Kitabı oku: «Kaufmann/Kauffrau im Gesundheitswesen»

Übungsaufgaben zu Teil II Kapitel 1

Aufgabe 1

Im Sozialrecht taucht häufig der Begriff »Kontrahierungszwang« auf. Was ist darunter zu verstehen und was hat der Begriff mit der Sozialversicherung zu tun?

Aufgabe 2

Sozialversicherungen gewähren Sach- und Geldleistungen. Nennen Sie je drei Beispiele.

Aufgabe 3

Die demografische Entwicklung in den reichen Ländern der Welt wird in der Fachsprache als »double aging« bezeichnet. Welches sind die zwei Gründe für die Überalterung der Gesellschaft?

Aufgabe 4

Von den fünf Zweigen der Sozialversicherung gelten drei als demografiegefährdet.

a) Welche sind das?

b) Erklären Sie jeweils, woraus die Demografiegefährdung resultiert.

2 Die gesetzliche Krankenversicherung
2.1 Grundprinzipien

Die GKV sichert gegen zwei Risiken ab:

• Das Risiko, aufgrund von Krankheit oder Unfall vorübergehend kein Erwerbseinkommen zu erzielen, wird durch die Einkommensersatzleistung des Krankengeldes ab der 6. Krankheitswoche abgesichert.

• Zum anderen – und das macht den weitaus größten Teil der Leistungen der GKV aus – übernimmt sie den Hauptanteil der Kosten für Diagnose, Heilung und Linderung von Krankheiten.

Die Finanzierung der GKV erfolgt im Umlageverfahren nach dem Solidarprinzip mit einkommensabhängigen Beiträgen. Die Beiträge werden von Arbeitnehmern und Arbeitgebern (bzw. aus gesetzlichen Renten von Rentnern und Rentenversicherung) getragen. Von ihren Mitgliedern können die Kassen einen zusätzlichen einkommensabhängigen Beitrag erheben. Für bestimmte Personen gilt Versicherungspflicht in der GKV. Jeder kann seine gesetzliche Kasse selbst wählen; die vom Berechtigten ausgewählte Kasse ist verpflichtet, mit ihm den Versicherungsvertrag abzuschließen (Kontrahierungszwang). Die Krankenkassen sind im Auftrag des Staates tätig und werden rechtlich von ihm beaufsichtigt. Die aufgezählten Merkmale sind typisch für eine Sozialversicherung; sie werden im Folgenden näher erläutert.

2.2 Versicherte

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) von 2007 wurde im Sozialrecht erstmals eine Pflicht zur Krankenversicherung für alle eingeführt – sei es in der GKV oder in der privaten Krankenversicherung (PKV). Für die GKV gilt sie seit dem 1.4.2007, für die PKV ab dem 1.1.2009. Das Nebeneinander beider Versicherungsarten bleibt dabei erhalten. Das Gesetz weist die Versicherungspflichtigen der jeweiligen Krankenversicherungsart zu. Die folgenden Ausführungen gelten für die gesetzliche Krankenversicherung; die Neuregelung für die private Versicherung wird unter Kapitel II 3.3 erläutert ( Kap. II 3.3).

Es gibt in der GKV drei verschiedene Gruppen von Versicherten: Pflichtmitglieder, freiwillige Mitglieder und mitversicherte Angehörige.

Nach § 5 SGB V sind folgende Personen Pflichtmitglied einer gesetzlichen Krankenkasse:

• Arbeiter und Angestellte, mit einem Monatseinkommen bis zur Versicherungspflichtgrenze (2020: 5212,50 €)

• Auszubildende

• Bezieher von Arbeitslosengeld I, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld

• Teilnehmer an Leistungen der beruflichen Rehabilitation

• behinderte Menschen in Werkstätten für Behinderte

• Studenten und Praktikanten

• Rentner, sofern sie in der zweiten Hälfte ihres Erwerbslebens für mindestens 90 % der Zeit in der GKV pflichtversichert waren

• Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Versicherung haben und zuletzt gesetzlich versichert waren oder die noch nie versichert waren.

Der zuletzt genannte Personenkreis wurde 2007 mit dem GKV-WSG in die Versicherungspflicht der GKV hereingenommen. Es handelt sich vor allem um Personen, die einmal gesetzlich krankenversichert waren und (beispielsweise durch Nichtzahlung von Beiträgen, durch einen Auslandsaufenthalt etc.) ihren Versichertenstatus verloren haben.

Von der Versicherungspflicht befreit (§ 6 SGB V) sind Arbeiter und Angestellte, deren Monatsbruttoeinkommen über der Versicherungspflichtgrenze liegt, sowie Beamte, Richter, Soldaten, Geistliche als Erwerbstätige und als Pensionäre. Ebenso unterliegen Selbstständige und Freiberufler nicht der Versicherungspflicht.

Es gibt aber die Möglichkeit, der gesetzlichen Krankenversicherung als freiwilliges Mitglied anzugehören (§ 9 SGB V). Übersteigt das monatliche Bruttoeinkommen die Versicherungspflichtgrenze, so scheidet der Arbeitnehmer zum Ende des Kalenderjahres, in welchem die Grenze überschritten wurde, aus der Versicherungspflicht aus. Ebenso endet die Versicherungspflicht, wenn ein Arbeitnehmer verbeamtet wird oder sich selbständig macht. Für diese Personen ist es jedoch möglich, der GKV weiter als freiwilliges Mitglied anzugehören, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

Er oder sie war in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden aus der GKV

• mindestens 24 Monate oder

• unmittelbar vor dem Ausscheiden 12 Monate gesetzlich versichert.

Wer diese Vorversicherungszeit als Mitglied oder mitversicherter Angehöriger erfüllt hat, muss innerhalb von drei Monaten nach dem Ausscheiden aus einer gesetzlichen Krankenkasse seinen Beitritt als freiwilliges Mitglied erklären.

Beispiel:

Frau M. war vom 1. Oktober 2018 bis zu ihrer Scheidung am 10. Dezember 2020 als Ehefrau bei ihrem Mann, Mitglied der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK), mitversichert. Nach ihrer Scheidung verliert sie ihren Status als mitversicherte Familienangehörige. Sie macht sich am 1.1.2021 als Friseurin selbstständig und gehört damit nicht mehr zu dem in der GKV versicherungspflichtigen Personenkreis.

Frau M. kann nun wählen, ob sie sich privat krankenversichern möchte oder freiwilliges Mitglied einer gesetzlichen Kasse werden will. Sie hat die Vorversicherungszeit erfüllt und kann die Dreimonatsfrist einhalten; deshalb ist ihr ein Verbleib in der GKV möglich.

Übersteigt das monatliche Bruttoarbeitsentgelt eines Arbeitnehmers im Laufe eines Jahres die Versicherungspflichtgrenze, endet seine Pflichtmitgliedschaft in der GKV zum 31.12. dieses Jahres, sofern auch im kommenden Jahr die Versicherungspflichtgrenze nicht unterschritten wird.

Beispiel:

Herrn F.s Monatsbruttoverdienst stieg ab Juli 2020 über die Versicherungspflichtgrenze (bzw. gleichbedeutend auf das Jahresbruttoeinkommen gerechnet, der Jahresarbeitsentgeltgrenze) und übersteigt diese Grenze auch Anfang 2021. Er kann wählen, ob er als freiwilliges Mitglied in der GKV bleibt oder in die private Krankenversicherung wechselt.

Personen über 55 Jahre können dann nicht in die GKV aufgenommen werden, wenn sie gegenwärtig privat versichert sind oder es zuletzt waren. Sie müssen mit einem privaten Versicherungsunternehmen einen Versicherungsvertrag zum Basistarif abzuschließen ( Kap. II 3.3).

Wer Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist, dessen nicht-erwerbstätiger Ehegatte und dessen Kinder sind ohne Beitragszahlung als Angehörige des Mitglieds mitversichert. Kinder sind bis zu ihrem 18. Geburtstag beitragsfrei mitversichert. Sind sie nicht erwerbstätig, verlängert sich die Mitversicherungszeit bis zum 23., sind sie in Berufsausbildung bis zum 25. Geburtstag. Mitversicherte Familienangehörige sind keine Mitglieder der Krankenkasse, sie genießen aber denselben Versicherungsschutz wie diese. Eine Mitversicherung der Kinder in der GKV ist dann ausgeschlossen, wenn ein Elternteil privat versichert ist und mehr verdient als das gesetzlich krankenversicherte Elternteil.

Beispiel:

Familie G. hat zwei Kinder unter 18 Jahren. Frau G. ist privat versicherte Beamtin mit einem monatlichen Bruttoarbeitseinkommen von 3500 €; Herr G. ist als Angestellter mit einem Monatsbruttoeinkommen von 1900 € in einer Betriebskrankenkasse (BKK) pflichtversichert. Die Kinder können nicht beitragsfrei bei Herrn G. mitversichert werden; für die Kinder schließt die Familie private Krankenversicherungsverträge ab.

Versicherte einer Krankenkasse erhalten eine elektronische Gesundheitskarte (§ 291 SGB V). Sie dient zum einen als Nachweis dafür, Leistungen zulasten der Kasse in Anspruch nehmen zu dürfen, zum anderen wird sie zur Abrechnung mit den Leistungserbringern verwendet. Versicherte weisen ihre Versichertenkarte vor, wenn sie zum Arzt gehen oder in ein Krankenhaus eingewiesen werden. Die Karte enthält folgende Stammdaten:

• ausstellende Krankenkasse

• Familienname und Vorname des Versicherten

• Geburtsdatum

• Geschlecht

• Anschrift

• Krankenversichertennummer

• Versichertenstatus (Mitglied, mitversicherter Familienangehöriger)

• Zuzahlungsstatus

• Tag des Beginns des Versicherungsschutzes

• bei befristeter Gültigkeit Datum des Fristablaufs.

Seit 1.1.2015 gilt verpflichtend die elektronische Versichertenkarte (eGK, § 291 a) SGB V)). Sie enthält neben den oben angegeben Daten ein Lichtbild des Versicherten. Auf der eGK können Versicherte für Leistungserbringer einlesbar unter anderem folgende Daten speichern lassen:

• Angaben für die Notfallversorgung

• Elektronische Arztbriefe

• Elektronische Patientenakte

• Erklärung zur Organspendebereitschaft.

Während Stammdaten und Lichtbild Pflicht sind, ist es den Versicherten freigestellt, darüberhinausgehende Daten auf der eGK speichern zu lassen ( Kap. VI 1.5).

2.3 Leistungen der GKV
2.3.1 Der gesetzliche Leistungskatalog der GKV, Anteile der Versorgungssektoren, Leistungsgrundsätze

Versicherte der GKV haben Anspruch auf folgende Leistungen (§ 11 SGB V):

• Verhütung von Krankheiten

• Früherkennung von Krankheiten

• Behandlung einer Krankheit

• medizinische Rehabilitation

• Unterhaltssicherung

Unter dem Begriff der Krankenbehandlung werden neben Diagnostik und Therapie auch alle Maßnahmen zur Linderung von Beschwerden, wie etwa Schmerzen, verstanden. In den letzten Jahren und vor allem nach dem GKV-WSG von 2007 wurde von der Gesundheitspolitik der Linderung von Beschwerden besondere Aufmerksamkeit geschenkt. Neue palliative Versorgungsformen (= Schmerzlinderung, aus dem Lat.: palliare = verbergen) für sterbende Patienten – Hospize oder Betreuung durch ambulante Palliativteams – wurden eingeführt ( Kap. IV 6.7).

Versicherte haben einen Anspruch auf Versorgungsmanagement durch die Anbieter von Gesundheitsleistungen, vor allem beim Übergang von einer in eine andere Versorgungsstufe, z. B. vom Krankenhaus in die Rehabilitation. Die Krankenkassen unterstützen die Leistungsanbieter beim Versorgungsmanagement ( Kap. IV 7.3.1).

Bis auf die Unterhaltssicherung handelt es sich bei den Leistungen der GKV um Sachleistungen: Der Versicherte erhält – abgesehen von seiner Selbstbeteiligung – die Leistungen von Ärzten, Krankenhäusern etc. ohne die Anbieter bezahlen zu müssen; man spricht deshalb vom sogenannten Sachleistungsprinzip. Die Krankenkasse vergütet die Anbieter der Gesundheitsleistungen, z. B. das Krankenhaus, ohne dass der Versicherte sich darum kümmern muss. Der Versicherte muss also nicht in Vorleistung treten; so erfährt er in der Regel die tatsächlichen Kosten seiner Behandlung nicht.

Versicherte dürfen statt der Sachleistung die Kostenerstattung wählen. Wer dies tut, der erhält eine Rechnung des Leistungserbringers, bezahlt sie selbst und reicht die Rechnung danach bei seiner Kasse ein, die ihm die Kosten erstattet. Kostenerstattung bietet sich z. B. für Versicherte an, die in Grenznähe wohnen und ihren Arzt im benachbarten EU-Ausland haben. Seit 2004 ist es möglich, sich im EU-Ausland ambulant behandeln zu lassen und die Rechnung des Arztes bei der Krankenkasse einzureichen. Die Kasse erstattet dem Versicherten dann jenen Betrag, den sie bei Inanspruchnahme eines Arztes in Deutschland zu tragen hätte.

Gebräuchlicher als die Gliederung der Aufgaben der GKV nach § 11 SGB V ist die Einteilung in Versorgungssektoren, wie sie in der folgenden Abbildung ( Abb. 4) dargestellt ist. Die Abbildung gibt die auf die Sektoren entfallenden Prozentanteile der gesamten Leistungsausgaben der Krankenkassen im Jahr 2019 wieder.

Abb. 4: Ausgaben für einzelne Leistungsbereiche der GKV 2019 in Prozent Quelle: https://www.gkv-spitzenverband.de/media/grafiken/gkv_kennzahlen/kennzahlen_gkv_2020_q3/GKV_Kennzahlen_Booklet_Q3-2020_300dpi_2020- 12-16.pdf (Zugriffsdatum 30.12.202022

Der größte Versorgungssektor ist das Krankenhaus mit einem Drittel der Gesamtausgaben. Die Ausgaben der Kassen für Leistungen der niedergelassenen Ärzte waren 2019 ebenso hoch wie jene für Arzneimittel, die von Vertragsärzten verordnet wurden. Arzneimittel, die in Krankenhäusern eingesetzt werden, werden statistisch den Krankenhausausgaben zugerechnet.

Die Leistungen der Krankenkassen müssen, wie es im Gesetz heißt (§ 12 SGB V) »ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich« sein, sie dürfen »das Maß des Notwendigen nicht überschreiten«. Die Krankenkassen müssen sich also dem ökonomischen Prinzip gemäß verhalten; die Leistungen dürfen nicht beliebig ausgeweitet werden. Sie haben vielmehr das Ziel, die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung mit sparsamem Mitteleinsatz zu gewährleisten. Um dies zu erreichen, gilt der Grundsatz ambulant vor stationär, der sich auch in der Pflegeversicherung findet. Sofern Patienten ambulant oder auch teilstationär versorgt werden können, während sie zuhause leben, so ist dies einer Versorgung außerhalb der häuslichen Sphäre vorzuziehen. Hier dürften in den allermeisten Fällen die Wünsche der Patienten mit den Zielen der Krankenkassen übereinstimmen. Den meisten Menschen ist es lieber, zuhause in ihrer gewohnten Umgebung leben zu können. Wirtschaftlichkeitsziel und Humanität stimmen überein.

So ist denn die GKV neben der Wirtschaftlichkeit auch den Grundsätzen der Qualität und Humanität verpflichtet. Sie muss dem Gesetzesauftrag gemäß eine »bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung« (§ 70 SGB V) finanzieren. Letzteres bedeutet, die GKV muss ihren Versicherten eine Versorgung nach dem gesicherten Stand des medizinisch-technischen Fortschritts gewähren. Täte sie dies nicht, so verstieße sie gegen das Sozialgesetz.

Auch dies zeigt, dass Humanität und Wirtschaftlichkeit keine Gegensätze sind. Sie hängen vielmehr voneinander ab: Nur wenn die Kassen mit den ihnen zur Verfügung stehenden Mitteln wirtschaftlich umgehen, sie nicht ausgeben für Leistungen, die nicht notwendig sind, wird es ihnen gelingen für ihre Versicherten den kostspieligen medizinischen Fortschritt auch in Zukunft zu finanzieren.

Die Leistungsbereiche der GKV werden im Teil IV ausführlich besprochen; die Gliederung orientiert sich weitgehend an der sektoralen Aufteilung. Zwei Leistungen der GKV, Verhütung von Krankheiten und die Unterhaltssicherung, werden allerdings in Teil IV nicht berücksichtigt. Deshalb wird an dieser Stelle kurz auf diese beiden Leistungsarten eingegangen.

2.3.2 Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, Satzungsleistungen

Verhütung von Krankheiten oder Prophylaxe (aus dem Griech.: prophylaxis = Vorsicht) sind unter den Begriff der Prävention (aus dem Lat.: praeventio = Verhütung, Vorbeugung) einzuordnen.

Prävention hat folgende drei Ausprägungen, denen zugleich Leistungen des Gesundheitswesens zugeordnet werden können:

1. Primäre Prävention: Verhindern bzw. verhüten, dass eine Erkrankung entsteht (= Prophylaxe).

Prophylaxe ist ein umfassender Begriff; dazu gehören nicht nur Maßnahmen, die der einzelne treffen kann, um sich fit zu halten und Krankheiten abwehren zu können, sondern auch z. B. der Umweltschutz, die Verhütung von Verkehrsunfällen durch Straßensicherheit etc. als Aufgaben der Politik. Damit reicht der Begriff weit über das Gesundheitswesen hinaus. Innerhalb des Gesundheitswesens fallen unter den Begriff der primären Prävention Leistungen zur Verhütung von Krankheiten z. B. durch Impfungen.

2. Sekundäre Prävention: Früherkennung von Krankheiten.

Darunter sind alle Maßnahmen zu verstehen, die – nachdem die Krankheit bereits ausgebrochen ist, dem Betreffenden aber noch nicht mit Symptomen auffällt – der Diagnostik in einem frühestmöglichen Stadium dienen, um Heilung zu erleichtern.

3. Tertiäre Prävention: Verhinderung einer weiteren Verschlimmerung von Krankheiten.

Wenn sich eine Erkrankung einmal manifestiert hat, wird versucht, ihren weiteren Verlauf positiv zu beeinflussen. Tertiäre Prävention hat vor allem für Menschen mit chronischen Erkrankungen Bedeutung. Der Begriff deckt sich teilweise mit jenem der medizinischen Rehabilitation ab, so z. B. wenn ein Diabetes-Patient lernt, seinen Lebensstil der Krankheit anzupassen.

Maßnahmen der sekundären und der tertiären Prävention gehören zu den Kernleistungen des Gesundheitswesens, z. B. in Form von Vorsorgeuntersuchungen oder z. B. ambulanter Rehabilitation. Folgende Früherkennungsuntersuchungen (im Fachjargon auch Screening genannt; aus dem Engl.: Screening = Schutzschirm) werden den Versicherten der GKV angeboten:

• Für Kinder von 0 bis 6 Jahren: 9 Vorsorgeuntersuchungen

• 13-/14-Jährige: Jugendgesundheitsuntersuchung

• Ab 20 Jahre für Frauen, ab 45 Jahre für Männer: jährliche Früherkennung von Krebs der Genitalorgane

• Ab 35 Jahre: alle drei Jahre Hautkrebsscreening für Frauen und Männer

• Ab 35 Jahre: alle zwei Jahre Gesundheits-Check-up für Frauen und Männer mit Schwerpunkt Herz-Kreislauf-Erkrankungen, onkologische Risikofaktoren

• Ab 50 Jahre: Darmkrebsfrüherkennung für Frauen und Männer alle zwei Jahre; Mammographiescreening zur Früherkennung von Brustkrebs bei Frauen alle zwei Jahre

• Vorsorgeuntersuchungen für Schwangere

Zwei prophylaktische bzw. primärpräventive Leistungen muss jede Kasse ihren Versicherten anbieten: Schutzimpfungen nach § 20i SGB V sowie die individuelle Verhütung von Zahnerkrankungen für Kinder und Jugendliche zwischen sechs und achtzehn Jahren. Sie haben nach § 22 SGB V einen Anspruch auf Versiegelung der Fissuren (Spalten im Zahn, die das Entstehen von Karies begünstigen).

Ferner haben Versicherte Anspruch auf medizinische Vorsorgeleistungen (§ 23 SGB V), wenn eine Gefährdung der Gesundheit zu befürchten ist (= primäre Prävention) oder wenn eine Verschlimmerung der Erkrankung oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden ist (tertiäre Prävention). Allerdings muss der medizinische Dienst der Krankenkassen die Notwendigkeit solcher Leistungen prüfen. Wenn bei einem Versicherten Vorsorgeleistungen am Wohnort nicht ausreichen, können sie auch in anerkannten Kurorten erbracht werden. Die Satzung der Kasse kann vorsehen, dass die Versicherten dann einen Zuschuss von maximal 16 € pro Tag erhalten. Zu solchen Satzungsleistungen sind die Kassen nicht verpflichtet; sie werden im freien Ermessen der Kasse Bestandteil des Leistungsangebotes. Dadurch unterscheiden sie sich vom Großteil der Kassenleistungen, die von allen Kassen, ohne in der Satzung genannt zu werden, verpflichtend finanziert werden müssen.

2.3.3 Unterhaltssichernde Leistungen

Wenn ein Arbeitnehmer in Deutschland krankheitsbedingt arbeitsunfähig wird, erhält er dem Entgeltfortzahlungsgesetz gemäß von seinem Arbeitgeber maximal sechs Wochen lang sein Arbeitsentgelt weiter bezahlt. Ist der Versicherte nach Ablauf von sechs Wochen immer noch arbeitsunfähig oder wird er stationär in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationsklinik behandelt, so hat er Anspruch auf Krankengeld der Krankenkasse (§ 44 ff. SGB V). Damit wird sein Unterhalt bzw. der Unterhalt seiner Familie weiter gesichert. Die Leistungspflicht der Krankenkasse ist auf 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit begrenzt. Wenn während des Krankengeldbezugs eine weitere Krankheit des Versicherten hinzukommt, wird die Anspruchsdauer nicht verlängert.

Das Krankengeld wird kalendertäglich gezahlt, seine Höhe bemisst sich nach dem Arbeitsentgelt des Versicherten. Es beträgt 70 % des sogenannten Regelentgelts. Dessen Berechnung liegt das Entgelt der letzten vier Wochen vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit zugrunde. Bezieht ein Versicherter ein monatliches Entgelt, so wird der Regelverdienst des letzten Monats vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit herangezogen. Dieses wird durch 30 geteilt; es wird also das Regelentgelt pro Kalendertag ermittelt. 70 % des sich somit ergebenden Betrages sind das Krankengeld pro Kalendertag. Allerdings darf das Krankengeld 90 % des regelmäßigen Nettoverdienstes nicht überschreiten.

Rechenbeispiel:

Herr H. verdiente im Monat vor Beginn seiner Arbeitsunfähigkeit

2000 € brutto (monatliches Regelentgelt).

Das monatliche Nettoregelentgelt von Herrn H. beträgt 1517,17 €.

Der dreißigste Teil des regelmäßigen Monatsbruttoeinkommens ergibt:

2000 € : 30 = 66,67 € (Bruttoregelentgelt pro Kalendertag)

Davon werden 70 % berechnet

66,67 € × 0,7 = 46,67 €

Vergleich mit dem regelmäßigen Nettogehalt

1517,17 € : 30 = 50,57 € (Nettoregelentgelt pro Kalendertag)

90 % des Nettoregelentgelts pro Kalendertag:

50,57 × 0,9 = 45,51 €

Da der Betrag von 46,67 € 90 % des regelmäßigen Nettoentgelts pro Kalendertag überschreitet, wird der niedrigere Betrag, also 45,51 €, angesetzt.

Angenommen, Herr H. bezieht für 25 Kalendertage Krankengeld, so erhält er insgesamt

45,51 € × 25 = 1137,75 €

Krankengeldanspruch besteht auch für versicherte, erwerbstätige Eltern, wenn ein Kind erkrankt ist. Mutter bzw. Vater können dieses Recht für jeweils 10 Tage pro Kalenderjahr geltend machen; für Alleinerziehende verlängert sich der Anspruch auf 20 Tage. Aufgrund der Auswirkungen der Corona-Pandemie wurde dieser Rechtsanspruch im Jahr 2020 vorübergehend um zehn Tage verlängert.

2.4 Krankenkassen
2.4.1 Kassenarten, Wahlfreiheit der Mitglieder, Rechtsform, Organisation

Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Krankenkassen. Sie gliedern sich in die folgenden Kassenarten:

• Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK)

• Betriebskrankenkassen (BKK)

• Innungskrankenkassen (IKK)

• Ersatzkassen (ErsK)

Daneben gibt es kleinere Kassenarten: Landwirtschaftliche Krankenkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See.

1996 wurde die Kassenwahlfreiheit eingeführt. Seitdem können sich Versicherungsberechtigte nach Vollendung des 15. Lebensjahres eine Krankenkasse auswählen und die Kassen stehen untereinander in Wettbewerb um Versicherte. Möglich ist es, der regionalen AOK, einer Ersatzkasse, der Krankenkasse Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See oder einer BKK bzw. IKK beizutreten. IKK und BKK haben die Möglichkeit, den Kreis ihrer Mitglieder auf Betriebs- bzw. Innungsangehörige zu beschränken. Tatsächlich gibt es nur wenige BKK, die sich nicht für die Allgemeinheit geöffnet haben. Die Landwirtschaftlichen Krankenkassen bleiben berufsständisch organisiert; sie dürfen nur Angehörige landwirtschaftlicher Berufe aufnehmen.

Wer Mitglied einer Krankenkasse geworden ist, der ist 18 Monate an seine Wahl gebunden. Danach kann er die Kasse wieder wechseln. Die Kündigung ist zum Ablauf des übernächsten Monats möglich, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied die Kündigung erklärt (§ 175 Abs. 4 SGB V). Allerdings gibt es eine wichtige Ausnahme: Führt eine Krankenkasse einen kassenindividuellen Zusatzbeitrag ( Kap. II 2.5.1) ein oder erhöht sie den bestehenden Zusatzbeitrag, kann das Mitglied ohne Rücksicht auf die Vorversicherungszeit ausscheiden.

In Deutschland gibt es (Stand 2020) 105 Krankenkassen. Die Anzahl der Kassen nimmt durch Fusionen ständig ab. Experten schätzen, eine Anzahl von etwa 50 Kassen würde ausreichen, um Wettbewerb um die Versicherten zu gewährleisten. Eine Reihe von Steuerungsinstrumenten können sinnvollerweise von großen Kassen besser genutzt werden als von kleinen. So können z. B. Rabattverträge mit Arzneimittel- und Hilfsmittelherstellern ( Kap. IV 5.1.4) von Kassen mit einem großen Marktanteil attraktiver gestaltet werden.

