Kitabı oku: «La pospandemia y políticas públicas para enfrentarla»

Antecedentes de pandemias de carácter universal y fórmulas para enfrentarlas

Diana Alexandra González Chacón

Resumen

Los eventos pandémicos se han documentado desde antigüedad y han tenido diversos efectos en las poblaciones y el ambiente según su magnitud, patógeno asociado y medidas para afrontarlos. Estos eventos involucran la acción conjunta de diversos actores alrededor del mundo y que transforman la realidad, configurando un hito. Este capítulo tiene tres componentes: inicia con las definiciones y características de un brote, endemia y pandemia; se procede abordando las características microbiológicas, epidemiológicas y estrategias generales de manejo de los eventos pandémicos con mayor impacto, por ejemplo: la peste bubónica, viruela, gripe española, vih/sida, sars, Influenza 2009 y mers. Finalmente, se describe el manejo general de las pandemias de acuerdo con lo establecido en el marco del Reglamento Sanitario Internacional de 2005. La finalidad de este capítulo es reconocer que cada evento pandémico tiene un agente causal específico y se desarrolla en unas circunstancias determinadas de tiempo, lugar y recursos, que ocasionan reconfiguración de la dinámica de las sociedades.

Palabras clave: enfermedades infecciosas, epidemias, historia de las pandemias, pospandemia, prevención y control, salud pública.

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González Chacón, D. A. (2021). Antecedentes de pandemias de carácter universal y fórmulas para enfrentarlas. En A. J. Hurtado Briceño (Ed.), La pospandemia y políticas públicas para enfrentarla (Vol. 6, pp. 21-44). Ediciones Universidad Cooperativa de Colombia. http://dx.doi.org/10.16925/9789587603408

History of Universal Pandemics and Formulas for Dealing with Them

Diana Alexandra González Chacón

Abstract

Pandemic events have been documented since antiquity, having diverse effects on populations and the environment according to the magnitude, associated pathogen and measures to confront them. It involves the joint action of various actors around the world that transform reality, forming a milestone. This chapter is made up of three components: it begins with the definitions and characteristics of an outbreak, endemic and pandemic; it proceeds by addressing the microbiological, epidemiological characteristics and general strategies for managing pandemic events with the greatest impact, for example: Bubonic plague, smallpox, Spanish flu, hiv/aids, sars, Influenza 2009, and mers. Finally, it describes the general management of pandemics in accordance with the provisions of the International Health Regulations 2005. The purpose of this chapter is to recognize that each pandemic event has a specific causal agent and occurs under specific circumstances of time, place and resources that cause reconfiguration of the dynamics of societies.

Keywords: infectious diseases, epidemics, history of pandemics, post-pandemic, prevention and control, public health.

El 31 de diciembre de 2019, en la ciudad de Wuhan, China, se decreta un brote de coronavirus. A este anuncio le siguen una serie de eventos ocurridos rápidamente, tales como: la descripción del agente patógeno, la identificación de los mecanismos de transmisión, la organización de equipos de trabajo multidisciplinarios y la toma de decisiones que redujeran el contagio. Sin embargo, debido a la potencial dispersión mundial del virus; el 31 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (oms) declara emergencia internacional como un mecanismo de movilización de recursos económicos, materiales y humanos, y estrategias para la mitigación del evento a nivel mundial. Es así como la enfermedad por coronavirus deja de ser un brote para convertirse en una epidemia con capacidad pandémica. Paulatinamente, fueron ingresando a la cotidianidad unos términos que antes eran desconocidos para la mayoría de las personas, además de unas medidas preventivas, que eran aplicadas en situaciones muy específicas, pero no a nivel masivo. Aunque novedoso para este tiempo, a lo largo de la historia el mundo se ha enfrentado a varios eventos pandémicos, con características específicas condicionadas por el territorio, la biología de los microorganismos, los avances en la ciencia, la tecnología, la interconexión y la vinculación cada vez más estrecha entre los animales, el ambiente y los humanos. Estos aspectos serán tratados en este capítulo con una mirada desde la salud pública y con la finalidad de presentar los elementos característicos de las pandemias más importantes de la historia.

Brote, epidemia y pandemia

Con los términos brote, epidemia y pandemia se pretende dimensionar la magnitud y respuesta que se debe tener frente a cada uno de los eventos e identificar sus características. En epidemiología, se denomina evento a cualquier suceso que influya en la salud de las personas, por ejemplo, las enfermedades o daños a la salud. Cada país determina los eventos de interés a los cuales se les hará un monitoreo constante y se enfocarán la mayoría de los esfuerzos, ya que, generalmente, si aparecen en un número elevado o por encima de lo esperado pueden ocasionar impactos significativos en las poblaciones (Ministerio de Tecnologías de la Información y Comunicaciones, mintic, 2020).

Cuando un individuo tiene manifestaciones clínicas, características epidemiológicas y elementos diagnósticos de un evento se considera como un caso. En términos generales, pueden existir casos sospechosos (se tienen indicios de tener una enfermedad), probables (presentan manifestaciones clínicas de una enfermedad, pero no se ha confirmado) y confirmados (se realiza una prueba diagnóstica de laboratorio que confirma la presencia de la enfermedad). Esta clasificación permite analizar la situación, llevar a cabo acciones oportunas, recolectar datos y tomar decisiones acordes a los eventos en un tiempo y en un territorio (Organización Panamericana de la Salud, ops, 2020).

Cuando se presentan dos o más casos de una enfermedad que se encuentren asociados epidemiológicamente se considera que existe un brote. También se denomina brote a la presencia de casos de una enfermedad poco frecuente y al aumento del número de casos de un evento por encima del esperado. Los brotes se pueden controlar de forma rápida, ya que están localizados en un espacio geográfico determinado, permitiendo el seguimiento de todas las personas que estuvieron en contacto. Sin embargo, cuando el número de casos es muy alto, o hay múltiples brotes simultáneos que se extienden en varias zonas geográficas y ocurren en un periodo específico de tiempo, se empieza a hablar de epidemia. En las epidemias se tienen en cuenta aspectos como velocidad de contagio, infectividad del microorganismo, mecanismo de transmisión, periodo de incubación, tamaño de la población susceptible y medidas inmediatas de control, las cuales se deben tener en cuenta en todas las fases de la epidemia (figura 1). Se denomina “pandemia” a una epidemia que trasciende fronteras y se dispersa a nivel mundial, afectando a un gran número de personas. En la figura 2, a manera de resumen, se especifican las características más relevantes de los términos brote, epidemia y pandemia (ops, 2020).

