, ha sido aprobado por la mayoría de las especialidades médicas en la determinación del pronóstico vital de los pacientes a su cargo, tal como se evidencia en el aumento 2 a 3 veces del riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular, empeorada por la condición de diabetes mellitus tipo 2, diagnósticos que, a la vez, empeoran la condición del individuo frágil (Rodríguez-Quaraltó et al., 2020, p. 1). Además, el dolor crónico se constituye en el principal desencadenante de la fragilidad en una cascada de eventos que se inicia con la inactividad, lo que puede llevar a atrofia muscular y a disminución de la funcionalidad.

En términos prácticos, la fragilidad corresponde a un proceso dinámico, caracterizado por transiciones frecuentes entre los estados de salud del individuo en un plazo determinado, que lo predispone a desenlaces negativos ante patologías inflamatorias relacionadas con la edad, así como las enfermedades crónicas, sus reagudizaciones y los procedimientos quirúrgicos. En ese mismo contexto, y pese a la evidencia anotada acerca de la fragilidad perioperatoria que aumenta el riesgo de mortalidad y rangos variables de dependencia funcional en el posquirúrgico, aún no se ha extendido plenamente el empleo de las escalas de fragilidad clínica en las evaluaciones preanestésicas que permitirían determinar el grado de afectación de los dominios del síndrome (Darval et al., 2020, p. 1).

Adicionalmente, es bien conocido que la inactividad física puede conducir a una miríada de problemas crónicos de salud, incluidas enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, diabetes tipo 2, depresión y demencia, para citar las más comunes. El efecto nocivo de estas condiciones sobre la reserva fisiológica puede, a su vez, desarrollar o hacer progresar el síndrome de fragilidad. A guisa de ejemplo, una caída y sus consecuencias, como una fractura ósea o un ingreso hospitalario, a menudo, desencadenan una descompensación aguda en un individuo frágil y, consecuentemente, una mayor pérdida de la reserva fisiológica y una progresión de la vulnerabilidad.

Por lo expuesto, la totalidad de publicaciones científicas abogan para que los ancianos, en particular los de alto riesgo de caídas, realicen ejercicios físicos multicomponentes que incluyan actividades basadas tanto en la resistencia como en las actividades basadas en el equilibrio (Woolford et al., 2020, p. 1631). Una parte de las estrategias orientadas a la reversión de la fragilidad, sumada a las intervenciones nutricionales y psicosociales, ha llevado a los investigadores a proponer “un enfoque más holístico para mitigar la causa, o combinación de causas que desencadenan un estado de fragilidad o un ingreso hospitalario” (p. 1629).

En la comprensión del beneficio de la actividad física en la velocidad de la marcha, se sabe que el componente rítmico, como caminar o bailar, es de importancia capital en este dominio. Además del entrenamiento de la marcha y equilibrio, cada vez se cuenta con más evidencia de que la práctica del taichi reduce el riesgo de caídas en los ancianos; sus características como la atención plena y la relajación activa, sumado a los movimientos lentos y rítmicos, mejoran la capacidad de control del equilibrio, al mantener el centro de gravedad en posiciones en constante cambio, así como al fortalecer las extremidades inferiores y el aumento de la flexibilidad general.

A su vez, el ejercicio aeróbico mejora la función cognitiva en la vejez a través del aumento del flujo sanguíneo cerebral con repercusión positiva en la oxigenación y en el aporte de energía para la actividad neurogénica y metabólica. Adicionalmente, se dispone de avances significativos sobre los cambios que produce este tipo de ejercicio en la estructura y el volumen del hipocampo, lo que resulta en la integración de nuevos recuerdos, así como una mejor orientación espacial. Además, se ha probado que la intensidad del ejercicio aeróbico y la complejidad de las tareas de entrenamiento motor se asocian con la neuroplasticidad global, con notorias mejorías en la función cognitiva general. Los beneficios adicionales que los ejercicios rítmicos y la práctica del taichi parecen generar, aparte de otros ejercicios basados en el equilibrio, pueden explicarse en la mejoría de la función cognitiva, a diferencia de las prácticas de fortaleza osteomuscular (Woolford et al., 2020, p. 1632).

Aparte de los beneficios físicos, el ejercicio regular es coadyuvante en la terapia de la depresión en ancianos; durante su ejecución se liberan neuropéptidos opioides endógenos que bloquean los neurotransmisores implicados en la transmisión del dolor con efectos eufóricos adicionales. El ejercicio aumenta la autoestima y refuerza los comportamientos positivos acorde con los cambios físicos obtenidos. Por otro lado, las sesiones grupales han demostrado que el ejercicio regular aumenta los sentimientos de conexión social dentro de una comunidad y ese apoyo mutuo contribuye a sostener la actividad física a largo plazo. Todo lo anterior, sin ambages, demuestra que las intervenciones basadas en el ejercicio son beneficiosas para reducir los dominios físicos, sociales y psicológicos de la fragilidad (Woolford et al., 2020, p. 1632).

En conclusión, el ejercicio físico regular promueve un envejecimiento saludable y mitiga las secuelas de la enfermedad a largo plazo, al reducir su impacto en los sistemas sanitarios. La reducción del riesgo de caídas y la mejora del equilibrio, la movilidad y la fuerza muscular constituyen, sin duda, un marcador de superación de la fragilidad (Woolford et al., 2020, p. 1632). En suma, la importancia de detectar el fenotipo de fragilidad radica en la mejor comprensión del proceso de envejecimiento normal, en la detección temprana de situaciones adversas y en hacer consciente la heterogeneidad de los ancianos. También, en identificar una subpoblación de individuos vulnerables con alto riesgo de sufrir complicaciones graves y estados avanzados de dependencia y, complementariamente, predecir los resultados y complicaciones de la atención en salud.

De la enseñanza del envejecimiento y la vejez

Entre 2002 y 2007, se realizó una encuesta en centros universitarios de 36 países, denominada Teaching Geriatrics in Medical Education I (TeGeME I Study), coordinada por la Federación Internacional de Estudiantes de Medicina y auspiciada por la Organización Mundial de la Salud. Su principal objetivo fue el de obtener información sobre si las cuestiones relacionadas con el envejecimiento se incorporaban al plan de estudios médicos en las universidades participantes. Su interés se centraba, fundamentalmente, en propender a que todos los futuros médicos estén bien capacitados en aspectos relacionados con el envejecimiento y en la atención de las personas mayores, ya que la mayoría de ellos prestarán atención a un número creciente de ancianos en la práctica diaria. A partir de los datos obtenidos, se concluyó que la mayoría de los sistemas de atención de la salud no estaban preparados para responder a esa demanda proyectada para las próximas décadas.

A partir de 2008, el Programa de Medicina de la Universidad del Rosario de Bogotá introdujo en el currículo de pregrado de las Actividades Integradoras del Aprendizaje, el curso Envejecimiento y Vejez, una respuesta desde la academia a los retos impuestos por el aumento del grupo de personas mayores, con sus requerimientos y expectativas. Su enfoque ha abarcado no solo el ámbito de la biología y la medicina, sino también la antropología, la sociología y todas las ciencias que hacen posible el abordaje de la problemática de esa población, en particular.

En ese mismo contexto, en 2012, inició sus actividades el Instituto Rosarista para el Estudio del Envejecimiento y la Longevidad, un escenario de trabajo colaborativo e interdisciplinario, orientado a la generación y a la apropiación social del conocimiento, que apoya el desarrollo de propuestas con impacto sobre políticas públicas que propendan hacia el mejoramiento de la calidad de vida de los ancianos de Colombia, en un entorno global y desde una perspectiva ecológica del envejecimiento. Se constituye en una voz y en interlocutor para la comunidad académica, la sociedad y las personas mayores. Se fundamenta en principios de interdisciplinariedad, derechos humanos, deliberación, participación, diversidad, pluralidad y diálogo intergeneracional.

Así mismo, como integrante de la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad (Méderi), la Universidad del Rosario ha participado activamente en las prácticas formativas del servicio de geriatría de sus dos hospitales durante los doce años de vida institucional de los estudiantes de posgrado de diferentes universidades nacionales e internacionales de reconocida trayectoria académica, que avalan la calidad y rigor científico de los programas de atención a los ancianos, tanto en el ámbito ambulatorio como en el hospitalario. Una tarea enmarcada en la política corporativa de humanización de Méderi, centrada en los pacientes, sobre todo en el grupo de adultos mayores y sus familias, “potenciando la convivencia con gestos y actitudes de solidaridad, justicia y ética”.

La universidad y red hospitalaria, tras un proyecto común de vastos alcances, cambian favorablemente la percepción de la vejez y el envejecimiento de los profesionales de la salud que, de paso, aprenden también a envejecer dentro de un entorno exitoso.

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Nota

1* Médico especialista en Medicina Interna, Geriatría y en Docencia Universitaria.

Demografía y salud

Catalina Latorre-Santos*2

Natalia Johnson Arciniegas**3

Darys Daniela Rovira Rodríguez**4

Aproximaciones al contexto de curso de vida

La aproximación a la descripción sociodemográfica de la población debe permitirnos comprender las cifras en contextos, más allá de sus porcentajes y tendencias. Desde la década de los setenta del siglo pasado se ha introducido el enfoque de curso de vida, que permite trascender la cifra y darle una mirada en los ámbitos de lugar, tiempo y cultura. Esta mirada refleja trayectorias, transiciones y hechos determinantes que cambian los desenlaces de las historias de vida y le otorgan una perspectiva particular al envejecimiento. Es una aproximación con la cual les damos también un contexto epidemiológico a los antecedentes y trayectorias, así como vinculamos una perspectiva sociocultural a su interpretación.

Por lo tanto, si bien la mirada demográfica nos plantea una aproximación vertical y nos orienta en la magnitud de la situación, no se debe perder la perspectiva que los desenlaces de las poblaciones constituyen una respuesta a su curso de vida y a los efectos acumulativos de exposición, políticas económicas y cultura, en la cual las personas pasaron su trayectoria de vida (Corna, 2013). El enfoque de curso de vida es una aproximación que permite una comprensión de la salud y el envejecimiento, y especialmente le da una dimensión especial a la salud y bienestar (Alwin, 2012). El proceso de envejecimiento se ha convertido en un amplio tema de estudio, ya que contiene variedad de intereses que abarcan desde la adaptación a nuevas situaciones en el curso de vida o la relación entre abuelos y nietos, una de cuyas vertientes es la de los intercambios intergeneracionales; también, por las perspectivas económicas en el marco de la protección social, los derechos de los ancianos o las económicas, dentro de la estrategia denominada economía plateada.5

Alwin (2012), para explicar el curso de vida, revisó los conceptos a través de un recorrido que inicia entre los años 1950-1970 hasta el presente e identificó cinco tendencias en las definiciones, así: a) curso de vida como tiempo o años; b) curso de vida como estadios de la vida, ciclos de vida; c) curso de vida como evento, transiciones y trayectorias; d) curso de vida como expectativa de vida y desarrollo, y e) curso de vida como influencias y acumulaciones con desenlaces al final, en la vida adulta. Desde la psicología, también se encuentran artículos que analizan la psicología social del envejecimiento como una interrelación con la psicología del desarrollo y que dan una perspectiva al transcurso de vida con aportes de varios psicólogos (Dulcey-Ruiz, 2010).

Elementos para el enfoque de curso de vida

En el desarrollo del curso de vida, el sociólogo estadounidense Glen Elder propuso tres conceptos básicos o ejes organizadores del análisis del curso de vida y cinco principios fundamentales para su comprensión. Estos criterios permiten comprender al individuo en un continuo y no en etapas fijas; además, tales criterios se utilizan para el estudio del envejecimiento (Blanco, 2011). Los conceptos básicos son:

1) Trayectoria longitudinal en el recorrido del envejecimiento: hace referencia a la secuencia de acontecimientos que se desarrollan en diferentes ámbitos y que se van relacionado unos con otros y con individuos como son los miembros de la familia. Se identifica como trayectorias.

2) Transiciones: cambios en la trayectoria que modifican la condición inicial; no son fijas ni predeterminadas, pero modifican la trayectoria longitudinal. Son transiciones individuales o familiares. Son cambios que tienen probabilidad de ocurrir, como el ingresar al sistema educativo o al mercado laboral, el matrimonio, entre otros. Estos cambios corresponden a un sistema de posibilidades relacionados con la edad. En las transiciones el individuo puede asumir nuevos roles y adquirir derechos y obligaciones nuevas. Las transiciones están contenidas dentro de las trayectorias.

3) Turning point: eventos determinantes, cambios bruscos que modifican un estado, discontinuidad en la trayectoria de vida, que implican cambios significativos que pueden ser favorables o desfavorables, no predeterminados y hacen que se pierda continuidad en la trayectoria. La muerte de un familiar, el nacimiento de un hijo o una enfermedad pueden cambiar la trayectoria del individuo.

Los principios organizadores para el análisis del curso de vida que han propuesto diversos autores son:

1) Perspectiva a largo plazo en el curso de vida: va desde el nacimiento hasta la muerte. Aquí se considera que la investigación debe tener criterios de largo plazo; es suponer que para la interpretación de un evento o etapa se debe conectar con aquello que sucedió antes, entendiendo cambios sociales y desarrollos individuales en el trayecto de vida.

