Kitabı oku: «Realidades y retos del aborto con medicamentos en México»

6. ABORTO SEGURO CON PARTERAS, INDÍGENAS, RURALES, Y SORORALES EN EL SUR DE MÉXICO

Geicel Llamileth Benítez Fuentes

Georgina Sánchez Ramírez

Resumen

El aborto inseguro sigue siendo un serio problema de salud en países como México, donde la interrupción legal del embarazo voluntario sólo está permitida en 2 de sus 32 estados. Las mujeres pobres, indígenas o muy jóvenes son las más vulnerables para acceder a un aborto seguro. Este capítulo, a través de un estudio cualitativo desde el enfoque de género y salud, sobre parteras y aborto en Chiapas, muestra los resultados del extraordinario trabajo que 9 parteras tradicionales de dos regiones diferentes hacen para apoyar a mujeres que desean un aborto, utilizando misoprostol y mifeprestona, con previa capacitación de una organización civil según la normatividad de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Estas parteras, además de hacer su trabajo con total discreción, bajo costo y solidaridad entre mujeres, refirieron que el perfil de las mujeres que acuden a ellas para abortar varía desde migrantes, indígenas, menores de edad, amas de casa muy pobres, hasta mujeres con mayores recursos. El hecho de ser católicas, pobres, con baja o nula escolaridad, y saberse al margen de la ley, no impide a las parteras entrevistadas hacer un trabajo seguro y confiable de acuerdo con la normativa de la OMS sobre aborto con medicamento en la época contemporánea, lo cual ofrece por un lado, nuevas posibilidades de interrupciones seguras en mujeres con embarazos no deseados en zonas pobres, rurales o indígenas y por otro, reivindica el potencial que tienen las parteras en México para procurar la salud sexual y reproductiva.

Palabras claves: Aborto con medicamentos, parteras tradicionales, Chiapas

El aborto en México hoy

El aborto hace referencia a la interrupción de la gestación; la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como la expulsión del embrión o el feto en cualquier etapa gestacional que no rebase las 22 semanas. Existen dos tipos de abortos, el aborto espontáneo y el aborto inducido¹ (WHO, 2012). El aborto espontáneo es el que se presenta por causas fisiológicas y que obedece a problemas asociados a la salud general de las mujeres; el aborto inducido o provocado es el que se realiza a través de una intervención externa que no obedece a causas naturales del organismo. Actualmente se conocen dos formas de realizar un aborto inducido: el aborto con medicamento y el aborto quirúrgico.

Dentro de las prácticas más seguras para interrumpir un embarazo, actualmente destaca la del aborto con medicamento. Este procedimiento es el más usual por su fácil acceso, pues no requiere de un ambiente hospitalario, sus costos son accesibles y, sobre todo, por ser un procedimiento que evita que las mujeres estén expuestas a prácticas más invasivas como lo puede ser el AMEU² o el legrado (WHO, 2012).

Por otro lado, el aborto inseguro, definido según la misma OMS (WHO, 2012), es un procedimiento para interrumpir la gestación, realizado por personal no capacitado y/o en ambientes que carecen de buenas condiciones médicas; y es una de las causas que ponen en peligro la vida de las mujeres en edad reproductiva. Esta práctica se convierte en la única posibilidad para mujeres con mayor vulnerabilidad, como puede ser la falta de recursos materiales o de apoyo, agudizando aún más el riesgo para su salud, sobre todo en contextos donde esta práctica es punible (Centro Legal para Derechos y Políticas Públicas, 1997).

Desafortunadamente y aunque resulte contradictorio, el aborto inducido se sigue practicando de manera insegura en diversas partes del mundo, a pesar de que dentro del campo de los derechos sexuales y reproductivos, El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), El Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP), la OMS y otras organizaciones civiles, mencionan que los programas para la disminución de la mortalidad por eventos relacionados al embarazo deben estar afianzados al menos a estos cinco pilares: 1.-Planificación familiar, 2.- Educación para la salud, 3.-Atención a domicilio por personal profesional, 4.-Acceso oportuno a atención obstétrica de emergencia y 5.-Acceso al aborto seguro (Rodríguez-Aguilar, 2018).

Aunque la despenalización del aborto a nivel internacional ha sido ampliamente discutida dentro de múltiples debates, incluyendo el de la Conferencia de Población y Desarrollo de 1995 del Cairo, en donde se expusieron los riesgos inminentes y las consecuencias de realizarse abortos en condiciones no legales (Galdos, 2013), en México (excepto en la Ciudad de México y recientemente en el estado de Oaxaca), el aborto sigue estando penalizado (sólo está permitido por violación, en todo el país). Esto, a pesar de que así se vulneran duramente los derechos sexuales y reproductivos de todas las mujeres, afectando de manera más fuerte a quienes están en condiciones de precariedad, como mujeres de escasos recursos económicos, mujeres indígenas, mujeres menores de edad, alejadas de los lugares donde no es punible el aborto, mujeres migrantes, entre otras.

Aun con lo anterior, sí existe un marco regulatorio en el que el Estado Mexicano puede ampararse para quitar la punibilidad al aborto por diversas causales y en beneficio de la salud de sus ciudadanas, a través de los artículos 1 y 4º de la Constitución Mexicana. El 1º hace referencia a la protección de los derechos humanos de toda persona en el territorio mexicano, y el 4º establece que toda persona tiene derecho a la protección de la salud, así como al acceso a estos servicios, sin que fuera necesaria una consulta ciudadana para la despenalización del aborto. De esta manera, en el caso de que una mujer por las razones que fueran deseara interrumpir una gestación, tendría que ser atendida en consonancia con lo estipulado en la Constitución, garantizando que el procedimiento se hará en las condiciones que protejan su integridad. No obstante, en la práctica sigue siendo punible, e incluso hay mujeres encarceladas por haber abortado.

El problema más grave, tal y como lo documentan Susheela Singh, Remez, Sedgh, Kwok y Onda (2018) en su informe sobre la situación mundial del aborto, es que en los países como México en donde el aborto es punible, los efectos negativos recaen directamente sobre la salud y la vida de las mujeres que no cuentan con medios para realizarse interrupciones seguras (mismas que hoy en día están más asociadas con abortos realizados con medicamentos).

Aborto inseguro en México, las parteras bajo sospecha y porqué es importante evidenciar lo diferente

En un estudio sobre aborto inseguro en México, Angélica Sousa, Lozano y Gakidou (2010) exploraron los posibles determinantes que definen a quienes tienen este tipo de interrupciones, a partir de datos de la Encuesta Nacional de Dinámica Demográfica del año 2006, por medio de dos modelos de regresión logística, para estimar cuáles variables sociodemográficas interferían en la realización de abortos en condiciones inseguras. Cabe destacar que este estudio se realizó en 2009 con datos del año 2006; cuando el aborto con medicamento no era algo difundido de la forma en que ahora lo está en el país.

Su universo de estudio fue de 14,859 mujeres en edades de entre 15 y 55 años, de las cuales 966 reportaron haber tenido un aborto en los últimos 5 años, encontrando que las mujeres más pobres, con baja escolaridad y origen indígena estuvieron más propensas a hacerlo en condiciones inseguras. En las variables que seleccionaron para determinar un aborto inseguro, no incluyeron el hecho de haber sido atendida por un médico o en un espacio hospitalario, ya que parten de la premisa de que “En México solo los médicos están formalmente entrenado para realizar abortos” (Sousa, y otros, 2010: 302), y la pregunta que surge aquí es: ¿todas las interrupciones que se hacen en espacios no hospitalarios y con otro tipo de personal que no sean médicos asistiendo a la mujer son inseguros, o se está subestimando el papel que otros agentes de salud tienen en países como México y su capacidad de hacer prácticas seguras?

En el estudio de Sousa y otros (2010) antes mencionado, parece obviar que, en México desde la etapa colonial, hay una gama de medicinas llamadas “alternativas” que coexisten con la práctica médica hegemónica, y que en todo el país las personas suelen hibridar diferentes opciones para lograr un equilibrio entre salud y enfermedad (véase al respecto Sánchez-Ramírez, 2010), y el caso del aborto inducido no es la excepción, como se mostrará en este trabajo.

En un estudio más reciente, Fátima Juárez, Bankole y Palma (2019) mencionan que, a pesar de las leyes restrictivas sobre aborto en 30 estados del país, ocurren más de un millón de abortos al año. Su estudio tuvo el objeto de analizar el comportamiento de búsqueda de aborto de mujeres en México, realizando 60 entrevistas a profundidad entre 2015 y 2017 en tres estados donde el aborto es punible (Querétaro, Tabasco y estado de México), concluyendo que en este momento es más determinante el uso adecuado de medicamentos para que las mujeres puedan abortar sin riesgos para su salud, que el contexto legal en el país. Y refieren que dado que muchas mujeres acuden a las parteras de su localidad para buscar una interrupción y aseguran que “se necesita más investigación para comprender mejor las prácticas en torno al uso de la medicina tradicional, parteras y brebajes [sic] para el aborto en el país… se sabe poco sobre las ramificaciones de los abortos obtenidos a través de estas proveedoras y métodos, incluidas las complicaciones asociadas con ellos” (Juárez, y otros 2019).

La persistente desconfianza respecto a las prácticas de las parteras y los saberes y conocimientos en torno a los cuerpos de las mujeres, no tiene una precisión exacta de cuándo comenzó a ocurrir, pero sí hay una gran documentación de cómo en el Medievo, en Europa muchas mujeres fueron quemadas, acusadas de brujería, cuando el mayor temor se cernía sobre las prácticas y saberes que las parteras (bella-donas o brujas) conocían para interrumpir un embarazo, en un mundo azotado por epidemias que requería emergentemente incrementar su población (Sánchez- Ramírez, 2010).

Tomando como referencia los estudios de Sousa (y otros, 2010) y Juárez (y otros, 2019), y atendiendo sus recomendaciones de que es necesario investigar más respecto a interrupciones en contextos no hospitalarios, donde el personal médico no es el protagonista para hacer la interrupción, y que es necesario indagar más sobre el papel de las parteras como proveedoras de salud para las mujeres que buscan un aborto, esta investigación se centra en las parteras tradicionales (definidas en este estudio como aquellas que no cuentan con una formación escolarizada de partería sino que se han instruido de manera empírica) y sus conocimientos sobre el aborto con medicamentos en Chiapas (estado del sur de México en frontera con Guatemala), donde se conjugan dos elementos que se mencionan como precondiciones para realizarse abortos en condiciones inseguras: es un estado donde el aborto está penalizado y el 77.1% de su población total vive en condiciones de pobreza (CONEVAL, 2016), con una de las Razones de Muerte Materna más altas de todo el país, siendo de 69 por cien mil nacidos, mientras que a nivel nacional es de 29 por cien mil, según datos de la Dirección General de Epidemiología, (2018) y con el añadido de que 31 de cada 100 partos en Chiapas son atendidos por parteras a diferencia de que a nivel nacional este dato es de 4 por cada 100 partos (INEGI, 2017).

Respecto al aborto con medicamentos, que es el tema de interés en este estudio, se sabe que requiere de la combinación de mifepristona y misoprostol³, y en México se encuentran disponibles en centros de apoyo al aborto seguro, legal (en la Ciudad de México) e ilegal (en el resto del país). No obstante, en las farmacias (aun en la Ciudad de México donde el aborto voluntario no está penado) sólo se vende libremente el misoprostol (o Cytotec), no así la mifepristona, a pesar de ser un medicamento esencial según la OMS; por lo tanto, es urgente y necesario que se garantice que este medicamento se encuentre en total disposición para uso y venta libre.

La ventaja de los abortos con medicamento, de acuerdo con la OMS (WHO, 2015), es que puede ser administrado no solamente por personal médico y en espacios hospitalarios, sino que puede ser realizado por personal sanitario debidamente capacitado, como enfermeras, promotores de salud y parteras profesionalizadas, si bien no mencionan a las parteras tradicionales de las que aquí se hablará.

Antecedentes

Diversas investigaciones han documentado que, en el Sureste de México, es generalmente la población indígena, rural, de escasos recursos, la que suele atender su salud en primera instancia con parteras (y no solamente los partos, véase por ejemplo Argüello y Mateo, 2014; Sánchez- Ramírez y otros., 2015; Berrio & Loggia, 2014, entre otras), muchas veces como resultado de la falta de acceso a otros servicios de salud; tal cual lo menciona Lina Berrio (2015).

En las regiones indígenas persisten barreras importantes que dificultan el acceso de las mujeres a los servicios de salud. Algunas se relacionan con elementos del orden económico, geográfico, de disponibilidad de servicios, y existen otras de orden cultural. También influyen las prácticas de racismo y discriminación que de manera cotidiana enfrentan los pueblos indígenas cuando acuden a las instituciones, así como las profundas relaciones de descalificación, subordinación o exclusión que viven sus terapeutas y los sistemas médicos tradicionales respecto al modelo institucional de salud (Berrio, 2015:5).

Así, las parteras de regiones como Chiapas, consideradas tradicionales (parte de los sistemas médicos alternativos) han sido relegadas históricamente y menospreciadas por la medicina occidental. Sin embargo, sus prácticas están legitimadas por la población que reconoce a las parteras como agentes involucradas en una atención primaria de la salud (incluida la interrupción de los embarazos no deseados), y si bien en la época contemporánea hay un resurgimiento de la partería en México (Sánchez-Ramírez, 2016), la preeminencia de la partería en el país ha pasado por diversas etapas de inclusión, exclusión y conflicto, desde la mirada hegemónica de la medicina⁴. Por tanto, se desconocen muchos aspectos sobre la atención a la salud que las parteras dan, incluido el uso de métodos modernos para interrumpir un embarazo no deseado, como ya se evidenció con los estudios de Sousa y otros, 2010 y Juárez y otros, 2019 antes citados.

Así, la presente investigación (que es parte de un estudio mayor) muestra algunas experiencias de parteras tradicionales, entrevistadas respecto a sus prácticas para interrumpir el embarazo con medicamentos, aun sabiendo que corren un riesgo ante la ley, y ante la sociedad que las estigmatiza por conocer el tipo de apoyo que brindan a las mujeres que buscan abortar, en las zonas estudiadas.

A nivel mundial, existen algunas investigaciones (Singh y otros., 2018; Shah, Ahman y Ortayli 2014; Fullerton, Butler y Aman, 2018; entre otros) que han logrado documentar los estragos que ocasionan las medidas restringidas en torno al aborto, además de reconocer el papel que las parteras han tenido en la atención de abortos seguros en países en vías de desarrollo. Estas investigaciones analizan desde diferentes enfoques, la importancia de considerar a las parteras como proveedoras de una atención integral, que incluya la interrupción voluntaria del embarazo, para la disminución de muertes de mujeres en edades fértiles, en contextos en donde existe una amplia diversidad y desigualdad de condiciones sociales que repercuten en la salud de las mujeres, afectando mayoritariamente a las que se encuentran en un alto grado de marginación y vulnerabilidad (Singh y otros., 2018; Fullerton y otros., 2018; Johnson, Maksutova, Boobekova, y otros., 2018; Oppong-Darko Prince, Amponsa-Achiano Kwame y Darj Elisabeth, 2017; Cleeve, Amanda, Byamugisha Josaphat, Gemzell-Danielsson Kristina, Mbona Tumwesigye Nazarius, 2016; Aniteye, O’Brien & Mayhew, 2016; WHO, 2012; Holcombe, Berhe & Cherie, 2015; Barnard, Kim, Park & Ngo, 2015; Shah, Ahman & Ortayli, 2014; Fawole, Diop, Adeyanju, y otros., 2012)

El único estudio localizado para el caso de México sobre parteras y su implicación en el aborto inducido, tiene ya más de quince años de haber sido publicado y es el de Xóchitl Castañeda, Billings, & Blanco (2003) quienes exploraron y publicaron en diferentes versiones los hallazgos que encontraron en un grupo de 9 parteras tradicionales, cuyas edades oscilaban entre los 20 y los 62 años de edad de un pueblo rural de Morelos, y que fueron entrevistadas respecto a sus creencias y prácticas en torno al aborto. Mediante el análisis del discurso muestran los resultados sobre si consideraban un aborto como un “no poder cumplir” de las mujeres (cuando era espontáneo) y en qué circunstancias lo justificaban para ayudar a las mujeres a “dejar pasar” el período (es decir, provocar el sangrado por interrupción de la gestación intencionalmente), enfatizando la primicia del estudio sobre el rol de las parteras tradicionales frente al aborto inducido y sus cuidados, a principios del siglo XXI en México.

Los resultados indican que las parteras que entrevistaron distinguían muy bien un aborto espontáneo de uno inducido. El primero lo explicaban como el exceso de trabajo inadecuado para una embarazada, así como el enojo y el susto, aunado a la malnutrición y la violencia doméstica en que vivían las mujeres del contexto en que trabajaban como parteras.

Respecto al aborto inducido, en el discurso de las parteras que entrevistaron Castañeda y otros., (2003) se podían observar calificativos como: asesinato, pecado grave y señalando a quienes lo cometían como perros o cerdos, así como un serio estigma sobre las mujeres que se cree que lo practicaban con frecuencia, como método anticonceptivo. Pero a su vez, las autoras mencionan que el discurso de las parteras rayaba en lo contradictorio, ya que justificaban algunas razones por las que sí podían hacer un aborto voluntario, por ejemplo, si la criatura venía mal, si eran madres solteras, si el bebé era de un padre distinto a la pareja actual (abuso o infidelidad), o bien si se trataba de mujeres muy pobres. Llama la atención que, en este estudio, ninguna de las parteras entrevistadas aceptó que inducían abortos, y la mayoría negó conocer algún método para realizarlo.

No obstante, algunas mencionaron que sabían qué se podía usar: un catéter insertado en el útero; inyecciones de metherina; zoapatle (Montanoa tomentosa) con chocolate muy caliente complementado con una ducha caliente, inyecciones hormonales, principalmente progestinas; raspado del útero (legrado); “Succión con una jeringa”; cargando objetos pesados (también causa de aborto involuntario); y dejarse caer o resbalarse intencionalmente. (Castañeda y otros., 2003:81), además de saber sobre las consecuencias de los abortos incompletos.

Por último, Castañeda y otros., (2003) sugieren que en México se debería reconocer y valorar desde los servicios públicos de salud la riqueza y conocimiento de las parteras, así como su cercanía y confiabilidad con la población femenina de las zonas rurales e indígenas, sobre todo en cuanto a prácticas seguras del aborto inducido.

