Kitabı oku: «Psychodynamische Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen»

5 Von der Erstbegegnung zur Therapieentscheidung
5.1 Die Anmeldesituation

Kinder melden sich in der Regel nicht selbst zu einer Psychotherapie an. Das liegt nicht allein an den realen Schwierigkeiten eines solchen Unterfangens: Adressen und Telefonnummern heraussuchen, Telefonzeiten beachten, anrufen, die Ungewissheit ertragen, wie der Gesprächspartner reagiert, mit Schamgefühlen umgehen usw. Viel mehr noch ist von Bedeutung, dass Kinder meist keine Krankheitseinsicht haben und von sich aus deshalb auch keine Motivation spüren, etwas zu verändern. Ein Kind hinterfragt seine eigene Befindlichkeit und sein Verhalten wenig, es empfindet sie als selbstverständlich und kennt ja auch keine anderen Verhältnisse als die seiner Familie, seines sozialen Umfelds usw. Aufgrund seiner Egozentrik geht es davon aus, dass die Welt eben genau so ist, wie es sie erlebt. Entwicklungsrückstände, problematisches Verhalten, übermäßige Ängste, Kontaktschwierigkeiten, unangemessene narzisstische Empfindlichkeiten usw. sind Phänomene, die vor allem die Eltern und andere Bezugspersonen stören und die diesen Sorge bereiten. Erst wenn der Unwille der Eltern anwächst, die resultierenden Konflikte zu ertragen, oder wenn äußere Umstände eintreten, die das Kind damit konfrontieren, dass »da etwas nicht in Ordnung ist«, beginnt sich im Kind ein Veränderungswunsch zu regen.

Lange Zeit wird einem Kind, das mit fünf oder sechs Jahren noch nach einer Windel verlangt, dies nicht als Problem erscheinen – allenfalls registriert es, dass die Eltern das irgendwie ärgerlich finden, wie manches andere aus dem Alltag eben auch. Auch die Eltern versuchen, das Problem irgendwie zu bewältigen – dabei quälen sie sich mit Schuld- und Schamgefühlen und mit unterdrückter Wut. Spätestens mit dem Schuleintritt jedoch wird das Arrangement zum Problem: Jetzt kommt eine Instanz hinzu, die von dem Kind fordert, einen Entwicklungsschritt bewältigt zu haben, also etwas zu können, was es noch nicht kann. Dieser Erkenntnis kann nun auch das Kind nicht ausweichen, ein Leidensdruck macht sich auch in ihm bemerkbar und damit eine beginnende eigene Motivation, etwas zu verändern.

Meist sind es die Eltern, die den ersten Kontakt zum Psychotherapeuten suchen. Oft wird ihnen dies von Ärzten, Erziehern oder Lehrern nahegelegt. Bei Kindern, die in Jugendhilfemaßnahmen betreut werden, sind es häufig Pädagogen, die um Therapie für ihre Schützlinge nachsuchen. Regelmäßig geht dieser Kontaktaufnahme eine Vorgeschichte voraus: Das Problem wird nach Möglichkeit verleugnet oder bagatellisiert, denn Entwicklungsstörungen des Kindes sind auch ein Angriff auf den Narzissmus des elterlichen Selbst. Es wird nach somatischen Ursachen gesucht (das entlastet die Eltern von Schuldgefühlen), das Kind durchläuft teils umfangreiche diagnostische Prozesse, ärztliche Behandlungen folgen, u. U. auch mit einer Medikation, pädagogische Maßnahmen werden eingeleitet, verschiedene Therapien (Ergotherapie, Logopädie etc.) kommen zum Einsatz. Nicht selten offenbart sich eine lange Leidensgeschichte, in welche die ganze Familie einbezogen ist. All diese Möglichkeiten sollen Psychotherapeuten im Kopf haben, wenn sich Eltern am Telefon melden oder – in seltenen Fällen – persönlich in der Praxis erscheinen.

Bei Jugendlichen liegen die Verhältnisse anders. Zwar sind es auch hier oft die Eltern, die unter einem hohen Leidensdruck zu einer Psychotherapie drängen. Zugleich aber stellt sich gerade bei Jugendlichen oftmals ein erheblicher Widerstand ein, eine Psychotherapie in Betracht zu ziehen. Vor allem jüngere Kinder fügen sich zumeist dem Willen der Eltern, mit einem Psychotherapeuten in eine Beziehung zu treten. Für Jugendliche, die sich in einer Entwicklungsphase erhöhter narzisstischer Verunsicherung und Vulnerabilität befinden, ist dies verbunden mit einer drohenden narzisstischen Kränkung, die sie zu vermeiden trachten. Hinzu kommt der in der Adoleszenz verschärft ausgetragene Kampf um Autonomie und Selbständigkeit, um Ablösung und eigene Identität. Die Weigerung, sich auf einen von den Eltern gewünschten therapeutischen Prozess einzulassen, kann als eine Bastion verstanden werden, von der aus die Autonomie verteidigt wird. Schließlich bedeutet eine Psychotherapie auch, sich auf eine Beziehung einzulassen, mit allen damit verbundenen Ängsten vor einem regressiven Sog, und das in einer Phase, in der Jugendliche um Unabhängigkeit ringen und progressive Entwicklungsbedürfnisse im Vordergrund stehen. Damit die Einleitung einer Jugendlichenpsychotherapie gelingt, ist deshalb eine eigene Motivation der/des Jugendlichen besonders wichtig, ebenso die Erfahrung, diesen Prozess selbst gestalten zu können. In der Regel wird daher der Therapeut Eltern, die Jugendliche bei ihm anmelden, je nach deren Alter und Entwicklungsstand vorschlagen, dass sich der Jugendliche selbst an ihn wenden möge. Manche Jugendliche melden sich von vornherein selbst an, diesem Schritt geht meist eine längere Phase der Ambivalenz voraus, die auch als quälend erlebt werden kann. Dabei schlagen Jugendliche eigene Wege ein, die oft nicht mit dem übereinstimmen, wie es der Therapeut vorgesehen hat. Sie nutzen jugendtypische Kommunikationsmöglichkeiten wie E-Mail oder Handy, einige stehen eines Tages persönlich vor der Tür und fragen nach einem Termin.

Ortrud, eine 17-jährige Jugendliche, klingelt nachmittags an der Tür der Praxis. Der Therapeut befindet sich mitten in einer Stunde, geht aber trotzdem zur Tür und öffnet. Sie »fällt mit der Tür ins Haus«, indem sie dem Therapeuten eröffnet, dass sie nicht mehr weiter weiß und dringend seine Hilfe benötige. Sie macht einen verzweifelten Eindruck. Der Therapeut fühlt sich überrumpelt und bietet ihr kurzfristig einen Termin an außerhalb seiner normalen Zeiten. Im Verlauf des Erstgesprächs stellt sich heraus, dass sie lange mit sich gerungen hat, ob sie den Therapeuten aufsuchen wolle. Sie war von der Angst beherrscht, abgewiesen und in ihrem Anliegen nicht gesehen und gehört zu werden – wie sie dies jahrelang von ihrer Mutter erlebt habe. Die »Überrumpelung« lässt sich verstehen als ein Versuch, dieser Angst entgegenzuwirken, eine Beziehungsszene, die sie auch sonst gestaltet, etwa mit ihrem Freund.