Figura 1. Fases generales de desarrollo de una epidemia

Fuente: tomado de ops (2020).

Figura 2. Comparación entre brote, epidemia y pandemia

Fuente: tomado de ops (2020).

Historia y características de los eventos pandémicos

Con el desarrollo de la escritura y de los mecanismos gráficos de comunicación, se empiezan a describir algunas enfermedades, principalmente de origen infeccioso, que afectaban a un gran número de personas. Cerca del año 2000 a. C., en el papiro de Ebers, se hace mención de unas fiebres pestilentes, que enfermaban a la población que vivía en las laderas del río Nilo. Se cree, en la actualidad, que hacían referencia a la malaria, que se asociaba a un aire mal oliente proveniente de fuentes de agua. Hay evidencia de lesiones dérmicas sugerentes de viruela o lepra en momias que datan de hace 2000 y 3000 años en Egipto, donde también rendían culto a Sekmeth, diosa de la peste. En los textos sagrados como la Biblia, el Corán y el Talmud también hay evidencia escrita de enfermedades infecciosas que denominaban pestes. Estos eventos tenían la particularidad de que afectaban a gran parte de la población, se creía que eran contagiosos y significaban un reto en la identificación y control. En ese contexto, también surgen las primeras medidas preventivas tales como el aseo corporal, el lavado periódico de las manos, el buen manejo de los alimentos, el aislamiento de los enfermos, la circuncisión y la inhumación de los cadáveres. Posteriormente, se encuentra asociación entre la salud de las personas y el ambiente en que vivían, lo que dio inicio a los primeros esbozos de saneamiento ambiental, que incluía, entre otros, al agua potable, el alcantarillado, el manejo de excretas y la limpieza de las calles. Estos elementos ocasionan que se dejara de atribuir las afecciones a la salud a episodios mágico-religiosos, aunque después se retomaría esta concepción, y se empezaran a asociar con el ambiente y los hábitos de vida, promoviendo en las sociedades medidas como alimentación saludable, actividad física constante y ambiente limpio, que incluía aire, agua y medio físico.

En los siglos v y vi d. C., una plaga azotó gran parte del mundo y ahí se empezó a usar el término epidemia, proveniente del griego epi, por sobre, y demos, pueblo, haciendo referencia a una enfermedad que afecta a un gran número de personas en diferentes comunidades. Dicho término se empieza a emplear a nivel mundial en el siglo xiv durante el desarrollo de la peste bubónica en Europa que, según estimaciones, ocasionó la muerte de 10 000 personas cada día (López-Moreno, Garrido-Latorre y Hernández-Ávila, 2000; Vögele, Knöll y Noack, 2016).

Anteriormente, las pandemias se presentaban en momentos de la historia en que sucedían grandes cambios políticos, sociales y económicos, tales como conquistas de territorios e independencias, que permitían la diseminación de los microorganismos debido a los movimientos poblacionales; la domesticación de animales, que aumentaba la probabilidad de contacto con microorganismos principalmente de origen selvático; guerras civiles, que promovían la migración, el traspaso fronterizo y la creciente urbanización (Youngerman, 2008). En el marco de esas pandemias, se desarrollaron ciencias como la microbiología y la epidemiología. Uno de los hitos más importantes ocurre en 1546 con la publicación del libro De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione en que se describe que las enfermedades como lepra, peste, tifus, sarna, rabia, erisipela, ántrax, tracoma y sífilis eran producidas por semillas vivas capaces de generar enfermedad. Allí es donde se determina, por primera vez, la capacidad contagiosa de las infecciones y tres mecanismos de transmisión: contacto directo, contacto por fómites (vector pasivo) y contacto por partículas dispersas en el aire. A este médico se le atribuye reconocer a la infección como causa y la epidemia como consecuencia (López-Moreno et al., 2000; Osorio, 2017).

La microbiología también avanzaba, ya que a medida que se creaban lentes y se desarrollaban los principios ópticos para la observación astronómica, se diseñaban también para la visualización del mundo microscópico. Robert Hooke comenzó a usar el microscopio como elemento de uso científico, pero Antonie van Leeuwenhoek perfeccionó la técnica y mediante el uso de lupas y describió, en el periodo de 1676 a 1683, unos seres microscópicos que denominó animalículos; posteriormente, denominados como anguilas del vinagre por Louis Joblot a inicios del siglo xviii. Con el paso de los años, los microscópicos adquirieron un carácter más complejo al igual que las técnicas de preparación, montaje y visualización de estructuras, hasta que, en 1876, Robert Koch visualiza el agente causal del carbunco el Bacillus anthracis y, en 1882, el bacilo de Koch o Mycobacterium tuberculosis agente causal de la tuberculosis. Después de esto, entre 1874 y 1900, se describieron todos los agentes causales de las enfermedades de origen bacteriano de la época. En 1892, Dimitri Iwanowsky y, en 1899, Martinus Beijerinck, de manera independiente, descubren el virus del mosaico del tabaco, dando paso así al inicio de la virología (Osorio, 2017).