2) Tiempo y lugar: hace referencia a los contextos en los cuales se va modelando el curso de vida; estos son momentos históricos y lugares específicos en los que cada persona ha estado desarrollando su trayectoria de vida. Estos contextos han sido compartidos con personas que se han expuesto a situaciones similares, de maneras diferentes y con distinciones por género, estrato social o económico, educativo y etnia. Es la relación individuo y sociedad.

3) Tiempo: momento en el que se presenta un evento; su relación con la trayectoria de otras personas. No es igual la muerte de los padres en la infancia que en la edad adulta, o el tener que sepultar a un hijo adulto o menor de edad. Esto constituye acumulaciones positivas o negativas en el curso de vida.

4) Interrelaciones de las trayectorias individuales: que se cruzan con las de otros individuos, incluidos de otras generaciones, con la perspectiva intergeneracional.

5) Libre albedrío: concepto de agencia. Los individuos construyen su curso de vida, ejercen decisiones en el marco de múltiples oportunidades y limitaciones. Esta condición individual va a tener restricciones relacionadas con situaciones históricas y sociales (Blanco, 2011; Corna 2013).

Esta perspectiva nos permite establecer diferencias con el concepto de ciclo de vida, el cual se relaciona con la secuencia de etapas de los seres vivos en su desarrollo desde las etapas iniciales hasta la madurez. Son un conjunto de eventos irreversibles, de maduración y que se reproducen en las generaciones. Incorpora una dimensión más biológica que el concepto de curso de vida (Alwin, 2012). No equivale a los grupos etarios, ni implica una perspectiva sin conexión; incluye las etapas del desarrollo y las interacciones propias de cada ciclo. Es una mirada transversal a las etapas del desarrollo.

Curso de vida y perspectiva epidemiológica

Los modelos de curso de vida, desde la perspectiva epidemiológica, han servido para el seguimiento de efectos acumulativos, que tratan de explicar cómo las condiciones, desde la gestación, pasando por la infancia y la adolescencia, hasta la adultez temprana y tardía, suman diferentes exposiciones a factores de riesgo que pueden ser de tipo social, ambiental, económico y que se manifestarán en diferentes momentos como eventos en salud, especialmente para las enfermedades crónicas, muchos de ellos en el marco de inequidades en salud (Corna, 2013). El estar expuesto tempranamente a factores de riesgo puede no tener una manifestación inmediata y expresarse tardíamente con desenlaces en detrimento de la salud de las personas mayores, a través de una mirada más amplia del curso de vida.

Este modelo etiológico de las enfermedades crónicas es una dimensión más extensa a los factores de riesgo y conlleva relacionar eventos que ocurren en los inicios de la vida que se conectan con los desenlaces al llegar a la adultez (Alwin 2012). Corresponde, entonces, a un elemento de interpretación sobre la acumulación o apalancamiento de situaciones que incluyen las inequidades en salud, lo cual permite buscar explicaciones a las desigualdades que persisten a lo largo de la vida y que se pueden mantener o modificar e, incluso, desaparecer, cuando las personas llegan a la vejez. Son ejemplos de esta situación la realidad de desprotección social bajo la cual se encuentra cerca del 30 % de la población adulta mayor (Corna, 2013).

Cambios demográficos internacionales y nacionales

Durante los últimos tres siglos, la dinámica poblacional ha cambiado alrededor del mundo. Gracias a los avances tecnológicos y científicos se ha podido aumentar la esperanza de vida, lo que tiene un impacto directo en los patrones de morbimortalidad de la población mundial. La disminución tanto de la tasa de mortalidad como de la de fecundidad son dos de los factores que se han visto principalmente relacionados con la transición hacia una demografía acelerada; sin embargo, no se pueden dejar de lado los cambios en la estructura sociocultural (Organización Mundial de la Salud, 2015).

La estructura piramidal del crecimiento poblacional fue una imagen que sobrepasó los límites del ámbito demográfico mundial para caracterizar todas las variaciones demográficas regionales, aunque no correspondieran con la forma inicial de base amplia que representaba a los menores de cinco años, y de vértice estrecho que figuraba a la población de mayores de sesenta y cinco años. Esa composición gráfica, preponderante al iniciar la segunda mitad del siglo xx, experimentó cambios acelerados e inesperados que modificaron la estructura, no tanto en la base que evidenció el estatismo de las tasas de natalidad, sino más bien en la mitad superior que se amplió por el aumento de los más viejos, dado por la disminución de las tasas de mortalidad.

En el mundo se estimó que para el 2015 cerca del 12 % de la población era mayor de sesenta años; pero se dice que para el 2050 va a alcanzar el 22 % de la población mundial. En América Latina y el Caribe, la situación es muy similar, y aunque esta región no se considera envejecida, es importante resaltar que sí se encuentra recorriendo este camino a una velocidad mucho mayor que regiones como Europa y América del Norte, en los que esta transición demográfica duró aproximadamente setenta años. Se dice que para el 2050 en América Latina y el Caribe uno de cada cuatro habitantes será mayor de 60 años (Comisión Económica para América Latina y el Caribe [Cepal], 2018).

Aunque vivir más es un logro para la humanidad, viene acompañado de retos y desafíos multidisciplinarios para la sociedad, en especial en el sector de la salud, donde el incremento de personas mayores implica un aumento en la demanda de servicios de salud y cuidado. Uno de los puntos más evidentes relacionados con este tema tiene que ver con la disminución progresiva de las capacidades físicas y mentales de las personas mayores, lo que conlleva una dependencia social y la mayor vulnerabilidad que tienen para desarrollar enfermedades (Cepal, 2018; Organización Mundial de la Salud, 2015).

En al ámbito nacional, Colombia es un país que, desde finales del siglo xx y durante el último siglo, ha aumentado drásticamente la población adulta mayor; sin embargo, solo hasta el 2010 se obtuvo el primer reporte que demostraba la rápida transición demográfica que, al igual que otros países, estaba determinándose por los mismos factores presenciados en el resto del mundo (Profamilia, 2011).

El informe publicado en la Encuesta Nacional de Demografía y Salud, en el 2010, mostró por primera vez el cambio poblacional que se estaba viviendo (Profamilia, 2011), y en el 2018 los resultados preliminares del censo llevado a cabo por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (dane) revelaron que el porcentaje de personas mayores de 60 años en Colombia era de aproximadamente el 9,23 %, casi un 50 % mayor al que se tenía para 1985. Las cifras más recientes muestran que para el 2015 por cada 100 personas menores de 15 años habían 28,7 personas mayores de 60 años; mientras que para el 2018 esa cifra llegó a aumentar a 40,4. Adicionalmente, en el centro del país se ha reportado un índice de envejecimiento alto con más de 50 personas mayores de 64 años por cada 100 menores de 15 años (dane, 2018).

Aunque es evidente que todo el territorio nacional se ve afectado por esta problemática, según los resultados entregados preliminares del censo realizado por el dane, para el 2018 existían departamentos que presentaban un índice de envejecimiento mayor, como Quindío (70,43 %), Caldas (69,34 %), Valle del Cauca (60,28 %), Risaralda (59,54 %), Tolima (52,08 %), Nariño (50,82 %), Bogotá (50,17 %), Boyacá (50,13 %), Antioquia (48,73 %) y Santander (44,23 %) (dane, 2018). Esto permite observar que en el centro del país existen los índices más altos de envejecimiento, lo que puede estar relacionado con múltiples características propias de estas regiones, que deben estudiarse a profundidad para poder generar políticas públicas que respondan a las necesidades particulares de estos departamentos (figura 1).

Figura 1. Índice de envejecimiento en Colombia

Fuente: cifras preliminares del censo del dane (2018).

Salud y envejecimiento poblacional

En el momento de atender al grupo de las personas ancianas debe evitarse generalizar las condiciones y necesidades en las que se encuentra cada una de estas personas, especialmente en el ámbito de la salud. Adicionalmente a esto, deben evitarse los estereotipos, las percepciones y los supuestos que se tienen y que enmarcan a este grupo poblacional como único (Organización Mundial de la Salud, 2015). Una población en proceso de envejecimiento conlleva retos en el sector salud, especialmente en lo que respecta a atención de enfermedades y necesidades de la población. Por eso, es fundamental tener en cuenta que las transiciones demográficas se acompañan de transiciones epidemiológicas, que pueden modificar de forma radical el enfoque de un sistema de salud (Arango, 2013). Al despuntar el siglo xx, el perfil epidemiológico mundial asumía que el 30 % de todas las muertes correspondía a enfermedades infecciosas y, consecuentemente, la expectativa de vida era de 60 años. Casi 100 años después, las causas de muerte fueron potencialmente prevenibles con cambios en el estilo de vida y se ha observado que la expectativa de vida alcanzó los 72 años.

En la actualidad, los sistemas de salud se centran en la atención a la primera infancia y gran parte de los programas buscan promover desde el principio una buena salud, porque esto va a tener a futuro alto impacto en la población mayor. Sin embargo, durante los últimos años, que es cuando se han generado esas políticas de atención a la primera infancia, Colombia se encontraba en un momento demográfico en el cual existía una expectativa de vida baja, por la alta prevalencia de enfermedades que se daban a temprana edad y llevaban a muertes tempranas. Otro punto importante es la pirámide poblacional, donde principalmente la mayor densidad demográfica se concentraba en los niños (Gutiérrez et al., 2015).

Durante los últimos 10 años, Colombia ha comenzado a cambiar su dinámica poblacional, lo que ha llevado a que por las mismas políticas que ayudan a promover una buena salud desde la primera infancia nos lleven a que, en la actualidad, tengamos una población de personas mayores. El problema nace en que al solo centrar la atención en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad en las primeras etapas de la vida, se deje de lado la promoción y prevención de enfermedades que son propias del envejecimiento humano (Flórez et al., 2015). Por esto, la Organización Mundial de la Salud (2015) ha sugerido que los sistemas de salud deben adaptarse y buscar entregar una atención integrada y centrada en las personas mayores, todo esto en un marco de envejecimiento saludable que busque brindarles a las personas mayores los medios para tener una vejez lo más funcional posible.

En las primeras etapas de la vida hay una mayor prevalencia de enfermedades infecciosas y, en contraste, en la vejez estas se modifican por enfermedades degenerativas, cardiovasculares, neurológicas, metabólicas-nutricionales y problemas osteomusculares. Uno de los dilemas aquí es que estas enfermedades, a diferencia de las infeccionas, tienden a la cronicidad, lo que implica que el tratamiento no busque la cura, sino disminuir la velocidad con las que progresan y llevan a mayor deterioro de otros órganos y sistemas (Morales Erazo et al., 2016).

La epidemiología de las enfermedades crónicas para el año 2015, según la Encuesta Nacional de Salud Bienestar y Envejecimiento (sabe-2015) resalta que: las patologías cardiovasculares tienen el primer puesto, y ahí la hipertensión arterial es la más alta; entre tanto, el 84,8 % padece de más de una condición crónica de salud (multimorbilidad). Las dos condiciones crónicas de salud que se presentaron en más del 40 % son hipertensión arterial y la presencia de síntomas depresivos, como se observa en la figura 2 (Ministerio de Salud, 2015; Morales Erazo et al., 2016).

Figura 2. Enfermedades más frecuentes en personas mayores de 60 años en Colombia

Fuente: sabe (2015).

Los datos presentados en la figura 2 permiten identificar cuáles enfermedades deben tener mayor atención tanto en la detección como en el tratamiento temprano. Conocer esto permite que la formación de los profesionales en salud y la atención de las personas se ajuste a las necesidades del país.

El envejecimiento repercute fuertemente en el sector salud y entender el comportamiento de este fenómeno no solo permite enfocar las necesidades de estas personas, sino asumir cuáles son los cambios que deben realizarse en el sector de educación y salud, con el fin de poder abordar el envejecimiento de forma adecuada.

El envejecimiento en el ámbito internacional

El tamaño de la población y su caracterización, según las edades, se determina a través de tres procesos demográficos: la fertilidad, la mortalidad y la migración. La esperanza de vida ha experimentado un aumento considerable desde 1950 en todo el mundo. Al encontrar mejores condiciones de vida, es razonable encontrar más supervivencia de las personas mayores, lo que a su vez explica la proporción cada vez mayor de la longevidad.

En el 2018, por primera vez en la historia, las personas de 65 años o más superaron en número a los niños menores de 5 años en todo el mundo. Se estima que el número de personas de 80 años o más se triplicará de 143 millones en el 2019 a 426 millones en el 2050 (Organización de las Naciones Unidas [onu], 2019).

Lo anterior es la consecuencia del modelo de familia actual, en el cual no se espera tener más de dos hijos, es decir, que la reducción de la fertilidad y el incremento de la longevidad son, por tanto, factores clave del envejecimiento mundial de la población; pero, adicionalmente, la migración internacional también ha contribuido al cambio de las estructuras de edad en varios países y regiones.

Según el informe de la onu, Perspectivas de la población mundial 2019, se espera que la población mundial aumente en 2000 millones de personas en los próximos 30 años. La población pasará de tener 7700 millones en la actualidad a 9700 millones en el 2050, y la transición demográfica actual estará más marcada, pese a que una de cada seis personas en el mundo tendrá más de 65 años (16 %), más que la proporción actual. En el 2019 había una persona adulta mayor por cada 11 personas (9 %) (onu, 2019).

