Kitabı oku: «Salud del Anciano»

Capítulo 4
Aspectos demográficos del envejecimiento

Las condiciones demográficas tales como el tamaño de la población, la distribución geográfica dentro de un país y la composición con respecto a características como sexo, edad y estado socioeconómico tienen un importante efecto sobre las políticas públicas, el nivel de salud y las necesidades de atención en salud de una población. La morbilidad, la mortalidad y la esperanza de vida son indicadores del nivel de salud y del tipo de atención que recibe la población. Además, los factores demográficos interactúan con los factores sociales, económicos y culturales e influencian las necesidades y la planeación de la atención en salud.

El envejecimiento demográfico tiene que ver con los cambios de estructura por edad de las poblaciones y consiste en una paulatina reducción de la proporción de personas jóvenes y un incremento correlativo de la proporción de personas de edad adulta y avanzada, en particular, el grupo de mayores de 60 años. Esta reestructuración proporcional de las edades de la población es producto, especialmente, de la disminución de la natalidad y del aumento de la esperanza de vida. A diferencia del envejecimiento individual, que es irreversible, el envejecimiento demográfico podría modificarse si la natalidad aumentara en forma significativa.

Ahora no es extraño para nadie el aumento progresivo de ancianos en la sociedad, de hecho, el proceso de envejecimiento de las poblaciones ha hecho de los ancianos un escenario común dentro de la sociedad. Lo que ahora llama la atención es el aumento considerable de las franjas mayores de ancianos, los correspondientes a los “muy viejos” (mayores de 80 años) y cada vez llama más la atención el aumento de los ancianos centenarios y de los supercentenarios, los mayores de 110 años, que hoy no son una rareza en las comunidades. Así, se espera que el aumento del segmento poblacional mayor de 65 años será una constante en los próximos cincuenta años, especialmente, en los países en desarrollo.

1. Transición demográfica: envejecimiento de la población

La principal razón del aumento de ancianos es el proceso de transición demográfica, es decir, el paso de tasas de mortalidad y fecundidad altas a bajas, lo cual ocasiona un envejecimiento en la estructura por edades de una población, este proceso de transición describe las características básicas del cambio demográfico de los países y comprende cuatro diferentes etapas como se muestra en la figura 4.1.

Figura 4.1 Transición demográfica

Fuente: Gómez F, Curcio CL. Salud del anciano: valoración, 2014.

En la primera etapa, pretransicional, existe una alta tasa de natalidad con alta tasa de mortalidad, especialmente infantil, en consecuencia, se produce una dinámica de bajo crecimiento poblacional, como ocurre en los países africanos. En la segunda etapa, propiamente transicional, denominada incipiente, debido a los programas de atención materno infantil, nutrición y vacunación, disminuyen las tasas de mortalidad infantil, aunque persisten altas tasas de natalidad, por lo anterior, se origina una mayor esperanza de vida de la población y se incrementa la tasa de crecimiento; en esta fase se trata de la transición de la mortalidad y es la característica de algunos países latinoamericanos. En la tercera etapa, de transición moderada, hay una caída de la fecundidad, por tanto, se reducen considerablemente las tasas de natalidad y continúan disminuyendo las tasas de mortalidad infantil y aumenta la mano de obra, ya que la mayoría de los niños sobrevivientes de la etapa anterior se encuentran en edad productiva; es el tiempo de la transición de la fecundidad que produce desaceleración del crecimiento de la población. La última etapa o fase avanzada, se observa cuando las tasas de natalidad y mortalidad se estabilizan, lo que se traduce en tasas muy reducidas y hasta negativas de crecimiento natural de la población y todos los adultos de la etapa anterior sobrepasan los 65 años, como sucede en la mayoría de los países europeos. La pirámide de población se aleja de su perfil hacia una figura de trompo. En los países europeos todo el proceso de transición duró más de un siglo, mientras en Latinoamérica no se prolongó por más de 50 años, así, no es solo el envejecimiento de la población, sino su aceleración.

De acuerdo con las estimaciones de la división de población de la ONU la cantidad de viejos superará por primera vez el número de jóvenes, a nivel global, antes del año 2050. Datos de la CEPAL confirman que en los países de América Latina y el Caribe (ALC), el crecimiento de la población mayor de 60 años es del 3,5% anual, superando el de los jóvenes, de hecho la población en edad productiva muestra tasas de crecimiento cercanas al cero. Así, en la región, el envejecimiento de la población será la tendencia demográfica más significativa de las próximas décadas.

Según el Banco Mundial (2009), desde mediados del siglo XX hasta el presente, la región ha mostrado un envejecimiento acelerado de su población: de los 561 millones de personas que viven en los países de ALC, aproximadamente el 5,7% tiene 65 años o más. La proporción de la población de 60 años o más aumentó del 6% en 1950 al 10% en 2010. Se espera que alcance el 21% en 2040 y apenas menos del 36% para 2100. Las poblaciones de ALC están envejeciendo a un ritmo más rápido que las de América del Norte y los Países europeos. La mayoría de las naciones desarrolladas han tenido décadas para adaptarse a sus cambiantes estructuras de edad. Además, muchos países de la región están experimentando un rápido aumento en el número y porcentaje de personas mayores, a menudo dentro de una sola generación.

Para 2025, el número de personas mayores de 60 años en los países de ALC se incrementará de dos a tres veces, de los 43 millones actuales a 100 millones. La disminución de la fertilidad y la mortalidad ha ocurrido en menos de la mitad del tiempo observado en los países industrializados. En América Latina se pronostica que las personas mayores superarán en número a los niños por primera vez alrededor de 2036, y su número seguirá creciendo hasta 2080. Así, a mediados de este siglo, la región podría estar en la misma etapa del proceso de envejecimiento que los países desarrollados, con una de cada cinco personas de 60 años o más. De hecho, en Colombia en 2018 fue una de cada cuatro.

En consecuencia, la transición demográfica se ha producido rápidamente. Aunque todavía hay cierta diversidad entre los países y dentro de ellos, a nivel regional se han dado dos cambios importantes. En primer lugar, una reducción de la dependencia demográfica y la edad de la población. Por ejemplo, en países con poblaciones viejas y muy viejas (Cuba, Barbados, Argentina y Uruguay), se espera una situación drástica durante la segunda mitad del siglo XXI, comparable a la de Europa en términos de la estructura de edad de la población. Gracias a los avances médicos y de salud, los índices de esperanza de vida están en niveles impensables hace apenas unas décadas. En los últimos 25 años, la esperanza de vida en ALC aumentó en 17 años: el 79% de la población alcanzará la vejez y al menos el 40% vivirá hasta los 80 años. La esperanza de vida en la región a los 60 años es de 19 años para los hombres y 22 para las mujeres. Sin embargo, este fenómeno de rápido envejecimiento no ha estado acompañado por reformas de políticas sociales y de salud que aborden adecuadamente las necesidades de un país que envejece.

La Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) ha clasificado a los países de América Latina y el Caribe en cuatro etapas de la transición demográfica de acuerdo con la esperanza de vida y las tasas de fecundidad. Cuba y Barbados son los países de la región que han sido clasificados como en una etapa muy avanzada de la transición demográfica, ambos países han visto disminuir la mortalidad más lentamente que la tasa de fertilidad. Entre los países en una etapa avanzada de transición demográfica se encuentran Argentina, Uruguay y Chile, los tres países vieron una caída temprana en sus tasas de crecimiento que están por debajo del 1%. Brasil, Colombia, Costa Rica y México tienen tasas de crecimiento de entre 1,3% y 1,4% y Brasil y Colombia han logrado un aumento de la esperanza de vida (72,4 años y 72,8 años, respectivamente). En plena transición demográfica están la República Bolivariana de Venezuela, República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Panamá y Perú; su fertilidad ha disminuido considerablemente en las últimas dos décadas. Finalmente, los países en una etapa moderada de transición demográfica son Bolivia, Guatemala y Haití.

Desde el principio del siglo XX, en Colombia se dieron grandes cambios demográficos y socioeconómicos producto del proceso de urbanización paralelo a la industrialización en los años treinta, el crecimiento del sector terciario de la economía correspondiente al desarrollo del sector servicios y de la pequeña empresa que contribuyó al incremento del empleo total. Posteriormente con el aumento del nivel educativo de la población y en particular el de las mujeres, junto con su incorporación masiva al mercado de trabajo, el uso generalizado de anticonceptivos modernos, el desarrollo científico y tecnológico, la reducción de la mortalidad particularmente la infantil, el reconocimiento de la mujer como eje del desarrollo, así como también la transformación de las estructuras familiares creó a un ambiente favorable para la transformación demográfica y el envejecimiento poblacional.

En este contexto, desde finales del siglo XX en Colombia, la transición demográfica ha estado determinada por la disminución de la mortalidad y la transición de la fecundidad. Esta transición se ha caracterizado históricamente por un descenso de la mortalidad en la década de los treinta y una disminución de la fecundidad a partir de los años sesenta del siglo XX, lo cual incidió en el envejecimiento poblacional, aunque la mortalidad descendió antes que la fecundidad. Por esto, Colombia está situada entre los países con transición demográfica entre avanzada y muy avanzada, la curva de crecimiento poblacional presenta una inequívoca tendencia a la estabilización, lo que indicaría una entrada en la cuarta fase de transición demográfica. En este fenómeno han influido, en forma secundaria, la disminución de la mortalidad en ancianos, debida al mejoramiento de la atención en salud y la disminución de enfermedades agudas, principalmente infecciosas, aunados a los progresos en tecnología médica, armas terapéuticas más eficaces, especialmente antibioticoterapia, mejores condiciones de vida y mejor estado nutricional.

1.1 Fecundidad

La variación en la velocidad del envejecimiento depende, en primer lugar, de la velocidad en la caída de la natalidad. Cuando disminuye el número de niños, y a medida que aumenta la esperanza de vida, el peso relativo de los ancianos aumenta. En Colombia las tasas de fecundidad muestran una caída importante, en menos de medio siglo la fecundidad en Colombia ha descendido en un 60%. Los descensos más importantes en la tasa total de fecundidad se dieron entre 1965 y 1990. A finales de siglo XX, con una fecundidad casi estable, el país se encontraba en una etapa avanzada de la transición de la fecundidad, similar a la situación de Costa Rica, Brasil, México, Ecuador, Panamá, Perú, República Dominicana y Venezuela.

La contracción de la natalidad se aprecia también en la disminución del número promedio de hijos, se estima que entre 2000 y 2005 el promedio era 2,55 y el número proyectado para 2095 es de 1,85, inferior a 2,1, que es el índice de reemplazo de las generaciones.

1.2 Bono demográfico

La disminución de la población infantil y adolescente junto con la estabilidad de la población adulta y el no crecimiento de la población mayor constituye el fundamento del bono demográfico. Se denomina bono demográfico a una ventana temporal, también llamada ventana de oportunidad demográfica, en la cual la proporción de la población en edades potencialmente activas crece con respecto a la de personas en edades potencialmente inactivas y la relación de dependencia disminuye. Se puede decir que es el proceso inverso al del envejecimiento y lo antecede. Es una situación potencialmente favorable al desarrollo social, en un momento en el que se considera que la actividad productiva en términos económicos de la población mayor se reduce.

Como consecuencia del rápido y sostenido descenso de la fecundidad en las últimas cuatro décadas, Colombia ha transitado por un rápido proceso de cambio demográfico. Esta situación se caracteriza por un incremento de la población joven, así como del grupo de personas mayores de 60 años, que lo sitúa en pleno periodo del bono demográfico. De esta forma, la menor presión de las demandas de la población infantil y juvenil, relativamente reducidas, sin que aumente notablemente el grupo de personas mayores, sustenta la idea del bono demográfico. Esta distribución de la población entre potencialmente activos y no activos, permite generar inversiones productivas o aumentar la inversión social en el mejoramiento de la educación, la salud, así como en la lucha contra la pobreza. Esta distribución etaria ayudaría, además, a anticipar inversiones frente al aumento de la población anciana, cuyas demandas serán más costosas en el mediano plazo.

1.3 Índice de dependencia

Se refiere a la dependencia potencial en términos de población en edades teóricamente inactivas desde el punto de vista económico (menores de 15 años y mayores de 64 años), en relación con la población en edades teóricamente activas desde el punto de vista de productividad económica (entre 15 y 64 años). Es decir, muestra la carga potencial económica, ya que indica el número de personas consideradas potencialmente inactivas por cada persona considerada potencialmente activa desde el punto de vista de la productividad económica.

En Colombia, el índice de dependencia demográfica ha mostrado un descenso en los últimos diez años. En 2005, de cada 100 personas entre 15 y 60 años dependían 58,8 personas menores de 15 y mayores de 60 años; en 2018 el número de dependientes es de 46,6 y se proyecta que para 2020 continúe la tendencia al descenso. Además, según datos del Ministerio de Salud y la Protección Social (2013), mientras el índice de dependencia infantil ha disminuido, pasando de 51,6 menores de 15 años por cada 100 personas entre 15 y 60 años en 2005 a 41,0 en 2018, el índice de dependencia de mayores ha aumentado, pasando de 14,8 personas mayores de 60 años por cada 100 personas entre 15 y 60 años en 2005, a 19,3 en 2018; se estima que estos índices continúen con las tendencias observadas y para 2020 haya más dependientes mayores de 60 años y menos dependientes menores de 15 años. En la figura 4.2 se muestra la tasa de dependencia de 1993 a 2018.

Figura 4.2 Relación de dependencia demográfica: mayores de 64 años por cada 100 personas entre 15 y 64 años

Fuente: CEPAL. CEPALSTAT. Información revisada 20 mayo 2019.

Según los datos preliminares del censo 2018, por cada 100 personas potencialmente productivas hay 21 personas mayores de 59 años potencialmente dependientes, en la Región Andina esta relación se incrementa y la relación de dependencia es mayor de 30.

1.4 Modificación de la estructura demográfica a partir del envejecimiento progresivo

A consecuencia del envejecimiento demográfico, la pirámide poblacional de Colombia es regresiva con un estrechamiento en su base para 2018, comparado con 2005; la estructura de la población en Colombia se está transformando en un diamante, lo que significa que la pirámide con base amplia que se tenía en 1985 compuesta predominantemente por niños y jóvenes entre 0 y 19 años registra ahora una menor tendencia, similar a las de los países desarrollados. Los datos del censo 2018 muestran que la población de 65 y más años pasó del 3% en 1964 al 9,2% en 2018 y la población de 60 años y más pasó del 9% en 2005 al 13,4% en el 2018. Además, hay un sobre envejecimiento de la población, de las personas de 60 y más años, 40,4% tienen 75 y más años.

Figura 4.3 Porcentaje de personas de 65 y más años, por departamentos en Colombia

Fuente: DANE, 2019.

El ritmo de crecimiento es considerablemente superior en la población anciana en comparación con el crecimiento de la población total, este diferencial se mantiene en todos los departamentos, aunque con magnitud variable según condiciones de desarrollo social y dinámicas demográficas particulares. En la figura 4.3 se muestra el mapa de la distribución geográfica de la población de 65 años y más por departamentos. Es evidente que la Región Andina tiene poca gente joven comparada con los departamentos periféricos, en especial la Orinoquía y la Amazonía donde hay mayor población menor de 14 años. En el Eje Cafetero 15% de la población tiene 60 años o más, dos puntos porcentuales por encima de las cifras nacionales.

1.5 Índice de envejecimiento

Figura 4.4 Índice de envejecimiento en Colombia, por departamentos

Fuente: DANE, 2019.

El índice de envejecimiento corresponde al porcentaje de ancianos por cada 100 jóvenes menores de 15 años, en Colombia ha aumentado casi siete veces desde 1964. En 1993 correspondía a 13,1%, se incrementó a 20,5% en 2005 y alcanzó 40,6% en 2018. En la figura 4.4 se muestra el índice de envejecimiento por departamentos. Como era de esperar, el mayor índice de envejecimiento se encuentra en las zonas con mayor proporción de ancianos. El índice de envejecimiento en Colombia en 1973 era 11, en 1985 fue 17, en 1993 subió a 20. El Censo de 2018 muestra que mientras que en 2005 por cada 100 personas menores de 15 años había 29 mayores de 59, en 2018 la proporción es de 60 personas mayores de 59 años por cada 100 menores de 15. Llama la atención que, en Manizales, de cada 100 habitantes, 90 son personas mayo-res de 60 años. Las áreas metropolitanas y las urbes más desarrolladas presentan un proceso de envejecimiento más acelerado.

1.6 Esperanza de vida

La esperanza de vida al nacer equivale a la cantidad de años que un recién nacido puede esperar vivir si los patrones de mortalidad por edades, vigentes en el momento de su nacimiento, siguieran sin variación a lo largo de toda su vida.

Se estima que a mediados del siglo pasado el promedio de la esperanza de vida al nacer de ambos sexos en América Latina era de 50,4 años, mientras que en 2020 se espera que alcance los 76,4 años, lo que implica una ganancia de 26 años de vida en un período de 70 años. Si se compara esta información con la proporcionada por la División de Población de las Naciones Unidas (Naciones Unidas, 2017), se observa que históricamente la esperanza de vida al nacer en América Latina es superior al promedio mundial y al de los países de menor desarrollo.

En América Latina ha aumentado particularmente la esperanza de vida a los 60 años, que en promedio iguala los niveles observados en el mundo desarrollado. En la figura 4.5 se muestra el incremento que ha experimentado el número de años que en promedio se espera que vivan los ancianos de América Latina después de los 60. En 1950 la brecha entre hombres y mujeres era de 1,5 años: un hombre que llegara a cumplir 60 años tenía una esperanza de vida de 14,2 años, mientras que la de una mujer era de 15,7 años. Dicha brecha ha aumentado con el paso del tiempo, y en 2020 se espera alcance los 3,3 años, con una esperanza de vida a los 60 de 21,0 años en el caso de los hombres y de 24,3 en el de las mujeres.

Figura 4.5 Esperanza de vida al nacer en ambos sexos, proyectada por países, 1950-2020

Fuente: Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE)-División de Población de la CEPAL. Estimaciones y proyecciones de población, revisión de 2017.

Algunos demógrafos han propuesto el concepto de “edad prospectiva”, que toma en cuenta los cambios que ha experimentado la esperanza de vida a partir de los 60 años y no considera el tiempo vivido, sino el tiempo por vivir. Es decir, plantean que las políticas dirigidas a las personas de edad no deberían depender de su edad cronológica (el tiempo vivido), sino de su edad prospectiva (tiempo por vivir), pues es precisamente esta la que determinará su estado de salud físico y mental y por tanto su situación laboral, necesidades, demandas y conductas.

En Colombia la esperanza de vida continúa creciendo, un hombre colombiano nacido en 2016 puede esperar vivir 75,4 años y aproximadamente 67,1 años en buena salud, lo que representa un aumento en la esperanza de vida de 3,4 años en la última década. Una mujer tiene una esperanza de vida de 81,1 años, pero con buena salud solo 71,1 años. Colombia lidera muchos de sus vecinos regionales en la esperanza de vida en salud, pero se queda atrás de Costa Rica, Panamá y Perú.

Los años logrados en esperanza promedio de vida al nacer, así como a partir de los sesenta años, han contribuido a cambiar las relaciones entre generaciones. Por primera vez en la historia humana, las personas que viven la adultez media tienen cada vez más probabilidad de conocer a sus abuelos vivos y las familias en las que comparten tres o hasta cuatro generaciones, son cada vez más habituales.

2. Transición epidemiológica

La transición epidemiológica se refiere a cambios progresivos en los patrones de salud y enfermedad, y en los perfiles de mortalidad, los cuales implican disminución de morbilidad y mortalidad debidas a causas infecciosas (enfermedades transmisibles), e incremento de morbilidad y mortalidad relacionadas con enfermedades crónicas, degenerativas, provocadas por los seres humanos, así como las debidas a causas consideradas externas como la violencia. En consecuencia, los patrones de morbilidad tienden a predominar sobre los de mortalidad. La transición epidemiológica está, estrechamente relacionada con la transición demográfica y con cambios económicos y socioculturales.

La transición epidemiológica se ha definido como la consecuencia de la disminución de fertilidad y mortalidad de la transición demográfica. De hecho, la disminución de los niveles de mortalidad por causas de tipo infeccioso beneficia principalmente a la población más joven y las mujeres, por lo tanto, por efecto de la transición epidemiológica, estos grupos ganan en sobrevivencia y entonces aumenta su peso en la población. Por otro lado, la mayor sobrevivencia expone a la población a factores de riesgo asociados con enfermedades de tipo crónico degenerativo, lo que implica un aumento de la contribución relativa de este grupo de enfermedades a la mortalidad global.

En Latinoamérica, dada la situación económica y especialmente el aumento de la inequidad han persistido y resurgido enfermedades trasmisibles. En la figura 4.6 se muestra la transición de la salud, producto de la relación entre la transición demográfica y la transición epidemiológica. Estas dos transiciones han hecho que se pase de una atención en salud enfocada en la enfermedad a una atención en salud enfocada en funcionalidad, ejecución y movilidad, así como calidad de vida y autopercepción de salud.

Figura 4.6 Transición de la salud

Fuente: Mosley, 1993.

Respecto a la transición epidemiológica, América Latina se caracteriza por tener un “modelo polarizado prolongado”, con alta incidencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles. Esta denominación hace referencia al impacto que la desigualdad social y regional tiene sobre la evolución del perfil de salud y enfermedad de las poblaciones latinoamericanas. La polarización se asocia al concepto de una doble carga de enfermedades infecciosas y crónicas, pero se pone de relieve la existencia de un período “prolongado” en que estos dos tipos de enfermedades coexisten, sin una clara expectativa de resolver el proceso de transición, sobre todo, debido a la persistencia de desigualdades sociales y regionales. Esas desigualdades refuerzan la coexistencia de las dos eta-pas como resultado de poblaciones que atraviesan diferentes etapas de la transición, pero estas mismas poblaciones también sufren ambos tipos de enfermedades, infecciosas y crónicas, al mismo tiempo.

Las altas tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas se asocian comúnmente con la pobreza, las dietas deficientes y la infraestructura limitada que se encuentra en la región. La mayoría de los países de la región han superado la transición epidemiológica y las principales causas de mortalidad y morbilidad han pasado de las enfermedades infecciosas a las enfermedades degenerativas, incluidos los trastornos que causan discapacidades, como la osteoartritis. Sin embargo, la característica es la heterogeneidad en la transición epidemiológica entre grupos sociales y áreas geográficas en cada país y entre los países. Por ejemplo, hay países como Uruguay, Costa Rica, Cuba y Chile con tasas de mortalidad por enfermedades transmisibles por debajo del 10% y, al mismo tiempo, hay países con tasas de mortalidad por enfermedades transmisibles superiores al 30% como Perú, Bolivia, Guatemala y Haití. Detrás de su aparente uniformidad, América Latina es extremadamente diversa.

2.1 Mortalidad

Tal como se mencionó al hablar de transición demográfica, la variación en la velocidad del envejecimiento depende, en segundo lugar, (el primero es el descenso de la natalidad), de la disminución en la mortalidad y de la velocidad en la caída de esta mortalidad. Al igual que ocurrió en los países desarrollados hace más de siglo y medio, la transición demográfica latinoamericana se inició alrededor de 1950 con el descenso de la mortalidad, particularmente en los primeros años de vida. Sin embargo, los niveles y tendencias de la mortalidad han sido muy heterogéneos; mientras que en algunos países se ha alcanzado una situación muy similar a la del mundo desarrollado, parte de la población latinoamericana aún vive en condiciones de salud y mortalidad muy desfavorables, con altas tasas de mortalidad infantil. Según la CEPAL, en cuanto a la evolución del diferencial por sexo, si bien existe una gran diversidad de situaciones en América Latina, en todos los países y años se confirma una menor mortalidad femenina general.

Entre las primeras causas de muerte para la región de América Latina y el Caribe se encuentran las enfermedades isquémicas del corazón, las enfermedades cerebrovasculares y las condiciones perinatales y diabetes mellitus, lo cual representa una clara idea de los desafíos, límites y acciones de la región que enfrenta dinámicas típicas de un contexto “moderno” con la carga todavía importante de lo que define a los modelos “antiguos”. Se destaca que todos los países de la región están afrontando un doble desafío: seguir disminuyendo la mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias y abordar la creciente mortalidad por causas no transmisibles. Según el Ministerio de Salud de Colombia, entre 2005 y 2016 la principal causa de muerte en la población general fueron las enfermedades del sistema circulatorio, tanto para hombres como para mujeres. Dentro de este grupo, en primer lugar, se encuentran las enfermedades isquémicas del corazón, en segundo lugar, las enfermedades cerebrovasculares y en tercero las enfermedades hipertensivas. Las neoplasias son la tercera causa de muerte en Colombia. Ente 2005 y 2016, los tumores malignos de los órganos digestivos y del peritoneo, excepto estómago y colon, fueron la primera causa de mortalidad en hombres y mujeres. Las causas externas se ubicaron en el cuarto lugar de frecuencia de mortalidad, dentro de ellas las más frecuentes son los homicidios, con una brecha importante entre sexos, la tasa de mortalidad por homicidios es 10 veces más alta en hombres que en mujeres, los accidentes de transporte terrestre se han constituido como la primera causa de mortalidad en este grupo, aunque la tasa es 3,64 veces mayor en los hombres.

