Kitabı oku: «Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter»

1 Klassifikation psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter

In der Klinischen Psychologie ist in den letzten Jahrzehnten eine besondere Wertschätzung für die Klassifikation psychischer Störungen festzustellen. Dies gilt mindestens so sehr für die Klinische Psychologie des Kindes- und Jugendalters wie für jene des Erwachsenenalters und wird darauf zurückgeführt, dass eine angemessene Klassifikation eine systematische Sammlung von Erfahrungen

– über die Genese von Störungen,

– über den Verlauf von Störungen,

– über Einflussfaktoren auf den Verlauf sowie

– über den Erfolg von therapeutischen Interventionen bei bestimmten Störungen

ermöglicht. Zudem wurde deutlich, dass die allgemeine Verbreitung eines einheitlichen Klassifikationssystems die Kommunikation wesentlich erleichtert, weil dadurch in komprimierter Form wichtige Informationen über die Art der Schwierigkeiten mitgeteilt werden können. Dies kommt nicht nur der wissenschaftlichen Kommunikation zugute, sondern verbessert auch Zuweisungsentscheidungen innerhalb des psychosozialen Versorgungsnetzes und spezifische Indikationsstellungen für Therapien. Somit können gesundheitspolitische Maßnahmen auf eine bessere Grundlage gestellt werden, indem etwa die Häufigkeit bestimmter psychischer Störungen besser untersucht und aufgrund der erworbenen Zahlen eine Bedarfsplanung für die psychosoziale Versorgung der Bevölkerung möglich wird. Schließlich wird daran die Hoffnung geknüpft, dass die Trennung der Klinischen Psychologie in verschiedene Schulen durch die vorrangige Orientierung an einzelnen Störungsbildern auf eine klare empirische Grundlage gestellt und damit zugunsten effektiver störungsspezifischer Interventionen überwunden werden kann.

1.1 Grundprinzipien bei der Identifizierung charakteristischer Formen von psychischen Störungen

Gegenüber der Auffassung, dass es lediglich eine ungeheure Mannigfaltigkeit psychischer Probleme gibt, dominierte bereits vor fünfzig Jahren die Überzeugung – wie Jaspers (1965) in seinem auch heute noch lesenswerten Überblick über die Geschichte der psychiatrischen Krankheitslehre feststellt –, dass es in der Psychiatrie – ähnlich wie in anderen Bereichen der Medizin – natürliche Krankheitseinheiten geben müsse. Dieser Auffassung folgend, wurden verschiedene Zugänge entwickelt, um verschiedene Formen psychischer Störungen zu definieren und voneinander abzugrenzen.

Eine erste Möglichkeit, die besondere Eigenart psychischer Probleme zu kennzeichnen, liegt darin, die im Vordergrund stehenden Beschwerden als Ausgangspunkt der Abgrenzung heranzuziehen. Im Laufe der Entwicklung haben fast alle psychopathologischen Symptome als Krankheitseinheiten fungiert: Halluzinationen, Wahn, die Inhalte mancher Handlungen (z. B. Pyromanie, Kleptomanie). Auch wenn die Definition psychischer Probleme über ein im Vordergrund stehendes Symptom heute eher als unzureichend betrachtet wird, so gibt es in den gegenwärtigen Klassifikationssystemen doch weiterhin eine Reihe an Störungen, bei denen dies der Fall ist (etwa das Einnässen und Einkoten).

Eine weitere Möglichkeit besteht darin, aus Symptomverkoppelungen die Einheit eines „Symptomenkomplexes“ – ein Begriff, den bereits Jaspers (1965) zur Kennzeichnung dieser Form von Einheitsbildung eingeführt hat – zu konstruieren. Ausgangspunkt ist in diesem Fall entweder die Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens, also die Identifizierung eines Musters, das auch mit statistischen Methoden nachvollziehbar sein müsste, oder die Bildung einer Einheit, die durch das Zusammenwirken mehrerer Gesichtspunkte zustande kommt, sich aber trotzdem – um mit Jaspers (1965) zu sprechen – durch die anschauliche Erfahrung gleichsam aufzwingt. Hierbei sollte ein innerer Zusammenhang zwischen den Symptomen bestimmend sein, indem diese gewisse Gemeinsamkeiten aufweisen oder ein erklärbarer Zusammenhang zwischen ihnen besteht. Dieses Vorgehen erfordert eine sorgsame klinische Beobachtung und Analyse. Während die klassische Psychopathologie dies in erster Linie durch eine prägnante Beschreibung psychischer Störungen anhand konkreter Fallbeispiele geleistet hat, steht heute das Bemühen um genaue Definitionen einzelner Merkmale sowie deren Ausprägungsgrad im Vordergrund, wodurch eine Replikation der Beobachtungen und eine statistische Analyse von Zusammenhängen zwischen den Einzelmerkmalen möglich wird.

Bereits frühzeitig versuchte man, durch die Bestimmung der psychologischen Grundstruktur einer Störung die Beschreibung von Symptomenkomplexen zu vertiefen. Während im 19. Jahrhundert v. a. die Assoziationslehre wegweisend war, wurde später die Entwicklungsdynamik als Grundlage herangezogen. Die Frage, inwieweit es tatsächlich gelungen ist, psychologische Grundstrukturen bestimmter Störungen nachzuweisen, wird sehr unterschiedlich beurteilt. In der gegenwärtigen Klassifikation psychischer Störungen ist dieser Ansatz stark in den Hintergrund getreten, da die Definition psychischer Störungen unabhängig von den unterschiedlichen Standpunkten verschiedener theoretischer Schulen sein soll. Trotzdem beeinflusst dieser Gesichtspunkt auch heute noch die Definition bestimmter psychischer Störungen, so waren bei der Beschreibung einiger Persönlichkeitsstörungen, aber auch der dissoziativen Störungen die psychodynamischen Modelle wegweisend.

Ein anderer Versuch bestand darin, über die Ursachen psychischer Störungen zu Einheiten zu gelangen. So wurde z. B. im 19. Jahrhundert die Degeneration – ausgehend von der französischen Psychiatrie – als Ursache bestimmter Störungen aufgefasst. Auch die Suche nach umschriebenen Krankheitsprozessen, nach neuropathologischen, neurophysiologischen und neurochemischen Befunden oder nach genetischen Störungen, die für bestimmte psychische Krankheiten verantwortlich sein könnten, stellen Beispiele für die Bemühung dar, über die Klärung der Ursachen zu einer objektiven Basis für die Klassifikation psychischer Störungen zu gelangen. Die Definition psychiatrischer Krankheitsbilder bzw. klinisch-psychologischer Störungen über deren Ursachen blieb bis heute jedoch eine weitgehend unerfüllte Forderung.

Einen wesentlichen Fortschritt bedeutete im 19. Jahrhundert die Forderung Kahlbaums, neben einer umfassenden Beobachtung des klinischen Erscheinungsbildes auch den Verlauf als Grundlage für die Bildung von Krankheitseinheiten zu betrachten. Diese Forderung wurde von Kraepelin (1909–1915) aufgegriffen. Von Letzterem stammt der Ansatz, v. a. die Ausgänge von psychischen Krankheiten zu studieren. Daraus ergibt sich die Einteilung in heilende und niemals heilende psychische Krankheiten. Kraepelin knüpfte daran die Erwartung, dass die Kenntnis des Verlaufs die psychologische Struktur bzw. die psychologische Grundform des Krankheitsvorganges erkennen lässt. Krankheitsbilder sollten die gleiche Ursache, die gleiche psychologische Grundform, die gleiche Entwicklung und den gleichen Verlauf, den gleichen Ausgang und den gleichen Hirnbefund aufweisen.

1.2 Neuere Geschichte der Klassifikation psychischer Störungen

Die Klassifikation psychischer Störungen durch Kraepelin hat sich in den meisten Ländern relativ rasch durchgesetzt. Trotzdem haben verschiedene Staaten ihre eigenen Traditionen ausgebildet und etliche Denkschulen entwickelten eigene Klassifikationsansätze. Ein intensives Bemühen um die internationale Vereinheitlichung dieser Klassifikationen ist erstmals nach dem Zweiten Weltkrieg festzustellen. Eine internationale Expertengruppe der Weltgesundheitsorganisation (WHO) arbeitete ein Klassifikationssystem aus, in dem jede psychische Störung kurz beschrieben wurde.

In den 1950er-Jahren begann man, sich auf empirischer Basis mit der Frage der klinisch-psychologischen bzw. psychiatrischen Diagnostik auseinanderzusetzen. Diese Arbeiten zeigten, dass selbst bei Verwendung eines einheitlichen Klassifikationssystems große Unterschiede zwischen verschiedenen PsychiaterInnen bzw. PsychologInnen bestanden, die Klassifikation also wenig reliabel war (Kendell, 1978). Verschiedene Ursachen dieser geringen Übereinstimmung wurden identifiziert, etwa unterschiedliche diagnostische Präferenzen einzelner PsychiaterInnen, eine mangelnde Systematik bei der Informationserhebung, die unterschiedliche Bewertung und Gewichtung einzelner Symptome bei der diagnostischen Entscheidung oder die unterschiedliche Handhabung der Möglichkeit des Stellens einer Mehrfachdiagnose.

Weiters zeigte sich, dass auch zwischen verschiedenen Ländern systematische Unterschiede in der diagnostischen Praxis bestanden. Der bekannteste Versuch, diesen Unterschieden nachzugehen und die Ursachen dafür aufzuspüren, ist das UK-US-Diagnosen-Projekt (Cooper, Kendell, Gurland et al., 1972), in dem die Ursachen für die Tatsache eruiert wurden, weshalb in den USA die Diagnose einer Schizophrenie deutlich häufiger gestellt wurde als in England.

Aus den negativen Erfahrungen wurden Anforderungen an ein Klassifikationssystem abgeleitet, die auf eine möglichst große Reliabilität, aber auch auf eine bessere Brauchbarkeit der diagnostischen Kategorien hinzielten:

1. Reliabilität

Deren Notwendigkeit wurde besonders betont:

– Nur jene Unterscheidungen sind sinnvoll, die eine ausreichende Beurteilerübereinstimmung aufweisen, über die somit zwischen verschiedenen PsychologInnen und PsychiaterInnen eine hinreichende Verständigung erzielt werden kann.

– Angesichts der Pluralität der Konzeptionen psychischer Störungen und der vielfältigen Theorieansätze ergibt sich die Notwendigkeit, sich auf Einteilungen zu stützen, die weitgehend theorieunabhängig bzw. deskriptiv sind und Merkmale erfassen, über deren Vorhandensein bzw. Nichtvorhandensein ein Konsens erzielbar ist.

– Die Spezifität der intentionalen Definition muss möglichst groß sein. Je mehr Merkmale angeführt werden, desto größer ist die Notwendigkeit diagnostischer Regeln.

2. Deckungsumfang

In einem Klassifikationssystem sollten möglichst alle Formen psychischer Störungen erfasst werden. Zudem sollten die Schwierigkeiten aller PatientInnen diagnostizierbar sein, nicht nur jene von PatientInnen, die ein sehr typisches Störungsbild zeigen. Dies steht in gewissem Widerspruch zur Reliabilität, da die Übereinstimmung in den weniger klaren Fällen naturgemäß geringer ist.

3. Deskriptive Validität

Die Homogenität der diagnostischen Kategorien sollte möglichst groß sein, das heißt, es sollten nur Gruppen zusammengefasst werden, die tatsächlich viel gemeinsam haben.

4. Prädiktive Validität

Die Stellung einer Diagnose ist nur sinnvoll, wenn daraus Aussagen über den weiteren Verlauf, die angemessene Form der Behandlung und Ähnliches ableitbar sind.

Die letzten Jahrzehnte waren durch das Bemühen gekennzeichnet, diesen Anforderungen zu entsprechen und die Zuverlässigkeit sowie die Aussagekraft der Klassifikation psychischer Störungen zu erhöhen. Folgende Entwicklungen sind hervorzuheben:

– Statt allgemeiner Beschreibungen der hervorstechenden Merkmale psychischer Störungen wurden genaue, operationalisierte Kriterien formuliert, die eine einheitliche Entscheidungsfindung erlauben sollten. Dabei wurde nicht nur festgehalten, welche Symptome bzw. Merkmale als Kriterium für eine Diagnose vorhanden sein müssen, sondern auch, welches Gewicht diesen Merkmalen für die Diagnose zukommt und welche Bedingungen ausgeschlossen werden müssen, damit eine Diagnose gestellt werden kann.

– Bei der Diagnostik psychischer Störungen sind in vielen Fällen verschiedene Ebenen zu beachten – ein Teil der PatientInnen weist auch körperliche Krankheiten auf, bei anderen ist die Fähigkeit zum Zurechtkommen in der Umwelt durch kognitive Beeinträchtigungen, wieder bei anderen durch äußere Belastungen erschwert. Bei einem Teil entwickeln sich besondere Probleme bzw. Symptome vor dem Hintergrund einer bereits lang andauernden Persönlichkeitsstörung. Da sich zeigte, dass die Diagnostik zu einem Gutteil deshalb so uneinheitlich war, weil diese verschiedenen Ebenen nur zum Teil berücksichtigt wurden, wurden „multiaxiale“ Diagnosesysteme entwickelt.

– Die Klassifikation psychischer Störungen wird immer umfassender. Es besteht eine starke Tendenz zur Ausweitung dessen, was als spezielle Form einer psychischen Störung betrachtet wird. So hat sich die Zahl der diagnostizierbaren psychischen Störungen im offiziellen Diagnosesystem der amerikanischen psychiatrischen Vereinigung von der ersten (1952) über die zweite (1968) bis zur dritten Fassung (1980) von etwas über 100 auf über 180 und schließlich auf über 260 Störungen erhöht (Garfield, 1993). Dabei wurden statt des langsamen Prozesses einer allmählichen Durchsetzung neuer diagnostischer Kategorien die Komiteearbeit und die Mehrheitsentscheidung eingeführt. Allerdings wurde auch ein Mechanismus der empirischen Überprüfung eingebaut: die sogenannten Feldversuche, in denen neue Vorschläge zur Definition psychischer Störungen auf ihre Brauchbarkeit hin (z. B. Häufigkeit der Verwendung, Beurteilerübereinstimmung) geprüft wurden.

– Als ein weiterer Schwachpunkt in der Diagnostik psychischer Störungen wurde die Informationserhebung ermittelt. Im Wesentlichen stützt sich die klinischpsychologische Diagnostik auf die Informationserhebung mittels eines Gesprächs bzw. klinischen Interviews mit den PatientInnen. Um die Möglichkeit zu minimieren, dass Informationen deshalb nicht in die Diagnose eingehen, weil nicht danach gefragt wurde, sind in den letzten Jahren zahlreiche standardisierte psychiatrische bzw. klinisch-psychologische Interviews entwickelt worden – zum Teil mit Leitfäden, die genau definieren, wie die erhobenen Informationen bei der Diagnosestellung zu werten sind.

Diese Entwicklungstendenzen finden im amerikanischen Klassifikationssystem für psychische Störungen ihren klarsten Ausdruck. Die dritte Fassung dieses Systems, DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association (APA)), die 1980 herausgegeben und 1987 nochmals überarbeitet wurde (DSM-III-R, APA), hatte einen sehr großen Einfluss auf die heutige Konzeption von Klassifikationssystemen. In der vierten Revision, dem DSM-IV (APA, 1984), wurde bei kleineren Änderungen an den wesentlichen Komponenten festgehalten.

Das DSM-IV war multiaxial, mit folgenden fünf Achsen:

– Achse I beschrieb die klinischen Syndrome, die in 17 allgemeinere Kategorien eingeteilt wurden (z. B. affektive Störungen, Angststörungen, somatoforme Störungen, schizophrene Störungen). Neben der Art der Schwierigkeiten wurde auch der Schweregrad der Störung angegeben, wobei bei allen Syndromen zwischen einer leichten, mittleren und schweren sowie zwischen einer partiell und voll remittierten (rückgebildeten) Störung unterschieden wurde.

– Achse II beschrieb Entwicklungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen – z. B. eine allgemeine Beeinträchtigung der kognitiven Entwicklung (geistige Behinderung), aber auch umschriebene Entwicklungsstörungen wie etwa Sprachentwicklungsstörungen – und Persönlichkeitsstörungen bei Erwachsenen (paranoide, schizoide, narzisstische, antisoziale und hypersensitive Störungen sowie Borderline).

– Auf Achse III wurden körperliche Krankheiten bzw. körperliche Zustände festgehalten, die gleichzeitig gegeben waren (ohne dass diese mit der psychischen Störung in einem ursächlichen Zusammenhang stehen mussten).

– Achse IV wurde der Schweregrad psychosozialer Belastungsfaktoren (auf einer Skala von 1 = keiner bis 6 = katastrophal) festgehalten, wobei zwischen akuten Ereignissen und länger anhaltenden Umständen unterschieden wurde. Die Belastungen, denen ein unterschiedlicher Schweregrad zugemessen wurde, wurden beispielhaft beschrieben, getrennt für Erwachsene und Kinder bzw. Jugendliche (z. B. wurde als Beispiel für ein katastrophales akutes Ereignis für Erwachsene der Tod eines Kindes oder der Selbstmord des Ehepartners angeführt).

– Auf Achse V wurde die derzeitige globale psychische, soziale und berufliche Leistungsfähigkeit sowie der höchste Stand der Leistungsfähigkeit im letzten Jahr auf einer Skala von 1 bis 90 eingestuft. Diese Skala sollte die Beeinträchtigung des Patienten auf einem hypothetischen Kontinuum zwischen Gesundheit und schwerster psychischer Krankheit angeben.

Zusätzlich können jene Bedingungen, die nicht als eigentliche psychische Störungen zu werten sind, aber Anlass für die Vorstellung in der klinischen Einrichtung sind (z. B. Eheprobleme, Arbeitsschwierigkeiten), mithilfe sogenannter „V-Codes“ angegeben werden.

Der große Einfluss des DSM-III bzw. seiner Nachfolger ist wohl v. a. auf die genauen Definitionskriterien zurückzuführen. Er ist zudem dadurch bedingt, dass bei der Veröffentlichung versucht wurde, das verfügbare Wissen über die Merkmale der verschiedenen Störungen, die Häufigkeit und den Verlauf sowie prädisponierende Faktoren für alle Störungen möglichst umfassend in einem Handbuch darzustellen.

Es ist jedoch zu betonen, dass im DSM-III mit einigen Grundzügen der älteren psychiatrischen Klassifikationen gebrochen wurde, v. a. mit der grundlegenden Polarität zwischen Neurosen und Psychosen. Am klarsten wird dies bei der Einteilung der Depressionen, die alle – unabhängig von den klassisch unterschiedenen Subformen – zu den affektiven Störungen gerechnet werden. Anstelle des älteren hierarchisch konzipierten Systems der psychiatrischen Klassifikation stehen nun verschiedene Störungen gleichsam gleichberechtigt nebeneinander. Dies hat dazu geführt, dass deutlicher geworden ist, dass ein Patient/eine Patientin gleichzeitig mehrere Formen psychischer Störungen haben kann und dass manche Störungen sogar sehr häufig gemeinsam auftreten, z. B. affektive Störungen und Angststörungen. Dabei stellt sich natürlich die Frage, welche Konsequenzen dies für den weiteren Verlauf der psychischen Störungen und für die Behandlung dieser PatientInnen hat. Trotz des großen Einflusses des amerikanischen Systems orientiert sich die offizielle Diagnostik in den meisten Ländern – auch in Österreich – an einem anderen System: der ICD („International Classification of Diseases“) der WHO (Dilling, Mombour, & Schmidt, 1991), deren gegenwärtig gültige Fassung die zehnte Version ist. Der Entwurf für die elfte Version wurde schon vorgestellt, das ICD-11 wird aber erst ab 2022 gelten. Trotz des Bemühens um eine genauere Fassung der diagnostischen Kriterien hat die ICD bisher auf eine Operationalisierung der diagnostischen Kriterien verzichtet, allerdings hat sie ebenfalls das Format einer mehrachsigen Diagnose angenommen, wobei die Achsen weitgehend jenen des DSM-IV entsprechen.

Das „Diagnostische und Statistische Manual psychischer Störungen DSM-5“

Im Mai 2013 erschien die fünfte Ausgabe des Diagnostischen und Statistischen Handbuchs Psychischer Störungen ([DSM-5] APA, 2013). Die deutsche Übersetzung „Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen DSM-5“ wurde im Jahr 2015 veröffentlicht (Falkai & Wittchen, 2015). Die Änderungen im DSM-5 wurden aufgrund zahlreicher Kritik am DSM-IV vorgenommen. Die Kritik bezog sich überwiegend auf die kategoriale Anordnung von Störungen und die hohen Prävalenz- und Komorbiditätsraten, auf das Fehlen wichtiger Diagnosen und die häufige Vergabe der Diagnose „Nicht Näher Bezeichnete Störungen“.

Das DSM-5 stellt den Versuch einer stärkeren Harmonisierung von DSM-5 und ICD-11 dar. Es ist ein binäres, kategoriales Klassifikationssystem. Es ist deskriptiv und benennt explizite Kriterien anhand von subjektiv berichteten Symptomen.

Das Ziel der Überarbeitung bestand darin, dimensionale und störungsübergreifende Aspekte stärker zu berücksichtigen. Neu im DSM-5 ist daher ein dimensionaler Zugang zur Diagnostik. Gesundheit und Krankheit werden als Zustände auf einem Kontinuum betrachtet. Psychische Störungen werden nicht als klar abgegrenzte Krankheitsbilder gesehen, sondern als Ausdruck eines fließenden Übergangs von Gesundheit zu Krankheit, wodurch auch Komorbidität leichter berücksichtigt werden kann. Daher wurden neben kategorialen auch dimensionale Diagnosen eingeführt, das heißt, neben der Merkmalsbasierung sind auch operationalisierte Definitionen der Kriterien für psychische Störungen möglich (Skodol, 2012). Man kann hier von einem „zweigleisigen Vorgehen“ oder einer „hybriden“ Konstruktion sprechen. Das Ziel hierbei war es, die Kontinuität der bisherigen diagnostischen Praxis beizubehalten und gleichzeitig eine Grundlage für ein neues dimensionales Paradigma klinischer Persönlichkeitsdiagnostik zu schaffen. Somit können die kategorialen Diagnosen auf dimensionalen Einschätzungen, Funktionsniveau bzw. problematischen Persönlichkeitsmerkmalen basieren (Berberich & Zaudig, 2015).

Dieser neue Zugang wird in der Definition einer psychischen Störung im DSM-5 deutlich: „Eine psychische Störung ist definiert als Syndrom, welches durch klinisch signifikante Störungen in den Kognitionen, in der Emotionsregulation und im Verhalten einer Person charakterisiert ist.“ Und weiter: „Diese Störungen sind Ausdruck von dysfunktionalen psychologischen, biologischen oder entwicklungsbezogenen Prozessen, die psychischen und seelischen Funktionen zugrunde liegen.“ Schließlich wird auch das subjektive Leiden und die subjektive Einschränkung besonders betont: „Psychische Störungen sind typischerweise verbunden mit bedeutsamen Leiden oder Behinderung hinsichtlich sozialer oder berufs-/ausbildungsbezogener und anderer wichtiger Aktivitäten“ (APA, 2013).

Die wohl größte Veränderung im DSM-5 ist der Verzicht auf das multiaxiale Klassifikationssystem. Die Achsen I–III wurden in ein monoaxiales System integriert. Dies bedeutet, dass die psychischen Störungen sowie die Entwicklungs- und Persönlichkeitsstörungen gemeinsam in der Sektion II aufgelistet werden. Diese Sektion, in der die diagnostischen Kriterien und Codes aufgelistet werden, umfasst 22 Kapitel, darunter das Schizophrene Spektrum und andere psychotische Störungen, Bipolare Störungen, Depression, Angststörungen, Zwangsstörungen, Traumabezogene und Stressbezogene Störungen, Dissoziative Störungen, Somatische Symptome und dazugehörige Störungen, Essstörungen usw. Weiters wurde die Kategorie „Nicht Näher Bezeichnete Störungen“ aus DSM-IV durch Unspezifizierte Störungen und Andere Spezifizierte Störungen ersetzt. Damit sollte die Spezifität von Diagnosen erhöht und die Angabe von Gründen ermöglicht werden. In der Diagnosestellung werden im DSM-5 für einige Störungen auch Zusatzkodierungen für den Schweregrad und assoziierte Beschwerden ermöglicht.

Anstelle der Achse IV wurde die Z-Codierung der ICD-10 einbezogen. Zur Erhebung psychosozialer und umgebungsbedingter Probleme sowie des globalen Funktionsniveaus wurde die GAF-Scale durch den World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHO-DAS) ersetzt. Er ermöglicht eine Einschätzung der Anpassung vs. Beeinträchtigung in folgenden Bereichen: soziale Beziehungen (Familie, Freunde/Freundinnen), Bewältigung sozialer Situationen, schulische/berufliche Anpassung, Interessen und Freizeitaktivitäten. Die Skalierung erfolgt von 0 (hervorragende Anpassung auf allen Gebieten) bis zu 8 (braucht ständige Betreuung). Die beschriebenen V-Codes des DSM-IV wurden beibe - halten.

Bemerkenswert ist, dass die Perspektive der Entwicklung über die Lebensspanne, aber auch kulturelle Aspekte und Genderunterschiede im DSM-5 besondere Aufmerksamkeit erfahren sollen und Merkmale wie Alter, Geschlecht und Kultur bei der Diagnosestellung berücksichtigt werden.

1.3 Gefahren der Klassifikation

Ein Prinzip der psychiatrischen Klassifikation lautet, dass es nicht darum geht, PatientInnen zu diagnostizieren, sondern psychische Störungen. Aus diesem Grund sollten auch im Sprachgebrauch Ausdrücke vermieden werden, die auf eine Identifizierung der Menschen mit den psychischen Störungen, unter denen sie leiden, hinauslaufen, z. B. die Bezeichnung eines Schizophrenen oder eines geistig Behinderten als solchen. Stattdessen ist zu empfehlen, von Menschen mit einer geistigen Behinderung zu sprechen. Aber damit allein ist es sicher nicht getan. Die Klinische Psychologie muss sich auch mit möglichen Gefahren, die von einer im Medizinsystem verankerten Klassifikation psychischer Störungen ausgehen können, auseinandersetzen.

