Kitabı oku: «Hilfsmittel, Assistive Technologien und Robotik»
Die Reihenherausgeber
Univ.-Prof. Dr. med. Johannes Pantel ist Leiter des Arbeitsbereichs Altersmedizin mit Schwerpunkt Psychogeriatrie und klinischer Gerontologie am Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt. Zuvor war er viele Jahre in leitenden klinischen Funktionen an den Universitätskliniken Heidelberg und Frankfurt am Main tätig. Er ist Mitbegründer und stellvertretender Vorstandssprecher des Frankfurter Forums für Interdisziplinäre Alternsforschung (FFIA). Als Autor und Herausgeber publizierte er über 20 einschlägige Sach- und Fachbücher und ist Co-Chief-Editor der Zeitschrift »GeroPsych – The Journal of Gerontopsychology and Geriatric Psychiatry«.
Univ.-Prof. Dr. med. Johannes Pantel
Leiter Arbeitsbereich Altersmedizin
Institut für Allgemeinmedizin
Johann Wolfgang Goethe-Universität
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt
PD Dr. med. Rupert Püllen ist Chefarzt der Medizinisch-Geriatrischen Klinik am AGAPLESION MARKUS KRANKENHAUS in Frankfurt am Main. Er ist an der Goethe-Universität Frankfurt zuständig für den Querschnittsbereich Medizin des Alterns und des alten Menschen und darüber hinaus Honorarprofessor an der Universität Pecs. Als ehemaliger Präsident der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie ist er jetzt Vertreter im Fullboard der European Geriatric Medicine Society (EuGMS) sowie Mitherausgeber der »Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie«.
PD Dr. med. Rupert Püllen
Chefarzt Medizinisch-Geriatrische Klinik
Präsident der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie 2014–2016
AGAPLESION MARKUS KRANKENHAUS
Wilhelm-Epstein-Straße 4
60431 Frankfurt am Main
Barbara Klein
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1. Auflage 2020
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-031246-3
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pdf: ISBN 978-3-17-031247-0
epub: ISBN 978-3-17-031248-7
mobi: ISBN 978-3-17-031249-4
Die Autorin
Prof. Dr. phil. Barbara Klein ist Professorin für Organisation und Management in der Sozialen Arbeit an der Frankfurt University of Applied Sciences. Sie forscht seit über zehn Jahren zu Assistiven Technologien und Robotik in der Sozial- und Gesundheitswirtschaft. Nach ihrem Studium der Soziologie in Mainz, Frankfurt und London arbeitete sie mehr als 20 Jahre am Fraunhofer-Institut für Arbeitswirtschaft und Organisation. Sie ist Sprecherin des Frankfurter Forschungszentrums FUTURE AGING und Studiengangsleiterin des interdisziplinären Masterstudiengangs Inclusive Design – Digital Health und Case Management. Sie hatte und hat Gastprofessuren in Großbritannien und Japan inne. Ihre Arbeit wurde mit dem Forschungspreis der Hessischen Hochschulen für Angewandte Wissenschaften 2019 ausgezeichnet.
Prof. Dr. Barbara Klein
Sprecherin des Forschungszentrums FUTURE AGING
Präsidentin des Austrian-German-Swiss Chapters der International Society for Gerontechnology
Frankfurt University of Applied Sciences
Nibelungenplatz 1
60318 Frankfurt am Main
Inhaltsverzeichnis
1 Vorwort zur Reihe
2 Vorwort
3 1 Herausforderungen im Alltag bewältigen – Assistive Technologien, Hilfsmittel und Robotik für ein selbstständiges Leben
4 1.1 Zahlen, Daten und Fakten zu soziodemografischen Veränderungen
5 1.2 Begriffsklärung: Assistive Technologien, Hilfsmittel, Robotik und viele mehr
6 1.2.1 Assistive Technologien – der Oberbegriff der Weltgesundheitsorganisation (WHO)
7 1.2.2 Hilfsmittel
8 1.2.3 Medizinprodukte
9 1.2.4 Altersgerechte Assistenzsysteme
10 1.2.5 Robotik, Apps und andere Entwicklungen
11 1.2.6 Teilhabe, Inklusion und Barrierefreiheit
12 1.2.7 Universal Design, Inclusive Design und Design für Alle
13 1.2.8 Zwei-Sinne-Prinzip
14 1.2.9 Das Konzept der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF)
15 1.3 Hilfsmittel und Hilfsmittelversorgung
16 1.4 Finanzierung
17 1.5 Typischer Prozessablauf der Leistungserbringung
18 2 Sehen: Selbstständigkeit erhalten – Vom Licht über die Lupe bis zur App
19 2.1 Zahlen, Daten und Fakten rund um das Sehen und altersbedingte Veränderungen
20 2.2 Das Modell des visuellen Leistungsvermögens
21 2.3 Licht
22 2.4 Überblick zu den Hilfsmitteln
23 2.4.1 Lupen und elektronisch vergrößernde Sehhilfen
24 2.4.2 Hilfen für den Alltag
25 2.4.3 Orientierung und Mobilität außer Haus
26 3 Hören: Wesentlich für die Kommunikation mit anderen
27 3.1 Zahlen, Daten und Fakten rund ums Hören und altersbedingte Veränderungen
28 3.1.1 Formen der Hörschädigungen
29 3.1.2 Grade der Schwerhörigkeit
30 3.1.3 Funktionen des Hörens
31 3.2 Überblick zu den Hilfsmitteln
32 3.2.1 Hörgeräte
33 3.2.2 Verstärkung für Hörgeräte
34 3.2.3 Weitere assistive Produkte für ein selbstständiges Leben
35 3.3 Neue technologische Entwicklungen: Smartphones und Apps
36 3.4 Kommunikationsfördernde Möglichkeiten für hörgeschädigte Menschen
37 4 Mobilität: Wichtig für die soziale Teilhabe
38 4.1 Zahlen, Daten und Fakten rund um Mobilität und altersbedingte Veränderungen
39 4.2 Überblick zu den Hilfsmitteln
40 4.2.1 Gehhilfen
41 4.2.2 Rollstühle
42 4.2.3 Ergänzende Mobilitätshilfen für den Transfer, das Wenden und das Aufrichten
43 4.3 Neue technologische Entwicklungen
44 5 Kommunikation: Bestimmend für die Lebensqualität
45 5.1 Zahlen, Daten und Fakten zu krankheitsbedingten Kommunikationseinschränkungen
46 5.1.1 Sprechstörungen oder Dysarthrien
47 5.1.2 Sprachstörungen oder Aphasien
48 5.2 Überblick der Hilfsmittel der Unterstützten Kommunikation
49 5.3 Neue technologische Entwicklungen: Robotergestützte therapeutische und aktivierende Ansätze
50 6 Ausblick
51 6.1 Akzeptanz Assistiver Technologien
52 6.2 Technologische Entwicklung und Auswirkungen auf den Versorgungsprozess
53 6.2.1 Miniaturisierung, Geräteintegration und neue Formen der Gesundheitsversorgung durch Smartphones, Tablets und Co.
54 6.2.2 Individualisierte Hilfsmittel mit dem 3D-Druck
55 6.2.3 Robotik in allen Lebensbereichen denkbar
56 6.3 Information und Qualifizierung nicht nur für die Gesundheitsberufe, sondern auch für die Betroffenen und ihre Angehörigen
57 Literatur
58 Sachregister
Vorwort zur Reihe
Altersmedizin dient dem älteren Patienten, indem sie wie kein zweites Fach seine Besonderheiten und Bedürfnisse ganzheitlich in den Blick nimmt. Sie ist aber auch vielseitig, spannend und effektiv.
Dies anhand ausgewählter Handlungsfelder deutlich zu machen, ist ein wichtiges Anliegen der Reihe »Altersmedizin in der Praxis«. Das wichtigste Ziel ist es jedoch, das auch in der Altersmedizin exponentiell anwachsende Wissen für den Versorgungsalltag kompakt und praxisnah aufzubereiten.
Doch braucht man dazu heute noch Bücher? Haben nicht Internet und Zeitschriften das Buch längst abgelöst, weil sie häufig einen rascheren Zugriff auf manchmal schnell veraltendes Fachwissen erlauben? Das mag in einzelnen Bereichen und zu manchen Fragestellungen zutreffen; doch wer sich vertieft mit einem Thema auseinandersetzen möchte, wer nicht nur Fachinformationen, sondern auch ausgewogene Bewertungen sucht, wer sich durch einen erfahrenen Autor fundiert in ein Thema hineinführen lassen möchte, der greift besser zu einem Buch. Nicht zuletzt bieten Bücher eher Sponsor-unabhängige Informationen als kostenlos zugängige Publikationen.
Die Reihe »Altersmedizin in der Praxis« erhebt nicht den Anspruch, das weite und wachsende Gebiet der Altersmedizin vollständig darzustellen. Es geht vielmehr darum, einzelne für die altersmedizinische Praxis wichtige Themen aufzuarbeiten und in einer didaktisch gut aufbereiteten Form auf dem neuesten Wissensstand zu präsentieren.
An wen richtet sich die Reihe? Natürlich in erster Linie an Ärzte jeglicher Fachrichtung, die regelmäßig ältere Patienten in der Praxis, dem Krankenhaus oder in einem anderen Kontext betreuen. Die Bücher richten sich ebenfalls an Ärzte in Weiterbildung und an Studenten, aber auch an andere Professionelle des Gesundheitswesens, die Umgang mit älteren Patienten haben. Die einzelnen Bände können dabei sowohl als fundierte Einführungen und Übersichten zu den jeweiligen Themen gelesen werden als auch als kompakte Nachschlagewerke für den Einsatz in der täglichen Praxis dienen.
