Kitabı oku: «Пищеварение. Как у вас с ним? Все о тесной взаимосвязи между нашим здоровьем и тем, что, сколько и когда мы едим», sayfa 3

Изо рта в желудок: Еда продолжает путь…

До сих пор мы говорили о произвольной фазе пищеварения: мы выбираем еду, кладем ее в рот, зубами разрываем и пережевываем, с помощью слюны формируем пищевой комок и проглатываем его. С этого момента в течение примерно 33 часов (время переваривания варьируется у разных людей, у мужчин и женщин) нам будет неизвестна судьба проглоченной еды.

Сколько длится процесс пищеварения

В желудке: 2–4 часа

В тонком кишечнике: 3–5 часов

В восходящей ободочной кишке: 2 часа

В нисходящей ободочной кишке: 24 часа

Всего: от 31 до 35 часов

Процесс глотания

Глотание – последний произвольный акт пищеварительного процесса, когда пищевой комок попадает изо рта в желудок. Насколько быстро еда окажется в желудке, зависит от ее консистенции. Жидкости проходят по пищеводу за три секунды, а твердой пище на это требуется примерно восемь секунд.

В момент глотания еда может попасть «не в то горло», то есть в дыхательные пути, а не в желудок. Поэтому глотание – процесс важный и сложный: он обеспечивает попадание пищи изо рта в желудок, а не в носовую полость или дыхательные пути.

В верхней части полости рта расположено твердое небо, сформированное из кости, за ним находится мягкое небо, представляющее собой мышцу. При глотании мягкое небо поднимается, чтобы предотвратить попадание пищи в носовую полость. Именно в этот момент заканчивается произвольная фаза пищеварения и запускается каскад непроизвольных действий.

1. Сначала пищевой комок попадает в гортань – это орган, который одновременно относится к пищеварительной и дыхательной системам. Он состоит из шести хрящей, одной кости, 13 мышц, четырех мембран и трех связок. Несмотря на то, что это маленький орган, он очень сложный и выполняет важную функцию – пропускает пищу в желудок.

2. Чтобы процесс шел правильно, в игру вступает надгортанник – это хрящ в виде тонкого листа. Он закрывает трахею, чтобы пищевой комок направлялся в пищевод, а затем в желудок. Когда пища попадает в пищевод – это происходит благодаря центральной нервной системе, которая подает сигнал надгортаннику, чтобы он закрыл дыхательные пути, – она продолжает продвигаться благодаря движениям, которые проталкивают пищевой комок в желудок.

3. Плохо пережеванная еда может застрять в горле и перекрыть трахею или пищевод. Когда надгортанник приоткрыт и еда попадает не в то горло, мы рефлекторно начинаем кашлять, чтобы освободить от инородного тела дыхательные пути. Если частички пищи, слюны, жидкости или рвоты окажутся в легких, это может вызвать аспирационную пневмонию.

4. Застрявшая в пищеводе еда доставляет большие неудобства. В некоторых случаях человек может чувствовать боль в груди, похожую на инфаркт. Застрявший кусок может выйти без какого-либо вмешательства, но если он долго не выходит, то это может привести к перфорации пищевода.

В пищеводе застрять может не только пища, но и любое инородное тело: игрушка, монета или даже зубной протез. Людям старшего возраста, которые носят протезы, необходимо пережевывать еду медленно и очень тщательно и стараться не смеяться во время приема пищи. Отсюда и поговорка: «Пока я ем, я глух и нем». Если пища перекроет трахею, человек не сможет дышать и в итоге задохнется.

Каждый день в одной небольшой стране пять человек умирают из-за механической асфиксии – это больше, чем в результате дорожно-транспортных происшествий или от употребления наркотиков. Известные на весь мир знаменитости скончались по этой причине. Гитарист и певец Джими Хендрикс умер в 27 лет из-за того, что захлебнулся рвотой после приема алкоголя и снотворного во время ночной вечеринки. То же самое произошло с вокалистом AC/DC Боном Скоттом, умершим в 1980 году в возрасте 33 лет: он тоже захлебнулся рвотой. Известно, что Джордж Буш потерял сознание в Белом доме, подавившись печеньем во время просмотра футбольного матча Балтимор – Майами по телевизору. В 1986 году в Испании актриса Луиза Сала подавилась куском мяса и умерла от асфиксии.