Die Gefährdung des Patienten/der Patientin, die mit der Verwendung eines psychiatrischen Klassifikationssystems verbunden sein kann, wurde v. a. von SoziologInnen hervorgehoben. VertreterInnen des symbolischen Interaktionismus (z. B. Scheff, 1973) haben darauf hingewiesen, dass die psychiatrische Diagnose den PatientInnen in der gesellschaftlichen Realität eine neue Identität zuweist, ein Prozess, der als „Etikettierung“ bezeichnet wird. Dieser Vorgang entspricht einem bestimmten gesellschaftlichen Mechanismus, der mit einer Ausgrenzung von auffälligem und abweichendem Verhalten verbunden ist und der die Gefahr mit sich bringt, dass das abweichende Verhalten verstärkt und damit eine abweichende Identität – die Identität als AußenseiterIn – begründet wird. In der Folge wurde darauf hingewiesen, dass die Etikettierung als AußenseiterIn vielfach mit einer formellen Abwertung des sozialen Status einhergeht. Folgende Phänomene sind damit gemeint:

– Mit bestimmten Etikettierungen sind negative Assoziationen verbunden.

– Personen, die mit einem Etikett (einer psychiatrischen Diagnose) bezeichnet werden, werden in einem ungünstigeren Licht gesehen.

– Sie werden in einer weniger positiven und angemessenen Weise behandelt.

– Das Verhalten der anderen Menschen hat negative Auswirkungen auf das Bemühen um Anpassung und Zurechtkommen der etikettierten Person.

Die Hypothese, dass die Etikettierung zu negativen Folgen für die Betroffenen führen kann, ist intuitiv nachvollziehbar. Trotzdem muss festgehalten werden, dass die Auswirkungen der Etikettierung von jenen des abweichenden Verhaltens in den meisten Fällen schwer trennbar sind. Im Allgemeinen wird die Information über das Verhalten einer Person ungleich stärker gewichtet als die Information, die aus einer Etikettierung abgeleitet werden kann.

Zwei andere Momente sind gleichfalls zu berücksichtigen:

1. Die Etikettierung eines Menschen als krank löst auch die Tendenz aus, diesem Menschen zu helfen, und sie hat für den Betreffenden auch eine entlastende Funktion.

2. Nach der Etikettierungstheorie ist die Zuschreibung einer abweichenden Identität eine so bedeutungsvolle Tatsache, dass dadurch andere Dinge in den Hintergrund treten: Sonstige Statusdefinitionen werden dadurch überschrieben. Es ist jedoch die Frage, wie generell dies gilt bzw. inwieweit dies nicht eine Funktion der sozialen Distanz darstellt und ob bei geringerer Distanz bzw. beim Wegfall anderer Mechanismen, welche die soziale Distanz aufrechterhalten (z. B. Institutionalisierung), eine Etikettierung tatsächlich so starke Auswirkungen zeigt.

Es erscheint notwendig, die möglichen negativen Folgen für die PatientInnen, die sich aus der psychiatrischen bzw. klinisch-psychologischen Diagnosenstellung ergeben, im Detail zu untersuchen. Bei einer solchen Analyse ist insbesondere darauf zu achten, inwieweit verbreitete Vorurteile, die auf einer Fehlinformation beruhen, eine Rolle spielen und wie diesen Vorurteilen begegnet werden kann. Weiters ist zu klären, ob negative Folgen an bestimmte rechtlich sanktionierte Vorgänge, etwa die zwangsweise Aufnahme in eine psychiatrische Behandlungseinrichtung, geknüpft sind. Auch ist darauf zu achten, wem Informationen über die Diagnose zugänglich gemacht werden und in welcher Form dies geschieht.

Zusammenfassung

Eine Klassifikation erlaubt eine systematische Sammlung von Erfahrungen über die Genese und den Verlauf von Störungen, über Einflussfaktoren auf den Verlauf sowie über den Erfolg von therapeutischen Interventionen bei bestimmten Störungen. Eine reliable Klassifikation bietet eine Reihe an Vorteilen für die wissenschaftliche Kommunikation, aber auch für Zuweisungsentscheidungen und die spezifische Indikationsstellung für Therapien. Zudem kann damit auch die Planung der psychosozialen Versorgung verbessert werden.

Die Anforderungen an ein Klassifikationssystem sind eine möglichst große Reliabilität, ein großer Deckungsumfang sowie eine hohe deskriptive und prädiktive Validität. Um dies zu erreichen, wurden genaue, operationalisierte Kriterien formuliert, die eine einheitliche Diagnose erlauben sollten.

Das derzeit gebräuchlichste Diagnosesystem ist das DSM-5. Es berücksichtigt die unterschiedlichen Dimensionen psychischer Krankheiten durch die Verwendung eines „hybriden“ Modells zur Diagnostik klinischer Störungen. Zudem stellt es auch die Bedeutung der subjektiven Belastung bei psychischen Schwierigkeiten, des kulturellen Hintergrunds, des Alters und Geschlechts der Personen in den Vordergrund.

Bei jeder Klassifikation ist auch die Kehrseite zu beachten, nämlich die Gefahr, dass mit der Zuschreibung einer Diagnose auch eine Etikettierung des Einzelnen erfolgt. Damit wird seine Persönlichkeit auf die Störung festgeschrieben und seine weiteren Möglichkeiten werden eingeschränkt. Mit bestimmten Etikettierungen, insbesondere bei psychischen Störungen, sind negative Assoziationen verbunden. Die Personen werden in einem ungünstigeren Licht gesehen und in einer weniger positiven Weise behandelt. Dieses Verhalten der anderen Menschen hat einerseits negative Auswirkungen auf die Anpassung des Etikettierten. Andererseits können mit einer Etikettierung auch positive Seiten verknüpft sein, nämlich die Bereitschaft von anderen, Hilfe und Unterstützung anzubieten, sowie ein Schutz der betroffenen Person.

Literatur

American Psychiatric Association (APA). (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). Washington, DC.

American Psychiatric Association (APA). (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R). Washington, DC. [Deutsche Überarbeitung: Wittchen, H.-U., Saß, H., Zaudig, M., & Koehler, K. (1991). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen (DSM-III-R). 3. Aufl. Weinheim: Beltz.]

American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington, DC.

American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. Aufl). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Berberich, G., & Zaudig, M. (2015). Das alternative Modell für Persönlichkeitsstörungen in DSM-5. Forensische Psychiatrie, Psychologie, Kriminologie, 9(3), 155–163.

Cooper, J. E., Kendell, R. E., Gurland, B. J., Sharpe, L., Copeland, J. R. M., & Simon, R. (1972). Psychiatric diagnosis in New York and London. London: Oxford University Press.

Dilling, H., Mombour, W., & Schmidt, M. H. (1991). Internationale Klassifikation psychischer Störungen – ICD-10. Bern: Huber Verlag.

Falkai, P., & Wittchen, H.-U. (Hrsg.). (2015). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-5 (Deutsche Ausgabe). Göttingen: Hogrefe.

Garfield, S. L. (1993). Methodological problems in clinical diagnosis. In P. B. Sutker & H. E. Adams (Hrsg.), Comprehensive handbook of psychopathology (2. Aufl.). New York: Plenum Press.

Jaspers, K. (1913/1965). Allgemeine Psychopathologie. Heidelberg: Springer.

Kendell, R. E. (1978). Die Diagnose in der Psychiatrie. Stuttgart: Enke.

Scheff, T. J. (1973). Das Etikett „Geisteskrankheit“. Frankfurt a. M.: S. Fischer.

Skodol, A. E. (2012). Personality disorders in DSM-5. Annual review of clinical psychology, 8, 317–344.

2 Angststörungen

Fast jedes Kind durchlebt im Lauf seiner Entwicklung Phasen besonderer Angst, da Ängste bei Kindern relativ weit verbreitet sind. Die spezifische Art der Ängste hängt mit der Entwicklungsphase zusammen, in der sich die Kinder gerade befinden. Daher ist der Entwicklungshintergrund stets mitzubeachten, wenn man die Entstehung von Angst bei Kindern verstehen möchte. Am frühesten im Kindesalter tritt die Trennungsangst auf, die dadurch hervorgerufen wird, dass sich die Kinder um jene, die ihnen nahestehen, Sorgen machen und Angst haben, dass ihnen etwas zustoßen könnte. Im Kindesalter werden neben der Trennungsangst auch die generalisierte Angststörung, die Panikstörung und die Sozialphobie unterschieden. Relativ häufig werden zudem spezifische Phobien beobachtet.

Für die Definition ist es wichtig, Angst von Furcht und Phobie zu unterscheiden. Furcht bezieht sich immer auf ein konkretes Objekt und meint ein negatives Gefühl der Gefahr oder Bedrohung durch dieses Objekt. Personen haben also immer Furcht vor etwas. Angst hingegen ist ein allgemeines, grundlegendes Gefühl mit negativer Tönung. Angst ist ein oft unbestimmtes, aber überlebensnotwendiges Warnsignal in bedrohlichen Situationen. Schließlich ist eine Phobie eine intensive, überwältigende, aber übertriebene Furcht vor konkreten Objekten oder Situationen, z. B. vor Spinnen, Schlangen oder vor sozialen Situationen.

Angststörungen sind mit einer Prävalenz von über 10 % die häufigsten psychischen Störungen bei Kindern (Wagner et al., 2017; Ihle & Esser, 2002; Merikangas et al., 2010; Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003). Sie neigen dazu zu persistieren und häufig entwickeln Kinder mit Angststörungen später auch andere klinische Schwierigkeiten. Es ist daher von großer Bedeutung zu differenzieren, ab wann die Angst klinisch auffällig ist und einer besonderen therapeutischen Intervention bedarf.

2.1 Die Rolle von Furcht und Angst in der Entwicklung von Kindern

Das Angsterleben von Kindern in verschiedenen Entwicklungsphasen spiegelt die Art und Weise ihrer Erfahrung und Vorstellung der Welt wider. Sehr früh, schon von Geburt an, lösen Schmerz sowie laute, rasch ansteigende Geräusche eine Disstress-Reaktion aus, die aus Schreien, Weinen, einer muskulären Anspannung und diffusen Bewegungen besteht. Negative Reaktionen auf visuelle Reize treten ein wenig später in der Entwicklung auf. Diese Reaktionen beziehen sich in erster Linie auf neue Reize, wobei v. a. fremde Personen Furcht auslösen. Die Entwicklung dieser Reaktionen erfolgt allmählich: Zuerst nimmt das Anlächeln ab, schließlich gewinnt ein Ausdruck der Besorgnis die Oberhand. Von dieser Besorgnis lässt sich die Furchtreaktion im engeren Sinn abgrenzen, die durch intensivere Emotionalität, aber auch dadurch gekennzeichnet ist, dass nach einer solchen Reaktion kaum mehr ein Zugehen auf den Fremden erfolgt, während dies nach dem Ausdruck von Besorgnis noch möglich ist.

Etwa ab dem 6. bis 8. Lebensmonat löst eine Trennung von der Mutter bzw. der zentralen Bezugsperson des Kindes eine intensive emotionale Reaktion aus, die durch Weinen, Unruhe, Versuche, der Mutter zu folgen, und wiederholtes Rufen gekennzeichnet ist. Die Intensität dieser Reaktion ist von verschiedenen Faktoren abhängig: der Gegenwart anderer vertrauter Personen, der Fremdheit der Situation, dem Verhalten des Fremden etc. Sie nimmt in den Monaten nach ihrem ersten Auftreten zu, um etwa mit dem 18. Lebensmonat ihren Höhepunkt zu erreichen. Die Abnahme dieser Reaktion erfolgt nur langsam.

Von Beginn an bestehen große interindividuelle Unterschiede darin, wie wahrscheinlich es ist, dass durch eine kurze Abwesenheit der Mutter eine emotionale Reaktion beim Kleinkind hervorgerufen wird. Diese Unterschiede hängen einerseits von der Sicherheit der Bindung zwischen Mutter und Kind ab (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978), andererseits vom Stand der kognitiven Entwicklung der Kinder. Dieser Entwicklungsstand bedingt ein unterschiedliches Verständnis dafür, dass die Abwesenheit der Mutter nur vorübergehend ist. Für die Intensität der emotionalen Reaktionen lässt sich zudem bereits frühzeitig ein Einfluss des Temperaments der Kinder nachweisen.

Furcht ist in früher Kindheit oft auf aktuelle Ereignisse in der unmittelbaren Umgebung (z. B. spezielle Gegenstände, Geräusche oder die Angst, zu fallen) bezogen. Solche spezifischen Ängste sind bei Kindern häufig. Die Eltern können meist mehrere Gegenstände oder Situationen benennen, vor welchen ihre Kinder Angst haben (Jersild & Holmes, 1935; Lapouse & Monk, 1959). Kinder zeigen auch relativ häufig stärkere Angstreaktionen. Die meisten spezifischen Ängste sind jedoch nur von kurzer Dauer und geringer Intensität. Die Entstehung spezifischer Ängste vor relativ harmlosen Gegenständen steht möglicherweise in Zusammenhang mit der Tendenz von Kindern zu Anthropomorphismus. Das bedeutet, dass sie auch in unbelebten, sich bewegenden Gegenständen und Tieren Absichten und Gefühle sehen (Bauer, 1980). Es könnte sich darin auch eine Tendenz zu stärkerer Externalisation von inneren Erlebnissen ausdrücken.

Einige Ängste zeigen einen klaren Alterstrend. So werden Ängste vor Tieren kaum bei jüngeren Kindern angetroffen, nehmen aber dann deutlich zu und erreichen ihre größte Häufigkeit mit etwa drei Jahren. Nach Bowlby (1973) sind diese Ängste deshalb so häufig, weil Tiere verschiedene Merkmale aufweisen, die für Kinder beängstigend sind: Sie können sich rasch auf die Kinder zubewegen, nähern sich oft unerwartet und plötzlich. Zudem sind sie den Kindern relativ fremd und weisen auch bestimmte visuelle und taktile Merkmale auf – wie etwa windende Bewegungen oder eine pelzige Oberfläche –, die leicht Angst auslösen.

Etwas später, mit zirka vier Jahren, erreichen Ängste vor der Dunkelheit ihr Maximum. Zu diesen Ängsten trägt bei, dass visuelle Reize in der Dunkelheit schwer interpretierbar sind, die Situation für die Kinder fremdartig wirkt und die Kinder dabei meist allein sind.

Mit dem Alter nehmen diese Ängste ab, es kommt stattdessen zur Angst vor Fantasiegestalten, vor der Dunkelheit, vor dem Alleinsein und Verlassenwerden. Die Ängste vor Geistern, Monstern und Fantasiegestalten werden manchmal als Ausdruck einer Verunsicherung durch den Tod und durch die Möglichkeit eines Verlustes vertrauter Personen und Gegenstände interpretiert (Bauer, 1980).

In der mittleren Kindheit ist auch eine Abnahme der Ängste um die persönliche Sicherheit sowie vor Tieren festzustellen. Mit dem Schuleintritt kommt es zu Ängsten, die auf die Schule bezogen sind und im Zusammenhang mit sozialen Beziehungen stehen. Diese werden nach einem erstmaligen Anstieg im ersten Schuljahr schließlich v. a. im Alter von 9 bis 12 Jahren beobachtet. Auch Sorgen wegen Geldangelegenheiten und vage Ängste um die eigene Identität (etwa ob die Kinder adoptiert wurden) sind ab diesem Alter häufiger zu beobachten.

Bamber (1979) fasste Untersuchungen über Ängste in der Adoleszenz zusammen und stellte eine Persistenz der Ängste vor körperlichen Verletzungen, um persönliche Sicherheit sowie einen Anstieg der Ängste um Sozialkontakte fest. Eine Abnahme würde es hingegen bei den Ängsten vor Tieren, vor der Dunkelheit sowie vor Wasser und Feuer geben. Auch Angstträume würden seltener werden, ebenso die Angst vor Aggression.

Bezüglich der Entstehung von Ängsten bei Kindern gibt es verschiedene Auffassungen:

– Die psychoanalytische Theorie von Freud sah darin eine Externalisation innerer Konflikte; andere Akzente setzte dagegen Bowlby, der Angst im Zusammenhang mit Trennungserfahrungen interpretierte.

– In der Lerntheorie wurde die Konditionierung der Ängste betont.

– Die existenzialistische Tradition fokussierte auf die Verwurzelung der Ängste in der gesamten Lebenserfahrung des Menschen.

– Von anderen (z. B. Lang, 1979) wurde hervorgehoben, dass sich Ängste aus mehreren Reaktionskomponenten (physiologisch, kognitiv, emotional) zusammensetzen und sich klinisch bedeutsame Angst nur quantitativ von normaler Angst unterscheidet. Über die Reaktionskomponenten, v. a. physiologische Reaktionen, gibt es nur wenige Untersuchungen an Kindern.

Die Entwicklung ängstlichen Verhaltens bei Kindern wird durch die parallel auftretende Fähigkeit, diese emotionalen Reaktionen zu kontrollieren, modifiziert. Die Kinder sind über lange Zeit auf die Beziehung zu den Eltern angewiesen, um Sicherheit zu finden. In den ersten Wochen zeigen Kinder eine fast obligatorische Aufmerksamkeit gegenüber neuen Reizen, unabhängig von deren Gehalt, und sind dadurch wie gefangen. Bald jedoch können sie eine gewisse Kontrolle über die durch äußere Reize erzeugte Angst und Erregung ausüben, indem sie den Blick von diesen Reizen abwenden, den Kontakt unterbrechen und sich zurückziehen. Die sich entwickelnde Fähigkeit zur inneren Repräsentation von Erfahrungen und der Erwerb von Sprache ermöglichen eine bessere Differenzierung zwischen harmlosen und potenziell gefahrvollen Reizen sowie eine bessere Kontrolle des Umgangs mit den Angst auslösenden Situationen.

2.2 Bedingungsgefüge bei Angststörungen

Angstzustände können sich auch bei Kindern entwickeln, die emotional stabil erscheinen, meist aber zeigen die betroffenen Kinder schon früh eine höhere Sensibilität gegenüber Belastungen und eine auffallende Besorgtheit in neuen Situationen. Diese Sensibilität kann als Temperamentseigenschaft betrachtet werden; ihre wesentlichsten Merkmale sind einerseits eine erhöhte negative Affektivität, also eine größere Wahrscheinlichkeit des Ausdrucks negativer primärer Emotionen, und das Überwiegen von Hemmung, also ein geringeres Zugehen auf neue Reize (Lonigan & Phillips, 2001). Diese Prädisposition dürfte genetisch übertragen werden, wobei nach den bisherigen Ergebnissen die genetische Determination für depressive und Angststörungen gleich ist und die spezifische Richtung der Entwicklung eher von Umgebungsbedingungen abhängt. Der durch genetische Faktoren erklärte Varianzanteil dürfte etwa ein Drittel ausmachen. Angststörungen gehören nach den Ergebnissen von Zwillingsstudien zu jenen Störungen, bei denen ein relativ großer Anteil der interindividuellen Unterschiede durch die gemeinsamen familiären Bedingungen („shared environmental variance“) erklärt wird. Dabei dürfte v. a. den psychischen Problemen der (depressiv-ängstlichen) Mütter eine große Bedeutung zukommen (Eley, 2001).

Neben der genetischen Veranlagung für Angst im Allgemeinen könnte es auch noch speziellere Anlagen geben, die für einzelne Angststörungen eine besondere Bedeutung haben. Dies wird etwa für die Panikstörung diskutiert, bei der eine besondere Sensibilität von Rezeptoren für Atemmangel dazu prädisponieren könnte, dass Panikattacken ausgelöst werden. Außerdem wird auch eine (genetisch bedingte) stärkere Empfindlichkeit für Ekelgefühle mit der Phobie vor körperlichen Verletzungen und Arztbesuchen (Injektionen etc.) in Zusammenhang gebracht (Muris & Merckelbach, 2001).

Die Prädisposition steht oft im Zusammenhang mit chronischen Belastungen seitens der Umgebung. Manchmal werden Angstzustände durch ein erschreckendes Ereignis ausgelöst (Spitalsaufenthalt, Tod eines Bekannten oder Verwandten), manchmal liegt eine Ansteckung durch die Ängste der Eltern vor, wobei die Unsicherheit, mit der die Eltern auf die Ängste der Kinder reagieren, ebenfalls von Bedeutung ist.

Rachman (1977) hat drei mögliche Ursachen von Angstreaktionen postuliert:

– direkte Konditionierungs- bzw. Koppelungserfahrungen der Betroffenen, bei denen ein früher nicht Angst auslösender Reiz durch Koppelung (klassische Konditionierung) mit einem unbedingt angstauslösenden Reiz dessen Eigenschaft, Angst auszulösen, übernimmt;

– indirekte oder stellvertretende Konditionierung, wobei die Koppelung nicht von dem Betroffenen selbst erfahren, sondern die Konditionierung über das Beobachtungslernen von einem Modell übernommen wird;

– die Übertragung von Angst durch Informationen, die eine Situation bzw. einen Gegenstand beängstigend erscheinen lassen.

Die Häufigkeit, mit der die verschiedenen Entstehungsmechanismen wirksam werden, ist von der Art des gefürchteten Objekts abhängig. Im Allgemeinen wird angenommen, dass selbst erfahrene Konditionierungen die stärksten Angstreaktionen zur Folge haben. Sehr groß dürfte jedoch der Unterschied zwischen der selbst erfahrenen Konditionierung und der Übertragung durch das Modell anderer nicht sein (Muris & Merckelbach, 2001).

2.2.1 Verzerrung der kognitiven Informationsverarbeitung als Ursache

Seit den 1980er-Jahren wurde zunächst bei Erwachsenen, dann auch bei Kindern der Anteil kognitiver Faktoren an der Angstentstehung und Persistenz hervorgehoben. Kinder mit Angststörungen leiden unter einer verzerrten Informationsverarbeitung, die speziell die beunruhigenden Situationen bzw. Reize betrifft. Die Situationen werden als besonders beängstigend wahrgenommen, da Angst auslösende kognitive Schemata für die Kinder leichter verfügbar sind. Die Aufmerksamkeit richtet sich selektiv auf die Aspekte der Situation, die durch diese Schemata angesprochen werden. Die fehlerhafte Informationsverarbeitung der Kinder wird auf drei Ebenen beschrieben: als Aufmerksamkeits-Bias, Interpretations-Bias und Memory-Bias. Die Kinder richten ihre Aufmerksamkeit verstärkt auf bedrohliche Reize, sie interpretieren Reize eher als beängstigend und erinnern sich auch besser an diese Reize. Dies führt zu einem verstärkenden Kreislauf. Es geschieht automatisch und kann nicht bewusst verhindert werden (Vasey & MacLeod, 2001; Hadwin, Garner, & Perez-Olivas, 2006).

2.2.2 Erziehung der Eltern und Interaktionen in der Familie als Ursache

Die Haltung der Eltern ihren Kindern mit Angststörungen gegenüber wird einerseits als übermäßig kritisch und abweisend, andererseits als überprotektiv und kontrollierend charakterisiert. Dies zeigt sich nicht nur in den rückblickenden Erinnerungen von Betroffenen, sondern auch in Untersuchungen, die im Längsschnitt durchgeführt wurden. Die Eltern leisteten – ohne darum gebeten worden zu sein – von sich aus Hilfestellungen und störten damit die Kinder bei der selbstständigen Durchführung der ihnen gestellten Aufgaben (Rapee, 2001).

Zudem wurde beobachtet, dass die Eltern von Kindern mit Angststörungen häufiger die Bedeutung der Meinung anderer Leute betonten und die Auslösung von Scham als Disziplinierungsmaßnahme einsetzten. Zudem dürften die Eltern auf vermeidendes Verhalten ihrer Kinder mit Zeichen der Zustimmung und Ermutigung reagieren und selbst ebenfalls als Modell für sozial ängstliches und unsicheres Verhalten dienen (ebd.).

2.2.3 Genetische Faktoren

Eine größere Anzahl von Untersuchungen (eine der größten war die „Virginia Twin Study of Adolescent Behavioral Development“ – VTSDABD) ergab klare Hinweise auf die Bedeutung genetischer Faktoren, die etwa ein Drittel der interindividuellen Varianz ausmacht. Das Ausmaß des genetischen Beitrags ist auch davon abhängig, wer das Verhalten der Kinder beurteilt. Generell gilt, dass der Einfluss genetischer Faktoren mit dem Alter zunimmt und bei Mädchen deutlich größer ist als bei Jungen (Eley, 2001). Dabei zeigt sich weiters, dass nicht nur genetische Faktoren, sondern auch gemeinsame Umgebungsbedingungen in der Familie von großer Bedeutung sind (ebd.).

2.2.4 Veränderung in der Einschätzung von Angststörungen bei Kindern

Traditionell werden die Angststörungen bei Kindern als ein vorübergehendes Phänomen betrachtet, das kein Vorbote für spätere psychische Probleme ist. Neuere Untersuchungen stellen das allerdings in Zweifel und legen nahe, dass sich Angststörungen in der Kindheit entwickeln und die Tendenz haben zu persistieren, wenn sie nicht behandelt werden. Angststörungen gelten somit als Risikofaktor für die Ausbildung von Angststörungen und affektiven Störungen im Jugend- und Erwachsenenalter (Schneider, 2004, 2005). Ein weiterer kritischer Punkt ist, dass sich Angststörungen bei Kindern oft als Vorbote anderer klinischer Störungen zeigen und dass sich in späteren Jahren Depressionen oder andere klinische Störungen entwickeln.

Zudem wurde gezeigt, dass Untersuchungen aus den 1980er-Jahren in epidemiologischen Stichproben ein höheres Ausmaß an allgemeiner Ängstlichkeit anzeigen als Untersuchungen aus den 1950er- und 1960er-Jahren und dass hier sogar das Niveau von Kindern und Jugendlichen erreicht wird, wie es in dieser Zeit typisch für ambulante kinderpsychiatrisch betreute PatientInnen war (Twenge, 2000; zit. n. Schneider, 2005). Das Niveau der allgemeinen Ängstlichkeit hat demnach um eine ganze Standardabweichung zugenommen. Diese Entwicklung wird auf ein stärkeres Gefühl der allgemeinen Bedrohung in der Gesellschaft zurückgeführt und dürfte sich in der Kriminalitätsrate, aber auch in der geringeren sozialen Verbundenheit in der Gesellschaft widerspiegeln (Rate allein lebender Personen, aber auch Scheidungsrate in der Bevölkerung).