Como se mencionó anteriormente, las actividades de saneamiento ambiental han sido medidas útiles para la prevención y mitigación de los eventos con potencial pandémico; sin embargo, hay una actividad que impacta de manera significativa en disminución de la carga microbiana, que también tiene un desarrollo importante a lo largo de la historia: el lavado de las manos como mecanismo para limitar la cadena de transmisión. En Mesopotamia, se documentó por primera vez una receta de jabón, que se hacía con una mezcla de cenizas y grasa; en Egipto también realizaban jabones con aceites animales, vegetales y sal alcalina, que usaban para limpiar el cuerpo con fines higiénicos y espirituales. Este tipo de actividad también se describió en los israelitas, que, incluso, consideraban que al entrar en contacto con alguna superficie contaminada así se lavaran con jabón, esta contaminación persistía a lo largo de los días. En esta época, ya se empleaban fórmulas jabonosas para la limpieza, aun desconociendo el mecanismo de acción de esta actividad. El uso del jabón en la medicina fue recomendado por Galeno de Pérgamo en el siglo ii d. C. y, para el siglo xiii, ya se fabricaba jabón en varias ciudades de Inglaterra e inicia su exportación a España. En el siglo xvii, el lavado de manos era ampliamente difundido en Occidente. En religiones como la islámica, sij, budismo japonés, africanas, se recomienda el lavado de manos como práctica habitual (Vermeil et al., 2018).

Otra línea de evolución de la higiene es el desarrollo de compuestos químicos de limpieza y desinfección. En ese contexto, en 1770 Carl Wilhem Scheel logra sintetizar el cloro, llamado así en 1810 por Humphry Davy quien además lo reconoció como un elemento. La lejía o solución de hipoclorito de sodio fue desarrollada en 1820 por Antoine Germain Labarraque, desde allí empezó a emplearse como sustancia desinfectante. A finales de este mismo siglo, el Dr. Alexander Gordon escribió un tratado acerca de la asociación entre la fiebre puerperal y las intervenciones médicas por parte del personal de salud, sugiriendo que, aunque los pacientes se cambiaran de ropa, si el personal de salud no lo hacía también, paciente tras paciente, estos se convertirían en una fuente de contagio de las enfermedades. Este fue el primer momento en donde se esbozó la asociación de la higiene y el desarrollo de infecciones, pero al no comprenderse adecuadamente la relación entre los sucesos no se implementaron cambios. Fue hasta mediados del siglo xix que los doctores Oliver Wendell Holmes e Ignace Philip Semmelweis identificaron que la fuente de contagio de la fiebre puerperal en las maternas eran las manos infectadas del personal de salud y que estos microorganismos eran adquiridos después de trabajar en las salas de autopsias. El Dr. Semmelweis demostró también que estas partículas contaminantes no solo afectaban a las maternas, sino que tenían la capacidad de infectar a cualquier individuo en cualquier lugar del hospital. La implementación de la higiene de manos como práctica antes de cualquier parto sugerida por el Dr. Semmelweis no fue tenida en cuenta, él perdió su trabajo y murió sin que se reconociera su valioso aporte a la salud pública, actualmente se considera como el padre de la higiene de manos (Vermeil et al., 2018).

En términos generales, estos hitos históricos permitieron la evolución de ciencias como la medicina, la epidemiología y la microbiología, ya que, a medida que se presentaban las enfermedades, se iban buscando estrategias de diagnóstico, prevención, control y tratamiento. Sin embargo, cada uno de los eventos pandémicos tiene características particulares de índole microbiológico, epidemiológico y de abordaje desde la salud pública, enmarcados en el momento histórico en que ocurrieron y las relaciones sociopolíticas de la época. Los eventos que se presentarán a continuación son producidos por microrganismos patógenos, principalmente bacterias y virus. Estos dos tipos de microrganismos se asocian a pandemias debido a su capacidad para infectar rápidamente cualquier tipo de célula de cualquier organismo y su alta dispersión. Las principales características de los microorganismos se describen en la figura 3. Es importante resaltar que la mayoría de las bacterias y hongos son benéficos en diferentes procesos corporales y son ampliamente utilizados en procesos industriales, ambientales y biotecnológicos.

Figura 3. Características generales de los microorganismos

Fuente: elaboración propia.

Peste bubónica

La capacidad de esta bacteria de transmitirse por medio de aerosoles, la gravedad de la enfermedad y la alta mortalidad asociada a la forma neumónica convierte a la peste en una potencial arma biológica. (Brooks et al., 2013, p. 276)

La peste bubónica es una enfermedad zoonótica (enfermedad que se transmite de los animales a las personas) producida por la bacteria Yersinia pestis. Esta bacteria se encuentra principalmente en mamíferos pequeños como ratas, ratones, ardillas y conejos, estos animales se infestan con pulgas Xenopsylla cheopis, que ingieren la bacteria tras alimentarse de sangre y se transmite al humano mediante la picadura de la pulga (forma bubónica). Una persona infectada y que presente manifestaciones respiratorias puede transmitir la enfermedad a otras personas sanas, diseminando la infección. La enfermedad tiene un periodo de incubación, es decir, el tiempo transcurrido entre la infección y la aparición de signos y síntomas, de 1 a 7 días; las manifestaciones clínicas van a depender del mecanismo de transmisión, la forma bubónica, que, generalmente, consiste en fiebre elevada, inflamación dolorosa de los ganglios linfáticos, que produce la presencia de grandes nódulos o bubones en el cuello, la ingle o las axilas. Tiene, también, una forma septicémica caracterizada por la invasión de la bacteria al torrente sanguíneo y la presencia de alteración del estado mental, daño renal y cardíaco, acompañado de neumonía e inflamación de las meninges (tejido que recubre todo el sistema nervioso central); lo que lleva al desarrollo de lesiones hemorrágicas y necróticas en cualquier órgano. Cuando la transmisión ocurre por vía respiratoria, la bacteria se aloja en los pulmones causando una neumonía grave con la siguiente sintomatología: dolor en el pecho, tos y severa dificultad respiratoria, que tiene un mal pronóstico por la severidad de los síntomas. Se cuenta con tratamiento específico, sin embargo, si no se detecta y se le da tratamiento de manera oportuna la peste, en la forma bubónica, puede tener una tasa de mortalidad cercana al 50%, y, en la forma neumónica, la mortalidad aumenta a casi al 100% (Brooks et al., 2013).