Metodología y características de las participantes

El tema del aborto como una decisión voluntaria de las mujeres ha sido analizado académicamente a lo largo de la historia moderna desde diversos intereses y metodologías, destacándose los aportes de la demografía y la epidemiología (Sedgh, Gilda, y otros 2016), situadas más desde un enfoque economicista, y también ha sido abordado desde diferentes líneas feministas; sobre todo para reivindicar un derecho más de la autonomía de las mujeres sobre su vida y su cuerpo, (GIRE, 2015; Shah y otros, 2014; Lamas, 2013; entre otras).

No obstante, esta investigación parte del enfoque de género y salud, el cual es una de las consecuencias más loables del impacto de las teorías feministas en la academia (Fraisse, 2016), y se agregaría que en la sanidad a nivel mundial también, y es que el enfoque de género y salud ha posibilitado los análisis que evidencian las diferencias pero también las desigualdades de sanar y enfermar entre varones y mujeres, permitiendo así ubicar las diversas necesidades y procesos que las mujeres (en este caso) enfrentan en el cuidado y la atención a su propia salud a lo largo de todo su ciclo vital (Sánchez-Ramírez, 2010: 400).

Se atraviesan además otras intersecciones que sitúan a quienes se está investigando, tales como la clase, la religión, la pertenencia o no a una etnia, la edad, la preferencia sexual, la escolaridad, entre otras. Esto, aplicado a la salud ha permitido mirar desde un nuevo lente, realidades que quedaban generalizadas desde la medicina hegemónica y su visión androcentrista sobre la salud- enfermedad de la humanidad (véase las obras de Carme Valls-Llobet, 2010 y Teresa Ortiz, 2006; entre otras). Por tanto, se estima imprescindible abordar el tema del aborto inducido, desde este enfoque, ya que es una realidad que atraviesa ineludiblemente las decisiones y el cuerpo de las mujeres que lo transitan, y porque la forma en que esto ocurre dependerá de las diversas intersecciones y redes de apoyo y atención de las que dispongan.

Así mismo, esta investigación sobre parteras indígenas y no indígenas de zonas rurales y pobres en Chiapas, tiene la intención de desmarcar el cliché que se ha hecho desde una visión antropológica occidental sobre las mujeres del sur de México (violentadas, desposeídas y desempoderadas), ya que al menos desde el movimiento zapatistas de 1994 quedó de manifiesto que las mujeres indígenas tenían su propia agencia, y ello ha sido resignificado a principio del siglo XXI por la nueva mirada de la antropología feminista (Jules Falquet, 2001; Aida Hernández, 2001; entre otras). Así se ha podido resignificar la agencia que las mujeres indígenas y rurales de regiones empobrecidas como Chiapas, tienen en su hacer política, su cuestionamiento de usos y costumbres, y su realización de prácticas frente al poder patriarcal.

Gracias a que se contaba con los contactos de organizaciones que trabajaban directamente con la asistencia para la interrupción libre y voluntaria del embarazo con medicamentos y la capacitación de parteras, se trazó una ruta de trabajo localizando a cinco parteras situadas en una región fronteriza con Guatemala, y cinco más en la región altos de Chiapas, formando un total de diez participantes, durante los meses de marzo a junio 2018, quienes a su vez, permitieron la grabación de sus experiencias en cuanto a su trabajo como parteras que conocen y utilizan medicamentos para la interrupción de embarazos no deseados. Para conocer estas prácticas desde un enfoque cualitativo, se les realizaron entrevistas semiestructuradas desde el enfoque de la etnografía feminista.

Para fines de salvaguardar a las parteras tradicionales, las entrevistas realizadas se hicieron personalmente, en sus espacios de trabajo (generalmente sus hogares) y dado que la práctica del aborto está penalizada en Chiapas, los nombres fueron cambiados y su ubicación exacta omitida. Como parte del proceso inicial, se solicitó a las participantes un consentimiento informado por escrito.

En este caso las mujeres parteras entrevistadas son pobres, la mayoría con poca o nula escolaridad y profesantes de religiones que se oponen al aborto, pero se erigen como agentes indiscutibles en los espacios donde ni los servicios de salud (con su persistente precariedad en el sur de México) ni el Estado, que se niega a despenalizar el aborto en todo el territorio aun a sabiendas que viola derechos humanos de las mujeres, puede frenar el compromiso, la sororidad y la seriedad del actuar de estas parteras tradicionales.

Así, esta investigación tuvo dentro de sus intereses, conocer los puntos de vista de las parteras tradicionales respecto a la interrupción del embarazo dentro de un contexto que penaliza al aborto inducido, lo cual pone de manifiesto la asimetría de poder entre cuerpo femenino autónomo versus infantilizado por el Estado, al decidir sobre la voluntad de una mujer para ser madre o no. En este sentido, y siguiendo a Patricia Castañeda, el trabajo está motivado por un interés de emancipación en el que se pretende realizar la investigación “de, con y para las mujeres” (Castañeda, 2008:14) con la finalidad de seguir contribuyendo en la documentación científica de los saberes de las mujeres en el mundo.

De acuerdo con la ruta de trabajo que se pudo realizar, se contactaron a un total de nueve parteras tradicionales, que tenían la característica común de haber sido alguna vez capacitadas para el uso medicamentos para interrumpir el embarazo de manera segura, por medio de una asociación civil internacional. Esta asociación tiene como finalidad capacitar y dotar de métodos anticonceptivos a población que por diversas circunstancias tiene problemas de acceso a ellos, así como dar capacitación en salud sexual y reproductivas a médicos, médicas enfermeras, parteras y promotores de salud que se los soliciten, sus servicios no son gratuitos, pero cobran de acuerdo con las necesidades del público con el que trabajan.

Se entrevistaron a cinco parteras en una zona del centro del estado de Chiapas (denominada por nosotras como Zona A) y cuatro parteras situadas en una zona que hace frontera con Guatemala (denominada por nosotras como Zona B). Estas dos regiones se eligieron de acuerdo con la aceptación para participar en el estudio de las parteras entrevistadas frente a un tema penalizado en Chiapas.

Todas ellas permitieron la grabación de sus experiencias en cuanto a su trabajo como parteras que usan medicamentos para la interrupción de embarazos no deseados. Para conocer estas prácticas se realizaron entrevistas semiestructuradas, mismas que posteriormente fueron transcritas. Así mismo se llevó un diario de campo que sirvió de guía a la hora de realizar el análisis de la información. La transcripción se hizo en Word y algunas tablas comparativas en Excel para procesar la información, así como el uso del Atlas T.

Con la finalidad de salvaguardar a las participantes, las entrevistas realizadas se hicieron personalmente y dado que la práctica del aborto está penalizada en Chiapas, y en la mayor parte del país, los nombres fueron cambiados y su ubicación exacta omitida. Como parte del proceso inicial, se solicitó a las participantes un consentimiento informado por escrito (Sánchez-Ramírez, 2016:251). En el caso de una participante que no tenía manejo de la lectoescritura, se optó por el apoyo de una intérprete para garantizar el anonimato y confidencialidad de todas las participantes. El trabajo de campo se realizó entre marzo y julio del 2018.

Para la clasificación de la información en este trabajo se consideraron 3 categorías desde que se diseñó el instrumento de la entrevista: 1) sororidad, 2) ¿cómo es la ayuda? y 3) ¿cómo llegan las mujeres?

Tabla 1. Características generales de las parteras entrevistadas

Fuente: Elaboración propia con base en trabajo de campo

En la tabla 1 se pueden observar las edades de las parteras y los años de servicio que tienen ejerciendo, demostrando con ello, la larga experiencia de sus prácticas. La iniciación dentro del campo de la partería se da por lo regular a edades muy tempranas, algunas atendiendo partos desde los 14 años.

En cuanto a la escolaridad, las hay sin escolaridad hasta con preparatoria terminada, pero dado que todas son parteras tradicionales, lo interesante aquí es ver la vía de obtención de conocimientos; la mayoría de las parteras que participaron en este estudio dijeron haber aprendido el oficio de la partería a través del conocimiento heredado por la abuela, la madre, la hermana o en su caso por la suegra. Aunque también se encontraron casos donde este conocimiento fue adquirido a través de los sueños, registrado también por otras investigaciones como la de Sánchez-Ramírez y otros (2015) y Ollinca y Freyermuth (2018).

Para el caso específico de la lengua materna, ésta por lo regular se encuentra relacionada con la zona de dónde son originarias, aunque no es una determinante y es importante mencionar que todas las parteras que narraron sus experiencias hablaban castellano ya sea como primera o segunda lengua, por lo que no fue necesario contar con traductora para el trabajo de las entrevistas. Reconocemos que una limitante de este estudio fue el no indagar en la cosmovisión maya de las culturas tostsil, tseltal, y tojolabal a las que pertenecen algunas parteras, lo cual sería interesante en posteriores estudios.

Sobre sus prácticas religiosas, la mayoría declararon que profesan la religión católica; este aspecto es muy particular, ya que dicha característica no las limita para la realización de abortos inducidos, a pesar de la radical postura de la iglesia católica al respecto.

Las parteras de este estudio son mujeres con escasos recursos económicos, que atienden en su propia casa, y que son reconocidas en sus comunidades por todo lo que hacen en favor de la salud; lo cual no las exime del estigma que sobre ellas puede caer al saber que realizan abortos, como parte del juego de doble moral social; las juzgan, pero acuden a ellas cuando las necesitan para interrumpir de manera segura un embarazo no deseado en estas regiones alejadas de los lugares donde el aborto no es punible en el país.

Resultados

El aborto con parteras indígenas, rurales y sororales

Como se ha mencionado en la metodología para este trabajo, se obtuvo la información a través de 3 categorías: 1) Sororidad, 2) ¿Cómo es la ayuda (procedimiento), y 3) ¿Cómo llegan las mujeres? Las entrevistadas fueron muy claras al mencionar que antes de que ellas conocieran y usaran los medicamentos para abortar, esta práctica casi nunca se mencionaba como aborto, se decía “dejar pasar” (similar a lo que mencionan Castañeda y otros 2003) y que ahora es más común que se diga interrupción, con lo que se le quita un poco el tremendo peso del estigma que el aborto puede tener en su contexto. Una de las interrogantes principales que nos hicimos fue el por qué lo hacen si saben que es algo muy sancionado socialmente y que además corren el riesgo de ser acusadas ante la ley, incluso por los propios servicios de salud hegemónicos. Encontrando para nuestra sorpresa que, sin estar formadas dentro de alguna corriente feminista o de género y salud, tienen muy claro el por qué se alían con las mujeres que las buscan para abortar.

¿Sororidad o por qué lo hacen?

Mónica Pérez (2014) define a la sororidad como un término derivado del latín soror que significa hermana, es una forma de referirse a la hermandad entre mujeres con respecto a las cuestiones sociales de género. Relaciones que pueden generar alianzas, complicidad y resistencias. Es un término acogido y propuesto por algunos feminismos; por tanto, esta categoría se refiere al apoyo entre mujeres ante la búsqueda de una solución para un embarazo no deseado de manera segura y sin ser juzgadas por el acto, y si bien las entrevistadas no lo nombran como tal, sus prácticas nos condujeron a esa luz.

Isabel (Zona A): Yo ayudo, una por ser mujer y todas pasamos por diferentes situaciones en la vida al tener un embarazo que a veces no es deseado o que a veces tienen problemas con la pareja, muchas dicen: —Es que yo no quiero embarazarme o no lo quiero tener porque mi marido no me da dinero para alimentar—. Muchas cosas de esas, entonces es ahí en donde una le empieza a explicar: —Bueno, sí hay un tratamiento para esto, es delicado pero ustedes tienen que valorar— ya me explican y entonces yo digo, soy mujer y en mi caso lo haría si estoy viendo cómo está sufriendo esa mujer, por eso siempre les aconsejo que tiene que ver la situación de vida que tengamos, porque de qué sirve que venga a sufrir un bebé que no tiene ni ropa, pues a mí se me conmueve mi corazón lo que explican y lo que veo, es lo único, cuando dicen: —Es que yo no tengo dinero o qué voy hacer ya con un hijo—.

En este caso se pueden encontrar dos elementos que ayudan a una mayor comprensión de los motivos que esta partera tiene al dar atención a los casos de aborto inducido; la sororidad al compartir su condición de género y la empatía que encuentran al ver la situación de vida en que están enfrentando las mujeres cuando le dice que no tienen recursos económicos para hacer frente a su maternidad, lo cual incluso es una de las causales permitidas por la ley en dos estados del país (Michoacán y Yucatán) respecto al aborto.

Doña Luz (Zona A): Bueno, lo que a mí me motiva es que a veces vienen ellas con mucha necesidad y es que nosotros vemos cuando hay mucha necesidad, en el 2016 se murieron dos chamacas, una señora ya con cinco meses de embarazo y la otra con tres meses, se mataron, se suicidaron aquí en el municipio porque no tuvieron otra salida pero fue en el 2016, que no nos buscaron, si hubiera venido aquí antes y aunque no tuvieran su dinero, la organización que nos vende el medicamento tiene la capacidad y autoriza que a esa gente se le dé gratis, eso es lo que me han dicho, que hay la posibilidad de ayudar gratis porque no tienen dinero, no tienen, no tienen nada, yo siempre les digo: —Miren, no tienen por qué contarme yo no soy nadie que tenga que juzgar, somos amigas y yo las voy a ayudar y no quiero que me estén contando historias porque ustedes saben y ustedes van a decidir qué quieren hacer con su vida y yo, si puedo, las voy a ayudar siempre y cuando estén a tiempo. Y ya me empiezan a decir la última fecha de su período [menstruación] para ver si todavía hay tiempo.

Esta narrativa es incluso conmovedora ya que se centra en el interés por la persona, y por ende en la mujer. En primer lugar, al referirse a que ninguna mujer debe de suicidarse por no contar con el apoyo para intentar interrumpir un embarazo que no desea, en segundo lugar, al mostrar su disposición a apoyar sin cuestionamientos a otras mujeres, cosa que tantas mujeres desearíamos en muchas decisiones que comprometan nuestro cuerpo y nuestra salud.

Rosario (Zona A): Muchas de las mujeres que abortan son estudiantes y así piden sus medicamentos para abortar, ellas me necesitan para que las ayude y yo las quiero ayudar para que no tengan un embarazo que no quieren, yo lo hago por ayudar sólo.

Al igual que el caso anterior, se puede observar el interés centrado en la persona, y donde al parecer las mujeres estudiantes (jóvenes) tienen más clara la existencia de medicamentos autoadministrado para abortar.

Josefina (Zona A): Bueno, en mi caso, yo pienso que hay muchas mujeres que buscan interrumpir su embarazo porque apenas está gateando un hijito y ya viene el otro, entonces yo he tenido esa necesidad y por eso decido apoyarles porque pues la pareja ya no quiere porque ya está un niño y viene ya el otro, entonces he tenido la necesidad de apoyarlas y una vez que pasa ya les hablo de planificación familiar y así ya no se sigan embarazando, pero ya es una necesidad porque de verdad desde que llevo haciendo este trabajo no me han venido a buscar madres solteras, más bien vienen con sus parejas y sí me han tocado muchos casos y por eso mismo ya tiene dos, tres o cuatro hijitos y ya el papá dice: —Ya no quiero, porque ya no puedo, ni caite [zapatos] le puedo dar a mis hijitos, ¡hágame usted el favor!, ¡apóyeme usted! Y es que la verdad no tienen lo económico para poder criarlos a sus hijos y es que sí da lástima—

Esta narrativa en particular es muy parecida a la de Isabel, en donde las razones para ayudar a las mujeres a interrumpir un embarazo se deben a su situación económica, al tener ya muchos hijos y no encontrarse en la posibilidad de mantenerlos, incluso las parejas solicitan a la partera que les ayude. Aquí el cuestionamiento sería qué está pasando con la satisfacción de la demanda de anticoncepción masculina.

A diferencia de las parteras de la Zona A, en la Zona B no mencionaron tan enfáticamente la situación económica para prestarles el apoyo.

Angelina (Zona B): De hecho, desde que me vienen a buscar yo les hablo y les explico que hay un kit⁵ que les puede ayudar y es 100% efectivo, yo siempre les digo eso a las mujeres para que se sientan seguras porque siempre vienen con ese miedo y dejo que me hagan preguntas hasta que ya no quedan dudas, se van y ya te haces como amiga y te escribe y te dicen: —Hola, buenos días, que miré esto, — Y ya les digo; Tranquilas no pasa nada. Hay que darles seguridad para que estén más tranquilas y a veces no sólo es hacerse la interrupción porque también se involucra que la familia o la pareja, sino que es todo, entonces ellas se involucran más en eso que en su propio problema y el qué dirán y empieza el temor y ahí es donde tenemos que entrar nosotras [las parteras].

En esta narrativa destaca el entendimiento de la partera sobre lo que implica el estado emocional de las mujeres en su salud, no solamente resuelve el problema del embarazo no deseado, sino que funge también como una persona que inspira confianza y acompañamiento. Es interesante también reflexionar la forma en que logra que las mujeres se sientan seguras del procedimiento que están realizando, ayudándoles a recuperar seguridad y autonomía en sí mismas, lo contrario a culpabilizarles por su decisión.

Lupita (Zona B): Yo fui madre soltera y me hubiera gustado que me ayudaran, tengo una hija, me embaracé a los 17 años. Ahora que vienen pues yo platico primero con las muchachas porque yo más trabajo planificación familiar, les pregunto por qué no utilizaron sus métodos, pero pues ya cuando se embarazan pues no queda más que apoyarlas o enviarlas a un lugar en donde las puedan apoyar. Nosotras no las debemos de abandonar porque las niñas, bueno yo las llamo niñas, aunque tengan 18 años, porque hacen cosas indebidas que les perjudica la salud y la vida a veces por tomar cosas que nos son correctas. Trato de aconsejarlas, que piensen bien lo que están haciendo porque, puede ser un momento de desesperación que se pelearon con el novio o con el marido, entonces yo no, yo definitivamente el día que vienen no les digo rápido que sí, las escucho y les digo piensa bien las cosas que vas hacer, haz un ultrasonido y ven con tu pareja o con un familiar, yo no sé con quién porque hay otro detalle: si les pedimos un familiar pues a veces no quieren que lo sepan, entonces que venga la pareja, tiene que involucrarse y estar en el proceso, que se dé cuenta lo que sufre la mujer también [haciendo referencia a las molestias que se presentan en el cuerpo de las mujeres al realizarse un aborto con medicamento].