2.3 Allgemeines zur Behandlung und Prävention

In weniger schwerwiegenden Fällen können Angstreaktionen durch einen verständnisvollen Umgang mit den Kindern aufgefangen werden. So brauchen manche Kinder mehr Zeit und Hilfe, um sich an neue Situationen anzupassen. Auch kann die Unterstützung durch eine Bezugsperson in einer belastenden Situation helfen, um mit Gefühlen von Unsicherheit fertigzuwerden. Neben der Reduktion von Belastungen sollte präventiv versucht werden, bei der Ausbildung von Bewältigungsmechanismen zu helfen. Ängstliche Kinder neigen dazu, zu vermeidenden Bewältigungsstrategien zu greifen. Längerfristig ist dies jedoch ungünstig.

Einige Untersuchungen legen nahe, dass eine spontane Rückbildung von entstandenen Angststörungen nicht zu erwarten ist. Es wurden jedoch einige positive Erfahrungen mit präventiven Maßnahmen für Schulkinder mit leichteren Formen von Angststörungen, die sich sowohl an die SchülerInnen selbst als auch an deren Eltern richteten, gemacht (Dadds, Spence, Holland, Barrett, & Laureus, 1997; Spence, 2001). Damit kann die Entwicklung stärkerer Angstsymptome zum Vollbild einer Angststörung verhindert werden.

Beim Vorliegen einer Angststörung bei Kindern und Jugendlichen ist eine Psychotherapie notwendig. Maßnahmen der Verhaltenstherapie zur symptomorientierten Angstreduktion (Entspannungstraining, Desensibilisierung, Expositionstraining), aber auch zum Aufbau von (sozialen) Kompetenzen haben sich am besten bewährt (Silverman & Berman, 2001). Unterstützend dürfte im Einzelfall bei Jugendlichen auch eine medikamentöse Behandlung, v. a. mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, wirken (Stock, Werry, & McClellan, 2001; Klein & Pine, 2002).

2.4 Einteilung der Angststörungen

In den Klassifikationssystemen DSM-5 sowie ICD-10 werden Angststörungen unterschieden, deren Ausdruck altersunabhängig ist, und solche, deren Beginn im Kindesalter zu suchen ist bzw. die erstmals im Kindesalter auftreten und die manchmal auch auf das Kindes- und Jugendalter beschränkt sind. Wichtig für das Verständnis der Angststörungen ist, dass sie sehr unterschiedlich sind. Es wird mit den Angststörungen nicht eine ähnliche Gruppe psychischer Störungen zusammengefasst, sondern sehr verschiedene Phänomene.

Bei den Angststörungen mit einem weitgehend altersunabhängigen Erscheinungsbild werden nach DSM-5 und ICD-10 sieben Gruppen von Störungen unterschieden:

– Störung mit Trennungsangst,

– generalisierte Angststörung,

– Panikstörung,

– Sozialphobie,

– spezifische Phobien,

– substanz-/medikationsinduzierte Angststörung,

– selektiver Mutismus.

Schließlich werden im DSM-5 noch Angststörungen aufgrund anderer medizinischer Bedingungen sowie andere spezifische und schließlich unspezifische Angststörungen angeführt.

Ein zusätzlicher Unterschied zwischen DSM-5 und ICD-10 besteht darin, dass im DSM-5 der selektive Mutismus zu den Angststörungen gerechnet wird, während dies im ICD-10 nicht geschieht. Des Weiteren werden im DSM-5 spezifische Angststörungen des Kindes- und Jugendalters nicht definiert.

2.4.1 Komorbidität der Angststörungen

Die Komorbidität zwischen den verschiedenen Angststörungen ist hoch. Dies trifft in besonders hohem Ausmaß für Phobien zu: Spezifische, soziale Phobien und Agoraphobie hängen deutlich zusammen. Zudem besteht eine hohe Komorbidität der generalisierten Angststörung mit depressiven Störungen, v. a. der „Major Depression“, die natürlich insgesamt bei Kindern und Jugendlichen seltener vorkommt als die Angststörungen. Zudem sprechen Befunde dafür, dass sich Depression im Kindesalter und generalisierte Angststörung im Jugendalter wechselseitig bedingen, aber auch umgekehrt. Weiters existiert eine Komorbidität von Angststörungen und ADHS sowie Störungen des Sozialverhaltens (dissoziale Störungen), wobei diese Kombination einen eher günstigen Einfluss auf die weitere Prognose hat (Klein & Pine, 2002).

2.5 Trennungsangst

Unter Trennungsangst wird eine exzessive Angst vor der Trennung von den Eltern oder von anderen Personen, an die die Kinder emotional gebunden sind, verstanden. Dies stellt die einzige Angstform dar, die definitionsgemäß nur im Kindesalter, also vor dem 18. Lebensjahr, beginnt (Klein & Pine, 2002). Die Angstreaktion muss wenigstens zwei Wochen lang vorherrschen und über das Maß hinausgehen, das bei Kindern des jeweiligen Entwicklungsstands zu erwarten ist.

Eine tatsächliche oder erwartete Trennung löst bei den Kindern und Jugendlichen starke Angst aus, die sich bis zur Panik steigern kann. Sie verbinden damit die Vorstellung, dass diese Trennung endgültig sein könnte, sowie die Befürchtung, den Eltern könne in ihrer Abwesenheit etwas zustoßen. Sie haben deshalb Schwierigkeiten oder weigern sich, ihr Zuhause zu verlassen, in die Schule zu gehen oder einen Ausflug mitzumachen, oder aber sie wollen die Eltern nicht fortgehen lassen. Im Extremfall kann das bedeuten, dass sie sich – wenn die Eltern wollen, dass sie weggehen, oder sich selbst zum Weggehen anschicken – an die Eltern oder an Gegenstände in der Wohnung klammern. Oft treten bei einer bevorstehenden Trennung körperliche Beschwerden auf, z. B. Bauch- oder Kopfschmerzen, deren Klärung ärztliche Untersuchungen, unter Umständen auch eine Krankenhausaufnahme erforderlich machen.

Gelegentlich stellen sich die Betroffenen die Befürchtungen, die sie mit der Trennung von den Eltern verbinden, in der Fantasie drastisch vor. Bei jüngeren Kindern können dabei auch Fantasiegestalten und Monster eine Rolle spielen. Diese Befürchtungen können der Trennung vorausgehen oder auftreten, wenn die Eltern fort sind. Dies kann zu großem Heimweh in einem Ferienlager und zu konstanter Beschäftigung damit führen, was zu Hause vorgeht bzw. wie diese Trennung dauerhaft werden könnte. Die Kinder werden apathisch, ziehen sich zurück und können sich nicht mehr konzentrieren. Sie haben keinen Appetit und können nicht mehr schlafen. Im Allgemeinen zeigen sich die Trennungsschwierigkeiten am klarsten beim Schulbesuch, jedoch kann es auch vorkommen, dass es für die Kinder am schwersten ist, sich bei Besuchen anderer Kinder zu Hause von den Eltern zu trennen.

Die Störung ist im Schulalter relativ häufig und betrifft etwa 3,9 % der Kinder. Im Jugendalter geht die Prävalenz zurück auf etwa 2,3 % (Costello, Egger, Copeland, Erkanli, & Angold, 2011).

2.6 Generalisierte Angststörung bzw. übermäßige Ängstlichkeit und Besorgtheit bei Kindern

Im DSM-III wurde die Angststörung mit übermäßiger Ängstlichkeit und Besorgtheit, deren Beginn in die Kindheit zurückreicht, von der generalisierten Angststörung bei Erwachsenen unterschieden. Die ICD-10 hielt an dieser Unterscheidung fest, im DSM-IV wurde sie jedoch aufgegeben. Das Alter bei Beginn dieser Störung ist recht variabel, typischerweise beginnt sie aber erst nach der frühen Kindheit. Meist wird ein langsamer, allmählicher Beginn angegeben, der nur schwer zu erkennen ist. Die Betroffenen geben im Jugend- und Erwachsenenalter meist an, eigentlich immer schon ängstlich gewesen zu sein (Rapee, 2001). Insbesondere kennzeichnet diese Form von Angststörung, dass die Ängste nicht durch ein Vermeidungsverhalten reduziert werden können. Die umfassende Besorgtheit stellt in gewisser Weise bereits eine Form des Vermeidens von emotionaler Betroffenheit dar (Rapee, 2001).

2.6.1 Symptomatik

Der Kern dieser Angststörung liegt in einer übermäßigen Besorgtheit – einerseits über künftige Ereignisse, anderseits über die Angemessenheit früheren Verhaltens. Dabei können den Kindern sehr unterschiedliche künftige Ereignisse Sorgen machen: Schularbeiten, andere schulbezogene Ereignisse, mögliche Krankheiten und Unglücksfälle bei ihnen selbst und bei Familienmitgliedern, Sorgen über diverse soziale Kontakte bis zu ganz unbestimmten Ängsten (z. B. was am nächsten Tag passieren wird). Auch auf die Vergangenheit bezogene Sorgen können sich sowohl auf schulische Leistungen als auch auf das Verhalten in sozialen Situationen beziehen. In beiden Fällen ist die Häufigkeit, mit der die Kinder den Sorgen nachhängen, ein Indiz für den Schweregrad der Störung. Klinisch relevant ist ein Auftreten häufiger als dreimal pro Woche (Strauss, 1994). Auf vergangene Ereignisse bezogene Sorgen sind eher für ältere Kinder (über dem 10. Lebensjahr) charakteristisch.

In diesen Sorgen drückt sich ein Merkmal aus, das auch sonst das Verhalten der Kinder kennzeichnet, nämlich starker Perfektionismus bzw. Intoleranz gegenüber Fehlern. Dieser Perfektionismus kann sich sowohl auf schulische Arbeiten als auch auf sportliche Leistungen, andere Interessengebiete oder das Verhalten und Erscheinungsbild bei sozialen Aktivitäten beziehen. Die Kinder tendieren dazu, sich in der Schule möglichst wie ihre MitschülerInnen zu verhalten und auch zu Hause brav zu sein, da sie sehr auf die Zustimmung von Erwachsenen angewiesen sind. Zudem fühlen sie sich in der Gegenwart von Erwachsenen wohler als unter Gleichaltrigen. Dort kommen sie oft nicht gut zurecht und sind entweder Außenseiter oder finden wenig Beachtung. Entsprechend wirken sie in ihrer Ausdrucksweise oft eher altklug und wenig kindlich.

Ein weiteres Merkmal sind häufige Klagen über körperliche Beschwerden, die von Bauchschmerzen über Kopfweh bis hin zu anderen kleineren Beschwerden reichen und für die bei ärztlicher Untersuchung kein Grund gefunden wird. Trotz der vielen Klagen ist die messbare emotionale bzw. vegetative Erregung relativ gering (Rapee, 2001).

Die Betroffenen überschätzen die Wahrscheinlichkeit, dass die Gefahren, die sie befürchten, tatsächlich eintreffen, und sie unterschätzen ihre eigenen Möglichkeiten, darauf Einfluss zu nehmen und die Situation zu kontrollieren. Dies bedeutet zudem, dass die Wahrnehmung von Signalen, die Sicherheit anzeigen, bei ihnen reduziert ist.

Die Kinder sind selbstunsicher und fühlen sich unwohl, wenn sie im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen. Sie brauchen deshalb viel Ermunterung von außen und wenden sich häufig an die Eltern und andere Erwachsene, um sich zu versichern, dass alles in Ordnung ist.

2.6.2 Epidemiologie

Mehrere Untersuchungen, die sich auf strukturierte persönliche Interviews mit Kindern bzw. Jugendlichen stützten, fanden eine relativ große Häufigkeit dieser Angststörung sowohl bei Kindern (3–4,5 %) als auch bei Jugendlichen (6–7 %) (Strauss, 1994). Eine aktuelle Metaanalyse schätzt die Prävalenz der generalisierten Angststörung auf 1,7 % im Schulalter und 1,9 % im Jugendalter (Costello et al., 2011).

2.7 Panikstörung

Eine Panikstörung bei Erwachsenen ist durch plötzliche, unbegründete Angstanfälle „aus heiterem Himmel“ von hoher Intensität gekennzeichnet, begleitet von starken physiologischen Reaktionen. Die Frage, wieweit bei Kindern und Jugendlichen vor der Pubertät spontane Panikattacken auftreten können, ist nach wie vor umstritten. Zwar gibt es eine Reihe von Fallberichten über Kinder mit Panikstörungen, in vielen Fällen lag jedoch gleichzeitig eine Trennungsangst vor und es ist nicht klar, wieweit es sich bei den Panikattacken um unprovozierte, spontan auftretende Angstanfälle handelte (Dummit & Klein, 1994).

Als Grund für das in jedem Fall sehr seltene Auftreten von Panikstörungen bei Kindern wird angeführt, dass das Auftreten einer echten Panikattacke die Missinterpretation von körperlichen Angstzuständen erfordert, die als Hinweis auf eine akute Bedrohung gedeutet werden, und dass dies kognitive Schemata erfordert, die einen Zusammenhang zwischen internen psychischen Zuständen und körperlichen Vorgängen nahelegen. Diese Schemata wären bei jüngeren Kindern noch nicht entwickelt, weshalb ein Vorkommen echter Panikzustände unwahrscheinlich wäre.

Eine neuere Untersuchung legt jedoch einen Zusammenhang mit biologischen Reifeprozessen in der Pubertät nahe. Hayward et al. (1992) fanden, dass bei Mädchen der 6. und 7. Klasse die Angabe von Panikattacken mit dem Pubertätsstadium – und nicht so sehr mit dem Alter – zusammenhing. Nur jene Mädchen, die in ihrer körperlichen Entwicklung bereits Anzeichen des Einsetzens der Pubertät zeigten (also über das Stadium I + II nach Tanner hinaus waren), berichteten, dass sie schon Panikattacken erlebt hatten.

Von manchen Autoren, wie etwa Reiss, Silverman und Weems (2001), wird die Sensitivität gegenüber körperlichen und psychischen Stressreaktionen, „Angstsensitivität“ genannt, als Vorläufer und prädisponierender Faktor für eine Panikstörung aufgefasst. Diese Sensitivität bedeutet, dass sowohl Anzeichen körperlicher Erregung – wie etwa Herzjagen – als auch die psychischen Empfindungen von Angst und Unsicherheit als etwas Beunruhigendes und Belastendes erlebt werden. Diese Anzeichen lösen die Befürchtung aus, sie könnten sich verschlimmern und werden als Vorbote gedeutet, dass mit einem selbst etwas nicht in Ordnung sei, dass man verrückt sei – und dass dies auch die anderen merken würden. Zudem erlebt man die körperlichen Erregungszeichen auch als etwas Bedrohliches. Reiss et al. (2001) vertreten die Ansicht, dass die interindividuellen Unterschiede in der Angstsensitivität genetisch angelegt seien, es sich aber zusätzlich um eine kognitive Einstellung handle, die durch die Umgebung – v. a. die Familie – geprägt würde. Sie konnten zeigen, dass es bereits im Schulalter größere interindividuelle Unterschiede in der Angstsensitivität gibt, die bis ins Jugendalter stabil sind, und dass die Unterschiede im Jugendalter das Entstehen einer Panikstörung im Erwachsenenalter vorhersagen können.

Eine Agoraphobie kann sich im Anschluss an das Auftreten von Panikattacken entwickeln und das Leben der Betroffenen zunehmend einengen. Am häufigsten treten die ersten Symptome in der späten Adoleszenz und um das 30. Lebensjahr auf, also nicht lang nach dem ersten Aufkommen von Panikattacken.

Zur Epidemiologie von Panikstörungen findet eine neuere Untersuchung eine Prävalenz von 1 % bei österreichischen SchülerInnen im Alter von 10 bis 18 Jahren (Wagner et al., 2017), die Metaanalyse von Costello et al. (2011) führt eine Prävalenz von etwa 1,5 % im Schulalter und 1,1 % im Jugendalter an. Insgesamt gehen diese Autoren von einer Prävalenz von 0,8 % zwischen 2 und 21 Jahren aus.

2.8 Sozialphobie

Die Sozialphobie wird als persistente Furcht vor einer oder mehreren Situationen aufgefasst, in denen der oder die Betreffende möglicherweise der sozialen Bewertung durch andere ausgesetzt ist und Angst hat, sich so zu verhalten, dass es für ihn beschämend oder demütigend sein könnte. Sie wird bei Kindern und Jugendlichen nach den gleichen Kriterien diagnostiziert wie bei Erwachsenen.

Im ICD-10 wird von dieser altersübergreifend definierten Sozialphobie noch eine Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters unterschieden, bei der die bei Kindern im Vorschulalter beobachtete größere Scheu und Ängstlichkeit Fremden gegenüber in erhöhtem Maß anzutreffen ist.

2.8.1 Symptome und auslösende Situationen

Am häufigsten löst das Sprechen vor einer Gruppe größere Angst bei Kindern mit einer Sozialphobie aus. Außerdem verursacht das Essen vor anderen, das Beobachtetwerden beim Schreiben, das Gehen zu einer Party oder das informelle Reden mit anderen gleichaltrigen Kindern Unbehagen und größere Angst (Beidel & Randall, 1994). Diese Situationen, v. a. das Reden vor einer Gruppe, lösen auch bei vielen unauffälligen Kindern gelegentlich Ängste aus, jedoch sind diese Ängste bei Kindern mit einer Sozialphobie nicht nur stärker und werden als beeinträchtigender erlebt, sie treten auch deutlich häufiger auf und werden schon durch geringfügige Anlässe, etwa beim Vorlesen vor der Klasse oder wenn die Kinder etwas an die Tafel schreiben sollen, ausgelöst. Häufig verspüren die Kinder in diesen Situationen körperliche Beschwerden wie etwa Herzjagen, Schwitzen, Zittern und Erröten. Die Erwartung solcher Situationen wird oft ebenfalls von körperlichen Symptomen, wie Kopf- oder Magenschmerzen und Durchfall, begleitet. Zudem zeigen die Kinder in diesen Situationen negative, sich selbst abwertende Gedanken.

Die unmittelbaren Beschwerden sind oft mit allgemeineren sozialen Anpassungsschwierigkeiten verbunden. So sind diese Kinder häufig gehemmter, sozial zurückgezogen und isoliert. Sie haben Schwierigkeiten, sich auf neue Situationen und Anforderungen einzustellen. Neben den sozialen Ängsten leiden viele auch unter einer generalisierten Angststörung und manche an einer depressiven Verstimmung.

2.8.2 Formen sozialer Ängstlichkeit bei Kindern

Im Lauf der Jahre sind verschiedene Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern beschrieben worden, die als Ausdruck erhöhter sozialer Ängstlichkeit verstanden werden können. Dies betrifft etwa den elektiven Mutismus, der primär als eine Sprechstörung erscheint. Eine andere Störung, die einen engen Zusammenhang mit der Sozialphobie aufweist, ist die Prüfungsangst bei Kindern. Hier steht die Furcht vor einer negativen Bewertung durch die LehrerInnen im Vordergrund. Diese Angst mindert die Leistungsfähigkeit in Prüfungssituationen. Bereits Sarason (1975) unterschied in der Gruppe der prüfungsängstlichen Kinder jene, bei denen die Angst ausschließlich auf Prüfungssituationen beschränkt ist, von jenen, die allgemeiner ängstlich sind und die viele andere soziale Ängste aufweisen.

2.8.3 Gehemmtes Verhalten und gehemmtes Temperament als Ursache

Unklar ist auch der Übergang zwischen Sozialphobie und sozialer Gehemmtheit bzw. größerer Scheu und Zurückhaltung bei Kindern. Dieses Problem drückt sich in der unterschiedlichen Abgrenzung dieser Störungen in DSM-5 und ICD-10 aus. In der Entwicklungspsychologie ist durch die Gruppe um J. Kagan die frühe Manifestation eines gehemmten Interaktionsstils mit fremden Personen und in neuartigen Situationen beschrieben worden, der sich bei etwa 10 % der Kleinkinder in ausgeprägter Weise feststellen lässt und in weiterer Folge zu zurückgezogenem Verhalten im Kindergarten und in der Schule führen kann. Bei negativen Erfahrungen kann dieser Interaktionsstil später in eine Sozialphobie übergehen. Eine Reihe an Langzeituntersuchungen hat gezeigt, dass es einen Zusammenhang zwischen dem gehemmten Verhalten in den ersten Lebensjahren und Angststörungen im Schul-, Jugend- und Erwachsenenalter gibt. Die Korrelationen reichen von 0,20 bis 0,40 und wurden in mehreren Untersuchungen hoch signifikant nachgewiesen (Klein & Pine, 2002; Oosterlaan, 2001).

2.8.4 Epidemiologie

Die Häufigkeit der Sozialphobie wird auf etwa 2,2 % bei Kindern im Schulalter geschätzt und nimmt auf 5 % bei Jugendlichen zu (Costello et al., 2011; Klein & Pine, 2002).

2.9 Spezifische Phobien

Phobien stellen eine intensive, andauernde Angst vor bestimmten Situationen oder Gegenständen dar, die diese normalerweise nicht auslösen. Daher wird die gefürchtete Situation entweder gemieden oder kann nur mit großer Angst ertragen werden. Phobien erhalten klinische Relevanz, wenn sie zu beträchtlichen Einschränkungen und Belastungen im Leben der Kinder und im Weiteren der gesamten Familie führen.

Die Auffassungen darüber, wie spezifische Phobien bei Kindern am besten eingeordnet werden können, weichen in den beiden Klassifikationssystemen voneinander ab. Im DSM-5 wird nur eine Form spezifischer Phobien diagnostiziert, deren Kriterien sowohl für Erwachsene als auch für Kinder gelten. Dagegen werden im ICD-10 phobische Störungen bei Kindern von den spezifischen, für das Erwachsenenalter typischen Phobien unterschieden. Erstere weisen eine stärkere Ausprägung normaler altersspezifischer Ängste und eine bessere Prognose auf; dazu zählen z. B. Ängste vor Tieren oder Dunkelheit.

2.9.1 Epidemiologie

Spezifische Phobien sind die häufigste Angststörung im Kindes- und Jugendalter. Nach der „Isle of Wight“-Studie (Rutter, Tizard, & Whitmore, 1970) sind bei 9- bis 10-jährigen Kindern am häufigsten Ängste vor bestimmten Situationen (z. B. Dunkelheit, Schule) zu beobachten; Ängste vor Tieren sind hingegen nur halb so häufig. Andere, etwas häufigere Ängste können sich auf medizinische Eingriffe oder auf die Belastung durch Lärm beziehen. Ängste vor der Schule sind eine heterogene Gruppe, weshalb auf sie gesondert eingegangen wird.

Epidemiologische Untersuchungen bei Kindern verschiedenen Alters, die sich an den neueren Klassifikationssystemen orientierten, fanden sehr unterschiedliche Häufigkeiten von 3,5 % in Deutschland (Essau, Conradt, & Petermann, 2000). DSM-5 spricht von einer Prävalenz von 5 % bei Kindern und etwa 16 % bei Jugendlichen zwischen 13 und 17 Jahren. Eine neuere Metaanalyse kommt auf eine Prävalenz von 6,7 %, die im Schul- und Jugendalter gleich bleibt (Costello et al., 2011).

2.9.2 Verlauf

Das Alter, in dem verschiedene Phobien beginnen, ist typisch für die Art der Phobien (Öst, 1987; Öst & Treffers, 2001):

– Ängste vor Tieren beginnen meist um das 5. Lebensjahr, kaum mehr im Erwachsenenalter. Sie sprechen gut auf verhaltenstherapeutische Interventionen an.

– Verletzungsängste, wie die Furcht vor Injektionen und Blutabnahmen, beginnen in der Mehrzahl der Fälle ebenfalls bereits in der Kindheit, meist etwas früher als z. B. die Angst vor dem Zahnarzt.

– Bei anderen situationsspezifischen Ängsten ist ein Beginn in jedem Lebensalter möglich.

Die Stabilität von Phobien wird bei Kindern in jüngerem Alter oft als gering bezeichnet. Agras et al. (1972) fanden heraus, dass bei allen untersuchten Kindern die spezifischen Ängste nach fünf Jahren auch ohne Behandlung weitgehend abgeklungen waren und damit viel günstiger verliefen als Phobien bei Erwachsenen. Allerdings handelte es sich dabei um eine kleine Stichprobe. Auch Hampe, Noble, Miller und Barrett (1973) beobachteten einen eher günstigen Verlauf nach einer Behandlung, wobei allerdings ein kleiner Teil der Kinder weiter unter Ängsten litt.

In neueren Studien hingegen werden die spezifischen Phobien gemeinsam mit den Panikstörungen als relativ stabil betrachtet. Die EDSP-Studie (Early Developmental Stages of Psychopathology Study) zeigte, dass nach zwei Jahren noch 44 % der Panikstörungen und 30 % der spezifischen Phobien stabil waren (Wittchen, Lieb, Pfister, & Schuster, 2000).

2.9.3 Symptome

Im Verhalten drücken sich Phobien bei Kindern meist durch eine intensive Angstreaktion bei einer Begegnung mit dem gefürchteten Objekt aus, wobei die Kinder oft laut zu schreien oder zu weinen beginnen und zu einem Elternteil laufen, um sich an ihn anzuklammern. Manchmal erstarren die Kinder auch oder haben Wutanfälle. Häufig leiden die Kinder unter mehreren spezifischen Phobien gleichzeitig. Die Ängste können im Weiteren dazu führen, dass die Kinder bestimmte Situationen gänzlich vermeiden. Darüber hinaus sind die Kinder nicht nur durch negative Denkschemata bezüglich der Gefahren, die von der gefürchteten Situation ausgehen, gekennzeichnet, diese Gedanken beschäftigen sie auch ungewöhnlich stark und können zu Beeinträchtigungen führen. Außerdem zeichnen sich Kinder mit Phobien durch stärkere vegetative Reaktionen, etwa einen deutlichen Anstieg der Herzfrequenz oder starkes Schwitzen bei Kontakt mit den gefürchteten Situationen, aus.