La primera pandemia de peste asociada a este agente causal ocurrió entre el 541 y el 715, fue conocida como la plaga de Justiniano quien era el gobernador del Imperio romano de Oriente. Fue una época que se caracterizó por tener cambios climáticos severos, las sequías condujeron a la diminución de la producción de alimentos, eso conllevó que la población padeciera hambrunas generalizadas y enfermedades asociadas a la desnutrición. Hubo disminución en la disponibilidad de agua y aumento de las infecciones. Además, se incrementaba la pobreza, la marginalidad y el desplazamiento de algunas poblaciones con la finalidad de mejorar su condición de vida. En este contexto, la infección encontró las condiciones propicias para ocasionar una devastación. Se cree que la plaga ingresó a Europa mediante la antigua ciudad de Pelusio en Egipto y, desde allí, se diseminó por todo el continente a través de barcos, mercancías, animales y personas que llegaban a los principales centros poblados y, desde allí, se movían por diversas rutas. Se considera que la forma de la enfermedad que se presentó fue la neumónica, debido a la velocidad de diseminación y a la alta mortalidad. Según los reportes, cada día morían alrededor de 5000 personas, cifra que aumentó hasta llegar a las 10 000 muertes en un día, afectando a las poblaciones empobrecidas en donde esta cifra aumentaba hasta casi 16 000 y solo una de cada tres personas que se infectaban sobrevivía (Welford, 2018).

La segunda pandemia de peste ocurrió entre 1330 y 1879 en el contexto de un mundo conectado mediante la ruta de la seda entre oriente y occidente; de manera terrestre, marítima y fluvial, la plaga tardó entre 10 y 14 años en propagarse a lo largo de esa ruta (Welford, 2018). Dicha época se caracterizó por hambrunas persistentes, sobreexplotación de las tierras de cultivo debido a las innovaciones tecnológicas desarrolladas para el arado y la consiguiente tala de árboles, brechas entre las clases ricas y los campesinos. Las causas de la pandemia se deben principalmente a la interconectividad mediante el comercio y el transporte, así como la invasión de hábitats naturales y el estrecho contacto con animales. Por la magnitud de la enfermedad, se sugiere que primero ocurrió una pandemia de peste en ratas y marmotas que, al entrar en contacto con las personas por medio de cacería, invasión de los cultivos por parte de los animales e invasión del hábitat, generaron el contacto directo con las personas e iniciaron así la infección y diseminación (Welford, 2018).

En el marco de la pandemia por peste se implementaron dos de las innovaciones más importantes en salud pública: la cuarentena (proviene de 40 días, tiempo estimado para saber si una persona tenía la infección) y la vigilancia epidemiológica de enfermedades. Hubo ciudades completas que cerraron sus fronteras y mantenían a las personas infectadas en su vivienda; se designaron inspectores de salud pública, quienes se encargaban de ejecutar un porcentaje del presupuesto público para aislar barcos, mercancías y personas; se establecieron estatutos de la cuarentena con la finalidad de cortar la cadena de transmisión mediante el aislamiento, impactando en la restricción de libertades personales en épocas de crisis; las familias decidieron crear murallas en sus casas, abastecerse de suministros y esperar en casa hasta que la pandemia cesara. La mortalidad general estuvo entre el 30% y el 60% con mayor presencia de casos en los grandes centros urbanos, sin embargo, los poblados pequeños fueron ampliamente afectados, alcanzando una mortalidad de hasta el 100%; los jóvenes y los adultos hasta de 35 años fueron los más afectados. Posterior a esto, cada 20 a 30 años la plaga reaparecía en diversas partes de Europa. Se dice también que la peste ayudó a acabar el feudalismo, debido al incremento de los salarios y a diezmar las superpotencias europeas. La Yersinia pestis fue la primera bacteria utilizada como arma biológica conocida, ya que los mongoles al tratar de conquistar Kaffa en 1346 lanzaban los cadáveres mediante una catapulta (Welford, 2018).

La tercera pandemia de peste ocurrió en 1894. Se cree que ingresó a China mediante Yunnan en 1772 allí permaneció hasta la rebelión que inició en 1856. Posteriormente, la peste llegó a la costa sudoriental de China, el puerto de Guangzhou, ocasionando la muerte a cerca de 70 000 personas, debido a que no se implementaron medidas de cuarentena toda la costa China, Hong Kong, Macao, Fuzhou y Taiwán sufrieron alta devastación. Debido a que China era el epicentro del comercio de la época, grandes embarcaciones arribaban, llevando consigo personas, mercancías y ratas contaminadas, escenario propicio para la diseminación por todo el mundo. Se reportaron casos en Singapur, Bombay, Japón, San Francisco, Manila y Australia. Un suceso importante fue la alta cobertura por parte de los medios de comunicación, mediante cables telegráficos, iniciado así la globalización de la información y la interconexión asociada al capital (Welford, 2018).

La oms documentó que entre 1954 y 1997 en 38 países hubo un total de 80 613 casos de peste, de los cuales 6587 murieron. En la actualidad, se presentan brotes ocasionales en la India, Sudamérica y África subsahariana, con tasas de letalidad que han permanecido bajas desde 1950 (Welford, 2018). A este evento se le vigila permanentemente tanto en especies humanas como animales, con la finalidad de tomar decisiones oportunas y disminuir los potenciales riesgos. Debido a la plaga, los sistemas de salud pública se fortalecieron, el desarrollo tecnológico asociado a la medicina aumentó y el acceso a antibióticos también creció.

Viruela

El virus de la viruela está incluido en la categoría de alto riesgo y potencial arma biológica, debido a su capacidad infectocontagiosa y elevadas tasas de mortalidad. (Brooks et al., 2013)

La viruela proviene del latín variola que significa moteado o manchas de piel, haciendo alusión a su sintomatología más común, que es el sarpullido cutáneo. Tiene un periodo de incubación de 10 a 14 días, los síntomas iniciales son fiebre y malestar general, precedido por la aparición de exantemas (mácula, pápula, vesícula) que unas dos semanas después se convierten en costras y dejan una cicatriz rosácea; las lesiones son más frecuentes en la cara y menos confluidas en el tronco. En los casos graves, se presentan hemorragias cutáneas y mucosas (viruela mayor) cuya tasa de mortalidad variaba del 5 al 40%, en los casos leves o personas vacunadas era menor del 1% (Brooks et al., 2013). La viruela es un virus altamente contagioso, su transmisión ocurre de persona a persona por vía respiratoria mediante la descamación de costras de una persona infectada, así como la ropa y demás objetos contaminados. En la primera semana de erupción, los pacientes eran altamente contagiosos por lo cual se limitaba el contacto directo para cortar la cadena de transmisión.