Die Herausgeber
Johannes Pantel und Rupert Püllen
Vorwort
Fachkräfte im Gesundheitswesen stehen tagtäglich vor der Frage, wie sie kranke, pflegebedürftige und behinderte Menschen in ihrer Autonomie und Eigenständigkeit unterstützen und zu einem Mehr an Lebensqualität und Teilhabe beitragen können. Auch viele ältere Menschen und ihre Angehörigen fragen sich, was sie machen können, um einen Umzug in eine Pflegeeinrichtung hinauszögern oder vielleicht ganz vermeiden zu können.
Es wird viel diskutiert, welche Rolle Technik und insbesondere altersgerechte Assistenzsysteme in einer älter werdenden Gesellschaft spielen können. Eine Vielfalt an Begriffen wie z. B. Assistive Technologien, Altersgerechte Assistenzsysteme oder Hilfsmittel wird genutzt, um zu diskutieren, welche Produkte bei unterschiedlichen Funktionsverlusten in den verschiedenen Lebensbereichen unterstützen können. In Deutschland hat sich im Gesundheitswesen der Begriff »Hilfsmittel« etabliert, international wird in der Regel »Assistive Technologien« verwendet.
Warum ist ein Buch zu »Hilfsmittel[n], Assistive[n] Technologien und Robotik« in der heutigen Zeit noch erforderlich? Die Halbwertszeit technologischer und regulativer Entwicklungen ist schließlich sehr hoch. Dazu kommt, dass Informationen im Internet tagesaktuell verfügbar sind. Hilfsmittel sind ein fester Bestandteil des Gesundheitswesens, erhält doch jede vierte versicherte Person eine entsprechende Verordnung (Grandt et al. 2017, S. 8). Mit 8,07 Milliarden Euro haben Hilfsmittel im Jahr 2017 3,7 % der Gesamtausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherungen eingenommen (GKV-Spitzenverband 2018, S. 4). Dieser prozentuale Anteil schwankt seit vielen Jahren kaum. Es ist jedoch davon auszugehen, dass das 2017 in Kraft getretene Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz zu höheren Ausgaben führen wird, da es einige Veränderungen gibt, die an der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität ansetzen. Versicherte in den Gesetzlichen Krankenkassen, die ein Hilfsmittel nach SGB V, § 33 verordnet bekommen, haben nicht nur einen Anspruch auf die Dienstleistungen, die für die Bereitstellung notwendig sind, sondern auch auf eine entsprechende Einweisung, damit sie in der Lage sind, das Hilfsmittel sachgerecht einzusetzen. Neben dem Preis spielen sowohl die Qualität der Hilfsmittel als auch die Transparenz im Versorgungsprozess wichtige Rollen (Grandt et al. 2017, S. 20 ff.).
Ziel dieses Buchs ist es, eine Art grundlegender Wegweiser durch den Hilfsmitteldschungel zu sein. Besonders bei ca. 32.500 Produkten, die im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind (GKV-Spitzenverband 2019), die bei vielfältigen Einschränkungen wie auch in den Bereichen des Sehens, des Hörens, der Mobilität und der Kommunikation eingesetzt werden können, kann man schnell den Überblick verlieren. Auch wenn einige der vorgestellten Produkte vielleicht aufgrund der schnellen technischen Weiterentwicklungen nicht mehr verfügbar sein können, gibt dieses Buch viele Anhaltspunkte, um gezielt nach geeigneten assistiven Produkten suchen zu können.
Zielgruppen dieses Buchs sind alle, die in medizinischen, pflegerischen, sozialarbeiterischen, ergotherapeutischen und anderen Gesundheitsberufen arbeiten oder sich in der Ausbildung befinden. Dazu gehören vor allem auch die medizinischen Berufe. So sind Ärztinnen und Ärzte diejenigen, die als einzige Hilfsmittel verordnen dürfen, allerdings ist dieser Themenkomplex in der Regel nicht im Studium verankert. Auch für viele andere Gesundheits- und Pflegeberufe kann eine kompakte Übersicht hilfreich sein.
Zu den Zielgruppen dieses Buchs gehören aber auch kranke, pflegebedürftige und behinderte Menschen und ihre Angehörigen. Hier liefert das Buch eine Einführung und einen Einblick in die technischen Möglichkeiten und trägt zum Verständnis des jeweiligen Funktionsverlusts bei.
Das erste Kapitel setzt sich mit den Begrifflichkeiten auseinander, um das Begriffswirrwarr rund um den Hilfsmittelbereich zu lichten. Das deutsche Gesundheitswesen verwendet den Begriff »Hilfsmittel« in den entsprechenden Gesetzen, Verordnungen und Richtlinien. Dem Begriff »Hilfsmittel« haftet die gleiche, etwas technische Aura an, die (nicht nur) in der Vergangenheit vielen Hilfsmitteln zu eigen war. Häufig haben Hilfsmittel eine sehr funktionale Ästhetik, die auf Ansprechendes und Wohlgefallen verzichtet. Von den betroffenen Menschen, die so ein Hilfsmittel benötigen, wird das Design als stigmatisierend empfunden. Heute wandelt sich das zunehmend – hat nicht zuletzt die Industrie ältere und pflegebedürftige Menschen als neuen Wachstumsmarkt erkannt. Unterstützt wird dies durch die rechtliche Verankerung der UN-Behindertenrechtskonvention und den damit verbundenen Diskussionen. Doch auch Aspekte der Usability bzw. der Gebrauchstauglichkeit werden zunehmend als wichtig erkannt, und öffentlich geförderte Projekte müssen inzwischen systematisch Akzeptanz und ethische Aspekte berücksichtigen, was mittlerweile auch zu ansprechenderen Produkten geführt hat. Das 1. Kapitel setzt sich mit diesen Fragen auseinander und gibt einen Überblick zu den Strukturen des Hilfsmittelbereichs und über die verfügbaren Informationsquellen, mit denen weitergearbeitet werden kann.
Die Kapitel zu den Funktionsverlusten in den Bereichen des Sehens, des Hörens, der Mobilität und der Kommunikation geben jeweils einen Einblick in die Zahlen, Daten und Fakten dieser Gebiete. Im Anschluss werden verschiedene Assistive Technologien vorgestellt und neue Entwicklungen aufgezeigt. Das Kapitel »Ausblick« geht auf Fragen der Akzeptanz und technologischen Weiterentwicklung ein. Verschiedene theoretische und konzeptionelle Ansätze tragen dazu bei, die Akzeptanz bzw. Nicht-Akzeptanz von Hilfsmitteln zu erklären. Deutlich wird, dass eine weitere Professionalisierung der Gesundheitsfachberufe rund um das Thema Assistive Technologien und Hilfsmittel notwendig ist.
Ein solches Buch kann nur entstehen, wenn die passenden Rahmenbedingungen gegeben sind. Die Frankfurt University of Applied Sciences hat schon seit vielen Jahren die Bedeutung dieses Themas erkannt und in Kooperation mit dem Sozialverband VdK Hessen-Thüringen e. V. die Dauerausstellung »Barrierefreies Wohnen und Leben« am Fachbereich Soziale Arbeit und Gesundheit eingerichtet. Mit der Frankfurter Stiftung für Gehörlose und Schwerhörige wurde ein weiterer Partner gewonnen und die Themen in die neue Dauerausstellung »Hallo Freiheit! Zusammen über Barrieren« überführt und um Einblicke in die Welt der Gehörlosen und Schwerhörigen erweitert. Die Ausstellung dient der Ausbildung der Studierenden, Schülerinnen und Schülern der Altenpflege- und Gesundheitsfachschulen, der Information betroffener Menschen und ihrer Angehörigen und der Qualifizierung von Fachkräften in den Gesundheits- und Sozialberufen und weiterer Berufsgruppen.
Prof. Dr. Barbara Klein
1 Herausforderungen im Alltag bewältigen – Assistive Technologien, Hilfsmittel und Robotik für ein selbstständiges Leben
In einer immer älter werdenden Gesellschaft stellt sich die Frage, wie ein selbstständiges Leben auch mit Funktionsverlusten noch ermöglicht werden kann. Altersbedingte Veränderungen, chronische Erkrankungen und zunehmende Gebrechlichkeit führen oft zu Einschränkungen im Alltag. Viele fragen sich, wie lange sie (noch) selbstständig Zuhause leben können. Bevor einzelne Funktionseinschränkungen einer älteren und/oder pflegebedürftigen Person betrachtet werden und erläutert wird, wie Menschen in diesen Phasen durch Assistive (oder andere) Technologien und Hilfsmittel unterstützt werden können, werden einige soziodemografische Veränderungen beleuchtet, die die Wahrscheinlichkeit, dass diese von Nutzen sein können, deutlich erhöhen. Welchen Herausforderungen sehen sich nicht nur die pflegebedürftigen Personen gegenüber, sondern auch Ärztinnen und Ärzte, Pflegekräfte und Angehörige? Welche Hürden müssen überwunden werden, um Hilfsmittel einsetzen zu können? Hierfür werden zuerst einmal wesentliche Begriffe rund um Hilfsmittel vorgestellt: Was genau sind Assistive Technologien, Hilfsmittel oder Medizinprodukte? Was verbirgt sich hinter Konzepten wie »Barrierefreies Bauen« oder »Universal Design«?
Anschließend wird auf die rechtliche Einordnung der Hilfs- und Pflegehilfsmittel in die Versorgungsstruktur und ihre Finanzierung eingegangen. Zum Abschluss wird ein typischer Prozessablauf der Leistungserbringung (wie bekommt man eigentlich Hilfsmittel?) dargestellt.