En el contexto de salud, el envejecimiento es la consecuencia de la acumulación de una gran variedad de daños moleculares y celulares a lo largo del tiempo, y como consecuencia hay un descenso gradual de las capacidades físicas y mentales, como pérdida de audición, cataratas y errores de refracción, dolores de espalda y cuello; adicionalmente, hay enfermedades que afectan en mayor prevalencia a los adultos mayores como osteoartritis, neumopatías obstructivas crónicas, diabetes mellitus, depresión y demencia. También es común que las personas mayores de 65 años experimenten varias afecciones al mismo tiempo (Organización Mundial de la Salud, 2018).

La vejez se caracteriza también por la aparición de varios estados de salud complejos que suelen presentarse solo en las últimas etapas de la vida y que no se enmarcan en categorías de morbilidad específicas. Esos estados de salud se denominan, de manera genérica, síndromes geriátricos.

Por lo tanto, una perspectiva permanente para la comprensión del proceso de envejecimiento es contemplar los aspectos demográficos y epidemiológicos que nos permitan, desde una mirada de curso de vida, avanzar en su estudio, exploración y posicionar la importancia del tema para la educación y la investigación.

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Profamilia. (2011). Encuesta Nacional de Demografia y Salud 2010.

Notas

2* Médica. Profesora de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario (Colombia). Directora del Instituto Rosarista para el Estudio del Envejecimiento y la Longevidad.

3** Estudiante de Medicina, Universidad del Rosario (Colombia). Miembro del Semillero de Investigación en Salud Pública.

4** Estudiante de Medicina, Universidad del Rosario (Colombia). Miembro del Semillero de Investigación en Salud Pública.

5 Economía plateada: la economía plateada se entiende como la oferta de bienes y servicios para el sector de la población mayor, entendiendo esta como potencial consumidor, que puede generar crecimiento económico y nuevos empleos. Busca adaptar los negocios y la economía al envejecimiento de la población (Leśna-Wierszołowicz, 2018).

Vejez, juventud e infancia: una síntesis sobre las representaciones sociales de las edades

Claudia Mónica García López*6

A partir de las representaciones iconográficas y de fuentes escritas disponibles, los historiadores han señalado que en el mundo occidental no solo han existido varias clasificaciones de las edades de la vida, con rangos de edad diferentes, sino que, además, las edades construidas en siglos anteriores no coinciden con las etapas de la vida que conocemos hoy. Por ejemplo, en la enciclopedia científica Le grand propiétaire de toutes choses, del siglo xvi, se definía la infancia como el periodo que iba desde el momento en que el niño nacía hasta los 7 años (Ariès, 1960, p. 22). Según esta enciclopedia, a la infancia le seguía la pueritia, hasta los 14 años, y luego la tercera edad o adolescencia, que duraba hasta los 21, 28, 30 o 35 años, dependiendo de los autores. En este contexto, la adolescencia se entendía como la persona que era lo suficientemente grande para tener hijos y que podía crecer hasta el tamaño que la naturaleza le tenía asignado. Por juventud se comprendía la época de la mayor fortaleza, que duraba hasta los 45 o 50. Esa fortaleza se refería a la capacidad de ayudarse a sí mismo y a otros.

La senecté (senectud), a medio camino entre la juventud y la vejez, se definía como la etapa en la que la persona, si bien no es vieja, ya le ha pasado su juventud. Luego le seguía la vejez, hasta los 70 años o hasta la muerte. La última parte, de la vida, la senil, era la etapa que duraba hasta el retorno a las cenizas y polvo, de donde surgimos originalmente, según el autor de Le grand propiétaire de toutes choses (Ariès, 1960, p. 22). Estas nociones de las edades del siglo xvi no eran universales —existían otras clasificaciones—; pero además no correspondían a la comprensión moderna de la infancia, juventud o vejez. Ciertamente, y gracias en parte a las teorías psicológicas de Sigmund Freud (1856-1939) y Jean Piaget (1896-1980), nuestra sociedad ha aceptado que el niño pasa por unas etapas de desarrollo cognitivo y psicológico diferentes a las del joven o adulto; que la adolescencia es una etapa de la vida en la que el joven está completando su desarrollo psicosexual, y que la adultez comenzaría, por lo menos en el ámbito legal, cuando el joven adquiere ciudadanía y derecho al voto. En últimas, las ideas sobre las etapas en la vida de los individuos que nosotros identificamos como infancia, juventud y vejez han cambiado con el tiempo.

Cada sociedad y cada comunidad científica atribuyen significados diversos a la división de las edades, combinando criterios físicos y socioculturales. Igualmente, alrededor de las etapas de la vida se han consolidado saberes y prácticas especializadas como la pedagogía, desarrollada desde el siglo xvii, o la psicología, el psicoanálisis y la gerontología del siglo xx, y que han consolidado la noción que tenemos hoy sobre las edades. En este capítulo queremos argumentar que las ideas sobre las etapas de la vida que llamamos infancia, adolescencia, juventud y vejez las construimos no solo basados en atributos físico/naturales (pubertad, etc.), sino también a partir de la cultura a la que pertenecemos. Aquí se presenta, entonces, una síntesis de algunos momentos significativos en el surgimiento y definición de las ideas modernas —es decir, las ideas que aún son vigentes hoy— de infancia, juventud y vejez siguiendo de cerca las investigaciones clásicas de historiadores y sociólogos como Philippe Ariès, Pierre Bourdieu, entre otros autores. Se espera aproximar al lector a las nociones socioculturales que dan forma a nuestra visión moderna de las edades y a que reflexione sobre el poder que se ejerce a través de la distinción entre las edades en la sociedad occidental.

Infancia

Según el historiador Philippe Ariès (1960), en su estudio sobre la infancia y la vida familiar, la idea moderna de la infancia surgió entre los siglos xiii y xvii en Europa. De acuerdo con este historiador, en los siglos anteriores (siglos x al xii) no había espacio para la infancia: los niños no aparecían, por ejemplo, en las representaciones iconográficas o pinturas de entonces. Al parecer, la infancia era considerada un periodo de transición que pasaba rápido y que, así mismo, era olvidado. A pesar de la alta mortalidad de los niños, quizás el sentimiento era que no valía la pena recordarlos. En el siglo xii, los niños empezaron a ser representados en las imágenes y pinturas como adultos en menor escala; ya en el siglo xiii empezaron a ser representados cada vez más como niños y no como adultos pequeños, aproximándose a la idea moderna de la infancia. El primer niño representado en las pinturas fue el niño Jesús, dada la fuerza cultural y social de la Iglesia católica en el mundo medieval. Más adelante, en los siglos xv y xvi, comenzaron a aparecer en las pinturas niños en situaciones cotidianas, con su familia o compañeros de juego, en ritos litúrgicos, como aprendices de oficios o en la escuela. Si bien estos elementos son evidencia del surgimiento de la idea moderna de infancia, es decir, como etapa diferenciada de la vida adulta, estas representaciones son indicios de que, de todas formas, durante la Edad Media, los niños no tenían tratamiento especial: todavía se mezclaban con los adultos en la vida diaria —trabajo, descanso, deporte—; pero, además, eran vestidos como adultos. Es posible que muchos pensaran que los niños no tenían ni actividades mentales ni formas reconocibles corporales. Se creía que eran indiferentes al sexo; no se consideraba que la referencia a los asuntos sexuales afectara la inocencia de los niños. Nadie pensaba, como hoy, que el niño contenía la personalidad del adulto. Muchos niños morían, eran enterrados en los jardines o en la casa, sin bautismo, y esa indiferencia se mantuvo hasta bien entrado el siglo xix, por lo menos en algunas regiones europeas (Ariès, 1960, pp. 34-49).

Según Ariès (1960), el descubrimiento de la infancia comenzó en el siglo xiii y su progreso puede verse en el arte en los siglos xiv, xv y xvi; sin embargo, su desarrollo se volvió pleno e importante en el siglo xvii, como se evidencia también en el interés en los hábitos y jerga de los niños —como separados de los hábitos y jerga de los adultos—, en el desarrollo de vestidos específicos para ellos y, sobre todo, en la educación, como veremos. La idea de la infancia que emergió en esos siglos es todavía muy distinta a la nuestra. En esa época se pensaba la infancia más como vinculada a la “dependencia”, en sentido social y económico, que a la pubertad. Así, pues, un niño dejaba de serlo solo si se abandonaba el estado de dependencia. Indicios de esto es que en el lenguaje cotidiano se hablaba de “niños” o “pequeños” etc., para indicar personas de rango humilde, cuya sumisión a otros era absoluta, ya fuera como sirvientes, lacayos o soldados (petit garçon, good lad), siguiendo el vocabulario feudal de subordinación, e independientemente de su edad cronológica (Ariès, 1960, p. 26). Un muchacho de 14 años, que hoy juzgaríamos de adolescente, en la Alta Edad Media podría ser considerado un niño, sobre todo entre las clases dependientes. La infancia podía durar largo tiempo, según ese criterio. Mientras esta noción se mantuvo entre las clases bajas, hacia el siglo xvii, surgió por primera vez entre las familias de la nobleza una nueva noción de infancia, más aproximada a la noción moderna, es decir, para referirse solo a la primera edad, donde la dependencia social y económica solo se daba como consecuencia de una enfermedad física. Y solo fue en la famosa escuela francesa de Port-Royal (1637-1660), donde el término para referirse a la infancia se hizo corriente y, sobre todo, moderno —se distinguía, para fines pedagógicos, los niños pequeños, medianos y grandes— (Ariès, 1960, p. 29).

Los límites de la infancia en este nuevo contexto eran, sin embargo, todavía dudosos; poco claros. Hasta el siglo xvii, los niños dejaron de ser vestidos como adultos. El surgimiento de vestidos específicos para ellos, al menos en las clases acomodadas, revela un nuevo deseo de colocar a los niños aparte y separarlos de los adultos. La adopción de un vestido aparte para los niños fue un paso importante en la definición de la idea de infancia. Con todo, el vestido de la infancia era igual para niños y niñas, por lo menos hasta los cuatro años, práctica que se mantuvo hasta finales del siglo xix y fue abandonada luego de la Primera Guerra Mundial. Los niños de clases medias y aristocráticas fueron los primeros infantes especializados; las niñas todavía se confundían con mujeres y los niños y niñas de clases bajas seguían vistiendo las mismas ropas de adultos (Ariès, 1960, pp. 50-61). Solo con la introducción de la disciplina y el moralismo de pedagogos en la escuela de Port-Royal, en el siglo xvii, la idea de la infancia se hizo definitivamente moderna. Una nueva disciplina dirigida a los niños emergió, así como la idea de la inocencia del niño, que vino a convertirse en tema común un siglo después. La nueva disciplina implicaba que los niños no debían dejarse solos; que debía evitarse la promiscuidad en los colegios; que los niños no deberían ser acariciados y deberían ser acostumbrados a la disciplina estricta en años tempranos de la vida; que no deberían aprender canciones modernas, ni debía dejárseles solos, sin la compañía de los siervos; que debía inculcárseles moderación en las maneras su comportamiento y en el lenguaje. La idea de la inocencia de los niños resultó en particular de dos tipos de actitudes y comportamientos hacia la infancia: primero, la de salvaguardarlo contra la polución de la vida, en particular de la sexualidad entre adultos, y, segundo, la de fortalecerlo desarrollando su carácter y razón. La asociación de la infancia con primitivismo e irracionalidad o prelogicismo caracteriza nuestro concepto contemporáneo de la infancia (Ariès, 1960, pp. 50-61).

Es, entonces, en las escuelas donde se consolida la idea de infancia, como una etapa natural de la vida, así como la distinción más detallada de grupos de edades de niños con capacidades específicas. Mientras que en la Edad Media las escuelas no distinguían edades (se mezclaban todas las edades en el mismo salón) y el chico apenas abandonaba su hogar para ir a la escuela entraba en el mundo de los adultos, en el siglo xvi, en las escuelas o colleges creados dos siglos antes, empieza la diferenciación de la infancia en cursos por edad. Así, el niño tendrá la misma edad de su curso o cohorte y a cada grupo se le define un currículo propio. El resultado fue una diferenciación entre grupos de edades que son en realidad cercanos. El niño cambiaba su edad cada año al mismo tiempo que cambiaba su curso. En el pasado, la duración de la vida y la infancia no se había cortado en esos pedazos tan pequeños. Así, la escuela se convirtió en un factor determinante en el proceso de diferenciación de las edades de la infancia y la adolescencia temprana. Luego de adquirir un nombre, el curso vendrá a ser reconocido por los teóricos en pedagogía como un elemento esencial en la organización de la educación y, lentamente, se comenzó a asignar un profesor para cada curso. La separación por cursos en las escuelas revela la idea de la naturaleza especial de la infancia y la juventud y la idea de que dentro de la infancia existen varias categorías. En principio, esta separación se hacía según las capacidades y dificultades, no por edad. Una vez establecida en la práctica, el deseo de separarlos por edades fue gradualmente reconocido como deseable, en parte por el nacimiento de un nuevo campo intelectual, la pedagogía (Ariès, 1960, pp. 138-336). Ya para el siglo xx las edades para cada curso se ajustaban a la estructura moderna, con una clara conexión entre edad, capacidad y clase.