La viruela es una infección reconocida desde hace más de 2500 años. Los primeros brotes se reportaron en Asia en el siglo iv y v que, con las conquistas, se diseminaron a los países vecinos y Europa (Moreno et al., 2018). En el siglo xvi, la enfermedad se consideraba endémica en la mayoría de los países europeos. A principios de ese mismo siglo, en el descubrimiento del Nuevo Mundo, mediante las expediciones conquistadoras y las guerras con los aztecas e incas, se introdujo la enfermedad matando entre tres y cuatro millones de personas. También hubo importación del virus a América Central a través de la trata de esclavos que provenían de los puertos de África Occidental; en 1524, la población del Perú, y en 1555, la de Brasil sufrieron amplia devastación y, para inicios del siglo xvii, toda Suramérica había presentado brotes. La introducción de la pandemia en Norte América inició en Massachusetts entre 1617 y 1619 debido a la colonización europea y se extendió a Boston y Nueva York (Thèves, Crubézy y Biagini, 2016). En Europa, se consideró la enfermedad más temida de la época, reemplazando a la peste bubónica y, en el marco del bioterrorismo, también fue empleada, ya que los españoles arrojaban cadáveres infectados con viruela a los aztecas, como arma de mitigación de las poblaciones.

Dentro de los desarrollos significativos alrededor de la pandemia, se produjo la técnica del variolización, que consistía en inocular fragmentos de costras o pus de un enfermo por viruela a una persona sana, con la finalidad de generar inmunidad contra la enfermedad y evitar sus formas más graves. Esta técnica fue practicada en la China, India y Europa, aunque era muy controversial, se reporta que, con la aplicación de esta técnica, se redujo la tasa de letalidad. Mediante observaciones en mujeres que trabajaban con vacas y no se contagiaban de viruela, en 1798, Edward Jenner introdujo la primera vacunación con virus vivos provenientes de la viruela de las vacas (Moreno et al., 2018).

En 1959, la oms inicia un programa mundial de erradicación de la viruela, se reporta que, en 1967, 33 países alrededor del mundo eran endémicos para la enfermedad con una presencia de casos de diez a 15 millones por año. En 1975, se reportó el último caso en Bangladesh y la última víctima natural ocurrió en 1977 en Somalia (Thèves et al., 2016). En 1980, la viruela fue declarada como la primera enfermedad erradicada del mundo gracias a la vacunación universal (Brooks et al., 2013). Se sabe que, a la fecha, solo dos laboratorios tienen muestras del virus, con fines de investigación. La viruela constituye una potencial arma biológica en esta época debido a la baja inmunidad, a la descontinuación de la vacunación específica y la sobrepoblación mundial.

Gripe española

La gripe ha sido responsable de millones de muertes en todo el mundo. Es un virus que se caracteriza por su alta capacidad de mutar estableciendo grandes retos para su control. (Brooks et al., 2013)

La pandemia de gripe española fue ocasionada por el virus de la influenza A (H1N1) desde 1918 a 1919. Los virus son partículas acelulares que necesitan la maquinaria de las células para multiplicarse, entre 8 y 10 horas después de la infección ya hay una nueva progenie de virus infectantes. Se transmite de persona a persona a través de las vías respiratorias mediante pequeñas gotas que se emiten al hablar, toser o estornudar, estas gotas también pueden caer sobre superficies u objetos y una persona sana se puede contaminar al tocarlos y llevarse las manos contaminadas a la nariz o boca. Tiene un periodo de incubación de 1 a 4 días, en que el virus ocasiona daño celular del tracto respiratorio superior. Los grupos poblacionales mayormente afectados son los adultos mayores, mujeres embarazadas, niños menores de 5 años, personas con el sistema inmune debilitado o con enfermedades subyacentes. La influenza A se puede presentar en tres formas: 1) sin complicaciones, cursa con malestar general, escalofríos, dolor de cabeza, fiebre alta y tos seca, la mayoría de estos síntomas duran entre tres a cinco días y otros como la tos ceden después de cuatro semanas; 2) forma grave de la enfermedad que cursa principalmente con neumonía, caracterizada por dolor en el pecho y fiebre alta, tiene un mal pronóstico en grupos poblaciones vulnerables; y 3) síndrome de Reye, que ocurre principalmente en niños y adolescentes, sucede como reacción secundaria a la infección por influenza y se caracteriza por daños en el hígado y en el cerebro. La influenza se trata con antivirales o cede naturalmente debido a la actuación del sistema inmune. En la actualidad, se cuentan con vacunas del virus estacional. El virus que se presentó en la primavera de 1918 era desconocido para la humanidad, que no contaba con inmunidad ni mecanismos terapéuticos de control. Con el paso de los años y debido a la devastación generada por esta pandemia, se tuvieron avances significativos para la prevención y control de la enfermedad (Hays, 2005; Brooks et al., 2013).

Esta pandemia tuvo tres oleadas, la primera comenzó en marzo de 1918 en Estados Unidos y llegó en pocos meses a Europa, China, India, Australia y el sudeste asiático. Posteriormente, llegó a España, de donde adquirió su nombre. Aunque no hay evidencias que la gripe empezara allá, se cree que, al no ser un país involucrado en la primera guerra mundial, sus enemigos difundieron en Europa que este fue el epicentro de la infección. Esta primera ola de gripe diezmó las tropas militares alemanas, quienes pensaban llevar a cabo una ofensiva en el frente occidental. La segunda ola fue la más devastadora, apareció a inicios de noviembre en Francia y mediante vías marítimas cruzó el Atlántico llegando a Estados Unidos, África, Siberia, Australia y algunas islas del Pacífico. La tercera oleada de gripe fue mucho menor que las dos anteriores debido a la inmunidad adquirida por la población. El virus pandémico cobró la vida de alrededor de cincuenta millones personas, de las cuales entre 18 y veinte millones eran de la India (Hays, 2005; Pumarola y Antón, 2018).