Lo primero que se destaca de esta narrativa es visibilizar que la partera les ofrece elementos para que reflexionen, devolviéndoles a las mujeres la responsabilidad de sus decisiones. El darles tiempo a las mujeres de pensar sobre la posibilidad de interrumpir un embarazo no deseado, comprendiendo incluso cuestiones de dinámicas de pareja jóvenes, la partera no ve en esta asistencia una cuestión lucrativa, al dejar la posibilidad abierta de que las mujeres regresen o no, para realizarse la interrupción.

Margarita (Zona B): A veces vienen las muchachas y dicen que hay algunas que las violan, algunas que también los padrastros, algunas que, pues viene la pareja y que no lo quieren tener, pero viendo la necesidad, entonces sí se les puede dar, que no sea de muchos meses, que sería de unos cuatro, cinco, seis semanas de embarazo.

Esta narrativa hace alusión a los casos atendidos de violencia sexual (a pesar de estar reconocido como causal permitida de aborto en todo el país) que enfrentan las mujeres que buscan interrumpir un embarazo no deseado, resultado muchas veces de un abuso realizado incluso dentro del mismo núcleo familiar, dejándolas más vulnerables y con un riesgo latente que pone en peligro su vida y su salud, no sólo física sino también emocional, por ello, la atención oportuna de la partera en estos casos resulta crucial.

¿Cómo es el procedimiento que da confianza?

Como ya se mencionó, la OMS (WHO, 2015) establece de manera muy precisa cómo se debe llevar a cabo una interrupción con medicamento, con una ruta muy clara de pasos a seguir, por ello, uno de los cuestionamientos principales para asegurar que las parteras del estudio realizan de manera segura la interrupción de la gestación era indagar sobre cómo lo hacían.

Doña Luz (Zona A): Vienen muchachas de las escuelas, siempre y cuando vengan acompañadas de alguien porque alguien lo tiene que saber porque también corre el riesgo que la mamá se entere, no sé como pero se puede enterar, y ahí sí vamos a ir a la cárcel porque no se está tomando en cuenta la familia o alguien de adulto que venga con esa muchacha… Ellas vienen aquí, ya platicamos y le digo como aplicar el medicamento, se van a tomar una primera pastilla aquí, lo quieren llevar o quieren volver a venir, de todos modos yo les voy a dar las instrucciones y lo van a hacer tal y como es el protocolo o las indicaciones, les digo, y me dicen: —Sí lo voy a llevar. —Déjame tu número [de teléfono] y te voy a estar marcando a tales horas; porque como ya les di la primera les digo, la segunda dosis va a ser hasta que pase 24 horas, se van a aplicar otras 4 y así yo ya calculo la hora que les voy a marcar para ver cómo están y les digo todos los síntomas. Los síntomas son después de tomar el misoprostol mareo, puede dar diarrea, calambres en el vientre, fiebre y vómito, esos son los síntomas uno de todos les puede dar. Yo les tengo que decir que tienen que regresar 21 días después de tomar el medicamento para hacerles otro prueba para ver si quedaron limpias para que yo esté segura que sí salió porque yo les digo también que quedan muy fértiles y si a los 8 o 15 días vuelven a tener relaciones sin protección vuelven a embarazarse y no vayan a decir que mi medicamento no sirvió, entonces sí tienen que regresar a los 21 días, antes de tener relaciones para que veamos que quedaron limpias, —Ustedes se van a guardar un mes en lo que regresan a hacerse su prueba. Hay quienes regresan y quienes no regresan, pero estoy pendiente de ellas por teléfono. Es tomada una pastilla y 24 hora después 4 que se aplican entre las encías y las mejillas, vaginal es algo que nunca he hecho nunca lo he trabajado así, eso me da miedo porque la pastilla va a estar en el cuello de la matriz, yo me imagino o pienso que puede hasta provocar molestias o una llaguita o no sé, yo no hago ese tipo de trabajos y para el dolor les digo que tomen ibuprofeno.

Se pueden observar en esta narrativa 4 elementos de un aborto seguro según la OMS: 1) solicitar que la mujer venga acompañada de alguien cercano, 2) las instrucciones correctas de uso del medicamento de manera ordenada, 3) el seguimiento a la paciente por teléfono, el chequeo después de 21 días para garantizar que el procedimiento se completó y 4) hacer una revisión de salud post evento. Como una medida muy suspicaz por parte de las parteras aclaran a las mujeres de qué manera no se usa el medicamento (vía vaginal) para evitar evidencias si hay una complicación que puede ser motivo de maltrato y de denuncia en los hospitales a los que tuvieran que acudir. Una cuestión muy particular aquí es que la partera aclara que quedarán fértiles después de determinado número de días, para que sean las propias jóvenes las que estén conscientes y tomen sus propias precauciones.

Rosario (Zona A): A veces pasa así, de mujeres que pasan por violencia y abusos, me han tocado dos o tres casos de esos, ellas solitas me dicen que pasan por cosas así y que las agarran a la fuerza y las violan, las mujeres que vienen me preguntan si tengo medicamento para que baje su regla, casi no dicen que vienen a abortar, es más bien que vienen porque quieren que les baje su sangrado. Primero lo tengo que saber qué tiempo tienen que no les baja para saber el tiempo del embarazo, yo las toco para saber el tiempo que tienen porque se siente en la matriz cuando está ocupado, se toca el vientre y arriba de su pubis, y así ya lo veo si es embarazo o si sólo es un retraso y ya para confirmar lo voy a sacar una prueba de embarazo, también hay síntomas que son de embarazo, cuando es retraso no hay síntomas eso a veces es la diferencia, en algunas mujeres hay mareo, vómito o dejan de comer, a veces da dolor de cabeza. Primero mifepristona y luego el misoprostol después de las 24 horas y así sale bien.

En este caso se puede observar que, aunque no es muy detallada la forma de aplicación del medicamento, sí hace alusión al tipo de medicamento que utiliza, así mismo, considera la importancia de saber las semanas de gestación como una determinante para llevar a cabo el procedimiento. A diferencia de la primera narrativa, ella no solicita el acompañamiento familiar de las mujeres que recurren a su ayuda para interrumpir un embarazo; es interesante ya que, desde un principio, menciona el hecho de atender a mujeres que han sido víctimas de abuso sexual, considerando la situación que enfrentan las mujeres en estos casos, muchas veces el acompañamiento se verá permeado por el grado de inseguridad y miedo que estas mujeres que acuden con las parteras pueden estar enfrentando solas.

Para el caso de las parteras de la Zona B, podemos observar que utilizan estrategias más modernas.

Socorro (Zona B): Yo nunca trabajo así no más al aire, yo siempre trabajo con estudios y con ultrasonido para que no me mientan en el tiempo y vaya yo a meter las patas como se dice, para evitar equivocarse en el tiempo y que ha habido mujeres que se hacen la prueba de embarazo y sale positivo y sí puedo checarlas y sí puedo ver el tiempo pero si hay un embarazo ectópico también es mucho peligro y la verdad no hay nada mejor que tener un ultrasonido en la mano, para todas las enfermedades y todas las consultas que vienen hombre o mujer yo mezclo las tres cosas: medicamentos, hierbas y todo lo que es homeopatía y eso es un gran beneficio porque no hay tanta dificultad y es más rápido. Para el caso de la interrupción también hay hierbas para eso que se mezclan con el medicamento que aplico y la persona o paciente queda muy satisfecha porque se evita mucho dolor, inflamación y es más rápido. Ellas vienen y me dicen lo que necesitan, platicamos y yo la escucho y que se desahoguen, al final le digo, ¿estás segura? y la oriento porque no es nada más hacer por hacer, hay que orientarla, como católica la oriento y le hago ver las cosas y al final pues, la decisión es de ella, —Piénsalo— les digo, —piénsalo, ese bebé te puede pasar un vaso de agua, yo concientizo. Mire, yo me he preparado para eso; primero se toma una pastilla la mifepristona y a las 24 horas después de la primera pastilla se les da 4 de misoprostol que se aplican entre las mejillas y las encías, después les doy a tomar un té endulzado por si les baja la presión o por si les da nauseas, es un té especial y espero una o dos horas y empieza el sangrado y si ella se quiere ir a su casa se puede ir o si quiere estar aquí se puede quedar pero más se van a su casa y entonces ya después del tratamiento y su remedio llevó un control por teléfono hasta que me aseguro que pasa todo. Saber las semanas de gestación y el ultrasonido es para que yo me sienta tranquila, no importa si vienen acompañadas o no, yo no pido eso. Yo ayudo a una mujer siempre y cuando me traiga su ultrasonido para no poner en peligro su vida y su salud porque ya ve que ahorita hay mucho embarazo ectópico y en casos como esos, ningún medicamento le va a hacer efecto porque no es un embarazo normal, si yo sé cuantas semanas tiene y el ultrasonido está bien y es un embarazo normal y dentro del protocolo de las semanas, yo lo apoyo y no me siento mal porque siento que estoy ayudado a una mujer.

Se consideraron aquí algunos elementos más modernos como el uso de ultrasonido para determinar las semanas de gestación y saber las condiciones del embarazo, también la combinación de medicinas alopáticas y alternativas, existe un acompañamiento y un seguimiento del procedimiento y se menciona el hecho de hacer una labor de concientización sobre el aborto (porque es católica dice), pero recalca también el hecho de respetar la decisión de las mujeres a continuar con la interrupción del embarazo aunque se vea contrariada su propia creencia religiosa, incluso mostrando finalmente su convicción: “no me siento mal, porque siento que estoy ayudado a una mujer”.

También hay casos en donde se guían por la fecha de última menstruación, lo cual está siendo avalando por otros estudios a nivel internacional donde, consideran fiable la fecha de la última regla aportada por la mujer para realizar una interrupción con medicamento de manera segura (véase Raymond & Bracken, 2015).

Margarita (Zona B): Bueno, por ejemplo, las capacitaciones que nos han dado consistían en tomarse la primera que es la mifepristona —Ajá, tomarse esa, a las 24 horas una en cada muela de misoprostol y las otras dos a las 12 horas más tomadas. Ellas me dan su fecha de última menstruación, por ejemplo, viene una persona y me dice: —Oye el 25 fue mi última menstruación. Entonces ya hago cuentas del 25, quince días más, es lo que hago yo las cuentas, ya veo cuántas semanas trae.

“Viene gente de todo tipo”. Las mujeres buscan a las parteras

Con esta categoría ¿cómo llegan las mujeres? se pretendía conocer la manera en que las mujeres buscan y llegan hasta dónde estén las parteras que realizan interrupciones, así como a qué estrato social pertenecen.

Doña Luz (Zona A): Se tiene que pensar en las mujeres maltratadas, hay que ayudar, hay que preguntar porque a veces vienen muy tristes las mujeres y cuando les pregunto qué les está pasando, me dicen: —Mire usted, es que mi marido se fue a emborrachar y no me trajo dinero y todavía me pegó… y así quiere que yo siga teniendo más hijos. La mayoría son mujeres jóvenes, de 18 a 20 años, también de 25 años. Hay muchas formas como ellas se relacionan conmigo y me dicen, por ejemplo, la que vino anoche mandó a una muchacha y me dijo: —Oiga, me dijeron que usted hace pruebas de embarazo. —Sí, le digo. —Y ¿a cómo lo da usted? —No mira, lo que pasa es que aquí hago yo la prueba y cobro $25 pesos (1 USD aprox). —Ah, está bueno, le voy a decir a mi amiga. Se fue la muchacha y ya en la noche vino la otra muchacha solita. Empiezan a platicar pues, con pena que no puede tenerlo por diversos motivos. La mayoría son solteras, vienen personas de dinero se puede decir, con recursos y hasta de buena familia, pero es por lo mismo que es anónimo, entonces buscan cómo van a interrumpir su embarazo y la mayor parte son de rancherías, gente muy humilde, viene gente de todo tipo.

Lo primero que se observa en este caso es que acuden mujeres víctimas de maltratos y con problemas económicos para mantener a un nuevo hijo (esto sería bajo las causales de violencia y condición económica) y también se puede observar que acuden mujeres que tienen la voluntad de interrumpir su embarazo sin dar más explicaciones (lo que sería el respeto total al aborto libre, seguro y voluntario). Resalta también en la narrativa que para las mujeres que acuden nunca es fácil solicitar el apoyo directamente, lo cual depende de la confianza que les infunda la partera, así mismo, la entrevistada refiere que llegan mujeres de todos los estratos sociales y ella lo atribuye a la discreción con la que se realiza dicho procedimiento, y que se considera necesario, dado el contexto.

Josefina (Zona B): Ellas vienen y me platican lo que les pasa, me dicen: —Mire doña Josefita, yo vengo así y necesito que me haga favor de darme una ayuda, mire usted que yo traté de cuidarme para no quedar embarazada y llevo tanto tiempo de que no me baja mi menstruación. Así me lo dicen desde el principio y cuando a veces no tiene el ánimo la muchacha, habla el hombre, ya el hombre me dice: —Nosotros no más venimos tía [modismo chiapaneco para reaferirse a las mujeres maduras] a pedirle un favor de verla mi esposa porque no nos cuidamos y quedó embarazada y la verdad no fue un embarazo pensado y nosotros lo que queremos es que aborte —porque así es como lo dice la gente aquí, ellos no hablan de interrupción, sólo aborto, —eso es lo que queremos, ¿cómo nos puede usted ayudar? Así derecho, no vienen con pena, más bien cuando vienen, me hablan y me dice que quieren platicar conmigo y entonces yo ya lo sé y nos encerramos a platicar sus historias. Hay muchas que llegan sin dinero, como le digo, a veces no traen nada y se echa de ver rápido la persona cuando no tienen dinero, también a veces vienen personas con dinero, pero a mí me da igual, yo las atiendo por igual a todas, a mí no me gusta decirles que porque traen dinero dame tanto y así… le digo, que es increíble luego ver a personas que vienen con sus carros.

Este caso en particular muestra la relación que también los varones establecen con la partera, resultado de una confianza previa (puede ser atención a partos anteriores) en dónde ellos solicitan abiertamente el aborto a nombre de su pareja. Destaca además que al igual que en la narrativa anterior, acuden personas de diferentes estratos sociales “le digo que es increíble ver a personas que vienen con sus carros”, lo cual también se atribuye a la alta confidencialidad que se establece con las parteras.

Para las parteras de la Zona A entrevistadas destaca entonces que llegan con ellas mujeres de diversas situaciones socioeconómicas. La forma en que solicitan la ayuda oscila entre quienes llegan con mucha pena y las que lo dicen abiertamente. También hay casos en los que incluso es la pareja quién expone y solicita el procedimiento. Como se muestra a continuación, esto es similar para las parteras de la Zona B.

Socorro (Zona B): Aquí vienen de todo, vienen solas o acompañadas, con su mamá o con su abuelita, viene con un tío, con su pareja, con su esposo, de todo, parejas formales, estudiantes, tanto gente que tiene recursos como gente que no tiene, hasta gente que puede ir o pagar a un ginecólogo, pero vienen conmigo. Mire, vienen parejitas tan pobres que no se les puede cobrar y por lo regular son jóvenes, aunque lo que sí atiendo bastante son a jóvenes, pero en planificación familiar.

Llama la atención en las narrativas la diversidad de mujeres que acuden con estas parteras y que, en la mayoría de los casos, no acuden solas, en el caso de las mujeres mayores acuden incluso con sus esposos a solicitar las interrupciones aduciendo al hecho de que se “descuidaron”.

Gertrudis (Zona B): Son mujeres que vienen de lejos y son de comunidades de aproximadamente una hora y media de traslado, son más señoras y menos muchachas jóvenes, algunas de aquí mismas y vienen con sus mamás y para las personas adultas vienen sus esposos.

Conclusiones

Las parteras tradicionales son un gran capital humano, más aún en regiones empobrecidas, ya que tienen una serie de características que las hacen hermanarse con otras mujeres, ya sea dentro o fuera de sus comunidades, generando lazos de empatía necesarios para la atención del aborto seguro y voluntario. La cercanía geográfica, la disponibilidad de tiempo, el idioma, y el lenguaje oral y corporal de ellas hacia las mujeres que las buscan, generan relaciones de solidaridad y de secrecía; de tal manera que, cuando se despenalice el aborto en todo el territorio mexicano, las parteras tendrán que ser visibilizadas y reconocidas en su contribución para salvaguardar la vida de las mujeres en edad reproductiva, de manera cálida, segura y confidencial, y más en los casos en los que hacen un correcto uso de los medicamentos para interrumpir un embarazo, como es el caso de los resultados de este estudio.

Para que ello se dé, son necesarias ciertas condiciones, no todas ligadas directamente a la partería. La primera es despenalizar el aborto en todo el país tal y como lo mencionan en su informe Singh, y otros. (2018) sobre lo que propicia menos interrupciones inseguras, tanto para las mujeres que requieren un aborto como para quienes les apoyan en ello. En este caso las parteras tradicionales. Esta despenalización debe acompañarse de la liberalización real de la venta de los medicamentos requeridos para las interrupciones en todo el país (mifepristona y misoprostol) tal y como lo estipula la OMS.

También, y coincidiendo con Juárez y otros (2019), es indispensable continuar con más estudios en otras zonas sobre las interrupciones realizadas por parteras con la finalidad de corroborar su debida capacitación y acceso a los medicamentos para garantizar la seguridad de sus intervenciones, y desmitificar las ideas retrógradas que sobre su profesión aún proliferan.

Es preciso abrir las capacitaciones para las parteras sobre el uso de medicamentos para abortos seguros (tal como lo menciona la WHO, 2015) y ampliar así las opciones de las mujeres (vulnerables o no) para tener interrupciones seguras y consientes.