Eine andere Jugendliche »gesteht« dem Therapeuten erst gegen Ende der Therapie, dass sie seine Adresse von einer Freundin bekommen habe, die zu der Zeit bei ihm in Therapie war. Sie habe ein halbes Jahr gebraucht, bevor sie mit dem Therapeuten Kontakt aufnehmen konnte – sie habe dies als eine persönliche Niederlage erlebt in ihrem Kampf, sich selbständig und unabhängig zu machen. An diesem Ideal versagt zu haben, war offenbar so schambesetzt, dass dies erst zu einem Zeitpunkt angesprochen werden konnte, als die damit verbundenen Konflikte bereits hinlänglich bearbeitet waren und es wiederum um eine neue Unabhängigkeit ging, nämlich diejenige vom Therapeuten.

In einer niedergelassenen Praxis erleben Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in der Regel einen Konflikt zwischen Versorgungsauftrag und hohem Anmeldedruck mit der Tendenz zur persönlichen Überlastung. Es muss daher ein Weg gefunden werden, wie mit Anfragen so umgegangen werden kann, dass therapiebedürftige Kinder und ihre Eltern eine realistische Chance haben, wenigstens Gehör zu finden und bei entsprechenden Wartezeiten Hinweise zu erhalten, was sie in der Zwischenzeit unternehmen können, ohne dass ein Therapeut sich überfordert. Will man nicht von vornherein alle Anfragen, die über die Kapazität der Praxis hinausgehen, abblocken – etwa durch einen Hinweis im Anrufbeantworter –, so führt kein Weg daran vorbei, eine gewisse Zeit einzuplanen, in der man Anfragen beantwortet. Das kann so aussehen, dass man sich die Telefonnummer geben lässt mit der Aussicht zurückzurufen. Dem Vorteil, sich für dieses Telefonat Zeit nehmen zu können, wenn es in die Abläufe der Praxis passt, steht der Nachteil entgegen, dass man u. U. in die – von vornherein ungute – Position kommt, den Patienten »hinterherzutelefonieren«. In die Übertragung gerät eine Konnotation, als sei der Therapeut eine Art Dienstleister, auf dessen »Angebot« man wartet, wie etwa bei einem Handwerker. Eine andere Möglichkeit sind feste Telefonzeiten für neue Therapie-Anfragen. Das hat den Nachteil, dass es vor allem Jugendlichen oft nicht möglich ist, diese einzuhalten, und dass diese dann – nachdem sie sich endlich durchgerungen haben, einen Psychotherapeuten zu konsultieren – resigniert aufgeben. Der Vorteil ist darin zu sehen, dass dem Nachfragenden bereits eine gewisse zeitliche Regelhaftigkeit zugemutet wird, also eine Bereitschaft, sich für eine Psychotherapie selbst zu engagieren – eine Bereitschaft, die ja auch im weiteren Verlauf unabdingbar ist.

In jedem Fall gibt ein solches erstes Kontaktgespräch am Telefon in groben Zügen Aufschluss über das Problem, seine bisherige Handhabung, über den Anlass, sich jetzt zu melden, über den Anmeldekontext (Anregungen durch Dritte?), über die Motivationslage und die Bereitschaft, sich den Realitäten einer niedergelassenen Praxis zu stellen. Auch am Telefon – oder in anderen Formen der Anmeldung – stellt sich eine Szene her, in die der Therapeut in spezifischer Art und Weise verwickelt wird und die einen ersten Zugang zu der unbewussten Konfliktdynamik erlaubt.

Aus diesen Gründen ist es empfehlenswert, bereits dem Vorgang der ersten Anmeldung sorgfältig seine Aufmerksamkeit zu widmen. Die Gestaltung, die der Therapeut diesem Vorgang gibt, ist nicht allein ein Qualitätsmerkmal seiner Praxis, viel mehr noch ist sie ein erster Rahmen. Der Rahmen stellt auch hier eine Referenz dar, an der sich unbewusste psychische Vorgänge manifestieren, je nachdem, wie Anmeldende damit umgehen. Für die alltägliche Praxis eines niedergelassenen Psychotherapeuten reicht die Vorstellung nicht aus, das Erstgespräch sei der Beginn einer therapeutischen Beziehung. Argelander (1970/1999) betont: »Bereits vor Beginn des Erstinterviews machen sich Einflüsse geltend, die aus den Vorstellungen und Vorurteilen über seelische Krankheiten und ihre Behandlung stammen und ›Vorfeld‹-Phänomene konstellieren. Sie äußern sich z. B. in der Art der Anmeldung und wirken in die Gesprächsgestaltung mit hinein« (S. 16).

Praktisch kann die Anmeldung etwa wie folgt ablaufen: Zunächst lässt der Therapeut auf sich wirken, wie der Gesprächspartner spontan die Anmeldung gestaltet. Was er ggf. über den Anrufbeantworter erfährt, wird mit einbezogen. Er macht sich Notizen darüber, wer sich meldet, um welchen Patienten es geht (Alter, Geschlecht?), über die Problematik und den Anlass der Anmeldung, Empfehlungen durch Dritte und, soweit er es erfährt, über die familiäre Situation. Manchen ist es hilfreich, einen vorgefertigten »Anmeldebogen« zu benutzen, der Raum hat für Notizen und Daten, die sich ggf. im weiteren Verlauf der Probatorik ergänzen lassen – z. B. Familienmitglieder, Hausarzt, vorangegangene Therapien, bereits gestellte Diagnosen usw. So entsteht eine kurz zusammengefasste Übersicht über die wichtigsten Informationen und den ersten Eindruck sowie das szenische Erleben.

Während des Anmeldegesprächs wird im Therapeuten ein Bild von den Menschen und ihrer Problematik entstehen, das natürlich nicht vollständig sein kann und vielleicht auch nicht objektiv zutreffend ist, auch aufgrund der ersten Gegenübertragungsreaktion, die etwas mit dem Therapeuten selbst zu tun hat. Der Therapeut muss sich zugestehen, dass er nicht allein aus äußeren Gründen nicht jeden Patienten annehmen kann. Auch in ihm muss eine Bereitschaft entstehen, sich mit einem Fall auseinanderzusetzen, sei es aus Interesse oder aufgrund sonstiger emotionaler Reaktionen auf den ersten Kontakt. Er kann Unlust oder Überforderung erleben, sich auf zu viele Patienten mit einem spezifischen Krankheitsbild einzulassen. Neben seinen zeitlichen Möglichkeiten und den Voraussetzungen der Gesprächspartner fließen diese inneren Vorgänge ein in die Entscheidung, ob er ein Erstgespräch anbietet, nach einer Wartezeit in Aussicht stellt oder die Patienten weiter verweist.

Hier könnte man einwenden, dass es so gesehen für einen potentiellen Patienten mehr oder weniger unwägbare Faktoren sind, die darüber entscheiden, ob er Zugang zu einer Psychotherapie hat. Das ist solange richtig, als die Versorgungssituation im Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie mangelhaft ist. Darüber hinaus aber käme es einer Verschleuderung knapper Ressourcen gleich, ließe sich ein Therapeut auf einen Prozess ein, der aus inneren und äußeren Gründen von vornherein zu scheitern droht.