2.9.4 Ursachen

Verschiedene Theorien versuchen, die Entstehung von Phobien zu erklären. Nach der sozialen Lerntheorie handelt es sich dabei um Reaktionen, die überwiegend durch die Interaktion mit relevanten Bezugspersonen gelernt werden; von psychoanalytischer Seite wird hingegen die Externalisierung und Verschiebung von inneren Konflikten betont. Nach entwicklungstheoretischen Positionen ist Angst an sich in einem Entwicklungsabschnitt adaptiv, ein ungünstiges Temperament der Kinder, ungünstige kognitive Verarbeitungsmuster sowie bestimmte Reaktionen von Bezugspersonen können zu Fehlanpassungen führen. Auch transaktionale Theorien betonen das Zusammenspiel mit relevanten Bezugspersonen in der Entstehung klinischer Ängste. Ebenso halten KlinikerInnen Phobien von Kindern oft für eine Reaktion auf Ängste der Mütter oder eine Form von Infantilisierung (Ängste der Kinder entsprechen oft Ängsten der Mütter – Windheuser, 1977).

2.10 Prävention

Zur Prävention von Angst und Depression liegen mehrere universelle Präventionsprogramme vor. Diese fokussieren auf eine Reduzierung der Angst und Depression, auf die Stärkung der Fähigkeiten zur Stressbewältigung, die Förderung von Problemlösung und Entspannung sowie schließlich das Training sozialer Kompetenzen. Zwei sehr bekannte universelle Präventionsprogramme finden im deutschen Sprachraum Verwendung: das Programm „Gesundheit und Optimismus, GO!“ (Junge, Neumer, Manz, & Margraf, 2002) sowie das „FREUNDE-Programm“, die deutsche Version des FRIENDS-Programms (Barrett, Webster, Turner, Essau, & Conradt, 2003).

Das „FREUNDE-Programm“ wurde für jüngere Kinder von sieben bis zwölf Jahren entwickelt. Es ist ein universelles Präventionsprogramm, das in der Schule durchgeführt werden kann, sei es durch Lehrkräfte oder durch eine andere geschulte Person. Die zwölf Sitzungen des Programms werden durch vier Elternabende begleitet. Der Fokus des Programms liegt auf einem Verständnis von Angst auf der Ebene der Physiologie sowie der Kognitionen und des Lernens eines besseren Umgangs damit. Zunächst begegnen die Kinder den physiologischen Signalen und Korrelaten von Angst mit Entspannungsübungen und einer Sensibilisierung für Körpersignale. Im Bereich der Kognitionen geht es um das Erkennen von Gedanken und um Selbstbelohnung. Im Bereich des Lernens werden die Problemlösefähigkeiten und Bewältigungsfertigkeiten unterstützt und das Erkennen angenehmer Ereignisse geübt. Das Programm gehört zu den besonders gut evaluierten Präventionsprogrammen und gilt insgesamt als wirksam. Eine kontrollierte Evaluationsstudie aus Deutschland mit 638 Kindern konnte zeigen, dass das Programm Angst und depressive Symptome auch bei deutschen Kindern reduzieren kann. (Essau, Conradt, Sasagawa, & Ollendick, 2012). Besonders unterstützend empfanden die Kinder die Entspannungsübungen und die Unterstützung durch hilfreiche Gedanken.

Das Programm „Gesundheit und Optimismus, GO!“ (Junge et al., 2002) ist für Jugendliche zwischen 14 und 18 Jahren konzipiert. Es wird in der Schule durchgeführt und besteht aus vier Modulen, die Angst, Depression, Training sozialer Kompetenzen und Stressbewältigung thematisieren. Eine Evaluation des Programms im deutschen Sprachraum konnte deutliche Effekte auf das Wissen der SchülerInnen, ihre sozialen Fähigkeiten, Stressreduktion und Reduktion von Angst- und Depressionssymptomen nachweisen.

2.11 Therapie

In der Behandlung von Phobien bei Kindern gibt es nach Miller, Barrett und Hampe (1974) sowie Silverman und Rabian (1994) neben dem Aufbau einer helfenden bzw. unterstützenden Beziehung zwei unterschiedliche Vorgehensweisen. Einmal steht nach einer Klärung der Auslösesituation für die Ängste und der Aufstellung einer Hierarchie von Angst auslösenden Merkmalen die stufenweise Konfrontation mit den gefürchteten Situationen oder Gegenständen im Vordergrund. Manche Kinder und Jugendliche haben jedoch große Scheu vor einer Konfrontation. Dann muss dieses Bemühen um eine allmähliche Desensibilisierung begleitet werden von Versuchen, die Angst der Kinder direkter zu reduzieren bzw. kompetentes Verhalten und das Vertrauen in die eigene Fähigkeit, mit der Situation fertig zu werden, zu stärken. Als solche Maßnahmen bieten sich folgende Vorgehensweisen an:

– Erfahrung mit Modellen, die ohne Angst mit den gefürchteten Situationen umgehen: Dies kann direkt oder über Videodemonstrationen erfolgen.

– Erlernen von Entspannungstechniken sowie im Anschluss daran das klassische Vorgehen der systematischen Desensibilisierung in der Vorstellung.

– Belohnung von Annäherung und kompetentem Umgehen mit der gefürchteten Situation: Diese Belohnung soll durch relevante Bezugspersonen erfolgen. Dazu wird oft eine formelle Vereinbarung mit dem Kind getroffen.

– Selbstkontrolle negativer Gedanken: Diese Gedanken können sowohl die Gefährlichkeit der gefürchteten Situation als auch die eigene Unfähigkeit, die Situation zu bewältigen, betreffen. Die Kinder sollen lernen, solche negativen Gedanken zu vermeiden und sie durch positives Denken zu ersetzen.

Bei komplexeren Phobien ist die Kombination verschiedener Vorgehensweisen nötig. Die Familie als Ganzes muss andere Bewältigungsformen entwickeln. Dabei ist es wichtig, die Ambivalenz bezüglich der Ablösung und Verselbstständigung der Kinder und des Bedürfnisses nach Nähe zu lösen. In der Behandlung ist auch zu berücksichtigen, dass die Kinder oft lernen, ihren Ängsten durch Vermeidung zu entkommen oder andere zu manipulieren.

Die bisher am besten untersuchte und wirksamste Therapieform bei Angststörungen von Kindern ist die kognitive Verhaltenstherapie. Metaanalysen sprechen davon, dass 60 % der Kinder nach der Therapie als störungsfrei berichtet wurden. Kritisch anzumerken ist bei diesen Analysen, dass die häufige Komorbidität von Angststörungen dazu führen kann, dass die Kinder und Jugendlichen nach der Therapie zwar von der einen Angststörung geheilt wurden, jedoch trotzdem noch unter anderen klinischen Symptomen litten. Um dies auszuschließen, konzentrierte sich die Metaanalyse von Warwick et al. (2017) auf die Frage, ob die Kinder und Jugendlichen nach der Therapie frei von klinischen Symptomen waren und gar keine psychische Störung mehr hatten. Sie konnten nachweisen, dass zwischen 48 % und 66 % der Kinder nach der Therapie keine Symptome einer psychischen Störung mehr aufwiesen.

Allerdings waren bei diesen Studien Kinder mit Autismus-Spektrum-Störungen nicht eingeschlossen. Bei Kindern mit Autismus-Spektrum-Störungen sind die Effekte deutlich geringer. Von Kindern mit ASS waren zwischen 12,2 und 36,7 % nach der Therapie ohne klinische Symptome. Die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie hängt bei diesen Kindern natürlich sehr stark von ihren kognitiven Fähigkeiten ab und damit von der Frage, wieweit sie die Konzepte verstehen und aktiv mitarbeiten können (Warwick et al., 2017).

Neuere Initiativen liegen zur Entwicklung von Computerspielen für die selbstständige Bearbeitung seitens der Kinder oder für die Begleitung der Psychotherapie vor. Ein Computerspiel kann Kinder schrittweise mit angstauslösenden Situationen konfrontieren und in spielerischer Weise das Verständnis für die eigenen Angstreaktionen sowie der kognitiven Konzepte der Verhaltenstherapie erleichtern und Spaß machen. Erste positive Erfahrungsberichte von Kindern und Therapeuten liegen vor. Es gibt aber noch keine kontrollierten Evaluationsstudien (Brezinka, 2016).

Ob die Therapie mit einer Gruppe von Kindern oder einzeln durchgeführt wird, hat auf die Effekte wenig Auswirkungen. Während einer Einzeltherapie kann sich der/die TherapeutIn individuell auf das Kind einstellen und die Therapie speziell an seine Bedürfnisse anpassen. In einer Gruppe hingegen erfahren die Kinder, dass sie nicht allein sind mit ihren Schwierigkeiten, und es wird gegenseitige Solidarität möglich. Insbesondere ist eine Gruppe dann hilfreich, wenn es um den Erwerb sozialer Kompetenzen bei Kindern mit sozialen Phobien geht (In-Albon, 2011).

Eine besonders kosteneffektive Methode der kognitiven Verhaltenstherapie stellt das „One-session treatment“, die Behandlung in nur einer Sitzung, dar. Dabei werden innerhalb einer ein- bis dreistündigen Sitzung die besonders effektiven Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie wie In-vivo-Exposition, teilnehmendes Modelling, Verstärkung, Psychoedukation, kognitive Herausforderungen und Fertigkeitentraining kombiniert. Erstaunlicherweise sind diese Kurzzeittherapien bei den spezifischen Phobien annähernd so wirksam wie längere Therapien. Allerdings benötigt die Durchführung einen gut geschulten und sorgfältig arbeitenden Therapeuten. Auch die Kinder empfanden die Therapie als hilfreich und sie erfüllte ihre Erwartungen. Diese Möglichkeit sollte daher gerade bei den spezifischen Phobien in Betracht gezogen werden (Ill, Ollendick, & Öst, 2009).

Für die Behandlung von Angststörungen bei Kindern werden auch Psychopharmaka (Benzodiazepine) eingesetzt. Ihr Einsatz wird jedoch kritisch gesehen. Sie bringen zwar kurzfristig Erleichterung, verändern aber weder die kognitiven Denkmuster noch die sozialen Verhaltensweisen. Hinzu kommt die Gefahr von Abhängigkeit. Ihr Einsatz wird daher lediglich begleitend und nur dann empfohlen, wenn sich die Psychotherapie nicht als wirksam erwiesen hat (Schneider, 2014).

Zusammenfassung

Nachdem Angst und Furcht in der Entwicklung von Kindern häufig vorkommen, erscheint die Frage wichtig, was dazu führt, dass sich aus diesen entwicklungsbedingten passageren Ereignissen eine klinisch relevante Störung entwickelt. Hier spielt zum einen die Prädisposition der Kinder, zum anderen eine Verzerrung der kognitiven Informationsverarbeitung und schließlich die Erziehung und das Interaktionsverhalten der Eltern eine wichtige Rolle. Neuere Untersuchungen berichten, dass zumindest in einem Teil der Fälle die Störung bis ins Erwachsenenalter andauert. Spontane Rückbildung ist nicht zu erwarten, daher ist eine therapeutische Intervention nötig. Am wirksamsten waren bisher Maßnahmen der Verhaltenstherapie. Diese bestehen in einem Entspannungstraining, einer Desensibilisierung oder einem direkten Expositionstraining. Hinzu kommt der Aufbau sozialer Kompetenzen, wenn es für die Kinder nötig erscheint.

Die Angststörungen bei Kindern werden in Trennungsangst, generalisierte Angststörung, Panikstörung, Sozialphobie und spezifische Phobien unterteilt.

Die Trennungsangst ist die am frühesten auftretende Angststörung im Kindesalter und durch große Besorgnis sowie Angst bei der Trennung von vertrauten Bezugspersonen gekennzeichnet. Dies hat damit zu tun, dass die Kinder Angst haben, sie könnten ihre Bezugspersonen dauerhaft verlieren, weil diesen etwas zustoßen könnte.

Im Gegensatz dazu ist die generalisierte Angststörung durch überdauernde Besorgnis in Bezug auf Gegenwart und Zukunft gekennzeichnet. Zudem klagen die Kinder häufig über körperliche Beschwerden.

Lange Zeit war umstritten, ob akute Panikattacken bei Kindern auftreten können, da dies kognitive Fähigkeiten verlangt, die die Kinder erst spät erwerben. Zumindest mit dem Eintritt in die Pubertät scheinen spontane Angstanfälle jedoch vorzukommen. Ursächlich wird die Sensitivität gegenüber körperlichen und psychischen Stressreaktionen für diese Störung verantwortlich gemacht.

Genauso intensive Angstanfälle erleben manche Kinder in sozialen Situationen. Die Sozialphobie wird im Kindesalter meist durch das Sprechen vor einer größeren Gruppe ausgelöst. Andere soziale Situationen wie Essen vor anderen, eine Party besuchen etc. können jedoch ebenfalls phobische Reaktionen auslösen. Meist versuchen die Kinder dann, die Situationen zu vermeiden. Dies erhöht jedoch die Gefahr einer Generalisierung der Angst.

Spezifische Phobien bei Kindern beginnen meist im 5. Lebensjahr. Die Kinder zeigen intensive Angstreaktionen bei bestimmten Gegenständen oder Lebewesen. Diese Phobien können durch Modelllernen und Entspannungstechniken relativ gut behandelt werden.

Im DSM-IV wurden PTSB und Zwangsstörungen unter den Angststörungen klassifiziert, im DSM-5 ist dies nicht mehr der Fall. Daher werden diese Störungsbilder nachfolgend in gesonderten Kapiteln beschrieben.

Literatur

Agras, W. S., Chapin, H. N., & Oliveau, D. C. (1972). The natural history of phobia. Archives of General Psychiatry, 26, 315–317.

Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment. Hillsdale, N. J.: Erlbaum.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. Aufl.). Washington DC: American Psychiatric Association.

Bamber, J. H. (1979). The fears of adolescents. London: Academic Press.

Barrett, P. M., Webster, H., Turner, C., Essau, C. A., & Conradt, J. (2003). Freunde für Kinder. München: Reinhardt.

Bauer, D. (1980). Childhood fears in developmental perspective. In L. Hersov & I. Berg (Hrsg.), Out of school (S. 189–208). New York: J. Wiley.

Beidel, D. C., & Randall, J. (1994). Social phobia. In T. H. Ollendick, N. J. King & W. Yule (Hrsg.), International handbook of phobic and anxiety disorders in children and adolescents (S. 111–129). New York: Plenum Press.

Bowlby, J. (1973). Attachment and loss (Vol. 2). Separation: anxiety and anger. London: Hogard.

Brezinka, V. (2016). Computerspiele in der Psychotherapie – Neue Entwicklungen. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 65(2), 82–96.

Costello, J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., & Angold, A. (2003). Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Archives of General Psychiatry, 60 (8), 837–844.

Costello, E. J., Egger, H. L., Copeland, W., Erkanli, A., & Angold, A. (2011). The developmental epidemiology of anxiety disorders: phenomenology, prevalence, and comorbidity. In W. K. Silverman & A. P. Field (Hrsg.), Anxiety Disorders in Children and Adolescents (2. Aufl.) (S. 56–75). Cambridge University Press: New York.

Dadds, M. R., Spence, S. H., Holland, D. E., Barrett, P. M., & Laurens, K. R. (1997). Prevention and early intervention for anxiety disorders: A controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 627–635.

Dummit, E. S., & Klein, R. G. (1994). Panic disorder. In T. H. Ollendick, N. J. King & W. Yule (Hrsg.), International handbook of phobic and anxiety disorders in children and adolescents (S. 241–266). New York: Plenum Press.

Eley, T. C. (2001). Contributions of behavioral genetics research: Quantifying genetic, shared environmental and nonshared environmental influences. In M. W. Vasey & M. R. Dadds (Hrsg.), The developmental psychopathology of anxiety (S. 45–59). Oxford: Oxford University Press.

Essau, C., Conradt, J., Sasagawa, S., & Ollendick, T. (2012). Prevention of anxiety symptoms in children: Results from a universal school-based trial. Behavior Therapy, 43(2), 450–464.

Hadwin, J. A., Garner, M., & Perez-Olivas, G. (2006). The development of information processing biases in childhood anxiety: A review and exploration of its origins in parenting. Clinical Psychology Review, 26, 876–894.

Hampe, E., Noble, H., Miller, L. C., & Barrett, C. L. (1973). Phobic children one and two years posttreatment. Journal of Abnormal Psychology, 82, 446–453.

Hayward, C., Killen, J. D., Hammer, L. D., Litt, I. F., Wilson, D. M., Simmonds, B., & Taylor, C. B. (1992). Pubertal stage and panic attack history in sixth- and seventh-grade girls. American Journal of Psychiatry, 149, 1239–1243.

Ihle, W., & Esser, G. (2002). Epidemiologie psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter: Prävalenz, Verlauf und Komorbidität und Geschlechtsunterschiede. Psychologische Rundschau, 53, 159–169.

In-Albon, T. (2011). Kinder und Jugendliche mit Angststörungen. Erscheinungsbilder, Diagnostik, Behandlung, Prävention. Stuttgart: Kohlhammer.

Jersild, A. T., & Holmes, F. B. (1935). Children’s fears. Child Development Monograph, 20. New York: Teachers College, Columbia University.

Junge, J., Neumer, S., Manz, R., & Margraf, J. (2002). Gesundheit und Optimismus GO. Trainingsprogramm für Jugendliche. Weinheim: Beltz.

Klein, R. G., & Pine, D. S. (2002). Anxiety disorders. In M. Rutter & E. Taylor (Hrsg.), Child and adolescent psychiatry (4. Aufl.) (S. 486–509) Oxford: Blackwell.

Lang, P. J. (1979). A bio-informational theory of emotional imagery. Psychophysiology, 16, 495–512.

Lapouse, R., & Monk, M. (1959). Fears and worries in a representative sample of children. American Journal of Orthopsychiatry, 29, 803–818.

Lonigan, C. J., & Phillips, B. M. (2001). Temperamental influences on the development of anxiety disorders. In M. W. Vasey & M. R. Dadds (Hrsg.), The developmental psychopathology of anxiety (S. 60–91). Oxford: Oxford University Press.

Merikangas, K., He, J., Burstein, M., Swanson, S., Avenevoli, S., Cui, L., Benjet, C., Georgiades, K., & Swendsen, J. (2010). Lifetime prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: Results from the national comorbidity survey replication-adolescent supplement (NCS-A). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49(10), 980–989.

Miller, L. C., Barrett, C. L., & Hampe, E. (1974). Phobias of childhood in a prescientific era. In A. Davis (Hrsg.), Child personality and psychopathology: Current topics. New York: J. Wiley, 89–134.

Muris, P., & Merckelbach, H. (2001). The etiology of childhood specific phobia: A multifactorial model. In M. W. Vasey & M. R. Dadds (Hrsg.), The developmental psychopathology of anxiety (S. 355–385). Oxford: Oxford University Press.

Öst, L. G. (1987). Age of onset in different phobias. Journal of Abnormal Psychology, 96, 123–145.

Öst, L. G., & Treffers, P. D. A. (2001). Onset, course, and outcome for anxiety disorders in children. In W. K. Silverman & P. D. A. Treffers (Hrsg.), Anxiety disorders in children and adolescents (S. 293–312). Cambridge: Cambridge University Press.

Oosterlaan, J. (2001). Behavioral inhibition and the development of childhood anxiety disorders. In W. K. Silverman & P. D. A. Treffers (Hrsg.), Anxiety disorders in children and adolescents (S. 45–71). Cambridge: Cambridge University Press.

Rachman, S. (1977). The conditioning theory of fear acquisition: A critical examination. Behaviour Research and Therapy, 15, 375–387.

Rapee, R. M. (2001). The development of generalized anxiety. In M. W. Vasey & M. R. Dadds (Hrsg.), The developmental psychopathology of anxiety (S. 481–503). Oxford: Oxford University Press.

Reiss, S., Silverman, W. K., & Weems, C. F. (2001). Anxiety sensitivity. In M. W. Vasey & M. R. Dadds (Hrsg.), The developmental psychopathology of anxiety (S. 92–111). Oxford: Oxford University Press.

Rutter, M., Tizard, J., & Whitmore, K. (1970). Education, health and behaviour. London: Longmans.

Sarason, I. G. (1975). Test anxiety, attention and the general problem of anxiety. In I. G. Sarason & C. D. Spielberger (Hrsg.), Stress and anxiety (Vol. 1) (S. 165–187). New York: Hemisphere.

Schneider, S. (2004). Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen: Grundlagen und Behandlung. Berlin: Springer.

Schneider, S. (2005). Angststörungen. In D. Schlottke, R. Silbereisen, S. Schneider & W. Lauth (Hrsg.), Störungen im Kindes- und Jugendalter. Enzyklopädie der Psychologie, Serie II: Klinische Psychologie (Bd. 5). Störungen im Kindes- und Jugendalter – Grundlagen und Störungen im Entwicklungsverlauf (S. 837–887). Göttingen: Hogrefe.

Schneider, B. H. (2014). Child Psychopathology. University Press: Cambridge.

Silverman, W. K., & Berman, S. L. (2001). Psychosocial interventions for anxiety disorders in children: status and future directions. In W. K. Silverman & P. D. A. Treffers (Hrsg.), Anxiety disorders in children and adolescents (S. 313–334). Cambridge: Cambridge University Press.

Silverman, W. K., & Rabian, B. (1994). Specific phobias. In T. H. Ollendick, N. J. King & W. Yule (Hrsg.), International handbook of phobic and anxiety disorders in children and adolescents (S. 87–109). New York: Plenum Press.

Spence, S. H. (2001). Prevention strategies. In M. W. Vasey & M. R. Dadds (Hrsg.), The developmental psychopathology of anxiety (S. 325–351). Oxford: Oxford University Press.

Stock, S. L., Werry, J. S., & McClellan, J. M. (2001). Pharmacological treatment for pediatric anxiety. In W. K. Silverman & P. D. A. Treffers (Hrsg.), Anxiety disorders in children and adolescents (S. 335–367). Cambridge: Cambridge University Press.

Strauss, C. C. (1994). Overanxious disorder. In T. H. Ollendick, N. J. King & W. Yule (Hrsg.), International handbook of phobic and anxiety disorders in children and adolescents (S. 187–206). New York: Plenum Press.

Twenge, J. M. (2000). The age of anxiety? Birth cohort change in anxiety and neuroticism 1952–1993. Journal of Personality and Social Psychology, 79, 1007–1021.

Vasey, M. W. & MacLeod, C. (2001). Information prodessing factors in childhood anxiety: A review and developmental perspective. In M. W. Vasey & M. R. Dadds (Hrsg.), The developmental psychopathology of anxiety (S. 253–277). Oxford: Oxford University Press.

Wagner, G., Zeiler, M., Waldherr, K., Philipp, J., Truttmann, S., Dür, W., Treasure, J., & Karwautz, A. (2017). Mental health problems in Austrian adolescents: A nationwide, two-stage epidemiological study applying DSM-5 criteria. European Child and Adolescent Psychiatry, 26(12), 1483–1499.

Warwick, H., Reardon, T., Cooper, P., Murayama, K., Reynolds, S., Wilson, C., & Creswell, C. (2017). Complete recovery from anxiety disorders following Cognitive Behavior Therapy in children and adolescents: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 52, 77–91.

Windheuser, H. J. (1977). Anxious mothers as models for coping with anxiety. Behaviour Analysis and Modification, 2, 39–58.

Wittchen, H.-U., Lieb, R., Pfister, H., & Schuster, P. (2000). The waxing and waning of mental disorders: Evaluating the stability of syndromes of mental disorders in the population. Comprehensive Psychiatry, 41(2), 122–132.

3 Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen

Obwohl das Auftreten einer Zwangsstörung bei Kindern bereits um die Jahrhundertwende (Janet, 1903) beschrieben wurde, haben diese Probleme erst in den letzten Jahren größere Aufmerksamkeit gefunden. Die erhöhte Beachtung dieser Störung ist einerseits dadurch bedingt, dass an erwachsenen PatientInnen gezeigt werden konnte, dass die Probleme meist schon im Kindes- bzw. Jugendalter begonnen hatten und dass auch Nachuntersuchungen von Kindern und Jugendlichen mit einer Zwangsstörung auf eine hohe Persistenz dieser Schwierigkeiten hinwiesen. Andererseits konnten einige sorgfältige Untersuchungen aufzeigen, dass die Zwangsstörung bei Kindern und Jugendlichen wesentlich häufiger vorkommt, als man früher vermutet hat.

3.1 Diagnostische Kriterien

Die Kriterien für die Diagnose einer Zwangsstörung unterscheiden sich bei Kindern und Jugendlichen kaum von jenen, die für die Diagnose dieser Störung bei Erwachsenen angewandt werden. Eine Zwangsstörung wird diagnostiziert, wenn es zum Auftreten von Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen kommt. Unter Zwangsgedanken wird das Erleben von Gedankeninhalten, Bildern oder Handlungsimpulsen verstanden, die als sinnlos, störend und unangemessen erfahren werden und von denen man sich nicht befreien kann, obwohl sie beängstigend und belastend sind. Zwangshandlungen sind repetitive Verrichtungen, die ausgeführt werden, um Angst oder Belastungen zu reduzieren. Die langjährige Beobachtung zeigt, dass 40 % der PatientInnen keine Zwangsgedanken haben, die unbedingt ausgeführt werden müssen. Vielmehr entsteht bei Unterlassung nur ein vages Unwohlsein (Rapoport & Swedo, 2002).

Ein wichtiger Unterschied zwischen Kindern und Erwachsenen betrifft die Einsicht in die Unsinnigkeit der Zwangsgedanken und -handlungen. Diese wird bei den meisten Erwachsenen mit einer Zwangsstörung als gegeben vorausgesetzt, während dies bei Kindern nicht der Fall sein muss. So haben nach Bloch und Storch (2015) ca. 30 bis 40 % der Kinder und Jugendlichen eine geringe oder fehlende Einsicht in die Übertriebenheit/Unsinnigkeit der Zwangsgedanken und -handlungen.

Im DSM-5 sind der Widerstand gegen die Zwangsgedanken und die Einsicht in die Unsinnigkeit der Zwangssymptome keine notwendigen Diagnosekriterien. Um den Grad der Einsicht zu definieren, wurde eine Zusatzkodierung eingeführt: gute, geringe oder fehlende Einsicht. Außerdem wird im DSM-5 auch bei Erwachsenen eine Untergruppe hervorgehoben, bei der nur eine geringe Einsicht in die Unsinnigkeit der Zwangsgedanken und -handlungen besteht (ca. 4 % der Betroffenen) (Falkai & Wittchen, 2015).