1.1 Zahlen, Daten und Fakten zu soziodemografischen Veränderungen
Eine steigende Lebenserwartung und beinahe konstant niedrige Geburtenzahlen sind ein Kennzeichen vieler Industrienationen. Eine Folge dieser Entwicklungstrends sind nicht nur immer älter werdende Menschen, sondern auch ein erhöhter Anteil hochaltriger Menschen. Zu den hochaltrigen bzw. hochbetagten Menschen werden Personen ab einem Alter von 80 Jahren gezählt. Die 13. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung zeigt, dass im Jahr 2013 4,4 Millionen 80-Jährige und ältere Menschen in Deutschland lebten. 2030 geht man von einer Steigerung von 40 % aus und 2060 wird es mit etwa 9 Millionen mehr als doppelt so viele hochaltrige Menschen wie 2013 geben (Statistisches Bundesamt 2015, S. 21).
Mit dem Altern geht das Phänomen einer zunehmenden Wahrscheinlichkeit, pflegebedürftig zu werden, einher. Ende 2017 gab es 3,4 Millionen pflegebedürftige Menschen in Deutschland, von denen 76 %, also mehr als drei Viertel, zu Hause versorgt wurden. 1,76 Millionen wurden dabei von ihren Angehörigen versorgt, 830.000 pflegebedürftige Menschen wurden durch ambulante Dienste, zum Teil zusammen mit ihren Angehörigen, gepflegt. Die folgende Abbildung (
Abb. 1.1) verdeutlicht das Auftreten einer vermehrten Pflegebedürftigkeit im Alter.
Während die Quote bei der Altersgruppe 65–69 Jahre bei 4 % liegt, sind die 80- bis 84-Jährigen schon fast zu einem Fünftel betroffen, bei den 90-Jährigen und Älteren sind es 70,7 %, wobei Frauen mit einem Anteil von 75 % deutlich häufiger pflegebedürftig sind als Männer mit weniger als 58 %.
Mit einem höheren Lebensalter wird der menschliche Körper auch anfälliger für Krankheiten. Häufig auftretende chronische Erkrankungen sind die des Herz-Kreislaufsystems, Krebs-, Lungen- und Muskelskeletterkrankungen. Weitere typische Alterskrankheiten, also körperliche und seelische Beeinträchtigungen, die vor allem im höheren Lebensalter auftreten, sind: Demenz und Alzheimer, Depressionen (psychische Erkrankungen), aber auch Arthrose, Rheuma oder Osteoporose. All diese wirken sich auf die Lebensqualität aus. Mit dem Alter einhergehende Funktionsverluste
Abb. 1.1: Pflegequoten nach Altersgruppen und Geschlecht (Anteil in Prozent) im Jahr 2017 (Statistisches Bundesamt 2018a, S. 20)
des Sehens, Hörens und der Mobilität schränken den Aktionsradius häufig ein. Weitere Gesundheitsprobleme können auch die Folge vermehrter Stürze oder Inkontinenz sein (RKI 2015, S. 411).
2015 lebten 7,8 Millionen schwerbehinderte Menschen1 in Deutschland; fast ein Drittel davon war über 75 Jahre und älter (Statistisches Bundesamt 2017, S. 6). Folgende Abbildung gibt einen Überblick über die Verteilung nach Altersgruppe und Geschlecht ( Abb. 1.2).
In der Altersgruppe 80 Jahre und älter der Menschen mit Schwerbehinderungen sind mehr Frauen als Männer schwerbehindert (58 %: 42 %). Schwerbehinderung ist dabei nicht immer mit Pflegebedürftigkeit gleichzusetzen. Gleichwohl gibt es zum Teil vergleichbare Bedarfe, was die Unterstützung mit Assistiven Technologien und Hilfsmitteln angeht.
Abb. 1.2: Verteilung von Schwerbehinderungen in Deutschland nach Altersgruppen und Geschlecht im Jahr 2015 (Statistisches Bundesamt 2017; eigene Berechnung)
1.2 Begriffsklärung: Assistive Technologien, Hilfsmittel, Robotik und viele mehr
Wie bei der babylonischen Sprachverwirrung gibt es für die in diesem Buch vorgestellten Technologien und Konzepte unterschiedliche Begriffe. Die zurzeit wichtigsten werden kurz vorgestellt, bevor die Hilfsmittel – als verordnungsfähige Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung – detailliert erläutert werden:
1. Assistive Technologien – der Oberbegriff der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ( Kap. 1.2.1)
2. Hilfsmittel ( Kap. 1.2.2)
3. Medizinprodukte ( Kap. 1.2.3)
4. Altersgerechte Assistenzsysteme ( Kap. 1.2.4)
5. Robotik, Apps und andere Entwicklungen ( Kap. 1.2.5)
6. Teilhabe, Inklusion und Barrierefreiheit ( Kap. 1.2.6)
7. Universal Design, Inclusive Design und Design für Alle ( Kap. 1.2.7)
8. Zwei-Sinne-Prinzip ( Kap. 1.2.8)
9. Das Konzept der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) ( Kap. 1.2.9)
1.2.1 Assistive Technologien – der Oberbegriff der Weltgesundheitsorganisation (WHO)
Der Begriff »Assistive Technologien« oder »Unterstützende Technologien« ist ein Oberbegriff der WHO und sicherlich am umfassendsten angelegt, da er sowohl die unterschiedlichsten Technologien als auch Konzepte umfasst, die ein selbstständiges Leben im Alter oder bei Behinderung ermöglichen.
Mit Assistiven Technologien ist die Bandbreite der technischen Hilfsmittel und Hilfen zum täglichen Leben gemeint: Mobilitätshilfen sowie Sitz- und Lagerungshilfen, Hilfen zur Umgebungssteuerung und zur Barrierefreiheit des Wohnumfelds, Arbeitsplatzanpassungen, Prothetik und Orthetik, sensorische Hilfen für Hörgeschädigte und Gehörlose und Unterstützte Kommunikation. Ebenso zählen dazu aber auch organisatorische Konzepte wie Telecare und Telehealth (Connell et al. 2008, S. 9).
Der Bereich der Assistiven Technologien hat dabei in den letzten Jahren massive technologische Entwicklungsschübe erfahren. Neben den Biotechnologien spielt dabei u. a. auch die Robotik zunehmend eine Rolle. Exemplarisch sind hier robotische Systeme wie Exoskelette zu nennen, die Rollstuhlfahrerinnen und -fahrer beim Gehen unterstützen können ( Kap. 4), oder auch emotionale Roboter, die z. B. bei Menschen mit einer demenziellen Erkrankung eingesetzt werden können ( Kap. 5).
1.2.2 Hilfsmittel
In Deutschland wird anstelle des Begriffs Assistive Technologien vor allem der Begriff »Hilfsmittel«, manchmal auch »technische Hilfsmittel«, verwendet. Der Begriff Hilfsmittel wird in der Gesetzgebung und den dazugehörigen Verordnungen benutzt – die Terminologie Assistive Technologien taucht hier nicht auf. Hilfsmittel sind eine verordnungsfähige Leistung der Kranken- und Pflegeversicherung und können auch auf anderen Gesetzesgrundlagen basieren, auf die hier nicht eingegangen wird. Das Unterkapitel 1.4 ( Kap. 1.4) setzt sich dabei detailliert mit der Definition, der Verordnung, der Finanzierung und dem Prozess der Hilfsmittelversorgung auseinander.
1.2.3 Medizinprodukte
Unter dem Begriff »Medizinprodukte« werden unterschiedlichste medizinische und pflegerische Artikel und Erzeugnisse für die verschiedensten Verwendungszwecke verstanden. Laut Medizinproduktegesetz (MPG) gehören dazu u. a.
»alle einzeln oder miteinander verbunden verwendeten Instrumente, Apparate, Vorrichtungen, Software, Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen oder andere Gegenstände einschließlich der vom Hersteller speziell zur Anwendung für diagnostische oder therapeutische Zwecke bestimmten und für ein einwandfreies Funktionieren des Medizinproduktes eingesetzten Software, die vom Hersteller zur Anwendung für Menschen mittels ihrer Funktionen zum Zwecke
a) der Erkennung, Verhütung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten,
b) der Erkennung, Überwachung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen.« (MPG § 3)
Medizinprodukte werden dabei verschiedenen Risikoklassen (I, IIa, IIb, III) zugeordnet, die in der EU-Richtlinie 93/42/EWG festgelegt sind. Viele Hilfsmittel wiederum sind Medizinprodukte und gehören oft zu den Produkten mit einer geringen Risikoklasse.
1.2.4 Altersgerechte Assistenzsysteme
Der Begriff »Altersgerechte Assistenzsysteme« ist die deutsche Entsprechung für »Ambient Assisted Living« (AAL) und war lange Zeit ein Förderprogramm der Bundesregierung und der Europäischen Union. »›Ambient Assisted Living‹ (AAL) steht für Konzepte, Produkte und Dienstleistungen, die neue Technologien in den Alltag einführen, um die Lebensqualität und Sicherheit für Menschen in allen Lebensphasen, vor allem im Alter, zu erhöhen. Ins Deutsche übersetzt steht AAL für Altersgerechte Assistenzsysteme für ein gesundes und unabhängiges Leben.« (Ambient Assisted Living Deutschland 2016).
Im Rahmen dieser Programme wurde eine Vielzahl von Projekten mit dem Ziel gefördert, neue sensorbasierte Produkte wie z. B. Sturzerkennungsgeräte zu entwickeln, die die Lebensqualität und Sicherheit älterer Menschen fördern sollen. Entstanden sind aus diesen Projekten bislang erst wenige Produkte, und diese sind auch nicht unbedingt als Hilfsmittel anerkannt. Allerdings gibt es seit kurzem eine Spannbreite an Smart Home und Sicherheitsprodukten z. B. in den Elektrohandelsketten zu kaufen. Auch interaktive Lautsprecher oder intelligente Kameras eröffnen neue Optionen für ein Mehr an Sicherheit und Lebensqualität bei unterschiedlichen Funktionseinschränkungen.