Angesichts des Umstandes, dass in einer übermäßig in Anspruch genommenen Praxis auch solche Patienten nicht unterkommen können, von denen der Therapeut den Eindruck gewinnt, sie könnten von seiner Arbeit profitieren, ist es notwendig, auf andere Hilfeangebote hinzuweisen. Wartezeiten von mehr als einem halben Jahr sind für die meisten Menschen, die akut in oft schwerwiegenden Problemen stecken, unübersehbar und unzumutbar. Ein Therapeut sollte sich auskennen in den entsprechenden regionalen Möglichkeiten (Kollegen, Beratungsstellen, Ärzte, psychiatrische Ambulanzen, Jugendhilfe usw.) und ggf. Anlaufstellen nennen können.

Beispiele für schwierige Anmeldesituationen:

Eine alleinerziehende Mutter dreier Kinder ruft mehrfach außerhalb der Telefonzeiten an. Ihre Nachrichten auf dem Anrufbeantworter hören sich alarmierend an. Der Therapeut entschließt sich zu einem Rückruf. Die Mutter berichtet verzweifelt, sie müsse in sechs Wochen eine Haftstrafe antreten, ihre drei Kinder seien völlig durcheinander, sie schildert verschiedene beunruhigende Auffälligkeiten. Sie sucht nach jemandem, der die Kinder therapeutisch begleitet. Sie wisse auch noch nicht, wo die Kinder untergebracht werden, das Jugendamt habe noch keine Lösung gefunden. Dem Therapeuten ist klar, dass er dies nicht leisten kann – so rasch hat er keinen Platz, er würde auch nur eines der Geschwisterkinder aufnehmen, allerdings nur dann, wenn die äußeren Lebensumstände geklärt sind. Er nennt der Frau die Adresse einer Erziehungsberatungsstelle und empfiehlt ihr, wegen der Betreuung der Kinder mit dem Jugendamt Kontakt zu halten.

Eine Mutter ruft wegen ihrer 16-jährigen Tochter an. Ein Arzt habe eine Psychotherapie empfohlen, die Jugendliche leide unter Magersucht. Der Therapeut bittet sie, ihrer Tochter nahezulegen, selbst mit dem Therapeuten in Kontakt zu treten. Etwa eine Woche später ruft die Mutter wieder an, ihre Tochter habe sie gebeten, für sie einen Termin zu vereinbaren, da sie zu den Telefonzeiten nicht anrufen könne. Der Therapeut bietet eine Stunde an, die durch eine Absage freigeworden ist. Das ginge nicht, sagt die Mutter, überhaupt sei nur ein Termin am Mittwochnachmittag möglich. Der Therapeut fühlt sich in einen Machtkampf hineingezogen: Wer darf über Termine bestimmen? Mit großer Wahrscheinlichkeit braucht diese Jugendliche psychotherapeutische Hilfe – aber der Therapeut erlebt wenig Bereitschaft, sich auf eine solche einzulassen. Schon die Terminfrage wird zu einem Feld des Agierens. Er sagt der Mutter, dass die Jugendliche lange auf einen Platz bei ihm wird warten müssen, wenn sie sich nicht auf die Zeiten einlässt, die er ermöglichen kann. Er empfiehlt ihr, das nochmals mit ihrer Tochter zu besprechen und dann wieder anzurufen.

Ein Vater sucht für seinen neunjährigen Sohn einen Therapieplatz. Die Lehrerin habe dies empfohlen, aber die habe wohl sowieso wenig Verständnis für seinen Sohn. Er sei in der Schule unkonzentriert, lernunwillig, unruhig und werde rasch aggressiv. Der Therapeut sagt ihm, dass er gegenwärtig keinen Platz frei habe, ihm aber ein Erstgespräch anbieten könne, wenn eine Stunde durch eine Absage frei werde. Der Vater wird unwillig: Das könne doch nicht sein, dass der Therapeut ihn so vertröste, das sei ihm zu vage. Der Therapeut spürt in sich eine tiefe Unlust aufsteigen. Ihn stört die narzisstisch gefärbte Ansprüchlichkeit des Mannes, der offensichtlich davon ausgeht, dass andere Menschen seinem Sohn jederzeit so zur Verfügung stehen müssen, wie er das will. Dazu kommt, dass mehrere Jungen mit ähnlicher Problematik zur Zeit bei ihm in Behandlung sind – schwierige, anstrengende und mitunter frustrierende Therapieverläufe. Er sträubt sich innerlich gegen die Aussicht, einen weiteren solchen Patienten aufzunehmen, vor allem, da er angesichts des Auftretens des Vaters und aufgrund einer gewissen Erfahrung annimmt, dass auch die Mitarbeit der Eltern in einer einsichtsfördernden Therapie nicht ausreichend gegeben ist. Er nennt ihm einige Kollegen, bei denen er versuchen kann, ob er rascher einen Therapieplatz findet.

Eine alleinerziehende Mutter sucht aufgrund einer Empfehlung eines Kinderarztes eine Verhaltenstherapie für ihren siebenjährigen Sohn. Sie schildert eine erhebliche Angstproblematik und auch ihre innere Not mit dem Jungen, der ständig an ihr klebe und häufig wegen Kopf- und Bauchschmerzen nicht in die Schule könne. Sie frage sich auch, was sie falsch gemacht habe. Am Telefon macht sie einen selbstreflexiven Eindruck, der Therapeut kann sich gut in sie einfühlen. Nun wurde ihr aber eine Verhaltenstherapie empfohlen – ein Verfahren, das der Therapeut nicht anbieten kann. Andererseits weiß dieser, dass nur wenige Menschen zwischen den einzelnen Therapieverfahren differenzieren können. Die Mutter kann auch nicht sagen, was zu dieser spezifischen Empfehlung des Arztes geführt hat. Der Therapeut sagt ihr also, dass er kein Verhaltenstherapeut ist, und nennt ihr die Telefonnummer eines verhaltenstherapeutischen Kollegen. Er bietet ihr aber auch ein Erstgespräch an, falls sie dort nicht unterkommt; dann könne sie sich selbst ein Bild machen, ob seine Arbeitsweise für sie und ihren Sohn in Frage komme.

Merke

• Bei der ersten Kontaktaufnahme macht sich auch deren Vorgeschichte bemerkbar.

• Typisch sind im Vorfeld Scham- und Schuldgefühle (Eltern), Ambivalenzen und Abwehrmanöver gegen drohende Kränkungen (Jugendliche).

• Die Gestaltung der Anmeldesituation erlaubt Aufschlüsse über den Umgang mit der Problematik und wirkt ins Erstgespräch hinein.

• Aus der Erfassung erster Informationen und der Gestaltung ergibt sich eine Entscheidung, ob es zu einem Erstgespräch kommt.

• Kommt ein Erstgespräch nicht in Betracht, sollten Patienten über andere Hilfsmöglichkeiten informiert werden.

5.2 Das Erstgespräch

Das Setting des Erstgesprächs bzw. der Erstgespräche bei Kinder- und Jugendlichenpsychotherapien hängt von der persönlichen und fachlichen Einstellung des Therapeuten ab. Manchen Therapeuten ist es wichtig, eine Situation herzustellen, bei der Eltern und Kind gemeinsam kommen, und sie suchen erst aufgrund dieses Settings getrennte Gespräche, je nachdem, wie sich die Beteiligten darauf einlassen können (vgl. Kahl-Popp 2009). Ich folge hier einem anderen Konzept.

