Kitabı oku: «Las políticas de la salud»

LAS POLÍTICAS DE LA SALUD

LA SANIDAD VALENCIANA ENTRE 1855 Y 1936

Carmen Barona Vilar

UNIVERSITAT DE VALÈNCIA

2006

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© Carmen Barona Vilar, 2006

© De esta edición: Universitat de València, 2006

Producción editorial: Maite Simón

Fotocomposición y maquetación: Inmaculada Mesa

Diseño de la cubierta: Celso Hernández de la Figuera

Corrección: Communico C.B.

ISBN: 84-370-6331-0

Realización ePub: produccioneditorial.com

ÍNDICE

PORTADA

PORTADA INTERIOR

CREDITOS

DEDICATORIA

INTRODUCCIÓN

I. LA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL MODELO SANITARIO ESPAÑOL (1855-1936)

1. EL MARCO LEGISLATIVO GLOBAL Y LAS INSTITUCIONES

2. LA ASISTENCIA: DEL MODELO DE ACCIÓN SOCIAL DE LA BENEFICENCIA PÚBLICA A LAS PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN DE LA HIGIENE SOCIAL

3. LAS LÍNEAS PRIORITARIAS DE LA POLÍTICA SANITARIA

4. LA ORGANIZACIÓN PROFESIONAL DE LA SALUD PÚBLICA

II. LA ORGANIZACIÓN DE LA SALUD PÚBLICA VALENCIANA (1882-1936)

1. LA SANIDAD MUNICIPAL (1882-1916)

2. LA SANIDAD PROVINCIAL: EL INSTITUTO PROVINCIAL DE HIGIENE DE VALENCIA [IPHV] (1916-1936)

3. OTRAS INSTITUCIONES QUE CONFORMABAN LA ORGANIZACIÓN SANITARIA PROVINCIAL

III. LA ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA VALENCIANA (1854-1936)

1. EL HOSPITAL PROVINCIAL EN EL MODELO ASISTENCIAL (1855-1936)

2. EL SISTEMA ASILAR EN EL MARCO DE LA BENEFICENCIA PROVINCIAL

3. EL DESARROLLO DE LA ASISTENCIA MÉDICA DOMICILIARIA (1854-1936)

FUENTES HISTÓRICAS Y BIBLIOGRAFÍA

A Pepe y Maru, mis padres

INTRODUCCIÓN

El análisis de las actividades que cada sociedad pone en marcha para intervenir sobre el proceso de salud-enfermedad de la población permite definir el modelo sanitario que la caracteriza en un momento histórico y espacio concretos. Consciente de la importancia de analizar los sistemas de salud como un elemento fundamental de la dinámica social, producto de la interrelación mutua entre los sistemas sanitario, social, económico y cultural, la historiografía del último cuarto de siglo ha propiciado un fuerte desarrollo de ciertos aspectos de la historia social de la medicina, que han desplazado el tradicional peso académico de la historia intelectual o de las ideas científicas. Las concepciones sobre la salud y la enfermedad, los movimientos de renovación científica o los estudios sobre las grandes figuras o las grandes etapas de la evolución del pensamiento médico, han dado paso a una mayor preocupación por otros aspectos tradicionalmente menos tomados en consideración: el enfermo como ciudadano, las manifestaciones de la enfermedad, la respuesta social y política a las crisis demográficas provocadas por ella, o las dimensiones culturales del enfermar.

Evidentemente, un cambio de orientación de estas características implica no sólo una mentalidad diferente por parte del historiador, sino también un cambio profundo en los métodos y en las técnicas de investigación. Frente al predominio casi abrumador de una historiografía basada principalmente en el texto, la erudición bio-bibliográfica y el análisis internalista o intelectual de las ideas científicas a partir de la investigación filológica de impresos o manuscritos, la reciente historiografía ha procurado un mayor acercamiento a la realidad del enfermar y a sus espacios. La historia del enfermo y de la enfermedad, el análisis de los espacios de interacción entre el médico y el enfermo, reclaman un acercamiento basado en todas esas fuentes que nos informan de la vida cotidiana, del sufrimiento individual y de la trascendencia social de la enfermedad y la muerte. En este caso, son principalmente los documentos de archivo de las instituciones, las memorias personales, los informes técnicos y otros documentos clínicos o de diversa índole, poco considerados por la historiografía médico-sanitaria tradicional, los que pueden dar luz sobre estas cuestiones. Por eso, la última historiografía médica se encuentra más relacionada en su discurso y su lenguaje con la historia social y de las instituciones, la historia económica, la historia cultural, la antropología, la demografía histórica o la epidemiología histórica. Difícilmente podría hacerse de otro modo una historia de la sanidad o un análisis histórico de las poblaciones enfermas sin considerar la compleja trama de elementos y relaciones que confluyen en la dinámica interna de las sociedades. Y no hay que olvidar que las manifestaciones específicas de la enfermedad, las formas de organización sanitaria o las políticas de higiene pública son, en cada población y momento histórico, una consecuencia de todo ello.

Por todas estas razones, la historia de la salud pública, de la sanidad, de la demografía sanitaria, de las políticas de salud y de las instituciones constituyen una de las corrientes predominantes en la historiografía médica actual. A ese ámbito se han consagrado algunos de los últimos congresos internacionales de la European Association for the History of Medicine and Public Health, en el seno de la cual se ha creado una red específica de ámbito europeo dedicada al estudio de la salud pública, que recientemente celebró en Ginebra un congreso internacional sobre historia de la salud infantil (2001). Algo semejante puede apuntarse con respecto a publicaciones periódicas como la británica Social History of Medicine o la española Dynamis, que dedica la mayor parte de su espacio a trabajos o monográficos de esta orientación.

En nuestro país el auge de la historia social de la salud y la sanidad ha tenido cuatro principales núcleos de difusión en Granada, Madrid, Alicante y Valencia, que han confluido en iniciativas como los Encuentros Marcelino Pascua celebrados a lo largo de los años noventa, proyectos interuniversitarios sobre historia del paludismo en España o las políticas de salud nacionales o internacionales, entre ellas las auspiciadas por la Fundación Rockefeller, sin olvidar, una fructífera colaboración con la Asociación Española de Demografía Histórica o estudios de ámbito nacional y municipal como las sucesivas Trobades sobre Salut i Malatia en els Municipis Valencians.

Han sido varias las líneas de trabajo desarrolladas en España, que han contribuido con trabajos de historia social de la salud y la sanidad desde perspectivas diferentes. Entre estas líneas de trabajo podemos mencionar la que se consagra al análisis histórico del sistema sanitario español, que desarrolla aspectos como el marco sanitario normativo e institucional en diferentes momentos históricos, las políticas de higiene pública y la organización médica para su desarrollo o la respuesta político-social ante situaciones de crisis epidémicas.[1] Otro planteamiento diferente es el que aborda el modelo de sistema sanitario adoptado en un momento histórico concreto, que considera como factores explicativos de mayor interés las posiciones de la estructura social y política en ese momento. En este sentido, el discurso ideológico y las iniciativas políticas o la capacidad de influencia de las distintas fuerzas sociales adquieren una relevancia incuestionable.[2]

Otra de las líneas de trabajo abiertas es la que plantea la historia de la salud y la enfermedad desde una visión próxima a la historia cultural y antropológica, tomando en especial consideración la medida en que la modificación de las actitudes y creencias de la población puede suponer la conquista de mayores niveles de salud. Los estudios sobre el comportamiento de la población ante las campañas de vacunación, la medicina doméstica, las medidas de higiene o la lactancia natural son algunos ejemplos de esta línea de trabajo.[3]El desarrollo de la demografía y epidemiología históricas ha desplegado otro punto de vista en relación con la influencia de la enfermedad y la muerte en la evolución de las poblaciones y los sistemas de salud. Desde esta perspectiva, la investigación de la enfermedad y sus manifestaciones representa una tarea multidisciplinar en la que los datos estadísticos se han de complementar con otros de carácter cualitativo, procedentes de los múltiples aspectos que integran el comportamiento humano.[4]

Finalmente, queremos destacar otra de las líneas de trabajo planteadas recientemente, que toma como referencia el ámbito local en el que se desarrollan las políticas de salud, las instituciones para ponerlas en práctica, la evolución demográfica de su población y su manera de vivir los aspectos relacionados con la salud y la enfermedad. Se trata de una aproximación a la realidad de los municipios desde una perspectiva multidisciplinar, que integra la visión de historiadores, archiveros, médicos e historiadores de la medicina.[5]

Enmarcado entre estas coordenadas, este libro pretende ofrecer una perspectiva del contexto valenciano, que integre el desarrollo del marco normativo sobre salud pública, asistencia sanitaria e higiene social y su influencia en la realidad socio-sanitaria valenciana, a través de nuevas instituciones y nuevas políticas de salud. Se trata de articular la respuesta social y política que subyace en el proceso de transición sanitaria y demográfica, que de manera tan drástica transformó los patrones de vida y salud de la sociedad valenciana de la segunda mitad del siglo XIX y primer tercio del siglo XX. Para llevar a cabo este análisis, resulta pues fundamental combinar las fuentes documentales, legislativas e impresas en forma de actas, memorias, expedientes, reglamentos, estadísticas, anuarios y boletines sanitarios municipales, provinciales y estatales, así como la prensa médica. Esta combinación hace posible desarrollar una perspectiva transversal y dinámica, entre lo legislativo y lo cotidiano, entre el marco normativo y la realidad social. La importancia relativa de cada una de las fuentes ha sido diferente en cada caso y, partiendo de su análisis, intentaré ofrecer una visión plural e integradora de la sanidad valenciana y de los problemas de salud de la población durante la época estudiada.

Este trabajo es la consecuencia del desarrollo de una línea de investigación sobre higiene y enfermedad en la España contemporánea, que ha tenido sus prin­­-cipales desarrollos en la sociedad valenciana de esta época. Se trata de una labor que se viene desarrollando durante el último decenio en el Departament d’Història de la Ciència i Documentació, de la Universitat de València dirigida principalmente por los profesores M. J. Báguena y J. L. Barona. Ha tenido diversos escenarios y dimensiones: la de seminario de estudiantes de licenciatura y doctorado, la de proyecto de investigación formalizado, y también ha propiciado cinco simposios sobre «Salut i malaltia en els municipis valencians (1813-1939)» celebrados en Forcall (1995), Benissa (1997), Alcoi (1998) Sueca (2000) y Ontinyent (2004), organizados con las universidades de Valencia, Alicante y Miguel Hernández, que abordaron aspectos técnicos y metodológicos, epidemiológicos, las infraestructuras sanitarias y las relaciones entre medio ambiente y salud.

El estudio de la génesis de la organización de la higiene pública y la asistencia sanitaria valencianas, durante la segunda mitad del siglo XIX y primer tercio del siglo XX, viene a llenar un hueco historiográfico, puesto que los numerosos estudios monográficos sobre epidemias o políticas municipales carecían del análisis de un contexto general previo, que sentara las bases de esos estudios monográficos más específicos y otros comparados posteriores. Es por ello que aspira a ocupar un lugar en ese rico contexto historiográfico que se proyecta transversalmente desde los estudios monográficos más concretos sobre la sociedad valenciana, hasta estudios de carácter internacional.

[1] Buen ejemplo de esta línea de trabajo resultan, entre otros, los trabajos de Rodríguez Ocaña (1987-88, 1992a, 1992b, 1994a, 1994b, 2000, 2001); Marset Campos (1998); Marset Campos, Rodríguez Ocaña y Sáez Gómez (1998); Marset Campos, Sáez Gómez y Martínez Navarro (1995); Martínez Navarro (1977, 1994); Porras Gallo (1993, 1994, 1998); Perdiguero (1997, 2001); Perdiguero, Bernabeu y Robles (1994); Bernabeu Mestre (1991b, 1992b, 1994, 2000); Bernabeu Mestre y Gascón Pérez (1995); J. L. Barona y C. Barona (1998); Barona, Bernabeu y Moncho (1999); Barona y Lloret (2000, 2002); C. Barona (1999, 2000, 2002) y Barona y Martínez (1997, 2000).

[2] Algunas de las contribuciones que se enmarcan bajo esta perspectiva son las de Huertas García-Alejo (1993, 1994a, 1994b, 2000) y Huertas; Campos (1992); Jiménez Lucena (1997, 1998a, 1998b); J. L. Barona (1998b); Barona y Lloret (1998); Bernabeu y Barona (2001); Molero Mesa y Jiménez Lucena (2000); Molero Mesa (1998) y Perdiguero (2004).

[3] Citaremos a modo de ejemplo los trabajos de Perdiguero (1995, 2000), y Perdiguero y Bernabeu (1996, 1999).

[4] En este sentido son importantes las aportaciones de Bernabeu Mestre (1991a, 1992a, 1995); Martínez Navarro (1992); Bernabeu Mestre y Perdiguero Gil (1996); Robles González, Bernabeu Mestre y García Benavides (1996a); Robles González, García Benavides y Bernabeu Mestre (1996b); Bernabeu Mestre y Robles González (2000); Barona y Barea (1996a, 1996b) y J. L. Barona (2000b).

[5] Una visión de la situación en los municipios valencianos se encuentra recopilada en diferentes monografías sobre el proceso de salud y enfermedad, el desarrollo de la higiene, la asistencia benéfico-sanitaria y la influencia del medio ambiente sobre la salud. Barona y Micó (1996); Bernabeu, Espulgues y Robles (1997); Beneito, Blay y Lloret (1999b); J. L Barona (2000a, 2002), y Barona y Perdiguero (2001).

I. LA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL MODELO SANITARIO ESPAÑOL (1855-1936)

1. EL MARCO LEGISLATIVO GLOBAL Y LAS INSTITUCIONES

A lo largo del siglo XIX, la sociedad española vivió grandes transformaciones que afectaron tanto a su sistema político como a su estructura social. Estas transformaciones tuvieron lugar en el marco de la construcción del estado liberal, una de cuyas características más relevantes fue la sustitución de una sociedad estamental definida por el estatus, propia del Antiguo Régimen, por otra basada en las clases y dinamizada por la burguesía como grupo social emergente.

En el terreno sanitario, el siglo XIX también se constituyó en un período de importantes cambios que, en definitiva, tuvieron como objetivo contribuir a una mayor protección social frente al proceso de enfermar. Una de las aportaciones más importantes de este siglo fue la progresiva delimitación de lo que debía entrar a formar parte del terreno de lo público y que, por lo tanto, quedaba englobado en la esfera del Estado, frente a lo que escaparía a sus competencias y en consecuencia debía asumirse desde el sector privado. Centrándonos en el terreno de lo público, se fue perfilando de manera progresiva el marco de actuación de las diversas administraciones del Estado. Por una parte, los contenidos que debía asumir la administración periférica, representada por municipios y diputaciones provinciales, y por otra, los que eran responsabilidad exclusiva de la Administración Central. En definitiva, se fue asumiendo una serie de actuaciones en el marco de la higiene pública, que hasta ese momento habían tenido un carácter esporádico y básicamente centrado en el fenómeno epidémico. De una manera costosa en la segunda mitad del siglo XIX, y más intensa tras el movimiento regeneracionista que tuvo sus albores ya en las postrimerías del siglo, irían adoptando el cariz de actuación política.

Los continuos vaivenes políticos acaecidos en España a lo largo del ochocientos se tradujeron en períodos alternos de aceleración y desaceleración del proceso de transición del Antiguo Régimen y de sus estructuras, representadas por el Protomedicato y por la Junta Suprema de Sanidad, hacia el modelo propuesto desde la ideología liberal. Ya en los albores del siglo, las propuestas y proyectos de las Cortes de Cádiz integraron las primeras tentativas de este modelo, si bien la implantación del gobierno absolutista de Fernando VII en 1814 truncó la posibilidad de poner en práctica su iniciativa de elaborar el primer código sanitario español. Este intento volvió a verse frustrado durante el Trienio Liberal, ahora además con la participación en su elaboración de destacadas figuras, como Mateo Seoane (López Piñero, 1984: 9-26). Hubo de acercarse el siglo a sus años centrales para poder dar a luz, de nuevo en el transcurso de un período político dominado por los progresistas, el primer texto legislativo sanitario de rango superior, la Ley de Sanidad, que vio la luz el 28 de noviembre de 1855. Ya en los años que precedieron a su publicación, se había ido abonando el terreno, con el Real Decreto Orgánico de Sanidad de 17 de marzo de 1847, que acabó con las estructuras sanitarias heredadas del Antiguo Régimen. Si bien la Ley de Sanidad sufrió pequeñas modificaciones en años sucesivos, además de varios intentos de sustitución en los últimos años de la centuria, para adaptar su contenido a los adelantos científicos, éstos no llegaron a consolidarse, por lo que esta ley fue el eje alrededor del cual giró la construcción del modelo sanitario decimonónico (Granjel, 1974: 87-136).