Las personas de más de 60 años constituyen un grupo que posee características epidemiológicas distintivas. Los cambios en la estructura demográfica y los éxitos en los programas para prevenir y tratar enfermedades parasitarias e infecciosas han modificado los patrones de morbilidad y mortalidad en este grupo poblacional. En Colombia en los últimos años, las causas de mortalidad entre las personas de 65 años y más, en ambos sexos, fueron las cardiopatías isquémicas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la diabetes y las neoplasias de tráquea, bronquios, pulmón, próstata y cuello del útero.

2.2 Morbilidad

Las tendencias de morbilidad también han variado en forma considerable y presentan un perfil epidemiológico complejo, tal como se mencionó anteriormente. Las enfermedades infecciosas han disminuido y han aumentado las crónicas discapacitantes y se han mantenido sin cam-bio otras enfermedades que tienen como causa la pobreza, el consumo de alcohol, la insalubridad y la ignorancia.

En ancianos son más prevalentes las enfermedades crónicas, que se caracterizan por su duración indefinida, comienzo insidioso, progresión gradual, limitar la realización de las actividades de la vida diaria, carecer de una cura total, no amenazar la vida, y tener baja incidencia y alta prevalencia. Este tipo de enfermedades produce una gran morbilidad y mortalidad prematura, alto grado de discapacidad y dependencia y deterioro significativo de la calidad de vida, de quienes las padecen y de su entorno social y familiar, además de un alto impacto financiero sobre el sistema de salud. Por lo general, de cada cinco ancianos, cuatro tienen al menos una condición crónica y, de estos, uno tiene tres o más que son importantes y deterioran su capacidad funcional.

Resultados del estudio SABE muestran que las dos condiciones crónicas de salud que se presentaron en más del 40% de la población anciana en Colombia fueron, en su orden, la hipertensión arterial y la presencia de síntomas depresivos, seguidos por condiciones crónicas asociadas al envejecimiento como problemas visuales y auditivos. En general para todas, la prevalencia fue mayor en mujeres, con excepción de las condiciones visuales. La distribución en porcentaje de las condiciones crónicas se presenta en la figura 4.7.

Figura 4.7 Distribución em porcentaje de condiciones crónicas en ancianos de 60 y más años

Fuente: SABE, 2016.

Cabe anotar que 85% de los ancianos en Colombia tiene al menos una enfermedad, 76% al menos dos y 73% al menos tres condiciones crónicas. Datos de América Latina y el caribe informan que, por cada 100 personas mayores de 60 años, 77 tenían al menos una enfermedad y 44 tenían al menos dos enfermedades.

Recientemente y de forma incipiente, se ha incorporado el estudio de las trayectorias finales de la vida en eta-pas muy avanzadas de transición epidemiológica y se distinguen cuatro patrones de enfermedad prevalentes: 1) cáncer; 2) falla orgánica múltiple; 3) demencias, junto con otras enfermedades neurodegenerativas y la fragilidad avanzada, y 4) muerte súbita.

2.3 Discapacidad

En cuanto a la discapacidad, generalmente, se acepta que es un estado determinado tanto por las características de las personas (es decir, la capacidad funcional) como por el entorno en el que viven (ver capítulo 17). Es importante aclarar que envejecimiento no es sinónimo de discapacidad. Lo que sí es claro, es que están directamente relacionados: la discapacidad aparece y se presenta con mayor frecuencia en los mayores de 65 años, y es claro que en los grupos de mayor edad se encuentra el mayor porcentaje de discapacitados. Así, teóricamente, en la medida en que aumente la expectativa de vida y se incremente la población de 60 años y más, se tendrán más ancianos y con mayor discapacidad.

La OMS informa que el 80% de las personas con discapacidades viven en países de bajos ingresos y que la mayoría son pobres como los países de América Latina y El Caribe. Debido a un historial de dificultades sociales y económicas a lo largo de la vida, las tasas de discapacidad entre los ancianos en los países de ALC son altas, de cada 100 personas mayores de 60 años 19 tienen una discapacidad, 17 tienen discapacidad y al menos una enfermedad, 12 tienen discapacidad y al menos dos enfermedades, y solo 21 no tienen ni discapacidad ni enfermedad.

Entre el 7 y el 10% de la población mundial tienen al menos una discapacidad significativa, y el aumento con la edad es una de sus principales características; mientras solamente el 7% de las personas entre 40 y 49 años la presentan, al menos el 68% de los mayores de 80 años informan alguna, la causa más frecuente es de origen osteomuscular. El 90% de los ancianos discapacitados viven en la comunidad y en el 80% de estos la discapacidad puede ser considerada como leve. Al menos la mitad de las discapacidades son de locomoción, seguidas por las auditivas, visuales y las relacionadas con el cuidado personal. La discapacidad por lo general es más frecuente y tiene mayores repercusiones en las mujeres de edad más avanzada, tanto en su vida familiar como comunitaria, debido a la pérdida de independencia y al aumento de las necesidades de cuidado.

En América Latina, el análisis de la prevalencia de las limitaciones permanentes muestra que las tasas más elevadas se registran en las limitaciones visuales, auditivas y motoras, con una prevalencia hasta cinco veces superior en los mayores de 60 años. Las limitaciones cognitivas, además de presentar tasas menores, aumentan en forma moderada con el avance de la edad.

En general, en América Latina, las mujeres tienen mayor esperanza de vida total, pero también mayor esperanza de vida con discapacidad, especialmente a partir de los 80 años, lo que concuerda con mediciones realizadas en otras regiones del mundo. Además, tanto en São Paulo (Brasil) como en las áreas urbanas de México (según datos del Estudio Mexicano de Salud y Envejecimiento –ENASEM), las personas más educadas tienen una esperanza de vida libre de discapacidad más alta, por las mayores tasas de recuperación. También se ha señalado que los años de vida esperables libres de discapacidad a los 65 años son muy similares en Costa Rica, los Estados Unidos, México y Puerto Rico, alrededor de 14 años tanto en hombres como en mujeres, aunque las cifras son un poco menores en el caso de las mujeres costarricenses.

Figura 4.8 Porcentaje de discapacidad en ancianos en Colombia

Fuente: Análisis de Situación de Salud (ASIS) Colombia, 2018.

Según la medición subjetiva de limitaciones cognitivas permanentes, Chile y Costa Rica son los países en que está aumentando la esperanza de vida total con la menor prevalencia de discapacidad cognitiva. En la posición contraria, Argentina y Uruguay exhiben en ambos sexos el mayor porcentaje de esperanza de vida a los 60 y 80 años con limitaciones cognitivas permanentes. El hecho de que estos dos países tengan esperanzas de vida mayo-res que el Brasil y México, pero menores porcentajes de esperanza de vida libre de limitaciones cognitivas implica que los primeros tienen cargas de morbilidad mayores que los segundos, pese a tener tasas de mortalidad menores. En todos los países, la proporción de años esperables con limitaciones cognitivas respecto de la esperanza de vida total es mayor en las mujeres, es decir, las limitaciones cognitivas, indicador válido de dependencia, afectan en mayor medida al curso de vida de las mujeres.

El Análisis de la situación de salud (ASIS) en 2017 muestra que la prevalencia de discapacidad en ancianos en Colombia está entre 6,3% y 22%, es mayor en mujeres y se incrementa con la edad, especialmente después de los 80 años (ver figura 4.8).

Por su parte, los resultados del estudio SABE coinciden con las otras encuestas SABE en otros países de América Latina en que la discapacidad o el riesgo de desarrollarla es más frecuente a mayor edad en mujeres y poblaciones menos favorecidas de estratos más bajos, quienes residen en el área rural, con bajo nivel educativo y menores ingresos.

En el censo 2018 para la medición de la discapacidad se utilizó un enfoque social, en el cual la discapacidad se entiende como un problema de origen, centrado en la completa integración de la persona en la sociedad. Los resultados preliminares muestran que 7% de la población (7,5% mujeres y 6,8% hombres) presentan alguna discapacidad. Esta prevalencia es mayor en los departamentos de Nariño, Cauca y Putumayo. En cuanto a la población anciana, 22 de cada 100 personas de 60 años y más presenta alguna limitación física para ejercer sus actividades diarias. La edad promedio de las personas que reportaron alguna limitación física para realizar sus actividades diarias es de 51,7 años, sin embargo, en los departamentos de Tolima, Boyacá y Caldas supera los 55 años.

Las dificultades que más afectan el desempeño diario son dificultades para mover el cuerpo, caminar o subir escaleras (36,9%), dificultades para ver de lejos o de cerca (18,7%), disminución de la capacidad auditiva (11,3%) y dificultades para entender o recordar (10,9%). Estas dificultades son mayores en el área rural para todas las actividades. Las causas de las dificultades se muestran en la tabla 4.1.

Tabla 4.1 Causas de las dificultades que afectan el desempeño diario en personas de 60 años y más

Fuente: DANE. Resultados preliminares del Censo 2018, septiembre 2019.

3. Consecuencias de los cambios demográficos

En el estudio de la demografía de los ancianos, más allá de los datos, importantes per se, se debe prestar más atención a las implicaciones de ese proceso de envejecimiento tales como las consecuencias económicas, sociales, culturales y psicológicas, así como las situaciones relacionadas con la jubilación, la salud, los cambios en los hábitos de consumo, la estructura familiar y los cuidados que demandan las personas mayores. Por ejemplo, Cuba y Uruguay, los dos países más envejecidos en Latinoamérica, están enfrentando las consecuencias del envejecimiento en distintas áreas tales como la seguridad social, la salud y la familia. Estas consecuencias se presentan a continuación.

3.1 Envejecimiento diferencial por sexo

En el proceso de transición demográfica la mayor longevidad de las mujeres es evidente a lo largo de todo el proceso de envejecimiento de la población: la proporción de mujeres mayores es superior que la de los hombres, (con relación al conjunto de la población) con incrementos sostenidos desde los años setenta hasta el 2018. Como producto de la mortalidad masculina a lo largo del ciclo de vida, y por múltiples causas, hay más mujeres que hombres mayores de 60 años.

Los hombres tienen más altas tasas de mortalidad, mientras que las mujeres tienden a una menor mortalidad, pero más altas tasas de discapacidades no letales, especialmente las asociadas con problemas músculo esqueléticos, lo que origina alteraciones en las condiciones sociales y medioambientales, como el cambio de vivienda o la disminución de contactos sociales, entre otros.

Cuando estas generaciones de mujeres atravesaron las edades escolares y laborales, no estaba generalizada la educación formal ni tampoco la participación laboral femenina. En consecuencia, la mayoría no cuentan, a pesar de haber trabajado durante su vida productiva ya sea en el cuidado de su familia o en otras labores no remuneradas, con una pensión ni con seguros de vejez ni con recursos materiales suficientes para la supervivencia y tienen que vivir en condiciones de pobreza (ver capítulo 15), por lo cual se constituyen en un grupo social especialmente vulnerable. Otra situación perceptible actualmente es la disminución del número de convivientes, puesto que la proporción y número de hogares de personas solas, frecuentemente mujeres, también están creciendo (ver capítulo 15).

Datos preliminares del censo de 2018 muestran que entre los hombres 6,0% tienen 60 años o más y esta proporción sube a 7,4% en las mujeres, esta feminización del envejecimiento es evidente en zonas urbanas, 7,7% mujeres versus 5,7% hombres, a diferencia de las rurales en las cuales hay mayor proporción de hombres 7,4%, y 6,2% mujeres.

3.2 Migración

La distribución espacial de la población del país ha cambiado radicalmente, en 1938 la proporción de la población residente en los centros urbanos era alrededor del 30%, en la actualidad y como resultado de los fenómenos migratorios esta tendencia se ha invertido y hoy 77,8% de la población vive en zonas urbanas (cabeceras municipales), 7,1% en centros poblados y 15,1% en zona rural dispersa. Esta situación no es exclusivamente colombiana, puesto que la característica fundamental de Latinoamérica desde finales del siglo pasado es el intenso crecimiento urbano que ha originado grandes ciudades con gigantescos cordones de miseria, y aunque la migración del campo a la ciudad es más frecuente en grupos de menor edad, origina dos situaciones: de un lado, el desplazamiento obligatorio de personas ancianas con sus hijos a las ciudades para huir de la violencia, en busca de mejores oportunidades de trabajo o simplemente por ser parte del núcleo familiar que migra. Del otro lado, los ancianos que se niegan a abandonar el campo quedan solos sin un soporte económico adecuado y con mayor vulnerabilidad.

Un hallazgo interesante del grupo de investigadores de la Universidad de Caldas es que los ancianos del área rural de la zona cafetera migran a la ciudad especialmente por problemas de salud o ante la presencia de discapacidades, y se debe señalar que la migración interna conduce al envejecimiento de los sitios de origen, en este caso el área rural cafetera. Se menciona que “si el rostro de la vejez es femenino, el paisaje es urbano”.

3.3 Estructura familiar

Los cambios en la estructura familiar son los más importantes en cuanto a la prestación de atención y cuidado a los ancianos. La mayor longevidad repercute en el aumento de las familias multigeneracionales, en las cuales personas ancianas cuidan de padres mucho mayores, además es evidente el aumento de abuelos y de tíos, con un menor número de hermanos y de primos.

A raíz del avance de la transición demográfica, en América Latina vienen modificándose los tamaños y tipos de hogares, lo que implica una demanda particular en términos de gestión urbana. La tendencia es a la reducción de los tamaños y a la diversificación de los tipos de hogar, con un aumento de la presencia de hogares unipersonales y una disminución de los hogares extensos y compuestos.

La reducción del tamaño del hogar es un fenómeno multicausal, que se explica por cambios en la intensidad y calendario de la fecundidad. Su importancia radica en que, en contextos de baja calidad de vida, el mayor tamaño del hogar se interpreta como un indicador de vulnerabilidad demográfica que, junto con otros aspectos, contribuye a producir situaciones de riesgo a nivel intra e intergeneracional.

Además, el modelo de familia reducida plantea un cam-bio en cuanto a las necesidades de espacio y las tipologías residenciales. Este cambio también se debe a las transformaciones en la composición de los hogares que, al avanzar en el proceso de nuclearización y reducirse la presencia intergeneracional, produce una mayor demanda residencial (debido al mayor número de hogares) y formas específicas de vivienda. El ejemplo más claro es el incremento de hogares unipersonales.

Pero no solamente hay menor número de miembros por familia y hogar, también ha aumentado la diversidad en las formas familiares, normas y costumbres, lo que a su vez implica gran heterogeneidad en la situación de los ancianos en relación con su familia. En la actualidad, las personas están envejeciendo en familias intergeneracionales que son cuantitativa y cualitativamente diferentes de las de sus antepasados. Ha cambiado no solo la estructura, que se ha alargado por el aumento de las generaciones y la disminución de los miembros pertenecientes a una generación, sino también la duración de los roles y relaciones familiares. En lugar de ser familias de dos o a veces tres generaciones, ahora pueden ser familias de cuatro generaciones. Otros aspectos del envejecimiento demográfico que han contribuido a los cambios en la vida familiar de los ancianos incluyen variaciones en el tiempo dedicado a la procreación y crianza de los hijos, al número de hijos y al hecho de no tenerlos. Influye igualmente el aumento de las familias monoparentales, el divorcio y la presencia de familias recompuestas (ver capítulo 15).

El estudio SABE Colombia muestra que alrededor de una tercera parte de los ancianos vive en familias nucleares, igual proporción en familias extensas, una quinta parte vive en familias compuestas y 9% en familias unipersonales. Menor proporción de hogares unipersonales se presenta en los grupos de edad más jóvenes (60-64 años) y los de 80 y más años, el porcentaje de hombres que vive solo es mayor (10,4%) que el de las mujeres (8,1%).

3.4 Medio ambiente

Uno de los componentes primordiales para la independencia y autonomía del anciano es el espacio público y su accesibilidad, lo cual implica hablar de los aspectos urbanos y entornos construidos. Desde el punto de vista de lo urbano, ya desde 1992 la Organización de las Naciones Unidas solicitó la creación de un entorno que respondiera a las necesidades de los ancianos, permitiéndoles la plena accesibilidad, lo cual implica un urbanismo donde se pueda transitar libremente sin impedimentos, que facilite la escogencia de lugares donde se quiera permanecer y socializar y que facilite las relaciones intergeneracionales. La característica más notable de las viviendas actuales es la reducción de espacios, por la disminución del número de habitantes por familia. No existen espacios para los ancianos en las viviendas de las familias actuales y según el estudio SABE Colombia 2016, se observó que quienes viven en la zona rural viven en condiciones más precarias y que quienes están en regiones diferentes a Bogotá presentan peores condiciones en su entorno físico: tienden a tener condiciones estructurales deficitarias por los materiales de sus pisos, paredes o techos, menor cobertura en servicios públicos; tienden a vivir en condiciones de hacinamiento y a presentar riesgos ambientales y físicos al interior de la vivienda.

La construcción de viviendas y la adecuación del espacio público que se hace actualmente no tiene en cuenta los requerimientos y normas para las personas ancianas. Son numerosas las dificultades de acceso a los espacios construidos, como escaleras angostas, puertas estrechas, semáforos con cambios demasiado rápidos, ascensores con cierre de puertas en segundos y andenes con obstáculos, condiciones que aumentan los riesgos de caídas y trauma en los ancianos. Al aumentar la población mayor de 60 años será necesario revisar y aplicar las normas existentes de construcción de viviendas y de diseño de los espacios públicos, puesto que la vivienda para este grupo etario debe satisfacer las necesidades de autonomía e independencia y, ante todo, ofrecer seguridad y posibilitar el bienestar de los ancianos.

3.5 Aspectos sociales

Al envejecer es importante la disminución, especialmente en los “muy viejos”, de los contactos sociales, y la permanencia solamente de lazos estrechos con los convivientes, algunos vecinos y, por supuesto, con sus hijos. Las actividades sociales en las cuales participan los ancianos se reducen exclusivamente al ámbito familiar o religioso, como cumpleaños y funerales (ver capítulo 34). Esto hace que se aumente el aislamiento, que tiene efectos deletéreos tanto físicos como mentales. Además, otra situación frecuente es la imagen del envejecimiento que se presenta en la sociedad, la mayoría de las ocasiones negativa, y que se expresa en la representación social de la vejez como pasividad, enfermedad, deterioro, carga o ruptura social. Entre las posibles causas del problema se encuentra la construcción cultural de la vejez como una etapa solamente de pérdidas y deterioro.

Existe una disminución progresiva de la independencia para realizar actividades personales, lo que obliga a requerir ayuda de sus familiares o convivientes, por ejemplo, reclamar la pensión mensual. Entre los ancianos colombianos existe una satisfacción considerable con la relación con sus familias y solamente un 10% consideran insatisfactorio el grado de vinculación familiar.

Otra situación social que ha venido presentándose en los últimos años es la violencia, especialmente, la intrafamiliar. De acuerdo con el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (2017), la violencia intrafamiliar contra el anciano ha mostrado un aumento sostenido, año tras año, se calcula un promedio de 1461 eventos por año aproximadamente, 122 por mes y cuatro por día, lo que significa que en 2017 cada seis horas ocurrieron cuatro actos de maltrato contra esta población. Resultados del estudio SABE muestran una prevalencia de maltrato de 15,1%, el tipo de maltrato más frecuente es el psicológico, seguido de la negligencia y el maltrato físico. El maltrato es perpetrado con mayor frecuencia por el cónyuge y los hijos. las víctimas suelen ser mujeres y residen con su victimario. A nivel comunitario se puede desarrollar maltrato dado el proceso de modernización que ha llevado a la pérdida progresiva de funciones, la interdependencia generacional y la destrucción de las estructuras familiares tradicionales. A nivel institucional, donde más se presenta maltrato es en las instituciones de larga estancia, que no cumplen con los estándares de calidad básicos lo que lleva a una atención de pésima calidad.

3.6 Aspectos económicos

El cambio en la estructura de la pirámide poblacional tiene un primer impacto social sobre la llamada dependencia demográfica ya mencionada.

El volumen de pensionados por jubilación se incrementará en forma notable en los próximos años, con una disminución paulatina de la mano de obra, lo que va a implicar una carga prestacional elevada para las empresas y el Estado, que deben asumir no solo el pago parcial de estas pensiones, sino también ofrecerles servicios de atención en salud, tanto como lo requieran. Progresivamente se va a tener mayor proporción de personas económicamente inactivas en relación con la población económicamente activa. En Colombia, según SABE Colombia, el 22,9% de la población se encuentra pensionada, 33,2% corresponde al área urbana y 11,7% en las zonas rurales. Respecto al trabajo, la mitad (51,3%) de los hombres de 60 años y más trabajan y 27,3% de las mujeres, sin embargo, la proporción de personas que trabajan disminuye con la edad, entre 4 y 11% después de los 80 años. Sin embargo, la disminución es menos pronunciada en los estratos sociales más pobres. Además, los que trabajan de los estratos más bajos tienen necesidad del ingreso o lo hacen para ayudar a la familia, en tanto que en los estratos medio y alto trabajan más para estar ocupados, para sentirse útiles o porque les gusta el trabajo (ver capítulo 13).

Las implicaciones económicas del envejecimiento varían sustancialmente dependiendo de si las poblaciones son urbanas o rurales, puesto que en las primeras especialmente las mujeres tienen mayor dependencia económica, principalmente de los hijos, mientras que, en las segundas, la ocupación en actividades agrícolas prolonga por más tiempo el periodo económicamente activo. De otro lado, el 30% de los ancianos carece completamente de ingresos y de los que lo perciben, 55% recibe menos de un salario mínimo, el monto total es muchísimo menor para las mujeres, además, el estado de salud de los ancianos está estrechamente relacionado con el nivel de dependencia económica, ya que el tipo de patologías más frecuentes en ellos, las crónicas discapacitantes, impiden el mantenerse económicamente activos.

3.7 Recursos de atención en salud

Ya que los ancianos son los mayores usuarios de los servicios de atención en salud, especialmente médicos y de rehabilitación, generalmente más costosos, debido al número y complejidad de los problemas que presentan, es necesario replantear las estructuras de los servicios de atención existentes. La formación en gerontología y geriatría actualmente es reducida y no se cuenta con el personal suficientemente capacitado para atender la demanda considerable que se prevé para los próximos años.

El aumento de la población anciana llevará al incremento de ancianos discapacitados que utilizarán aún más los servicios de salud. Además, las pólizas de salud y las medicinas prepagadas deberán incluir asistencia domiciliaria, tratamientos de rehabilitación, acompañamiento de enfermería, servicios de institucionalización y cuidados paliativos dentro de su oferta de servicios. El estudio SABE mostró que el 74,4% había acudido a un servicio de salud en el último mes (médico o especialista o enfermera), 8% se había tratado con remedios caseros, 9% se había automedicado, 0,4% había acudido a la farmacia y la misma proporción a la medicina tradicional y a las terapias alternativas. Entre las personas más propensas a tener problemas de salud están los mayores de 69 años, los que viven solos y las personas viudas y separadas.

El aumento de ancianos discapacitados llevará a mayo-res tasas de hospitalización con mayores tasas de permanencia. En Colombia, según la misma encuesta, el 13% de los ancianos estuvo hospitalizado en el último año. De otro lado, la reclusión permanente de los ancianos en instituciones destinadas a cuidado asistencial, la institucionalización, es la modalidad de atención más utilizada cuando se tienen problemas con el anciano por carencias económicas o por dificultades en el manejo debido a las condiciones de salud. En Colombia la población institucionalizada representa solamente el 1% de la población.

Otra consecuencia del envejecimiento es el aumento de la prevalencia de las enfermedades mentales, especialmente las demencias, que trae como consecuencia una mayor carga de cuidado y atención del anciano enfermo, que recae no solamente en la familia, sino también en la sociedad en general, la cual deberá aprender a convivir con personas con deterioro cognoscitivo.

3.8 Estilo de vida

Los últimos hallazgos en cuanto a factores determinantes del envejecimiento enfatizan los aspectos relacionados con el estilo de vida, lo que redundará en una vejez satisfactoria o insatisfactoria. Realizar ejercicio, tener una balanceada nutrición y hábitos dietéticos adecuados, consumir alcohol en forma moderada, evitar el tabaquismo, utilizar normas de seguridad industrial en el trabajo, disminuir el estrés ocupacional y tener adecuados hábitos de sueño son medidas de promoción de la salud y prevención de riesgos en las que se insiste cada día más, para permitir una mayor supervivencia con mejor calidad de vida. Solamente ancianos con buena salud, activos e independientes podrán enfrentar los retos del envejecimiento en todos los ambientes: familiar, social y estatal.

Los cambios demográficos ocurridos durante las últimas décadas son profundos y han transformado no solo la estructura poblacional, sino la sociedad entera. El envejecimiento poblacional llego para quedarse. El rápido crecimiento del número de ancianos, especialmente mujeres, su concentración en áreas urbanas y la desintegración de las tradicionales familias multigeneracionales han originado no solo una pérdida del soporte familiar, sino también una creciente dependencia económica y una mayor necesidad de servicios de atención en salud y apoyo social, con los grandes costos económicos que ello implica. La invisibilización de que son objeto los ancianos debe dar paso a una nueva visión de que no son una carga para soportar sino una oportunidad para aprovechar.

