Kitabı oku: «Asistencia técnica en siniestros. ADGN0210»

Capítulo 1

Análisis del siniestro en la gestión de seguros

1. Introducción

El acaecimiento de un siniestro es un suceso para el que toda persona ha de estar preparada, ya que va a ocasionar un menoscabo de su integridad en su persona o en su patrimonio. Se observa, pues, la importancia que tiene este hecho y, de ahí, su regulación exhaustiva por la ley.

Es necesario que tanto el asegurado como el asegurador fijen sus posiciones en caso de que ocurra un siniestro y que todo ello quede reflejado en la póliza de seguro que, previamente, han firmado.

De esta forma, quedan fijados legalmente los derechos y las obligaciones de las partes, los elementos que han de concurrir para que pueda hablarse de siniestro, los protocolos de actuación a la hora de canalizar el tratamiento que ha de dársele al hecho del siniestro desde el primer momento hasta la plena satisfacción del asegurado.

Pueden surgir incidencias en el procedimiento de restitución del daño que se haya producido y diferentes percepciones del mismo hecho por parte del asegurador y del asegurado y, a todo ello, va a encontrarse respuesta en la póliza de seguro y en la regulación legalista existente.

2. El siniestro en la Ley de Contrato de Seguro

El siniestro, como tal, no aparece definido en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, aunque las referencias a este son continuas a lo largo de todo el articulado. De esta forma, la Ley indica expresamente las obligaciones del asegurado y del asegurador en caso de que se produzca.

El siniestro supone la manifestación concreta del riesgo que se ha asegurado y que ha causado unos daños garantizados o no en la póliza. Podría definirse como ese momento en el que se hace tangible la promesa que el asegurado había contratado en la póliza. Este acontecimiento, que, por causar daños, motiva la aparición del principio indemnizatorio, obliga al asegurador a satisfacer total o parcialmente el capital garantizado.

Es un momento clave de la vida de la póliza, ya que es cuando el contrato despliega su verdadero sentido y eficacia. La póliza se ha contratado para que, en caso de siniestro, el asegurado pueda ser resarcido por el daño que haya podido sufrir.

Ejemplo

Siniestro es el incendio que va a originar la destrucción total o parcial de un edificio que se ha asegurado, el accidente de circulación del que resultan lesiones personales o daños materiales o el naufragio de un buque que produce la pérdida del propio buque o la mercancía.

Si bien la citada ley no establece una definición de siniestro, sí que trata su valoración mediante un conjunto de actuaciones realizadas por el asegurador que están encaminadas a determinar el valor económico de las pérdidas sufridas por el asegurado.

Preferencia de los españoles a la hora de decidir garantizar su seguridad ante futuros riesgos (cantidades en %).

Sabía que...

El siniestro, en el caso del seguro marítimo, recibe el nombre de avería.

3. Derechos y obligaciones de las partes

Antes de entrar a explicar el apartado, ha de aclararse qué sujetos pueden intervenir o aparecer en un contrato de seguro.

A parte del asegurado y del asegurador, en un contrato de seguro, pueden intervenir:

1 El tomador: persona que suscribe la póliza, es decir, el que contrata con el asegurador. Puede ser que la única intervención del tomador sea esta, la de dar su consentimiento y estampar su firma en el contrato.

2 El beneficiario: persona que va a recibir la indemnización calculada en función del siniestro y de los daños causados. Recibe la utilidad del seguro cuando se produce el hecho contemplado en el contrato y, sobre él, recaen los beneficios de la póliza ya pactada por expreso deseo del tomador, como establece la Ley de Contrato de Seguro respecto a la facultad de este para designar a la persona beneficiaria en el contrato de seguro. Puede distinguirse claramente al beneficiario en los seguros de carácter personal y muy especialmente en los seguros de vida y de accidentes.

Obligatoriamente, en el contrato de seguro, habrá de aparecer un asegurador, que la Ley de Contrato de Seguro define como: “la persona jurídica que, constituida con arreglo a la legislación correspondiente, se dedica a asumir riesgos ajenos mediante la percepción de un cierto precio llamado prima; intervendrá también el asegurado, que es el propietario del bien que va a asegurarse”.

Importante

El tomador es, simplemente, la persona que estampa su firma en la póliza de seguro —la persona que suscribe y contrata la póliza— y puede que no vuelva a aparecer a lo largo de la vida del contrato.

En la contratación de una póliza, también pude aparecer la figura del mediador, que es un representante del asegurador en virtud de un contrato de agencia que los vincula.

En muchas ocasiones, las figuras de asegurado, tomador y beneficiario pueden concurrir en una sola persona, como ocurre en los seguros de accidentes, o pueden ser personas distintas, como, por ejemplo, en el seguro de vida de una persona que tenga hijos, donde el tomador y el asegurado son dicha persona y los beneficiarios, sus hijos.

Esquema de los intervinientes en un contrato de seguro

Ejemplo

Isabel ha decidido contratar un seguro de vida para ella, ya que ha pensado en la futura seguridad económica de su hijo Augusto. Ella quiere que su marido, Antonio, haga lo mismo y contrate otro seguro a favor de su hijo también. Antonio accede a hacerse uno para él, pero dice que ni paga ni contrata nada y le pide a su mujer que haga todos los trámites. En este último supuesto, Isabel sería la tomadora (contrata y paga la prima), Antonio sería el asegurado y el hijo de ambos, el beneficiario.

Aplicación práctica

El Sr. Peláez ha contratado, con la compañía de seguros SEGUROLA, S. A., un seguro de salud a su mujer, ya que están pensando en tener un niño.

Identifique a los distintos intervinientes que aparecen en este contrato.

SOLUCIÓN

El Sr. Peláez es el tomador de la póliza, ya que es él quien la contrata, y su mujer y su hijo aún no nacido (nasciturus), los asegurados y beneficiarios. Cuando el hijo nazca, seguiría siendo asegurado y beneficiario.

Cuando sucede el siniestro, la ley establece una serie de obligaciones y derechos para el asegurado y para el asegurador.

3.1. Asegurado. Información, colaboración, salvamento, declaración, otros

La Ley de Contrato de Seguro exige que el asegurado comunique al asegurador el acaecimiento del siniestro dentro del plazo máximo de siete días desde haberlo conocido, salvo que se haya fijado en la póliza un plazo más amplio: es el deber de comunicación.

En caso de incumplimiento de esta comunicación al asegurador, este podrá reclamar los daños y perjuicios causados por esta falta de declaración del siniestro. No obstante, este efecto no se producirá si se prueba que el asegurador ha tenido conocimiento del siniestro por otro medio.

Una vez que el asegurado ha informado al asegurador de que ha ocurrido el siniestro, dispone de un plazo de cinco días para comunicar por escrito al asegurador la relación de los objetos existentes cuando se produjo el siniestro, la de los objetos que han podido salvarse y una primera estimación de los daños. La prueba de la preexistencia de estos bienes corresponde al asegurado, no obstante, a veces, resulta una misión un tanto complicada y el contenido de la póliza constituye una presunción a favor del asegurado.

La Ley de Contrato de Seguro también indica que el asegurado debe, además, dar al asegurador toda clase de información sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro. Si el asegurado no detalla de forma clara y concisa todos estos aspectos y actúa de mala fe, según la ley, el asegurador queda facultado para no proceder al pago de la indemnización: es el deber de información.

Deber de salvamento

Por otro lado, la Ley de Contrato de Seguro señala expresamente el “deber del asegurado de emplear los medios al alcance para aminorar las consecuencias del siniestro”. El incumplimiento de este deber por parte del asegurado dará derecho al asegurador a reducir su futura prestación en la proporción que considere oportuna, aunque siempre teniendo en cuenta la importancia de los daños derivados y del grado de culpa del asegurado.

Si este incumplimiento se produce con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al asegurador, este quedará liberado de toda prestación que se derive del siniestro.

Durante la realización de las labores de salvamento, en un primer momento y debido a la celeridad de esta actuación, de esta labor por parte del asegurado, es muy posible que este tenga que realizar un desembolso económico, pues bien, estos gastos, según establece la Ley, siempre que no sean inoportunos o desproporcionados a los bienes salvados, serán de cuenta del asegurador hasta el límite que se haya fijado en la póliza y, de igual manera, esta indemnización por los gastos no podrá exceder de la suma asegurada. Es un derecho de indemnización por los gastos ocasionados por la salvación de los bienes.

Si el asegurador, en virtud de la póliza contratada, solo tuviese que indemnizar una parte del daño causado por el siniestro, este deberá reembolsar la parte proporcional de estos gastos de salvamento, a menos que el asegurado haya actuado siguiendo las instrucciones del asegurador.

Actividades

1. La Sra. Méndez ha sufrido una pequeña rotura de tuberías en su cuarto de baño:

1 Supuesto A) Por desidia, no se lo comunica a su seguro hasta una semana después de haberse dado cuenta. El local inferior del edificio desocupado se ha visto afectado en lo que a instalaciones eléctricas se refiere.

2 Supuesto B) La Sra. Méndez se ha ido de viaje y es a su regreso a la vivienda, una semana después, cuando se da cuenta del siniestro y lo comunica inmediatamente a la aseguradora. El local inferior desocupado se ha visto afectado en lo que a instalaciones eléctricas se refiere.