Como se mencionó en los antecedentes de este capítulo, diversas investigaciones reconocen el papel que las parteras han tenido en la atención de abortos seguros en países en vías de desarrollo destacando la importancia de considerar a las parteras como proveedoras de una atención integral, que incluye la interrupción voluntaria del embarazo, para la disminución de muertes de mujeres en edades fértiles, en contextos en donde existe una amplia diversidad y desigualdad de condiciones sociales que repercuten en la salud de las mujeres, afectando mayoritariamente a las que se encuentran en un alto grado de marginación y vulnerabilidad. Este sería también el caso de México, a lo que habría que añadir la necesidad de revalorizarlas desde el sistema de salud como una muy pertinente primera línea de atención, sin discriminarlas por su formación de parteras, y a la vez atender posibles complicaciones sin estigmatizar ni recriminar sus prácticas cuando sean bajo protocolos de seguridad, pero que no eximen riesgos, y salvar así la vida de las mujeres que lo requieran, sin anteponer juegos asimétricos de poder desde la medicina hegemónica versus la partería.

Hay mucho que aprender de las parteras de este estudio, su calidad y calidez para la atención de las mujeres (en especial a las que están más vulnerables en contextos pobres como Chiapas), sus conocimientos ancestrales sincretizados con los nuevos conocimientos (el uso de medicamentos de manera adecuada para interrumpir de manera segura un embarazo no deseado, combinado con tés, escucha terapéutica y confidencialidad), su sororidad con las mujeres (cuando no les preguntan el por qué, o no cobran el servicio si no pueden pagar), y el hecho de no permitir que ni la religión ni la ley les arrebate el compromiso de ayudar a las mujeres que acuden a ellas solicitando una interrupción, similar a lo que exponen en su estudio Oppong-Darko y otros, (2017) con parteras de regiones pobres y musulmanas en África. La experiencia madura de las parteras que da seguridad a las mujeres jóvenes, que acuden en su búsqueda y auxilio, muestra otra cara sobre parteras tradicionales y aborto seguro, diferentes a los expuesto en estudios como los de Sousa y otros. (2010) y Juárez y otros (2019), evidenciando que los conocimientos de estas mujeres permanecen en el tiempo (en consonancia con lo expuesto por Castañeda y otros., 2003) y que a su vez se transforman con las innovaciones que otras capacitaciones les ofrezcan; porque sin parteras, las mujeres de muchas regiones rurales, empobrecidas o indígenas tendrían una mayor desprotección sanitaria.

Se abre así una gran ventana hacia las posibilidades de otras formas seguras no hegemónicas de contribuir a la salud sexual y reproductiva en México, que en consonancia con Juárez y otros (2019) deberán ser consideradas dentro de las políticas de salud; pero también tiene un elemento clave para potenciar el poderío de la salud femenina desde el enfoque de género y salud: la posibilidad de visibilizar y aprender de las alianzas sororales entre mujeres, y más aún en la reivindicación de la autonomía para decidir de manera libre, voluntaria, acompañada, digna y segura un aborto, sin que ello quede determinado por una situación de privilegio geopolítico, social o económico, y reivindica el reconocimiento de los saberes y conocimientos de las mujeres-parteras.

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¹ La clasificación incluye más, pero en términos de desencadenamiento, se clasifica de esta forma.

² Aspiración Manual Endouterina.

³ Es importante aclarar que el aborto con medicamento se puede realizar solamente con misoprostol, sin embargo, la efectividad se reduce en comparación con la combinación de misoprostol y mifepristona, además de que agudiza algunos de los síntomas propios del procedimiento (ejemplo de ello, es la cantidad de sangrado y dolor abdominal).

⁴ Dado que no es el objetivo de esta investigación hablar del recorrido histórico de la partería en México se sugiere consultar la extensa obra de especialistas en el tema como: Ana María Carrillo, Hilda Argüello, Georgina Sánchez, Graciela Freyermuth, Ana Cristina Rosado, Florinda Riker, entre otras.

⁵ Se refiere a los insumos médicos que reciben las parteras para la asistencia de aborto seguros por parte de una organización no gubernamental (misoprostol, mifepristona, prueba de embarazo, ibuprofeno, toallas sanitarias y guía de aplicación avalada por la OMS)

CAPÍTULO III. BUENAS NUEVAS

7. ABORTO SEGURO CON MISOPROSTOL: PRODUCTOS COMUNICACIONALES Y LA AUTOGESTIÓN DEL ABORTO

Ipas CAM¹

Resumen

Este capítulo expone los resultados del análisis del foro de comentarios del video “Aborto Seguro con misoprostol” publicado por Ipas México en la plataforma YouTube en julio de 2018. Con la circulación de este material —cuyo objetivo inicial era ampliar la información sobre el uso de misoprostol para el aborto fuera de contextos clínicos, en vendedores/as, encargados/as y médicos/as que prestan sus servicios en farmacias—, no sólo la población receptora objetivo se vio superada, también surgió un espacio muy particular de interacción. A través del análisis de contenido y con el propósito de conocer la composición de la conversación global generada en el foro de comentarios del video, se realizó un diagnóstico para identificar los perfiles de las/os usuarias/os, así como los temas centrales, dudas e inquietudes de quienes interactuaban en él. Este análisis nos permitió dimensionar la importancia de generar materiales accesibles a distintos públicos desde las plataformas digitales más utilizadas y la relevancia que adquieren los espacios de interacción digital, ya que encontramos que el foro de comentarios se convirtió por sí mismo en una fuente de consulta y generación de información entre las y los usuarios que accedían al video. Esto demostró que la búsqueda activa de protocolos seguros para llevar a cabo un aborto autónomo con medicamentos habilita la circulación de información directa entre usuarias/os, y por tanto es capaz de crear redes de acompañamiento digital informal, convirtiendo a estos foros en sitios donde se busca, se expone y se verifican los conocimientos a partir de la experiencia entre pares.

Palabras claves: Aborto autónomo, acompañamiento, autogestión, redes sociodigitales.

Introducción

En los últimos años las redes sociodigitales se han coronado como espacios que habilitan la creación, alojamiento y acceso a todo tipo de información. De acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional sobre Disponibilidad y Uso de Tecnologías de la Información en los Hogares (ENDUTIH) realizada por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), en el año 2019 en México, el 70.1% de la población de seis años o más es usuaria de Internet. Las cuestiones sociodemográficas y socioeconómicas en el país y sus diferentes regiones tienen una marca en dichas cifras, cuestión que se puede ver en la diferencia que existe entre el acceso a este tipo de servicios en áreas urbanas (76.6%) y rurales (47.7%), así como en el aumento de los usuarios de internet en función de los grados de escolaridad (59.1% en educación básica, 91.8% en educación media y 96.4% en la población con educación superior). Dos datos relevantes que arroja esta encuesta tienen que ver con el sexo de las y los usuarios de internet y con el tipo de uso que éstos hacen de las tecnologías de la información. En el primer caso arroja que, el 51.6% de la población usuaria son mujeres y el 48.4% restante son hombres. En relación con el uso que se le da al internet, destaca que el más relevante en la población mexicana es el entretenimiento (91.5%), seguido por el interés de obtener algún tipo de información, con un 90.7%; mientras que el 90.6% usa el internet como un medio de comunicación (INEGI/ENDUTIH, 2019).

De acuerdo con el reporte anual de The Global State of Digita de 2019 creado por Hootsuite y We Are Social, así como plataformas como Similarweb² y Global web index³, Google, Facebook y YouTube son los tres sitios web que tienen mayor tráfico de usuarios en México. Sin embargo, específicamente sobre redes sociodigitales, YouTube es la red más consumida por la población mexicana, con un 96%, seguida por Facebook con el 94% y WhatsApp con el 89%⁴.

Por otro lado, un elemento que debe ser considerado sobre estos datos es el contexto mundial que se enfrenta tras el avance de la pandemia provocada por el virus SARS COV-II. Además del impacto de este virus en la salud de la población mundial, socialmente para México ha implicado el repliegue de gran parte de la población hacia el confinamiento voluntario con el fin de detener los contagios, así como el teletrabajo como una alternativa al trabajo presencial con el fin de seguir las medidas gubernamentales de la llamada “jornada de sana distancia”. Esta situación ha modificado no sólo las formas de interacción onlife (Floridi, 2015), también lo ha hecho con la necesidad de acceso a la información confiable por distintos medios, incluyendo aquella que se busca y a la cual se accede a través de internet.

Esta vista panorámica sobre los consumos de internet en México permite construir los puntos de arranque: en primer lugar, mostrando la importancia de las redes sociodigitales en la vida cotidiana, pero también haciendo énfasis en la relevancia que tiene la creación de contenidos con información útil, fidedigna y certificada sobre cuestiones asociadas con la salud y, para el caso de este capítulo, aquellos relacionados con la salud reproductiva.

Un tema históricamente importante dentro de la agenda de los derechos humanos, de los derechos sexuales y reproductivos, y de las agendas feministas a nivel global, al menos desde los años noventa, ha sido el estatus legal del aborto voluntario y las garantías que se proveen desde las políticas púbicas para acceder a este derecho.

En México, a la fecha, sólo dos entidades federativas consienten y garantizan el aborto voluntario hasta las 12 semanas: la Ciudad de México desde abril de 2007,⁵ y el estado de Oaxaca desde octubre de 2019. ⁶ Sin embargo, aun cuando a nivel nacional existen causales que permiten que éste se realice, las causales legales por sí solas no reflejan la forma en que se aplica la ley, ni garantizan la calidad de los servicios prestados para efectuar un aborto seguro o la atención integral a la salud sexual y reproductiva de las mujeres (Berer, 2006).

El aborto, desde una perspectiva social y jurídica, ha sido un tema controversial por las marcas morales derivadas de posturas religiosas que lo criminalizan (Gudiño, 2017; Morán 2015; Morán y Peñas, 2013; Lamas, 2012; Vaggione, 2012; Ramírez, 2018), también porque alimenta el estigma hacia las mujeres que optan por interrumpir un embarazo debido a que transgreden al menos tres de los ideales hegemónicos femeninos: la fecundidad perpetua, la maternidad obligatoria y como fin último de las mujeres, y el instinto del cuidado hacia otros (Kumar, Hessini y Mitchell, 2009).

En este mismo sentido, autoras como Kissling (2018: 38) argumentan que, ante las nociones patriarcales sobre la maternidad obligatoria y el rol de las mujeres, las experiencias reproductivas que desafían estos mandatos traen consigo una “norma de silencio” donde las mujeres y sus experiencias no son narradas por ellas mismas, sino por aquellos que resultan opositores al ejercicio de sus derechos. Por lo anterior, quienes han transitado por un aborto, así como los colectivos y organizaciones por la salud y los derechos de las mujeres han buscado romper con esa norma de silencio para narrar sus historias y para dar una cara humana a esta experiencia (no) reproductiva desde sus propias voces y la experiencia vivida.⁷ “Las historias personales, no son solo la data, ayudan a hacer que las consecuencias del aborto inseguro sean imposibles de obviar” (Berer, 2006: 10).

Ante la imposibilidad de acceder a un aborto voluntario ya sea por el estatus legal del procedimiento en contextos locales o por falta de acceso a recursos y servicios médicos de calidad que garanticen los derechos, la integridad y la salud reproductiva, muchas mujeres han optado por abortos autónomos y autogestivos; es decir, a través de la auto administración de medicamentos con el fin de realizar un aborto en casa o fuera de contextos clínicos, ya sea de manera solitaria o bajo el acompañamiento presencial o remoto de redes de apoyo (profesionales de la salud, redes de activistas, feministas, amigas, parejas, y otros).

En estos casos, la redes sociodigitales han sido clave para el acceso y circulación de la información sobre las maneras de realizar este procedimiento, así como los pasos a seguir para efectuar un aborto seguro de acuerdo con las medidas recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).⁸

En este capítulo se dan a conocer los resultados del análisis exploratorio del foro de conversación del video “Aborto Seguro con misoprostol” publicado por Ipas México en la plataforma YouTube. Este video tenía como población objetivo a vendedores/as, encargados/as y médicos/as en farmacias, y fue realizado con el propósito de informar y desmitificar la utilización de medicamentos para el aborto desde su uso ambulatorio —fuera de contextos clínicos—, mejorar la información que esta población objetivo brinda a las mujeres para asegurar el uso correcto del misoprostol, y disminuir así las barreras de acceso a los medicamentos para las mujeres que los requieran.

Estos objetivos se vieron transformados con la circulación de dicho material a través del uso, tanto de la información que ahí se presenta como de la generada a partir del foro del video por parte de las usuarias que lo consultaron. Basándonos en el análisis de los comentarios generados en el foro del video, se muestran las principales dudas, mitos, temores e inquietudes expresados por las usuarias que llegan a este video buscando y/o compartiendo información para la autogestión del aborto.

Con este análisis buscamos abordar la importancia de los productos comunicacionales como proveedores de información para realizar un aborto autónomo, pero también revelar cómo las usuarias se apropian de estos materiales, comparten y generan información sobre el procedimiento para la interrupción del embarazo, y hablan sobre sus cuerpos, procesos, emociones y vivencias, alimentando el acompañamiento y la creación de redes de apoyo a través de medios digitales.

Apuntes metodológicos y contenido del video

El video “Aborto Seguro con misoprostol” ⁹ fue publicado por Ipas México el 23 de julio de 2018 en la plataforma de YouTube y tiene una duración de 5 minutos y 17 segundos. El análisis que aquí se presenta abarca aquellos comentarios (generadores de conversación y sus respectivas cadenas de respuesta) realizados desde la fecha de lanzamiento del video hasta el 30 de junio de 2020. Al momento de realizar este corte, el video contaba con 557,067 visualizaciones, 6,300 likes, 512 dislikes, y 3620 comentarios totales.

De manera general, el video contiene la siguiente información: Descripción y uso del misoprostol para la interrupción del embarazo de manera segura; indicaciones de acceso al medicamento de forma libre y sin receta, incluyendo nombres comerciales y especificaciones técnicas; información sobre embarazos no deseados; usos y efectos del misoprostol; uso seguro para interrupción del embarazo hasta las 10 semanas; indicaciones de uso del misoprostol: dosis, vías de administración (bucal y sublingual), efectos inmediatos, modos de confirmación del proceso y medicamentos para la gestión del dolor.

A partir de las reacciones expresadas en el foro de mensajes del video, se elaboró una base de datos que contempla un total de 3,738¹⁰ comentarios que fueron sistematizados y sometidos a análisis de contenido. El análisis y clasificación de las ideas expresadas en cada comentario nos permitieron crear categorías para poder nombrar e identificar los perfiles de las personas usuarias, así como los principales temas de conversación abordados en el foro.

A su vez, los perfiles y temas fueron agrupados y contabilizados para obtener la frecuencia de cada uno con respecto a la conversación total. Al realizar esta sistematización y clasificación, el 94.2% de los comentarios brindaron información para la construcción y especificidad de los perfiles y poco más del 81% permitió la identificación de conversaciones orgánicas¹¹ entre los/las usuarios/as.

Un elemento para considerar es la forma de interacción que se habilita desde esta plataforma. YouTube permite la interacción entre usuarios/as a través del foro de los videos de manera pública, pero no habilita una opción de mensajes directos o privados entre usuarios/as tal como ocurre en plataformas como Twitter o Facebook. Este es un dato relevante para ciertos perfiles y conversaciones, sobre todo al momento de buscar y ofrecer ayuda o acompañamiento personalizado entre usuarias que interactúan a través de estos foros.

La vía por la cual llegan las y los usuarios a este video es a través de recomendaciones de YouTube al consultar videos similares (50%), 29% mediante el buscador de esta plataforma al escribir palabras clave como “misoprostol”, “cytotec” o frases que incluyen alguno de estos términos, y el resto a través de otras páginas como Facebook, Google Search o WhatsApp.

De acuerdo con las métricas del video, los rangos de edad de las personas que consultan este material se concentran entre los 18 y los 34 años (87% de los usuarios totales, rango de edades centrales del período reproductivo. Más del 84% de quienes comentan son mujeres, poco menos del 9% son hombres y el 7% restante no se pudo especificar. El análisis de los mensajes permitió identificar el lugar de residencia de casi el 50% de los/las usuarios/as que respondieron al video, teniendo a México (33.4%), Perú (4%) y Argentina (3.4%) en los mayores porcentajes de audiencia. Por otro lado, se tiene registro de que el público que accede al video observa en promedio sólo el 54% del total del material.

Acompañar, decidir y compartir: los perfiles

Con el objetivo de conocer cuál es el rol que adquieren las y los usuarios en el conjunto de comentarios del video, se realizó una clasificación a partir de sus discursos y de la interacción que éstos alimentaban, revelando principalmente ocho perfiles.

En estos perfiles se identificó que más del 32% de las y los usuarios juegan el rol de acompañantes de los procesos de interrupción de otras mujeres, ya sea de amigas, de sus parejas, familiares, o de usuarias que llegan a esta plataforma buscando información o ayuda para realizar un aborto de manera autónoma. Como un segundo perfil (22.3%) se encuentran aquellas usuarias que han decidido iniciar el procedimiento de interrupción con misoprostol y que recurren al foro del video en busca de información o acompañamiento para realizarlo de forma segura.

En un tercer perfil agrupamos a mujeres que deciden contar su testimonio acerca de cómo fue su experiencia de aborto a través del uso de misoprostol (17.5%). La mayor parte de estos testimonios se trata de abortos exitosos donde se relata con detalle el procedimiento que siguieron —dónde y cómo consiguieron el medicamento, las dosis y su administración, los tiempos entre cada toma, la calidad y cantidad de sangrado, malestares y su gestión—, así como sus emociones, angustias, preocupaciones y certezas durante y después del proceso. Los perfiles testimoniales no siempre responden a un detonante; es decir, que una usuaria puede expresar y compartir su vivencia de manera voluntaria y a partir de ahí generar conversación con otras y otros para eventualmente acompañar de manera remota¹² a las usuarias que así lo soliciten, ya sea desde la plataforma de YouTube o a través de otras redes como Facebook y WhatsApp. Un elemento que destacó en este perfil, al igual que en el caso del acompañamiento, fue la presencia de algunos varones que relataban su experiencia como acompañantes del proceso de interrupción de y con su pareja.

El cuarto perfil identificado fue el de las usuarias que solicitaban en los comentarios información acerca del procedimiento con el fin de evaluar si es la opción idónea para ellas (13.8%). En este caso se solicitaban detalles principalmente sobre las dosis, sobre las experiencias corporales y emocionales y la preocupación acerca de la eficacia de este método.