En últimas, la educación escolar hizo que la infancia se percibiera como una fase natural de la vida. Al mismo tiempo, el sistema educativo contribuyó a la estandarización de lo que sería el niño “normal” con unos comportamientos y capacidades que les serían específicas. El descubrimiento de la “niñez pobre”, a finales del siglo xix, su asociación con la enfermedad, así como las preocupaciones eugenésicas por la degeneración de la raza, propias del cambio del siglo xix al xx, produjeron un movimiento de protección a la infancia que iban desde inspecciones médicas y a los colegios hasta el surgimiento de nuevos saberes como la puericultura (cuidado del recién nacido). Estos movimientos, más las teorías psicológicas de las etapas del desarrollo cognitivo de los niños, desarrolladas en la primera mitad del siglo xx, completaron el proceso de naturalización de la infancia.

Adolescencia y juventud

Mientras que la idea moderna de infancia, como etapa natural de la vida, emergió en Europa entre los siglos xiii y xvii, la idea moderna de juventud comenzó a consolidarse en el siglo xviii. En este, surgió en Europa una nueva sensibilidad: la del adolescente, con representaciones en la ópera y la literatura (Ariès, 1960, pp. 30 y 31). Se trata del joven que representaría una etapa de la vida caracterizada por una combinación de pureza provisional, fuerza física, espontaneidad y disfrute de la vida, atributos que encontrarían un correlato en la educación. Ciertamente, los pedagogos comenzaron a atribuirle un valor moral tanto al uso de la disciplina escolar como a la del uso del uniforme, en cuanto dicha disciplina buscaba preparar al adolescente para enfrentar los desafíos de la vida adulta. Atrás están los tiempos en que los niños, una vez dejaban la situación de dependencia social y económica, entraban directamente al mundo de los adultos —trabajo, vida cotidiana, vestidos como adultos—.

De acuerdo con el historiador Philippe Ariès (1960), las características que se atribuyeron al adolescente lo convertirían en el héroe del siglo xx, el siglo de la adolescencia. La juventud se convirtió, cada vez más, en tema literario y tema de preocupación de moralistas y políticos. La gente comenzó a preguntarse qué pensaban los jóvenes y a realizar investigaciones sobre la opinión de este grupo. Parecía que la juventud tenía la impresión de poseer valores nuevos, capaces de revivir una sociedad vieja y esclerosada. La conciencia de la juventud se volvió general, según Ariès, después del fin de la Primera Guerra Mundial (1914-1919), entre personas que habían prestado el servicio militar. La idea de adolescencia, cuyas fronteras estaban todavía por esclarecerse aun dentro del sistema escolar mismo, se expandió entonces y se ubicó entre la infancia en un extremo y la madurez en el otro (Ariès, 1960, p. 30).

La idea de la juventud ha sido problematizada por el sociólogo Pierre Bourdieu (1990), quien plantea que las divisiones entre las edades no están dadas en la naturaleza, sino que son arbitrarias, es decir, son el resultado de relaciones sociales. En particular, Bourdieu argumenta que uno de los elementos a través de los cuales puede comprenderse la idea de la juventud es su definición en contraposición a la vejez (1990, pp. 119 y 120). Para Bourdieu, las fronteras entre la juventud y la vejez es objeto de lucha. Lo que se disputaría en la lucha por establecer quién es joven y viejo, hasta dónde va la juventud y dónde inicia la vejez, es el poder, el acceso a privilegios. Por ejemplo, señala Bourdieu (1990), en la Edad Media los límites de la juventud eran manipulados por las personas que detentaban el patrimonio, pues estos querían mantener en estado de juventud, es decir, de irresponsabilidad, a los jóvenes nobles que pretendían la sucesión de sus títulos y su poder. En Florencia, en el siglo xvi, los viejos proponían a los jóvenes una ideología de la virilidad, de la virtud y de la violencia como una forma de reservarse para ellos, los viejos, la sabiduría y el poder. Así, pues, esta división entre jóvenes y viejos —y por la que se atribuyen ciertas características diferentes a unos y otros— implica, en últimas, una división en el sentido de “repartición de poder”, de acuerdo con Bourdieu (1990). Esta división no es distinta a las otras divisiones que se dan en otros campos de la vida social, como la división entre géneros o clases sociales: a los jóvenes y viejos, así como a hombres y mujeres o a las clases altas y bajas se les atribuyen, en el contexto de la lucha en cada campo (cultura, educación, ciencia, moda, trabajo, producción artística, etc.) cualidades y capacidades desiguales. La clasificación por edad, como la clasificación por sexo, género o clase, en últimas, implica establecer límites, producir un orden dentro del cual cada uno debe mantenerse y ocupar su lugar (Bourdieu, 1990, p. 119).

Evidentemente, la relación entre la edad biológica y la edad social resulta compleja desde esta perspectiva. Cada campo de la vida social tendría leyes específicas para determinar las fronteras entre juventud y vejez. En el caso de la educación, señala Bourdieu (1990), cuando se observan jóvenes de escuelas de clases dominantes de una misma cohorte se encuentran que aquellos que más se acercan al poder tienen atributos del adulto, del viejo, del notable. Si se los compara con estudiantes de las artes y letras, continúa Bourdieu, estos tendrán más atributos de aspecto más joven —cabello largo, etc.—. Así, hablar de los jóvenes como un grupo con intereses definidos y atribuir esos intereses a una edad biológica es para Bourdieu evidentemente una manipulación ideológica. Es manipulación, dice él, pues solo basta examinar las diferencias entre los jóvenes o adolescentes de la misma edad que trabajan y los que estudian. Para este sociólogo, habría que hablar más bien no de una juventud, sino de dos juventudes (o juventudes de clase): la primera, de jóvenes que trabajan, que se enfrentan a limitaciones del universo económico real del trabajo, apenas atenuadas por la solidaridad familiar, y la segunda, la juventud de los que estudian y cuentan con facilidades que ofrecen las familias o el Estado. Solo estos últimos tendrían tiempo para ser adolescentes; estarían en un estado en el que son jóvenes para unas cosas y adultos para otras. Entre estas dos posiciones extremas, es decir, entre la juventud del joven obrero, que no tiene adolescencia, y la del estudiante burgués existirían formas intermedias (Bourdieu, 1990, p. 121).

El conflicto entre jóvenes y viejos, la disputa por los límites de las edades —sobre cuándo se es joven o se es viejo— puede verse más claramente, dice Bourdieu, en los momentos en que se intensifica la búsqueda de “lo nuevo”, por la cual los “recién llegados”, que son por lo general los más jóvenes desde el punto de vista biológico, empujan a “los que ya llegaron” al pasado, a lo superado, a la muerte social y, por ello mismo, aumentan de intensidad las luchas entre las generaciones; son los momentos en que chocan las trayectorias de los más jóvenes con las de los más viejos, en que los “jóvenes” aspiran “demasiado pronto” a la sucesión (1990, p. 127). Estos conflictos se evitan, según este autor, mientras los viejos consigan regular el ritmo del ascenso de los más jóvenes, regular las carreras y los planes de estudio. Pero, en realidad, casi nunca tienen necesidad de frenar a nadie, porque los “jóvenes” —que pueden tener 50 años— han interiorizado de alguna manera los límites, la edad en la que podrán “aspirar razonablemente” a un puesto. Cuando se pierde “el sentido del límite”, aparecen conflictos sobre los límites de edad, los límites entre las edades, que es donde está en juego la transmisión del poder y de los privilegios entre las generaciones (Bourdieu, 1990, p. 127).

Vejez

Como en el caso de la infancia y la juventud, las ideas modernas de la vejez también están conectadas a transformaciones sociales, culturales y relaciones de poder. Esta etapa de la vida comenzaba, de acuerdo con lo planteado por Ariès (1960), más temprano según las personas de los siglos xvi y xvii, que para nosotros. En esa época se consideraba que la vejez comenzaba con la caída del cabello y el desgaste de la barba. Antes del siglo xviii, el viejo era objeto de diversas valoraciones: en Francia, era mirado como alguien ridículo, en edad de retiro, de libros y visitas a la iglesia y de conversación insulsa (Ariès, 1960, p. 31); mientras que, en Estados Unidos, a finales del siglo xviii, los mayores se valoraban un poco más positivamente como patriarcas ricos en experiencia valiosa (Ballenger, 2006, p. 5). Si bien no se consideraban ágiles, tampoco eran vistos como los viejos decrépitos de siglos anteriores. Y algo de ese respeto quizás se conserva hoy en día. En el siglo xix la idea de vejez sufrió un cambio social y cultural importante, sobre todo a partir de 1850, relacionado con las presiones del mundo industrializado y que puede rastrearse hasta hoy día.

Como señala el investigador Jesse F. Ballanger (2006), en su estudio sobre los estereotipos alrededor del envejecimiento y la senilidad, las representaciones de la vejez y la senilidad se habrían inscrito, desde el siglo xix, en un discurso amplio sobre el destino del envejecimiento en la sociedad moderna, en particular la preocupación por si el cuerpo en la tercera edad puede mantener el ritmo frenético de la era industrial. Así, el miedo a no poder mantener la capacidad física y mental, la coherencia, la estabilidad y la agencia moral del yo en una sociedad que le exige al individuo que sea sobre todo “productivo” se expresa en las ansiedades que produce el envejecimiento en la era industrial y contemporánea.

Sumado a estas ansiedades y miedos, que pueden inscribirse en el ámbito de la cultura, están las preocupaciones más concretas de los obreros y empresarios industriales de finales del siglo xix ante la primera generación de obreros —los de la revolución industrial de 1780 a 1830—, quienes habiendo agotado sus capacidades físicas en el trabajo, dejaban de ser productivos, eran despedidos y se veían abocados a la miseria. Enfrentados al debilitamiento de los modos de solidaridad que habían sustituido parcialmente la solidaridad de la familia (v. g. los anteriores gremios feudales de artesanos que protegían económicamente a sus miembros cuando no podían trabajar), sumado al hecho de que a las clases populares les resultaba imposible apoyarse económicamente entre generaciones, algunos grupos de trabajadores en Francia y Estados Unidos habrían tomado la iniciativa de crear cajas de ahorro para lidiar con el momento en que el obrero era despedido por bajar su productividad (Lenoir, 1979, pp. 58 y 59). En este contexto, la vejez comenzó a asociarse fuertemente con el trabajo, con la capacidad o no de producir “valor” económico. De hecho, vejez e invalidez se usaban como palabras intercambiables a finales del siglo xix (Lenoir, 1979, p. 58). Puede decirse que la vejez terminó por englobar todas las situaciones en las que el obrero ya no podía trabajar; incluso a los desempleados, trabajadores capaces de 45 a 50 años, se los hacía “viejos precoces”. En esta lógica, los jefes de empresas instituyeron fondos de retiro o cajas de previsión, para reducir los costos de producción y retirar en condiciones honorables a los viejos trabajadores que venían siendo muy bien pagos respecto al trabajo cada vez menos productivo que realizaban (Lenoir, 1979, p. 60).

De acuerdo con Rémie Lenoir (1979, p. 58), la instauración de cajas de previsión corresponde entonces a estrategias que, garantizando salarios contra las incertidumbres de la vida obrera, aseguraban al patrón una mano de obra rentable. Pero también las luchas sindicales desempeñaron un papel en la extensión de esas cajas y en la creación de los sistemas de pensiones. Hasta mediados del siglo xix, los paros obreros eran sobre el salario —el monto, la forma de calcularlo, su garantía y regularidad, etc.—, sobre el empleo y sobre la duración de la jornada de trabajo —de jornadas de 14 y 12 horas con que inició la Revolución Industrial se pasó a 8 horas—. A finales del siglo xix se dieron las luchas sindicales para la obtención de pensiones y para ciertos tipos de obreros. Así, los grandes capitalistas industriales crearon las cajas de pensión y las cajas de seguros para accidentes de trabajo y enfermedad como sistemas de protección social no solo para asegurar mano de obra rentable, como se indicó antes, sino también de cara a las exigencias obreras y para prevenir las protestas y la crisis social. La mayoría de las encuestas de la época describen las condiciones desfavorables de la vejez obrera. Pero, además, más de la mitad de la población de 65 años o más que llegó al siglo xx no tenía ni pensión ni salario, por lo que los hijos o las instituciones de asistencia asumían la carga de su cuidado. Solo en las primeras décadas del siglo xx, algunos países occidentales implementaron las primeras leyes de pensiones obligatorias para asalariados con participación económica del obrero, empleado y del Estado (Lenoir, 1979, pp. 58 y 59).

Las demandas de la sociedad industrializada implicaron entonces una resignificación fundamental de la vejez desde la segunda mitad del siglo xix: ser viejo se volvió sinónimo de improductividad, de cierta invalidez, de alguien que deja de producir “valor”, esto es, riqueza, en el sentido capitalista. Desde entonces hasta hoy, el trabajo, la capacidad de ser productivo, se convirtió en el criterio por medio del cual se valora esa etapa de la vida y, por lo mismo, el envejecimiento ha sido fuente de ansiedad y hasta de estigmatización —es decir, de estereotipación de la vejez como un atributo negativo y, por tanto, motivo de rechazo y aislamiento—. A esta estigmatización habría contribuido fuertemente la asociación contemporánea del envejecimiento con la demencia. En la clasificación actual de demencias, la enfermedad de Alzheimer constituye una de las muchas variedades del compromiso cognitivo crónico (Ballenger, 2009, pp. 5-35).