El modelo organizativo que se desarrolló a partir de la Ley de Sanidad de 1855 se basó en una centralización de la política sanitaria desde su órgano rector, la Dirección General de Sanidad, en el seno del Ministerio de la Gobernación. Esta centralización se vio perpetuada a escala provincial con la delegación en la figura de los gobernadores civiles de la toma de decisiones sobre política sanitaria. Sin embargo, la independencia de los gobiernos provinciales en lo que se refiere a la adopción de estrategias en el terreno de la higiene pública fue muy limitada, y siempre estuvo tutelada por el Gobierno Central. Ni qué decir tiene, la escasa capacidad concedida al poder municipal para desarrollar iniciativas en el terreno sanitario, hecho que en más de una ocasión constituyó motivo de discrepancias, e incluso de enfrentamientos entre los distintos niveles de la administración. Dado que la ley de 1855 dedicaba escasa atención a las competencias de los ayuntamientos, sus atribuciones no sufrieron variaciones importantes respecto a las que estableciera ya en 1813 la Instrucción para el Gobierno Económico-político de las Provincias, centradas básicamente en garantizar el cumplimiento de las medidas de higiene en sus diferentes vertientes. Éstas abarcaban la higiene urbana, la de los alimentos, la de los cementerios; así como el control de las aguas, tanto las de bebida, como las estancadas o nocivas para la salud (Perdiguero, 1997: 21). Aunque el período revolucionario dio a la luz una ley municipal y una provincial, ambas publicadas con fecha de 21 de octubre de 1868, su aportación no supuso novedad alguna en relación con los requerimientos de los ayuntamientos, como tampoco la supusieron las nuevas leyes municipales y provinciales promulgadas en los años setenta.[1]

A la necesidad de cambio y modernización que comenzaba a hacerse patente en la sociedad española de finales del siglo XIX, bajo la influencia de los países más desarrollados de nuestro entorno europeo, se unió el cambio en los riesgos para la salud, y el concepto de especificidad etiológica ganó terreno, como producto del desarrollo de la microbiología, e incorporó la nueva concepción del contagio animado a las ideas etiológicas de corte ambientalista y químico características de la etapa anterior. Estos cambios en la interpretación del proceso de enfermar condujeron irremediablemente a una serie de variaciones en las estrategias para prevenir y combatir la enfermedad. La organización sanitaria y el papel de los profesionales de la salud tampoco pudieron mantenerse al margen de estas innovaciones, y ello justificó la necesidad de crear un nuevo marco legal capaz de dar respuesta al desarrollo de una nueva administración sanitaria, minuciosamente ordenada en la Instrucción General de Sanidad, decretada en enero de 1904. A pesar de no disponer de un rango legislativo superior, su contenido y aplicación constituyeron un verdadero cambio en la orientación de la política sanitaria española, con una clara inspiración en los modelos organizativos vigentes en Francia e Italia.[2]

La Instrucción de Sanidad de 1904 no fue más que la culminación de una serie de tentativas de sustitución de la Ley de Sanidad de 1855, iniciadas a partir de la Restauración Borbónica de 1875, que habían resultado estériles. La primera fue el Proyecto de Ley de Sanidad de 1882, que no llegó a consolidarse por los sucesivos cambios ministeriales coincidentes con su tramitación. Transcurrieron doce años hasta dar paso a un segundo intento, con el Proyecto de Ley de Bases de 1894. Éste, a pesar de haber obtenido la aprobación por el senado, no llegó a obtener luz verde en el congreso, debido en parte al incremento presupuestario que llevaba implícito. El tercer intento frustrado se produjo en 1899 con la presentación ante el senado de un nuevo Proyecto de Ley de bases de Sanidad, defendido por Ángel Pulido y Fernández-Caro, y que corrió la misma suerte que el anterior. Con estos antecedentes y para evitar un nuevo fracaso, la Instrucción General de Sanidad no fue tramitada como una ley sometida a aprobación parlamentaria, sino que entró en vigor como un decreto-ley y, aunque pretendidamente debía tener carácter provisional, mantuvo su vigencia hasta 1944 (García Caeiro, 1998).

El modelo por ella propuesto definió tres componentes en la nueva estructura administrativa. El nivel ejecutivo lo integraba el Ministerio de la Gobernación y los gobiernos civiles, como delegaciones provinciales de éste. En segundo lugar, mantuvo el nivel consultivo heredado del siglo anterior que estaba representado por el Real Consejo de Sanidad y las juntas de sanidad provinciales y municipales. El tercer nivel, y principal aportación, fue la creación de un organismo técnico representado por las inspecciones de sanidad en cada uno de los niveles administrativos general, provincial y municipal. Hay que señalar, que la nueva propuesta organizativa diseñada por la Instrucción General de Sanidad no disfrutó de inmediata efectividad, y esperó todavía algún tiempo hasta llegar a hacerse efectiva (Rodríguez Ocaña, 1994a; Martínez Navarro, 1994).

Por tanto, la organización sanitaria en el período que se centra este trabajo pivotó sobre dos grandes textos legislativos: la Ley de Sanidad de 1855, y la Instrucción General de Sanidad de 1904. La primera supuso la ruptura con las estructuras características del Antiguo Régimen y la constitución de un sistema sanitario acorde con el prototipo de mentalidad liberal. Planteó la asunción por el Estado de actuaciones sanitarias inespecíficas, encaminadas básicamente a combatir el fenómeno epidémico y, en el terreno de la asistencia sanitaria, el establecimiento de un régimen de beneficencia para atender a los huérfanos pobres y menesterosos. Aunque este modelo asistencial no se modificó sustancialmente, la Instrucción de 1904 potenció las acciones higiénico-sanitarias al incorporar los postulados de la bacteriología y la «higiene de laboratorio», sin dejar de conceder importancia a las epidemias. A ello sumó un creciente interés por la información sanitaria obtenida mediante la cuantificación de los fenómenos relacionados con la salud y la enfermedad, a través del desarrollo de la estadística demográfica y sanitaria, elemento clave para el desarrollo de la higiene social. También cabe destacar el estímulo que supuso la Instrucción General de Sanidad en la paulatina consolidación de la administración sanitaria periférica, tanto provincial como municipal.

A pesar de que la Instrucción General de Sanidad planteó una importante propuesta de modernización y descentralización en la organización sanitaria, realmente fue a partir de la segunda década del novecientos cuando comenzaron a hacerse patentes los primeros cambios organizativos, y se materializaron tras la publicación de los reglamentos de Sanidad Municipal y Provincial.[3] A pesar de su gestación en plena dictadura de Primo de Rivera, representaron una importante renovación y ampliación de las atribuciones de los niveles administrativos municipal y provincial respectivamente, y por otra parte orientaron sus propuestas desde la perspectiva propia de la mentalidad higienista más avanzada del momento.

El Reglamento de Sanidad Municipal establecía las competencias que debían asumir los ayuntamientos en materia de higiene pública, resultando especialmente interesantes las relacionadas con el aprovisionamiento de agua potable, eliminación y tratamiento de excretas y aguas residuales, higiene de las viviendas, instalación de industrias, higiene alimentaria o prevención de infecciones y epidemias. Además, asignaba a los municipios la responsabilidad de mantener a su cargo al Cuerpo de Inspectores Municipales de Sanidad y de proporcionar asistencia médica gratuita a las familias pobres residentes en su municipio. Para ello los ayuntamientos debían contratar a médicos y farmacéuticos titulares, matronas o parteras para la asistencia gratuita a las embarazadas pobres y practicantes, que además de sus funciones propias, servirían de auxiliares a los inspectores municipales de Sanidad. Los contenidos de este reglamento fueron ensalzados y observados con muy buen ojo desde los países vecinos más avanzados, tal como quedó de manifiesto en el estudio realizado por el Dr. Hapke (1929: 7) que co-mo funcionario médico de Prusia viajó por España durante dos meses a lo largo de 1927, y resaltó entre sus observaciones la importante aportación que suponía para España la publicación de su Reglamento de Sanidad Municipal.

En el ámbito provincial, el Reglamento de Sanidad Provincial establecía la organización sanitaria en esta demarcación territorial, perpetuando a los gober­nadores civiles como máxima autoridad sanitaria, con el apoyo técnico de los inspectores provinciales y la Junta Provincial de Sanidad. El capítulo III del re­-glamento se dedica por completo a describir de manera exhaustiva la organización y el funcionamiento de los institutos provinciales de higiene. A continuación se ocupaba de la asistencia benéfico-sanitaria provincial, a cargo de las diputaciones, dedicando varios artículos a la necesidad de que, tanto en los establecimientos benéficos como en los hospitales, se organizasen servicios de aislamiento de enfermos infecciosos y de desinfección, y en los hospitales servicio de rayos X para mejorar el diagnóstico y tratamiento del cáncer, una sala o departamento para la hospitalización de las meretrices enfermas, y una sala especial para enfermos avanzados de tuberculosis pulmonar. A continuación se ocupaba de las organizaciones sanitarias de carácter social, entre las que hacía mención expresa a los dispensarios.

Con la llegada de la Segunda República, se ratificaron las propuestas que venían funcionando desde 1925 en lo relativo a la sanidad municipal, e incluso se fortalecieron al alcanzar rango de ley.[4]Pero la principal aportación legislativa en materia sanitaria de esta etapa fue sin duda la Ley de Coordinación Sanitaria de 1934, y los reglamentos de 14 de junio de 1935 para su desarrollo, que al tiempo que creaba las mancomunidades de municipios, establecía unas normas de colaboración entre los tres niveles de la administración: central, provincial y municipal, en un intento de racionalizar los recursos higiénico-sanitarios y asistenciales. La defensa de la salud como línea estratégica de actuación del Gobierno Republicano se reflejó definitivamente en la creación de un ministerio de sanidad, aunque no fue hasta 1933, con Alejandro Lerroux como presidente del Consejo de Ministros, cuando se produjo un intento de racionalización de la organización sanitaria, al hacer depender las competencias de sanidad y beneficencia del Ministerio de Trabajo. La adscripción de la Dirección General de Sanidad a gobernación contenía innegables reminiscencias del papel policial y represivo achacado a veces a la salud pública. Aunque la propuesta de creación de un ministerio de sanidad autónomo contó con muchos seguidores, no faltaron quienes consideraron más pertinente agrupar competencias. Finalmente, se produjo una transformación de la Subsecretaría de Sanidad y Beneficencia ubicada en el Ministerio de la Gobernación, en otra del mismo rango denominada de sanidad y previsión, que pasó a depender del Ministerio de Trabajo, Sanidad y Previsión. Un decreto de 25 de abril de 1933 estableció definitivamente la adscripción de sanidad a trabajo.

1.1 El órgano rector de la política sanitaria: de la Dirección General de Sanidad a las inspecciones generales de sanidad

La Dirección General de Sanidad se creó por Real Decreto Orgánico de Sanidad de 17 de marzo de 1847, al tiempo que se daba por finalizada la labor del órgano rector de las actuaciones sanitarias durante el siglo XVIII, la Junta Suprema de Sanidad, que no era sino un apéndice del propio Consejo de Castilla, desde el cual se habían dirigido desde 1720 las acciones sanitarias, orientadas casi exclusivamente a prevenir e impedir la importación de enfermedades infecciosas de carácter epidémico y a combatir los focos ya existentes. Las actividades de la junta, que no tenía asignación presupuestaria específica y cuyos miembros no percibían remuneración alguna, tuvieron un carácter puramente administrativo. Se basaban en centralizar la información sobre el lugar y momento de aparición de estas enfermedades, para posteriormente dictar normas totalmente inespecíficas del tipo de las cuarentenas, los aislamientos y los cordones sanitarios. Por otro lado, su composición a cargo de algunos de los ministros del Consejo de Castilla, con ausencia de médicos en su seno, le obligaba a recurrir al Protomedicato cuando necesitaba asesoramiento técnico de los profesionales (Rodríguez Ocaña, 1987-88; Peset y Peset, 1972).

Inspirándose en la Ley de Sanidad de Inglaterra de 1848, la Ley de Sanidad española de 1855 también apostó por mantener la Dirección General de Sanidad, como una estructura pública estable capaz de atender los asuntos sanitarios. Se ubicó en el Ministerio de la Gobernación, por considerar asunto de orden público el problema de las epidemias, principal problema sanitario y social del momento. El artículo 1.º de la Ley de Sanidad de 1855, al reafirmar el carácter centralizador de los gobiernos isabelinos, concedió a la Dirección General de Sanidad la potestad de dirigir la política sanitaria del país, teniendo en todo momento una doble perspectiva en lo que se refería estrictamente al campo de la salud pública, mediante el desarrollo de actuaciones diferenciadas en lo que denominó Sanidad Exterior o Marítima y Sanidad Interior o Terrestre. Esta doble vertiente de actuación se mantuvo prácticamente inalterada en las diferentes propuestas y cambios de denominación de las estructuras administrativas centrales, aunque no de una manera equilibrada. Así, el modelo propuesto desde la Ley de Sanidad de 1855 apostaba por conceder un mayor peso a los aspectos relacionados con la sanidad marítima respecto a la terrestre. Se entiende fácilmente que el control de las fronteras marítimas se convirtiera en una herramienta prioritaria para prevenir la importación de enfermedades epidémicas. Este desequilibrio se reflejó muy bien en la estructura de la Dirección General de Sanidad, definida por el Reglamento para el régimen interior del Ministerio de la Gobernación de 26 de febrero de 1889, en el que quedaba dividida en tres secciones, dos de ellas dedicadas a la beneficencia general y particular, y la tercera dividida en un negociado para los temas de sanidad terrestre, y otro para los de sanidad marítima.

La supresión temporal de la Dirección General de Sanidad, por Real Orden de 20 de diciembre de 1892, debido a razones de economía en el presupuesto, determinó que la sección de sanidad pasase a depender directamente de la Subsecretaría del Ministerio de Gobernación, aunque sin afectar a los cometidos que venía desempeñando (Oyuelos, 1895). Hubo de llegar el verano de 1899 para que esta institución volviese a recuperar el rango de dirección general, hecho que se vio forzado por el desafío de la peste en el vecino Portugal y la mala imagen que España presentaba en relación con la falta de atención a la salubridad y la higiene pública, situación que la colocó en el punto de mira de los demás países europeos. Así fue como Francisco Silvela, que accedió al poder para liquidar los rescoldos de la guerra colonial e iniciar una política de reconstrucción, se percató de la responsabilidad contraída y del peligro que se cernía, y delegó en el ministro Eduardo Dato la responsabilidad de evitar la invasión epidémica. Éste creó entonces la Dirección General de Sanidad, a cuyo frente situó al higienista Carlos María Cortezo, cuyo paso por la Administración Central dejaría una importante huella. En primer lugar, estableció dos inspecciones generales de fronteras como medida inmediata para afrontar la amenaza epidémica, situando a su cargo a Ángel Pulido y Amalio Gimeno. Además, Cortezo fue el inspirador de la reforma sanitaria que más tarde quedaría plasmada en la Instrucción General de Sanidad.

Efectivamente, Cortezo fue nombrado director por Real Decreto de 15 de agosto de 1899 y cesado el 5 de enero de 1900, pero dos años más tarde volvió a la Dirección General de Sanidad desde el 7 de diciembre de 1902 al 12 de enero de 1904 –esta vez siendo ministro de gobernación Maura–, año en que se promulgó la Instrucción de Sanidad, en la que él mismo apostó por suprimir el cargo que desempeñaba, para sustituirlo por dos inspecciones generales de sanidad, a las que concedía un carácter eminentemente técnico. La finalidad no era otra que evitar los continuos cambios de titular en un órgano rector sometido a las constantes influencias del juego político. En sólo cinco años, desde la creación de la Dirección General de Sanidad en 1899 hasta la promulgación de la Instrucción de Sanidad en 1904, desempeñaron este cargo cuatro titulares. Así, la obra de Cortezo fue continuada por Francisco Cortejarana, que tomó posesión el 5 de enero de 1900 siendo ministro Dato, y dimitió el 10 de marzo de 1901, siendo ministro Segismundo Moret.[5]Éste apostó por Ángel Pulido para cubrir la vacante durante un período que no superó los dos años (García y Antuña, 1994), pues como ya se ha comentado, la llegada de Maura al Ministerio de Gobernación supuso de nuevo el acceso de Cortezo a la dirección.

En la nueva estructura organizativa que se planteó en 1904, la Inspección General de Sanidad Exterior asumió la dirección de todos los servicios de puertos, aduanas, importación y exportación de ganados y mercancías, vigilancia sanitaria de transportes, estadística sanitaria, cooperación sanitaria internacional y cuanto atañese a la relación sanitaria con países extranjeros. A la Inspección General de Sanidad Interior correspondía velar por los servicios de higiene general, municipal y provincial, la vacunación e inoculaciones preventivas, personal y establecimientos de aguas minerales, cementerios y policía mortuoria, así como la vigilancia de la asistencia médica tanto domiciliaria como hospitalaria, y de instituciones benéficas.

En un primer momento ambos cargos fueron ocupados por Manuel Alonso Sañudo y Eloy Bejarano, respectivamente. A la muerte del primero, el cargo de inspector de Sanidad Exterior fue ocupado por Manuel Martín Salazar, que más tarde asumió la única dirección resultante de la fusión temporal de ambas inspecciones generales por Real Decreto de 31 de mayo de 1916, hasta que los servicios de la Administración Sanitaria Central sufrieron una nueva división en 1919. Quedaron estructurados en tres subinspecciones: de interior, exterior e instituciones sanitarias –que ocuparon Leonardo Rodrigo Lavín, Manuel Romero y Francisco Murillo, respectivamente. A ellas se añadió un cuarta, administrativa, al promulgarse su reglamento el 27 de julio de 1920. Esta situación duró hasta febrero de 1922, cuando de nuevo se creó la Dirección General de Sanidad y las subinspecciones se transformaron en inspecciones generales, y algo más tarde en subdirecciones generales, manteniendo sus competencias de manera invariable tanto a lo largo de la dictadura de Primo de Rivera, como con el Gobierno Provisional Republicano. Durante la etapa de la dictadura, estuvo al frente de la Dirección General de Sanidad Francisco Murillo Palacios, que ya en 1909 se había hecho cargo de la Sanidad Exterior y más tarde de la Inspección General de Instituciones Sanitarias, experiencia que seguramente le resultó de gran valor en esta nueva etapa, en la que se gestaron los reglamentos de sanidad municipal y provincial en 1925, primer impulso importante para el desarrollo de la sanidad periférica (Dirección General de Sanidad, 1930c).

