Kitabı oku: «Aplicación de los principios éticos en las psicologías»

INSTITUTO TECNOLÓGICO Y DE ESTUDIOS SUPERIORES DE OCCIDENTE

Biblioteca Dr. Jorge Villalobos Padilla, S.J.

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1a. edición, Guadalajara, 2021.

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ISBN 978-607-8768-50-9

Hecho en México

Introducción

ANTONIO SÁNCHEZ ANTILLÓN

Esta introducción tiene por objeto familiarizar al lector con los antecedentes históricos que han decantado los principios bioéticos que regulan actualmente los códigos de ética de nuestro país, además de mostrar cómo están actualmente asimilados en la legislación local de salud. Se reconoce cómo estos principios éticos son efectos cristalizados de conceptos teóricos sobre los que han discurrido los filósofos y moralistas de Occidente. Posteriormente se precisa el aporte del presente libro a la literatura producida en México sobre el tema de la psicología y la ética profesional. Al final, se hace una sinopsis de cada uno de los capítulos contenidos en el presente libro.

A raíz de las diversas investigaciones que se hicieron con humanos antes, durante y después de la segunda guerra mundial, y dadas las atrocidades cometidas en las investigaciones médicas y psicológicas, los distintos servicios de salud de los países del Primer Mundo se abocaron a pensar qué código de ética debería orientar la práctica e investigación. El primer antecedente es el Código de Núremberg, veinte años después, la Asociación Médica Mundial expuso los criterios éticos primordiales requeridos para realizar investigación con humanos, los cuales fueron sellados en la Declaración de Helsinki, publicada por primera vez en 1964. Este documento tuvo como base el Código de Núremberg y la Declaración de Génova (Ravindra, 2011). Si bien este documento fue diseñado, pensado y destinado a la profesión y a la investigación médica, se invita a otras profesiones que trabajan con humanos a adoptar los principios esbozados en su documento. Más tarde en 1974, el gobierno de Estados Unidos creó una comisión para estudiar los principios éticos básicos que deberían regir la práctica e investigación médica, dando por resultado el Informe Belmont en 1979. Si se analiza la Declaración de Helsinki, en la exposición de sus principios generales ya se pueden entrever los postulados explicitados en el Informe Belmont, a saber: beneficencia, respeto de las personas y justicia (XLI Asociación Médica Mundial, 1989).

No es de extrañar que los códigos de ética nacen en el campo médico, en tanto que por su ejercicio son más susceptibles a que el error o la negligencia genere estragos o iatrogenias. Para quienes ejercen en el área de la psicología, la promesa hipocrática que se realiza al momento de la toma de protesta de titulación es muestra de esa influencia hasta el día de hoy.

Es importante advertir que los principios éticos propuestos por el Informe Belmont han permeado las distintas legislaciones, esto es evidente en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación, publicado en el Diario Oficial de la Federación en México en abril de 2014 (Cámara de Diputados, 2014), así como en la Ley de Salud Mental para el estado de Jalisco. Esto es importante precisarlo en tanto que finalmente toda legislación tiene una posición moral y ética respecto a los ideales sociales en la búsqueda del fomento del ethos (1) profesional en sus ciudadanos.

A continuación, se precisan los atributos dados a cada uno de estos principios en el Informe Belmont. Además, se señala su relación con artículos de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.

En el Informe Belmont se declara guardar el respeto a las personas. Este valor se sostiene en dos premisas antropológicas: que todo individuo es autónomo, por lo que debe ser tratado como tal, y que, quienes tienen disminuida esta facultad deberán ser protegidos. El principio de autonomía, como enunciábamos anteriormente, se soporta en la premisa de que todo individuo tiene libre albedrío y derecho a la autodeterminación, es decir a ejercer su libertad siempre y cuando no lo haga en perjuicio de otros o de sí mismo. Para decidir de manera adecuada se requiere información, por lo que todo profesional debe compartir con el destinatario del tratamiento o la investigación los alcances y límites, así como los tipos de riesgos en caso de haberlos. El informe advierte que se debe tener mayor cuidado en caso de personas que por su edad o vulnerabilidad social o fisiológica estén en mayor riesgo de ser afectadas.