Esta gripa apareció en el mundo de forma inusitada, cursó inicialmente bajo la forma común, pero muchos de los casos se complicaron evolucionando en neumonías. En los lugares ampliamente industrializados y con problemas ambientales se presentó un mayor número de casos fatales; también se vinculaba con la desnutrición, la baja atención primaria de la salud y el saneamiento ambiental insuficiente, así como las movilizaciones de personas a causa de la primera guerra mundial. La diseminación del virus fue favorecida por el aumento de la población mundial, principalmente asentada en centros poblados con viviendas con hacinamiento; la interconexión mundial a causa del comercio y la guerra; la infraestructura marítima que había disminuido el tiempo de conexión entre continentes y las líneas de ferrocarril que permitían el contagio al interior de los países (Hays, 2005; Pumarola y Antón, 2018).

En la actualidad, el virus de la Influenza A causa brotes anuales alrededor del mundo, teniendo una mayor incidencia en la época invernal. Se estima que cada año ocurren, a nivel mundial, entre tres a cinco millones de casos graves y entre 250 000 a 500 000 muertes (oms, 2018).

VIH/SIDA

Tal vez la mejor descripción del sida es como una pandemia persistente o crónica, aunque no estoy seguro de que el uso de la palabra sea aceptable para todos los epidemiólogos. (Doherty, 2013, p. 127)

El virus de la inmunodeficiencia humana (vih) es un retrovirus perteneciente al género Lentivirus, cuyo blanco de infección son las células del sistema inmune, de allí el síndrome asociado. El vih proviene probablemente de Lentivirus de los chimpancés y del mono mangabey hollino, se sugiere que hubo infecciones entre especies por contacto del virus originario de la selva africana, probablemente por el contacto directo con sangre de primates infectados (Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura [fao], 2011; Brooks et al., 2013). Algunos reportes mencionan que la introducción del virus ocurrió entre 1908 y 1930, con infecciones esporádicas y aisladas en humanos, pero a medida que los comportamientos cambiaban y se llegaban a zonas en donde residían los primates el virus se expandió, logró consolidar la infección en humanos y ocasionar una pandemia. Se describieron las manifestaciones clínicas del sida en 1981 y la partícula viral fue aislada en 1983 (Brooks et al., 2013).

La enfermedad cursa con una infección primaria que se caracteriza por el ingreso del virus al organismo, principalmente a las mucosas y una viremia inicial con sintomatología muy inespecífica. En esta fase, el periodo de incubación es de cuatro a 11 días. Posteriormente, el virus empieza a diseminarse por vía linfática alojándose en los órganos linfoides y de tres a seis semanas después empiezan a aparecer síntomas como fiebre, erupciones cutáneas, fatiga, malestar general, pérdida de apetito, náuseas, inflamación de los ganglios linfáticos y una caída en el recuento de células del sistema inmune principalmente linfocitos. Entre uno y tres meses después de la infección, el sistema inmune desarrolla una respuesta frente al virus, sin embargo, esta es insuficiente para eliminarlo por completo, por lo que quedan células infectadas en los ganglios linfáticos. A este periodo se le conoce como latencia clínica y puede durar hasta diez años en que el virus se replica en un alto nivel. Debido a que la sintomatología inicial es inespecífica, el individuo si no es diagnosticado ni tratado a tiempo, desarrolla la enfermedad clínica consolidada denominada “síndrome de inmunodeficiencia adquirida” (sida). Esta se caracteriza por la supresión prolongada del sistema inmune en donde el número de virus supera la cantidad y capacidad de las células y estas no pueden responder a los estímulos, por ello, la enfermedad se identifica generalmente en esta fase debido a que las personas empiezan a presentar infecciones ocasionadas por microorganismos oportunistas o por microbiota normal, las enfermedades mayormente asociadas son neumonía, candidiasis, sarcoma de Kaposi, tuberculosis, encefalitis; ocasionando afecciones a nivel respiratorio, neurológico, digestivo, ocular, hepático, renal, mucocutáneo, entre otras (Deeks et al. 2015; Brooks et al., 2013). Las personas que se infectan con el vih permanecen infectadas durante toda la vida, se considera actualmente como una enfermedad crónica con el tratamiento oportuno y el seguimiento adecuado. La transmisión por vih ocurre cuando una persona sana entra en contacto con líquidos o secreciones de una persona infectada, que pueden ser sangre, leche materna, semen, secreciones vaginales, estas dos últimas mediante contacto sexual; también puede ocurrir transmisión vertical en el embarazo o en el parto; transmisión parenteral principalmente por compartir jeringas de drogas intravenosas; y ocupacional en el ejercicio de las profesiones de la salud (Brooks et al., 2013; Prats, 2012).

Entre junio y julio de 1981, el Morbidity and Mortality Weekly Reports del Center for Disease Control and Prevention (cdc) de Atlanta reporta la presencia de brotes de neumonía, infecciones raras y ciertos tipos de cáncer en hombres previamente sanos. A la inspección clínica notaron que el sistema inmune de los individuos estaba debilitado. A finales de ese mismo año, se habían reportado en total 189 casos en Estados Unidos. En los años siguientes, los casos aumentaron: 650 en 1982, 2100 en 1983 y más de 4500 en 1984. Muchas de las personas infectadas murieron (Hays, 2005). Al inicio de la pandemia, la población más afectada fueron los hombres que tenían sexo con hombres, por eso, la enfermedad se denominó “deficiencia inmunológica relacionada con los hombres”, sin embargo, identificaron que las personas consumidoras de drogas intravenosas, los hemofílicos y algunas de las personas que habían residido o estado de viaje en África también presentaban la enfermedad; por ello, rápidamente, en 1982, cambiaron el nombre a síndrome de inmunodeficiencia adquirida. En 1983, dos grupos de investigación uno en París y el otro en Maryland describieron el agente causal, un retrovirus, y en 1986 lo denominaron vih y describieron los mecanismos de transmisión. En 1985, ya había 15 000 casos en ee. uu. y cerca de la mitad habían muerto. Debido a esto, se empieza a buscar un tratamiento efectivo. Es así que, en 1987, aprobaron la azidotimidina (azt) cuyo mecanismo consistía en retrasar la aparición del sida (Hays, 2005). Los intentos para desarrollar una vacuna se vienen haciendo desde finales de los años ochenta, pero a la fecha no hay ninguna avalada.

