Kitabı oku: «Evidence-basiertes Pflegehandeln»
Bachelor Pflegestudium
Hrsg. von Christa Büker und Julia Lademann
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Die Autorin, der Autor
Prof. Dr. Änne-Dörte Latteck, Professorin für Pflegewissenschaft an der Fachhochschule Bielefeld.
Prof. Dr. Norbert Seidl, Professor für Pflegewissenschaft an der Fachhochschule Bielefeld.
Änne-Dörte Latteck/Norbert Seidl
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1. Auflage 2022
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-034286-6
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-034287-3
epub: ISBN 978-3-17-034288-0
Inhalt
1 1 Evidence-basierte Pflege – eine Einführung
2 Praxisbeispiel
3 1.1 Entstehung und Begriffsbestimmung von evidence-basierter Pflegepraxis
4 1.1.1 Gesetzliche Grundlagen für eine evidence-basierte Pflegepraxis
5 1.1.2 Die historische Entwicklung der evidence-basierten Pflege
6 1.1.3 Drei Konzepte des Evidence-based Nursing
7 1.1.4 Begriffsbestimmung EBN
8 1.1.5 Der Begriff Evidence
9 1.2 Ziel des Konzepts Evidence-based Nursing
10 1.3 Bedeutung evidence-basierten Pflegehandelns für ein professionelles Pflegehandeln
11 1.3.1 Beschreibung von professionellem Handeln
12 1.3.2 Das EBN-Konzept und der Pflegeprozess
13 1.3.3 Die Wirkung von evidence-basierter Pflege auf den Prozess der Professionalisierung
14 1.4 Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen den Konzepten Research Utilization und EBN
15 1.4.1 Research Utilization
16 1.4.2 Research Utilization und EBN
17 1.5 Die Wirksamkeit von evidence-basierter Pflege
18 1.5.1 Verbesserung von Ergebnissen für Pflegebedürftige
19 1.5.2 Wirksamkeit von Forschungsergebnissen und Theorie-Praxis-Transfer
20 1.5.3 EBN als komplexe Intervention
21 1.5.4 Implementierung von EBN
22 1.6 Fazit
23 Literatur
24 Zum Weiterlesen
25 2 Pflegerische Entscheidungen
26 Praxisbeispiel
27 2.1 Wissensformen für pflegerisches Fachwissen
28 2.2 Pflegerische Entscheidungen als Problemlösung
29 2.3 Vier Komponenten der pflegerischen Entscheidung im EBN-Konzept
30 2.3.1 Interne Evidence: Expertise der Pflegenden und Ziele, Vorstellungen, Präferenzen der Pflegebedürftigen
31 2.3.2 Externe Evidence
32 2.3.3 Ökonomische Anreize und Vorschriften
33 2.4 Das Arbeitsbündnis zwischen Pflegenden und Pflegebedürftigen
34 2.5 Fazit
35 Literatur
36 Zum Weiterlesen
37 3 Einführung in die Inhalte des EBN-Konzeptes
38 Praxisbeispiel
39 3.1 Die sechs Phasen des EBN-Konzeptes
40 3.1.1 Klärung der Aufgabenstellung
41 3.1.2 Formulierung einer präzisen Fragestellung
42 3.1.3 Literaturrecherche
43 3.1.4 Kritische Beurteilung der Studien
44 3.1.5 Veränderung der Pflegepraxis
45 3.1.6 Evaluation
46 3.1.7 EBN-Konzept mit Vorphase und Ergebnisverbreitung
47 3.2 Fazit
48 Literatur
49 Zum Weiterlesen
50 4 Auftragsklärung in der Begegnung
51 Praxisbeispiel
52 4.1 Auftraggeber
53 4.2 Bedeutung der Auftragsklärung
54 4.3 Auftragsklärung mit dem Pflegebedürftigen als Aufbau interner Evidence
55 4.3.1 Informationsasymmetrie
56 4.3.2 Angstasymmetrie
57 4.4 Caring als Grundlage zur Auftragsklärung in der Begegnung
58 4.5 Fazit
59 Literatur
60 Zum Weiterlesen
61 5 Problemformulierung
62 Praxisbeispiel
63 5.1 Identifikation von pflegerelevanten Problemen
64 5.2 Vom PIKE-Schema zur Fragestellung
65 5.3 Problemlage und Ableitung der Fragestellung
66 5.4 Fazit
67 Literatur
68 Zum Weiterlesen
69 6 Literaturrecherche
70 Praxisbeispiel
71 6.1 Von der Fragestellung zur Recherchematrix
72 6.1.1 Wissensquellen
73 6.1.2 Auffinden bester verfügbarer externer Evidence
74 6.2 Die Bedeutung und Nutzung von Datenbanken für professionelles Pflegehandeln
75 6.2.1 Wissenschaftliche Zeitschriften zu Evidence-based Nursing
76 6.2.2 Relevante Datenbanken für die Recherche externer Evidence
77 6.3 Literaturrecherche
78 6.4 Schritte der Literaturrecherche in Fachdatenbanken
79 6.4.1 Festlegung des Rechercheprinzips
80 6.4.2 Operationalisierung der Fragestellung
81 6.4.3 Identifikation von Suchbegriffen und Schlagworten
82 6.4.4 Festlegung der Datenbanken
83 6.4.5 Entwicklung der Suchstrategie
84 6.4.6 Durchführung der Literaturrecherche
85 6.4.7 Dokumentation wesentlicher Schritte und Erkenntnisse
86 6.5 Fazit
87 Literatur
88 Zum Weiterlesen
89 7 Literaturauswertung und kritische Beurteilung von Studien
90 Praxisbeispiel
91 7.1 Kritische Beurteilung von Studien
92 7.2 Evidencehierarchie
93 7.3 Quantitativer Forschungsansatz
94 7.4 Qualitativer Forschungsansatz
95 7.5 Qualitative Forschungsdesigns
96 7.5.1 Phänomenologie
97 7.5.2 Grounded Theory
98 7.5.3 Ethnografie
99 7.5.4 Objektive Hermeneutik
100 7.5.5 Weitere Designs
101 7.6 Quantitative Forschungsdesigns
102 7.6.1 Randomisierte kontrollierte Studie
103 7.6.2 Kontrollierte klinische Studie
104 7.6.3 Kohortenstudie
105 7.6.4 Fall-Kontroll-Studie
106 7.6.5 Querschnitt- und Längsschnittstudie
107 7.6.6 Vorher-Nachher-Studie
108 7.6.7 Systematische Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen
109 7.6.8 Leitlinien
110 7.6.9 Diagnostikstudien
111 7.7 Methoden der Datenerhebung
112 7.7.1 Interview
113 7.7.2 Beobachtung
114 7.7.3 Inhalts- und Dokumentenanalyse
115 7.7.4 Fragebogen
116 7.8 Beurteilung von qualitativen und quantitativen Studien
117 7.8.1 Beurteilung qualitativer Studien
118 7.8.2 Beurteilung von Interventionsstudien
119 7.8.3 Beurteilung einer systematischen Übersichtsarbeit oder Meta-Analyse
120 7.8.4 Beurteilung einer Diagnostikstudie
121 7.9 Studien nach ihrer Evidence einordnen
122 7.10 Fazit
123 Literatur
124 Zum Weiterlesen
125 8 Implementierung und Adaption
126 Praxisbeispiel
127 8.1 Die pflegerische Entscheidung
128 8.2 Veränderung der Pflegepraxis
129 8.3 Implementierung von evidence-basiertem Pflegehandeln in die Praxis
130 8.4 Fazit
131 Literatur
132 Zum Weiterlesen
133 9 Evaluation und Wirkung
134 Praxisbeispiel
135 9.1 Beurteilung der Wirksamkeit
136 9.2 Von den Erwartungen zur Beurteilung der Wirksamkeit
137 9.2.1 Das Ergebnis ist wie erwartet bzw. ist nicht wie erwartet eingetreten
138 9.2.2 Das Ergebnis ist wie erwartet, aber es entspricht nicht mehr den Bedarfen des Pflegebedürftigen
139 9.2.3 Das Ergebnis ist wie erwartet, aber es gibt aktuellere Studien, die eine andere Intervention präferieren
140 9.2.4 Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
141 9.3 Fazit
142 Literatur
143 Zum Weiterlesen
144 10 Möglichkeiten, Probleme und Grenzen evidence-basierten Pflegehandelns
145 Praxisbeispiel
146 10.1 Vom Einzelfall zur statistischen Wahrscheinlichkeit
147 10.2 Kritische Auseinandersetzung mit der EBN-Methode
148 10.2.1 Mangelnde Quantität und Qualität von Forschungsergebnissen
149 10.2.2 Reflexion des mit der EBN-Methode transportierten Wissenschaftsverständnisses
150 10.3 Fazit
151 Literatur
152 Zum Weiterlesen
153 Register
1 Evidence-basierte Pflege – eine Einführung
Ziel dieses ersten Kapitels ist es, ein allgemeines Bild des Konzepts »Evidence-based Nursing« zu vermitteln. Es steht an der Nahtstelle zwischen Pflegepraxis und Pflegewissenschaft und hat zum Ziel, die Wünsche und Bedürfnisse von Pflegebedürftigen, wissenschaftliche Erkenntnisse und das Erfahrungswissen von Pflegenden zugunsten einer wissenschaftsbasierten pflegerischen Handlungsweise zusammenzubringen.
Zunächst wird die wissenschaftliche Herkunft und Entstehung des Konzepts beschrieben. Diese ist abgeleitet aus der Methode Evidence-based Medicine (EBM) und wurde primär von Pflegewissenschaftler*innen auf die Pflege übertragen, modifiziert und erweitert. Im nächsten Abschnitt wird das mit Evidence-based Nursing verbundene Ziel dargelegt. Dies ist stark mit der Bedeutung verbunden, die das Konzept für die Gesundheitsversorgung, für den einzelnen Pflegebedürftigen oder das Pflegesystem, die handelnden Pflegekräfte und den Pflegeberuf einnimmt. Anschließend wird die potenzielle Bedeutung des Konzepts für ein zukünftiges professionelles Pflegehandeln thematisiert. Abschließend werden Gemeinsamkeiten und Unterschiede verschiedener wissenschaftlicher Konzepte und Methoden zur Integration von Forschungswissen in pflegerisches Handeln vorgestellt. Dies soll einer Einordnung des Konzepts in den Kanon der bestehenden Konzepte ermöglichen.
Praxisbeispiel
Sie haben als Studierende Ihren zweiten mehrwöchigen praktischen Einsatz auf einer internistischen Station in einem Krankenhaus der Maximalversorgung. Hier werden Patient*innen mit einer koronaren Herzkrankheit behandelt. Zahlreiche Patient*innen erlitten einen Herzinfarkt, wurden kurzzeitig auf einer Intermediate Care Station betreut und wurden adäquat therapiert sowie pflegerisch versorgt.
Eines Morgens sind Sie für die Körperpflege eines Ihrer Patienten, Herrn Friedhelm Storck*, zuständig. Der Patient ist 63 Jahre alt, hatte vor fünf Tagen erstmalig einen mittelgroßen Hinterwandinfarkt. Sie unterstützen ihn bei der Körperpflege und zugleich unterhalten sie sich. Zunächst erzählt Herr Storck von seinen vernichtenden Schmerzen am frühen Morgen des Infarktereignisses. Im Gesprächsverlauf äußert er, dass ihm die Sauerstoffgabe über die Nasensonde sehr guttut und er den Eindruck hat, ihm werde das Atmen erleichtert. Er erzählt, bei der Visite habe der behandelnde Arzt gesagt, dass die Sauerstoffgabe beendet werden könnte. Nun fragt er, was Sie empfehlen. Sie haben dazu eher ein Gefühl, können aber noch nicht fachlich fundiert antworten, denn im Rahmen Ihres Studiums war das noch kein Thema. Sie wenden sich mit der Frage von Herrn Storck an Ihre Praxisanleiterin. Sie verweist auf verschiedene Positionen innerhalb des Pflegeteams. Es kommt zur Diskussion darüber, ob Herr Storck nach wissenschaftlichen Erkenntnissen von dem Sauerstoff profitiert oder ob er eher an einen Gewinn für seine Atmung glaubt. Man beschließt, dem Thema gründlich nachzugehen, und bittet eine Pflegewissenschaftlerin aus dem Haus um eine wissenschaftsbasierte Beantwortung der Frage. Die Pflegewissenschaftlerin kommt zu Ihnen auf Station und unterhält sich mit Herrn Storck. Sie befragt ihn zu seinen Bedürfnissen und Wünschen hinsichtlich der Atmung. Dann verlässt sie die Station mit den Worten: »Ich gehe mal recherchieren.« Nach wenigen Stunden informiert sie die Station dahingehend, dass in der aktuellen kardiologischen Leitlinie die Sauerstoffgabe nicht mehr empfohlen wird. Gemäß einer Meta-Analyse mit zahlreichen randomisierten Studien kann der Sauerstoff sogar schädigende Wirkung haben. Die Antwort beeindruckt Sie und Sie fragen die Pflegewissenschaftlerin, wie sie zu ihrer Antwort gekommen ist. Sie erzählt Ihnen, dass sie eine Stabsstelle zur Förderung der evidence-basierten Pflege bekleidet. Dieses Wort haben Sie schon mehrfach an der Hochschule gehört. Nun ist Ihr Interesse geweckt.
Zugleich erklärt sich Ihre Praxisanleiterin bereit, mit Herrn Storck über die Erkenntnisse zu sprechen. Beide vereinbaren, den Sauerstoff zeitweise auszustellen und nach ein paar Minuten die Atmungssituation bei Herrn Storck zu evaluieren.
*fiktiver Name
1.1 Entstehung und Begriffsbestimmung von evidence-basierter Pflegepraxis
1.1.1 Gesetzliche Grundlagen für eine evidence-basierte Pflegepraxis
Evidence-based Nursing ist gesetzlich gefordert
Pflege und auch alle anderen Gesundheitsfachberufe müssen als Leistungsanbieter im Gesundheitssystem die Wirksamkeit ihres professionellen Handelns wissenschaftlich belegen. Dies müssen sie seit mehreren Jahren und zukünftig vermehrt.