Los tres valores son referidos en nuestra Reglamentación Federal de Salud en el apartado segundo, nominado: De los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos. A continuación, se señalan de manera sintética la relación existente entre los principios éticos expuestos en el Informe Belmont con los supuestos éticos expresados la Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. (2)

En el capítulo i, Disposiciones Comunes, artículo 13 reza: “toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y bienestar”. Y, de manera más específica precisa el valor de la autonomía en el capítulo i, (artículo 14, v) en las siguientes frases: “consentimiento informado del sujeto [...] o su representante legal”. Sobre el de beneficencia, refiere que: “Deberán prevalecer las probabilidades de los beneficios esperados sobre los riesgos predecibles” (artículo 14, v). “Deberá ser suspendida la investigación de inmediato [...] en el caso de sobrevenir el riesgo de lesiones graves, discapacidad o muerte del sujeto [...] así como cuando este lo solicite” (artículo 14, IX). Sobre el principio de justicia precisa: “Será responsabilidad de la institución [...] proporcionar la atención médica al sujeto de investigación que sufra algún daño [...] sin perjuicio de la indemnización que legalmente corresponda” (artículo 14, x).

En otros de sus artículos del Reglamento, se hacen precisiones atinentes a lo desarrollado en el Informe Belmont, que permiten instrumentar los principios para su uso, tales como: evitar cualquier riesgo (artículo 15), prever el nivel de riesgo (artículo 17); contemplar la firma del consentimiento informado por el destinatario o tutor en caso especial (artículos 20 y 21).

Como se ve la legislación referida al exponer sus principios éticos orientadores coincide con los declarados en el Informe Belmont, y con lo expresado en el Ethical principles of psychologists and code of conduct (American Psychological Assosiation [APA], 2017). Es importante advertir que en los tres documentos se parte de que en el encuentro entre el profesional y el destinatario debe prevaler la buena voluntad, no buscar el daño de sí o del otro, por lo que el profesional deberá estar capacitado para realizar lo que se propone dado que el participante o receptor confía en que no se abusará de su buena voluntad.

En todo ejercicio profesional el ethos profesional inicia en el proceso mismo de la formación en tanto que si hay ausencia de saber y saber hacer, hay negligencia y con ello ya estamos violentando todos los principios en tanto que no se está ofreciendo lo que el título universitario declara al final de los estudios. Tener una buena formación y procesos de actualización permanentes son el sine qua non sobre el cual se sostiene el principio de beneficencia. No tener la formación ni la actualización permanente, atenta contra los principios psicoéticos; no adquirir la formación necesaria para ejercer la profesión, es negligente, además es indicio de voluntad de engaño. (3)

En la formación del psicólogo en México se tiene como referencia el Código Ético del Psicólogo, editado por la Sociedad Mexicana de Psicología (2009). Este código tuvo como referente los códigos de ética de la American Psychological Assosiation (APA) y de la Word Medical Association, por lo que es evidente que tiene una confluencia con los principios esbozados desde el Informe Belmont.

El Código Ético del Psicólogo precisa la aplicación de los valores psicoéticos en los distintos ejercicios profesionales del psicólogo, a saber: atención terapéutica, docencia, investigación, aplicación e instrumentos de evaluación. Además, orienta sobre las premisas relacionales entre colegas. Su estructura es clara, en tanto que declara los valores fundamentales que sostiene, identifica los roles de los distintos actores en la relación profesional, informa a los profesionales y usuarios de los niveles de responsabilidad entre los actores, discrimina lo admisible de lo no admisible en la práctica, describe el proceso para dirimir los dilemas en caso de que emerjan, precisa los imperativos básicos que no deben ser cruzados en el ejercicio profesional a riesgo de caer en ilícitos legales, y por justicia, expone el valor de protección que ofrece el reglamento a los profesionales de la psicología, de modo que especifica qué sí se puede demandar de su servicio profesional y qué no.