Capítulo 5
Biología del envejecimiento
1. Generalidades

El estudio del envejecimiento biológico ha tenido un progreso espectacular en la última década, puesto que hoy se tiene una mejor comprensión de los aspectos que regulan el proceso de envejecer y las opciones de retrasarlo a través de manipulaciones nutricionales y de modelos genéticos a nivel endocrino. Cada vez se logra un mayor conocimiento de los mecanismos biológicos del envejecimiento, que permite de manera paulatina ir integrando las múltiples teorías biológicas que sobre el envejecer se habían planteado en las últimas décadas. La razón de entender el papel de la edad es que se constituye en el principal factor de riesgo para desarrollar muchas enfermedades cuando se es viejo, por ejemplo, el colesterol puede matar a los setenta años y no a los veinte.

En ese sentido, encontrar el tratamiento para cualquiera de las principales enfermedades crónicas más frecuentes en ancianos, como el cáncer, el Alzheimer o las enfermedades cardiovasculares, solamente llevaría a un aumento de la vida media de la población en tres o cuatro años, mientras que, si se logra descifrar el misterio del envejecimiento humano, se podría aumentar significativamente la expectativa de vida de la población total.

Hoy se conoce que el proceso mismo de envejecimiento es muy similar entre los individuos e incluso entre las especies. Estas observaciones sugieren la posibilidad de mecanismos comunes, sean genéticos, celulares o de otra naturaleza, y de ser así, entonces cabe estudiar el proceso desde el punto de vista molecular o celular. Otro aspecto importante de la definición de envejecimiento es la reducción paulatina de la resiliencia homeostática, es decir, la capacidad de recuperar los parámetros fisiológicos cuando estos se han alterado.

El envejecimiento es un proceso fundamentalmente biológico, todas las células tienen un tiempo de existencia establecido, determinado por factores intrínsecos, que originan el envejecimiento primario, e influencias extrínsecas, que producen el envejecimiento secundario. La relación de estos dos determina el envejecimiento biológico.

El envejecimiento primario corresponde al programado en las células, se refiere a las características y procesos que ocurren universalmente con la edad en todos los miembros de un determinado género y de una determinada especie, es decir, los efectos acumulativos con el paso del tiempo y los cambios biológicamente heredados. Estos repercuten a nivel orgánico y sistémico, disminuyendo la reserva funcional y aumentando la susceptibilidad de enfermar y morir. El envejecimiento primario está estrechamente influenciado por factores de la herencia. Por ejemplo, existen familias con larga supervivencia, cuyos miembros pueden llegar a morir de “muerte natural”, es decir, sin una causa evidente. El envejecimiento primario representa entre el 30 y el 35% de la variación en la expectativa de vida de un individuo.

A su vez, el envejecimiento secundario se va dando a medida que se aumenta la edad cronológica y depende de las influencias externas que originan efectos acumulativos en las células. Entre estas influencias se encuentran las características de la primera infancia, la radiación ultravioleta, los rayos X, la polución, el tabaquismo, el aislamiento y el estrés físico y mental durante toda la vida. Estas situaciones constituyen los “eventos de vida” de un sujeto y posibilitan diferentes patrones de envejecimiento en grupos poblacionales sometidos a distintas condiciones medioambientales a través de un efecto epigenético. El envejecimiento secundario representa entre 65 y 70% del proceso de envejecimiento de un individuo, lo que indica que el envejecimiento puede ser regulado con cambios en las condiciones medioambientales y estilo de vida de las personas. Esta situación no sucede en grupos etarios como niños, adolescentes y adultos en quienes los factores hereditarios tienen un mayor impacto (ver figura 5.1).

Figura 5.1 Influencia de la genética y el medio ambiente en los humanos

Fuente: Adaptado de Bilder G. Human biological aging: From macromolecules to organ systems, 1^st ed. New Jersey: John Wiley & Sons, Inc.; 2016.

Estos dos tipos de envejecimiento, primario y secundario, producen alteraciones fisiológicas como pérdida de la reserva funcional, disminución de la movilidad, alteración de las defensas inmunes y del metabolismo y cambios psicosociales como mayor estrés, pérdida de la autoestima, aislamiento y prejuicios sociales, así como también producen mayor disponibilidad de tiempo libre y nuevos contactos sociales.

Hoy se conoce que el proceso de envejecimiento ocurre de manera similar en muchas especies. Por ejemplo, la opacidad del cristalino y el adelgazamiento de la piel ocurren consistentemente en humanos de 70 a 80 años, así como en ratones de 2 a 2,5 años. Sin embargo, la velocidad con que se desarrolla este proceso es muy heterogénea en los diferentes tejidos, órganos y sistemas de un mismo individuo, así como entre los distintos individuos de la misma especie o grupo con igual edad cronológica. En este concepto se sustenta la definición de edad biológica (ver capítulo 3). La “edad biológica” depende de un amplio número de variables fisiológicas, bioquímicas y psicológicas condicionadas por la herencia y el medio ambiente, y permite predecir, mejor que la edad cronológica, no solo el rendimiento físico y mental, sino también la duración de la vida de un individuo. Esta variabilidad inter e intraindividual hace que los ancianos sean un grupo especial: tienen múltiples condiciones patológicas, la presentación de las enfermedades es inespecífica, se deterioran rápidamente si no se ofrece un tratamiento a tiempo, hay alta incidencia de complicaciones, tanto por las enfermedades como por el tratamiento, y necesitan rehabilitación en forma temprana.

El envejecimiento biológico tiene unas características bien definidas:

• Es universal: es común a todos los seres vivientes que se reproducen sexualmente después de la maduración, en algunas especies de reptiles y peces los cambios con el envejecimiento pueden retardarse, sin embargo, la inmortalidad es solo ciencia ficción.

• Es progresivo: a medida que trascurre la vida se van produciendo efectos sobre el organismo que, al acumularse, originan los cambios que caracterizan el envejecimiento.

• Es individual: aunque el proceso es común a todos los seres vivos, una de las máximas en geriatría es que las personas a medida que envejecen aumentan las diferencias y son más heterogéneas.

• Es deletéreo: todos estos cambios son lesivos, se producen daños a nivel molecular, celular, tisular, orgánico y sistémico, lo que lleva al deterioro del funcionamiento del organismo y al aumento permanente de la probabilidad de ser afectado por consecuencias perjudiciales.

• Es intrínseco: el envejecimiento es un proceso particular de cada individuo. Los dos sistemas que más envejecen son el pulmonar y el renal, pero existe un pequeño segmento de la población, alrededor del 10%, que no presenta cambios en estos sistemas.

• Es irreversible: una vez comienza el proceso de envejecimiento, no tiene retorno. Aunque se promocionen continuamente, no existen sustancias o medicamentos que lo disminuyan o retarden.

• Es genéticamente programado. En la naturaleza los organismos están programados genéticamente para sobrevivir. En la tabla 5.1 se presentan las definiciones más importantes relacionadas con biología del envejecimiento.

Tabla 5.1 Definiciones en biología del envejecimiento

Concepto	Características
Homeostasis	Estado de normalidad corporal alcanzado a través de ajustes fisiológicos, realizados mediante mecanismos regulatorios para mantener constante el medio ambiente interno.
Homeoestenosis	Disminución de la capacidad para responder a un variado grupo de retos homeostáticos como temperatura, deshidratación, ortostasis.v
Reserva fisiológica	Concepto mal definido que hace referencia a los sistemas corporales y las funciones relacionadas de un organismo.
Pérdida de la complejidad	Disminución progresiva de la dinámica y complejidad de las funciones fisiológicas que predispone a la declinación funcional y a la fragilidad.
Aumento de la variabilidad	Variaciones intra e interindividuales en la respuesta fisiológica situaciones de estrés.
Senescencia	Condición biológica general que predispone a un individuo a la muerte, generalmente se aplica cuando cesa el periodo reproductivo.
Fenotipo de senescencia	Todas las tendencias observables y medibles de la biología de un organismo que incluye estructura, función, conducta y regulación originadas por genes y modificada por la interacción genesmedioambiente.
Epigenética	El proceso donde los factores medioambientales estocásticos (debidos al azar) influencian la expresión de los genes.
Carga alostática	Es la acumulación de exposiciones repetidas a retos homeostáticos que resultan en un aumento de la carga biológica de un organismo y que predicen mortalidad, fragilidad, y deterioro en función física y cognitiva.
Resiliencia homeostática	La capacidad que tienen los organismos de interactuar de manera dinámica con múltiples mecanismos regulatorios para mantener la estabilidad corporal.

Fuente: elaboración propia

El envejecimiento biológico va estrechamente ligado al concepto de deterioro de la homeostasis, definida como el estado de normalidad corporal alcanzado a través de ajustes fisiológicos, realizados mediante mecanismos regulatorios para mantener constante el medio ambiente interno. El envejecimiento sería el deterioro progresivo de estos mecanismos, que origina en el individuo mayor vulnerabilidad a las noxas provenientes del medio inter-no o externo. En términos de homeostasis, la longevidad está frecuentemente asociada con el aumento de la capacidad metabólica y de la respuesta al estrés.

La homeoestenosis es la constricción progresiva y lineal de la reserva homeostática, que aparece en los diferentes órganos y sistemas de un individuo a medida que envejece, lo que determina una respuesta anormal ante situaciones de estrés físico, emocional o ambiental (las funciones basales se mantienen adecuadamente) y hacen más vulnerable a los ancianos en situaciones de estrés. Este deterioro comienza en la tercera década de la vida y es gradual, lineal y variable entre los individuos. Los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento llevan a un descenso de la reserva fisiológica. Estos cambios a su vez son muy diversos entre los distintos órganos y aparatos y reciben la influencia de la dieta, el medio ambiente y los estilos de vida.

La senescencia (del latín senex: hombre viejo) se define como la condición biológica general que predispone a un individuo a la muerte, generalmente se aplica cuando cesa el periodo reproductivo. Aunque los términos envejecimiento y senescencia se usan como sinónimos, existe una diferencia, mientras el envejecimiento hace referencia al proceso, la senescencia es el estado de vejez.

A su vez, apoptosis o muerte celular programada, se define como el proceso de desmantelamiento sistemático de los componentes claves de la célula a consecuencia de una cascada intracelular de pasos genéticamente programados. Como la senescencia se inicia después de la maduración, el deterioro de los cambios compensatorios desarrollados sobre el tiempo origina una disminución de la reserva fisiológica y aumenta la vulnerabilidad ante los retos, particularmente enfermedad y, como resultado, disminuye la capacidad para sobrevivir. Se debe insistir en que el envejecimiento por sí mismo no lleva a enfermedad, sino que disminuye el umbral para su desarrollo y puede intensificar y acelerar los efectos de la enfermedad una vez esta se inicia.

El fenotipo de senescencia se origina por los genes y a pesar de tener similitudes, en los humanos difieren entre un individuo y otro y en tiempos diferentes, esto hace que la mayoría de las veces la edad cronológica no concuerde con la edad biológica.

2. Teorías del envejecimiento

Actualmente se acepta que el envejecimiento es un proceso multifactorial. La importancia genética en la regulación del envejecimiento biológico se demuestra por la longevidad característica para cada especie.

Se han esbozado muchas teorías, alrededor de 300 en la literatura, pero todas tienen vacíos o no logran explicar en forma adecuada dicho proceso. Existen tres grupos de teorías que tratan de dar explicación al fenómeno del envejecimiento: moleculares, celulares y sistémicas. Sin embargo actualmente todas ellas se complementan, puesto que existen cambios a nivel molecular como mutaciones genéticas, pérdida de la fidelidad y la precisión en el proceso de trascripción del ADN al ARN y errores catastróficos en la síntesis de proteínas, que se traducen en acumulación de defectos celulares (como el acortamiento progresivo de los telómeros), en el desarrollo de procesos apoptóticos, en la acumulación de errores en la traducción y la transcripción genética, en la síntesis proteica y que aumentan el estrés oxidativo.

Estas alteraciones originarían un cambio en la composición bioquímica de los tejidos (acumulación de lipofucsina y entrecruzamientos de la matriz extracelular, oxidación de proteínas y alteración en la trascripción de genes), que llevaría a la reducción de la reserva fisiológica y de la capacidad de mantener la homeostasis, para finalmente generar un aumento en la susceptibilidad y vulnerabilidad a las enfermedades y mayor predisposición a morir. En la figura 5.2 se muestra esta interrelación de las teorías del envejecimiento, y en la tabla 5.2 las principales teorías postuladas a través del tiempo y su característica fundamental.

Figura 5.2 Interrelación de las teorías del envejecimiento

Fuente: Gómez F, Curcio CL. Salud del anciano: valoración, 2014.

Tabla 5.2 Principales teorías biológicas del envejecimiento

Grupos	Teorías	Característica
TEORÍAS ESTOCÁSTICAS Teorías moleculares	Mutación genética	Deterioro en la capacidad de reparación del ADN; se originan mutaciones que al acumularse en el tiempo afectan los genes y conducen a la producción de proteínas alteradas.
	Mutación somática	Asume que una acumulación de insultos medioambientales alcanza un nivel incompatible con la vida, primariamente debido a un daño genético.
	Del error catastrófico	Presencia de errores en el proceso de formación de proteínas estructurales.
TEORÍAS CELULARES	Radicales libres y estrés oxidativo	La respiración celular produce radicales libres de oxígeno que se acumulan de manera progresiva dañan ADN, proteínas y membranas.
	Senescencia celular (senescencia replicativa) y acortamiento de telómeros	El ADN no reparado junto con otros factores convierte células normales en células senescentes y cada vez que se divide se acortan los telómeros, lo cual predispone a condiciones inflamatorias degenerativas y cánceres al envejecer.
	Reloj mitótico	Las células que se replican se dividen un número limitado de veces (número de Hayflick). La pérdida de la capacidad de renovación produce disfunción orgánica.
	Células madres y células tronco (stem cells)	Agotamiento de células madre y troncales para regenerar y reponer células dañadas o eliminadas.
	Desgaste por uso (wear and tear)	Después del uso repetido, algunas partes del organismo se desgastan y, finalmente, fallan definitivamente.
TEORÍAS EVOLUTIVAS	Acumulación de mutaciones	La evolución tiene poca oportunidad de actuar al envejecer. Las consecuencias deletéreas a través del tiempo se acumulan en el genoma (genes deletéreos de expresión tardía)
	Antagonismo pleiotrópico	La evolución favorece genes que son útiles a edades más jóvenes, en particular para la reproducción, pero los mismos se tornan lesivos al envejecer
	Teoría del soma desechable	Existe solamente una cantidad restringida de recursos disponibles en un organismo, que pueden ser invertidos en reproducción (línea germinal) o en longevidad (el soma). Aparecen limitaciones de mantenimiento y reparación de los mecanismos evidentes después de la madurez sexual.
TEORÍAS SISTÉMICAS	Inmunosenescencia	La alteración progresiva en la inmunidad innata/adaptativa lleva al aumento en la susceptibilidad a infecciones, al riesgo de cánceres, a la pobre respuesta a las vacunas y a desarrollar un estado proinflamatorio.
	Neuroendocrina	La pérdida del control de la función neuroendocrina reduce la homeostasis en metabolismo, respuestas adaptativas, reproducción y respuesta inmune y aumenta la susceptibilidad a enfermedades y discapacidad que llevan a la muerte.

Fuente: elaboración propia.

3. Biomarcadores del envejecimiento

Un biomarcador de envejecimiento se define como un parámetro biológico cuantificable de un organismo que, en un análisis individual, o en combinación con otros parámetros, permite, en ausencia de enfermedad, estimar la capacidad funcional de un organismo a más largo plazo que su edad cronológica.

A su vez los biomarcadores sirven para monitorizar y evaluar las intervenciones que se hagan para retrasar el comienzo o retardar la progresión de condiciones y enfermedades relacionadas con el envejecimiento. Un biomarcador debe predecir la tasa de envejecimiento de un individuo, es decir, predecir expectativa de vida y no edad cronológica, debe ser marcador de un proceso básico de envejecimiento y no de los efectos de la enfermedad, debe poder reflejar la edad fisiológica, se debe poder repetir en una persona sin que tenga riesgo, o sea mínimamente invasivo, por ejemplo toma de muestra de sangre o evaluación clínica, debe tener una alta variabilidad interindividual, debe ser además, medible en varias especies y debe cambiar sobre un corto periodo de la esperanza de vida de un individuo. Además, un biomarcador debe permitir analizar la eficacia de diferentes estrategias y tratamientos sobre el envejecimiento.

El problema es que hasta el momento no se ha podido encontrar un biomarcador único o en combinación, que llene todas las características enumeradas. Para poblaciones y asuntos demográficos la expectativa de vida se expresa estadísticamente. Sin embargo, no existen biomarcadores que predigan de manera precisa la expectativa de vida individual o longevidad como “biomarcador de envejecimiento”. Se han propuesto como biomarcadores algunas características que son constantes en todas las personas al envejecer: la presencia de canas, la esclerosis nuclear del cristalino, el “amarillamiento” del colágeno de los discos vertebrales y la intolerancia a los carbohidratos.

Hasta ahora los más estudiados son los marcadores inflamatorios y la proteína C reactiva, como indicadores de factores de riesgo y de carga de la enfermedad crónica. Desde el punto de vista inmunológico, se han propuesto también como biomarcadores de envejecimiento el aumento de la adherencia al endotelio y la disminución de la quimiotaxis de los neutrófilos y los fagocitos, así como la menor actividad de las células natural killer en la inmunidad innata, la disminución de la proporción de CD4/CD8, y las alteraciones en los linfocitos, mediadas por la producción de citocinas (glucoproteínas que regulan la comunicación entre las células y el efecto en la actividad durante la respuesta inmunitaria) tales como las interleuquinas (IL-2, IL-6), el factor de necrosis tumoral (TNF-TNF-a) y la inmunidad adquirida.

En cuanto a la IL-6 se ha sugerido que su elevación en ancianos puede contribuir, junto con otros factores proinflamatorios y de estrés oxidativo, al desarrollo de muchas de las enfermedades crónicas asociadas al envejecimiento y, por tanto, estar relacionada con una mayor mortalidad; además, actualmente es considerada como un buen biomarcador de fragilidad en los individuos ancianos.

En la literatura también se han propuestos biomarcadores de estrés oxidativo, entre ellos los productos de peroxidación lipídica (LPO), productos de oxidación proteica, actividad de enzimas antioxidantes, como la superóxido dismutasa (SOD), la catalasa (CAT), la glutatión peroxidasa (GPx) y la glutatión reductasa (GRd), así como los valores de ciertos minerales (Se, Mg, Cu y el Zn) y vitaminas (A, C y E), los de glutatión, flavonoides, bilirrubina y los de ácido úrico, pero ni solos ni en combinación han llenado los requisitos para ser biomarcadores de envejecimiento.

Otro biomarcador, la lipofucsina o pigmento del envejecimiento, procede de la oxidación lipídica de las membranas citoplasmáticas. Dado que presenta propiedades de tinción específicas, su cuantificación puede realizarse con facilidad. Se ha observado la acumulación de este pigmento al envejecer, en las células posmitóticas (que no se dividen) como las neuronas, células miocárdicas, hepáticas, testiculares y de las glándulas adrenales. La lipofucsina se considera como una de las características morfológicas más destacadas al envejecer.

4. Manipulación genética

La contribución de la genética en la expectativa de vida se expresa a través de los determinantes de longevidad (genes que aseguran la longevidad) y los gerontogenes. Los genes que aseguran la longevidad son los que contribuyen a una larga vida y están involucrados directa o indirectamente en el mantenimiento, restauración y reemplazo de funciones. Los estudios en levaduras, nematodos, moscas, ratones y micos han permitido concluir que cambios en la trascripción de al menos cien tipos de estos genes que protegen contra el daño celular aumentan la resistencia al estrés oxidativo y, en consecuencia, aumentan la longevidad posreproducción. Se han propuesto varias vías de protección: enzimas que destruyen radicales libres (gen de la enzima superóxido dismutasa –SOD), proteínas de choque de calor, proteínas chaperonas intracelulares que protegen contra proteínas deformadas, proteínas que protegen contra la infección y agentes quelantes de iones metálicos tóxicos. En los hombres solamente un gen de este tipo ha sido identificado, apoliproteina E (APOE), de los cuales algunas variantes (APOE 2) originan aumento de la longevidad.

De otro lado, los gerontogenes son genes cuya ausencia se asocia con un 25% o más del aumento en la expectativa de vida. Estos gerontogenes influencian homeostasis, respuestas al estrés, reparación del ADN y los efectos inflamatorios.

Hay evidencia de que existen algunos marcadores biológicos como los de inflamación, estrés oxidativo y reparación del ADN que han mostrado ser heredables, por lo cual se convierten en excelentes candidatos para manipulación genética en un futuro, así, la biogerontología con base en el desciframiento del genoma humano y la genética epidemiológica podrán ofrecer mecanismos de manipulación genética que identifiquen tempranamente la enfermedad y retrasen la edad en la cual ocurre la muerte.

5. Restricción calórica

El único método no-genético de aumentar la longevidad en diversas especies es la restricción calórica. Una restricción calórica en 30%-40% de la ingesta ad libitum lleva a incremento en la longevidad máxima y media de ratas y otras especies, pero no en primates. Los animales mantenidos bajo esta dieta no solamente viven más que sus congéneres alimentados ad libitum, sino que además presentan una fisiología más joven en prácticamente todos los parámetros medidos. Es decir, la restricción calórica parecería lentificar el proceso mismo de envejecimiento, de modo que los animales bajo restricción sufren los mismos estragos y patologías que los alimentados ad libitum, pero se demoran más en presentarlos.

La restricción calórica retrasa los cambios por envejecimiento no solamente en células que proliferan continuamente, como las del tubo digestivo o células que nunca se renuevan, como la mayoría de las neuronas, sino también en tejidos como el colágeno extracelular o tejidos acelulares como el cristalino. Además, retrasa la excesiva proliferación de células, como las neoplasias, la degradación articular y el deterioro cognoscitivo. En cuanto al mecanismo involucrado, se ha planteado que en parte podría ser la activación de las sirtuinas (proteínas deacetilasas dependientes del NADH) y se han identificado productos que aumentan las sirtuinas, como el resveratrol, un producto que aumenta la vida media en ratones, pero no ha sido confirmado en humanos. A pesar de todas estas ventajas, pocos seres humanos estarán dispuestos a una restricción calórica de esta magnitud para solamente retrasar los cambios del envejecimiento.

Otras vías de investigación en el control de la expectativa de vida de los individuos aún están en ciernes, como el TOR (target of rapamycin), un regulador de la producción de proteínas, otros circuitos moleculares como la proteína p66, el supresor tumoral p53 y el papel de los antioxidantes. En un futuro se podrá saber el papel de estos mecanismos bioquímicos en el proceso de envejecimiento. Es claro que las especies que tienen mayor expectativa de vida poseen y mantienen mejores mecanismos de reparación, vías, programas y sistemas, lípidos y proteínas que resisten la oxidación y un más sofisticado sistema inmune.

Otra situación que debe ser identificada y caracterizada en cuanto a la biología del envejecimiento es la diferencia en cuanto a sexo: las mujeres pueden ser consideradas como el “sexo fuerte” al envejecer: el 85% de los centenarios son mujeres y, como dato curioso, hoy se conoce que la alta proporción de los efectos heredables en la expectativa de vida proceden del lado materno. En muchos de los parámetros que se han comentado se han detectado diferencias por el sexo de los individuos, en beneficio de las hembras.

De hecho, en los últimos años se han publicado una serie de trabajos que demuestran que la mayor longevidad de las hembras de mamíferos, incluidas las de la especie humana, se debe a su menor estado de oxidación, al mantener mayor capacidad antioxidante. Esta mayor capacidad antioxidante de las hembras, apreciable a nivel mitocondrial, parece estar relacionada con los niveles de estrógenos circulantes. Además, en el sistema inmunitario, la capacidad funcional de sus células es mayor y los leucocitos de estas se encuentran menos oxidados que los de los machos.

En suma, los estudios en los últimos años en el ámbito de la biología del envejecimiento permiten concluir que, a pesar de no poder detener este proceso, ahora es probable retrasar o desacelerar la aparición de sus características, a través de mutaciones genéticas o de restricción calórica. En esa vía, grandes sorpresas nos esperarán en un futuro.

Capítulo 6
Relación envejecimiento-enfermedad

Hasta hace muy poco tiempo el envejecimiento se tomaba como sinónimo de enfermedad, “la decrepitud” era la marca por excelencia al “envejecer con su carga de enfermedades, envejecer es una enfermedad incurable”, decía Cicerón. Posteriormente se habló de “envejecimiento y enfermedad” como una dicotomía y se insistió en que envejecer no es deteriorarse. Solamente hace pocas décadas, se habla de envejecimiento patológico en contraposición con el envejecimiento no patológico; el concepto incluye el envejecimiento normal (no patológico) como la ausencia de enfermedad y discapacidad, con algunas alteraciones en la función física relacionadas con la edad (aumento de la tensión arterial y en la glicemia) y también en la función cognoscitiva (deterioro modesto de la memoria) y sin riesgos asociados.

A finales del siglo pasado surgió otro nivel de interpretación relacionado con envejecimiento exitoso, envejecimiento usual y envejecimiento patológico; se hizo una distinción entre dos grupos de ancianos sin enfermedad, es decir, sin envejecimiento patológico: envejecimiento usual (no patológico, pero con alto riesgo de enfermar) y envejecimiento exitoso (con bajo riesgo de enfermar y alto nivel de funcionamiento). Sin embargo, el aumento considerable de riesgos de enfermedad crónica al envejecer hace que sea más frecuente el denominado “síndrome de envejecimiento usual”. Finalmente, al comenzar el siglo XXI, con la fuerza de la medicina antienvejecimiento como panacea de una fuente de eterna juventud, se ha vuelto al concepto inicial de asumir envejecimiento y enfermedad como la misma situación, pero con la diferencia que ya no se considera incurable, puesto que para ello está la medicina antienvejecimiento.