Zudem unterliegen die Anforderungen an die Pflege einem steten gesellschaftlichen Wandel. Er ist assoziiert mit soziodemografischen Veränderungen wie der »Überalterung« und der Zunahme von chronischen Erkrankungen sowie von Multimorbidität. Dies geht mit einem erhöhten und veränderten Bedarf an pflegerischen Unterstützungsleistungen für Menschen mit einer Pflegebedürftigkeit einher. Zugleich befindet sich Pflege in einem Spannungsfeld mit weiteren Herausforderungen wie der Knappheit von Ressourcen, der Halbwertzeit von Wissen von ca. vier bis fünf Jahren oder dem Fachkräftemangel. Alles zusammen erfordert, neue Entwicklungen in das Berufsfeld aufzunehmen, um es kontinuierlich weiter zu entwickeln (Huckle 2008).
Mit der Etablierung von Pflegewissenschaft gehen Entwicklungen im Beruf einher. Sie basieren oftmals auf der Entwicklung und Einführung von wissenschaftlichen Erkenntnissen und wissenschaftsbasierten Konzepten im Handlungsfeld der Pflege. Die Implementierung pflegewissenschaftlicher Erkenntnisse in das Handlungsfeld der Pflege und damit in die »Praxis« erfolgt in zahlreichen Ländern mithilfe des Konzepts einer evidence-basierten Pflege. Es wird international zur Lösung von pflegerischen Problemen eingesetzt (Huckle 2008).
Die Bewältigung der gesellschaftlichen Herausforderungen und damit die Anforderungen an die Pflege finden über die Pflegewissenschaft hinaus auch ihren Niederschlag in aktuellen Gesetzgebungen.
Das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V) in § 12 Abs. 1 Satz 1 und auch das Elfte Sozialgesetzbuch (SGB XI) in § 4 Abs. 3 fordern eine »wirksame und wirtschaftliche Pflege«. In § 135a (1) SGB V steht: »Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.« Die Sozialgesetzgebung verpflichtet demnach die professionell Pflegenden dazu, Forschungsergebnisse in die Praxis zu übertragen, sie anzuwenden und ihre Wirksamkeit zu evaluieren (Thiel et al. 2001, S. 268). Hierfür sind einschlägige wissenschaftliche Konzepte und auch pflegerische Kompetenzen nötig.
Die seit 2003 noch gültigen Berufsgesetze für die drei Pflegeberufe und in ihrer Nachfolge das im Juli 2017 verabschiedete Pflegeberufegesetz schreiben als Ausbildungsziel für die hochschulische Pflegeausbildung einen Kompetenzerwerb zur »Steuerung und Gestaltung hochkomplexer Pflegeprozesse auf der Grundlage wissenschaftsbasierter oder wissenschaftsorientierter Entscheidungen« (Bundesgesetzblatt 07.2017; § 37 Abs. 3) vor. Der Gesetzgeber verbindet bereits mit der hochschulischen Ausbildung Kompetenzen, die zu einer wissenschaftsbasierten Handlungsweise in der Pflege führen sollen. Auf diese Weise sind hochschulisch ausgebildete Pflegende zu einem wissenschaftsbasierten Handeln zunächst verpflichtet als auch zuvor zu befähigen.
Die aufgeführten Gesetzgebungen formulieren die Notwendigkeit einer wissenschafts- und damit forschungsbasierten Praxis. Sie greifen gezielt systematisches – wissenschaftliches Wissen auf und verbinden damit eine Verbesserung der Versorgung von Pflegebedürftigen. Denn das Ziel der gesetzlichen Regelungen besteht darin, forschungsbasiertes Wissen und damit Forschungsergebnisse zu nutzen, um positive Pflegeergebnisse für die Empfänger von Pflege zu erzielen (Breimaier 2017). Auf Grundlage wissenschaftsbasierter Erkenntnisse pflegerisch zu Handeln ist entsprechend der Gesetzgebung ein Auftrag, den die Gesellschaft an die Angehörigen der Pflegeberufe richtet. In diesem Sinne ist Pflege für ein »State of the Art« ihrer Leistungen verantwortlich (Kleibel & Smoliner 2012, S. 27).
Pflege als Handlungswissenschaft zielt auf eine bestmögliche Versorgung von Personen oder Systemen, die pflegerischer Unterstützung bedürfen. Zentrale Fragen sind dabei, ob eine pflegerische Maßnahme einen Nutzen hat, eine positive Wirkung entfaltet, welchen Nutzen sie aufweist oder ob sie gar einer pflegebedürftigen Person schadet (Meyer & Köpke 2012, S. 38). Pflegerische Maßnahmen sollten im Normalfall wissenschaftlich als wirksam belegt sein. An dieser Nahtstelle knüpft das Konzept der evidence-basierten Pflege an. Es zielt darauf, forschungsbasiertes Wissen für die Pflegepraxis nutzbar zu machen und die Handlungsoptionen für Pflegende zu erweitern sowie die pflegerischen Maßnahmen hinsichtlich ihres Wertes zu evaluieren (Thiel et al. 2001, S. 270).
Das Konzept evidence-basierter Pflege kann methodisch einen essenziellen Beitrag zur Lösung des Theorie-Praxis-Transfers leisten, weil es einen Weg zur Vereinbarkeit von forschungsbasierter Praxis in einer Zeit offeriert, die sowohl von Informationsflut und Wirtschaftlichkeit als auch von Zeitnot professionell Pflegender gekennzeichnet ist (Panfil 2005, S. 457). Mit der Konzeptumsetzung in die Praxis ist die allgemeine Erwartung verbunden, neues wissenschaftliches Wissen zu verbreiten und damit verbesserte Patient*innenergebnisse und eine hohe Betreuungsqualität zu erreichen (Smoliner et al. 2008, S. 288). In diesem Sinne ist die Forderung nach einer evidence-basierten Handlungsweise in der Pflege eine Möglichkeit, den verschiedenen aktuellen gesellschaftlichen Herausforderungen (z. B. nach Effizienz) zu begegnen (Hahn et al. 2012, S. 65). Die Diskussion über die Anwendung wissenschaftlicher Erkenntnisse in der Praxis (Research Utilization) existiert, seit es Pflegewissenschaft gibt, d. h. seit mehreren Jahrzehnten. Dank des Konzeptes Evidence-based Nursing gibt es nun ein methodisch geordnetes Vorgehen mit einem populären Begriff (Mayer 2004, S. 70). Es stellt einen Paradigmenwechsel dar, etablierte traditionelle pflegerische Entscheidungen für das weite pflegerische Handlungsfeld zugunsten wissenschaftsbasierten Handelns abzulösen (Galgon 2006, S. 286).
1.1.2 Die historische Entwicklung der evidence-basierten Pflege
EBN – eine Erfolgsgeschichte
Seit 1999 wird im deutschsprachigen Raum das Konzept von Evidence-based Practice (EbP) oder Evidence-based Nursing (EBN) beschrieben. Es gilt in der modernen Pflegepraxis als grundlegend und wird in der Wissenschaft vielschichtig diskutiert (Thiel et al. 2001, S. 268; Köpke et al. 2013, S. 163). Es ist damit ein relativ junges und zugleich sehr erfolgreiches Konzept, das sowohl inhaltlich als auch zeitlich und international eine beachtliche Entwicklung genommen hat (Gross 2004, S. 196; Panfil 2005, S. 457). Beispielsweise wurden bereits in den drei Jahren von 2000–2003 über 850 wissenschaftliche Artikel zu dem Thema Evidence-based Nursing im angelsächsischen Raum publiziert. Sie beinhalten primär eine Beschreibung des Konzepts und seines potenziellen Wertes für die klinische Praxis sowie die Strategien für eine Implementierung in die Praxis (Hallas & Melnyk 2003). Estabrooks (1998) spricht von »evidence-based movement«, die sich in der Pflege- und den Gesundheitsberufen generell zu einer Wachstumsbranche entwickelte.
Das Konzept der evidence-basierten Pflege beruht sowohl auf der Übernahme des Konzeptes Evidence-based Medicine des kanadischen Epidemiologen David Sackett als auch auf der Übernahme aus der englischsprachigen pflegewissenschaftlichen Literatur in die deutsche Pflegelandschaft. Dies wird nachstehend näher erläutert.
Bereits in den 1970er-Jahren wurden, ausgehend von der Wissenschaft, Initiativen zur Verbesserung der Patient*innenversorgung und zur Fokussierung auf Forschungsergebnisse für die pflegerische und ärztliche Praxis durchgeführt. Dies führte zu einer signifikant besseren Nutzung von Forschungsergebnissen in der Praxis. Im Lauf des nachfolgenden Jahrzehnts wurde die Sichtbarkeit und Finanzierung für pflegerische und ärztliche Ausbildung, Forschung und die Verbindung zu besseren Patient*innenergebnissen aufgezeigt sowie weiterentwickelt. Einen Meilenstein zur Entwicklung von Evidence-based Medicine lieferte der Epidemiologe Archie Cochrane von der Oxford University, indem er eine Hierarchie wissenschaftlichen Wissens aufstelle. Darin haben beispielsweise randomisierte kontrollierte Studien eine höhere wissenschaftliche Qualität als Einzelfallstudien. Er begründete zugleich die Cochrane-Bewegung (heute Cochrane Collaborative). Das übergeordnete Ziel bestand darin, den klinisch Tätigen eine bessere Entscheidungsfindung auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse – u. a. zusammengefasst in wissenschaftlichen Übersichtsarbeiten – zu ermöglichen (Zimmermann 2017). Cochrane vertrat die Ansicht, dass Gesundheitsleistungen auf der Grundlage wissenschaftlicher Beweise, nicht anhand des klinischen Eindrucks bewertet werden sollten. Darüber hinaus argumentierte er, dass bestimmte Formen von Studien (z. B. randomisierte kontrollierte Studien) geeigneter seien als andere, um eine effektive Maßnahme wissenschaftlich zu begründen. Cochranes innovative Ideen, die Forschung zu bestimmten Themen zusammenzubringen, zu synthetisieren und für die klinische Praxis verfügbar zu machen, prägten maßgeblich die Entstehung von Evidence-based Medicine. In Cochrane Collaboration Centers arbeiten heutzutage weltweit Wissenschaftler*innen und Angehörige des Gesundheitsversorgungssystems an der Erstellung und Verbreitung aktuellen Wissens, vorzugsweise in systematischen Übersichtsarbeiten (Panfil & Wurster 2005).
Mitte der 1990er-Jahre entwickelte Sackett mit Kollegen an der McMaster University in der Faculty of Health Sciences in Hamilton, Kanada, unter Nutzung von Kenntnissen aus der Epidemiologie und Biostatistik sowie unter Einbezug der genannten systematischen Bewertung von Studien das Konzept von Evidence-based Medicine (EbM) (Panfil 2005, S. 457). Es wurde als praxisorientierte klinische Lernstrategie für Studierende konzipiert (Galgon 2006, S. 285). Als solches ist es ein pädagogisches Konzept, dessen Grundlage das lebenslange Lernen bildet. Sackett und Kolleg*innen ging es damals u. a. darum, aussagekräftige Therapievergleiche tätigen zu können, folgenschwere Trugschlüsse in der Patient*innenversorgung zu vermeiden und unabhängig von Meinungsbildner*innen und eingefahrenen Routinen den Patient*innen eine bestmögliche Behandlung anzubieten (Meyer et al. 2014, S. 196). Das Konzept überwand den damaligen Theorie-Praxis-Konflikt in der Medizin. Es führt die produzierten wissenschaftlichen Erkenntnisse und die Anwendung dieses Wissens durch Ärzt*innen in der Versorgung von Patient*innen zusammen. Im Vordergrund steht das zentrale Ziel, die Versorgungsqualität zu verbessern (Gross 2004, S. 197).
Sackett und Kollegen beschreiben Evidence-based Medicine als Problemlösungsprozess in mehreren Schritten (Thiel et al. 2001, S. 268). Sie definieren:
»Evidence-based Medicine is the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence-based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research« (Sackett et al. 1996, S. 71).
Kanadische und angelsächsische Pflegewissenschaftler*innen, vornehmlich von der McMaster University in Kanada und der University of York in England, erkannten das Potenzial des Konzepts und übertrugen die Inhalte von Evidence-based Medicine auf die Pflege und passten es an die Bedingungen der Pflege – beispielsweise mit dem Einbezug der Wünsche und Bedürfnisse von Patient*innen – an (Gross 2004, S. 197). 1997 wurde an der University of York das erste europäische Zentrum für Evidence-based Nursing gegründet und 1998 erschien im ersten Jahrgang das Journal »Evidence-based Nursing«. Im deutschsprachigen Raum haben Behrens und Langer sehr erfolgreich das Konzept von Evidence-based Nursing and Caring eingeführt. Dazu gehören sowohl wegweisende Buchpublikationen als auch 1998 die Gründung des German Center for Evidence-based Nursing »sapere aude« an der Universität Halle-Wittenberg (Panfil 2005, S. 458). Es war das erste Zentrum auf europäischem Festland, nachdem ausgehend vom Vereinigten Königreich bereits in Australien und den USA Netzwerke und Zentren gegründet worden waren (Behrens 2012, S. 87). Zentrale Aufgaben der nationalen Zentren sind die gezielte Förderung der Aus- und Weiterbildung von EBN-Nachwuchs, die Förderung eines professionellen Umfeldes für eine evidence-basierte Praxis in allen Handlungsfeldern und die Zusammenarbeit mit anderen Zentren in anderen Ländern sowie von anderen Disziplinen.
Auch der Publikations- und Weiterbildungsmarkt zu dem Konzept des Evidence-based Nursing and Caring hat stark an Dynamik gewonnen und das Konzept selbst wird im Rahmen des Theorie-Praxis-Transfers überwiegend positiv in den pflegewissenschaftlichen Publikationen bewertet (Panfil 2005, S. 463).