1.2.5 Robotik, Apps und andere Entwicklungen
Technologisch komplexer sind robotische Systeme. Hier gibt es wie bei den altersgerechten Assistenzsystemen viele interessante Forschungsprojekte. Erste Produkte kommen nun auf den Markt. Da sind vor allem die Systeme zu nennen, die die Mobilität unterstützen wie z. B. Exoskelette, die manchen Rollstuhlfahrerinnen und Rollstuhlfahrern zum Gehen verhelfen können, oder auch robotische Rollstühle und Trainingsgeräte. Interessant sind auch Entwicklungen wie emotionale und soziale Roboter. Der Robbenroboter PARO wird z. B. in Deutschland in der stationären Altenhilfe überwiegend bei Menschen mit demenziellen Erkrankungen eingesetzt. Auch bei Menschen mit einem Wachkoma oder schwersten Behinderungen können diese Roboter eingesetzt werden (Klein et al. 2018, S. 62 f.).
Mit dem Aufkommen von Tablets und Smartphones werden zunehmend sogenannte Gesundheits-Apps für (fast) alle Lebenslagen entwickelt. Das Potenzial dieser Apps ist noch lange nicht ausgelotet. Der Bundesverband Medizintechnologie schlägt sogar einen neuen Versorgungsbereich »Digitale Medizin« (BVmed 2018) vor. Auch der 3D-Druck wird in Zukunft eine verstärkte Rolle in der Hilfsmittelversorgung spielen. Damit können Hilfsmittel relativ kostengünstig, individualisiert und an die Anforderungen der jeweiligen Person angepasst und produziert werden.
Merke
Mit »Assistiver Technologie« oder auch Unterstützungstechnologie bezeichnet man unterschiedlichste Hilfsmittel, aber auch Konzepte, die älteren Menschen oder Menschen mit Behinderung länger ein selbstständigeres Leben ermöglichen.
1.2.6 Teilhabe, Inklusion und Barrierefreiheit
Teilhabe, Inklusion und Barrierefreiheit sind zentrale Ziele der UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK), die 2009 von Deutschland ratifiziert wurde. Die volle und wirksame Teilhabe an der Gesellschaft und die Einbeziehung in die Gesellschaft gehören u. a. zu den Grundsätzen (UN-BRK 2017, S. 9).
Die UN-BRK sieht ein sich kontinuierlich weiterentwickelndes Verständnis in Bezug auf Behinderung, die »aus der Wechselwirkung zwischen Menschen mit Beeinträchtigungen und einstellungs- und umweltbedingten Barrieren entsteht, die sie an der vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft hindern« (UN-BRK 2017, S. 5).
Wesentlich ist hier zum einen, dass die persönlichen Einstellungen eine Hürde zu Inklusion und Barrierefreiheit darstellen. Zum anderen wird aber auch deutlich, dass umweltbedingte Barrieren angegangen werden müssen. Deutlich wird das im § 4 des Gesetzes zur Gleichstellung behinderter Menschen (Behindertengleichstellungsgesetz – BGG). Hier wird Barrierefreiheit wie folgt definiert:
»Barrierefrei sind bauliche und sonstige Anlagen, Verkehrsmittel, technische Gebrauchsgegenstände, Systeme der Informationsverarbeitung, akustische und visuelle Informationsquellen und Kommunikationseinrichtungen sowie andere gestaltete Lebensbereiche, wenn sie für behinderte Menschen in der allgemein üblichen Weise, ohne besondere Erschwernis und grundsätzlich ohne fremde Hilfe zugänglich und nutzbar sind.« (BGG, § 4)
In dieser Definition geht es vor allem darum, die Barrieren abzubauen, die einer politischen, gesellschaftlichen, wirtschaftlichen und kulturellen Teilhabe entgegenstehen. Um Barrierefreiheit umzusetzen, gibt es die jeweiligen Landesgesetze und eine Reihe von Normen, insbesondere die DIN 18040 zum »Barrierefreien Bauen«: Diese DIN-Norm teilt sich in drei Planungsgrundlagen auf: DIN 18040-1 Teil 1: Öffentlich zugängliche Gebäude, DIN 18040-2 Teil 2: Wohnungen sowie DIN 18040-3 Teil 3: Öffentlicher Verkehrs- und Freiraum. Doch trotz jahrelanger Diskussionen finden sich heute barrierefreie oder behindertengerechte Wohnungen in lediglich 3,2 % aller deutschen Wohngebäude. Diese Wohnungen gibt es in 3,0 % der Ein-/Zweifamilienhäuser und 3,7 % der Mehrfamilienhäuser (Diefenbach et al. 2010, S. 107). Eine 2015 durchgeführte Kommunalbefragung zu den Wohnungsbeständen der Kommunen zeigt, dass »immerhin 13 % der Wohnungen […] barrierearm« (BBSR-Analysen 2017, S. 5) sind und dass der Anteil im Vergleich zur Befragung 2012 um 3 % angestiegen ist (ebenda). In all diesen Planungsbereichen besteht hoher Handlungsbedarf, wie es auch aus dem Nationalen Aktionsplan der Bundesregierung zur Umsetzung der UN-Behindertenrechtskonvention mit seinen vorgeschlagenen Maßnahmen hervorgeht (BMAS 2016, S. 116 ff.). Dieser hat zum Ziel »mehr Barrierefreiheit in Wohnungen und im Wohnumfeld, aber auch im Sozialraum herzustellen. Nicht zuletzt aufgrund einer immer älter werdenden Gesellschaft geht es um die Gestaltung eines inklusiven Sozialraums, der eine selbstbestimmte Lebensführung von Menschen mit Behinderungen so lange wie möglich garantiert.« (BMAS 2016, S. 116).
1.2.7 Universal Design, Inclusive Design und Design für Alle
Artikel 2 der UN-Behindertenrechtskonvention definiert »universelles Design« als
»ein Design von Produkten, Umfeldern, Programmen und Dienstleistungen in der Weise, dass sie von allen Menschen möglichst weitgehend ohne eine Anpassung oder ein spezielles Design genutzt werden können. Universelles Design schließt Hilfsmittel für bestimmte Gruppen von Menschen mit Behinderungen, soweit sie benötigt werden, nicht aus.« (UN-BRK 2017, S. 8)
Die Grundprinzipien des »Universal Designs« wurden 1997 erarbeitet, mit denen Produkte bewertet werden können, der Entwurfsprozess angeleitet werden kann und Verbraucher über die Charakteristika von einfach zu nutzenden Produkten weitergebildet werden können.
Bei diesen Prinzipien geht es:
1. um die breite Nutzbarkeit für Menschen mit unterschiedlichen Fähigkeiten (z. B. bodengleiche Duschen für Senioren oder Rollstuhlfahrer),
2. um die Flexibilität in der Nutzung, um individuelle Vorlieben und Möglichkeiten zu unterstützen (z. B. Rechts- und Linkshändigkeit),
3. um einfache und intuitive Benutzung (z. B. eindeutige, große Symbole statt kleiner Beschreibungen),
4. um sensorisch wahrnehmbare Informationen, die unabhängig von der Umgebungssituation oder den sensorischen Fähigkeiten der Benutzerinnen und Benutzer sind (z. B. technische Geräte, die über Sprach-, Tast- und Lesefunktion bedient werden können),
5. um Fehlertoleranz, damit Risiken oder negative Konsequenzen von zufälligen oder unbeabsichtigten Aktionen minimiert werden (z. B. Abschaltfunktion am Herd, abgerundete Ecken und Kanten),
6. um niedrigen, körperlichen Aufwand (z. B. automatischer Schubladeneinzug) und
7. um angemessene Größe und Platz für Zugang und Benutzung unabhängig von der Größe des Benutzers, seiner Haltung oder Beweglichkeit (z. B. Rampen, breite Gänge etc. für Rollstühle und Rollatoren) (Tauke 2009, S. 10 f.).
In diesem Kontext wird auch diskutiert, dass die zu entwickelnden Produkte nicht stigmatisierend sein sollen – häufig ein Grund, warum Hilfsmittel nicht genutzt werden, da sie als hässlich, diskriminierend und nicht inklusiv empfunden werden.
Neben dem Konzept des Universal Designs, das aus den USA stammt und dort wie auch in Japan verbreitet ist, gibt es eine Vielzahl weiterer Begrifflichkeiten (Klein-Luyten et al. 2009, S. 10). Im europäischen Raum wird häufig der Begriff »Design für Alle« (Design for All) verwendet. Dem Konzept liegt ein humanzentrierter Gestaltungsansatz zugrunde. »Design für Alle bedeutet Design mit Blick auf die menschliche Vielfalt, soziale Inklusion und Gleichstellung.« (EIDD – Design for All Europe 2004, nach Klein-Luyten et al. 2009, S. 11). Es wurden fünf Kriterien formuliert, die ein Design für Alle erfüllen sollte (Neumann et al. 2014, S. 4):
»Gebrauchsfreundlichkeit
Produkte so zu gestalten, dass sie einfach und sicher nutzbar sind.
Anpassbarkeit
Produkte so zu entwickeln, das Nutzer sie an ihre individuellen Bedürfnisse anpassen können.
Nutzerorientierung
Nutzer und deren Perspektiven frühzeitig im Entwicklungsprozess zu berücksichtigen.
Ästhetische Qualität
Nur attraktive Produkte können Alle erreichen.