En México, el Código Ético del Psicólogo es orientador de la práctica del psicólogo y se inscribe en el campo de la deontología en tanto que dicta normas y las condiciones de su uso. Del mismo modo, Los principios éticos de la psicología y el código de conducta publicado por la APA, es un texto que de manera extensa expone el principio de beneficencia y no maleficencia, fidelidad y responsabilidad, integridad y justicia. Además, precisa los estándares éticos; las competencias; el tipo de relación que debe establecerse entre cliente y profesional; las condiciones de privacidad y confidencialidad; declaración de la promoción y publicidad del servicio; mantenimiento de registros del material y tarifas; educación y entrenamiento; informes de investigación; bases, usos e informes de evaluaciones y las diversas condiciones del servicio en terapia.

Desde la psicología, el uruguayo Omar Franca–Tarragó (1999) llama “principios psicoéticos básicos” (p.24) a los valores de respeto, beneficencia y justicia, y discurre sobre ellos al pensar el ejercicio profesional de la psicología. Cuando este autor los desarrolla sigue las coordenadas y atributos esbozadas en el Informe Belmont y en los Ethical principles of psychologists and code of conduct, de la American Psychological Association (APA). Este autor no parte de una perspectiva ecológica o interaccionista o crítica sino personalista. Destaca el entramado existente entre los principios psicoéticos y su relación con las normas morales de veracidad, fidelidad y confianza.

Estos tres valores fundamentales son los sedimentos propios del desarrollo moral en Occidente, los cuales, tal y como advierten investigaciones exhaustivas sobre el tema, tienen como antecedente las primeras propuestas hechas por los filósofos clásicos de la antigua Grecia, pasando por la escolástica y consolidándose en los filósofos de la modernidad (Espinoza, Kant, Hegel y los fenomenólogos, entre otros muchos). (4)

El principio fundamental de la ética en Occidente asume que todo sujeto tiene la capacidad de diferenciar entre el bien y el mal (sindéresis), así como de decidir (fronesis) y determinar sus actos buscando el bienestar propio y de la ciudad. La autonomía como respeto a las personas y la búsqueda de la beneficencia de sí mismo y del otro, tienen como presupuesto común que el hombre además de tener la capacidad de decidir busca cierto orden (el bien, lo bueno) y de procesar lo caótico (la tendencia discordante el impulso sexual, epithymia, y el coraje desbordado propio de la ira, thymos) en miras de tener una buena vida; en ese ejercicio de decidir por su bien y el de los otros ejerce su libertad (escoge, decide y determina).

Ejercer con liberalidad, implica por un lado hacerse cargo de los propios impulsos, deseos y, por otro, mediarlos en miras del bien común. La toma de decisiones y la deliberación no solo se trata de hacer aquello que es grato sino de reflexionar si los objetos y medios son convenientes o no; la búsqueda del bien‒estar conlleva el respeto de sí y de los otros. El resguardo a la autonomía del otro se funda en considerar que la acción y determinación del acto humano es inalienable, siempre y cuando no busque dañar o destruir al otro. El derecho a la autodeterminación supone un sujeto reflexivo, sensible a la propia vulnerabilidad y a la de los otros. Considerar el saber de sí y para sí, se da en la ineludible dialéctica del cuidado del yo con los otros, máxime cuando se tiene al semejante como destinatario de un servicio profesional.

Revisando la literatura reciente sobre ética y psicología se encontró que hay ciertos autores que en sus obras tienen un capítulo donde refieren ciertas pautas esperadas del ejercicio profesional docente (Wuest, 1997), también del psicólogo clínico, donde se proponen “estándares profesionales” para un ejercicio ético (Sánchez, 2008), y de los perfiles éticos esperados en los distintos ejercicios de la psicología (Harrsch, 2005; Blanca, 2007). Mientras que otras obras como la de Karina del Rosario Alfaro Álvarez (2012), abordan directamente el estudio de ética y profesional en psicología. Este último texto de Alfaro Álvarez presenta introducir al lector en distintas perspectivas éticas con fines pedagógicos y aborda la relación intrínseca entre ética y psicología. En la misma línea está el acercamiento de la compiladora Ana Hirsch (2001). El texto más cercano al abordaje propuesto en el presente libro es el de Rodrigo López (2009), intitulado: Huellas de la profesionalidad. Ética profesional en la formación universitaria.