Das Erstgespräch dient zunächst einem gegenseitigen Kennenlernen zwischen Therapeut und Patient und/oder dessen Bezugspersonen. Ein solches Kennenlernen schließt unter psychodynamischen Gesichtspunkten ein, dass sich der Therapeut einen Eindruck verschafft über die Problematik, wie sie die Beteiligten selbst erleben und wahrnehmen. Bei Kindern sind es in der Regel die Eltern, die aufgrund eines Leidensdrucks eine Psychotherapie nachfragen. Mir scheint es deshalb wichtig, zunächst ihnen eine Möglichkeit zu geben, sich zu äußern – möglichst unbefangen und ohne die Rücksichtnahme darauf, was das Kind hören soll oder nicht hören soll. Unter diesem Aspekt ist es deshalb sinnvoll, zunächst die Eltern ohne das Kind (oder die Kinder) einzuladen. Dieses Vorgehen signalisiert den Eltern, dass sie einen eigenen Raum haben für ihr Erleben, ihre Gefühle, ihre Gedanken und vor allem für ihre Beziehung – einen Raum, aus dem das Kind ausgeschlossen ist. Der Therapeut nimmt so eine triangulierende Funktion wahr. Die Akzeptanz der elterlichen Ebene ist für die Eltern meist auch ein erster Impuls, ihrerseits zu akzeptieren, dass wiederum sie aus der Beziehung zwischen Therapeut und Kind ausgeschlossen sind.

Der Nachteil dieses Vorgehens liegt auf der Hand: Der Therapeut gewinnt im Erstgespräch keinen direkten Eindruck von der Dynamik der Interaktion zwischen allen Beteiligten. Allerdings ist zu bedenken, dass im Rahmen des psychodynamischen Verstehens mindestens ebenso wichtig ist, wie das Kind in den elterlichen Phantasien, in ihrer inneren Objektwelt vorkommt (und umgekehrt, wie die Eltern im inneren Erleben des Kindes vorkommen); diese innere Dynamik erschließt sich m. E. besser in einem zunächst getrennten Setting, das von der äußeren Konfliktdynamik weniger verstellt ist.

5.2.1 Das Erstgespräch mit den Eltern bzw. Bezugspersonen⁴

Zum Erstgespräch werden beide Eltern eingeladen bzw., wenn ein leiblicher Elternteil nicht zur Verfügung steht, beide erwachsenen Bezugspersonen des Kindes (Mutter/Vater und Stiefelternteil, neuer Lebenspartner oder neue Lebenspartnerin, Pflegeeltern). Bei Heimkindern, die von Erziehern oder Erzieherinnen angemeldet werden, lässt sich mit diesen ein Erstgespräch führen, das allerdings etwas anderen Prinzipien folgt (s. u.). Es gibt allerdings Lebensumstände, unter denen es den Beteiligten nicht möglich ist, zusammen den ersten Termin wahrzunehmen – etwa in einer akuten Trennungskrise, einer Auseinandersetzung um Scheidung und Sorgerecht usw. Es ist ratsam, den Beteiligten weitgehend zu überlassen, in welcher Konstellation sie kommen wollen – einfach, um die Hürde zum ersten Gespräch nicht zu hoch anzusetzen, aber auch, weil man aus der Gestaltung der Situation mit dem Therapeuten bereits einiges über das aktuelle Konfliktgeschehen erfährt.

Nach der Begrüßung und Vorstellung steckt der Therapeut den Rahmen des Gesprächs ab: Wesentlich, aber auch ausreichend, sind Bemerkungen über den zeitlichen Rahmen und der Hinweis auf die Schweigepflicht – auch dem Kind gegenüber. Er ermuntert den/die Patienten, möglichst frei und spontan über sein/ihre Anliegen und sein/ihr Erleben damit zu sprechen. Patienten kommen deshalb, weil sie in einer Not sind, weil etwas in ihrem Leben festgefahren ist, weil sie etwas bedrückt, irritiert, verstimmt, lähmt usw., weil sie sich schuldig fühlen oder schämen. Das Erstgespräch soll einen geschützten Raum eröffnen für diese schwierige innere und äußere Situation. Vorschnelle Interpretationen, Ermunterungen, Ratschläge, Tröstungen oder gar Verharmlosungen und Verallgemeinerungen sind deshalb fehl am Platz und würden diesen Raum rasch verschließen. Dem Therapeuten ist deshalb größte Zurückhaltung auferlegt, was die Äußerung eigener Gefühle und Gedanken anbelangt, vielmehr wartet er zunächst ab und nimmt neben der Haltung der Akzeptanz und der Wertschätzung eine rezeptive Grundhaltung ein, selbst dann, wenn das Gespräch stockt oder sich Schweigen einstellt.

Nach der Begrüßung und Vorstellung und nachdem jeder seinen Platz eingenommen hat:

Th.: »Wir haben jetzt 50 Minuten Zeit füreinander. Betonen möchte ich vorweg, dass alles, was hier zur Sprache kommt, unter der Schweigepflicht meinerseits steht.«

Neben den Informationen, die der Therapeut über die Probleme der Patienten, die Symptome und ihre Lebensumstände erhält (»objektive Informationen«, Argelander 1970, S. 12, vgl. zu Folgendem auch: Laimböck 2019), signalisiert die beschriebene Grundhaltung, dass hier in einer nicht-alltäglichen Weise über schwierige Situationen und Themen gesprochen wird. Die Beziehung zwischen Patienten und Therapeut entfaltet sich in der therapeutischen Atmosphäre einer interessierten, »gleichschwebenden Aufmerksamkeit« (Freud 1912e, S. 377f.) seitens des Therapeuten, ebenso der Abstinenz und der Neutralität, in welcher der Therapeut sich der Verfolgung eigener Interessen sowie Werturteile enthält. So lernen Patienten bereits in der ersten Sitzung wesentliche Grundlagen der Arbeitsweise durch eigenes Erleben kennen.

Schließlich verfolgt die therapeutische Grundhaltung ein weiteres Ziel: Wir wollen nicht allein das bewusste konflikthafte Erleben der Patienten kennenlernen, sondern auch dessen psychodynamische, meist unbewusste Hintergründe. Das Erstgespräch ist die initiale Begegnung zwischen Patienten und Therapeut, in der die wesentlichen inneren Konflikte, die Abwehrmechanismen und Bewältigungsversuche sowie das strukturelle Funktionsniveau in nuce enthalten sind (»subjektive Informationen«, Argelander, a. a. O., S. 13f.). Die unbewusste Psychodynamik entfaltet sich in drei Richtungen:

Erstens in den Narrativen der Patienten selbst. Was sie über sich, ihre Beziehungen, ihr Erleben und ihre Sicht der Dinge sagen und vor allem wie sie es sagen, was dabei nicht zur Sprache kommt; ihre nonverbalen Mitteilungen, affektiven Äußerungen, emotionalen Regungen, beim Kind das Spiel, kreative Gestaltungen und wie es den Therapeuten einbezieht lassen erste Rückschlüsse zu auf die Konfliktdynamik und die bevorzugten Abwehrmechanismen. Es ist nicht allein der sachliche Gehalt der Mitteilungen, es ist viel mehr die Art und Weise, wie Patienten über sich und andere sprechen, wie sie sich geben, die etwas über das unbewusste Kräftespiel verrät. Meist teilen Patienten bereits im Erstgespräch spontan auch biografisches Material mit, in dem sich in der Regel die Konfliktdynamik wiederfinden lässt.