Fenómenos como la pérdida de la memoria, el deterioro de capacidades cognitivas y de la condición física los asociamos hoy a la demencia cuando no a la vejez misma. Sin embargo, estos fenómenos no eran considerados patológicos, por lo menos, antes de 1850. Los tratados de medicina, como el del médico Benjamin Rush (1746-1813), pionero de la psiquiatría norteamericana, colocaban estos fenómenos no dentro de la sección de patología, sino dentro de la descripción de los fenómenos naturales (Ballenger, 2006, p. 60). Rush pensaba, por ejemplo, que cada persona nacía con una energía vital finita y que la disminución de dicha energía con el tiempo se expresaba en pérdida de memoria, deterioro cognitivo y físico. Consideraba estos fenómenos no como una enfermedad, sino como la expresión normal de la disminución de esa energía (Ballenger, 2006, pp. 7 y 8). Esta idea comenzó a modificarse hacia mediados del siglo xix, cuando la psiquiatría, que había ganado fuerza como campo especializado de la medicina, y los psiquiatras comenzaron a ver en esos fenómenos de pérdida de memoria evidencia de una enfermedad mental, la “demencia”. Así, muchas de las personas que presentaban esas características eran institucionalizadas al lado de los locos.

Con el impulso dado en el siglo xix a la búsqueda de la base orgánica de todas las enfermedades —el paradigma anatomopatológico—, los psiquiatras quisieron también buscar las bases orgánicas de las enfermedades mentales, incluida la demencia. Buscaron una causa orgánica en la anatomía del cerebro. Entre 1906 y 1910, psiquiatras en Alemania asociaron algunas lesiones en la corteza cerebral halladas en un puñado de personas que habían presentado pérdida de memoria y deterioro cognitivo y físico. La llamaron enfermedad de Alzheimer, en honor al médico que describió el primer caso, y lograron convencer a la comunidad médica de la existencia de la nueva enfermedad. Desde entonces, si la pérdida de memoria y el deterioro cognitivo ocurría antes de los 65 años de edad, los médicos diagnosticaban enfermedad de Alzheimer o demencia presenil. Si se presentaba posterior a esa edad, se diagnosticaba demencia senil, por lo que quedaba poco claro si se trataba de una patología —como las lesiones del Alzheimer— o de un deterioro natural del envejecimiento (Ballenger, 2006, p. 13). Fue hacia 1980 cuando se eliminó el criterio de la edad para distinguir la enfermedad de Alzheimer del deterioro natural del envejecimiento. Así, muchos casos que antes se veían como parte del envejecimiento normal, ahora cayeron dentro de la categoría de trastorno cognitivo mayor (Fox, 1989, pp. 59-65). Esto no solo visibilizó la patología, al aumentar automáticamente el número de casos, sino quizás también contribuyó a incrementar la angustia ante el envejecimiento en la sociedad contemporánea (Ballenger, 2006, p. 13).

Como indica Ballenger (2006), la asociación entre envejecimiento, demencia y enfermedad de Alzheimer es una de las fuentes generadoras de estereotipos negativos sobre la vejez en la sociedad contemporánea. Esa asociación no solo incrementa la ansiedad y el miedo ante los cuestionamientos a la capacidad del cuerpo por responder a las demandas de la producción capitalista que se impusieron desde el siglo de la Revolución Industrial, sino que también se suma a la valoración negativa que implica considerar la vejez sinónimo de improductividad (impuesta por la industrialización), en sentido económico.

Intentos por revertir este estereotipo negativo acerca de la vejez pueden observarse en la geriatría, campo que se desarrolló después de la Segunda Guerra Mundial. Esta disciplina atacó el estereotipo de la senilidad como una etapa de la vida en que las personas no pueden seguir el ritmo del mundo moderno. Contra las ideas del deterioro físico, orgánico o mental, la gerontología plantó la idea de que el problema no era tanto el envejecimiento del cerebro en esa etapa de la vida, sino que la sociedad deprivara de roles significativos a las personas cuando justamente sus ingresos disminuyen y se desarticulan de las interacciones del entorno laboral en el momento de pensionarse. Los gerontólogos se opusieron a la discriminación por la edad y buscaron asociar la época de retiro como una etapa deseable de descanso y en la que se podía vivir de forma saludable (Ballanger, 2006, p. 65). Desafortunadamente, la estigmatización de la vejez no ha desaparecido.

Bibliografía

Ariès, P. (1960). L’Enfant et la vie familiale sous l’Ancien Régime. Plon.

Ballenger, J. F. (2006). The stereotype of senility in late-nineteenth-century America. En J. F. Ballenger, Self, senility, and Alzheimer’s disease in modern America: A history (pp. 11-35). The Johns Hopkins University Press.

Bourdieu, P. (1990). La juventud es más que una palabra. En P. Bourdieau, Sociología y cultura (pp. 119-127). Grijalbo/Consejo Nacional para la Cultura y las Artes.

Fox, P. (1989). From senility to Alzheimer’s disease: The rise of the Alzheimer’s disease movement. The Milbank Quarterly, 67(1), 58-102. https://doi.org/10.2307/3350070

Lenoir, R. (1979). L’invention du troisiéme age: Constitution du champ des agents de gestion de la vieillesse. Actes de la recherché en sciences sociales (26/27), 57-82.

Lowe, R. (2009). Childhood through the ages. En T. Maynard & N. Thomas, An introduction to early childhood studies (pp. 21-32). Sage.

Nota

6* Profesora titular de carrera, Escuela de Ciencias Humanas, Universidad del Rosario (Colombia). Miembro del grupo de investigación Estudios Sociales de las Ciencias, las Tecnologías y las Profesiones, Universidad del Rosario.

Reconocimiento y autonomía de la persona mayor: dimensiones bioéticas del envejecimiento

Vivian Andrea Roa Vargas*7

Boris Julián Pinto Bustamante**8

María Camila Castro Fuentes***9

Los años enseñan muchas cosas que los días desconocen.

Ralph W. Emerson

Introducción

A lo largo de la historia, la vejez ha sido motivo de preocupación y objeto de diversas concepciones. En la mitología griega, Geras (personificación de la vejez), Tánatos (hermano de la muerte) y otras deidades consideradas hostiles a la humanidad se encontraban dentro del ánfora creada por Zeus. Este objeto fue el presente que le otorgó Zeus a Pandora, por ser la primera mujer; pero le advirtió que no podía ser abierta en ninguna circunstancia. Sin embargo, un día, Pandora no resistió la curiosidad, abrió el ánfora y liberó todos los males, aun cuando adentro dejó la esperanza (Hesíodo, 1997).

En el mito descrito se evidencia una de las concepciones negativas sobre el envejecimiento, porque lo considera un castigo o un mal por vencer. No obstante, estas percepciones se han transformado según el contexto histórico y cultural, promoviendo la comprensión del proceso de envejecimiento, desde modelos deficitarios, hasta modelos de envejecimiento significativo.

Las proyecciones demográficas realizadas por la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (Cepal, 2018) estiman que para el año 2035 la población mayor de 60 años superará a la de los menores de 14 años, y que en algunas regiones este fenómeno sucederá con mayor velocidad.

En Colombia, el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (dane), en el censo realizado en 2005, estableció que los ciudadanos mayores de 65 años correspondían al 6,31 % de la población colombiana, y estimaron que para 2018 la proporción de adultos mayores de 65 años sería de alrededor del 8,1 %; sin embargo, los datos parciales obtenidos del censo de 2018 muestran que las expectativas han sido superadas en un punto porcentual, al contrario de lo ocurrido con la población menor de 5 años (dane, 2019a).

Adicionalmente, los resultados parciales del censo realizado en 2018 evidencian un incremento significativo en el índice de envejecimiento: de 20,5 en 2015 a 40,4 personas mayores de 65 años, por cada 100 menores de 15 años (dane, 2019b). Lo anterior supone un desafío para el Estado, que deberá implementar políticas públicas para afrontar retos de discriminación, maltrato, integración, seguro pensional, aseguramiento en salud, cuidado y bienestar de las personas mayores y sus cuidadores.

En este capítulo abordaremos algunas perspectivas que las sociedades han tenido sobre el envejecimiento, la relevancia del principio de respeto a la vulnerabilidad en el contexto del envejecimiento, el problema ético del maltrato hacia las personas mayores, los desafíos bioéticos del cuidado y el marco normativo existente en Colombia para la garantía de sus derechos fundamentales.

Percepción social y antropológica del envejecimiento

La representación social de los individuos y los grupos poblaciones varía en función del contexto histórico y cultural. Fericgla, en su libro Envejecer: una antropología de la ancianidad, afirma que los procesos de escolarización obligatoria y generalizada en el siglo xx, sumado al fenómeno de industrialización y migración de familias a centros urbanos, al igual que el creciente protagonismo de colectivos de jóvenes vinculados por intereses e ideologías políticas, promueven la consolidación de grupos etarios que comparten “intereses propios, rasgos culturales específicos y exigencias sociales definidas” (1992, pp. 20 y 21). Según este autor, el grupo social de los jóvenes constituye el primer colectivo determinado a partir de la edad, y los intereses y necesidades vinculados a este momento del ciclo vital, en contraposición a la estructura fundada en estamentos, característica de sociedades tradicionales. Al tiempo, el colectivo de personas mayores constituye el último grupo etario en consolidar su visibilidad social.

Fericgla (1992) analiza los roles y representaciones sociales de este colectivo a través de tres modelos culturales:

 Sociedades cazadoras-recolectoras: en este contexto, el valor de la persona mayor está vinculado a la disponibilidad de recursos en la comunidad. En los casos de insuficiencia alimentaria, o en algunas comunidades nómadas, se recurre al gerontocidio, al suicidio o al abandono, cuando las satisfacciones de las necesidades del anciano suponen una amenaza para la supervivencia del grupo. En otros casos, aquellos quienes logran sobrevivir representan los custodios de la tradición oral y el vínculo con los ancestros y las deidades. En algunos contextos, la vejez representa una recompensa por la vida social ejemplar, lo cual les otorga alto prestigio como chamanes, brujos, sabios o curanderos.

 Sociedades agrícolas y ganaderas: en las sociedades sedentarias o semisedentarias, en las que existe la posibilidad de acumular bienes y recursos, las personas mayores realizan actividades adaptadas a sus posibilidades y a los roles de género (cuidar los rebaños, labores del hogar, cultivo o confecciones), además de ejercer como agentes de transmisión cultural y expertos en técnicas de cultivo y gestión de los recursos agrarios. En estas sociedades, la persona mayor ostenta un estatus económico, político y social vinculado a la posibilidad de conservar y heredar propiedades, al tiempo que representan la autoridad moral y normativa de la comunidad.

 Sociedades industriales: en las sociedades de consumo, el vínculo que se establece entre la fuerza de trabajo y los medios de producción se traslada a la relación entre el valor del individuo y sus posibilidades de intercambio (Cortina, 2007) en el contexto de la economía de mercado. Ante el progreso de la economía neoliberal y el colapso de los estados de bienestar, cada individuo se convierte en el “empresario de sí mismo” (Mbembe, 2013). En este contexto, la persona mayor que no posee bienes significativos ni sustento económico estable es aislada de la cadena de producción y consumo, se convierte en carga para familias cada vez más desarticuladas, y en objeto de maltrato y abandono.

Nosotros consideramos, adicionalmente, que en la actualidad nos encontramos en una sociedad posindustrial, de la información, mediada por el desarrollo de tecnologías de información y comunicación (Burch, 2005), lo que delimita a su vez no solo nuevas formas de interconectividad, sino también de exclusión. La expansión tecnológica se convierte en un factor de riesgo de discriminación o aislamiento hacia las personas con habilidades insuficientes para integrarse a la sociedad digital (Chen, 2013). En este contexto, las personas mayores pueden experimentar una mayor condición de vulnerabilidad, debido a los constantes progresos tecnológicos; sin embargo, aquellos que cuentan con las habilidades necesarias perciben menor aislamiento, mayor empoderamiento y sensación de conectividad, en comparación con quienes no las poseen (Hill et al., 2015).

Con la Revolución Industrial se consolida el modelo deficitario para la comprensión del proceso del envejecimiento. Este modelo se caracteriza por su análisis desde una perspectiva mecanicista y organicista. En 1968, la psicóloga estadounidense Bernice L. Neugarten (citada en Ruiz y Uribe, 2002) plantea el análisis del envejecimiento desde una perspectiva ecológica del desarrollo, otorgando a la edad cronológica una importancia relativa, dado que esta variable no constituye un factor explicativo, descriptivo o que contribuya al estudio causal de la vejez. Desde una perspectiva biopsicosocial y cultural, el envejecimiento corresponde a un proceso diverso, progresivo, multidimensional, plástico y discontinuo, en relación con las influencias normativas y no normativas del ciclo vital.