Marktorientierung
Produkte breit positionieren, um das gesamte Marktpotenzial optimal auszuschöpfen.«
Es wird davon ausgegangen, dass eine konsequente Anwendung dieser Prinzipien und Kriterien zu inklusiven Produkten und Dienstleistungen führen kann.
1.2.8 Zwei-Sinne-Prinzip
Eine maßgebliche Rolle für die Umsetzung von Barrierefreiheit und Inklusion spielt das Zwei-Sinne-Prinzip. Die DIN 18040-1:2010-10 definiert dieses als »gleichzeitige Vermittlung von Informationen für zwei Sinne. […] Neben der visuellen Wahrnehmung (Sehen) wird auch die taktile (Fühlen, Tasten z. B. mit Händen, Füßen) oder auch auditive (Hören) Wahrnehmung genutzt« (DIN 18040-:2010-10, S. 6). Beispielhaft sei hier der Rauchmelder genannt, der mit ohrenbetäubendem Lärm und/oder Lichtblitzen alarmieren sollte und damit sowohl sehbeeinträchtigte als auch hörgeschädigte Menschen auf Gefahren hinweist.
Gerade bei den verschiedenen Funktionsverlusten kann die Berücksichtigung des Zwei-Sinne-Prinzips förderlich für die Nutzung Assistiver Technologien sein und mehr Sicherheit bedeuten.
1.2.9 Das Konzept der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF)
Alle Assistiven Technologien und Hilfsmittel können natürlich nur dann helfen, wenn diese auch genutzt werden. Hilfsmittel werden in der Regel verordnet und der Leistungserbringer sollte ordnungsgemäß in die Nutzung des Hilfsmittels einweisen. Doch gerade im höheren Alter mit den verschiedenen kognitiven, seh- oder hörbedingten Einschränkungen erweisen sich die Einweisungen häufig als zu kurz und überfordern, sodass dann alleine Zuhause nicht erinnert werden kann, wie das Produkt richtig angewendet wird. Manchmal tragen aber auch die Wohnverhältnisse dazu bei, dass ein Gerät nicht eingesetzt werden kann. Sind z. B. die Türrahmen zum Bad nicht breit genug für den Rollstuhl, kann eine selbstständige Versorgung nicht gewährleistet werden.
Deshalb ist es bei der Verordnung von Hilfsmitteln sinnvoll, die Situation der Patientin und Patienten anhand des Klassifikationsschemas der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF – Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) der WHO zu betrachten. Die ICF gehört wie auch die ICD-10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision) zu den von der WHO entwickelten Klassifikationssystemen, die für verschiedene Aspekte der Gesundheit angewendet werden. Die ICF klassifiziert Funktionsfähigkeit und Behinderung verbunden mit einem Gesundheitsproblem (DIMDI 2005, S. 9). »Allgemeines Ziel der ICF-Klassifikation ist, in einheitlicher und standardisierter Form eine Sprache und einen Rahmen zur Beschreibung von Gesundheits- und mit Gesundheit zusammenhängenden Zuständen zur Verfügung zu stellen.« (DIMDI 2005, S. 9).
Der ICF liegt ein bio-psycho-soziales Modell zugrunde, das das »medizinische Modell«, bei dem Krankheit oder Behinderung als individuelles Problem gesehen wird und das medizinisch behandelt werden kann, und das »soziale Modell«, das Behinderung als ein gesellschaftlich verursachtes Problem und »eine Frage der vollen Integration Betroffener in die Gesellschaft« (DIMDI 2005, S. 25) sieht, integriert. »Die ICF versucht eine Synthese zu erreichen, die eine kohärente Sicht der verschiedenen Perspektiven von Gesundheit auf biologischer, individueller und sozialer Ebene ermöglicht.« (DIMDI 2005, S. 25).
Wie Abbildung 1.3 zeigt ( Abb. 1.3), berücksichtigt die ICF die Gesamtsituation und kann so einen Eindruck darüber vermitteln, ob das verordnete Hilfsmittel sinnvoll ist und sich damit die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass es tatsächlich genutzt wird.
Abb. 1.3: Wechselwirkung zwischen den Komponenten der ICF (DIMDI 2005, S. 23)
Grundlegend bei jeder Verordnung eines Hilfsmittels ist es also, dass nicht nur der jeweilige Funktionsverlust und das gesundheitliche Problem betrachtet werden, sondern dass auch das persönliche, soziale Umfeld der Patientinnen und Patienten einbezogen wird. Die Wechselwirkung zwischen den einzelnen Komponenten der ICF wird in Abbildung 1.3 dargestellt ( Abb. 1.3).
Mit einem strukturellen Vorgehen kann hier die gesamte Situation der Patientinnen und Patienten erfasst und können dann entsprechende Maßnahmen empfohlen werden, um eine gute Wirksamkeit zu erreichen.
1.3 Hilfsmittel und Hilfsmittelversorgung
Obwohl »Assistive Technologien« ein WHO-Oberbegriff ist, spricht man in Deutschland vor allem von »Hilfsmitteln«, manchmal auch »technischen Hilfsmitteln«. Bei dem Begriff »Hilfsmittel« handelt es sich überwiegend um Produkte, die zum einen im sogenannten Hilfsmittelverzeichnis (s. u.) aufgeführt sind und zum anderen durch Ärztinnen und Ärzte auf Grundlage des SGB V, § 33 verordnet werden können.
»Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen […] sind.« (SGB V, § 33 (1))
Des Weiteren gibt es sogenannte Pflegehilfsmittel, die im Rahmen des SGB XI, § 40 bei Pflegebedürftigkeit auch durch eine Pflegefachkraft oder den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung verordnet werden können.
»Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.« (SGB XI, § 40 (1))
Gemäß der Hilfsmittelrichtlinie (§ 2) des Gemeinsamen Bundesausschusses2 sind Hilfsmittel dabei als »sächliche Mittel oder technische Produkte, die individuell gefertigt oder als serienmäßig hergestellte Ware in unverändertem Zustand oder als Basisprodukt mit entsprechender handwerklicher Zurichtung, Ergänzung bzw. Abänderung von den Leistungserbringern abgegeben werden […]« (Gemeinsamer Bundesausschuss 2018) definiert. Leistungserbringer sind dabei die Organisationen, die die Hilfsmittel an Endverbraucherinnen und -verbraucher abgeben wie z. B. Sanitätshäuser, Apotheken etc.
Die DIN EN ISO 9999: 2017 (»Hilfsmittel für Menschen mit Behinderungen – Klassifikation und Terminologie«) ist eine Norm, die in Deutschland, Europa und weltweit anerkannt ist und die Hilfsmittel wie folgt definiert:
»Jegliches Produkt (einschließlich Vorrichtungen, Ausrüstung, Instrumente und Software), Sonderanfertigung oder allgemeines Gebrauchsgut, das von oder für Menschen mit Behinderung verwendet wird
- für Teilhabe,
- um Körperfunktionen/-strukturen und Aktivitäten zu schützen, zu unterstützen, zu ertüchtigen, zu messen oder zu ersetzen, oder
- um Schädigungen, Beeinträchtigungen der Aktivität oder Beeinträchtigungen der Teilhabe zu verhindern.« (DIN EN ISO 9999: 2017, S. 6)3
Hilfsmittel umfassen dabei nicht nur Kompressionsstrümpfe, Rollatoren oder Badewannenlifter, vielmehr gibt es rund 32.500 verschiedene Produkte, die im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind (GKV-Spitzenverband 2019).
Um aus dieser Vielfalt das geeignete Hilfsmittel auswählen zu können, führt der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung das GKV-Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V, in dem »Produkte gelistet [werden], die prinzipiell unter die Leistungspflicht der Gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung fallen« (REHADAT, GKV-Hilfsmittelverzeichnis – Informationen 2018). Dieses Hilfsmittelverzeichnis ist »als Orientierungs- und Auslegungshilfe zu sehen. Somit können auch darin nicht aufgeführte Hilfsmittel unter die Leistungspflicht nach § 33 SGB V fallen« (REHADAT, GKV-Hilfsmittelverzeichnis – Informationen 2018). Diese Möglichkeit ist insbesondere heute wichtig, da es mehr und mehr neuartige Produkte gibt, die (noch) nicht im GKV-Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, oder es auch zukünftig vermehrt die Möglichkeit geben wird, bestimmte Technologien miteinander zu verknüpfen, um damit eine individuell angepasste Hilfestellung geben zu können.
Mit dem 2017 in Kraft getretenen Heil- und Hilfsmittelgesetz wurden Prozesse für die regelmäßige Aktualisierung des Hilfsmittelverzeichnisses festgelegt, sodass sichergestellt werden kann, dass sich in der Datenbank des GKV-Hilfsmittelverzeichnisses aktuelle Produkte befinden. Die Aktualisierungen werden im Bundesanzeiger bekanntgegeben.