Evidence-based Practice
Die ursprüngliche Definition von Evidence-based Medicine wurde auch von zahlreichen anderen Gesundheitsprofessionen als das Konzept der Evidence-based Practice weiterentwickelt und für den originären Gegenstandsbereich der jeweiligen Disziplin adaptiert. Die Bezeichnung »Evidence-based« im Kontext von Medizin, Pflege, anderen Gesundheitsfachberufen oder dem Gesundheitssystem sowie der Entscheidungsfindung hielt erfolgreich Einzug in die jeweiligen Disziplinen. Insbesondere der allgemeine Begriff der evidence-basierten Praxis kann dahingehend als Querschnittbegriff verstanden werden, wonach die Praxis der jeweiligen Disziplinen in den Handlungswissenschaften auf validen wissenschaftlichen Erkenntnissen basiert. Die konzeptionellen Grundlagen, das zentrale Ziel und die leitende Fragestellung sind dabei nahezu identisch. Letztere lautet »Was ist zu tun – was ist vielleicht auch zu unterlassen?« (Meyer 2015, S. 12). Die Antworten auf diese Frage beschäftigen gleichermaßen die professionell Handelnden in Pflege, Medizin und weiteren Gesundheitsfachberufen (Meyer 2015, S. 12). Es ist eine charakteristische und zugleich essenzielle Frage für alle Praxisdisziplinen bzw. Handlungswissenschaften (Schnittger et al. 2012, S. 140). In der täglichen Praxis arbeiten Pflegende, Ärzt*innen, Sozialarbeiter*innen und andere Gesundheitsfachberufe gemeinsam mit den Pflegebedürftigen oder Patient*innen. Insbesondere das Zusammenwirken mehrerer Disziplinen in der Versorgung von Pflegebedürftigen oder Patient*innen kann auf der Basis wissenschaftsbasierter Erkenntnisse und Entscheidungsfindung als Evidence-based Practice verstanden werden (Gross 2002). Sackett et al. (1999) beschreiben für eine evidence-basierte Praxis fünf essenzielle Schritte: 1.) Informationsbedarf in beantwortbare Fragen übersetzen; 2.) möglichst effizientes Aufspüren der besten Evidence zur Beantwortung dieser Fragen; 3.) kritische Bewertung der Evidence hinsichtlich ihrer Validität und Nützlichkeit; 4.) die Ergebnisse dieser Bewertung in die klinische Praxis umsetzen und 5.) die eigene Leistung evaluieren.
Gerade die Entwicklung der evidence-basierten Medizin hat für einen »Quantensprung« in den Entscheidungsprozessen in der Gesundheitsversorgung gesorgt. EbM war und ist ein essenzieller Fortschrittsgenerator in der Medizin (Berchthold et al. 2005). In der Folge hat sich auch die gesetzliche Krankenversicherung daran orientiert. So gilt bis heute der wissenschaftliche Standard zur Bestimmung des allgemein anerkannten Erkenntnisstandes in den Disziplinen als Handlungsgrundlage (Roters 2012).
Begriffsbestimmung mit vier Merkmalen
In der pflegewissenschaftlichen Literatur werden verschiedene Begriffe für das Konzept der evidence-basierten Pflegepraxis verwendet. Es finden die Bezeichnungen Evidence-based Care (EBC), Evidence-based Practice (EBP) und Evidence-based Nursing (EBN) sowie Evidence-based Nursing and Caring Verwendung (Smoliner et al. 2008, S. 288). Dabei werden die Begriffe EBN und EBP meist synonym verwendet. Die einzelnen Begriffsbeschreibungen stimmen darin überein, dass mit dem Konzept ein Entscheidungs- und Problemlösungsprozess assoziiert und die Komponente von Forschung für die klinische Entscheidungsfindung formuliert ist. Scott und McSherry (2008) haben 13 Begriffsbestimmungen in wissenschaftlichen Publikationen von EBN und EBP anhand der inhaltlichen Merkmale, Schlüsselelemente und Hauptaussagen miteinander verglichen. Dabei stellten sie fest, dass elf Schlüsselelemente identisch waren. Alle Definitionen beinhalteten das derzeit beste Wissen aus der Forschung als Wert für die Praxis im Rahmen klinischer Entscheidungsfindungen. Die Konzepte unterscheiden sich dahingehend, dass EBN den Einbezug der Patient*innen in der Umsetzung stärker fokussiert. Sie kommen zu dem Ergebnis:
»EBN could be defined as ›an ongoing process by which evidence, nursing theory and the practitioners‹ clinical expertise are critically evaluated and considered, in conjunction with patient involvement to provide delivery of optimum nursing care for the individual« (Scott & McSherry 2008).
Eine von allen getragene Definition von Evidence-based Nursing gibt es nicht und ist im wissenschaftlichen Diskurs auch nicht erforderlich (Kleibel & Smoliner 2012, S. 27).
1.1.3 Drei Konzepte des Evidence-based Nursing
EBN als Konzept mit drei einzelnen Konzepten
Das EBN-Konzept setzt sich aus drei Teilkonzepten zusammen, die mit dem gleichen Begriff beschrieben werden, verschiedene Schwerpunkte beinhalten und gemeinsam das EBN-Konzept bilden (Panfil 2005, S. 458). Die drei einzelnen Konzepte sind in Anlehnung an Panfil (2005):
a) Zusammenwirken der »Akteure«
b) Pädagogisches Konzept
c) Externe Evidence.
a) Zusammenwirken der »Akteure«
Das Zusammenwirken der beteiligten Akteure bezieht sich auf die klinische Entscheidungsfindung. Es bezeichnet die Beteiligung der betroffenen Pflegeempfänger*innen oder ihrer Angehörigen, der verschiedenen beteiligten Berufsgruppen als auch der Pflegenden. Zudem beinhaltet das Teilkonzept die Integration von auf Forschung beruhender Evidence – diese wird als externe Evidence verstanden ( Kap. 2.3) – und den Einbezug der klinischen Expertise – dies wird als interne Evidence verstanden ( Kap. 2.3) – und den Wünschen und Bedarfen der Pflegeempfänger*innen zu ihrer individuellen Gesundheitsversorgung (Panfil 2005).
Beispielsweise kann es sein, dass eine Bewohnerin einer Langzeitpflegeeinrichtung in der Nacht gestürzt ist. Die Pflegeperson führt mit der Betroffenen ein Gespräch über die vermuteten Ursachen, die aktuellen Probleme und die Dinge, die der Bewohnerin nach dem Sturz wichtig sind. Die Bewohnerin berichtet, dass sie gestürzt ist, weil sie sehr schnell zur Toilette musste und auf dem Weg dorthin über ihre Füße gestolpert ist. Nun hat sie Angst, erneut zu stürzen. Die Pflegende sucht nun nach Ursachen und Lösungen und recherchiert dazu in den Datenbanken. Eine Ursache könnte das neu verordnete Schleifendiuretikum sein, was erstmalig am Abend zuvor verabreicht wurde. Eine weitere Ursache könnte das verordnete Schlafmittel für die Nacht sein. Die Pflegende trifft eine Auswahl geeigneter Maßnahmen und bespricht diese mit den beteiligten Akteur*innen, z. B. der Hausärztin. Nach einer Besprechung der Medikamente durch die beiden Berufsgruppen wird mit der Bewohnerin die vereinbarte Maßnahme besprochen, die Bewohnerin wird beraten und die Maßnahme wird mit Zustimmung umgesetzt. Die Pflegende prüft im Verlauf, ob die Ergebnisse den Erwartungen entsprechen.
b) Pädagogisches Konzept
Das zweite Konzept beschreibt pädagogische Inhalte, die auf ein lebenslanges Lernen zielen. Das Teilkonzept fußt auf der Methode des problembasierten Lernens. Hier ist der Bezug zur Entwicklung des EbM-Konzeptes durch Sackett und Kollegen erkennbar ( Kap. 1.2), das ursprünglich für die Ausbildung von Studierenden entwickelt wurde und das das klinisch Tätigsein mit dem Lernen zur Problemlösung miteinander verbindet. Ausgangspunkt ist idealtypischerweise ein konkreter Fall oder eine Praxissituation. Fünf aufeinander aufbauende Arbeitsschritte umfasst das Konzept: 1.) Frage, 2.) Literaturrecherche, 3.) Kritische Bewertung der Evidence, 4.) Entscheidung über passende Interventionen, Anwendung und 5.) Evaluation (Panfil 2005; Brinker-Meyendriesch 2003). Das Lernen innerhalb des pädagogischen Konzepts entspricht der beruflichen Handlungslogik und verknüpft die Fallarbeit mit beruflichen Situationen. In der Folge können Arbeitsroutinen überdacht, Handlungspläne entworfen und Lösungsoptionen identifiziert werden (Schneider 2008). Auf diese Weise können den Lernenden bedeutsame Erkenntnismöglichkeiten geschaffen werden, können Forschungsergebnisse problemorientiert in die Praxis transferiert werden, schließlich können praktisches und theoretisches Wissen miteinander verknüpft werden (Schneider 2008).
c) Externe Evidence
Dieses Teilkonzept gilt als das am häufigsten verwendete (Panfil 2005; Schneider 2008). Externe Evidence wird im Sinne der »wissenschaftlichen Belegbarkeit« von Interventionen durch Forschungsarbeiten verwendet. Wissenschaftlich belegtes Wissen findet sich beispielsweise in Expertenstandards, Leitlinien oder systematischen Übersichtsarbeiten, wie sie die Cochrane Library zur Verfügung stellt. Grundlage der externen Evidence bilden Forschungsarbeiten. Diese werden mit verschiedenen Methoden auf ihre wissenschaftliche Aussagekraft und auf ihre mögliche Übertragung auf den Einzelfall bewertet ( Kap. 2.3) (Panfil 2005).
Die überwiegende Kritik von Pflegewissenschaftler*innen bezieht sich auf ein ausschließliches Verständnis von EBN als Nutzung externer Evidence. Wird das EBN-Gesamtkonzept lediglich auf das Teilkonzept der externen Evidence reduziert und werden zentrale Aspekte wie der Einbezug der Präferenzen der Pflegeempfänger*innen ausgeblendet, wird dies der Methode nicht gerecht (Schneider 2008).
1.1.4 Begriffsbestimmung EBN
engere und weitere Begriffsbestimmung
Die internationale Literatur diskutiert einerseits einen eher engen, andererseits einen eher weitgefassten Ansatz von evidence-basierter Pflege. Unter dem engeren Ansatz wird eine nahezu alleinige Anwendung von Forschungsergebnissen – zumeist aus der Forschung mit einem quantitativen Ansatz – in der Praxis verstanden (Smoliner 2011, S. 225; Kleibel & Smoliner 2012, S. 27).
Abgesehen von zahlreichen Begriffsbestimmungen, die jeweils die Definition von Sackett et al. erweiterten (z. B. French 1999 mit dem Einbezug des impliziten Wissens der Praktiker*innen), hat sich die von der Pflegewissenschaftlerin Alba DiCenso von der McMaster University aus dem Jahr 1998 als international tragfähig durchgesetzt (Meyer 2015, S. 12).
Eine auf dem Konzept des Evidence-based Nursing beruhende Pflegepraxis (Evidence-based Practice) ist definiert durch das Zusammenwirken
• des derzeit besten Wissens aus der Forschung (research evidence) zur Beantwortung einer klinischen Fragestellung,
• der Präferenz der Patient*innen (patient preference),
• der persönlichen klinischen Erfahrung der Pflegenden (clinical expertise) und
• den gegebenen Ressourcen und Rahmenbedingungen im Sinne systembedingter Faktoren (environmental factors) in der Gesundheitsversorgung (DiCenso et al. 2005 in Meyer & Köpke 2012, S. 37).
Evidence-basierte Pflege wird als Prozess verstanden, in dem Pflegende eine klinische Entscheidung treffen. Explizit ist in dieser Begriffsbestimmung die klinische Entscheidungsfindung in einer konkreten Entscheidungssituation integriert. Sie betont die Bedeutung des Austauschens und Verstehens zwischen professionell Pflegenden und dem individuellen Pflegebedürftigen über seine Bedarfe sowie die gemeinsam zu bearbeitenden gesundheitlichen Probleme unter Berücksichtigung der Wertvorstellungen des Betroffenen (Thiel et al. 2001, S. 269; DiCenso et al. 2006, S. 4). Eindeutig ist in der Begriffsbestimmung eine Patient*innenorientierung enthalten, d. h. die individuelle Perspektive der Pflegebedürftigen auf ihre Gesundheit, ihre Gesundheitsbedingungen, Handlungsoptionen, persönlichen Werte und Erfahrungen, ihre Bedürfnisse und familialen Ressourcen bestimmen zentral die Entscheidungsfindung (DiCenso et al. 2006, S. 4; Smoliner 2011, S. 225).
Mit der hier aufgeführten Begriffsbestimmung ist der breitere Ansatz gemeint. Dieser betont die »research evidence« als eines von insgesamt vier Merkmalen evidence-basierter Pflege. Hintergrund der vier Merkmale sind die Erkenntnisse über die verschiedenen Quellen pflegerischen Wissens (z. B. persönliches Wissen aus beruflicher Erfahrung, intuitives Wissen, ethisches Wissen) und die Grundlagen pflegerischer Handlungsentscheidungen. Eine gute pflegerische Entscheidung und Maßnahmenauswahl basiert nicht ausschließlich auf Forschungsergebnissen, sondern integriert das erfahrungsgebundene und kontextbezogene Wissen der Pflegenden und das Wissen sowie die Wünsche und Bedürfnisse der zu Pflegenden Person (Smoliner 2011, S. 225). So können verschiedene Arten des Wissens genutzt werden. Ein Vorteil des breiten Ansatzes von evidence-basierter Pflege liegt in einer höheren Akzeptanz durch die Handelnden in der Pflegepraxis. Hierbei ist nicht ausschließlich »research evidence« entscheidend, sondern sie hat gleichberechtigt Anteil am Kanon aller vier Merkmale (Kleibel & Smoliner 2012, S. 27). Das verwendete Begriffsverständnis und damit die einbezogenen Wissensquellen haben Auswirkungen auf die einzelnen Umsetzungsschritte im Konzept von Evidence-based Practice (ebd.).