Durante la Segunda República se produjeron numerosos cambios estructurales centrales, de manera que la Dirección General de Sanidad sufrió variaciones de ubicación entre los ministerios de Gobernación y Trabajo, hasta que en 1934 se creó el Ministerio de Sanidad, unido a los de Trabajo y Previsión, que en 1935 pasó a denominarse de Justicia, Trabajo y Sanidad. Sin duda merece la pena destacar durante esta etapa la labor realizada por Marcelino Pascua, quien a partir del 15 de abril de 1931 sustituyó a José Alberto Palanca al frente de la Dirección General de Sanidad, para poner en marcha una importante labor de reforma de la sanidad española, apostando por la descentralización de la estructura administrativa y la potenciación de la sanidad local. Potenció los institutos provinciales de higiene y creó una red de centros secundarios de higiene en el ámbito municipal para llevar a cabo un ambicioso programa de reconstrucción sanitaria, para lo cual contó con un nutrido grupo de colaboradores, que en muchos casos tenían vinculación con la Escuela Nacional de Sanidad y la Rockefeller Foundation, como es el caso de Julio Bravo, Román García Durán o Sadí de Buen (Bernabeu, 2000).

Los importantes y sucesivos cambios en la estructura administrativa del órgano rector a partir de la segunda década del siglo XX, implicaron cambios de denominación y la creación de nuevos servicios que hicieron crecer y consolidarse a la Administración Sanitaria Central. Además, la incorporación de los avances científicos aportados desde los postulados de la higiene y desde la mentalidad etiopatogénica, convirtieron esta etapa en el punto de inflexión a partir del cual el lugar preferente en la política sanitaria española pasó a ocuparlo el interés y la preocupación por el estado habitual de la salud pública, frente a la preocupación por la amenaza externa que había sido la idea dominante en la mentalidad de quienes tomaban la iniciativa en materia de política sanitaria en épocas precedentes. En este sentido, es necesario destacar la influencia no sólo de los que ostentaron cargos de responsabilidad en la Administración pública Central, como los ya mencionados Cortezo, Pulido, Alonso Sañudo, Martín Salazar, Amalio Gimeno, Francisco Murillo o Marcelino Pascua y Eloy Bejarano, sino que además asistimos a un período de gran efervescencia del «movimiento higienista». Ello aportó una importante difusión del higienismo a través del periodismo científico, que jugó un papel trascendental en la sensibilización de sectores sociales con influencia en la vida pública.

La estructura interna del órgano rector también hubo de adaptarse al proceso modernizador, de manera que observando el Reglamento de la Inspección General de Sanidad de 1920, vemos cómo a las ya clásicas subinspecciones de sanidad exterior e interior sumó otra denominada de institutos de higiene e instituciones sanitarias, que se perpetuó con la creación dos años después de la Dirección General de Sanidad. Ya en la etapa republicana, ésta sufrió una nueva reorganización con la finalidad de adaptar su estructura a las líneas estratégicas de actuación del nuevo gobierno, por medio de la creación de nuevos servicios capaces de alcanzar los objetivos incluidos dentro de las prioridades sanitarias. De esta forma, la Dirección General de Sanidad quedaba estructurada en cuatro secciones. La Inspección General de Sanidad Interior, integrada por los servicios de Epidemiología General, Estadística Sanitaria, Higiene de la Alimentación, Higiene Infantil, Lucha Antivenérea, Higiene Rural, Comisaría Sanitaria, Aguas Mineromedicinales, Régimen de Cementerios, Higiene Provincial y Municipal, Profesiones Sanitarias, inspectores municipales de sanidad e institutos provinciales de higiene. La Inspección General de Sanidad Exterior: Comunicaciones y Transportes, con los servicios de Régimen Sanitario de Puertos y Fronteras; Higiene de la Marina Civil; Emigración; Higiene Social de las Zonas Marítimas; Transporte, y Sanidad Internacional y Colonial. La Inspección General de Instituciones Sanitarias contaba con los servicios encargados de las diferentes luchas sanitarias contra la lepra, el paludismo, el tracoma y la tuberculosis; de la higiene mental; la propaganda sanitaria; la ingeniería sanitaria; el Instituto Nacional de Higiene; el Hospital Nacional de Enfermedades Infecciosas; los institutos de Farmacobiología, de Venereología y del Cáncer; la Escuela Nacional de Sanidad; la Escuela Nacional de Puericultura y la Comisión de Investigaciones Sanitarias. Finalmente, la Dirección General de Sanidad contaba con una sección de Contabilidad.

1.2 Otras instituciones dependientes de la Administración Central: del Instituto Nacional de Higiene a la Escuela Nacional de Sanidad

Junto a la Dirección General de Sanidad se fue constituyendo una serie de instituciones, también dependientes de la Administración Central del Estado. Su finalidad era apoyar e impulsar algunas de las principales líneas estratégicas de actuación de la política sanitaria, tales como la elaboración y administración de vacunas, que llevó a la creación del Instituto Nacional de Vacunación en los años setenta del ochocientos, y que con el transcurso del tiempo cambió de denominación al adquirir nuevas competencias, para adaptarse a los importantes cambios científicos del momento. Este Instituto, encargado de elaborar, distribuir y administrar la vacuna antivariólica, se convirtió más tarde en el Instituto Nacional de Higiene, que constituyó un importante centro de referencia del Estado para apoyar y combatir los diversos focos epidémicos que pudieran declararse, utilizando los métodos de desinfección y esterilización en boga, y desarrollando los conocimientos aportados por la medicina de laboratorio (Porras, 1998).

La necesidad de difundir los nuevos conocimientos y técnicas en este campo fue la que determinó que, a lo largo de su andadura –entre 1894 y 1924–, el Instituto Nacional de Higiene también empezara a asumir competencias en el campo de la docencia, para formar al personal de unos institutos provinciales de higiene, cada vez más implantados. Este cometido acabó convirtiéndose en la función primordial de la Escuela Nacional de Sanidad, institución en la que quedó transformado el Instituto Nacional de Higiene a partir de 1924. A su cargo quedaba la formación de todos los sanitarios funcionarios del Estado y la acreditación de los conocimientos necesarios para desempeñar los puestos de inspectores de sanidad. También la actualización de conocimientos sobre determinados problemas de salud cuyo abordaje se consideraba prioritario, no sólo para el cuerpo médico sino también para el personal de enfermería y auxiliar.

Los antecedentes del Instituto Nacional de Higiene se sitúan en el Instituto Central de Vacunación, creado por Real Decreto de 24 de julio de 1871, por el Ministerio de Fomento, pero con dependencia de la Real Academia Nacional de Medicina. El objetivo primordial de esta institución, creada a imagen y semejanza de otras ya existentes en diferentes ciudades europeas, consistió en propagar la vacunación antivariólica y erigirse en centro de referencia para los institutos y centros de vacunación de las diferentes provincias del Estado español. De acuerdo con su reglamento de 1876, la fabricación y distribución de la linfa vacunal la proporcionaba de manera gratuita a todas las personas capaces de acreditar su condición de «pobre», o en caso contrario, a un precio de 2,5 pesetas por una vacunación directa de la ternera de brazo a brazo, de 3 pesetas por un tubo de linfa animal o humanizada, de 2 pesetas por un cristal de características similares a la anterior y de 15 pesetas por una costra seca de ternera.

En 1894, por Real Decreto de 23 de octubre, pasó a denominarse Instituto Nacional de Higiene de Alfonso XIII, que aunque inicialmente mantuvo el hilo conductor de su predecesor,[6]con el tiempo no centró su cometido exclusivamente en la elaboración y distribución de las vacunas, sino que intentó dar respuesta a las necesidades de la nueva mentalidad etiopatogénica con el desarrollo de la medicina de laboratorio. Sin embargo, debieron pasar algunos años para que este objetivo pudiera llevarse a efecto,[7]pues ello exigía la construcción de un nuevo edificio capaz de albergar las dependencias necesarias. Así, en 1912, siendo inspector general Eloy Bejarano y director del Instituto de Higiene, Santiago Ramón y Cajal, se inauguró el nuevo edificio dotado de laboratorios para albergar las secciones de análisis químico y bacteriológico (Obra sanitaria en España durante los años 1910-1912, 1914: 119-125). A ello se sumó la creación de una sección de epidemiología, con material y personal propios, encargada de intervenir ante la presentación de cualquier brote epidémico, establecer las medidas precisas para su extinción y, en caso necesario, desplazarse hasta aquel punto del país donde hubiese hecho su aparición el foco epidémico, con el material transportable necesario, para estudiarlo y combatirlo lo más precozmente posible.

Con el objeto de almacenar, custodiar y conservar en condiciones apropiadas el material necesario para atender los brotes epidémicos –barracas de aislamiento con su complemento de camas y mobiliario, estufas de desinfección, material de esterilización de aguas, laboratorio transportable para análisis químico– se constituyó el denominado Parque Central de Sanidad Civil, como una sección del Instituto Nacional de Higiene, y se albergó en un edificio propio, con la finalidad de servir también como centro de referencia en la enseñanza de las prácticas más modernas de desinfección y esterilización.[8]La asignación de presupuestos extraordinarios en 1912 para la compra de material de desinfección hizo posible que este centro estuviese dotado desde el momento de su inauguración de los equipos de desinfección más modernos (Obra sanitaria en España durante los años 1910-1912, 1914: 125-134). Del mismo modo, la dotación de esterilizadores por calor, capaces de someter el agua a 105º de temperatura tras haberla filtrado, constituyó una de las herramientas utilizadas para potabilizar el agua, vehículo predilecto de infecciones epidémicas como el cólera o la fiebre tifoidea.

En 1919, por Real Decreto de 31 de enero, el Instituto Nacional de Higiene de Alfonso XIII pasó a depender de la Inspección General de Instituciones Sa­nitarias, del mismo modo que lo hicieron los sanatorios marítimos y leprose­rías, así como la Brigada Sanitaria Central. Ésta, por su carácter ambulante, que­da­ba adscrita mientras permaneciera en Madrid, bien al Instituto de Alfonso XIII, bien al Hospital del Rey o al Parque Central, a conveniencia y criterio de la Ins­pección General. Por Real Decreto de 9 de diciembre de 1924 se creó la Escuela Nacional de Sanidad, a partir del Instituto Nacional de Higiene de Alfonso XIII y del Hospital del Rey, para dar respuesta a la reivindicación ampliamente compartida desde diversos sectores relacionados con la sanidad, de proporcionar un cierto grado de especialización al personal sanitario, en el terreno de la higiene y la salud pública. La utilización de las dos instituciones preexistentes permitiría un ahorro considerable a las autoridades sanitarias, al aportar por un lado los laboratorios apropiados para la enseñanza de la microbiología, serología, desinfección y las materias de física y química aplicadas a la higiene, y por otro un hospital para estudiar los procesos infecciosos prevalentes y la manera de abordarlos desde la perspectiva médico-social (Bernabeu, 1994).

Sin embargo, esta ambiciosa propuesta inicial de objetivos hubo de adaptarse a la realidad de los presupuestos, cuya limitación hizo necesario priorizar inicialmente la formación de los médicos funcionarios, de manera que la primera promoción de la escuela dio como resultado la formación de 12 alumnos para la obtención del título de «oficial sanitario» en 1925, proporción que se fue ampliando en años sucesivos. La aprobación de su reglamento en el Real Decreto de 12 de abril de 1930 marcó el inicio de una nueva etapa que supuso su consolidación al quedar constituida como un organismo autónomo dependiente de la Dirección General de Sanidad, bajo la dirección del catedrático de Parasitología Gustavo Pittaluga. La figura de Pittaluga fue clave en el impulso adquirido por la escuela en esta etapa, en la que a la ya clásica docencia dirigida a los médicos que aspiraban a obtener el título de oficial sanitario, se sumaron otras como las de la higiene escolar, la ingeniería sanitaria, la higiene alimentaria, la formación de veterinarios y farmacéuticos o la creación y formación del Cuerpo de Enfermeras Visitadoras. De este modo, en 1930 la escuela contaba con un nutrido grupo de profesores para hacerse cargo de un plan docente estructurado en las áreas de Bacteriología, Inmunología y Serología; En­-fermedades Infecciosas; Parasitología; Estadística Sanitaria y Demografía; Epi­-de­miología; Higiene del Trabajo Industrial y Profesional; Higiene General Privada y Pública; Higiene Escolar; Ingeniería Sanitaria e Higiene Urbana; Medicina Social y Legislación Sanitaria; Administración Sanitaria y Sanidad Internacional; Museo, Iconografía y Propaganda y Extensión de Cultura Sanitaria y, finalmente, Higiene de la Alimentación y de la Nutrición y Técnica Bromatológica (Dirección General de Sanidad, 1930e).

Como resumen de la actividad docente correspondiente al curso 1931-32, la Escuela Nacional de Sanidad, a través del curso de oficiales sanitarios, expidió 19 títulos, y además realizó dos cursos especiales dirigidos a ingenieros y arquitectos, un curso de parasitología y patología tropical y otro para alumnos de sexto curso de la Escuela Especial de Ingenieros de Caminos. Además, participó en las pruebas de aptitud para concursar a plazas del Cuerpo Médico de Sanidad Nacional, la organización de viajes de prácticas y excursiones y el desarrollo de un ciclo de conferencias a cargo de un nutrido grupo de profesores tanto españoles como extranjeros (Dirección General de Sanidad, 1933b).

Antes de iniciarse la Guerra Civil española se produjeron nuevos cambios que afectaron a la estructura y funcionamiento de la escuela. El primero en 1932, siendo Marcelino Pascua director general de Sanidad, consistió en la publicación de un nuevo reglamento (Decreto de 3 de junio de 1932), que obedecía fundamentalmente a la necesidad de realizar un ajuste presupuestario y en cierto modo supuso una merma de la autonomía que el anterior reglamento le había otorgado. El segundo cambio tuvo lugar en 1934 al constituirse el Instituto Nacional de Sanidad, quedando integrada la Escuela Nacional de Sanidad en la sección de estudios sanitarios de dicho Instituto (Bernabeu, 1994). En definitiva, el proyecto iniciado con la constitución de la Escuela Nacional de Sanidad representó un importante progreso para la sanidad española del momento, al contribuir de manera primordial a formar adecuadamente a los profesionales que en aquellos momentos debían desempeñar las tareas propias de la salud pública en España.

1.3 Las juntas provinciales y municipales de sanidad

Las juntas de sanidad fueron instituciones concebidas en el marco de la Administración Sanitaria borbónica del siglo XVIII, como estructuras dedicadas a proteger la salud de las poblaciones frente a la invasión externa de enfermedades epidémicas. La amenaza de que la peste de Marsella pudiera extenderse hasta tierras españolas determinó que desde 1720 el Consejo de Castilla albergase una Suprema Junta de Sanidad, formada por algunos de los ministros de aquel alto organismo. Desde esta institución, emanaban las recomendaciones sobre las medidas que debían adoptarse a escala provincial y local y definía el origen sospechoso de personas y mercancías que se debían vigilar en los puertos de mar (Peset y Peset, 1972: 175). Las actividades de la Junta Suprema en el siglo XVIII quedaron restringidas a medidas exclusivamente administrativas, basadas en el control de la información sobre dónde y cuándo aparecían las enfermedades mortíferas. La ausencia de médicos en su seno determinó el carácter general de las instrucciones y recomendaciones propuestas desde este organismo que, independientemente de que la amenaza fuese de peste, fiebre amarilla o cólera, se basaban una y otra vez en aislar a las poblaciones afectas mediante el establecimiento de cordones sanitarios y la imposición de cuarentenas.

Para completar la organización del sistema de prevención y control de las epidemias, la Administración Sanitaria borbónica estableció juntas en los principales puertos de mar, que actuaron desde 1720 como delegadas de la Junta Suprema. A partir de 1800, el temor a la propagación de la fiebre amarilla a las poblaciones del interior de la Península creó una situación de alarma que determinó la generalización del sistema de juntas sanitarias. Así, por Real Orden de 30 de septiembre de 1800, se estableció el mandato de formar juntas de sanidad en todas las capitales de provincia y pueblos cabeza de partido, imitando a las ya habituales de los puertos de mar. Éstas se formaban y desaparecían en función de la coyuntura epidémica, hasta que por fin obtuvieron su sanción definitiva en la Ley de Sanidad de 1855 (Rodríguez Ocaña, 1987-88).

La supresión de la Junta Suprema de Sanidad en 1847, como cúspide de la estructura piramidal de la organización sanitaria, dio paso a la creación de la Dirección General de Sanidad como órgano ejecutivo, y del Consejo de Sanidad del Reino como órgano consultivo. Pero en el ámbito periférico no se produjeron cambios, ya que se mantuvo la estructura jerárquica de juntas de sanidad provinciales, de cabeza de partido y municipales. El capítulo XI de la Ley de Sanidad de 1855 estableció la clasificación definitiva de las juntas de sanidad en provinciales y municipales. Las primeras, presididas por el gobernador civil, establecía la ley que contaran además con un diputado provincial como vicepresidente, el alcalde, el capitán del puerto en su caso, un arquitecto o ingeniero civil, dos profesores de la Facultad de Medicina, dos de la de Farmacia y uno de la de Cirugía, un veterinario y tres vecinos representantes de la propiedad, la industria y el comercio. Las juntas municipales, presididas por el alcalde, debían contar también con un profesor de Medicina, otro de Farmacia y otro de Cirugía, un veterinario y tres vecinos.