El quinto perfil en importancia numérica dentro del foro del video fueron los bots. Estos destacan por sus formas narrativas y por replicar el mismo formato de mensajes, casi siempre enfocados en la recomendación de una o más personas para acompañamiento y la venta de misoprostol. Este tipo de perfiles no generan interacción con otros usuarios, pero sí habilitan el desplazamiento/invisibilización de las conversaciones orgánicas, al dominar visual y narrativamente el foro de comentarios.

Con apenas el 0.4%, identificamos perfiles que se presentan narrativamente como de profesionales de la salud, principalmente estudiantes de medicina y/o enfermería que comentaban y precisaban algunos procedimientos y efectos del misoprostol.

Finalmente, identificamos dos perfiles que resultan reactivos entre sí, se trata de usuarios/as que expresan comentarios antiaborto (2.2%) criticando, condenando y estigmatizando a quienes deciden optar por interrumpir un embarazo de manera voluntaria; y de perfiles pro-maternidad elegida, que suelen ser reactivos a comentarios antiaborto bajo el discurso del derecho a decidir y de la autonomía corporal y reproductiva desde una postura laica.

Tabla 1. Perfiles de personas usuarias del video “Aborto seguro con misoprostol”

Perfiles	% de conversación
Personas que acompañan el proceso de otra	32.2
Busca información para realizar aborto en casa	22.3
Personas compartiendo su experiencia	17.5
Busca información para decidir	13.8
Bots	11.5
Anti Aborto	2.2
Médica/o	0.4
Pro maternidad elegida	0.2
Total	100

Elaboración propia a partir del diagnóstico del video "Aborto seguro con misoprostol". IPAS México, 2020.

“Necesito ayuda ¿este procedimiento es efectivo?”. Las conversaciones¹³

El video “aborto seguro con misoprostol” a través del uso que se hace de él, provee a las usuarias de un manual completo y accesible para realizar el procedimiento de interrupción del embarazo de manera autónoma; sin embargo, este análisis exploratorio reveló que las mujeres llegan al video a partir de una búsqueda intencional de materiales informativos sobre aborto autónomo y, una vez ahí, acceden al foro y a los comentarios también como una fuente de información.

Como las métricas indican, en promedio, un/a usuario/a observa poco más del 50% del material contenido en el video, dato que da la pauta para sostener que el foro sirve de referente para muchas usuarias que acceden a este material y se vuelve un modo de verificación o de información no mediada —es decir, de usuaria a usuaria— sobre cómo realizar un aborto con medicamentos.

Para el análisis de las conversaciones, se realizó una clasificación de temas y subtemas abordados en los comentarios (ver gráfica 1). El primero de ellos remite concretamente a la solicitud de información sobre el proceso de interrupción, donde las usuarias buscan que otras indiquen, detallen y confirmen qué deben hacer para acceder a un aborto a través de este método. En este sentido, los relatos de aquellas que ya han tenido esta experiencia sirven de referencia para quienes buscan esta información. La principal duda es acerca de la efectividad. “¿Cómo sé si funcionó?” y “¿es un método eficaz?”, acompañadas de preguntas sobre los cuidados antes y durante el procedimiento, si sus semanas de gestación hacen viable este procedimiento, y cuáles son las dosis y vías de administración del misoprostol. Sin duda un elemento relevante en este caso es que la experiencia relatada en primera persona se vuelve el referente validado cuando se trata de un proceso íntimo, aun cuando la información que se brinde no sea la adecuada e incluso resulte insegura.

estaba embarazada de tres semanas o menos creo y tome Misoprostol y no sentí mucho dolor solo un poquito y sangre muy poco ahora sólo estoy expulsando un flujo rosado un poco lechoso pero si vote unos pequeños coagulitos pero sin dolor será que aborte o no? Estoy confundida (Usuaria Yosy Perez).

y donde conseguiste las pastillas?!? ¡¿¡¿Te tomaste las dosis como dice el video?!?! Ahora yo también tengo 4-5 semanas aprox. (Usuaria Li Sa).

Una de las grandes preocupaciones respecto a cómo efectuar un proceso de interrupción con medicamentos es dónde y cómo conseguirlos. Siendo éste el segundo tema de conversación, una de las premisas principales que observamos en los comentarios sobre el misoprostol es la idea errónea de que se trata de un medicamento estrictamente abortivo y que por ello requiere receta para ser adquirido o que su venta se relaciona con el estatus legal del aborto en la localidad o país de residencia de las usuarias. En otros casos, las recomendaciones para evitar la negación del medicamento son que un hombre las pida en la farmacia, que sólo se adquieran las marcas de patente y no en genéricos, e incluso se promueve la compraventa de medicamentos entre usuarios/as. Esto último si bien es un tema recurrente, trae consigo el riesgo de estafas, de circulación de medicamentos falsos o adulterados, o del intercambio de datos personales que pueden significar un riesgo para la salud y la privacidad de las usuarias.

Si eres mexicana conocerás las farmacias similares... Ahí puedes conseguirlo un poco más fácil, la primera vez que yo las compre no me pidieron receta, esta segunda vez que fue hace un mes si me pidieron presentar la receta, no te desanimes si te piden la receta tu intenta buscar opciones para comprarla.... Ve a preguntar me avisas lo que te digan y dependiendo de eso te sigo ayudando, pero no esperes más... Y ve a preguntar lo más antes posible (Usuaria Psic. Abi del Ángel).

Las venden con receta, aunque en algunas farmacias informales se los pueden vender sin receta (Usuaria Sofía).

Las venden en algunas farmacias, yo lo conseguí en farmacia Yza sin receta. De preferencia que te lo consiga un hombre. (Usuaria Ana Torres).

En tercer sitio se encontraron las solicitudes de ayuda por parte de aquellas que buscan realizar un aborto, y la construcción de redes de apoyo virtuales y efímeras entre usuarias. Algunos mensajes expresaban dudas concretas mientras se realizaba el procedimiento y alguna más buscaban la atención o la cercanía con otras. Sobre este tema resultó relevante el seguimiento cercano que se daba en algunos casos y la creación de redes de acompañamiento remoto y asesoría entre las comentaristas del video, mostrando no sólo la necesidad de contención y de escucha, sino la importancia de estos espacios de interacción entre pares y sin juicio.

-Ya me las tomé y creo que todo salió bien solo que nada más me tomé 2 dosis y como que me atormenta un poco que pudiera haber quedado algo debes hacerte una ecografía para saber si ya todo salió (Conversación entre usuarias).

muchas gracias, se ve que has investigado bastante y por tu experiencia, gracias a dios buena. Eso me motiva a hacerlo. Mi duda es como hacerlo. Tengo 7 semanas, no sé cuántas pastillas debo usar. Ni que método. Si vaginal o debajo de la lengua (Usuaria Day 27).

Un aspecto que llamó la atención fue la expresión de dudas referentes al cuerpo, sus procesos en relación con el embarazo y el ciclo menstrual, así como a la sexualidad y las relaciones de riesgo. En este tema, el cuarto en importancia numérica, existían dudas acerca de cómo confirmar un embarazo, qué método resultaba más efectivo, y la manera de calcular las semanas de gestación para evaluar el tipo de método de interrupción. Ante la pregunta “¿cómo sé si estoy embarazada?” se hacían recomendaciones sobre recurrir a instrumentos de detección del embarazo antes de realizar cualquier intervención —aunque hubo relatos que afirmaban haber realizado el procedimiento sin confirmar el embarazo o aun cuando las pruebas resultaban negativas—; se ponía atención a las semanas de gestación, priorizando la salud y el bienestar de las mujeres cuando éstas habían superado las semanas recomendadas con éste método y se comentaron casos de embarazo por fallo en el método anticonceptivo.

Dentro de estas conversaciones se pudo notar que existe desconocimiento sobre diversos procesos corporales asociados con el ciclo hormonal y sobre las prácticas sexuales de riesgo. Algunas de ellas giran en torno a la relación inmediata de un retraso en el sangrado menstrual con el embarazo, sin la consideración de otros factores hormonales o emocionales que afecten este ciclo; se relataban malestares físicos que eran leídos como muestras de embarazo —aún sin confirmar o habiendo confirmado la ausencia de embarazo— y hubo casos en los que el “sentir” que se está embarazada era motivo suficiente para recurrir al misoprostol. Por otro lado, hubo usuarias que relataban relaciones de riesgo y que se acercaban al foro preguntando si esa práctica sexual las ponía en riesgo de un embarazo no deseado.

A las cuantas semanas te bajó, es que sangre por 21 días y una semana después tomé una pastilla anticonceptiva porque el condón se rompió y no sé qué día me pueda bajar. Y pues en mi país no es legal (Usuaria Arely S. A.)

Alguien me puede ayudar yo tuve relaciones y él se vino dentro, pero al día siguiente me tome la pastilla del día siguiente, pero me tiene que bajar los últimos del mes y ya estamos ah 1 de marso el mes pasado me bajo el dos, pero aun no me baja tengo miedo. Alguien que ya las haya utilizado me puede ayudar ya tengo que comprar las pastillas me pueden ayudar por favor (Usuaria J Romero)

El quinto tema de conversación giró sobre las experiencias de interrupción del embarazo. Éstas se expresaban normalmente como una experiencia en pasado; sin embargo, hubo relatos de mujeres que escribían y describían sus vivencias y sentires mientras se encontraban en el proceso de interrupción. Un sector de las conversaciones del video era utilizado para brindar asesoría. En este caso se identificaron dos tipos de intervención: las asesorías informadas, que correspondían a recomendaciones puntuales siguiendo los estándares para la realización del aborto con medicamentos (dosis, tiempos, vías de administración, atención a señales de alerta, y otras) y las no informadas, donde se recurría a remedios, la ampliación de dosis, o la recomendación de realizar el procedimiento con misoprostol más allá de las semanas permitidas. Dentro de este sector de asesoría, algunas usuarias recomendaron colectivas y acompañantes de aborto a otras que solicitaban ayuda o acompañamiento cercano. En frecuencias menores, se presentaron mensajes donde se consultaba a las usuarias acerca de la viabilidad de realizar un aborto con misoprostol si se tenía algún padecimiento o alguna condición de salud (como ovario poliquístico, anemia, diabetes); si existía alguna complicación posible si ya se había tenido un aborto previo, voluntario o espontáneo; y si existían riesgos si realizaba un aborto en el caso de menores de edad o mayores a 35 años.

Holaaaa.. ¿¿¿Aun sigues sangrando??? Si sientes aún mucho dolor en la vagina, tienes calentura, o tu sangrado te huele muy mal, o si ya no estas sangrando y sientes que algo te huele muy mal, es una infección Puedes tomar hierbas caseras medicinales, o bien puedes ir al doctor no precisamente le tienes que decir que voluntariamente te hiciste un aborto le puedes decir que sufriste un aborto espontáneo y así el podrá recetarte algún antibiótico... ¿Cuántas semanas tenías de embarazo...otra pregunta para que pueda ayudarte de qué país eres? Así te puedo decir el nombre de alguna hierba casera y es que ya vez que los nombres cambian dependiendo del lugar (Usuaria Psic. Abi del Ángel).

No nena, es tal cual te informan en el vídeo son 4 pastillas cada 3 horas que serían en total 3 Tomás que dará un total de las 12 pastillas. Después de 72 horas puedes volver a tomarlas SOLO EN CASO DE QUE NO SE HALLA DADO EL ABORTO para esto es necesario que a las 2 semanas máximo te realices un eco para checar que no hayan quedado residuos, si es así será necesario que te realicen un degradó no estás obligada a decir que te realizaste un aborto puedes decir cualquier otra cosa (Usuaria Jaqui Silva).

Finalmente, las conversaciones que se alimentaban mutuamente al ser usualmente reactivas eran aquellas generadas entre comentarios antiaborto y pro-choice. Este tipo de interacciones estuvieron presentes a pesar de tener poca resonancia en la narrativa global del foro.

¿¿¿Ayuda para asesinar??? ¿¿¿Y moral??? ¿¿¿Cuál moral a alguien que pretende asesinar a su propio hijo o hija por nacer??? ¡¡Eso nada nada nada tiene de moral ni de ético, eso es asesinato!! (Usuario Alberto Salazar).

Lo que se debe hacer es difundir y reforzar por todos los medios posibles los métodos anticonceptivos y evitar todas estas discusiones. Incluyendo a la Iglesia (Usuaria Con M).

Gráfica 1. Temas de conversación

Fuente: Elaboración propia a partir del diagnóstico del video "Aborto seguro con misoprostol". IPAS México, 2020.

Información para decidir y aborto seguro (y autónomo) para no morir

Las regulaciones en torno al aborto como un asunto público son relativamente nuevas. El aborto, como parte de los eventos reproductivos femeninos, era practicado en contextos privados y en círculos de cuidado donde mujeres y parteras tenían un papel central en la planificación familiar y el control de la fertilidad. Fue hasta el siglo XIX con el avance de la medicina que el aborto se vio regulado médica y jurídicamente (Prandini y Larrea, 2020:1), proceso que continúa hasta nuestros días y que actualmente incorpora a diversos actores sociales tanto en pro como en contra. Pero, la posibilidad que da un método abortivo y seguro desde casa nos pone de frente una pregunta que Triviño (2012) ya anticipaba: ¿podría abandonar el aborto su dimensión pública para volver a convertirse en una cuestión privada? La respuesta es sí, y es aquí donde el aborto autónomo¹⁴ brinda un efecto bumerang que apunta a devolver a las mujeres el control de sus decisiones reproductivas, la forma de vivirlas y la capacidad de decidir el método idóneo para ejercer su derecho a la no maternidad.

Sin embargo, este ejercicio de autonomía reproductiva tiene distintos elementos a considerar. El aborto con medicamentos es visto como un método eficaz para la interrupción del embarazo en etapas tempranas; de acuerdo con Drovetta (2016: 126), el uso del misoprostol se difundió fuera de la red de proveedores de servicios de salud desde finales de la década de los ochenta, y fue en los años noventa que en la región latinoamericana se convirtió en uno de los métodos comúnmente usados para la interrupción segura del embarazo aun en contextos donde existían restricciones legales y servicios de salud de manera limitada. Uno de los medios que habilitó su circulación y difusión fue a través de la información directa y personal entre mujeres que habían utilizado este método sin complicaciones.

El uso de medicamentos mejora las condiciones del itinerario abortivo¹⁵ porque permite a las mujeres acceder y gestionar por sí mismas la interrupción de su embarazo y porque el centro de este evento reproductivo no recae en un procedimiento que se practica por un agente externo, sino que ocurre en el cuerpo de la mujer (Ganatra, Guest y Berer, 2016). Un elemento en el cual coinciden los estudios realizados sobre este procedimiento es la importancia del acceso a la información adecuada para realizarlo y la relevancia que adquiere la experiencia de aquellas que lo han vivido.

El papel de la información oportuna y necesaria para el uso de medicamentos para abortar resulta crucial por partida doble: por un lado, en marcos de legalidad, porque obtener información sobre las distintas opciones existentes para interrumpir un embarazo permite a las mujeres decidir cómo transitar esta experiencia bajo el contexto que determinen adecuado para su situación. Por otro, particularmente en espacios donde el aborto es ilegal, resulta una opción segura frente a otras debido a su accesibilidad, su eficacia y la posibilidad de efectuarlo fuera de contextos hospitalarios o cuando los servicios de salud resultan insuficientes o restrictivos.

Diversos organismos internacionales en pro de los derechos sexuales y reproductivos coinciden en la impronta de que, independientemente del estatus legal del aborto, se debe asegurar a las mujeres el acceso a la información y el apoyo necesario para la toma de decisiones de manera informada para la gestión de un embarazo no planeado.

En América Latina, el tema del aborto y su visibilización a través de las luchas por su despenalización en los últimos años ha permitido no sólo el auge de la llamada marea verde y el surgimiento de emblemas de esta lucha (Felitti y Ramírez, 2020), sino que ha quitado de la secrecía las maneras de abortar y las historias de aquellas que cuentan en primera persona su vivencia de este evento no reproductivo. Romper ese pacto de silencio, sin duda, ha significado un gran avance contra la invisibilización de la vivencia, pero también ha habilitado la circulación de información (no siempre segura o suficiente) para que las mujeres que enfrentan un embarazo no planeado lleven a cabo un aborto de manera autónoma.

Estudios como el realizado por Lazo (2020), Cedeño y otras (2019), y Ramos y otras (2016), que recogen experiencias de mujeres que han consentido abortos de manera voluntaria, muestran no sólo la manera en la que se transita por esta experiencia y las múltiples razones por las cuales se elige no continuar un embarazo, también revelan las distintas etapas de este proceso en la vida de las mujeres. En el caso de la investigación realizada por Ramos y otras (2016), algunas de las ventajas que las mujeres consideraban para optar por un aborto con medicamentos son la comodidad de ser usados en casa, en el momento que consideran más adecuado a sus rutinas y contextos y con la compañía de personas de confianza; la efectividad; el no necesitar un método quirúrgico; así como el costo accesible de las pastillas.

Una de las grandes dificultades relatadas en este estudio, pero también consideradas en aquellos espacios con restricciones legales para el aborto, es el acceso a la información suficiente y puntual acerca de las dosis y síntomas, y la falta de una asesoría adecuada antes, durante, y después del procedimiento. Este estudio mostró que, para que una mujer determinara que el aborto con medicamentos era su opción idónea, se recurría a más de una fuente para obtener información debido a que ésta a menudo resultaba insuficiente, no satisfacía sus expectativas o no era la necesaria para proceder. Sin embargo, “el factor determinante para decidirse a usar misoprostol fue la confianza en la seguridad del método, trasmitida por las fuentes a quienes consultaron” (Ramos y otras, 2016: 139).

En este contexto, se hace imprescindible garantizar la democratización del acceso a la información sobre las posibilidades de aborto con medicamentos, con el propósito de disminuir los riesgos y la muerte materna en contextos tanto legales como ilegales; pero también hacer saber a las mujeres que aun cuando los servicios de salud resultan insuficientes o restrictivos sobre sus derechos, existen mecanismos alternativos, autogestivos y seguros que, usados de manera correcta, garantizan su bienestar. “Asegurar que las mujeres tengan acceso a la información y el apoyo necesarios les permite tomar decisiones informadas sobre cómo manejar un embarazo no deseado, en lugar de ser receptoras pasivas de los servicios” (IPPF, 2018).