Когда такое случается, нужно действовать быстро. Это может быть легкая обструкция, когда человек в состоянии кашлять и издавать звуки, или тяжелое состояние: он не может дышать, издает слабый кашель, подает знак, что задыхается (обхватывает шею руками), и появляются признаки цианоза (цвет кожи становится синим). Если кислород в течение четырех минут не поступает в мозг, то последствия могут быть необратимыми.

В таких случаях, чтобы помочь поперхнувшемуся, нужно использовать прием Геймлиха. Метод назван по имени американского врача Генри Геймлиха, умершего в 2016 году.

• Нужно встать за подавившимся человеком.

• Обхватить человека руками за талию, сжать один кулак и поместить его над пупком.

• Ритмично давить в направлении внутрь и вверх.

Дети: Осторожно с сосисками

Теоретически, для ребенка риск подавиться сосиской не выше, чем любым другим продуктом круглой формы, как виноград или орех, которые могут застрять в трахее. Но сосиски, в силу некоторых своих характеристик, тоже могут быть чрезвычайно опасны: они мягкие, имеют цилиндрическую форму, по размеру как дыхательные пути, не растворяются слюной. В 2010 году Американская академия педиатрии опубликовала обзор нескольких исследований, в котором указано, что удушение из-за сосиски является одной из наиболее распространенных причин смерти маленьких детей.

Если вы хотите накормить ребенка этим продуктом, нужно сначала разрезать продукт вдоль, а затем на ломтики. Но лучше всего не давать сосиску: в большинстве случаев они являются ультраобработанным продуктом⁷ и не должны быть частью рациона детей.

Детям до четырех-пяти лет лучше не давать твердые продукты маленького размера (вроде орехов) и с косточкой (как в оливках или вишне). Виноград тоже может представлять опасность для маленьких детей.

Кроме того, нужно убрать из зоны досягаемости ребенка игрушки с маленьким деталями, так как есть риск, что он их проглотит и они перекроют трахею.

Первая помощь подавившемуся ребенку: нужно положить его лицом вниз, поддерживая предплечьем, и нанести пять энергичных ударов по спине. Затем нужно перевернуть его на спину, чтобы голова была ниже всего тела, и пять раз надавить на грудную клетку. Следует повторять эти действия, пока объект не выйдет.

Baby led weaning (BLW), или Самостоятельный прикорм

В последние годы входит в моду «новый» метод питания – baby led weaning, или BLW. Я написала в кавычках, потому что на самом деле это не настолько уж новый метод: многие наши матери и бабушки с ним знакомы.

Когда младенцу исполняется шесть месяцев, начинается новый этап в его питании. До этого момента ребенок питался исключительно грудным молоком, но теперь он начинает есть взрослую пищу. Родители, выбравшие метод BLW, предлагают ребенку еду, порезанную на маленькие кусочки, чтобы ему было удобно брать ее руками и класть в рот. Таким образом ребенок может пробовать овощи, фрукты, рыбу, а родителям не приходится готовить пюре.

В чем преимущества BLW?

• Младенец лучше осознает сигналы голода или жажды, так как сам решает, наелся он или нет. Когда мы кормим ребенка пюре, часто торопим его, держа наготове следующую ложку, хотя он еще не проглотил предыдущую порцию.

• Способствует психомоторному развитию, так как ребенку нужно прилагать усилия, чтобы держать своими ручками кусочки еды и направлять ко рту.

• Ребенок лучше переходит на твердую пищу и становится более самостоятельным.

Но разве все дети в шесть месяцев готовы к такому питанию? Обычно прикорм начинается именно в этом возрасте, и первым дают фрукт.