Beim Erstgespräch schildert der Vater von Katie, einem 8;9-jährigen Mädchen, minutiös und distanziert deren Symptomatik (eine Angststörung), wobei er immer wieder betont, das alles sei doch normal, das kenne er von sich auch, so ähnlich sei es auch in seiner Verwandtschaft immer wieder vorgekommen. Empört berichtet er, eine Lehrerin habe eine Medikation vorgeschlagen – was sie denn dazu befähige. Die Mutter kommt erst spät zu Wort. Ihre Schilderung ist von Erschöpfung und Sorge geprägt, es sei kaum aushaltbar, dass K. sich Tag und Nacht an sie anklammert, sie gebe sich alle Mühe mit dem Kind, könne aber manchmal nicht mehr, zumal sie ja auch noch für die jüngere Schwester da sein müsse.

Bereits im Erstgespräch kommt so die unterschiedliche Bedeutung zum Ausdruck, welche die Eltern der Problematik geben.

Zweitens kommt das unbewusste Material in der Übertragung zum Vorschein. Wünsche, Befürchtungen, Erwartungen, Affekte werden auf den Therapeuten gerichtet, die aus verschütteten, bei Erwachsenen meist infantilen Quellen, bei Kindern aus den aktuellen Beziehungen zu den wichtigsten Bezugspersonen stammen und bislang keine befriedigende Antwort gefunden haben. In diesen ungelösten, in Abwehrformen gebundenen psychischen Regungen ist der Konfliktstoff enthalten, der auch die aktuellen Konflikte gestaltet. Der Therapeut reagiert auf die Übertragung mit eigenen Gefühlen, die jenen der Patienten entsprechen können (konkordante Gegenübertragung), oder mit Reaktionen, die denen früherer oder aktueller Beziehungspersonen entsprechen (komplementäre Gegenübertragung) (vgl. Ermann 2008, S. 236, Racker 1997, S. 71). Die Gegenübertragung des Therapeuten ist, sofern sie von seinen Regungen aus eigenem Konflikterleben heraus sorgfältig unterschieden und im Kontext der therapeutischen Beziehung analysiert wird, ein zentrales Erkenntnismittel unbewusster Vorgänge.

In dem o. g. Erstgespräch werden divergierende Wünsche auf den Therapeuten gerichtet: Der Vater sieht im Therapeuten einen Fachmann, von dem er sich erhofft, dass dieser ihm bestätigt, dass doch alles nicht so schlimm sei, eigentlich keine besondere Problematik vorliege. Letztlich wünscht er sich eine Beruhigung, dass auch er – der sich im Kind wiedererkennt – ganz normal sei. Der Therapeut kommt in die Rolle einer fachlichen Autorität, die beruhigen und bestätigen soll, spürt aber Ungeduld in sich aufsteigen, da er den Eindruck gewinnt, seine eigenen Gedanken haben gar keinen Platz. Die Mutter leidet unter der Situation manifest weit heftiger, auch sie erhofft sich eine Beruhigung, aber eine ganz andere: Der Therapeut solle die Dramatik der Situation erkennen, sich um sie in ihrer Erschöpfung kümmern und sie entlasten. Der Therapeut bekommt den Eindruck, er werde zu einer Mutter, von der sich ein Kind, das alles besonders recht machen will und sich dabei selbst verliert, Anerkennung und Fürsorge wünscht, diese aber nicht ausreichend spendet. Er spürt eine Befürchtung, nicht zu genügen.

Drittens: Aus Übertragung und Gegenübertragung konstelliert sich eine Szene (»szenische Information«, Argelander 1970, S. 14, vgl. auch Klüwer 1983, Lorenzer 2000, Raue 2007, Windaus 1999, Burchartz 2020). Das innere Drama des Patienten entfaltet sich zwischen ihm und dem Therapeuten, wobei diesem eine bestimmte Rolle in dem Stück zugedacht ist, mit der Erwartung, er fülle diese Rolle aus wie alle bisherigen Akteure in dem Stück. Die Szene spielt sich nicht allein in der Innenwelt der Beteiligten ab, sie umfasst auch Handlungen, Gesten, interaktive Elemente. Der Patient »behandelt« den Therapeuten in einer für ihn meist unbewussten bestimmten Art und Weise. Das szenische Geschehen und seine Analyse (»Wer macht was mit wem?«) ist eine wesentliche Erkenntnisquelle über das unbewusste Konfliktgeschehen ( Kap. 7.3.6).

Die Szene im Erstgespräch mit den Eltern von Katie lässt sich wie folgt beschreiben: Die Mutter appelliert an ihren Gesprächspartner, er solle sich in ihrer angestrengten Hilflosigkeit fürsorglich – entlastend und anerkennend um sie kümmern, wobei sie signalisiert, dass er nicht genügen könne – ein Gefühl, das sie vermutlich selbst plagt. Der Vater, der diesen unbewussten Appell vermutlich kennt, weist diese Ansprüche gleichsam präventiv ab durch eine bagatellisierende, wenig empathische, aber auch kontrollierende Haltung, für die er sich im Therapeuten als »Fachmann« einen Verbündeten sucht. Der Therapeut fühlt sich hin und hergerissen: Er kann weder die Haltung des Vaters bestätigen, noch kann er die Wünsche der Mutter stillen, und hat Mühe, eigenen Gedanken Raum zu geben. Eigentlich kann auch er es nicht recht machen und spürt nun seinerseits einen ärgerlichen Impuls, sich den Ansprüchen der Eltern zu entwinden. Damit komplettiert sich die Szene: Es kommt keiner zu dem, was seinen Bedürfnissen entspricht. Die Vermutung drängt sich auf, dass dies in etwa auch das Erleben des Kindes sein könnte.

Aus den drei Eckpunkten des Erstgesprächs: Aktuelles Konflikterleben, Übertragung, Gegenübertragung und Szene sowie biografische Informationen lassen sich erste Hypothesen über die psychischen Störungen von Patienten, aber auch über deren Ressourcen und Bewältigungsmechanismen bilden. Wir erfahren etwas über das strukturelle Funktionsniveau und das intrapsychische wie interpersonelle Konfliktgeschehen. Schließlich möchten wir aber nicht allein etwas über die psychische Erkrankung selbst erfahren, ebenso wichtig ist die Frage, inwieweit Patienten darauf ansprechbar sind, sich auf eine Therapie einzulassen, welche auf der Gewinnung neuer, emotional bedeutender Einsichten und einer therapeutischen Beziehungsmatrix basiert. Schließlich spielt auch die Motivation der Beteiligten eine Rolle, wobei die unbewusste Motivation oft entscheidender ist als die bewusste.

Erste Erkenntnisse dazu lassen sich im Erstgespräch gewinnen, wobei nunmehr auch die Aktivität des Therapeuten erforderlich ist. Es empfiehlt sich daher z. B., Patienten zu ermuntern, ein konkretes typisches Beispiel aus ihrem Beziehungsalltag zu schildern, in dem die Schwierigkeiten deutlich werden, über die sie klagen. Dies legt sich insbesondere dann nahe, wenn Patienten generalisierend im Allgemeinen bleiben.