Explique las consecuencias y soluciones de uno y otro supuesto.

Deber de declaración

Antes de la conclusión del contrato de seguro y, normalmente, en el momento de la firma de la póliza, las compañías de seguros suelen tener unos cuestionarios, a responder por el asegurado, donde se recogen, de la forma más detallada posible, todas las circunstancias que pueden influir en mayor o menor medida en la valoración del riesgo. No obstante, el asegurado quedará eximido de este deber cuando el asegurador no lo someta a este cuestionario o cuando, sometiéndolo, el cuestionario del asegurador no contemple la delimitación de estas circunstancias y queden comprendidas fuera del riesgo.

Importante

En el seguro a pymes, especial relieve adquiere este cuestionario, que recibe el nombre de informe de inspección, ya que se trata de un informe muy técnico debido al sector del que se trata y suele estar formado por un cuestionario de inspección y las propias observaciones realizadas por el inspector de riesgos.

El asegurador puede proceder a la rescisión del contrato si llega a tener conocimiento de esta inexactitud de la declaración del asegurado o si esta declaración es confusa o errónea.

Si, inevitablemente, sucede el siniestro antes de que se produzca esta declaración, el asegurador solo habrá de pagar una indemnización proporcional al pago de la prima que hizo el asegurado en su momento.

Ejemplo

Antonio tiene un pequeño comercio de venta al por menor de ferretería y ha sufrido un incendio en el almacén: véase la diferencia de haber declarado y descrito fielmente el riesgo a cubrir y la situación que se produce al no haber declarado correctamente el riesgo para obtener una prima más económica.

En el primer supuesto, como se ha delimitado perfectamente el riesgo, el asegurador sabe a qué tendrá que hacer frente y las contingencias que pueden ocurrir llegado el caso; para ello, hace un cálculo de todas las coberturas y establece una prima.

En el segundo caso, el asegurado ha dulcificado el riesgo y ha distorsionado las circunstancias que lo rodean trasladando una realidad incierta al asegurador.

Por tanto, ante un mismo siniestro, la indemnización, en el segundo caso, será menor proporcionalmente.

Si se aprecia mala fe en el deber de declaración del asegurado, el asegurador podrá eximirse de su obligación de pago de la indemnización.

Otros

Las obligaciones del asegurado no terminan aquí, ya que, una vez que ha contratado la póliza, la primera y principal obligación es realizar el pago de la prima que se haya acordado: el pago de la prima única y total o el pago de la primera prima fraccionada si se ha acordado el fraccionamiento del pago. Es decir, ha de pagar la prima en la forma y plazo acordado en la póliza.

El asegurado también ha de informarse responsablemente y leer los documentos que se le presenten a la hora de contratar la póliza para que entienda su contenido y las características de los servicios que contrata. Ello tiene su fundamento en que, posteriormente, en caso de siniestro o alguna incidencia con el contrato, el asegurado no alegue falta de conocimiento de las condiciones en las que estaba contratando la póliza.

En la línea de las obligaciones del asegurado, en algunas ocasiones, muchas compañías solicitan la firma del asegurado en el contrato aunque este no sea también el tomador de la póliza de seguro.

Existen muchas otras obligaciones del asegurado, pero que vienen dadas por la especialidad del seguro que está contratándose, como en los seguros de salud, donde el asegurado ha de presentar comprobantes, recibos, bonos, etc., a la compañía para solicitar el reembolso de los gastos médicos.

3.2. Asegurador. Indemnizar, valorar, mora, subrogación, otros

Antes de entrar de lleno en las obligaciones del asegurador, ha de aclararse que este siempre ha de ser una persona jurídica y nunca física. De igual forma, no puede ser asegurador cualquier empresa o compañía. Toda su actividad se encuentra regulada por la Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación y supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras, que especifica claramente qué compañías pueden ser aseguradoras y qué requisitos han de cumplir para garantizar sus compromisos.

En una primera aproximación del asegurador al siniestro, el tramitador de la compañía ha de realizar una primera valoración del coste para conocer si debe proseguir hasta finalizar la gestión del siniestro o dar por concluido el proceso.

Es este un momento clave del siniestro, ya que va a procederse a una primera recogida de datos por parte del asegurador. Toda esta primera recogida de información ha de hacerse de la forma más exhaustiva y clara posible, ya que, de ello, supone que se tomen las primeras medidas que lleven a solventar de una forma u otra el siniestro.

Una exacta recopilación de datos, en esta primera fase del siniestro, llevará al asegurador a tener una respuesta más eficiente a la hora de tratar el hecho en un primer momento. Por tanto, tiene que ser una recogida clara y concisa, donde deben evitarse datos superfluos que no ayuden al esclarecimiento de lo ocurrido. De esta forma, en este primer informe, han de aparecer datos relativos a:

1 La identificación del informante y las vías de contacto.

2 En cuanto al siniestro: la fecha, la hora y el lugar del suceso, los posibles daños personales, las posibles causas que puedan apreciarse y las primeras medidas de cualquier índole que hayan podido tomarse para la reparación o el salvamento.

3 Al contrato, como el número de póliza, los datos del tomador y los contactos posibles.

4 Es conveniente introducir un apartado en el que aparezcan posibles aclaraciones del asegurado sobre el suceso; posibles actuaciones realizadas, como medidas de salvamento o reparaciones de emergencia, y las primeras acciones que hayan podido tomarse por parte del asegurador, como avisar al perito, el envío de una empresa de reparaciones, etc.

No obstante, no basta con declarar someramente el siniestro; esta primera declaración irá acompañada de una serie de documentos que la complementen.

Es complicado establecer una lista taxativa de los documentos que el asegurado habrá de presentar a la hora de la declaración porque va a depender en gran medida del tipo de seguro que tuviera contratado, por lo que la casuística es muy amplia.

Sí que puede establecerse una lista modelo en función de la distinción de la tipología del seguro del que se trate; así, se distinguiría la documentación a presentar en caso de seguros personales y seguros patrimoniales.

En cuanto a los documentos necesarios en caso de seguros patrimoniales, podrían incluirse:

1 Facturas o presupuestos de operaciones de desescombro, retirada de barros y lodos, etc., si se ha producido un siniestro de incendio, por lluvias, deslizamiento de tierras, etc.

2 Factura de aquellas reparaciones que hayan tenido que hacerse de urgencia, como la reparación de puertas, ventanas, sistemas funcionales del inmueble (iluminación, agua, gas y seguridad), etc.

3 En los robos, siempre ha de presentarse la correspondiente denuncia interpuesta ante las autoridades policiales.

4 Cuando se produzca el daño o la desaparición de objetos, en la medida de lo posible, presentar los tiques o comprobantes de compra de todos los artículos.

5 En cuanto a la preexistencia de los objetos, siempre corresponde al asegurado demostrarla. Sería muy útil presentar fotografías o documentos que constaten la existencia de dichos objetos. Por ejemplo, si se denuncia el robo en el domicilio de un reloj valioso de pulsera, sería de mucha ayuda presentar fotos en las que se aparezca luciéndolo.

6 Si ha tenido que acondicionarse la zona afectada por el siniestro y no ha podido esperarse a la inspección por parte de la compañía, pueden realizarse fotografías o vídeos del lugar.

7 En los siniestros del hogar de cierta consideración en los que haya tenido que abandonarse la vivienda para realizar los trabajos de reparación oportunos, factura del hotel, del alquiler, de las dietas y de los gastos de comida y manutención.

Normalmente, las aseguradoras suelen exigir que estas facturas sean originales.

En cuanto a los seguros personales, la cobertura recae sobre la esfera de la persona física y la documentación que ha de presentarse en estos casos se compone de:

1 Informes e historiales médicos sobre la enfermedad del asegurado cuando se esté ante siniestros cubiertos por seguros como el de vida, de accidentes, de salud o asistencia sanitaria.

2 Documentos de identificación, tales como NIF, DNI, pasaporte, tarjeta de residencia, etc.

3 Certificados de defunción en los seguros de vida, de accidente o de decesos o el certificado de nacimiento, que es de vital importancia para determinar la edad del asegurado en los seguros en los que la edad determina en gran parte la prima a pagar; la declaración inexacta de la edad en este tipo de seguros tiene consecuencias importantes a la hora del pago de la indemnización.

4 También habrán de entregarse al asegurador facturas por gastos abonados por el asegurado, como, en los seguros de salud, cuando el asegurado acude a centros médicos de su elección y no concertados con la aseguradora.

5 Cartas de pago de determinados impuestos, como el de sucesiones y donaciones en caso de que se hable de seguros de vida o accidentes con resultado de muerte.

6 Atestados policiales en caso de seguros de accidentes, de vida, etc.

7 Informes toxicológicos sobre presencia en el organismo de alcoholismo o toxinas cuando se esté ante supuestos de seguros de vida, de accidentes y de salud.

8 Certificado forense de autopsia, en relación con las coberturas de seguros de accidentes, de vida, etc.

En términos generales, estos son los documentos que sean de presentarse en caso de que se produzcan siniestros cubiertos por los seguros personales, aunque, como se ha indicado, todo depende del caso en concreto.