Im Vergleich der Begriffsbestimmungen von Sackett und DiCenso werden als Gemeinsamkeit der Einbezug der wissenschaftlichen Erkenntnisse hinsichtlich der Verbesserung der Patient*innenversorgung einerseits und andererseits der Einbezug klinischer Erfahrung der Pflegenden und der Patient*innenpräferenzen als Unterscheidungsmerkmal erkennbar. Mit der Evidencebasierung von Entscheidungen und Handlungen wird in jedem Fall der Aspekt relevant, was als wissenschaftliches Wissen gelten kann und wie es zu bewerten ist.
Behrens und Langer (2016, S. 25) entwickelten eine Kurzdefinition: »Evidence-based Nursing ist die Nutzung der derzeit besten wissenschaftlich belegten Erfahrungen Dritter im individuellen Arbeitsbündnis zwischen einzigartigen Pflegebedürftigen oder einzigartigem Pflegesystem und professionell Pflegenden«. Sie betonen ganz deutlich das Arbeitsbündnis zwischen Pflegenden und Pflegebedürftigen oder dem Pflegesystem und die Integration von wissenschaftlich belegtem Wissen in dieses Arbeitsbündnis.
Begriffsbestimmungen entwickeln sich weiter
Die Klärung der Begriffsbestimmungen ist ein stets voranschreitender Prozess. Für dieses Buch wird der Begriff Evidence-based Nursing verwendet, wie ihn DiCenso bestimmt und Behrens und Langer knapp definiert haben. Zusammengefasst ist EBN sowohl ein Konzept für lebenslanges Lernen für Einzelne, Teams und Organisationen (Schlömer 2000, S. 49) als auch eine praxisorientierte Methode, um in mehreren Schritten eine klinische Entscheidungsfindung herbeizuführen. Das Konzept evidence-basierter Pflege stellt mit mehreren Arbeitsschritten eine Methodik und damit ein Hilfsmittel dar, um zum Gelingen einer professionellen Pflege beizutragen.
1.1.5 Der Begriff Evidence
Evidence versus Evidenz
Zu Beginn der Entwicklung des EBN-Konzeptes wurde der Begriff evidence mit Evidenz übersetzt. Dies führte zu Verwirrungen, weil das Wort Evidenz im deutschen Sprachgebrauch bedeutet, dass etwas keiner weiteren Prüfung bedarf und die Tatsachen auf der Hand liegen (Schlömer 2000). Der Begriff Evidenz in der deutschen Schreibweise wird zugleich verwendet, wenn es sich um die Erfahrungen einer subjektiv begründeten Gewissheit handelt (Panke-Kochinke 2012, S. 6). Er leitet sich aus dem Lateinischen von evidentia ab und bedeutet so viel wie »offenkundig« oder bezeichnet etwas, das nicht weiter hinterfragt werden muss (Galgon 2006).
Der Begriff Evidence bedeutet direkt übersetzt Beweis oder Nachweis (Galgon 2006) und auch im englischen Sprachgebrauch existieren mehrere Bedeutungen für das Wort Evidence (Gross 2004, S. 197). In der englischen Schreibweise bezeichnet er den von Medizin und Pflege übernommenen Begriff für einen externen Wirksamkeitsnachweis aus Studien (Panke-Kochinke 2012, S. 6). Er meint die Orientierung am besten wissenschaftlichen Beweis (Meyer et al. 2014, S. 195). Die Übersetzung »beweisbasierte Pflege« trifft am ehesten die Bezeichnung EBN (Galgon 2006). Gemeint ist im Kern: Welche wissenschaftlich belastbaren, methodisch angemessenen Informationen gibt es, um den Nutzen und den Schaden konkreter Behandlungsverfahren bewerten zu können?
Der Wortstamm »Evidence« bezieht sich auf etwas Relatives; die derzeit aktuell gültige Evidence ist damit gemeint. Die Bezugsgröße ist somit der jeweils aktuelle Forschungsstand, der immer variabel ist, weil er sich durch neue Studien stets weiterentwickelt. Mit dem Zugewinn neuer Erkenntnisse kann eine vorherige Evidence eine komplette Neueinschätzung erfahren (Wingenfeld 2004, S. 79). Das sich fortlaufend weiterentwickelnde Forschungswissen erfordert eine ständige Überprüfung dessen, was als evident bekannt ist. Deshalb wird sich pflegerisches Handeln nur schwer auf die stärkste Evidence gründen lassen (Panfil & Wurster 2001).
Die Übersetzung von Evidence in Evidenz ist somit aus aktueller Perspektive eher ein missglückter Übersetzungsversuch.
1.2 Ziel des Konzepts Evidence-based Nursing
Die Verbesserung der Patient*innenversorgung ist das Ziel.
Das primäre Ziel von EBN besteht darin, den Pflegenden die derzeit besten wissenschaftlich belegten Handlungsoptionen aufzuzeigen und ihnen diese als Grundlage für die wirksamste Handlungsweise zur Verfügung zu stellen (Panfil & Wurster 2001, S. 33). Professionell Pflegende sind den Pflegebedürftigen verpflichtet, ihnen eine hochwertige Pflege auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnis zukommen zu lassen.
Mit evidence-basierten Pflegemaßnahmen kann die Berufsgruppe der Pflegenden ihre Leistungen gegenüber den Kostenträgern legitimieren (Huckle 2008, S. 9).
Patient*innenrechte und -erwartungen
Die Pflegebedürftigen haben ein Anrecht auf eine bestmögliche pflegerische Versorgung. Sie erwarten eine professionelle Versorgung und damit eine Pflege, die auch ihre Sicherheit berücksichtigt (Panfil 2012, S. 83). Zudem vertrauen sie auf eine Pflege mit Expertise (Meyer 2015, S. 13). Eine bestmögliche pflegerische Versorgung gelingt besser auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse und unter Einbezug der Werte und Bedürfnisse der Pflegebedürftigen als beispielsweise ausschließlich auf der Grundlage von tradierten Handlungen, die mitunter mit der Aussage »Das haben wir immer schon so gemacht« begründet werden. Pflegerische Handlungen sind zwar traditionell mit lobenswerten Intentionen verbunden, jedoch haben sie nicht per se einen positiven Effekt, sondern können trotz guter Absicht negative Effekte verursachen (Schlömer 2000, S. 47). Vor diesem Hintergrund benennt Meyer (2015, S. 13) das Konzept EBN als alternativlos, wenn es darum geht, wissenschaftliche Erkenntnisse methodisch geordnet in Entscheidungen einzubeziehen und wesentliche von weniger aussagekräftigen wissenschaftlichen Beweisen zu trennen. Insbesondere aus ethischen Gründen ist es unzulässig, veraltete und wirkungslose Pflegehandlungen durchzuführen oder gar den Pflegeempfängern zu schaden (Panfil 2012, S. 83).
effizienter Ressourceneinsatz
Ein weiteres Ziel von evidence-basierter Pflege besteht darin, dass die vorhandenen Ressourcen und Strukturen in den Handlungsfeldern von Pflege optimal im Sinne der Pflegeempfänger*innen genutzt werden (Huckle 2008, S. 9). So können die wirklich wirksamen Interventionen den Vorrang vor Pflegemaßnahmen mit unklarer Wirkung erhalten. Ebenso können beispielsweise wirkungslose oder schädigende pflegerische Interventionen begründet unterlassen werden. Insbesondere in Zeiten knapper finanzieller Ressourcen sollten nur noch jene Maßnahmen durchgeführt werden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich gut belegt ist (Panfil 2012, S. 83).
Zusammengefasst soll EBN dazu beitragen, pflegerische Entscheidungen und Handlungen und in der Folge die klinische Versorgung von individuellen Pflegeempfänger*innen hinsichtlich einer positiven Beeinflussung von patient*innenrelevanten Ergebnissen zu verbessern.
1.3 Bedeutung evidence-basierten Pflegehandelns für ein professionelles Pflegehandeln
Sehr häufig ist von Pflegenden in der Praxis zu hören und auch in Publikationen zu lesen, dass professionelles Handeln durch pflegewissenschaftlich entwickelte Methoden, Konzepte und Instrumente gefördert werden kann. Dazu gehören beispielsweise die Anwendung des Pflegeprozesses, der Nationalen Expertenstandards oder auch der Einsatz verschiedener Assessmentinstrumente. Das folgende Kapitel geht der Frage nach, inwieweit das Konzept evidence-basierter Pflege professionelles Pflegehandeln befördern kann.
Das EBN-Konzept hat sich weltweit als zentrales Konzept für die Professionalisierung der Pflege entwickelt (DiCenso et al. 2006).
1.3.1 Beschreibung von professionellem Handeln
Professionelles Handeln vereint systematische Wissensbestände und hermeneutisches Fallverstehen.
Unter Professionalisierung wird der Prozess der Verberuflichung von Tätigkeiten verstanden. Dies beinhaltet eine zunehmende Verwissenschaftlichung und Systematisierung von Wissen. Mit der hochschulischen Ausbildung von Pflegenden und der Entwicklung einer wissenschaftlichen Infrastruktur sowie veränderter gesetzlicher Vorgaben erweitern sich einerseits die Aufgabenbereiche von Pflegenden. Andererseits wurden Innovationen in Gang gesetzt (Friesacher 2009).
Es gibt verschiedene Professionstheorien und -verständnisse. Ältere professionstheoretische Ansätze betonen einzelne professionstypische Merkmale (z. B. das Vorhandensein eines Handlungsmonopols, einer Berufsethik, einer langen theoretischen Ausbildung), die bis hin zum Status einer Profession möglichst erfüllt sein müssen. Zugleich vernachlässigen sie den Aspekt des professionellen Handelns. Angemessener sind dagegen Professionskonzepte, die auf den Gegenstand, in der Pflege also auf die Pflegeempfänger*innen gerichtet sind (Friesacher 2009). In diesem Buch wird das professionelle Handeln als Bezugsgröße für die Professionalisierung zugrunde gelegt. Der professionssoziologische Ansatz von Oevermann mit einer interaktionistischen Position ist die Basis für die weiterführenden Überlegungen (Thiel et al. 2001, S. 270). Dieser Ansatz wurde 1995 von Weidner (2011) auf die Pflege übertragen.
Oevermann geht von zwei im Gegensatz zueinander stehenden Prinzipien aus. Zum einen gibt es die wissenschaftliche Kompetenz professionellen Handelns. Sie beinhaltet die systematischen Wissensbestände, das Verstehen von Theorien und Verfahren zu deren Konstruktion sowie die Theorieanwendung (Thiel et al. 2001, S. 270). Zum anderen gibt es die hermeneutische Kompetenz, die das Verstehen eines individuellen Falles/Pflegebedürftigen in dessen Sprache bezeichnet. Hier müssen die jeweiligen Pflegeempfänger*innen von den professionell Pflegenden in ihrer individuellen Erscheinungsform, ihrer Betroffenheit und in ihrer Biografie verstanden werden. Professionelles Handeln bezeichnet demnach ein durch wissenschaftliche Ausbildung erworbenes Spezialwissen und ein berufliches Erfahrungswissen zugleich. Beide Prinzipien sind in der Praxis einer professionellen Pflege untrennbar miteinander verbunden. Beide Prinzipien sind gleichermaßen konstituierend nötig, um professionelle pflegerische Entscheidungen zu treffen und Handlungen zu begründen (ebd.). Dieser Logik folgend sind aufgrund der fallimmanenten Besonderheiten Pflegemaßnahmen nicht standardisierbar (ebd.).
EBN kann theoretisch professionelles Handeln fördern
Entsprechend der Begriffsbestimmung von EBN in diesem Kapitel bedient das EBN-Konzept sowohl die professionellen Prinzipien systematischer Wissensbestände als auch des hermeneutischen Fallverstehens. Es knüpft vor dem Hintergrund der vier Wesensmerkmale an beide Prinzipien an. Es ist das Ziel des EBN-Konzeptes, das zurzeit beste und aktuellste Forschungswissen aufzugreifen. Forschungswissen ist hierbei neben dem Wissen aus Pflegetheorien, -methoden und -konzepten ein zentraler Bestandteil von Pflegewissenschaft und damit der systematisierten Wissensbestände der Disziplin Pflege. Zugleich integriert das EBN-Konzept sowohl die Vorstellungen und Bedarfe der Pflegebedürftigen als auch das persönliche klinische Erfahrungswissen der Pflegenden. Dieses spiegelt sich in einem hermeneutischen Fallverstehen wider.
Indem wissenschaftliches Wissen und hermeneutisches Fallverstehen bestimmende Merkmale des EBN-Konzepts sind, kann eine evidence-basierte Pflegepraxis ein professionelles Pflegehandeln fördern (Thiel et al. 2001). Vor diesem Hintergrund kann theoretisch das EBN-Konzept als unmittelbar geeignet betrachtet werden, professionelles Handeln zu fördern.
1.3.2 Das EBN-Konzept und der Pflegeprozess
EBN passt zu allen Phasen des Pflegeprozesses
Der Pflegeprozess markiert einen zentralen Gegenstandsbereich pflegerischen Handelns. Er ist gesetzlich verankert, d. h. professionell Pflegende müssen ihrem Handeln eine prozesshafte Vorgehensweise zugrunde legen. Seine Funktion ist es, pflegerisches Handeln zu strukturieren und die Ergebnisqualität für die Empfänger*innen von Pflegeleistungen zu verbessern (Thiel et al. 2001, S. 270). Damit ist er eine Strukturfolie, die inhaltlich gefüllt werden muss, um seine Wirkung auch entfalten zu können. In diesem Kontext sind sowohl der Pflegeprozess als auch das EBN-Konzept ein wertvolles Instrument der Pflege (ebd.).