Otra manera de analizar el rol social de las personas mayores es por medio de la teoría de la estratificación social tridimensional, propuesta por Max Weber (citado en Duek e Inda, 2006), la cual contempla las siguientes categorías de organización social:

 Clase: se encuentra estrechamente relacionada con la jerarquía económica; es entendida como la probabilidad de provisión, posesión de bienes y servicios.

 Estamentos: representan la distribución del poder social; no se encuentran influenciados por el poder económico, sino por el prestigio, estatus o un honor que le otorga la comunidad.

 Partidos: representan la distribución del poder político; corresponden a los grupos que conforman la estructura jerárquica de administración de poder.

Desde esta perspectiva, en las sociedades industriales, con la exigencia de una alta productividad, se percibe la jubilación como señal de un estatus social y económico insuficiente, lo cual se traduce en una disminución del prestigio social y político, dada la reducción en los ingresos (Bazo, 2007).

Desde una perspectiva antropológica-social existen diferentes tipos de envejecimiento (Osorio y Sadler, 2005):

 Envejecimiento individual: corresponde a la concepción del individuo acerca de su actividad productiva y como agente social. Se relaciona con la edad percibida por el individuo y el autoconcepto resultante de tal valoración.

 Envejecimiento cronológico: se correlaciona con la edad cronológica del individuo y los procesos biológicos asociados a ella.

 Envejecimiento social: surge en relación con el concepto de edad social, acuñado por la psicología evolutiva, el cual trata de explicar la manera en que las sociedades atribuyen a los individuos actividades sociales y funciones en relación con la edad cronológica, y que se transforma según la construcción sociocultural e histórica de la comunidad (Osorio y Sadler, 2005).

Adicionalmente, la variable de género modifica la noción de envejecimiento. En ciertos contextos culturales, el envejecimiento social en las mujeres inicia con la llegada de la menopausia, aproximadamente diez años antes respecto a los hombres, dada la relevancia de la reproducción en la valoración social de la mujer en tales entornos (Osorio y Sadler, 2005).

Estos estereotipos modifican la autopercepción de este grupo etario. Esto fue motivo de investigación para el sociólogo Hernández Rodríguez (2003, p. 137), quien con base en encuestas del Centro de Investigaciones Sociales, realizadas en junio de 1998, febrero y marzo de 1999 y diciembre de 2001, concluyó que:

En cuanto a la autopercepción, nuestros ancianos, según diferentes encuestas del cis (junio 1998, febrero-marzo 1999 y diciembre 2001), y conforme a los datos más recientes, piensan que la sociedad, en general, les ve como personas molestas (34 %), inactivas (23 %), tristes (13 %), divertidas (9 %) y enfermas (7 %), por este orden de importancia, mientras que ellos se ven, preferentemente, divertidos (27 %), tristes (24 %), inactivos (21 %), enfermos (7 %), y molestos (3 %). […] El 61 % de la población considera que las personas mayores no ocupan el puesto que les corresponde en la sociedad y son precisamente los más jóvenes los más críticos, puesto que mientras que solo el 24 % del intervalo de edad de 18 a 24 años considera que la sociedad trata bien a los ancianos, es el 41 % de los mayores de 65 años los que participan de esta opinión. (Hernández Rodríguez, 2003, p. 137)

No obstante, los estereotipos varían conforme al contexto sociocultural. Esto se evidencia en un estudio realizado en Bucaramanga (Colombia), donde aplicaron dos pruebas sobre estereotipos del envejecer en la mujer a 40 mujeres con edades entre los 20 y los 30 años, con el objetivo de conocer sus valoraciones respecto a los estereotipos relacionados con el envejecimiento femenino. De estas se obtuvieron estereotipos positivos en la categoría de vivencia de satisfacción sexual y autocuidado. En la categoría desarrollo intelectual, un 90 % de las participantes considera que las personas mayores son capaces de aprender cosas nuevas, y en la categoría social, un 55 % considera que la edad no es una limitante para establecer vínculos sociales (Cerquera et al., 2012).

A pesar de las transformaciones en torno a la comprensión del proceso del envejecimiento, algunos textos, como el Documento sobre envejecimiento y vulnerabilidad (Casado et al., 2016, p. 29), persisten en la comprensión del envejecimiento como un proceso deficitario que “transforma paulatinamente a un sujeto adulto con buena salud en un individuo frágil, cuya competencia y reservas de energía disminuyen, haciéndose más vulnerable y aumentando sus dificultades para desarrollar su propio modelo de vida” (p. 29), lo cual perpetúa los estereotipos negativos que aíslan a este colectivo social del resto de la comunidad.

Síndrome de fragilidad

Fried et al. (2001) definieron el síndrome de fragilidad como un conjunto de signos y síntomas caracterizado por la disminución en la reserva y resistencia a estresores, lo que resulta en un declive acumulativo en varios sistemas fisiológicos que, a la vez, causa vulnerabilidad y se diferencia claramente de discapacidad (limitaciones en las actividades básicas e instrumentales diarias), comorbilidad (presencia de dos o más enfermedades) y edad avanzada.

Adicionalmente, para el reconocimiento clínico del síndrome, se desarrolló el fenotipo de fragilidad, que clasifica a los individuos en frágiles, prefrágiles y no frágiles. Este fenotipo se validó calculando la incidencia de eventos adversos según los fenotipos y los datos obtenidos del Cardiovascular Health Study, el cual concluyó que el fenotipo de fragilidad (caracterizado por signos como sarcopenia, osteopenia, entre otros) es un predictor independiente para eventos adversos. La principal crítica fue realizada por Rockwood et al. (2005), debido a que considera que la aproximación física basada en la teoría de las reservas constituye un supuesto insuficiente, debido a las carencias en su cuantificación.

El modelo de fragilidad propuesto por Rockwood y Mitnitski (2007) comparte con el fenotipo físico de Fried et al. (2001) la consideración de la fragilidad como una característica individual que se modifica a lo largo de la vida y que confiere al individuo una mayor vulnerabilidad para eventos adversos en salud. Para Rockwood y Mitnitski (2012), la fragilidad constituye un síndrome definido por una acumulación de déficits mediados por procesos biológicos (senescencia y desdiferenciación celular, cambios neuroendocrinos, alteraciones proinflamatorias) y del estilo de vida (sedentarismo y hábitos alimentarios), los cuales configuran el Índice de Fragilidad, que incluye entre 50 y 80 déficits, los cuales deben cumplir con algunos criterios para ser validados como tales: deben ser adquiridos, relacionados con la edad, tener una prevalencia de al menos el 1 %, estar relacionados con un evento adverso y afectar varios sistemas orgánicos (Rockwood y Mitnitski, 2012). Esta acumulación de déficits afecta sistemas corporales relevantes e impacta su función. Desde esta perspectiva, la acumulación de déficits incluye también otras comorbilidades y la discapacidad, dado que estas condiciones impactan negativamente las reservas fisiológicas del individuo. Este Índice de Fragilidad es una herramienta que puede servir dentro de la valoración geriátrica integral para calcular el riesgo de sufrir un evento adverso y de mortalidad, si bien no constituye un síndrome geriátrico y su utilidad clínica es controvertida por algunos autores (Chen et al., 2014).

El síndrome de fragilidad es una categoría fundamental para la comprensión del envejecimiento, no solo en términos biomédicos, sino también en cuanto al reconocimiento de las diferentes formas de vulnerabilidad ética y psicosocial a la que se exponen las personas mayores.

Vulnerabilidad

Para el filósofo americano Richard Rorty (2002), el principal atributo que vincula a los hombres y mujeres en una comunidad de reconocimiento es la condición de vulnerabilidad, ante el dolor y la humillación (p. 41). En este sentido, la vulnerabilidad constituye “una expresión de la condición humana” (Luna, 2006, p. 1), si bien Kemp y Rendtorff (2000) la consideran la más característica de tales expresiones, y Lévinas (1961), una condición humana universal. En el contexto de la ética de la investigación, el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (cioms) define a las personas o grupos vulnerables como aquellos en incapacidad de proteger sus propios derechos e intereses; así, la condición de vulnerabilidad confiere a individuos y grupos específicos, distintos niveles de indefensión e inseguridad, lo cual los expone a un mayor riesgo de explotación y abusos (cioms y who, 2016).

Simonsen (2012, p. 171) define unos indicadores de vulnerabilidad en el contexto de la investigación biomédica:

 Vulnerabilidad cognitiva/comunicativa.

 Vulnerabilidad situacional.

 Vulnerabilidad institucional.

 Vulnerabilidad por subordinación.

 Vulnerabilidad médica.

 Vulnerabilidad económica.

 Vulnerabilidad social.

Otras autoras comparten la visión de comprender la vulnerabilidad como una condición humana ontológica. Judith Butler (citada en Mackenzie et al., 2014) desarrolló el concepto de vulnerabilidad corporal, según el cual nuestro cuerpo y nuestros intereses están continuamente expuestos a las acciones de los otros (a través de la violencia, el abuso, el afecto, etc.) y nos confiere una condición de precariedad. Frente a esta situación, es necesaria la consolidación de un conjunto de obligaciones éticas y políticas indispensables para reducir los factores que aumentan dicha vulnerabilidad.

A partir de este concepto, la jurista americana Martha A. Fineman (2008) define la vulnerabilidad como “el aspecto universal, inevitable y duradero de la condición humana” (p. 1), desde lo cual formula una crítica a la idea de sujeto autónomo individualista propuesto el liberalismo anglosajón que confiere la responsabilidad de las desventajas al individuo; mientras que una política pública desde el reconocimiento del sujeto vulnerable hace hincapié en la responsabilidad por las desventajas a inequidades estructurales (citada en Mackenzie et al., 2014). La condición de vulnerabilidad debe ser entendida como un cúmulo de variables superpuestas que confieren distintos grados de precariedad a individuos y grupos humanos (Casado et al., 2016). Mackenzie et al. (2014) proponen, desde las éticas feministas, una taxonomía para entender el fenómeno moral de la vulnerabilidad:

Fuentes (dimensión sincrónica):

 Inherente: guarda relación con la dimensión corporal, biológica, afectiva y relacional del individuo, así como con los repertorios de afrontamiento con los que este cuenta para hacer frente a las necesidades cambiantes del entorno. Se relaciona con el ciclo vital individual y familiar.

 Situacional: es relativa al conjunto de variables contextuales (sociales, económicas, ambientales, políticas y laborales) en medio de las cuales se sitúa un individuo o un grupo concreto. Por ejemplo, en una situación en la que dos personas mayores tienen la misma edad cronológica (75 años), pueden compartir una vulnerabilidad intrínseca semejante, dada por el ciclo vital individual. No obstante, si uno de los dos cuenta con una red de apoyo, seguro médico y pensión laboral; mientras que su compañero no posee los mismos recursos, confiere a este último una dimensión adicional, contextual, de vulnerabilidad.

 Patogénica: esta forma particular de vulnerabilidad situacional se manifiesta a partir de la configuración de relaciones asimétricas de poder, en las que uno de los actores no cuenta con los recursos suficientes para proteger sus propios intereses y necesidades. Este tipo particular de vulnerabilidad se puede presentar de dos formas: paternalismo y maltrato.

Estados (dimensión diacrónica):

 Disposicional: se refiere a la identificación de un conjunto de factores de riesgo que es necesario intervenir oportunamente, para evitar la progresión de la vulnerabilidad intrínseca.

 Ocurrente o incidental: corresponde a la materialización de factores de riesgo no identificados o no intervenidos, lo cual confiere a la persona un espectro mayor de vulnerabilidad.

Por ejemplo: un hombre y una mujer que comparten la misma edad cronológica (70 años) y ciclo vital individual y familiar. El hombre es abogado, vive con su esposa en una casa, tienen cuidador formal, seguro médico y pensión laboral. La mujer es iletrada, vive en una finca por el empleo de su esposo e hijo como mayordomos, ella realizaba labores domésticas, ordeñaba al ganado y su seguridad médica es subsidiada por el Estado. Ambos presentaron fractura intertrocantérea derecha secundaria a una caída y recibieron manejo quirúrgico. Al egreso, les dieron cita control y para terapia física; aun así, la mujer no logró completar las sesiones de terapia física y, por miedo a que se volviera a caer, no la dejaban levantarse de la cama y quedó con dependencia funcional severa; mientras que el hombre se rehabilitó de manera adecuada y recuperó su funcionalidad previa.

Vulnerabilidad patogénica: el paternalismo hacia las personas mayores

Una de las manifestaciones de la vulnerabilidad patogénica es el paternalismo. En la relación paternalista, una de las partes, quien ostenta mayor poder, define los intereses y las necesidades del otro sin contar con su autonomía ni con el desarrollo de sus capacidades humanas. Esta heteronomía se constata frecuentemente en el trato hacia las personas mayores, en las que la motivación por evitar cualquier tipo de daño implica la imposición de estrategias de vigilancia y control que tienden a subestimar su participación efectiva en los procesos de toma de decisiones. Una noción del envejecimiento basada en el modelo deficitario del “edadismo” desconoce las posibilidades de participación de las personas mayores, quienes son así infantilizados. La invalidación de la autonomía de las personas mayores conlleva, a su vez, el desconocimiento de su dignidad.