Zum Erstgespräch kommen die Eltern des elfjährigen Otto. Die Mutter macht einen depressiven und sehr bemühten Eindruck, der Vater ist ein kräftiger Mann, fordernd und zielstrebig; er hat ein mittelständiges Unternehmen. Die Eltern beklagen die Aggressivität ihres Sohnes. Er flippe bei der geringsten Kleinigkeit aus, beschimpfe die Mutter, schreie und tobe. Dabei – so die Mutter – tue sie alles für den Jungen, es fehle ihm an nichts. Mit guten Worten komme sie schon lange nicht mehr weiter. Der Vater betont, er erreiche bei seinem Sohn nichts mehr, er wisse kein Mittel, ihn zur Vernunft zu bringen. Ob ich ihm vielleicht sagen könne, wie er sich da verhalten solle, ich sei doch der Fachmann? Auf meine Bitte, mir beispielhaft eine Situation zu schildern, in der sie das so erleben, erzählt der Vater Folgendes: Sie sitzen abends im Wohnzimmer zusammen, Otto habe seine Sendung im Fernseher gesehen, jetzt sei es Zeit, ins Bett zu gehen. Inzwischen hat Otto weitergezappt und will unbedingt die nächste Sendung sehen. Der Vater: »Wenn ich ihm dann die Fernbedienung wegnehme, sollten Sie mal erleben, was dann abgeht.« Otto brülle und tobe, so dass schon die Nachbarn darauf aufmerksam würden. Er sei nicht zu bewegen, in sein Bett zu gehen. Die Mutter: »Er will auch gar nicht allein in sein Zimmer gehen, da wehrt er sich mit Händen und Füßen.« Meist schlafe er im Bett bei der Oma (die im selben Haus wohnt und verwitwet ist). Und auch das nur, wenn sie neben ihm liege oder wenn zumindest die Tür zum Nebenzimmer, wo sich die Großmutter aufhält, offen bleibe.

Dem Therapeuten wird angesichts der geschilderten Szene klar, dass Otto Angst hat, allein zu sein. Die Trennungssituation des Schlafengehens löst offenbar eine so heftige Angst aus, dass Otto alles mobilisiert, um sie zu vermeiden. Die Aggression dient hier der Abwehr heftiger Trennungsängste, denen sich der Junge ohnmächtig ausgeliefert fühlt. Im Gegenzug lässt er die Eltern durch sein Verhalten eben diese Hilflosigkeit spüren: So fühlt es sich an, wenn man heftigen Affekten ausgeliefert ist und nicht weiter weiß. Die Schilderung des konkreten Beispiels offenbart einen Zusammenhang, den die Eltern nicht erkennen, weil sie eben in einen verzweifelten Kampf mit ihrem Sohn verwickelt sind.

Ein weiteres Mittel, etwas über die Möglichkeit von Patienten zu erfahren, sich auf eine Therapie einzulassen, ist die Probedeutung. Es ist sicherlich verfehlt, Patienten im Erstgespräch mit psychodynamischen Hypothesen zu konfrontieren. Solche können ja in dieser ersten Begegnung ohnehin nur vorläufig sein, außerdem ist damit zu rechnen, dass sich gegen eine Einsicht Widerstand regt. Zudem wäre eine nur theoretische Zustimmung zu dem »Wissen« des Therapeuten, sollte sie denn erfolgen, ohne therapeutischen Nutzen und würde die Beziehung von Anfang an in ein Ungleichgewicht bringen: Im geschilderten Beispiel würde sie im Elternpaar das Erleben der Hilflosigkeit nur weiter verfestigen. Eine Probedeutung kann mit aller gebotenen Vorsicht erste Zusammenhänge herstellen, Verknüpfungen, die bislang verborgen bleiben mussten. Man erfährt so etwas über die Abwehr, über ihre Rigidität bzw. Flexibilität und über die Möglichkeit der Patienten zur Introspektion und Empathie.

Im o. g. Erstgespräch sagt der Therapeut: »Mir kommt es so vor, als verberge sich hinter der lautstarken Aggressivität ihres Sohnes eine Angst. Es macht ihm offensichtliche Probleme, abends, wenn es ins Bett und in den Schlaf geht, auf die konkrete Gegenwart eines nahestehenden Menschen zu verzichten. Aber das zuzugeben, ist ihm als großem Jungen sicherlich peinlich.« Diese Bemerkung gibt dem Gespräch eine Wende. Die Eltern erzählen nun, dass Otto sich in der Schule gegen Gleichaltrige überhaupt nicht wehren könne und alles mit sich machen lasse. So aggressiv er zu Hause sei, so ängstlich und zurückhaltend sei er mit anderen Kindern. Er habe auch wenig Freunde, ziehe sich eher zurück. Hausaufgaben könne er allein gar nicht machen, sofern er sie nicht vermeidet, müsse die Mutter dabei sein. Otto bleibe auch aufgrund seines Lernverhaltens weit hinter seinen Möglichkeiten zurück, er sei nun – auch sehr zu seiner eigenen Enttäuschung – auf der Hauptschule. Der Vater meint, das Verhalten seines Sohnes sei ihm fremd. Er sei auch auf der Hauptschule gewesen, habe sich dann aber durchbeißen müssen, um sich eine Existenz aufzubauen. Er hätte es seinem Sohn gewünscht, einen besseren Abschluss zu machen, da hätte dieser es leichter als er. »Vielleicht wollten wir Otto vieles ersparen und haben ihn zu sehr verwöhnt.« Die Mutter ergänzt, sie sei mit Otto schwanger geworden, als das Paar schon gar nicht mehr gehofft habe, Kinder zu bekommen. Zwei künstliche Befruchtungen seien gescheitert, der dritte Anlauf sollte der letzte sein, dann habe es geklappt. »Ich glaube, wir haben ihn sehr in Watte gepackt, weil er so ersehnt wurde.«

Der Verlauf dieses Erstgesprächs zeigt, dass erste Zusammenhänge der Konfliktdynamik den Eltern vorbewusst zugänglich sind. Die Bemerkung über die Angst des Jungen konnten sie aufgreifen und mit ihrer eigenen Einstellung in Verbindung bringen. Das Problematische an der Situation liegt nun nicht mehr allein bei Otto. Vielmehr zeigen die Eltern die Bereitschaft, ihren eigenen Anteil mit zu reflektieren, bei dem es vermutlich auch um ein hohes Maß an eigenen Ängsten geht. Die Abwehr, die sich in dem sozialen Agieren manifestiert, muss allem Anschein nach nicht rigide aufrechterhalten werden, die Eltern können den therapeutischen Raum nutzen für ein Nachdenken darüber.