Das EBN-Konzept kann allen Phasen des Pflegeprozesses zugeordnet werden, z. B. in der frühen Phase der Bedarfserfassung durch Assessmentinstrumente, der Entscheidung für eine Intervention und bei deren Umsetzung oder in der Phase der Evaluation (Panfil 2005). Das EBN-Konzept kann immer dann seinen Nutzen entfalten, wenn im Rahmen des Pflegeprozesses eine klinisch relevante Frage entsteht oder wenn bisherige Interventionen nicht den gewünschten Erfolg zeigen (Thiel et al. 2001, S. 270). Beispielsweise kann eine klinisch relevante Frage in der Phase der Informationssammlung und Diagnosestellung sein, welches Assessmentinstrument hinreichend valide ist, um Schmerz bei komatösen Patient*innen zu erfassen. Das jeweilige Instrument sollte dann auch in der Phase der Evaluation genutzt werden, um Verbesserungen der Situation zu erfassen. In der Phase der Interventionsplanung könnte beispielsweise eine klinische Frage darauf zielen, ob Patient*innen mit einer invasiven maschinellen Beatmung aufgrund einer Pneumonie aktiv mobilisiert werden können. In der Phase der Maßnahmenumsetzung kann die Situation auftreten, dass eine Intervention ihre Wirkung nicht wie erwartet entfaltet. Hier könnte die Frage relevant sein, welche Maßnahmen zur Mundpflege bei Patient*innen unter initialer Strahlentherapie (z. B. bestimmte Tees im Vergleich zu geschmacksangereicherten Wattestäbchen und Mundpflegeölen) wirksamer ist.
Ähnlich dem Pflegeprozess stellt auch das EBN-Konzept einen mehrschrittigen Prozess dar ( Kap. 2). Die einzelnen Schritte sind einander ähnlich. Beispielsweise beginnen beide Prozesse mit einer Analyse und Problembeschreibung, in die die Pflegebedürftigen einbezogen werden. Sie unterscheiden sich jedoch durch die explizite Aufforderung im EBN-Konzept, das Wissen aus Studien und theoretischen Bezügen bei einer pflegerischen Handlungsentscheidung zugrunde zu legen (Behrens & Langer 2016, S. 34 f.).
Das EBN-Konzept fügt sich nahtlos an weitere, die Profession der Pflege fördernde Konzepte und Methoden an. Dazu gehören beispielsweise auch Diagnose- und Klassifikationssysteme, klinische Behandlungspfade und Qualitätsmanagementprogramme (Friesacher 2008).
Zusammengefasst ist der EBN-Prozess mit den sechs Schritten gleichermaßen ein Problemlösungsprozess, wie er sich auch im Pflegeprozess abbildet (Panfil 2005, S. 463; Thiel et al. 2001).
1.3.3 Die Wirkung von evidence-basierter Pflege auf den Prozess der Professionalisierung
EBN und Erfahrungswissen
Vor einigen Jahren wurde noch bezweifelt, ob Pflege eine Profession sei oder werden könne. Inzwischen hat sich allgemein der Gedanke durchgesetzt, dass Pflege eine Semiprofession ist. Mit dem Zuwachs an wissenschaftlichem Wissen, der vermehrten Akademisierung der Pflege, der Entwicklung einer wissenschaftlichen Infrastruktur und veränderten gesetzlichen Vorgaben kommt es zu einer Erweiterung der pflegerischen Aufgaben (Friesacher 2008). In der Folge gewinnt die Professionalisierung an Dynamik. Wesentlich ist, dass dieser Prozess sich in der verbesserten Versorgung und Betreuung von Pflegeempfänger*innen und damit in allen Handlungsfeldern von Pflegenden niederschlägt (ebd.). Mit der EBN-Methode ist primär die Wissenschaftsbasierung pflegerischen Handelns verbunden (ebd.). Diese ist zugleich die Legitimation pflegerischen Handelns.
Insbesondere die Rahmenbedingungen von Pflege müssen hinterfragt und verbessert werden, um das EBN-Konzept auch im Sinne der Professionalisierung umzusetzen (Friesacher 2008). Denn ein ausschließlich technisches Umsetzen des EBN-Konzeptes in die Praxis reicht für eine Professionalisierung nicht aus. Zudem besteht die Gefahr, dass als Begründungslogik für eine Entscheidung primär das Wissen aus Forschungsarbeiten herangezogen wird. Wissenschaftliche Begründungslogiken sind als »Goldstandard« gesellschaftlich anerkannt. Im Vergleich dazu gilt das hermeneutische Fallverstehen als weniger anerkannte Wissensform, obwohl es sich aus Erfahrungswissen, Eigenverantwortung, kreativem und intuitivem Wissen sowie aus reflektiertem praktischem Wissen der Pflegenden entwickelt. Es ist aber ein nur wenig sichtbarer und zugleich nur schlecht messbarer Anteil von Pflege, der oftmals als nichtprofessionelle Wissensform abgewertet wird. So besteht die Gefahr, dass dieses Wissen, was gleichermaßen professionelles Handeln auszeichnet, in den Hintergrund gerät. Im Professionsdiskurs dominieren rational geprägte Wissensformen und andere (z. B. empirische) werden als »nichtprofessionalisierte« Wissensformen abgewertet (Friesacher 2008; Friesacher 2009).
Aber gerade in hochkomplexen Situationen – beispielsweise mit mehreren Aspekten von Pflegebedürftigkeit, mit mehreren Angehörigen und divergierenden Zielen der Betroffenen, mit Mehrdeutigkeiten und verschiedenen Handlungsoptionen – sind es gerade die hermeneutisch-interpretativen Sichtweisen, die im Vergleich zu scheinbar objektiven forschungsbasierten Wissensbeständen tragfähigere Lösungen ermöglichen. Denn je komplexer eine Situation ist, desto mehr Interventionen können zur Anwendung kommen und desto schwieriger scheint eine am Zweck ausgerichtete rationale Vorgehensweise. Im Gegenteil, dann ist eine hermeneutisch-interpretative Sichtweise für die hochkomplexen Pflegesituationen nötig. Zudem ist Erfahrungswissen nötig, wenn beispielsweise wissenschaftlich belegte Interventionen praktisch umgesetzt werden (Friesacher 2009).
Für die Durchsetzung von Strategien oder Konzepten im Gesundheitswesen ist Macht nötig (Friesacher 2009, S. 179). Pflege hat dazu ein zwiespältiges Verhältnis. Auf der einen Seite fehlt es ihr an Macht, um professionell begründete Interessen von Pflegebedürftigen gesellschaftlich durchzusetzen. Dies führt dazu, dass Pflege als »verhinderte Profession« bezeichnet werden kann (Friesacher 2009). Auf der anderen Seite verfügt die Berufsgruppe der Pflegenden aufgrund ihres personellen Anteils am Gesundheitssystem durchaus über eine gewisse Macht. Gerade für Pflegende liegt eine große Chance darin, den Wert ihres Berufs zu erhöhen, wenn sie als Meinungsbildner*innen im Gesundheitswesen den erweiterten Evidence-Begriff transportieren. Auf diese Weise können sie Leistungsträger wie Krankenkassen, Politiker*innen und andere Mitgestalter des Gesundheitssystems davon überzeugen, das Konzept der evidence-basierten Pflegepraxis mit dem erweiterten Begriff in ihre politischen und finanziellen Überlegungen und Handlungen mit einzubeziehen (Gross 2004).
Der traditionelle Ansatz, Forschungsergebnisse in praktisches Handeln zu überführen, indem wissenschaftliche Ergebnisse identifiziert, zusammengefasst, bewertet und zielgruppenspezifisch aufbereitet werden, reicht in der Regel nicht aus, um tatsächlich professionelles Handeln dauerhaft zu ändern (Voigt-Radloff & Lang 2015, S. 466). Wenn neue Behandlungsansätze (z. B. die Umsetzung von Leitlinien) implementiert werden müssen, dann erfordert dies nicht nur eine veränderte Handlungsweise eines einzelnen Professionsangehörigen, sondern auch eine Änderung von Versorgungsabläufen in ganzen Teams, Organisationseinheiten, Institutionen und mitunter eines gesamten Umfeldes (ebd.). Diese Änderungen bedürfen dann anderer Konzepte, z. B. aus der Implementationsforschung. Voigt-Radloff und Lang (ebd.) weisen in Anlehnung an Bernhardsson (et al. 2014) darauf hin, dass der Erfolg des Transfers von wissenschaftlichem Wissen in die Praxis sich nicht nur an einem verbesserten professionellen Handeln messen lassen darf, sondern vielmehr zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation von Pflegeempfängern beitragen muss (Voigt-Radloff, Lang 2015, S. 466).
Behrens (2012, S. 87) versteht die Umsetzung des EBN-Konzeptes als eine Haltung. Evidence-basierte Pflegepraxis als Haltung zu verstehen, erfordert von den Pflegenden, für ihr Handeln und dessen Wirkung Verantwortung zu übernehmen (ebd.). Die Verantwortung muss primär gegenüber den individuellen Pflegebedürftigen übernommen werden, die sich als Individuen verstehen, ihren Willen fühlen, ihre Partizipationsmöglichkeiten auf ihre Weise nutzen wollen und an für sie biografisch ganz individuellen Lebensbereichen situiert sind (ebd.). Aus dieser Perspektive genügt es beispielsweise nicht, aus bester Absicht zu handeln, sondern professionelle Handlungen basieren sowohl auf einer selbstreflektierenden Haltung als auch auf einer individualisierten Pflege als Handlungswissenschaft (ebd.). Dieser Logik folgend, leistet insbesondere das EBN-Konzept mit dem erweiterten Evidence-Begriff einen grundlegenden Beitrag. Gerade die Erfahrungen der individuellen Pflegebedürftigen sind ebenso bestimmend für die pflegerische Handlungsweise wie das wissenschaftliche Wissen. Eine vernünftige und theoretisch wirksame Handlungsweise, die sich aus wissenschaftlichen Erkenntnissen ableitet, muss nicht zwangsläufig auch für den individuellen Pflegebedürftigen wirksam sein. Eine wirksame Pflege kann laut Behrens (2012, S. 88) nur aus der Begegnung mit dem Einzelfall unter Einbezug der wissenschaftlichen Erkenntnisse herausgearbeitet werden. Auch das aktuell verfügbare wissenschaftliche Wissen kann nicht die individuellen Ziele, Bedürfnisse oder Empfindungen eines Einzelfalls abbilden und somit auch nicht die Entscheidung vorgeben. Das bedeutet, dass eine evidence-basierte Handlungsweise unbedingt von den individuellen Bedürfnissen der Pflegeempfänger*innen her gedacht und herausgearbeitet werden muss (ebd.).
Pflegeempfänger*innen sind nicht nur Konsument*innen von pflegerischen Leistungen, sondern sie sind auch Mitwirkende (Behrens 2012, S. 88). Durch ihre Mitwirkung tragen sie selbst wesentlich zur Pflegeleistung bei, indem sie Entscheidungen über ihre Behandlung treffen (Behrens 2012, S. 88). Beispielsweise verfügen Menschen mit einer chronischen Erkrankung über umfangreiches Erfahrungswissen im Umgang mit ihrer Erkrankung; sie haben Präferenzen für ihr Leben entwickelt, kennen wirksame Maßnahmen und befinden sich während der Begegnung mit professionell Pflegenden in einer für sie besonderen Phase der Erkrankung. Diese Phase kann von einem frühen Krankheitsstadium bis zu einer terminalen Phase reichen. Dementsprechend ändern sich Erlebnisweisen, Bedürfnisse, Wünsche und Erwartungen nach Partizipation an der Versorgungsleistung. Auch die individuellen Zielsetzungen ändern sich. Die Bedürfnisse können zudem durch akute Ereignisse wie Schmerzen verändert werden. Erst in Gesprächen und unter Einbezug des hermeneutischen Fallverstehens treten die tatsächlichen Ziele und Bedürfnisse hervor (Behrens 2012, S. 87).
Der Deutsche Pflegerat e. V. (DPR) ist seit 1998 der Dachverband der bedeutendsten Berufsverbände des deutschen Pflege- und Hebammenwesens. Er hat 2004 eine Rahmen-Berufsordnung für professionell Pflegende herausgegeben und damit allgemeine Grundsätze und Verhaltensregeln für professionell Pflegende in der Ausübung ihres Berufes formuliert (DPR 2004). Darin sind Pflegende verpflichtet, ihr Wissen auf dem aktuellen Stand der pflege- und bezugswissenschaftlichen Erkenntnisse zu halten und dieses Wissen so einzusetzen, dass Patient*innen und Bewohner*innen eine ihren Zielen, Bedarfen und Bedürfnissen entsprechende Pflege erhalten (DPR 2004). Hieraus lässt sich die zwingende Notwendigkeit zur Auseinandersetzung mit Forschungsergebnissen ableiten. Das Konzept evidence-basierter Pflege knüpft genau hier an und kann theoretisch einen Beitrag zu einer wissenschaftsbasierten Handlungsweise in der Pflege leisten. Sie kann die Versorgung der Pflegeempfänger verbessern, kann helfen, den Wert des Berufs zu stärken, sich an fachlichen Diskussionen zu beteiligen und berufspolitische Entwicklungen mit zu beeinflussen (Huhn 2015, S. 21). Ansonsten besteht die Gefahr, dass die Diskussionen über neue berufsgruppenübergreifende Behandlungsansätze überwiegend von ärztlicher Seite bestimmt, geführt und in der Konsequenz auch umgesetzt werden (Schlömer 2000, S. 48).