No obstante, en el capítulo correspondiente, se hará un tratamiento mucho más detenido de la documentación a presentar en cada una de las tipologías de seguros, tanto personales como patrimoniales.

Actividades

2. Juan vive solo en un pequeño apartamento con garaje anexo. Tras regresar del trabajo, observa que unos ladrones han entrado en su casa rompiendo la cerradura y le han robado, entre otras cosas, un potente ordenador portátil que había comprado la semana pasada. Los ladrones rompieron parte del sistema eléctrico intentando acceder al garaje y han cortocircuitado la puerta eléctrica, por lo que, ahora mismo, no tiene suministro eléctrico. Juan llama, por un lado a una empresa de reparaciones para realizar las más urgentes y, por otro, a su seguro para dar parte del robo. Después, se dirige a la Guardia Civil a presentar la correspondiente denuncia. Determine qué documentos le pedirá su aseguradora, además de la declaración de siniestro que ha realizado.

A la vista de estas primeras valoraciones del siniestro y de la documentación presentada, pueden encontrarse con algunas de estas situaciones:

1 El siniestro no es objeto de cobertura: en este caso, ha de comunicarse inmediatamente el rehúse al asegurado.

2 Se da una situación clara de cobertura del seguro: en cuyo caso, se indemniza al asegurado y se cierra el expediente.

3 El siniestro presenta complejidades: de cualquier tipo, por lo que, para su mejor esclarecimiento, debe continuarse con la tramitación del siniestro.

Aplicación práctica

Imagine que trabaja en una compañía de seguros y llama D. Crispín S. D., un cliente que tiene contratada la póliza para su empresa multirriesgo n.º HE-45684/001, y notifica un siniestro por robo en las oficinas de su nave industrial C/ Almeidas s/n (Sevilla) durante la noche del día 1/11/2015, en el que han forzado la puerta principal han sustraído 10.000 € en efectivo de una caja fuerte, que ha sido reventada, y 4 ordenadores portátiles. D. Crispín ha presentado la correspondiente denuncia ante la Guardia Civil y ha reparado la puerta principal.

Elabore el informe para la declaración del siniestro de la póliza de seguro contratada por D. Crispín S. D.

SOLUCIÓN

Datos del informador:

Crispín S. D. con DNI: 75757575 y tel.: 625 00 00 00.

Datos del siniestro:

Fecha: 1/11/2015 Hora: entre las 23.30 y las 8.00 h.

Lugar: domicilio del riesgo, C/ Almeidas s/n.

Lesionados: no procede.

Descripción del siniestro: robo en el interior de la nave y fractura de la puerta principal para poder acceder al interior. Se han sustraído:

1 10.000 € en efectivo que se encontraban en la caja fuerte, que ha sido reventada.

2 4 ordenadores portátiles.

Rotura de puerta principal y de una caja de caudales, así como otros destrozos de menor cuantía.

Contrato: Póliza Multirriesgo Empresa n.º HE-45684/001.

Tomador: D. Crispín S. D. DNI: 75757575 tel.: 625 00 00 00.

Domicilio del riesgo: C/ Almeidas s/n (Sevilla).

Observaciones: D. Crispín ha arreglado de urgencia la puerta principal de la nave y nos confirma que ha avisado a la Guardia Civil e interpuesto la correspondiente denuncia.

Damos parte al perito para que se pase esta tarde por el local a las 16.00 h. D. Crispín ha sido avisado al respecto.

Cuando ocurre el siniestro, el asegurado no queda liberado de sus obligaciones con la mera declaración de este al asegurador. Ha de apreciarse una posición activa del asegurado a la hora de afrontar el siniestro.

De esta forma, en determinados tipos de seguros como los de salud, cada vez que el asegurado haga uso de servicios médicos, habrá de remitir al seguro las facturas con el coste de estos servicios.

Importancia supina adquiere esta entrega de documentación extra en los seguros de vida. En caso de que suceda alguna de las contingencias previstas en la póliza que pueden ocasionar incapacidad permanente total, absoluta o fallecimiento, se aportarán informes médicos y demás documentación que acredite alguna de estas circunstancias.

Cuando se produzca un siniestro en el que haya habido lesionados, será necesaria la remisión de informes médicos continuos a la compañía para poder valorar los daños ocasionados y su evolución.

Si el asegurado ha realizado alguna reparación de urgencia, tales como reparación de puertas, ventanas, electricidad, etc., habrá de presentar la factura con el coste de dichas reparaciones. Igualmente, si el asegurado ha realizado las primeras operaciones de aminoración de los daños o de salvamento, habrá de presentar el coste de dichas operaciones.

Aclarado el punto de una primera aproximación del asegurador al siniestro, la principal obligación del asegurador en el momento en el que se produce el siniestro es la restitución de la situación del asegurado al momento inmediatamente anterior al acaecimiento del siniestro.

Esto va a producirse porque el asegurador está obligado a satisfacer una indemnización al término de las investigaciones y peritaciones necesarias para establecer la existencia del siniestro, así como el importe de los daños resultantes.

En cualquier caso, el asegurador debe efectuar, dentro de los cuarenta días a partir de la recepción de la declaración del siniestro, el pago del importe mínimo de lo que el asegurador pueda deber según las circunstancias por él conocidas.

No obstante, ha de tenerse en cuenta que, en el caso de que la naturaleza del seguro lo permita o exista consentimiento por parte del asegurado, esta indemnización puede ser sustituida por la reparación o reposición del objeto siniestrado.

Este deber de indemnización no puede eternizarse en el tiempo, por lo que la ley establece unos plazos para su cumplimiento.

Por ello, se dice que el asegurador incurrirá en mora cuando no hubiere cumplido su prestación en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro o no hubiere procedido al pago del importe mínimo de lo que pueda deber dentro de los cuarenta días a partir de la recepción de la declaración del siniestro:

1 Cuarenta días para indemnizar el importe mínimo que pueda deber.

2 Tres meses para indemnizar el importe total.

Recuerde

Es importante no confundir los plazos antes indicados, los primeros cuarenta días son para abonar al asegurado la cantidad mínima que pueda debérsele y el plazo de los tres meses es para la liquidación total del siniestro.

La entrada en juego del factor mora tiene una serie de consecuencias:

1 Esta mora afecta con carácter general al tomador del seguro o al asegurado y con carácter particular al tercero perjudicado o beneficiado.

2 La mora se aplica a cualquier prestación que realice el asegurador para la reparación del daño, ya sea:Indemnización económica.Reparación del bien asegurado.Reposición del bien.Adelanto del importe mínimo que se deba al asegurado.

De esta forma, se entiende que el asegurador incurre en mora cuando han transcurrido tres meses desde que sucedió el siniestro y:

1 No paga la indemnización.

2 No repone el bien siniestrado.

3 No repara el objeto.

4 No abona al asegurado el importe mínimo de lo que pueda deberle.

La reparación y reposición del bien, en vez de su indemnización económica, puede hacerse siempre que la naturaleza del seguro lo permita y el asegurado lo consienta.

La indemnización por mora siempre se impone de oficio por un órgano judicial y consiste en el pago de un interés anual igual al interés legal del dinero vigente en el momento en el que se devengue, que se verá incrementado en un 50 %. Dicho interés se considera producido por días. No obstante, si transcurren dos años desde la producción del siniestro, el interés anual no puede ser inferior al 20 %.

Para tener en cuenta el cómputo de estos intereses, siempre ha de atenderse a la fecha del siniestro.

No será aplicable la figura de la mora cuando la falta de pago de la indemnización o del importe mínimo que pueda deberse al asegurado se deba a una causa debidamente justificada o no imputable al asegurador. Un buen ejemplo de ello es cuando el asegurador quiere pagar la indemnización, pero el asegurado no la recibe porque se encuentra en paradero desconocido. Hay voluntad por parte del asegurador, pero el asegurado no aparece. Ante tal circunstancia, el asegurador consigna la cantidad establecida y, así, evita la mora en el pago de la indemnización.

Actividades

3. Explique brevemente en qué casos considera la Ley de Contrato de Seguro que una aseguradora se encuentra en situación de mora.

El sentido de esta regulación se encuentra pensada para los supuestos en los que la aseguradora no paga o consigna la indemnización que debería haber pagado al asegurado dentro del plazo de tres meses desde el siniestro. Así, se impone la obligación del abono de los intereses a la aseguradora, retrotrayéndolos a la fecha del accidente y penalizando la falta de diligencia en el pago, a fin de evitar ciertas dudosas acciones del asegurador para retrasar todo lo posible el pago.

En cierta tipología de seguros, como los seguros de daños, aparece la figura de la subrogación del asegurador siempre que un tercero haya provocado daños en el patrimonio del asegurado. En estos casos, una vez abonada la indemnización, se produce la subrogación del asegurador en los derechos que tenga el asegurado contra este tercero hasta el importe de la suma asegurada en la póliza.

Ejemplo

Un camión que transporta mercancía tiene un accidente con un vehículo cuyo conductor está ebrio y se pierde parte de la mercancía que llevaba el camión. El asegurador paga al asegurado la mercancía y, posteriormente, se dirige al conductor que conducía ebrio para reclamarle el importe de la indemnización y los demás gastos ocasionados.

