Kitabı oku: «Fälle zum Medizin- und Gesundheitsrecht, eBook», sayfa 8

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Lösung Hauptfall
Frage 1: Ansprüche des C gegen P
A. Anspruch des C gegen P auf Zahlung der 5.400 EUR aus § 630a Abs. 1 BGB

C könnte einen vertraglichen Zahlungsanspruch gegen P aus § 630a Abs. 1 BGB haben. Grundsätzlich kommt der Behandlungsvertrag mit dem Krankenhausträger zustande. Vorliegend könnte dies aufgrund der Wahlleistungsvereinbarung abweichend geregelt sein.

Exkurs: Der Krankenhausaufnahmevertrag

Zu unterscheiden sind drei verschiedene Formen des stationären Krankenhausaufnahmevertrages:[1]

1. Totaler Krankenhausaufnahmevertrag

Der totale Krankenhausaufnahmevertrag stellt den Regelfall dar. Alleinige Vertragsparteien sind hier Patient und Krankenhausträger. Der Krankenhausträger verpflichtet sich zur Erbringung sämtlicher, mithin auch ärztlicher Leistungen. Die Klinik haftet für angestellte (§ 278 BGB) und organschaftliche (§ 31 BGB analog ggf. i.V.m. § 89 BGB) Ärzte gleichermaßen.

2. Totaler Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag

Viele Krankenhäuser ermöglichen es, dass Patienten und liquidationsberechtigte Ärzte spezielle Leistungen vereinbaren. Macht der Patient von dieser Möglichkeit Gebrauch, kommt neben dem Vertrag mit dem Krankenhaus(-träger) ein zusätzlicher Vertrag mit den leitenden Ärzten der verschiedenen Sparten zustande (Arztzusatzvertrag mit sog. Wahlarztkette). Darüber hinaus setzt diese Konstellation den Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung zwischen Krankenhausträger und Patient i.S.v. § 17 KHEntgG voraus.

Jedem liquidationsberechtigen Arzt, der Vertragspartei eines solchen vorbenannten Arztzusatzvertrages ist, steht dem Patienten gegenüber ein Vergütungsanspruch aus eigenem Recht, wie es sich aus dem Arztzusatzvertrag ergibt, zu. Die Besonderheit dieser Konstellation ist, dass aufgrund des zwischen Patienten und Krankenhausträger geschlossenen Vertrags der Krankenhausträger weiterhin die umfassende Leistungserbringung schuldet. Der Wahlarzt ist damit zusätzlicher Schuldner im Hinblick auf Wahlleistungen. In diesem Fall haftet bei einer zu vertretenden Pflichtverletzung einerseits die Klinik für den Wahlarzt als Erfüllungsgehilfen bzw. gem. § 31 BGB analog und andererseits der Arzt zusätzlich selbst (zwei Schuldner).

Eine formularmäßige Vereinbarung, die regelt, dass die Haftung des Krankenhausträgers bzgl. der Leistung des Wahlarztes ausgeschlossen ist, ist nichtig (§ 305c Abs. 1 BGB[2] sowie § 309 Nr. 7a BGB[3]).

3. Gespaltener Arzt-Krankenhaus-Vertrag

Der gespaltene Arzt-Krankenhaus-Vertag versteht sich als Ausnahme. Auch hier kommt zunächst ein Vertrag zwischen Krankenhaus(-träger) und Patient zustande. Dabei schuldet der Krankenhausträger jedoch ausschließlich nicht-ärztliche Leistungen, wie Unterbringung und pflegerische Leistungen. Die eigentliche ärztliche Leistung wird (lediglich) vom Arzt selbst aufgrund eines eigenen Behandlungsvertrages geschuldet, welchen dieser mit dem Patienten schließt. Ebenso setzt diese Konstellation darüber hinaus den Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung gem. § 17 KHEntgG zwischen Krankenhausträger und Patient voraus.

Im Haftungsfall gilt das Prinzip der Haftungstrennung: Jeder Vertragspartner haftet nur für Verletzungen der eigenen Leistungspflichten. Im Falle eines Behandlungsfehlers z.B. haftet ausschließlich der behandelnde Wahlarzt selbst dem Patienten.