La idea de las juntas de sanidad resultaba presumiblemente buena, pues permitiría que aquellos en cuyas manos estaba la capacidad de tomar decisiones sobre política sanitaria –alcaldes y gobernadores civiles– contasen con un órgano consultivo integrado por expertos en materia de sanidad, capaces de recomendar las medidas de urgencia necesarias en caso de epidemia.[9]Sin embargo, la efectividad real de estas instituciones parece que no resultó muy grande, a juzgar por las opiniones que de ellas se fueron emitiendo. Sobre todo se criticaba su excesiva dependencia del nivel político y la falta de autonomía y capacidad de decisión en momentos de crisis epidémicas. Además, se consideraba que la existencia de juntas en todos los municipios podía ser excesiva, por lo que se planteó como alternativa una reducción de su número y una garantía de su mayor nivel científico-técnico. Así fue precisamente como se pronunció la Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona en el informe que emitió con fecha 14 de mayo de 1871 (Giné y Partagás, 1871: 208-213). También recibieron la crítica de algunos de los más significados higienistas de la segunda mitad del siglo XIX. Méndez Álvaro (1853: 36) consideraba innecesaria y poco operativa la excesiva proliferación de estas instituciones y proponía que se estableciesen únicamente en los municipios grandes, pero concediéndoles atribuciones ejecutivas para mantener la tutela de las comisiones de salubridad establecidas en los pueblos más pequeños. Por su parte, Monlau (1869) criticaba la condición altruista con que prestaban su servicio los miembros que componían las juntas y proponía potenciar su carácter técnico mediante el nombramiento de unos inspectores de salubridad local o médicos higienistas en las capitales de provincia y en las ciudades más pobladas.

En la nueva propuesta organizativa emanada de la Instrucción General de Sanidad de 1904, se siguió contando con la existencia de juntas provinciales –que coincidirían con las municipales en las capitales de provincia– y municipales. A la tradicional composición de las primeras se sumaron los inspectores provinciales de Sanidad, como secretarios de la Junta Provincial, a cuyo cargo quedaba la dirección técnica, organización y vigilancia del servicio de higiene de la prostitución en la capital respectiva. También se le atribuyó a la comisión permanente de la Junta Provincial de Sanidad el deber de establecer un laboratorio de higiene para realizar, como mínimo, los análisis de sustancias alimenticias y con dotación de material de desinfección. Por último, también se hizo responsable a esta comisión de organizar un instituto de vacunación, capaz de atender las necesidades de la provincia. Respecto a las juntas municipales de sanidad, en los municipios de más de 25.000 almas, debían constituirse del mismo modo y tener las mismas atribuciones que las provinciales. Entre sus obligaciones también se estableció la creación de laboratorios de análisis y desinfección, pero no de institutos de vacunación.

Es posible que las críticas de las que habían sido objeto las juntas de sanidad en la segunda mitad del siglo XIX sirvieran para reorientar su papel, que al parecer adoptó un cariz más técnico a lo largo del primer tercio del siglo XX, bajo el estímulo de los nuevos preceptos legislativos que fueron definiendo el panorama organizativo municipal y provincial. Así, los reglamentos de Sanidad Municipal y Provincial de 1925 también contribuyeron a definir las funciones de las juntas de sanidad. A las municipales se les atribuyó el deber de redactar un reglamento de sanidad municipal, en el cual quedaran recogidas las necesidades y condiciones especiales de su término municipal. También el de vigilar el estado higiénico-sanitario de la circunscripción y de proponer la medidas y reformas que considerasen convenientes para mejorarlo. Las funciones de las juntas provinciales se centraron en apoyar, vigilar y servir de consultoras de las municipales, y velar por una adecuada organización de la higiene pública en el marco provincial. En este sentido, quedaba bajo su responsabilidad la custodia de la higiene de las vías públicas y del suministro y conducción de aguas, cuidar del cumplimiento de las disposiciones sanitarias y de la protección a la infancia –defensa frente a las enfermedades evitables, mujeres embarazadas, expósitos–, así como intervenir en la organización técnica y administrativa de la profilaxis pública contra las enfermedades venéreas.

Un claro ejemplo del cometido llevado a cabo por estas instituciones, de acuerdo con lo establecido en los preceptos legislativos mencionados, lo encontramos en la elaboración del Reglamento de Higiene para la provincia de Valencia (Junta Provincial de Sanidad, 1926), redactado por su Junta Provincial de Sanidad y aprobado por el ministro de la Gobernación en enero de 1926. En él se establecían con detalle exhaustivo las principales normas de higiene pública que debían seguirse en la provincia, de acuerdo con los planteamientos más avanzados sobre higiene imperantes en esos momentos. En respuesta a lo establecido por el Reglamento de Sanidad Provincial, la Junta Provincial de Sanidad de Valencia también se hizo cargo de la organización de un dispensario antivenéreo, para poner en práctica los principios terapéuticos y profilácticos que caracterizaban la función propia de los nuevos establecimientos (Instituto Provincial de Higiene, 1931d). La elaboración de informes relativos a problemas de salud concretos y específicos de la provincia de Valencia –fiebres tifoideas, vacunación antidiftérica, gripe, etc.– y la sanción de la adjudicación de las plazas de médicos titulares contratados en los pueblos, completaban los cometidos de su Junta Provincial de Sanidad.

En resumen, puede afirmarse que en la segunda mitad del siglo XIX, las juntas de sanidad fueron organismos de consulta del poder político, que actuaban fundamentalmente emitiendo informes y recomendaciones sobre todo cuando hacía su aparición un brote epidémico. Con la llegada del siglo XX, su actuación pasó de lo esporádico a mantener un cierto grado de regularidad, y con una clara tendencia a ver potenciado su perfil científico-técnico.

1.4 Los institutos municipales de higiene

La progresiva incorporación de los postulados de la bacteriología y la «higiene de laboratorio» que venía siendo una realidad desde las postrimerías del ochocientos, experimentó un importante impulso con la llegada del nuevo siglo. Ello hizo que resultase necesaria la creación de nuevas estructuras sanitarias en el marco de la administración sanitaria periférica, para dar apoyo a las acciones higiénico-sanitarias derivadas de la nueva visión que aportaba la mentalidad etiopatogénica sobre el proceso de enfermar y sus consecuencias terapéuticas y profilácticas.[10]De este modo, los laboratorios químicos, que ya habían comenzado a constituirse a finales del siglo XIX como núcleos pioneros en el desarrollo de actuaciones higiénicas, tales como la realización de análisis químicos y bacteriológicos de las aguas y alimentos, con la llegada del nuevo siglo ampliaron progresivamente sus funciones hasta convertirse en laboratorios microbiológicos e institutos de higiene. La publicación de la Circular de 4 de enero de 1889, que establecía el traspaso de competencias en materia de higiene desde los gobiernos civiles a los ayuntamientos, fue el principal motor en la constitución de los primeros laboratorios, de manera que las principales capitales dispusieron de laboratorios químicos municipales en las postrimerías del ochocientos. Así, el Ayuntamiento de Madrid fundó en 1878 su Laboratorio Químico Municipal, y Barcelona contó con un Laboratorio Municipal de Microbiología desde 1886 (Roca, 1988), cuya dirección fue asignada inicialmente a Jaime Ferrán con el móvil de aplicar la vacuna antirrábica, lo que dio pie a la constitución en 1891 del primer Instituto Municipal de la Salud, bajo la dirección de Luis Comenge Ferrer.[11]Siguiendo este mismo proceso, la ciudad de Valencia también fue consolidando paulatinamente los servicios municipales de higiene desde la constitución de su Laboratorio Químico en 1881, al que se sumó a partir de 1894 un laboratorio bacteriológico, formando parte del Cuerpo Municipal de Higiene, que dio paso en 1911 al Instituto Municipal de Higiene.

Estos ejemplos eran los que desde el órgano rector se pretendían generalizar a todas las capitales de provincia, de manera que tras la Instrucción General de Sanidad se volvió a publicar una disposición en 1908, en la que se recordaba que los municipios que fuesen capitales de provincia y aquellos ayuntamientos con más de 10.000 almas deberían disponer ineludiblemente de laboratorios, y los de población menor deberían asociarse para costear entre todos un laboratorio. Sin embargo, la aplicación de estos preceptos legislativos no debió de ser absoluta, pues nueve años más tarde fue necesario reiterar el cumplimiento de esta obligación en las capitales y poblaciones importantes (RO 3 de octubre de 1918), obligación que se reafirmó con la publicación del Reglamento de Sanidad Municipal en 1925. En él se establecían como funciones primordiales de estos centros el análisis de aguas potables e industriales, el análisis de toda clase de alimentos y bebidas y la atención a los problemas higiénico-sanitarios de la urbe, especialmente en lo referente a la eliminación de excretas y aguas residuales, higiene de vías públicas, saneamiento de edificios y terrenos, acarreo y tratamiento de basuras, policía de mercados, ferias, etc. Al mismo tiempo, establecía como referentes para el apoyo y el intercambio científico al Instituto Nacional de Bacteriología e Higiene y a los correspondientes institutos provinciales.

1.5 Los institutos provinciales de higiene

La iniciativa surgida en el ámbito municipal de desarrollar estructuras con actividades específicas en el campo de la higiene pública se acompañó, con un cierto desfase en el tiempo, del desarrollo de otras de carácter provincial, que empezaron a prosperar a partir del segundo decenio del siglo XX y tomaron auge tras la aprobación en 1925 del Reglamento de Sanidad Provincial. Mantenidas en muchos casos por las diputaciones provinciales y en otros por mancomunidades municipales, fueron sumando importancia con el transcurso del tiempo, hasta alcanzar su mayor grado de autonomía y desarrollo en el período republicano.

Los primeros institutos provinciales de higiene se crearon en torno a los años veinte, por ejemplo, Valencia contaba con esta institución desde 1916 (Barona, 1999) y Alicante a partir de 1924 (Perdiguero, Bernabeu y Robles, 1994). A partir de 1921 se sumó una nueva iniciativa promovida desde la Administración Central, consistente en la creación de la Brigada Sanitaria Central en Madrid y de brigadas sanitarias en todas las capitales de provincia.[12]Eran organizaciones ambulantes, para prestar apoyo técnico a aquellas poblaciones donde se hiciera necesario combatir las enfermedades endémicas o epidémicas. La Brigada Sanitaria Central dependía directamente del subinspector de instituciones sanitarias y actuaba apoyando la labor del Instituto Alfonso XIII, el Hospital del Rey y el Parque Central. Su plantilla la integraban un subjefe médico y tres ayudantes médicos, un auxiliar con título de practicante, dos mecánicos y tres desinfectadores, tal como recogía el Reglamento para el Servicio de la Brigada Sanitaria Central (RO 18 de noviembre de 1921).

Laboratorio Bacteriológico. Publicado en J. Peset Aleixandre (1922-1923): «El Instituto Provincial de Higiene de Valencia». Anales de la Universidad de Valencia, 3, 453-475.

La creación de brigadas sanitarias provinciales determinó que en aquellas provincias en las que ya existían institutos provinciales de higiene se vinculase su actividad a la de éstos. Su funcionamiento se produjo en régimen de mancomunidad municipal a través de la aportación de un pequeño porcentaje del presupuesto de cada ayuntamiento, y con juntas administrativas que poseían personalidad jurídica. Con el fin de concretar el porcentaje del presupuesto municipal que los ayuntamientos estaban dispuestos a dedicar para la creación y mantenimiento de este servicio, cada gobernador debía promover una asamblea con los ayuntamientos de su provincia (RO Circular de 5 de septiembre de 1921). En la práctica, este proceso no fue inmediato ni homogéneo en las diferentes provincias del territorio español y, mientras algunas como Cáceres, Burgos o Sevilla contaron con una brigada sanitaria desde 1921, otras como Valencia, Castellón y Albacete vieron demorada su constitución hasta 1924, año en que muchas provincias españolas todavía no contaban con este servicio.[13]

Con la publicación del Reglamento de Sanidad Provincial en 1925, se inició una nueva etapa al quedar atribuida a las diputaciones provinciales la responsabilidad de organizar y sostener todos los servicios de carácter provincial –brigadas sanitarias y laboratorios de higiene a cargo de mancomunidades municipales–, refundiendo todos los servicios en uno que se denominaría Instituto Provincial de Higiene, cuya dirección técnica se ponía en manos de los inspectores provinciales de sanidad (Perdiguero, 2001). Así, los artículos 13 al 36 del mencionado Reglamento estaban dedicados a regular la constitución, dirección técnica, régimen administrativo y composición de los institutos provinciales de higiene. Tres eran las secciones mínimas con que debían contar, una de epidemiología y desinfección, encargada de todo lo relacionado con el diagnóstico y la profilaxis de las enfermedades infecciosas. Una segunda sección de análisis, orientada hacia los estudios de carácter higiénico, entre los que se incluían los bacteriológicos, serológicos, histológicos y clínicos, los de alimentos, bebidas, condimentos, productos industriales, drogas, medicamentos y materiales considerados peligrosos para la salud. La tercera sección de vacunación quedaba encargada de organizar los servicios de vacunación e inoculaciones preventivas, dando preferencia a los antirrábicos, antivariólicos y antitíficos. El Reglamento también asignaba a los institutos provinciales de higiene dos tareas importantes: la propaganda sanitaria dirigida y la organización de la formación continuada de los inspectores municipales de Sanidad de la provincia.

Con la llegada de la Segunda República se devolvió la dependencia adminis­trativa de los institutos provinciales de higiene a las mancomunidades municipales de los ayuntamientos de cada provincia (Decreto de 31 de julio de 1931), régimen que se vio definitivamente consolidado con la publicación de la Ley de bases de Coordinación Sanitaria el 11 de julio de 1934 y del Reglamento Técnico, de Personal y Administrativo de los Institutos Provinciales de Higiene,[14]por el que se asignaba a estas instituciones sanitarias la labor de llevar a la práctica en el ámbito provincial el programa de reconstrucción sanitaria del Gobierno de la República. En él se daba prioridad a la salud materno-infantil y de la primera infancia, a la profilaxis de las enfermedades evitables y a la medicina social, entre otras. Para poder llevar a cabo este cometido, el Reglamento contemplaba la dotación de los servicios técnicos necesarios en los institutos de higiene, agrupados en cinco secciones técnicas comunes a todas las provincias: Epidemiología y Estadística Sanitaria, Análisis Higiénico-Sanitarios, Tuberculosis, Higiene Infantil y Venérea y Lepra, a las que podrían sumarse otras secciones de carácter especializado, en función de los problemas sanitarios prevalentes de cada provincia: sección de Paludismo, Tracoma, Higiene Mental, Ingeniería Sanitaria, Higiene Industrial del Trabajo, o Higiene de la Alimentación. Además, los centros secundarios de higiene pasaban a depender de los institutos provinciales de higiene, con una demarcación y una población a la que atender que debería establecer el inspector provincial, y con unos servicios comunes integrados por la atención a la tuberculosis, higiene infantil y servicios de higiene social, y otros de carácter especializado compuestos por los servicios de paludismo y de tracoma.

2. LA ASISTENCIA: DEL MODELO DE ACCIÓN SOCIAL DE LA BENEFICENCIA PÚBLICA A LAS PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN DE LA HIGIENE SOCIAL

El desarrollo del modelo asistencial de beneficencia se encuentra estrechamente vinculado a la necesidad de establecer una política de acción social, para combatir ese fenómeno tan frecuente en España que constituía la pobreza. La organización asistencial característica del Antiguo Régimen estaba integrada por la combinación de instituciones de diversa dirección y dependencia, en las que se mezclaban en distintos grados las responsabilidades del municipio, la Iglesia, el Estado y, con frecuencia, de organizaciones particulares de tipo caritativo y de representantes de los grupos sociales destacados por el privilegio y la riqueza. Una de las transformaciones que deparó el siglo XIX fue la clasificación de estas instituciones heredadas en públicas y privadas, clasificación que en ocasiones resultó conflictiva, como lo fue el diseño legal dirigido a articular ambos tipos de beneficencia.

El modelo que implantó el liberalismo decimonónico se caracterizó por una centralización que apostó por las diputaciones provinciales para desarrollar la beneficencia pública, dejando en sus manos todo lo relacionado con su planificación, financiación y administración directa. Pero las debilidades del sistema se hicieron patentes en la incapacidad de la Administración Central para desarrollar el campo de la beneficencia general, así como en las graves dificultades de los ayuntamientos para el desarrollo de la Beneficencia Municipal. Efectivamente, hasta bien entrado el siglo XIX, la Beneficencia Municipal padeció las consecuencias de una posición debilitada, en el marco general de un sistema que se decantó por una intensa provincialización, y de las carencias de recursos de una administración que tuvo seriamente limitada su capacidad de gasto. La falta de unos recursos estables e independientes obligó a sustentar la estrategia municipal en el voluntarismo caritativo o filantrópico de las gentes posibles.

En el transcurso de la primera mitad del siglo XIX, la política en torno a la beneficencia había discurrido entre las alternativas municipalizadora y provincializadora, opciones acordes con los planteamientos liberales progresistas y moderados, respectivamente. El intento frustrado de las Cortes de Cádiz de dar protagonismo al municipio en la organización del sistema de beneficencia sufrió una nueva tentativa en los años del Trienio Liberal, con la publicación de una Ley de Beneficencia en 1822, que apostaba radicalmente por la opción municipalizadora. No obstante, el modelo definitivo implantado por el liberalismo decimonónico en España quedó caracterizado en la Ley de Beneficencia de 1849, que intentaba armonizar el sistema de beneficencia con las leyes orgánicas de ayuntamientos y diputaciones de 1845, en las cuales se traslucía un modelo de fuerte centralización estatal. Sin embargo, conviene subrayar que tanto el liberalismo progresista como el moderado concedieron un papel muy debilitado a la Administración Central del Estado en la implantación de la beneficencia pública, apostando en cualquier caso por vincularla a las administraciones locales. El punto en el que ambas opciones políticas disentían era precisamente en la clase de administración local que debía asumir el papel preponderante en esta materia. En este sentido, la política de provincialización de la beneficencia propuesta desde las posiciones moderadas del liberalismo era la mejor manera de articular este servicio público en un marco centralizado, dada la estricta dependencia de las diputaciones provinciales de los gobiernos civiles. De esta manera, se delegaban las responsabilidades de financiación y gestión en las diputaciones provinciales –sin perder del todo el control central–, evitando el compromiso y la responsabilidad directa de la Administración Central del Estado.[15]

La Ley de Beneficencia de 20 de junio de 1849 y el reglamento para su ejecución, publicado en el Real Decreto de 14 de mayo de 1852, clasificaron este tipo de establecimientos en privados y públicos, y a su vez estos últimos podrían ser generales, provinciales y municipales. Como establecimientos generales de beneficencia se incluyeron los destinados a prestar asistencia a los locos, sordomudos, ciegos, impedidos y decrépitos. Se definieron como establecimientos provinciales de beneficencia los hospitales de enfermos, las casas de misericordia, las de maternidad y expósitos, y las de huérfanos y desamparados. Por último, a los establecimientos municipales de beneficencia se les atribuyó el papel de socorrer las enfermedades accidentales, trasladar a los pobres residentes en su municipio a los establecimientos provinciales y proporcionarles atención en su hogar para el alivio de sus dolencias. A tal fin clasificó en esta modalidad asistencial a las casas de refugio y hospitalidad pasajera y a la beneficencia domiciliaria.