Definición

Subrogar

Tal y como lo define la RAE, es “sustituir o poner una persona o cosa en lugar de otra”.

En el sentido que se trata en este apartado, la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones lo define como: “Acción por la que los derechos que correspondan al asegurado contra un tercero, en razón de un siniestro, se transfieren al asegurador hasta la cuantía de la indemnización abonada”.

Actividades

4. Ponga un ejemplo en el que aparezca el derecho de subrogación del asegurador.

Otros

No acaban aquí las obligaciones y derechos del asegurador. Cuando el siniestro ha ocurrido, puede, como ya se ha indicado, que no quede cubierto por la póliza por la razón que sea. En este caso, el asegurador habrá de comunicar por escrito este rehúse del siniestro al asegurado, expresando sus motivos, a fin de que el asegurado acepte la decisión de la compañía o realice una reclamación si lo considera conveniente.

Puede que, una vez que la póliza se encuentre en vigor, el riesgo que ha asegurado la compañía se haya visto agravado. En este supuesto, el asegurador, una vez que tenga conocimiento de tal agravamiento, puede, en el plazo de un mes desde que tuvo conocimiento de este, rescindir el contrato.

La Ley de Contrato de Seguro indica que, si el tomador o el asegurado no comunican a la compañía este agravamiento y sucede algún siniestro, la compañía queda exonerada de cumplir con su obligación de indemnización.

También se permite al asegurado, transmitido el objeto asegurado, rescindir el contrato dentro de los quince días siguientes desde que tuvo conocimiento de esta transmisión. No obstante, el asegurador habrá de devolver la prima proporcional del periodo del seguro que no ha soportado el riesgo.

4. Elementos y requisitos esenciales del siniestro: contrato, hecho, límites, daño (tipos de daños)

Al ocurrir un siniestro, se activa plenamente la eficacia de la póliza de seguro y entran en juego los elementos acordados entre asegurado y asegurador en el momento de confeccionar el contrato: riesgo asegurable, suma asegurada, exclusiones, indemnización en caso de que se produzca el siniestro, protocolos de actuación y terminación del expediente del siniestro, liquidación final, etc.

4.1. El contrato

Todo ello queda recogido en el contrato, que, en el campo del seguro, como ya se ha indicado, recibe el nombre de póliza de seguro y en el que las partes implicadas expresan sus voluntades e intencionalidades y se plasma la regulación de todos los elementos a los que antes se hacía referencia. En este caso, la Ley de Contrato de Seguro sí regula expresamente el contrato de seguro al establecer que “es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y en caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas”, así como exige que este y sus modificaciones sean formalizados por escrito y que el asegurador entregue al asegurado el contrato o un documento de cobertura provisional.

Existe una serie de características que conforman el contrato:

1 Consensual: es un contrato que se perfecciona por el consentimiento de las partes.

2 Bilateral: las partes se obligan recíprocamente la una a la otra.

3 Aleatorio: puesto que las partes contratantes pactan, de forma expresa, la posibilidad de una ganancia o se garantizan contra la posibilidad de una pérdida según sea el resultado de un acontecimiento de carácter fortuito.

4 Oneroso: ya que cada una de las partes que contrata obtiene una prestación a cambio de otra que ha de realizar.

5 Es de adhesión: ya que sus cláusulas las fija una parte y la otra acepta.

6 Basado en la buena fe: que obliga a las partes a actuar entre sí con la máxima honestidad y a no interpretar arbitrariamente el sentido recto de los términos recogido en su acuerdo.

No ha de confundirse con la solicitud de seguro que entregan muchas aseguradoras, que, según la ley, no vincula al solicitante a su contratación, pero sí al asegurador, durante un plazo de quince días, en los términos y elementos que en ella aparezcan. En caso de discordancia entre lo estipulado en la solicitud del seguro y la póliza, se atenderá a lo que se establezca en la póliza. Por tanto, lo reflejado en la póliza va a vincular al asegurador durante quince días desde el momento en el que se haya emitido la solicitud.

Este contrato ha de contener unos elementos esenciales que exige la ley:

1 Identificación de las partes, así como de los posibles beneficiarios.

2 Concepto en el cual se asegura.

3 Naturaleza del riesgo.

4 Objetos a asegurar y su situación actual.

5 Suma asegurada o alcance de la cobertura.

6 Prima a pagar (coste del seguro).

7 Vencimiento.

8 Forma de pago y lugar.

9 Duración del contrato estableciendo fecha y hora de inicio y terminación de sus efectos.

10 Si interviene la figura de un mediador, su nombre y tipo.

Condiciones de la contratación: generales, particulares y especiales

Dentro del contrato de seguro, aparecen, normalmente, tres tipos de cláusulas o condiciones:

1 Condiciones generales: hacen mención al conjunto de principios básicos que establece el asegurador para regular todos los contratos de seguro que pertenecen a un mismo ramo o modalidad, como las normas relativas a extensión y objeto del seguro, los riesgos que se excluyen, la forma y el modo de liquidación de los siniestros, el cobro de recibos, las comunicaciones que tengan que realizarse entre asegurado y asegurador, etc.

2 Condiciones particulares: se detallan datos más concretos como la identificación de las partes, el importe exacto de las primas, el concepto por el que se asegura, la suma asegurada, etc.

3 Condiciones especiales: modifican las condiciones generales, pero nunca pueden contradecir disposiciones legales, han de ser aceptadas por el cliente y se aplican en virtud de sus características específicas. A veces, no aparecen en los contratos.

Póliza de hogar con sus cláusulas

Ejemplo

Imagine que se contrata una póliza de seguro de hogar en una compañía aseguradora, algunas de estas cláusulas particulares podrían ser:

1 Domicilio del riesgo.

2 Suma asegurada en el continente (importe de los elementos de la edificación: paredes, suelo, instalaciones, etc.).

3 Suma asegurada en el contenido (importe de lo que se encuentra en el interior de la vivienda: muebles, electrodomésticos, ropa, joyas, etc.).

4 Dentro del contenido, bienes de especial valor, como joyas u objetos de arte.

5 Importe de la prima y su forma de pago, entre otras cláusulas.

Actividades

5. Luisa ha contratado su póliza de hogar en PlusMas, entre otros datos, aparece, en la póliza, la dirección de su casa, C/ Delcansino 1 bj. 11009 Cádiz, y ha contratado la cobertura de incendio, de robo, reparación total de tuberías y conducciones de agua, daños estéticos y daños por humo sin que haya combustión, entre otras. También ha leído que cualquier acción que quiera emprender contra PlusMas respecto al seguro de hogar habrá de hacerlo en el juzgado de su domicilio.

Ha contratado 80.000 € de continente y 15.000 € de contenido. La prima asciende a 241 €, que pagará en 2 plazos a través de cuenta corriente n.º 00012584xxxxxxxxxxxx en las fechas de enero y julio. Luisa está hecha un lío intentando ver cuáles son las cláusulas particulares y cuáles las generales de esta información que se ha dado. Ayude a Luisa a distinguirlas.

4.2. El hecho

Uno de los elementos esenciales del contrato es el riesgo que va a asegurarse. Es la ocurrencia por mero azar de un hecho que provoca, al asegurado, una necesidad de tipo económico y cuya contingencia va a prevenirse y garantizarse en el contrato, del que van a desplegarse derechos y obligaciones para las partes.

Ha de partirse de la base de que, para asegurar este riesgo, ha de cernirse sobre este una incertidumbre relativa, ya que la existencia constatada de este hará desaparecer el sentido primordial del contrato. Por tanto, el riesgo ha de ser incierto o aleatorio.

Este riesgo ha de ser posible, es decir, que exista una posibilidad real de que se produzca, un poder ser.

De igual forma, será concreto, ya que será analizado y valorado por el asegurador atendiendo a dos aspectos fundamentales, el cuantitativo y el cualitativo, antes de proceder a su cobertura. De esto, se desprende el aspecto económico del riesgo, que producirá una necesidad económica en el asegurado, ya le afecte en su propia persona o en su patrimonio.

Y este riesgo ha de ser fortuito, es decir, ajeno a la voluntad humana. Debe tenerse en cuenta que el origen del hecho puede encontrarse en esta voluntad humana, como en el caso de que un tercero que atente contra los bienes o la persona del asegurado; en cuyo caso, el siniestro sería perfectamente indemnizable y el asegurador se reservaría el derecho de ejercitar las acciones pertinentes contra este tercero.

Por último, ni que decir tiene que este hecho asegurable ha de ser lícito, ya que el aseguramiento no puede ir en contra de las reglas morales o de orden ni tampoco en perjuicio de terceros porque el contrato sería nulo de pleno derecho.

Ejemplo

En cuanto al carácter lícito, una compañía de seguros jamás va a asegurar un coche que sabe a ciencia cierta que va a ser utilizado para cometer atracos a bancos.