El principio de autonomía constituye la expresión práctica de la libertad humana, como condición intrínseca que se opone a toda forma de discriminación y dominación. Álvarez (2002) afirma que la capacidad de autonomía requiere tres condiciones: racionalidad, independencia y opciones relevantes:

 La racionalidad integra un conjunto de habilidades funcionales necesarias para el despliegue de decisiones significativas para el agente moral. Estas habilidades funcionales (neurocognitivas y psicológicas) requieren un desarrollo gradual intrínseco, el cual, a su vez, se ve influenciado por diversos factores del entorno.

 La independencia articula condiciones internas del sujeto (la capacidad para tomar distancia ante elementos influyentes del entorno) e intersubjetivas, pues la toma de decisiones independientes se da en función de otros agentes y circunstancias.

 Joseph Raz (citado en Álvarez, 2015) hace hincapié en el rol de las opciones relevantes en el despliegue de la autonomía. El número y la calidad de las opciones disponibles para la expresión de las preferencias configura el espectro de la autonomía individual. Estas opciones constituyen una dimensión extrínseca al sujeto, y son relativas al contexto y a las relaciones concretas con individuos e instituciones.

La variación de estas condiciones está asociada con un mayor o menor grado de autonomía, lo cual puede incrementar la situación de vulnerabilidad en algunas personas y colectivos (Álvarez, 2015). En el contexto normativo catalán, por ejemplo, se ha implementado un conjunto de dispositivos legales de autoprotección, con el objetivo de mitigar estas diferencias y garantizar el respeto de los derechos de las personas mayores:

1 Autotutela: este instrumento legal permite al ciudadano designar, de manera anticipada, a la persona encargada de desempeñar el cargo tutelar.

2 Poderes preventivos: se equipara a un documento de voluntades anticipadas, el cual se hace efectivo cuando la competencia para la toma de decisiones del individuo se encuentra afectada.

3 Nombramiento de un asistente: mediante esta figura legal, la persona que sufre una discapacidad relativa puede solicitar a la autoridad judicial la designación de un asistente para la protección de sus intereses (Casado et al., 2016).

En Colombia, la Ley 1996 de 2019, “por medio de la cual se establece el régimen para el ejercicio de la capacidad legal de las personas con discapacidad mayores de edad”, afirma la presunción de competencia para la toma de decisiones de las personas con discapacidad, como sujetos de derechos y obligaciones, en igualdad de condiciones y sin discriminación. En este sentido, la ley desarrolla la figura del apoyo formal, como un conjunto de estrategias de asistencia para facilitar el ejercicio de la capacidad legal de estas personas, al tiempo que establece la directriz anticipada como un instrumento que permite, con antelación, la expresión de preferencias en decisiones relativas a negocios jurídicos. Estas directrices pueden formalizarse mediante cualquier medio de comunicación y son de obligatorio cumplimiento si su contenido es lícito (Ley 1996, 2019).

Con la expedición de la anterior ley se prohíbe iniciar o solicitar procesos de interdicción y se determina un plazo de 24 meses como periodo de transición para instaurar apoyo formal a la persona bajo sentencia judicial de interdicción (Ley 1996, 2019). Sin embargo, esto supone un problema en aquellos casos en que el individuo no se encuentra en capacidad de expresar su voluntad y preferencias (por ejemplo, discapacidad cognitiva severa, estados alterados de conciencia de carácter permanente, trastorno neurocognitivo mayor, etc.) y que ningún tipo de asistencia va a facilitar la toma de decisiones.

Vulnerabilidad patogénica: el maltrato a la persona mayor

El maltrato a la persona mayor es un problema social y de salud pública que debe ser caracterizado para avanzar en su prevención y tratamiento. La Organización Mundial de la Salud, las universidades de Toronto y de Ryerson y la Red Internacional para la Prevención del Maltrato al Anciano definen el maltrato como:

[…] un acto único o repetido que causa daño o sufrimiento a una persona de edad, o la falta de medidas apropiadas para evitarlo, que se produce en una relación basada en la confianza. Puede adoptar diversas formas, como el maltrato físico, psíquico, emocional o sexual, y el abuso de confianza en cuestiones económicas. También puede ser el resultado de la negligencia, sea esta intencional o no. (2002, p. 332)

La misma Organización Mundial de la Salud (2018) afirma que uno de cada diez adultos mayores ha sufrido maltrato o abuso; no obstante, los reportes sobre la magnitud del fenómeno son escasos y con seguridad estas cifras representan un subregistro del problema. Algunos estudios reportan tasas de prevalencia de abuso físico y psicológico entre el 27,9 % (Cooper et al., 2008) y el 55 % (Cooney y Mortimer, 1995). En otros estudios, el abuso psicológico es el más prevalente (62,3 %) (Yan y Kwok, 2011). Las distintas formas de maltrato, como negligencia, abandono, abuso sexual, maltrato económico, abuso físico, psicológico y violación de derechos (a la intimidad, al uso de sus bienes, ingreso involuntario, etc.) varían entre países y en diferentes entornos —en el domicilio, en hogares geriátricos o en instituciones hospitalarias— (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención Integral a las Personas con Enfermedad de Alzheimer y Otras Demencias, 2010). En residencias de adultos mayores el maltrato puede asumir distintas modalidades: infantilización, deshumanización, despersonalización o victimización (Adams, 2012).

En Colombia, por ejemplo, en 2014 se reportaron 1414 casos de agresión a personas mayores, de los cuales el diagnóstico más frecuente fue politraumatismo (57,31 %), donde el principal agresor suele ser el hijo. La dependencia económica de la persona mayor ante el agresor dificulta la denuncia de la mayoría de los casos de maltrato (Fundación Saldarriaga Concha y HelpAge International, 2016). En México, un informe detectó maltrato psicológico como la principal forma de agresión. En Canadá se ha reportado maltrato emocional en el 7 % de los casos; físico, en el 1 %, y abuso económico, en el 1 %. En Chile, de un 20 % a un 30 % de adultos mayores han sido víctimas de distintas formas de maltrato, y en Estados Unidos, el 20 % (Grupo Centro de Referencia Nacional sobre Violencia, 2015).

En general, los datos revelan que las mujeres tienen mayor riesgo de ser víctimas de maltrato contra la persona mayor y que los principales maltratadores suelen ser familiares, parientes o cuidadores cercanos a la víctima (Grupo Centro de Referencia Nacional sobre Violencia, 2015), tanto en el ámbito doméstico como en las instituciones de atención a la persona mayor. En el caso específico de maltrato a personas mayores con demencia por parte de sus cuidadores, estudios internacionales reportan cifras del 34 % (Cooney et al., 2006) al 62 % (Yan y Kwok, 2011); mientras que en Estados Unidos, un porcentaje del 47 % (Wiglesworth et al., 2010).

Son diversas las instituciones, oficiales y no gubernamentales, que trabajan por la protección de los derechos de las personas mayores, particularmente en el contexto de una rápida transición demográfica global. La Declaración de Toronto señala algunos desafíos frente a este problema: la carencia de marcos legales capaces de responder ante los casos de maltrato a la persona mayor, la necesidad de articular una participación intersectorial efectiva en torno a este problema y la importancia de los trabajadores en atención primaria en salud en la identificación de los casos de maltrato (Organización Mundial de la Salud, Universidades de Toronto y de Ryerson y Red Internacional de Prevención del Abuso y Maltrato en la Vejez, 2002). La Declaración de Almería sobre el Anciano Maltratado insiste en la necesidad de perfeccionar la información sobre el problema con el propósito de proveer intervenciones multidisciplinarias que contribuyan a disminuir su frecuencia (Kessel et al., 1996).

En ese sentido, es fundamental identificar y caracterizar los casos de maltrato a la persona mayor con demencia, según factores de riesgo, factores protectores y signos de alarma. Ello precisa la realización de una buena historia clínica dirigida tanto al paciente como a su cuidador, así como la utilización de instrumentos estandarizados, capaces de orientar la identificación de maltrato: Elder Abuse Suspicion Index (easi), Indicators of Abuse (ioa), Escala de Detección del Maltrato por parte del Cuidador (case), entre otros (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención Integral a las Personas con Enfermedad de Alzheimer y Otras Demencias, 2010).

Un ejemplo de maltrato en el que se resalta la importancia de la entrevista individual a la persona mayor para su diagnóstico, se puede observar en una escena de la película Siete almas (2008), dirigida por Gabriele Muccino, en la que el protagonista, en una entrevista privada con una mujer mayor, descubre que uno de los médicos de la institución de salud donde se halla internada la castiga negándole el derecho a sus rutinas de higiene. Un caso de maltrato, como el representado en esta película, puede ser denunciado en Colombia a la Policía, a la Fiscalía, al Centro de Atención a Víctimas de Violencia Intrafamiliar o la Comisaría de Familia (Fundación Saldarriaga Concha y HelpAge International, 2016).

Otra de las formas que puede asumir el maltrato al adulto mayor es la invisibilidad de sus opiniones, necesidades y su legado. En este sentido, es imprescindible la promoción de espacios de convivencia intergeneracional, en los que se recupere la tradición oral y escrita de la cultura, a partir de los relatos y las experiencias de vida de los abuelos y las abuelas, como lo proponen los Principios de las Naciones Unidas en Favor de las Personas de Edad (Organización de las Naciones Unidas, 1999). Ejemplos de iniciativas con este propósito son el programa Abuelos Cuenta Cuentos (en Medellín) o la convocatoria anual de relatos Historias en Yo Mayor, de la Fundación Farenheit 451, la Fundación Saldarriaga Concha y El Espectador (2015).

Desafíos bioéticos del cuidado a las personas mayores

El informe Panorama de envejecimiento y dependencia en América Latina y el Caribe (Aranco et al., 2018) considera a un individuo como dependiente cuando es incapaz de realizar de manera autónoma, al menos, una de las actividades básicas de la vida diaria (abvd) de forma permanente (dependencia total).

Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (Ministerio de Salud y Profamilia, 2015), en Colombia, el grado de dificultad 1 (dependencia total) y 2 (dependencia severa) para realizar abvd aumenta exponencialmente con la edad, con un incremento significativo a partir de los 60 años. Esto mismo ocurre con la necesidad de ayuda permanente por otra persona: de los 2352 individuos encuestados, con edades entre 60 y 70 años, un 11,8 % requiere esta ayuda; pero en los individuos mayores de 80 años este porcentaje alcanza el 49,3 %.

La Encuesta Nacional de Salud, Bienestar y Envejecimiento de 2015 identificó mayor dependencia para las abvd en la población femenina (25 %) que en la masculina (16 %). De igual manera, mostró que entre un 3,5 % y un 11,9 % de las personas mayores demandan algún tipo de ayuda para realizar al menos una actividad instrumental de la vida diaria, y que entre un 2,5 % y un 8,7 % fueron incapaces de realizarlas (Ministerio de Salud y Protección Social y Colciencias, 2016, pp. 209 y 222).

La Encuesta Nacional de Demografía y Salud tuvo como muestra a 5405 personas mayores de 60 años, de las cuales 1369 necesitaban cuidador permanente. De estos cuidadores, aproximadamente un 48,1 % son mujeres (no se caracterizó específicamente el género de las parejas cuidadoras, cuidador no remunerado que no pertenece a la familia y personas remuneradas) y un 14,3 % de las personas mayores requieren un cuidador; pero no cuentan con los recursos o el apoyo para tenerlo (Ministerio de Salud y Profamilia, 2015, p. 149).

Lo anterior evidencia la inequidad de género en la división sexual del trabajo, originada en la sociedad industrial, en la cual la mujer debía elegir entre ir a las fábricas o mantenerse en el trabajo no remunerado del hogar (Cepal, 2018). Actualmente, existe un incremento de la participación de la mujer en el mercado laboral en América Latina y el Caribe (en 1960 era del 20 %, y en 2015 casi del 50 %) que no se correlaciona con un crecimiento proporcional de la participación de los hombres en actividades domésticas y trabajo no remunerados (Aranco et al., 2018; Cepal, 2018). Esta situación genera para las mujeres un conflicto de obligaciones entre sus aspiraciones laborales, remuneración económica y la obligación moral del cuidado.

En este contexto, muchas familias se ven obligadas a decidir entre asumir los costos de un cuidador formal o delegar en las mujeres el rol de cuidadora. No obstante, según Aranco et al. (2018), la oferta de cuidado formal se encuentra limitada por sus altos costos, índices de pobreza, vulnerabilidad económica y dificultades para ofrecer posibilidades viables, lo cual conlleva que muchas familias elijan opciones de cuidado, principalmente femenino, que en muchas ocasiones no es un cuidado cualificado, lo cual confiere mayor riesgo de maltrato para el sujeto de cuidado, como de deterioro para la salud de quien asume esta labor.

Uno de los problemas existentes para contrarrestar dicha división sexual del trabajo es que la mayoría de los estados en América Latina y el Caribe centran sus normativas de cuidado en dos estrategias: la protección de la mujer trabajadora en el contexto de la maternidad y el apoyo de guardería a partir de los 45 días tras el nacimiento de sus hijos. No obstante, si bien la protección de las personas mayores ha sido reconocida como derecho en el artículo 17 del Protocolo de San Salvador (oea, 1988), este no ha sido reconocido de forma equivalente para quienes desempeñan las labores de cuidado.