Das GKV-Hilfsmittelverzeichnis untergliedert sich in verschiedene Produktgruppen. Die Produktgruppen, die mit den Zahlen 01–38 und 99 gekennzeichnet sind, fallen i. d. R unter SGB V. Die Produktgruppen 50–54 sowie 98 sind sog. Pflegehilfsmittel und fallen unter SGB XI. In Tabelle 1.1 sind die Produktgruppen aufgelistet (GKV-Hilfsmittelverzeichnis – Produktgruppen Version: 07.02.21; © GKV-Spitzenverband 2019) ( Tab. 1.1):
Tab. 1.1: Produktgruppen des GKV-Hilfsmittelverzeichnisses, Stand: Bundesanzeiger vom 11.03.2020 (https://www.rehadat-gkv.de/, Zugriff am 01.05.2020)
GruppeBezeichnung
Die Pflegehilfsmittel in den Produktgruppen 50–54 und 98 umfassen Geräte und Sachmittel für die häusliche Pflege und zur Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung. Anspruch auf eine Versorgung mit Pflegehilfsmitteln haben Pflegebedürftige nach SGB XI, § 40. Pflegehilfsmittel sollten
»zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.« (SGB XI, § 40 (1))
Das GKV-Hilfsmittelverzeichnis wendet sich vor allem an die verordnenden Ärztinnen und Ärzte, um ihnen die schnelle Suche nach einem bestimmten Produkt zu erleichtern, wenn das Produkt bekannt ist (https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/hmvAnzeigen_input.action, Zugriff am 23.11.2019). Andernfalls ist der Webauftritt über das Internet-Portal REHADAT-Hilfsmittel geeigneter, da hier weitere Informationen zur Verfügung stehen. REHADAT-Hilfsmittel verlinkt zum Verzeichnis der Gesetzlichen Krankenversicherung (https://www.rehadat-gkv.de/, Zugriff am 08.01.2020) in einer wesentlich übersichtlicher und informativer gestalteten Darstellung als die »offizielle« Hilfsmittel-Webseite der GKV. Die einfacher gestaltete Benutzeroberfläche beinhaltet die ca. 32.500 Produkte des GKV-Hilfsmittelverzeichnisses, hat erweiterte Suchmöglichkeiten und falls sich das gesuchte Produkt im ca. 13.000 Produkte umfassenden REHADAT-Hilfsmittelportal befindet, gibt es einen Link dazu, der den Zugriff auf weitere Informationen ermöglicht.
Das Internet-Portal REHADAT-Hilfsmittel (www.rehadat-hilfsmittel.de) ist ein Angebot des Instituts der Deutschen Wirtschaft, wird vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales gefördert und richtet sich direkt an Menschen mit Behinderung und ihre Angehörigen. Dieses Portal informiert über Hilfsmittel und Hilfsmittelversorgung für Menschen mit Behinderung, Schwerbehinderung oder mit gesundheitlichen Einschränkungen. Um die Suche nach dem passenden Hilfsmittel zu erleichtern, sind diese in die Bereiche Arbeitsplatz, Ausbildung; Bauen, Wohnen; Mobilität; Information, Kommunikation; Alltag, Haushalt, Ernährung; Medizin, Therapie, Training; Versorgung, Hygiene; Freizeit, Sport; Orthesen, Prothesen gegliedert. Zu den Hilfsmitteln werden Informationen wie »Bilder, unverbindliche Preise zur Orientierung, Produktmerkmale, Herstell- und Vertriebsadressen […] genannt. Gerichtsurteile (z. B. zur Kostenübernahme), Literatur (z. B. Testberichte), Praxisbeispiele (z. B. Einsatz von Hilfsmitteln am Arbeitsplatz) und Adressen (z. B. Beratungsstellen) ergänzen die Produktbeschreibungen« (REHADAT-Hilfsmittel 2018). Die Gliederung der Hilfsmittel in REHADAT erfolgt auf Grundlage der DIN EN ISO 9999.
REHADAT informiert auch über Apps für die Betriebssysteme iOS und Android und vergibt – wie bei manchen Testberichten – Sterne von 1 bis 5.
Verordnung von Hilfsmitteln
Abbildung 1.4 zeigt einen Screenshot des GKV-Hilfsmittelverzeichnisses über die Verlinkung mittels REHADAT ( Abb. 1.4). Hilfsmittel werden von den verordnenden Ärztinnen und Ärzten in der Regel über das Formblatt Muster 16 verschrieben (BVMed 2018) und sollten möglichst genau »bezeichnet sein und speziell erforderliche Funktionen sollten zusätzlich beschrieben werden« (REHADAT-Hilfsmittel, Versorgungsablauf 2018). Die Hilfsmittel-Richtlinie hält an, dass neben Diagnose und Datum
»• die Bezeichnung des Hilfsmittels nach Maßgabe des Hilfsmittelverzeichnisses (soweit dort aufgeführt),
• die Anzahl,
• erforderlichenfalls Hinweise (z. B. Zweckbestimmung, Art der Herstellung, Material, Abmessungen), die eine funktionsgerechte Anfertigung, Zurichtung oder Abänderung durch den Leistungserbringer gewährleisten und
• erforderlichenfalls ergänzende Hinweise auf spezifische Bedarfe […] anzugeben [sind].« (HilfsM-RL 2018, o. S.)
Wie aus dem Screenshot ersichtlich wird, sind die jeweiligen Produktgruppen, Untergruppen und Produktarten mit entsprechenden Hintergrundinformationen hinterlegt. Auf dem Formblatt Muster 16 ist das Kennzeichen 7 anzukreuzen. Das Kennzeichen 7 muss generell bei der Verordnung von Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln angekreuzt werden. Grundsätzlich ist die Produktart entsprechend des Hilfsmittelverzeichnisses oder die 7-stellige Positionsnummer anzugeben (siehe roter Pfeil in Abbildung). Im Einzelfall kann ein konkretes Hilfsmittel über die 10-stellige Positionsnummer oder den Produktnamen verordnet werden (BVMed 2018).
Abb. 1.4: Screenshot des Online-GKV-Hilfsmittelverzeichnisses der REHADAT-Plattform (REHADAT, GKV-Hilfsmittelverzeichnis – Produktgruppe 18 2018, https://www.rehadat-gkv.de/; Zugriff am 01.05.2020). Der rote Pfeil gibt an, an welcher Stelle die Positionsnummer anzugeben ist.
Die 10-stellige Positionsnummer setzt sich aus der jeweiligen (zweistelligen) Produktgruppe, dem (zweistelligen) Anwendungsort, der (zweistelligen) Untergruppe und der vierstelligen Produktart zusammen. Eine Begründung für das Hilfsmittel auf dem Rezept ist auf alle Fälle ratsam (REHADAT-Hilfsmittel, Versorgungsablauf 2018 und Kassenärztliche Bundesvereinigung, Hilfsmittel 2018).
1.4 Finanzierung
Belastet die Verordnung von Hilfsmitteln das Budget von Ärztinnen und Ärzten?
Ärztinnen und Ärzte unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach SGB V, das besagt, dass die Leistungen »ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein [müssen]; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten« (SGB V, § 12 (1)).
Deshalb stellt sich in der komplexen Gemengelage der Hilfsmittel die zentrale Frage, ob eine Verordnung von Hilfsmitteln das Budget von Ärztinnen und Ärzten belastet. Hier ist es wichtig zu wissen, dass die Verordnung von Hilfsmitteln nicht budget- bzw. richtgrößenrelevant ist (BVmed Juli 2018).
Merke
»Hilfsmittel zählen zu den Pflichtleistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Sie sind für Ärzte und Ärztinnen nicht budgetrelevant, und es sind keine Richtgrößen (Geldwert der Hilfsmittel, die ein Arzt/eine Ärztin pro Quartal und Patientin oder Patient verordnen kann) für Hilfsmittel festgelegt.« (REHADAT-Hilfsmittel, Versorgungsablauf 2018)
Was kosten verordnete Hilfsmittel den Versicherten?
Auch für die Versicherten stellt sich die Frage nach den Kosten eines Hilfsmittels, wenn dieses verordnet wird. Der Gesetzgeber hat hier viele Regelungen getroffen. Prinzipiell gilt nach SGB V, § 61 Zuzahlungen:
Merke
»GKV-Versicherte zahlen bei der Versorgung mit Hilfsmitteln eine Zuzahlung von 10 % des Abgabepreises (mind. 5 Euro, max. 10 Euro) oder die Differenz zwischen tatsächlichem Preis und dem vertraglich vereinbarten Preis der Krankenkasse.
Bei einer Versorgung über das notwendige Maß aus Sicht der Krankenkasse hinaus, beispielsweise bei gewünschten Zusatzausstattungen, muss der Mehrpreis selbst gezahlt werden. Auch wenn der Versicherte einen anderen Leistungserbringer als den Vertragspartner der Krankenkasse wählt, muss der Mehrpreis ebenfalls durch den Versicherten getragen werden.« (REHADAT-Hilfsmittel, Finanzierung von Hilfsmitteln für den privaten Gebrauch 2018)
Bei gesetzlich Versicherten beträgt die Zuzahlung maximal 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens, bei chronisch erkrankten Menschen liegt die Grenze bei 1 % (SGB V, § 62). Bundesweit vom GKV-Spitzenverband festgelegte einheitliche Festbeträge gibt es für Einlagen, Hörhilfen, Inkontinenzmittel, Hilfsmittel für die Kompressionstherapie, Sehhilfen und Stomaartikel, die im Internet veröffentlicht werden (https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/hilfsmittel/festbetraege_3/festbetraege.jsp, Zugriff am 01.04.2020).
Das spielt insbesondere dann eine Rolle, wenn eine Krankenkasse (als Leistungsträger) einen sogenannten Leistungsvertrag mit dem Leistungserbringer (z. B. Sanitätshaus) abgeschlossen hat. In dem Fall ist das Sanitätshaus verpflichtet, über diesen Leistungsvertrag zu informieren.