Así, como resultado de numerosas investigaciones, la concepción tradicional del envejecimiento está cambiando al tiempo que se diluyen los límites entre el envejecimiento normal y la enfermedad. Actualmente se conoce muchísimo más sobre el envejecimiento y sobre las enfermedades relacionadas con él, pero este aumento del conocimiento ha tenido el efecto paradójico de complicar la tarea de diferenciar entre el envejecimiento normal y la enfermedad, como se insistió hace algunos años “es separar lo indefinido (la enfermedad) de lo indefinible (el envejecimiento normal)”.

Con base en esta conceptualización, la relación envejecimiento-enfermedad hoy en día tiene tres miradas, con entusiastas defensores y acérrimos detractores. De un lado los que asumen el envejecimiento como una enfermedad, y postulan la medicina antienvejecimiento como la opción de cura para este “terrible mal”. La segunda, denominada gerociencia que, basada en los estudios epidemiológicos, sugiere que el envejecimiento es el mayor factor de riesgo para la mayoría de las enfermedades crónicas relacionadas con él. Y la tercera, la dicotomía envejecimiento-enfermedad, que separa el envejecimiento de las enfermedades crónicas asociadas, y en la cual el envejecimiento normal es un proceso que convierte adultos sanos en ancianos frágiles, con disminución de la reserva en la mayoría de los sistemas fisiológicos y lleva a un aumento exponencial de la vulnerabilidad a la mayoría de las enfermedades y a la muerte.

1. Medicina antienvejecimiento

Una corriente que ha tomado mucha fuerza desde finales del siglo pasado es asumir el envejecimiento como una enfermedad. Esta iniciativa está basada en la convicción de que el reconocimiento oficial del envejecimiento como patología hará posible el aumento del patrocinio de la investigación para desarrollar nuevos y eficientes medicamentos para “curarlo”. Así, se ha introducido como enfermedad en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11), código R54: “senilidad”.

Es claro que el envejecimiento ha sido utilizado por charlatanes que promueven tratamientos sin estudios científicos o panaceas milagrosas a un público inocente que envejece de manera considerable. Recientemente se ha descubierto la verdadera fuente de la juventud: las personas que siguen cuatro recomendaciones muy simples, relacionadas con el estilo de vida, son fisiológicamente catorce años más jóvenes que aquellos que no lo hacen. Los cuatro ingredientes mágicos de esta medicina antienvejecimiento son:

• No fumar.

• Hacer algo de ejercicio.

• Comer cinco porciones de fruta y vegetales cada día.

• Beber de una a catorce copas de alcohol por semana.

El envejecimiento es un concepto muy amplio y es difícil reducirlo a ser una patología específica. Por sí mismo, no es una falla del sistema, sino un proceso que aumenta la intensidad de todas las fallas que se presentan en un organismo con la edad.

2. Gerociencia

La gerociencia es un campo interdisciplinario que pretende comprender la relación entre el envejecimiento y las enfermedades asociadas con él. Debido a que el envejecimiento es el mayor riesgo para la mayoría de las enfermedades crónicas, la gerociencia busca comprender el papel del envejecimiento en el desarrollo de las enfermedades.

La expectativa de salud (healthspan) se define como una extensión en la expectativa de vida en condiciones saludables, “agregar salud a los años”. La piedra angular del concepto es que el envejecimiento por sí mismo es el factor de riesgo predominante para la mayoría de enfermedades y condiciones que limitan la expectativa de salud. Así, las intervenciones que extienden la expectativa de vida retrasan o previenen muchas enfermedades crónicas. De este modo, la gerociencia busca comprender de qué manera el envejecimiento posibilita la aparición de enfermedades crónicas y con esta base desarrollar enfoques preventivos y de tratamiento para múltiples enfermedades. En la figura 6.1 se muestra la interrelación entre la biología del envejecimiento y la biología de la enfermedad que conforman la gerociencia.

Figura 6.1 Gerociencia

Fuente: Adaptado de Sierra F. Geroscience. Brocklehurst’s textbook of geriatric medicine, 2017.

Los potenciales mecanismos del envejecimiento incluidos en gerociencia son inflamación, respuesta al estrés, epigenética, metabolismo, daño macromolecular, proteostasis, células madre y regeneración.

Inflamación: Se vincula con envejecimiento (inflammaging) y enfermedad crónica. Se sabe ahora que la respuesta inflamatoria aumenta con la edad, llevando a una inflamación crónica de leve intensidad que es una respuesta de mala adaptación y promueve el envejecimiento. Las células senescentes se acumulan en múltiples tejidos durante el envejecimiento y tienen gran cantidad de citoquinas proinflamatorias que desencadenan el proceso.

Adaptación al estrés: Agregado al conocido papel del estrés psicológico en el envejecimiento (por ejemplo, hipercortisolemia) se conoce que también las células están expuestas constantemente a estrés molecular originado por radicales libres, toxinas medioambientales y luz ultravioleta. Los dos tipos de estrés, psicológico y molecular, cuando se hacen crónicos aceleran el proceso de envejecimiento. Además, existe una interrelación entre estrés psicológico y respuesta molecular que se hace evidente por el acortamiento de los telómeros.

Epigenética: Es el estudio de los mecanismos que regulan la expresión de los genes sin una modificación en la secuencia del ADN. En el capítulo anterior se mencionó la importancia de la genética en el envejecimiento y más adelante en este capítulo se ampliará la información sobre este tema. Sin embargo, se desconoce el mecanismo de interacción de los factores genéticos con los factores conductuales modificables y con los factores medioambientales, que contribuyen a la longevidad.

Metabolismo: El envejecimiento se relaciona con muchos cambios metabólicos, por lo regular adaptativos; de otro lado, cambios en el metabolismo también se han asociado con enfermedades vinculadas con el envejecimiento que incluyen la diabetes, la enfermedad cardiovascular, el cáncer y las enfermedades neurodegenerativas. Se ha encontrado que muchas vías que afectan la longevidad tienen un papel crítico en el metabolismo.

Daño macromolecular: Se basa en la teoría de los radicales libres, los cuales producen daño en las macromoléculas en la mitocondria, que lleva a la pérdida celular y de la función de los tejidos durante el envejecimiento. Además del daño de las proteínas, del ADN y de sus sistemas de reparación en las mitocondrias y en el núcleo, produce fenotipos de envejecimiento acelerado, como sucede en los síndromes progeroides.

Proteostasis: Hace referencia a que las proteínas son las responsables de la mayoría del funcionamiento de la célula. La proteostasis da cuenta de los mecanismos que controlan las respuestas y preservan la salud de la célula. Incluye proteínas chaperonas, autofagia y degradación proteosómica. La pérdida de esta función parece jugar un doble papel en el envejecimiento y en las enfermedades relacionadas.

Regeneración y células madre: Es conocido el potencial que tienen las células madre en el tratamiento de muchas enfermedades crónicas, sin embargo, se requiere mayor conocimiento de su papel regulador del proceso de envejecimiento.

A este enfoque se le critica el hecho de que asume el envejecimiento como sinónimo de enfermedad, puesto que puede convertirse en un continuum envejecimiento-enfermedad. Es en este continuum que surgen los factores de riesgo que, basados en el modelo médico-biológico de las infecciones, dieron explicación a muchas de las causas de enfermedades crónicas no trasmisibles. Sin embargo, en ocasiones sin factores de riesgo se presentan enfermedades y viceversa. Así, cualquier enfermedad durante el curso de vida de una persona puede agregar lesiones a los ya deteriorados mecanismos de homeostasis de los ancianos. Igualmente, ciertas enfermedades tienen una alta prevalencia entre la población anciana debido a que los agentes causales extrínsecos producen enfermedad después de un largo periodo de latencia o debido a que para su presentación se requieren múltiples insultos repetidos. Además, las enfermedades con alta prevalencia al envejecer son la consecuencia del deterioro asociado con el envejecimiento de mecanismos biológicos, claves para la defensa contra agentes externos.

En conclusión, la gerociencia pretende buscar las bases celulares y moleculares que unen el envejecimiento con las condiciones crónicas. Se insiste que el conocerlas permite manejar y posponer todas las enfermedades y discapacidades al mismo tiempo y no de manera individual como en el modelo actual. Sin embargo, dado el escaso conocimiento, aun hay controversias en torno a su papel en el envejecimiento.

3. Dicotomía envejecimiento-enfermedad

Se basa fundamentalmente en la situación de deterioro de la homeostasis al envejecer y en el hecho de que a medida que pasa el tiempo son mayores los efectos del proceso normal de envejecimiento sobre células, tejidos y órganos, y también son mayores los efectos acumulativos de los impactos, a veces mínimos pero continuos, de ciertas enfermedades sobre esas mismas células, tejidos y órganos, que hacen que se confunda el proceso normal de envejecimiento con el de enfermedad, lo cual en ocasiones hace difícil establecer una diferencia entre ellos. En la figura 6.2 se muestra este proceso, que estipula que el envejecimiento incrementa el riesgo de mortalidad en función del tiempo. Aunque la controversia sobre tal diferencia continúa, se acepta que el aumento de la edad está acompañado de cambios fisiológicos inevitables que pueden confundirse con enfermedad.

Figura 6.2 Dicotomía envejecimiento-enfermedad

Fuente: Adaptado de Izaks GJ, Westendorp RGJ. Ill or just old? Toward a conceptual framework of the relation between ageing and disease. BMC Geriatr. 2003;3:7. doi: 10.1186/1471-2318-3-7

Varios ejemplos demuestran cómo cambios normales (deterioro de mecanismos de regulación) remedan cambios patológicos:

1. Existe una alteración en el metabolismo de la glucosa a medida que se envejece, por resistencia periférica a la insulina, que se manifiesta con el aumento de 1-2 mg. (0,11 mmol/l) por década en la glicemia, después de los 40 años. La anormalidad que se observa en las pruebas de tolerancia a la glucosa puede ser interpretada erróneamente como una diabetes mellitus.

2. Durante el ejercicio el gasto cardiaco se mantiene por dilatación cardiaca y aumento del volumen de eyección sistólica, sin que esto signifique que exista una patología cardiaca de base.

3. Después de los 40 años hay una disminución del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular (1 ml por año), que no necesariamente implican una patología renal y no son evidentes en los exámenes de laboratorio.

4. La disminución progresiva en la función pulmonar hace que a los 90 años se tenga la mitad de la función que se tenía a los 30 años. Esto no es patológico, pero si predispone a enfermedades, especialmente neumonías.

5. El deterioro de algunas funciones mentales superiores, como atención, memoria y praxia construccional, puede simular deterioro cognoscitivo asociado a síndrome demencial.

Así, el envejecimiento hace a una persona más susceptible de desarrollar enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o cáncer, que son condiciones relacionadas con la edad y más frecuentes al envejecer, pero no implica que sean equivalentes. Así, el proceso fundamental de envejecimiento sensibiliza al individuo a consecuencias clínicamente demostrables.

4. Genética, envejecimiento y enfermedad

La contribución de la genética a la relación envejecimiento-enfermedad es probablemente el resultado de muchos genes cada uno con efectos modestos. Algunos genes probablemente afecten la longevidad aumentado la susceptibilidad a enfermedades relacionadas con el envejecimiento y con la muerte a temprana edad, pero existen otros genes que probablemente lentifiquen el proceso de envejecimiento propiciando una vida larga.

Actualmente la epidemiología genética permite dar con ese punto de encuentro entre el envejecimiento y la enfermedad, porque los hallazgos en los genes han permitido predecir, prevenir y tratar muchas enfermedades asociadas al envejecimiento. Desde los mecanismos de envejecimiento y patogénesis de la enfermedad a través de la identificación de mutaciones, como en los síndromes progeroides, hasta la identificación de las mutaciones en la proteína del precursor amiloide y en los genes presenilina 1 y 2 que causan enfermedad de Alzheimer familiar de comienzo temprano, la genética ha permitido entender aún más la relación envejecimiento-enfermedad. Hoy se conoce el porcentaje de contribución de la genética en esa relación, por ejemplo, en la enfermedad de Alzheimer representa entre el 50 y el 80%, en cáncer de próstata el 58%, en la frecuencia cardiaca entre el 13 y el 23%, en la presión arterial sistólica entre el 38 y el 46%, en la densidad mineral ósea en mujeres premenopaúsicas entre el 46 y el 92% y en la expectativa de vida general entre el 20 y el 50%. Estos porcentajes de heredabilidad de características fisiológicas y tendencias patológicas al envejecer indican la importancia de la genética para entender este proceso, como se insistió en el capítulo sobre biología del envejecimiento.

Existen múltiples genes candidatos para condiciones relacionadas con la edad, que incluyen la enfermedad arterial coronaria, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson y varios cánceres. Sin embargo, pocos genes se han identificado como factores de riesgo para estas enfermedades y, menos aún, para desarrollar cambios con el envejecimiento. Es probable que esto se deba a las limitaciones en el diseño y la tecnología empleada para estos estudios, no obstante, los adelantos en investigación son veloces y sorprendentes.

A pesar de estos importantes hallazgos, los estudios de intervención en los mecanismos fundamentales del envejecimiento relacionados con la enfermedad deben ir más allá de medir sobrevivencia con o sin enfermedad, del mismo modo explorar las posibilidades de retrasar la discapacidad, prevenir la fragilidad y disminuir el impacto de las enfermedades asociadas con el envejecimiento. Por esto, se requieren más estudios genéticos que identifiquen genes nuevos, validen los existentes y clarifiquen las vías y mecanismos de interrelación de la genética, no solamente con la longevidad, sino también con las enfermedades asociadas al envejecimiento, la fragilidad y la discapacidad. Además, es clave identificar la interrelación con la exposición a agentes o toxinas medioambientales a edades tempranas y su efecto en la supervivencia y en el comienzo de las enfermedades, la discapacidad y la fragilidad.

5. Longevidad excepcional y compresión de la morbilidad

Aún no se sabe cómo variarán los modelos de morbilidad en las próximas décadas. Las tres teorías que especulan al respecto señalan tres modelos distintos. La primera de ellas afirma que como la mejoría en la morbilidad ha acompañado al aumento de la esperanza de vida, se espera que el promedio en las personas ancianas decaiga y que la discapacidad se produzca poco antes de la muerte, es decir, retrasar su aparición. La segunda concepción plantea que las personas que antes morían ahora sobreviven enfermas y discapacitadas por lo que la dependencia puede aumentar con el tiempo. La tercera perspectiva apunta al mantenimiento de la situación actual, debido a que el incremento de la vulnerabilidad en los ancianos será compensado con los avances en morbilidad tanto en la medicina como en otras disciplinas. La discapacidad de las personas ancianas supervivientes del futuro depende de las condiciones específicas que mejoran por el cuidado médico. Si existe una prevención o tratamiento efectivos para los problemas de salud de los futuros ancianos, podrán estar menos discapacitados que los actuales.

Con independencia de lo que suceda con la comorbilidad en un futuro próximo, lo que es cada vez más común es encontrar ancianos con edades “matusalénicas”, tanto que la propuesta que se ha hecho es llamarlos centenarios (100–104 años), semisupercentenarios (105–109 años) y supercentenarios (110–119 años). La característica básica de estos individuos con longevidad excepcional es el progresivo retraso en el comienzo de las enfermedades asociadas con el envejecimiento más comunes, tales como hipertensión sistólica, enfermedad cardiaca, diabetes, enfermedad cerebrovascular, cánceres que excluyen los de piel, cáncer de piel, osteoporosis, enfermedades tiroideas, enfermedad de Parkinson, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cataratas; La otra característica de estos sobrevivientes excepcionales es el retraso en el comienzo del deterioro físico y cognoscitivo asociado con la edad.

En cuanto a estos grupos etarios extremos, se han propuesto tres perfiles de morbilidad, sobrevivientes (survivors), retrasados o postergados (delayers) y escapados (escapers). El primer grupo, de los sobrevivientes, son aquellos que tienen un diagnóstico de alguna enfermedad asociada al envejecimiento antes de los 80 años, representa el 38% de los ancianos con longevidad excepcional (24% hombres y 43% mujeres); en el segundo grupo, el de los retrasados o postergados, están los individuos que retrasaron la aparición de alguna enfermedad asociada al envejecimiento al menos hasta los 80 años, representan el 43% (44% hombres y 42% mujeres) y, por último, en el grupo de los escapados, se encuentran los que llegaron a los 100 años de vida sin el diagnóstico de algunas de las enfermedades asociadas al envejecimiento más comunes a esa edad y corresponden al 19% (32% hombres y 15% mujeres).

Mientras las mujeres centenarias parecen ser más capaces de enfrentar y vivir con enfermedades asociadas con el envejecimiento, es más probable que los hombres centenarios mueran de enfermedades potencialmente letales. La dificultad de esta propuesta clasificatoria es que excluye el síndrome demencial, presente en más de la mitad de los ancianos con longevidad excepcional. De otro lado, se ha planteado que las mutaciones genéticas pueden afectar la edad en la cual ocurre la muerte (“retraso del envejecimiento”), mientras que la restricción calórica afectaría la tasa en la cual las muertes ocurren una vez los riesgos de mortalidad lleguen a ser detectables (“desaceleración” del envejecimiento).

El retraso o escape de los centenarios y ancianos de mayor edad a las enfermedades asociadas con el envejecimiento corrobora la hipótesis, propuesta hace ya varias décadas por Fries, sobre la compresión de la morbilidad, de acuerdo con la cual los individuos que alcanzan los límites de la expectativa de vida comprimen el comienzo y la duración de la enfermedad hacia el final de la vida (ver figura 6.3). Es decir, cuando hay un envejecimiento biológico exitoso los sujetos que alcanzan los límites de la expectativa de vida, comprimen el comienzo y la duración de la enfermedad hacia el final de la vida. Al posponer el inicio de las enfermedades crónicas, que tienden a concentrarse al final de la vida, el tiempo de vida saludable (previo a la aparición de la enfermedad) tiende a ser mayor.

Figura 6.3 Comprensión o extensión de la morbilidad

Fuente: Adaptado de Fries J. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med. 1980;303(3):130135. doi: 10.1056/NEJM198007173030304

Un envejecimiento biológico exitoso, con longevidad excepcional, depende de cómo se adecúe el envejecimiento secundario al primario, tratando de evitar la discapacidad, manteniendo la independencia y la autonomía y una adecuada actividad mental. Se debería pensar nuevamente acerca de la imagen que se tiene de los ancianos longevos, son “sobrevivientes excepcionales”. La mayoría de los ancianos centenarios han desarrollado múltiples mecanismos para enfrentarse a gran cantidad de limitaciones; más de tres cuartas partes de ellos continúan funcionales y el papel del equipo de salud es aumentar la capacidad para enfrentar esas dificultades mediante la identificación y el tratamiento de problemas que sean solucionables, además, de facilitar los cambios en el medio ambiente para maximizar la función y la posibilidad de que puedan enfrentar los problemas que se presentan en la vida diaria. En la figura 6.4 se muestra la hipótesis de la compresión de la morbilidad mediante la lentificación del proceso de envejecimiento, como una táctica para lograr retrasar la edad de inicio de múltiples comorbilidades en lugar de prevenir o tratar trastornos clínicos individuales asociados con la edad.

Figura 6.4 Comprensión de la morbilidad a través de la lentificación del envejecimiento

Fuente: Adaptado de Tkatch R, Musich S, MacLeod S, Asgaard K, Hawkins K, Yeh CS. Population health management for older adults: Review of interventions for promoting successful aging across the health continuum. Gerontol Geriatr Med. 2016;18(2). doi: 10.1177%2F2333721416667877

Otra situación bien intrigante, relacionada con el proceso envejecimiento-enfermedad, es que se ha postulado que algunos o muchos de los procesos biológicos o médicos que ocurren al envejecer, considerados como factores de riesgo en edades más tempranas, podrían ser benéficos en términos de longevidad especialmente en el grupo de los muy viejos. Varios ejemplos son clara muestra de esta situación. Altas cifras de tensión arterial en muy viejos se asocian con mejoría en la supervivencia y en la función cognoscitiva. El concepto de “obesidad paradójica” hace referencia a que, en los muy viejos, la obesidad es un factor protector de mortalidad, falla cardiaca y fractura de cadera. Además, el recientemente denominado “síndrome metabólico reverso”, en ancianos con alteraciones de resistencia a la insulina que tienen mayor longevidad, y un último ejemplo en sentido contrario es la suplementación de hormonas que normalmente disminuyen al envejecer (estrógenos, testosterona y hormona de crecimiento, entre otras), aumenta de manera considerable el riesgo de cáncer y problemas cardiovasculares en este grupo poblacional. Se corrobora que existen muchas barreras en la aplicación de los hallazgos de longevidad a la clínica común porque muchos ancianos más que aumentar la expectativa de vida, vivir por más tiempo, lo que buscan es sentirse saludables, mantenerse funcionales y tener una buena calidad de vida.

El envejecimiento es un término sombrilla para la totalidad de los procesos, cada uno de los cuales contribuye al deterioro corporal con la edad. En otras palabras, cualquier proceso involucrado en la degradación relacionada con la edad actúa como un componente del proceso de envejecimiento.

En resumen, envejecimiento y enfermedad pueden tomarse como situaciones diferentes, donde el envejecimiento predispone a un individuo a una o más de las enfermedades dependientes del envejecimiento y otras condiciones geriátricas. O como un continuum en el cual los cambios con el envejecimiento son procesos prepatogénicos de enfermedades presentes a edades más tempranas. Es claro que las enfermedades son multifactoriales y resultan de la interacción de procesos de envejecimiento con factores específicos de enfermedad, que incluyen. genes que aumentan el riesgo para el desarrollo de la enfermedad; medioambiente, el cual afecta el individuo como resultado de inhalación, ingestión o exposición a toxinas y radiaciones; estilo de vida, dentro del cual se destacan dieta, ejercicio, hábitos y controles médicos, y factores psicosociales y de acceso a la educación, que influyen especialmente en la evolución de la enfermedad.

Capítulo 7
Envejecimiento exitoso, saludable y activo

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su informe sobre envejecimiento y Salud (2015) plantea la necesidad de un cambio de paradigma en la salud de los ancianos. Se insiste en que la presencia de enfermedades no dice nada sobre el impacto que pueden tener en la vida de un anciano y se propone salir del enfoque epidemiológico basado en la multimorbilidad y exclusivamente en diagnósticos médicos y pasar a un enfoque centrado en el funcionamiento de la persona en su entorno. Las influencias del entorno en la salud en la vejez pueden ser muy diferentes y abarcan, por ejemplo, la situación económica como factor clave al momento de tener acceso a servicios de salud y comunitarios, las redes sociales a las que se puede recurrir en caso de requerirse e, incluso, los sistemas de soporte de los que se dispone para ser utilizados en situaciones de crisis.

Este cambio de paradigma ha estado influenciado, entre otras cosas, por la preocupación por envejecer bien y por lograr un envejecimiento exitoso.

Es evidente ahora que a medida que se va generando un envejecimiento global, se ha fomentado el cambio hacia un discurso positivo sobre el envejecimiento, que incluye el envejecimiento saludable, exitoso o activo. Así, el envejecimiento ya no se presenta como un período inevitable de declive con enfermedades que requiere la retirada de la vida activa.

Esta visión positiva del envejecimiento ha adoptado numerosas denominaciones: envejecimiento exitoso, óptimo, saludable, positivo, productivo, entre otras. Es importante mencionar que algunos autores utilizan estos términos indistintamente en los artículos de revisión y otros intentan establecer diferencias entre ellos.

Aunque envejecimiento exitoso, saludable y activo, a menudo se utilizan de manera indiferenciada como si fueran sinónimos, dan cuenta de paradigmas y marcos de referencia muy distintos. A continuación, se presenta cada uno de forma explícita.

1. Envejecimiento exitoso

Este término surge de la teoría de la actividad (Havigurst y Albrecht, 1953; Maddox, 1963), la cual se inscribe en la visión platónica del envejecimiento y postula que la vejez es un periodo de crecimiento y de oportunidades sociales y personales para el anciano. Cuanto más activo se mantenga, su envejecimiento será más satisfactorio, además, esta teoría sitúa la actividad como base del envejecimiento saludable. Entre sus premisas se encuentran: 1) adultos y ancianos tienen las mismas necesidades psicosociales; 2) los individuos se resisten a dejar sus roles sociales para permanecer activos durante más tiempo; 3) hay un envejecimiento exitoso cuando el individuo reemplaza los roles perdidos por unos nuevos, y 4) siempre hay roles sociales significativos para el anciano que él es capaz de desempeñar.