La beneficencia pública sanitaria del ochocientos se planteó bajo una doble vertiente, la de los establecimientos de régimen cerrado, representados por los hospitales, y la llamada beneficencia u hospitalidad domiciliaria. A ellos se unió un tercer soporte constituido por el sistema asilar, para el acogimiento de pobres con condiciones objetivas de pauperización –infancia desvalida, disminuidos físicos, vejez y viudedad– y para el encierro de mendigos y pobres «falsos» en general. La polémica y el debate en torno a la conveniencia de hacer pivotar la beneficencia sanitaria en la asistencia hospitalaria frente a la domiciliaria, fue una herencia de los círculos reformistas de la segunda mitad del setecientos, que perduró a lo largo del siglo XIX. No obstante, es necesario apuntar que el triunfo finalmente recayó en el modelo que potenciaba la hegemonía de los hospitales y que respondía a la propuesta provincializadora más conservadora de la corriente liberal. La intención de limitar la hegemonía de los grandes establecimientos, únicamente, fue clara en el modelo liberal de talante progresista propugnado por la Ley de Beneficencia de 1822, en el marco del Trienio Liberal, que por otra parte atribuía al municipio el papel hegemónico en la organización de la beneficencia, y potenciaba la intervención mediante la actuación domiciliaria.[16]Por el contrario, en el modelo que resultó de las leyes de Beneficencia de 1849 y de Sanidad de 1855, la beneficencia domiciliaria quedó relegada a un papel secundario. Si algo cabe destacar de la Ley de Beneficencia, en relación con la modalidad domiciliaria, fue su consideración como una forma exclusiva de proporcionar socorros a los pobres en forma de especie, a la que cabe sumar la debilidad financiera de un modelo sustentado en limosnas y suscripciones voluntarias. Es comprensible que la asistencia domiciliaria no hallase en esta ley el marco apropiado para su desarrollo.

El marco legislativo que ofreció soporte a la beneficencia médica domiciliaria fue la Ley de Sanidad de 1855, aunque el tratamiento que se daba a este apartado resultaba insignificante frente a la importancia que esta ley concedía al desarrollo de medidas para evitar las invasiones epidémicas. De hecho, se limitaba a proponer a los ayuntamientos en su artículo 64, el establecimiento de la beneficencia domiciliaria, al decir que «las juntas provinciales de sanidad invitarán a los ayuntamientos a que establezcan la hospitalidad domiciliaria», sin proponer un modelo de organización obligatorio. Este hecho, seguramente contribuyó al retraso en el desarrollo de esta modalidad de asistencia, siendo necesaria la publicación de hasta cuatro reglamentos diferentes en los años que restaron hasta la llegada del nuevo siglo, para poder observar el tímido desarrollo de este modelo asistencial.[17]

La polémica entre la asistencia hospitalaria y la domiciliaria, con sus respectivos defensores y detractores, permaneció como una constante a lo largo del siglo XIX. Uno de los aspectos que provocaba el rechazo de los hospitales era de orden moral y hacía referencia a la mayor estigmatización que implicaba la asistencia benéfica hospitalaria para quien la recibía. La idea del nosocomio despertaba en el ánimo de la población un horror invencible, debido a la vergüenza asociada al estado de miseria que implicaba el reconocimiento público de una situación de cambio de posición o un revés de la fortuna, teniendo que sucumbir víctimas del rubor por tener que alargar la mano para implorar la caridad pública (López Ramón, 1873). Otro de los argumentos entre los detractores de los hospitales era su consideración como fuentes de infección.[18]Amparados en la teoría miasmática del contagio, los vapores nocivos que emanaban del enfermo y sus deshechos orgánicos, los convertían en lugares insalubres. Si a ello se añadía la situación de hacinamiento que padecían en su mayoría los enfermos y que impedía el necesario aislamiento de los pacientes con determinadas enfermedades infecciosas, las insuficientes medidas de profilaxis, y el excesivo tamaño de las salas que alojaban a los enfermos, todas estas condiciones explicaban la elevada letalidad hospitalaria y la frecuencia con que los pacientes contraían enfermedades diferentes a las que habían constituido su motivo de ingreso.[19]Entre los profesionales de la medicina, la defensa de los hospitales como instrumentos imprescindibles para la enseñanza y la investiga­ción se combinaba con las demandas de importantes reformas para sustituir los hospitales de modelo tradicional. El prototipo de hospital que funcionaba a fina­-les del ochocientos en la mayor parte del Estado español, no se ajustaba al mo­-delo de hospital moderno que ya proliferaba en otros países como Francia y Ale­mania, de pequeño tamaño, con salas regulares con reducido número de camas, con mucha vegetación a su alrededor y ubicados fuera de las poblaciones.

La defensa de la modalidad domiciliaria se sustentaba fundamentalmente en el argumento de que les reportaría la ventaja de ser atendidos por los facul­tativos de la Beneficencia, con los mismos medios que en el Hospital, y de dis­-frutar de los cuidados que les dispensara su propia familia. En su contra se argumentaban las deficientes condiciones de higiene y salubridad de las casas obreras, en las que el hacinamiento, la escasez de luz y de sol, la humedad y la falta de ventilación, las desaconsejaban como lugar para que el pobre pudiera recuperar su salud. En la práctica, la implantación del modelo de beneficencia domiciliaria que sugería la Ley de Sanidad de 1855 resultó un verdadero fracaso, ya que no comenzó a dar frutos hasta las postrimerías del siglo y, aunque de manera irregular, su desarrollo se vio más favorecido desde el medio rural. A finales de siglo, muchos municipios tenían contratados facultativos titulares para hacerse cargo de la asistencia sanitaria de los pobres –aunque también era frecuente el incumplimiento de dichos contratos en lo que se refiere a su re­mu­neración–, que por otro lado ofrecían también asistencia al resto de la población en la que ejercían, mediante un sistema de contrato particular denominado iguala.[20]

El sistema asilar constituyó el tercer pilar en el que se sustentó el modelo de beneficencia liberal, para dar respuesta a las necesidades de un amplio sector de la población que padecía las consecuencias de la miseria, la pobreza y la incapacidad. Así, la política asistencial del modelo liberal puede catalogarse como una política exclusivamente de pobres, pues la pobreza en estos momentos era una condición de vida ampliamente extendida entre la población española (Esteban de Vega, 1992). A mediados del siglo XIX, puede decirse que había culminado el proceso de transformación de la idea puramente teológica de la pobreza imperante hasta el siglo XVI, que concebía la pobreza como condición moral. Esta reelaboración de la idea de pobreza dio pie a su clasificación en dos variedades antagónicas, representadas en un extremo por la «falsa» pobreza y en el otro por la «verdadera». La primera, fue concebida como desorden moral y fuente de conductas consideradas como desviadas, que alentaban la vida al margen de las reglas morales de la religión y fomentaban el vicio y la ociosidad. La mendicidad incontrolada, el vagabundeo y la vagancia pasaron a considerase como una de las principales fuentes de peligrosidad social, y en este sentido justificaron todas las medidas de reprobación y todo tipo de estrategias para la eliminación de esta «falsa» pobreza, que tuvieron su máximo exponente en las leyes de vagos, mendigos y vagabundos, o en la estrategia de expansión de la red asilar. En el otro extremo, se situó la «verdadera» pobreza, para dar pie a la articulación de una serie de medidas enmarcadas en el desarrollo de la política de pobres (López Alonso, 1992).

Los asilos constituían instituciones para el acogimiento de pobres con condiciones objetivas de pauperización, tales como niños huérfanos, disminuidos físicos, ancianos y viudas, a los que había que sumar los mendigos y pobres «falsos». Este era básicamente el modelo de asilo heredado del Antiguo Régimen, un asilo que, en la práctica, fundamentaba su actuación en una mezcla de asistencia y represión. Era un complemento necesario para conseguir el ideal de erradicación de la mendicidad incontrolada y la persecución de la pobreza considerada perversa. Sin embargo, a lo largo del siglo XIX esta filosofía entró en crisis, y la preocupación por acabar con la dualidad de funciones del asilo se fue haciendo cada vez más patente. Ya en las décadas centrales del siglo se planteó la necesidad de duplicar las instituciones en asilos u hospicios con un objetivo estrictamente asistencial, y correccionales para el internamiento de aquellos que añadían a su pobreza una nota de desviación moral (Diez, 1993: 130-156).

Los principios de actuación que rigieron la política asilar de la segunda mitad del XIX se basaron fundamentalmente en la concepción del internamiento de los pobres como medio privilegiado para utilizar técnicas de prevención y reeducación, sustentadas en la instrucción religiosa, el trabajo forzoso y la disciplina horaria. Pero además de estos principios, se produjo un cambio de orientación de la política asilar que consistió en asignar un papel relevante a la escuela dentro de los asilos. Para una institución que tenía por objeto básicamente la lucha contra la peligrosidad social, la escuela pasó pues a constituir el elemento más importante para la transmisión del tipo de valores y actitudes que predicaba la ideología asilar a partir de los años treinta del siglo XIX. No obstante, para un considerable número de internos, el asilo no pasó de constituir una estancia transitoria, mientras su familia lograba superar las circunstancias críticas que atravesaba, o le encontraba un mejor acomodo. No olvidemos el carácter estigmatizante de este tipo de instituciones, a pesar de la modernización y los cambios de la política asilar en la segunda mitad del siglo.

Con la llegada del siglo XX, la imperante necesidad de modernizar la sociedad española y de mejorar los niveles de salud de una población que se hallaba castigada por las elevadas tasas de morbi-mortalidad, la hizo receptiva para incorporar las nuevas corrientes científicas, y derivado de ello, adaptar las antiguas estructuras asistenciales y crear otras nuevas de acuerdo con las nuevas necesidades. La incorporación de la teoría microbiana del contagio y el desarrollo de los nuevos conceptos de profilaxis y desinfección contribuyeron notablemente a la modernización de los hospitales ya existentes y a la construcción de otros nuevos, que adaptaron su estructura a las necesidades impuestas por la nueva mentalidad etiopatogénica. La mayoría de las ciudades españolas que venían impartiendo los estudios de medicina, a lo largo de los primeros años del siglo XX, se plantearon la necesidad de renovar sus instalaciones e incluir en los proyectos de las nuevas facultades la construcción de hospitales clínicos anejos, para facilitar la incorporación de las reformas académicas y la enseñanza práctica de las diferentes especialidades médicas que la integraban. La primera en conseguir este objetivo fue Barcelona, que desde comienzos del curso 1906-1907 abandonó las viejas instalaciones de su Facultad de Medicina junto al Hospital de Santa Creu, e inauguró edificio propio y hospital clínico. El claustro de profesores de la antigua Facultad de Medicina de Valencia ya había hecho explícito en 1893 su deseo de construir un nuevo edificio que tuviera anejo un hospital clínico, si bien los obstáculos de carácter económico que se fueron sucediendo no permitieron el comienzo de las obras del nuevo edificio hasta 1928. Algo similar ocurrió en Madrid, donde se aprobó en 1911 la construcción de una nueva facultad de medicina con su hospital clínico correspondiente, proyecto que tampoco se consumó hasta 1928.[21]La modernización hospitalaria conllevó la incorporación de las funciones docente, investigadora y de asistencia profiláctica y educación sanitaria, que contribuyeron notablemente a mejorar la imagen pública del hospital. El papel del hospital en la enseñanza médica adquirió relevancia a partir de 1902 cuando, además de las facultades de medicina, se incorporaron a la enseñanza clínica de los futuros médicos los establecimientos de beneficencia general, provincial y municipal. En 1931, refiriéndonos sólo a hospitales civiles, había en España 1.529 hospitales generales y de enfermedades comunes, a los que había que agregar otros tantos hospitales especiales (Blanco, 1931).

La llegada del siglo XX también comportó cambios importantes en las estrategias de lucha frente a la enfermedad, que hicieron necesaria la incorporación de nuevas estructuras asistenciales, para hacer posible la puesta en marcha del plan de lucha frente a determinadas enfermedades, vinculadas a los estratos sociales más desfavorecidos.[22]Los dispensarios eran estructuras asistenciales ya ensayadas en otros países más desarrollados como Francia o Inglaterra, y estaban destinadas a combatir enfermedades específicas, cuyo paradigma resultó la tuberculosis. En Francia se creó en 1919 una «oficina pública de higiene social» que impulsó la creación de dispensarios, cuya labor lo colocaba en el primer eslabón de la lucha frente a la tuberculosis, las enfermedades venéreas y la mortalidad infantil (De Palacios y Cortinas, 1930). La elevada frecuencia que presentaban estos problemas sanitarios hacía del dispensario el lugar más apropiado para su abordaje, pues el tratamiento ambulatorio de los pacientes suponía un coste económico mucho más llevadero del que significaba el tratamiento en el medio hospitalario. La organización de esta nueva red asistencial también recayó en la estructura provincial. Así, las diputaciones provinciales tuvieron asignada la responsabilidad de organizar consultorios públicos gratuitos antituberculosos y antivenéreos, atendidos por personal técnico especializado y con una misión médico-social. La lucha contra la tuberculosis se completaba con la constitución de sanatorios de carácter provincial y la organización de colonias de niños enfermos, en sanatorios marítimos o de montaña. La lucha contra la lepra también recayó bajo la tutela provincial, del mismo modo que la puesta en marcha de dispensarios específicos para combatir el tracoma, en aquellas regiones como el levante español, en las que resultaba particularmente frecuente. Por último, la lucha contra la mortalidad infantil requería, además de mejorar los cuidados de la gestante, elevar el nivel de conocimientos de las madres sobre puericultura e higiene, para lo cual también fue la estructura administrativa provincial la encargada de crear dispensarios de higiene infantil e institutos de puericultura.

Actividad del Dispensario Antituberculoso. Inspección Provincial de Sanidad. Instituto Provincial de Higiene de Valencia (1933). Memoria de los Servicios Sanitarios Provinciales. Valencia, Imprenta de F. Vives Mora, p. 197.

La importancia que fue adquiriendo el modelo de dispensarios, como catalizador de las principales luchas sanitarias, determinó que a finales de los años veinte del novecientos todas las capitales de provincia de España dispusieran de una red asistencial de dispensarios, organizada en torno a los institutos provinciales de higiene y bajo la dirección técnica de su inspector provincial de Sanidad. No obstante, la ubicación de estos establecimientos en las capitales dejaba desatendida a una gran proporción de la población que vivía en el medio rural. Este hecho, que resultaba común a muchos países con población eminentemente rural, determinó que a partir de los años treinta, los esfuerzos se orientasen a organizar campañas de higiene en el medio rural. De esta forma, el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones aprobó la celebración de una reunión que tuvo lugar en Budapest del 27 al 31 de octubre de 1930, en la que se estableció la necesidad de crear centros de higiene en el medio rural. Los clasificaba, de acuerdo con su ámbito de actuación y los servicios disponibles, en primarios y secundarios, estableciendo la necesidad de coordinación entre ellos y con los centros terciarios existentes a escala provincial. Más tarde, la Conferencia Europea de Higiene Rural, convocada por la Sociedad de Naciones y celebrada en Ginebra, hizo suyas las conclusiones de la preliminar de Budapest. Los centros primarios representaban el eslabón más pequeño capaz de dar respuesta a las necesidades higiénicas de la zona rural y su programa de actuación debía incluir, además de la lucha contra las enfermedades prevalentes en su ámbito de cobertura, la protección de la madre y del niño hasta la edad escolar, la educación popular en materia de higiene, el saneamiento de la población y la atención a los casos urgentes. Los centros secundarios, coordinadores y referentes de los primarios, debían establecer la lucha contra la tuberculosis y contra las enfermedades venéreas, la protección de la madre, la protección de la infancia –que comprendía a preescolares y escolares–, la acción educativa, el saneamiento y los análisis de laboratorio simples. Además, estos centros secundarios serían utilizados como centros de depósito y distribución de los institutos centrales o provinciales (Gimeno, 1933).