Insgesamt sind fast 88 % der Bevölkerung in einer gesetzlichen Krankenkasse gegen das Risiko Krankheit versichert. AOKen und Ersatzkassen haben die größte Anzahl von Versicherten. Ca. 11,5 % der Bevölkerung sind privat gegen Krankheitsrisiken versichert, 0,2 % erhalten besondere Sicherungsformen. Letzteres gilt für Berufssoldaten, Grenzschutz- und Polizeibeamte, Berufsfeuerwehrleute – sie erhalten von ihrem Arbeitgeber sogenannte freie Heilfürsorge. Ärztliche Versorgung wird vom Dienstherrn aus Steuermitteln finanziert bereitgestellt und kann unentgeltlich genutzt werden. Allerdings gibt es für Familienangehörige keine Möglichkeit, diese Versorgung zu nutzen und sobald der Soldat, Polizist etc. aus dem Dienst ausscheidet, endet die Berechtigung, freie Heilfürsorge zu nutzen. Deshalb sind die meisten Angehörigen der o. g. Berufe, die freie Heilfürsorge nutzen könnten, privat versichert und beihilfeberechtigt, wie andere Beamte, z. B. Lehrer, auch.

Jede Krankenkasse ist, wie alle Sozialversicherungsträger, eine Körperschaft des öffentlichen Rechts in Selbstverwaltung. Körperschaften werden von Mitgliedern gebildet. Im Fall der Krankenkassen sind dies die beitragszahlenden Mitglieder, egal ob pflicht- oder freiwillig versichert.

Körperschaften des öffentlichen Rechts sind juristische Personen, die Aufgaben des Staates übernehmen. Diese Aufgaben sind ihnen vom Gesetz aufgetragen, deshalb gehören sie zum öffentlichen Recht. Der Staat delegiert Aufgaben, z. B. den Krankenversicherungsschutz der Bevölkerung, an Körperschaften des öffentlichen Rechts, anstatt sie durch eigene Beamte durchführen zu lassen. Die finanziellen Mittel der Sozialversicherungsträger dürfen nur für im Gesetz vorgesehene Zwecke verwendet werden. Da sie in staatlichem Auftrag handeln, stehen sie unter dessen rechtlicher Aufsicht. Aufsichtsbehörden der Krankenkassen, deren Zuständigkeit nicht über ein Bundesland hinausreicht, sind die jeweiligen Sozial- oder Gesundheitsministerien der Bundesländer. Kassen, die in mehreren oder allen Bundesländern tätig sind, stehen unter der Rechtsaufsicht des Bundesversicherungsamtes, einer Bundesbehörde. Im Rahmen der Gesetze sind die Körperschaften des öffentlichen Rechts organisatorisch selbstständig (Selbstverwaltung) und führen ihre Geschäfte nach ihrer Satzung, die von der Aufsichtsbehörde genehmigt werden muss.

Organe der Selbstverwaltungskörperschaften sind der Verwaltungsrat und der Vorstand ( Abb. 5).

Der Verwaltungsrat beschließt die Satzung und entscheidet über den Haushalt. Er ist paritätisch (aus dem Lat.: paritas = zahlenmäßige Gleichheit), also zu gleichen Teilen, mit Arbeitnehmer- und Arbeitgebervertretern besetzt (Ausnahme: Ersatzkassen). Arbeitnehmer- und Arbeitgebervertreter werden in Sozialwahlen, die alle sechs Jahre abgehalten werden, von den Versicherten und deren Arbeitgebern bestimmt. Der Vorstand verwaltet die Selbstverwaltungskörperschaft und vertritt sie nach außen und vor Gericht.

Alle gesetzlichen Krankenkassen bilden auf der Bundesebene einen Spitzenverband Bund. Jede einzelne gesetzliche Kasse ist Pflichtmitglied des Spitzenverbandes.

Abb. 5: Organe der Krankenversicherungsträger. Quelle: F. Beske, J.F. Hallauer, Das Gesundheitswesen in Deutschland, Köln 2001, S. 84

2.4.2 Verwaltungsakte der Krankenkassen, Rechte der Versicherten

Die folgenden Ausführungen gelten, wie auch jene zur Rechtsform von Kassen, für alle Träger der Sozialversicherung, also z. B. auch für Unfallkassen, Pflegekassen etc. Die Krankenkassen werden also lediglich als Beispiel zur Erklärung herangezogen.

In ihrer Eigenschaft als öffentlich-rechtliche Körperschaft agieren die Krankenkassen (und alle übrigen Sozialversicherungsträger) als Behörden, da sie staatliche Aufgaben aufgrund eines Gesetzes (hier SGB V) wahrnehmen. Als Teil des Staates unterliegen sie dem öffentlichen Recht, das Rechtsbeziehungen zwischen Privaten und dem Staat regelt. Das Sozialrecht ist ein Teil des öffentlichen Rechts. Das Privatrecht, auch Zivilrecht genannt, regelt Beziehungen zwischen privaten natürlichen und/oder juristischen Personen (z. B. GmbH).

Als Körperschaften des öffentlichen Rechts erlassen Krankenkassen Verwaltungsakte. »Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist.« (SGB X, Sozialverwaltungsverfahren und Datenschutz, § 31). Beantragt ein Versicherter z. B. bei seiner Krankenkasse ein Hilfsmittel (etwa eine Gehhilfe) und wird ihm dieses gewährt, so handelt es sich um einen begünstigenden Verwaltungsakt. Versagt die Kasse die Finanzierung des Hilfsmittels, so ist es ein belastender Verwaltungsakt. In beiden Fällen wird ein Einzelfall auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts mit unmittelbarer Rechtswirkung nach außen geregelt. Durch den Verwaltungsakt werden Rechtsverhältnisse geändert. Würde ein Versicherter bei einem Sachbearbeiter seiner Kasse anfragen, ob er Anspruch auf eine Gehhilfe hat, und gäbe ihm dieser unverbindlich Auskunft, so änderten sich keine Rechtsverhältnisse. Es handelt sich in diesem Fall also um keinen Verwaltungsakt, sondern um sogenanntes schlichtes Verwaltungshandeln (sogenannter Realakt).

Ist ein Verwaltungsakt erlassen und fühlt sich der von ihm Betroffene in seinen Rechten verletzt, weil ihm ein begünstigender Verwaltungsakt vorenthalten oder ein belastender auferlegt wurde, so kann er innerhalb eines Monats, nachdem ihm der Verwaltungsakt bekannt gemacht wurde, Widerspruch bei der Krankenkasse einlegen. Wird sein Begehren von der Kasse erneut abgelehnt, kann er sich – wiederum bis zu einem Monat nachdem ihm die Ablehnung der Kasse bekannt wurde – an ein Sozialgericht wenden. Dort kann er die Aufhebung eines belastenden Verwaltungsaktes sogenannte Aufhebungsklage) oder den Erlass eines begünstigenden Verwaltungsaktes (sogenannte Verpflichtungsklage) begehren. Letzteres wäre der Fall in obigem Beispiel, in dem die Kasse dem Versicherten die Gehhilfe versagt hat.

2.5 Finanzierung – Gesundheitsfonds
2.5.1 Allgemeiner und kassenindividueller Beitragssatz, Wahltarife

Die Bundesregierung legt den allgemeinen Beitragssatz fest. Er liegt im Jahr 2020 bei 14,6 %. Für abhängig beschäftigte Mitglieder wird der Beitrag zu gleichen Teilen, also jeweils 7,3 %, vom Mitglied und dessen Arbeitgeber getragen. Für Rentner gilt eine analoge Regelung: Aus gesetzlichen Renten zahlen Rentner und Rentenversicherung Kassenbeiträge jeweils in Höhe von 7,3 % (für zusätzliche Alterseinkünfte, z. B. Betriebsrenten, müssen Rentner den vollen Beitragssatz allein bezahlen).

Beiträge zur Krankenkasse, ebenso wie die Beiträge zur Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung, werden vom Bruttoeinkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze ( Tab. 6) erhoben. Beitragspflichtig sind das Arbeitsentgelt sowie einmalige Einnahmen aus einer Beschäftigung, auch wenn kein Rechtsanspruch darauf besteht, wie z. B. auf das Weihnachts- oder Urlaubsgeld.

Rechenbeispiele:

Frau A. ist als Angestellte tätig; sie verdient 2110 € brutto pro Monat. Das Bruttoeinkommen von Frau A. liegt sowohl in der Renten- und Arbeitslosenversicherung (2020 : 6900 €, West, 6450 € Ost) als auch in der Kranken- und Pflegeversicherung (2020 : 4687,50 €) unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze. Deshalb werden die Beiträge an ihrem monatlichen Bruttoeinkommen bemessen. Frau A. ist pflichtversichert in der GKV ( Tab. 10).

Herr B. ist ebenfalls Angestellter, er verdient 7500 € pro Monat. Das Bruttoeinkommen von Herrn B. übersteigt die Beitragsbemessungsgrenze von Renten- und Arbeitslosenversicherung und ebenso jene der Kranken- und Pflegeversicherung. Seine Beiträge werden deshalb jeweils an der Beitragsbemessungsgrenze berechnet. Herr B. ist freiwillig in der GKV versichert ( Tab. 11).

Beide Versicherten haben Kinder; sie leben in den alten Bundesländern.

Der Arbeitnehmerbeitragssatz (ohne kassenindividuellen Zusatzbeitrag) zur Krankenkasse beträgt 7,3 %.

Tab. 10: Beispielrechnung Arbeitnehmeranteil Frau A.

Arbeitnehmerbeitrag zur …Arbeitnehmeranteil

Tab. 11: Beispielrechnung Arbeitnehmeranteil Herr B.

Arbeitnehmerbeitrag zur …Arbeitnehmeranteil

Aufgrund der Beitragsbemessungsgrenzen ergibt sich für Frau A. eine höhere prozentuale Belastung ihres Bruttoeinkommens als für Herrn B.

Die Beiträge zur Sozialversicherung hängen proportional vom Einkommen der Versicherten ab. Der Beitragssatz bleibt also konstant und steigt nicht mit dem Einkommen wie der Steuersatz bei progressiver Besteuerung. Zudem endet die Beitragszahlung an der Beitragsbemessungsgrenze. Wessen Einkommen diese Grenze übersteigt, dessen Beitragsbelastung bleibt konstant, da das die Beitragsbemessungsgrenze übersteigende Einkommen beitragsfrei bleibt. Herr B.s Monatsbrutto in obigem Beispiel übersteigt sowohl die Beitragsbemessungsgrenze der GKV/Pflegeversicherung als auch jene der Renten- und Arbeitslosenversicherung. Folglich ist die prozentuale Belastung seines Verdienstes geringer als diejenige der Frau A. Das Solidarprinzip, nach dem die GKV wie auch die übrigen Sozialversicherungen organisiert sind, endet folglich an der Beitragsbemessungsgrenze.

Zusätzlich zum allgemeinen Beitragssatz erheben Kassen einen kassenindividuellen einkommensabhängigen Zusatzbeitrag, wenn sie ihre Ausgaben aus den Ausschüttungen des Gesundheitsfonds ( Kap. II 2.5.2) nicht finanzieren können. Der Zusatzbeitrag wird, wie der allgemeine Beitragssatz, von Arbeitnehmern und Arbeitgebern (bzw. von Rentner und Rentenversicherung) paritätisch finanziert.

Beispiel:

Der Krankenkasse A reichen die Mittel aus dem Gesundheitsfonds nicht aus, sie erhebt deshalb von ihren Mitgliedern einen kassenindividuellen Zusatzbeitrag von 1,1 %. Die Mitglieder und ihre Arbeitgeber zahlen folglich jeweils 7,3 % + 1,1 % = 8,4 % des Monatsbruttos in die Kasse ein (jeweils analog Rentner und Rentenversicherung).

Angenommen die Arbeitnehmerin Frau A. aus obigem Beispiel wäre in Krankenkasse A versichert, so trügen sie selbst und ihr Arbeitgeber jeweils 2110 € × 0,084 = 177,24 €; insgesamt 177,24 € × 2 = 354,48 €.

Um Ungerechtigkeiten zu verhindern, ist ein Einkommensausgleich vorgeschrieben. Es gibt Kassen mit vielen gutverdienenden Mitgliedern und Kassen, deren Mitglieder eher wenig Arbeitsentgelt erhalten. Letztere Kassen erhielten folglich weniger Geld, wenn sie einen ebenso hohen Zusatzbeitrag erhöben wie Kassen mit vielen Gutverdienern. Bzw., um gleich hohe Einnahmen zu erzielen, müsste die »arme« Kasse einen höheren Zusatzbeitrag erheben als die »reiche« Kasse. Der Einkommensausgleich dient also auch dazu, einen fairen Wettbewerb der Kassen zu gewährleisten.

Rechenbeispiel:

Kasse B hat 1 Mio. Mitglieder, die im Durchschnitt 3000 € brutto pro Monat verdienen. Kasse C hat ebenfalls 1 Mio. Mitglieder, deren Durchschnittsverdienst liegt bei nur 2000 € pro Monat. Angenommen, beide Kassen erheben einen Zusatzbeitrag von 1 %.

Kasse B erhielte pro Monat: 1 000 000 × 3000 € × 0,01 = 30 Mio. €

Kasse C erhielte pro Monat: 1 000 000 × 2000 € × 0,01 = 20 Mio. €

Um die »arme« Kasse C nicht zu benachteiligen, wird ein vollständiger Einkommensausgleich vorgenommen: Die kassenindividuellen Zusatzbeiträge sind auf die beitragspflichtigen Durchschnittseinkommen der Mitglieder aller Kassen zu beziehen.

Im Rechenbeispiel ergäbe sich ein Durchschnittseinkommen von 2500 € mit der Konsequenz, dass beide Kassen Zusatzeinnahmen von 25 Mio. € pro Monat erhalten.

Seit im Jahr 2015 der kassenindividuelle Zusatzbeitrag eingeführt wurde, ist es für preisbewusste Mitglieder lohnend, sich nach Kassen mit niedrigem Zusatzbeitrag umzusehen und von ihrer Kassenwahlfreiheit Gebrauch zu machen. Für die Kassen bedeutet es, dass sie sich verstärkt im Preiswettbewerb um Mitglieder profilieren können.

Für Mitglieder ohne Krankengeldanspruch gilt statt des allgemeinen Beitragssatzes ein verminderter Satz von 14,0 %. Dieser Beitragssatz, zu dem noch der kassenindividuelle Beitragssatz dazu kommt, gilt für Selbstständige, die freiwillig in der GKV versichert sind.

Mit Wahltarifen ist es den Mitgliedern möglich, die Beitragsbelastung zu senken. In der Satzung kann eine Kasse vorsehen, den Mitgliedern, die einen Teil der jährlichen Kosten für Gesundheitsleistungen selbst übernehmen (Selbstbehalt), eine Prämie auszuzahlen. Prämienzahlungen sind in der Kassensatzung ebenso möglich, wenn Mitglieder und ihre mitversicherten Angehörigen in einem Kalenderjahr keine Kassenleistungen in Anspruch nehmen (Beitragsrückerstattung). Allerdings darf die Prämienzahlung ein Zwölftel des Jahresbeitrages nicht überschreiten, da andernfalls die Solidarität zu stark eingeschränkt würde. Wer den Selbstbehalt wählt, ist drei Jahre lang an seine Kasse gebunden, d. h. er kann in dieser Zeit nicht von seinem Kassenwahlrecht Gebrauch machen. Für die Beitragsrückerstattung gilt eine Bindefrist von nur einem Jahr.

2.5.2 Gesundheitsfonds

Die Einnahmen der Kassen aus dem allgemeinen Beitragssatz – Arbeitnehmer- bzw. Rentner sowie Arbeitgeber bzw. Rentenversicherung – müssen die Kassen an den Gesundheitsfonds abliefern. Daneben fließen Steuermittel des Bundes in Höhe von 14,5 Mrd. € (2019) jährlich in den Fonds ein. Die Steuermittel dienen dazu, sogenannte versicherungsfremde Leistungen zu finanzieren. Darunter sind jene Leistungen der Kassen zu verstehen, die nicht der Diagnose, Heilung oder Linderung von Krankheiten dienen. In erster Linie sind dies alle mit Schwangerschaft und Geburt (es handelt sich dabei eben nicht um Krankheit) verbundenen Ausgaben. Vor allem aber soll der Bundeszuschuss die Ausgaben der Kassen für beitragsfrei versicherte Kinder und Jugendliche abdecken. Leistungen für Kinder und Jugendliche, so die Argumentation, sind eine Aufgabe der gesamten Gesellschaft, also der Steuerzahler, und nicht nur der Beitragszahler der Krankenkassen.

Die Einnahmen aus dem kassenindividuellen Zusatzbeitrag behalten die Kassen, er muss also nicht in den Fonds eingezahlt werden.

Der Gesundheitsfonds wird vom Bundesversicherungsamt verwaltet. Abbildung 6 zeigt den Fonds als »Topf«, in welchem die Mittel der Kassen und des Bundes gesammelt werden und danach an die einzelnen Kassen ausgeschüttet werden ( Abb. 6). Dies erfolgt in Abhängigkeit vom Krankheitsrisiko der Versicherten der jeweiligen Kasse durch den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (§§ 266 ff. SGB V). Dadurch sollen die unterschiedlichen Risikoprofile der Krankenkassen weitgehend ausgeglichen werden. Es gibt Kassen, deren Versicherte eher jung und gesund sind – im Versicherungsjargon werden sie als gute Risiken bezeichnet –, während andere Kassen viele ältere und kranke Versicherte, also schlechte Risiken haben. Demgemäß unterscheiden sich die durchschnittlichen Ausgaben der Kassen je Versichertem. Der Risikostrukturausgleich trägt dem Rechnung und stellt sicher, dass die Krankenkassen Fondsmittel je nach Krankheitshäufigkeit und -schwere ihrer Versicherten bekommen. Dazu werden Alters- und Geschlechtsgruppen sowie Morbiditätsgruppen (z. B. Neubildung, Herzerkrankung etc.) gebildet.

Abb. 6: Gesundheitsfonds

Je Versichertem (Mitglieder und mitversicherte Familienangehörige) erhält jede Kasse eine Grundpauschale. Leiden Versicherte einer Kasse an einer Krankheit aus den Morbiditätsgruppen des Risikostrukturausgleichs, so erhält sie einen Zuschlag zur Grundpauschale.

Beispiel:

Im Jahr 2020 beträgt die Grundpauschale 274,71 € je Versichertem. Für männliche Versicherte zwischen 18 und 25 Jahren ist davon ein (angenommener) Abschlag von 143 € zu berechnen. Männer dieser Altersgruppe sind im Durchschnitt gute Risiken, verursachen also geringe Ausgaben.

Die Kasse erhält pro Monat 274,71 € − 143 € = 131,71 € für den Versicherten.

Angenommen, ein Versicherter dieser Altersgruppe leide an einem schweren angeborenen Herzfehler. Betrüge der Zuschlag für diese Erkrankung (wiederum angenommen) 309 €, dann bezöge seine Kasse für ihn

131,71 € + 309 € = 440,71 € pro Monat.

Sofern der Versicherte noch weitere Krankheiten des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs hätte, erhielte seine Kasse auch dafür Zuschläge.

Zusätzlich zu den Mitteln nach dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich erhalten die Kassen Zahlungen aus dem Gesundheitsfonds für

• durchschnittliche Verwaltungsausgaben

• durchschnittliche Satzungs- und Ermessensleistungen

• jeden Versicherten, der sich in ein strukturiertes Behandlungsprogramm eingeschrieben hat.

Strukturierte Behandlungsprogramme (bzw. disease management-Programme, DMP) gibt es für Versicherte mit Brustkrebs, Diabetes Typ I und II, koronarer Herzkrankheit, Asthma oder chronisch obstruktiver Lungenkrankheit ( Kap. IV 7.3.2).

2.6 Grundsatz der Beitragssatzstabilität

Die Beitragsfinanzierung der Krankenkassen unterliegt dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 SGB V). Danach sind die Vergütungsvereinbarungen der Kassen mit den Leistungserbringern, also den Ärzten, Krankenhäusern etc. so auszugestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden. Nur wenn die notwendige medizinische Versorgung ohne Beitragssatzerhöhungen nicht zu gewährleisten ist, darf von dieser Regel abgewichen werden.

Stabile Beiträge können nur erreicht werden, wenn die Ausgaben der Kassen mit der gleichen Rate wachsen wie die Einnahmen. Zum 15. September eines jeden Jahres teilt das Bundesministerium für Gesundheit den Krankenkassen die durchschnittlichen Veränderungsraten der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder mit; an dieser Veränderungsrate müssen die Kassen dann ihre Vergütungsverträge mit den Leistungserbringern ausrichten, um den Beitrag stabil zu halten.

2.7 Selbstbeteiligung

Wird ein gesetzlich Krankenversicherter zum Leistungsempfänger – wird er also Patient – so muss er einen Teil der Kosten als Selbstbeteiligung aus eigener Tasche tragen (§ 61 SGB V). Derzeit (2020) gelten die in Tabelle 12 aufgelisteten Regelungen für Versicherte ab 18 Jahren. Kinder und Jugendliche zahlen (mit Ausnahme der Fahrtkosten) nichts dazu ( Tab. 12).

Tab. 12: Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

LeistungZuzahlung

Daneben gibt es eine Zuzahlungspflicht zu Fahrtkosten (Rettungswagen, Taxifahrten mit Genehmigung der Kasse), die für alle Versicherten, also auch für Kinder und Jugendliche gilt. Die Zuzahlung zu jeder Fahrt beträgt 10 %, jedoch mindestens 5 € und höchstens 10 €.

Um zu verhindern, dass es durch die Zuzahlungen zu übermäßigen finanziellen Härten für Patienten kommt, gibt es eine Belastungsgrenze. Übersteigen die Zuzahlungen zwei Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens des Versicherten, so ist der Patient von weiteren Zuzahlungen befreit. Dabei sind sämtliche Einkommen zu addieren, also auch Einkommen der Versicherten aus Kapitalbesitz oder aus Vermietung und Verpachtung. Leben mehrere Personen im Haushalt des Versicherten, so sind deren Bruttoeinkommen zu addieren. Für den Ehepartner kann ein Freibetrag in Höhe von 15 % der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV abgezogen werden (diese entspricht dem durchschnittlichen Bruttoeinkommen aller Sozialversicherten im vorletzten Jahr, 2020: 3185 € Monatsbrutto bzw. 38 220 € Jahresbrutto), für jedes im Haushalt lebende Kind des Versicherten bzw. dessen Partners wird der Kinderfreibetrag nach dem Einkommensteuergesetz (2020: 7812 €) abgezogen.

Rechenbeispiel zur Belastungsgrenze:

Familie F. hat zwei Kinder im Alter von 10 und 12 Jahren. Das Bruttoeinkommen des Vaters in Höhe von 40 723 € ist das einzige Einkommen, das die Familie bezieht. Familie F. hat im vergangenen Jahr 578,38 € Zuzahlungen geleistet. Bruttoeinkommen der Familie abzüglich Freibetrag für die Ehefrau und die beiden Kinder:

Nebenrechnung: 38 220 € × 0,15 = 5733 €

40 723 € − (5473 € + 2 × 7812 €) = 19 366 €.

2 % davon ergeben: 19 366 € × 0,02 = 387,32 €.

Der Zuzahlungsbetrag von 578,38 € übersteigt die 2 %-ige Belastungsgrenze um 191,06 €. Diesen Betrag bekommt Familie F. von der Krankenkasse erstattet. Sie kann sich auch für das weitere Kalenderjahr von Zuzahlungen befreien lassen, wenn die Grenze von 387,32 € erreicht ist.

Leidet ein Familienmitglied an einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung, wird die Belastungsgrenze bereits bei einem Prozent des Jahresbruttoeinkommens erreicht. Welche Krankheiten unter die Definition »schwerwiegend chronisch« fallen, legt eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses ( Kap. IV 2.9) fest.

Als schwerwiegend chronisch krank gelten demgemäß generell Patienten mit Pflegestufe 2 oder 3, ebenso Patienten mit einem Grad der Behinderung von mindestens 60 oder mit einer Erwerbsminderung von 60 % und mehr. Darüber hinaus sind Patienten dann schwerwiegend chronisch krank, wenn ohne eine kontinuierliche medizinische Behandlung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

Abwandlung des Beispiels oben:

Wäre ein Mitglied der Familie F. schwerwiegend chronisch krank, so betrüge die jährliche Belastungsgrenze

19 366 € × 0,01 = 193,66€

2.8 Der Medizinische Dienst der Krankenkassen

Die Kassen betreiben den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) als Gemeinschaftseinrichtung (§ 278 SGB V). In jedem Bundesland ist eine Arbeitsgemeinschaft MDK in der Rechtsform einer Körperschaft des öffentlichen Rechts errichtet. Mitglieder der Körperschaft sind die Landesverbände der Orts-, Innungs- und Betriebskrankenkassen, die landwirtschaftlichen Kassen und die Ersatzkassen. Der MDK wird von den Kassen durch eine Umlage finanziert, deren Höhe je Kasse von der Mitgliederzahl abhängt. Die Umlage wird je zur Hälfte von den Kranken- und den Pflegekassen aufgebracht, da der MDK für beide Sozialversicherungen arbeitet.

Im MDK sind Ärzte und Pflegefachkräfte beschäftigt, die im Auftrag der Kassen in Fragen der Kranken- und Pflegeversicherung begutachten und beraten. Auf die Aufgaben des MDK für die Pflegeversicherung wird im Kapitel IV 6 näher eingegangen. Die Krankenkassen ziehen den MDK zur Stellungnahme für Einzelfälle zu Rate (§ 275 SGB V). Der MDK überprüft vor allem

• die Notwendigkeit von Rehabilitationsmaßnahmen

• die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung, der Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Vorsorgekuren, häuslicher Krankenpflege,

• Arbeitsunfähigkeit.

Aufgabe des MDK beim letztgenannten Punkt ist es, Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit nachzugehen. Diese sind dann anzunehmen, wenn der Versicherte auffällig oft nur für kurze Zeit arbeitsunfähig ist oder wenn Zeiten der Krankschreibung häufig auf den Wochenanfang oder das Ende der Woche fallen. Zweifel können auch dadurch begründet sein, dass die Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt ausgestellt wurden, der durch häufige Krankschreibungen auffällig geworden ist (§ 275 Abs. 1a SGB V). Das Krankschreibungsverhalten von Ärzten wird auch im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen untersucht. ( Kap. IV 2.10). Arbeitgeber haben das Recht, von der Krankenkasse ein Gutachten des MDK zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit von Beschäftigten einzuholen.

In allen genannten Fragen entscheidet nicht der MDK, sondern die zuständige Krankenkasse. Der MDK gibt in seinen Gutachten lediglich seine Einschätzung des Sachverhalts zum jeweils vorliegenden Einzelfall wieder, der sich die Kassen jedoch in den meisten Fällen anschließen. Auf die Tätigkeit des MDK wird im Weiteren in den einzelnen einschlägigen Kapiteln eingegangen.