»In der Regel müssen Hilfsmittel von diesen Vertragspartnern bezogen werden. Im Einzelfall kann auf Antrag eine andere Firma beauftragt werden. Dadurch entstehende Mehrkosten müssen von der versicherten Person getragen werden. Die Krankenkasse zahlt nur den vertraglich vereinbarten Preis für das Hilfsmittel sowie auch nur die dafür anfallenden Folgekosten. Grundsätzlich bleiben Hilfsmittel Eigentum der Krankenkasse und müssen zurückgegeben werden, wenn sie nicht mehr benötigt werden. Hilfsmittel können Versicherten auch leihweise durch die Krankenkasse überlassen werden.« (REHADAT-Hilfsmittel, Versorgungsablauf 2018)
Finanzierung von Hilfsmitteln durch die Pflegeversicherung
Die Finanzierung von Hilfsmitteln durch die Pflegeversicherung wird in SGB XI, § 49 geregelt. GKV-Versicherte zahlen bei der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln eine Zuzahlung von 10 %, höchstens sind jedoch 25 Euro je Pflegehilfsmittel zu bezahlen – es sei denn, es handelt sich um Kosten für Verbrauchsprodukte, die mit maximal bis zu 40 Euro pro Monat von der Pflegekasse erstattet werden. Zur Vermeidung von Härten gibt es Möglichkeiten zur ganzen oder teilweisen Zuzahlungsbefreiung.
Liegt ein Pflegegrad des Betroffenen vor, kann die gesetzliche Pflegeversicherung Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes mit einem Zuschuss von bis zu 4.000 Euro je Maßnahme fördern. Dieser Zuschuss ist unabhängig vom eigenen Einkommen.
1.5 Typischer Prozessablauf der Leistungserbringung
Wie kommt man nun an ein Hilfsmittel, wenn dieses benötigt wird?
Abbildung 1.5 verdeutlicht, wie typischerweise der Prozess von der Verordnung bis hin zur Leistungserbringung aussieht ( Abb. 1.5).
Bedarfsfeststellung/Initiierung der Leistung
Der Bedarf für ein Hilfsmittel kann z. B. im Rahmen einer Behandlung im Akutkrankenhaus oder einer Rehabilitationsklinik, von der Hausärztin bzw. vom Hausarzt, der betroffenen Person selbst, deren Angehörigen oder auch durch Pflege- oder therapeutisches Personal festgestellt werden. Im besten Fall sind es Vertreterinnen und Vertreter der verschiedenen Gesundheitsberufe, die die Betroffenen selbst und ihre Angehörigen über das Hilfsmittel beraten. Optimal ist es, wenn das Produkt schon vorab erprobt
Abb. 1.5: Versorgungsprozess für Hilfsmittel (angelehnt an Mischker 2009, S. 20 und REHADAT-Hilfsmittel, Versorgungsablauf 2018)
bzw. getestet werden kann – z. B. in Zusammenarbeit mit dem Sanitätsfachhandel oder den Hilfsmittelberatungsstellen.
Um die Akzeptanz und damit auch die spätere Nutzung des Hilfsmittels zu erhöhen, ist es sinnvoll und wichtig, das bio-psycho-soziale Modell der ICF anzuwenden und die
»persönliche Lebenssituation, […] Fähigkeiten und Erwartungen, die häusliche Situation, das Umfeld sowie die generelle Umsetzbarkeit der Versorgung zu berücksichtigen, um Fehlversorgungen zu vermeiden. Ist die Bereitschaft oder die Fähigkeit, ein bestimmtes Hilfsmittel zu nutzen, nicht vorhanden oder sind die Voraussetzungen in der Umwelt nicht gegeben, erfüllt eine Versorgung nicht ihren Zweck« (REHADAT-Hilfsmittel, Versorgungsablauf 2018).
Verordnet werden Hilfsmittel im Sinne des SGB V, § 33 durch Haus- oder Fachärztinnen und -ärzte. Seit dem 01.10.2017 ist es im Rahmen des Entlassmanagements möglich, dass auch verantwortliche Krankenhausärztinnen und -ärzte oder Ärztinnen und Ärzte in Rehabilitationseinrichtungen Hilfsmittel verordnen können, um eine sachgerechte Anschlussversorgung zu ermöglichen (Rimbach-Schurig 2018, S. 12).
Dabei müssen folgende Fragen bedacht werden: Besteht der Bedarf nach einem Hilfsmittel, um eine Krankenbehandlung zu sichern? Kann einer drohenden Behinderung vorgebeugt oder kann diese ausgeglichen werden? Sind Gesundheit und Wohlbefinden durch Krankheit, Behinderung oder Pflegebedürftigkeit gefährdet? Gibt es Aktivitäten, die schwerfallen, nicht mehr alleine ausgeübt werden können und kann eine Pflegebedürftigkeit vermieden werden (Kamps 2015, S. 13). Hier müssen Ärztinnen und Ärzte die medizinischen Sachverhalte klären und das erforderliche Hilfsmittel verordnen – im Optimalfall in Kooperation mit therapeutischen oder Pflegefachkräften, dem Sanitätsfachhandel oder Hilfsmittelberaterinnen und -berater. Auch bei Pflegebedürftigkeit haben Krankenversicherte also einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln gemäß SGB V, § 33.
Die Entscheidung über den Hilfsmittelantrag muss von Seiten der Krankenkasse innerhalb einer Frist von drei Wochen getroffen werden. Muss jedoch der Medizinische Dienst der Krankenversicherung miteinbezogen werden, beträgt die Frist fünf Wochen (BVMed Juli 2018).
Es ergibt sich jedoch nicht automatisch aus der Verordnung durch eine Ärztin bzw. einen Arzt ein Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel durch die Krankenkasse. Auch bei den Hilfsmitteln gilt der »Grundsatz der Leistungspflicht, dass die Versorgung wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig sein muss, vgl. § 12 SGB V. Außerdem darf es sich nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handeln« (REHADAT-Hilfsmittel, Versorgungsablauf 2018). Bevor man das Hilfsmittel erhält, wird es von der Krankenkasse geprüft und gegebenenfalls genehmigt, wobei sich der Ablauf folgendermaßen gestaltet:
»Nach Auswahl und Verordnung des Hilfsmittels muss vor der Beschaffung ein Antrag mit dem Kostenvoranschlag des Leistungserbringers (z. B. Sanitätshaus) beim Leistungsträger (z. B. Krankenkasse) eingereicht werden. Damit wird das Genehmigungsverfahren eingeleitet. Allein mit einem Rezept kann das verordnete Hilfsmittel im Sanitätshaus (i. d. R.) nicht in Empfang genommen werden. Jede Versorgung mit einem Hilfsmittel ist unter Vorbehalt der Genehmigung durch den Leistungsträger zu sehen. Nach Prüfung von Antrag und Kostenvoranschlag durch den Leistungsträger [,] erhält die versicherte Person im besten Fall eine Leistungszusage.« (REHADAT-Hilfsmittel, Versorgungsablauf 2018)
Leistungserbringung
Wer kann Hilfsmittel im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung abgeben und ist damit der Leistungserbringer? Leistungserbringer können der Sanitätsfachhandel, ausgewiesene Orthopädiefachkräfte, Augenoptikerinnen und -optiker oder Hörgeräteakustikerinnen und -akustiker sein, aber auch Apotheken, Ärztinnen und Ärzte bewegen sich auf diesem Gebiet (Hohmann 2005, S. 8).
Der Anspruch auf Hilfsmittel umfasst neben der Bereitstellung des Hilfsmittels auch eine Reihe von Dienstleistungen
»wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen.« (SGB V, § 33)
Das impliziert, dass z. B. die Kosten für den Ladestrom eines Elektrorollstuhls oder die Batterien für ein Hörgerät in der Regel übernommen werden (REHADAT-Hilfsmittel, Versorgungsablauf 2018).
Grundsätzlich müssen Hilfsmittel auf die Fähigkeiten und körperlichen Eigenschaften des betroffenen Menschen eingestellt und die notwendigen Kenntnisse vermittelt werden, damit das Hilfsmittel richtig eingesetzt werden kann. Die individuelle Einstellung z. B. eines Rollators ermöglicht es, Fehlhaltungen vorzubeugen, und eine ausführliche Einweisung – am besten mit dem Üben von Alltagssituationen – vermindert Risiken in der Handhabung wie z. B. Stürze.
Was tun, wenn die Kostenübernahme des Hilfsmittels abgelehnt wird?
Trotz Verordnung kann es vorkommen, dass die Kostenübernahme eines Hilfsmittels abgelehnt wird. Das erfolgt mit einem Ablehnungsbescheid der Krankenkasse, der dazu eine Rechtsmittelbelehrung aufführt. Innerhalb von vier Wochen kann ein schriftlicher Widerspruch eingelegt werden. Für die Einhaltung der Frist reicht ein einfaches Schreiben mit dem Satz »Hiermit lege ich Widerspruch zu Ihrem Bescheid mit Datum vom xx.xx.xxxx ein.« Eine ausführliche Begründung kann später nachgereicht werden. In der Infothek von REHADAT erfährt man, welche Hilfsmittelberatungsstellen fachlichen Rat anbieten (REHADAT-Hilfsmittel, Versorgungsablauf 2018).
In jedem Fall ist es wichtig zu wissen, dass durch den Eintrag eines Hilfsmittels in das GKV-Hilfsmittelverzeichnis nicht automatisch ein Versorgungsanspruch entsteht.
»Das bedeutet für den Versicherten, dass nicht für jedes Hilfsmittel, das im Hilfsmittelverzeichnis eingetragen ist, die Kosten von der Krankenkasse übernommen werden. Umgekehrt kann eine Krankenkasse eine Ablehnung aber auch nicht nur damit begründen, dass das Hilfsmittel nicht im GKV-Hilfsmittelverzeichnis eingetragen ist.« (REHADAT-Hilfsmittel, Versorgungsablauf 2018)
Weitere Informationen zum Widerspruchs- und Klageverfahren im Sozialrecht erhält man auf dem REHADAT-Portal (REHADAT-Hilfsmittel, Widerspruchsverfahren 2018).
1 Menschen, denen von den Versorgungsämtern ein Grad der Behinderung (GdB) von 50 und mehr zuerkannt wurde, gelten als schwerbehindert (Statistisches Bundesamt 2017, S. 5).