En España, la llegada de la Segunda República hizo posible llevar a la práctica las reformas organizativas necesarias para poner en marcha el plan propuesto desde la Sociedad de Naciones, tal como pusieron de manifiesto Nájera y Sadí de Buen en el I Congreso de Sanidad Nacional.[23]De esta forma, se potenciaron los institutos provinciales de higiene como órganos de dirección de la política sanitaria de la provincia. Dependiendo de ellos, se crearon centros secundarios de higiene para hacer frente a aquellos problemas de salud que, de acuerdo con los estudios epidemiológicos, resultaban más prevalentes –tuberculosis, enfermedades venéreas, mortalidad infantil, paludismo y tracoma. La creación de estos centros secundarios hizo posible iniciar la extensión del plan de higienización al medio rural, pues al actuar como delegaciones de los institutos provinciales, permitieron acercar a su población de referencia las medidas profilácticas y terapéuticas necesarias para hacer frente a la enfermedad, y además sumaron una importante tarea de educación sanitaria y de socialización de la higiene. El último eslabón del panorama organizativo lo constituyeron los centros primarios de higiene, cuya puesta en marcha pasó por un importante esfuerzo de formación y orientación de los médicos titulares en los contenidos propios de la epidemiología y la higiene.[24]

Todo este desarrollo fue posible merced a un importante incremento de los presupuestos destinados a Sanidad que, si bien en 1900 suponían un 0,08 % de los gastos del Estado –738.652 pesetas–, en 1921 pasaron a suponer el 0,24 % –6,62 millones de pesetas–, en 1930 ascendieron al 0,27 % –10,3 millones–, en 1932 se produjo una subida del 50 % con lo que se alcanzó el 0,36 % del presupuesto y en 1933 la subida volvió a ser del 100 % –31,43 millones de pesetas.[25]Así fue como a partir de 1932, coincidiendo con este importante incremento en los presupuestos, comenzaron a hacer su aparición los primeros centros secundarios de higiene. La novedad respecto a planteamientos organizativos anteriores consistía en que era el Estado el responsable último de la dirección y funcionamiento de la estructura sanitaria, con la necesaria cooperación de los municipios (Huertas, 2000). Al explicar Marcelino Pascua cuáles habían sido las inversiones realizadas con el presupuesto de 1932, hacía referencia a la creación de 25 nuevos dispensarios antituberculosos en diferentes provincias y al inicio de la construcción de dos nuevos preventorios infantiles. Otro de los objetivos alcanzados fue la creación y organización de 15 centros secundarios de higiene rural, a cuyo frente se situaba a un oficial sanitario médico del Cuerpo de Sanidad Nacional, que al tiempo que dependía del inspector provincial de Sanidad, debía prestar una dedicación íntegra y exclusiva en dicha jefatura. Además, el Estado se hizo cargo de la lucha antivenérea, reforzó la lucha antitracomatosa con la creación de 10 nuevos dispensarios, inició la lucha contra la mortalidad infantil mediante la creación de dos dispensarios móviles de higiene infantil y dedicó una modesta cantidad a iniciar el programa de propaganda y educación higiénica (Pascua, 1932a).

En los años que se sucedieron hasta la llegada de la Guerra Civil, continuaron potenciándose las líneas de actuación ya iniciadas, destacando la creación de nuevos centros secundarios de higiene y la puesta en marcha de una red provincial de dispensarios de higiene infantil (Instituto Provincial de Higiene, 1933c), adscritos a los institutos provinciales de higiene. Algunos ejemplos prácticos del grado de desarrollo adquirido por este modelo organizativo los encontramos en las descripciones realizadas, en primer lugar, por el director del Centro Secundario de Higiene de Jaca, sobre el modelo propuesto en una zona de montaña eminentemente rural (Pintor, 1933), que complementaba la actuación de este centro con la puesta en marcha de siete centros primarios. Su inspector provincial de Sanidad explicaba el modelo de organización de la provincia de Córdoba, basado en la división de la provincia en tres sectores, de los cuales el central era donde estaba ubicado el Instituto Provincial de Higiene, además de varios centros primarios. Los sectores norte y sur disponían cada uno de su correspondiente centro secundario, del cual pasaron a depender los centros primarios respectivos (Benzo, 1933).

En definitiva, podemos afirmar que a lo largo del período comprendido entre 1931-1936, la organización sanitaria disfrutó de un importante impulso que determinó un notable desarrollo del sistema sanitario español. Ello hizo posible que los niveles de salud de la población española vieran reducidas sustancialmente las distancias que los separaban de los disfrutados por sus países vecinos más desarrollados. Pero, lamentablemente, esta escalada se vio forzosamente detenida con la llegada de la Guerra Civil.

3. LAS LÍNEAS PRIORITARIAS DE LA POLÍTICA SANITARIA

3.1 La Sanidad Exterior o Marítima

De acuerdo con los planteamientos establecidos en la Ley de Sanidad de 1855, y teniendo como objetivo casi monográfico la defensa y control de nuestras fronteras para evitar la entrada de alguna enfermedad epidémica –no olvidemos que la propia Ley se publicó en plena epidemia de cólera–, durante la segunda mitad del ochocientos, el órgano rector de la política sanitaria manifestó un interés preferente por potenciar los servicios de Sanidad Exterior o Marítima. Para ello proponía la creación de estructuras sanitarias específicas ubicadas en los puertos, denominadas direcciones especiales de Sanidad Marítima, cuya finalidad debía ser el control de mercancías y pasajeros que hicieran su llegada a dicho puerto, adoptando en caso necesario las medidas de desinfección y aislamiento para evitar la propagación de enfermedades epidémicas. En la propuesta realizada en la Ley de Sanidad, los servicios de Sanidad Marítima establecidos en los diferentes puertos de la Península se complementarían con la actuación de los lazaretos, sucios y de observación, encargados de hacer cumplir la cuarentena a aquellos buques que llevasen patente sucia.

Prueba del interés preferente que despertaba en la Administración Central el adecuado funcionamiento de los servicios de Sanidad Marítima, fue la gran cantidad de disposiciones legislativas publicadas a lo largo de la segunda mitad del ochocientos, aunque en muchas ocasiones no tuvieran el fruto esperado. Su finalidad no era otra que establecer las reglas y preceptos en los que habría de basarse el régimen sanitario de entrada, estancia y salida de buques en los puertos y lazaretos. Por el contrario, no resultó igualmente prolífica la reglamentación sobre las funciones y servicios que debían desempeñar los diferentes niveles administrativos con competencias de Sanidad Marítima, ya que transcurrieron treinta y dos años desde la Ley de Sanidad hasta que se hizo efectivo el Reglamento de Sanidad Marítima, el 12 de octubre de 1887. Este vacío legal, como puede presuponerse, tuvo consecuencias claramente negativas derivadas de la falta de clarificación de las funciones y competencias que debería asumir cada una de las autoridades locales, provinciales y centrales, lo cual abocó con gran frecuencia a la ineficacia y al fracaso en el cumplimiento del objetivo final para el que se habían constituido los servicios de Sanidad Marítima.

Hay que destacar el año 1867 por ser especialmente prolífico en disposiciones para la regulación de estos servicios, que al parecer en gran medida respondía al intento desde la Dirección General de Sanidad de reconducir la situación caótica y francamente degradada como funcionaba la mayoría de los puertos de la Península. La finalidad última de todas estas disposiciones no era otra que detectar precozmente la importación de alguna enfermedad contagiosa de carácter epidémico, que con sus irreparables consecuencias había conducido con tanta frecuencia a momentos de crisis y desolación. Sin embargo, el empeño de la Administración Central por garantizar un adecuado funcionamiento del Servicio Sanitario Marítimo no era óbice para que en las estaciones sanitarias de los puertos se produjese una continua trasgresión de las normas establecidas. Esta laxitud y aparente falta de interés en el cumplimiento de las funciones de control de la entrada y salida de barcos, fueron las que, en reiteradas ocasiones y en tanto no se constituyó el Reglamento de Sanidad Marítima, condujeron al director general, José M.ª Ródenas, a dirigirse a los gobernadores de las provincias para instarles a controlar la situación. Emitió una circular que pretendía protocolizar el modo de actuación en las diferentes circunstancias ante la entrada de un nuevo buque en el puerto. La actuación ante un buque con patente sucia o procedente de un punto declarado sucio o sospechoso, los requisitos que debían cumplir los lazaretos de observación, las obligaciones del personal de Sanidad Marítima, el procedimiento de la cuarentena y expurgos, así como la obligatoriedad de registrar a diario el movimiento de buques y mensualmente un resumen para ser remitido a la Dirección General de Sanidad, eran algunos de los aspectos que recogía esta circular (Circular de la Dirección General de Sanidad de 25 de abril de 1867).

Como vemos, 1867 fue un año en el que se produjeron intentos de mejora en el Servicio Sanitario Marítimo, impulsados de nuevo por la amenaza epidémica. Precisamente será en este año cuando se sustituirán las clásicas juntas litorales de sanidad, que venían funcionando desde 1475, por las direcciones especiales de Sanidad Marítima, que habían sido propuestas en la Ley de Sanidad de 1855, concediéndoles una asignación presupuestaria de 17.566 escudos para el mantenimiento de personal y material. Del mismo modo, se establecía la clasificación de los puertos de la Península e islas adyacentes, de acuerdo con su importancia mercantil y sanitaria, en cuatro clases, y bajo la responsabilidad de un «director especial facultativo» (RO 26 de abril de 1867). Unos meses más tarde (RO 2 de agosto de 1867) se estableció el servicio de lazaretos de observación en los principales puertos de España –Barcelona, Cádiz, Cartagena, Alicante, Málaga, Valencia, Santander, etc.–, además de señalarse el radio donde debía practicarse la observación, por medio de banderolas amarillas, zona en la que todo buque sometido a observación debía permanecer al menos sesenta y dos horas. Y ahondando en el cumplimiento de las medidas de cuarentena que se debían practicar, tanto en los lazaretos de observación como en los sucios o de rigor, se publicaron dos nuevas disposiciones legales pocos años después (RR. OO. 9 de marzo y 5 de junio de 1872), con la finalidad de recordar el trato sanitario al que debía someterse a los buques, tripulación, pasajeros y cargamento. Estas disposiciones se vieron reforzadas pocos años después por otra (RO 17 de mayo de 1880) que establecía la manera como el médico, el secretario y el intérprete debían practicar la visita a las naves, así como las multas que deberían serles impuestas por el incumplimiento de sus funciones. El proceso de fumigación en los lazaretos sucios y de observación, para la desinfección tanto de los buques como de sus pasajeros, se regulaba en la RO de 18 de septiembre de 1879, en la que se proponía la utilización de fórmulas cloradas en las fumigaciones del buque y para las mercancías y ropas que no se alterasen por los gases.

La reorganización del Cuerpo de Sanidad Marítima que, mediante concurso, dotó las plazas del personal de las direcciones especiales de Sanidad en los puertos y lazaretos sucios, dio por fin paso a la publicación del Reglamento de Sanidad Marítima, en 1887. Su finalidad era establecer, por una parte, las funciones de la Administración Central, representada por la Dirección General de Sanidad, el Consejo de Sanidad y la Inspección General, las de la Administración Provincial, a través de los gobernadores de las provincias, juntas provinciales de sanidad e inspección provincial, así como las de la Administración Local, a través de los alcaldes, juntas municipales de sanidad e inspección local. Obviamente, las grandes decisiones como la declaración de puertos sucios, sospechosos o limpios, la creación y supresión de direcciones de Sanidad, la supervisión de la vigilancia e inspección de todos los servicios sanitarios marítimos o la provisión de los puestos vacantes en este ramo, quedaban bajo la tutela y responsabilidad de la Dirección General de Sanidad. El papel del nivel provincial consistiría en actuar de hilo conductor de las directrices emanadas de la Dirección General de Sanidad a las direcciones de Sanidad Marítima de su provincia, devolviendo a su vez al nivel central, con carácter mensual, información estadística del movimiento de buques, recaudación y estado de las enfermedades contagiosas en los puertos y lazaretos de observación y sucios, trimestralmente información sobre el personal, material e inversiones, y anualmente una memoria sobre observaciones meteorológicas y de la topografía médica del puerto. Por otro lado, al Gobierno Civil de la provincia se le asignaba la supervisión del personal que trabajaba en las direcciones de Sanidad Marítima de su provincia –concesión de permisos y licencias, nombramiento de interinos, establecimiento de correctivos, etc.–, contando siempre con el apoyo de la Junta Provincial de Sanidad. Ante este planteamiento eminentemente centralizador, el papel del municipio quedaba claramente relegado a auxiliar a las direcciones de Sanidad Marítima en caso necesario, proponer al gobernador las mejoras que considerase oportunas, con el auxilio de la Junta Local de Sanidad, y poco más (RD 12 de junio de 1887. Reglamento orgánico provisional de Sanidad marítima ).

La Instrucción General de Sanidad de 1904 dejó en manos de la Inspección General de Sanidad Exterior la dirección de todos los servicios de puertos, aduanas, importación y exportación de ganados y mercancías, la vigilancia sanitaria de transportes, la estadística sanitaria, la cooperación sanitaria internacional y cuanto atañese a la coordinación sanitaria con países extranjeros. Precisamente la relación con otros países, reflejada en el establecimiento de convenios sanitarios internacionales en beneficio de la salud pública y el comercio, firmados por diversos países entre los que se encontraba España, y la incorporación de la nueva visión de los riesgos sanitarios con un giro en el enfoque de las medidas preventivas y terapéuticas contra las enfermedades infecciosas, condujeron al establecimiento de pautas internacionales de comportamiento respecto a la peste y el cólera (1903), fiebre amarilla (1912), viruela y tifus exantemático (1926), y fue el elemento que precipitó un importante proceso de reforma de la sanidad exterior española desde principios de siglo.

La estructura propia de Sanidad Exterior heredada de la segunda mitad del XIX hubo de adaptarse a las nuevas exigencias, hecho que se materializó en 1909 con la publicación de un nuevo reglamento para la organización de este servicio, en virtud del cual se crearon tres niveles diferentes de estaciones sanitarias en las fronteras terrestres –de primera, enclavadas a la entrada de las vías férreas internacionales; de segunda, dispuestas en la intersección fronteriza de las principales carreteras y, de tercera, situadas en los lugares vecinos de la primera línea de comunicación con Portugal y Francia– y se mejoraron los servicios de las estaciones sanitarias marítimas. La creación de estaciones sanitarias fronterizas, encargadas de evitar la importación por tierra de posibles epidemias provenientes de países vecinos, fue una de las medidas impulsadas por los acuerdos internacionales para sustituir los arcaicos cordones sanitarios, cuarentenas y fumigaciones, intentando minimizar a lo estrictamente necesario la limitación de la circulación de las personas y el intercambio de productos comerciales. El compromiso adquirido a través del Convenio de París de 1903, reforzado por la amenaza del cólera iniciada en Rusia en 1907, precipitaron en España la aprobación de créditos extraordinarios para el Ministerio de la Gobernación con la finalidad de modernizar y ampliar las instalaciones y el personal dedicado a la sanidad exterior.[26]De esta manera, se dio paso a la construcción de dos estaciones fronterizas terrestres de nueva planta en la frontera francesa, Irún y Port-Bou, cinco en la de Portugal, Badajoz, Valencia de Alcántara, Fregeneda, Fuentes de Oñoro y Tuy, y una en la Línea de la Concepción del Campo de Gibraltar. Con este presupuesto, además, se mejoró la dotación de medios materiales de carácter sanitario de muchos puertos, lo que sumado a las mejoras realizadas por las juntas de obras de los puertos a instancias del llamamiento realizado desde el Ministerio de la Gobernación, contribuyeron a la consecución de importantes mejoras en este servicio. A esta época corresponde la construcción y entrega de obras tan importantes como la Estación Sanitaria de Las Palmas, Valencia, Ceuta y Algeciras.

La estrategia general en lo referente a Sanidad Exterior sufrió una reorientación como consecuencia de la teoría microbiana del contagio, que centró la atención en la detección de los casos sospechosos –exámenes de salud a los viajeros e incidencias sanitarias del viaje–, así como en la incorporación de medidas de desinfección a bordo de los barcos. Sirvan de ejemplo para ilustrar estos cambios las instrucciones dadas en 1910 por Manuel Martín Salazar en calidad de inspector general de Sanidad Exterior, referidas a la importancia del control de las personas consideradas portadoras de gérmenes, en los barcos procedentes de puntos infestados. Ante la ausencia de un convenio internacional sobre las medidas que se debían adoptar frente a los portadores de la enfermedad, el inspector general establecía la necesidad de realizar el examen bacteriológico de las heces y someter a estos individuos a vigilancia, e impedir su contacto o relación con las personas o cosas a las que pudieran contaminar.

La desinfección como medida de profilaxis frente a la transmisión de enfermedades infecciosas se convirtió en estos momentos en uno de los pilares de actuación. El reconocimiento de su relevante papel en el ámbito de la Sanidad Marítima dio pie al Convenio Sanitario Internacional de París de 1912, en el que se estableció que los barcos debían ser sometidos a desratizaciones periódicas al menos una vez cada seis meses, con independencia del estado sanitario de los puertos que hubiesen tocado durante dicho período. Basándose en esta recomendación internacional, también fue Martín Salazar, en 1914, quien recordó a los directores de las estaciones sanitarias de los puertos la obligación de desratizar a su llegada, con aparato Clayton o Marot, todo barco procedente de algún puerto infecto de peste, y la recomendación de utilizar esta práctica de manera periódica cada seis meses, con independencia del estado sanitario de los puertos que hubiesen tocado.

Otro ejemplo de la importancia concedida a las medidas de desinfección es la manera de abordar la lucha frente al tifus exantemático, de cuya nueva concepción etiológica derivó un tipo especial de profilaxis llamado «despiojamiento», aplicado tanto a las personas como a los objetos. De nuevo Martín Salazar, en 1916, emitió órdenes para abordar esta enfermedad en tres direcciones que incluían la desparasitación de las personas que llegaran en barco con la enfermedad, mediante el baño con enjabonamiento de cabeza y cuerpo, y posterior fricción con vinagre caliente y aplicación de algún parasiticida –aceite alcanforado, alcohol alcanforado, aceite de trementina, agua clorofórmica, etc. Las ropas y objetos personales de los enfermos se introducirían en recipientes herméticos con bencina, cuyos vapores mataban a los parásitos, y se completaba su tratamiento mediante ebullición o vapor a presión en la estufa. En tercer lugar, el recinto en el que hubieran permanecido los enfermos debía someterse a una desinfección completa con anhídrido sulfuroso.

