Kitabı oku: «Grundlagen der Psychiatrie», sayfa 8

VGrundlagen der psychiatrischen Diagnostik

K. Paulitsch

1Einleitung
1.1Bedeutung der Diagnose in der Psychiatrie

In der Medizin ist es üblich, Phänomenen und pathologischen Zuständen Namen zu geben. In der Wissenschaft versucht man, aus den Erfahrungen anderer zu lernen, ordnet die Erkenntnisse und vergleicht frühere Erscheinungen mit den gegenwärtigen. Regelmäßigkeiten von beschreibbaren Phänomenen findet man auch in der Psychiatrie. Eine psychiatrische Diagnose soll jene gesetzmäßigen Eigenschaften erfassen, die mit jenen anderer Betroffener übereinstimmen. Moderne Diagnostik ist eine komplexe Aufgabe mit verschiedenen Konzepten, Erfassungsmöglichkeiten und Aufgaben. Sie dient der Identifikation und Zuordnung zu einer Krankheit (deskriptive Funktion) und teilt das Störbild in einen bestimmten Abschnitt oder eine bestimmte Klasse (klassifikatorische Funktion) ein. Eine Diagnose erleichtert ebenso die Auswahl eines bestimmten Therapieverfahrens, wie beispielsweise die Verordnung eines Antidepressivums bei der Kategorie „depressive Störung“. Weiters soll eine Diagnose die Ursache der Krankheit erklären, wobei eine ätiologische Analyse (Ursachenanalyse) in den modernen Diagnosesystemen nicht primär in den diagnostischen Prozess einfließen soll. Eine Diagnose kann auch über die Entwicklung der Symptomatik und der Therapierbarkeit eine Aussage treffen (prognostische Funktion), soll der Dokumentation dienen und hat schließlich auch einen therapeutischen Wert, der Einsicht und Selbstreflexion förderlich ist (therapeutische Funktion).

Dennoch vermag eine Diagnose nicht den Menschen in seiner Einzigartigkeit zu beschreiben. Psychiatrische Diagnosen sind daher auch massiver Kritik ausgesetzt. Die antipsychiatrische Bewegung der 60er- und 70er-Jahre lehnte jegliche Diagnose und Klassifikation als schädigende Etikettierung ab und kritisierte, dass man durch eine Diagnose einem Menschen mit einer psychischen Störung nicht gerecht werden könne. Erst die Diagnose „Schizophrenie“ mache den Betroffenen zum Außenseiter. Psychische Störungen als medizinische Krankheiten zu sehen, wurde von VertreterInnen der Anti-Psychiatrie geleugnet. Sie wurden stattdessen als Ausdruck einer repressiven, „krankmachenden“ Gesellschaft angesehen. Die Diagnose diene als Legitimation, Zwangsmaßnahmen und -behandlungen bei gesellschaftlichen Außenseitern durchzuführen. Diese Ansicht wird heutzutage in ihrer Radikalität nicht mehr vertreten, obwohl es historische Beispiele gibt, die zeigen, dass diese Kritik durchaus berechtigt war, wie in der Sowjetunion, wo die psychiatrische Diagnose lange Zeit missbraucht wurde, um politisch unerwünschtes Verhalten zu sanktionieren.

Auf diagnostische Kategorien kann nicht verzichten werden. Erst durch eine Klassifikation ist die Voraussetzung für die Erfassung, Beschreibung und Erforschung von Entstehenszusammenhängen und für eine wirksame Behandlung gegeben. Eine Diagnose ist notwendig, um zwischen Krankheit und Gesundheit zu unterscheiden, da sich durch die Zuordnung eines psychischen Zustandsbildes zu einer Krankheit erst die Behandlungsbedürftigkeit ergibt. Moderne Diagnosen in der Psychiatrie bezeichnen eine Krankheit oder Störung und nicht einen Menschen, ebenso wie die Begriffe „Diabetes“ oder „Allergie“ in der somatischen Medizin eine pathologische Veränderung beschreiben und nicht den Charakter der betroffenen Person.

1.2Diagnostische Ansätze

In der Psychiatrie findet man mehrere parallel angewandte diagnostische Konzepte, um verschiedene Funktionsbereiche eines Menschen zu erfassen:

1.Klinisch-psychiatrische Diagnostik

Die psychiatrische Diagnostik (kategorialer Ansatz) geht davon aus, dass psychische Störungen klar erkennbare Phänomene (Symptome) aufweisen, wobei möglichst genaue Kriterien zur Beschreibung (Ein- und Ausschlusskriterien, Schweregrad, Zeitkriterien) angeführt sind, um sie von anderen psychischen Störungen abzugrenzen. Diese konzeptuelle Ausrichtung findet man in DSM-5 und ICD-10, in denen psychische Störungen nach phänomenologischen und deskriptiven (beschreibbaren) Gesichtspunkten geordnet sind.

2.Medizinische Diagnostik

Die Psychiatrie als medizinische Wissenschaft muss organische Ursachen von Störbildern beim diagnostischen Prozess berücksichtigen. Somato-medizinische Störungen, wie beispielsweise hormonelle Störungen oder Stoffwechselerkrankungen, können sich primär mit psychischen Auffälligkeiten präsentieren, sodass eine eingehende medizinische Untersuchung in der psychiatrischen Praxis zum Standardrepertoire gehört. Begriffe wie Alkoholdelir oder Alzheimer-Demenz sind „medizinische“ Diagnosen.