В шесть – девять месяцев прикорм обеспечивает 10–15 % от общего количества калорий в день. Остальное ребенок получает из грудного молока или смеси.

К началу прикорма необходимо, чтобы:

• ребенок умел сидеть в стульчике, не заваливаясь вперед и в сторону;

• у ребенка угас выталкивающий рефлекс (до шести месяцев младенцы выталкивают языком все, что им попадается в рот, и могут подавиться). У вас наверняка бывали случаи, когда вы пытались накормить ребенка детским пюре, но он сразу же выплевывал ложку. Нам кажется, что ему невкусно, но в большинстве случаев причина в другом: так работает непроизвольный рефлекс, который защищает младенца в первые месяцы жизни от риска подавиться, поэтому бóльшая часть еды вываливается изо рта;

• у ребенка появилась хорошая координация «глаза – руки – рот». Он должен уметь удерживать пищу руками и класть ее в рот.

Метод BLW потенциально опасен, и поэтому в книге ему посвятили целый раздел. Очень важно находиться рядом с ребенком и при необходимости уметь правильно применить прием Геймлиха.

Кроме того, в некоторых случаях ребенок получает больше калорий, чем ему нужно, и начинают появляться такие симптомы, как замедленное развитие или лишний вес. Поэтому нужно внимательно относиться к выбору еды для малыша и избегать слишком тяжелых или твердых продуктов, которые он не сможет раздавить языком о небо.

Дисфагия пищевода: «Не могу проглотить еду»

Дисфагия (затрудненное глотание пищи) встречается среди пожилых и людей с заболеваниями головного мозга. При дисфагии появляется ощущение кома в горле, будто еда застряла и не проходит по пищеводу. Когда такое происходит, возникают трудности при глотании еды.

Риск возникновения дисфагии увеличивается с возрастом и может очень негативно сказаться на качестве жизни.

В наиболее тяжелых случаях заболевание может привести к обезвоживанию и истощению.

Причины дисфагии могут быть разными.

Ахалазия⁸: возникает при нарушении работы нижнего пищеводного сфинктера, из-за чего еда не проходит из пищевода в желудок.

Диффузный спазм пищевода: еда скользит по пищеводу благодаря координированным сокращениям его мускулатуры, но при некоординированном спазме возникают проблемы при глотании пищи.

Стеноз пищевода: происходит при сужении пищевода, обычно это вызвано гастроэзофагеальным рефлюксом.

Эозинофильный эзофагит: обычно связан с пищевой аллергией, вызванной ростом количества эозинофилов (разновидности белых кровяных телец) в пищеводе.

Есть и другие причины: опухоли пищевода, лучевая терапия и прочее.

СЛУЧАЙ 3

ДИСФАГИЯ У МАНУЭЛЯ

Как-то раз мне позвонила подруга Анна, чтобы рассказать о своем отце Мануэле, который в 76 лет жил один и абсолютно независимо. В последнее время он начал сильно терять вес, и это очень обеспокоило Анну.

В первую очередь мы старались определить, в чем проблема, и для этого изучили, что он ест в течение дня. Выяснилось, что у него не было проблем с приемом пищи, как жидкой, так и твердой, но все-таки ему было тяжело жевать из-за плохого состояния зубов. Главная проблема возникала в тот момент, когда нужно было проглотить еду.

С возрастом жевательные мышцы ослабевают, уменьшается слюноотделение, появляется медлительность во время жевательных действий. Такой дисфагией страдает каждый четвертый пожилой человек старше 70 лет. Также она может возникнуть у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, например инсультом, или неврологическими заболеваниями, такими как болезнь Альцгеймера.

Дисфагия может стать причиной недоедания и обезвоживания, как в случае с Мануэлем, а также аспирационной пневмонии (из-за попадания в легкие твердых и жидких веществ) и даже асфиксии⁹.