Besonders problematisch ist die Vereinbarung gespaltener Leistungspflichten in AGB. Sog. „Spaltungsklausel“ können, wenn sie nicht unmissverständlich aus den AGB hervorgehen, zum einen gegen § 305c BGB verstoßen.[4] Zum anderen ist umstritten, ob eine solche formularmäßige Vereinbarung gegen § 309 Nr. 7a BGB und § 307 BGB verstößt. Zwar lässt sich bei formalistischer Betrachtungsweise anführen, eine Haftungsumgehung oder –beschränkung liege nicht vor, weil durch die entsprechende Klausel eine Leistungspflicht als Grundlage für eine mögliche Haftung schon gar nicht begründet wird. Ohne Leistungspflicht lässt sich dann nur schwer von einer Haftung sprechen, die umgangen oder beschränkt werden könnte, wie § 309 Nr. 7a BGB und § 307 BGB es voraussetzen. Jedoch liegt das Problem darin, dass diese Klausel von vornherein gerade als Haftungsausschluss gedacht ist. Nur deshalb sollen die Leistungspflichten aufgespalten werden. Es ist fraglich, ob sich dies mit dem Leitbild des Krankenhausträgers als übergeordneter Leistungserbringer der Wahlleistung verträgt.[5]

I. Wirksame Wahlleistungsvereinbarung zwischen P und K gem. § 17 KHEntgG

Es müsste eine wirksame Wahlleistungsvereinbarung zwischen P und K geschlossen worden sein. Dies setzt voraus:

1. Berechnung anderer als allgemeiner Krankenhausleistungen

In einer Wahlleistungsvereinbarung darf nur die Berechnung von Leistungen vereinbart werden, die nicht allgemeine Krankenhausleistungen sind (§ 17 Abs. 1 S. 1 KHEntgG). Allgemeine Krankenhausleistungen sind Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind, § 2 Abs. 2 S. 1 KHEntgG.[6] Dies ist im Rahmen einer Einzelfallbetrachtung zu beurteilen.[7] Die Behandlung durch den Chefarzt ist im vorliegenden Fall nicht zwingend medizinisch indiziert, sodass dies eine Wahlleistung darstellt.

2. Erbringung durch einen Arzt oder Psychotherapeuten

Die vereinbarten Wahlleistungen müssen von einem Arzt oder einer Psychologischen Psychotherapeutin/einem Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen/Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten i.S.v. § 1 Abs. 3 PsychThG erbracht werden, § 17 Abs. 1 S. 2 KHEntgG. C erfüllt als approbierter Arzt diese Voraussetzung.

3. Unterrichtung des Patienten über Inhalte und Entgelte der Wahlleistungen

Ferner ist der Patient vor Abschluss der Wahlarztvereinbarungen über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen zu unterrichten, § 17 Abs. 2 S. 1 Hs. 2 KHEntgG. Mit Aushändigung des mit „Antrag und Verpflichtungserklärung für Wahlleistungen und Selbstzahler“ überschriebenen Formulars fand grundsätzlich eine Unterrichtung des P statt.

Exkurs: Unterrichtungspflicht (BGH NJW 2004, 680 (685 f.))

Ausreichend sind folgende Informationen:

„–	kurze Charakterisierung des Inhalts wahlärztlicher Leistungen, wobei zum Ausdruck kommt, dass hierdurch ohne Rücksicht auf Art und Schwere der Erkrankung die persönliche Behandlung durch die liquidationsberechtigten Ärzte sichergestellt werden soll; verbunden mit dem Hinweis darauf, dass der Patient auch ohne Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung die medizinisch notwendige Versorgung durch hinreichend qualifizierte Ärzte erhält;
–	kurze Erläuterung der Preisermittlung für ärztliche Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte bzw. für Zahnärzte (Leistungsbeschreibung anhand der Nummern des Gebührenverzeichnisses; Bedeutung von Punktzahl und Punktwert; Möglichkeit, den Gebührensatz je nach Schwierigkeit und Zeitaufwand zu erhöhen); Hinweis auf Gebührenminderung nach § 6a GOÄ;
–	Hinweis darauf, dass die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen eine erhebliche finanzielle Mehrbelastung zur Folge haben kann;
–	Hinweis darauf, dass sich bei der Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen die Vereinbarung zwingend auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten liquidationsberechtigten Ärzte erstreckt;
–	Hinweis darauf, dass die Gebührenordnung für Ärzte/Gebührenordnung für Zahnärzte auf Wunsch eingesehen werden kann; die ungefragte Vorlage dieser Gesetzestexte erscheint demgegenüber entbehrlich, da diesen für sich genommen kein besonderer Informationswert zukommt: Der durchschnittliche Wahlleistungspatient ist auch nicht annähernd in der Lage, sich selbst anhand des Studiums dieser umfänglichen und komplizierten Regelungswerke einen Überblick über die Höhe der auf ihn zukommenden Arztkosten zu verschaffen.“

4. Hinweis auf Wahlarztkette

Gemäß § 17 Abs. 3 S. 1 Hs. 2 KHEntgG ist darauf hinzuweisen, dass die Wahlarztvereinbarung sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses erstreckt. Auch dieser Hinweis war in dem ausgehändigten Formular enthalten (sog. Wahlarztkette).