Bajo este esquema, organismos internacionales, nacionales y locales, así como redes autónomas y feministas en muchos países, han implementado campañas, líneas de ayuda, redes de acompañamiento, y materiales físicos y en entornos digitales para la difusión de información completa, puntual, y en un lenguaje accesible, con el fin de dar a conocer los protocolos de uso del misoprostol¹⁶ para que una mujer acceda a un aborto con medicamentos de manera segura, fuera de contextos hospitalarios y poniendo al centro su autonomía y su bienestar. Sin embargo, siguiendo a Drovetta (2016: 132), esta información no siempre está disponible para las mujeres en espacios remotos o en sitios donde no existen colectivas o profesionales de la salud que puedan proveerla. En este aspecto las redes sociodigitales son espacios sociales que favorecen la distribución de información para la autogestión del aborto, y también para la creación de redes de acompañamiento (muchas veces efímeras) que habilitan la asesoría informada y cercana que aumenta la confianza en las mujeres que viven un embarazo no planeado y que han decidido interrumpirlo.

Conclusiones

Parafraseando a Berer (2006: 12), las razones por las cuales una mujer puede elegir un aborto están relacionadas íntimamente con su vida y sus circunstancias, aun cuando éstas resulten incomprensibles o inaceptables para otros. El aborto con medicamentos, si se siguen las medidas adecuadas, es un método seguro en los marcos de legalidad, y es más seguro que cualquier otro método en contextos de clandestinidad. Por lo que la generación de información clara y precisa sobre cómo realizar este procedimiento resulta clave, no sólo para su efectividad, sino para reducir los riesgos de muerte materna; y para devolver a las mujeres la posibilidad de autogestionar un aborto en las condiciones que determinen convenientes.

Un elemento contextual que resulta importante considerar es que con el avance de la pandemia provocada por el virus SARS COV-II, el acceso a los servicios de salud se ha visto reducido debido a la atención centrada en el control del virus y en la minimización de sus efectos en la población. Esto ha tenido como resultado que los servicios de salud sexual y reproductiva no sean considerados como servicios prioritarios (Hussein, 2020:1) y, aunado a ello y a las condiciones de violencia sexual y doméstica que se han visto incrementadas en el contexto de confinamiento, organismos como la CONAPO, en México, han estimado más de 171 mil embarazos no deseados entre 2020 y 2021. ¹⁷

Ante este panorama, la propia OMS ha incorporado a los servicios de salud reproductiva como una prioridad en las acciones encaminadas a la gestión de la pandemia¹⁸ “el aborto debe considerarse como un elemento esencial y accesible en estos momentos” (Tood-Ger y Shah, 2020: 2). Como ya se ha comentado, la autoadministración de medicamentos para interrumpir un embarazo fuera de contextos clínicos tiene resultados similares al aborto con medicamentos administrados por profesionales en establecimientos de salud. Entonces, ante un contexto que ya de antemano era restrictivo para ejercer el derecho a interrumpir un embarazo no planeado, la posibilidad de un aborto autónomo no sólo es una solución provisional, sino que para muchas mujeres este método es la mejor opción (Prandinni y Larrea, 2020: 2).

Para que esto sea posible, ha sido crucial la circulación y acceso a la información sobre métodos de aborto seguro para que las mujeres que por alguna razón no acuden a los servicios de salud tengan en sus manos los conocimientos necesarios para realizar este procedimiento, ejerciendo así el derecho a elegir sobre su cuerpo y su reproducción.

El análisis del foro del video “aborto seguro con misoprostol” nos permitió dimensionar diversos elementos. En primer lugar, la relevancia social de generar materiales accesibles a públicos diversos a través de un lenguaje que resultara entendible por sus receptores y desde los medios digitales más usados para la obtención de información. También evidenció la importancia de los espacios de intercambio entre usuarias, ya sea para compartir vivencias, generar y circular información, o para realizar o acompañar procesos de aborto.

Recuperando los hallazgos de esta exploración y vinculándolos con otros que apuntan a la importancia de los intercambios y la calidad de la información que una mujer requiere para interrumpir su embarazo de manera autónoma, el foro del video “aborto seguro con misoprostol” (por sí mismo y gracias a la interacción de las usuarias) se convirtió en un espacio de circulación de relatos, pero también un espacio de acompañamiento efímero. En el análisis realizado destacó que no existía entre las usuarias un cuestionamiento sobre sus decisiones reproductivas, pues el anonimato que permite esta plataforma en sus foros habilita a las mujeres a compartir procesos, vivencias y dudas íntimas en un espacio público digital, teniendo también el control de la narrativa al interior de las conversaciones al moderar ellas mismas su implicación en el foro.

Por otro lado, una de las ventajas y bondades de estos espacios de interacción es el tejido de redes de relaciones y acompañamiento que se construyen. Ello ante la impronta de hacer llegar información verificada, clara y suficiente para que una mujer realice un aborto autónomo y sea capaz de identificar las señales de éxito y de alarma, así como la importancia que tienen los testimonios de aquellas que han vivido un aborto por este método. Tales redes de apoyo remotas y efímeras surgidas en estos grupos son una alternativa para aquellas mujeres que carecen de una red de apoyo cercana o virtual que acompañe sus procesos de búsqueda de información y/o de interrupción de un embarazo no planeado. Por lo tanto, la generación y la difusión de esta información no sólo es un ejercicio de democratización de conocimiento, es también una de las fases más importantes en el proceso de interrupción segura y autónoma de un embarazo no planeado.

Bibliografía

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¹ Este capítulo fue creado bajo la coordinación de Laura Andrade

² https://www.similarweb.com/top-websites/mexico/

³ https://www.globalwebindex.com/reports/trends-2020

⁴ Datos obtenidos de Global web index. Desde el análisis de The Global State of Digital, estos porcentajes difieren en 1 punto porcentual por debajo de estos datos.

⁵ http://ile.salud.cdmx.gob.mx

⁶ https://vocesfeministas.mx/gobierno-oaxaca-publica-reforma-despenaliza-interrupcion-embarazo/

⁷ Algunos ejemplos de ello se pueden encontrar en: https://blog.ipasmexico.org/aborto-seguro-de-voz-de-las-mujeres-que-usaron-medicamentos/?fbclid=IwAR15K_vlIKb7Es7OI0egBdNQagC-2W92PYTLkz4VsaluvYmm-E7qxkfzc1A y https://00e7c37e-2018-4cdb-ad39-a9d7e433b714.filesusr.com/ugd/32a950_9de55e50b845404bb9dc22b797ff886f.pdf?index=true Ver Lazo (2020), Cedeño y otras (2019) y Ramos y otras (2016) en este mismo capítulo.

⁸ Manual de práctica clínica para un aborto seguro. OMS. Versión de 2014. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/134747/9789243548715_spa.pdf?sequence=1 Tratamiento Médico del aborto. OMS. 2019 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/328166/9789243550404-spa.pdf?ua=1

⁹ https://www.youtube.com/watch?v=RIpETjOA4wA

¹⁰ Este análisis se realizó en dos momentos, en el primero, realizado en abril de 2020, se abarcaron un total de 2000 comentarios y en el segundo, realizado en julio de 2020, 1738. La diferencia observable entre este total y el total de comentarios registrados en la plataforma digital responden a que varios usuarios o usuarias borraron aproximadamente 118 comentarios entre las fechas de ambos diagnósticos, esto se pudo observar debido a que había conversaciones interrumpidas o se hacía mención a nombres de usuarixs que ya no se encontraban dentro de la cadena de mensajes y/o réplicas al momento del segundo diagnóstico.

¹¹ Las conversaciones orgánicas refieren a los mensajes o cadenas de mensajes producidas por usuarios, diferenciando éstos de los bots, que corresponden a poco más del 10% de los mensajes totales y que se identifican por ser mensajes automatizados y repetitivos centrados principalmente en la oferta de venta y envió de misoprostol. El porcentaje restante corresponde a respuestas que no aportaban suficiente información para ser clasificadas.

¹² No fue posible identificar si este acompañamiento se da efectivamente desde otras plataformas digitales o de manera presencial, pero sí se observa que algunas usuarias dan seguimiento remoto a los procesos y dudas de otras a través de la cadena de mensajes dentro del foro del video.

¹³ Las narrativas seleccionadas como ejemplo en este apartado respetan la forma de enunciación de cada usuaria/o, por lo que la redacción y sintaxis de los comentarios aquí reproducidos no han sido modificados.

¹⁴ Entendido como un aborto con medicamentos, auto-administrado y auto-gestionado (incluyendo la obtención de los medicamentos) que se lleva a cabo afuera de un contexto clínico (Erdman, Jelinska y Yanow, 2018)

¹⁵ Definido por Diniz y Medeiros (2012) como la ruta que siguen las mujeres para llevar a cabo un aborto.

¹⁶ Como ejemplo podemos citar el manual del “Modelo Jaguar: Juntas generamos unión para acompañar” disponible en: https://00e7c37e-2018-4cdb-ad39-a9d7e433b714.filesusr.com/ugd/32a950_47f9061f18cf4ceb8b1796013c32c056.pdf?index=true

¹⁷ https://www.reporteindigo.com/reporte/aumento-de-embarazos-en-el-confinamiento-planificacion-familiar-salud-sexual/

¹⁸ https://www.who.int/news-room/detail/30-03-2020-who-releases-guidelines-to-help-countries-maintain-essential-health-services-during-the-covid-19-pandemic

8. INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO EN LA CDMX: ¿PUEDEN LAS MUJERES ESTIMAR SU EDAD GESTACIONAL? EXPLORACIÓN DE LAS DIFERENCIAS POR LUGAR DE RESIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS

Biani Saavedra Avendaño

Raffaela Schiavon

Blair G. Darney

Resumen

La estimación de la edad gestacional es clave para la realización de abortos, su adecuada medición garantiza una interrupción del embarazo segura y exitosa. Comparamos la edad gestacional (EG) con base en la fecha de última menstruación (FUM) y mediante el ultrasonido (US) en una muestra numerosa de mujeres y distinguimos diferencias de acuerdo al lugar de residencia (Ciudad de México, Estado de México u otro estado) de la mujer y a otras características socio- demográficas.

Realizamos un estudio retrospectivo usando datos de expedientes clínicos de 43,169 mujeres que solicitaron servicios de aborto en tres sitios del programa público de la Ciudad de México, Interrupción Legal del Embarazo (ILE), en el período 2007 a 2015. Extrajimos estimaciones de la EG en días, con base en la FUM y mediante el US. Calculamos la proporción de sub- y sobre- estimación de la EG comparando ambas mediciones y usando dos puntos de corte (70 días y 90 días); contrastando los resultados de acuerdo al lugar de residencia de las mujeres. Posteriormente, analizamos la brecha en la EG entre la medición por FUM y por US en tres categorías: cero días, +/- 4 días y +/- 7 días, comparando los resultados por el lugar de residencia de las mujeres. Finalmente, construimos tres modelos de regresión logística para identificar las características de las mujeres asociadas con: i) la discrepancia en el EG (por FUM contra US) mayor a +/-7 días, ii) subestimación de la EG menor a 70 días, y iii) subestimación de la EG menor a 90 días, ambas por la FUM comparadas con US. Resultados: En promedio, la EG por FUM es de 59.1 (DE=15.76) días y de 58.1 días (DE=18.01) por US; no hay diferencias de acuerdo con el lugar de residencia de la mujer. En general, el 52% de las mujeres sobreestimó su EG y el 38% la subestimó, según la FUM. Usando el límite de 90 días para la elegibilidad del programa ILE, el 96.0% habría sido elegible para recibir un aborto en el primer trimestre según la FUM. El lugar de residencia de la mujer no afecta la proporción de mujeres con discrepancias en la EG por FUM y US de +/- 4 días (44%) y +/- 7 días (61%). La edad, la escolaridad y la paridad fueron las características sociodemográficas asociadas con tener una discrepancia en la EG (por FUM contra US) mayor a +/- una semana, y con la subestimación de la EG en relación con los límites de 70 y 90 días.

La mayoría de las mujeres pueden estimar su EG utilizando la FUM, independientemente del lugar de residencia y de los obstáculos que puedan enfrentar para solicitar los servicios legales de aborto; las mujeres más jóvenes, nulíparas y con menor nivel educativo pueden incurrir con mayor frecuencia en subestimaciones de la duración de su embarazo. Cuando esté disponible, el US puede usarse para añadir precisión al cálculo de la EG, pero no debe ser una barrera para proporcionar atención de calidad.

Palabras clave: aborto legal, edad gestacional, fecha de última menstruación, México, ultrasonido.

Introducción

La estimación de la edad gestacional (EG) es clave para garantizar la provisión de servicios de aborto de una manera segura y efectiva (Organización Mundial de la Salud, 2018). Aunque las pautas internacionales establecen que el ultrasonido (US) puede utilizarse como herramienta complementaria, si éste se encuentra disponible (Organización Mundial de la Salud, 2018), algunas prácticas clínicas y lineamientos técnicos recomiendan su uso sistemático para determinar la EG, y, por lo tanto, la elegibilidad técnica y legal para realizar un aborto.

No obstante, la evidencia sugiere que el aborto puede realizarse de manera segura y exitosa sin depender del US (Blanchard, Cooper, Dickson, Cullingworth, Mavimbela, von Mollendorf, van Bogaert y Winikoff, 2007; Kaneshiro, Edelman, Sneeringer y Gomez Ponce de Leon, 2011; Gomperts, Van Der Vleuten, Jelinska, da Costa, Gemzell Danielsson y Kleiverda, 2014; Aiken, Digol, Trussell, Gomperts, 2017), ya que la mayoría de las mujeres que buscan servicios de aborto en el primer trimestre del embarazo pueden calcular su EG con un margen de error que permite la interrupción segura del embarazo; esto ha sido consistente en varios países con diferentes niveles de educación y desarrollo (Blanchard y otros., 2007; Kaneshiro y otros., 2011; Gomperts y otros., 2014; Aiken y otros., 2017; Bracken, Clark, Lichtenberg, Schweikert, Tanenhaus, Barajas y Winikoff, 2011; Harper, Ellertson y Winikoff, 2002; Schonberg, Lin Fan, Bennettb, Gold y Jackson, 2014). Además, se ha demostrado que las mujeres que conocen su fecha de última menstruación (FUM) tienden, en promedio, a sobreestimar la duración del embarazo, es decir, reportar una EG mayor a la estimada mediante otros métodos como el US, (Blanchard y otros., 2007; Kaneshiro y otros., 2011; Schonberg, y otros., 2014; Raymond y Bracken, 2015), situación que no supone riesgos para la realización de un aborto temprano. Cuando las mujeres subestiman su EG, es decir: reportan una EG menor a la que tienen de acuerdo al US, podría representar un mayor riesgo para el procedimiento de aborto.

En la Ciudad de México (CDMX), el aborto en el primer trimestre fue despenalizado en 2007; esto mismo ocurrió recientemente, en 2019, en el estado de Oaxaca. En los 30 estados restantes del país, la legislación relacionada con el aborto es heterogénea, de acuerdo con cada código penal estatal, pero en general es altamente restrictiva. Existen diversas excepciones para la realización legal de un aborto: por ejemplo, en caso de violación, de anomalías fetales, para salvar la vida de la mujer, o en caso de riesgos para su salud. Sin embargo, la escasa evidencia en la materia ha mostrado su bajísimo uso, tanto en México como en otros países de la región con legislaciones similares (Küng, Darney, Saavedra Avendaño, Lohr y Gil, 2018). Lo anterior pone de relieve enormes inequidades en el acceso a servicios de aborto seguro de acuerdo con el lugar de residencia. Por ejemplo, implica que las mujeres que viven fuera de la CDMX que requieren tales servicios, tienen que viajar a la capital del país para recibir la atención.

Tras la despenalización del aborto en la CDMX, se implementó el programa público de Interrupción Legal de Embarazo (ILE), que provee servicios de aborto por medicamento y por aspiración, dentro del primer trimestre del embarazo, de forma gratuita para las mujeres residentes en la CDMX, y a un costo accesible para las mujeres que viven en otros estados del país. Desde su inauguración, en la primavera de 2007, hasta la fecha, el programa ILE ha realizado más de 229,000 abortos del primer trimestre (Secretaría de Salud, 2012, 2018; 2019).

De acuerdo con los protocolos del programa ILE, el aborto con medicamentos se ofrece a mujeres con embarazos hasta de 10 semanas de gestación (70 días); el aborto por aspiración se realiza después de las 10 semanas y hasta el límite legal de 12 semanas y 6 días (90 días). Las mujeres que residen fuera de la Ciudad de México reciben preferentemente aborto por aspiración, independientemente de su EG, para asegurar un aborto completo en una sola visita. Las estadísticas públicas del programa ILE muestran que alrededor del 70% de las usuarias residen en la CDMX, 25% en el Estado de México y 5% en otro estado del país (Secretaría de Salud, 2019).

Los lineamientos de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México (Secretaría de Salud, 2018) establecen el uso de US por sobre la FUM para determinar la EG y, por lo tanto, la elegibilidad de las mujeres para recibir los servicios en el programa ILE. Después de las 13 semanas, el aborto sólo se encuentra disponible bajo limitadas circunstancias (por ejemplo, violación, anomalías fetales, amenaza a la salud o la vida de la mujer) (Küng y otros, 2018; Alexander, Fuentes Rivera, Saavedra-Avendaño, Schiavon, Maldonado Rueda, Hernández, Drake y Darney 2019). Omitir el requisito del uso rutinario del US antes de un aborto para estimar la EG tiene el potencial de mejorar el acceso general a la atención oportuna del aborto y de reducir las demoras y los costos, sin afectar la seguridad y efectividad del procedimiento.

El objetivo de este estudio es cuantificar la discrepancia en la EG medida usando la FUM y por US, e identificar si la magnitud de la discrepancia entre estas dos mediciones varía según el lugar de residencia de las mujeres. Basadas en la literatura relacionada, planteamos la hipótesis de que, en México, como en otros países, una alta proporción de mujeres son capaces de estimar correctamente su EG usando la FUM. Una segunda hipótesis es probar si la capacidad de las mujeres para estimar correctamente su EG está asociada con el estado de residencia, en particular si las mujeres que residen en la CDMX tienen mayor capacidad de estimar correctamente su EG, comparadas con las que acuden desde otras entidades federativas; así mismo, analizar si ciertas características sociodemográficas modulan la capacidad de esta estimación.