Das Beispiel zeigt auch etwas von der Motivation der Eltern. Die bewusste Motivation, mit der sie kommen, ist der Wunsch nach Anleitungen, Hinweisen, wie sie mit der verfahrenen Situation zurechtkommen. »Wir wissen nicht mehr weiter, von Ihnen als Fachmann erwarten wir konkrete Ratschläge.« Wir würden eine solche Motivation prognostisch eher für bedenklich halten, wiewohl sie natürlich verständlich ist. Aber hinter dieser vorgetragenen vordergründigen Motivation steckt eine andere, eine unbewusste, allenfalls vorbewusste. Die Eltern sind da, weil sie mit ihrer eigenen Angst angesichts notwendiger Separationsvorgänge nicht zurechtkommen und sie das Scheitern ihrer bisherigen Bewältigungsstrategien in Ratlosigkeit stürzt. Sie sind da, weil sie einen Ort suchen, wo über diese Ängste ohne Vorwurf gesprochen werden kann.

Schließlich zeigt das Beispiel in plastischer Weise die Szene, die sich zwischen den Eltern und dem Therapeuten konstelliert: Trotz großer Anstrengungen und ehrlicher Bemühungen will sich keine entwicklungsfördernde und entspannte Familiensituation einstellen – nun muss der Fachmann konkrete Hilfe leisten. Es entsteht im Therapeuten ein Handlungsdruck, das pädagogische Verhalten der Eltern kritisch zu hinterfragen und ihnen Modifikationen vorzuschlagen. Mit großer Wahrscheinlichkeit aber würden solche Ratschläge nicht weiterführen, womit dann der Therapeut selbst in die Rolle des hilflosen Helfers gedrängt würde. Die szenische Abfolge Hilflosigkeit – Handlungsdruck – Einbezug eines »wissenden Fachmanns« und daraus resultierend nur wieder das Erleben der Hilflosigkeit, in die nunmehr auch der Therapeut einbezogen wird, offenbart etwas von dem tieferen Konflikt, der vermutlich bereits bei der (künstlichen) Zeugung virulent war.

Bei der Erstbegegnung mit Otto lernt der Therapeut einen dicklichen, schüchternen Jungen kennen. Er begrüßt den Therapeuten höflich, mit verschwitzter Hand, er spricht leise, wobei er seine Hände knetet. Er meint, er habe eigentlich keine Probleme. Dann beginnt er, sich bitter über seine Eltern zu beklagen. Sie würden ihm alles verbieten, v. a. die Mutter meckere ständig an ihm herum, nichts könne er ihr recht machen. Er dürfe keine Freunde mit nach Hause bringen, er habe einen türkischen Mitschüler als Freund, gegen den hätten die Eltern etwas. Neulich habe er mit diesem Jungen im Garten gespielt, sie hätten eine Hütte zusammengezimmert, da habe ihn die Mutter regelrecht ausgesperrt. Andere Kinder aus seiner Klasse hätten die tollsten Handys, er habe ein uraltes Ding, vom Vater, und er dürfe sich kein neues kaufen. Einer habe einen Fernseher mit Flachbildschirm, nicht gerade billig, aber er bekomme das nicht, obwohl fast alle in seiner Klasse einen hätten. Und wenn er im Wohnzimmer gerade seine Sendung anschaue, komme der Vater herein, und dann wird mittendrin umgeschaltet. Wenn er eine gute Note nach Hause brächte, seien die Eltern nicht zufrieden, er würde überhaupt nie Lob bekommen. In seiner Klasse gebe es Jungs, die alle anderen zu Blödsinn anstiften, dabei hackten sie auf ihm herum, weil er sich nicht wehre. Und bei den Eltern finde er da kein Verständnis. Otto überschüttet den Therapeuten geradezu mit seinen Klagen, dabei schaut er ihn flehentlich an, als erwarte er, dass er ihm helfe, seine Eltern zur Vernunft zu bringen. Ähnlich wie bei dem Gespräch mit seinen Eltern bleibt Otto zunächst einer generalisierten Anklage gegen die Eltern, gegen die Mitschüler usw. verhaftet. Dabei wird deutlich, dass er alles Aggressive in andere projiziert und sich dementsprechend verfolgt fühlt. Hat er Zugang zu seinen eigenen Aggressionen?

Th.: »Du vertraust mir vieles von dem an, was dir zu schaffen macht. Vielleicht können wir einmal eines dieser Vorkommnisse genauer miteinander anschauen.« Darauf berichtet Otto von einer Situation in der Klasse. Ein Lehrer war krank, die Schüler waren ohne Aufsicht, sie sollten sich still einer Reihe von Aufgaben widmen. Ein paar Jungs hätten angefangen, mit Stiften zu werfen, bald war der größte Teil der Klasse in eine Schlacht verwickelt. Stifte, Mäppchen, Hefte flogen durch den Raum, wobei auch seine Sachen genommen wurden. Er habe sich nicht anders zu helfen gewusst, als sich unter dem Tisch zu verkriechen. Er habe die Klassensprecherin aufgefordert, einen Lehrer zu holen, aber die habe nicht gewollt, weil sie sich nicht unbeliebt habe machen wollen. Th.: »Und du selbst wolltest auch nicht einen Lehrer holen?« Pat.: »Dann hätte ich mich ja noch unbeliebter gemacht.« Th.: »Kannst du dich erinnern, was du gefühlt hast, als du unter dem Tisch warst?« Pat.: »Ich hatte Wut. Aber man kann ja gegen die nichts machen.« Th.: »Mir scheint, du hast da zwei Gefühle gehabt, die sich schwer unter einen Hut bringen lassen. Einerseits deine Wut, andererseits aber auch den Wunsch, in der Klasse anerkannt und gemocht zu werden.«

Mit dieser Probedeutung lenkt der Therapeut den Blick auf ein inneres Geschehen. Otto reagiert darauf nachdenklich. Er fühle sich oft so, dass er nichts machen könne. Aber eigentlich wünsche er sich nur, dass nicht alle auf ihm herumhackten. Ihn wenigstens in Ruhe ließen.

( Kap. 5.2.2»Die Erstbegegnung mit dem Kind«)

Auch in der Erstbegegnung mit Otto stellt sich eine charakteristische Szene her: In seiner Hilflosigkeit, die er zunächst als äußeres (Beziehungs-)Geschehen erlebt, sucht er im Therapeuten ein Objekt, das ihn vor den Angriffen von außen schützt. Er weiß, dass die Eltern beim Therapeuten waren, und weiß auch, dass sie wiederkommen werden. Auch für ihn soll dieser ein Agent gegen die erlittene Ohnmacht sein. Der Therapeut gerät in der gemeinsamen Phantasie von Eltern und Kind in die Rolle eines Vermittlers, der von einer überlegenen Position aus den Beteiligten durch seine Autorität ihre Gefühle der Ohnmacht und Hilflosigkeit abnimmt und ihnen so die Angst erspart, die mit der Anerkennung der Getrenntheit und dem Verzicht auf Idealisierungen einhergehen würde. In der Tat hat der Therapeut in der Gegenübertragung mit der verführerischen Phantasie zu tun, er könnte der Familie mit ein paar Kommunikationsregeln aus ihrem Dilemma heraushelfen.