Con base en estos postulados y en oposición a la visión negativa del envejecimiento, Havigurst en 1961 propuso el envejecimiento con éxito como un tema central de la gerontología y como una forma de vida socialmente deseable. De acuerdo con este autor, un envejecimiento exitoso (EE) es “Una declaración de las condiciones de vida individuales y sociales bajo las cuales el individuo obtiene un máximo de satisfacción y felicidad y la sociedad mantiene un equilibrio adecuado entre las satisfacciones de los distintos grupos que la componen: ancianos, personas de mediana edad y jóvenes, hombres y mujeres, etc. (p. 8). Desde esta perspectiva se ha operacionalizado el envejecimiento exitoso como 1) una forma de vida socialmente deseable para este grupo de edad, 2) el mantenimiento de la actividad en la edad adulta, 3) un sentimiento de satisfacción con el estado presente y las actividades, y 4) un sentimiento de felicidad y satisfacción con la propia vida.

Una década más tarde, Neugarten (1972) concluyó que el factor fundamental en la predicción de si los individuos envejecerán con éxito es la personalidad. El estilo de afrontamiento, la capacidad de adaptación previa y las expectativas de vida, así como los ingresos, la salud, las interacciones sociales, las libertades y las restricciones son parte de la personalidad y, por lo tanto, juegan un papel importante en la enorme complejidad de un envejecimiento exitoso.

Posteriormente, Rowe y Kahn (1987) propusieron una distinción conceptual del envejecimiento normal con el envejecimiento exitoso. Según ellos, la declinación de las capacidades físicas no es forzosamente ineluctable: algunas personas mejoran su estado de salud funcional al envejecer, las facultades cognoscitivas pueden permanecer intactas a pesar del avance de la edad o pueden “activarse”, la capacidad de aprender cosas nuevas permanece viva aún en situación de incertidumbre y la aptitud para ajustarse a los cambios de la vida parece aumentar.

Rowe y Kahn (1987) buscaron superar el concepto de que el envejecimiento es un proceso que aumenta el riesgo de mortalidad en función del tiempo. Diferencian entre envejecimiento usual, (aquel exento de enfermedades específicas pero acompañado de diversos deterioros asociados a la edad y en el cual los factores extrínsecos aumentan los efectos de la edad) y el patológico (los cambios en el organismo con la edad son similares a los inducidos por ciertas enfermedades y se caracteriza por la existencia de diversas y variadas enfermedades o discapacidades) del envejecimiento exitoso, en el cual los factores intrínsecos juegan un rol positivo o neutro.

El mejor indicador del envejecimiento exitoso es la autonomía, puesto que esta determina qué tipo de envejecimiento se tiene. Una persona que experimenta un gran control de su vida y toma decisiones importantes es una persona con un envejecimiento exitoso, a diferencia de quien acepta las decisiones de otros, por ejemplo, los hijos. Con ello pretendían contrarrestar la tendencia creciente en gerontología de marcar una distinción entre lo patológico y lo no patológico, es decir, entre la población anciana con enfermedades o algún tipo de discapacidad y la que no padece ninguna de ellas.

El envejecimiento exitoso es algo deseado, planificado, que implica trabajo y no es producto del azar, puesto que su obtención implica un esfuerzo (responsabilidad personal). Así, el éxito depende tanto de las elecciones como de las capacidades individuales. Además, no implica prosperidad ni salud, pero la pobreza y la enfermedad lo hacen más difícil de alcanzar.

El envejecimiento exitoso combina tres componentes interdependientes y jerárquicos: salud, funcionamiento mental y físico y compromiso con la vida activa. Los autores lo definen como la habilidad para mantenerse con bajo riesgo de enfermar, con un alto nivel de actividad física y mental, y decididamente comprometido con la vida por medio del mantenimiento de relaciones interpersonales y de la participación en actividades significativas. En este modelo ciertas exigencias parecen independientes de la buena voluntad de los individuos, otras están, en gran medida, bajo su responsabilidad, es decir, ciertos problemas de salud pueden evitarse adoptando conscientemente medidas preventivas.

Así, para alcanzar un envejecimiento exitoso deben estar reunidas tres condiciones independientes:

1. Una reducida probabilidad de desarrollar enfermedades y discapacidades; Rowe y Kahn plantean que la gran mayoría de las enfermedades relacionadas con la edad se pueden prevenir mediante estilos de vida saludables.

2. El mantenimiento de un alto nivel de funcionamiento cognoscitivo y físico; la meta más importante entre los ancianos es ser autónomos e independientes. Se insiste en que los temores a las pérdidas son exagerados y se envejece como se ha vivido; además, las pérdidas funcionales pueden ser prevenidas y recuperadas; es cierto que hay limitaciones, pero la mayoría de los ancianos permanecen independientes. En cuanto el deterioro cognoscitivo, en general, los cambios con el envejecimiento no afectan todas las funciones, las pérdidas, si ocurren, se presentan en etapas tardías y afectan poco la vida de los ancianos, salvo si hay enfermedades específicas. Una de las formas más eficaces de mantener la funcionalidad física y mental es mantenerse activo.

3. Compromiso con la vida por medio del mantenimiento de relaciones interpersonales y de la participación en actividades significativas. Se debe tener compromiso con actividades que tengan una finalidad y un significado, que den sentido a la vida.

En numerosos estudios se ha estipulado que es imprescindible tener en cuenta los contextos sociales y culturales al momento de hablar de envejecimiento exitoso (Fry, 2012). Desde esta perspectiva subjetiva, los factores importantes en este envejecimiento son la salud, la satisfacción con la vida, la atención de amigos y familiares, las relaciones sociales, las opciones de autonomía, la satisfacción de las necesidades de los suyos, la adaptación a los cambios relacionados con la edad, la capacidad de autocuidado ante la cercanía de la muerte, no sentirse solo, sentirse bien consigo mismo, hacer frente a los retos de los próximos años, no tener enfermedades crónicas y actuar según los valores internos.

Existen más de cien variaciones del modelo original propuesto por Rowe y Kahn, se pueden agrupar en perspectivas biomédicas, psicosociales y mixtas. Las primeras hacen hincapié en la capacidad de las personas para mantener y mejorar la capacidad física y mental y son de naturaleza descriptiva, se han focalizado en la medición y en identificar la frecuencia y los factores de riesgo para la promoción de estas situaciones en las personas que envejecen y la prevención del envejecimiento patológico. Las segundas, consideran la importancia de la satisfacción con la vida, la adaptación y el afrontamiento, la participación social y los recursos psicológicos y, más que describir el fenómeno, se ocupan del proceso de envejecer con éxito y de las diferencias culturales, en esta perspectiva se destacan los modelos de Selección, Optimización y Compensación (SOC) de Baltes y Baltes (1990) y el Modelo Proactivo de Envejecimiento Exitoso de Kahana y Kahana (1996). También se han diseñado modelos para describir el proceso que lleva al envejecimiento con éxito, indicando los predictores y mediadores. Finalmente, las perspectivas mixtas, son integrativas e incluyen las biomédicas, psicosociales y las experiencias y percepciones en torno a envejecer con éxito. En la tabla 7.1 se presentan las principales dimensiones de envejecimiento exitoso referenciadas en la literatura.

Tabla 7.1 Dimensiones y categorías del envejecimiento exitoso

Dimensiones	Categorías	Aspectos incluidos
Bienestar social	Interacción social	Relaciones con otros
		Redes sociales
		Relaciones intergeneracionales
	Soporte social	Soporte de la familia
		Amigos y confidentes
		Soporte de instituciones gubernamentales y no gubernamentales
	Participación social	Actividades sociales
		Actividades religiosas
		Actividades productivas
		Actividades recreativas
		Voluntariado
Bienestar psicológico	Características individuales positivas y capacidades	Felicidad
		Tener propósitos y planes
		Afecto positivo
		Autoaceptación
		Autoeficacia
		Resiliencia
		Adaptación y afrontamiento
		Aprendizaje
	Satisfacción con la vida	Satisfacción con la vida
		Satisfacción con la vida pasad
	Percepción de envejecimiento	Aceptación del proceso natural de envejecimiento
		Percepción positiva de la vejez
	Ausencia de enfermedad mental	Ausencia de depresión
		Ausencia de deterioro cognitivo
		Ausencia de estrés o fobias
		Ausencia de enfermedades psiquiátricas
	Soledad	Percepción de soledad
Salud física	Buena salud física	Autopercepción de salud
		Ausencia de enfermedades
	Prevención y control de riesgos	Estilos de vida saludables
		Ejercicio y actividad física
	Comorbilidad	Presencia de enfermedades crónicas
		Número de enfermedades
	Nutrición	Dieta e ingesta nutricional
		IMC
Salud funcional	Actividades de la vida diaria	Independencia en actividades de la vida diaria físicas e instrumentales
	Capacidad física	fuerza de agarre y velocidad de la marcha
	discapacidad	Integridad sensorial (visión, audición)
		Ausencia de discapacidad física
	Longevidad	Vivir más de 80-85 años
Espiritualidad y trascendencia	Espiritualidad Gerotrascendencia	Autorreconocimiento y autorientación
		Autotrascendencia
		Aceptación de la muerte
		Respeto a la vida
Seguridad económica y medioambiental	Contexto ambiental	Percepción de seguridad del barrio y el entorno
		Condiciones de la vivienda y el vecindario
		Accesibilidad
		Ausencia de estereotipos negativos
	Seguridad financiera y económica	Ingresos
		Satisfacción con los ingresos
Aspectos sociodemográficos	Educación	Alto nivel educativo

Fuente: elaboración propia

Se ha señalado que el modelo de Rowe y Kahn fue diseñado para países desarrollados y principalmente para poblaciones de altos ingresos y puede no ser transferible a poblaciones de países de ingresos bajos y medianos. Además, si bien evitar las enfermedades crónicas es un elemento primordial del modelo original, esto es muy difícil de lograr en condiciones socioeconómicas adversas, predominantes en los países de ingresos bajos y medios como Colombia, además, el envejecimiento exitoso puede coexistir con enfermedades y limitaciones funcionales si se utilizan mecanismos compensatorios.

Un estudio llevado a cabo por el Grupo de Investigación en Gerontología y Geriatría de la Universidad de Caldas (2017), con el objetivo de establecer el papel de la enfermedad en el envejecimiento exitoso, lo definió con seis indicadores como se muestra en la figura 7.1.

Figura 7.1 Esquema integrativo del envejecimiento exitoso

Fuente: Curcio CL, Pineda A, Quintero P, Rojas Á, Muñoz S, Gómez F. Successful aging in Colombia: The role of disease. Gerontol Geriatr Med. 2018 Oct 30;4.

Los resultados de este estudio muestran que la prevalencia de envejecimiento exitoso es baja, 1 de cada 10 mayores de 65 años envejece con éxito cuando se tiene en cuenta la presencia de enfermedades y aumenta a 1 de cada 4 cuando se excluye, debido a la alta multimorbilidad. Factores relacionados con características socioeconómicas, religiosidad y autopercepción de salud son claves para lograr este envejecimiento.

Tabla 7.2 Porcentaje de adultos mayores que cumplen con cada criterio de envejecimiento existoso, por sexo

Fuente: Curcio CL, Pineda A, Quintero P, Rojas Á, Muñoz S, Gómez F. Successful aging in Colombia: The role of disease. Gerontol Geriatr Med. 2018 Oct 30;4

* Diabetes, cáncer, Enfermedad pulmonar (asma, bronquitis y enfisema), hipertensión, enfermedades del corazón (infarto, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca) Enfermedad cerebrovascular (embolia, derrame, trombosis) osteoartritis (artritis, artrosis, reumatismo) y osteoporosis

En la tabla 7.2 se muestra el porcentaje de ancianos que cumplen con cada criterio de envejecimiento exitoso por sexo. La proporción de ancianos sin enfermedad es 23,2%, uno de cada tres tiene una enfermedad crónica y una cuarta parte tiene dos enfermedades. Más de dos tercios son completamente independientes en AVD y con menos de 8 puntos en SPPB, solo están 3,9%. En cuanto a funcionamiento en otros dominios, la proporción de hombres sin depresión, con alto nivel de funcionamiento físico, independientes en AVD es mayor que en las mujeres, aunque las diferencias no son significativas. En cam-bio, si son significativas en el compromiso social y en el soporte emocional, que son mayores en ellas (p<0.001). De otro lado, la importancia de los eventos antecedentes como determinantes de un envejecimiento exitoso se enfatiza en la sugerencia de que el modelo incorpore una perspectiva del curso de la vida.

Figura 7. 2 Envejecimiento exitoso. El arte de envejecer en sociedad

Fuente: Muñoz, SL. Envejecimiento Exitoso: El arte de envejecer en sociedad. Manizales: Universidad de Caldas; 2018.

Bajo esta perspectiva, se llevó a cabo un estudio con un grupo de ancianos de la ciudad de Manizales, cuyo objetivo fue comprender el significado que tienen acerca del envejecer con éxito de acuerdo con su trayectoria de vida y sus prácticas sociales e individuales. Los resultados muestran que se aprende y se enseña a envejecer y a ser viejo y el envejecimiento tiene una cualidad de reproducción social. Así, el envejecimiento supera los límites de la individualidad, dado que genera una serie de ondulaciones sinérgicas en el entramado de las redes a las que el individuo pertenece. El envejecimiento exitoso es el arte de envejecer en sociedad, las personas no son unidades aisladas envejeciendo, son delicadas uniones estratégicamente articuladas, la gama de experiencias enriquecen los saberes colectivos y generan variaciones adecuadas a las necesidades de cada individuo o grupo social. En la figura 7.2 se muestra el modelo conceptual del envejecimiento exitoso desde la perspectiva del curso de vida.

De acuerdo con este planteamiento, el envejecimiento se concibe no como un proceso aislado que se gesta en la individualidad, sino como un proceso social. Este modelo es interactivo, es decir, cada uno de sus elementos está relacionado y todos se articulan entre sí. La trayectoria de vida posee un espacio geográfico y biográfico en donde el individuo agencia la vida con sus prácticas a través de tres dominios centrales: a) salud, b) trascendencia, y c) redes y soporte social. Los dominios se hallan entramados dentro de cada uno de sus componentes sustanciales y no tienen niveles jerárquicos. La trascendencia es aquello que queda como resultado del uso de la creatividad para responder ante los diferentes retos, cambios y transiciones que se deben afrontar en la trayectoria de vida; los actos tienen una trascendencia más allá del lapso en que ocurren y traen consecuencias que pueden ser más duraderas que sus causas. Se expresa en el autorreconocimiento y el reconocimiento social, la espiritualidad y el legado a las futuras generaciones. La salud es más que la ausencia de enfermedad porque la enfermedad se encuentra presente en la trayectoria de vida, en diferentes niveles y estados, mientras que la salud se expresa como bienestar, aceptación y posibilidad de un continuo desarrollo humano, es un bien fundamental. Las redes y el soporte social (la familia, el trabajo y los amigos) constituyen la principal fuente de cuidado e intercambio de capital social, cultural y económico. Es allí donde las personas pueden expresarse de acuerdo con sus condiciones de salud y transcender.

En síntesis, la propuesta de Rowe y Kahn en torno al Envejecimiento Exitoso (EE)¹ está centrada en desmitificar las pérdidas asociadas a la edad y resaltar la importancia de las condiciones físicas, sociales y cognitivas como un acumulado de competencias o “capitales” adquiridos por cada individuo en su proceso de envejecimiento; pero centrarse en el individuo y en su responsabilidad para alcanzarlo deja al mar-gen la influencia de las determinaciones sociales, culturales, económicas, políticas y ambientales con las que se encuentra cada persona en su experiencia dentro del mundo social, entonces, su condición física, sus relaciones sociales y su capacidad cognitiva no solo expresan el aprovechamiento en términos de potencialización de las experiencias, los recursos y oportunidades a través de sus elecciones individuales, sino que para hablar de un envejecimiento exitoso como un enfoque multidimensional se debe tener en cuenta la manera como la interacción individuo-sociedad hace posible o no envejecer con éxito.

Así, el envejecimiento exitoso es un concepto de naturaleza multidimensional tal como se expuso; no emerge espontáneamente en la vejez, por tanto, se construye en el curso de vida; es un concepto multinivel que comienza con un nivel individual y continúa a un nivel más alto, en el que se tienen en cuenta las condiciones estructurales y ambientales, es decir, cubre muchas dimensiones en diferentes niveles, desde los micro hasta los macro. Además, es contextual, en la medida en que es sensible a la cultura y a contextos específicos.

2. Envejecimiento saludable

En 1990, la OMS planteó un concepto de envejecimiento saludable centrado principalmente en la salud física, mental y social y, en consecuencia, similar a la definición tradicional de salud. En este escenario el envejecimiento saludable se enfoca en mantener una buena salud (física, mental, social) a través de un estilo de vida saludable y ser físicamente activo. Se establece como una de las probables trayectorias al envejecer, con unas bases biológicas cada vez más claras y se establecen relaciones con desenlaces en morbilidad y en mortalidad.

Una de las primeras definiciones de envejecimiento saludable propuesta por la OMS en 1990 lo describe como un proceso complejo de adaptación a los cambios físicos, sociales y psicológicos a lo largo de la vida. Inicialmente, se planteó bajo un modelo biomédico, con tres dominios principales: la salud física que incluye elementos como la función fisiológica, pulmonar, el metabolismo de la glucosa, la composición corporal, la función endocrina, las hormonas sexuales y los marcadores de función inmune; la capacidad funcional que involucra aspectos como la fuerza, el equilibrio y la locomoción), y el dominio cognoscitivo que integra diferentes elementos de las funciones mentales superiores.

Sin embargo, al igual que ocurre con el envejecimiento exitoso, no hay consenso sobre su significado, lo que dificulta las comparaciones, la medición y el resultado de los programas de intervención. Peel et al. (2004) realizaron una revisión sistemática en la que subrayan la necesidad de establecer un estándar para definir y cuantificar el concepto y, a pesar de las diferencias, según los autores hubo consenso en que el envejecimiento saludable un proceso de optimización de las oportunidades para mejorar y preservar el bienestar físico, social, mental, la salud, la independencia y la calidad de vida, que dura toda la vida; es un resultado de salud positivo, multidimensional y debería medir la capacidad de funcionar bien y adaptarse a los desafíos ambientales.

A partir de los años noventa, y todavía recientemente, se han propuesto diversas teorías sobre el envejecimiento saludable. Franco et al., (2009) plantean que la vida y el envejecimiento son prácticamente sinónimos y uno no puede ocurrir sin el otro, pero a diferencia del envejecimiento, la mala salud no es una condición sine qua non de la vida. En este contexto, definen el ‘fenotipo de envejecimiento saludable como la condición de estar vivo, a la vez que los sistemas de control metabólico, hormonal y neuroendocrino están altamente conservados a nivel orgánico, tisular y molecular. Además, se caracteriza por un mayor grado de complejidad fisiológica en aspectos de funcionamiento tales como la variabilidad de la frecuencia cardiaca, la estructura neuronal y la arquitectura ósea, que se asocian con un cuerpo biológicamente más joven. El fenotipo de envejecimiento saludable representa la reserva óptima y la resiliencia biológica para responder y adaptarse a factores estresantes ambientales diarios, lo que se traduce en la ausencia de condiciones médicas (por ejemplo, ECV, demencia, cáncer) y la presencia o mantenimiento de otros aspectos importantes del funcionamiento humano (por ejemplo, función física). Este fenotipo es multidimensional, dependiente de la edad y del género, y está determinado por la interacción entre los genes, la impronta epigenética y los factores ambientales. Posteriormente, Mathers et al. en 2014 establecieron la guía de biomarcadores de envejecimiento saludable que contempla cinco grupos de biomarcadores con sus respectivas dimensiones e instrumentos de evaluación.

Con base en esta guía, Lara et al. (2013) plantean que el envejecimiento saludable es la capacidad de participar socialmente, ser productivo y funcionar independientemente tanto a nivel físico como cognitivo. Después de una evaluación de la literatura, estos autores seleccionaron las siguientes dimensiones: salud fisiológica y metabólica, capacidad física, función cognitiva, bienestar social y bienestar psicológico, a fin de caracterizar el fenotipo de envejecimiento saludable. Posteriormente, propusieron un modelo de cinco grupos de biomarcadores: función fisiológica (función cardiovascular y pulmonar, metabolismo de la glucosa y composición corporal); función endocrina (marcadores del eje hipotálamo hipofisiario, hormonas sexuales y hormonas de crecimiento); capacidad física (fuerza, locomoción, equilibrio y destreza); función cognoscitiva (memoria, velocidad de procesamiento y función ejecutiva), y función inmune (factores inflamatorios). Según los autores este modelo puede distinguir entre ancianos saludables y no saludables y valorar los cambios con el tiempo.

A su vez, la Comisión Europea (2011) incluye varios elementos como el funcionamiento (capacidad individual y sistemas corporales subyacentes), bienestar, actividades y participación, y enfermedades (incluidas las enfermedades no transmisibles, fragilidad, trastornos de salud mental y oral). También indica la necesidad de abarcar la resiliencia, la capacidad de adaptarse fisiológica, psicológica y socialmente en diferentes momentos del curso de la vida. Plantea que el fenotipo de envejecimiento saludable permite que las personas se den cuenta de su potencial físico, social (económico, cultural, espiritual y cívico) y el bienestar mental, y tiene como objetivo extender la esperanza de vida saludable, los años de vida saludable y la calidad de vida de todas las personas a medida que envejecen.

Por otra parte, la OMS en su Reporte sobre salud y envejecimiento (2015) hace énfasis en que el envejecimiento saludable es algo más que la ausencia de enfermedad y para la mayoría de los ancianos lo más importante es mantener la capacidad funcional, debido a que muchas personas presentan una o más afecciones que están bien controladas y tienen poca influencia en su capacidad de funcionamiento. Por tanto, la OMS considera el envejecimiento saludable en un sentido amplio centrado en la persona y basado en el curso de la vida y en perspectivas funcionales, lo define como el proceso de fomentar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez. El eje central de esta definición es la funcionalidad, compuesta por elementos relacionados con la salud que permiten a una persona ser y hacer lo que es importante para ella, en las esferas física y mental, las cuales son influenciadas por el entorno y las interacciones de cada individuo con este.

La capacidad funcional comprende los atributos relacionados con la salud que permiten a una persona ser y hacer lo que es importante para ella. Se compone de la capacidad intrínseca de la persona, las características del entorno que afectan esa capacidad y las interacciones entre la persona y esas características. A su vez, la capacidad intrínseca es la combinación de todas las capacidades físicas y mentales con las que cuenta una persona. El entorno comprende todos los factores del mundo exterior que forman el contexto de vida de una persona e incluye, desde el nivel micro hasta el nivel macro, el hogar, la comunidad y la sociedad en general. En el entorno se encuentran una serie de factores que abarcan el entorno construido, las personas y sus relaciones, las actitudes y los valores, las políticas de salud y sociales, los sistemas que las sustentan y los servicios que prestan.

El envejecimiento saludable refleja la interacción permanente entre las personas y los entornos que habitan y considera la vejez como parte de una trayectoria continua de habilidades y capacidades. El ajuste entre el entorno y la persona tiene en cuenta a la persona y sus características de salud y capacidad; las necesidades y los recursos de la sociedad; la naturaleza dinámica e interactiva de la relación entre los ancianos y los entornos que habitan y los cambios que se producen en las personas y en los lugares con el tiempo.

Más recientemente se ha insistido en la necesidad de articular el envejecimiento saludable y la equidad. Sadana et al. (2016), en una extensa revisión bibliográfica sobre la superposición de ambos temas, en la cual privilegian las publicaciones a partir de 2005 de países de ingresos bajos, medios y altos y la evidencia generada por la Comisión de la OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud, aplicable al envejecimiento y la salud en todo el curso de la vida, basados en datos de 194 países, destacan las diferencias en la salud de los ancianos y consideran tres temas fundamentales: primero, los factores multinivel que contribuyen a las diferencias en el envejecimiento saludable, en todos los contextos; segundo, políticas o puntos de entrada potenciales para la acción que podrían servir para reducir inequidades en salud, y, tercero, nuevas áreas de investigación para abordar la causa de las inequidades persistentes y las lagunas en la evidencia sobre lo que se puede hacer para aumentar el envejecimiento saludable y la equidad en la salud.

Se propone un enfoque que reúne varias teorías que ayudan a identificar los factores que contribuyen a los niveles y la distribución de la salud en edades más avanzadas: a) causación biomédica (privilegiando la dotación genética, las funciones corporales y la atención médica); b) causalidad social (donde la posición social determina los niveles de salud y su distribución a través de factores intermedios); y c) perspectivas del curso de la vida (reconoce la importancia del tiempo y la trayectoria para comprender los vínculos causales entre las exposiciones y los resultados en el curso de vida de un individuo, a través de las generaciones y en las tendencias de salud y supervivencia de la población). Juntos, estos niveles forman un marco ecosocial, multinivel y multidominio para resaltar factores y vías plausibles hacia un envejecimiento saludable e identificar puntos de entrada para reducir las inequidades en la salud.

Una investigación sobre envejecimiento saludable, llevada a cabo por el grupo de Investigación en Gerontología y Geriatría de la Universidad de Caldas, establece la frecuencia del fenotipo de envejecimiento saludable de acuerdo con tres modelos (integrativo, biomédico y psicosocial) e identifica los factores predictores en cada uno de ellos. El modelo integrativo incluye salud fisiológica y metabólica, capacidad física, función cognoscitiva, bienestar psicológico y bienestar social (ver figura 7.3). El modelo biomédico incluye tres dimensiones: salud fisiológica y metabólica, función física y función cognoscitiva. Finalmente, el modelo psicosocial incluye función cognoscitiva, función psicológica y función social.