4.3. Límites del siniestro

La ocurrencia de un siniestro no puede suponer un enriquecimiento injusto del asegurado a través de la indemnización que haya de pagar el asegurador para la reparación del daño, por lo que han de ponerse límites al aseguramiento del riesgo. El asegurado solo será restituido en su situación anterior al siniestro con el objetivo de evitar una merma económica y un enriquecimiento injusto. Para evitar este enriquecimiento, existen dos elementos decisivos:

1 La valoración de los daños que se hayan producido, a través de su tasación por parte del asegurador.

2 La suma asegurada que se ha fijado en la póliza, que es el límite máximo que se pagará al asegurado como indemnización llegado el caso. Por mucho daño que se haya producido —que incluso puede llegar a un siniestro total del bien asegurado—, no se pagará más allá de la suma asegurada.

Sabía que...

Distintos estudios del sector asegurador han detectado que, en los seguros de vida y de accidentes, cuanto mayor sea el importe de la suma asegurada entre estos dos seguros en total, mayor será la posibilidad de fraude por parte del asegurado. Por tanto, es una modalidad de enriquecimiento injusto del asegurado vía indemnización en caso de siniestro.

Una vez ocurrido el siniestro, aparece el daño, que, aunque no viene definido legalmente, puede considerarse como un detrimento, pérdida o menoscabo que puede afectar tanto a una persona como a su patrimonio, como ya se ha mencionado anteriormente.

Según esta definición, pueden diferenciarse dos tipos de daños:

1 Personales: cuando el menoscabo se produce en la propia persona y atentan contra su esfera personal o moral. En este caso, se muestra difícil una restitución del daño, ya que una cantidad de dinero no puede llegar a repararlo. No obstante, cierta cantidad pecuniaria puede servir como método compensatorio o paliativo, aunque nunca lucrativo. Este tipo de daños son cubiertos mediante los llamados seguros personales, como el seguro de salud, responsabilidad civil, de accidentes, etc. Los daños y perjuicios causados a las personas comprenden:El valor de la pérdida sufrida.La ganancia que haya dejado de obtenerse.Los daños morales.La cuantía de la indemnización que se reclame como medio para aliviar esta situación debe estar acorde con la cuantificación objetiva de los daños sufridos. En algunos seguros como el de automóviles, sería muy complicado establecer una cuantificación de los daños por cuenta de las partes implicadas, por ello, la Administración, a través de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, establece este baremo de cuantificación. Supóngase que, en un accidente de moto, el conductor pierde, como consecuencia, el pie derecho, ya que los médicos han tenido que amputárselo para evitar una infección en el resto del cuerpo. Ninguna indemnización puede restituir el daño causado, así que se trataría de una compensación. La Administración ha tasado esta pérdida con una indemnización que va desde los 30.000 a los 80.000 €, aunque solo incluye el perjuicio funcional y estético, además, para el total de la indemnización, hay que tener en cuenta la posible incapacidad temporal para ejercer su profesión, los días de hospitalización, las secuelas, los días impeditivos, el daño moral, etc.

2 Patrimoniales: esta tipología de daños provoca una disminución pecuniaria en el patrimonio de la persona y afecta, por tanto, a los bienes, entendiendo el concepto en sentido amplio: el coche, la casa, la cosecha del año, una obra de arte, joyas, etc. En estos casos, el cálculo del daño si es más factible, ya que puede cuantificarse el precio del objeto dañado, que puede ser restituido o reparado a través de una indemnización. A su vez, dentro de un daño patrimonial, han de distinguirse dos momentos muy a tener en cuenta: por un lado, ha de atenderse al daño que se ha producido efectivamente en el patrimonio de la persona que ha perdido un bien o un derecho que ya estaba incorporado a este patrimonio, al hecho consumado, es lo que se denomina daño emergente. Por otro lado, ha de tenerse en cuenta la ganancia frustrada, es decir, la falta del bien produce una merma en los ingresos del asegurado, ya que su patrimonio se verá privado de beneficios por la propia ausencia del bien, esto es lo que se llama lucro cesante. Supóngase que se produce un incendio en un camión de mercancías. En este caso, el daño emergente es la destrucción del propio camión en sí y su mercancía y el lucro cesante, el dinero que el dueño del camión ha dejado de percibir por los transportes futuros que podría haber realizado.

Actividades

6. D. Antonio realiza con su camión, todos los meses, 10 viajes, por los que factura 7.500 € por la mercancía que transporta. En su tercer viaje, sufre un accidente, pierde toda la mercancía y el camión sufre una rotura del eje delantero, cuya reparación asciende a 6.300 €. Si D. Antonio ha asegurado tanto su camión como la mercancía, explique qué coberturas tendrá por parte de su seguro.

5. Clases de siniestros

Dentro de la diversa tipología de daños que puede encontrarse, la clasificación más importante es la que distingue:

1 Siniestro total o parcial: se está ante un siniestro total cuando se produce la destrucción o desaparición completa del bien asegurado. Por el contrario, cuando esta destrucción no es total, afecta solo a una parte y se está ante un siniestro parcial. Póngase como ejemplo el incendio de un vehículo que sale totalmente ardiendo y no hay posibilidad de reparación, se estaría ante un siniestro total; por el contrario, piénsese en el mismo incendio, pero que solo afecta a una rueda trasera, en este caso, con las reparaciones oportunas, el coche puede seguir circulando, se habla, entonces, de un siniestro parcial.

2 Siniestro declarado y siniestro pendiente: el siniestro declarado es aquel en el que el asegurado ha comunicado al asegurador la ocurrencia de este. Se está ante un siniestro declarado en el supuesto de un siniestro por filtraciones de agua que afectan al vecino contiguo y se notifica inmediatamente a la compañía para que proceda a la reparación. El siniestro pendiente es el que ya se ha producido, pero cuyas consecuencias económicas aún no han sido resueltas por el asegurador; puede estar pendiente de pago por haber sido ya valorado el daño, pendiente de liquidación si aún se encuentra en estudio o pendiente de declaración si aún no se ha comunicado a la compañía aseguradora. Por ejemplo, el caso de un siniestro ya valorado, pero cuya indemnización no ha sido abonada por la compañía por el momento.

3 Siniestro ordinario o extraordinario: es un siniestro ordinario aquel que tiene su origen en un planteamiento y en efectos previsibles dentro de la contratación típica de seguros, es decir, responde a siniestros que quedan amparados por pólizas de seguro ordinarias, coches, hogar, accidentes, etc., y, si ocurre una circunstancia atípica, puede ser inmediatamente corregida a través de mecanismos como sobreprimas, recargos o franquicias. Un simple accidente de circulación en el que se ven implicados dos vehículos es un siniestro ordinario que las compañías de seguros tienen contemplado como una contingencia ordinaria. Por el contrario, se está ante un siniestro extraordinario cuando este deriva de acontecimientos cuya probabilidad es remota y muy excepcional, pero que, en caso de que ocurran, originan graves daños y muy cuantiosos. Este tipo de siniestros no son asumidos por las compañías aseguradoras, ya que entra en juego el Consorcio de Compensación de Seguros, que, con su cobertura, da lugar a otro tipo de siniestro.

4 Siniestro consorciable: aquel que es cubierto por el Consorcio de Compensación de Seguros debido a la excepcionalidad del siniestro o a las peculiaridades que lo rodean. Se establecen cinco grandes grupos de riesgos a asumir por el Consorcio:Riesgos extraordinarios: aquellos que no tengan amparados las aseguradoras o, habiéndolos contratado, que la aseguradora no pueda hacer frente a sus obligaciones indemnizatorias por encontrarse en quiebra, suspensión de pagos o proceso de liquidación. Claro ejemplo se plasma en la situación que vivió Seguros Mercurio en el 2010. Ante la falta de liquidez de la empresa, la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, en mayo del 2010, revocó la autorización que la compañía tenía concedida, que, en ese momento, contaba con una cartera de 49.642 pólizas, se hizo cargo de los contratos de seguro y cubrió los siniestros que tuvieron lugar.Seguro de automóviles de suscripción obligatoria: cuando se trate de un vehículo desconocido que causa un daño, un vehículo sin seguro o un vehículo robado; cuando haya controversia entre la compañía aseguradora y el Consorcio o cuando se trate de terceros perjudicados residentes en otros Estados de la Unión Europea.Seguros agrarios combinados e incendios forestales: son aquellos que protegen determinados cultivos y algunas especies animales frente a riesgos como el incendio, la gota fría, la lluvia intensa, la nieve, el pedrisco, etc.Seguro de suscripción obligatoria del cazador y de viajeros: en estos casos, el Consorcio asume la responsabilidad civil del cazador o será asegurador directo de los cazadores cuyas solicitudes hayan sido rechazadas por otras compañías.Riesgos medioambientales: tales como terremotos, fuertes tormentas, riadas, etc., es decir, todo siniestro que tenga su origen en fenómenos medioambientales.

Actividades

7. Indique si estos ejemplos de riesgos son o no consorciables:

1 El accidente que origina un vehículo que, previamente, había sido robado.

2 Como consecuencia de unas lluvias torrenciales, se produce una riada que acaba con la cosecha de la temporada.

3 Se produce el incendio de una nave industrial.

4 Siniestro de coche ocasionado por la conductora no habitual del vehículo.

6. Consecuencias del siniestro para las partes

Resulta obvio que el acaecimiento de un siniestro despliega una serie de consecuencias, tanto para el asegurado como para el asegurador que, en su día, acordaron dar cobertura a dicho siniestro a través del contrato de seguro.