El presente libro se une a los esfuerzos de estos colegas. El propósito es ofrecer material útil para la reflexión sobre la ética pensada y aplicada en psicología. El planteamiento se centra en las siguientes preguntas: ¿Cómo se entienden o asumen los principios psicoéticos de beneficencia, autonomía–respeto y justicia desde los presupuestos teóricos en psicología que cada autor de capítulo profesa? y, ¿cómo se visibiliza su uso en el ejercicio de la profesión? Las respuestas a estas preguntas, es el discurrir propio del texto. En ello está lo innovador; mostrar un caleidoscopio que recree las miradas, ya que cada propuesta expresa su color y su matiz desde los postulados epistemológicos, antropológicos y sus finalidades en el ejercicio profesional sea el clínico, investigativo, social, etcétera.

Como advertirá el lector, en la escritura de los capítulos hay ciertos criterios comunes que se tienen en cuenta al momento de pensar qué es la moral y qué es la ética, los cuales son confluyentes con los principios esbozados en el Informe Belmont y en el código de ética de la APA.

Se asume de manera explícita o implícita en los capítulos la diferenciación que se hace desde la filosofía entre la moral entendida como hábitos trasmitidos culturalmente y la ética como el ejercicio meditado de los actos en búsqueda de posiciones émicas. Es indiscutible que alrededor de cada uno de los principios psicoéticos se puede discurrir con más o menos matices dependiendo del saber técnico y teórico de cada corriente en psicología, aunque sin desestimar que es alrededor de estos que se ejecuta el saber profesional. Por ejemplo, en algunos de los capítulos, se discurre lo complejo de entender el principio de beneficencia y confidencialidad de manera unívoca. Ya que, cuando se habla de bien se deberá precisar que se entiende por ello, ¿el imperativo social que dicta y prescribe? ¿el bien percibido por el profesional? ¿la demanda concreta de ayuda del usuario del servicio? En el proceso de dilucidación a estas preguntas se toma en cuenta la demanda del usuario, los principios que regulan la práctica, para pensar su adecuación a la situación o contexto. El discernimiento ético en el ejercicio de la profesión implica contemplar el caso por caso, los supuestos teóricos y las prescripciones del código de ética y las leyes del Estado.

Es importante advertir, por tanto, que hay una tensión ineludible entre las aspiraciones personales de los consultantes o de los investigadores, las estrategias, las metodologías, las metas de intervención o investigación y los imperativos sociales expuestos en los códigos y leyes. En esta tirantez, es importante buscar un justo medio, de tal modo que el deseo personal, o la estrategia de intervención o investigación no trasgreda la ley establecida, y, por otro lado, sí implique al consultante, estudiante o profesional en procesos de responsabilidad colectiva. Ya que el ejercicio de la libertad del propio hacer como profesional que busca el bien, no puede ser admisible en abstracto sino en condiciones concretas frente a otros con quienes se está implicado.

Así pues, la búsqueda del ejercicio profesional es entre y con otros, en corresponsabilidad, admitiendo la tensión entre el bien singular y el colectivo. Suponer que la búsqueda de la singularidad es igual a la exaltación de la omnipotencia del yo (solipsismo), es confundir el sentido de libertad con el de independencia (selfish) propia del discurso capitalista. Este último tiene un connotado egocéntrico e irreflexivo, al asumir que toda anhelo o capricho expresado es ejercicio de libertad. La exaltación de la libertad entendida como independencia tiene como efecto confundir el poder de decidir, con el ejercicio meditado, analizado que discierne entre bienes para escoger el mejor para sí con otros, así como de discriminar de frente al conflicto lo bueno de lo malo, y cuando se trata de escoger entre males, buscar siempre el menor. Así pues, en el ejercicio de la libertad el placer está en determinar lo conveniente, a diferencia del placer compulsivo, por el espontaneo capricho (solipsista) de hacer lo que venga en gana. Todo ejercicio profesional en psicología implica contemplar–se desde lo conveniente, como agente social con y para otros.

La escritura de estos capítulos está hecha por profesionales que destacan una posición ético–política, ecológica y apelando al saber teórico, técnico de la corriente propia. Lo novedoso de este texto es la confluencia de varios profesionales quienes reflexionan un tema en común: los principios y dilemas éticos en la profesión. Los autores reconocen de manera explícita o implícita, que sus posiciones teóricas particulares, aunque aspiran veracidad, son precarias, pues “la verdad” es relativa al contexto, los valores y la perspectiva teórica de cada disciplina.