Exkurs: Wahlarztkette

Patt in Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Auflage 2014, KHEntgG, § 17 Rn. 73:

„Durch die Bestimmung des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG wird die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen auf sämtliche an der Behandlung des Patienten beteiligten liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses ausgedehnt. Hierin liegt eine Erstreckung der Wahlleistungsvereinbarung, die das Interesse des Patienten an der persönlichen Behandlung durch einen oder mehrere bestimmte Ärzte ignoriert und stattdessen den finanziellen Interessen der liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses Vorrang einräumt und Vertragsbeziehungen zu jedem liquidationsberechtigten Arzt fingiert, soweit er an der Behandlung des Patienten beteiligt ist. Eine Beschränkung der Wahlleistungsvereinbarung entsprechend den Wünschen der Wahlleistungspatienten auf bestimmte Ärzte oder auch nur eine bestimmte Gruppe von Ärzten ist nicht möglich. Der rechtsgeschäftliche Wille der Patienten ist insoweit nicht maßgeblich. Der Patient ist lediglich darauf hinzuweisen, dass er mit Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung bzw. eines Arzt-Zusatzvertrages mit einem Arzt eine Vereinbarung über die gesonderte Berechnung mit sämtlichen liquidationsberechtigten Ärzten abschließt.“

Die Regelung zur Wahlarztkette wird damit begründet, dass Wahlleistungen so als Einheit angeboten werden können und damit abrechnungstechnische Schwierigkeiten vermieden werden. Im Übrigen sollen auch nachgeordnete Ärzte an den Einnahmen aus der Privatliquidation beteiligt werden, weil der leitende Krankenhausarzt in großem Umfang auf die Mitarbeit der nachgeordneten Ärzte angewiesen ist (BVerfG NZS 2015, 502 (504 Rn. 24)). Letzteres ist berufsrechtlich in § 29 Abs. 3 MBO-Ä verankert, in manchen Landeskrankenhausgesetzen auch ausdrücklich vorgesehen.

Honorarärzte ((Fach-)Ärzte, die auf Grund eines Dienstvertrags im stationären und/oder ambulanten Bereich des Krankenhauses ärztliche Leistungen für den Krankenhausträger erbringen, ohne bei diesem angestellt oder als Beleg- oder Konsiliararzt tätig zu sein (BGH NJW 2019, 1519 (1519)) können nach Rechtsprechung des BGH und des BVerfG im Übrigen nicht Teil der Wahlarztkette sein (BGH NJW 2015, 1375 ff.; BGH NJW 2019, 1519 ff.; BVerfG NZS 2015, 502 ff.): Der Patient wolle sich durch den Arztzusatzvertrag gerade die besondere Qualifikation von Chefärzten „hinzukaufen“; eine solche besondere Qualifikation bestehe bei Honorarärzten aber nicht automatisch. Er werde vielmehr als Erfüllungsgehilfe des Krankenhauses unter Anwendung des allgemeinen fachlichen Standards tätig. Außerdem ergebe sich aus dem Wortlaut des § 17 Abs. 3 KHEntgG, der abschließend die Ärzte, die Teil der Wahlarztkette sein können, nennt (angestellte oder beamtete Ärzte, einschließlich Ärzte und ärztlich geleitete Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses, wenn diese von den angestellten oder beamteten Ärzten zu Leistungen veranlasst werden), dass Honorarärzte hiervon gerade nicht erfasst sein sollen: Der Honorararzt übt als Inhaber einer eigenen Praxis eine selbstständige Tätigkeit aus und die Leistungserbringung im Krankenhaus erfolgt weder im Rahmen eines Anstellungs- noch eines Beamtenverhältnisses; er wird auch nicht auf Veranlassung eines anderen liquidationsberechtigten Arztes tätig. Auch der Sinn und Zweck von § 17 Abs. 3 KHEntgG erfordere keine andere Beurteilung. Der Honorararzt übe seine Tätigkeit nicht als „nachgeordneter“ Arzt sonstiger liquidationsberechtigter Ärzte aus, der in der Tat grundsätzlich an einer Privatliquidation beteiligt werden soll, sodass auch daraus kein Grund entstehe, den Honorararzt in die Wahlarztkette einzubeziehen und ihn an der Privatliquidation zu beteiligen. Auch bestünden keine besonderen Abrechnungsschwierigkeiten, wenn der Honorararzt im Auftrag des Krankenhauses die ärztliche Hauptleistung erbringt. Honorarärzten steht folglich kein eigenes Liquidationsrecht zu. Entsprechende Wahlleistungsvereinbarungen oder hiervon abweichende gesonderte Vergütungsvereinbarungen sind nach § 134 BGB nichtig.