2.9 Versicherungsschutz für Versicherte der GKV im Ausland

Für Urlaubsreisen gesetzlich Versicherter gibt es für alle Länder der Europäischen Union sowie für Norwegen, Island und die Schweiz eine europäische Versichertenkarte (EHIC – European Health Insurance Card). Sie befindet sich auf der Rückseite der Versichertenkarte. Reisende aus der EU und den drei anderen genannten Ländern können ihrerseits eine EHIC nutzen, wenn sie nach Deutschland reisen. Die Karte berechtigt dazu, im Ausland bei einem Unfall, einer akuten Erkrankung oder bei Behandlungsnotwendigkeit aufgrund einer chronischen Krankheit Leistungen des Gastlandes in Anspruch zu nehmen. Für die Behandlung gelten die gleichen Bedingungen wie für die Bürger des Gastlandes selbst. Die Abrechnung der ausländischen Leistungserbringer erfolgt über die Krankenversicherung ihres eigenen Landes. Diese stellt danach die Behandlungskosten der deutschen Krankenkasse in Rechnung. Übersteigen die Kosten der Behandlung im Ausland jene, die bei inländischen Leistungserbringern anfielen, trägt der Patient die Zusatzkosten selbst.

Mit einigen Ländern, insbesondere Heimatländern ausländischer Arbeitnehmer in Deutschland (Serbien, Bosnien, Türkei, Tunesien) hat Deutschland ein sogenanntes Sozialversicherungsabkommen geschlossen. Reisende in diese Länder benötigen einen Urlaubskrankenschein von ihrer Kasse.

Bestehen keine Abkommen mit den Ländern, tragen die Kassen keine Kosten. Erkrankte bzw. verletzte Reisende müssen in solchen Fällen die Behandlungskosten selbst zahlen. Zur Absicherung dieses Risikos gibt es private Auslandskrankenversicherungen. Dabei ist es auch möglich, den Rücktransport nach Deutschland in den Versicherungsschutz einzubeziehen. Weder EHIC noch Sozialversicherungsabkommen beinhalten die Kostenübernahme eines Transports in das Heimatland des Reisenden.

Übungsaufgaben zu Teil II Kapitel 2

Aufgabe 1

Herr H. ist Mitglied einer Ersatzkasse; sein monatliches Bruttoarbeitsentgelt beträgt 3419 €. Seine Kasse erhebt einen kassenindividuellen Beitragssatz von 0,9 %. Errechnen Sie den Arbeitnehmer- sowie den Arbeitgeberbeitrag zur Krankenversicherung.

Aufgabe 2

Frau K. ist 56 Jahre alt. Sie war als freiberufliche Psychotherapeutin 20 Jahre lang privat krankenversichert und nimmt nun eine Tätigkeit als Angestellte in einer Rehabilitationsklinik auf. Muss Frau K. in die GKV aufgenommen werden?

Aufgabe 3

Bitte ordnen Sie zu

a) primäre Präventionb) sekundäre Präventionc) tertiäre Prävention

Aufgabe 4

Frau B. bezieht im Monat vor Beginn ihrer Arbeitsunfähigkeit ein Bruttogehalt von 1950 €. Ihr regelmäßiges Nettoeinkommen beträgt 1265,10 €. Frau B. bezieht für 25 Tage Krankengeld. Errechnen Sie das Krankengeld für Frau B.

Aufgabe 5

Auszug aus dem § 175 Abs. 4 SGB V:

»Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte sind an die Wahl der Krankenkasse mindestens 18 Monate gebunden. Eine Kündigung der Mitgliedschaft ist zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats möglich, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied die Kündigung erklärt. […] Erhebt die Krankenkasse nach § 242 Absatz 1 erstmals einen Zusatzbeitrag oder erhöht sie ihren Zusatzbeitragssatz, kann die Kündigung der Mitgliedschaft abweichend von Satz 1 bis zum Ablauf des Monats erklärt werden, für den der Zusatzbeitrag erstmals erhoben wird oder für den der Zusatzbeitragssatz erhöht wird.«

Frau V.s Kasse erhöht den Zusatzbeitrag ab dem 1.11.2020. Bitte geben Sie an, wann Frau V. kündigen muss, um zum 31.10.2020 aus der Kasse ausscheiden zu können.

Aufgabe 6

Herr T. wurde zum 1.3.2020 befördert; sein Gehalt stieg von 4850 € auf nunmehr 5400 €. Bitte geben Sie an, wann Herr T. aus der Pflichtmitgliedschaft seiner Krankenkasse ausscheidet.

Aufgabe 7

Bitte kreuzen Sie an, welche 2 Aussagen auf den Gesundheitsfonds nicht zutreffen

1. Die Mittel, die in den Fonds einfließen, bestehen nur aus Beiträgen der Mitglieder und der Arbeitgeber bzw. der Rentenversicherung

2. Die Ausschüttung aus dem Fonds an die Krankenkassen erfolgt in Form einer Grundpauschale mit Zu- bzw. Abschlägen

3. Der Gesundheitsfonds wird vom Bundesversicherungsamt verwaltet

4. Der Morbiditätszuschlag zur Grundpauschale ist abhängig davon, ob ein Versicherter einer Krankenkasse eine von 80 schweren Krankheiten hat

5. Erhöht eine Kasse ihren kassenindividuellen Beitragssatz, steigen die Einzahlungen in den Fonds

6. Die Mittel, die eine Krankenkasse aus dem Fonds erhält hängen nicht davon ab, wie viel die Mitglieder der Kasse verdienen

7. Kassen erhalten aus dem Fonds eine Pauschale für Versicherte, die sich in ein DMP eingeschrieben haben

Aufgabe 8

Bitte suchen Sie den entsprechenden Paragraphen des SGB V und ergänzen Sie den folgenden Lückentext aus dem SGB V

Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und ………, dem allgemein anerkannten Stand der ………… Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und …………. sein, darf das Maß des …………………. nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen ……. sowie …… erbracht werden.

Aufgabe 9

Herr T. fragt bei seiner Kasse schriftlich nach, ob deren Satzung freiwillige Impfleistungen (Gelbfieberimpfung für Afrika-Touristen) bezahlt und erhält eine abschlägige Antwort. Frau G. wird per Post die Bewilligung ihrer Kasse einer Mutter-Kind-Kur im August 2017 zusammen mit ihrem Sohn zugestellt. Bitte überprüfen Sie jeweils, ob es sich um einen Verwaltungsakt handelt und begründen Sie Ihre Entscheidung.

Aufgabe 10

Frau F., bei ihrem Mann mitversichert in der AOK Bayern, löst folgende Rezepte ein. Geben Sie bitte an, wie viel sie jeweils zuzahlen muss.

1. Ein Rezept für ihren Mann mit

a) einem Arzneimittel für 25,10 €

b) einem Arzneimittel für 135,40 €

2. ein Rezept für sich selbst mit

a) einem Arzneimittel für 54,70 €

b) einem Arzneimittel für 63,00 €

3. ein Rezept für ihren 15-jährigen Sohn mit

a) einem Arzneimittel für 17,29 €

b) einem Arzneimittel für 55,97 €

Aufgabe 11

Frau S. ist alleinstehende Rentnerin und chronisch krank. Ihr monatliches Bruttoeinkommen beträgt 1214 €. Sie war im vergangenen Jahr 10 Tage (inkl. Entlassungstag) im Krankenhaus, danach wurde sie 22 Tage (inkl. Entlassungstag) in einer stationären Rehabilitationseinrichtung behandelt; für Arzneimittel zahlte sie insgesamt 112,87 € dazu. Hat Frau S. ihre Belastungsgrenze überschritten?

Aufgabe 12

Ein Orthopäde verordnet Herrn Z. 6 x Physiotherapie für je 12,56 €. Wie viel zahlt Herr Z. aus eigener Tasche dazu?

Aufgabe 13

Suchen Sie im SGB V die Rechtsquellen für folgende Aussagen:

1. Für Krankheiten, die nicht wirksam behandelt werden können, finanziert die GKV keine Früherkennungsuntersuchungen.

2. Die Landesverbände und der Spitzenverband der Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts.

3. Versicherte können zwischen Kostenerstattung und Sachleistung wählen.

Aufgabe 14

Frau S. bezieht Krankengeld. Ihr monatliches Bruttoentgelt beträgt 3517 €, netto erhält sie 2636 €. Bitte errechnen Sie die Höhe ihres kalendertäglichen Krankengeldes.

3 Die private Krankenversicherung
3.1 Grundprinzipien im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung

Die private Krankenversicherung (PKV) folgt anderen Organisationsprinzipien als die GKV. Im Gegensatz zur GKV sind die Träger der PKV Privatunternehmen, zumeist in der Rechtsform einer Aktiengesellschaft (AG). Ihr Bestreben ist es, im Interesse ihrer Aktionäre einen Gewinn zu erzielen.

Die Beiträge bzw. Prämien zur PKV werden unabhängig vom Einkommen des Versicherten erhoben, ihre Höhe orientiert sich an dessen persönlichem Risiko. Je älter ein Kunde beim Abschluss eines privaten Versicherungsvertrages (= Police, aus dem Griech.: Nachweis, Vertrag) ist, desto höher fällt seine Prämie aus, da mit dem Alter die Ausgaben für medizinische Leistungen ansteigen. Menschen mit Vorerkrankungen und Chroniker zahlen höhere Beiträge als gleichaltrige Versicherte ohne zusätzliche Risiken. Man spricht vom Äquivalenzprinzip (aus dem Lat.: äquivalent = gleichwertig), wenn, wie es bei der Finanzierung der PKV der Fall ist, die eingezahlten Beiträge in etwa den Leistungsausgaben je Versichertem entsprechen. Den Gegenpol zum Äquivalenzprinzip bildet das Solidar - oder Leistungsfähigkeitsprinzip der GKV. Hier werden die Beiträge – allerdings nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze – in Abhängigkeit von der ökonomischen Leistungsfähigkeit des Versicherten, gemessen an seinem Einkommen, erhoben.

Wer sich in jungen Jahren privat versichert, zahlt zu seiner normalen Prämie gleichzeitig einen Zuschlag für sein im Alter ansteigendes Krankheitsrisiko mit. Im Alter wird der angesammelte Betrag dann aufgebraucht ( Abb. 7). Im Umlageverfahren der Sozialversicherung gibt es solche Altersrückstellungen bzw., wie es auch genannt wird, das Kapitaldeckungsverfahren nicht (seit 2015 mit Ausnahme der Pflegeversicherung).

Angenommen, jemand tritt mit 30 Jahren in die private Krankenversicherung ein: Sein Beitrag wird dann so kalkuliert, dass er nicht aufgrund seines fortschreitenden Alters steigen muss. In jungen Jahren sind im Durchschnitt über alle Versicherten gerechnet, die Leistungsausgaben niedriger als bei älteren Versicherten. Die Prämie für junge Versicherungseinsteiger wird jedoch so kalkuliert, dass sie die durchschnittlichen Leistungsausgaben Junger übersteigt. Aus der Differenz zwischen Prämie und Leistungsausgaben werden Rückstellungen für das Alter gebildet. Das PKV-Unternehmen legt die Altersrückstellungen am Kapitalmarkt verzinslich an. Mit zunehmendem Alter gleichen sich Leistungsausgaben und Prämie an, bis schließlich die Prämie nicht mehr ausreicht, die Leistungsausgaben zu decken. Dann beginnt die Auflösung der angesparten Altersrückstellungen. Die Abbildung verdeutlicht auch, dass die Prämie umso höher zu kalkulieren ist, je später im Leben man einen privaten Krankenversicherungsvertrag abschließt. Die Zeit zum Ansparen der nötigen Altersrückstellungen ist dann kürzer und muss durch eine höhere Ansparsumme, die Prämie eben, ausgeglichen werden.

Abb. 7: Ausgleich von Leistungsausgaben und Altersrückstellungen durch die PKV-Prämie

Möchte ein Privatversicherter den Versicherer wechseln, so kann er seine bisher angesparten Altersrückstellungen nicht mitnehmen, es gibt keine im Fachjargon sogenannte Portabilität (Übertragbarkeit, aus dem Lat.: portare = tragen) der Altersrückstellungen. Wer als Privatversicherter den Anbieter wechselt, wäre gezwungen, in der neuen Versicherung mit einer höheren Prämie einzusteigen. Da dies so gut wie niemand tut, gibt es in der PKV Wettbewerb nur um Neukunden und nicht um bereits Versicherte. In der GKV dagegen gibt es beide Varianten des Wettbewerbs.

Der in Abbildung 7 dargestellte Ausgabenverlauf muss selbstverständlich nicht für jeden 30-Jährigen gelten, der eine private Versicherungspolice erwirbt. So sind Einzelfälle überdurchschnittlich gesunder Versicherter denkbar, bei denen erst in höherem Alter die Leistungsausgaben die Prämie übersteigen. Ebenso gibt es Versicherte, die z. B. in jungen Jahren einen Unfall oder eine schwere Krankheit erleiden und deren Prämie deshalb bereits früh die Leistungsausgaben erreicht. Wichtig ist für die Prämienkalkulation nur, dass sich die Häufigkeiten der beiden als Beispiel genannten Fälle in etwa die Waage halten. In gewissem Maße kommen dann die überdurchschnittlich Gesunden für die überdurchschnittlich Kranken mit auf. Versicherungen funktionieren nur für eine große Zahl von Menschen, denn nur wenn es eine ausreichende Anzahl von Versicherten gibt, lassen sich zuverlässig Durchschnittswerte, wie in der Abbildung dargestellt, berechnen.

Wie Abbildung 7 zeigt, steigt die Prämie nicht an, wenn der Versicherte älter wird. Selbstverständlich wird sie jedoch aus anderen Gründen erhöht ( Abb. 7). Die Prämie steigt, wenn durch medizinisch-technischen Fortschritt Behandlungen teurer werden, sie steigt auch, wenn die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen der Privatversicherten zunimmt. Tatsächlich liegen die Ausgabensteigerungen der PKV, vor allem in den Bereichen ambulante Behandlung und Arzneimittel, weit über jenen der GKV. Abhängig ist die Prämienhöhe auch von der Lage am Kapitalmarkt. Herrscht eine Niedrigzinsphase, dann werfen die Rückstellungen weniger Renditen ab und die PKV-Unternehmen müssen höhere Prämien kalkulieren.

Anders als Krankenkassen können private Krankenversicherungsunternehmen den Vertragsabschluss verweigern, weil das Risiko des Versicherungsnachfragers zu hoch ist; sie unterliegen also nicht dem Kontrahierungszwang ( Tab. 13). Ebenso kann die PKV die Behandlung von Vorerkrankungen aus dem Versicherungsvertrag ausnehmen, wenn ihr das Risiko zu hoch erscheint. Diese Möglichkeiten bestehen für den Basistarif ( Kap. II 3.3) jedoch nicht.

Tab. 13: Kennzeichen der PKV und der GKV im Vergleich

PKVGKV

Die PKV kennt die beitragsfreie Mitversicherung der Familie nicht. Für jedes Familienmitglied ist eine eigene Police abzuschließen und eine Prämie zu entrichten, wiederum je nach individuellem Risiko.

Bei privaten Versicherungsverträgen besteht Wahlfreiheit der Entscheidung über die Versicherungsdeckung. Ein Privatversicherter kann die Art und die Höhe der Selbstbeteiligung nach seinen individuellen Bedürfnissen wählen. So kann man eine Police ohne Selbstbeteiligung mit entsprechend hoher Prämie erwerben, umgekehrt ist es möglich, die monatliche Belastung durch die Prämie geringer zu halten und dafür im Krankheitsfall eine hohe Eigenbeteiligung zu leisten. Ebenso kann sich der Privatversicherte für Beitragsrückerstattung entscheiden. In diesem Falle zahlt die Versicherung, wenn keine Leistungen in Anspruch genommen wurden, Beiträge an den Versicherten zurück. (In engeren Grenzen ist dies auch gesetzlich Versicherten möglich, Kap. II 2.5.1) Einem Privatversicherten steht es zudem frei, Leistungen, z. B. Zahnimplantate, Chefarztbehandlung etc., in die Versicherung aufzunehmen oder nicht.

Was die Art der Leistungsgewährung durch die Versicherung betrifft, so hat der gesetzlich Versicherte größere Wahlfreiheit: In der PKV werden Versicherungsleistungen ausschließlich als Kostenerstattung erbracht, während ein gesetzlich Krankenversicherter zwischen Sachleistung und Kostenerstattung auswählen kann. Privat Versicherte erhalten medizinische Leistungen gegen Rechnung, die sie an ihre Versicherung weiterleiten. Nach Maßgabe des vom Versicherten gewählten Selbstbehalts erstattet die Versicherung die Kosten der Behandlung; der Versicherte überweist dem Leistungserbringer den Rechnungsbetrag (Ausnahmen von diesem Vorgehen sind im Fall einer Krankenhausbehandlung möglich; hier kann auch direkt zwischen Privatversicherung und Krankenhaus abgerechnet werden).

Alle genannten Kennzeichen der PKV zeigen vor allem eines: Im Gegensatz zur GKV gilt in der PKV das Solidarprinzip nur sehr eingeschränkt. Zwar ist es auch in der PKV möglich netto zum Leistungsempfänger zu werden, also in der Summe mehr Leistungen zu erhalten als man Beiträge bezahlt hat. In gewissem Umfang findet also auch hier eine Umverteilung zwischen Gesunden und Kranken statt. Im Vergleich zur GKV ist diese aber stark eingeschränkt, weil die Beitragshöhe des Privatversicherten von seinem Krankheitsrisiko bei Vertragsabschluss abhängt.

Solidarität zwischen mehr und weniger einkommensstarken Versicherten kennt die PKV nicht; in der GKV wird zwischen arm und reich umverteilt, allerdings nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Umverteilungswirkungen zwischen Kinderlosen und Kinderreichen, wie in der GKV mit ihrer beitragsfreien Familienversicherung, entfallen in der PKV völlig.

3.2 Versicherte

Versicherte in der PKV sind folgende Personengruppen, für die keine Pflichtmitgliedschaft in der GKV besteht:

• Arbeiter und Angestellte mit einem Bruttoeinkommen, das die Versicherungspflichtgrenze der GKV übersteigt

• Beamte

• Selbstständige

Selbstständige, also Unternehmer oder freiberuflich Tätige wie z. B. Ärzte, Steuerberater etc. sind in aller Regel gegen Krankheitsrisiken privat vollversichert. Sie tragen für sich und ihre Familienangehörigen die Prämien selbst.

Besondere Regelungen bestehen für Beamte: Sie müssen nur einen Teil der Krankheitsrisiken privat versichern, da der Staat als ihr Arbeitgeber den anderen Teil aus Mitteln der durch Steuern finanzierten Beihilfe übernimmt. Der Beamte selbst erhält von der Beihilfe 50 % seiner Behandlungskosten erstattet; er wird sich folglich zu 50 % privat absichern. Der Ehepartner eines Beamten, dessen Einkommen jährlich 18 000 € nicht übersteigt, erhält 70 % aus Beihilfemitteln, sein Kind 80 %. Für den Ehepartner wird also eine Privatversicherung über die restlichen 30 %, für das Kind über 20 % der Behandlungskosten abgeschlossen. Hat der Beamte zwei oder mehr Kinder, so steigt der Anteil, den die Beihilfe an seinen eigenen Behandlungskosten übernimmt, auf 70 %. Ähnlich wie in der GKV werden durch diese Regelungen kinderreiche Familien begünstigt.

Beispiel:

Frau F. ist als Lehrerin eine Beamtin, sie ist verheiratet und hat drei Kinder; ihr Mann ist als Hausmann tätig. Die Familie hat fünf Versicherungsverträge mit einer privaten Krankenversicherung zu folgenden Prozenttarifen abgeschlossen:

• Frau F. und ihr Mann sind je zu 30 % privat versichert

• jedes Kind ist zu 20 % privat versichert.

Sucht ein Mitglied der Familie F. einen Arzt auf oder löst ein Rezept in der Apotheke ein, zahlt die Familie die Rechnung selbst und reicht je eine Kopie der Rechnung bei der PKV und bei der Beihilfe ein, die dann den jeweiligen prozentualen Rechnungsbetrag auf das Konto von Familie F. überweisen.

Entscheidet sich ein Angestellter oder Arbeiter, dessen Verdienst die Pflichtversicherungsgrenze übersteigt, für eine private Vollversicherung, so zahlt ihm sein Arbeitgeber einen Zuschuss in Höhe des Arbeitgeberbeitrags, den er bekäme, wenn er in der GKV geblieben wäre (§ 257 Abs. 2 SGB V). Herr B. ( Tab. 8) im Rechenbeispiel in Kapitel II 2.5.1 hätte also einen Zuschuss erhalten, wenn er sich für die PKV entschieden hätte. Herr B. wird die Alternative PKV wählen, wenn er als junger gesunder Mensch beitritt und folglich eine günstige Prämie erhält. Hätte er eine chronische Erkrankung oder wäre er nicht mehr jung, dürfte die GKV für ihn die bessere Alternative sein. Ist er verheirateter Familienvater oder möchte er dies werden, wird er ebenfalls in der GKV bleiben, da er sonst auf die beitragsfreie Mitversicherung seiner Familienangehörigen verzichten müsste.

3.3 Basistarif, Versicherungspflicht

Seit dem 1.1.2009 gilt eine Krankenversicherungspflicht für alle, auch für Personen, die nicht in die GKV aufgenommen werden können. Wer z. B. als Selbstständiger aus der PKV ausschied, weil er seine Prämien im Normaltarif ( Kap. II 3.1) nicht mehr bezahlen konnte, daraufhin einige Zeit ohne Versicherungsschutz war, muss sich versichern. Alle privaten Krankenversicherungen müssen deshalb den sogenannten Basistarif (vor 2009 gab es für ausgewählte Versicherte eine Vorläuferversion, den Standardtarif) für solche Personen anbieten. Das bedeutet, es besteht Kontrahierungszwang für die Privatversicherer, sie dürfen den Vertragsabschluss nicht verweigern. Das individuelle Risiko des Versicherungsnachfragers bleibt für die Prämienhöhe unberücksichtigt; gestattet ist lediglich eine Abstufung nach Alter.

Der Basistarif ist quasi die Billigvariante der PKV. Die Prämie dieses Tarifes darf die Höhe des durchschnittlichen GKV-Beitrags nicht überschreiten. Die Leistungen der PKV an die nach Basistarif Versicherten sind den Leistungen nach SGB V vergleichbar.

Beispiel:

Herr Z., 57 Jahre alt, betrieb einen Kiosk. Die Lage seines Kleinunternehmens wurde zunehmend prekär, zudem belasteten Herrn Z. die steigenden Beiträge zu seiner privaten Vollversicherung. Er wurde zahlungsunfähig und schied aus der PKV aus. Da er mit 57 Jahren nicht mehr in die GKV aufgenommen werden kann, ist er nunmehr im Basistarif versichert.

Konsequenzen aus dem Standard- bzw. Basistarif ergeben sich für niedergelassene Ärzte. Haben sie die Kassenzulassung, d. h. dürfen sie gesetzlich Versicherte behandeln, so haben sie automatisch auch den sogenannten Sicherstellungsauftrag für Basis- und Standardtarifversicherte. Für Versicherte im Basis- bzw. Standardtarif ist die Arztvergütung niedriger als für Privatpatienten im Normaltarif ( Kap. IV 2.7.2).

3.4 Private Voll- und Teilversicherungen

PKV-Unternehmen bieten für die unter 3.2. und 3.3 genannten Personen Krankheits-Vollversicherungen an. Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf alle Versorgungsbereiche des Gesundheitswesens. Viele Privatversicherte im Normaltarif wählen Versicherungsverträge, die ihnen zusätzlich die Übernahme von Mehrkosten für Chefarztbehandlung und Ein- oder Zweibett-Zimmer garantieren. Die Abrechnung solcher Leistungen erfolgt gesondert neben der eigentlichen Krankenhausleistung mit dem Patienten selbst ( Kap. IV 3.9).

Für Chefarztbehandlung und Ein- oder Zweibettzimmer bietet die PKV auch Teil- bzw. Zusatzversicherungen für gesetzlich Krankenversicherte an. Schließt ein Versicherter der GKV privat solche zusätzlichen Versicherungsverträge ab, so gelten für ihn dieselben Bedingungen wie im Kapitel II 3.1 beschrieben. Seine Prämie ist risikoabhängig, sie steigt mit dem Alter bei Vertragsabschluss an. Mit dem Zusatzversicherten wird ebenso wie mit dem privat Vollversicherten gesondert abgerechnet.

Neben den Policen für Chefarztbehandlung und Ein- oder Zweibettzimmer bietet die PKV zahlreiche weitere Zusatzversicherungen an. Wer z. B. eine über die Leistungen der GKV hinausgehende Versorgung mit Zahnersatz oder Brillen möchte, wer sich von Heilpraktikern behandeln lassen will, kann sich privat versichern.

Gesetzliche Krankenkassen können in ihrer Satzung vorsehen, dass sie ihren Versicherten günstige Verträge für Zusatzversicherungen mit PKV-Unternehmen vermitteln. Die Krankenkassen handeln mit dem PKV-Unternehmen die Prämien für Teilversicherungen z. B. für Zahnersatz aus. Da sie für eine große Anzahl von Versicherten stehen, bringen sie viele potentielle Kunden für die PKV mit und können deshalb Mengenrabatte erhalten. Allerdings haben die Kassen nur die Funktion eines Vermittlers. Kommt es zum Abschluss einer Police für Zusatzleistungen, so sind der einzelne Versicherte und die PKV die Vertragspartner.

Übungsaufgaben zu Teil II Kapitel 3

Aufgabe 1

a) Erklären Sie, warum die Prämie in der privaten Krankenversicherung mit dem Eintrittsalter ansteigt.

b) Anders als die GKV ist die PKV von der Lage am Kapitalmarkt abhängig. Bitte erklären Sie den Grund.

Aufgabe 2

Von Krankenversicherungsexperten ist gelegentlich die Meinung zu hören, die Altersrückstellungen der PKV seien dem Umlageverfahren der GKV in demografischer Hinsicht überlegen. Wie ist das zu verstehen?

Aufgabe 3

Bitte erklären Sie, was unter dem Äquivalenzprinzip zu verstehen ist.

Aufgabe 4

Herr G. ist als Polizist Beamter und hat eine private Krankheitskostenvollversicherung. Er verdient pro Monat 1934 €. Seine Frau arbeitet als Angestellte in einem Unternehmen; ihr Monatsbrutto beträgt 2135 €. Sie ist Mitglied einer Ersatzkasse. Das Paar hat ein Kind. Kann das Kind beitragsfrei bei seiner Mutter mitversichert sein?

4 Soziale Pflegeversicherung

Die Krankenversicherung übernimmt die mit der Erkrankung direkt einhergehenden Risiken, also die Kosten der medizinischen Behandlung und den Verdienstausfall durch Krankheit nach der Entgeltfortzahlung. Erkrankung oder Behinderung kann aber auch mit weiteren Risiken verbunden sein, die von der Krankenversicherung nicht (bzw. nur in geringem Umfang) getragen werden, dem Risiko, aufgrund von eingeschränkter Selbstständigkeit und beeinträchtigter Fähigkeiten der Hilfe anderer zu bedürfen. Dies kann z. B. bei körperlichen Erkrankungen dazu führen, sich bei der Hygiene, der Fortbewegung nicht mehr allein zurechtzufinden. Bei psychischen Erkrankungen, vor allem Demenz, können sich davon Betroffene nicht mehr räumlich und zeitlich orientieren, um nur einige Beispiele zu nennen. Eben diese Risiken werden von der Sozialen Pflegeversicherung, dem jüngsten, 1995 eingeführten Zweig der Sozialversicherung abgedeckt.