Internationale Studien zeigen, dass relevante Forschungsergebnisse nur von etwa 20 % der Pflegenden umgesetzt werden. Angesichts der noch jungen Disziplin der Pflege und damit einer relativ jungen Forschungstradition sollten die Erwartungen an eine ausreichend wissenschaftlich belegte Praxis nicht zu hoch gesteckt werden (Panfil & Wurster 2005, S. 36). Auch Ärzt*innen handeln ähnlich zurückhaltend gegenüber den Forschungsergebnissen. Selbst die Medizin arbeitet nach Expertenschätzung nur zu ca. 20 % auf der Grundlage evidence-basierten Wissens (Panfil & Wurster 2001). Der geringe Anteil der Nutzung aktueller Forschungsergebnisse ist als unzureichend zu bewerten, weil Pflegende beweisen müssen, dass ihre Arbeit einen nachweisbaren Nutzen insbesondere für die Verbesserung der gesundheitlichen Situation von Patient*innen/Bewohner*innen aufweist (Schlömer 2000, S. 48).
Zusammengefasst kann die Evidencebasierung der Pflege als derzeit richtiger Weg zur Professionalisierung bezeichnet werden, wenn die Rahmenbedingungen zur Konzeptumsetzung in den pflegerischen Handlungsfeldern gesellschaftskritisch in den Blick genommen werden (Friesacher 2009).
1.4 Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen den Konzepten Research Utilization und EBN
Im nachstehenden Abschnitt wird das Konzept der evidence-basierten Pflege mit dem vergleichbaren Prozess der »Research Utilization« zur Anwendung von Forschungsergebnissen in der Praxis vorgestellt. Das Ziel von verschiedenen und einander ähnlichen Konzepten besteht darin, Forschungsergebnisse und damit nachgewiesene wirksame Maßnahmen in die Praxis einfließen zu lassen. Dies soll eine Einordnung und einen Abgleich von EBN mit dem Konzept von Research Utilization ermöglichen.
1.4.1 Research Utilization
Research Utilization als Prozess
Seit den späten 1970er-Jahren wird in der pflegewissenschaftlichen Literatur das Konzept Research Utilization rezipiert (DiCenso et al. 2006, S. 5).
Gemäß einer Studie aus dem Jahr 2000 dauert es durchschnittlich 17 Jahre, bis evidence-basierte Erkenntnisse in die klinische Praxis einmünden (Balas & Borgen 2000). Dieser Zeitraum kann als nicht zufriedenstellend bewertet werden. Vor dem Hintergrund der gesetzlichen Verpflichtung von Dienstleistungserbringer*innen im Gesundheitssystem, ihre Leistungen auf dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu erbringen, offenbart sich hier eine Qualitätslücke. Demnach besteht ein Unterschied zwischen der aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse theoretisch möglichen und der tatsächlich erbrachten Gesundheitsleistung.
Überlegungen zu der Frage, wie valide Forschungsergebnisse in der Praxis von Praktiker*innen angewandt werden können, erfreuen sich in der Pflege seit über 35 Jahren zunehmenden Interesses. Das dabei zugrunde liegende Problem ist die bestehende Kluft zwischen Theorie und Praxis oder anders gesagt: zwischen dem Wissen und dem Handeln (Estabrooks 1999).
Forschungsanwendung wird einerseits im Sinne eines nötigen Handlungswissens (knowledge to action) und andererseits als Umsetzungshandeln (doing of it) verstanden (Graham 2006 in Haslinger-Baumann 2015). Die Forschungsanwendung kann direkt stattfinden, d. h. als Anwendung von Forschungsergebnissen z. B. aus Standards oder Guidelines in der klinischen Praxis. Sie kann auch indirekt erfolgen, indem die Kenntnis von Forschungsergebnissen das Denken oder Bewusstsein auch im Sinne einer »Erleuchtung« eher allgemein beeinflusst (Estabrooks 1999).
Der Begriff Research Utilization (Forschungsanwendung/Nutzung von Forschung) bezeichnet allgemein einen Prozess, bei dem theoretische, konzeptionelle oder auf Forschung basierende Erkenntnisse in jede Form von Praxis implementiert werden (Estabrooks 1999). Dieser Prozess des Synthetisierens, Verbreitens und Verwendens von forschungsgeneriertem Wissen schließt die Kommunikation über wissenschaftliche Ergebnisse und deren Anwendung ein. Forschungsanwendung zielt neben einer verbesserten Gesundheitsversorgung auf eine Veränderung bestehender Praxis.
Research Utilization wurde entwickelt, um die Probleme der mangelnden Nutzung von Forschungsergebnissen in der Praxis zu lösen. Sie ist ein mehrstufiger Prozess, der die Kritik und Synthese von Befunden aus mehreren Studien, die Anwendung dieser Befunde auf Veränderungen in der Pflegepraxis und die Messung der Ergebnisse aus der Veränderung der Pflegepraxis beinhaltet. Forschungsanwendung wird als ein Kontinuum beschrieben, das in drei Bereiche unterteilt werden kann:
• im ersten Bereich kommt es bei der betreffenden Pflegeperson zunächst durch einen Kontakt mit einer oder mehreren Forschungsarbeiten zu einer veränderten Haltung und einem veränderten Denken. Es führt noch nicht zwangsläufig zur Änderung der Pflegepraxis.
• im mittleren Bereich des Kontinuums kommt es zu einem Durchsickern bestimmter Ideen und Ergebnisse, die zu einer Änderung der individuellen Handlungsweisen und der Pflegepraxis führen können. Es ist ein schleichender Prozess der Veränderung, dem noch keine bewusste Entscheidung für eine Veränderung auf der Basis von Forschungsergebnissen zugrunde liegt.
• im dritten Kontinuum-Abschnitt kommt es nach Durchsicht und Würdigung von Forschungsarbeiten konkret zur Forschungsanwendung im engeren Sinne, d. h. zur gezielten Veränderung von pflegerischen Interventionen. Dies bezeichnet einen bewussten zielgerichteten Prozess mit einem klaren und beschreibbaren Ergebnis (Guegel 2004).
Als primäre Zielgruppe sieht das Konzept der Forschungsanwendung die pflegerisch Tätigen in den Handlungsfeldern vor. Aufgrund des Vorsprungs an Akademisierung in den angloamerikanischen Ländern werden selbstverständlich Pflegende auf der Bachelor- oder Masterebene als Anwender*innen des Konzepts fokussiert. Demgegenüber sind Produktion und Verbreitung von Forschungsergebnissen den Forschenden oder Pflegewissenschaftler*innen vorbehalten.
1.4.2 Research Utilization und EBN
Research Utilization ist nicht EBN
In Publikationen wird der Begriff Research Utilization (RU) vielfach synonym mit evidence-basierter Praxis verwandt (Köpke et al. 2013; Estabrooks 1999). Jedoch ist bei synonymer Verwendung das EBN-Konzept zu reduziert abgebildet, denn es ist breiter oder auch weit umfassender als der eher allgemeine Prozess der Forschungsanwendung (DiCenso et al. 2006, S. 6). Verschiedene Autoren (z. B. Estabrooks 1999) verstehen die Forschungsanwendung als einen Teilaspekt von EBN. Oder andersherum, EBN umfasst die Forschungsanwendung und erweitert diese um den Einbezug der Perspektive der Empfänger*innen von Pflege und der klinischen Expertise der professionell Pflegenden (Guegel 2004, S. 250; DiCenso et al. 2006, S. 6).
Research Utilization kann ein komplexer, langwieriger und ungeordneter Prozess sein. Daher hat sich in den letzten Jahrzehnten die professionelle Praxisentwicklung von der Forschungsanwendung zur evidence-basierten Praxis unter Einbezug der Stärken von Forschungsanwendung entwickelt. Für die Pflege führte die Entwicklung von evidence-basierter Pflege über den Weg der Research Utilization.
Diese erfordert die Integration der besten Forschungsergebnisse von qualitativ hochwertigen Studien in einem gesundheitsbezogenen Bereich, wobei der Schwerpunkt auf Gesundheitsförderung, Krankheitsprävention und der Bewertung, Diagnose und Behandlung akuter und chronischer Erkrankungen liegt. Darüber hinaus sind – entsprechend den vier Merkmalen des EBN-Konzeptes – klinisches Fachwissen und der Einbezug der Patient*innenbedürfnisse bei der Bereitstellung von qualitativ hochwertiger und kosteneffizienter Gesundheitsversorgung wesentliche Komponenten für die bewusste Integration von Forschungsergebnissen in die Praxis. Evidence-basierte Pflege ist ein umfassendes Konzept, das spezifisch auch darauf zielt, die Patient*innensicherheit zu verbessern, die Kosten für das Gesundheitswesen zu senken und letztlich einen Rahmen zu schaffen, der die Entscheidungsfindung in patient*innenspezifischen Situationen unterstützt.
Im Vergleich der Konzepte zur Forschungsanwendung und evidence-basierter Pflege besteht ein Unterschied in der Einschätzung und Bedeutungszuweisung des wissenschaftlichen Beweises. EBN versteht sich als ein Handeln auf der Grundlage des besten verfügbaren wissenschaftlichen Beweises. Die Unterscheidung zwischen beiden Konzepten besteht in dem Vorhandensein von Kriterien, mittels deren die kritische Bewertung der wissenschaftlichen Ergebnisse erfolgt und die Einschätzung vorgenommen wird, was in der Konsequenz als bestes Ergebnis und damit wissenschaftlich bewiesen eingeordnet wird (Mayer 2004, S. 70 f.; Estabrooks 2009). Für das EBN-Konzept liegen Evidencehierarchien und damit Einstufungen für die Qualität der Forschung vor, die es in dieser Form für Research Utilization nicht gibt. Letztere verfügt zur Einschätzung von Forschungsarbeiten über die allgemeinen Gütekriterien und differenzierte Checklisten zur Prüfung der Qualität. Sie bezieht sich in der einfachsten Verwendung lediglich auf die Forschungsnachweise zur Handlungsbegründung (Mayer 2004, S. 71; Estabrooks 2009). Das Ergebnis ist dann ein Hinweis auf die wissenschaftliche Qualität einer Forschungsarbeit. Demgegenüber implizieren im EBN-Konzept die Kriterien zur Beurteilung der Evidence eine Hierarchie über die Beweiskraft von verschiedenen Studiendesigns. Weil die Aussagen zur Evidence auf ganz konkreten Vorstellungen zu methodischen Standards und auf einem bestimmten Typus von Forschung basieren, können die Begriffe »evidence-basiert« oder »wissenschaftsbasiert« und »auf Forschungsergebnissen aufbauend« nicht synonym genutzt werden (Wingenfeld 2004, S. 79).
Zusammengefasst legen EBN und Research Utilization beide die Theorie-Praxis-Kluft als Ausgangspunkt zugrunde, verfolgen ein identisches Ziel und fokussieren zur Zielerreichung Erkenntnisse aus der Forschung. Beide Konzepte können geeignet sein, die Entwicklungen in der Pflege voranzutreiben (Estabrooks 2009). Jedoch ist Research Utilization weniger stark strukturiert sowie konzeptionell dicht beschrieben (z. B. zur methodischen Bewertung der vorhandenen externen Evidence) als das EBN-Konzept (Estabrooks 1999; Guegel 2004; DiCenso et al. 2006).
Seit Jahrzehnten konzentrieren sich die wissenschaftlichen Arbeiten zur Forschungsanwendung in der Pflege fast ausschließlich auf die Determinanten der Forschungsnutzung, d. h. auf jene Faktoren, Merkmale und Eigenschaften von Individuen, Organisationen und Innovationen, die den Einsatz von Forschung beeinflussen. Der größte Teil der bisherigen wissenschaftlichen Arbeiten hat sich mit den individuellen Einflussfaktoren zur Forschungsnutzung befasst. Darunter werden die Eigenschaften und Faktoren verstanden, die der Einzelne bei der Nutzung von Forschungsergebnissen aufweist. Hierzu zählen beispielsweise eine positive Einstellung zur Forschung, Autonomie bei Handlungsentscheidungen, Besuche von Fachtagungen, Kooperationsbereitschaft und Selbstwirksamkeit, die Beteiligung an pflegerischen Forschungsaktivitäten und der Zeitaufwand für das Lesen von Fachzeitschriften. Allerdings variieren die Studiendesigns und -methoden stark; zugleich sind die Stichprobengrößen gering und die Ergebnisse sind so uneinheitlich, dass gemeinsame oder gar einheitliche Empfehlungen für Strategien zur Forschungsanwendung nicht ausgesprochen werden können (Estabrooks 2009).
In der Praxis werden zunehmend verschiedene Strategien, Modelle und Konzepte (z. B. Effective Practice and Organisation of Care Group Taxonomy; vom Royal College of Nursing: PHARIS – »promoting action in research implementation in health services«; von der University of Rochester das Advancing Research and Clinical Practice Through Close Collaboration – ARCC-model; Iowa-Modell) eingesetzt und miteinander kombiniert, um die verschiedenen Barrieren bei der Implementierung von Forschungsergebnissen zu überwinden (Breimaier 2017; Bartholomeyczik 2008; Hallas & Melnyk 2003). Auch zahlreiche Organisationen wie die US-amerikanische Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), die Cochrane Collaboration, das National Forum on Health (NFH), das National Centre of Excellence und das Health Evidence Application and Linkage Network (HEALNet) in Kanada haben zunehmend ihre Aufmerksamkeit darauf gerichtet, wie wissenschaftliche Erkenntnisse auf verschiedenen Entscheidungsebenen in der Gesundheitspraxis eingesetzt werden (DiCenso et al. 2006, Estabrooks 2009).
1.5 Die Wirksamkeit von evidence-basierter Pflege
1.5.1 Verbesserung von Ergebnissen für Pflegebedürftige
Für EBN fehlt der Wirksamkeitsnachweis
Eine zentrale Frage im Kontext des EBN-Konzepts ist die nach seiner Wirksamkeit. Diese muss sich am Kernziel des Konzepts ( Kap. 1.3) und damit primär an der Verbesserung der Versorgung der Pflegeempfänger*innen orientieren.
»We do not have convincing studies showing that patients of clinicians who use evidence-based practices are better off than those of clinicians who do not; no one has done an RCT of evidence-based practice with patient outcomes as the measure of success.« (DiCenso et al. 2006 S. 14.).