Métodos

Realizamos un estudio retrospectivo usando datos de una muestra de expedientes clínicos de tres centros públicos de atención a la salud en la Ciudad de México con un alto volumen de usuarias del programa ILE durante el período 2007- 2015 (N= 48,241). Este estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Instituto Nacional de Salud Pública (No. 1746), el Comité de Investigación y Enseñanza de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México (No. 101-110-12-15) y el Consejo de Revisión Institucional de la Oregon Health & Science University.

Con el objetivo de cuidar la confidencialidad de las usuarias del programa ILE, durante el proceso de recolección de los datos clínicos se omitió la captura de datos personales o cualquier información que pudiera identificarlas. Los detalles del proceso de recolección de los datos, así como del control de calidad de éste, se encuentran disponibles en otro documento (Saavedra Avendaño, Schiavon, Sanhueza, Rios Polanco, García Martínez y Darney, 2018).

Analizamos los datos de todas las mujeres que buscaron servicios de aborto en el programa ILE y que contaban con información de la EG, estimada por FUM, por US o por ambas, independientemente de si recibieron el procedimiento o no (debido a sospecha de embarazo ectópico, por haber sido referida a otras instituciones de salud, o por haber solicitado el servicio después del límite gestacional legal en la Ciudad de México, de 12.6 semanas) (Saavedra Avendaño y otros. 2018). Se excluyeron 5022 observaciones (10.4%) debido a que no contaban con información sobre la EG o por reportar en el expediente valores no considerables (por ejemplo, mayor a 40 semanas de gestación). Las características de las mujeres que fueron excluidas del análisis, en comparación con nuestra muestra analítica, se presentan en la tabla A1.

Usamos dos mediciones de la EG: la calculada por el/la médico/a con base en la FUM reportada por la mujer y la estimada a partir del US realizado por el/la proveedor/a de servicios de salud. Creamos tres variables para medir la discrepancia absoluta en días entre las dos estimaciones: a) cero discrepancias, b) una diferencia de +/- 4 días y, c) una diferencia de +/- 7 días. Estos criterios se establecieron debido a que la estimación de la EG mediante el uso del US, está sujeta a un error de medición de +/- 4 días, sobre todo en los embarazos tempranos; asimismo, el margen de +/- 7 días permite establecer un rango de discrepancia en la EG comparando la FUM y el US que no representan un riesgo para llevar procedimiento de manera segura y exitosa.

Posteriormente, y con base en las pautas clínicas del programa ILE y en la ley de aborto de la Ciudad de México, establecimos dos puntos de corte: 1) de 70 días (10 semanas), para determinar la elegibilidad clínica del aborto con medicamentos y 2) de 90 días (12 semanas y 6 días) de gestación, para determinar la elegibilidad legal del aborto.

De acuerdo con nuestras hipótesis, la principal variable independiente es el estado de residencia de la mujer, analizado en tres categorías: la Ciudad de México (CDMX), el estado de México y otro estado del país. Decidimos agrupar a las mujeres en estas categorías debido a las barreras que enfrentan para obtener un aborto legal dependiendo del lugar de residencia. Por ejemplo, las mujeres que viven en la CDMX tienen que recorrer menores distancias para obtener un aborto en el programa ILE, comparadas con las residentes en el Estado de México o en otro estado del país. Asimismo, las mujeres que viven en el Estado de México, al ser un estado colindante con la CDMX, enfrentan menores barreras de acceso comparadas con las mujeres de otros estados.

Adicionalmente, incluimos diferentes variables sociodemográficas de las mujeres tales como: la edad, dividida en cinco categorías (de 12 a 17 años, de 18 a 24, de 25 a 29, de 30 a 39 y 40 o más); el estado civil (soltera, casada o en unión libre, viuda/ separada o divorciada); el nivel de escolaridad alcanzado (primara, secundaria, medio superior y universidad); la ocupación, codificada en tres categorías (desempleada o ama de casa, empleada y estudiante), y el número de embarazos (incluido el embarazo que se desea interrumpir) dividido en tres categorías (uno, dos o tres y 4 o más). También incluimos el tipo de procedimiento de aborto recibido (por aspiración o por medicamento), con una categoría separada para las mujeres que no recibieron el servicio de aborto por haberlo solicitado después del límite gestacional legal o por las razones arriba mencionadas (sospecha de un embarazo ectópico, referencia a otra institución: todas estas opciones se agruparon en la categoría "otro").

Análisis de los datos

Describimos el promedio de la EG calculado por FUM y por US, así como las características sociodemográficas de las mujeres que solicitaron servicios de aborto en el programa ILE, de acuerdo con el lugar de residencia (CDMX, Estado de México y otro estado).

Usamos histogramas para describir la distribución de la EG basada en la FUM y estimada por US, según lugar de residencia de las mujeres. Usando la discrepancia en la EG entre ambas mediciones, calculamos la proporción de sobre- y sub-estimación de la EG basada en la FUM en comparación con el US, en general y usando los puntos de corte de 70 y 90 días. Analizamos diferencias en las proporciones de sobreestimación y subestimación de la EG de acuerdo con el lugar de residencia.

Adicionalmente, describimos la proporción de mujeres sin diferencia entre ambas mediciones, y de aquellas que tuvieron una discrepancia en la EG estimada por la FUM y por US de +/- 4 días y de +/- 7 días. Este análisis se presenta desagregando a las mujeres por su lugar de residencia; realizamos pruebas de diferencia de proporciones. Finalmente, creamos tres modelos de regresión logística para identificar las características de las mujeres asociadas con: a) tener una discrepancia en la EG por la FUM en comparación con el US mayor a 7 días; b) subestimación de la EG: menor o igual a 70 días por FUM, pero mayor a 70 días por US; y c) subestimación de la EG: menor o igual a 90 días por FUM y mayor a 90 días por US. Las tres variables de resultado son dicotómicas: igual a uno si se presenta la condición descrita, igual a cero en caso contrario. La definición de las últimas dos variables de resultados se estableció de acuerdo a los puntos de corte relevantes para recibir un aborto con medicamentos (70 días) y para la elegibilidad legal del programa (90 días). Todo el análisis fue realizado usando el programa estadístico STATA-14.

Resultados

Tabla 1. Características sociodemográficas de las mujeres que solicitaron servicios de aborto, de acuerdo con el lugar de residencia (43,196 observaciones)

Nota: ** p<0.01 # No recibió el procedimiento por pasar el límite gestacional, fue referida a otros servicios, sospecha de embarazo ectópico.

La Tabla 1 presenta el promedio de la EG calculado por FUM y por US, a la vez que describe las características sociodemográficas de las mujeres, desagregadas por el lugar de residencia. En promedio, la EG estimada por FUM es de 59.1 días (DE= 15.76), y con base en el US es de 58.1 días (DE=18.01). No encontramos diferencias estadísticamente significativas en la EG de acuerdo con el estado de residencia, para ninguna de las dos mediciones.

En nuestra muestra, siete de diez mujeres son jóvenes y adultas jóvenes: 48% tienen entre 18 y 24 años, y 21.2% entre 25 y 29 años. Sin embargo, identificamos diferencias estadísticamente significativas en la distribución de la edad entre los tres grupos de mujeres: se observa un menor porcentaje de adolescentes (5.5% contra 8.8% y 8.4% respectivamente) y un mayor porcentaje de jóvenes de entre 18 y 24 años (50.2% vs. 47.7% y 48.3% respectivamente) entre las mujeres que viven en otro estado comparadas con aquellas que viven en la Ciudad de México y en el Estado de México.

La mitad de la muestra (49.8%) estaba casada o en unión libre, con una distribución muy similar en los tres grupos de comparación. Respecto al nivel educativo, identificamos que las mujeres que residen en otro estado y que acuden a los servicios de ILE tienen un nivel educativo mayor que los otros grupos: el 32.7% de las primeras estudiaron la universidad, comparadas con 15.9 y 17.2% respectivamente de las mujeres de la CDMX y el Estado de México (p<0.01). El 46.9% de la muestra total reportó algún tipo de empleo fuera del hogar: este porcentaje es mayor entre las residentes de otro estado comparadas con las mujeres de la CDMX y el Estado de México (p<0.01).

Más de un tercio de las mujeres residentes en la CDMX (36.1%) y en el Estado de México (36.5%) no habían experimentado un embarazo anterior al que buscaban interrumpir; este porcentaje sube a casi la mitad (48.4%; p< 0.01) entre las mujeres que residen en otro estado. Cerca del 70% de la muestra recibió un aborto con medicamento y el 19.5% mediante una aspiración, mientras que el resto de las mujeres no recibió un aborto ya sea porque se presentó después del límite gestacional legal o por otro motivo (10.8%). Identificamos que en el grupo de las mujeres que viven en otro estado, 31.2% tuvo un aborto con medicamento y 59.2% mediante una aspiración. La distribución del tipo de procedimiento recibido es diferente estadísticamente entre los grupos de comparación, de manera compatible con los lineamientos de manejo clínico arriba mencionados.

La figura 1 muestra la distribución de la EG de acuerdo con nuestras dos mediciones, por FUM y por US, de acuerdo al lugar de residencia de las mujeres. Los histogramas muestran un importante traslape entre ambas mediciones, sin diferencias importantes según el lugar de residencia. Identificamos que aproximadamente la mitad de las mujeres sobreestimaron la EG de acuerdo a la FUM, porcentaje muy parecido en los grupos de comparación. Lo mismo ocurre con el porcentaje de mujeres que subestimaron la EG, aproximadamente cuatro de cada diez, sin diferencias estadísticamente significativas por lugar de residencia.

Considerando el punto de corte de 70 días, identificamos que aproximadamente el 6% de todas las mujeres habrían sido candidatas a un aborto con medicamento según la FUM, a pesar de no ser elegibles según el US, sin diferencias significativas según el lugar de residencia. (Figura 1: 6.2% de las residentes en la CDMX (panel b.1), 6.5% de las que viven en el Estado de México (panel d.1) y 5.7% de las mujeres que viven en otro estado (panel f.1)).

Figura 1. Distribución de la edad gestacional (EG) en días por fecha de última menstruación (FUM) y ultrasonido (US), de acuerdo al lugar de residencia

Considerando el punto de corte de 90 días (el límite legal de 12 semanas y 6 días), para alrededor del 96% de las mujeres la medición basada en el US no alteró su elegibilidad para un aborto legal del primer trimestre en el programa de ILE. Aproximadamente el 4% habría sido candidata a un aborto legal por FUM, a pesar de no ser elegible por US. Identificamos aquí diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de comparación, siendo las mujeres residentes en el Estado de México las que mostraron un porcentaje mayor de discrepancia (Figura 1: 3.8% de las residentes en la CDMX —panel b.2 —, 4.6% de las que viven en el Estado de México —panel d.2— y 3.6% de las mujeres que viven en otro estado —panel f.2—).

Por otro lado, basándose únicamente en la FUM, alrededor del 7% de la muestra no habría sido elegible para recibir un aborto con medicamentos, a pesar de ser elegible según la medición del US (Figura 1: 7.3% para las residentes en la CDMX (panel a.1), 7.0% entre las que viven en el Estado de México (panel c.1) y 6.2% en las mujeres que viven en otro estado (panel e.1)). Una proporción muy menor, cerca del 1%, no habría sido candidata a recibir un aborto en el primer trimestre según la FUM, siendo elegible según el US (Figura 1: 1.2% para las residentes en la CDMX (panel a.2), 1.2% entre las que viven en el Estado de México (panel c.2) y 1.5% en las mujeres que viven en otro estado (panel e.2)). Estos porcentajes no son diferentes estadísticamente entre los grupos de comparación.

Tabla 2. Proporción de discrepancia en la edad gestacional por fecha de última menstruación comparado con ultrasonido, de acuerdo al estado de residencia

Nota: ** p<0.01. Las pruebas de proporciones se hicieron entre las categorías del lugar de residencia para cada medición de discrepancia: sin, +/- 4 días y +/- 7 días.

La Tabla 2 muestra el porcentaje de mujeres que tuvieron una discrepancia en la EG basadas en la FUM en comparación con el US de: +/- 4 días, +/- 7 días y sin discrepancia. Todas estas diferencias se analizaron de acuerdo al lugar de residencia de las mujeres. Identificamos que las mujeres que viven en la CDMX tienen un mayor porcentaje (Panel A,1. 10.5%) de concordancia entre las dos mediciones en comparación con las mujeres residentes en el Estado de México o en otro estado (Panel B, 2. 9.2%, Panel C, 3. 9.5% respectivamente; p< 0.01). La proporción de mujeres con discrepancias en la EG por la FUM y el US de +/- 4 días y +/- 7 días no son diferentes entre los grupos de comparación.

Figura 2. Modelo de regresión logística: Características de las mujeres asociadas con tener una discrepancia en la edad gestacional entre la FUM y el US mayor a 7 días

La figura 2 muestra un modelo de regresión logística en el que la variable de resultado es un indicador dicotómico que identifica a las mujeres que tuvieron una discrepancia entre las dos mediciones de EG (FUM vs.US) mayor a +/- siete días. Identificamos que las adolescentes de 12 a 17 años de edad y las mujeres jóvenes de 18 a 24 años tienen mayores momios (Razón de Momios ajustados (RMa)= 1.20 [IC= 1.09-1.31] y RMa= 1.08 [IC= 1.02-1.14] respectivamente) de tener una discrepancia de más de +/- una semana, comparadas con las adultas de 30 años o mayores. Asimismo, observamos que las mujeres con baja escolaridad (RMa= 1.12 para primaria y RMa=1.05 para secundaria) tienen mayores posibilidades de discrepancia mayor a +/- una semana, en comparación con las mujeres con educación media superior o superior. Contrario a nuestra hipótesis, y en congruencia con el análisis descriptivo presentado previamente en la Fig. 1, y una vez que controlamos por características de las mujeres, identificamos que el Estado de residencia no está asociado con tener discrepancias en la EG mayores a 7 días.

Finalmente, analizamos las diversas características sociodemográficas asociadas con subestimar la EG por la FUM, usando los puntos de corte de 70 y 90 días. Los riesgos de subestimación en estos dos cortes son los más relevantes desde el punto de vista clínico y legal, ya que implicarían que estas mujeres podrían ser equivocadamente candidatas a un aborto con medicamento, o más aún a un aborto legal. Los hallazgos se muestran en las figuras 3 y 4 respectivamente. En ambos casos, identificamos que, comparadas con las mujeres adultas de 30 o más años de edad, las adolescentes (de 12 a 17 años) y las mujeres jóvenes (de 18 a 24 años de edad) tienen mayores momios de subestimar la EG por FUM por debajo de estos puntos de corte, a pesar de tener un US por arriba de ambos límites (Figuras 3 y 4). Lo mismo observamos para mujeres con baja escolaridad (primaria o secundaria) comparadas con las mujeres más educadas.

Analizando en particular el riesgo de subestimar la EG por FUM en el corte de 70 días, encontramos que las mujeres que están cursando con su primer embarazo (mismo que desean interrumpir) tienen mayores momios de subestimar su EG comparadas con mujeres con dos o más embarazos previos (RMa= 1.19 [IC= 1.07 - 1.32]; Figura 3). Asimismo, encontramos mayores posibilidades de subestimación entre mujeres que no tienen empleo remunerado, comparadas con mujeres empleadas (RMa= 1.32 [IC= 1.19 - 1.46]; Figura 3).

Figura 3. Modelo de regresión logística: Características de las mujeres asociadas con subestimar la edad gestacional menos o igual a 70 días por FUM y mayor a 70 días por US

Finalmente, identificamos que las mujeres que residen en el Estado de México tienen mayores posibilidades de subestimar la EG por FUM por debajo del límite de elegibilidad legal del programa (90 días) en comparación con las mujeres que viven en la CDMX (RMa= 1.23 [IC= 1.09 – 1.40]; Figura 4).

Figura 4. Modelo de regresión logística: Características de las mujeres asociadas con subestimar la edad gestacional menos o igual a 90 días por FUM y mayor a 90 días por US

Discusión

En promedio, la EG por FUM en esta amplia muestra de mujeres mexicanas que solicitan un aborto legal es de 59.1 (DE=15.76) días y de 58.1 días (DE=18.01) por US, sin identificar diferencias de acuerdo con el lugar de residencia de la mujer. En general, el 52% de las mujeres sobreestimó su EG y el 38% la subestimó según la FUM. Usando el límite de 90 días para la elegibilidad legal del programa ILE, alrededor del 4% habría recibido un aborto legal en el primer trimestre basado en la FUM a pesar de no ser elegible según la medición del US. Identificamos que las mujeres que residen en el Estado de México tienen una proporción ligeramente más alta, comparadas con las residentes en el CDMX y en otros estados.

Poco menos de la mitad de toda la muestra cursa con una discrepancia en la EG por FUM y US de +/- 4 días. Para seis de cada 10 mujeres, la discrepancia es mayor a +/- una semana, sin diferencias según lugar de residencia. Cabe señalar, sin embargo, que la mayor preocupación de los tomadores de decisión, así como del personal clínico, se relaciona no tanto con la concordancia exacta entre EG por la FUM en comparación con el US, sino con el riesgo potencial de subestimación de la EG, en caso de no usar sistemáticamente el US.

En nuestra muestra, decidimos analizar intencionalmente la proporción de mujeres que por FUM subestiman su EG, comparada con el US, de acuerdo con dos cortes, de 70 y 90 días. Como mencionamos arriba, el primero es relevante porque determina la elegibilidad clínica para recibir un aborto con medicamento, de acuerdo con los Lineamientos Técnico de la CDMX, y el segundo porque determina la elegibilidad legal del programa mismo. Globalmente, solo el 6% de las mujeres habrían sido incluidas en un régimen de aborto medicamentoso, y solo el 4% hubieran recibido una ILE, a pesar de estar afuera de los límites legales del programa. La edad, la paridad, la escolaridad y las condiciones de empleo fueron las características asociadas con tener una discrepancia en la EG (por FUM contra US) mayor a 7 días y, sobre todo, con subestimar la EG por debajo de los dos cortes considerados.

Nuestros resultados muestran, en general, que las mujeres que solicitan servicios de aborto en el primer trimestre en la CDMX son capaces de estimar la EG de su embarazo; el lugar de residencia es independiente de su capacidad de recordatorio de la FUM y por ende de estimación correcta de su EG.