Der Hauptgrund für die Einführung der Pflegeversicherung war dieses Defizit in der Risikoabdeckung, das auch dazu führte, dass Pflegeeinrichtungen nicht in ausreichendem Maß vorhanden waren. Pflegebedürftige Menschen in Altenheimen waren vor der Einführung der Pflegeversicherung auf Sozialhilfe angewiesen, wenn ihr eigenes Einkommen nicht ausreichte, das Heim zu bezahlen. Sozialhilfe ist eine subsidiäre Leistung, die aus Steuern finanziert wird und von den Städten und Gemeinden getragen wird. Die auch schon in den 80er- und 90er-Jahren spürbare Alterung der Bevölkerung brachte eine zunehmende Belastung der Kommunen durch Sozialhilfe mit sich; die Pflegeversicherung sollte denn auch zur Entlastung der Städte und Gemeinden beitragen. Hinzu kam die sogenannte Fehlbelegung von Krankenhausbetten mit pflegebedürftigen Menschen. Alte Patienten, die der Krankenhausbehandlung nicht mehr bedurften, konnten dennoch nicht entlassen werden, da sie nicht in der Lage waren, sich zuhause selbst zu versorgen. Das Risiko der Pflegebedürftigkeit wurde damit zum Teil auf die Krankenversicherung abgewälzt. Alle genannten Gründe führten schließlich dazu, das Risiko Pflegebedürftigkeit solidarisch zu finanzieren, wie die übrigen sozialversicherten Risiken auch.

Die Pflegeversicherung weist im Gegensatz zu den übrigen Zweigen der Sozialversicherung einige Besonderheiten auf, auf die im Folgenden jeweils hingewiesen wird.

4.1 Versicherte

Eine Besonderheit der Pflegeversicherung ist deren Versichertenkreis: Es ist seit Einführung der Pflegeversicherung die gesamte Bevölkerung Deutschlands verpflichtet, sich gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit abzusichern.

Versicherungspflichtig ist jeder, der einer gesetzlichen Krankenversicherung als Mitglied oder Mitversicherter angehört. Pflichtmitglieder der GKV und ihre Familienangehörigen unterliegen dem Versicherungszwang in der Pflegekasse, die ihrer gesetzlichen Krankenkasse angegliedert ist. Wechselt ein Mitglied die Krankenkasse, verlässt z. B. die AOK und versichert sich in einer Ersatzkasse, dann erfolgt automatisch ein Wechsel der Pflegeversicherung. Der Versicherte im genannten Beispiel wird Mitglied der Pflegekasse der Ersatzkasse. Kinder und nichterwerbstätige Ehepartner sind wie in der GKV beitragsfrei mitversichert. Wer freiwillig in der GKV versichert ist, kann auch einen Pflegeversicherungsvertrag mit einem privaten Versicherungsunternehmen abschließen (§ 22 SGB XI).

Privat Krankenversicherte müssen sich privat gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit absichern. Einen Zwang zur privaten Krankenversicherung kannte das Sozialrecht dagegen bis zum 1.1.2009 nicht; er wurde erst mit dem Basistarif ( Kap. II 3.3) eingeführt. Ebenfalls versicherungspflichtig in einer privaten Pflegeversicherung sind Heilfürsorgeberechtigte. Mit diesen Vorschriften des SGB XI ist eine die gesamte Bevölkerung umfassende Pflegeabsicherung gewährleistet.

4.2 Pflegekassen und private Pflegeversicherung

Pflegekassen als Träger der sozialen Pflegeversicherung sind, ebenso wie Krankenkassen und alle übrigen Träger der Sozialversicherung, rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung (§ 46 SGB XI). Organisatorisch sind sie aber an die Krankenkassen gebunden. Jede Krankenkasse ist verpflichtet, eine eigene Pflegekasse zu errichten. Deren Organe, Verwaltungsrat und Vorstand, sind zugleich Organe der Pflegekasse. Die staatliche Rechtsaufsicht der Pflegekassen ist völlig analog zur gesetzlichen Krankenversicherung geregelt.

Arbeitgeber der Beschäftigten der Pflegekasse ist die Krankenkasse. Durch diese rechtliche Konstruktion entstehen den Krankenkassen Verwaltungskosten für die Pflegeversicherung. Diese Kosten werden den Krankenkassen dadurch entgolten, dass ihnen die Pflegekasse 3,2 % der durchschnittlichen Beitragseinnahmen erstattet.

Zwischen den Pflegekassen findet ein Finanzausgleich statt, d. h. Kassen mit guten Risiken subventionieren solche mit schlechten Risiken. Da die soziale Pflegeversicherung einen bundesweit einheitlichen Beitragssatz hat und im Gegensatz zur GKV keine kassenindividuellen Zusatzbeiträge erheben darf, muss der Finanzausgleich vollständig sein, also alle Risikounterschiede umfassen.

Private Krankenversicherungen müssen ihren Versicherten eine Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit anbieten. Privat Krankenversicherten ist dabei freigestellt, auch bei einem anderen privaten Versicherungsunternehmen einen Pflegeversicherungsvertrag abzuschließen (§ 23 Abs. 2 SGB XI). Vom Gesetzgeber sind den privaten Anbietern von Pflegeversicherungen Auflagen vorgeschrieben, wie sie für die PKV im Normaltarif nicht gelten. Mit der Pflegeversicherungspflicht für Privatversicherte sind einige Spezifika der privaten Pflegeversicherung verbunden, die – ähnlich wie in der Sozialversicherung – die Vertragsfreiheit einschränken (§§ 23 und 110 SGB XI).

• Private Pflegeversicherungen unterliegen ebenso wie die Sozialversicherung dem Kontrahierungszwang. Sie dürfen also keine Versicherungsberechtigten abweisen, auch wenn deren Risiko hoch ist.

• Sie dürfen keine risikoabhängigen Beiträge von den Versicherten fordern.

• Die Prämienhöhe darf den Höchstbeitrag der Sozialen Pflegeversicherung nicht überschreiten.

• Kinder werden beitragsfrei mitversichert.

• Die Leistungen der privaten Pflegeversicherung sind jenen der Sozialen Pflegeversicherung, wie sie im SGB XI festgelegt sind, gleich.

• Es gelten dieselben Maßstäbe zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und zur Zuordnung der Pflegegrade.

Die privaten Pflegekassen sind ferner verpflichtet, untereinander einen Ausgleich für unterschiedliche Risikoprofile durchzuführen. Auch diese Vorschrift ist an die für die Sozialversicherung typischen Risikoausgleiche angelehnt. Die Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Pflegeversicherung sind also weitgehend eingeebnet. Was für die Pflegeversicherung von vornherein galt, wurde durch die Einführung des verpflichtenden Basistarifs für die PKV in der Krankenversicherung nachträglich eingeführt – eine Angleichung sozialer und privater Versicherung. Offenbar diente die Konstruktion der Pflegeversicherung als Vorbild für die Neuerungen der Krankenversicherung durch das GKV-WSG.

Ebenso wie in der Krankenversicherung gibt es auch zur Pflegeversicherung freiwillige private Zusatzversicherungen. Wer eine solche Versicherung abschließt bekommt, sofern der monatliche Beitrag mindestens 10 € beträgt, einen staatlichen Zuschuss von 5 €. Förderfähig sind Pflegetagegeldversicherungen, d. h. der Versicherte erhält, wenn Pflegebedürftigkeit eintritt, einen bestimmten €-Betrag pro Tag, den er zusätzlich zu den Leistungen der Pflegeversicherung für Pflegeaufwendungen einsetzen kann.

4.3 Leistungen

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden im Kapitel IV 6 ausführlich beschrieben. An dieser Stelle genügen einige Hinweise auf das Leistungsspektrum und Probleme der Pflegeversicherung aufgrund der demografischen Entwicklung in Deutschland.

Von Beginn an war die Pflegeversicherung als Teilkostenversicherung angelegt, d. h. sie deckt nicht alle mit der Pflege verbundenen Ausgaben der Versicherten ab. Einen Teil tragen die Versicherten selbst bzw. die subsidiäre Sozialhilfe.

Kennzeichnend für die Pflegeversicherung ist die Vielzahl von Leistungen: Es werden sowohl Sach- als auch Geldleistungen gewährt. Ebenso ist eine Kombination beider Leistungsarten möglich. Das wichtigste Gliederungsprinzip der Versicherungsleistungen ist die Unterscheidung von häuslicher und stationärer Pflege. Häusliche Pflege wird von Angehörigen und/oder ambulanten Pflegediensten in der häuslichen Umgebung des Pflegebedürftigen erbracht, stationäre Pflege in zugelassenen Pflegeheimen.

Häusliche Pflege genießt nach dem Gesetz Vorrang vor stationärer Pflege (§ 3 SGB XI); die Pflegeversicherung soll, wie es im Gesetz heißt »die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können.«

4.4 Finanzierung

Der Beitragssatz der Pflegeversicherung wird durch den Gesetzgeber festgelegt. Er beträgt 3,05 % (Stand 2020).

Der Beitrag wird für abhängig Beschäftigte, sofern sie Kinder haben, paritätisch von Arbeitnehmer und -geber finanziert (je 1,525 %). Rentner tragen den Beitrag aus allen Alterseinkommen – aus gesetzlicher Rente und sonstigen Ruhestandseinkommen – allein. Kinderlose Rentner ab Jahrgang 1940 zahlen zusätzlich 0,25 %, d. h, ihr Beitragssatz beträgt 3,3 %. Für kinderlose versicherte Arbeitnehmer ab 23 Jahren steigt der Beitragssatz um 0,25 % auf 1,775 %. Der um 0,25 % höhere Beitragssatz Kinderloser gilt seit 1.1.2005; er beruht auf einem Verfassungsgerichtsurteil. Der Arbeitgeberbeitrag bleibt bei 1,525 %.

Seit 2015 wurde mit der Pflegereform ein neues Element in die Sozialversicherung eingefügt: der Aufbau eines Kapitalstockes. Dazu werden 0,1 % der jährlichen Beitragseinnahmen der sozialen Pflegeversicherung einem Pflegevorsorgefonds zugeführt. Dieser wird von der Deutschen Bundesbank verwaltet und am Kapitalmarkt verzinslich angelegt. Ab dem Jahr 2035 soll der Vorsorgefonds für Leistungen der Pflegeversicherung verwendet und damit aufgelöst werden. Mitte der 2030er Jahre kommen die geburtenstarken Jahrgänge ( Kap. II 1.2.1) in das Alter, in dem das Risiko der Pflegebedürftigkeit ansteigt. Die Verwendung der Mittel des Kapitalstocks soll dann der Beitragssatzstabilisierung der Pflegeversicherung dienen, um die Belastung der Beitragszahler in Grenzen zu halten.

Übungsaufgaben zu Teil II Kapitel 4

Aufgabe 1

Frau V. hat zwei Kinder, sie arbeitet halbtags und bezieht 1020 € pro Monat brutto. Sie ist in einer BKK kranken- und pflegeversichert (Beitragssatz 14,6 %, kassenindividueller Beitragssatz 1,2 %). Berechnen Sie, wie viel Frau V. pro Monat

1. Krankenversicherungsbeitrag und

2. Pflegeversicherungsbeitrag bezahlt.

Aufgabe 2

Frau H. ist kinderlos; sie bezieht ein Gehalt von 4300 € monatlich. Sie ist in einer Ersatzkasse kranken- und pflegeversichert (Beitragssatz 14,6 %, kassenindividueller Beitragssatz 1,1 %). Berechnen Sie, wie viel Frau H. pro Monat

1. Krankenversicherungsbeitrag und

2. Pflegeversicherungsbeitrag bezahlt.

Aufgabe 3

Suchen Sie im SGB XI die Rechtsquellen für folgende Aussagen:

1. Pflegekassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts.

2. Kinderlose Versicherte zahlen einen um 0,25 Prozentpunkte höheren Beitragssatz.

3. Behinderte Kinder sind ohne Altersgrenze in der Pflegeversicherung kostenlos mitversichert.

4. Leistungen der Pflegeversicherung dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

5. In der privaten Pflegeversicherung erfolgt die Zuordnung zu den Pflegestufen nach denselben Maßstäben wie in der sozialen Pflegeversicherung.

5 Gesetzliche Unfallversicherung

Die gesetzliche Unfallversicherung (GUV) ist nach der GKV der zweitälteste Zweig der deutschen Sozialversicherung; sie wurde 1884, also ein Jahr nach der Gründung der GKV ins Leben gerufen. Heute sind die Vorschriften der GUV im siebten Buch des SGB geregelt. Mit ihren Schutzvorschriften für Menschen am Arbeitsplatz reicht die GUV bis zu den Ursprüngen der Sozialpolitik zurück. Noch vor Einführung der Sozialversicherung in Deutschland wurde, ausgehend von Großbritannien, die Idee des Arbeiterschutzes entwickelt. Angesichts der Auswüchse des sogenannten Manchester-Kapitalismus im Vereinigten Königreich des 19. Jahrhunderts – Ausbeutung arbeitender Menschen, Kinderarbeit etc. – war es das erste Anliegen der Sozialpolitik, Menschen vor solch unwürdigen Zuständen durch Schutzvorschriften zu bewahren. Der Arbeitnehmerschutz ist heute ein weites Feld der Sozialpolitik, das durch eine Reihe von Gesetzen geregelt wird. Einige einschlägige Vorschriften – insbesondere die Prävention von Arbeitsunfällen betreffend – finden sich auch im SGB VII.

5.1 Versicherte Risiken, Risikoabdeckung, Leistungen

Die versicherten Risiken werden in den §§ 7 ff. SGB VII aufgelistet. Demgemäß sind

• Arbeitsunfälle und

• Berufskrankheiten

Versicherungsfälle der GUV. Ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind Versicherungsfälle durch verbotswidriges Verhalten. Arbeitsunfälle werden definiert als Unfälle infolge einer den Versicherungsschutz begründenden Tätigkeit des Versicherten. Unter diese Definition fallen nicht nur Unfälle am Arbeitsplatz selbst, sondern auch Unfälle auf dem Weg zur und von der Arbeit. Wer in seinem Auto auf dem, wie es im Gesetz heißt »unmittelbaren« Weg zur (oder von der) Arbeit unterwegs ist, steht unter dem Schutz der GUV. Umgekehrt folgt aus dieser Formulierung, dass unnötige Umwege, Besorgungen etc., die mit dem Arbeitsweg nichts zu tun haben nicht versichert sind. Eine Ausnahme sieht das Gesetz für Fahrgemeinschaften vor, die ja ohne Umwege nicht denkbar sind, wenn die Beteiligten an verschiedenen Orten wohnen oder beschäftigt sind. Versichert sind auch Unfälle, wenn der Versicherte sein Kind auf dem Weg zur Arbeit in Obhut, z. B. zu einer Tagesmutter bringt.

Die rechtliche Abgrenzung von Arbeitsunfällen, die eine Leistungspflicht der GUV begründen, von anderen Unfällen, deren Risiken die GKV abdeckt, bereitet keine größeren Schwierigkeiten. Problematisch dagegen ist häufig die Abgrenzung der Berufskrankheiten von anderen Krankheiten und damit die Trennung der Zuständigkeitsbereiche von GUV und GKV. Deshalb erfolgt die Bestimmung einer Berufskrankheit per Rechtsverordnung der Bundesregierung mit Zustimmungspflicht des Bundesrates. Es muss sich um Krankheiten handeln, die nach Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft durch Einwirkungen verursacht wurden, denen die Versicherten am Arbeitsplatz »in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind« (§ 9 Abs. 1 SGB VII). Als Beispiel einer Berufskrankheit sei Lärmschwerhörigkeit z. B. bei Beschäftigten in der Metallverarbeitung genannt.

Im Unterschied zur GKV ist die Risikoabdeckung – sofern ein Versicherungsfall der GUV vorliegt – wesentlich breiter (§§ 26 ff. SGB VII). Der Versicherte hat Anspruch auf Heilbehandlung, Rehabilitation, Arzneimittel, Pflegeleistungen und Geldleistungen. Wer z. B. infolge einer Berufskrankheit pflegebedürftig wird, für den übernimmt nicht die Pflegeversicherung, sondern die GUV die Pflegekosten. Alle Leistungen der GUV sind – anders als in der GKV – von Zuzahlungen der Versicherten befreit. Als Einkommensersatzleistung wird einem Versicherten während der Heilbehandlung und der Rehabilitation Verletztengeld bezahlt. Verletzt sich oder erkrankt ein Versicherter berufsbedingt in einem Maß, dass seine Erwerbsfähigkeit um mindestens 20 % gemindert ist, so erhält er eine Rente der Unfallversicherung. Verstirbt ein Versicherter an den Folgen eines Versicherungsfalles, haben seine Angehörigen Anspruch auf Witwen-, Witwer- und Waisenrenten der GUV.

Anders als die GKV koordiniert die GUV bzw. die in ihrem Auftrag tätigen Leistungserbringer die Heilbehandlung und Rehabilitation im Versicherungsfall selbst. Erleidet ein Versicherter einen Arbeitsunfall bzw. eine Berufskrankheit, so wird er von einem Durchgangsarzt (D-Arzt) in freier Praxis behandelt, sofern die Behandlungsdauer voraussichtlich länger als eine Woche dauert oder wenn Arbeitsunfähigkeit resultiert. Die freie Arztwahl ist insofern eingeschränkt. Niedergelassene D-Ärzte müssen eine unfallchirurgische Fachausbildung besitzen. Sie werden von den Unfallversicherungsträgern bestellt und rechnen ihre Leistungen mit diesen ab. Üblicherweise behandeln D-Ärzte in ihrer Praxis auch Patienten der GKV. Für den Unfallpatienten der GUV stellt der D-Arzt den Behandlungsbedarf bis hin zu einer evtl. notwendigen Rehabilitation zusammen. Er agiert damit wie ein sogenannter Fallmanager. Unter Fallmanagement bzw. englisch »case management« ist die Betreuung und Koordinierung des Bedarfs eines einzelnen Patienten zu verstehen ( Kap. IV 7.2). Die GUV betreibt eigene Gesundheitseinrichtungen, vor allem kurative und rehabilitative Unfallkliniken, aber auch Forschungsinstitute. Aufgrund ihres hohen Spezialisierungsgrades genießen die Unfallkliniken der GUV einen guten Ruf. Sie stehen bei Bedarf auch Unfallopfern offen, deren Unfallursache keinen Versicherungsfall der GUV begründet.

5.2 Versicherte

Die GUV dient ebenso wie die übrigen Zweige der Sozialversicherung vorwiegend der sozialen Absicherung von unselbstständig Erwerbstätigen. Jedoch geht der Kreis der Versicherten über diese Gruppe hinaus. Kraft Gesetzes, also pflichtversichert sind nach § 2 SGB VII u. a. folgende Personen:

• Beschäftigte

• Lernende in Aus- und Fortbildung

• behinderte Menschen in Werkstätten

• Landwirte und deren mitarbeitende Angehörige

• Kinder in Kindertagesstätten

• Schüler in der Schule

• Studenten an Hochschulen

• ehrenamtlich Tätige während der Ausübung ihres Amtes

• Nothelfer bei Unfällen

• Patienten, die auf Kosten der GKV oder der Rentenversicherung in stationärer oder teilstationärer Behandlung sind oder stationäre Rehabilitationsleistungen erhalten

• Pflegepersonen während der Pflegetätigkeit

Als Beispiele seien einige typische Versicherungsfälle der GUV angeführt.

Beispiele:

Herr F. arbeitet am Bau, vornehmlich ist er mit Abbrucharbeiten befasst. Er erkrankt an Asbestose (= Lungenerkrankung aufgrund des Einatmens von Asbeststaub).

Frau K. erleidet als Azubi einen Unfall auf dem Weg zu ihrer Lehrwerkstätte.

Frau M. unterzieht sich als Patientin in einer Rehabilitationsklinik einer Anschlussheilbehandlung auf Kosten der Rentenversicherung; sie stürzt auf dem Krankenhausflur auf dem Weg zum Physiotherapeuten.

Frau H. pflegt ihren Mann zuhause und verletzt sich dabei.

Frau U. betätigt sich ehrenamtlich in einem Pflegeheim der Arbeiterwohlfahrt und erleidet dabei eine Verletzung.

Anders als die übrigen Sozialversicherungen bietet die GUV auch Unternehmern die Möglichkeit, sich zu versichern. Ihre Versicherung kann in der Satzung der Unfallversicherung vorgesehen werden (§ 3 SGB VII); andernfalls ist es ihnen möglich, sich auf Antrag freiwillig zu versichern (§ 6 SGB VII).

5.3 Finanzierung

Die GUV wird als einzige Sozialversicherung allein von den Arbeitgebern finanziert. »Beitragspflichtig sind die Unternehmer, für deren Unternehmen Versicherte tätig sind oder zu denen Versicherte in einer besonderen, die Versicherung begründenden Beziehung stehen« (§ 150 SGB VII). Mit dem letzten Zusatz sind Versicherungsverhältnisse angesprochen, die nicht auf der Arbeitnehmereigenschaft des Versicherten beruhen, wie etwa die Unfallversicherung eines Kindergartenkindes in der Tagesstätte.

Die Höhe des gesamten Beitragsbedarfs wird anhand einer Umlage berechnet. Diese wird durch den Bedarf des vergangenen Jahres ermittelt (Umlagesoll). Der Beitrag des einzelnen Unternehmens wird dann, ausgehend von dem Umlagesoll anhand zweier Größen errechnet: den Arbeitsentgelten der Versicherten und der Gefahrenklasse. Je höher die Verdienste der Versicherten und je höher die Gefahrenklasse des Betriebs, desto höher ist der Beitrag. Die Gefahrenklasse hängt von der durchschnittlichen Schadenhäufigkeit und -schwere im betreffenden Betrieb ab. Der durchschnittliche Verdienst der Beschäftigten des Betriebs beeinflusst die durchschnittliche Höhe der Geldleistungen der GUV. In dieser Konstruktion – Abhängigkeit des Beitrags von der Gefahrenklasse und alleinige Beitragszahlung des Unternehmers – liegt ein Anreiz, Gesundheitsgefährdungen am Arbeitsplatz zu minimieren. Diese erwünschte Wirkung wird noch ergänzt durch eine Reihe von gesetzlichen Verpflichtungen der GUV zur Prävention ( Kap. II 5.5).

5.4 Träger

Träger der GUV sind Berufsgenossenschaften sowie Unfallkassen der öffentlichen Hand. Wie bei allen Trägern der Sozialversicherungen handelt es sich dabei um Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Die 9 gewerblichen Berufsgenossenschaften sind nach Branchen gegliedert; ferner gibt es für die öffentliche Hand in jedem der 16 Bundesländer eine landesunmittelbare Unfallkasse sowie drei bundesunmittelbare Unfallkassen. Unter den gewerblichen Berufsgenossenschaften findet sich auch eine, die für Beschäftigte im Gesundheitswesen zuständig ist, die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege.

5.5 Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung zur Unfallverhütung – Pflichten der Unternehmer

Vom Gesetzgeber wurden der GUV im SGB VII umfangreiche Aufgaben zur Verhütung von Gesundheitsgefahren am Arbeitsplatz übertragen (§§ 14 ff.). Berufsgenossenschaften und Unfallkassen erlassen als autonomes Recht Unfallverhütungsvorschriften, die von der Bundesregierung bzw. einer Landesbehörde genehmigt werden müssen. Die Präventionsvorschriften der GUV beziehen sich auf Maßnahmen, die der Unternehmer zur Verhütung von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten zu treffen hat.

Ein Beispiel dafür zeigt der Auszug »Grundsätze der Prävention Unfallverhütungsvorschrift« der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege vom Oktober 2014 (BGW 2014):

»§ 29 (2) Der Unternehmer hat dafür zu sorgen, dass die persönlichen Schutzausrüstungen den Versicherten in ausreichender Anzahl zur persönlichen Verwendung für die Tätigkeit am Arbeitsplatz zur Verfügung gestellt werden.«

Unfallverhütungsvorschriften werden für das Verhalten von Versicherten zur Vermeidung von Gesundheitsgefahren am Arbeitsplatz erlassen. Vorgeschrieben sind arbeitsmedizinische Untersuchungen, die der Unternehmer zu veranlassen hat, wenn Beschäftigte Arbeiten verrichten, die mit Gefahren für Leben und Gesundheit verbunden sind. Zu regeln ist auch die Sicherstellung einer wirksamen Ersten Hilfe durch den Unternehmer. In Betrieben mit mehr als 20 Beschäftigten ist ein Sicherheitsbeauftragter zu ernennen, der den Unternehmer bei seinen Präventionsaufgaben unterstützt.

Für alle Maßnahmen zum Gesundheitsschutz ist grundsätzlich der Unternehmer verantwortlich. Jedoch sind die Träger der GUV verpflichtet, die Maßnahmen zur Unfallverhütung in den Betrieben zu überwachen. Zu diesem Zweck beschäftigen die Träger der GUV Aufsichtspersonen, die berechtigt sind, Unternehmen aufzusuchen und die Unfallverhütung auf ihre Ordnungsmäßigkeit zu überprüfen.

Pflicht des Unternehmers ist auch die Meldung eines Arbeitsunfalls an die GUV, wenn der Versicherte so stark verletzt wird, dass er für mehr als drei Tage arbeitsunfähig ist. Unfälle von Kindern in Tagesstätten, Schülern und Studenten müssen in jedem Fall gemeldet werden.

5.6 Gesundheitspolitische Anmerkungen

Die GUV gilt als der Zweig der Sozialversicherung, der sozialpolitisch die geringsten Probleme bereitet. Die GUV ist nicht abhängig von einer Veränderung der Demografie, wie die GKV, die Pflege- und die Rentenversicherung. Ihre Einnahmen und Ausgaben sind im Gegensatz zu den übrigen Zweigen der Sozialversicherung weit weniger von Konjunkturschwankungen beeinflusst. Hauptvorteil – hier vor allem im Gegensatz zur GKV – ist die exakte Abgrenzung der versicherten Risiken. Für eine Krankenversicherung ist es nicht immer einfach, das versicherte Risiko genau zu definieren. Im definitorischen Randbereich zwischen Gesundheit und Krankheit gibt es Zustände, die von einem als Krankheit, einem anderen als Befindlichkeitsstörung, einem Dritten als gesund eingestuft werden. Solche Probleme gibt es für die Unfallversicherung nicht. Ihre Versicherungsfälle sind gesetzlich exakt definiert.

Übungsaufgabe zu Teil II Kapitel 5

Welche Versicherung ist zuständig – GKV oder GUV?