En la Segunda Guerra Mundial, las técnicas para donación y transfusión de sangre se difundieron ampliamente, llegando a tener un mercado muy próspero a nivel internacional y diseminando de esa manera el virus. Esto trajo consigo avances en las prácticas médicas tales como el uso de elementos desechables en los procedimientos y realización de pruebas infecciosas a todas las unidades de sangre. Además, el vih aparece en una época en que los antibióticos eran ampliamente utilizados y había vacunas que ayudaban en la prevención de enfermedades; por eso, se consideraba que las epidemias eran un asunto del pasado. Al aparecer la enfermedad, se generan cambios disruptivos en las prácticas sexuales, aumenta la discriminación a la población homosexual y, por ende, se incrementa también el activismo en contra de la discriminación y en pro al derecho a la salud, principalmente solicitando investigación sobre la enfermedad, desarrollo de fármacos y acceso a los servicios de salud. Inicia la difusión masiva de programas de promoción de la salud y de hábitos saludables (Hays, 2005; Lacroix, 2012; Doherty, 2013).

En síntesis, el sida aparece inicialmente en una población de hombres que tenían sexo con hombres; veinte años después, era una epidemia consolidada en todo el mundo a causa de la interconexión entre países debido a negocios, turismo, conflictos sociales internos y a la migración masiva del campo hacia las grandes ciudades. Desde el comienzo de la epidemia hasta la última actualización realizada en el 2019, 75,7 millones de personas en el mundo habían contraído vih y 32,7 millones de personas fallecieron debido a enfermedades relacionadas con el sida (Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el vih/sida, onusida, 2020). La oms menciona que cerca del 90% de las nuevas infecciones ocurren en países desarrollados, por transmisión heterosexual y con una distribución casi proporcional entre hombres y mujeres (Brooks et al., 2013).

SARS

En un mundo en el que el dinero y la economía dominan las relaciones internacionales, el sars debería enseñarnos que ninguna inversión es más importante que el mantenimiento de una salud pública eficaz. (Doherty, 2013, p. 65)

El síndrome respiratorio agudo grave es mejor conocido como sars, por sus siglas en inglés. Este síndrome es una enfermedad respiratoria cuyo agente causal es el coronavirus asociado a sars (sars-CoV). Los coronavirus se asocian a resfriado común, infecciones del sistema respiratorio y gastroenteritis. Estos virus circulan de manera permanente y se caracterizan por su alta frecuencia de recombinación (característica que tienen los virus para tomar información genética de otros virus). Esta característica hace que se presenten mutaciones y aparezcan nuevas cepas virales. Es así que se considera que el sars-CoV se originó en un huésped diferente al humano, probablemente los murciélagos; se amplificó en civetas comunes (mamífero carnívoro) y se trasmitió a los humanos mediante el contacto estrecho y directo en los mercados de animales vivos (Brooks et al., 2013). Se sabe que ciertas especies de murciélagos de la China son reservorios de coronavirus.

Las infecciones por coronavirus presentan manifestaciones clínicas similares a las de un resfriado común, que generalmente cursa sin fiebre y ceden en alrededor de una semana. El sars se caracterizó por presentar en sus estadios iniciales fiebre, malestar general, dolor de cabeza, mareo, escalofríos, dificultad respiratoria, la cual puede evolucionar hasta llegar a presentar manifestaciones respiratorias graves que incluían neumonía y fallas respiratorias progresivas, que requerían intubación. El periodo de incubación oscila entre dos a seis días (Brooks et al., 2013).

El brote de sars comienza en una región rural del sur de la China, cuya característica asociada es que viven en estrecha cercanía las personas, las aves y los cerdos; además, emplean animales silvestres para la alimentación y usos en medicina tradicional, estas características son el escenario propicio para la recombinación genética de los virus. sars-CoV apareció por primera vez en noviembre del 2002, se reportó en 26 países, ocasionó 8098 casos y 774 muertes. En julio del 2003, y tras la rápida actuación de las autoridades sanitarias locales e internacionales, la identificación del agente causal, el desarrollo de pruebas diagnósticas, el aislamiento social y la cuarentena permitieron frenar la transmisión y dar por terminada la pandemia (Lacroix, 2012; Fineberg, 2014). Sin embargo, se presentaron consecuencias económicas y sociales importantes, entre las más relevantes se tiene la cancelación masiva de viajes y reservas de hoteles, los negocios cerraron a causa de las cuarentenas, pánico en las poblaciones debido a la transmisión en tiempo real de información (Doherty, 2013). En el marco de esta pandemia, se implementó el uso generalizado de la mascarilla o tapabocas, la toma de temperatura en todos los establecimientos y el lavado continuo de manos.

Influenza A (H1N1)

El mundo está mal preparado para responder a una pandemia grave de gripe o a cualquier otra emergencia de salud pública similar de carácter mundial, sostenida y amenazante. (oms, 2011)

En la sección de la gripe española, se abordaron las generalidades microbiológicas y clínicas del virus de la Influenza A (H1N1), que coinciden con la influenza que se presenta a continuación. A pesar de ello, estos tipos de virus son altamente versátiles y persistentes, razón por la cual en el 2009 se generó una pandemia, ya que el subtipo circulante difiere de los virus de influenza estacionales hasta la fecha conocidos.

El virus de la influenza es endémico en especies animales (aves y cerdos) y humanas; cada año se reportan brotes alrededor del mundo, debido a la propagación sostenida en la comunidad (Fineberg, 2014). Se cree que este virus es una reordenación de cuatro cepas de influenza A (H1N1): una humana, una de ave y dos de cerdos (Lacroix, 2012).