5. Schriftform, § 17 Abs. 2 S. 1 Hs. 1 KHEntgG

Die Wahlleistungsvereinbarung könnte gemäß § 125 S. 1 BGB nichtig sein. Dazu müsste eine Form gesetzlich vorgeschrieben und diese im Einzelfall nicht eingehalten worden sein. § 17 Abs. 2 S. 1 Hs. 1 KHEntgG bestimmt, dass Wahlleistungen vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren sind, ebenso wie die Unterrichtung über die entsprechenden Entgelte schriftlich zu erfolgen hat, § 17 Abs. 2 S. 1 Hs. 2 KHEntgG. Schriftform i.S.d. § 126 Abs. 1, 2 BGB erfordert eine eigenhändige Namensunterschrift beider Parteien auf derselben Urkunde. Dies ist grundsätzlich nur dann gewahrt, wenn alle die Wahlleistung betreffenden Erklärungen in derselben Urkunde niedergelegt und von beiden Parteien unterzeichnet sind.[8] Zwar kreuzte P „gesondert berechenbare ärztliche Leistungen“ in dem vorgelegten Formular an. Dieser Antrag wurde jedoch nur von P unterschrieben. Mangels Einhaltung des Schriftformerfordernisses ist die Wahlleistungsvereinbarung gemäß § 125 S. 1 BGB nichtig. Schließlich lagen im konkreten Fall auch nicht mehrere Wahlleistungsvereinbarungen im Sinne gleichlautender Urkunden vor, sodass dem Schrifterfordernis auch nicht dadurch genüge getan wurde, dass jede Partei die für die andere Partei bestimmte Urkunde unterzeichnete, § 126 Abs. 2 S. 2 BGB.

II. Wirksamer Arztzusatzvertrag zwischen P und C gem. § 630a BGB

P und C könnten einen eigenen Behandlungsvertrag in Form eines Arztzusatzvertrages, § 630a BGB, geschlossen haben, indem sie sich mündlich über die Behandlung einigten. Diese Vereinbarung dürfte indes nicht nichtig sein.

1. Nichtigkeit gem. § 125 S. 1 BGB

Die mündliche Vereinbarung könnte ebenso formnichtig sein, § 125 S. 1 BGB. Das Schriftformerfordernis des § 17 Abs. 2 S. 1 Hs. 1 KHEntgG bezieht sich ausweislich seines Wortlauts ausschließlich auf die Wahlleistungsvereinbarung. Der Arztzusatzvertrag kann also per se auch mündlich oder konkludent abgeschlossen werden.[9]

2. Nichtigkeit gem. § 139 BGB

Der Arztzusatzvertrag könnte jedoch gemäß § 139 BGB nichtig sein. § 139 BGB sieht vor, dass die Teilnichtigkeit eines einheitlichen Rechtsgeschäfts zu Gesamtnichtigkeit des Geschäfts führt. Ist das Geschäft aber teilbar, erstreckt sich die Nichtigkeit nur auf den von der Nichtigkeit betroffenen Teil, während das Geschäft im Übrigen wirksam bleibt, sofern dies dem Parteiwillen entspricht.[10]