Este texto es un esfuerzo colectivo de profesionales que busca compartir aquellos dilemas o interrogantes que son ineludibles al momento de ejercer la profesión. El saber, saber trasmitir y, saber hacer con fundamento, implica a todo profesional de la psicología como un ser social que en cada acción de su ejercicio se juega no sólo un modo singular de resolver el caso sino de promover pautas de servicio que mejoren el ethos de la profesión y de la cultura en que se vive.

Si bien, este texto pretende aportarle al desarrollo cultural y ético de la profesión psicológica dada la crisis moral que vive el país, los temas y dilemas presentados de este libro no abordan el mal que ya está instalado; cuando la corrupción ya está establecida dado que se eligió vivir de la maleficencia. No se presentan casos de ventas de plazas, tercerización de servicios, cobros de cuotas indebidas por envío de pacientes, usufructos indebidos al pedir que alumnos o asesorados impartan las clases del titular siendo este último solo el que cobra; robo de obras de alumnos o colegas para ser publicadas como propias, etcétera. Las viñetas que se presentan o los casos prototípicos que se enuncian como el experimento de Milgram, tienen que ver con los avatares propios de la profesión cuando se asume ejercer desde la buena voluntad y respetando al otro en tanto humano, teniendo en cuenta la situación y el contexto.

Esta obra consta de ocho capítulos, los cuales se ordenaron para su presentación bajo dos criterios: la antigüedad de los autores desarrollados y la perspectiva profesional de abordaje. Es por lo que los cuatro primeros capítulos abordan el trabajo clínico desde la perspectiva psicoanalítica y sistémica. Mientras que el quinto y sexto se piensan en el tema de la investigación desde las neurociencias y ciencias de la conducta; neuroética y conducta ecológica. Y los dos finales abordan las problemáticas desde perspectivas sociales, el séptimo problematizando un caso paradigmático en investigación, desde la teoría social crítica, y el octavo, referido a una intervención social desde la disciplina de las ciencias de la conducta.

En el primer capítulo se desarrolla la “Constitución moral del sujeto (desde la teoría ontogenética)” y la deconstrucción ética propuesta por Freud en la práctica clínica. Ahí se exponen dos conceptos fundamentales: la moral y la perspectiva ética en la teoría psicoanalítica. Inicialmente, da un contexto sobre el nacimiento del psicoanálisis y cómo su propuesta a la vez que es heredera de una episteme propia del siglo XIX inaugura una nueva forma de escucha del deseo. Se desarrolla ampliamente el concepto de pulsión, el cual es clave para entender esa escucha en la propuesta de los escritos técnicos de Freud. La diferencia entre constitución moral y develación ética le permite desarrollar al autor, cómo en los textos freudianos se puede presumir una explicación ontogenética que explica el desarrollo moral y los ideales de la cura desde la práctica analítica. En la primera parte del capítulo se desarrolla la relación entre el neonato y auxiliar y se destaca cómo en ese pristino encuentro se impronta en el cuerpo del niño la satisfacción primordial, por lo que en ese encuentro es el primer contacto (comunicación humana), fuente de toda moralización posterior. El trayecto cognitivo, afectivo y relacional del neonato le permite ir adquiriendo un bagaje que determinará sus tendencias y hábitos posteriores. En la segunda parte del capítulo se desarrolla cómo en los escritos técnicos de Freud hay ciertas pautas éticas propias del ejercicio psicoanalítico. Las precisiones teórico–técnicas de Freud se van desarrollan-do en su proceso de escritura. De modo que la finalidad del análisis ejercido desde la benevolencia no solo aspira a aminorar los síntomas y sufrimien-tos del paciente sino que además aspira a promover la autonomía, una vida laboriosa–productiva y un disfrute de ella en el amor.