Ante la creciente preocupación por la importante incidencia que empezaban a adquirir las enfermedades venéreas y en el marco de una política general de lucha contra este tipo de enfermedades, desde la Inspección General de Sanidad Exterior también se impulsó la creación de servicios de asistencia, en las estaciones sanitarias de los puertos, dirigidos tanto a los tripulantes como a los pasajeros de los barcos.[27]La subvención emitida desde el Ministerio de la Gobernación para acondicionar las instalaciones y dotarlas de material permitió que a partir de 1923 todas las estaciones sanitarias de los puertos comenzasen a disponer de dispensarios antivenéreos.

La necesidad de hacer más efectiva la vacunación antivariólica, como medida de prevención frente a la viruela, también condujo a la Inspección General de Sanidad Exterior a potenciar la comprobación del estado inmunitario frente a esta enfermedad de los tripulantes y pasajeros de los barcos, dispensando la vacuna en los casos en que estuviera indicado. El Reglamento de Sanidad Exterior de 14 de enero de 1909 exigía que para formar parte de la tripulación de cualquier barco español se acreditase estar vacunado o revacunado, en el período de los siete años anteriores a la fecha en que se solicitara el enrolamiento. Poco después, se estableció como función de los servicios sanitarios de los puertos la vacunación gratuita de los pasajeros que llegasen en barcos procedentes de países en los que en fecha reciente se hubiesen producido numerosos casos de viruela o, independientemente de su procedencia, en barcos en los que se hubiese producido algún caso de viruela o hubiesen transportado grandes aglomeraciones de personas en defectuosas condiciones higiénicas (RO 13 de julio de 1914 del Ministerio de la Gobernación ).

En definitiva, puede afirmarse que el proceso de modernización de la sanidad española que comenzó con el siglo XX fue desplazando la atención que, de manera casi exclusiva, se había centrado en la Sanidad Marítima como estrategia de defensa frente a las enfermedades epidémicas, hacia un modelo en el cual comenzaría a adquirir un creciente interés el desarrollo de políticas sanitarias potenciadoras de la sanidad interior, con la creación de estructuras propias capaces de ponerlas en práctica.

3.2 La lucha contra las enfermedades epidémicas

A lo largo de la segunda mitad del ochocientos y sin perder de vista el continuo azote epidémico que tenía en el cólera morbo su más frecuente exponente, la Dirección General de Sanidad centró gran parte de su actividad en dictar recomendaciones para la prevención y control de esta enfermedad. Cuando hacía su aparición una nueva epidemia, esta institución central establecía las directrices que debían seguir los gobernadores de las provincias en lo referente al establecimiento de cordones sanitarios, tiendas de campaña en las afueras de las poblaciones, aislamiento de los epidemiados en hospitales especiales improvisados al efecto, fumigaciones de mercancías y pasajeros que viajasen en tren, o respecto a la obligación de realizar las «visitas médicas preventivas» en el domicilio de los pobres.

Una reacción casi inmediata y constante ante la irrupción de un nuevo brote epidémico era la constitución de juntas de inspección higiénica, así como la emisión de una serie de recomendaciones generales de carácter higiénico y sanitario, dirigidas en parte a mejorar el saneamiento de las poblaciones para acabar con los posibles focos de infección –eliminación de depósitos orgánicos en descomposición y de aguas corrompidas, ventilación de las casas, utilización de soluciones cloradas en la limpieza de las habitaciones, etc. No hay que olvidar que la teoría ambientalista miasmática del contagio era la que imperaba en estos momentos, la cual atribuía a la suciedad y a la descomposición de la materia orgánica, la producción y liberación de miasmas que se transmitirían por el aire. De ahí el interés de que éste se mantuviese en las mejores condiciones de pure-za. De acuerdo con esta concepción etiopatogénica, la basura, las aguas negras de las acequias, los cadáveres en descomposición de los cementerios o las aguas estancadas constituirían la principal fuente de producción de los miasmas. Junto con estas normas de higiene colectiva, también solían emitirse de manera casi constante otras que afectaban a la esfera individual, invitando a la población a sustituir algunos hábitos alimentarios, a mejorar su higiene personal, o a practicar determinadas costumbres consideradas saludables, como el ejercicio físico o el descanso nocturno. En el fondo de estos consejos higiénicos se vislumbraba un cierto aire paternalista y protector hacia los pobres y miserables, que no trasluce más que la idea de asociar la pobreza a la enfermedad.

Un aspecto que se debe resaltar en la lucha frente a las epidemias en esta etapa es que la estrategia política de actuación era constante e invariable, independientemente de cuál fuese la enfermedad responsable –cólera, fiebre amarilla, tifus exantemático, etc.– y sus mecanismos de transmisión. En cualquier caso, se generaba una situación de alarma y crisis social ante la cual, ni el Gobierno Central ni los gobiernos municipales disponían de capacidad o medios para afrontarla, poniéndose en evidencia de manera frecuente la falta de coordinación entre los diferentes órganos de decisión en política sanitaria. La rapidez con que se difundían estas enfermedades, ya que afectaban en un lapso corto de tiempo a gran cantidad de población –con mayor afectación de los grupos socialmente más desfavorecidos–, y la ausencia de una estructura sanitaria pública capaz de hacer frente a la enfermedad, hacían tambalear una y otra vez un sistema inoperante que basaba su estrategia en la creación de comisiones municipales de salubridad, para garantizar el cumplimiento de las medidas elementales de higiene, juntas de beneficencia y juntas parroquiales para promover la ayuda ciudadana a través de la caridad cristiana, en el seno de un sistema de atención sanitaria basado en la beneficencia y la caridad. Por lo tanto, se trataba de un sistema ineficiente desde el punto de vista de la intervención sanitaria y que generaba alarma social, tal como se pone de manifiesto en los numerosos estudios realizados en diversas poblaciones al respecto.[28]

La incorporación de la teoría microbiana del contagio y el descubrimiento de la existencia de posibles portadores capaces de transmitir la enfermedad sin padecerla, aportaron nuevas luces al conocimiento epidemiológico de las enfermedades infecciosas, y sirvieron de base para el diagnóstico y la orientación de las medidas profilácticas que se debían adoptar. De esta manera, el desarrollo de la higiene de laboratorio se convirtió en el núcleo central para abordar el control de las epidemias que fueron apareciendo ya en el siglo XX. Se sumaron a las ya clásicas medidas de aislamiento de los enfermos, la identificación de los gérmenes a través de estudios microbiológicos, así como la intensificación de medidas de desinfección. Valgan de ejemplo los testimonios realizados por Gustavo Pittaluga, Francisco Murillo, Wistano Roldán y Miguel Trallero, sobre la estrategia desarrollada para controlar la epidemia de cólera que invadió las poblaciones catalanas en 1911, y que consistió en el aislamiento de los enfermos y la aplicación de medidas de desinfección de ropas, enseres y casas de los afectados, así como de los retretes y estercoleros de todas las casas con periodicidad diaria. Adopción de medidas sanitarias sobre los manipuladores de alimentos, con especial vigilancia sobre las panaderías, y recomendaciones para evitar aquellos alimentos y frutas capaces de albergar el germen, sin olvidar uno de los puntos más importantes, como era el control de la calidad del agua de bebida. Todo ello fue posible merced al desplazamiento de dos brigadas sanitarias, al frente de las cuales se pusieron los profesores del Instituto de Alfonso XIII Francisco Murillo y Gustavo Pittaluga, provistas de material compuesto de barracas Doecker para el aislamiento y asistencia de enfermos, estufas de desinfección locomóviles de vapor a presión y uso de formaldehido, esterilizadoras de agua modelo Henneberg, que daban 500 litros de agua esterilizada por hora, y un laboratorio bacteriológico transportable.

Todas estas actuaciones, que se centraban en aquellos lugares donde había hecho su aparición la epidemia, se veían rápidamente acompañadas de una serie de disposiciones legislativas que pretendían evitar la extensión de la enfermedad, y en cualquier caso garantizar el cumplimiento de las medidas de salud pública necesarias para su detección precoz. En este sentido, ya en 1901 (RD 31 de octubre de 1901) se estableció la obligatoriedad de que todos los médicos declarasen a las autoridades sanitarias los casos sospechosos de determinadas enfermedades como la peste, fiebre amarilla, cólera, lepra, viruela, sarampión, escarlatina, difteria, tifus, fiebre tifoidea y tuberculosis. La lista se amplió por Decreto de 10 de enero de 1919 a otras enfermedades como el tifus exantemático, disentería, varicela, sarampión, meningitis cerebro-espinal, septicemia –especialmente la puerperal–, coqueluche, gripe, parálisis infantil, tracoma y las enfermedades escolares de origen parasitario (Porras, 1993). El objetivo de la declaración de casos de estas enfermedades era la detección temprana de cualquier proceso epidémico que hiciera posible iniciar el control de la extensión de la enfermedad. Sin embargo, la percepción de la importancia de cumplir con la obligación de declarar tardaría bastante en formar parte de la cultura sanitaria de los médicos españoles, a pesar de las reiteradas disposiciones publicadas con carácter recordatorio, tanto en los boletines estatales como en los provinciales y municipales.

El innegable avance que determinadas medidas habían supuesto en el control de las enfermedades epidémicas sufrió un impresionante revés cuando entre 1918 y 1919 hizo su aparición una pandemia de gripe, que fue capaz de romper la tendencia decreciente de la mortalidad atribuible a las enfermedades infecciosas iniciada desde principios de siglo XX (Pascua, 1935). La gripe puso en jaque tanto a las autoridades sanitarias, que se vieron sobrepasadas en su capacidad de reacción y respondieron a la epidemia sin innovación alguna respecto a epidemias precedentes, como a los representantes del mundo científico, que se enfrentaban a un tipo de microorganismo desconocido, ante el cual no eran válidas las estrategias aplicadas para combatir las epidemias bacterianas predominantes hasta esos momentos.

La epidemia de gripe de 1918 supuso un claro precedente del nuevo rum­-bo que a partir de entonces tomó la amenaza epidémica, pues resultó la primera de una serie de enfermedades de etiología viral que ya bien adentrados en el si­glo XX culminó con la pandemia del SIDA, constituyendo un nuevo reto para las diferentes disciplinas desde las que se aborda la lucha contra las enfermedades infecciosas –epidemiología, clínica, microbiología, terapéutica, etc.

3.3 Las campañas de vacunación

La práctica de la vacunación antivariólica fue otro de los aspectos sanitarios que suscitó interés a partir de la segunda mitad del siglo XIX. Aunque ésta ya había recibido una gran acogida en los primeros años del siglo (Balaguer, 1987), este interés no tuvo la fortuna de mantenerse constante a lo largo de los años siguientes, hecho que algunos autores atribuyen a la ausencia de un marco legislativo e institucional capaz de garantizar la práctica vacunal (Olagüe, 1995). La Real Cédula publicada en 1805 que obligaba a abrir una sala de vacunación en cada hospital fue una de las pocas medidas promulgadas (Santamaría, 1990). A ello debe sumarse el hecho de que, frente a la mayoría de países europeos, España no contó con una institución dedicada a velar por la expansión de la vacuna hasta bien entrado el siglo, quedando por ello su difusión íntimamente ligada al mayor o menor interés de personalidades o iniciativas concretas. En este sentido, cabe resaltar la labor pionera realizada desde el Instituto Médico Valenciano, que desde el 2 de julio de 1851 contó con una comisión central de vacunación cuyo objetivo fue la propagación de la vacuna sin distinción de categoría o clase social, para lo cual utilizó el cowpox genuino remitido desde el National Vaccination Establishment de Inglaterra. El prestigio creciente que llegó a alcanzar esta institución en los años cincuenta y sesenta, la convirtió en un importante centro de referencia hasta el momento en que hizo su aparición el Instituto Nacional de Vacunación. A la institución valenciana recurrían gran parte de municipios y gobernadores de diferentes provincias para obtener la linfa vacuna, al haberse ganado la confianza de la Dirección General de Sanidad, desde donde se recomendaba recurrir al Instituto Médico Valenciano para la obtención de la vacuna (Teruel, 1974: 79-92).

Aunque en la Ley de Sanidad de 1855 se atribuía a los ayuntamientos la responsabilidad de vacunar a todos los niños y de manera gratuita a los de familia pobre, la norma no se cumplía con regularidad, y sólo ante la presentación de un brote epidémico se producía de manera reactiva un incremento en el uso de esta práctica preventiva. Cesaban entonces las resistencias de la población a ser vacunada, por otra parte bien fundadas en los efectos adversos que la linfa vacuna producía en ocasiones, por no mantenerse las necesarias normas de conservación (Báguena, 1992a). La constatación de la necesidad de difundir la vacunación antivariólica, aunque con retraso, se vio por fin culminada con la creación del Instituto Nacional de Vacunación en 1871. Bajo la dependencia directa de la Academia de Medicina, su reglamento, publicado por la Dirección General de Beneficencia y Sanidad el 14 de septiembre de 1876, le atribuía las funciones de elaborar y proveer de linfa vacunal a la Dirección General de Sanidad e institutos y centros de vacunación de las provincias, y la realización de estudios de carácter experimental, con la finalidad de mejorar el poder inmunogénico de la vacuna. También, un mejor conocimiento de la eficacia vacunal a través de la valoración de los datos estadísticos enviados desde los diferentes puntos de vacunación. Con la finalidad de potenciar y ampliar su labor, en 1885 el Instituto sufrió una importante ampliación de su personal.[29]

El triunfo definitivo de la teoría microbiana y la obtención de vacunas y sueros eficaces contra algunas de las principales enfermedades infecciosas, determinaron la necesidad de adaptar progresivamente la lucha contra la enfermedad a las nuevas circunstancias. En este sentido, la utilización del suero antidiftérico de Roux-Behring constituyó el principal acicate para la transformación del primitivo Instituto de Vacunación del Estado en el Instituto Central de Bacterio­-­lo­gía e Higiene a partir de 1894, y más tarde en el Instituto de Sueroterapia Al­-fonso XIII.[30]Pero a pesar de todo, había un eslabón fundamental en toda la cadena que no se había reforzado lo suficiente, y era el papel del municipio y de los médicos municipales en la difusión de la vacunación. Con tal objeto se publicaron en poco tiempo dos disposiciones para recordar el deber de los médicos de efectuar la vacunación y revacunación a todos aquellos con los que tuviera contratada la asistencia, siendo un servicio obligatorio y gratuito para los pobres (RD 18 de agosto de 1891; RD 15 de enero de 1903).

La idea de incentivar a los médicos llegó hasta el punto de ofrecer la condecoración con la Cruz de Beneficencia a los que acreditaran haber extendido la vacunación a una proporción de personas superior al 20 % de la población atendida, en aquellas superiores a las 20.000 almas. Y los esfuerzos de las autoridades sanitarias por conseguir que la vacunación antivariólica fuese una práctica regular con una amplia cobertura de población susceptible, se vieron acompañados por un significativo interés en establecer un control estadístico de la práctica vacunal, por medio de la elaboración de registros de base municipal a partir de las vacunaciones practicadas por los facultativos o instituciones competentes. El gobernador de la provincia era el encargado de recibir en los primeros cinco días de cada mes los partes de vacunación correspondientes a su ámbito de referencia, para posteriormente remitirlos a la Inspección General de Sanidad Exterior. La estadística sobre las vacunas administradas, además de proporcionar información sobre coberturas vacunales, también constituiría un buen elemento para controlar el número de nuevas dosis que se debían elaborar, así como la calidad de las vacunas administradas.

Si bien la viruela, a lo largo de todo nuestro período de estudio, mantuvo la primacía como enfermedad vacunable para las autoridades sanitarias, también fueron haciendo su aparición otras vacunas para prevenir y combatir otras enfermedades de no menos trascendencia epidemiológica, como eran la fiebre tifoidea, la rabia o la difteria. La fiebre tifoidea constituía un problema sanitario bastante arraigado en la sociedad española, a juzgar por las estadísticas de morbilidad y de mortalidad atribuibles a este proceso, vinculado en gran medida a las deficientes condiciones higiénicas que sufrían la mayor parte de las poblaciones y especialmente las de carácter rural –abastecimientos de aguas en malas condiciones; eliminación de excretas sin depuración en playas, ríos o acequias de riego; contaminación de alimentos de la huerta por el agua de riego; existencia de portadores; etc. En el quinquenio 1920-1924, la mortalidad por fiebre tifoidea en España fue de 27,3 por 100.000 habitantes, resultando el país con cifras de mortalidad más elevadas junto a Italia, Hungría y Checoslovaquia, frente a Dinamarca, Baviera, Inglaterra y Suiza que presentaban las cifras más bajas. Entre las provincias españolas con cifras de mortalidad por encima de la media del Estado se encontraban fundamentalmente las de la franja mediterránea, Barcelona, Valencia, Córdoba, Málaga, Alicante, Murcia, Tarragona, etc. («Mortalidad», 1926). Como consecuencia de la magnitud de este problema sanitario, cuando hizo su aparición la vacuna antitífica tuvo una amplia acogida entre científicos y sanitarios, hasta el punto de que el Real Consejo de Sanidad aprobó la moción presentada por los inspectores generales de sanidad en 1913.[31]En ella recomendaba oficialmente su uso y ofrecía los medios necesarios para la extensión de su práctica ante la evidencia científica de su eficacia y de sus escasos efectos nocivos. Si bien la utilización de esta vacuna inicialmente se hacía recomendable en tiempo de epidemias o de recrudecimiento de endemias, no sólo para los enfermos sino también para aquellos que estuviesen en contacto con la enfermedad y especialmente cuando se tratase de instituciones cerradas, la publicación de la RO 30 de noviembre de 1921 dispuso que en estos supuestos se administrara con carácter obligatorio. La vacuna constituía un medio de combatir la enfermedad mucho más barato e inmediato que el de cambiar el sistema de dotación de aguas de bebida y depuración de aguas residuales.