3.Psychologische Diagnostik

Psychologie ist eine angewandte Wissenschaft vom Erleben und Handeln des Menschen, wobei psychologische Diagnostik eine Teildisziplin darstellt. Die Methoden sind Exploration (Interview, Anamneseerhebung), Verhaltensbeobachtung (Selbst- und Fremdbeobachtung), psychophysiologische und testpsychologische Diagnostik. Zu den testpsychologischen Verfahren zählt man Leistungstests (z. B. Intelligenztests) und Persönlichkeitstests, wie der Persönlichkeitsstrukturtest oder Rorschach-Test, die der Psychiatrie wertvolle Ergänzungen im diagnostischen Prozess sind (siehe auch 5.4).

4.Theoriebezogene Diagnostik

Die psychotherapeutischen Schulen brachten unterschiedliche theoretische Modelle des Menschenbilds hervor, die Auswirkungen auf diagnostische Konzepte hatten. Beispiele sind die Diagnosen „dissoziative Störung“ oder „narzisstische Persönlichkeitsstörung“, die nur durch ein psychodynamisch-theoretisches Modell erklärt und diagnostiziert werden können. Neben der psychoanalytischen Diagnostik (Modell des Unbewussten, Abwehrmechanismen, Triebtheorie etc.) gibt es noch die Verhaltensdiagnostik oder Konzepte anderer psychotherapeutischer Richtungen (Psychotherapie nach Rogers, die systemische Familientherapie oder interpersonelle Psychotherapie).

5.Operationalisierte psychodynamische Diagnostik

Die operationalisierte psychodynamische Diagnostik (OPD-2), deren Ergebnis einer mehrjährigen Arbeit von psychodynamisch und psychoanalytisch interessierten TherapeutInnen ist, versucht die vorangegangenen Ansätze zu einem Ganzen zusammenzuführen und hat das Ziel, eine Weiterentwicklung der psychiatrischen Diagnostik zu bewirken. Der Aufbau der OPD-2 besteht aus fünf Achsen, die Bereiche wie Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzung, Beziehung, Konflikt, psychische Struktur und psychische Störungen abdecken.

2Psychopathologie
2.1Symptom, Syndrom, Störung und Krankheit

Die Psychopathologie beschreibt abweichendes Erleben, Befinden und Verhalten. Die deskriptive Psychopathologie orientiert sich zunächst an eindeutigen Symptomen und wird der verstehenden oder interpretativen Psychopathologie gegenübergestellt. Jedes psychopathologische Symptom muss aber in einem sozialen Gesamtkontext interpretiert werden und ist für sich betrachtet nicht unbedingt pathologisch, abnorm oder krankhaft. Viele Phänomene gehören zum normalen Erfahrungsschatz eines Menschen, dies gilt selbst für so ungewöhnliche Symptome wie Halluzinationen oder Wahngedanken. Pathologisch, d. h. krankhaft, werden sie erst dann, wenn sie durch Schwere, Häufigkeit und Dauer zur Einschränkung der Lebensweise des betroffenen Menschen führen. Beobachtbare Symptome, die in der englischsprachigen Literatur auch „signs“ (Zeichen) genannt werden, sind Ausdrücke einer gestörten Psychomotorik wie Unruhezustände, schnelles Sprechen oder reduzierte Mimik etc. Weitere Symptome („symptoms“) werden vom Betroffenen berichtet, ohne dass diese vom Untersucher beobachtet werden, wie beispielsweise Schlafstörungen oder Halluzinationen (subjektive Informationsquellen).

Treten Symptome in einer Kombination oder einem Verband auf, spricht man vom Syndrom. Die regelhafte Konstellation bestimmter psychopathologischer Symptome ist für bestimmte Krankheiten charakteristisch. Zeigt ein Patient die Symptome Schlafstörung und Antriebslosigkeit, weist dies auf ein depressives Syndrom hin, ohne über die zugrunde liegende Störung etwas auszusagen. Dennoch ist die Erfassung eines Syndroms in der Psychiatrie eine wesentliche Voraussetzung für eine Diagnose. Die Zuordnung zu einem Syndrom ist ein Zwischenschritt, wenn noch zu wenige Informationen für eine endgültige Diagnose vorliegen. Von einer Krankheit spricht man erst dann, wenn Ursache, Symptomatik, Verlauf, Prognose und Therapie eines Störbildes bekannt und vereinheitlicht sind oder ein diesbezügliches Konzept vorliegt. Deswegen wurde in der ICD-10 der Begriff der Störung eingeführt, der sich vom Begriff der Krankheit abheben soll. Der Ausdruck Störung ist zwischen den Begriffen Syndrom und Krankheit beheimatet und soll einen klinisch erkennbaren Komplex von Symptomen oder Verhaltensauffälligkeiten anzeigen, der neben einer individuellen Belastung eines Patienten auch zu einer Beeinträchtigung von psychosozialen Funktionen führt. Hingegen sollte Krankheit – als Konzept – daher bei den meisten psychischen Phänomenen nicht verwendet werden, da bei ihnen sowohl Ursache als auch Therapie kontrovers diskutiert werden.

Die Beschreibung der Symptome, Syndrome oder Störungen lassen sich nur unzureichend mit der Beschreibung körperlicher Befunde vergleichen. Stellen beispielsweise eine Erhöhung des Blutzuckerspiegels oder ein geschwollenes Bein eindeutige Befunde dar, so ist die Beurteilung psychischer Funktionen, wie Stimmung, Denken oder Wahrnehmungen eines Menschen, subjektiv, d. h. vom jeweiligen Betrachter abhängig. Die Grenze zwischen Normalität und Störung ist fließend, wie beispielsweise eine intensive überwertige Idee, die manchmal den Charakter einer Wahnvorstellung hat, aber in einem anderen Kontext als normal interpretiert wird.

Abb. 1: Symptom, Syndrom, Störung und Krankheit