6.1. Asegurado

Como se ha repetido ya en numerosas ocasiones, la principal y más importante consecuencia para el asegurado es la del menoscabo en su persona si se habla de daños personales o en su patrimonio si se refiere a daños patrimoniales. Ha de tenerse en cuenta no solo el menoscabo en sí mismo, sino también, en determinados casos, la pérdida de beneficios futuros, el lucro cesante al que se ha aludido con anterioridad. Esta es la consecuencia innata fundamental y, para mitigar este menoscabo, se contrata la póliza de seguro. Es la razón de ser del contrato.

No obstante, además, aparece una serie de consecuencias legales que dimanan de la Ley de Contrato de Seguro. Entre estas consecuencias legales, aparecen el deber de comunicación del siniestro, la notificación de los bienes afectados, el de salvamento de los bienes no afectados y el de colaboración con el asegurador a fin de poner los medios oportunos para mitigar las consecuencias del siniestro.

6.2. Asegurador

Para el asegurador, el hecho de que ocurra un siniestro conlleva una consecuencia que deriva del propio contrato, elemento esencial y razón última del contrato: el pago de la indemnización. A pesar de ello, la ley autoriza, “cuando la naturaleza del seguro lo permita y el asegurado así lo consienta”, sustituir el pago de la indemnización por la reparación o la reposición del objeto siniestrado.

Esta indemnización dependerá del daño efectivo causado y de lo estipulado en la póliza de seguro. En la indemnización por daños físicos, la Administración, anualmente, establece un baremo de indemnizaciones en función de los daños.

En cuanto al pago por daños materiales, tendrá como límite la suma asegurada en el propio contrato, así como el enriquecimiento injusto del asegurado.

Todo ello, dentro de los plazos legales que ya se han visto en el apartado correspondiente.

Recuerde

No todos los daños de las casas afectadas por una gran riada serán cubiertos por el Consorcio de Compensación de Seguros, solo de aquellas cuyos propietarios tuviesen contratado un seguro de hogar en cualquier compañía de seguros.

7. Principios fundamentales para el tratamiento del siniestro

A la hora de afrontar la tramitación de un siniestro, se ha de tener en cuenta la importancia de los intereses que entran en juego y la multitud de partes que pueden verse implicadas. Por todo ello, no se puede dejar esta tramitación a la arbitrariedad de la compañía de seguros, por lo que todo el procedimiento se verá sustentado por una serie de principios que ordenarán la tramitación de principio a fin.

7.1. Confidencialidad y seguridad

Cuando sucede un siniestro, existe un flujo de información entre asegurado y asegurador o mediador en caso de que el primero no contacte directamente con la compañía de seguros. Toda esta información se califica como información muy sensible, ya que hace referencia a información del cliente muy importante: datos de carácter personal y datos concernientes a su patrimonio y situación económica. Toda esta información es objeto de una especial confidencialidad y seguridad, ambas amparadas, en especial, por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD).

Ahondando más en este aspecto, la ley obliga a guardar secreto profesional a toda persona que ejerza o haya ejercido (nótese que no expira esta obligación cuando deja de ser mediador) una actividad de mediación en seguros o reaseguros sobre las informaciones confidenciales que reciban a título profesional en el ejercicio de sus funciones.

En esta línea, la citada ley, así como su norma de desarrollo Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, establece una serie de principios que han de regir este flujo de información que va a recibir el asegurador o el mediador según el caso:

1 Principio de la calidad de datos: los datos de carácter personal solo pueden recogerse utilizando medios que no sean fraudulentos o ilícitos; por tanto, solo puede recabarse información personal a través del asegurado o de terceros con el consentimiento expreso de este. Estos datos serán adecuados, pertinentes y no excesivos y solo utilizados para las finalidades compatibles con aquella que haya originado su recogida. Por tanto, en este caso, dicha información se destina a la resolución del siniestro y todas sus circunstancias anexas y debe limitarse solo a estos aspectos.

2 Derecho de información: cuando los datos se recogen directamente del titular, el asegurador o mediador informará de modo expreso de la existencia de un fichero o tratamiento de datos de carácter personal, de la finalidad de su recogida y de los destinatarios de la información, de las consecuencias de la obtención de los datos o de la negativa a suministrarlos, de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición (derechos ARCO), así como de la identidad y dirección del responsable de esta información.

3 Consentimiento del afectado: estos datos solamente pueden ser tratados si se dispone del consentimiento de su titular, salvo que, de manera excepcional, se establezca otra cosa.

4 Seguridad de los datos: la ley establece cuáles son las condiciones de seguridad bajo las que el asegurador o mediador debe tratar estos datos personales adoptando las medidas técnicas y organizativas que sean necesarias.

5 Deber de secreto: a través de este principio, el asegurador ha de guardar el secreto profesional sobre los datos tratados y mantener la confidencialidad dentro de su organización; secreto que se extiende a cualquier persona o entidad que intervenga en cualquiera de las fases del tratamiento. En este último caso, piénsese en un siniestro ocurrido en una vivienda particular, para cuya reparación la compañía aseguradora contrata a una empresa externa y le facilita el nombre, la dirección y los teléfonos de contacto del asegurado para concertar una cita para la reparación de los daños.

6 Comunicación de los datos: deben establecerse las condiciones en las que el asegurador puede comunicar datos a un tercero sin perjudicar la intimidad y demás derechos fundamentales del asegurado para el cumplimiento de los fines relacionados con las funciones legítimas del cedente, es decir, para el tratamiento del siniestros y demás circunstancias de la póliza de seguro siempre previo consentimiento del asegurado.

Sabía que...

La LOPD impone fuertes sanciones en caso de incumplimiento. Toda acción o comportamiento que vaya en contra del tratamiento de datos de carácter personal podrá ser sancionada con multas que oscilan entre los 900 y los 600.000 €. Las sanciones más elevadas supondrían un quebranto muy considerable para la tesorería de las pequeñas y medianas empresas y muchas de ellas se verían abocadas al cierre, por lo que la observancia del cumplimiento del articulado de esta ley es de una importancia supina.

Todas estas directrices han de tenerse muy en cuenta tanto por el asegurador como por el mediador a la hora de tratar toda la información que se genere durante el proceso del siniestro o en todo lo que esté relacionado con la póliza.

Aplicación práctica

El Sr. González ha acudido a SEGURMAS, S. A., para contratar un seguro de salud y, tras rellenar el cuestionario de salud correspondiente, contrata la póliza. SEGURMAS sabe, porque él mismo se lo ha declarado, que el Sr. González acude de vez en cuando a la clínica La Milagrosa a hacerse un chequeo médico un par de veces al año.

SEGURMAS conoce al Dr. Ramírez, director de dicha clínica, y, para cerciorarse de que todo lo que ha apuntado el Sr. González en el cuestionario es cierto, lo llama y le pide que le pase el informe médico del Sr. González. El Dr. Ramírez acepta.

Intente exponer la problemática que se presenta en este caso a la luz.

SOLUCIÓN

Son varias las vulneraciones de la LOPD que se dan en este supuesto.

En primer lugar, el derecho de información que aparece recogido en la ley. Esta información ha de ser recabada por SEGURMAS directamente del Sr. González, lo que ya ha hecho mediante el cuestionario de salud. Pero la compañía, quiere corroborar dicha información o ampliarla a través de la clínica a la que el Sr. González acude anualmente a realizarse chequeos médicos.

Seguidamente, no ha habido consentimiento por parte del Sr. González para esa transmisión de información entre la aseguradora y la clínica. Si bien lo hubo en un primer momento cuando rellenó el cuestionario de salud de la compañía, no medió este consentimiento en la segunda transmisión de información.

Por último, se ha vulnerado el deber de secreto. La compañía ha informado de la situación del Sr. González y de la contratación de una póliza de salud a la clínica y esta, a su vez, a través del Dr. Ramírez, ha informado a la compañía del estado de salud del Sr. González, además de aportarle información sensible para corroborar si lo que ha declarado el Sr. González en el cuestionario de salud es cierto o no.

7.2. Buena fe

Es un principio fundamental que no solo va afectar al siniestro, sino que se entiende implícito en el propio contrato del seguro.

Supone que asegurado y asegurador no van a interpretar lo pactado en la póliza del seguro de manera arbitraria en beneficio de sus propios intereses. Así lo estipula el Código Civil en su artículo 7 diciendo que: “los derechos deben ejercitarse conforme a las exigencias de la buena fe”.

El contrato de seguro es un contrato de adhesión, es decir, se trata de un contrato redactado por una sola de las partes que la suscribe y la otra parte solo puede aceptar o rechazar el contrato en su totalidad, por lo que el asegurado acepta las condiciones redactadas unilateralmente por el asegurador, lo que obliga a este a un cumplimiento estricto de la buena fe, incompatible con cláusulas lesivas u oscuras para el asegurado. Existen mecanismos de protección mediante el sometimiento del contrato de seguro a la aprobación de la autoridad competente.

Aunque el contrato de seguro tiene ciertas peculiaridades, ya que el asegurado sí va a poder incluir cláusulas, las particulares. Una tipología de estos contratos son la totalidad de contratos de suministro como el de luz, teléfono, gas, de agua, etc.