Figura 7.3 Dimensiones e indicadores de envejecimiento saludable

Fuente: Curcio, CL, Giraldo A, Gómez JF. Fenotipo de envejecimiento saludable en personas mayores de la ciudad de Manizales. Biomédica, 2020; 40 (1).

Este estudio presenta los primeros resultados de prevalencia del fenotipo de envejecimiento saludable en ancianos colombianos. 12,3% según el modelo integrativo que incluye las cinco dimensiones; 15,5% según el modelo biomédico el cual incluye tres dimensiones (salud fisiológica y metabólica, función física y función cognoscitiva), y aumenta a 66,3% según el modelo psicosocial que incluye función cognoscitiva, función psicológica y función social. Para los tres modelos los predictores independientes de envejecimiento saludable son tener buena y muy buena autopercepción de salud y tener satisfacción con el ingreso. Además, en el modelo psicosocial ser casado también predice envejecimiento saludable.

3. Envejecimiento activo

El término envejecimiento activo fue adoptado por la OMS a finales de los años noventa con la intención de transmitir un mensaje más completo que el del envejecimiento saludable y reconocer los factores que junto a la atención en salud, afectan la manera de envejecer de los individuos y las poblaciones, pone el interés sobre la relación entre actividad, salud, independencia y la posibilidad de envejecer bien. Se planteó ante la necesidad de formular políticas y planes de acción y fue adoptado en la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (Madrid, 2002).

La OMS (2001) define el envejecimiento activo como el proceso en que se optimizan las oportunidades de salud, participación y seguridad a fin de mejorar la calidad de vida de las personas a medida que envejecen. En el ámbito de esta definición se insiste en que el término “activo” hace referencia, no solo a la capacidad para estar físicamente activo o participar como parte de la fuerza de trabajo, sino a una participación continua en aspectos económicos, políticos, sociales, culturales y espirituales.

Mediante sus tres pilares, salud, participación y seguridad, el plan de envejecimiento activo de la OMS ofrece una plataforma para el consenso a través de los diferentes sectores de la sociedad y a diferentes niveles. La OMS propone acciones en varios sectores además de los servicios de salud y sociales. Se necesitan acciones en economía, cultura, trabajo, seguridad social, vivienda, transporte, justicia y desarrollo urbano y rural. El sector de servicios de salud puede actuar como catalizador de la acción a través de otros sectores. Los ancianos deben formar parte de estas acciones en las fases de desarrollo, implementación y evaluación.

Envejecimiento activo es un concepto amplio que reúne de forma integrada y compleja la salud física de la persona, el estado psicológico y las relaciones con características destacables del ambiente. Cuando las personas envejecen, su calidad de vida está fuertemente determinada por su habilidad para mantener la autonomía y laindependencia, y por la esperanza de vida sana, es decir, la esperanza de vida sin enfermedad. Según la Organización Mun-dial de la Salud, el envejecimiento activo es el éxito de la influencia de diferentes variables constitucionales, ambientales y de estilos de vida que llevan al desarrollo de perfiles de menor riesgo de envejecimiento patológico.

El concepto se aplica tanto a las personas como a los grupos humanos. El envejecimiento activo permite a las personas realizar su potencial de bienestar físico, social y mental a lo largo del curso de vida y participar en la sociedad de acuerdo con sus derechos, necesidades, intereses, capacidades y oportunidades, mientras que la sociedad y el Estado les proporcionan protección, seguridad y cuidados adecuados cuando necesitan asistencia.

Según la Política Colombiana de Envejecimiento y Vejez (2015-2020) es importante destacar el papel de las familias como escenarios en los cuales se favorece el envejecimiento activo, en sus dimensiones de salud, participación y seguridad, tanto por la confluencia de tres o más generaciones en una familia como por la contribución de los ancianos a ella, a la comunidad y a la economía.

El modelo de envejecimiento activo de la OMS considera seis determinantes (ver figura 7.4), cada uno de los cuales incluye diversos aspectos: 1) determinantes relacionados con los servicios sociales y de salud, que incluyen la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, servicios curativos, asistencia de larga duración y servicios de salud mental; 2) determinantes conductuales como el tabaquismo, la actividad física, la alimentación sana, el consumo de alcohol, el uso de medicamentos y el cumplimiento terapéutico; 3) determinantes relacionados con factores personales psicológicos, genéticos y biológicos; 4) determinantes relacionados con el entorno físico seguridad en la vivienda, caídas y ausencia de contaminación; 5) determinantes relacionados con el entorno social como apoyo social, violencia y abuso, educación y alfabetización; 6) determinantes económicos que incluyen ingresos, protección social y trabajo.

Figura 7.4 Determinantes del envejecimiento activo

Fuente: Adaptado de Organización Mundial de la salud. Grupo Orgánico de Enfermedades No transmisibles y Salud Mental. Envejecimiento activo: un marco político. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2002;37:74-105.

Según este modelo, los factores clave del envejecimiento activo son 1) la autonomía, que se define como el grado en que las personas funcionan como quieren hacerlo; esto implica tomar las propias decisiones, asumir las propias responsabilidades y reorientar las propias acciones, lo cual determina la autoafirmación y a su vez la calidad de vida del individuo. 2) la independencia, es decir, la habilidad de realizar las actividades de la vida diaria, la capacidad de vivir de forma independiente en la comunidad; representa una percepción individual de la propia posición en la vida en el contexto de la cultura y del sistema cultural en el que se vive y según los propios objetivos, expectativas y preocupaciones.

En síntesis, los tres conceptos, si bien apuntan a una perspectiva positiva del envejecimiento, son constructos claramente diferenciados. Por su parte, el envejecimiento exitoso es un concepto multidimensional que abarca, trasciende y supera la buena salud, está compuesto por un amplio conjunto de factores: físicos, funcionales, cognitivos, emocionales y sociales. Para que sea posible tanto objetiva como subjetivamente desde los sentidos y significados individuales, debe tener como urdimbre la sociedad en general, sus dinámicas, procesos, cambios y transformaciones se hacen manifiestos en las prácticas individuales, por ello envejecer es un arte social, si las condiciones sociales, ambientales, económicas restringen el envejecimiento exitoso y el saludable los propósitos individuales serán insuficientes. El envejecimiento saludable es un concepto más centrado en la persona y como modelo es menos difundido, aunque los estudios sobre la capacidad funcional, aspecto central de este envejecimiento, sí se han investigado amplia y profundamente, finalmente, el envejecimiento activo esta ampliamente difundido y ha sido adoptado como política mundial por parte de la OMS.

Capítulo 8
Envejecimiento, curso de vida y trayectoria de vida
1. Curso de vida

La teoría del curso de vida (life course theory) fue propuesta por Elder (1988), con el objetivo de superar concepciones del desarrollo basadas solamente en el crecimiento y en el estudio de la infancia por modelos que pudieran aplicarse durante todo el curso de la vida, pensar cómo las vidas humanas están organizadas y evolucionan en el tiempo, y relacionar las vidas con una sociedad siempre cambiante, enfatizando los efectos evolutivos de esas circunstancias cambiantes. En otras palabras, se refiere al estudio de los nexos que existen entre las vidas individuales y el cambio social. El enfoque del curso de vida examina precisamente transiciones (individuales y familiares) y no etapas fijas, como otros marcos conceptuales.

Desde 1985, Elder estableció los lineamientos centrales del enfoque teórico-metodológico del curso de vida; lo contempla como una intersección particular de influencias temporales, temporalizadas y cambiantes. Esta temporalidad inherente al curso de la vida tendría al menos tres sentidos diferentes:

Existe un tiempo de vida, que se refiere a la etapa o posición de la persona dentro del proceso de desarrollo y envejecimiento. La edad cronológica es el índice que marca cuál es esta posición, y esta edad indica al investigador algunos tipos de cambios que tienen más probabilidad de ocurrir en cierto momento.

Una segunda dimensión de la temporalidad del ciclo vital es el tiempo social, que se refiere al patrón de cambios, transiciones y secuencias de eventos que una sociedad espera que ocurran en determinados momentos de la vida. En este sentido es especialmente importante, por ejemplo, la situación de la persona dentro de ciertos ciclos de vida familiar y laboral, que indican las edades apropiadas para dejar la formación, para emparejarse, para tener hijos, para encontrar un trabajo, etc. y definen las relaciones entre generaciones diferentes que coinciden en el tiempo.

Por último, una tercera dimensión de la temporalidad es el tiempo histórico, que indica la posición de la persona dentro de una corriente de cambios históricos y define ciertos acontecimientos que deberá vivir.

De esta manera, la edad de nacimiento señala el punto de entrada en este sistema de temporalidad: marca una secuencia de cambios evolutivos, la pertenencia a cierta generación de la que se esperan ciertas cosas en cada momento y la entrada también en una corriente histórica en la que está inmersa la sociedad a la que se pertenece y que definirá a qué tipo de cambios y acontecimientos históricos se estará expuesto.

Este concepto amplio de temporalidad se concreta en el caso de Elder en tres conceptos más concretos: trayectoria, transición y punto de giro (turning point).

La trayectoria se refiere a una línea de vida o carrera, a un camino a lo largo de toda la vida, que puede variar y cambiar en dirección, grado y proporción. Corresponde a la visión a largo plazo del enfoque del curso de vida y se puede definir por el proceso de envejecimiento o el movimiento a lo largo de la estructura de edad. Las trayectorias se conciben como patrones de desarrollo situados históricamente y estructurados a partir de normas sociales. Estas trayectorias definen, en sentido amplio, la secuencia de estados psicológicos y psicosociales por los que pasa la persona y permite vincularlos a la estructura social y los cambios históricos en los que se enclavan, no suponen alguna secuencia en particular ni determinada velocidad en el proceso del propio tránsito.

Cada trayectoria global puede a su vez descomponerse en un conjunto de trayectorias referentes a ciertos dominios o ámbitos vitales, los cuales son interdependientes. Así, se puede hablar de la trayectoria familiar, la trayectoria laboral, etc. Generalmente, estas trayectorias múltiples implican el compromiso con más de un rol simultáneamente y es muy probable que, dado que los recursos con los que se cuenta son limitados por definición, la persona tenga que coordinar las diferentes trayectorias y sus exigencias, además, los acontecimientos referidos a una de ellas afectan al resto de trayectorias que se siguen de manera simultánea. El análisis del entrelazamiento de las trayectorias vitales tanto en un mismo individuo como en su relación con otros individuos o conglomerados es central para el enfoque del curso de vida. Las trayectorias dan la visión dinámica, por ejemplo, del comportamiento o los resultados, a lo largo de una parte sustancial del curso de vida.

Las transiciones son una mirada mucho más concreta y se refieren a ciertos cambios de estado, posición o situación, en la vida de las personas que se pueden identificar dentro de las trayectorias personales. Lo que este enfoque destaca es que las transiciones no son fijas y que se pueden presentar en diferentes momentos sin estar predeterminadas. Las probabilidades de ocurrencia del cambio se deben a la presencia de las expectativas de acuerdo con la edad, estas varían de acuerdo con los ámbitos, los grupos, culturas o sociedades. Por tanto, pueden presentarse diferentes transiciones de manera simultánea, lo que lleva a asumir nuevos roles, obligaciones, derechos, o implicar en nuevas facetas de identidad social. Las transiciones están, de esta manera, contenidas en las trayectorias, les dan forma y sentido, cuando este cambio concreto es suficientemente importante, se puede hablar de un punto de giro.

De acuerdo con Elder (1998), las transiciones tienen cinco propiedades importantes:

• Una misma transición puede influir de manera diferente en personas de diferentes edades o que ocupan diferentes roles. Por ejemplo, el divorcio puede afectar más o menos a los padres y a los hijos.

• Las nuevas situaciones a las que conduce una transición implican generalmente nuevas expectativas y demandas comportamentales para la persona, que tendrá que adaptarse y esforzarse por cumplir.

• Las transiciones pueden suponer que la persona pierda, al menos momentáneamente, el control de la situación vital que experimenta, pérdida que es seguida por un esfuerzo por recuperar ese control.

• Debido a que la vida de una persona está vinculada inherentemente a la vida de otras personas, las transiciones que experimentan unos pueden afectar indirectamente a los otros. Resulta crucial destacar que las vidas humanas no únicamente están situadas histórica y socialmente dentro de determinada comunidad, sino que al mismo tiempo se interrelacionan, establecen vínculos y tienen efectos, a veces decisivos, las unas sobre las otras.

• Por último, algunas transiciones (especialmente las elegidas o seleccionadas por decisión, más que las impuestas) tienden a acentuar características o rasgos que se poseían con anterioridad y aumentan la probabilidad de experimentar otras transiciones en el futuro, de manera que se entra en una dinámica de acentuación de ciertos aspectos de la vida del individuo que contribuyen a que su trayectoria se diferencie de la de los demás. De acuerdo con esto, se hace énfasis en el papel del sujeto como agente activo que escoge o rechaza determinadas alternativas y trayectorias.

El punto de giro o punto de inflexión (turning point) se refiere a eventos que provocan fuertes modificaciones que se traducen en virajes en la dirección del curso de vida. El giro es un cambio que implica la discontinuidad en una o más de las trayectorias vitales.

Desde su inicio, este enfoque surgió como una propuesta nutrida de aportes de diferentes disciplinas, especialmente, de la sociología, la historia, la psicología y la demografía. A diferencia del de ciclo vital, que se refiere al desarrollo humano por etapas y da una idea lineal de este proceso de desarrollo, el enfoque de curso de vida lo asume como un proceso que se construye a lo largo de la vida e incide tanto en la vida de los sujetos como de las familias y los grupos sociales. En concordancia con esto, el enfoque de curso de vida se sustenta en cinco principios básicos:

1. El principio del desarrollo a lo largo del tiempo: se refiere a la necesidad de tener una perspectiva de largo plazo en la investigación y el análisis, ya que el desarrollo humano es un proceso que abarca del nacimiento a la muerte. Además, responde a la idea general de que para entender un momento o etapa específica resulta relevante conocer aquello que lo precedió.

2. El principio de tiempo y lugar: apunta directamente a la importancia de lo contextual. Tanto los individuos como los grupos humanos, las cohortes de nacimiento o generaciones, se ven influidos por contextos históricos y espaciales específicos.

3. El principio del timing: se refiere al momento en la vida de una persona en el cual sucede un evento; un mismo acontecimiento (por ejemplo, la muerte de los padres) repercutirá de manera muy diferente en la vida de un individuo dependiendo de la edad (y de las circunstancias) que tenga al ocurrir dicho suceso. Por consiguiente, las repercusiones de una transición o una sucesión de transiciones en el desarrollo de una persona son contingentes y dependen de en qué momento de la vida ocurren. En este principio, como en todos los demás, siempre se toman en consideración los condicionantes básicos, tales como el género, la clase social, el estrato socioeconómico y la etnia o raza. Uno de los temas que se desprende de este principio es el de los procesos de acumulación de ventajas y desventajas a lo largo del curso de vida.

4. El principio de vidas interconectadas: afirma que las vidas humanas siempre se viven en interdependencia, es decir, en redes de relaciones compartidas, y que es precisamente en estas redes donde se expresan las influencias histórico-sociales. De manera operativa, se trata de ver la interdependencia de las diversas trayectorias de un mismo individuo respecto de otros individuos y grupos.

5. El principio del libre albedrío (agency) o de libertad de acción: deriva de la clásica discusión sobre los nexos y la causalidad entre lo individual y lo estructural. Lo que se quiere destacar es que los individuos no son entes pasivos a los que solamente se les imponen influencias y constreñimientos estructurales, sino que hacen elecciones y llevan a cabo actividades y, de esta manera, construyen su propio curso de vida. Sin embargo, es cierto que ejercen su libre albedrío dentro de una estructura de oportunidades que también implica, por supuesto, limitaciones, y que proviene de las circunstancias históricas y sociales.

2. Perspectiva psicológica del transcurso de la vida (lifespan)

La perspectiva psicológica del transcurso de la vida, denominada también Paradigma del desarrollo a lo largo de la vida o paradigma life-span, se ocupa de estudiar cambios y transiciones durante el transcurso vital, considerándolo como un proceso de desarrollo y envejecimiento permanente.

Forma parte de las perspectivas del desarrollo humano, dentro de las corrientes denominadas del ciclo vital, centradas en la búsqueda de un marco integrador de todas las etapas del desarrollo y además del crecimiento o declive biológico, hace énfasis en el contexto y la cultura, destaca el papel del individuo como productor de su desarrollo, por tanto, potencia una visión del envejecimiento diversa y multifacética dado por la multiplicidad de trayectorias vitales posibles. Estas teorías del ciclo vital pretenden romper con la visión del envejecimiento como declive o deterioro y opta por una visión en la que las ganancias tienen un papel en todos los momentos de la vida. De este modo, proponen un individuo que es capaz de cambiar y adaptarse a circunstancias diversas, es decir, un individuo constructor de su propio desarrollo.

El paradigma del transcurso de la vida integra posiciones críticas de la psicología social y de la psicología del desarrollo, considera que el desarrollo humano, a lo largo de toda la vida, implica dimensiones contextuales, relacionales y temporales. Así, la trayectoria de vida es un proceso de desarrollo permanente, entendido como construcción biológica y sociocultural, en la que están siempre presentes cambios contextuales e individuales interrelacionados.

La trayectoria de vida ha de entenderse como proceso permanente de cambio, influenciado por expectativas sociales referentes a la edad, por condiciones históricas específicas y por acontecimientos individuales únicos. En este sentido, la edad por sí sola resulta irrelevante, dado que no es el tiempo vivido, sino lo vivido en el tiempo lo que constituye el transcurso vital individual.

3. Perspectiva sociológica: trayectoria de vida

Desde una perspectiva sociológica se reconoce el envejecimiento como proceso social que no solo abarca la última etapa, sino a toda la vida humana, por tanto, lo que busca es analizar la naturaleza dinámica y recíproca del cambio continuo de las macroestructuras y las vidas humanas. Se suelen hacer énfasis en diversas interrelaciones e influencias sociales en el proceso de envejecimiento, teniendo en cuenta cómo las estructuras e instituciones sociales moldean las trayectorias de vida individuales.

El aspecto central de la perspectiva sociológica del cur-so de la vida es el análisis del impacto de las coincidencias o la falta de coincidencias entre el tiempo individual, el tiempo familiar y el tiempo histórico en el desarrollo. En tal sentido, los cambios ocurridos en la forma de ser y en el comportamiento se consideran socialmente construidos y en ellos influyen hechos históricos y culturales, tanto previstos, como imprevistos.

La gran variabilidad de trayectorias no supone una declinación con el proceso de envejecer. El propósito fundamental de la perspectiva sociológica de la trayectoria de vida es el estudio de procesos relacionados con diferentes situaciones sociales y culturales en que participan las personas desde el nacimiento hasta la muerte. La trayectoria de vida ha de entenderse como proceso permanente de cambio, influenciado por expectativas sociales referentes a la edad, por condiciones históricas específicas y por acontecimientos individuales únicos. En este sentido, la edad por sí sola resulta irrelevante, dado que no es el tiempo vivido, sino lo vivido en el tiempo lo que constituye el transcurso vital individual.

La perspectiva de la trayectoria de vida replantea el concepto de desarrollo ontogenético, cuyo significado tradicionalmente ha estado arraigado en la biología. Al reformularlo, se hace énfasis en que los cambios adaptativos a través de la vida implican gran apertura y multidireccionalidad, y van mucho más allá de la maduración biológica y del crecimiento físico. El desarrollo es un proceso de construcción biológico-cultural que se da durante el transcurso total de la vida, en la cual lo importante no es el ciclo de vida en sí mismo sobre sino los eventos de vida individuales, culturales y sociales.

Supone una mirada integral de las posiciones objetivas transitadas y ocupadas por los actores, que tenga en cuenta la estructura y volumen de los diferentes capitales disponibles, no como enumeración de acontecimientos, sino como una suerte de dibujo que enlaza las sucesivas posiciones. No es una línea recta ni una curva armoniosa, al contrario, son sacudidas, determinadas por fuerzas colectivas que reorientan las trayectorias de manera imprevista y súbitamente incontrolable. Implica una dialéctica sujeto-estructura, en la cual la trayectoria subjetiva se expresa en relatos biográficos diversos que remiten a mundos sociales vividos por los sujetos y al conjunto de posiciones sociales ocupadas en la vida.

Las trayectorias tienen un eje diacrónico y otro sincrónico. El primero da cuenta de los fenómenos que ocurren a lo largo del tiempo, en oposición a los sincrónicos y está ligado a la trayectoria subjetiva y a la vivencia de la historia personal que se expresa en la trayectoria vivida o en los modos en que los individuos reconstruyen subjetivamente los acontecimientos y los juzgan significativos de su biografía. El eje sincrónico está ligado al contexto de acción y a la definición de la situación en un espacio dado y culturalmente determinado. Mientras que lo diacrónico se relaciona con un desarrollo en una secuencia temporal, lo sincrónico alude a la observación de los fenómenos en el momento específico de su evolución. Dicho de otro modo, la diacronía implica considerar un mismo acontecimiento en distintos momentos, mientras que la sincronía está asociada a distintos acontecimientos en un mismo tiempo. Estos dos ejes posibilitan el análisis de la continuidades y discontinuidades, momentos de transición y de paso.

A diferencia de los otros, el enfoque sociológico de trayectoria de vida trasciende los dilemas clásicos del pensamiento social (sociedad/individuo; estructura/acción; objetividad/subjetividad) y permite analizar la realidad social en su complejidad analítica.

4. Epidemiología del curso de vida

El enfoque del curso de vida desde la perspectiva epidemiológica ofrece un marco interdisciplinario para guiar la investigación sobre salud, desarrollo humano y envejecimiento. Psicólogos, sociólogos, demógrafos, antropólogos y biólogos, han promovido activamente este enfoque durante muchos años. Esta área de trabajo interdisciplinario también reúne investigación psicológica, cognitiva y biológica sobre los procesos de desarrollo desde la concepción hasta la muerte.

Desde esta mirada, el curso de la vida es el estudio a largo plazo de los efectos, en la salud o la enfermedad, de la exposición a riesgos físicos o sociales durante la gestación, la infancia, la adolescencia, la juventud, la vida adulta y la vejez. El objetivo es dilucidar los procesos biológicos, conductuales y psicosociales que operan en el curso de la vida de un individuo, o en generaciones, y que influyen en el desarrollo del riesgo de enfermar.

El enfoque del curso de la vida en epidemiología surgió del interés en el papel de los factores de la infancia sobre las enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades crónicas, en particular, los estudios ecológicos e históricos de cohorte utilizados para explorar la hipótesis de los orígenes fetales de algunas enfermedades. De acuerdo con esta hipótesis, las exposiciones ambientales, como la desnutrición durante períodos críticos de crecimiento y desarrollo en el útero, pueden tener efectos a largo plazo en el riesgo de enfermedad crónica en adultos al “programar” la estructura o función de los órganos, tejidos o sistemas corporales. Esta idea de programación biológica se presentó como un paradigma alternativo al modelo de estilo de vida adulto de las enfermedades crónicas que se centra en cómo las conductas adultas (en particular, el consumo de tabaco, la dieta y el consumo de alcohol) afectan la aparición y la progresión de las enfermedades en este periodo de la vida.

Para contrarrestar la creciente polarización de la programación biológica en el útero y los enfoques de estilo de vida de los adultos en la etiología de las enfermedades crónicas, la epidemiología del curso de la vida se basó en la premisa de que diversos factores biológicos y sociales a lo largo de la vida influyen de forma independiente e interactiva en la salud y la enfermedad en la vida adulta. El enfoque del curso de la vida no niega la importancia de los factores de riesgo convencionales como el tabaquismo y la hipertensión, que fueron tan exitosamente identificados por los primeros estudios de cohortes de adultos de la posguerra, más bien, su propósito es estudiar la contribución de los factores de la vida temprana en conjunto con estos factores de la vida adulta, para identificar tanto el riesgo como los procesos de protección a lo largo del curso de la vida.

En este orden de ideas, se reconoce la existencia de periodos críticos de crecimiento y desarrollo en todas las etapas de la vida, en los cuales la exposición a ciertos factores ambientales puede ser más nociva para la salud y afectar más al potencial de salud a largo plazo que en otros momentos de la vida, impactando en las trayectorias de vida de las personas.

La epidemiología del curso de vida intenta integrar procesos de riesgo biológico y social y superar la tradicional dicotomía entre ellos. Sus intereses se superponen con los de la epidemiología social, la rama de la epidemiología que estudia el papel de los factores sociales en la producción de la salud y la enfermedad en las poblaciones. La epidemiologia del curso de vida estudia cómo las exposiciones sociales en la niñez, la adolescencia y la vida adulta influyen en el riesgo de enfermedad y en la posición socioeconómica de los adultos y, por lo tanto, puede explicar las desigualdades sociales en la salud y la mortalidad de los adultos y ancianos (ver figura 8.1).

Los factores socioeconómicos en diferentes etapas de la vida pueden operar a través de cadenas sociales de riesgo o influir en la exposición a factores causales en etapas de la vida anteriores que forman parte de cadenas de riesgo biológicas o psicológicas a largo plazo. Los efectos diferenciales para la salud, según el momento o la duración de la exposición a las circunstancias socioeconómicas, pueden proporcionar pistas importantes para la etiología. La epidemiologia del curso de vida también ofrece una nueva perspectiva sobre las explicaciones de las tendencias de la enfermedad por género, etnia, geografía y desigualdades en salud.