Мануэль с аппетитом приступал к еде, но уже вскоре после начала приема пищи чувствовал себя изможденным, к тому же у него был страх перед глотанием. Решить проблему помогли вот эти простые рекомендации:

• следить за положением во время приема пищи: нужно, чтобы подбородок смотрел вниз – так легче проглотить еду;

• не смешивать твердую и жидкую пищу;

• приправлять блюда оливковым маслом, добавлять протеиновый порошок, пищевые дрожжи;

• совмещать в один прием пищи холодные и горячие блюда для стимуляции глотательного рефлекса. Например, можно съесть густой гаспачо¹⁰ вместе с горячим;

• избегать хлеба для тостов, орехов, жареной картошки, продуктов с маленькими косточками и комками;

• отказаться от блюд смешанной консистенции, таких как злаки с молоком, суп с вермишелью.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Пищевод – это орган, расположенный в грудной полости и имеющий форму трубки; он начинается в области гортани и заканчивается в желудке. Пищевод имеет два клапана, или сфинктера: верхний и нижний пищеводные сфинктеры. У взрослого человека длина этого органа составляет примерно 22–25 сантиметров. У жвачных животных, например у жирафа, может доходить до двух метров.

Когда пища попадает в желудок, кольцо мышц сжимается, что препятствует ее возвращению обратно в пищевод. Дальше еда начинается перевариваться в желудке под действием желудочного сока. Клетки, которыми выстлан этот орган, выдерживают высокую кислотность в отличие от клеток пищевода, не способных на это. Поэтому стенки пищевода раздражаются, если сфинктер работает плохо и забрасывает кислоту из желудка.

У меня желудочный или желчный рефлюкс?

Желудочный рефлюкс – кислый по своей природе. Мне помогает, если я приму гидрокарбонат натрия (основной компонент средств от изжоги). Желчный рефлюкс не кислый (по причине того, что желчные кислоты нейтрализуют кислый желудочный сок), поэтому средство от изжоги в этом случае не поможет.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) вызывает изжогу, то есть чувство жжения. Если оно будет сохраняться в течение долгого времени, это может привести к состоянию, которое называется «пищевод Баррета».

Эта метаплазия¹¹ (изменение клеток) происходит из-за раздражения слизистой оболочки пищевода содержимым желудка, она располагается в двух-трех сантиметрах выше от желудочно-пищеводного соединения. Метаплазия повышает риск развития аденокарциномы пищевода, ее можно обнаружить во время эндоскопии.

Пищевод Барретта – предраковое состояние, которое имеет низкую степень злокачественности (примерно 0,5 %). Лечение заключается в изменении образа жизни (нужно исключить определенные продукты, отказаться от обильных приемов пищи и курения). Есть факторы риска, которые способствуют развитию этого заболевания:

• ожирение;

• пожилой возраст;

• принадлежность человека к кавказским народам;

• чаще всего диагностируется у мужчин;

• наследственный фактор.

Хотя порой это кажется невозможным, все же есть способы удержаться от кусочка вкусной колбасы.

Как предотвратить рефлюкс

• Сбросить лишний вес.

• Есть немного каждые два-три часа, избегать обильных приемов пищи.

• Есть медленно, хорошо пережевывая.

• Не лежать после еды. Никакого послеобеденного сна! Нужно подождать пару часов, перед тем как ложиться спать.

• Избегать очень горячей или очень холодной еды.

• Пить настойки, улучшающие пищеварение: из фенхеля, ромашки.

• Спать в положении, когда верхняя часть тела немного приподнята.

• Не курить.

А еще лучше забыть о следующих блюдах и продуктах.

• Жареная пища. Лучше всего готовить на гриле, на пару или отваривать продукты.

• Очень жирная еда, которая замедляет пищеварение. При выборе молочных продуктов стоит отдавать предпочтение обезжиренным – они лучше перевариваются.

• Шоколад, поскольку он может раздражать слизистую оболочку желудка.

• Алкоголь и разные психоактивные вещества (например, кофеин), которые стимулируют выработку желудочного сока.

• Жирные сорта мяса и колбасы.

• Все, что может раздражать слизистую оболочку желудка: цитрусовые, острые и пряные блюда.

• Томаты, так как они обладают повышенной кислотностью.