Basándose en este principio, las partes han de cumplir debida y fielmente con sus derechos y obligaciones: el asegurado debe declarar con exactitud y veracidad la naturaleza del riesgo asegurable y evitar, poniendo todos los medios que tenga a su alcance, la ocurrencia del siniestro o, si este, finalmente, ocurre, realizar las acciones necesarias y que estén en su mano para aminorar los efectos perniciosos derivados y, por supuesto, una vez contratado el seguro, ha de pagar la prima.

La ley ya contempla el supuesto en el que el asegurado no contrata de buena fe falseando o reflejando información inexacta y equívoca; en cuyo caso, el asegurador estará facultado para rescindir el contrato de forma unilateral en el plazo de un mes y mediante un escrito enviado al asegurado. Igualmente, el asegurado debe actuar de buena fe a lo largo de toda la vida del contrato y notificar al asegurador cualquier circunstancia que pueda afectar negativamente al riesgo asegurado; en caso de agravamiento del riesgo, la ley vuelve a permitir al asegurador romper el contrato de forma unilateral.

Recuerde

Que un asegurado no está actuando de buena fe si está contratando un seguro de hogar para que le arreglen la cristalería entera de la terraza que se rompió hace dos semanas.

7.3. Colaboración

Del mismo modo, el asegurador ha de facilitar toda la información que aparece en el contrato, de forma clara y comprensible, sin que puedan existir cláusulas de difícil comprensión o que lleven a confusión, así como cláusulas abusivas, y, por supuesto, esta buena fe llevará al asegurador a pagar la indemnización en la forma y plazo establecidos.

Desde el mismo momento en el que sucede un siniestro, ha de existir, entre asegurado y asegurador, cooperación plena para asegurar el buen fin de la resolución del siniestro. De esta forma, el asegurado, desde el mismo momento en el que tiene conocimiento del siniestro, debe dar toda clase de información sobre las circunstancias y consecuencias del hecho, información que será necesaria para que el asegurador evalúe el alcance de los daños. Después, el asegurador responderá peritando el daño para determinar las consecuencias económicas del suceso y todo ello, de la mano del asegurado, que habrá de facilitar toda esta labor en el mayor grado posible.

7.4. Aminoración de daños

En esta línea de cooperación, sucedido ya el siniestro, el asegurado ha de realizar todas las gestiones oportunas para aminorar los daños que se hayan producido; es lo que se conoce como salvamento. Pero la ley no establece qué actos ha de realizar el asegurado, solo dice “medios a su alcance”, de lo que se entiende que tendrá que realizar todas aquellas acciones que estén a su alcance. También establece que los gastos que se originen en esta aminoración de daños serán por parte del asegurador hasta la suma asegurada en el contrato siempre que no sean desorbitados o inoportunos.

Si el asegurado incumple este deber de aminoración, el asegurador podrá reducir su prestación en la proporción oportuna teniendo en cuenta la importancia de los daños y el grado de culpa del asegurado. Incluso la ley va más allá e indica que, si dicho incumplimiento tiene la intencionalidad de perjudicar o engañar a la compañía aseguradora, esta quedará liberada de toda prestación derivada del siniestro.

Ejemplo

En cuanto al deber de aminoración de daños, imagínese el incendio de la nave de una industria textil donde el propietario logre poner a salvo parte de las telas para que no se estropeen, pues los gastos originados por este traslado serán de cuenta de la compañía aseguradora.

7.5. Conocimiento de la realidad

Siguiendo la línea de cooperación, esta ha de llevar al asegurador a un conocimiento lo más exacto posible a la realidad, extremo que no solo ha de existir en el momento del siniestro, sino también a todo lo largo de la vida de la póliza del seguro.

La ley establece un deber de comunicación del siniestro al asegurador, pero también impone otro deber al asegurado: la comunicación por escrito de la relación de los objetos existentes cuando se produjo el siniestro, así como la de los bienes que hayan podido salvarse y de una estimación aproximada de los daños.

Este es un primer paso para que el asegurador comience a tener un conocimiento de la realidad y que conozca las circunstancias, el alcance extensión y las consecuencias del siniestro, lo que se verá complementado con las actuaciones in situ que realice el asegurador a través de su perito, que realizará una tasación de los daños, establecerá o no discrepancias entre la declaración que haya realizado en un primer instante el asegurado y la opinión que las evidencias le merezcan e, igualmente, marcará una serie de directrices y comentarios relativos a las incidencias existentes en los bienes asegurados. Todo ello llevará a un conocimiento de la realidad del siniestro lo más exacto posible.

Recuerde

Para este primer acercamiento al siniestro, suele ser el perito de la compañía el primero en examinar lo ocurrido.

Actividades

8. Ante una indemnización a un asegurado muy enfermo, la aseguradora SEGURPLUS retrasa el pago, ya que sabe que su fallecimiento está próximo y el asegurado no tiene descendientes, así que quiere evitar el abono del dinero. Explique el caso y averigüe qué posibles alternativas se plantearían.

8. Actuación del mediador en la asistencia al cliente, de forma presencial, telefónica, postal, telemática, otros

En el proceso de contratación de una póliza de seguro, puede aparecer otra figura interviniente: el mediador de seguros. La Ley de Contrato del Seguro lo menciona al indicar que las comunicaciones efectuadas por un corredor de seguros al segurador en nombre del tomador del seguro surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio tomador, en este caso, la ley menciona “corredor de seguros”, pero, para el caso que se trata en este apartado, habrá que entenderlo en sentido amplio.

8.1. Las técnicas de comunicación. Emisión y recepción de llamadas

La comunicación que se entable entre asegurado y mediador no puede ser arbitraria y dejarla a la discreción de este último. Se establecen, pues, unos cauces de actuaciones y protocolos de actuación que ha de seguir el mediador en su labor profesional diaria.

La ley no distingue la asistencia al cliente antes o después de ocurrido el siniestro, por lo que ha de entenderse que esta asistencia será en cualquier momento de la vida del contrato de seguro, desde su firma hasta su extinción por cualquiera de las causas posibles.

Tal es la importancia que tiene la figura del mediador en la contratación de cualquier póliza de seguro que toda su regulación se hace a través de la Ley 26/2006, de 16 de julio, de mediación de seguros y reaseguros privados.

Esta ley es de una importancia supina, pues iguala, en un plano jurídico, la relación entre asegurado y mediador y la relación contractual entre asegurado y asegurador y la dota de los mismos efectos que si el asegurado tratara directamente con el asegurador.

Esta relación hace que el mediador pueda formular recomendaciones siempre atendiendo a criterios profesionales respecto al contrato de seguro y todas sus circunstancias.

Incluso esta ley se adelanta a la primera contratación que el mediador quiera realizar con potenciales clientes y lo obliga a un derecho de información previo a la contratación de un seguro, que, en líneas generales, se trata de:

1 Su identidad y dirección.

2 El registro en el que está inscrito, así como los medios para poder comprobar tal inscripción.

3 Si posee una participación directa o indirecta superior al 10 % en el capital social o en los derechos de voto en una entidad aseguradora determinada.

4 Si una entidad aseguradora posee una participación directa o indirecta superior al 10 % en el capital del intermediario.

5 De los procedimientos que permitirán a sus consumidores y partes interesadas presentar quejas sobre los intermediarios y de los procedimientos de resolución extrajudicial.

6 Cómo será el tratamiento de los datos de carácter personal de sus clientes de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Modelo de información a dar al asegurado por el mediador

Posteriormente a todas estas directrices anteriores a la contratación de la póliza, toda información y asistencia que proporcione el mediador al cliente podrá hacerse de forma presencial en la propia oficina en la que el mediador ejerza su labor. La ley establece los requisitos de esta información:

1 Que sea en papel o en otro soporte duradero que permita guardar, recuperar fácilmente y reproducir sin cambios la información.

2 Se dará de forma clara y precisa que sea comprensible para el cliente.

3 El cliente podrá obtener esta información en cualquiera de las lenguas españolas oficiales en España o en cualquier otra lengua acordada.

Actividades

9. Imagínese un ciudadano británico afincado desde hace veinte años en España que solicita que su póliza y toda la documentación que genere su relación contractual con el asegurador sea siempre en inglés, y así lo hace el asegurador. Comente si la compañía de seguros está actuando de acuerdo con la ley.

A pesar de estas consideraciones, la ley permite que toda esta información pueda darse verbalmente cuando el cliente así lo solicite o cuando las circunstancias así lo demanden. Póngase el caso de una persona que contrata telefónicamente un seguro de automóvil porque, en su localidad, no hay oficinas de esa compañía aseguradora y necesita el seguro inmediatamente porque ha de realizar un viaje urgente.

En este supuesto o por cualquier técnica de comunicación a distancia (entiéndase teléfono, internet, e-mail, fax, etc.), se ajustará a las normas aplicables a la contratación a distancia de seguros.

No obstante, después de celebrarse el contrato por cualquiera de estos medios o recibir cualquier tipo de asistencia, la información habrá de darse en papel u otro soporte duradero.