3.2 Symptomatik

Die Zwangsgedanken beziehen sich v. a. auf die Furcht vor Ansteckung und Verunreinigung, auf die Bedrohung durch Gewalt und aggressive Handlungen, auf potenzielle weitere Bedrohungen und die Furcht, gegen Gebote oder soziale Regeln zu verstoßen. Dies kann sich sowohl in bestimmten Gedankenfolgen als auch in Bildern äußern. Außerdem können bestimmte Worte, Zahlen oder Melodien in störender Weise immer wieder in den Sinn kommen.

Bei den Zwangshandlungen sind Wasch- und Reinigungszwänge bei Kindern und Jugendlichen am häufigsten, recht verbreitet sind auch Wiederholungs- (z. B. wiederholtes Durchschreiten einer Tür) sowie Kontrollzwänge. Ordnungs-, Sammel- und Zählzwänge sind bereits deutlich seltener. Gelegentlich kommt auch eine zwanghafte Langsamkeit und Rigidität vor, mit der mehr oder weniger alle Alltagshandlungen ausgeführt werden müssen.

Insgesamt kann man die Zwangssymptome zwei großen Themenbereichen zuordnen:

– einerseits der Sorge um Sauberkeit bzw. der Vermeidung von Ansteckung und anderen Gefahren,

– andererseits einer starken Unsicherheit, alles richtig gemacht zu haben, das „not just-right phenomena“ (Sica et al., 2015).

Zwangshandlungen überwiegen bei Kindern und Jugendlichen deutlich gegenüber Zwangsgedanken. Letztere werden kaum als alleinige Symptome angetroffen (Vloet, Herpertz-Dahlmann, & Simons, 2017). Dies unterscheidet Kinder von Erwachsenen mit einer Zwangsstörung, bei denen Zwangsgedanken und -handlungen etwa gleich häufig vorkommen.

Kinder beziehen Eltern oft in ihre Zwänge ein, den BeobachterInnen fällt das feindselige, kontrollierende Element im Verhalten auf. Jugendliche sind zudem oft sozial ungeschickt und werden zunehmend isoliert, wobei dies zu einer weiteren Zunahme der Zwänge beitragen dürfte.

Verhältnis der Zwangssymptomatik zum normalen Hang zu ritualistischem Verhalten im Vorschulalter

Die Tendenz zur Ausbildung von Ritualen findet sich oft als Teil der normalen Entwicklung. Solche Rituale werden häufig beim Schlafengehen ausgebildet. Auch beim Anziehen (z. B. als starke Vorliebe für bestimmte Kleidungsstücke, die immer wieder getragen werden müssen, oder im Bestehen auf einer bestimmten Reihenfolge, in der die Kleidungsstücke angezogen werden sollen) und beim Essen (bestimmte Anordnung der Speisen auf dem Teller) werden von den Kindern v. a. zwischen dem 2. und 4. Lebensjahr Rituale entwickelt. Diese Vorgänge sind bei scheuen, sensiblen Kindern häufiger.

Nach Judd (1965) unterscheidet sich diese normale Zwanghaftigkeit von pathologischer dadurch, dass sie nicht als fremd empfunden wird und kein Drang besteht, dem Impuls zu widerstehen. Die Rituale werden als angenehm erlebt und eifrig durchgeführt, der Impuls dauert nur kurz an, die Handlung muss nicht wiederholt werden und kann auf Druck aufgegeben werden, ohne dass Angst auftritt.

Umstritten ist allerdings das Verhältnis dieser normalen zur pathologischen Zwanghaftigkeit. Manche KlinikerInnen nehmen an, dass es hier einen Übergang gibt. So beschrieben Bender und Schilder (1940) „Impulsions“ bei Jungen, bestehend aus einer ungewöhnlichen Beschäftigung mit gewissen Interessen und Ideen sowie Aktivitäten, die länger andauern. Diesen Aktivitäten wird anfangs kein innerer Widerstand entgegengesetzt, ein Übergang in pathologischen Zwang ist jedoch möglich.

3.3 Epidemiologie

Nach DSM-5 tritt die Zwangsstörung in 25 % der Fälle bei Erwachsenen vor dem 14. Lebensjahr auf, häufig also um die Adoleszenz. Die Schwierigkeiten werden aber zuerst noch längere Zeit vor der Umwelt verborgen gehalten. Dies lässt auf eine größere Häufigkeit dieser Störung bei Kindern und Jugendlichen schließen. Die ersten epidemiologischen Untersuchungen stellten aber nur eine geringe Häufigkeit von Zwangsstörungen bei Kindern fest. Auch bei psychiatrisch behandelten Kindern und Jugendlichen wurde eine echte Zwangsstörung früher relativ selten, nämlich bei etwa 1 % der Behandlungsfälle diagnostiziert.

Neuere epidemiologische Untersuchungen kommen allerdings zu einer deutlich größeren Häufigkeit von Zwangsstörungen unter Kindern und Jugendlichen, und zwar 0,1 bis 3,6 % (Goletz, Döpfner, & Roessner, 2018). Einige andere epidemiologische Untersuchungen schätzten die Häufigkeit unter Jugendlichen bzw. jungen Erwachsenen (18-Jährige) sogar als etwas größer (4 %) ein (Douglass et al., 1995).

Weitere WissenschaftlerInnen betonen, dass nur ein geringer Teil der betroffenen Kinder und Jugendlichen (ca. 20 %) wegen der Beschwerden eine Behandlung in Anspruch nimmt (Henin & Kendall, 1997). Epidemiologische Untersuchungen berichten, dass die Häufigkeit des Vorkommens bei Kindern und Jugendlichen nach den Angaben der Eltern unterschätzt wird und dass es wohl eine noch größere Häufigkeit von subklinischen Zwangsstörungen gibt (Atladottir et al., 2015).

3.4 Untergruppen

Nach Rapoport und Swedo (2002) gibt es verschiedene phänomenologisch unterscheidbare Untergruppen: zum einen den Subtyp, bei dem primär ein „Just-right Phänomen“ vorhanden ist; zweitens jenen, bei dem in erster Linie kognitive Symptome vorhanden sind. Nach DSM-5 sollten auch Formen mit einer komorbiden Tic-Störung unterschieden werden. Dabei wird angegeben, ob die Tic-Störung in der Vorgeschichte vorlag oder ob sie gegenwärtig vorliegt. Als vierte Subgruppe sollte noch eine als PANDAS („pediatric autoimmun neuropsychiatric disorders associated with streptococal infections“) bezeichnete Gruppe unterschieden werden (siehe weiter unten den Abschnitt zu neurobiologischen Mechanismen).

3.5 Komorbidität und Differenzialdiagnose

Zwänge treten oft im Zusammenhang mit anderen psychischen Störungen auf (ca. bei 80 %), v. a. mit Angststörungen, Depressionen, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen, Tic-Störungen, aber auch mit Störungen des Sozialverhaltens mit dissozialen Verhaltensweisen (Langley et al., 2010; McGuire et al., 2015).

Eine Komorbidität mit einer depressiven Verstimmung ist bei einem Viertel bis zu einem Drittel der Kinder und Jugendlichen mit einer Zwangsstörung festzustellen. Der Zusammenhang zwischen diesen Störungen ist damit relativ groß, jedoch bei Kindern noch deutlich geringer als bei Erwachsenen mit einer Zwangsstörung: Bei Letzteren leiden drei Viertel an depressiven Verstimmungen – in vielen Fällen sekundär aufgrund der durch die Zwangsstörung verursachten privaten und beruflichen Probleme. Der Zusammenhang zwischen Zwangsstörung und Depression ist bei Kindern und Jugendlichen auch weniger eng als der zwischen Angststörungen und Depression.

Ein deutlicher Zusammenhang besteht auch zwischen der Zwangsstörung bei Kindern und Jugendlichen und dem Tourette-Syndrom, einfachen Tic-Störungen, der Trichotillomanie und Sydenhams Chorea. So zeigen etwa ein Drittel bis mehr als die Hälfte der PatientInnen mit Tourette-Syndrom auch Zwangssymptome in einem klinisch relevanten Ausmaß. Umgekehrt werden etwa bei einem Drittel der Kinder mit einer Zwangsstörung gleichzeitig chronische Tics festgestellt, die allerdings nur bei einem Teil einer komplexen Tic-Störung, also einem Tourette-Syndrom, entsprechen. Tic-Störungen werden öfter bei jüngeren PatientInnen, bei Jungen und bei einem akuten Beginn der Störung beobachtet. Schließlich weist auch das gehäufte Vorkommen von Zwangsstörungen bei Angehörigen von PatientInnen mit einem Tourette-Syndrom auf einen Zusammenhang zwischen Zwangs- und Tic-Störungen hin (Rapoport & Swedo, 2002).

3.6 Verlauf

Am häufigsten beginnen Zwangsstörungen bei Kindern im Alter von 10 bis 12 Jahren, ein Auftreten ist jedoch bereits mit 2 bis 5 Jahren möglich (Geller, 2006; Garcia et al., 2009; Renner & Walitza, 2006). Der Beginn der Störung in der Kindheit oder Adoleszenz kann zu einer lebenslangen Zwangsstörung führen bzw. führt zu einem chronischen Verlauf (Falkai & Wittchen, 2015). In manchen Untersuchungen wurde ein um zwei bis drei Jahre früherer Beginn der Störung bei Jungen als bei Mädchen beobachtet (Vloet, Simons, & Herpertz-Dahlmann, 2012). Somit sind in der Kindheit mehr Jungen als Mädchen von Zwangsstörungen betroffen, im Erwachsenenalter sind Frauen hingegen geringfügig häufiger betroffen (Falkai & Wittchen, 2015).

Ein früher Beginn (vor dem 7. Lebensjahr) ist öfter mit anderen Zwangssymptomen als den häufigen Wasch- und Kontrollzwängen verbunden, etwa dem zwanghaften Einhalten eines bestimmten Atemmusters oder dem Bestehen auf die Verwendung bestimmter Gegenstände (z. B. von Bleistiften einer bestimmten Farbe).

Die Zwangssymptome können entweder abrupt auftreten oder sich allmählich über einen längeren Zeitraum entwickeln. Bei einem schleichenden Beginn kommen die Kinder oft erst nach einigen Jahren in Behandlung (Adams, 1973). Bei einem größeren Teil der PatientInnen wurde außerdem beobachtet, dass einige Jahre vor dem eigentlichen Krankheitsbeginn Mikroepisoden auftreten, in denen die Kinder eine auffällige Rigidität des Verhaltens und repetitive Rituale zeigen (Rapoport & Swedo, 2002).

Akute auslösende Umstände sind retrospektiv nur bei einem Teil der Fälle zu ermitteln. Dies können sowohl Belastungen in der Familie (Streit und Spannungen zwischen den Eltern) als auch in der Schule sein (Henin & Kendall, 1997).

Obwohl sich insgesamt eine hohe Persistenz der Zwangsstörung feststellen lässt, ändert sich die Art der Symptome bei einem größeren Teil der Kinder und Jugendlichen über die Zeit: Neue Anzeichen können sich ausbilden, während frühere in den Hintergrund zurückgehen, um nach einiger Zeit wieder stärker hervorzutreten. So entdeckten etwa Rettew, Swedo, Leonard et al. (1992), dass von über 70 Kindern im Verlauf einer längeren Nachuntersuchungszeit keines das gleiche Symptomprofil beibehielt.

3.7 Ursachen

Familiäre Belastungen

Bereits in früheren Berichten wurde betont, dass in den Familien von Kindern und Jugendlichen mit einer Zwangsstörung oft auffällig stark auf Sauberkeit geachtet wird und dass sich zwanghaftes Verhalten häufig auch bei anderen Familienmitgliedern findet (Adams, 1973). Untersuchungen der letzten Jahre konnten dies bestätigen. Die Häufigkeit der Beeinträchtigung ist bei Vätern deutlich größer als bei Müttern. Dies betrifft sowohl eine Zwangsstörung im engeren Sinn, deren Häufigkeit bei Eltern von Kindern mit Zwangsstörungen insgesamt auf etwa ein Sechstel geschätzt wird, als auch eine zwanghafte Persönlichkeitsstörung (Lenane et al., 1990). Neben der Zwangsstörung sind bei den Eltern auch andere psychische Störungen, etwa Depressionen, häufig festzustellen (Rapoport, Elkins, Langer et al., 1981).

Es wurde darauf hingewiesen, dass die Ähnlichkeit der Symptome von Eltern und Kindern selten so groß ist, dass eine direkte Nachahmung einzelner Kennzeichen angenommen werden kann. Die Möglichkeit einer Prägung eines allgemeineren Verhaltensstils in der Erziehung durch die Eltern wird hingegen nicht ausgeschlossen (Henin & Kendall, 1997). So wird darauf hingewiesen, dass die Familien oft isoliert sind und wenig Kontakte nach außen aufweisen und dass nicht nur besonderer Wert auf Sauberkeit gelegt wird, sondern dass die Eltern auch hohe Erwartungen an die Leistungen der Kinder haben und die Erziehung durch relativ viel Strenge und Rigidität gekennzeichnet ist.

Genetische Belastung

Trotz früher Hinweise auf die Bedeutung genetischer Faktoren liegen bisher keine größeren Adoptions- oder Zwillingsuntersuchungen vor. Erste kleinere Familienuntersuchungen, die die Häufigkeit von Zwangsstörungen bei Verwandten ersten Grades verglichen, zeigten allerdings eine deutlich höhere Belastung als in Familien anderer psychiatrischer PatientInnen (10 % vs. 1,9 %) (Pauls, Alsobrook, Goodman et al., 1995). Im DSM-5 wird bestätigt, dass Personen mit einer Zwangsstörung (im Vergleich zu Personen ohne Zwangsstörung) zweimal so häufig einen Verwandten/eine Verwandte ersten Grades mit einer Zwangsstörung haben. Sollte die Zwangsstörung im Kindesalter begonnen haben, ist der Anteil der Verwandten ersten Grades mit einer Zwangsstörung zehnmal so hoch (Falkai & Wittchen, 2015). Rapoport und Swedo (2002) legten erste Ergebnisse vor, die auf eine höhere Konkordanz unter ein- als unter zweieiigen Zwillingen hinwiesen. Sie berichteten auch, dass die genetischen Risiken die Zwangsstörung mit den Tic-Störungen zu verbinden scheinen. Neuere Untersuchungen gehen von einer Konkordanzrate von 0,57 bei monozygoten und von 0,22 bei dizygoten Zwillingen aus (Falkai & Wittchen, 2015). Ein Überblick über die involvierten Gene geben Pauls und seine Mitarbeiter (2014).

Psychologische Mechanismen

Zur Erklärung der Zwangsstörung haben die verschiedenen Schulen der Klinischen Psychologie jeweils unterschiedliche Mechanismen betont. In der verhaltenstheoretischen bzw. behavioristischen Tradition werden die Zwangssymptome als gelernte Reaktion zur Verhinderung von Angst verstanden. Diese Erklärung gilt als zu kurz gegriffen, sie erwies sich jedoch als bedeutsam für die Entwicklung therapeutischer Maßnahmen. Die größte Bedeutung für die Erklärung psychologischer Mechanismen bei der Entstehung der Zwangsstörung wird heute den kognitionspsychologischen Ansätzen zugesprochen.

Der kognitionspsychologische Ansatz betont einerseits das magische Denken sowie bestimmte kognitive Verzerrungen, die überall eine Bedrohung sehen, welche nur durch Zwangshandlungen aufgehalten werden kann. Andererseits wird nach Abweichungen im Denken gesucht, die das wiederholte Ausführen von Kontrollhandlungen und anderer Teilhandlungen im Rahmen einer Handlungssequenz erklären können. Als Mechanismen, die zur Ausbildung dieses Denkstils beitragen, werden drei Prozesse diskutiert:

– Verzerrungen in der Begriffsbildung,

– Schwierigkeiten beim Treffen von Entscheidungen und

– Unzulänglichkeiten in den Gedächtnisfunktionen.

Die Hinweise auf allgemeinere Beeinträchtigungen dieser kognitiven Prozesse sind bisher jedoch nicht sehr eindeutig. Die meiste Evidenz liegt für gewisse Beeinträchtigungen der Gedächtnisfunktionen vor, wodurch etwa bereits vollzogene Handlungen weniger behalten werden oder der Zugriff auf die Gedächtnisrepräsentationen dieser Handlungen weniger leicht fällt.

Neurobiologische Mechanismen

Mehrere Befunde deuten darauf hin, dass für die Entstehung der Zwangsstörung auch neurobiologische Mechanismen verantwortlich sein dürften. Hier sind einmal die Ergebnisse pharmakologischer Studien zu erwähnen, die für eine Regulationsstörung in Neurotransmittersystemen sprechen. Im Besonderen weisen sie auf die Bedeutung des Serotonins als zentralnervöse Übertragungssubstanz für die Zwangsstörung hin, da diese Störung durch Medikamente, die die Wiederaufnahme des Serotonins in die Nervenendigungen hemmen, gebessert werden kann, während sie umgekehrt durch Substanzen, die eine ähnliche Wirkung wie Serotonin haben, verschlechtert wird.

Andererseits gibt es Hinweise, dass eine Dysfunktion der Stirnhirnregionen sowie der Basalganglien an der Entstehung der Zwangsstörung beteiligt ist. Diese Hinweise kommen aus Untersuchungen über die Stoffwechselaktivität in verschiedenen Hirnregionen (PET), die einen erhöhten Glucose-Metabolismus im orbitalen Stirnhirn und im Nucleus caudatus bei PatientInnen mit Zwangsstörungen, die in der Kindheit begonnen haben, beobachtet haben (Swedo, Shapiro, Grady et al., 1989). Zudem gibt es auch Anzeichen, dass sich PatientInnen v. a. bei Aufgaben schwertun, die den Funktionen des Frontalhirns entsprechen (wie etwa „Money’s Road Map“; Otto, 1992). Weiters wurde gezeigt, dass Zwangssymptome bei PatientInnen mit Sydenhams Chorea, einer neurologischen Störung, die mit unwillkürlichen plötzlichen Bewegungen der Arme und Beine verbunden ist und vermutlich auf einer Störung der Basalganglien beruht, deutlich häufiger auftreten als in einer Kontrollgruppe (Swedo, Rapoport, Cheslow et al., 1989). Symptome einer Zwangsstörung treten bei zwei Dritteln bis drei Vierteln aller PatientInnen mit Sydenhams Chorea auf, wobei diese Symptome meist einige Wochen vor dem Auftreten der Chorea beginnen und ihr Schweregrad parallel zur motorischen Symptomatik verläuft. Es wird vermutet, dass es sich um eine Autoimmunreaktion auf die Basalganglien handelt (dafür spricht eine erfolgreiche Behandlung mit Immunglobulinen; Rapoport & Swedo, 2002).

Neurologische Auffälligkeiten

Beim Großteil der Kinder und Jugendlichen zeigen sich bei der neurologischen Untersuchung vermehrt sogenannte „soft signs“, also Zeichen, die nicht eindeutig auf eine neurologische Schädigung hindeuten, wie z. B. Mitbewegungen beim Gang auf den Zehenspitzen, leicht choreiforme Bewegungen, aber auch ein geringes linksseitiges Halbseitensyndrom. Darüber hinaus gibt es auch neuropsychologische Auffälligkeiten, etwa schlechte visuomotorische Fähigkeiten oder eine abnorme Sprechmelodie. Solche Auffälligkeiten standen mit einer schlechteren Prognose im Zusammenhang (Rapoport & Swedo, 2002).

3.8 Behandlung und Prognose

In verschiedenen kontrollierten Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die kognitive Verhaltenstherapie sowie die Pharmakotherapie als wirksame Therapien bei Zwangsstörungen angesehen werden können (Torp et al., 2015; Franklin et al., 2015; Wewetzer & Wewetzer, 2014).

Das Behandlungsverfahren der Wahl bei Zwangsstörungen ist eine kognitive Verhaltenstherapie. Bestandteile einer kognitiven Verhaltenstherapie sind eine tägliche Exposition gegenüber den unangenehmen Reizen bzw. der gefürchteten Situation, eine Reaktionsprävention, bei der keine Rituale oder Reaktionen (etwa Waschen von Händen bei einem Waschzwang) über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden dürfen (für wenigstens eine Stunde bzw. bis die Anspannung nachlässt). Ein weiterer Bestandteil ist das Training von Entspannungstechniken, um ein Unbehagen bei der Exposition zu reduzieren. In Anbetracht der Bedeutung von kognitiven Verzerrungen für das Entstehen von Zwangsgedanken ist die Erweiterung dieser klassischen verhaltenstherapeutischen Ansätze durch eine kognitive Therapie, die auf eine Klärung von widersprüchlichen Gedanken und Gefühlen in Bezug auf die im Vordergrund stehenden Befürchtungen sowie die Korrektur der Verzerrungen durch Testung der Annahmen in der Realität zielt (Henin & Kendall, 1997), Erfolg versprechend. Daneben dürfte auch eine Verbesserung der sozialen Interaktionen mit anderen Kindern bzw. Jugendlichen ein wichtiger Bestandteil der Behandlung sein. In einer Metaanalyse – zur Prüfung der Effekte von Verhaltenstherapie und kognitiver Verhaltenstherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Zwangsstörungen – konnten acht randomisierte kontrollierte Evaluationsstudien mit 343 TeilnehmerInnen einbezogen werden. Die Autoren bestätigten, dass diese Therapie ebenso effektiv war wie eine medikamentöse Therapie alleine und dass zudem bessere Ergebnisse erzielt werden konnten, wenn CBT zusätzlich zur Psychopharmakotherapie erfolgte, als wenn nur Psychopharmaka alleine verabreicht wurden (O'Kearney, Anstey, von Sanden, & Hunt, 2006). Bei Erwachsenen konnten für psychologische Interventionen sogar noch wesentlich deutlichere Effekte gezeigt werden. Im Vergleich zwischen psychologischen Interventionen und keiner Behandlung, Warteliste oder der üblichen Behandlung mit Psychopharmaka konnte gezeigt werden, dass die PatientInnen, die eine kognitive Verhaltenstherapie oder Verhaltenstherapie erhielten, nach der Behandlung eine deutlich stärkere Reduktion der klinischen Symptome erlebten als die PatientInnen der anderen Behandlungsformen. Allerdings waren keine Aussagen über die längerfristigen Effekte möglich (Gava, Barbui, Aguglia et al., 2007).

Die Effektivität einer Behandlung hängt von verschiedenen Prädiktoren ab. So zeigte die Pediatric OCD Treatment Study (POTS), dass Kinder mit einer schweren Form der Zwangsstörung, starker funktioneller Beeinträchtigung, geringer Einsicht in die Unsinnigkeit der Symptome und einer größeren Familieneinbindung in die Zwänge eine schlechtere Prognose aufwiesen (Garcia et al., 2010). Die Einsicht in die Unsinnigkeit der Symptome scheint von großer Bedeutung zu sein, da Kinder und Jugendliche mit geringer oder fehlender Einsicht einerseits von sich aus keine Hilfe suchen und andererseits auch nachgewiesen wurde, dass bei diesen Kindern die kognitive Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie nur eine geringe Wirkung gezeigt hatten. Zudem kann sich auch die Dauer der Therapie verlängern (Bloch & Storch, 2015). Nach der Nordic Long-term OCD Treatment Study (NordLOTS) scheint vor allem das Alter ein wichtiger Prädiktor zu sein. Den AutorInnen zufolge sprechen präpubertäre Kinder besser auf die Behandlung an als ältere Kinder (Torp et al., 2015).

Eltern benötigen eine intensive Beratung, um nicht zu sehr als Gehilfen in die Zwänge ihrer Kinder eingebunden zu werden. Hier haben sich Selbsthilfegruppen bewährt, weiters gibt es für die Eltern auch Bücher und Internetadressen zur Selbsthilfe (siehe etwa Rapoport & Swedo, 2002). Spezielle Unterstützungen und Erleichterungen für Betroffene (z. B. mehr Zeit bei Schularbeiten) können auch von den Schulen angeboten werden.

Medikamentöse Behandlung

Bei der Behandlung von Zwangsstörungen bei Kindern mit Psychopharmaka ist eine ganze Reihe an kritischen Aspekten zu bedenken: Zum einen sind die meisten Medikamente lediglich für Erwachsene entwickelt, geprüft und zugelassen worden. Kinder sind jedoch nicht kleine Erwachsene, sie verfügen über eine vollkommen andersartige Physiologie. Von der Wirkungsweise eines Medikamentes bei Erwachsenen kann daher nicht auf die Wirkung bei Kindern geschlossen werden. Dennoch geschieht dies häufig, weil Vergleichsstudien bei Kindern fehlen. Allerdings ist hier besondere Vorsicht geboten.

Deshalb werden in den aktuellen Guidelines des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sehr klare Richtlinien für die Anwendung einer Psychopharmakotherapie bei Zwangsstörungen vorgegeben, die auf aktuellen Metaanalysen beruhen (NICE, 2005). Grundsätzlich sollte eine Behandlung mit Psychopharmaka bei Kindern und Jugendlichen nur in Erwägung gezogen werden, wenn kognitive Verhaltenstherapie nicht geholfen hat. Und selbst dann sollte parallel zu einer Therapie mit Psychopharmaka eine kognitive Verhaltenstherapie durchgeführt werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn einem Kind oder Jugendlichen eine Therapie mit SSRI verordnet wird, da SSRI bei Kindern und Jugendlichen eine Reihe an unerwünschten Nebenwirkungen hervorrufen können. Insbesondere besteht bei manchen Kindern und Jugendlichen die Gefahr eines erhöhten Suizidrisikos. Daher müssen die Kinder und ihre Eltern über mögliche Nebenwirkungen gut in Kenntnis gesetzt und diese Nebenwirkungen inklusive der erhöhten Gefahr für suizidale Gedanken oder Taten während der Therapie genau beobachtet werden (NICE, 2005).

Eine Behandlung mit antidepressiven Medikamenten, die spezifisch die Wiederaufnahme von Serotonin hemmen (v. a. Citalopram, aber auch Fluoxetin, Fluvoxamin, Sertralin, Paroxetin), kann bei Kindern wie bei Erwachsenen zu einer Abnahme der Zwangssymptome führen. Die Wirkung dieser Medikamente setzt allerdings erst nach einigen Wochen ein, was wahrscheinlich bedeutet, dass sie Folge einer längerfristigen Adaptation auf die geringere Verfügbarkeit von Serotonin ist. Die Wirkung ist nicht auf eine Verbesserung der Stimmungslage und eine allgemeinere Reduktion der Ängstlichkeit zurückzuführen, da sich in kontrollierten Untersuchungen gezeigt hat, dass sich die Zwangssymptome auch dann verringern, wenn keine Besserung in anderen Bereichen eintritt. Für eine Verringerung der Zwangssymptomatik ist die langfristige Einnahme der Medikamente notwendig, nach dem Absetzen kommt es zu einer neuerlichen Verstärkung der Symptome.