1. Frau B. arbeitet ehrenamtlich in einer Behindertensportgruppe und verletzt sich dabei am Bein.

2. Herr Z. ist als Pfleger in einem Behindertenwohnheim tätig und erkrankt an Angina.

3. Der Schüler F. verletzt sich im Sportunterricht.

4. Der Student L. bricht sich im Skiurlaub ein Bein.

5. Herr P. bringt auf dem Weg zur Arbeit seine Tochter zu einer Tagesmutter und zieht sich nach der Weiterfahrt bei einem Auffahrunfall eine Schulterverletzung zu.

6. Frau K. besucht nach der Arbeit ihre Freundin in einem Nachbarort, stürzt auf dem Nachhauseweg von ihr mit dem Fahrrad und verletzt sich am Knie.

7. Die Rentnerin Frau N. leistet einem Verletzten Erste Hilfe und infiziert sich bei ihm mit Hepatitis C.

6 Gesetzliche Rentenversicherung und Arbeitslosenversicherung als Finanziers von Gesundheitsleistungen

Aufgabe der gesetzlichen Rentenversicherung ist es in erster Linie, Einkommensersatzleistungen für Menschen zu bezahlen, die aufgrund von Alter, teilweise oder voll eingeschränkter Erwerbsfähigkeit kein oder ein zu niedriges Arbeitseinkommen beziehen. Rentenleistungen gibt es darüber hinaus für Witwen, Witwer und (Halb-)Waisen. Gesundheitsleistungen die von der Rentenversicherung finanziert werden, gehören dem Versorgungsbereich Rehabilitation an. Die Rentenversicherung ist der größte Träger medizinischer und beruflicher Rehabilitationsmaßnahmen. Rehabilitationsleistungen der Rentenversicherung werden nach dem Motto »Reha vor Rente« gewährt, d. h., es soll mittels Rehabilitation verhindert werden, dass ein Versicherter vorzeitig wegen Erkrankung aus dem Erwerbsleben ausscheidet und damit vom Beitragszahler zum Leistungsempfänger wird.

Die Arbeitsagenturen können Maßnahmen der beruflichen Rehabilitation gewähren, insbesondere für Versicherte, die die Voraussetzungen für eine Leistung der Rentenversicherung nicht erfüllen. Im Kapitel IV 4 wird auf Rehabilitationsleistungen und deren Finanziers eingegangen. Insgesamt ist festzuhalten, dass jeder der fünf Zweige der Sozialversicherung Gesundheitsleistungen in irgendeiner Form erbringt.

Teil III Berufe des Gesundheitswesens

Das Angebot an Berufen und berufsähnlichen Weiterbildungen im Gesundheitswesen nimmt ständig zu. Neben den traditionellen Ausbildungen in den akademischen, pflegerischen und kaufmännischen Bereichen werden immer mehr Mischformen und interdisziplinär ausgerichtete Ausbildungen geschaffen, sowie auch Ausbildungen im dualen Bildungssystem, die es vorher nicht gab, z. B. den/die Gesundheitskaufmann/-frau im Gesundheitswesen. Die Europäisierung wird in den nächsten Jahren für weitere Entwicklungen sorgen.

1 Akademische Berufe

Der Gesundheitsberuf schlechthin ist der des Arztes. Er steht im Zentrum des Gesundheitswesens. Das Studium der Humanmedizin dauert in der Regel zwölf Semester an einer Universität und verläuft wie folgt:

• vorklinischer Teil (Grundlagen, Praktika)

• klinischer Teil (Studium der verschiedenen Fächer)

• Famulatur, aus dem Lat.: famulus = Diener (Praktikum in der Patientenversorgung, vier Monate)

• Praktisches Jahr (Ausbildung am Patienten)

Das Studium endet nach dem erfolgreichen Bestehen schriftlicher und mündlich-praktischer Prüfungen und dem Praktischen Jahr mit einem Staatsexamen. Danach folgt in der Regel die Approbation, also die Erlaubnis, als Arzt tätig zu werden. Die meisten Mediziner promovieren, d. h. sie erstellen eine Doktorarbeit (Dissertation) und dürfen dann den Titel Dr. med. führen; dies ist aber nicht verpflichtend. Die Habilitation als Voraussetzung für das Erlangen des Professorentitels ist aber ohne eine vorherige Promotion nicht möglich. Habilitiert wird ein Arzt, der im Rahmen einer wissenschaftlichen Stelle an einer Klinik eine Habilitationsarbeit verfasst.

Nach dem Studium und entsprechender Berufserfahrung spezialisieren sich die Ärzte auf den Facharzt für Allgemeinmedizin oder auf klinische Fächer wie z. B. Chirurgie, Augenheilkunde etc. Ein Facharzt ist Voraussetzung dafür, sich als Vertragsarzt niederzulassen ( Kap. IV 2.5.2). Insgesamt gibt es laut Muster-Weiterbildungsordnung 32 Facharztbereiche und 47 Zusatz-Weiterbildungen wie z. B. Tropenmedizin.

Zu den klassischen akademischen Gesundheitsberufen, die wie Humanmediziner in öffentlich-rechtlichen Kammern organisiert sind, gehören Zahnmediziner und Apotheker. Beide Berufsausbildungen enden mit einem Staatsexamen. Voraussetzung zur Ausübung des Berufes ist jeweils die Approbation.

Dem Kernbereich des Gesundheitswesens zuzuordnen sind die klinischen Diplompsychologen, die in Krankenhäusern, Rehabilitationskliniken, in Beratungsstellen etc. arbeiten oder als Praxisinhaber an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Seit einigen Jahren absolvieren Psychologen in Deutschland keinen Diplomabschluss mehr, sondern die Abschlüsse Bachelor und Master.

Daneben gibt es weitere akademische Berufe im Gesundheitswesen selbst oder in angelagerten Bereichen, wie z. B. Medizininformatiker, Medizintechniker, Gesundheitsökonomen, Pflegewissenschaftler und seit 2020 den der Hebamme.

2 Kaufmännische Berufe, Dokumentationsberufe

Bis vor wenigen Jahren arbeiteten in der Verwaltung des Gesundheitswesens keine dafür speziell geschulten Personen. Geprägt durch die öffentlich-rechtliche Struktur des Gesundheitswesens waren oftmals Beamte und Angestellte des öffentlichen Dienstes ohne spezifischen Abschluss mit entsprechenden Dienstjahren in leitenden Funktionen der Einrichtungen tätig. Heute werden immer mehr Juristen, Betriebswirte, Kaufleute und teilweise auch Mediziner von außen als Geschäftsführer oder Verwaltungsdirektoren angestellt. Bedingt durch die wirtschaftlichen und politischen Veränderungen im Gesundheitswesen, wird immer mehr die Notwendigkeit speziell geschulter Mitarbeiter erkannt und dem durch eigene Ausbildungs- und Studiengänge Rechnung getragen.

• Dipl. Betriebswirt (FH) Gesundheits- und Sozialwirtschaft

• Dipl. Gesundheitswirt (FH)

• Dipl. Kaufmann (FH) Management im Gesundheitswesen

• Krankenhausbetriebswirt

Es gibt an verschiedenen Hochschulen die Möglichkeit, den Bereich Gesundheitswesen als Spezialgebiet zu studieren. Dabei wählt man dies entweder von Anfang an aus, spezialisiert sich im Hauptstudium oder setzt diesen Bereich nach Abschluss des Studiums noch oben drauf. Die oben genannten Abschlüsse sind nur als Auszug der Möglichkeiten zu sehen und nicht vollständig.

Kaufmann/-frau im Gesundheitswesen

Diese Ausbildung wurde 2001 als einer von drei neuen Dienstleistungsberufen geschaffen. Sie kann entweder regulär als dreijährige Ausbildung oder als zweijährige Umschulung absolviert werden und endet mit einer schriftlichen und mündlichen Prüfung vor der IHK. Die Ausbildung soll die verschiedensten Sparten des Gesundheitswesens ansprechen und bei der zweijährigen Ausbildung durch das Praktikum praxisnah anreichern. Kaufleute im Gesundheitswesen können in Gesundheitsbetrieben im weitesten Sinne – von Krankenkassen über Arzneimittelgroßhandel bis zum Krankenhaus – eingesetzt werden.

Geprüfte/r Fachwirt/in im Gesundheits- und Sozialwesen

Die Qualifikation als Fachwirt kann als Fortbildung erworben werden. Voraussetzung dafür ist der Abschluss in einem einschlägigen und anerkannten Ausbildungsberuf (z. B. als Kaufmann/-frau im Gesundheitswesen, z. B. als Krankenschwester/-pfleger). Die Prüfung zum Fachwirt wird von der IHK abgenommen. Fachwirte erhalten eine managementorientierte betriebswirtschaftliche Ausbildung. Ihr Einsatzgebiet kann auch das Sozialmanagement in Gesundheitsbetrieben wie Krankenhäusern, Pflegeheimen, Rehabilitationskliniken, MVZ etc. sein.

Medizinischer Dokumentationsassistent, Medizinischer Dokumentar

Im Rahmen einer zwei- bzw. dreijährigen Ausbildung erlernt der Dokumentar bzw. Dokumentationsassistent eine Vielzahl von Aufgaben. Im Gesundheitswesen nehmen die quantitativen und qualitativen Anforderungen an die Dokumentation für alle Berufsgruppen stetig zu. Neben dem Erfassen und Auswerten der verschiedensten Aufzeichnungen gehören auch die Verwaltung und Organisation sowie die Speicherung der Daten zu den Aufgaben der Dokumentare.

Sozialversicherungsfachangestellte/r

Die dreijährige Ausbildung bei einem Träger der deutschen Sozialversicherung setzt die mittlere Reife voraus. Die SoFa-Ausbildung gehört zur Bürofachkraftausbildung mit einem der folgenden Schwerpunkten:

• Allgemeine Krankenversicherung

• Gesetzliche Unfallversicherung

• Gesetzliche Rentenversicherung

• Knappschaftliche Sozialversicherung

• Landwirtschaftliche Sozialversicherung

Die Sozialversicherungsfachangestellten arbeiten bei Krankenkassen, Gesundheitseinrichtungen aber auch in der öffentlichen Verwaltung, in Steuerkanzleien und auch Lohnbüros.

Viele Zusatzqualifikationen mit mehr oder weniger anerkannten Abschlüssen zielen auf Teilbereiche der genannten Berufe ab. So gibt es z. B. den Kranken hauscontroller, der basierend auf dem Betriebswirtschaftsabschluss idealerweise mit dem Schwerpunkt Controlling, Kennzahlen und Auswertungen in den Bereichen Verwaltung, Finanzen, Pflege und Ärztlicher Dienst erstellt und weiterentwickelt. Eine Qualifikation dafür bietet z. B. der deutsche Verein für Krankenhauscontrolling.

3 Pflegerische Berufe

Ebenso wie die Mediziner sind die Pflegeberufe klassische, seit langem etablierte Gesundheitsberufe. Ärzte und Pflegekräfte zusammen sind die Säulen des Gesundheitswesens. Die besondere Stellung der Pflegenden und die Bedeutung ihrer Aufgaben werden dadurch unterstrichen, dass sie, ebenso wie Ärzte und Apotheker, ihre Ausbildung mit einem Staatsexamen abschließen. Der Staat delegiert den Berufsabschluss nicht an eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, eine Industrie- und Handels- oder eine Handwerkskammer, sondern er übernimmt die Abnahme der Abschlussprüfung selbst. Ein Staatsexamen haben sowohl Pflegekräfte als auch Pflegehelfer zu absolvieren. Voraussetzung für den Beruf einer Pflegekraft (Kranken- oder Altenpflege) ist ein mittlerer Schulabschluss oder ein ihm gleichgestellter Ausbildungsabschluss. Für Pflegehelfer genügt ein Hauptschulabschluss. Sowohl die Ausbildung zur Kranken- als auch zur Altenpflege (inkl. Pflegehelfer) ist gesetzlich geregelt, im Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege (Krankenpflegegesetz KrPflG) und in der Altenpflege-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung (AltPflAPrV).

Der Bundestag hat am 22. Juni 2017 das Pflegeberufegesetz beschlossen. Darin werden die Pflegeausbildungen neu geregelt: In der generalistischen Pflegeausbildung werden die drei Pflegefachberufe »Altenpflege«, »Gesundheits- und Krankenpflege« und »Gesundheits- und Kinderkrankenpflege« zusammengeführt. Es entsteht ein neuer Pflegeberuf mit Schwerpunktsetzung. Das Pflegeberufegesetz gilt für alle Ausbildungen, die ab dem 1. Januar 2020 begonnen werden.

Die Ausbildung führt zu einem einheitlichen Berufsabschluss und einer einheitlichen Berufsbezeichnung Pflegefachfrau bzw. Pflegefachmann. Die Anforderungen der EU-Richtlinie 2013/55/EG werden bei der Zusammenführung erfüllt. Damit kann der Berufsabschluss in Europa automatisch anerkannt werden. Das neue Berufsgesetz regelt die Rechte und Pflichten der Berufsangehörigen und definiert die prioritären Aufgaben der Pflege. Spezialisierungen folgen im Anschluss an die Berufsausbildung. Erstausbildung und Spezialisierungen ermöglichen lange Berufskarrieren im Sinne des lebenslangen Lernens.

Altenpfleger

Der Altenpfleger arbeitet nach seiner dreijährigen Ausbildung selbstständig in der Altenpflege. Seine Schwerpunkte liegen in der geriatrischen ambulanten und stationären Pflege. Da er eine Ausbildung mit einem staatlichen Abschluss hat, ist er Pflegefachmann/-frau.

Altenpflegehelfer

In der Ausbildung zum Altenpflegehelfer, die ein Jahr dauert, erlernt man die einfachen Pflegeaufgaben und hilft den Fachkräften bei der Pflege und Versorgung von alten Patienten.

Gesundheits- und Krankenpfleger

Seit dem 1.1.2004 heißt die dreijährige Ausbildung zum Krankenpfleger nach dem KrPflG »Ausbildung zum Gesundheits- und Krankenpfleger«. Voraussetzung für die Ausbildung ist die Vollendung des 17. Lebensjahres. Die Pflegeschüler/innen durchlaufen alle relevanten Abteilungen eines Krankenhauses und erlernen dort Fähigkeiten und Kenntnisse der Krankenpflege. Darüber hinaus gilt es den Tagesablauf zu planen und zu koordinieren, Patientendokumentationen zu führen, alle notwendigen Verbrauchsgüter zu bewirtschaften, Angehörige zu betreuen usw. Die examinierten Pflegekräfte bilden die größte Berufsgruppe im Gesundheitswesen, speziell im Krankenhaus. Neben der Gesundheits- und Krankenpflegerin gibt es den Beruf der Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/in. Ausbildungsdauer und -aufbau sind, abgestellt auf die besonderen Pflegebedürfnisse kleiner Patienten, analog zur Krankenpflegeausbildung geregelt. Da er eine Ausbildung mit einem staatlichen Abschluss hat, ist auch er Pflegefachmann/-frau.

Examinierte Pflegekräfte mit dreijähriger Ausbildung können sich nach zwei Jahren Berufspraxis fortbilden und spezialisieren. Die Fachweiterbildung dauert zwei Jahre; folgende Fachrichtungen sind möglich:

• Anästhesie- und Intensivpflege

• Onkologische Pflege

• Gerontopsychiatrische Pflege

• Klinische Geriatrie

• Palliativ- und Hospizpflege

• Rehabilitation und Langzeitpflege

• Endoskopie und Operationsdienst

• Nephrologie

• Psychiatrie

• Hygiene

Die genannten Fachweiterbildungen sind nach einer entsprechenden Berufspraxis oftmals die Voraussetzung für eine Leitungsaufgabe innerhalb der Pflege. In der Regel beginnt man als Stations- oder Abteilungsleitung bzw. verantwortliche Pflegekraft (unteres Management) und erlernt den Umgang mit Mitarbeitern. Dann folgen Möglichkeiten als Bereichsleitung (mittleres Management) und Pflegedienstleitung oder Pflegedirektion (oberes Management). Für die Führungsaufgaben im mittleren und oberen Management werden zunehmend Pflegekräfte mit Pflegewissenschaft- oder Pflegemanagementabschlüssen eingestellt. Neben der Berufsausbildung zur Krankenschwester/-pfleger und darauf aufbauender Fachweiterbildung besteht heute auch die Möglichkeit, ein Studium zu absolvieren. Dabei haben sich drei Fachrichtungen herausgebildet: Pflegemanagement, Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft. Die Hochschulausbildung endet in der Regel nach acht Semestern mit dem Abschluss Bachelor oder Master. In den Studiengängen werden neben den Grundlagen des jeweiligen Fachs auch Kenntnisse der Bezugswissenschaften, z. B. Psychologie und Soziologie, Jura, Politik, Sozialökonomie, Qualitätsmanagement usw., vermittelt.

Sogenannte Mentoren sind Mitarbeiter, die sich um die Einarbeitung von Mitarbeitern kümmern, die neu ins Unternehmen gekommen sind oder schon länger aus der Praxis sind. Praxisanleiter sind Ausbilder in Gesundheitsfachberufen und sind Bindeglied zwischen Pflegeschule und Arbeitsplatz. Sie haben keinen eigenen Abschluss, sondern müssen mindestens zwei Jahre Berufspraxis und 200 Stunden berufspädagogischer Zusatzqualifikation nachweisen.

Gesundheits- und Krankenpflegehelfer

In der einjährigen Ausbildung zum Gesundheits- und Krankenpflegehelfer erlernt man die einfachen Pflegeaufgaben und hilft dem examinierten Personal bei der Pflege und Versorgung von Patienten.

Hebamme/Entbindungspfleger

Ein Gesundheitsberuf mit langer Geschichte und Tradition ist der Beruf der Hebamme. Im Rahmen einer dreijährigen Ausbildung erlernt man bisher alle relevanten Inhalte aus den Bereichen Schwangerschaft, Entbindung und Wochenbett sowie den Umgang mit Geräten zur Geburtshilfe und der Dokumentation einer Geburt. Die Hebamme leitet normale Entbindungen selbstständig und untersteht in der Regel nicht der Leitung des Pflegedienstes. Viele Hebammen sind heute nicht mehr angestellt, sondern selbstständig tätig. Um den Beruf ausüben zu dürfen ist eine Berufshaftpflichtversicherung Pflicht. Diese ist in den letzten Jahren stark erhöht worden, da die Schadenssummen extrem gestiegen sind. Aus dem Grund haben manche Hebammen ihren Beruf aufgegeben bzw. sich auf die Vor- und Nachsorge spezialisiert.

Ab 2020 ist der Beruf Hebamme ein Studienberuf und kann als duales Studium absolviert werden. Das Studium dauert in der Regel acht Semester und umfasst mindestens 2.200 Stunden für den berufspraktischen Teil und mindestens 2.200 Stunden für den Theorieteil an der Hochschule.

Die Ausbildung an den Schulen kann bis 31.12.2022 begonnen werden und muss bis 31.12.2027 beendet werden.

4 Assistenzberufe

Im Gesundheitswesen hat sich eine Reihe von Assistenzberufen herausgebildet. Sie sind teilweise ausschließlich im Krankenhaus bzw. ambulanten Zentren, wie z. B. Operations-Technische-Assistenten oder überwiegend in Arztpraxen, wie z. B. medizinische Fachangestellte (MFA), zu finden.

Der früher unter dem Begriff medizinisch-technischer Assistent/in bezeichnete Beruf ist heute in drei verschiedene Teilbereiche untergliedert:

• Medizinisch-technischer Laborassistent/in

• Medizinisch-technischer Assistent/in für Funktionsdiagnostik

• Medizinisch-technischer Radiologieassistent/in

Für die genannten Assistenzberufe ist ein mittlerer Schulabschluss Voraussetzung. Die Ausbildung dauert drei Jahre und endet, wie bei den Pflegeberufen, mit einer staatlichen Prüfung. Gleiches gilt für den Beruf der pharmazeutisch-technischen Assistenten/innen; die Regelausbildungszeit beträgt 2,5 Jahre.

Nach einer dreijährigen Ausbildung kann der Beruf des Operations-Technischen-Assistenten (OTA) ausgeübt werden. Der Tätigkeitsschwerpunkt liegt in der Assistenz beim Instrumenteneinsatz während Operationen.

Neben den Operations-Technischen-Assistenten gibt es seit 1990 auch noch die Anästhesie -Technische-Assistentin (ATA). Dieser Beruf ist aus der Mangelsituation an OP-fachweitergebildeten Gesundheits- und Krankenpflegern entstanden. Der Vorteil für die Arbeitgeber liegt in der kürzeren Ausbildungszeit, drei Jahre, und geringeren Entlohnung.

Diätassistent

Der Diätassistent hat die gesamte Ernährung der Patienten im Blick und berechnet bzw. stellt je nach Grunderkrankung, aktuellem Problem, Operation und/oder Grad der Gesundung die Patientenmahlzeiten zusammen. Die Ausbildung dauert drei Jahre; die Prüfung wird vom Staat abgenommen. Der Diätassistent arbeitet eng mit der Pflege, dem ärztlichen Dienst aber auch den Köchen zusammen.

Der häufigste Assistenzberuf im Gesundheitswesen ist jener der Arzthelfer/innen bzw. wie er mittlerweile heißt, der medizinischen Fachangestellten (MFA). Um den Beruf zu erlernen ist ein Hauptschulabschluss erforderlich. Die Ausbildung dauert drei Jahre und wird mit einer Prüfung vor einem Prüfungsausschuss der zuständigen Landesärztekammer beendet. Medizinische Fachangestellte betreuen Patienten in der Arztpraxis, assistieren dem Arzt bei Untersuchungen und Behandlungen, bedienen Laborgeräte, warten medizinische Instrumente, organisieren den Praxisablauf und erledigen Abrechnungs- und Verwaltungsaufgaben.

Rettungsassistenten/-innen arbeiten im Krankentransport und im Rettungswesen. Für den Beruf gibt es keine speziellen schulischen Voraussetzungen; die Ausbildung dauert zwei Jahre und wird mit einer staatlichen Prüfung beendet. Die Zahl der Ausbildungsplätze überschreitet die Zahl der Stellen bei weitem. Deshalb versuchen Rettungsassistenten auch in anderem beruflichen Umfeld tätig zu werden, so z. B. in der Nothilfe oder im Krankentransportdienst von Krankenhäusern.

Seit 2013 gibt es den Beruf des Notfallsanitäters, der nun die Tätigkeiten des Rettungsassistenten übernimmt. Um eine entsprechende Anzahl von Notfallsanitätern zu einem bestimmten Zeitpunkt vorweisen zu können, gibt es für den Rettungsassistenten – je nach Berufserfahrung – die Möglichkeiten, nach Absolvierung von Ausbildungsstunden und Prüfung den Titel Notfallsanitäter zu tragen. Die Notfallsanitäterausbildung wird durch die jeweiligen Arbeitgeber finanziert und organisiert und dauert drei Jahre. Der Notfallsanitäter soll mehr Kompetenz haben und auch mehr verdienen.

5 Nicht-ärztliche therapeutische Berufe

Ergänzend zu den pflegerischen und ärztlichen Tätigkeiten gibt es eine weitere große Berufsgruppe, die der nicht-ärztlichen Therapeuten. Sie arbeiten als Freiberufler mit eigener Praxis; das SGB V (§ 124) bezeichnet sie als Erbringer von Heilmitteln. Als Angestellte sind sie in Rehabilitationskliniken und Krankenhäusern tätig. Voraussetzung für die Ausbildung in einem therapeutischen Beruf ist ein mittlerer Schulabschluss. Wie in den anderen Kernberufen des Gesundheitswesens, beenden auch Therapeuten ihre Ausbildung mit einer staatlichen Prüfung.

Physiotherapeut

In der dreijährigen Ausbildung erlernt der Physiotherapeut alle notwendigen Kenntnisse und Fähigkeiten, um Patienten zu helfen, z. B. nach einem chirurgischen Eingriff oder Funktionsstörungen, z. B. aufgrund eines Schlaganfalles, wieder alle Bewegungen zu erlernen, diese möglichst schmerzfrei durchzuführen und somit einen hohen Selbstständigkeitsgrad zu erlangen. Teilbereiche der physiotherapeutischen Tätigkeiten decken Masseure und medizinische Bademeister ab.

Logopäde

Der Logopäde lernt in seiner dreijährigen Ausbildung alle Sprech-, Sprach-, Stimm- und Hörstörungen aber auch Schluckstörungen mit organischem Hintergrund zu therapieren. Solche Störungen entstehen z. B. als Folge eines Schlaganfalls oder eines Sauerstoffmangels während der Geburt.

Ergotherapeut

Ziel der ergotherapeutischen Behandlung ist es, notwendige soziale und lebenspraktische Erfordernisse des privaten und beruflichen Lebens zu verbessern bzw. wiederherzustellen. Die komplexe Behandlung durch Arbeits- und Beschäftigungstherapeuten wird z. B. an nachgebauten Arbeitsplätzen praxisnah bereits im klinischen Alltag eingeübt. Die Ausbildung dauert drei Jahre.

Podologe

Der Beruf Podologe oder auch medizinischer Fußpfleger ist ein Gesundheitsfachberuf. Podologen befassen sich mit der nichtärztlichen Heilkunde am Fuß (z. B. dem diabetischen Fuß). Die Regelausbildung dauert zwei Jahre.

6 Gesundheitshandwerker

Gesundheitshandwerker werden vom SGB V (§ 126) als Erbringer von Hilfsmitteln bezeichnet. Handwerker im Gesundheitswesen sind Optiker, Hörgeräteakustiker, Zahntechniker, Orthopädietechniker. Sie arbeiten als Selbstständige mit eigener Werkstätte und Verkaufsräumen, als Angestellte im Sanitätshandel, in Laboren, Kliniken, Rehabilitationseinrichtungen. Die duale Ausbildung ist an keine schulischen Voraussetzungen geknüpft; sie dauert drei Jahre und schließt mit einer Prüfung vor der Handwerkskammer ab.

Einige dieser Berufe stehen bedingt durch die zunehmende Digitalisierung vor großen Veränderungen.

7 Beauftragte Personen

Schon seit vielen Jahren gibt es in den verschiedensten Bereichen des Gesundheitswesens, teilweise verpflichtend, sogenannte Beauftragte Personen. Der in Frage kommende Personenkreis muss festgelegte Qualifikationen erfüllen, um den Aufgaben nachzukommen, muss aber nicht unbedingt angestellt sein. Die Beschreibungen dieser Funktionen sind in den jeweiligen Gesetzen zu finden (z. B. in der Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen, Röntgenverordnung RöV).