De este modo, se entiende por técnica de comunicación a distancia todo medio que pueda utilizarse para la prestación de un servicio de mediación entre el mediador de seguros y el cliente sin que exista una presencia física simultánea de las partes.

Actualmente, en el plano de la contratación de los seguros, la mayoría sigue contratándose a través de los mecanismos tradicionales, pero, en determinados ramos, se observa un crecimiento progresivo de los concertados por vía electrónica.

Importante

La póliza contratada vía telefónica es tan válida y surte todos sus efectos como la contratada en la propia oficina de la compañía de seguros.

En este campo, están apareciendo las compañías llamadas de directo, que trabajan vía internet o telefónica, donde es más frecuente el sistema multicanal, con el que puede contratarse por diferentes vías: personal, telefónica o por internet. Cada uno de estos canales suele ser utilizado por un determinado perfil de usuario que atiende a factores como la edad o que quiere conseguir productos a bajo coste, ventajas como el ahorro del tiempo, la fácil accesibilidad o la facilidad a la hora de contratar un seguro.

El grado de complejidad del seguro a contratar es unos de los factores determinantes a la hora de elegir la vía de contratación de un seguro; esta contratación on-line no puede suplir el asesoramiento de un profesional mediador del seguro. Si va a contratarse un seguro de vida, uno de accidentes o uno de salud, que van a dar cobertura a aspectos muy delicados e importantes de la vida de las personas, querrá contarse con la información y el asesoramiento de un profesional.

Sabía que...

Del total de los seguros contratados por internet, el seguro de automóvil conforma el 80 % del total, pues se trata de un seguro de escasa complejidad técnica.

La competencia entre compañías hace que, si quieren situarse estratégicamente en el mercado, tengan que aprovechar las oportunidades de negocio que ofrecen todas estas nuevas tecnologías y que, en lo que a contratación electrónica se refiere, convierten a internet en una herramienta óptima y muy a tener en cuenta como vía de contratación, que, cada vez, tiene más peso dentro del negocio asegurador.

No ha de olvidarse este aspecto telefónico/telemático del negocio, ya que, cada día, va adquiriendo mayor peso en el negocio asegurador. Por ello, serán de suma importancia las formas telemáticas y telefónicas de contacto entre mediador y cliente.

En el negocio asegurador, puede haber una primera aproximación por parte del mediador al cliente; para ello, utilizará estos medios telefónicos/telemáticos.

En este primer contacto telefónico y de acuerdo con la LOPD, en la llamada telefónica, el mediador habrá de identificarse e indicar el nombre de la compañía cuya representación ostenta y a favor de la cual se realizarán las gestiones oportunas para la contratación de la póliza o las primeras informaciones sobre el producto a contratar. Véase un protocolo de actuación de emisión/recepción de llamadas entre el mediador y el asegurado que ayudará mejor a la comprensión de esta idea.

Si el asegurado quisiera la contratación o el asesoramiento de cualquier seguro a través de esta técnica de contratación a distancia, la información que se diese al cliente sería tan válida como los celebrados de forma presencial.

Actividades

10. En la contratación de un seguro de automóvil realizada por teléfono o vía internet, explique brevemente qué pasos habría que seguir hasta su confección formal según las directrices indicadas en este apartado.

8.2. Tratamiento de dudas y reclamaciones

La Ley de Mediación de Seguros obliga al mediador a atender y resolver las dudas y quejas que el cliente pueda presentar relacionadas con sus intereses y derechos legalmente reconocidos; entiéndase que esta obligación no se circunscribe al hecho del siniestro, sino que se extiende a cualquier aspecto o circunstancia de la póliza de seguro.

La ley hace mención a los Departamentos y Servicios de Atención al Cliente de las entidades aseguradoras, que atenderán y resolverán las quejas, labor que ha de realizarse de acuerdo con la propia ley y la normativa sobre protección del cliente de servicios financieros. Obliga a las compañías aseguradoras o mediadores a contar con un Departamento o Servicio de Atención al Cliente para resolver las quejas o reclamaciones que pudiesen interponerse.

No obstante, esta ley permite a las entidades aseguradoras, así como al resto de mediadores, designar de forma individual o agrupados por ramos de seguros, un defensor del cliente, que habrá de ser una entidad o experto independiente de reconocido prestigio, quien debe atender y resolver los tipos de quejas y reclamaciones que se presenten y cuya decisión vincula al mediador o a la entidad aseguradora.

De igual forma, el asegurador o el mediador habrán de dar cabida a las quejas que el asegurado presente. Es más, debe informarse, al asegurado que quiera presentar una queja, de la existencia del Departamento de Atención al Cliente o del defensor del cliente, así como de su funcionamiento.

Sabía que...

Las reclamaciones no tienen por qué tener esa connotación negativa, a través de ellas, se conocen los fallos que existen en los protocolos de actuación de la compañía de seguros y ayudan a mejorarlos.

Este aspecto es de vital importancia, ya que, a través de estas quejas, el asegurado puede hacer valer sus intereses y derechos en una primera instancia ante el asegurador, que dispone de un plazo de dos meses para tratar la queja y notificar su resolución al asegurado.

Posteriormente, puede interponerse una queja ante el Servicio de Reclamaciones y Quejas de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones una vez que hayan transcurrido dos meses desde la fecha de presentación de la reclamación ante el Departamento de Atención al Cliente o el defensor del cliente del asegurador, sin que haya sido resuelta o que haya sido denegada la admisión o desestimada parcial o totalmente su petición.

Tal es la importancia de estas quejas que la ley regula esta figura a través de la Orden ECC/2502/2012, de 16 de noviembre, por la que se regula el procedimiento de presentación de reclamaciones ante los servicios de reclamaciones del Banco de España, la Comisión Nacional del Mercado de Valores y la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (DGS FP), cuya misión es mejorar la eficacia del funcionamiento de los servicios de reclamaciones y fomentar la protección del usuario de servicios financieros y las buenas prácticas del sector financiero y de seguros al mismo tiempo que se aumenta el nivel de seguridad jurídica entre asegurador y asegurado.

De esta forma, el asegurado puede presentar una queja cuando entiende que ha existido una demora, desatención o cualquier otro tipo de actuación deficiente que se observe en el funcionamiento de la entidad, ya sea con cualquier aspecto del tema que se ocupa en este capítulo, ya sea con cualquier aspecto de la póliza de seguro.

No obstante, también ha de haber lugar a las dudas y consultas que el asegurado quiera realizar, solicitudes de asesoramiento e información relativa a cuestiones de interés general sobre sus derechos en materia de transparencia y protección de la clientela o sobre el ejercicio de tales derechos.

En cuanto a los legitimados para poder interponer la queja o consulta, se encuentran los siguientes:

1 Las personas o entidades que actúen en defensa de los intereses de sus clientes.

2 El tomador del seguro.

3 El asegurado.

4 Los beneficiarios.

5 Los terceros perjudicados por el siniestro.

6 Los partícipes y beneficiarios de los planes de pensiones.

7 Los derechohabientes (herederos) de cualquiera de estas figuras.

8 Las asociaciones y organizaciones representativas de legítimos intereses colectivos de los usuarios de servicios financieros.

9 Las oficinas y los servicios de información y atención al cliente para formular consultas.

La normativa también establece los requisitos que habrán de cumplir estas quejas para que pueda dárseles el curso legal correspondiente:

1 En cuanto a su formato y presentación: la presentación de las quejas puede efectuarse en soporte papel o por medios electrónicos a través de los registros electrónicos habilitados al efecto. A pesar de ello, el usuario puede elegir el procedimiento de tramitación que estime más conveniente para la defensa de sus intereses. Para facilitar esta labor, pueden utilizarse los formularios que el Servicio de Reclamación ha elaborado a tal fin, sin perjuicio de que el usuario pueda elegir cualquier otro formato.

2 En cuanto a su contenido: habrá de constar de:Datos identificativos del reclamante, nombre y apellidos, domicilio y número de identificación.Identificación de la entidad reclamada. En este caso, asegurador o mediador.Motivo de la reclamación haciendo constar que no está pendiente de resolución ante ninguna otra instancia.Acreditación de que han transcurrido los dos meses desde que se interpuso reclamación directamente contra el asegurador sin que haya sido resuelta o que no haya sido admitida o haya sido desestimada parcial o totalmente.

Ha de entenderse que estos requisitos de forma y fondo son aplicables a las reclamaciones presentadas ante el Servicio de Reclamación de la DGS FP y las presentadas ante el asegurador o mediador con las peculiaridades de los procesos de cada compañía.

Presentada la queja, este Servicio de Reclamación debe concluir su tramitación con un informe en el plazo máximo de tres meses, que será notificado al asegurado.

Formulario de reclamación oficial ante la DGSFP

Formulario de reclamación al defensor del cliente de una compañía

Aplicación práctica

El Sr. Suárez ha comunicado a su compañía de seguros LA REVOLTOSA, S. A., un robo en su pequeño comercio textil. De esta comunicación, hace ya más de tres meses y la compañía aún no se ha puesto en contacto con él para una posible solución.

Redacte la reclamación que el Sr. Suárez impondría ante la compañía teniendo en cuenta los elementos estudiados.

SOLUCIÓN