In den letzten Jahren sind auch Untersuchungen mit anderen Medikamenten mit dem gleichen Wirkungsmechanismus – Fluoxetin und Fluvoxamin – durchgeführt worden, die gleichfalls eine Verbesserung der Zwangssymptome bewirken, aber nach den bisherigen Berichten weniger Nebenwirkungen haben. Allerdings spricht nur die Hälfte der Kinder und Jugendlichen oder weniger auf die Behandlung mit Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern („Selective Serotonin Reuptake Inhibitors“, SSRIs) an. Zudem muss mit einer mehrjährigen Dauerbehandlung gerechnet werden. Eventuell kann ein Rückfall beim Absetzen der Medikamente durch eine kognitive Verhaltenstherapie verhindert werden (Rapoport & Swedo, 2002). Ein Review der Cochrane-Gruppe zur Wirkung der neueren Generation der selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer versus Placebo bei Erwachsenen, das 17 Studien mit über 3.097 TeilnehmerInnen einschloss, konnte zeigen, dass die SSRI-Behandlung bei Erwachsenen zumindest doppelt so häufig einen deutlichen Rückgang in klinischen Symptomen bewirken konnte. Die unterschiedlichen SSRI-Medikamente glichen sich in ihren Effekten, allerdings waren die Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Übelkeit oder Schlaflosigkeit unterschiedlich häufig und stark (Soomro, Altman, Rajagopal et al., 2008).

Alle weiteren Psychopharmaka sind für die Behandlung von OCD bei Kindern nicht geeignet. Insbesondere besteht für Benzodiazepine kein Nachweis der Wirksamkeit bei OCD (Ipser, Stein, Hawkridge, & Hoppe, 2009). Sie sind hierfür wegen der Gefahr von Abhängigkeit und kritischer Nebenwirkungen ungeeignet.

Nach diesen Leitlinien sollten für Kinder und Jugendliche keine anderen Trizyklischen Antidepressiva verwendet werden als Clomipramin und auch keine anderen Antidepressiva (MAOI, SNRI) (NICE, 2005).

Neben der medikamentösen Therapie gibt es auch eine Reihe an experimentellen Therapieverfahren, über deren Nützlichkeit bei Kindern und Jugendlichen allerdings noch kein abschließendes Urteil möglich ist (etwa die transkranielle Magnetstimulation; Rapoport & Swedo, 2002).

Zusammenfassung

Zwangsstörungen zählen mit einer Prävalenz von 1–3,6 % zu den häufigeren Störungen im Kindes- und Jugendalter. Sie werden unterteilt in Zwangshandlungen und Zwangsgedanken. Sie verlaufen meist chronisch mit geringer Tendenz zur Heilung. Eine Komorbidität mit anderen Störungen, v. a. der Depression, ist häufig. Ursächlich ist in vielen Fällen auch eine genetische Belastung beteiligt.

Hilfe besteht im Bewusstmachen der kognitiven Aspekte der Zwangshandlungen oder -gedanken und der Situationsexposition mit gleichzeitiger Verhinderung der Zwangshandlungen. Entspannungsübungen unterstützen dieses Vorgehen. Verschiedene Metaanalysen konnten die Wirksamkeit der Kognitiven Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen nachweisen. Eine gute Psychotherapie kann dieselben, wenn nicht stabilere und mit weniger Nebenwirkungen verbundene Erfolge erzielen wie eine Behandlung mit Psychopharmaka (O’Kearney et al., 2006).

Eine Behandlung mit Psychopharmaka ist nur dann angezeigt, wenn verhaltenstherapeutische Programme sich nicht als wirksam erwiesen haben. Besondere Vorsicht und eine engmaschige Beobachtung der Kinder und Jugendlichen ist zu Beginn einer Behandlung mit SSRI notwendig.

Literatur

Atladottir, H. O., Gyllenberg, D., Langridge, A., Sandin, S., Hansen, S. N., Leonard, H., ... & Hultman, C. M. (2015). The increasing prevalence of reported diagnoses of childhood psychiatric disorders: A descriptive multinational comparison. European child & adolescent psychiatry, 24(2), 173–183.

Bloch, M. H., & Storch, E. A. (2015). Assessment and management of treatment-refractory obsessive-compulsive disorder in children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 54(4), 251–262.

Douglass, H. M., Moffitt, T. E., Dar, R., McGee, R. O. B., & Silva, P. (1995). Obsessivecompulsive disorder in a birth cohort of 18-year-olds: Prevalence and predictors. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34(11), 1424–1431.

Falkai, P., & Wittchen, H.-U. (Hrsg.). (2015). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-5 (Deutsche Ausgabe). Göttingen: Hogrefe.

Franklin, M. E., Kratz, H. E., Freeman, J. B., Ivarsson, T., Heyman, I., Sookman, D., et al. (2015). Cognitive-behavioral therapy for pediatric obsessive-compulsive disorder: Empirical review and clinical recommendations. Psychiatry Research, 227, 78–92.

Garcia, A. M., Freeman, J., Himle, M., Berman, N., Ogata A. K., et al. (2009). Phenomenology of early childhood onset obsessive compulsive disorder. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 31, 104–11.

Garcia, A. M., Sapyta, J. J., Moore, P. S., Freeman, J. B., Franklin, M. E., March, J. S., & Foa, E. B. (2010). Predictors and moderators of treatment outcome in the Pediatric Obsessive Compulsive Treatment Study (POTS I). Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49(10), 1024–1033.

Gava, I., Barbui, C., Aguglia, E., Carlino, D., Churchill, R., De Vanna, M., & McGuire, H. (2007). Psychological treatments versus treatment as usual for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2. DOI: 10.1002/14651858.CD005333.pub2.

Geller, D. A. (2006). Obsessive-compulsive and spectrum disorders in children and adolescents. Psychiatric Clinics of North America, 29, 353–70.

Goletz, H., Döpfner, M., & Roessner, V. (2018). Zwangsstörungen. Göttingen: Hogrefe.

Henin, A., & Kendall, P. C. (1997). Obsessive-compulsive disorder in childhood and adolescence. In T. H. Ollendick & R. J. Prinz (Hrsg.), Advances in Clinical Child Psychology, Vol. 19 (S. 75–131). New York: Plenum.

Ipser, J. C., Stein, D. J., Hawkridge, S., & Hoppe, L. (2009). Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3. DOI: 10.1002/14651858.CD005170.pub2.

Langley, A. K., Lewin, A. B., Bergman, R. L., Lee, J. C., & Piacentini, J. (2010). Correlates of comorbid anxiety and externalizing disorders in childhood obsessive compulsive disorder. European Child & Adolescent Psychiatry, 19(8), 637–645.

McGuire, J. F., Piacentini, J., Lewin, A. B., Brennan, E. A., Murphy, T. K., & Storch, E. A. (2015). A metaanalysis of cognitive behavior therapy and medication for child obsessive–compulsive disorder: Moderators of treatment efficacy, response, and remission. Depression and anxiety, 32(8), 580–593.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2005). Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment. Clinical guideline 31. Retrieved from https://www.nice.org.uk/guidance/cg31.

O’Kearney, R. T., Anstey, K., von Sanden, C., & Hunt, A. (2006). Behavioural and cognitive behavioural therapy for obsessive compulsive disorder in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4. Art. No.: CD004856. DOI: 10.1002/14651858.CD004856.pub2.

Otto, M. W. (1992). Normal and abnormal information processing: A neurobiological perspective on obsessive-compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America, 15, 825–848.

Pauls, D. L., Abramovitch, A., Rauch, S. L., & Geller, D. A. (2014). Obsessive-compulsive disorder: An integrative genetic and neurobiological perspective. Nature Reviews Neuroscience, 15(6), 410–424.

Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team (2004). Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: The Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized controlled trial. JAMA, 292, 1969–1976.

Rapoport, J. L., & Swedo, S. (2002). Obsessive-compulsive disorder. In M. Rutter & E. Taylor (Hrsg.), Child and adolescent psychiatry (4th ed.) (S. 571–592). Oxford: Blackwell.

Renner, T., & Walitza, S. (2006). Schwere frühkindliche Zwangsstörung – Kasuistik eines 4-jährigen Mädchens. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 34, 287–293.

Sica, C., Bottesi, G., Orsucci, A., Pieraccioli, C., Sighinolfi, C., & Ghisi, M. (2015). “Not Just Right Experiences” are specific to obsessive–compulsive disorder: Further evidence from Italian clinical samples. Journal of anxiety disorders, 31, 73–83.

Soomro, G. M., Altman, D. G., Rajagopal, S., & Oakley Browne, M. (2008). Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) versus placebo for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database of Systematic Reviews, 1. Art. No.: CD001765. DOI: 10.1002/14651858.CD001765.pub3.

Swedo, S., Rapoport, J. L., Cheslow, D. L., Leonard, H. L., Ayoub, E. M., Hosier, D. M., & Wald, E. R. (1989). High prevalence of obsessive-compulsive symptoms in patients with Sydenham’s chorea. American Journal of Psychiatry, 146, 246–249.

Swedo, S., Shapiro, M. D., Grady, C. L., Cheslow, D. L., Leonard, H. L., Kumar, A., Friedland, R., Rapoport, S. I., & Rapoport, J. L. (1989). Cerebral glucose metabolism in childhood-onset obsessive compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 46, 518–523.

Torp, N. C., Dahl, K., Skarphedinsson, G., Compton, S., Thomsen, P. H., Weidle, B., et al. (2015). Predictors associated with improved cognitive-behavioral therapy outcome in pediatric obsessive-compulsive disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 54, 200–207.

Vloet, T. D., Herpertz-Dahlmann, B., & Simons, M. (2017). Neue Entwicklungen bei der psychotherapeutischen und pharmakologischen Behandlung der Zwangsstörung im Kindes- und Jugendalter. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 45 (1), 9–22.

Vloet, T. D., Simons, M., & Herpertz-Dahlmann, B. (2012). Psychotherapeutische und medikamentöse Behandlung der kindlichen Zwangsstörung. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 40, 29–40.

Wewetzer, C., & Wewetzer, G. (2014). Therapie der Zwangsstörung im Kindes- und Jugendalter. Kindheit und Entwicklung, 23, 102–111.

4 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

Die Posttraumatische Belastungsstörung wird insbesondere seit der Flüchtlingsbewegung im Jahr 2015 vielfach diskutiert. Von den 65,6 Millionen Menschen auf der Flucht sind mehr als die Hälfe (51 %) Kinder und Jugendliche (UNICEF, 2016), die im Herkunftsland und auf der Flucht traumatische Ereignisse erlebt haben und auch im Aufnahmeland mit Ereignissen konfrontiert sind, die traumatische Ausmaße annehmen können (Gavranidou, Niemiec, Magg, & Rosner, 2008).

Es handelt sich dabei um außergewöhnliche Ereignisse, die das Gefühl der eigenen Sicherheit in markanter Weise gefährden und die sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern zu lang anhaltenden psychischen Belastungen führen können. Traumatische Ereignisse können zu einer PTBS führen, wenn sie entweder direkt erlebt oder bei anderen Personen beobachtet werden. Selbst die Information, dass eine nahestehende Person ein traumatisches Erlebnis hatte, kann in einem Trauma resultieren.

Ein Trauma wird nach ICD-10 als „ein belastendes Ereignis oder Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes (kurz oder lang anhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verstörung hervorrufen würde“ definiert (Dilling, Mombour, & Schmidt, 2004). Im DSM-5 werden als Beispiele hierfür u. a. die Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod, ernsthafte Verletzungen oder sexuelle Gewalt angeführt (Falkai & Wittchen, 2015).

Die Entwicklung einer Posttraumatischen Belastungsstörung hängt von der Häufigkeit und der Art der Verursachung des traumatischen Ereignisses ab. So wird häufig zwischen Typ-I-Traumata (einmalig/kurzandauernd) und Typ-IITraumata (sich wiederholend, langandauernd) unterschieden. Bei Typ-I-Traumata handelt es sich um einmalige traumatische Ereignisse (z. B. einen Autounfall) und bei Typ II um wiederkehrende Traumata (z. B. jahrelangen sexuellen Missbrauch) (Terr, 1991). Bei der Verursachung kann zwischen von Menschen verursachten Ereignissen (z. B. sexueller Missbrauch, Krieg) und Natur- oder Technikkatastrophen (z. B. Erdbeben, Flugzeugabsturz) unterschieden werden (Landolt & Hensel, 2014). Dabei gilt, dass die langandauernden und durch Menschen verursachten traumatischen Ereignisse mit einer höheren Wahrscheinlichkeit zu einer PTBS führen (Tagay et al., 2011). In diesem Zusammenhang wird auch zwischen akzidentellen Traumata (d. h. zufällig auftretenden traumatischen Ereignissen wie Unfällen und Naturkatastrophen) und interpersonellen Traumata (die vorsätzlich von einem anderen Menschen verursacht sind, wie Misshandlungen) unterschieden (Maercker, 2013).

4.1 Diagnostische Kriterien der PTBS (nach DSM-5)

Im DSM-5 wird die Posttraumatische Belastungsstörung den Trauma- und belastungsbezogenen Störungen zugeordnet. Diese Störungen werden als Kontinuum aufgefasst, da isolierte belastende Ereignisse, die verschiedene Erscheinungsformen aufweisen, klinisches Leiden unterschiedlicher Intensität verursachen. Dabei ist es wichtig, dieses Leiden von vorübergehenden und normalen Reaktionen auf belastende Lebenssituationen zu unterscheiden.

Nach DSM-5 kann ein traumatisches Ereignis als eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) diagnostiziert werden, wenn die Symptomatik mit Wiedererlebenssymptomen, Vermeidungsverhalten, kognitiven und affektiven Veränderungen sowie Übererregbarkeit einen Monat anhält und auf eine klinisch bedeutsame Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Lebensbereichen verursacht (Falkai & Wittchen, 2015).

Die diagnostischen Kriterien der PTBS nach DSM-5 sind für Erwachsene und auch für Kinder (älter als sechs Jahre) folgende:

1. Der Betreffende muss einem Ereignis ausgesetzt gewesen sein, das außerhalb der allgemein üblichen Erfahrungen eines Menschen liegt und für fast jeden eine deutliche Belastung darstellt. Dieses Ereignis stellt eine Bedrohung des Lebens oder die Gefahr einer ernsten Verletzung für den Betroffenen oder für andere Menschen dar. Es führt zu intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder (bei Kindern) auch zu agitiertem und desorganisiertem Verhalten.

2. Der Betroffene hat Schwierigkeiten, von den Ereignissen loszukommen, und erlebt ständig das Wiederauftauchen von Erinnerungen. Das traumatische Ereignis kann auf viele Arten wiedererlebt werden; hier sprechen wir z. B. von Flashbacks (dissoziative Reaktionen) oder von wiederkehrenden Träumen (diese können bei Kindern spezifisch ausgeprägt sein). Bei Kindern können die Erinnerungen an das traumatische Ereignis auch im Spielverhalten zum Ausdruck kommen.

3. Der Betroffene leidet unter Einschränkungen in seinem Leben, weil er sich bemüht, Situationen zu vermeiden, die diese Erinnerungen wieder hochkommen lassen, oder weil er durch diese Erlebnisse in seiner Empfindungsfähigkeit eingeschränkt bzw. abgestumpft worden ist.

4. Der Betroffene zeigt negative Kognitionen und Stimmungen, die sich auf folgende Weise zeigen: Unfähigkeit, sich an die wichtigsten Aspekte des Traumas zu erinnern; anhaltende und übertriebene negative Überzeugungen und Zustände (z. B. Scham, Furcht, Wut); Gefühle der Entfremdung und Unfähigkeit, positive Gefühle zu empfinden; vermindertes Interesse/Teilnahme an Aktivitäten; Schuldzuschreibungen (sich selbst oder anderen Personen).

5. Der Betroffene ist nervöser und weniger belastbar geworden, was sich in wenigstens zwei der folgenden Beschwerden zeigt: Ein- und Durchschlafstörungen, erhöhte Reizbarkeit oder Wutausbrüche, Konzentrationsschwierigkeiten, Hypervigilanz und gesteigerte Schreckreaktionen.

4.2 Symptome der PTBS bei Kindern unter sechs Jahren

Im DSM-5 werden neben den genannten Symptomen auch Symptome speziell für Kinder unter sechs Jahren beschrieben. Somit kann im DSM-5 ein Subtyp der PTBS für Vorschulkinder klassifiziert werden. Die Diagnostik ist hierbei stärker am Verhalten der Kinder orientiert und es werden weniger Symptome aus den Bereichen Vermeidung (3) und negative Kognitionen (4) vorausgesetzt.

Nach einem traumatischen Erlebnis kommt es bei vielen Kindern – v. a. in den ersten Wochen – zu wiederholten lebhaften Erinnerungen an dieses Ereignis, die oft in Ruhephasen, etwa vor dem Einschlafen, auftreten oder durch bestimmte Hinweise in der Umgebung ausgelöst werden. Die Kinder entwickeln deshalb öfter eine Furcht vor der Dunkelheit oder erleben massive Ängste bei der Trennung von den Bezugspersonen. Solche Trennungsängste können sogar noch bei Jugendlichen beobachtet werden. Umgekehrt sind die Kinder im Zusammensein mit den Eltern, aber auch mit Gleichaltrigen reizbarer und werden leichter ärgerlich. Sie verspüren einerseits einen Drang, über diese Ereignisse zu reden, zeigen auf der anderen Seite aber auch Scheu, dies zu tun, u. a. auch deshalb, weil sie etwa die Eltern nicht beunruhigen wollen. Dies führt mitunter dazu, dass die Eltern die starke Belastung ihrer Kinder gar nicht wahrnehmen. Andererseits sind auch Eltern und Freunde zurückhaltend mit Gesprächen über diese Ereignisse, was von den Kindern fälschlicherweise als mangelnde Anteilnahme missverstanden werden kann.

Das Wiedererleben des Traumas kann sich bei Kindern z. B. in Zeichnungen, Geschichten und im posttraumatischen Spiel zeigen. Das posttraumatische Spiel äußert sich als repetitives und lustloses Spiel, in dem das Kind Aspekte des Traumas immer wieder nachspielt. Ein Kind, das beispielsweise Verbrennungen erlitten hat, könnte seiner Puppe immer wieder Verbandszeug anlegen, in ähnlicher Weise, wie das beim Kind selbst passiert ist. Weitere mögliche Symptome sind Albträume mit unspezifischem Inhalt und sogar Entwicklungsrückschritte, insbesondere im Bereich der Sprache und Sauberkeitserziehung (Falkai & Wittchen, 2015; Rousseau, 2015).

Viele Kinder leiden unter Beeinträchtigungen ihrer kognitiven Funktionen, v. a. unter Konzentrationsschwierigkeiten und Problemen, sich etwas zu merken. Außerdem sind viele durch Schuldgefühle geplagt und zeigen – v. a. im Jugendalter – depressive Verstimmungen, die manchmal bis zu Suizidversuchen führen können. Des Weiteren können die Kinder auch emotionale und Verhaltensstörungen, ADHS und oppositionelles Verhalten entwickeln (Yule, 1994, 2002; Scheeringa et al., 2003; Scheeringa & Zeanah, 2008; Attanayake et al., 2009; Javanbakht, Rosenberg, Haddad, & Arfken, 2018).

4.3 Häufigkeit

Nach einer Metaanalyse von Alisic et al. (2014) entwickelten etwa 16 % der Kinder und Jugendlichen nach einem traumatischen Ereignis eine PTBS. Die Inzidenzraten variieren je nach Art des Traumas. So entwickeln 10 % der Kinder und Jugendlichen nach einem akzidentellen und 25 % nach einem interpersonellen Trauma eine PTBS. Die AutorInnen berichten auch über ein höheres Risiko für die Entwicklung einer PTBS bei Mädchen als bei Jungen (21 % bzw. 11 %) (siehe auch Landolt et al., 2013).

Obwohl Männer bzw. Jungen mehr Traumata erleben, entwickeln Frauen bzw. Mädchen zweimal so häufig eine PTBS, wobei hier zwischen der Art der traumatischen Ereignisse unterschieden werden muss (Pratchett, Pelcovitz, & Yehuda, 2010; Gavranidou & Rosner, 2003). Mädchen berichten öfter über sexuellen Missbrauch und häusliche Gewalt, wohingegen Jungen häufiger Unfälle, Gewalterfahrungen (außerhäusliche) und Katastrophen nennen (Landolt et al., 2013; Elklit, 2002).

Die Prävalenz der PTBS hängt zudem von dem Land bzw. der Region, in der Kinder und Jugendliche aufwachsen, ab. In Regionen mit häufigen Naturkatastrophen und Regionen mit sozialen Konflikten (z. B. Kriege, Straßengangs, Schulschießereien) ist das Risiko für die Kinder und Jugendlichen, eine PTBS zu erwerben, höher (Rosner & Steil, 2013). So haben die USA im Vergleich zu Europa deutlich höhere Prävalenzraten für PTBS bei Kindern und Jugendlichen. Je nach Stichprobe und Erhebungsinstrument bewegen sich diese zwischen 0,25 % und 62 % in den USA (Costello, Erkanli, Fairbank, & Angold, 2002; McLaughlin et al., 2013) und 0,5 % und 1 % in Europa (Falkai & Wittchen, 2015). Bei Kindern mit Fluchterfahrungen liegt die Prävalenz zwischen 19 % und 54 % (Bronstein & Montgomery, 2011). Neben den bereits genannten Faktoren beeinflussen auch getrennt lebende Eltern und ein niedriger sozioökonomischer Status der Familie die Entwicklung einer PTBS (Landolt et al., 2013).

4.4 Verlauf

Nach dem ersten Lebensjahr kann eine PTBS in jedem Alter auftreten. Die Symptome treten normalerweise innerhalb der ersten drei Monate nach dem Trauma auf. Im DSM-5 wird auch angegeben, dass es Monate oder sogar Jahre dauern kann, bis die erforderlichen Kriterien für die Diagnose einer PTBS erfüllt sind.

Nach Andrews et al. (2007) entwickeln ca. 7 % der Personen, die ein traumatisches Ereignis erlebt haben, erst nach symptomfreien Monaten, Jahren und Jahrzehnten eine PTBS. Zu Beginn erfüllt die Reaktion der betroffenen Personen auf das traumatische Ereignis die Kriterien einer Akuten Belastungsstörung. Die eigentlichen PTBS-Symptome, wie Wiedererleben, Vermeidungsverhalten und Übererregbarkeit, kommen erst später hinzu (Falkai & Wittchen, 2015).

Erfahrungen mit größeren Unglücksfällen haben gezeigt, dass bei solchen Ereignissen etwa die Hälfte der Betroffenen in den ersten Wochen nach dem Ereignis eine PTBS zeigt. Diese bildet sich bei einem Drittel innerhalb eines Jahres wieder zurück. Ein Viertel der Betroffenen leidet jedoch nach mehr als fünf Jahren noch an den Folgen. Erfahrungen haben zudem gezeigt, dass nicht nur große dramatische Ereignisse wie Erdbeben, schwere Unglücksfälle oder Kriegsereignisse (wie etwa der Krieg im ehemaligen Jugoslawien, derzeit die Kriege im Nahen Osten) zu einer PTBS führen können, sondern dass auch Kinder, die einen Autounfall überleben, zu etwa 25 % bis 30 % unter einer PTBS leiden. Diese ist umso schwerer und länger anhaltend, je stärker und länger die Kinder dem Ereignis ausgesetzt waren (Yule et al., 2000; Kolassa et al., 2010).

Ohne therapeutische Hilfe verläuft die Störung bei Kindern und Jugendlichen häufig chronisch (Yule et al., 2000). Im Vergleich zu Erwachsenen, bei denen ca. die Hälfte der Betroffenen innerhalb von drei Monaten bzw. des ersten Jahres nach dem Trauma beschwerdefrei ist (Falkai & Wittchen, 2015), bleibt die PTBS-Symptomatik bei Kindern und Jugendlichen über die Zeit (nach einem Jahr) relativ stabil (Landolt et al., 2003).

4.5 Komorbidität

Schon vor fast 20 Jahren lieferten Essau, Conradt und Petermann (1999) erstmals repräsentative PTBS-Prävalenzzahlen für Jugendliche im Alter von 12 bis 17 Jahren und bestätigten, dass Posttraumatische Belastungsstörungen auch bei Kindern und Jugendlichen meist komorbid auftreten. Nach dieser Studie sind Depressionen (41 %), Somatisierungsstörungen (35 %) und Störungen durch Substanzkonsum (29 %) die häufigsten komorbiden Störungen bei PTBS für 12- bis 17-Jährige. Als weitere komorbide Störungen wurden Angst- und Zwangsstörungen genannt.

Neuere Studien bestätigen diese Angaben und berichten von einer 80-prozentigen Wahrscheinlichkeit für das Auftreten komorbider Störungen bei PTBS. Bei Erwachsenen sind dies meistens Substanzkonsumstörungen und Störungen des Sozialverhaltens, bei Kindern und Jugendlichen handelt es sich um Störungen mit oppositionellem Trotzverhalten und Störungen mit Trennungsangst (Falkai & Wittchen, 2015).

4.6 Diagnostik

Nach Rosner und Steil (2013) müssen bei der Diagnostik einer PTBS bei Kindern und Jugendlichen drei Bereiche berücksichtigt werden. Dabei handelt es sich um das prätraumatische Funktionsniveau des Kindes, das traumatische Ereignis selbst und dessen Folgen für das Kind und seine Umwelt.

Um einen möglichst detaillierten Einblick in die Symptomatik zu gewinnen, sollten im diagnostischen Prozess verschiedene Informationsquellen einbezogen werden. Neben subjektiven Angaben des betroffenen Kindes sollten Angaben weiterer, dem Kind nahestehender Personen (z. B. Eltern/Bezugsperson, LehrerInnen, Freunde/Freundinnen), die meist auch externalisierende Probleme beschreiben, hinzugezogen werden. Ergänzende Informationen wie Gerichtsunterlagen und Verhaltensbeobachtungen sollten auch genutzt werden.