• Продукты, вызывающие газообразование, например бобы, некоторые сорта капусты (кочанная, красная).

• Продукты с высоким содержанием соли или сахара.

СЛУЧАЙ 4

КАШЕЛЬ, ВЫЗВАННЫЙ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫМ РЕФЛЮКСОМ

Несколько лет назад журналистка известного СМИ пришла к нам на прием с жалобами на непрекращающийся кашель. Он заставал ее в самый неподходящий момент, и ей пришлось уйти в отпуск: ужасный кашель настигал ее во время работы в прямом эфире. Исключив аллергию, врач направил ее на гастроскопию, которая выявила хронический гастрит, вызванный желудочным рефлюксом без явной причины (не было обнаружено ни грыжи пищевода, ни Helicobacter pylori). Врач совершенно обоснованно назначил ингибиторы протонной помпы, чтобы снизить кислотность рефлюкса, однако это не помогло.

Мы убрали из рациона женщины все продукты, которые могли навредить слизистой пищевода, уже и так раздраженной из-за кислого рефлюкса. Исключили кофе, алкоголь, мяту, острую пищу, цитрусовые, томаты, чеснок, лук, цельное молоко, жирную рыбу и добавили в рацион пробиотики и пребиотики, чтобы быстрее восстановить мембрану пищевода. Результат оказался впечатляющим: через несколько недель слизистая оболочка восстановилась и кашель исчез.

Дышать и глотать одновременно – это возможно? Да, младенцы так умеют

Как и некоторые амфибии, дети в возрасте до шести-семи месяцев способны дышать и глотать одновременно. У младенцев гортань расположена выше, чем у взрослых, и расстояние между трахеей и пищеводом больше. Это позволяет ребенку без риска сосать молоко в первые месяцы жизни. В дальнейшем гортань будет опускаться и ребенок начнет издавать звуки, которые потом превратятся в слова.

Младенцы учатся сосать и глотать еще в животе матери, когда заглатывают амниотическую жидкость. Навыку сосания они начинают учиться на 16-й неделе внутриутробного развития, глотания – приблизительно с 32-й недели. Именно по этой причине дети, рожденные раньше 32-й недели, испытывают трудности при сосании грудного молока в первые недели жизни.

У новорожденного более развита щечная мышца и меньше размер полости рта, что позволяет лучше прикладываться к соску матери. Язык пропорционально больше, чем у взрослого, и принимает U-образную форму при сосании груди. Кроме того, в щечках младенца достаточно много жира, и это помогает расположить язык так, чтобы создать большее давление на сосок и облегчить отток молока из материнской груди.

Обычно младенцы довольно часто срыгивают. Когда пища попадает в желудок, нижний пищеводный сфинктер должен смыкаться, чтобы еда не возвращалась обратно наверх. Но у некоторых младенцев он еще не полностью развился и не работает как надо, поэтому молоко возвращается обратно в рот, в результате чего возникает гастроэзофагеальный рефлюкс. Когда мышцы сфинктера окрепнут, эта проблема исчезнет.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Это очень распространенное заболевание, которое в большинстве случаев протекает бессимптомно, но некоторым причиняет сильный дискомфорт. Чтобы понять, что такое грыжа пищевода, сначала нужно рассказать о диафрагме.

Пятнадцать лет назад в Лондоне я была на выставке пластинированных тел анатома Гунтера фон Хагенса. Метод пластинации заключается в удалении жидкости из тела с заменой ее на материалы вроде силиконовой резины. Такого изображения человеческого тела не увидишь в учебниках анатомии.

Больше всего меня впечатлила диафрагма. На ней, как на полке, лежали легкие, она идеально закрывала пространство между ребрами. Диафрагма – очень сильная мышца, которая отделяет грудную полость от брюшной.

Через три отверстия диафрагмы проходят аорта, полая вена и пищевод. Кроме того, диафрагма пронизана нервами, лимфатическими и грудными сосудами, а ее толщина колеблется от трех до пяти сантиметров.