La incorporación de la vacuna de Pasteur contra la rabia y las contribuciones de Ehrlich al conocimiento de la inmunidad abonaron el terreno de la inmunología moderna, propiciando que científicos como Roux, Yersin y Fabre sentaran las bases para la obtención de antitoxinas en animales, utilizadas con éxito en humanos para prevenir la difteria y el tétanos, y que alrededor de los años veinte del novecientos darían paso a los toxoides diftérico y tetánico, mucho más inmunógenos y seguros. Será precisamente a partir de estos momentos cuando comiencen a iniciarse con mayor intensidad las campañas de difusión de la vacunación antidiftérica dirigidas fundamentalmente a la población infantil, la más afectada por esta enfermedad.

La vacuna obtenida por Pasteur contra la rabia en 1885 fue conocida de inmediato en España, donde a la vista de los favorables resultados que el microbiólogo francés obtenía en su laboratorio de París, comenzó a aplicarse a partir de 1887, siendo Jaime Ferrán quien propuso al Ayuntamiento de Barcelona la creación en esta ciudad de un instituto de similares características al de Pasteur. Su propuesta culminó en la constitución de un laboratorio microbiológico municipal en el cual comenzaron a aplicarse las primeras inoculaciones antirrábicas con el método del bacteriólogo francés. En los años siguientes comenzaron a sucederse los centros de vacunación que incorporaron la nueva vacuna, en 1895 el Instituto de Higiene de Sevilla, en 1897 el de Pontevedra, en 1899 el Instituto Alfonso XIII o en 1910 el Instituto Municipal de Valencia (Villalbí, 1991; Báguena, 2000: 77-84).

3.4 La higiene de los cementerios

Aunque la normativa reguladora de la policía mortuoria y de cementerios ya tenía antecedentes desde el reinado de Carlos IV, durante la segunda mitad del ochocientos se intensificó notablemente, dado que bajo la concepción ambientalista y miasmática del contagio los cementerios eran considerados como potenciales focos de insalubridad y de producción de enfermedades, debido a los fenómenos de putrefacción y descomposición cadavérica que en ellos se producían. El importante desarrollo del movimiento higienista en España contribuyó notablemente a mejorar y modernizar las condiciones higiénicas de los cementerios.[32]Bajo la interpretación ambientalista del contagio, la suciedad y la descomposición de la materia orgánica serían responsables de la producción y liberación de miasmas, que actuarían contaminando el aire, medio que ejercería además como vehículo de transmisión. El aire, indispensable para la vida, había de reunir las mejores condiciones de pureza y sería el responsable de que el aspecto central de la política sanitaria relativa a los cementerios estuviera centrado en su ubicación alejada de las poblaciones, para evitar que el viento transportara hasta ellas los supuestos miasmas.

Realmente, el interés de la Administración por garantizar que todos los cementerios cumpliesen unos requisitos higiénicos mínimos no alcanzó una cierta seriedad hasta la segunda mitad del siglo XIX. Hasta este momento, eran prácticas frecuentes los enterramientos en el entorno de las iglesias, la ubicación del cementerio en pleno casco urbano o la apertura de sepulturas antes de tiempo, por carecer el cementerio de la superficie necesaria. A partir de los años ochenta, a través de varias disposiciones emanadas del Ministerio de la Gobernación, se hizo patente el papel del jefe político de la provincia en relación con los permisos para exhumación y traslación de cadáveres, y se publicaron los requisitos que los ayuntamientos debían cumplir para la construcción de nuevos cementerios. En relación con la inhumación y exhumación de los cadáveres, cabe destacar la RO 28 de abril de 1875, que prohibía que el depósito de cadáveres embalsamados en las iglesias y en las casas se prolongase más de tres días; la RO 18 de julio de 1887, que prohibía las inhumaciones fuera de los cementerios; o la de 15 de octubre de 1898 sobre procedimientos para las inhumaciones y formalidades legales para las exhumaciones. La Orden de 19 de mayo de 1882 recordaba la obligación de los ayuntamientos de velar por las condiciones higiénicas de sus cementerios, puntualizando cuáles eran los requisitos que desde este punto de vista debían cumplir. Tenían que estar emplazados al menos a medio kilómetro de distancia de toda población, a mayor altitud que el pueblo, en dirección contraria a la de los vientos dominantes, en un terreno calcáreo o arcilloso, alejado de ríos, pozos, fuentes y conducciones del agua de bebida u otros usos domésticos. Cada fosa para un solo cadáver debería tener dos metros de largo por ocho decímetros de ancho, y de un metro y medio a dos metros de profundidad, dejando entre una y otra sepultura un espacio de tres a cinco decímetros. Además, los cementerios deberían estar rodeados por una muralla de dos metros de altura y disponer de una sala mortuoria, otra para las autopsias, una capilla y una habitación para el vigilante.

La adaptación de los ayuntamientos a esta normativa determinó que muchos de ellos se viesen obligados a construir nuevos cementerios en su término municipal. El procedimiento para la tramitación de proyectos de construcción de nuevos cementerios, quedó reflejado en las RR. OO. 17 de febrero de 1886 y 16 de julio de 1888, que establecían la necesidad de su aprobación por la Dirección General de Sanidad. Tras este importante impulso a la política de saneamiento y construcción de cementerios, el Reglamento de Sanidad Municipal mantuvo esta misma línea ya iniciada, atribuyendo a los ayuntamientos la «conservación de los cementerios en el estado decoroso e higiénico que su propio destino reclama, y la vigilancia de los sepelios para el mejor cumplimiento de las disposiciones generales sobre policía mortuoria».

3.5 La higiene de los alimentos

A partir de los años centrales del siglo XIX, los esfuerzos por mejorar las condiciones de salubridad de los alimentos y por vigilar la comercialización de los productos cárnicos, se vieron francamente intensificados. En un contexto acorde con las doctrinas sobre el contagio vigentes en la época, la vigilancia higiénica de los alimentos comenzó a adquirir una importancia creciente en el conjunto de las competencias sanitarias municipales,[33]dirigiéndose los esfuerzos básicamente a controlar las epizootias de los ganados, a evitar su transmisión al hombre –peste bovina, fiebre aftosa o glosopeda, viruela, carbunco–, y a establecer las características reglamentarias de los mataderos, para garantizar las condiciones higiénicas en el sacrificio de las reses destinadas al consumo humano. Con esta finalidad se publicó en 1859 el Reglamento de Inspección de Carnes, que atribuía a los gobiernos municipales la responsabilidad de velar por el establecimiento de un sistema de vigilancia e inspección de todas las reses cuya carne tuviese como destino el consumo humano.

Dos son los aspectos sobre los que pivotaba este reglamento, la centralización del sacrificio de las reses en un mismo punto llamado matadero, y la creación de la figura del inspector de carnes, elegido por los ayuntamientos entre los profesores de veterinaria. Su misión consistiría en un primer reconocimiento de las reses antes de su sacrificio y una vez llevado éste a cabo, otro de sus vísceras para confirmar su buen estado sanitario. Asimismo, los inspectores de carnes deberían cumplimentar un registro con el tipo y número de reses sacrificadas en su respectivo matadero. Pero este Reglamento y las disposiciones que fueron publicándose en los años siguientes para reforzar su cumplimiento, en la práctica no eran tomados en consideración en la mayoría de los municipios (Circular de 25 de marzo de 1866 de la Dirección General de Sanidad ). Tal era el caso de la orden que establecía la construcción de mataderos en los municipios para que los veterinarios inspeccionaran el ganado (RO 9 de septiembre de 1888). El grado de incumplimiento de las disposiciones establecidas debía ser hasta tal punto importante, que como consecuencia de la venta y consumo de carne procedente de reses muertas por carbunco y tuberculosis se produjo la muerte por carbunco de varias personas, hecho que determinó en 1899 la creación en cada provincia de las figuras de los inspectores y subinspectores veterinarios de salubridad, ambas con carácter honorífico y bajo las órdenes de los gobernadores civiles (RO 1 de febrero de 1899).

Con la llegada del siglo XX, se fue intensificando aún más la legislación reguladora de las distintas actuaciones necesarias para garantizar una adecuada higiene alimentaria, poniendo un especial énfasis en regular la construcción y el régimen de funcionamiento de los mataderos.[34]También se profesionalizó la figura de los inspectores mediante la constitución del Cuerpo de Veterinarios Titulares en el Reglamento de 22 de marzo de 1906, donde se regulaban las condiciones para su acceso y separación del puesto, así como sus obligaciones y derechos. En esta situación llegamos a 1918, año en el que vio la luz el texto legislativo, sin duda, de mayor importancia y repercusión en la organización y control de los servicios encargados de la higiene alimentaria en el período que nos ocupa. Nos estamos refiriendo al Reglamento general de Mataderos (RO 5 de diciembre de 1918) en el que se unificaban los criterios tanto sobre el adecuado funcionamiento de los mataderos como sobre las actuaciones de los inspectores veterinarios, a lo largo de 6 capítulos y 97 artículos (Barona y Lloret, 2000: 125-131).

La decisiva aportación de este precepto legislativo y su puesta en práctica constituyeron sin duda una impronta en la modernización y renovación del sistema de organización de la higiene alimentaria, de manera que importantes preceptos legislativos publicados con posterioridad, como lo fue el Reglamento de Sanidad Municipal en 1925, no harían más que ratificar lo ya establecido en el mencionado reglamento. Únicamente merece la pena resaltar la reorganización de los servicios de veterinaria propuesta en 1930 (RD 18 de junio de 1930), que establecía su jerarquización en servicios centrales, provinciales y municipales, y diferenciaba entre veterinarios higienistas –profesionales de los institutos oficiales del Estado, institutos provinciales de higiene, subdelegados de sanidad veterinaria, inspectores veterinarios de distrito, veterinarios oficiales de mataderos e inspectores veterinarios de estaciones sanitarias– e inspectores municipales veterinarios, y veterinarios titulares que se ocuparían de atender la higiene alimentaria a escala municipal (Barona y Lloret, 2000: 131-133). En 1931 se consiguió la unificación de todos los departamentos administrativos que se hallaban dispersos, en una única Dirección General de Ganadería e Industrias Pecuarias en el seno del Ministerio de Fomento (leyes de 2 y 4 de diciembre y Decreto de 7 de diciembre de 1931).

3.6 Las campañas de lucha frente a enfermedades específicas

La influencia de la corriente europea que defendía la etiología social de las enfermedades tuvo su impronta en España a lo largo del primer tercio del siglo XX, con notables seguidores entre los que se encontraban Luis Comenge, Philip Hauser, Francisco Méndez Álvaro, Pedro Felipe Monlau, Andrés Larra y Cerezo y otros con dedicación profesional a la Administración Sanitaria como Manuel Martín Salazar, Carlos María Cortezo, Francisco Murillo Palacios, Gustavo Pittaluga o Marcelino Pascua. De este modo, la higiene social, que comenzó a ganar adeptos y a fortalecerse en los primeros años del nuevo siglo, hizo patente la necesidad de establecer una lucha organizada frente a todas aquellas enfermedades que presentaban un especial arraigo entre la población trabajadora y en determinados sectores marginados.[35]Se trataba de un grupo de enfermedades cuya etiología estaba íntimamente ligada a las interacciones humanas en colectividad y, en cualquier caso, representaban una clara indicación de la vinculación entre enfermedad y pobreza (Rodríguez Ocaña, 1987: 23-29). Las enfermedades venéreas, la tuberculosis, el paludismo y las enfermedades infecciosas de la infancia, como paradigma de este tipo de enfermedades, constituían los principales frentes de atención que debían combatir las autoridades sanitarias, que establecieron alrededor de ellas una organización de lucha sanitaria específica (Rodríguez Ocaña, 2001).

3.6.1 La lucha antivenérea

A lo largo de la segunda mitad del siglo XIX, la percepción de que las enfermedades venéreas guardaban una tendencia progresiva y ascendente despertó la preocupación de las autoridades sanitarias, debido a las repercusiones demográficas, económicas y morales que planteaban. La postura adoptada por los principales higienistas tuvo un doble enfoque que enfrentaba a los que concedían a la enfermedad un fuerte carácter moral[36] y a aquellos otros para los que primaban sobre el carácter moral y el pecado individual, sus consecuencias demográficas y económicas. La solución que unos y otros planteaban al problema también fue diferente pues, aunque el modelo epidemiológico asumido en ambos casos se centró en la prostitución, sus posturas se dividieron entre los prohibicionistas –partidarios por razones morales de la consideración de la prostitución como delito– y los reglamentaristas, que utilizaban las razones higiénicas para justificar la necesidad de reglamentar la prostitución. De esta manera, se mantuvo en el ámbito higienista un debate abierto, que progresivamente se decantó del lado reglamentarista (Castejón, 1991).

Así fue como se desarrolló y empezó a ser aplicado a partir de 1860 en diferentes ciudades españolas, un sistema de reglamentación basado en la tolerancia de la prostitución para su mejor control moral, policial y sanitario, que consistía básicamente en el empadronamiento y la vigilancia sanitaria periódica de las prostitutas. La prostitución no era sólo una cuestión sanitaria sino también un asunto policial y la defensa de la salud pública venía claramente asociada con la defensa del orden público (Guerreña, 1995, 1997). Bajo este contexto, las actuaciones se centraron en el control sanitario de las prostitutas y la responsabilidad de llevarlas a cabo recayó sobre el nivel sanitario provincial, que basó su actuación en la realización de exámenes de salud periódicos a este colectivo de mujeres.[37]Esta percepción de las enfermedades venéreas adquirió un rumbo diferente con la llegada del siglo XX, cuando a las preocupaciones demográficas, económicas y morales se unieron las preocupaciones eugenésicas y regeneracionistas. Poco a poco empezó a hacer mella la influencia del abolicionismo imperante en otros países europeos, que denunciaba la ineficacia de la reglamentación y su carácter discriminatorio con respecto a la mujer. Su fructificación se produciría finalmente con la supresión del impuesto a las casas de prostitución en la etapa republicana.

Desde 1918, la conocida como «ley Bahamonde» estableció las bases para la reglamentación de la profilaxis pública de las «enfermedades venéreo-sifilíticas» (RO 23 de marzo de 1918), atribuyendo a los inspectores provinciales de sanidad la jefatura técnica y la dirección de los servicios sanitarios. Debían actuar coordinando la acción del Cuerpo de Médicos del Servicio Especial de Higiene de la Prostitución –al cual quedaba determinado que se accedería por concurso-oposición– (RO 17 de junio de 1918) encargado de la asistencia médica gratuita a las meretrices enfermas, en dispensarios específicos (RO 23 de marzo de 1918). Este servicio higiénico de la prostitución se completaba con el establecimiento de un nivel de asistencia hospitalaria, bien por medio de la creación de hospitales específicos para atender enfermedades venéreas, bien mediante el establecimiento de salas especiales para el tratamiento de estas enfermedades en los hospitales provinciales. Sin embargo, este intento de reglamentación parece que no llegó a ponerse en práctica, dados los criterios contrapuestos en torno a la ley y las polémicas suscitadas por la difusión de la doctrina abolicionista (Granjel, 1986: 128-129).

Pero la realidad estaba marcada por una imparable progresión de las enfermedades venéreas, a las que no podían ser ajenas algunas importantes disposiciones como el Reglamento de Sanidad Provincial de 1925, cuyo artículo 49 remarcaba la misión del Dispensario Antivenéreo Provincial de realizar una actividad médico-social extendiendo su acción curativa y profiláctica no sólo al segmento prostibulario, sino a cuantos hombres y mujeres se hallasen afectos de enfermedades venéreo-sifilíticas. Pocos años después se estableció que las diputaciones provinciales y ayuntamientos que fuesen capitales de provincia o contasen con un número de almas superior a 20.000, y no dispusiesen de dispensarios propios, debían contribuir con subvenciones al mantenimiento de los servicios montados por las juntas provinciales o municipales de sanidad. Además, atribuía a los inspectores provinciales de sanidad la tarea de hacer saber la cuantía de los presupuestos con que contaban estos servicios a la Dirección General de Sanidad, de acuerdo con las instrucciones de la RO 24 de diciembre de 1926 en la que se había dispuesto que las juntas provinciales de sanidad confeccionarían anualmente los presupuestos de ingresos y gastos para las atenciones de servicios de profilaxis pública de las enfermedades venéreo-sifilíticas.

Finalmente, la Orden de 27 de mayo de 1930 estableció las bases de reorganización de la lucha antivenérea, planteando la obligatoriedad de su tratamiento y la necesidad de investigar las fuentes de contagio.[38]Asimismo, planteaba la organización del servicio de lucha oficial que pasaba por la unificación de los métodos terapéuticos y serológicos utilizados en los dispensarios antivenéreos, la creación de una junta central antivenérea, que a través de una comisión permanente tramitaría y resolvería todos los asuntos relacionados con éstos, y la provisión de las plazas de médicos de la «lucha oficial antivenérea» por oposición pública en Madrid. Diferenciaba el doble perfil de médico clínico y médico bacteriólogo, que les hacía depender directamente de la Dirección General de Sanidad, así como el mantenimiento económico de este servicio bajo los presupuestos del Estado, diputaciones y municipios con más de 20.000 almas.

La aportación de la etapa republicana a la lucha antivenérea estuvo marcada por dos importantes acontecimientos: el primero, la supresión del impuesto a las casas de prostitución como fuente de ingresos de la lucha antivenérea (Decreto de 7 de abril de 1932) y la incorporación de España al Movimiento Abolicionista Internacional que condujo a la supresión de los reglamentos sobre control de la prostitución en 1935. El segundo fue la creación del Instituto Nacional de Venereología, por Real Decreto de 29 de julio de 1933, con el objetivo de asesorar a la Dirección General de Sanidad en lo relacionado con las enfermedades venéreas.