Si bien se ha documentado que las mujeres que viven en otros estados y que viajan a la CDMX para recibir servicios de aborto, son diferentes a sus pares en la comunidad, no encontramos evidencia que apunte al lugar de residencia como una variable asociada a un reporte incorrecto de la EG, con excepción de las mujeres en el Estado de México que tienen mayores posibilidades de subestimar su EG en el límite de 90 días. Por otro lado, algunas variables sociodemográficas, como la edad, la paridad, la escolaridad y las condiciones de empleo se encuentran asociadas con un mayor riesgo de discrepancia en la EG (por FUM contra US) mayor a 7 días y, sobre todo, con un mayor riesgo de subestimación de la EG, por debajo de los cortes analizados.

Nuestros resultados son consistentes con estudios anteriores, que han identificado un porcentaje de entre 0.9% - 12% de mujeres que subestiman su EG por LMP en comparación con el US (Ellertson, Elul, Ambardekar, Ambardekar, Wood, Carroll y Coyaji, 2000; McGalliard y Gaudoin, 2004; Bracken, y otros., 2011; Raymond, y otros., 2015). El diseño de nuestro estudio no permite evaluar el impacto de tales subestimaciones, que en su enorme mayoría abarcan menos de 7 días o están incluso adentro del margen común de error de la medición por US en un embarazo temprano. Aún en estas circunstancias, en los diversos contextos en donde el US no es usado sistemáticamente para estimar la EG, la literatura ha reportado bajos niveles de complicaciones durante y después del procedimiento; adicionalmente, se ha documentado que el aborto por medicamento es seguro y exitoso después de los 70 días (10 semanas) (Organización Mundial de la Salud 2018; Kapp. Eckersberger, Lavelanet y Rodriguez, 2019).

Los resultados de procedimientos y programas que no recurren rutinariamente al US son de hecho comparables con los obtenidos con el uso de US (Winikoff, Sivin, Coyaji, Cabezas, Bilian, Sujuan, Ming Kun, Krishna, Eschen y Ellertson, 1997; Hoffman, Messer, Mendola, Savits, Herring y Hartmann, 2008; Mundle, Elul, Anand, Kalyanwala y Ughade, 2007; Gomperts, y otros., 2014; Aiken, y otros., 2017). La exploración pélvica bimanual puede ser utilizada de manera complementaria con la FUM, pero es poco sensible para la determinación exacta de la EG en etapas tempranas del embarazo, y en manos poco experimentadas. Por lo tanto, hay situaciones en las que las mujeres y el personal de salud se pueden beneficiar del uso del US, por ejemplo, cuando las mujeres presenten alteraciones del tracto genital o del embarazo mismo (tales como fibromas, anomalías uterinas, embarazo gemelar o ectópico) que impliquen una discrepancia entre EG presunta por FUM vs. examen pélvico, o cuando las mujeres cursen con ciclos irregulares, cuando se embarazaron durante la toma de anticonceptivos hormonales, o cuando tengan dificultades en el recordatorio preciso de su calendario menstrual.

Nuestros hallazgos sugieren que el riesgo de un mal recordatorio pueda aumentar en mujeres adolescentes, sobre todo cuando sea la primera experiencia de embarazo, o en mujeres con menor empoderamiento educativo y/o económico. Este grupo de población puede beneficiarse del uso complementario del US toda vez que tengan dificultad para identificar con seguridad su FUM, y por lo tanto su EG.

Nuestros resultados se deben interpretar a la luz de estas consideraciones adicionales, para que el uso de la FUM se acompañe de exploraciones o estudios complementarios para un cálculo correcto de la EG, toda vez que estén clínicamente indicados (Nichols, Morgan y Jensen, 2002; Organización Mundial de la Salud 2018; The Royal College of Obstetricians and Gynaecologist, 2015). Finalmente, si bien no es ésta la finalidad del estudio, vale la pena mencionar la utilidad del US para confirmar toda sospecha diagnóstica de implantaciones ectópicas del embarazo.

Solicitamos a quien lea este texto interpretar los resultados de este estudio teniendo en cuenta las siguientes limitaciones. Primero, nuestras estimaciones asumen que la EG medida mediante el US es siempre precisa, y por ende la consideramos el estándar de oro para estimar la EG. Sin embargo, el US tiene un margen común de error de +/- 4 días para estimar la EG en embarazos tempranos, dependiendo de la calidad del equipo y de la habilidad del/la examinador/a (ACOG Committee on Obstetric Practice, 2017); por lo tanto, es posible que algunas de las estimaciones presentadas no sean totalmente exactas. Segundo, es posible que los procedimientos clínicos no estuvieran completamente estandarizados en todos los centros de atención incluidos en el estudio, por ejemplo, en relación con el momento exacto o a la modalidad con que se recabó la FUM durante la visita clínica, ya que no había información de respaldo en el expediente clínico para determinar qué tan preciso era el recordatorio de las mujeres de la FUM que informaron. En tercer lugar, excluimos de nuestra muestra analítica a las mujeres con valores perdidos o datos implausibles en la estimación de la EG. Una gran proporción de las mujeres excluidas (21.7%) no recibió los servicios de aborto debido a que los solicitó después del límite gestacional legal, y estas mujeres tienden a tener registros médicos incompletos en general.

Finalmente, si bien analizamos una gran muestra de mujeres que buscaron servicios de aborto en el programa ILE, no representan la totalidad de las solicitudes de abortos en el programa público. Sin embargo, cuando comparamos esta muestra con el perfil general de todas las usuarias de ILE (Secretaría de Salud, 2019), encontramos que son similares, excepto por una mayor proporción de adolescentes (8.6%) en nuestra muestra analítica, en comparación con el 6.4% en el programa ILE, debido a que en nuestro estudio se incluyó un centro de referencia específica para adolescentes.

Conclusiones

Este estudio proporciona información sólida sobre la estimación de la EG en una muestra grande de mujeres que solicitaron servicios de aborto legal en el programa de ILE de la Ciudad de México, resultados que pueden ser representativos para la población latinoamericana. Nuestros hallazgos confirman la capacidad de las mujeres para evaluar correctamente la EG mediante la FUM: las mujeres de nuestra muestra pudieron establecer su elegibilidad para los protocolos de aborto con medicamentos y para la elegibilidad general del programa ILE, que provee servicios de interrupción del embarazo en el primer trimestre de gestación.

El US puede ser utilizado, cuando esté disponible y cuando existan indicaciones específicas, pero de acuerdo con las normativas globales, la falta de esta tecnología no debe constituir una barrera para brindar atención de calidad (Organización Mundial de la Salud, 2018). Exigir el uso de US de manera rutinaria para estimar la EG, cuando esta tecnología no es accesible, puede causar un retraso en la atención, y por ende constituye un factor de riesgo de complicaciones y potencialmente una barrera para acceder al aborto temprano y legal (Figo Working Group, 2011).

Nuestros hallazgos apoyan las directrices internacionales existentes (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2015; Organización Mundial de la Salud, 2018; Kappler, 2019) y tienen implicaciones directas para las regulaciones, normas y protocolos para la prestación de servicios de aborto legal en México y la región de América Latina, especialmente en entornos con escasos recursos o cuando se dificulte el acceso rutinario a la atención presencial y a los estudios de gabinete, como en estos tiempos de emergencias sanitarias (Reynolds-Wright, Johnstone, McCabe, Evans, Cameron, 2020).

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Schonberg, Dana., Lin Fan, Wanga., Bennettb, H. Arianan., Gold, Marji. y Jackson, Emily, 2014, “The accuracy of using last menstrual period to determine gestational age for first trimester medication abortion: a systematic review”, en Contraception, Vol. 90, pp. 480- 487.

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Winikoff, Beverly., Sivin, Irving., Coyaji, J. Kurus., Cabezas, Evelio., Bilian, Xiao., Sujuan, Gu., Ming Kun, D., Krishna, R. Usha., Eschen, Andrea. y Ellertson, Charlotte, 1997, “Safety, efficacy, and acceptability of medical abortion in China, Cuba, and India: a comparative trial of mifepristone-misoprostol versus surgical abortion”, en American journal of obstetrics and gynecology, Vol. 176, núm. 2, pp 431–437.

AUTORAS Y AUTORES

COORDINADORAS

GEORGINA SÁNCHEZ RAMÍREZ es M. en C. en Población por la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales y PhD. en Sexualidad por la Universidad de Salamanca, España. Especialista en temas relacionados con género y salud, en tres ejes principales: 1) Indicadores sociodemográficos, 2) Partería y Salud Sexual y Reproductiva y 3) Desarticulación de la violencia machista. Desde 1997 es Profesora Investigadora del Colegio de la Frontera Sur, en el Departamento de Salud [https://www.ecosur.mx/departamento/ds/] y es integrante del Sistema Nacional de Investigación del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de México, y pertenece además a la Sociedad Mexicana de Demografía. Radica en la bella ciudad de San Cristóbal de Las Casas, en Chiapas, México y se define a sí misma como una científica social feminista, comprometida con trabajar por un mundo mejor para las mujeres y quienes las amen. E-mail gsanchez@ecosur.mx

SUZANNE VELDHUIS es Médica general graduada de la Universidad de Amsterdam, Países Bajos, M. en C. en Desarrollo Rural y Recursos Naturales por El Colegio de la Frontera Sur, México, y actualmente cursa el Doctorado en Ciencias en Ecología y Desarrollo Sustentable en el Departamento de Salud de la misma institución. Cuenta con más de diez años de experiencia laboral en el sector público de salud, y con organizaciones no gubernamentales en proyectos relacionados a la salud sexual y reproductiva y el aborto seguro. Es originaria de los Países Bajos, pero vive en San Cristóbal de Las Casas, Chiapas, México desde el 2013. Se considera médica y científica feminista, y se está especializando en el tema del aborto autónomo, acompañamiento feminista y su articulación con el sector médico. E-mail suzanne.veldhuis@gmail.com

COLABORACIONES

MADELEINE BELFRAGE es candidata a doctorado en ciencias sociales y maestra en Práctica del Desarrollo por la Universidad de Queensland, Australia, integrante del consejo de la Red Internacional por la Reducción del Estigma y Discriminación del Aborto (Inroads, por sus siglas en inglés) y de la coordinación de la Asociación por los estudios ibéricos y latinoamericanos de Australia (AILASA por sus siglas en inglés). Es co-autora de ‘Story Circles and abortion stigma in Mexico: a mixed-methods evaluation of a new intervention for reducing individual level abortion stigma’ (Belfrage M, Ortiz Ramírez O, Sorhaindo 2019) y ‘Failing forward: A case study in neoliberalism and abandonment in Calama’ (Babidge y Belfrage M, 2017). Sus áreas de interés son aborto autónomo, estigma, feminismos descoloniales latinoamericanos, gobernabilidad reproductiva y el neoliberalismo. El presente capítulo contiene extractos de su trabajo de tesis, actualmente en desarrollo. E-mail:belfragem@gmail.com

GEICEL LLAMILETH BENÍTEZ FUENTES es Maestra en Ciencias en Estudios Sobre Diversidad Cultural y Espacios Sociales del Instituto de Estudios Indígenas de la UNACH, Chiapas, México, y licenciada en Ciencias de la Comunicación. Coordinó a lo largo de 10 años diversos proyectos comunitarios y clínicas enfocadas a prestar servicios de salud sexual reproductiva, además de tener experiencia en temas como aborto voluntario y violencia estructural contra las mujeres realizando investigaciones, talleres y proyectos sobre violencia desde los procesos formativos de la infancia, violencia en el noviazgo, violencia intrafamiliar, desigualdades y sus intersecciones sociales, económicas y de género. Es originaria de San Cristóbal de las Casas, Chiapas, México, y se considera activista y promotora de los Derechos Sexuales y Reproductivos de las y los jóvenes en diferentes regiones del estado de Chiapas. E- mail: resistencia88_gy@hotmail.com

BLAIR G. DARNEY Oregon Health & Science University, Department of Obstetrics and Gynecology and School of Public Health, Portland, Oregon, EE.UU, Centro de Investigación en Salud Poblacional (CISP), Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), Cuernavaca, Morelos, México. Es Doctora por la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Washington y tiene una maestría en Salud Global por la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Yale. Realizó un post-doctorado en la Oregon Health & Science University, en donde obtuvo una beca para realizar investigación sobre la calidad los servicios de salud. Actualmente es investigadora invitada del Instituto Nacional de Salud Pública de México, investigadora asociada de la Oregon Health & Science University y Profesora-investigadora de la Escuela de Salud Pública de la misma Universidad. Ha sido investigadora principal de múltiples proyectos con financiamiento internacional. Sus principales temas son: la medición de la calidad de los servicios de salud, la salud sexual y reproductiva en países de ingresos medios y bajos, así como en poblaciones vulnerables, el acceso a la salud en población migrante, entre otros. Ha publicado numerosos artículos científicos en revistas con revisión de pares; entre otros ‘Definitions, measurement, and indicator selection for quality of care in abortion’ (Darney, B. G., Kapp, N., Andersen, K., Baum, S. E., Blanchard, K., Gerdts, C., Powell, B., 2018) Contraception, 100(5), 354-359. Asimismo, ha fungido como revisora en diferentes revistas internacionales. E-mail: darneyb@ohsu.edu

ANIBAL FAÚNDES es Profesor Emérito. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Estadual de Campinas, 2012. Profesor Colaborador de Departamento de Toco ginecología, de 2001 a la fecha. Profesor Titular de Obstetricia, Departamento de Toco ginecología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Estadual de Campinas, de 1977 a 2001. Vice-Presidente de Cemicamp - Centro de Investigación en Salud Reproductiva de Campinas, de 1977 a 1989. Presidente de Cemicamp - Centro de Investigación en Salud Reproductiva de Campinas, 1989 a 2007 y después de 2013 a 2016. Investigador Senior de Cemicamp - Centro de Investigación en Salud Reproductiva de Campinas, de 2016 a la fecha. Coordinador de la Iniciativa “Prevención del Aborto Inseguro” de la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) 2010 a 2017. Más de 850 publicaciones en revistas nacionales e internacionales y libros. Email: afaundes@uol.com.br

IPAS es una organización internacional sin fines de lucro que trabaja en tres continentes: América, África y Asia, y en más de 30 países desde 1973, con el objetivo de incrementar la capacidad de las mujeres para ejercer sus derechos sexuales y reproductivos, especialmente, el derecho al aborto. En 2019 surge Ipas CAM (Centroamérica y México) para acompañar a las mujeres de esta región en medio de marcos legales y normativos altamente restrictivos que las orillan a ejercer su autonomía reproductiva en la ilegalidad y la criminalización. En el presente libro, el capítulo 3 “DE BARRERAS A ESLABONES: INTERVENCIONES PARA LA DISMINUCIÓN DE BARRERAS PARA EL ACCESO AL ABORTO SEGURO CON MEDICAMENTOS EN MÉXICO” fue creado bajo la coordinación de Maria Elena Collado Miranda, asesora en proyectos de acceso comunitario en Ipas CAM, y el capítulo 7, “ABORTO SEGURO CON MISOPROSTOL: PRODUCTOS COMUNICACIONALES Y LA AUTOGESTIÓN DEL ABORTO”, bajo coordinación de Laura Andrade, Coordinadora de Comunicación de Ipas CAM. Email: ipascam@ipas.org

LAURA MIRANDA ARTEAGA es médica, y M. en C. por el Colegio de la Frontera Sur y Doctora en Ciencias de la Salud por la Universidad Estadual de Campinas, Sao Paolo, Brasil. Especialista en Salud Sexual y Reproductiva, por más de 30 años participando en ONG en programas de Planificación Familiar y aborto seguro en México y America Latina. Ha participado en programas de atención a mujeres que sufren violencia sexual y en la promoción de la Maternidad Segura y Voluntaria en Chiapas. Actualmente coordina la clínica de AMASS: Atención a la Salud de la Mujer en la ciudad de San Cristóbal de las Casas, Chiapas. Es coautora de varios artículos y capítulos de libros, nacionales e internacionales, Email: miranda.laura88@gmail.com

BIANI SAAVEDRA AVENDAÑO Centro de Investigación y Docencia Económicas (CIDE), Ciudad de México, México. Estudió una maestría en Ciencias de la Salud con área de concentración en Sistemas de Salud en el Instituto Nacional de Salud Pública; actualmente es candidata al grado de Doctora en Políticas Públicas por el Centro de Investigación y Docencia Económicas (CIDE). Ha trabajado en diferentes proyectos de investigación relacionados con la salud sexual y reproductiva en mujeres jóvenes y adultas en México. Sus principales temas de interés son el acceso al aborto legal y seguro en México y Latinoamérica, así como las políticas públicas encaminadas a facilitar el cumplimiento de los deseos reproductivos de las familias. Es co-autora de varios artículos científicos nacionales e internacionales, así como de capítulos de libros nacionales, entre otros: ‘Who presents past the gestational age limit in Mexico City's public abortion program?’ (Saavedra-Avendano, B., Schiavon, R., Sanhueza, P. et al., 2018) PloS One, 13. E-mail: biani.saavedra@gmail.com

RAFFAELA SCHIAVON ERMANI es Consultora Independiente, Ciudad de México, México. Es médica por la Universidad de Padua, y Ginecóloga por la Universidad de Trieste, Italia; certificada por el Consejo Mexicano de Endocrinología y Nutrición y por la Federación Internacional de Ginecología Infanto-Juvenil. Fue Directora General Adjunta de Salud Reproductiva de la Secretaría de Salud Federal y Directora de país de la Organización Internacional Ipas México por 11 años, así como miembro de varias sociedades y comités de expertos internacionales en salud sexual y reproductiva. Sus temas de interés son: la salud sexual y reproductiva de adolescentes, incluyendo el acceso al aborto legal y seguro como un derecho humano. Es coautora de varios artículos y capítulos de libros, nacionales e internacionales, entre ellos: ‘Del aborto inseguro al aborto seguro: el impacto de la ley y del acceso a servicio.’ (Schiavon Ermani R, 2018) Capítulo del Libro Ciencia y Conciencia. Diálogos y Debates Sobre Derechos Humanos: Controversias en Bioética Francisco Blancarte Jaber, Julieta Gómez Ávalos, María de Jesús Medina Arellano, Patricio Santillán Doherty (coordinadores). Editorial Fontamara, Ciudad de México 2018, pp. 107-114. E-mail: schiavonraffaela1@gmail.com