Folgende Betriebsbeauftragte können in den Unternehmen angetroffen werden:

Abfallbeauftragte/r	Laserschutzbeauftragte/r
Brandschutzbeauftragte/r	Qualitätsmanagementbeauftragte/r
Datenschutzbeauftragte/r	Sicherheitsbeauftragte/r
Gefahrgutbeauftragte/r	Strahlenschutzbeauftragte/r
Gefahrstoffbeauftragte/r	Transfusionsbeauftragte/r
Gewässerschutzbeauftragte/r	Transplantationsbeauftragte/r
Hygienebeauftragte/r	Umweltmanagementbeauftragte/r
Immissionsbeauftragte/r	Medizinproduktebeauftragte/r

Nicht nur in Einrichtungen des Gesundheitswesens gibt es, bedingt durch die weltweite Covid 19 Pandemie, nun in vielen Unternehmen sogenannte Pandemiebeauftragte. Die Weiterbildung zur/zum Pandemiebeauftragte/n vermittelt qualifizierte Kenntnisse, Fertigkeiten und Fähigkeiten die Infektionshygiene durch Maßnahmen zur Erkennung, Vermeidung und Bekämpfung von Infektionen voran zu treiben und strategische und organisatorische Maßnahmen durchzuführen.

Oftmals werden diese Funktionen zusätzlich zum eigentlichen Aufgabengebiet erfüllt und bedeuten kein höheres Einkommen, obgleich die Erfüllung ein höheres Fachwissen voraussetzt und Verantwortung mit sich bringt.

Übungsaufgaben zu Teil III

Aufgabe 1

Welche der folgenden Ausbildungen enden mit einer staatlichen Prüfung?

1. Zahnarzt/Zahnärztin

2. Psychologe/Psychologin

3. Augenoptiker/in

4. Hebamme/Entbindungspfleger

5. Fachwirt/in im Gesundheits- und Sozialwesen

6. Physiotherapeut/in

Aufgabe 2

Bitte geben Sie an, welche Berufe einen mittleren Schulabschluss und eine dreijährige Ausbildung voraussetzen:

1. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(in)/Pflegefachfrau bzw. -mann

2. Logopäde/Logopädin

3. Altenpflegehelfer/in

4. Altenpfleger/in / Pflegefachfrau bzw. -mann

5. Kaufmann/-frau im Gesundheitswesen

6. Rettungsassistent/in

7. Apotheker/in

Aufgabe 3

Für welchen der folgenden Berufe ist eine einjährige Ausbildung vorgesehen?

1. Altenpfleger/in

2. Apotheker/in

3. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/in

4. Medizinisch-technische/r Assistent/in

5. Augenoptiker/in

6. Gesundheits- und Krankenpflegehelfer/in

7. Pharmazeutisch-technische/e Assistent/in

Aufgabe 4

Nennen Sie fünf Fachweiterbildungen, die eine Gesundheits- und Krankenpflegerin nach einer gewissen Berufspraxis wählen kann.

Aufgabe 5

Informieren Sie sich im Internet über die in Deutschland zugelassenen Facharztgebiete und Zusatzweiterbildungen für Ärzte.

Aufgabe 6

Geben Sie einen Überblick, welche Berufsgruppen in einem ambulanten Pflegedienst, einer stationären Pflegeeinrichtung und einer Arztpraxis arbeiten könnten.

Aufgabe 7

Welcher Beruf soll in Zukunft Notfallpatienten versorgen und wem assistiert dieser?

Aufgabe 8

Welche drei Fachrichtungen gibt es in der Ausbildung im Bereich Medizinisch-Technischer Assistent(in)?

Teil IV Leistungsbereiche des Gesundheitswesens
1 Leistungsbereiche, Gesundheitsbetriebe
1.1 Abfolge der Leistungsbereiche

In den folgenden Kapiteln wird das Gesundheitswesen in Deutschland gegliedert nach Leistungsbereichen dargestellt. Es werden jeweils die Angebotsarten, die rechtlichen Grundlagen und die ökonomischen Bedingungen beschrieben.

Idealtypisch lässt sich der Weg des Patienten durch das Gesundheitssystem in dieser Abfolge skizzieren.

Abb. 8: Weg durch das Gesundheitswesen

Die Pforte stellt die ambulante (aus dem Lat.: ambulare = umhergehen) Versorgung dar. Wer krank ist, wendet sich in der Regel zunächst an einen niedergelassenen Arzt. Von hier aus führt üblicherweise der Weg bei schwerer Krankheit ins Krankenhaus zur Weiterbehandlung. Das Ziel beider Versorgungsstufen ist – sofern möglich – die Heilung oder Linderung der Krankheit, also kurative (aus dem Lat.: curare = heilen, pflegen) Behandlung. Für manche Patienten schließt sich an den Krankenhausaufenthalt rehabilitative (aus dem Lat.: rehabilitatio = das Wiederherstellen eines Zustandes) Behandlung an, deren Ziel es vor allem ist, krankheitsbedingte Funktionsdefizite zu beherrschen oder zu überwinden. Sind die Folgen der Erkrankung so gravierend, dass der Patient dauerhaft auf Unterstützung angewiesen ist, schließt sich die Pflegeversorgung an.

Die Gliederung des folgenden Kapitels folgt dem skizzierten Ablauf, geht jedoch in einzelnen Abschnitten darüber hinaus. Komplementäre Güter zur kurativen Behandlung sind Arzneimittel; Diagnoseleistungen setzten zumeist den Einsatz von Medizinprodukten voraus. Kurative und rehabilitative Behandlung erfolgt oft unter Mitwirkung von Heilmittelanbietern, wie z. B. Krankengymnasten. Auf allen Versorgungsstufen werden Hilfsmittel, z. B. Gehhilfen, eingesetzt. Allen genannten Gütern und Dienstleistungen sind eigene Abschnitte gewidmet.

Typisch für das Gesundheitswesen und oft kritisiert von Gesundheitspolitikern und -ökonomen war lange Zeit die starre Trennung der Versorgungssektoren, wie sie in Abbildung 8 dargestellt sind ( Abb. 8). Inzwischen gibt es in Deutschland viele Ansätze des Versorgungsmanagements, die eine koordinierte Versorgung auch über die Sektorengrenzen hinaus gewährleisten. Sie werden in einem eigenen Kapitel besprochen. Spezifische eigene Aufgaben nehmen die Notfalldienste und der öffentliche Gesundheitsdienst wahr.

1.2 Gesundheitsbetriebe – Gemeinsamkeiten, Unterschiede, umsatzsteuerliche Aspekte

In allen Versorgungsbereichen arbeiten Gesundheitsbetriebe, seien es Arztpraxen, ambulante Pflegeeinrichtungen, Sanitätshäuser, Kliniken, Apotheken, Logopädiepraxen etc. Das Sozialrecht im SGB V bezeichnet sie als Leistungserbringer. Sie gehören alle dem Dienstleistungssektor der Volkswirtschaft an. Typisch für Dienstleister im Gesundheitswesen ist die Bedeutung des Produktionsfaktors menschliche Arbeit. Anders als in Industriebetrieben kann menschliche Arbeit nur in geringem Umfang durch Kapital (Maschinen, Anlagen) ersetzt werden. Die Qualität der Dienstleistungen hängt im Wesentlichen von jenen ab, die sie erbringen, wie Ärzte, Altenpfleger, Ergotherapeuten usw. Die Dienstleistung am Patienten kann nur unter Mitwirkung des Patienten als Prosument erfolgen, d. h. dieser ist gleichzeitig Produzent und Konsument.

Unterschiedlich sind die wirtschaftlichen Zielsetzungen: So gibt es Gesundheitsbetriebe, deren betriebswirtschaftliches Ziel es ist, einen möglichst hohen Gewinn zu erwirtschaften. Arztpraxen gehören z. B. dazu, ebenso private Krankenhaus- oder Pflegeheimträger, Apotheken, Praxen von Krankengymnasten und andere mehr. Daneben gibt es aber auch Betriebe, deren Zielsetzung sich aus dem sozialen Auftrag des Gesundheitswesens ableitet. Nicht die Gewinnerzielung steht im Vordergrund, sondern die Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsleistungen. Zu dieser Kategorie gehören z. B. Krankenhäuser oder Pflegeeinrichtungen in Trägerschaft der öffentlichen Hand und gemeinnützige Betriebe. Letztere spielen im Gesundheitswesen eine gewichtige Rolle; deshalb wird in Teil V gesondert darauf eingegangen.

Typisch für Gesundheitsbetriebe, die Sozialleistungen erbringen, sind vorab festgelegte Preise ihrer Dienste. Pflegesatzverhandlungen, die in Verträge mit den Kassen münden zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern, werden regelmäßig prospektiv, d. h. für die Zukunft geltend durchgeführt.

Im Krankenhaus werden jährlich Budgetverhandlungen für das Folgejahr mit den Kassen beschlossen. Die Preise, welche für die Fallpauschalen (DRG) in den Kliniken erlöst werden, stehen ebenfalls vorab fest.

Dies gilt ebenso für Pflegeeinrichtungen. Deren Pflegesätze werden in Pflegesatzverhandlungen mit den Pflegekassen und den Sozialhilfeträgern jeweils für zukünftige Zeiträume ermittelt. Anders als etwa Industrie- oder Handelsbetriebe können Gesundheitsbetriebe somit ihre Angebotspreise nicht selbst gestalten und im Zusammenspiel mit der Nachfrage an der Marktpreisbildung teilnehmen. Anbieter und Nachfrager, also Patienten, treffen nicht auf Märkten zusammen. Als Nachfrager agieren stellvertretend für die Versicherten die Sozialkassen und handeln die Preise mit den Anbietern aus. Für die Anbieter bedeutet dies, dass in der Gleichung für das Ergebnis, Gewinn oder Verlust, der Preis als Aktionsparameter nicht infrage kommt.

Als Größen, mit denen sie reagieren können, bleiben Mengen und vor allem Kosten.

Leistungserbringer im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung sind von der Umsatzsteuer befreit. Mit dieser Regelung wird ihrem sozialen Zweck Rechnung getragen. Wenn Ärzte Krankheiten diagnostizieren, Patienten behandeln, Krankenschwestern Pflegeleistungen erbringen, ambulante oder stationäre Pflegeeinrichtungen sich um alte Menschen kümmern, so sind die Umsätze aus diesen Tätigkeiten nicht umsatzsteuerpflichtig. Dementsprechend entfällt die Möglichkeit des Vorsteuerabzuges. Beschaffen ein Krankenhaus oder ein Pflegeheim umsatzsteuerpflichtige Güter und Dienste, um die Patienten zu versorgen, so werden diese Vorgänge in der Buchführung brutto gebucht. Die Abschreibung von Anlagegütern, z. B. Spezialbetten für ein Pflegeheim, erfolgt vom Bruttowert zuzüglich der Bruttoanschaffungsnebenkosten der Güter.

Waren, die für medizinische oder pflegerische Zwecke eingesetzt werden, sind im Gegensatz zu Gesundheitsdienstleistungen umsatzsteuerpflichtig, entweder mit dem vollen Satz von 19 % oder dem ermäßigten von 7 %. Arzneimittel und Medizinprodukte unterliegen dem vollen Mehrwertsteuersatz. Für zahlreiche Hilfsmittel, wie z. B. Prothesen und Zahnersatz, gilt der ermäßigte 7 %ige Satz. Die entsprechenden Reglungen finden sich in der Abgabenordnung dem Umsatzsteuergesetz und deren Richtlinien.

Beispiele für Brutto-Buchungen in Gesundheitseinrichtungen:

Eine Krankenhausapotheke ( Kap. IV 5.1.3) beschafft Arzneimittel, Nettopreis 11 387 €, zur Behandlung der Patienten:

Buchung:

Arzneimittel (Aufwandskonto) an Verbindlichkeiten aus Lieferungen und Leistungen 13 550,53 €

Ein Pflegeheim kauft Lebensmittel für 2628 € brutto für die Versorgung der Bewohner:

Buchung:

Lebensmittelaufwand an Verbindlichkeiten aus Lieferungen und Leistungen 2628 €

Ein Pflegeheim beschafft einen behindertengerechten Kleinbus, um Bewohner befördern zu können:

Anschaffungspreis netto: 47 566 €

Transportkosten netto: 1669 €

Buchung:

Fahrzeuge (Anlagevermögen) an Verbindlichkeiten aus Lieferungen und Leistungen 58 589,65 €.

Die Abschreibung des Fahrzeugs erfolgt vom Bruttobetrag.

Allerdings gibt es Grenzen für die Steuerbefreiung. Steht der diagnostische, therapeutische, pflegerische Aspekt nicht im Vordergrund, wird Umsatzsteuer fällig. Das Umsatzsteuergesetz spricht von » nicht eng verbundenen Umsätzen « und meint damit Umsätze, die nicht notwendig mit der eigentlichen Tätigkeit des jeweiligen Gesundheitsbetriebes einhergehen. Ebenfalls steuerpflichtig sind Umsätze dann, wenn der soziale Zweck des Gesundheitsbetriebes entfällt.

Beispiele für umsatzsteuerpflichtige Tätigkeiten in Gesundheitsbetrieben:

• Ein Krankenhaus betreibt eine Cafeteria für Patienten und Besucher.

• Es verkauft Arzneimittel an ein anderes Krankenhaus.

• Das Krankenhaus bietet den Patienten Telefon und Fernsehen am Bett an.

• Die Küche eines Pflegeheimes beliefert eine Schulmensa.

• Ein niedergelassener Chirurg führt medizinisch nicht notwendige Schönheits-Operationen durch (wäre die ästhetische Operation medizinisch nötig, etwa um Entstellungen zu beseitigen, dann unterläge sie nicht der Umsatzsteuer).

• Ein Arzt erstellt ein Gesundheits-Gutachten für einen privaten Versicherungsabschluss (z. B. eine Lebensversicherung).

• Ein Krankenhaus ist ausschließlich Privatpatienten (sogenannte Privatpatientenklinik) zugänglich.

Übungsaufgaben zu Teil IV Kapitel 1

Aufgabe 1

Laden Sie sich aus dem Internet das Umsatzsteuergesetz (UstG) und die Umsatzsteuerrichtlinien (UstR) herunter. Sehen Sie sich im UstG den § 4 Ziff. 14–17 an; dort finden Sie die steuerbefreiten Umsätze von Gesundheitsbetrieben.

In Abschnitt 4.14.6 des Umsatzsteuer-Anwendungserlasses (UstAE) sind die eng bzw. nicht eng verbundenen Umsätze in Gesundheitsbetrieben aufgelistet.

Aufgabe 2

Geben Sie bitte die Buchungssätze an (benennen Sie die Konten selbst).

1. Ein Krankenhaus kauft Lebensmittel für die Verpflegung der Patienten im Wert von netto 13 654 € (Buchung der Eingangsrechnung).

2. Ein Krankenhaus verkauft Arzneimittel im Wert von 6432 € netto an ein anderes Krankenhaus (Buchung der Ausgangsrechnung).

Aufgabe 3

Ein Pflegeheim erwirbt einen Kleinbus für Ausflugsfahrten mit den Bewohnern. Der Wagen kostet netto 49 677 €. Von welchem Wert wird abgeschrieben?

Aufgabe 4

Sehen Sie sich im SGB V den § 125 Abs. 2 und im SGB XI den § 85 Absätze 1, 2 und 3 an, um Beispiele dafür zu sehen, wie Preise im Gesundheitswesen ermittelt werden.

2 Ambulante Versorgung

Die beiden folgenden Kapitel sind den zwei zentralen Versorgungsbereichen des Gesundheitswesens gewidmet: der ambulanten und der stationären medizinischen Versorgung. In beiden Versorgungsbereichen steht der Beruf des Arztes im Mittelpunkt. Deshalb werden in den folgenden Abschnitten einige Spezifika des Arztberufes beschrieben, die über die Ausführungen in Teil III hinausgehen. Ferner wird das rechtliche Verhältnis von Arzt bzw. Krankenhaus als Leistungserbringer und Patient beleuchtet.

2.1 Ökonomische und rechtliche Besonderheiten des Arztberufes

Ärzte nehmen die Schlüsselposition schlechthin unter allen Berufen des Gesundheitswesens ein. Das Gesundheitswesen ist insgesamt auf den Arztberuf zugeschnitten. Ärzte teilen Dienstleistungen und Güter nachgeordneter Versorgungsstufen auf die Patienten zu. Ihnen obliegen die Anamnese, Diagnostik und Therapie, somit die Definition der Krankheit und die Definition des Bedarfs eines jeden Patienten. Mit dieser herausgehobenen Position der Ärzte geht ihr Einfluss auf die Gestaltung des Gesundheitswesens einher und daraus resultiert auch die Durchsetzungskraft ihrer Verbände.

2.1.1 Freier Beruf

Die Versorgung der Bevölkerung mit ambulanten Arztleistungen ist zum größten Teil die Aufgabe von niedergelassenen Ärzten in einer Praxis. Ihre Berufsordnung erklärt sie zu Angehörigen eines freien Berufes. Nach dem Einkommensteuergesetz § 18 gehören Ärzte neben Rechtsanwälten, Steuerberatern etc. zu den sogenannten Katalogberufen, das sind die im Gesetz aufgelisteten freien Berufe. Sie beziehen Einkommen aus selbstständiger Arbeit. Typischerweise erbringen freiberuflich Tätige, so wie auch Ärzte, Dienstleistungen, die eine hohe berufliche Qualifikation erfordern.

Die kaufmännische Zielsetzung der Freiberufler ist die Gewinnerzielung; damit gleicht ihr Ziel jenem von gewerblichen Unternehmern (Gewerbetreibenden) und Personen, die an einem Unternehmen beteiligt sind. In juristischer und steuerrechtlicher Hinsicht gelten für Freiberufler aber andere Regelungen als für Gewerbetreibende. Anders als diese

• melden sie bei der Kommune kein Gewerbe an

• zahlen sie keine Gewerbesteuer

• müssen sie nicht in das Handelsregister eingetragen werden

• sind sie grundsätzlich nicht zur doppelten Buchführung verpflichtet.

Das Bedürfnis der Ärzte, sich von Gewerbetreibenden zu unterscheiden, ist auch der Notwendigkeit geschuldet, das Vertrauen der Patienten zu gewinnen. Wer die Dienste eines Arztes in Anspruch nimmt, soll nicht davon ausgehen, dieser verfolge in erster Linie Einkommensinteressen, sondern sei vielmehr von dem Wunsch geleitet, zu heilen und zu helfen. Die ärztliche Ethik ( Kap. IV 2.1.3 und 2.2.1) unterstützt dies zusätzlich.

2.1.2 Verbände von Ärzten

Ärzte gehören zu den am besten organisierten Berufsgruppen überhaupt. Auch dies legt die ärztliche Berufsordnung nahe. Die zahlreichen auch einer breiten Öffentlichkeit bekannten mitgliederstarken Berufsverbände der Ärzte unterstreichen diese Tatsache. Sie dienen nicht zuletzt der Interessenvertretung und Lobbyarbeit der Ärzte in der Politik.

2.1.2.1 Pflichtmitgliedschaft in Verbänden

So wie Gewerbetreibende Pflichtmitglied einer Industrie- und Handels- bzw. Handwerkskammer, also einer Körperschaft des öffentlichen Rechts sind, müssen Ärzte der Ärztekammer, ebenfalls einer Körperschaft des öffentlichen Rechts, angehören.

Allerdings gibt es einen gewichtigen Unterschied: Wer z. B. als Handwerker in einem Gewerbebetrieb angestellt ist, muss selbst kein Mitglied der Handwerkskammer sein. Anders bei Ärzten: Die Pflicht der Mitgliedschaft in der Ärztekammer gilt für alle Ärzte, egal ob sie in freier Praxis, im Krankenhaus oder in sonstigen Arbeitsstellen tätig sind. Pflichtmitglieder sind auch alle zur Berufsausübung berechtigten Ärzte, die derzeit beruflich nicht tätig sind.

Regional sind die Ärztekammern auf Länderebene organisiert (Landesärztekammern). Als Dachverband fungiert die Bundesärztekammer. Jede einzelne Untergliederung hat die Rechtsform einer Körperschaft des öffentlichen Rechts. Die Landesärztekammern stehen unter der Rechtsaufsicht der Sozialministerien der Bundesländer.

Aufgaben der Ärztekammern sind vor allem:

• den Arztberuf beruflich zu vertreten und seine Interessen wahrzunehmen

• die Überwachung der ärztlichen Pflichten gemäß der Berufsordnung

• die Förderung der Fortbildung.

Alle an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten niedergelassenen Ärzte sind zusätzlich Pflichtmitglied der Kassenärztlichen Vereinigung ( Kap. IV 2.5.1).

2.1.2.2 Freiwillige Verbände

Neben den Pflichtverbänden sind viele Ärzte zusätzlich Mitglied in freiwilligen Verbänden. Solche Zusammenschlüsse dienen keinem gesetzlich festgelegten Zweck, sie sind privatrechtlicher Natur und werden z. B. in der Form eines eingetragenen Vereins geführt. Ihr Zweck ist denn auch in allererster Linie, Berufspolitik im Interesse der Mitglieder zu betreiben.

Der Hartmannbund ist ein fachübergreifender Interessenverband für alle Ärzte, seien es Ärzte in freier Praxis, im Krankenhaus oder in anderweitigen Beschäftigungsverhältnissen.

Der Marburger Bund ist die Gewerkschaft der im Krankenhaus tätigen Ärzte. Nach der Einführung des Tarifeinheitsgesetzes, wonach gilt »ein Betrieb – ein Tarifvertrag«, wird sich die in Krankenhäusern mitgliederstärkste Gewerkschaft Verdi durchsetzen und der Marburger Bund an Bedeutung verlieren.

Leitende Krankenhausärzte sind in einem eigenen Verband zusammengeschlossen, dem Verband leitender Krankenhausärzte e.V. Im Verband der niedergelassenen Ärzte, dem NAV-Virchowbund, sind Praxisinhaber unabhängig von ihrer Fachrichtung Mitglied. Daneben existieren noch zahlreiche Verbände für einzelne Facharztgruppen.

2.1.3 Ärztliche Berufsordnung

Das Verhältnis zwischen Arzt und Patient beruht auf dem Vertrauen des Patienten in den ihn behandelnden Arzt. Der Patient muss sich darauf verlassen können, dass er adäquat nach dem neuesten Stand der Medizin diagnostiziert und therapiert wird. Er muss sicher sein, dass der Arzt primär in seinem (des Patienten) Interesse handelt und seine eigenen Einkommensinteressen sekundär sind. Denn ökonomisch interpretiert ist die Krankheit des Patienten Voraussetzung für das Einkommen des Arztes.

Die ärztliche Ethik, niedergelegt in der (Muster-)Berufsordnung, soll die Grundlage für das Vertrauen der Patienten schaffen. Sie kann zu großen Teilen als Selbstverpflichtung der Ärzte zu einer gewissenhaften und humanen Berufsausübung aufgefasst werden. Weiteres Ziel der ärztlichen Berufsordnung ist die Selbstdarstellung des Berufes, die Wahrung des Ansehens der Ärzte in der Öffentlichkeit.

Die Berufsordnung für Ärzte hat ihre historischen Wurzeln im antiken Eid des Hippokrates (ca. 460 v. Chr.). Es finden sich darin Vorschriften, etwa die Schweigepflicht, die auch in den heutigen ärztlichen Standesregeln von zentraler Bedeutung sind.

Der erste Teil der Berufsordnung verpflichtet den Arzt auf einige allgemeine Grundsätze. Er hat »das Leben zu erhalten, die Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen, Leiden zu lindern und Sterbenden Beistand zu leisten« (§ 1, Abs. 2 Muster-Berufsordnung, im Folgenden zitiert als MBO). Oberster Grundsatz ist es dabei, den Patienten nicht zu schaden. Der Beruf ist gewissenhaft auszuführen, um das Vertrauen der Patienten zu rechtfertigen (§ 2 Abs. 2 MBO). Dem Arzt ist es verboten, Weisungen von Nicht-Ärzten entgegenzunehmen (§ 2 Abs. 4 MBO). In den allgemeinen Grundsätzen findet sich auch der Hinweis darauf, dass der Arztberuf kein Gewerbe ist. Demzufolge ist es Ärzten nicht gestattet, ihren Namen in Verbindung mit der ärztlichen Berufsbezeichnung für gewerbliche Zwecke herzugeben. Im Kapitel »Berufliches Verhalten« der Berufsordnung wird dies für die Werbung konkretisiert (§ 27 MBO): Zwar ist dem Arzt Information der Patienten erlaubt, berufswidrige Werbung ist jedoch untersagt ( Kap. IX 3.4).

Die Berufsordnung verpflichtet den Arzt zur Fortbildung (§ 4 MBO); er muss seine Fortbildung gegenüber der Ärztekammer nachweisen. Eine Berufsausübungsregel, wie sie in dieser Form bei anderen Berufen nicht zu finden ist, stellt das Verbot der Kollegenschelte dar, das bereits im antiken Eid des Hippokrates enthalten war. Für Ärzte gilt es als berufsunwürdig, sich herabsetzend über andere Ärzte zu äußern (§ 29 Abs. 1 MBO). In Gegenwart von Patienten bzw. generell von Nicht-Ärzten sind »Beanstandungen der ärztlichen Tätigkeit und zurechtweisende Belehrungen zu unterlassen« (§ 29 Abs. 4 MBO).

2.2 Rechtliche Aspekte des Arzt-Patient-Verhältnisses
2.2.1 Verpflichtungen der Berufsordnung gegenüber Patienten – Patientenrechte nach dem BGB

Der zweite Teil der Berufsordnung ist dem Verhältnis von Arzt und Patient gewidmet. Die hier festgelegten Pflichten des Arztes sind aus Sicht der Patienten als deren Rechte zu interpretieren. Die Rechte der Patienten bzw. die Verpflichtungen der Ärzte sind auch niedergelegt im Bürgerlichen Gesetzbuch.

Im zweiten Teil der Berufsordnung für Ärzte finden sich Vorschriften, die auch für Mitarbeiter des Arztes und deren Verhalten gegenüber Patienten zwingend zu beachten sind. Der Arzt hat das Recht der Patienten auf freie Arztwahl zu respektieren. Das Freiheitsrecht der Patienten, wie alle Freiheitsrechte aus dem Art. 2 des Grundgesetzes resultierend, gilt auch für Krankenhäuser; Patienten haben freie Krankenhauswahl. Umgekehrt ist es, von Notfällen abgesehen, auch dem Arzt freigestellt, die Behandlung eines Patienten abzulehnen (§ 7 MBO).

Pflicht des Arztes bzw. Recht des Patienten ist dessen Aufklärung über die Behandlung im persönlichen Gespräch (§ 8 MBO). Durch das Patientenschutzgesetz wurden Anfang 2013 Patientenrechte bzw. im Umkehrschluss ärztliche Pflichten als eigene Paragrafen in das BGB aufgenommen (§§ 630a bis 630h). Das BGB präzisiert, was zur Aufklärung des Patienten durch den Arzt gehört. Sie umfasst demnach »Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie« (§ 630e).

Aufklärung hat alle Behandlungs- bzw. Diagnoseschritte, dabei auftretende Risiken für den Patienten und die Erfolgsaussichten zum Inhalt. Gibt es Behandlungsalternativen, so ist der Patient darüber in Kenntnis zu setzen, ebenso vom Risiko einer unterlassenen Behandlung. Grundsätzlich muss die Aufklärung des Patienten mündlich, rechtzeitig und in verständlicher Form erfolgen. Letzteres bedeutet, dass für Patienten, die nicht oder nicht ausreichend Deutsch verstehen, ein Dolmetscher hinzuzuziehen ist.