Es wird empfohlen, Kinder und Bezugspersonen getrennt voneinander zu befragen, da nachgewiesen wurde, dass die Angaben von Bezugspersonen und Kindern zur PTBS-Symptomatik in vielen Fällen nicht übereinstimmen bzw. dass die Bezugspersonen die Symptomatik häufig unterschätzen (Dyb et al., 2009; Tingsull et al., 2015). Es handelt sich bei diesen Befragungen meist um strukturierte Interviews oder Fragebögen. Der Tabelle 1 können deutschsprachige Instrumente zur Erfassung der PTBS entnommen werden (Seite 67).

4.7 Behandlung

Bei der Behandlung von PTBS herrscht Einigkeit darüber, dass eine erfolgreiche Behandlung aus der In-sensu-Konfrontation, der kognitiven Neubewertung des Traumas und seiner Konsequenzen sowie der In-vivo-Konfrontation der Traumatrigger besteht (Rosner & Steil, 2013).

Derzeit ist die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT), spezifisch die Traumafokussierte Kognitive Verhaltenstherapie (Tf-KVT; Cohen, Mannarino, & Deblinger, 2009), der am besten evaluierte und erfolgreichste Ansatz in der Reduzierung der PTBS-Symptomatik bei Kindern und Jugendlichen. Neuere Studien zeigen auch eine deutliche Verbesserung der PTBS-Symptomatik bei unbegleiteten minderjährigen Flüchtlingen (Unterhitzenberger et al., 2015). Neben der Tf-KVT wird auch die Eye Movement Desensitization and Reprocessing Therapy (EMDR) als vielversprechender Ansatz genannt, obwohl hier eine deutlich geringere Datenbasis zur Effektivität vorliegt (Rosner, Hagl, & Petermann, 2015). Nachfolgend werden die Tf-KVT und die EMDR beschrieben.

Tab. 1: Deutschsprachige Instrumente zur Diagnostik einer Posttraumatischen Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen (übernommen von Krentz, 2015, S. 252)

CAPS-CA = Clinical-administered PTSD Scale for Children and Adolescents

4.7.1 Traumafokussierte Kognitive Verhaltenstherapie (Tf-KVT)

Die Traumafokussierte Kognitive Verhaltenstherapie (Tf-KVT) nach Cohen, Mannarino und Deblinger (2009) ist eine multimodale Traumatherapie für Kinder und Jugendliche im Alter zwischen 3 und 17 Jahren und deren Bezugspersonen. Ursprünglich wurde dieses Therapiemodell für die Behandlung von traumatischen Ereignissen im Zusammenhang mit sexuellem Missbrauch von Kindern entwickelt. Heute dient die Therapie zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die traumatische Ereignisse (gleich welcher Art) erlebt haben und infolgedessen unter einer PTBS leiden. Die Therapie ist für Kinder und Jugendliche mit unterschiedlichem kulturellen Hintergrund geeignet.

Die Therapie setzt sich aus acht Phasen, die unter dem Akronym PRAKTICE zusammengefasst wurden, zusammen (siehe unten). Diese Phasen werden in 90-minütigen wöchentlichen Sitzungen durchgeführt (Sachser, Rassenhofer, & Goldbeck, 2016). Die Anzahl der Sitzungen variiert zwischen 12 und 16 (Rodenburg et al., 2009).

P sychoedukation und Erziehungsfähigkeit

R elaxion (Entspannungstraining)

A ffektive Modulation

K ognitive Verarbeitung

T raumanarrativ

I nvivo-Bewältigung traumatischer Schlüsselreize

C onjoint (gemeinsame Eltern-Kind-Sitzungen)

E rleichtern (Sicherheitsplanung)

In der Psychoedukation werden dem Kind und den Bezugspersonen zu Beginn der Therapie die Symptomatik der PTBS, die Auswirkungen von traumatischen Erfahrungen und die üblichen Reaktionen von Kindern mit PTBS-Symptomatik nähergebracht. In dieser ersten Phase wird auch das Therapievorgehen erklärt.

Das Entspannungstraining zielt auf die Vermittlung von Strategien zum besseren Umgang mit Stress und Anspannung ab. Dem Kind werden leicht erlernbare und alltagstaugliche Methoden (z. B. Bauchatmung, Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung – PMR) beigebracht.

Neben diesem Entspannungstraining ist auch die Affektregulation wichtig. Traumatische Ereignisse können bei vielen Kindern zu schmerzhaften Gefühlen führen. In der affektiven Modulation lernen die Kinder und ihre Bezugspersonen, wie sie diese Gefühle erkennen, benennen und mit ihnen umgehen können. Dabei soll auch der Einsatz von dysfunktionalem Vermeidungsverhalten reduziert werden.

In der darauffolgenden Phase steht die kognitive Umstrukturierung im Vordergrund, in der das Kind und die Bezugsperson geschult werden, die Zusammenhänge zwischen Gedanken, Gefühlen und Verhalten zu erkennen. Der Schwerpunkt liegt in der Unterscheidung zwischen richtigen/falschen und hilfreichen/ nicht hilfreichen Gedanken.

Das Traumanarrativ bzw. der Traumabericht ist das zentrale Therapieelement der Tf-KVT, in dem über das traumatische Erlebnis berichtet wird. Dies kann entweder im Gespräch, in Form eines geschriebenen Narrativs oder in einer anderen Form, die dem Entwicklungsstand des Kindes/Jugendlichen angemessen ist (z. B. Malen), passieren.

Die bisherigen Berichte zeigen, dass auch bei Kindern ein gemeinsames Durchsprechen der Erfahrungen bald nach dem traumatischen Ereignis dazu beiträgt, dass sie ihre eigenen Schwierigkeiten, mit dem Ereignis fertigzuwerden, als natürliche Reaktion ansehen. Weiters werden die quälenden Erinnerungen und Gedanken an das Trauma reduziert. Der Fokus des Durchsprechens liegt auf der Rekonstruktion des traumatischen Ereignisses.

Das Narrativ selbst beginnt mit einem Steckbrief, in dem das Kind etwas über sich berichtet (z. B. Wer bin ich? Wie alt bin ich? Hobbys etc.). Im nächsten Kapitel wird das traumatische Ereignis beschrieben – mit dem Ziel, die Erinnerungen, Gedanken und Gefühle einordnen zu können. Durch mehrfaches Vorlesen machen die Kinder die Erfahrung, dass die Gefühlsflut bei der Erinnerung an das Trauma stetig abnimmt und ausgehalten werden kann. So gewinnen die Kinder langfristig Kontrolle über die eigenen Erinnerungen und sind diesen nicht länger ausgeliefert. Im Schreibprozess wird das Kind auch nach der Beschreibung des „schlimmsten Moments“ gefragt. Mit dieser Beschreibung sollen kognitive Verzerrungen und Fehldeutungen des traumatischen Ereignisses aufgezeigt und korrigiert werden. Es werden aber auch positive Veränderungen bzw. Neubewertungen des Traumas festgehalten.

Das Schreiben dieser Erzählung kann somit als ein Prozess gesehen werden, der sich über mehrere Sitzungen hinweg entwickelt und in dem durch das wiederholte Schreiben, (Vor-)Lesen und Ergänzen des Textes die emotionale und kognitive Bewältigung des Traumas gefördert wird.

Mit dem Einverständnis des Kindes wird das Narrativ vom Therapeuten/von der Therapeutin fortlaufend mit den Bezugspersonen besprochen.

In der darauffolgenden Phase, der In-vivo-Bewältigung, kann das noch bestehende Vermeidungsverhalten (z. B. Vermeidung bestimmter Orte oder Tätigkeiten) abgebaut werden.

Danach folgen die Eltern-Kind-Sitzungen, in denen die Kinder die Möglichkeit bekommen, über das traumatische Erlebnis zu berichten, wozu auch das in der Einzelsitzung erarbeitete Narrativ genutzt werden kann. Diese Sitzungen sind nicht nur für das Kind, sondern auch für die Bezugspersonen wichtig, da diese anhand der Informationen eine Verknüpfung zwischen der Traumatisierung und den Problemen des Kindes herstellen können sowie auch lernen, das Kind bei der Traumabewältigung zu unterstützen.

Am Ende der Therapie wird mit dem Kind und der Bezugsperson ein Sicherheitsplan erstellt. Dabei werden Sicherheitsstrategien (z. B. kognitive Techniken, Selbstbehauptungsstrategien, Mobilisierung von sozialer Unterstützung) zur selbstverantwortlichen Lebensgestaltung erarbeitet. Wichtig ist es, einer erneuten Traumatisierung vorzubeugen. Kinder und Jugendliche üben in dieser Phase, gefährliche Situationen zu erkennen und auch, wie sie sich bei Bedrohungen verhalten können.

4.7.2 Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

Eye Movement Desensitization and Reprocessing wurde Ende der 1980er-Jahre von Francine Shapiro (1989) in den USA zur Behandlung von Traumafolgestörungen entwickelt. Frei übersetzt bedeutet EMDR Desensibilisierung und Verarbeitung durch Augenbewegung. Der Ausgangspunkt dieser Therapie basiert auf der Beobachtung, dass sakkadische Augenbewegungen eine Entlastung von negativen Gefühlen bewirken können.

Traumatische Erlebnisse können durch Auslösereize (s. Trigger) auf allen Sinneskanälen reaktiviert werden. Wenn die Reaktionen auf diese Trigger unkontrolliert verlaufen, handelt es sich um Intrusion. Die EMDR-Methode hilft den Personen, sich von traumatischen Ereignissen zu distanzieren, und verhindert somit, dass die Erinnerungen an das Trauma unkontrolliert ablaufen, invasiv erlebt werden und Hilflosigkeit auslösen. Das Ziel ist es, dass sich die Personen an das Trauma erinnern und die mit dem Trauma verbundenen Gefühle kontrollieren bzw. eine neue, angemessene Sicht auf das Ereignis entwickeln.

Die Kernelemente der Therapie sind die Desensitization und das Reprocessing. Im Rahmen der Desensitization soll mittels der Augenbewegungen eine Angstreduktion bewirkt werden, im Reprocessing soll es zu einer Neubewertung des traumatischen Ereignisses kommen.

Das Standardprotokoll der EMDR-Methode setzt sich aus acht Stufen zusammen (Hensel & Meusers, 2005). In der ersten Phase erfolgen die Anamnese und die Behandlungsplanung. In der zweiten Phase werden die Betroffenen auf die Durchführung der Traumakonfrontation mit EMDR vorbereitet und es wird mit ihnen die imaginative Übung „sicherer Ort“ (Shapiro, 1995) durchgeführt. Die Phasen 3 bis 6 beinhalten die Kernelemente der EMDR-Methode. In der Phase 3 findet die prozessuale Aktivierung des Traumas statt. Dabei soll sich das Kind an den „schlimmsten Moment“ des traumatischen Ereignisses erinnern. Hierbei werden negative Kognitionen (z. B. „Ich bin hier nicht sicher“) identifiziert und es wird nach einer alternativen Kognition gesucht, die eine angemessene Sicht des Traumas beinhaltet (z. B. „Es ist vorbei“). Die betroffene Person soll in dieser Phase auch die, durch das Trauma ausgelösten Gefühle beschreiben und wie sich diese im Körper manifestiert haben. Die Desensibilisierung findet in Phase 4 statt. Die Person soll sich noch mal an den „schlimmsten Moment“ erinnern und gleichzeitig auf die bilateralen Stimulationen achten. Bilaterale Stimulationen sind meistens Augenbewegungen, so folgt die Person den Fingern des Therapeuten mit den Augen nach links und rechts. Diese Augenbewegungen können mit den Augenbewegungen im REM-Schlaf verglichen werden. Alternativ zu den Handbewegungen können taktile oder akustische Signale angewendet werden, wie z. B. das abwechselnde Antippen des rechten und linken Handrückens. Nach einer gewissen Zahl an Stimulierungen stoppt der Therapeut, und die Person berichtet über die Veränderungen (z. B. Gefühle, Gedanken, Körperempfindungen). Die Stimulierungsserie wird so lange fortgesetzt, bis die Belastung des Traumas ersichtlich gesunken ist. In der Phase 5 findet die Neubewertung des Traumas mittels der erlernten Alternativgedanken (Phase 3) statt. Diese Neubewertung wird in der folgenden Phase 6 durch die Körperempfindung überprüft. Die Person „sucht“ ihren Körper nach eventuell noch vorhandenen körperbasierten Traumaderivaten ab. Die letzten beiden Phasen (7 und 8) beziehen sich auf die Evaluierung der EMDR-Methode und darauf, dass die Person die Behandlung psychisch stabil verlässt.

Die Wirksamkeit der EMDR-Methode bei Kindern und Jugendlichen wurde in kontrollierten Studien überprüft und nachgewiesen (Adler-Nevo & Manassis, 2005; Hensel, 2009). Eine Metaanalyse zeigte, dass die EMDR im Vergleich mit anderen PTBS-Behandlungsverfahren in spezifischen Symptombereichen (Vermeidung) effektiver ist. Weiters ist sie auch kürzer als die KVT (M = 4,6 Sitzungen vs. 14,8 Sitzungen) (Barth, Stoffers, & Bengel, 2003). Die Wirkmechanismen der EMDR-Methoden bleiben aber immer noch unklar, so könnte der Therapieerfolg durch die bilateralen Stimulationen, aber auch durch die Exposition bedingt sein (Rodenburg et al., 2009).

Zusammenfassung

Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) kann infolge eines traumatischen Ereignisses (Traumas) auftreten. Als Traumata werden Ereignisse mit einer außergewöhnlichen Bedrohung oder einem katastrophalen Ausmaß bezeichnet, die nach der Häufigkeit (einmalig vs. mehrmalig) und der Verursachung (Menschen vs. Technik- und Naturkatastrophen) unterschieden werden können. Die Hauptmerkmale der PTBS sind das Wiedererleben des Traumas in Form von z. B. Erinnerungen oder Träumen, die als Intrusion plötzlich und unvermittelt auftreten und von den Kindern als sehr belastend erlebt werden.

Hinzu kommen die Vermeidung von Situationen, die die Erinnerung an das Trauma auslösen könnten, negative Kognitionen und erhöhte autonome Erregung.

Als Risikofaktoren für die Entwicklung einer PTBS können neben Merkmalen des Traumas auch niedriger sozioökonomischer Status, weibliches Geschlecht und geringeres Lebensalter zum Zeitpunkt des Traumas genannt werden.

Die PTBS-Symptomatik bei Kindern und Jugendlichen unterscheidet sich teilweise von derjenigen bei Erwachsenen (z. B. posttraumatisches Spiel). Die Prävalenz der PTBS liegt in Europa bei ca. 0,5–1 %. Komorbide Störungen der PTBS bei Kindern sind depressive Störungen, Störungen durch Substanzkonsum, oppositionelles Trotzverhalten und Trennungsangst. Die Tf-KVT und EMDR gelten als wirksame Verfahren in der Behandlung der PTBS bei Kindern und Jugendlichen.

Literatur

Adler-Nevo, G., & Manassis, K. (2005). Psychosocial treatment of pediatric posttraumatic stress disorder: The neglected field of single-incident trauma. Depression and Anxiety, 22(4), 177–189.

Alisic, E., Zalta, A. K., Van Wesel, F., Larsen, S. E., Hafstad, G. S., Hassanpour, K., & Smid, G. E. (2014). Rates of post-traumatic stress disorder in trauma-exposed children and adolescents: meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 204(5), 335–340.

Andrews, B., Brewin, C. R., Philpott, R., & Stewart, L. (2007). Delayed-onset posttraumatic stress disorder: A systematic review of the evidence. American Journal of Psychiatry, 164 (9), 1319–1326.

Attanayake, V., McKay, R., Joffres, M., Singh, S., Burkle Jr, F., & Mills, E. (2009). Prevalence of mental disorders among children exposed to war: A systematic review of 7,920 children. Medicine Conflict and Survival, 25(1), 4–19.

Barth, J., Stoffers, J., & Bengel, J. (2003, May). Efficacy of EMDR in patients with PTSD: A metaanalytic review of randomised controlled trials. In European Conference on Traumatic Stress, Berlin, Germany.

Bronstein, I., & Montgomery, P. (2011). Psychological distress in refugee children: A systematic review. Clinical child and family psychology review, 14(1), 44–56.

Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Deblinger, E. (2009). Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie bei Kindern und Jugendlichen. Heidelberg: Springer.

Costello, E. J., Erkanli, A., Fairbank, J. A., & Angold, A. (2002). The prevalence of potentially traumatic events in childhood and adolescence. Journal of Traumatic Stress: Official Publication of The International Society for Traumatic Stress Studies, 15(2), 99–112.

Dilling, H., Mombour, W., & Schmidt, M. H. (2004). Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien (5. Aufl.). Bern: Huber.

Dyb, G., Holen, A., Brænne, K., Indredavik, M. S., & Aarseth, J. (2009). Parent-child discrepancy in reporting children’s post-traumatic stress reactions after a traffic accident. Nordic Journal of Psychiatry, 57(5), 339–344.

Elklit, A. (2002). Victimization and PTSD in a Danish national youth probability sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 174–181.

Essau, C. A., Conradt, J., & Petermann, F. (1999). Häufigkeit der Posttraumatischen Belastungsstörung bei Jugendlichen: Ergebnisse der Bremer Jugendstudie. Zeitschrift für Kinder und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 27, 37–45.

Falkai, P., & Wittchen, H.-U. (Hrsg.). (2015). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-5 (Deutsche Ausgabe). Göttingen: Hogrefe.

Gavranidou, M., & Rosner, R. (2003). The weaker sex? Gender and post-traumatic stress disorder. Depress Anxiety, 17, 130–139.

Gavranidou, M., Niemiec, B., Magg, B., & Rosner, R. (2008). Traumatische Erfahrungen, aktuelle Lebensbedingungen im Exil und psychische Belastung junger Flüchtlinge. Kindheit und Entwicklung, 17(4), 224–231.

Hensel, T. (2009). EMDR with children and adolescents after single-incident trauma an intervention study. Journal of EMDR Practice and Research, 3(1), 2–9.

Javanbakht, A., Rosenberg, D., Haddad, L., & Arfken, C. L. (2018). Mental health in Syrian refugee children resettling in the United States: War trauma, migration, and the role of parental stress. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 57(3), 209–211.

Kolassa, I. T., Ertl, V., Eckart, C., Kolassa, S., Onyut, L. P., & Elbert, T. (2010). Spontaneous remission from PTSD depends on the number of traumatic event types experienced. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 2(3), 169.

Krentz, E. M. (2015). Posttraumatische Belastungsstörungen. In G. Esser (Hrsg.), Klinische Psychologie und Verhaltenstherapie bei Kindern und Jugendlichen (5. vollst. überarb. Aufl.) (S. 248–254). Stuttgart: Thieme.

Landolt, M. A., & Hensel, T. (2014). Der Traumabegriff. In Traumatherapie bei Kindern und Jugendlichen (S. 16–17). Göttingen: Hogrefe.

Landolt, M. A., Schnyder, U., Maier, T., Schoenbucher, V., & Mohler Kuo, M. (2013). Trauma exposure and posttraumatic stress disorder in adolescents: A national survey in Switzerland. Journal of Traumatic Stress, 26(2), 209–216.

Landolt, M. A., Vollrath, M., Ribi, K., Timm, K., Sennhauser, F. H., & Gnehm, H. E. (2003). Inzidenz und Verlauf posttraumatischer Belastungsreaktionen nach Verkehrsunfällen im Kindesalter. Kindheit und Entwicklung, 12(3), 184–192.

Maercker, A. (2013). Symptomatik, Klassifikation und Epidemiologie. In A. Maercker (Hrsg.), Posttraumatische Belastungsstörungen (S. 13–34). Berlin, Heidelberg: Springer.

McLaughlin, K. A., Koenen, K. C., Hill, E. D., Petukhova, M., Sampson, N. A., Zaslavsky, A. M., & Kessler, R. C. (2013). Trauma exposure and posttraumatic stress disorder in a national sample of adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 52, 815–830.

Pratchett, L. C., Pelcovitz, M. R., & Yehuda, R. (2010). Trauma and violence: Are women the weaker sex? Psychiatric Clinics of North America, 33, 465–474.

Rodenburg, R., Benjamin, A., de Roos, C., Meijer, A. M., & Stams, G. J. (2009). Efficacy of EMDR in children: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 29(7), 599–606.

Rosner, R., & Steil, R. (2013). Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen. DNP – Der Neurologe und Psychiater, 14(1), 59–69.

Rosner, R., Hagl, M., & Petermann, U. (2015). Trauma- und belastungsbezogene Störungen. Kindheit und Entwicklung, 24(3), 131–136.

Rousseau, C. (2015). Ein Schritt nach vorne? Die Berücksichtigung des Kindes- und Jugendalters bei der Überarbeitung der trauma- und belastungsbezogenen Störungen in DSM-5 und ICD-11. Kindheit und Entwicklung, 24(3), 137–145.

Sachser, C., Rassenhofer, M., & Goldbeck, L. (2016). Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie mit Kindern und Jugendlichen – Klinisches Vorgehen, Evidenzbasis und weitere Perspektiven. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 44, 479–490.

Scheeringa, M. S., & Zeanah, C. H. (2008). Reconsideration of harm’s way: Onsets and comorbidity patterns of disorders in preschool children and their caregivers following Hurricane Katrina. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37(3), 508–518.

Scheeringa, M. S., Zeanah, C. H., Myers, L., & Putnam, F. W. (2003). New findings on alternative criteria for PTSD in preschool children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 42(5), 561–570.

Shapiro, F. (1989). Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of traumatic stress, 2(2), 199–223.

Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols and procedures. New York: Guilford Press.

Tagay, S., Düllmann, S., Hermans, E., Repic, N., Hiller, R., & Senf, W. (2011). Das Essener Trauma-Inventar für Kinder und Jugendliche (ETI-KJ). Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 39(5), 323–340.

Terr, L. C. (1991). Childhood traumas: An outline and overview. American Journal of Psychiatry, 148(1), 10–20.

Tingsull, S., Svedin, C. G., Agnafors, S., Sydsjö, G., deKeyser, L., & Nilsson, D. (2015). Parent and child agreement on experience of potential traumatic events. Child Abuse Review, 24(3), 155–230.

UNHCR. (2016). Global trends: Forced displacement in 2015. Geneva: UNHCR. Retrieved from http://www.unhcr.org/statistics/unhcrstats/576408cd7/unhcr-global-trends-2015.html.

UNICEF. (2016). Unprooted. The growing crisis for refugee and migrant children. New York: UNICEF.

Unterhitzenberger, J., Eberle-Sejari, R., Rassenhofer, M., Sukale, T., Rosner, R., & Goldbeck, L. (2015). Trauma-focused cognitive behavioral therapy with unaccompanied refugee minors: A case series. BMC psychiatry, 15(1), 260.

Yule, W. (1994). Posttraumatic stress disorder. In T. H. Ollendick, N. J. King & W. Yule (Hrsg.), International handbook of phobic and anxiety disorders in children and adolescents (S. 223–240). New York: Plenum Press.

Yule, W., Bolton, D., Udwin, O., Boyle, S., O’Ryan, D., & Nurrish, J. (2000). The longterm psychological effects of a disaster experienced in adolescence: The incidence and course of PTSD. The Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 41(4), 503–511.

Yule, W. (2002). Post-traumatic stress disorders. In M. Rutter & E. Taylor (Hrsg.), Child and adolescent psychiatry (4. Aufl.) (S. 520–528). Oxford: Blackwell.

5 Depressive Störungen

Die klinische Auseinandersetzung mit depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen hat eine wechselhafte Geschichte. Lange Zeit dominierte die Auffassung, dass vor der Pubertät keine spezifischen depressiven Störungen bei Kindern vorkommen würden, v. a. nicht im Vorschulalter. Heute wird hingegen überwiegend die Auffassung vertreten, dass depressive Störungen zumindest in der mittleren Kindheit auftreten und bei Kindern und Jugendlichen die gleichen Formen annehmen können wie bei Erwachsenen. Allerdings sind bei Kindern häufiger psychosomatische Anzeichen beobachtbar und der Schwerpunkt liegt auf ihren Schwierigkeiten, mit eigenen Emotionen umzugehen. In den letzten Jahren wurden auch wichtige Erkenntnisse über die Behandlung von Depressionen erworben. Es liegen zuverlässige Befunde vor, die zeigen, dass psychotherapeutische Verfahren in vielen Fällen langfristig positive Entwicklungen bewirken. Hingegen sind mit medikamentösen Behandlungen teilweise hohe Risiken verbunden, wenn die Jugendlichen nicht auch psychotherapeutisch betreut werden. Während es im DSM-IV keine für Kinder spezifischen Formen depressiver Störungen gab, wurde im DSM-5 eine neue Diagnose spezifisch für Kinder bis zum 12. Lebensjahr eingeführt („Disruptive Affektregulationsstörung“, siehe Abschnitt 5.2.3). Im internationalen Klassifikationssystem der WHO, der ICD-10, wird nach wie vor davon ausgegangen, dass depressive Störungen bei Kindern oft weniger umschrieben und Teil einer allgemeineren emotionalen Störung sind. Darüber hinaus berücksichtigt die ICD-10, dass depressive Störungen bei Kindern häufig gemeinsam mit Störungen des Sozialverhaltens (also dissozialen Störungen) auftreten.

5.1 Symptome der Depression bei Kindern und Jugendlichen

Auch wenn sich depressive Störungen bei Kindern prinzipiell in der gleichen Weise äußern wie bei Erwachsenen, so bestehen doch einige Unterschiede in Abhängigkeit vom Alter und damit vom Entwicklungsstand der Kinder. Bei der Depression stehen neben den Affektveränderungen im engeren Sinn, die von den Kindern und Jugendlichen berichtet werden und in ihrem Verhalten erkennbar sind, auch Veränderungen der Motivation und des Antriebs sowie Veränderungen des Denkens und des körperlichen Befindens im Vordergrund.

5.1.1 Depressive Verstimmung

Im Gespräch können Kinder und Jugendliche meist eine Stimmungsbeeinträchtigung mit Gefühlen der Niedergeschlagenheit und Traurigkeit angeben. Jüngeren Kindern bereitet es manchmal Probleme, ihre Stimmungslage und ihre emotionalen Reaktionen genau zu benennen. Die depressive Stimmung zeigt sich bei Kindern und Jugendlichen oft in erster Linie als Mangel an emotionaler Ansprechbarkeit durch äußere Ereignisse. Auch stärkere Stimmungsschwankungen sind zu beobachten.