En síntesis, la epidemiología del curso de vida:

• Se enfoca en comprender cómo experiencias tempranas en la vida pueden formar la salud a través de la vida entera y potencialmente a través de generaciones.

• Plantea que la edad temprana, desde el inicio de proceso reproductivo, es en sí misma un importante periodo (crítico o sensible) que puede actuar como marcador de lo que le acontecerá́ a la persona a lo largo de su trayectoria vital. Las nociones de trayectorias, periodos de latencia y efectos acumulativos permiten explicar muchos hallazgos empíricos.

• Evalúa el alcance del daño acumulativo a los sistemas biológicos a medida que aumenta el número, la duración o la gravedad de las exposiciones, y los sistemas corporales envejecen y se vuelven menos capaces de reparar el daño. La acumulación de diferentes tipos de exposiciones (como las ambientales, socioeconómicas y de comportamiento) puede causar daños a largo plazo y el riesgo de exposición puede ser independiente o agrupado.

• Analiza el efecto de la cohorte de nacimiento: la cohorte de nacimiento se refiere a la ubicación de un individuo en el tiempo histórico según su año de nacimiento. Un cambio ambiental (como una mejora o un deterioro de los estándares de vida) que afecta la salud de los niños puede aparecer varias décadas más tarde como diferencias de cohorte de nacimiento en la mortalidad de adultos. También pueden ocurrir diferencias de cohorte en la enfermedad de adultos si hay variaciones de cohortes en factores de riesgo como las características de la maternidad o la adopción de hábitos como fumar que tienen efectos a largo plazo en la salud.

• Analiza los mecanismos por los cuales las experiencias sociales tempranas pueden tener influencias a lo largo de la vida.

• Dirige la mirada hacia el papel del contexto, incluyendo el social y el físico, junto con factores biológicos. Todos ellos a través del tiempo.

• La perspectiva de curso de vida permite entender los determinantes y las disparidades en salud.

• Este enfoque enlaza las determinantes proximales y distales de la salud, fortalece la visión del curso de vida y es capaz de explicar las interacciones del genoma con el ambiente físico y social.

5. Perspectiva ecológica del desarrollo humano

La ecología del desarrollo humano propuesta por Urie Bronfenbrenner (1987) tiene en cuenta diversos contextos en los cuales transcurre la vida y, por ello, guarda estrecha relación con el enfoque del curso de vida. La ecología del desarrollo considera que los seres humanos viven inmersos en ambientes ecológicos interdependientes cuya influencia va más allá de lo inmediato. En dichos ambientes las personas actúan, desempeñan roles y necesariamente se relacionan unas con otras.

El postulado básico del modelo ecológico que propone Bronfenbrenner es que el desarrollo humano supone la progresiva acomodación mutua entre un ser humano activo, que está en proceso de desarrollo, y las propiedades cambiantes de los entornos inmediatos en los que esa persona vive. Esta acomodación mutua se va produciendo a través de un proceso continuo que también se ve afectado por las relaciones que se establecen entre los distintos entornos en los que se participa y los contextos más grandes en los que esos entornos están incluidos. Como se requiere una acomodación mutua entre el ambiente y la persona, la interacción entre ambos es bidireccional, caracterizada por su reciprocidad.

Esta perspectiva se refiere a la influencia de las interrelaciones entre distintos entornos en el proceso de desarrollo individual, y resalta el papel de la cultura, las subculturas, las instituciones, las redes sociales, la ideología y la política social. El autor integra el estudio del desarrollo psicológico con una perspectiva ecológico-social, buscando la interrelación entre el ser humano en desarrollo y los entornos en los cuales vive. Estos entornos o niveles ecológicos se encuentran interconectados y tienen tres características esenciales:

1. Son sistémicos o interdependientes: lo que ocurre en algún entorno, depende en gran medida de eventos y relaciones en otros entornos.

2. En ellos el desarrollo ocurre a través de procesos, entendidos como formas de interacción entre personas, se mantienen en el curso de relaciones recíprocas entre estas y su entorno.

3. Se constituyen en un campo fenomenológico que orienta las acciones e interacciones de las personas. El entorno debe ser considerado tal cual es percibido y entendido. La percepción permite al ser humano asimilar la experiencia, Bronfenbrenner sugiere que se debe tener en cuenta que el punto de vista que tiene la persona del mundo va más allá de la situación inmediata, se debe incluir la imagen de otros entornos en los que ha participado activamente, la forma en que los ha relacionado, la naturaleza e influencia de los contextos externos con los que ha tenido contacto y los patrones coherentes de organización social, sistema de creencias y estilos de vida específicos de cada cultura.

De acuerdo con esto, las personas viven, interactúan, desempeñan roles y actividades en entornos interdependientes y cambiantes. El autor señala que el concepto de “ambiente” es en sí mismo complejo, ya que se extiende más allá del entorno inmediato para abarcar las interconexiones entre distintos entornos y la influencias que sobre ellos se ejerce desde entornos más amplios. Por ello, concibe el ambiente ecológico como una disposición seriada de estructuras concéntricas en la que cada una está contenida en la siguiente. Concretamente, postula cuatro niveles o sistemas que operan en concierto para afectar directa e indirectamente el desarrollo del individuo, desde al nacimiento hasta la muerte (ver figura 8.1).

Microsistema: Es el patrón de actividades, roles y relaciones interpersonales que la persona en desarrollo experimenta en un entorno determinado, con características físicas y materiales particulares. Son tres los factores que se constituyen como elementos del microsistema: la actividad, el rol y la relación interpersonal. Dentro de este sistema no solo se tienen en cuenta las propiedades objetivas, sino la manera como las personas experimentan de manera individual el entorno.

Mesosistema: Comprende las interrelaciones de dos o más entornos en los que la persona en desarrollo participa activamente, este sistema se amplía o se forma cuando la persona entra en otro entorno, las interconexiones pueden adoptar varias formas. Se puede participar activamente en varios entornos, establecer vínculos en una red social y fenomenológicamente según el grado y la naturaleza del conocimiento y las actitudes que existan en relación de un entorno a otro.

Exosistema: Se refiere a los entornos (uno o más) en los que la persona no está incluida directamente, pero en los que se producen hechos que afectan a lo que ocurre en los entornos en los que la persona sí está incluida. Por ejemplo, circunstancias laborales de uno de los miembros de la familia que pueden acabar afectando a otros miembros de la familia, servicios legales y políticos, políticas de atención en salud, medios de comunicación, etc.

Macrosistema: Se refiere a los marcos culturales o ideológicos que afectan o pueden afectar transversalmente a los sistemas de menor orden (micro, meso y exo) y que les confiere una cierta uniformidad y, a la vez, una cierta diferencia con respecto a otros entornos influidos por otros marcos culturales o ideológicos diferentes. Por ejemplo, la imagen de la vejez, el trato que se da a los ancianos, las representaciones sociales generales que se tienen sobre la salud y la enfermedad en los ancianos, valores que guían las políticas de salud, valores y ética de la cultura (individualismo, máximo beneficio, consumismo...), etc.

Figura 8.1 Modelo ecológico del desarrollo humano

Fuente: Adaptado de Bronfenbrenner, U. Ecología del desarrollo humano. Barcelona: Paidós; 1987.

Cronosistema: Hace referencia al tiempo o época histórica en la cual vive el individuo, así como sus efectos en los otros sistemas. Tiene que ver con las condiciones sociohistóricas, con cambios a través del tiempo (a nivel de la persona y del ambiente) y con la influencia de épocas críticas en el desarrollo.

El desarrollo humano debe ser entendido como el proceso por el cual la persona en desarrollo adquiere una concepción del ambiente ecológico más amplia, diferenciada y válida y se motiva y es capaz de realizar actividades que revelen las propiedades de este ambiente, lo apoyen y lo reestructuren, a niveles de igual o mayor complejidad en cuanto a su forma y contenido.

El desarrollo humano presenta tres características. Primero, exige un cambio en las características de las personas, que no es efímero porque implica una reorganización con cierta continuidad tanto en tiempo como en espacio; segundo, el cambio tiene lugar en dos campos el de la percepción y el de la acción, y, tercero, teóricamente cada uno de estos campos tiene una estructura que es isomórfica con los cuatro niveles mencionados del ambiente ecológico.

Por tanto, expone Bronfenbrenner, la persona en desarrollo no es una tabula rasa, en la que el ambiente incide de manera arbitraria sobre un sujeto pasivo, sino que tiene la capacidad de irse adentrando progresivamente y reestructurar el ambiente en el que vive, lo que requiere una acomodación mutua entre ambiente y la persona, o sea, es una relación recíproca, el ambiente no hace referencia a lo exclusivamente inmediato, hay interconexiones entre entornos con influencias externas provenientes de entornos más amplios.

Otro concepto importante en este enfoque es el de transición ecológica, que se produce cuando la posición de una persona en el ambiente ecológico se modifica como consecuencia de un cambio de rol, de entorno o de ambos a la vez. Estas transiciones se producen a lo largo de toda la vida y tienen consecuencias que devienen en cambios dentro de los procesos de desarrollo. Las transiciones ecológicas constituyen una fase de la experiencia que tiene un antes y un después incorporado donde cada sujeto es su propio testigo.

En síntesis, la perspectiva ecológica del curso de vida:

1. Intenta comprender las continuidades, así como los giros y vueltas en los caminos de las vidas individuales.

2. Admite la influencia de los cambios históricos en el comportamiento humano.

3. Reconoce la importancia del momento de la vida no solo en términos de la edad cronológica, sino también en términos de la edad biológica, la edad psicológica y la edad social.

4. Enfatiza en las formas en que los humanos son interdependientes y presta especial atención al contexto como el escenario principal para experimentar e interpretar el mundo físico y social en general.

5. Considera a los humanos como capaces de elegir y construir sus propias trayectorias de vida dentro de sistemas de oportunidades y limitaciones.

6. Señala la diversidad en las trayectorias de vida y las múltiples fuentes de esa diversidad.

7. Reconoce los vínculos entre las experiencias de la infancia y la adolescencia y las experiencias posteriores en la edad adulta, tanto en la salud como en el proceso de enfermar, así mismo, en los factores de riesgo y factores protectores asociados.

Capítulo 9
Anatomía del envejecimiento

Los cambios morfológicos que se presentan al envejecer tienen gran variabilidad con respecto a la edad de comienzo, a las estructuras examinadas, al sexo del individuo y a su estilo de vida. En algunas personas pueden manifestarse en forma más temprana que en otras, sin embargo, están estrechamente asociados con la edad cronológica. Con respecto a estructuras específicas, los cambios en la piel se hacen más evidentes que los cambios producidos por la resorción maxilar, debida a la pérdida de los dientes. En cuanto al sexo del individuo, mientras los hombres hacen una redistribución de la grasa en for-ma más uniforme, en las mujeres es notable la pérdida de tejido celular subcutáneo en antebrazos y piernas. Con respecto al estilo de vida, las personas que no realizaron ejercicio durante su vida tienden a tener una menor cantidad de masa ósea y muscular al envejecer.

A continuación, se expondrán los cambios más importantes que se dan al envejecer en la estructura corporal (estatura, peso, postura y apariencia general) y en la composición corporal (masa magra, agua y grasa corporal).

1. Estructura corporal

Los cambios anatómicos más prominentes que ocurren en la morfología corporal con el envejecimiento son disminución de la estatura, de la altura sentado, del grosor de los hombros y del ancho del tórax.

1.1 Estatura

La estatura por lo regular se ha utilizado como un indicador de la salud de la población, de nutrición y de condiciones tempranas en la infancia. Sin embargo, al envejecer existe una disminución de la estatura tanto en hombres como en mujeres, entre 2 y 4 cm en promedio a partir de los 40 años (0,1 cm por año), mayor en las mujeres. Generalmente se debe a la disminución de tamaño de los cuerpos vertebrales y de los discos intervertebrales, al aumento de la cifosis dorsal y a la pérdida de los arcos plantares. Esto hace que el tronco se torne más pequeño y haya una disminución de la distancia entre el borde inferior de la reja costal y las espinas ilíacas anterosuperiores, acentuada especialmente en presencia de osteoporosis, llegando en ocasiones, generalmente en mujeres de contextura frágil y pequeñas, a apoyarse la caja toráxica sobre las espinas ilíacas, lo que hace que las relaciones topográficas anatómicas del abdomen se alteren. Esta declinación se relaciona con el deterioro en el estado de salud, especialmente, con el desarrollo de osteosarcopenia, predominantemente en las mujeres (ver capítulo 51).

Una consecuencia de la disminución del tamaño del tronco al envejecer es el aparente aumento de la amplitud de los brazos (envergadura), puesto que los huesos largos no sufren alteraciones en su longitud con el envejecimiento. Estos cambios se acentúan entre la octava y novena décadas, y generan la imagen característica de un anciano con tronco corto y extremidades largas.

1.2 Peso

Otro de los cambios importantes al envejecer es la disminución de peso corporal, por lo general, se gana has-ta los cincuenta años y a partir de ahí se inicia una disminución aproximada de una libra por año, la cual es más constante en los hombres que en las mujeres. con el envejecimiento, las mujeres pierden alrededor de 4 kg y los hombres cerca de 5,5 kg. Esta pérdida se debe a la disminución de peso de algunas estructuras como la del sistema musculoesquelético (particularmente por desuso), el hígado y el riñón.

El peso del cerebro disminuye en forma significativa, el del corazón generalmente aumenta o no cambia, debido a un intento del músculo cardíaco para compensar la disminución de su actividad funcional y al aumento de la resistencia periférica a consecuencia de la arteriosclerosis. El peso de algunos huesos como las costillas se reduce, mientras que el del esternón aumenta, aunque en términos generales el sistema óseo pierde peso debido a la disminución de su masa.

El peso es una medida simple pero importante del estado de salud de los ancianos, particularmente cuando se hace un seguimiento a través del tiempo. La pérdida de peso no debe considerarse en forma aislada, sino en correlación con la presencia de otros síntomas y signos que orienten a un diagnóstico.

La obesidad siempre representa un serio problema al envejecer, ya que lleva a mayor soporte de peso y a menor actividad física, con las consecuencias funcionales generadas por el desuso. De otro lado, debido a los cambios en estatura y peso, y a que su cálculo no permite diferenciar entre peso debido a grasa o masa muscular, la utilización del índice de masa corporal (índice de Quetelet), peso/talla², es menos válido en la determinación de obesidad de los ancianos. La disminución de altura al envejecer puede inducir un falso aumento del índice de masa corporal entre 1,5 a 2,5 kg/m², aunque haya mínimos cambios en el peso. Sin embargo, en espera de una mejor fórmula de valoración del índice de masa corporal, se sigue utilizando el índice de Quetelet.

1.3 Postura

La postura que se asume a medida que se envejece se asemeja a un tres invertido, por la presencia de los siguientes cambios (Ver figura 9.1).

Figura 9.1 Postura al envejecer

Fuente: elaboración propia.

• Aumento de la cifosis dorsal, que también colabora en la disminución de la estatura.

• Extensión compensatoria de la nuca, hace que se disminuya la distancia entre el occipucio y la cintura escapular y aumente entre el mentón y el esternón.

• Flexión de las caderas, que origina el cambio en el patrón de marcha.

• Flexión de las rodillas y presencia de genu varo que origina aumento de la base de sustentación.

Estos cambios en la postura alteran directamente el centro de gravedad, que se desplaza hacia adelante sobre las cabezas de los metatarsianos, lo cual cambia la biomecánica corporal y, por consiguiente, la marcha. Así mismo, el cambio en la posición de la cabeza modifica, entre otros, la percepción de distancia y profundidad y se realizan movimientos más lentos y precisos, solamente los necesarios para la acción que se ejecuta, lo cual los hace parecer lerdos.

1.4 Cambios en la apariencia general

Como consecuencia de los cambios en la estatura, el peso, la postura y, especialmente, la redistribución de grasa, se producen variaciones en la apariencia general del anciano:

• Acentuación de las cavidades anatómicas: órbitas, axilas, hueco supraclavicular, fosa antecubital, espacios intercostales y contorno pélvico.

• Aumento de las prominencias óseas: espinas vertebrales, ángulos de la escápula, costillas, esternón, crestas y espinas ilíacas, rótula y cabezas de los metatarsianos.

• Acentuación de los contornos musculares y de los tendones, especialmente en los muslos.

• Atrofia focal de los músculos intrínsecos de la mano y acanalamiento de los interóseos, principalmente del primero dorsal, aplanamiento de la eminencia tenar y de los músculos del compartimiento tibial anterior. El desgaste del músculo cutáneo del cuello hace que se torne laxo, especialmente en las mujeres.

Estos cambios pueden llevar a pensar, erróneamente, en la presencia de malnutrición en un anciano, por lo cual las medidas bioquímicas (índice creatinina urinaria/talla, trasferrina, albúmina) son indicadores más confiables en estados de malnutrición incipiente. Es importante anotar que estos cambios en la apariencia general no son reversibles con la ingesta de calorías (ver capítulo 32).

Los cambios fundamentales de la apariencia facial con la edad son resultado de la alteración de los tejidos blandos, del soporte esquelético y de los cambios de la piel. La piel se torna menos elástica, más irregular, la superficie llega a ser más descolorida y la presencia de arrugas es una de las constantes del envejecimiento. Las arrugas van estrechamente ligadas a la mímica facial, comienzan en la frente, luego aparecen alrededor de los ojos, posteriormente alrededor de la boca hasta extenderse a toda la cara. Los factores externos como el sol y el humo del cigarrillo contribuyen a una mayor y más temprana aparición de arrugas al envejecer, las arrugas también son frecuentes en el dorso de las manos y en el platisma o músculo cutáneo del cuello, en este último, por flacidez, las líneas superiores del cuello tienden a descender hasta fusionarse con las inferiores.

Por otra parte, los tejidos blandos de la cara descienden al envejecer por efecto de la gravedad y por atrofia muscular. La pérdida ósea se da por resorción ósea, especialmente en la zona axial. La resorción de la mandíbula y el maxilar, debida a la pérdida de los dientes, hace que se disminuya el tamaño del tercio inferior de la cara, existe tendencia a la agnatia, lo que da lugar a los cambios que con mayor frecuencia se caricaturizan al imitar un anciano.

A medida que aumentan los años se tiene un menor número de nevus o lunares, los cuales desaparecen hacia los 80 años, pero aumentan las manchas, las efélides o pecas y es común la leucomelanodermia, consistente en pequeñas manchas que alternan con cicatrices blancas, en la zona extensora de los antebrazos y en el dorso de las manos.

Otros cambios anatómicos en la apariencia general incluyen el aumento del perímetro cefálico, que ocurre por igual en ambos sexos y continúa el crecimiento de la nariz y las orejas por pérdida de la elasticidad de los tejidos. Estas partes del cuerpo se elongan y existe una acentuación de la nariz por disminución del tejido celular subcutáneo facial, la cual también origina la presencia de enoftalmos (ojos hundidos) y la acentuación de los contornos de la cara, además la tendencia a caer por efecto de la gravedad.

La laxitud de los tejidos de la cara produce blefaroptosis (caída de los párpados) y el color de la piel se torna opaco y blanco-grisoso por la pérdida de capilares de la dermis. Por otro lado, aunque las ojeras son un rasgo racial más que un cambio asociado al envejecimiento, pueden aparecer frecuentemente por hiperemia venosa o hiperpigmentación. Otro de los cambios debidos al envejecimiento es la pérdida de la cola de las cejas, sobre todo en las mujeres, este cambio también puede darse por enfermedad (hipotiroidismo, lepra, entre otros). También como signo de la edad aparece el arco senil, un anillo grisáceo alrededor del borde de la córnea, que se da generalmente en personas mayores de 60 años, siendo más acentuado en las de raza negra, cabe anotar que este cambio no produce alteraciones de la función visual.

Además, la presencia de canas es otra de las constantes del envejecimiento, se debe a la presencia de un gen autosómico dominante que origina una disminución progresiva de los melanocitos funcionales del bulbo piloso. Se dice que el 50% de los mayores de 50 años tienen el 50% de su cabello y vello corporal encanecido, independiente del sexo o del color del cabello.

El vello axilar y púbico alcanzan su máximo hacia los 40 años, posteriormente disminuyen en forma gradual en ambos sexos. En las mujeres desaparece el vello de la línea alba suprapúbica después de la menopausia y los hombres pierden la distribución romboidal del vello púbico, semejando la distribución triangular de las mujeres. Es frecuente también la disminución de vello en las extremidades, especialmente en ancianos con afecciones vasculares periféricas y diabetes mellitus. Además, en algunas mujeres aparecen vellos gruesos con pigmentación terminal en regiones no deseadas como la barbilla y el labio superior, en los hombres la emergencia de este tipo de vello se presenta en las orejas, la nariz y las cejas.

La alopecia androgenética es un problema mucho más frecuente en hombres que en mujeres, en el 5% de los hombres empieza a los 20 años, y para los 70 años el 80% tienen entradas frontotemporales pronunciadas y entre un 15 y 18% tienen pérdidas más acentuadas, el cabello se conserva a los lados y en la región occipital. La alopecia en las mujeres comienza en edades tardías y es menos pronunciada que en los hombres; existe un adelgazamiento del cabello en el vertex y en las regiones frontales y puede llegar a ser más fino y menos denso en las regiones temporales. Por lo general, la pérdida notable de cabello en mujeres ocurre en un porcentaje pequeño, especialmente después de los 80 años.

2. Cambios en la composición corporal

Como ya se indicó, existe un aumento de la grasa corporal, la cual pasa de representar el 14% del peso a los 25 años, al 30% a los 70. El agua disminuye del 61% al 53% entre las mismas edades, pero es básicamente el agua intracelular, puesto que la extracelular no varía en porcentaje (20%). Así mismo, las células sólidas disminuyen del 19% al 12% por la pérdida de masa celular de los órganos y la proporción de hueso mineral pasa de 6% a 5% debido a la pérdida ósea, como se muestra en la figura 9.2.

Figura 9.2 Cambios en la composición corporal

Fuente: Gómez F, Curcio CL. Salud del anciano: valoración, 2014.

2.1 Masa magra corporal

Los cambios fundamentales en la composición corporal al envejecer son la disminución de la división celular y el gradual reemplazo de las células parenquimatosas por tejido conectivo, principalmente, el aumento de las células grasas, lo que origina una disminución considerable de la masa magra corporal.

La masa magra corporal se define como el peso corporal menos la grasa existente y comprende la masa celular del cuerpo, los sólidos extracelulares libres de grasa del esqueleto y del tejido conectivo y el agua intracelular. La disminución de la masa magra, dada especialmente por la reducción del líquido intracelular, es otra de las constantes del envejecimiento, disminuye 3,6% por década entre los 30 y los 70 años y 9% por década después de los 70. En la figura 9.3 se muestran las variaciones en composición corporal en un seguimiento de cinco años en hombres sanos mayores de 60 años.

Figura 9.3 Cambios en la composición corporal sobre el tiempo (5 años) en hombres sanos mayores de 60 años

Fuente: Adaptado de Gallagher D, Ruts E, Visser M, Heshka S, Baumgartner RN, Wang J, et al. Weight stability masks sarcopenia in elderly men and women. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2000; 279(2):E366-75.

La disminución de la masa celular muscular o sarcopenia (literalmente deficiencia de masa muscular) está dada por el menor número de células en los órganos y el aumento del desuso en el tejido muscular estriado; a los 70 años el músculo esquelético ha perdido el 40% del peso máximo obtenido en la edad adulta, mientras que el hígado solo ha perdido el 18%, el pulmón el 11% y el riñón 9%. En los ancianos, en contraste con la situación usual en los adultos, el aumento de grasas corporal coexiste con pérdida muscular. Esta situación es más dramática después de los 80 años y parece ser la razón por la cual se aumenta la vulnerabilidad en este grupo poblacional, llamado los “muy viejos”, puesto que la sarcopenia influencia, en forma notable, la disminución de fuerza y movilidad y contribuye a la fragilidad (ver capítulo 51).

2.2 Agua corporal

Al envejecer se presenta una disminución sustancial del agua corporal especialmente del agua intracelular, esto hace que la homeostasis de la hidratación sea más compleja en los ancianos puesto que tienen menor reserva de líquidos, en consecuencia, la deshidratación llega a ser más frecuente en este grupo. Esto, aunado a la disminución de la sensación de sed y a la dificultad de los riñones para concentrar orina, hace que la deshidratación tenga una rápida aparición. Además, los músculos pueden almacenar gran cantidad de agua, aproximadamente 70% del almacenamiento, mientras que la grasa solo almacena entre el 10 y 40%. La disminución de masa magra corporal colabora igualmente en la presentación de deshidratación.

Sin embargo, el diagnóstico de deshidratación en ancianos es más difícil, puesto que los cambios de la apariencia general con el envejecimiento se le parecen, como sucede con la enoftalmia, la disminución de la elasticidad de la piel y la boca seca secundaria a respiración oral, debida a comorbilidades o uso de medicamentos con efecto anticolinérgico. A esto se le suma el deterioro cognitivo que disminuye la posibilidad de expresar sus necesidades, la menor ingesta de agua por temor a la incontinencia urinaria y la preferencia de muchos ancianos por bebidas azucaradas, agua, té, café o bebidas alcohólicas que aumenta la diuresis y predisponen de manera considerable a la deshidratación.