Der Grundsatz der Rechtzeitigkeit gewährleistet, dass Patienten genügend Bedenkzeit haben. Vor Operationen im Krankenhaus erfolgt deshalb die Aufklärung des Chirurgen bei kleineren Eingriffen am Vortag des Eingriffes, bei schwierigen, risikoreichen Eingriffen muss das Aufklärungsgespräch bereits bei Festlegung des Operationstermins stattfinden. Die Aufklärung des Anästhesisten über Narkoserisiken erfolgt am Tag vor dem Eingriff. Unterlagen zum Aufklärungsgespräch sind dem Patienten in Schriftform auszuhändigen. Das Gesetz räumt den Patienten allerdings das Recht ein, auf eine Aufklärung zu verzichten.

Der Patient entscheidet sich vor dem Hintergrund der Informationen des Arztes selbstbestimmt für oder gegen eine Behandlung, d. h. er ist nicht verpflichtet, sich einer Behandlung zu unterziehen. Die Einwilligung des Patienten ist Voraussetzung für die Behandlung, andernfalls würde sich der Arzt des Straftatbestandes der Körperverletzung (§ 223 StGB) schuldig machen. Grundsätzlich ist der Patient berechtigt, seine Einwilligung »jederzeit und ohne Angabe von Gründen« (§ 630 d Abs. 3 BGB) zu widerrufen. Er kann z. B. noch auf dem Weg in den Operationssaal seine Zustimmung verweigern. Ist Aufklärung und Einwilligung nicht möglich, etwa bei bewusstlosen Patienten, muss berücksichtigt werden, ob der Patient seinen Willen in einer Patientenverfügung niedergelegt hat und – sofern dies nicht der Fall ist – die Zustimmung einer berechtigten Person, z. B. eines Betreuers, eingeholt werden ( Kap. IV 6.5 zum Betreuungsrecht). Ist eine medizinische Maßnahme unaufschiebbar und der Patient einwilligungsunfähig, z. B. bei Bewusstlosigkeit aufgrund einer schweren sofort behandlungsbedürftigen Verletzung, kann Aufklärung und Einwilligung unterbleiben (§ 630 d Abs. 1 BGB). In diesem Fall gilt der mutmaßliche Wille des Patienten zur sofortigen Behandlung.

Das BGB verpflichtet den Arzt zu einer Information, die für Patienten aus ökonomischer Sicht wichtig ist: Er muss darauf hinweisen, wenn Behandlungskosten nicht oder nicht vollständig von der Krankenversicherung übernommen werden und folglich der Patient selbst einen Teil der Kosten zu tragen hat. Der Arzt muss den Patienten in Schriftform darüber unterrichten, welche Kosten auf ihn zukommen (§ 630 c Abs. 3 BGB). Diese Vorschrift ist vor allem auf sogenannte »Individuelle Gesundheitsleistungen« (IGeL) von Arztpraxen anzuwenden. IGeL sind Leistungen, die von den Kassen nicht erstattet werden, weil sie nicht notwendig sind, z. B. routinemäßige Augendruckmessungen beim Augenarzt, z. B. dreidimensionale Ultraschalluntersuchungen bei Schwangerschaft etc. ( Kap. IV 2.7.2).

Ein zentrales Recht der Patienten ist die Verschwiegenheit aller an seiner Behandlung Beteiligten und beruflich über sie informierten Mitarbeiter des Arztes. Rechtsgrundlage dafür ist der Art. 1 des Grundgesetzes, die Wahrung der Menschenwürde. Konkret findet die Schweigepflicht ihren Niederschlag in der (Muster-)Berufsordnung für Ärzte, ebenso im Strafgesetzbuch. Im Kapitel VIII 1.4.2 wird ausführlich auf die Schweigepflicht eingegangen.

Die Berufsordnung für Ärzte, ebenso das BGB in § 630 f schreiben die Pflicht des Arztes zur Dokumentation vor. Im Umkehrschluss begründet dies aus Sicht des Patienten dessen Recht auf ordnungsgemäße Dokumentation. Der Dokumentation in Gesundheitsbetrieben ist ein eigenes Kapitel ( Kap. VI 1) gewidmet, in welchem auch ausführlich auf den Datenschutz und den daraus resultierenden Patientenrechten eingegangen wird. Patienten haben das Recht, sich die Dokumentation ihres Falles anzusehen, es ist ihnen wie es im BGB heißt, unverzüglich Einsicht in die vollständige Patientenakte zu gewähren. Patienten können sich Fotokopien oder elektronische Abschriften aushändigen lassen, müssen jedoch den Behandelnden die dafür entstandenen Kosten erstatten (§ 630 g BGB). Bei Herausgabe elektronischer Abschriften ist darauf zu achten, dass die Dokumente in einem unveränderbaren Format sind.

2.2.2 Behandlungsvertrag, Krankenhausvertrag

Wer sich in ärztliche Behandlung begibt, um Beratung, Anamnese, Diagnostik, Therapie, Heilung oder Linderung zu erhalten, wer einen Arzt telefonisch um Rat fragt, schließt mit diesem einen Behandlungsvertrag. D. h. der Behandlungsvertrag kommt ohne schriftliche oder mündliche Vereinbarung allein dadurch zustande, dass jemand zum Patienten eines Arztes wird. Ein Behandlungsvertrag nach § 630 a BGB ist eine spezielle Form eines Dienstvertrages nach § 611 BGB. Der Arzt verpflichtet sich damit zur Leistung eines Dienstes, der Patient bzw. dessen Versicherung schulden ihm dafür Entgelt. Dienstverträge sind dadurch gekennzeichnet, dass der Leistungserbringer, hier der Arzt, sich zur Dienstleistung verpflichtet, nicht jedoch, wie es bei einem Werkvertrag (§ 631 BGB) der Fall wäre, den Erfolg der geschuldeten Leistung garantieren muss. Zwar ist der Erfolg, z. B. Heilung von der Krankheit oder Linderung der Symptome, das Ziel des Arztes und er schuldet dem Patienten eine fachgerechte Behandlung. Den Erfolg kann er jedoch nicht garantieren. Dies liegt einmal in der Natur der Sache selbst – nicht alle Krankheiten sind heilbar, nicht alle Symptome können gelindert werden – zum anderen hängt der Erfolg einer Behandlung häufig auch von der Mitwirkung (Compliance) des Patienten selbst ab. Vergisst oder verweigert dieser z. B. die Einnahme von Medikamenten, gefährdet er den Erfolg der Behandlung durch eigenes Tun bzw. Unterlassen.

Begibt sich ein Patient ins Krankenhaus und bestätigt ein Krankenhausarzt stationäre Behandlungsnotwendigkeit, kommt ein Vertrag zwischen Patient und Krankenhaus zustande. Auch in diesem Fall handelt es sich um einen (gemischten) Vertrag, der vorwiegend Dienstvertrag ist. Der Patient erhält die vertragliche Zusicherung, dass ihm das Krankenhaus neben Unterkunft, Pflege und Verpflegung eine angemessene medizinische Versorgung gewährt. Kommt es nur zu diesem Vertrag, spricht man vom totalen Krankenhausvertrag. Es gibt aber auch Krankenhausaufenthalte, die nicht nur Dienstleistungen des Krankenhauses vorsehen, sondern darüber hinaus gesonderte ärztliche Leistungen.

Bei belegärztlicher Behandlung ist dies der Fall, ebenso bei wahlärztlicher, der sog. Chefarztbehandlung ( Kap. IV 3.8 und II 3.9). Der Patient schließt mehrere Verträge ab: Mit dem Krankenhaus, mit dem oder den Belegärzten oder mit dem Chefarzt. Wird ein Patient z. B. von einem Belegarzt operiert, erhält er von einem weiteren Belegarzt die Anästhesie, so schließt dieser Patient drei Dienstverträge ab: mit dem Krankenhaus, dem Operateur und dem Anästhesisten. Man spricht in solchen Fällen von aufgespaltenen Krankenhausverträgen.

2.2.3 Rechtliche Konsequenzen von Fehlern – Haftungsfragen

Wenn Menschen handeln, so auch im Gesundheitswesen, kann es zu Fehlverhalten kommen, das Haftung nach sich zieht. Haftung bedeutet für einen Fehler einstehen und dieses Einstehen kann sowohl strafrechtlicher als auch zivilrechtlicher Natur sein. Beide Verfahren – strafrechtliche und zivilrechtliche sind voneinander unabhängig und haben unterschiedliche Konsequenzen.

Welche Straftaten nach dem Strafgesetzbuch (StGB) von Beschäftigten im Gesundheitswesen kommen vor allem infrage?

• Körperverletzung

• Tötung

• Unterlassene Hilfeleistung

• Freiheitsberaubung

• Schweigepflichtverstoß

• Abrechnungsbetrug

Eine Straftat wird als solche definiert, wenn sie drei Merkmale erfüllt:

1. Es muss sich um einen Straftatbestand handeln, d. h. das StGB muss eine entsprechende Regelung vorsehen, welche die Tat als Straftat einstuft. So gilt nach § 203 die Verletzung von Privatgeheimnissen, also der Verstoß gegen die Schweigepflicht als Straftatbestand, ebenso unterlassene Hilfeleistung (§ 323c StGB) und Körperverletzung (§§ 223 ff. StGB).

2. Die Tat muss rechtswidrig sein. Grundsätzlich sind Straftaten rechtswidrig, es sei denn:

a) eine gesetzliche Offenbarungspflicht erzwingt ein bestimmtes Verhalten. Wenn z. B. ein Arzt eine meldepflichtige Erkrankung diagnostiziert, so muss er sie diese gem. Infektionsschutzgesetz (IfSG) dem Gesundheitsamt melden.

b) es liegt eine rechtfertigende Einwilligung vor. Willigt ein Patient nach korrekter Aufklärung (vgl. oben) in eine Behandlung ein, so handelt es sich nicht um Körperverletzung. Entbindet der Patient die Behandelnden von ihrer Schweigepflicht, z. B. gegenüber nahen Verwandten, dürfen diese Auskunft geben.

c) es liegt rechtfertigender Notstand vor. Wenn ein Arzt z. B. bei einem Patienten aufgrund einer Epilepsie Fahruntüchtigkeit feststellt, so kann er die Polizei informieren. Er muss in diesem Fall selbst eine Rechtsgüterabwägung zwischen dem Recht seines Patienten auf Verschwiegenheit und dem Recht der Allgemeinheit, vor Unfällen geschützt zu werden, vornehmen. Eine Verpflichtung, die Polizei zu informieren, besteht für den Arzt jedoch nicht.

d) es handelt sich um Notwehr.

3. Das Merkmal Schuld muss erfüllt sein. Schuldig macht sich, wer vorsätzlich oder fahrlässig handelt.

Beispiel:

In die Notaufnahme eines Krankenhauses wird ein schwer verletzter Patient eingeliefert. Die dort tätigen Ärzte haben die Pflicht, ihn zu behandeln. Unterließen sie es, z. B. weil der Patient keine Krankenversicherung nachweisen kann, machten sie sich der unterlassenen Hilfeleistung strafbar. Alle in der obigen Auflistung genannten Merkmale sind erfüllt.

Körperverletzung liegt vor, wenn ein Patient seine Einwilligung zur Behandlung verweigert, der Arzt ihn aber dennoch behandelt. Da die Einwilligung eine Aufklärung voraussetzt, ist der Tatbestand auch erfüllt, wenn der Arzt den Patienten nicht oder nicht ausreichend und verständlich über die Konsequenzen der Behandlung unterrichtet. Angenommen, der Arzt hat aufgeklärt, der Patient eingewilligt und es kommt im Zuge der Diagnose oder Behandlung zu einem Fehler des Arztes, so kommt ebenfalls eine Körperverletzung infrage. Dabei ist es egal, ob der Fehler durch Tun oder Unterlassen zustande kommt.

Beispiele:

Der Arzt A. hat eine Untersuchung unterlassen, die Aufschluss über zu erwartende allergische Reaktionen des Patienten P. gegeben hätte. Im Zuge der Behandlung erleidet Herr P. einen allergischen Schock.

Nach einer Operation ergeben sich bei einer Patientin erhebliche Komplikationen; es stellt sich heraus, dass ein Tupfer nicht aus ihren Körper entfernt wurde.

In beiden Fällen dürfte es sich um fahrlässige (also nicht um vorsätzliche) Körperverletzung im Sinne des § 229 StGB handeln.

Welche Konsequenzen ergeben sich aus den genannten Fällen? Zunächst einmal handelt es sich um mögliche Straftaten, fahrlässige Körperverletzung eben. Zeigt der Patient den Arzt an, ermittelt die Staatsanwaltschaft. Diese kann auch, wenn ihr der Fall zu Ohren kommt, ohne Anzeige, sondern »von Amts wegen«, wie es im Gesetz heißt, ein Ermittlungsverfahren einleiten. Kläger im Strafverfahren ist grundsätzlich die Staatsanwaltschaft, ihr obliegt die Beweispflicht. Käme es zu einer Verurteilung des Arztes, so richtet sich der Strafrahmen nach den Vorgaben des Strafgesetzbuches (StGB). So wird fahrlässige Körperverletzung mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe geahndet.

Für den Patienten sind die zivilrechtlichen Konsequenzen in aller Regel die wichtigeren, denn hier geht es um den Ausgleich des ihm entstandenen Schadens. Kläger im Zivilprozess ist immer der Geschädigte, also der Patient. Er hat Anspruch auf Schadensersatz und Schmerzensgeld nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB). Aus dem Behandlungsvertrag (§§ 630 a ff.) schuldet ihm der Arzt bzw. das Krankenhaus eine fachgerechte Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst, Sorgfalt, Verschwiegenheit, Dokumentation.

Zu den vertraglichen Sorgfaltspflichten eines Arztes oder eines Krankenhauses gehören etwa die Auswahl geeigneter Mitarbeiter, Organisation der Arbeitsteilung, die Sicherheit der Medizinprodukte. Wird eine dieser vertraglichen Pflichten verletzt und kommt ein Patient dadurch zu Schaden, kann er den Klageweg einschreiten.

Als weiterer Klagegrund kommt die Delikthaftung infrage. Unter dem Titel »Unerlaubte Handlung« resultiert nach § 823 Abs. 1 ein Schadenersatzanspruch. »Wer vorsätzlich oder fahrlässig das Leben, den Körper, die Gesundheit, die Freiheit, das Eigentum oder ein sonstiges Recht eines anderen widerrechtlich verletzt, ist dem anderen zum Ersatz des daraus entstehenden Schadens verpflichtet.«

Haftung aus Delikt erfordert keinen Vertrag, sie besteht neben der Vertragshaftung als eigenständiger Anspruch des Geschädigten. Adressat ist der Verursacher des Schadens, z. B. der Arzt. In aller Regel beschreiten Patienten nebeneinander beide Klagewege.

Zwei Fälle sind nun zu unterscheiden:

1. Der Arzt des Herrn B. aus dem Beispiel oben ist selbstständiger Freiberufler, z. B. arbeitet er als Praxisinhaber, Belegarzt oder Wahlarzt im Krankenhaus oder

2. er ist als Angestellter in einem Krankenhaus tätig.

Im 1. Fall sind alle Ansprüche aus Vertrag und Delikt gegen den Arzt selbst zu richten. Er haftet für den materiellen Schaden, der Herrn B. z. B. dadurch entstanden sein kann, dass er durch die verzögerte Heilung einen Verdienstausfall erlitt. Und er haftet für den immateriellen Schaden des Herrn B., z. B. in Form von Schmerzen, Angst, Leiden aufgrund der fahrlässigen Körperverletzung. Der Arzt hat eine Haftpflichtversicherung abgeschlossen, die Berufsordnung für Ärzte verpflichtet ihn dazu. Die Versicherung reguliert den Schaden in Abhängigkeit von der im Versicherungsvertrag festgelegten Deckungssumme. Reicht diese nicht aus, muss der Arzt selbst für den nicht gedeckten Teil des Schadens aufkommen.

Der 2. Fall liegt etwas komplizierter. Herr B. hat einen Vertrag mit dem Krankenhaus geschlossen und zwar einen totalen Krankenhausvertrag. Ein angestellter Arzt gilt als Erfüllungsgehilfe (§ 278 BGB) des Krankenhauses und für Fehlleistungen von Erfüllungsgehilfen haftet das Krankenhaus als Vertragspartner. Aus dieser Haftung kann sich das Krankenhaus als Schuldner der vertraglichen Leistung nicht befreien. »Der Schuldner hat ein Verschulden … der Personen, deren er sich zur Erfüllung seiner Verbindlichkeit bedient, in gleichem Umfang zu vertreten wie eigenes Verschulden.« (§ 278 BGB).

Anders bei Haftung aus Delikt: Der angestellte Arzt wurde vom Krankenhaus »zu einer Verrichtung bestellt« (§ 831 BGB); er agiert als sog. Verrichtungsgehilfe. Zwar haftet auch hier das Krankenhaus, jedoch hat es die Möglichkeit sich zu entlasten. Sofern das Krankenhaus belegen kann, bei der Auswahl des Arztes sorgfältig vorgegangen zu sein, ist es aus der Haftung entlassen.

Herr B. kann also sowohl Schadensersatz- als auch Schmerzensgeldforderungen gegen das Krankenhaus wegen Vertragsverletzung als auch gegen den behandelnden Arzt wegen unerlaubter Handlung erheben.

Da im Zivilprozess der geschädigte Patient Kläger ist, obliegt es ihm selbst – von Ausnahmen abgesehen, auf die unten einzugehen ist – dem Arzt einen Fehler oder eine nicht fachgerechte Behandlung nachzuweisen. Der Patient trägt die Beweislast. Angenommen Herr B. aus obigem Beispiel legt ein medizinisches Gutachten vor, das den Diagnosefehler des Arztes bestätigt. Er kann zunächst außergerichtlich bei der Schlichtungsstelle der Ärztekammer versuchen, seine Ansprüche durchzusetzen. Gelingt ihm dies nicht, kommt es zur Gerichtsverhandlung.

Von der Regelung der Beweislast gibt es jedoch Ausnahmen, im Grenzfall kommt es zu einer Umkehr der Beweislast, d. h. der Arzt muss beweisen, er habe keinen Fehler gemacht. Bei grober Körperverletzung bzw. einem groben Behandlungsfehler kehrt sich die Beweislage um. Im oben genannten Fall des vergessenen Tupfers dürfte ein grober Behandlungsfehler gegeben sein, ebenso z. B. bei grob-fahrlässigen Verstößen gegen Hygieneregeln. Als grob gelten Behandlungsfehler, die einem Arzt angesichts seiner Ausbildung nicht unterlaufen dürfen. So ist z. B. von einem Arzt aufgrund seiner Ausbildung zu fordern, dass er Symptome eines Herzinfarktes erkennt. Auch gravierende Organisationsmängel des Krankenhauses können zur Beweislastumkehr führen, z. B. wenn ein Patient durch ein defektes Diagnosegerät zu Schaden kommt. Dieselbe Rechtsfolge kann auch dann resultieren, wenn mangelhaft oder nicht dokumentiert wurde. Hier gilt in aller Regel, dass nicht gemacht wurde, was nicht dokumentiert wurde. Hat der Arzt z. B. einen Behandlungsschritt nicht dokumentiert, so muss er beweisen können, dass er ihn doch vorgenommen hat.

Der Gesetzgeber hat seit 2013 im § 630h BGB die Beweislast bei Behandlungs- und Aufklärungsfehlern geregelt. Hier wird gefordert, dass der Behandelnde beweisen muss, dass er eine Einwilligung gemäß § 630d eingeholt und entsprechend den Anforderungen des § 630e aufgeklärt hat.

Für Ärzte kommen neben straf- und zivilrechtlichen Konsequenzen unter Umständen berufs- und arbeitsrechtliche Auswirkungen dazu. Macht sich ein angestellter Arzt z. B. eines groben Fehlers schuldig, muss er mit Abmahnung bis hin zur Kündigung rechnen. Berufsrechtlich wird ärztliches Fehlverhalten gemäß der Berufsordnung für Ärzte von der zuständigen Landesärztekammer überprüft. Je nach Ausmaß des Fehlverhaltens reichen die Sanktionsmöglichkeiten vom Erteilen einer Rüge bis hin zum Entzug der Approbation.

2.3 Ärztestatistik

In Deutschland gab es zum 31.12.2019 ca. 402 000 berufstätige Ärzte. 52 % arbeiten im Krankenhaus, 40 % in der ambulanten Versorgung; die restlichen 8 % der berufstätigen Ärzte sind im öffentlichen Gesundheitsdienst, als Betriebsärzte, in der Industrie, der Forschung etc. beschäftigt. Unter der Rubrik sonstige Bereiche werden derzeit noch die sogenannten Honorarärzte geführt – eine Arztgruppe, die eine wachsende Bedeutung erfährt. Honorarärzte besitzen keine Praxis und sind nicht am Krankenhaus angestellt. Sie arbeiten als Selbstständige z. B. in Kliniken, wenn dort Personalengpässe auftreten, sie vertreten Praxisinhaber, die Urlaub machen. Zumeist werden sie von einschlägigen Agenturen vermittelt. Diese neue Form der ärztlichen Tätigkeit hat Vorteile sowohl für Krankenhäuser und Praxen, da es ihnen möglich ist, Engpässe zu überwinden, als auch für Honorarärzte selbst. Sie müssen keine Investitionen zur Praxisgründung oder -übernahme finanzieren und sind auch nicht in die hierarchischen Strukturen der Krankenhäuser eingebunden.

In den vergangenen Jahrzehnten stiegen die Arztzahlen in Deutschland kontinuierlich an, mit ihnen nahm ebenfalls die Arztdichte zu. Diese gibt die Relation der Einwohner je Arzt an und ist eine gebräuchliche Messziffer für die Versorgung der Bevölkerung mit Ärzten.

Die Arztzahlen erhöhten sich über den gesamten in der Tabelle 14 ausgewiesenen Zeitraum kontinuierlich sowohl für alle Ärzte als auch für niedergelassene Ärzte ( Tab. 14). Das Umgekehrte gilt für die Einwohnerzahl je Arzt bzw. je niedergelassenem Arzt: 1970 kamen auf einen Arzt noch ca. 3-mal so viele Einwohner wie im Jahr 2019; ein niedergelassener Arzt versorgte im Durchschnitt 1970 ca. 2,4-mal so viele Einwohner wie 2019.

Tab. 14: Entwicklung der Arztzahlen und der Arztdichte in Deutschland ab 1970¹⁾

JahrBerufstätige ÄrzteEinwohner je berufstätigem Arzt (Arztdichte)Niedergelassene ÄrzteEinwohner je niedergelassenem Arzt

¹⁾ (bis einschl. 1990 altes Bundesgebiet, ab 1991 gesamtes Bundesgebiet) (Quelle: Bundesärztekammer, eigene Berechnungen, https://www.bundesaerztekammer.de/ueber-uns/aerztestatistik/aerztestatistik-2019/ (Zugriffsdatum 22.8.2020)

2.4 Arten ambulanter Einrichtungen
2.4.1 Ärzte in freier Praxis – verschiedene Arten von Praxen

Die ambulant-ärztliche Versorgung der Bevölkerung obliegt überwiegend selbstständigen niedergelassenen Ärzten in freier Praxis, obgleich in den letzten Jahren andere Versorgungsformen an Bedeutung gewonnen haben. ( Kap. IV. 2.4.3 und 2.11).

Ca. 98 % der niedergelassenen Ärzte besitzen eine Kassenzulassung. Sie sind damit Vertragsärzte und als solche zugelassen zur Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten. Ihre Patienten setzen sich aber in aller Regel aus gesetzlich undprivat Krankenversicherten zusammen. Die restlichen ca. 2 % sind reine Privatärzte. Die GKV ist ihnen gegenüber nicht zur Erstattung der Kosten für die Behandlung von Patienten verpflichtet.

Wichtig ist die Unterscheidung der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung nach § 73 SGB V. 43 % der Vertragsärzte führen hausärztliche und 57 % als fachärztliche Versorgung durch.

In den letzten Jahren wurde vom Gesetzgeber die hausärztliche Versorgung aufgewertet. In der hausärztlichen Versorgung betreuen Ärzte ihre Patienten kontinuierlich, sie kennen deren familiäres Umfeld. Sie koordinieren Anamnese, Diagnostik, Therapie und Pflege; bei ihnen läuft die Aufzeichnung aller gesundheitsrelevanten Daten über den Patienten zusammen. Sie überweisen an Fachärzte, leiten Rehabilitationsmaßnahmen ein, verordnen Heilmittel. Der idealtypische Hausarzt übernimmt eine Lotsenfunktion : Er leitet seinen Patienten durch das Gesundheitswesen und koordiniert seine Behandlung.

Krankenkassen haben ihren Versicherten eine sogenannte hausarztzentrierte Versorgung an (§ 73b SGB V) anzubieten. Es ist die deutsche Variante des sogenannten gate keeping (aus dem Engl.: = Torwächter), bei dem der Hausarzt als Lotse durch das Gesundheitssystem fungiert. Die hausarztzentrierte Versorgung wird unter Kapitel IV 7.3.3 erläutert.

An der hausärztlichen Versorgung nehmen folgende Arztgruppen teil (§ 73 Abs. 1a SGB V):

• Allgemeinärzte

• Kinder- und Jugendärzte

• Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben

• Ärzte, die nach § 95a Abs. 4 und 5 Satz 1 SGB V in das Arztregister eingetragen sind und

• alle Ärzte, die am 31.12.2000 an der hausärztlichen Versorgung beteiligt waren.

Internisten haben die Möglichkeit, zwischen hausärztlichem und fachärztlichem Versorgungsbereich zu wählen. Hat sich ein Internist spezialisiert, z. B. als Kardiologe auf Herzerkrankungen, wird er fachärztliche Versorgung anbieten.

2.4.2 Kooperationsformen

Niedergelassene Ärzte können Organisationsgemeinschaften bilden, um Praxiskosten zu sparen. Folgende Formen von Gemeinschaften zur gemeinsamen Nutzung von Ressourcen haben sich in der Vergangenheit herausgebildet:

• Praxisgemeinschaft (gemeinsame Nutzung von Personal und Räumen)

• Apparategemeinschaft (gemeinsame Nutzung von medizinisch-technischen Geräten)

• Laborgemeinschaft (gemeinsame Nutzung eines Labors)

Ärzte, die solchen Gemeinschaften angehören, haben je ihre eigenen Patienten und rechnen getrennt ab. Zweck der Kooperation ist die bessere Auslastung von Personal und Investitionsgütern zur Kostensenkung.

In Gemeinschaftspraxen arbeiten Ärzte zusammen; sie bilden wirtschaftlich und organisatorisch eine Berufsausübungsgemeinschaft. Die Ärzte nutzen miteinander sowohl das Personal als auch die Einrichtung und haben gemeinsame Patienten. Die Abrechnung erfolgt für alle Ärzte der Gemeinschaftspraxis zusammen. Berufsausübungsgemeinschaften dürfen nur als Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) oder Partnerschaftsgesellschaft (PartG) betrieben werden.