Die bewusste Motivation des Jungen zur Therapie stand zunächst auf tönernen Füßen. Sein vordringliches Interesse war, dass ihm geholfen werde, seine Eltern zu einem anderen Verhalten zu bewegen, kurz, er erwartete, dass der Therapeut die Situation der Verwöhnung, die an ihr Ende gekommen war, wiederherstellen solle. Bewusst waren Therapeut und Patient sich beide schnell einig, dass der Therapeut seine Eltern nicht ändern könne und dies auch nicht die Aufgabe einer Therapie sei. Aber das änderte natürlich nichts an seiner unbewussten Erwartung. Gleichwohl lässt sich aus der Schilderung der Klassenszene noch etwas anderes herauslesen. Der Patient vertraute dem Therapeuten ein für ihn sehr beschämendes Ereignis an: wie er sich furchtsam unter dem Tisch verkriecht. Letztlich ist es dieses angstvolle Ich, das ihn dazu bewegt, sich anzuvertrauen, und in das er bereits im ersten Gespräch Einblick gewährt. Er zeigt dem Therapeuten nicht nur seine grandiosen Ansprüche, seine Wut, wenn idealisierte Objekte versagen und entsprechend entwertet werden müssen, er zeigt auch seine Angst und seine Kleinheit, wenn die Gegenwart schützender und regulierender Objekte fehlt. Im Erstgespräch wird die Tiefendimension eines solchen Konflikts keinesfalls angesprochen, aber das Signal, dass der Therapeut seine innere Welt wahrnimmt, scheint auf einer unbewussten Ebene angekommen zu sein, so dass Otto einer Therapie zustimmen konnte.

Das Erstgespräch ist eine besondere Situation, denn es ist keineswegs klar, dass es eine Fortsetzung findet. Es könnte auch ein Einmal-Gespräch bleiben. Auch dies unterscheidet ein Erstgespräch von einer Therapiestunde. Die Entscheidung, ob und wie es weitergeht, muss gemeinsam getroffen werden. Deshalb benötigt das Erstgespräch eine zeitliche Strukturierung durch den Therapeuten.

Im Verlauf eines Erstgesprächs stellt sich meist eine gewisse Gliederung ein, die man in Phasen beschreiben kann.

Die erste Phase mit Ankommen, Begrüßung, Erläuterung der äußeren Bedingungen steckt den Rahmen ab (bereits in dieser Phase tritt u. U. bedeutsames szenisches Material zutage).

In der zweiten Phase entfaltet sich das Problem – in den Narrativen des Patienten bzw. im Spiel und in kreativer Gestaltung beim Kind, in Übertragung und Gegenübertragung, in der szenischen Ausarbeitung des Konfliktgeschehens oder der strukturellen Störung, in biografischem Material. Diese Phase ist von der Haltung der abwartenden, zurückhaltenden Aufmerksamkeit des Therapeuten geprägt.

In der dritten Phase findet das dargebotene Material zu einer Vertiefung, hauptsächlich durch eine aktivere Haltung des Therapeuten: das Nachfragen, das Erheben wichtiger fehlender Daten, die Ermunterung, eine »typische« Beziehungsszene zu erzählen, die Probedeutung.

Die vierte Phase dient der Herstellung eines ersten Arbeitsbündnisses: Wie soll es weitergehen? Können sich die Beteiligten vorstellen, weitere probatorische Sitzungen zu vereinbaren? Wie viele, in welchem Rhythmus, mit wem? Ist ein gemeinsames Familiengespräch sinnvoll?

Für die vierte Phase sollte ausreichend Zeit bleiben, denn es ergeben sich häufig gerade in der Ausgestaltung des weiteren Prozesses Fragen, die partnerschaftlich mit den Patienten geklärt werden müssen. Dies ist nicht allein um der Klarheit von Vereinbarungen willen wichtig. Die Verständigung über das Vorgehen unterstreicht, dass es sich hier um ein gemeinsames Unternehmen handelt, für das jeder Verantwortung übernimmt und das nur in einem Bündnis gelingt, das die Beteiligten über die Arbeit an einer Aufgabe verbindet ( Kap. 6.2 »Das Arbeitsbündnis«). Es sollte angesprochen werden, dass sich Eltern und Therapeut auch gegen eine Zusammenarbeit entscheiden können bzw. die Entscheidung für beide Seiten noch offen ist.

In dieser Phase des Erstgesprächs mit Eltern muss auch überlegt werden, wie sie ihr Kind auf die erste Begegnung mit dem Therapeuten vorbereiten. Was sagen die Eltern dem Kind zu ihrem Wunsch, dass es zu einem fremden Menschen geht und mit ihm eine Stunde verbringt? Mit welchen Ängsten oder Widerständen ist zu rechnen? Ist es das erste Mal, dass das Kind zu einem Therapeuten geht? Gibt es eine Vorgeschichte ärztlicher oder psychiatrischer Untersuchungen? Wird das Kind allein kommen können, oder sollte ein Elternteil dabei sein?

Th.: »Es ist wohl das Beste, wenn Sie Ihrer Tochter sagen, dass Sie sich Sorgen um sie machen, weil sie das Pinkeln ins Bett einfach nicht loswird. Und dass Sie deshalb einen Menschen aufgesucht haben, der Kindern bei solchen Problemen helfen kann. Wir haben ihm von uns erzählt, und nun möchte der Herr B. dich kennenlernen.«

Andererseits sollte auch genügend Zeit zur Verfügung stehen, wenn die Entscheidung gegen eine weitere Zusammenarbeit fällt. In diesem Fall gehört zum Abschied, diesen als solchen zu benennen, der Befindlichkeit des Patienten Raum zu geben und den Ertrag dieser einen Sitzung zu würdigen.

Beispiele:

Th.: »Ich merke, wie Sie jetzt noch viel zu sagen hätten. Aber meine Aufgabe ist es auch, auf unsere Zeit zu achten. Wir haben jetzt noch etwas Zeit, die ich gerne nutzen würde, um mit Ihnen zu überlegen, wie es weitergeht.«

Ein von seiner Familie getrennter Vater hatte den Therapeuten aufgesucht, weil er sich Sorge um seine 17-jährige Tochter macht, die aber den Kontakt mit ihm ablehnt. Th.: »Uns ist klargeworden, dass Sie Ihrer Tochter zwar anbieten können, mit mir Kontakt aufzunehmen, aber nach allem, was wir bis jetzt verstanden haben, wird sie das wohl nicht annehmen. Wie geht es Ihnen jetzt am Ende dieser Stunde?« Pat.: »Ich fühle mich erleichtert. Ich habe begriffen, dass ich ihr nicht nachlaufen kann. Ich werde ihr einen Brief schreiben, dass die Tür zu mir offen ist, dass ich sie aber nicht nötigen will. Ich möchte mich nicht länger aus Schuldgefühl demütigen. Ich glaube, davon hat auch sie nichts.«

Eine 16-jährige Jugendliche: »Ich glaube, ich habe etwas von den Hintergründen meiner Schwierigkeiten erfahren. Mehr wollte ich eigentlich nicht.« Th.: »Und wie geht es dir jetzt mit dieser Begegnung mit mir?« »Es war gut, dass Sie mich angehört haben. Erst hab ich gedacht, ich komm halt, dass meine Eltern Ruhe geben. Aber es war doch gut, weil ich etwas über mich erfahren habe. Aber ich glaube, dass ich allein weiter klarkommen kann.«

Th.: »Ja, ich glaube auch, dass wir etwas verstanden haben. Deine Entscheidung ist für mich in Ordnung. Ich denke, du triffst sie vor dem Hintergrund, dass du Unabhängigkeit und Eigenständigkeit suchst. Und du weißt, du kannst auch wieder anrufen.«