2 Oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland
3 Innerhalb des Norm-Textes wird darauf verwiesen, dass die WHO-Initiative GATE (Global Cooperation on Assistive Health Technology) darauf hinweist, dass die Definition von Hilfsmittel erweitert werden muss, um sie mehr mit der ICF in Einklang zu bringen, und dass eine positivere Terminologie eingesetzt werden sollte (DIN EN ISO 9999: 2017, S. 99).
4 Dekubitus: Wundliegen als Folge langen Liegens bei bettlägerigen Kranken
5 Tracheostoma: Zugang zur Luftröhre
6 Laryngektomie: Entfernung des Kehlkopfes
7 Stoma: operativ angelegte Körperöffnungen, bei denen die Öffnung von Dünndarm, Dickdarm oder Harnleiter in die vordere Bauchdecke eingenäht wird
8 Epithesen: individuell angefertigte Hilfsmittel zum vor allem ästhetischen Ausgleich von irreversiblen Körperdefekten
2 Sehen: Selbstständigkeit erhalten – Vom Licht über die Lupe bis zur App
Gerade das Sehvermögen wird durch den Alterungsprozess stark beeinflusst. Neben altersbedingten Sehveränderungen wie z. B. der Altersweitsicht entstehen mit zunehmendem Alter häufig auch Augenerkrankungen wie beispielsweise der Graue Star, der sicherlich die bekannteste dieser Krankheiten ist. Um sich trotz einer solchen Erkrankung, die das Sehvermögen stark einschränken kann, gut im Alltag zurechtzufinden, gibt es unterschiedliche Hilfsmittel und Strategien, die das Sehen erleichtern und unterstützen können. Im folgenden Kapitel werden Zahlen und Fakten rund um altersbedingte Veränderungen der visuellen Wahrnehmung dargestellt, einige der am häufigsten auftretenden Augenerkrankungen vorgestellt und ein Überblick über die Hilfsmittel gegeben, die den Alltag mit Seheinschränkungen oder Blindheit erleichtern können.
2.1 Zahlen, Daten und Fakten rund um das Sehen und altersbedingte Veränderungen
Ab etwa Mitte 40 macht sich der normale Alterungsprozess der Augen bemerkbar. Dann haben Elastizität und Kraft des Augenmuskels stark abgenommen, was sich auf die Nahsicht, jedoch nicht auf die Fernsicht auswirkt. Das Nachlassen der Akkommodationsfähigkeit, also das Umschalten zwischen Nah- und Fernsicht, wird Presbyopie bzw. Alterssichtigkeit genannt. Bemerkt wird es dann, wenn die Arme beim Lesen immer kürzer zu werden scheinen und man die Tageszeitung oder das Buch nicht mehr weit genug von den Augen weghalten kann, um deutlich zu lesen (Mehrle 2010, S. 13).
Im Vergleich zu einem 20-jährigen kann ein 65-jähriger Mensch in der Regel nur noch 30 % des Lichts nutzen. Auch die Adaption – also die Anpassungsfähigkeit des Auges von hell auf dunkel – lässt nach (Heske 2013, S. 69): So benötigt ein 70-jähriger Mensch die dreifache Zeit im Vergleich zu einem 25-jährigen, um die Augen an Dunkelheit zu gewöhnen. Die Blendungsempfindlichkeit im Auge nimmt durch altersbedingte Eiweißverklumpungen und der damit einhergehenden Streulichtbildung in Hornhaut, Linse oder Glaskörper zu. Die Tiefenwahrnehmung verändert sich infolge der veränderten Akkommodationsfähigkeit und Linsentrübung (Heske 2013, S. 69). Weitere altersbedingte Veränderungen betreffen die Sehschärfe, eine andere Farbwahrnehmung durch die Eintrübung und gelbliche Färbung der Linse, verändertes Kontrastsehen und die Einengung des Gesichtsfelds (BAGSO et al. 2015, S. 24). Beim Sehen mit beiden Augen beträgt das Gesichtsfeld eines Menschen 180 Grad. Das ist der Bereich, der bei ruhig gestellten Augen und ohne Kopfbewegung überblickt werden kann. Mit zunehmendem Alter wird das Gesichtsfeld kleiner und es kann bei den verschiedenen Augenerkrankungen zu unterschiedlichen Gesichtsfeldeinschränkungen bzw. -ausfällen kommen.
Eine Folge dieses veränderten Sehens ist, dass Kontraste nicht mehr gut wahrgenommen werden können, was z. B. dazu führen kann, dass einfarbige Treppenstufen nicht unterschieden werden können und die Sturzgefahr dadurch deutlich erhöht wird.
Die häufigsten Augenerkrankungen im Alter sind der (senile) Katarakt (Grauer Star) mit 16 %, mit 9 % die altersbedinge Makuladegeneration (AMD), die die Stelle des schärfsten Sehens (Makula, auch Gelber Fleck genannt) der Netzhaut verändert und zu starker Sehbehinderung bis hin zur Erblindung führen kann, und das Glaukom (Grüner Star) mit 3 %. Eine weitere Rolle spielen auch Netzhautschädigungen und die diabetische Retinopathie als Spätfolge einer Diabeteserkrankung mit 3 % (Tesch-Römer und Wahl 2012, S. 407).
Die häufigsten Erblindungsursachen in Deutschland und allen Industrieländern sind die altersbedingte Makuladegeneration, das Glaukom und die diabetische Retinopathie (Finger et al. 2012, S. 484).
Die Prävalenz von Blindheit und Sehbehinderung schwankt im Zeitverlauf; seit 2013 kann wieder ein leichter Rückgang beobachtet werden (Statistisches Bundesamt 2017, S. 22; Finger et al. 2012, S. 484). Finger et al. führen den Rückgang der Prävalenz, der sich bei der Analyse der Daten des Blindengeldarchivs des Landschaftsverbands Rheinland (LVR) von 1978 bis 2006 zeigte, auf die bessere augenärztliche Versorgung zurück (ebenda, S. 484 ff.).
2.2 Das Modell des visuellen Leistungsvermögens
Anne L. Corn (Gerhold 2008, S. 21) entwickelte in den 1980er Jahren ein Modell des visuellen Leistungsvermögens, das drei Dimensionen umfasst.
Die 1. Dimension sind die visuellen Fähigkeiten – also die Sehschärfe, das Gesichtsfeld, die Motilität9, die Hirnfunktionen und die Licht- und Farbwahrnehmung. Die 2. Dimension beschreibt die individuellen Voraussetzungen mit der Kognition, der sensorischen Entwicklung und Integration, der Wahrnehmung sowie der psychischen und physischen Konstitution. Die 3. Dimension bilden die visuellen Außenreize, die sich auf die Umweltbegebenheiten wie Farbe, Kontrast, Zeit, Raum und Beleuchtung beziehen.
»Zeit (Häufigkeit, Dauer und Geschwindigkeit von Darbietungen), Raum (Größe, Struktur, Beziehungen von Objekten zueinander, Umrisse und Gliederung des Raums), Beleuchtung (Menge und Art des Lichts, das von Objekten reflektiert wird und direkt in die Augen fällt). Jede dieser drei Dimensionen muss in einem bestimmten Umfang vorhanden sein, damit Sehaufgaben überhaupt erfüllt werden können. Gibt es Defizite in einer oder mehreren Dimensionen[,] kann man versuchen, diese durch Verbesserungen in einer oder mehreren anderen Dimensionen auszugleichen.« (blista 2016, S. 14)
Bei den Farben kommt es auf den Farbton, die Farbsättigung und die Klarheit der Farbe an. Diese Faktoren bestimmen auch, wie ein sehbehinderter Mensch Farbe wahrnehmen kann.
Generell gilt, dass die Erkennbarkeit eines Objekts stark reduziert ist, wenn die Leuchtdichte und der Farbkontrast gering sind. Hohe Leuchtdichtekontraste10 sind bedeutsam für Personen mit farbgestörtem Sehen. Unterstützt wird das Sehen dabei von einem gleichmäßigen Beleuchtungsstärkeniveau im Bereich der mittleren Leuchtdichte (BMG 1996). Neben Hell-Dunkel-Kontrasten (z. B. Weiß auf Schwarz) können Farbkontraste zusätzliche Orientierungshilfen bieten (vgl. dazu die Aufstellung in BMG 1996, S. 28 ff.).
So kann z. B. Geschirr mit Farbkontrast auf einem hellen Untergrund (etwa einer weißen Tischdecke) den angemessenen Umgang damit erleichtern. Auch eine farbige Toilettenbrille, die im Kontrast zur hellen Toilette ist, kann hilfreich sein.
Klare Kontraste und Blendschutz an Fenstern können das Auge auf eine bestimmte Helligkeit anpassen und gutes bzw. besseres Sehen ermöglichen. »Glänzende Oberflächen, Wand- oder Bodenbeläge sind wegen eventueller Reflexbildung zu vermeiden. Deckenleuchten mit indirekter Beleuchtung, bei denen man die Lampen nicht direkt sieht, sind von Vorteil, da dadurch Reflektionen vermieden werden.« (Mauritzen und Kamps 2013, S. 85).
Eine kontrastreiche Farbgebung erleichtert die Orientierung: Türrahmen im Kontrast zur Wand, farbige Lichtschalter auf weißer Wand sind Gestaltungsbeispiele wie auch Markierungen an der ersten und letzten Stufe von Treppen (mind. 8 cm in Weiß, Gelb oder Grün bei dunklen Treppen) sowie ein geeigneter Leuchtdichtekontrast, sodass die Stufen erkannt und damit die Sturzgefahr minimiert wird. Hier sollte man sich entsprechend beraten lassen.
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