La pandemia más reciente de influenza A (H1N1) inició en febrero del 2009, los primeros casos detectados por laboratorio se dieron en México. Posteriormente, había notificación en ee. uu., Canadá, España, Reino Unido, Israel, Nueva Zelanda y Alemania. El 25 de abril de ese mismo año, la oms declaró emergencia de salud pública de interés internacional y convocó a reunión al comité de atención a emergencias. El 9 de junio, en el mundo se habían notificado 26 000 casos confirmados por laboratorio. El 11 de junio, la oms declara situación de pandemia. En agosto del 2010, todos los países del mundo confirmaron casos. El número de personas muertas a nivel mundial a causa de la enfermedad osciló entre 105 000 y 395 000, cifras muy similares a las presentadas por cualquier gripa estacional. No obstante, el virus produce mayores impactos en niños y adultos jóvenes, ocasionando que la cantidad de años de vida perdidos fuera mucho mayor a la de cualquier gripe (Fineberg, 2014). La primera administración de la vacuna contra la enfermedad ocurrió el 5 de octubre del 2009.

En el marco de esta pandemia, se activaron por primera vez las disposiciones del Reglamento Sanitario Internacional publicado en el 2005 y puesto en marcha en el 2007. Tener un documento base de actuación con funciones y responsables definidos permitió una actuación adecuada, enfoques diferenciales de vigilancia epidemiológica, sistemas de alerta temprana y cooperación técnica y logística adecuada. Por el contrario, dejó de manifiesto una serie de vulnerabilidades asociadas a la capacidad de la salud pública a nivel internacional, nacional y local; dificultad en la comunicación efectiva del riesgo y toma de decisiones en condiciones de incertidumbre, problemas con la cooperación internacional y la falta de conexión entre los expertos técnicos, los tomadores de decisiones, los encargados de la formulación de políticas públicas y la comunidad en general (Fineberg, 2014).

mers

El virus sigue siendo una amenaza global debido a su propensión a causar enfermedades graves en pacientes con condiciones médicas subyacentes. (Chafekar y Fielding, 2018, p. 11)

El síndrome respiratorio del Medio Oriente grave (o mers, por sus siglas en inglés) es producido por un coronavirus asociado a mers (mers-CoV). Las características clínicas son similares a las presentadas en sars. El primer caso surgió en Arabia Saudita en junio del 2012 como una neumonía atípica. El paciente presentó insuficiencia renal, respiratoria y después de 11 días hospitalizado falleció (Chafekar y Fielding, 2018). La enfermedad puede cursar asintomática o con síntomas leves, o puede evolucionar hasta presentar neumonía y síndrome respiratorio agudo; alrededor del 50 % de las personas que presentan síntomas requieren de tratamientos en la unidad de cuidados intensivos y entre el 40 y el 70 % de estos pacientes van a requerir ventilación mecánica en la primera semana (Chafekar y Fielding, 2018).

Se han reportado 2519 casos confirmados de mers en todo el mundo hasta enero del 2020, con una mortalidad de 866 casos y una tasa de mortalidad superior al 30% (Rabaan et al., 2020). La introducción de este virus se asocia con la cercanía con los animales, principalmente camellos, el movimiento de ganado y de productos animales contaminados (carne y leche). Además, la introducción de cepas virales nuevas ocurre periódicamente, lo que ocasiona el riesgo a presentar pandemias futuras asociadas a coronavirus.

Aproximación a las medidas sanitarias en las pandemias

Las pandemias se caracterizan por su aparición inusitada, su potencial impacto sobre la salud humana y animal y el alto nivel de incertidumbre; convirtiéndose en un reto para su abordaje y manejo. Las características que tienen en común los eventos presentados anteriormente son el aumento poblacional, el cambio climático, la ocupación de espacios selváticos o boscosos, desplazando las poblaciones animales a ambientes urbanos, los hábitos de consumo, la interconexión entre los países, el comercio internacional y los múltiples contextos sociales, económicos, políticos y del sistema de salud de los países (tabla 1). En un mundo globalizado, es necesario que el abordaje de los eventos pandémicos y la gestión del riesgo se haga de manera mancomunada entre todos los actores a nivel mundial y se medien los intereses globales, nacionales y locales. En momentos de crisis asociados a un evento pandémico, la rectoría de los procesos está a cargo de la oms. A medida que aparecían las pandemias, se iban generando también cambios en la toma de decisiones, en el manejo de la salud pública y la vigilancia epidemiológica, de igual forma se presentan avances en ciencia y tecnología.

En el marco de la epidemia de sars en el 2003, se empezó a deliberar sobre cuáles debían ser las características de los eventos para considerarlos pandémicos. Es así que, en el 2005, se publica el Reglamento Sanitario Internacional cuyos objetivos son categorizar los eventos pandémicos y definir las responsabilidades de los países y la función de la oms para declarar y gestionar las emergencias de salud pública de interés internacional (Fineberg, 2014; Bjørkdahl y Carlsen, 2018). Los Gobiernos nacionales, entre otras, tienen las funciones de presentar informes a la oms y realizar la gestión de enfermedades en sus territorios de actuación.

En el Reglamento Sanitario Internacional, se definieron los enfoques de vigilancia epidemiológica, los sistemas de alerta temprana y los mecanismos de respuesta de los países; se instó a mantener activa la cooperación técnica y el apoyo logístico para el manejo colaborativo de los eventos. Se fortalecieron los procesos de comunicación, sistemas de información, recolección y análisis de datos, con la finalidad de tener evidencia en el menor tiempo posible para tomar decisiones de manera oportuna y basadas en el contexto local. En el reglamento también se exige que los países miembros apliquen medidas para detener el tráfico y el comercio internacional en eventos pandémicos y basados en fundamentos técnicos-científicos.

Cada evento pandémico configura un reto que dependerá del momento histórico y los mecanismos de los países para hacerle frente, teniendo como centro la limitación del daño y la salud global. Es un compromiso de todos los Estados prepararse de la mejor manera para afrontar la siguiente epidemia que se presente.

Tabla 1. Características de las principales pandemias

Fuente: elaboración propia.

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