Lo anterior conduce a la perpetuación del modelo patriarcal del cuidado, caracterizado por la sobrerrepresentación femenina y el bajo reconocimiento del valor social y económico de la mujer cuidadora, lo cual se puede constatar en que un tercio del tiempo productivo semanal se destine a trabajo no remunerado (Cepal, 2018). Al tiempo, se ha observado otra consecuencia negativa en las personas mayores de bajos recursos económicos, quienes en muchas ocasiones se encuentran obligadas a continuar trabajando hasta edades avanzadas. En algunas regiones de América Latina y el Caribe, más del 20 % de los hombres mayores de 80 años persisten laborando (Aranco et al., 2018).

Diversos estudios han demostrado el impacto negativo del cuidado informal sobre la salud mental y física del cuidador, quien presenta mayor riesgo de presentar cuadros clínicos, como depresión, ansiedad, trastornos del sueño, dolor articular, palpitaciones, dolor torácico, temblores, hipertensión, artritis, úlcera gástrica, cefalea, entre otros (Chang et al., 2010).

Muchos casos de maltrato son secundarios a la sobrecarga en las labores de cuidado, las carencias en la capacitación del cuidador, la claudicación física y emocional que conlleva este trabajo y la sanción social ante el incumplimiento del cuidado como un deber moral. En este sentido, son múltiples las estrategias para disminuir estas cifras de maltrato contra la persona mayor: apoyo a los cuidadores, tanto desde la capacitación como desde la provisión de cuidado técnico cuando esta labor supera los recursos físicos, emocionales y económicos del núcleo familiar (Resolución 5928, 2016); consolidación de programas de respiro y relevo para los cuidadores; estrategias comunitarias de apoyo integral (rehabilitación basada en la comunidad); esfuerzos intersectoriales de apoyo al cuidador, como la estrategia Bancos de Tiempo; optimización y generalización del cuidado domiciliario a través de sistemas locales de atención; creación de seguros de dependencia; redistribución del trabajo de cuidado en términos de género; flexibilidad laboral para los cuidadores y políticas públicas para la prevención de la dependencia (contribución de las personas mayores en la economía del cuidado, seguros de retiro, educación continua, etc.).

En países como Francia y Holanda se han implementado alojamientos estudiantiles alternativos para promover la convivencia intergeneracional y, al tiempo, facilitar la movilidad estudiantil. En este tipo de alojamientos, la persona mayor debe proveer una habitación adecuada y permitir el acceso a salas comunes; el estudiante, por su parte, debe estar al cuidado de la persona mayor durante su tiempo libre, colaborar con las labores diarias y participar en el pago de servicios domésticos (Campus France, 2011).

La Política Pública para el Envejecimiento y la Vejez de Bogotá (2010-2015) planteó una línea de intervención enfocada en la formación de cuidadores y cuidadoras en la dimensión “Envejecer juntos y juntas”, al igual que otros ejes y líneas para favorecer la convivencia intergeneracional (Alcaldía Mayor de Bogotá y Secretaría Distrital de Integración Social, 2010).

Marco normativo para la protección a los derechos de las personas mayores

Es deber de la sociedad civil y el Estado atender y proteger los derechos de las personas mayores (Castilla, 2018). Con este propósito existe un amplio marco normativo que procura enfrentar esta obligación, al tiempo que se han estructurado políticas públicas con el objetivo de promover un cambio cultural en el que las personas mayores constituyen el eje de cada intervención, desde un componente integral y con especial enfoque en estrategias intersectoriales que comprenden el núcleo familiar y las instituciones educativas.

La Ley 599 de 2000, por la cual se expide el Código Penal en Colombia, enuncia obligaciones atribuibles a la familia, como son: la alimentación, la garantía de que las personas mayores cuenten con los recursos necesarios para tener un nivel de vida adecuado y un cuidado permanente (Castilla, 2018). La Ley 1251 de 2008, “Por la cual se dictan normas tendientes a procurar la protección, promoción y defensa de los derechos de los adultos mayores”, propone la base normativa para la formulación de políticas públicas sobre envejecimiento, así como regula el funcionamiento de las instituciones que prestan servicios de atención para la población de personas mayores. Un aspecto interesante en esta ley es la promoción de la participación activa de los mayores en la sociedad, a través de instancias como el Consejo Nacional del Adulto Mayor, el cual verifica la puesta en marcha de estas políticas.

Algunas personas mayores pertenecientes al régimen subsidiado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia tienen la posibilidad de recibir servicios integrales en centros de protección, centros de día e instituciones de atención, los cuales deben cumplir unas condiciones mínimas establecidas por la Ley 1315 de 2009. La Ley 1276 de 2009 establece criterios de atención integral del adulto mayor en los centros vida (centros orientados a la atención integral de personas mayores durante el día), específicamente de los niveles 1 y 2 del Sisbén, aun cuando estas instituciones contemplan la posibilidad de admisión a personas de niveles socioeconómicos mayores, de acuerdo con tarifas establecidas tras un estudio socioeconómico realizado por trabajo social.

La Ley 1850 de 2017 modificó las cuatro leyes mencionadas, estableció medidas de protección al adulto mayor y penalizó el maltrato intrafamiliar. Un punto importante en esta última ley es la caracterización del maltrato por abandono, tanto familiar como institucional. Esta ley promueve, desde el Consejo Nacional del Adulto Mayor, la creación de redes apoyo que fortalezcan los vínculos del núcleo familiar, con el propósito de evitar la institucionalización y la penalización. Al mismo tiempo, la ley impulsa la creación de redes sociales de apoyo comunitario, como instancias intersectoriales (Ministerio de Salud, Policía Nacional, Defensoría del Pueblo, Personería, ips, etc.), cuya función es emitir alertas tempranas sobre probables casos de maltrato o violencia intrafamiliar. Dentro de esta ley se elaboró la cartilla sobre buen trato a las personas adultas mayores, como apoyo a los procesos de sensibilización sobre la necesidad de disponer de una ruta de atención inmediata al maltrato (Ley 1850, 2017).

Finalmente, es importante hablar de la Política Nacional de Envejecimiento y Vejez (2007-2019), la cual está dirigida a toda la población colombiana mayor de 60 años, sobre todo a quienes se encuentran en condiciones de vulnerabilidad social, económica o de género. En complemento a esta política, el Distrito de Bogotá promulgó la Política Pública para el Envejecimiento y la Vejez (2010-2015), la cual, con el propósito de proteger la dignidad humana de las personas mayores, planteó cuatro dimensiones fundamentales para la formulación de estrategias:

 Vivir como se quiere en la vejez: esta dimensión reconoce el valor de la autonomía y la libertad individual para la construcción de un proyecto de vida propio, al tiempo que favorece la participación en proyectos comunes.

 Vivir bien en la vejez: esta dimensión hace referencia al conjunto de condiciones materiales y patrimoniales necesarias para desarrollar un proyecto de vida en condiciones de dignidad.

 Vivir sin humillaciones en la vejez: corresponde al conjunto de bienes intangibles y no patrimoniales relativos a la dignidad humana: integridad física, psicológica y moral, así como el reconocimiento de su valor en la sociedad.

 Envejecer juntos y juntas: contempla el envejecimiento como un proceso natural, diverso y continuo, en el cual es posible la promoción del diálogo intergeneracional, la consolidación de una cultura del envejecimiento activo y la superación del modelo deficitario (Alcaldía Mayor de Bogotá y Secretaría Distrital de Integración Social, 2010).

En octubre de 2019 fue aprobado en el Senado de la República el proyecto de ley que busca proteger los derechos humanos de la persona mayor. Contempla reconocer sus derechos políticos, el derecho al acceso preferente a la justicia y la posibilidad de acudir a la Comisión Interamericana de Derechos Humanos de forma directa como garantía de sus derechos (Redacción Política, 2019).

Conclusiones

La novela Las intermitencias de la muerte, del escritor portugués José Saramago, relata la historia de un país en el que un día de Año Nuevo se destierra la muerte de los seres humanos. No obstante, la enfermedad, la vejez y la discapacidad persisten entre las gentes del país. Tras la alegría de los primeros días, diferentes actores sociales (servicios funerarios, empresas aseguradoras, la Iglesia católica, entre otros) advierten sobre la importancia de la muerte para la dinámica cotidiana de la vida. La ciudad se llena de personas viejas y de enfermos, que no mueren, pero que tampoco se recuperan, hasta el punto de que, para muchos, la muerte se hace deseable. En este contexto, se relata una historia:

Érase una vez, en el antiguo país de las fábulas, una familia integrada por un padre, una madre, un abuelo que era el padre del padre y el ya mencionado niño de ocho años, un muchachito. Sucedía que el abuelo ya tenía mucha edad, por eso le temblaban las manos y se le caía la comida de la boca cuando estaban a la mesa, lo que causaba gran irritación al hijo y a la nuera, siempre diciéndole que tuviera cuidado con lo que hacía, pero el pobre viejo, por más que quisiera, no conseguía contener los temblores, peor aún si le regañaban, el resultado era que siempre manchaba el mantel o el suelo al dejar caer la comida, por no hablar de la servilleta que le ataban al cuello y que era necesario cambiarla tres veces al día, en el desayuno, al almuerzo y a la cena. Estaban las cosas así y sin ninguna expectativa de mejoría cuando el hijo decidió acabar con la desagradable situación. Apareció en casa con un cuenco de madera y le dijo al padre, A partir de ahora comerá aquí, sentado en el patio que es más fácil de limpiar para que su nuera no tenga que estarse preocupando con tantos manteles y tantas servilletas sucias. Y así fue. Desayuno, almuerzo y cena, el viejo sentado solo en el patio, llevándose la comida a la boca conforme era posible, la mitad se perdía en el camino, una parte de la otra mitad se le caía por la boca abajo, no era mucho lo que se le deslizaba por lo que el vulgo llama canal de la sopa. Al nieto no parecía importarle el feo tratamiento que le estaban dando al abuelo, lo miraba, luego miraba al padre y a la madre, y seguía comiendo como si nada tuviera que ver con el asunto. Hasta que una tarde, al regresar del trabajo, el padre vio al hijo trabajando con una navaja un trozo de madera y creyó que, como era normal y corriente en esas épocas remotas, estaría construyendo un juguete con sus propias manos. Al día siguiente, sin embargo, se dio cuenta de que no se trataba de un carro, por lo menos no se veía el sitio donde se le pudieran encajar unas ruedas, y entonces preguntó, Qué estás haciendo. El niño fingió que no había oído y siguió excavando en la madera con la punta de la navaja, esto pasó en el tiempo que los padres eran menos asustadizos y no corrían a quitar de las manos de los hijos un instrumento de tanta utilidad para la fabricación de juguetes. No me has oído, qué estás haciendo con ese palo, volvió a preguntar el padre, y el hijo, sin levantar la vista de la operación, respondió, Estoy haciendo un cuenco para cuando seas viejo y te tiemblen las manos, para cuando tengas que comer en el patio, como el abuelo. Fueron palabras santas. Se cayeron las escamas de los ojos del padre, vio la verdad y la luz, y en el mismo instante fue a pedirle perdón al progenitor y cuando llegó la hora de la cena con sus propias manos lo ayudó a sentarse en la silla, con sus propias manos le acercó la cuchara a la boca, con sus propias manos le limpió suavemente la barbilla, porque todavía podía hacerlo y su querido padre ya no. (Saramago, 2015, pp. 96-98)

En este relato se pueden evidenciar diferentes teorías explicativas sobre el maltrato a la persona mayor (Bover et al., 2003): por una parte, tenemos a una mujer (la nuera), quien está cansada de las labores derivadas del cuidado del abuelo (teoría del cansancio del cuidador). Por otra, el abuelo se encuentra en una condición de dependencia dada por su fragilidad funcional, temblores en las manos y, quizá, algún deterioro cognitivo (teoría de la dependencia) y pérdida de su autonomía, pues su voz nunca se escucha durante el relato. Esta situación exaspera los ánimos de su hijo, quien decide aislar al abuelo en el patio, donde en adelante debe tomar solo sus alimentos en un cuenco de madera, para no incomodar al resto de la familia (teoría del aislamiento). Por último, el nieto del abuelo, al ver esta situación, un día decide construir con sus manos, una navaja y un trozo de madera, un cuenco para alimentar a su padre, cuando este sea viejo (teoría del aprendizaje social o de la violencia transgeneracional).

Esta fábula permite identificar algunas de las categorías abordadas en este capítulo: el modelo deficitario y los estereotipos negativos asociados al envejecimiento, la feminización del cuidado, el síndrome de claudicación del cuidador, la violencia patogénica y el paternalismo, así como la ineludible responsabilidad familiar del cuidado de las personas mayores como una demanda ética, la cual, a su vez, requiere apoyos intersectoriales y capacitación.

Al final de la fábula, la actitud del niño suscita la reflexión moral de su padre, quien reconoce en su propia vulnerabilidad, la dignidad del abuelo; le trae de vuelta a la mesa familiar y le alimenta con sus propias manos. En una sociedad que experimenta una acelerada transición demográfica, la convivencia intergeneracional constituye un factor de protección y, al tiempo, un desafío urgente a través del cual podamos reconocer en la persona mayor, nuestra común vulnerabilidad y su dignidad.

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