El segundo capítulo, “Moralización del sujeto y la autodevelación como dilema ético en psicoterapia”, también se desarrolla desde la perspectiva psicoanalítica. Freud refiere que los primeros diques de la moral son la vergüenza, el asco y el dolor. Este saber está enraizado en la tradición judeocristiana, para enlazar el pensamiento psicoanalítico con esta tradición el autor hace uso de las Confesiones de san Agustín, donde se anuncia testimonialmente el tema de la moralización del sujeto y además se expone cómo la pregunta por la concupiscencia es dilemática. Después de lo cual precisará cómo en la práctica psicoterapéutica hay ciertos cuidados que hay que tener en miras de mantener cierta neutralidad. El punto central de la discusión se centra en qué tanto la autorrevelación de cosas personales del terapeuta va en contra del principio de beneficencia y justicia. Este trabajo se destaca por articular diversos saberes en miras de precisar lo perjudicial de ejercer una práctica donde no se discrimina lo conveniente o inconveniente de revelar asuntos o posiciones personales en sesiones de psicoterapia, ya que, aunque la creatividad en las intervenciones es admisible, no todo se vale. La estrategia y táctica en la dirección de la cura se funda en el principio de justicia en tanto ajustarse a la asimetría relacional propia del dispositivo psicoterapéutico y a ejercer la beneficencia desde el campo de sentido del paciente, no de los principios morales o de los modos personales de resolución de los conflic-tos del terapeuta.

El tercer capítulo, “Bioética y política del internado no voluntario de pacientes suicidas en hospitales psiquiátricos”, presenta un dilema ético expuesto por un psiquiatra y un psicoanalista, a saber: ¿se puede internar a un paciente en contra de su libre albedrío? Para responder a esta interrogante se muestra cómo los principios psicoéticos de beneficencia y respeto a la autonomía tienen que ser pensados en contexto. De modo que ante el planteamiento de si es válido internar a alguien en contra de su voluntad se tienen que considerar al menos dos cosas: la condición de la persona, su capacidad de juicio y deliberación y el nivel de riesgo implicado si no hay internación. Sabemos que en caso de que la persona sea menor de edad o tenga alguna alteración que nuble su entendimiento y juicio, los padres o tutores fungen como sustitutos de la decisión. Un elemento fundamental que se considera al exponer este caso es pensar el riesgo y la decisión no solo respecto la vida y la muerte sino además cómo en este proceso hay cierta área libre de conflicto o un irreductible agente que quiere participar del mismo. El análisis de este caso muestra fehacientemente cómo a veces se delibera no solo respecto a bienes sino además entre males menores para prevenir mayores. Un último tema que se expone en las conclusiones es el valor que tiene el libre albedrío, el cual aún en los consultantes más disminuidos está ahí presente esperando emerger en búsqueda de ejercer su propio bien.

El cuarto capítulo intitulado “Construcción de la confidencialidad desde el trabajo clínico con familias y parejas: implicaciones prácticas”, inicia con una diferenciación atinente a la práctica terapéutica desde la teoría de sistemas, en donde el usuario de las sesiones es más de uno. La formulación del dilema que se plantea es: ¿quién es el consultante? ¿La confidencialidad está referida solo a uno de los participantes de la terapia de pareja o de familia? Para responder a sus preguntas, el autor ilustra con una viñeta de caso en el cual, en una relación de pareja, uno de los miembros intenta triangular al terapeuta ofreciéndole en sesión individual información sobre su infidelidad, y en donde demanda no externar este secreto a la pareja. ¿A cuál compromiso de confidencialidad tendrá que atenerse el profesional? ¿Al realizado inicialmente con la pareja? ¿o al revelado en secreto individual? Dada la complejidad del caso recurre el autor a hacer ciertos matices de comprensión sobre el sentido de confidencialidad y se pregunta si el respeto de este valor no implica el sometimiento de los otros principios psicoéticos como son la beneficencia y justicia. Finalmente determina el autor en su resolución del dilema, que, desde la perspectiva sistémica, la confidencialidad y el secreto van correlacionados con otros principios éticos tales como: la honestidad, búsqueda de la verdad y del beneficio de todas las partes involucradas en la demanda de atención. Y que estos criterios de valor deberán ser acatados por todas las partes involucradas en el proceso de trabajo. Por lo que desde el encuadre ofrecido al inicio del trabajo de acompañamiento se deberá acordar con la pareja que la información que se vierta durante las sesiones grupales, individuales o generada durante el proceso, será material que se pondrá en la mesa en miras de clarificar y buscar caminos de resolución a la problemática relacional presentada como motivo de consulta.