Ein Praxisverbund ist eine lockere Zusammenarbeit von niedergelassenen Ärzten mit jeweils eigener Zulassung und Praxis, die auf bestimmten Gebieten, z. B. der Qualitätssicherung, kooperieren oder regional bzw. indikationsbezogen zusammenarbeiten.

Eine besondere Praxisform sei abschließend erwähnt, die Praxisklinik. Unter dieser Bezeichnung werden Praxen geführt, die über Betten verfügen. In der Regel arbeiten Ärzte in einer Praxisklinik zusammen, z. B. in Form einer Gemeinschaftspraxis. Die Praxisklinik ist kein Krankenhaus. Sie ist nicht für einen längeren Aufenthalt der Patienten ausgelegt, z. B. muss sie – anders als ein Krankenhaus – keine Verpflegung für Patienten vorhalten. Praxiskliniken bieten sich für Ärzte an, die ambulante Operationen erbringen. Den Patienten wird die Möglichkeit gegeben, in einem Krankenbett aus der Narkose aufzuwachen.

2.4.3 Medizinische Versorgungszentren

Mit dem GKV-Modernisierungs-Gesetz von 2004 schuf der Gesetzgeber eine neue Art von Einrichtung zur ambulanten Versorgung der Bevölkerung, die medizinischen Versorgungszentren (MVZ). Vorbild waren die Polikliniken der früheren DDR, die nach der Wiedervereinigung weitgehend abgeschafft und durch Ärzte in freier Praxis ersetzt wurden. Es zeigte sich jedoch, dass dies ein vorschneller Schritt war. Die Polikliniken genossen in der Bevölkerung eine breite Akzeptanz und wurden auch von gesundheitsökonomischer Seite befürwortet.

Leitidee der MVZ (§ 95 Abs. 1 SGB V) ist die Zusammenarbeit von Ärzten unter einem Dach. Ursprünglich war in MVZs eine fachübergreifende Zusammenarbeit von Ärzten verschiedener Fachrichtungen vorgeschrieben. Seit 2016 ist es möglich sein, dass in einem MVZ auch Ärzte gleicher Fachrichtungen zusammenarbeiten können.

Ein MVZ muss unter ärztlicher Leitung stehen, wobei auch eine kooperative Leitung mehrerer Ärzte möglich ist. Diese Auflage dient dazu, MVZ im Einklang mit der ärztlichen Berufsordnung zu organisieren. Danach ( Kap. IV 2.1.3) ist es Ärzten nicht gestattet, Weisungen von Nicht-Ärzten entgegenzunehmen. Als Gründer eines MVZ kommen Vertragsärzte, zugelassene Krankenhäuser, ebenso Kommunen infrage. Als Rechtsformen sind Personengesellschaften, GmbH, eingetragene Genossenschaften sowie öffentliche Rechtsformen (vgl. Kap. IV 3.2) möglich. Zwei Rechtsformen sind weit verbreitet. Die Angestelltenvariante des MVZ wird zumeist in der Rechtsform einer GmbH betrieben; Ärzte arbeiten als Angestellte. Bevor es MVZ gab, war die Möglichkeit, an der ambulanten Versorgung als angestellter Arzt zu arbeiten, eher begrenzt. Im MVZ steht dies nun Ärzten offen, welche die hohen Investitionskosten einer Praxisgründung oder -übernahme nicht aufbringen können oder wollen. Krankenhausärzte können sich zusätzlich auch als Angestellte eines MVZ betätigen, also sowohl stationär als auch ambulant behandeln.

Eine weitere Organisationsform der MVZ ist die Freiberuflervariante. Dabei schließen sich Praxen von Ärzten zusammen, etwa in einer Partnerschaftsgesellschaft. Diese Rechtsform wurde quasi als Sonderform der Gesellschaft bürgerlichen Rechts 1995 für Freiberufler geschaffen, die kein Gewerbe ausüben. Zur Gründung einer Partnerschaftsgesellschaft ist kein Mindestkapital vorgeschrieben. Es genügen ein schriftlicher Partnerschaftsvertrag zwischen mindestens zwei Partnern und die Eintragung ins Partnerschaftsregister. Zur Beschlussfassung müssen sich die Partner regelmäßig treffen. Für Ärzte bleibt in dieser Variante die Freiberuflichkeit, wie sie die ärztliche Berufsordnung vorsieht, erhalten.

MVZ kommt eine wachsende Bedeutung zu; Jahr für Jahr steigt ihre Anzahl. Die häufigste Rechtsform ist die GmbH ( Abb. 9). Bei gut einem Drittel aller MVZ ist ein Krankenhaus als Träger beteiligt.

Abb. 9: Anzahl der Medizinischen Versorgungszentren von 2009–2018 Quelle: https://gesundheitsdaten.kbv.de/cms/html/17021.php (Zugriffsdatum 22.08.2020)

2.5 Organisation der vertragsärztlichen Versorgung

Vertragsärzte stellen unter den niedergelassenen Ärzten die größte Gruppe. Sie versorgen Versicherte der GKV, also ca. 87 % der Bevölkerung, mit ambulanten Arztleistungen. An der vertragsärztlichen Versorgung sind ebenso medizinische Versorgungszentren, zugelassene Psychotherapeuten und Vertragszahnärzte sowie unter bestimmten Bedingungen Krankenhausärzte bzw. Krankenhäuser beteiligt.

Nach § 73 Abs. 2 SGB V umfasst die vertragsärztliche Versorgung im Wesentlichen folgende Leistungen:

• ärztliche, psychotherapeutische und zahnärztliche Behandlung, letztere inklusive Zahnersatz und kieferorthopädischer Behandlung

• Früherkennung von Krankheiten

• Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft

• Verordnung von medizinischer Rehabilitation

• Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln

• Verordnung von Krankentransporten und Krankenhausbehandlung

• Verordnung von häuslicher Krankenpflege

• Ausstellen von Bescheinigungen (Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen)

• Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV, § 37b SGB V)

Wie der Liste zu entnehmen ist, spielt der ambulante Versorgungssektor in zweierlei Hinsicht eine wichtige Rolle im Gesundheitswesen: Zum einen werden von Vertragsärzten selbst Leistungen erbracht, zum anderen veranlassen sie in maßgeblichem Umfang Leistungen anderer Versorgungssektoren, vor allem des Krankenhaus- und des Arzneimittelsektors. Mit Attesten über Arbeitsunfähigkeit lösen sie in Form von Entgeltfortzahlung Kosten für Arbeitgeber aus.

2.5.1 Kassenärztliche Vereinigungen

Jeder zur ambulanten Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten zugelassene Arzt oder Psychotherapeut muss Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) sein, jeder zugelassene Zahnarzt muss Mitglied der Kassenzahnärztlichen (KZV) Vereinigung sein. Die Pflicht zur Mitgliedschaft gilt auch für angestellte Ärzte einer Praxis oder eines MVZ. Beide Organisationen – KV und Kassenzahnärztliche Vereinigungen – sind Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung.

Es gibt bundesweit 17 regionale Kassenärztliche Vereinigungen. Ihre regionale Abgrenzung folgt der Gliederung in Bundesländer, allerdings mit einer Ausnahme. In Nordrhein-Westfalen gibt es zwei Kassenärztliche Vereinigungen, die KV Nordrhein und die KV Westfalen-Lippe. Jede der 17 KVen ist Mitglied der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, die selbst wiederum eine Körperschaft des öffentlichen Rechts ist.

Die Rechtsform der Körperschaft des öffentlichen Rechts leitet sich aus einem Gesetzesauftrag her, aufgrund dessen die Körperschaft staatliche Aufgaben wahrnimmt. Im Falle der KV lautet der Gesetzesauftrag wie folgt (§ 75 SGB V):

»Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die vertragsärztliche Versorgung der Versicherten … sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht.«

Abb. 10: Organisation der Kassenärztlichen Vereinigungen

Der Sicherstellungsauftrag der KV gilt auch für privat Versicherte im Basis- bzw. Standardtarif ( Kap. II 3.3). Dabei ist mit dem Terminus »Kassenärztliche Vereinigung« im SGB V immer auch die Kassenzahnärztliche Vereinigung angesprochen; für sie gelten die analogen Regelungen wie für die KV (im Folgenden wird deshalb nicht gesondert auf die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen eingegangen). Der Sicherstellungsauftrag der KV umfasst auch den ärztlichen Notdienst in sprechstundenfreien Zeiten ( Kap. IV 8.2).

Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, Terminservicestellen zu betreiben. An diese können sich Versicherte wenden, die eine Überweisung zu einem Facharzt haben, um innerhalb einer Woche einen Facharzttermin zu bekommen. Kann die Terminservicestelle keinen Termin innerhalb von vier Wochen organisieren, so kann sich der Versicherte zur ambulanten Behandlung ins Krankenhaus begeben. Diese Neuregelung ist eine Reaktion des Gesetzgebers auf den seit Langem bekannten Umstand, dass selbst bei guter regionaler Versorgungslage gesetzlich Versicherte im Gegensatz zu Privatpatienten häufig Schwierigkeiten haben, in angemessener Zeit einen Termin beim Facharzt zu erhalten.

Weitere Aufgabe der KV ist es, die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Kassen wahrzunehmen (§ 75 Abs. 2 SGB V). Damit spielt die KV in gewisser Weise eine Zwitterrolle: Einmal als gesetzlich beauftragter Garant für die Versorgung der Bevölkerung mit Arztleistungen, zum anderen als Interessenvertretung der Ärzte. In letzterer Funktion obliegt den KVen die Abrechnung der Arzthonorare.

2.5.2 Zulassung zur kassenärztlichen Versorgung, Bedarfsplan

Direkt aus dem Sicherstellungsauftrag leitet sich die Zuständigkeit der KV für die Zulassung der Ärzte und Psychotherapeuten her. Die KVen führen Arztregister, in die sich der Arzt bzw. Psychotherapeut auf Antrag eintragen lassen kann. Voraussetzung dafür, im Arztregister geführt zu werden, ist die Approbation als Arzt und der Nachweis einer allgemein- bzw. fachärztlichen Weiterbildung. Für Psychotherapeuten gilt eine den Ärzten analoge Regelung: Auch sie müssen approbiert sein und einen Fachkundenachweis erbringen.

Die formelle Entscheidung und Beschlussfassung zur Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung obliegt den Zulassungsausschüssen, die in jedem KV-Bezirk zu errichten sind und von Kassen- und KV-Vertretern paritätisch beschickt werden (§ 96 SGB V). Zulassungen werden erteilt für Praxen oder für MVZ bzw. einzelne dort beschäftigte Ärzte.

Ein Rechtsanspruch auf Zulassung, auch wenn die genannten Bedingungen (Approbation, Fachkundenachweis) erfüllt sind, besteht allerdings nur dann, wenn der KV-Bezirk keiner Zulassungsbeschränkung wegen Überversorgung unterliegt. Die Versorgungssituation wird anhand des Bedarfsplans (§§ 99 ff. SGB V) ermittelt, den die KVen im Einvernehmen mit den Krankenkassen aufstellen. Sie orientieren sich dabei an einer Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses ( Kap. IV 2.9), die für einzelne Arztgruppen Einwohner-Arzt-Relationen je nach Regionstyp festlegt.

Die Bedarfsplanungsrichtlinie ist an die Regional- und Krankenhausplanung angelehnt und legt je Raumtyp (z. B. Großstadt, die das Umland mitversorgt, dünn besiedelte Landkreise etc.) je nach Arztgruppe Verhältniszahlen Einwohner je Vertragsarzt fest. In einer Großstadt wie München etwa bestimmt die Richtlinie, dass auf einen HNO-Arzt 17 675 Einwohner kommen sollen. Dabei können allerdings auch regionale Besonderheiten berücksichtigt werden, wie z. B. eine überdurchschnittlich stark überalterte Bevölkerung mit höherem Bedarf an ärztlicher Versorgung. Im Normalfall jedoch orientiert sich die Zulassungsmöglichkeit an der vorgegebenen Einwohnerzahl. Wird die Arzt-Einwohner-Relation um 10 % überschritten (im Fall der HNO-Ärzte träfe dies z. B. zu, wenn auf einen HNO-Arzt nur 16 000 oder weniger Einwohner kommen), stellt der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen Überversorgung fest und sperrt den Zulassungsbezirk für weitere Niederlassungen der betreffenden Arztgruppe. Die Sperrung gilt nicht nur für neue Praxen, sondern auch für angestellte Ärzte in einem MVZ. In München kann also ein MVZ keinen HNO-Arzt einstellen, wenn der Bezirk für HNO-Ärzte gesperrt ist. Die Gründung eines MVZ in einem überversorgten Gebiet ist somit nur möglich, wenn sich Arztpraxen, die bereits eine Zulassung besitzen, zu einem MVZ zusammenschließen.

Die Bedarfsplanung zielt auf eine gleichmäßigere räumliche Verteilung der Vertragsärzte. Schon immer waren attraktive Städte im Vergleich zu abgelegenen ländlichen Räumen weitaus besser mit Ärzten versorgt.

Ob Unterversorgung vorliegt, entscheiden anhand der Richtlinien ebenfalls die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen. Unterversorgung ist anzunehmen, wenn die Arzt-Einwohnerzahl-Relation für Hausärzte um 30 %, jene der Fachärzte um 50 % unterschritten wird. Vor allem in ländlichen Teilen der neuen Bundes länder ist Unterversorgung ein Problem. Praxisstandorte sind häufig aus Sicht der Ärzte nicht attraktiv, z. B. deshalb, weil in den neuen Bundesländern weniger Privatpatienten leben (zu den Erlösvorteilen der Privatabrechnung Kap. IV 2.7.2). Oft ist es nur schwer möglich einen Nachfolger für eine Praxis zu finden. Bundes- sowie Landesgesetzgeber aber auch einzelne Kommunen haben schon zahlreiche Initiativen ergriffen, um die schlechtere Versorgung ländlicher Räume zu verbessern – bisher jedoch vergeblich. So sieht das SGB V (§ 105) die Zahlung von Sicherstellungszuschlägen an Ärzte in unterversorgten Regionen vor. Finanziert werden sie von KV und Krankenkassen je zur Hälfte. Seit 2012 werden Ärzte in unterversorgten Bezirken zudem bei der Vergütung durch die GKV bessergestellt als ihre Kollegen in anderen Bezirken ( Kap. IV 2.7.1.3).

Neben der Zulassung zum Vertragsarzt gibt es eine weitere Möglichkeit der Beteiligung an der ambulanten Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten: die Ermächtigung. Ein Krankenhausarzt kann vom Zulassungsausschuss die Genehmigung erhalten, GKV-Patienten zu behandeln, sofern der Krankenhausarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen anbietet, die von den Vertragsärzten der Region nicht erbracht werden können (§ 116 SGB V).

Ärzte, die in Notaufnahmen der Krankenhäuser arbeiten, verfügen häufig über eine solche Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Eine weitere Organisationsmöglichkeit der Notaufnahme für Krankenhäuser ist z. B. die Angliederung eines MVZ ( Kap. IV 2.4.3) an das Krankenhaus, das die Behandlung und ggf. Einweisung von Notfallpatienten übernimmt. Daneben gibt es für Krankenhäuser insgesamt bzw. deren einzelne Abteilungen die Möglichkeit zur Mitwirkung an der vertragsärztlichen Versorgung. Wird für einen KV-BezirkUnterversorgung festgestellt, so muss der Zulassungsausschuss einem Krankenhaus eine Ermächtigung erteilen (§ 116a SGB V). Für beide Formen der Ermächtigung – die eines einzelnen Krankenhausarztes und die eines Krankenhauses – erfolgt die Finanzierung aus der Gesamtvergütung der Vertragsärzte nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab ( Kap. IV 2.7.1).

2.6 Ertragssituation von Arztpraxen

Arztpraxen arbeiten gewinnorientiert und unterscheiden sich damit von den Non-Profit-Unternehmen, die im Krankenhaus-, Rehabilitations- und Pflegesektor häufig zu finden sind. Typisch für Gesundheitsbetriebe, so auch Arztpraxen, ist die Kalkulationsbasis: Die Preise der Gesundheitsleistungen können vom einzelnen Anbieter in aller Regel nicht beeinflusst werden; seine Aktionsparameter sind folglich die Angebotsmenge und die Kosten. Eine bedeutende Ausnahme bilden die privatärztlichen Leistungen; hier ist es den Ärzten in gewissen Grenzen möglich, die Preishöhe zu bestimmen ( Kap. IV 2.7.2).

Das Statistische Bundesamt erhebt im vierjährigen Turnus Stichproben zu den Einnahmen, den Kosten und dem Reinertrag in Arztpraxen. Die derzeit (August 2017) verfügbaren Zahlen sind der Stichprobe für das Jahr 2015 entnommen.

Eine Arztpraxis (alle Facharztgruppen inklusive Psychologen mit Kassenzulassung, Einzel- und Gemeinschaftspraxen ohne MVZ) nahm im Jahr 2015 durchschnittlich je Praxisinhaber 507 000 € ein. Der Reinertrag ergibt sich, wenn man von den Einnahmen alle Kosten der Praxis abzieht, also z. B. Personalkosten für die Praxismitarbeiter, Zinsen, Mieten, Abschreibungen etc. Der durchschnittliche Reinertrag je Praxisinhaber stellt den Bruttoerlös dar; davon zahlt der Arzt noch Krankenversicherung für sich und seine Familie sowie Ausgaben für seine Alterssicherung und Steuern. Der Rest bildet das verfügbare Einkommen des Praxisinhabers. Folglich ist der Bruttoerlös des Arztes dem Bruttoentgelt eines Arbeitnehmers vergleichbar. Im Jahr 2015 betrug der Reinerlös je Praxisinhaber 190 000 €. Zwischen den Arztgruppen differieren die Reinerlöse jedoch stark, wie Abbildung 11 zeigt ( Abb. 11). Die niedrigsten Reinerträge weist die Praxengruppe »Neurologen, Psychiater, Psychologen« aus. Der Grund dafür ist, dass das Statistische Bundesamt hier Praxen der nicht-ärztlichen Psychologen mit Kassenzulassung dazurechnet, deren Erlöse deutlich geringer ausfallen als jene der Ärzte, also der Neurologen und Psychiater. Von dieser statistischen Besonderheit abgesehen, sind die Erträge der Flächenversorger, also der Allgemein- und Kinderärzte niedriger als jene der übrigen Facharztgruppen.

Deutliche Unterschiede zeigen sich auch beim Anteil der Einnahmen, den Ärzte aus privater Liquidation erwirtschaften. Es handelt sich dabei um Einnahmen von Privatpatienten und um sogenannte individuelle Gesundheitsleistungen, die Ärzte an GKV-Patienten auf Privatrechnung verkaufen. Im Durchschnitt liegen die privatärztlichen Einnahmen bei gut einem Viertel. Zwischen den Arztgruppen differiert der Anteil der Privatliquidation zwischen 46 % bei Hautärzten und 15 % bei Allgemeinärzten.

Abb. 11: Jährlicher Reinertrag in Arztpraxen (ohne MVZ) je Praxisinhaber 2017. (Quelle: Statistisches Bundesamt, Kostenstruktur bei Arztpraxen, 2017, Seite 3 (Zugriffsdatum 28.8.2017)

2.7 Vergütung niedergelassener Ärzte

Vertragsärzte beziehen ihr Einkommen im Wesentlichen aus zwei Quellen: Aus Leistungen nach dem SGB V an gesetzlich krankenversicherte Patienten und aus privatärztlichen Leistungen. Eine weitere, allerdings vom Gesamtvolumen eher geringe Einnahmequelle ist die Vergütung von Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung.

2.7.1 Vertragsärztliche Leistungen

Die Vergütung der Vertragsärzte unterliegt immer wieder Änderungen, weshalb in Fachkreisen von einer »Dauerbaustelle« gesprochen wird. Das Verfahren ist kompliziert und für die Versicherten nicht transparent. Im Folgenden werden die Grundzüge der derzeitigen Regelung vorgestellt.

Grundsätzlich wirken Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen in Honorarfragen zusammen. Sie handeln auf Bundes- und Landesebene die Vergütung der Vertragsärzte aus. Die Vertragsärzte werden in Deutschland mit Pauschalen und Einzelleistungen vergütet. Der Leistung bzw. dem Leistungsbündel wird eine bestimmte Menge Punkte zugeordnet (z. B. Besuch eines Kranken 212 Punkte). Der Wert eines Punktes wird durch einen Euro-Betrag, den Punktwert, angegeben (2020: rund 0,10985 €). Der Arzt erhielte im Beispiel für den Hausbesuch 212 × 0,10985 € = 23,29 €.

Der Betrag ergibt sich aus der Multiplikation einer Mengenkomponente – der Punktzahl – und einer Preiskomponente – dem Punktwert, entsprechend der Gleichung: Erlös = Menge × Preis. Die Vergütung entspricht damit in ihrer Logik jener der diagnosis related groups (DRG, Kap. IV 3.7.2): Die Mengenkomponente wird bei den DRG durch die Bewertungsrelation, die den Ressourcenverbrauch repräsentiert, wiedergegeben, die Preiskomponente entspricht dem Landesbasisfallwert.

MengenkomponentePreiskomponente in €

Die Punktzahlen der vertragsärztlichen Leistungen sind bundeseinheitlich gleich. Sie werden durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) vorgegeben. Der Punktwert wird auf der Ebene der einzelnen KV, z. B. KV Bayern, KV Thüringen usw. zwischen Kassen und KV ausgehandelt, hat sich allerdings an bundesweiten Vorgaben zu orientieren. (Auch hier ist das Verfahren der Krankenhausvergütung ähnlich; der Fallpauschalenkatalog mit den Bewertungsrelationen gilt bundeseinheitlich, die Preise werden als Landesbasisfallwerte auf Länderebene vorgegeben.) Im Folgenden werden zunächst der EBM, das Mengengerüst der Vergütung, und danach die Preisermittlung des Punktwertes erläutert.

2.7.1.1 Einheitlicher Bewertungsmaßstab

Der EBM wird auf Bundesebene vom Bewertungsausschuss festgelegt, der von Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zu gleichen Teilen besetzt ist (§ 87 SGB V). Jeder Vertragsarzt in Deutschland rechnet seine Leistungen für GKV-Patienten anhand des EBM mit seiner zuständigen KV ab.

Im EBM sind die Leistungen der Ärzte inhaltlich aufgeführt und mit Punkten gewichtet. Die Punkte drücken das Verhältnis des Ressourcenverbrauchs (bzw. des Aufwandes) der Leistungen zueinander aus. So wird eine Arztleistung mit 200 Punkten als doppelt so aufwendig angesehen wie eine Leistung mit 100 Punkten. Der EBM – er umfasst ohne Anhänge über 600 Seiten – enthält Regelungen, die für alle Vertragsärzte gelten, etwa die Bestimmung, dass eine Leistung nur abrechenbar ist, wenn sie vollständig erbracht wird. Ferner sind Definitionen aufgeführt, die für alle Ärzte verbindlich sind.

Unter einem Behandlungsfall ist demgemäß die Behandlung eines Versicherten durch dieselbe Arztpraxis zulasten derselben Krankenkasse in einem Quartal zu verstehen. Das heißt, es spielt keine Rolle, wie oft der Patient im Quartal in die Praxis geht, ob ihn eine oder mehrere Krankheiten in diesem Quartal zum Arzt führen. Unter einem Arztfall ist, wie auch für den Behandlungsfall, die gesamte Behandlung je Quartal zu verstehen, jedoch bezogen auf den Arzt und nicht auf die Arztpraxis. Für die klassische Arztpraxis, in der ein Vertragsarzt allein tätig ist, sind die Definitionen des Behandlungsfalles und des Arztfalles identisch. Sind in einer Praxis mehrere Ärzte tätig, z. B. in einer Gemeinschaftspraxis, fallen die Definitionen auseinander. Ein Krankheitsfall umfasst das gegenwärtige sowie drei weitere Quartale, die der Berechnung der krankheitsfallbezogenen Leistungsposition folgen; der Krankheitsfall ist auf die Arztpraxis bezogen. Für viele Leistungen schreibt der EBM vor, wie oft sie je Behandlungsfall oder auch je Krankheitsfall abgerechnet werden können.

Beispiele:

30110 Allergologisch-diagnostischer Komplex zur Diagnostik und/oder zum Ausschluss einer (Kontakt-)Allergie vom Spättyp (Typ IV), einschl. Kosten

Obligater Leistungsinhalt

• Epikutan-Testung,

• Überprüfung der lokalen Hautreaktion, einmal im Krankheitsfall

03242 Testverfahren bei Demenzverdacht

Obligater Leistungsinhalt

• Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren bei Patienten mit Demenzverdacht (z. B. SKT, MMST, TFDD), je Test, bis zu dreimal im Behandlungsfall

Der gesamte EBM ist durchnummeriert, d. h. jede Gebührenposition erhält eine Ziffer, der, wie im Beispiel, die Beschreibung der Leistung folgt.

Die Gebührenordnungspositionen des EBM sind in drei Bereiche aufgegliedert:

1. Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen

2. Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen

a) Hausärztlicher Versorgungsbereich

b) Fachärztlicher Versorgungsbereich

3. Arztgruppenübergreifende spezifische Gebührenordnungspositionen

Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen können nicht nur von einzelnen Arztgruppen erbracht werden, sondern von vielen Vertragsärzten unterschiedlicher Fachrichtung in Rechnung gestellt werden. Darunter fallen Leistungen wie z. B. Arztbriefe, unvorhergesehene Inanspruchnahme des Arztes am Feierabend oder am Wochenende, Hausbesuche etc. Hausärzte können als arztgruppenübergreifende Leistungen z. B. kleine chirurgische Eingriffe (Warzenentfernung o. Ä.), Hausbesuche, physikalische Therapie (z. B. Inhalationen) und anderes mehr abrechnen.

Beispiele arztgruppenübergreifender Leistungen:

01430 Verwaltungskomplex (wird vom Arzt abgerechnet, wenn ein Patient im Quartal – ohne den Arzt persönlich zu sprechen – ein Wiederholungsrezept oder einen Überweisungsschein abholt)

1,32 €

12 Punkte

01601 Ärztlicher Brief in Form einer individuellen schriftlichen Information des Arztes an einen anderen Arzt über den Gesundheits- bzw. Krankheitszustand des Patienten:

10,87 €

108 Punkte

Den Leistungen der Beispiele wurden die Punktzahlen zugeordnet, die sich der Arzt dafür gutschreiben kann (in den folgenden Beispielen sind zusätzlich die Erlöse - Punktzahl x Punktwert - angegeben).

Den Hauptteil des EBM bilden die arztgruppenspezifischen Gebührenordnungspositionen. Sie sind, getrennt für Hausärzte und Fachärzte, nach Fachrichtungen gegliedert. Je Arztgruppe werden die Leistungen aufgelistet, die von den Ärzten der jeweiligen Fachrichtung abgerechnet werden können.

Die arztgruppenspezifischen Leistungen sind unterteilt in Pauschalen, Zuschläge und Einzelleistungen. Am Beispiel einiger Gebührenpositionen für Hausärzte soll dies erläutert werden.

Pauschalen sind typischerweise nur einmal je Behandlungsfall berechenbar.