5.1.2 Andere Affektveränderungen

Neben der depressiven Verstimmung zeigen betroffene Kinder und Jugendliche noch andere belastende emotionale Reaktionen:

– In vielen Fällen ist die gedrückte Stimmung von einer starken Ängstlichkeit überschattet. Die Kinder und Jugendlichen haben vor Situationen Angst, die sie früher ohne Scheu und ohne erkennbare Belastung aufsuchen konnten. Oft kann die Ängstlichkeit auch der depressiven Stimmung vorausgehen und der depressive Affekt gesellt sich erst allmählich zu einer erhöhten Ängstlichkeit hinzu.

– Ähnlich wie Erwachsene können auch depressive Kinder und Jugendliche mit auftauchendem Ärger schlechter umgehen und sind auffallend reizbar. Speziell bei Jugendlichen ist diese erhöhte Reizbarkeit auffälliger als der depressive Affekt und wird daher bei der Diagnose als besonders markanter Hinweis auf eine depressive Störung gewertet.

– Viele depressive Kinder und Jugendliche fühlen sich einsam und haben das Gefühl, dass sie keine Freunde haben und ihnen niemand wirklich nahesteht. Zudem ist mit der Depression das Gefühl verbunden, von niemandem (auch nicht von den Eltern) geliebt zu werden. Dies hängt eng mit der Empfindung von Wert- und Bedeutungslosigkeit zusammen und bedeutet auch, dass die Kinder keinen Halt mehr haben und sich an nichts gebunden fühlen.

– Das Vorkommen von Schuldgefühlen dürfte vom kognitiven Entwicklungsstand der Kinder abhängen. Hier werden altersspezifische Unterschiede in der Ausprägung deutlich.

– Depressive Kinder und Jugendliche berichten, dass ihnen nichts mehr Spaß macht, dass sie an nichts mehr Freude finden können. Sie erscheinen lustlos und gelangweilt.

Die Affektveränderungen werden von den Kindern und Jugendlichen mehr oder weniger deutlich beschrieben. Sie sind ihnen aber auch äußerlich anzumerken, etwa in der Körperhaltung und der Mimik.

5.1.3 Beeinträchtigungen im Selbstwertgefühl

Häufige Selbstkritik, die Tendenz, sich selbst herabzusetzen, und Selbsthass sind Ausdruck einer Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls. Im Verhalten wirken die Kinder und Jugendlichen wenig selbstsicher und sind nicht in der Lage, sich selbst bzw. ihre Interessen durchzusetzen. Im extremen Fall kann dies mit der Tendenz einhergehen, sich selbst zu verletzen oder Dinge zu zerstören, die einem gehören.

5.1.4 Beeinträchtigung der Motivation und des Verhaltens

Depressive Kinder und Jugendliche verlieren die Lust an Dingen, die ihnen früher Freude gemacht haben, sie sind antriebslos und apathisch. Weiters fällt eine allgemeine Beeinträchtigung der Spontaneität des Verhaltens auf, die sich meist in einer Verlangsamung vieler Verhaltensabläufe manifestiert. Auf der anderen Seite sind manche auch extrem unruhig und getrieben (agitiert). Sie können dann kaum stillsitzen, sondern wandern dauernd umher, sodass ihr Verhalten dem hyperaktiven ähnelt.

Besonders auffallend ist der Rückzug aus sozialen Beziehungen. Dies zeigt sich v. a. in der Gruppe der Gleichaltrigen. Die Kinder werden zunehmend zu AußenseiterInnen ohne Freunde/Freundinnen. Zudem fällt die Tendenz zum Rückzug auch in der Familie auf, wo sie sich weniger an den Gesprächen beteiligen, sondern sich in ihr Zimmer oder vor den Fernseher, den PC oder das Handy zurückziehen.

5.1.5 Beeinträchtigung des Denkens

Die Beeinträchtigung des Denkens depressiver Erwachsener wurde am klarsten von Beck (1967) in einer klassischen Studie herausgearbeitet. Auch bei Kindern und Jugendlichen zeigen sich Verzerrungen im Denken, negative Selbstschemata und ein negativer Attributionsstil. Zudem erscheint das Denken verlangsamt und die Kinder und Jugendlichen haben deutliche Konzentrations- und Merkschwierigkeiten, die zu Lernproblemen und einem Leistungsabfall in der Schule führen. Inhaltliche Verzerrungen sind v. a. bei einer schweren Depression im Jugendalter häufig. Diese können bis zu wahnhaften Vorstellungen reichen. Die Wahngedanken sind der depressiven Verstimmung inhaltlich angemessen (z. B. die Überzeugung, dass der Weltuntergang unmittelbar bevorsteht).

5.1.6 Körperliche Beeinträchtigungen

Körperliche Beschwerden sind bei depressiven Kindern und Jugendlichen äußerst häufig. Neben der größeren subjektiven Beeinträchtigung durch alltägliche körperliche Beschwerden sind bei vielen auch die Körperfunktionen der Verdauung gestört. Im Vordergrund stehen meist Appetitlosigkeit und Essensverweigerung – dies aus verschiedenen Gründen: Das Essen schmeckt nicht mehr. Manche klagen über einen üblen Geschmack im Mund oder über Mundtrockenheit. Neben der Nahrungsaufnahme ist die Verdauung beeinträchtigt, es kommt zu einer Hypotonie und einer Aktivitätsabnahme des Magen-Darm-Trakts mit Verstopfung. Wenn die Angst im Vordergrund steht, kann es auch zu einer Zunahme des Essens als Beruhigung kommen. Manche Kinder verlieren die bereits erreichte Kontrolle über ihre Körperfunktionen, es kommt zum Einnässen und Einkoten, was natürlich eine weitere Belastung darstellt.

Besonders häufig sind Schlafstörungen (sowohl Schlaflosigkeit wie auch Hypersomnie). Am häufigsten wird über Einschlafschwierigkeiten geklagt. Kinder und Jugendliche mit schwerer Depression leiden zudem oft unter Durchschlafstörungen mit frühem morgendlichen Erwachen und morgendlichem Pessimum. Träume sind oft traurigen und bedrückenden Inhalts, sodass der Schlaf selten als erholsam erlebt wird.

Neben allgemeiner körperlicher Beeinträchtigung können mit depressiven Verstimmungen auch umschriebene Beschwerden einhergehen (Kopfschmerzen, Rückenschmerzen oder andere chronische Schmerzzustände).

5.2 Klassifikation

Eine depressive Verstimmung kann bei Kindern Teil einer affektiven Störung, aber auch einer Anpassungsreaktion sein. Bei den affektiven Störungen werden verschiedene Formen unterschieden: die unipolaren Störungen, zu denen die Major Depression, die Dysthymie und die Manie zählen, sowie die bipolaren Störungen mit einem Wechsel von manischen und depressiven Episoden.

Die affektiven Störungen werden im DSM-5 getrennt und sind in den Kapiteln „Bipolare und Verwandte Störungen“ sowie „Depressive Störungen“ enthalten. Eine weitere Änderung in DSM-5 bezieht sich auf die Erweiterung der depressiven Störungen um die Prämenstruelle Dysphorische Störung und die Disruptive Affekt regulationsstörung (Falkai & Wittchen, 2015).

5.2.1 Kriterien für eine Episode einer Major Depression (nach DSM-5)

Mindestens fünf der folgenden Symptome müssen während derselben Zwei-Wochen-Periode täglich oder nahezu jeden Tag vorhanden sein und es muss eine deutliche Beeinträchtigung gegenüber der früheren Leistungsfähigkeit gegeben sein. Zusätzlich muss mindestens eines der ersten beiden Symptome vorhanden sein:

1. depressive Verstimmung, bei Kindern und Jugendlichen auch reizbare Verstimmung

2. Verlust an Interesse/Freude an nahezu allen Aktivitäten

3. Gewichts-/Appetitprobleme

4. Schlafstörungen

5. psychomotorische Unruhe/Hemmung

6. Müdigkeit/Energieverlust

7. Gefühl der Wertlosigkeit, unangemessene Schuldgefühle

8. Denk-/Konzentrationsstörungen, verminderte Entscheidungsfähigkeit

9. Gedanken an Tod oder suizidale Tendenzen

Für die Diagnose einer depressiven Episode ist zudem eine deutliche Beeinträchtigung der Bewältigung alltäglicher Anforderungen erforderlich. Die Diagnose darf nicht gestellt werden, wenn die Depression durch eine Trauerreaktion, als Folge von Drogen, Medikamenten oder von körperlichen Auswirkungen einer Krankheit (z. B. Schlaganfall, Multiple Sklerose) erklärt werden kann.

Die Diagnose sollte nur bei einer deutlichen Beeinträchtigung der Ausübung der altersgemäßen sozialen Funktionen bzw. der sozialen Rolle erfolgen, wenn also die betroffenen Kinder oder Jugendlichen merkbar leiden und in ihrer Fähigkeit, Kontakte zu ihrer Umwelt aufrechtzuerhalten, deutlich eingeschränkt sind (Harrington, 2002).

Zusätzlich ist im DSM-5 die Möglichkeit vorgesehen, besondere Merkmale der depressiven Episode näher zu kennzeichnen. Der Schweregrad der Verstimmung kann in drei Stufen (leicht, mittel und schwer) eingeteilt werden. Des Weiteren wird auch das Vorhandensein psychotischer Merkmale und der Status der Remission (in Teilremission, in Remission und unspezifiziert) kodiert. Nach DSM-5 können auch Zusatzkodierungen verwendet werden, diese fallen aber unter die Kategorie „Nicht näher bezeichnete depressive Störungen“. Diese Kategorie wird nur in Situationen verwendet, in denen die charakteristischen Symptome einer depressiven Störung vorherrschen, aber die Kriterien für eine der depressiven Störungen nicht vollständig erfüllt sind. Es können einige besonders herausragende Formen bzw. Typen dieser Kategorie näher bezeichnet werden. DSM-5 führt neun Typen explizit an, drei werden nachfolgend kurz beschrieben:¹

– der katatone Typ, bei dem Beeinträchtigungen der Motorik im Vordergrund stehen,

– der Typ mit atypischen Merkmalen, bei welchem eine Appetit- bzw. Gewichtszunahme, eine Hypersomnie, das Gefühl einer bleiernen Lähmung sowie eine besondere Sensibilität gegenüber sozialer Zurückweisung im Vordergrund stehen,

– der melancholische Typ, der weitgehend der endogenen Depression im Sinn der klassischen deutschen Psychiatrie entspricht und dessen Diagnose durch zwei Gruppen von Merkmalen operationalisiert wird: zum einen Verlust der Freude an allen oder fast allen Aktivitäten, zum anderen eine Verschiebung des Tagesrhythmus mit frühem Erwachen und Stimmungstief am Morgen.

5.2.2 Kriterien für die Diagnose der Persistierenden Depressiven Störung (Dysthymie) nach DSM-5

Im Unterschied zur Major Depression ist die Dysthymie durch weniger Symptome und geringere Beeinträchtigung, aber durch eine deutlich längere Dauer gekennzeichnet. Die diagnostischen Kriterien des DSM-5 verlangen für die Diagnose einer Dysthymie das Vorhandensein einer depressiven Stimmungslage für den Großteil der Zeit über wenigstens ein Jahr bei Kindern und Jugendlichen (bei Erwachsenen zwei Jahre) sowie zusätzlich mindestens zwei der folgenden Symptome:

1. Gewichts-/Appetitprobleme

2. Schlafstörungen

3. Müdigkeit/Energieverlust

4. geringes Selbstwertgefühl

5. Konzentrationsschwierigkeiten oder Schwierigkeiten beim Treffen von Entscheidungen

6. Gefühle von Hoffnungslosigkeit

Bei Kindern ist die Abgrenzung zwischen der Dysthymie und der Major Depression allerdings nicht leicht, die Formen gehen ineinander über und scheinen oft Teil eines übergreifenden Problems zu sein (Kovacs, Feinberg, Crouse-Novak, Paulanskas, & Finkelstein, 1994; Harrington, 2002). In diesem Fall wird auch von einer „doppelten Depression“ gesprochen.

5.2.3 Kriterien für die Diagnose einer Disruptiven Affektregulationsstörung nach DSM-5

Diese Diagnose bezieht sich auf Kinder mit einem Symptombild, das durch andauernde Reizbarkeit und häufige Episoden ausgeprägten Kontrollverlustes im Verhalten gekennzeichnet ist. Die Diagnose kann nur für Kinder und Jugendliche ab dem 7. und bis zum 18. Lebensjahr vergeben werden.

Mit dieser Diagnose sollen die Überdiagnose bipolarer Störungen und in diesem Zusammenhang auch unangemessene Behandlungsstrategien im Kindesalter verhindert werden. Dies beruht auf den Ergebnissen neuerer Studien, nach denen Kinder mit dem beschriebenen Symptombild nach dem Erreichen des Jugend- und Erwachsenenalters eher unipolare depressive Störungen oder Angststörungen und nur selten bipolare Störungen entwickeln (Falkai & Wittchen, 2015).

5.2.4 Diagnose der Verlaufsformen von affektiven Störungen

Aufgrund des Verlaufs werden bipolare, bei denen im Lauf der Jahre sowohl Episoden mit einer manischen wie auch solche mit einer depressiven Störung auftreten, und unipolare affektive Störungen unterschieden. Diese Differenzierung gibt das Grundgerüst für die Einteilung der Verlaufsformen in den heutigen psychiatrischen Klassifikationssystemen:

– Bipolare I: Kennzeichen ist das Auftreten wenigstens einer manischen Episode. In 90 % der Fälle folgen einer ersten Episode weitere, wobei bei drei Viertel der PatientInnen auch Episoden mit einer Major Depression auftreten. Diese PatientInnen haben in ihrer Verwandtschaft zumeist weitere Angehörige mit einer affektiven Störung, zeigen also eine relativ hohe genetische Belastung. Wenn die PatientInnen Verwandte mit bipolarem Verlauf haben, kommt es meist zu einer häufigeren Aufnahme wegen einer Manie und die manischen Phasen sind schwerer als die depressiven.

– Im Gegensatz zu Erwachsenen mit dieser Verlaufsform, bei denen gewöhnlich diskrete Episoden von Manie bzw. Depression auftreten, die zwischen zwei und neun Monate dauern, ist die häufigste Verlaufsform bei Kindern vor der Pubertät eine lang dauernde Episode mit raschem Wechsel zwischen Manie und Depression oder eine gemischte Manie (gleichzeitiges Auftreten von Manie und Depression). Bei Kindern ist auf eine hohe Komorbidität mit der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung zu achten (Nottelmann, 2001).

– Bipolare II: Diese PatientInnen wurden ein- oder mehrmals wegen einer Major Depression behandelt und haben zwar keine manische, wohl aber eine hypomanische Episode erlebt, die definitionsgemäß leichter verlaufen ist und höchstens ambulant behandelt werden musste. Eine derartige Episode umfasst einen Zeitraum von mindestens vier Tagen mit einer gehobenen, expansiven oder reizbaren Stimmung. Die PatientInnen zeigen oft eine positive Familienanamnese für Manie und Hypomanie.

– Zyklothyme Störung: Diese Diagnose erhalten Kinder und Jugendliche, die über mindestens ein Jahr (bei Erwachsenen zwei Jahre) Perioden mit hypomanen und depressiven Symptomen erleben, ohne dass jemals Kriterien für eine Manie, eine Hypomanie oder eine Episode einer Major Depression erfüllt wurden.

5.2.5 Symptome der Manie

Nach DSM-5 wird eine manische Episode als eine abgegrenzte Episode einer abnormen und anhaltend gehobenen, expansiven oder reizbaren Stimmung sowie einer abnormen und anhaltend gesteigerten zielgerichteten Aktivität oder Energie, die mindestens eine Woche dauert, definiert. Während dieser Zeit müssen mindestens drei der folgenden Symptome bzw. vier, falls die Stimmung nur reizbar ist, dauernd und in ausgeprägtem Maß vorhanden sein:

1. gesteigertes Selbstwertgefühl oder Größenideen

2. vermindertes Schlafbedürfnis (z. B. bereits nach drei Stunden Schlaf ausgeruht)

3. redseliger als gewöhnlich oder Drang, dauernd weiterzureden

4. Ideenflucht oder die subjektive Erfahrung des Gedankenjagens

5. Ablenkbarkeit; die Aufmerksamkeit wird zu leicht von unwichtigen oder irrelevanten Reizen angezogen

6. Steigerung zielgerichteter Aktivität (sozial, bei der Arbeit oder in der Schule, sexuell) oder psychomotorische Unruhe

7. exzessive Beschäftigung mit angenehmen Aktivitäten, die mit großer Wahrscheinlichkeit unangenehme Konsequenzen haben, z. B. ständiges Ausgeben von Lokalrunden, sexuelle Abenteuer oder unvernünftige und riskante geschäftliche Investitionen

Die Diagnose einer Manie ist bei Kindern besonders schwierig (Bowring & Kovacs, 1992). Vor allem bei jüngeren Kindern geht es darum, sie von einem Hyperaktivitätssyndrom abzugrenzen, wobei bei der Manie die Stimmungsveränderungen abrupter sind und die gesteigerte Aktivität zielgerichteter erscheint. Jüngere Kinder scheinen reizbarer und emotional labiler zu sein, während etwa ab dem 10. Lebensjahr deutlicher die inhaltlichen Denkstörungen mit einer überhöhten Selbsteinschätzung, aber auch paranoide Ideen hervortreten (Carlson, 1990). Beschleunigtes Sprechen, eine Beeinträchtigung der Konzentrationsfähigkeit sowie motorische Unruhe sind in allen Altersstufen anzutreffen.

Bei Kindern können auch Glücksgefühle, Albernheit und Dummheiten bei bestimmten Anlässen normal sein. Falls diese Symptome jedoch periodisch auftreten, unangemessen für den jeweiligen Kontext sind und über das hinausgehen, was bei dem Entwicklungsstand des Kindes zu erwarten wäre, könnte man von einer manischen Episode sprechen (Kriterium A im DSM-5). Wenn die veränderte Stimmungslage so ausgeprägt ist, dass daraus eine deutliche Einschränkung der schulischen Leistungsfähigkeit, sozialer Aktivitäten oder der Beziehungen zu anderen entsteht, wird von einem manischen Syndrom gesprochen. Ist dies nicht der Fall, sind aber trotzdem die oben angeführten Symptome vorhanden, ist von einer hypomanischen Episode die Rede.

5.3 Diagnostik und diagnostische Instrumente

Es steht heute eine Vielzahl von Methoden zur Diagnose einer Depression bei Kindern und Jugendlichen zur Verfügung, die sich entweder stärker auf den Eindruck der ExpertInnen (Fremdbeurteilung) oder die Selbsteinschätzung der Betroffenen stützen. Für die klinische Diagnostik am bedeutsamsten sind diagnostische Interviewleitfäden, die in hoch- oder halbstrukturierter Form bereits die Fragen vorgeben, die den Kindern und Jugendlichen bzw. deren Eltern gestellt werden sollten. Im Weiteren werden auch Richtlinien für die Auswertung und Algorithmen für das Stellen einer Diagnose vorgegeben. Interviews haben den Vorteil, dass von dem/der InterviewerIn nachgefragt werden kann. Damit kann er/sie besser klären, wie die Berichte zu verstehen sind.

Im Deutschen liegt eine Interviewform vor, die an das Interview angelehnt ist, das zur Diagnose von klinisch-psychologischen Störungen des Erwachsenenalters entwickelt wurde, das Kinder-DIPS², das stark strukturiert ist. Es gibt aber auch halbstrukturierte Interviewleitfäden wie das CASCAP-D³ (Döpfner, Berner, Flechtner, Lehmkuhl, & Steinhausen, 1999), das von einer internationalen Arbeitsgruppe entwickelt wurde.

Zur Diagnose einer depressiven Störung ist nicht nur ein Gespräch mit den Eltern, sondern auch mit den Kindern und Jugendlichen nötig, wobei sich zeigt, dass die Auskunftspersonen häufig nicht miteinander übereinstimmen. Für beide eben erwähnten Interviewleitfäden wurden deshalb parallele Formen sowohl für das Gespräch mit den Eltern als auch mit den Kindern und Jugendlichen entwickelt. Ein Interview mit Eltern und Kindern wird heute als Standard für die Depressionsdiagnostik bei Kindern bezeichnet.

Neben den Interviewleitfäden liegen auch mehrere Fragebögen in schriftlicher Form vor, die eine Selbst- bzw. Fremdeinschätzung des Verhaltens und der Stimmung erlauben. Einige der im deutschen Sprachraum häufiger verwendeten Verfahren sind:

– Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche (DIKJ): Dieses Instrument, das in Form eines Fragebogens vorgelegt wird, ist aus einer Modifikation des Beck’schen-Depressionsinventars entstanden: Die Kinder und Jugendlichen sollen den Ausprägungsgrad von 29 Depressionssymptomen einschätzen.⁴ Die für Kinder modifizierte Form ist aus dem Angloamerikanischen, wo es 27 Fragen enthielt (Kovacs, 1992), ins Deutsche übertragen worden (Stiensmeier-Pelster, Braune-Krickau, Schürmann, & Duda, 2014).

– Diagnostik-System für psychische Störungen nach ICD-10 und DSM-5 für Kinder und Jugendliche – III (DISYPS-III; Döpfner & Görtz-Dorten, 2017).

– Depressionstest für Kinder – II (DTK-II) (Rossmann, 2014): Dieser Bogen umfasst 55 Fragen, die drei Subskalen zugeordnet werden: Selbstwert, agitiertes Verhalten und Müdigkeit/autonome Reaktionen. Dieses Verfahren trägt als dimensionales Verfahren auch der Tatsache Rechnung, dass depressive Entwicklungen bei Kindern auf einem Kontinuum situiert sind und Kinder und Jugendliche gefährdet sein können, selbst wenn die Störung noch nicht klinisch ausgeprägt ist.

– Depressionstest für Kinder im Grundschulalter (DTGA) (Esser, Laucht, Drews, & Ihle, 2013): Der Test ist mit 12 Items ein ökonomisches Verfahren zur Erhebung von depressionsspezifischen Kognitionen, Gefühlen und Verhaltensweisen bei Kindern.

Bei Kindern und Jugendlichen, die in ihrer Reflexionsfähigkeit eingeschränkt sind, können standardisierte Beobachtungsverfahren eine wichtige Rolle spielen (Garber & Kaminski, 2000). Für jüngere Kinder sind auch Interviews mit Puppen sowie standardisierte Bilderfragebögen entwickelt worden (Harrington, 2002).

5.4 Häufigkeit, Risikofaktoren

Zur Häufigkeit depressiver Störungen bei Kindern und Jugendlichen gibt es sehr unterschiedliche Angaben. Sogar in neueren Untersuchungen, die sich meist auf die Kriterien des DSM-IV beziehen, werden Unterschiede deutlich, die durch die Einbeziehung verschiedener Informanten (Eltern und Kinder bzw. Jugendliche) bedingt sind. Auch bleibt es schwierig zu entscheiden, ob eine Störung klinisch relevant ist. Die neueren Untersuchungen kommen bei Kindern im Vorschulalter auf eine Prävalenz von weniger als 1 %, im Grundschulalter auf eine Lebenszeitprävalenz von 1 bis 5 % (bzw. eine Jahresprävalenz von 0,5–2,5 %). Von KlinikerInnen wird aber darauf hingewiesen, dass sich Symptome einer depressiven Störung bei Kindern in maskierter Form zeigen können (z. B. Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Einnässen, Einkoten, sozialer Rückzug, aggressive Ausbrüche) und daher die Anwendung der diagnostischen Kriterien, die für Erwachsene entwickelt wurden, zur Unterschätzung dieser Prävalenz führt (Rossmann, 2015).

Bei Jugendlichen ergaben verschiedene Untersuchungen eine Jahresprävalenz von 2 bis 8 % und eine Lebenszeitprävalenz von bis zu 18 %. In den USA hatten beispielsweise 12,5 % der 12- bis 17-Jährigen im Jahr 2014 eine Episode der Major Depression (Center for Behavioral Health Statistics and Quality, 2016). Die Lebenszeitprävalenz erscheint damit im Jugendalter nicht wesentlich geringer als im Erwachsenenalter, was dafür spricht, dass ein Großteil der depressiven Störungen heute schon vor dem 20. Lebensjahr beginnt (Harrington, 2002; Essau, 2002; Polanczyk, Salum, Sugaya, Caye, & Rohde, 2015). Für die disruptive Affektregulation liegt die 3-Monats-Prävalenz bei 2- bis 17-Jährigen zwischen 0,8 und 3,3 %, wobei die höchsten Prävalenzen bei Kindern im Vorschulalter festgestellt wurden (Copeland, Shanahan, Egger, Angold, & Costello, 2014). Die 6-Monats- bis 1-Jahres-Prävalenzen liegen nach Angaben von Falkai und Wittchen (2015) bei Kindern zwischen 2 und 5 %, wobei angenommen wird, dass die höchsten Raten bei Kindern im Schulalter sowie bei Jungen zu finden sind.

Es erscheint bemerkenswert, dass vor der Pubertät die Häufigkeit depressiver Verstimmungen bei Jungen und Mädchen vergleichbar ist, jedoch bei Mädchen – beginnend mit etwa 14 Jahren – eine deutlich stärkere Zunahme depressiver Störungen festzustellen ist und diese dann im Jugend- und Erwachsenenalter bei Mädchen und Frauen deutlich häufiger sind (Avenevoli, Swendsen, He, Burstein, & Merikangas, 2015; Salk, Hyde, & Abramson, 2017).

Es gibt Hinweise dafür, dass in den letzten Jahrzehnten depressive Störungen bei Jugendlichen in den Industrieländern deutlich zugenommen haben. Das erste Auftreten einer depressiven Verstimmung erfolgt heute früher als in der Generation der 1940er- und 1950er-Jahre und ein größerer Teil des Lebens ist durch depressive Phasen beeinträchtigt. Dies wurde mittlerweile nicht nur in mehreren größeren Stichproben in den USA bestätigt, sondern auch in internationalen Vergleichsstudien, in die auch eine epidemiologische Untersuchung aus Deutschland integriert war (Cross-National Collaborative Group, 1992; Bitsko et al., 2018).