Somit kann die Forschungslage zum Wirksamkeitsnachweis für das EBN-Konzept als nicht zufriedenstellend eingeschätzt werden (Köpke et al. 2013). Für die Erfassung der Verbesserung der Versorgung müsste als Wirksamkeitsnachweis theoretisch die gesundheitsbezogene Lebensqualität im Mittelpunkt stehen (DiCenso et al. 2006, S. 205).
Immer mehr Forschungsarbeiten zeigen auf, dass durch eine evidence-basierte Pflege eine Verbesserung der Patient*innenergebnisse auch tatsächlich erzielt werden kann, die Qualität und die Sicherheit für die Patient*innen sich verbessert und Kosten reduziert werden können (Melnyk & Fineout-Overholt 2011; Köpke et al. 2013, S. 163; Meyer et al. 2012).
Insgesamt betrachtet ist aktuell relativ wenig über die Auswirkungen der Implementierung des EBN-Konzepts auf die Patient*innenergebnisse bekannt. Zugleich gibt es zunehmend Nachweise darüber, dass die mit dem EBN-Konzept assoziierten Inhalte tatsächlich eine Verbesserung der Versorgung von Pflegeempfänger*innen bewirken (exempl. Jeffs et al. 2013) Vielmehr ist langfristig und wenig unmittelbar eine Verbesserung der Qualität und Sicherheit in der Gesundheitsversorgung beobachtbar. Wenig bis kaum ist bisher der Aspekt des Einbezugs der Präferenzen der Pflegebedürftigen und ihre Beteiligung an der Umsetzung des EBN-Prozesses untersucht (Panfil 2005).
1.5.2 Wirksamkeit von Forschungsergebnissen und Theorie-Praxis-Transfer
Die Wirksamkeit von Forschungsergebnissen ist bewiesen.
Die Frage nach der Wirksamkeit von EBN berührt zugleich die Frage, ob der Einbezug von Forschungsergebnissen in pflegerische Entscheidungen bessere Ergebnisse hinsichtlich der Versorgung von Pflegebedürftigen zeigt als eine Entscheidungsfindung ohne diesen Einbezug. Hier sind die Antworten mehrfach und hinreichend aus pflegewissenschaftlicher Perspektive gegeben (exempl. Schnittger et al. 2012).
Studien (exempl. von Heater und Kollegen 1988 in Schlömer 2000, S. 48) mit 84 Pflegenden und 4.146 Pflegebedürftigen belegen, dass Patient*innen, die nach wissenschaftlich fundierten Methoden gepflegt wurden, deutlich bessere Ergebnisse im Wissen über Gesundheitsverhalten aufwiesen als die Pflegebedürftigen in der Vergleichsgruppe. Somit ermöglicht eine wissenschaftlich fundierte Pflege im Vergleich zu einer Routine-Pflege bessere Effekte für die Pflegebedürftigen.
Der oben genannte Einbezug von aktuellen Forschungsergebnissen in pflegerische Entscheidungen und Handlungen setzt das Vorhandensein von Forschungsergebnissen voraus. So gibt es beispielsweise hinreichend gesichertes Wissen über die Wirksamkeit der Händehygiene, über die Druckentlastung zur Dekubitusprophylaxe, zur Sinnhaftigkeit von Frühmobilisierung und zur sterilen Wundversorgung (Meyer 2015). Ebenso gibt es wissenschaftliche Belege für einen fehlenden Nutzen von Interventionen oder auch zum deren Unterlassen. Beispielsweise ist nachgewiesen, dass das Unterbleiben von freiheitsentziehenden Maßnahmen nicht zu einer Erhöhung von Stürzen und Unfällen führt (Meyer et al. 2014).
Zugleich gibt es zahlreiche Themenfelder, zu denen es an qualitativ hochwertigen Studien fehlt, z. B. Sturzprävention (Meyer & Köpke 2012; Bartholomeyczik 2008). Hierzu liegen zwar zahlreiche Studien vor, jedoch ist deren wissenschaftliche Qualität nicht ausreichend, um klare Handlungsimplikationen abzuleiten (Meyer & Köpke 2012). In der Pflege mangelt es zu vielen Themen und Fragestellungen an hochwertigen Forschungsarbeiten – und damit an guter Evidence –, aus denen sich wirksame Handlungsempfehlungen ableiten lassen (ebd.). Nicht immer und nicht aus allen Designs und Arten von Forschungsarbeiten lassen sich klare Handlungsempfehlungen für die praktische Pflege generieren (ebd.). Und damit ist ein Transfer von aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen in die pflegerische Praxis beträchtlich erschwert (ebd.).
Zur Wirkungsweise des EBN-Konzepts zählt zugleich die Frage nach dem Gelingen des Theorie-Praxis-Transfers von Wissen. Diese Frage kann international positiv beantwortet werden (exempl. Thiel et al. 2001; Heydari et al. 2014; Haslinger-Baumann 2015). So zeigen Studien, dass ein Zusammenhang zwischen Forschungsanwendung, persönlicher Einstellung und Bereitschaft der Pflegenden, der Verfügbarkeit von Forschungsergebnissen und sozialer sowie institutioneller Unterstützung besteht (Haslinger-Baumann 2015). Eine finnische Studie an allen Universitätskrankenhäusern in Finnland zeigt auf, dass die befragten Pflegenden (n = 943) noch nicht bereit für eine evidence-basierte Pflege sind. Die Pflegefachkräfte berichten über ein niedriges Niveau an evidence-basiertem Wissen. Obwohl die Pflegenden mit dem EBN-Konzept vertraut sind, fehlt es ihnen an Wissen und Selbstwirksamkeit, um die besten wissenschaftlichen Beweise in die klinische Versorgung zu integrieren (Saunders et al. 2016).
Internationale Studien fokussieren auch die Entwicklung und den Einsatz von validen Messinstrumenten, die geeignet sind, die Einstellung und das Wissen von Pflegenden zur Umsetzung von evidence-basierter Praxis zu erfassen (Meyer et al. 2012). Diese Instrumente sind in validierter Form vorhanden. Mehrere Studien belegen, dass aufseiten der Pflegenden die Einstellung zugunsten der Nutzung von Forschung in der Praxis als individueller Faktor in beträchtlichem Maße besteht. Weitere begünstigende individuelle Faktoren sind die Teilnahme an Tagungen und Fortbildungen, ein akademischer Berufsabschluss sowie das Ausmaß an Arbeitszufriedenheit. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse ist aufgrund der erst kurzen Phase der Akademisierung der Pflege und der noch jungen Implementationsbemühungen von EBN in die Pflegepraxis fraglich (Meyer et al. 2012).
Im deutschsprachigen Raum liegen Studien zum Kenntnisstand von Pflegenden zu dem EBN-Konzept sowie zur Motivation und zum Interesse zur Integration wissenschaftlicher Ergebnisse in den beruflichen Alltag vor (Meyer et al. 2012). Die Studien belegen einen außerordentlich geringen Anteil von Pflegenden, die nach eigenen Angaben über ausreichendes Wissen verfügen, um forschungsbasiert arbeiten zu können (Meyer et al. 2012). Demzufolge war bei den Befragten auch die Einstellung zu evidence-basierter Pflege skeptisch (Meyer et al. 2012).
Zahlreiche Studien zu EBN fokussieren oftmals weniger die Verbesserung der Patient*innenergebnisse als vielmehr die Frage nach den Barrieren bei der Übertragung von Forschungsergebnissen in die klinische Entscheidungsfindung. Auf diese wird in Kapitel 9 ( Kap. 9.2) eingegangen.
1.5.3 EBN als komplexe Intervention
EBN ist komplex, sodass der Wirksamkeitsnachweis nur schwer erbracht werden kann.
Das EBN-Konzept mit den vier Dimensionen und als mehrschrittiges Verfahren kann als komplexe Intervention betrachtet werden. Solche komplexen Interventionen mit zahlreichen mehrdimensionalen Variablen (z. B. Einstellung und Kompetenzen der Pflegenden, Verfügbarkeit von Forschungswissen, institutionellen Rahmenbedingungen, Form der Wissensvermittlung über EBN), die zudem auf konkrete Arbeitsbereiche angepasst werden müssen, sind schwer in ihrer Wirkung messbar und bedürfen eines umfassenden Evaluationskonzepts.
Selbst die Implementierung konkreter Leitlinien – beispielsweise zu prophylaktischen Maßnahmen –, die auf Forschungswissen basieren, gilt als komplexe Intervention. Auch hier bestehen mehrere ineinander verwobene Schritte und Elemente (Breimaier 2017).
Zudem gelten die Einrichtungen des Gesundheitswesens als komplexe, adaptive Systeme, die lokalen Gegebenheiten unterliegen, sodass ein Outcome einer Intervention nicht linear und damit wenig vorhersagbar ist (Breimaier 2017).
1.5.4 Implementierung von EBN
Es gibt viele Praxisprojekte zur Implementierung.
Der Forschungsstand zur Wirksamkeit des EBN-Konzepts fokussiert dessen Implementierung und die damit einhergehenden hemmenden sowie förderlichen Faktoren ( Kap. 9.3). Laut Breimaier (2017) liegt für das Handlungsfeld Pflege wenig Evidence dahingehend vor, wie aktuelles forschungsbasiertes Wissen effizient in die klinische Praxis einmünden kann. Dieses Thema wird bei dem Versuch, sowohl die interne und externe Evidence als auch die Präferenzen der Pflegebedürftigen und die Umgebungsbedingungen zu verbinden, als größte Herausforderung betrachtet, die das gesamte System, d. h. sowohl Individuen als auch Organisationen, verändern wird (Breimaier 2017; Langer & Pflanzer 2005).
Zur Implementierung werden Methoden und Strategien ( Kap. 1.5.2) entwickelt und genutzt, um sowohl die Anwendung neuen Wissens zu erleichtern als auch die Hindernisse bei der Umsetzung zu überwinden (Breimaier 2017).
Bei der Implementierung gibt es einige Praxisprojekte, die einzelne Aspekte auf der Ebene der Intervention oder Evaluation herausgreifen (exempl. Langer & Pflanzer 2005; Burns & Haslinger-Baumann 2008; Wiederhold 2010; Henke et al. 2015). Sie sind in der Regel regional begrenzt (z. B. auf eine Einrichtung in einem Ort), weisen spezifische Kontexte (z. B. ambulante Pflege, Kinderintensivpflege) auf oder gehen von unterschiedlichen theoretischen Bezügen aus (Pflegediagnosen vs. Pflegestandards), sind methodisch weniger hochwertig (z. B. Erfahrungsberichte), messen oftmals keine klassischen Outcomeparameter mit getesteten Instrumenten (z. B. Verbesserung der Versorgung der Pflegebedürftigen) und beruhen nur kleinen Stichproben (z. B. die Implementierung in einem Wohnbereich einer Senioreneinrichtung), sodass die Erkenntnisse aus diesen Studien zwar erste Hinweise auf die Implementierung von EBN liefern, jedoch nicht zwingend handlungswirksam für die Implementierung sein müssen.
1.6 Fazit
Das Konzept EBN dient primär dazu, die Versorgung von Pflegebedürftigen zu verbessern. Es ist hinsichtlich der Anwendung von aktuellem wissenschaftlichem Forschungswissen ein zentral bedeutsames Konzept für die Pflege. Als solche ist sie im Berufs- und Leistungsrecht verankert und Pflegende sind aufgefordert, auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse zu handeln. Das EBN-Konzept integriert jedoch nicht nur die wissenschaftlichen Erkenntnisse, sondern bezieht für eine pflegerische Entscheidungsfindung auch die Präferenzen der Pflegebedürftigen, das Erfahrungswissen der Pflegenden und die bestehenden Rahmenbedingungen ein.
Das EBN-Konzept wurde initial in der Medizin entwickelt und durch Pflegewissenschaftler *innen weiterentwickelt sowie auf die Pflege übertragen. Es ist international ein überaus bedeutsames Konzept für die Pflege wie auch für andere Berufe im Gesundheitswesen.
Mit evidence-basierter Pflege wird eine Förderung des professionellen Pflegehandelns verbunden.
Konzeptionell und inhaltlich eng verbunden mit EBN ist das Konzept der Nutzung von Forschung – Research Utilization. Aufgrund seiner bestimmenden vier Merkmale geht EBN über die Forschungsanwendung hinaus.
Der Beleg über die Wirksamkeit des EBN-Konzeptes hinsichtlich der Verbesserung von Ergebnissen für die Pflegebedürftigen fehlt derzeit. Hintergrund ist unter anderem die Komplexität des Konzeptes und die damit einhergehenden Herausforderungen für die Erforschung der Verbesserung der Ergebnisse der Pflegebedürftigen durch die Implementierung des EBN-Konzeptes. Zugleich existieren pflegewissenschaftliche Nachweise zur positiven Wirkung der Anwendung von Forschungsergebnissen durch Pflegende. Insgesamt sind hier jedoch weitere Forschungsarbeiten nötig.
Lernaufgaben
1. Was bedeutet die Aussage, dass Pflege eine Handlungswissenschaft und/oder Praxisdisziplin ist, hinsichtlich des Nutzens von wissenschaftlichen Erkenntnissen für die Praxis?
2. Welche Gemeinsamkeiten und Unterschiede weist das EBN-Konzept zu weiteren für die Pflege bedeutsamen Konzepten auf (z. B. Nationale Expertenstandards, Primary Nursing)?
3. Welche Erfahrungen oder Beobachtungen haben Sie im Rahmen des Transfers von Forschung in die Praxis?
4. Wenn Sie an die vier bestimmenden Merkmale von EBN denken, welche Kompetenzen sind aus Ihrer Sicht wichtig, um als hochschulisch ausgebildete Pflegekraft das Konzept umzusetzen?
5. Ein zentrales Anliegen des EBN-Konzeptes besteht darin, dass Pflegende methodisch nachvollziehbar die wirksamen Interventionen für die Versorgung von Pflegebedürftigen anwenden. Versuchen Sie zu identifizieren, welche Pflegemaßnahmen sich aus heutiger Sicht als unwirksam oder gar fahrlässig erwiesen haben. Erinnern Sie ihr Wissen, befragen Sie in der Praxis Pflegende oder Angehörige anderer Berufsgruppen oder recherchieren in der Literatur (z. B. Walsh, M.; Ford, P. (1996): Pflegerituale. Ullstein Mosby Berlin). Welche Erkenntnisse ergeben sich daraus für ein lebenslanges Lernen?