a) Einheitliches Rechtsgeschäft

Ein einheitliches Rechtsgeschäft liegt im Fall zusammengesetzter Rechtsgeschäfte, von denen jedes für sich existieren könnte, vor, wenn die Geschäfte nach dem Willen der Parteien zur Zeit der Vornahme miteinander stehen und fallen sollen.[11] Dieser Verknüpfungswille ist aufgrund der Erklärungen und der Interessenlage der Vertragsschließenden mit Rücksicht auf die Verkehrssitte zu ermitteln.[12] Vorliegend ergibt sich die Verknüpfung von Wahlleistungsvereinbarung und Arztzusatzvertrag schon aus dem Gesetz. Denn gemäß § 2 Abs. 1 S. 1 Hs. 1 KHEntgG sind alle ärztlichen Behandlungen, gleichgültig ob als allgemeine oder als Wahlleistung erbracht, Krankenhausleistungen.[13] Es bezieht sich also der Arztzusatzvertrag nicht weniger als die Wahlleistungsvereinbarung auf eine Krankenhausleistung, also eine Leistung, die eigentlich dem Krankenhausträger obliegt. Daher ist die Einheitlichkeit schon normativ vorgegeben, sodass es auf einen etwaigen Einheitlichkeitswillen auch gar nicht mehr ankommt.[14] Auch der Umstand, dass jeweils unterschiedliche Parteien beteiligt sind, schadet nicht.[15] Für die Einheitlichkeit spricht vor allem auch, dass dem Arzt ein eigener Vertrag auch nur aus rein technischen Gründen zugesprochen wird. Dieser Vertrag hat letztlich nur „konstruktive“ Bedeutung: Er soll dem Arzt nur ermöglichen, den Patienten aus originärem Recht in Anspruch zu nehmen und nicht lediglich aus § 328 BGB bzw. aus abgetretenem Recht.[16] Auch dies zeigt, dass der Arztzusatzvertrag nicht eigenständig neben der Wahlleistungsvereinbarung existieren soll, sondern dessen Schicksal von der Wahlleistungsvereinbarung abhängt. Wahlleistungsvereinbarung und Arztzusatzvereinbarung ergänzen sich also wechselseitig zu einem Vertragsgefüge.

Ein einheitliches Rechtsgeschäft liegt somit vor, was die Gesamtnichtigkeit, also die Nichtigkeit beider Verträge, nahelegt.

b) Teilbarkeit des Rechtsgeschäfts

Die Gesamtnichtigkeit könnte jedoch abzulehnen sein, wenn die Nichtigkeit einen teilbaren Aspekt des Rechtsgeschäfts betrifft. Zu prüfen ist also, ob das Rechtsgeschäft teilbar ist, ob die getroffenen Regelungen also so zerlegt werden können, dass ein selbstständiger, der Geltung fähiger Teil verbleibt.[17] Ist eine solche Zerlegung nicht durchführbar, führt jede Nichtigkeit zur Gesamtnichtigkeit.[18] Der Arztzusatzvertrag könnte theoretisch auch ohne eine Wahlleistungsvereinbarung bestehen. Denn beide Geschäfte sind selbstständig und haben als solche jeweils eigenen rechtlichen Bestand.[19] Die Rechtsgeschäfte sind somit teilbar, wobei dies allein noch nicht den Bestand des Arztzusatzvertrags begründen kann, sondern zusätzlich dieser Bestand noch vom hypothetischen Parteiwillen getragen sein muss.

c) Hypothetischer Parteiwille

Auch dann, wenn ein einheitliches Rechtsgeschäft an sich teilbar ist, ist im Zweifel von der Nichtigkeit des gesamten Geschäfts auszugehen. Eine Aufrechterhaltung kommt ausnahmsweise nur dann in Betracht, wenn angenommen werden kann, dass das Geschäft auch ohne den nichtigen Teil vorgenommen worden wäre.[20] Hierfür müssen konkrete, über allgemeine Billigkeitserwägungen hinausgehende Anhaltspunkte den Schluss rechtfertigen, dass die Aufspaltung dem entspricht, was die Parteien bei Kenntnis der Nichtigkeit geregelt hätten.[21] Ein solcher Wille kann jedoch nicht unterstellt werden, schon wegen der sich aus dem Gesetz ergebenden Verknüpfung zwischen Wahlleistungsvereinbarung und Arztzusatzvertrag bzw. aus den genannten Gründen, aufgrund derer überhaupt ein zusätzlicher Vertragsschluss mit dem Arzt angenommen wird.[22]

d) Rechtsfolge

§ 139 BGB vermutet die Nichtigkeit des gesamten Rechtsgeschäfts. Ein entgegenstehender Wille der Parteien ist vorliegend nicht ersichtlich. Damit ist der Arztzusatzvertrag gemäß § 139 BGB nichtig.