6. Was bedeutet lebenslanges Lernen in der Pflege und was hat das mit Pflegewissenschaft zu tun?
7. Pflege gilt als junge Disziplin im Kanon der etablierten Wissenschaften. Was ist die Ursache für die zögerliche Entwicklung?
8. Im Kontext von professionellem Pflegehandeln werden kurz Merkmale von Professionen erwähnt. Recherchieren Sie diese Merkmale und überlegen, inwieweit Pflege diese erfüllt.
9. Im Kontext von professionellem Pflegehandeln werden knapp verschiedene Wissensformen angesprochen. Welche Wissensformen werden für die Pflege beschrieben?
10. Der Wissenschaftsrat (2012: »Empfehlungen zur hochschulischen Qualifikation im Gesundheitswesen«) spricht als Ziel für die hochschulische Ausbildung in der Pflege und in den Gesundheitsfachberufen von »reflektierten Praktikern«. Was bedeutet das im Zusammenhang mit dem EBN-Konzept?
Reflexionsaufgaben
1. Welche Situationen aus Ihren Praxiseinsätzen erinnern Sie, an denen Sie fachlich unsicher waren oder zu denen Sie verschiedene Positionen bei Pflegenden, Pflegebedürftigen oder Angehörigen anderer Berufsgruppen in der Praxis wahrgenommen haben? Welche Fragen ergeben sich für Sie aus diesen Situationen?
2. Welche pflegerischen Themen interessieren Sie, sodass Sie sich mit diesen vertieft auseinandersetzen möchten, um ihr Wissen zu erweitern?
3. Welche Erfahrungen haben Sie im Rahmen des Wissenstransfers von Forschung in die Praxis?
4. Wenn Sie an das Praxisbeispiel denken, können Sie sich eine solche Stelle für sich vorstellen? Was spricht für oder auch gegen solche Stellen?
5. Was bedeutet das Konzept des lebenslangen Lernens für Sie persönlich?
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Wingenfeld K (2004). Grenzen der Evidenzbasierung komplexer pflegerischer Standards am Beispiel des Entlassungsmanagements. In: Pflege & Gesellschaft Jg. 9./3, 79–84.
Zimmermann C (2017). Essentials of Evidence Based Practice. In: International Journal of Childbirth Education 2017, Vol. 32, Nr. 2, 37–43.
Zum Weiterlesen
Behrens J & Langer G (2016). Evidence based Nursing and Caring. Methoden und Ethik der Pflegepraxis und Versorgungsforschung – Vertrauensbildende Entzauberung der Wissenschaft. Bern: Hogrefe
Chinn P L & Kramer M K (2018). Pflegewissen und Pflegewissensentwicklung – Theorie und Prozess. Bern: Hogrefe
German Center for Evidence-based Nursing »sapere aude«: www.medizin.uni-halle.de
Schaeffer D, Behrens J, Görres S (2008). Optimierung und Evidenzbasierung pflegerischen Handelns: Ergebnisse und Herausforderungen der Pflegeforschung. Weinheim: Juventa
2 Pflegerische Entscheidungen
Professionell Pflegende treffen täglich unzählige folgenreiche individuelle Entscheidungen, mitunter unter Zeitdruck und stets unter Handlungsdruck mit einer Restunsicherheit hinsichtlich der Folgen (Behrens 2012). Die Entscheidungsfindung ist elementarer Bestandteil einer professionellen Pflege. Ausgangspunkt der Überlegungen im Rahmen evidence-basierter Pflege sind diese klinischen Entscheidungssituationen (Panfil & Wurster 2001). Tatsache ist dabei, dass derzeit ein Großteil pflegerischer Entscheidungen auf den individuellen Erfahrungen der Handelnden beruht.
Jede klinische Entscheidung zum Aufbau einer Handlung basiert auf mehreren Wissensgrundlagen, fokussiert eine Zielfindung und orientiert sich an den eingesetzten Mitteln. Eine klinische Entscheidung vermittelt zwischen der Überlegung und der praktischen Handlung unter Auswahl der geeigneten Mittel im Hinblick auf das zu erreichende Ziel (Schnell 2004, S. 43). Die Notwendigkeit, effiziente klinische Entscheidungen im Hinblick auf die Pflegebedürftigen zu treffen, steigt in einem Zeitalter, in dem sich Wissen rapide entwickelt und die finanziellen wie auch die personellen Ressourcen im Gesundheitswesen begründet werden müssen, deutlich an (Burns 2005).
Das Verstehen darüber, wie professionell Pflegende klinische Entscheidungen treffen und welche Grundlagen und Quellen dabei einbezogen werden ist Ausgangspunkt für die Umsetzung von evidence-basierter Pflege.
Ausgehend von den vier Wissensgrundlagen pflegerischen Fachwissens werden in diesem Kapitel die Komponenten einer pflegerischen Entscheidung in der Begegnung mit Pflegebedürftigen vorgestellt. In diesem Zusammenhang wird die Unterscheidung zwischen interner und externer Evidence dargestellt.
Praxisbeispiel
Sie befinden sich in einem Praxiseinsatz in der ambulanten Pflege. Dort ist es unter anderem Ihre Aufgabe, morgens Frau Anna Fiedler* bei der Körperpflege in ihrem Bad zu unterstützen. Sie sind mit Ihrer Praxisanleiterin bei Frau Fiedler zu Hause. Frau Fiedler benötigt zu ihrer Sicherheit eine Pflegende, die ihr dabei behilflich ist, den Rücken, das Gesäß und die Beine zu waschen. Im Anschluss cremt sie sich täglich Gesicht, Arme und Beine ein.
Frau Fiedler weist altersbedingt mit 89 Jahren eine trockene Haut auf. Hinzu kommt, dass sie wegen ihrer leichten Herzinsuffizienz einmal täglich ein Diuretikum einnimmt. Sie hat schon mehrfach über ihre leicht schuppige und juckende Haut geklagt. Eines Morgens äußert sie: »Meine Nivea-Creme ist mir ein treuer Begleiter. Ich creme mich schon seit Jahrzehnten täglich damit ein und noch nie gab es Nebenwirkungen. Und dieser Duft, der gefällt mir. Diese Creme hilft doch am besten. Nehmen Sie die Creme auch?«. Sie bejahen es, denn für Ihre Hände nehmen Sie wirklich diese Creme und haben auch die Erfahrung gemacht, dass sie Ihnen ein gutes Hautklima ermöglicht.
Nach dem Einsatz fahren Sie mit Ihrer Praxisanleiterin zur nächsten pflegebedürftigen Person. Unterwegs fällt Ihnen ein, dass Sie in einer Lehrveranstaltung im ersten Semester zu dem Thema »Hautpflege« die Unterscheidung von Wasser in Öl- und Öl in Wasser-Emulsionen gelernt haben. Dazu haben Sie eine interessante Studie gelesen und diskutiert. Sie erinnern sich, dass die von Frau Fiedler verwendete Creme theoretisch nicht geeignet ist, um eine trockene Hautsituation zu verbessern. Und nur weil die Creme bei Frau Fiedler keine Nebenwirkungen aufweist und gut duftet, bedeutet es noch nicht, dass sie auch positive Effekte hat. Wenn Sie beide aber doch gute Erfahrungen gemacht haben, dann kann die Creme auch gut sein … oder?
Was ist nun Wahrheit, die Erfahrung von Frau Fiedler, Ihre Erfahrung zu Ihren Händen oder der Inhalt der Lehrveranstaltung? Sollten Sie bei Ihrem nächsten Besuch bei Frau Fiedler mit ihr über Hautpflege sprechen?
*fiktiver Name
2.1 Wissensformen für pflegerisches Fachwissen
Pflegerisches Fachwissen basiert auf vier Wissensformen
Ausgangspunkt für die Beschreibung der vier Komponenten der pflegerischen Entscheidung im EBN-Konzept sind die vier Wissensformen von pflegerischem Wissen. Pflegerisches Fachwissen stellt lediglich eine Komponente von pflegerischen Entscheidungen im Rahmen des EBN-Konzeptes dar und basiert wiederum selbst auf vier verschiedenen Wissensformen. Auf diese vier Wissensformen wird nachstehend eingegangen.
Carper (in Chinn & Kramer 1996) sowie Chinn und Kramer (1996) beschreiben vier relevante Wissensformen für das pflegerische Fachwissen, die zugleich zum Erkenntnisgewinn von Pflegenden beitragen und im pflegerischen Handeln angewandt werden. Es sind:
• das empirische Wissen (Dies meint ein durch Forschung generiertes und damit wissenschaftlich belegtes Wissen.),
• das künstlerische oder intuitive Wissen (Dies kommt eher dem heutigen Verständnis von fachlicher/klinischer Expertise nahe.),
• das persönliche oder intuitive Wissen (Es bezieht sich auf die Persönlichkeit bzw. das Selbst der handelnden Person.),
• das ethische Wissen zur ethischen Entscheidungsfindung oder der Diskussion ethischer Dilemmata (Chinn & Kramer 1996 in Büscher & Blumenberg 2012).
Die Nutzung der vier Wissensformen für konkrete Fragen und Handlungen in der Pflegepraxis ist davon abhängig, ob überhaupt und wie dieses Wissen verfügbar ist (Büscher & Blumenberg 2012, S. 23). Empirisches Wissen generiert sich über Forschung oder liegt als Theorie vor und wird durch Veröffentlichung verbreitet. Ethisches Wissen ist in Theorien, Prinzipien oder auch ethischen Kodizes in der Pflegepraxis verankert (z. B. ICN-Ethikkodex). Demgegenüber werden das persönliche und das klinische Wissen nur selten schriftlich formuliert. Deren Existenz zeigt sich in pflegerischen Handlungen und Verhaltensweisen (Chinn & Kramer 1996, S. 4–7), die auch als Kunst und weniger als Wissen betrachtet werden. »In der Pflege manifestiert sich intuitives Wissen im Handeln, Verhalten, Benehmen sowie in den Haltungen und Interaktionen einer Pflegeperson als Reaktion auf andere Menschen« (Chinn & Kramer 1996, S. 10). Diese entsteht, wenn in zwischenmenschlichen Begegnungen Bedeutungen erfasst und einzigartig sowie individuell ihren Ausdruck finden. Die Erfassung und Bedeutung einer einzigartigen, individuellen und subjektiven Ausdrucksform kann als Kunst oder Kunstfertigkeit verstanden werden (Chinn & Kramer 1996, S. 10 f.). »In dem Maße, wie sich intuitives Wissen entwickelt, wird Pflege zur Kunst. Das heißt, Maßnahmen einer Pflegeperson bekommen eine gewisse Kunstfertigkeit und ermöglichen so beeindruckende, bedeutsame und tief bewegende Interaktionen, die an den Wurzeln menschlicher Erfahrungen rühren« (Chinn & Kramer 1996, S. 11). Die Entstehung von Kunst durch intuitive Handlung ist auf den besonderen Moment begrenzt und unwiederbringlich.
In komplexen Situationen, mit schlecht strukturierten Aufgaben und einer Vielzahl an Tätigkeiten innerhalb einer kurzen Zeitspanne kann intuitives Wissen die beste kognitive Entscheidungsbasis sein. In klaren Situationen mit gut strukturierten Aufgaben und einer geringen Anzahl an Tätigkeiten innerhalb einer größeren Zeitspanne kann empirisches Wissen der beste kognitive Zugang für eine Entscheidung sein. Im beruflichen Alltag in den verschiedenen Handlungsfeldern von Pflege sind zahlreiche Entscheidungssituationen eine Mischung aus schlecht und gut strukturierten Aufgaben (Gross 2004, S. 203).
Jede Wissensform ist bedeutsam.
Alle vier Wissensformen zur Gewinnung von Erkenntnissen sind in der Pflege gleichberechtigt bedeutsam. Bauen pflegerische Handlungen nur auf einer Wissensform auf, besteht die Gefahr, wichtige Aspekte zu ignorieren. Zugleich können sich die Wissensformen (Ethik, persönliches Wissen, Empirie, künstlerisches/intuitives Wissen) verselbstständigen, wenn die auf ihrer Grundlage entwickelten Erkenntnisse sich nicht in die Gesamtheit des Wissens integrieren (Chinn & Kramer 1996, S. 10–17). Die von Carper identifizierten vier Wissensformen leisten gleichermaßen komplementär einen wesentlichen Beitrag zu pflegerischem Handeln; eine hierarchische Unterscheidung der einzelnen Grundlagen ist nicht sinnvoll (Chinn & Kramer 1996, S. 4). Professionelle pflegerische Entscheidungen werden sowohl rational logisch als auch intuitiv getroffen.
Pflegerische Handlungen – auch die der anderen Gesundheitsfachberufe – gründen demnach nicht immer auf logischen und für Externe nachvollziehbaren Entscheidungsprozessen. Pflegende handeln nahezu intuitiv, wenn alltägliche Routinen erbracht werden. Erst wenn außergewöhnliche Situationen auftreten und die Routinen ihre Grenzen erreichen, wird in der Regel auf rationale Wissensformen und Vorgehensweisen zurückgegriffen. Darin besteht das große Problem der künstlerisch-intuitiven Wissensform: Die Entscheidungen sind nicht transparent für Pflegebedürftige, im Gesundheitswesen Tätige und Entscheidende (Gross 2004; Jahncke-Latteck 2010).
Aus diesem Grund beginnt der Prozess der evidence-basierten Pflege nicht mit der Suche nach der besten Evidence, sondern mit dem Bewusstmachen der eigenen Entscheidungs- und Handlungsweisen und damit des pflegerischen Alltags. So sollen sich Pflegende im Rahmen von EBN als denkende, fühlende und reflektierte Persönlichkeiten wahrnehmen (Gross 2004).
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