2.3 Cambios en la grasa corporal

Otro cambio morfológico en la estructura corporal es el aumento de los depósitos de grasa del organismo, en forma paralela al aumento de peso, alrededor de 5 kg por década, alcanzando un pico aproximadamente a los 60 años. El depósito de grasa es evidente en el hipogastrio, el pubis, los glúteos y las vísceras abdominales, y se relaciona con resistencia periférica a la insulina. Un hombre de 75 años de 80 kg tiene 29% de grasa corporal media, comparado con el 15% de un hombre de 20 años con el mismo peso. El aumento de grasa visceral es de origen multifactorial y se asocia con el incremento del riesgo cardiovascular en la población general. Además, disminuye la grasa subcutánea.

Existe también una redistribución de la grasa existente, con tendencia a la disminución de la grasa periférica del tejido celular subcutáneo, especialmente en las mujeres después de los 45 años, más manifiesto en cara, piernas, antebrazos y manos; es notable como se acentúan las cabezas de los metacarpianos y se atrofian los músculos interóseos; en los hombres se presenta a edades mayo-res. Esta redistribución de grasa también se refleja en las mamas, tornándolas atróficas y péndulas, con cambios fibróticos en los pezones que pueden llegar a simular la presencia de una neoplasia. Así, algunas medidas antropométricas para valoración nutricional, como la medición del grosor de la piel sobre el tríceps y de los pliegues de la piel, no son confiables, debido a los cambios en la grasa subcutánea.

Sin embargo, la medición de la circunferencia de cintura es un indicador importante tanto de grasa corporal total como visceral, principalmente cuando se tiene una circunferencia de cadera mayor o igual a 88 cm en mujeres y mayor o igual a 102 cm en hombres (puntos de corte con alta sensibilidad y especificidad para identificar personas con IMC ≥ 30 kg/m²); una persona con cifras mayores se considera obesa y tiene mayores riesgos, aunque continúa la discusión sobre cuál es el punto de corte ideal. La proporción cadera-abdomen es otra medida alternativa, proporciones mayores o iguales a 0,8 en mujeres y 1 en hombres, se consideran de alto riesgo para enfermedades relacionadas con obesidad.

Esto se conjuga con la disminución de masa corporal que comienza hacia la tercera década, a razón de 0.3 kg por año. Como resultado de estos cambios en masa magra y grasa corporal el peso corporal tiende a tener un pico entre la quinta y sexta década, permanece estable hasta los 65-70 años y luego disminuye lentamente. La combinación de aumento de masa grasa y disminución de masa magra se denomina “obesidad sarcopénica” y ha sido asociada con disminución de fuerza muscular, dependencia en las AVD y fragilidad (ver capítulo 51). En la tabla 9.1 se muestran, de manera resumida los principales cambios en composición corporal al envejecer.

Tabla 9.1 Composición corporal y envejecimiento

Fuente: He X, Li Z, Tang X et He X, Li Z, Tang X, Zhang L, Wang L, He Y. Age- and sex-related differences in body composition in healthy subjects aged 18 to 82 years. Medicine (Baltimore). 2018 Jun;97(25):e11152. doi: 10.1097/MD.0000000000011152

Estos cambios en la composición corporal están estrechamente relacionados con los cuatro aspectos de la reserva fisiológica, la cual involucra sistemas corporales determinados que se ven comprometidos con el envejecimiento (ver capítulo 51):

• La fuerza es el primer aspecto, el sistema comprometido es el muscular y el resultado es debilidad.

• El segundo es la flexibilidad, el sistema articular es el comprometido y la consecuencia de su pérdida es la rigidez.

• El tercero es el vigor o resistencia, los sistemas comprometidos son el muscular, pulmonar y cardiovascular, su deterioro origina fatigabilidad y dificultad para respirar.

• El cuarto es la destreza, por compromiso del sistema nervioso central, que lleva a inestabilidad y pérdida de la habilidad para cuidar por sí mismo.

Capítulo 10
Fisiología del envejecimiento

No existe un evento fisiológico definido a partir del cual una persona pueda ser considerada anciana. Sin embargo, los cambios fisiológicos se presentan a nivel sistémico, orgánico, tisular, celular y molecular y son estos los que determinan las características del envejecimiento y generan la mayor vulnerabilidad presente en el anciano. La acumulación progresiva de cambios implica un proceso de deterioro fisiológico dado por la pérdida de la homeostasis. La homeostasis refleja el efecto agregado de múltiples mecanismos que mantienen adecuadas las funciones fisiológicas, con miras a enfrentar los retos extrínsecos. Estos cambios en las funciones fisiológicas presentan unas características definidas:

1. No siguen un proceso secuencial y son particulares a cada individuo.

2. No ocurren simultáneamente.

3. Todas las funciones no se afectan en el mismo grado.

1. Envejecimiento del sistema nervioso

Los dos sistemas del organismo que muestran mayores cambios con el envejecimiento son el sistema nervioso y el sistema cardiovascular.

1.1 Cambios anatómicos

Durante los tres primeros años de vida el cerebro aumenta de peso y de tamaño y luego se mantiene estable hasta la quinta o sexta década, cuando empieza a presentar una disminución de peso de cerca de 2%, que llega a ser de entre 100 y 150 gramos por década. se caracteriza por el aumento de los surcos, el aplanamiento de las circunvoluciones y cierto grado de atrofia cortical, la dilatación de las cisternas y los ventrículos. Además, los volúmenes de sustancia gris muestran una disminución lineal, mientras que los de sustancia blanca son no lineales. El volumen del líquido cefalorraquídeo aumenta progresivamente después de los 40 años y esto lleva a un aumento del volumen de los ventrículos, pero no tiene relación con los cambios cognoscitivos que se presentan al envejecer. Con el envejecimiento también se observa un engrosamiento gradual y fibrosis de la duramadre y leptomeninges con calcificaciones focales. Las arterias del polígono de Willis se tornan tortuosas y hay engrosamiento de las arterias perforantes, con incremento del número de placas ateromatosas.

1.2 Cambios histológicos

A diferencia de lo que se planteaba anteriormente, muchos estudios demuestran que la pérdida de neuronas está restringida a áreas específicas como la corteza prefrontal y el hipocampo y hay mayor pérdida en regiones subcorticales como la sustancia nigra y el cerebelo. Esta disminución no es de más del 10% de las neuronas de una persona adulta y una pérdida superior está relacionada con la demencia. Sin embargo, hay una reducción en el número de neuronas y en el volumen cerebral de aproximadamente 5% por década después de los 40 años. La pérdida neuronal se acentúa ostensiblemente en los centenarios y estarían relacionadas con los trastornos en la marcha al envejecer.

Con el envejecimiento un número sustancial de neuronas cambia de estructura, pero no muere. Estos cambios estructurales relacionados con la edad incluyen disminución del número y longitud de las dendritas, pérdida de las espinas dendríticas, disminución en el número de axones con desmielinización segmentaria y significativa pérdida de sinapsis. Podría decirse que la pérdida sináptica es el marcador estructural clave del envejecimiento en el sistema nervioso. También se observa aumento de la reactividad de las células gliales (específicamente, astrocitos y microglia). Resultados de investigación sobre la demencia sugieren que una demencia sintomática ocurre cuando hay un 40% o más de pérdida de sinapsis neocorticales, comparada con adultos normales. Todos los cambios anteriores llevan a alteraciones de las proteínas del citoesqueleto con el depósito de proteínas insolubles dentro de las neuronas y amiloides en el espacio extracelular, lo cual se considera la base fisiopatológica de la Enfermedad de Alzheimer.

1.3 Cambios funcionales

Durante el envejecimiento se presenta un aumento en la producción y acumulación de moléculas dañadas por oxidación. Así, se presenta un incremento en los productos de peroxidación de lípidos, la oxidación de las proteínas mediante glicación especialmente la Alfa-Beta y la tau, que son los mayores componentes de las placas y las marañas neurofibrilares respectivamente. También se sabe ahora que se presentan cambios considerables en el metabolismo de energía, ante la reducción del uso de glucosa por parte del cerebro al envejecer.

Los niveles y la actividad de los neurotransmisores se ven alterados con el envejecimiento. En el sistema colinérgico se presenta una disminución en la síntesis y liberación de acetilcolina, postulada como la causa de la pérdida de memoria reciente observada al envejecer. En el sistema dopaminérgico se produce una considerable disminución de la neurotransmisión dopaminérgica que hace que los ancianos sean más susceptibles a los efectos extrapiramidales de los antipsicóticos. Las concentraciones de norepinefrina y serotonina (los mayores componentes del sistema monoaminérgico) disminuyen en forma progresiva a medida que aumenta la edad, esto contribuye a alteraciones del afecto, como la depresión.

Se conoce ahora que, a pesar de que la barrera hematoencefálica no permite el paso de linfocitos a las neuronas, el cerebro posee su propio sistema inmune, representado con la microglia, que se activa al disminuir la función inmune periférica con el envejecimiento. Esta activación origina reacciones inflamatorias crónicas que podría relacionarse con los cambios de memoria observados en ancianos.

1.4 Órganos de los sentidos

Las funciones somatosensoriales muestran disminución de la amplitud e incremento de la latencia con el envejecimiento. Se presentan cambios funcionales y estructurales tales como la disminución del número de fibras, la reducción de la mielina, la lentificación de la velocidad de conducción, así como también cambios en las sinapsis del sistema nervioso central y periférico. El número de receptores periféricos decrece, hay una disminución entre 5 y 8% de las fibras nerviosas, por década, después de los 40 años. Se presenta lentificación de la máxima velocidad de conducción (sensorial y motora) con una rata de 0,12 a 0,16 m/s por año, en este cambio las extremidades inferiores parecen estar más afectadas que las superiores. El tiempo premotor (desde la presentación del estímulo hasta la respuesta del músculo) así como el tiempo motor (de contracción), están aumentados, lo cual incrementa el requerimiento de fuerza y disminuye la resistencia a la fatiga.

Los receptores propioceptivos, vestibulares y visuales tienen una latencia más prolongada y un umbral más alto, además hay menos dendritas (lo cual disminuye la efectividad de las sinapsis y, por tanto, del funcionamiento de las neuronas), se reduce la excitabilidad de la unión mioneural y disminuye el tiempo de reacción, estos cambios lentifican la generación de programas motores y su correspondiente ejecución.

Entre el 62 y el 80% de los ancianos de 80 años reportan alteración en la olfación. Este deterioro con el envejecimiento es multifactorial y es la combinación resultante de la deficiente identificación de olores, el aumento del umbral de detección y la alteración de la discriminación. Además, se ha considerado que la exposición medioambiental crónica es también un factor de riesgo.

En el gusto, que depende en gran medida de la olfación, también se produce una disminución con el envejecimiento. La depapilación (pérdida de papilas gustativas) es paulatina y se produce desde la punta de la lengua hasta la parte posterior, en consecuencia, el primer sabor que se pierde es el dulce y después el salado, por lo cual a medida que avanza el cambio, los alimentos tienden a tener un sabor amargo o ácido. También factores medioambientales como medicamentos, tabaquismo, traumas craneoencefálicos y prótesis inciden en el deterioro del gusto al envejecer. Dado que el gusto y el olfato funcionan simultáneamente para permitir el disfrute de la comida, su pérdida o disminución puede conducir a la malnutrición.

En cuanto a la visión, se han documentado cambios al envejecer como disminución de la agudeza visual, de los campos visuales, de la percepción de profundidad, de la sensibilidad de contrastes y de la percepción de movilidad (ver capítulos 24 y 25). Existe una gradual disminución de la visión cercana, presbicia, por engrosamiento del cristalino, con dificultad progresiva para adaptarse a la oscuridad, por la miosis pupilar (miosis senil). Las principales quejas referidas por los ancianos son: insatisfacción con el grado de funcionamiento visual, “no veo”, problemas para ver en condiciones de baja iluminación, dificultad con tareas que requieren visión cercana y búsqueda de pistas visuales en el medio ambiente, como buscar una dirección.

En cuanto a la audición, al envejecer se presenta la presbiacusia, déficit auditivo, especialmente para frecuencias altas y tonos agudos. Además, hay dificultad para localizar sonidos, lo que ocurre especialmente en los hombres, y la discriminación y análisis de frecuencias auditivas, fundamental en la comunicación, se deteriora rápidamente después de los 60 años. Otro problema, denominado reclutamiento consiste en que el anciano primero no puede oír y a continuación oye perfectamente, después de que el sonido alcanza cierto nivel de volumen. Esto puede exasperar a amigos y familiares pues el anciano pide que dejen de gritar momentos después de que les ha rogado que repitan porque no podía oír, por lo cual se le acusa de oír solamente lo que quiere o cuando quiere. La función vestibular también se altera con el envejecimiento, existe una disminución de los reflejos vestíbulo-espinales y en la capacidad para detectar la posición de la cabeza y su movimiento en el espacio, esto predispone a alteraciones en el control postural y en el equilibrio.

También existe disminución de la sensibilidad vibratoria, táctil y estereognósica. Entre el 12 y el 68% de los ancianos entre 65 y 85 años presentan deterioro de la sensibilidad vibratoria. La propiocepción también se ve afectada al envejecer, pero en menor proporción, del 2 al 44% de la población. En general, se requiere mayor tiempo para el reconocimiento perceptual de un estímulo y existe dificultad para integrar información, lo que puede causar problemas en la adquisición de esta y en la ejecución de las actividades de la vida diaria.

En la sensibilidad táctil ocurren cambios por aumento de los umbrales a los estímulos. Se disminuye la sensibilidad vibratoria a los estímulos de alta frecuencia, especialmente, en miembros inferiores; hay aumento de la distancia en la discriminación de dos puntos en todo el cuerpo, aunque se conserva más en las palmas de las manos; también existe alteración en la discriminación del dolor y la temperatura. Estos cambios en la sensibilidad táctil pueden ocasionar modificaciones en la funcionalidad del individuo, aumentando el riesgo de lesiones por agentes externos.

La disminución de la estereognosia y del reconocimiento de las partes del cuerpo está estrechamente relacionada con los cambios del sistema nervioso central debidos al proceso de envejecimiento.

2. Sistema endocrino

Dos situaciones caracterizan el envejecimiento del sistema endocrino: la disminución de la capacidad reproductiva, al parecer como un factor protector de la especie ante el mayor riesgo de alteraciones cromosómicas, y el deterioro de los mecanismos homeostáticos frente al estrés.

En general, suceden cambios morfológicos en las glándulas como pérdida de peso, atrofia, cambios vasculares y fibrosis. A nivel funcional existe un deterioro de los mecanismos homeostáticos, influido por factores que pueden ser endógenos o exógenos.

Los endógenos incluyen disminución o aumento de la producción de hormonas, envejecimiento del sistema nervioso central que lleva a alteraciones de la retroalimentación negativa a nivel del hipotálamo, cambios en la composición corporal como el aumento del tejido adiposo, alteración en órganos, tejidos y células en donde actúan las hormonas y la presencia de enfermedades. Los factores exógenos comprenden la presencia de enfermedades, los medicamentos utilizados, el consumo de alcohol y tabaco, la dieta, el régimen de ejercicio y los factores socioeconómicos y emocionales.

2.1 Hipotálamo-hipófisis

Su envejecimiento está estrechamente ligado al del sistema nervioso central y presenta los mismos cambios morfológicos ya referidos; en la hipófisis existe una fibrosis difusa con presencia de microadenomas que rara vez son sintomáticos. La secreción de hormonas tiene una variación individual, pero por lo general, la secreción de prolactina disminuye de manera muy discreta o no cambia, principalmente en hombres, y los resultados de estudios sobre la vasopresina (ADH) muestran un exceso relacionado con niveles basales o aumentados, especialmente ante estímulos osmóticos y durante el día. Al envejecer se reduce la producción de la hormona del crecimiento (GH) en más del 50%, esta disminución es similar a la que se presenta en el factor de crecimiento y en la insulina tipo 1 (IGF-1). Estos dos cambios se han denominado somatopausia, y producen una reducción en la síntesis de proteínas, disminución del catabolismo lipídico, de la masa corporal magra y ósea y de la función inmune. La somatostatina que es la hormona que inhibe la secreción de GH y la hormona tiroideo-estimulante (TSH) se produce no solamente en el hipotálamo, también en el páncreas e intestino, y al envejecer está aumentada. Después de la primera infancia, la secreción de melatonina parece disminuir poco a poco, con una reducción progresiva después de los 30 años.

En condiciones de reposo los cambios en el funcionamiento del eje hipotálamohipofisiario no son tan marcados, pero ante situaciones de estrés el retorno al estado basal previo toma más tiempo, el anciano tiene dificultades para coordinar las funciones involucradas en el mantenimiento de la homeostasis, más que alteraciones en funciones particulares, además, tiene menor capacidad de adaptación a situaciones que requieren ajustes fisiológicos complejos como temperaturas excesivas, hipoxia, lesiones traumáticas, ejercicio y trabajo físico.

2.2 Glándula adrenal

La glándula adrenal disminuye su peso, presenta nódulos y acumulación de gránulos de lipofucsina y engrosamiento de la cápsula. A pesar de que las tasas de secreción y excreción de hormonas en la corteza adrenal disminuyen un 30%, las concentraciones no se alteran debido a un aclaramiento metabólico lentificado. Así, en general, se evidencia un ligero aumento en las concentraciones de ACTH plasmática, cortisol total plasmático, cortisol unido a proteínas, cortisol libre plasmático y urinario. Se observa una disminución en la producción de andrógenos y disminuyen los niveles de aldosterona en sangre y orina. Respecto a la llamada “hormona de la juventud” la dehidroepiandosterona (DHEA) se observa una franca disminución al envejecer. Se ha planteado la hipótesis de la cascada de los glucocorticoides: el relativo aumento del cortisol plasmático, por menor metabolismo, utilización y excreción, asociado al retardo en el retorno a niveles normales después de un episodio de estrés, generan un hipercortisolismo que conduce a la presentación de características propias del envejecimiento, es decir, a deterioro de la función inmune, atrofia muscular, osteoporosis, intolerancia a la glucosa e hiperglicemia. Esta hipótesis es pilar fundamental de muchas teorías del envejecimiento.

Con el envejecimiento se ha visto que los niveles de adrenalina y noradrenalina, producidas en la médula adrenal, no se modifican, por el contrario, se ha reportado un aumento en noradrenalina ante estímulos como bipedestación, ejercicio, ingesta de glucosa, estrés y exposición al calor.

2.3 Tiroides

El peso de la glándula permanece estable, pero puede variar según la región geográfica, debido al consumo de yodo. Su forma tampoco varía, a menos que se desarrollen nódulos, presentes en el 27% de los ancianos particularmente mujeres, los cuales pueden ser de tipo involucional (los más comunes), inflamatorios o neoplásicos. Los cambios morfológicos más frecuentes son distensión de los folículos, reducción de la cantidad de coloide, aplanamiento del epitelio folicular, aumento de la fibrosis y del tejido conectivo y cambios vasculares de naturaleza aterosclerótica.

Por otra parte, existe una disminución de la actividad funcional. La tasa de producción de hormona tiroidea disminuye 50% entre los 20 y los 80 años, la incidencia de hipotiroidismo en ancianos es mayor y los síntomas semejan cambios normales del proceso de envejecimiento. Los niveles séricos de tiroxina (T4) no cambian, en contraste con la triiodotironina (T3) que disminuye con la edad. El nivel sérico de TSH gradualmente aumenta con la edad, pero siempre dentro de los rangos normales.

2.4 Páncreas endocrino

Presenta los siguientes cambios morfológicos: desarrolla cierto grado de atrofia, aumenta el número y tamaño de los islotes pancreáticos, hay presencia de material amiloide y gránulos de lipofucsina y fibrosis periférica y pericapilar.

También hay reducción de la tolerancia a la glucosa sin signos o síntomas de diabetes mellitus, que lleva a una hiperglicemia: aumento de la glicemia en ayunas de 2 mg/dl por década desde los 40-50 años y aumento de la glicemia dos horas posprandial de 6-13 mg/dl por década después de los 40 años. Esta alteración se debe a la menor sensibilidad de las células, a los efectos de la insulina y a una resistencia periférica aumentada, primordialmente en el músculo, más que a una reducción en la secreción de insulina por las células de los islotes pancreáticos. En ancianos sanos no se han documentado cambios en los niveles de glucagón (hormona producida por células alfa) que aumenta la glucosa plasmática y promueve la gluconeogénesis hepática. También existen otros factores que colaboran en el aumento de la glicemia como cambios los hábitos dietéticos, la inactividad y el sedentarismo, la pérdida de masa muscular y el incremento del tejido adiposo.

Entre los 25 y los 75 años los niveles de testosterona disminuyen alrededor de 30%, y esta disminución se intensifica a medida que aumenta la edad. En la tabla 10.1 se resumen las alteraciones hormonales asociadas con la edad.

Tabla 10.1 Alteraciones hormonales relacionadas con la edad

Disminuyen	Aumentan	No cambian
Hormona de crecimiento (GH) Factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1) Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) Aldosterona Estrógenos (mujer) Testosterona Triiodotironina (T3) Vasopresina (noche) Vitamina D	Hormona corticotrópica (ACTH) Cortisol Insulina FSH LH (mujeres) Hormona paratiroidea Norepinefrina Vasopresina (día) TSH T3 reversa	LH (hombres) Tiroxina (T4) Adrenalina Noradrenalina Prolactina

Fuente: Adaptado de Morley JE, McKee A. Endocrinology of aging. In: Fillit HM, Rockwood K and Your J, editors. Brocklehurst’s textbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed; 2017.

3. Sistema cardiovascular

Una premisa fundamental para lograr entender los cambios cardiovasculares asociados al envejecimiento es tener en cuenta que este proceso no necesariamente implica patología cardiovascular, aunque sea frecuente en este grupo de edad. Sin embargo, existe una tendencia a presentar respuestas cardiovasculares deterioradas que generan mayor susceptibilidad del corazón a desarrollar trastornos clínicos específicos, aún en ancianos sin cambios fisiológicos evidentes, esta situación se ha denominado presbicardia. El corazón del anciano tiende a desarrollar arritmias y falla cardiaca en situaciones de estrés. Conocer las respuestas cardiovasculares determinadas por el proceso de envejecimiento normal, en oposición a las desencadenadas por enfermedad cardiovascular es clave para evitar intervenciones innecesarias y costosas.

Al envejecer, es evidente que la presentación clínica y el pronóstico empeoran, en razón, de un lado, de la superposición de factores fisiológicos relacionados con el envejecimiento y, de otro, de la mayor posibilidad de tener varias enfermedades, aspectos que hacen sinergia en los problemas.

Los cambios que se dan con el envejecimiento en el sistema cardiovascular pueden resumirse en cinco grandes aspectos:

1. Deterioro de la relajación diastólica ventricular izquierda y de la compliance.

2. Reducción de la capacidad adrenérgica de respuesta a las catecolaminas.

3. Aumento de la rigidez arterial que incrementa la poscarga, principalmente en grandes arterias.

4. Declinación en la función del nodo sinusal.

5. Deterioro de la función endotelial, especialmente, de la vasodilatación mediada por el endotelio.

Actualmente, es claro que la función sistólica en reposo, medida por diferentes métodos en ancianos normales, no cambia con la edad. El corazón tiende a hipertrofiarse con la edad, su masa muscular aumenta de 1 a 1,5 gramos por año entre los 30 y 90 años, con un engrosamiento de la pared posterior y del septum (septum ventricular sigmoide o septum senil), sin repercusiones clínicas. El llenado diastólico del ventrículo izquierdo disminuye entre 6 y 7% por cada década de la vida, con una reducción total del 50% entre los 30 y 80 años. Algunas causas relacionadas con la edad para este cambio son las siguientes: aumento de la poscarga por endurecimiento de arterias centrales, aumento en el grosor y la rigidez de la pared, así como una alteración segmentaria en el llenado. Sin embargo, los ancianos sanos conservan los volúmenes telediastólicos en reposo, a pesar de esta alteración, gracias a una mayor contribución de la sístole auricular al llenado ventricular lo que lleva a un aumento de la dimensión de la aurícula izquierda. Los ancianos con buen estado de salud son capaces de incrementar su gasto cardíaco durante el ejercicio a través de un uso eficiente del mecanismo de Frank Starling y pueden mejorar significativamente la función cardiovascular con un entrenamiento apropiado.

Las enfermedades prolongadas, la malnutrición y el confinamiento en la cama llevan a la disminución del tamaño de las cavidades ventriculares y a la atrofia generalizada. Los primeros estudios sugerían una disminución del gasto cardiaco con la edad, hoy se sabe que los hombres ancianos en reposo mantienen el gasto cardiaco conservado, mientras que en las mujeres ancianas se observa una ligera tendencia a la disminución.

El segundo cambio importante asociado con el envejecimiento que se da en el sistema cardiovascular es la reducción de la capacidad adrenérgica de respuesta a las catecolaminas que limita la frecuencia cardiaca (efecto beta-1) y deteriora la vasodilatación periférica (efecto beta-2). Así, se debilita la contractilidad miocárdica y se reduce la respuesta de la impedancia al esfuerzo, que es compensada aprovechando al máximo la ley de Frank Starling y el aumento de la longitud de la fibra. Al envejecer existe una tendencia a disminuir la frecuencia cardiaca con el esfuerzo físico, aproximadamente un 25%, tanto en hombres como en mujeres, por lo que la fórmula Frecuencia Cardíaca Máxima=220 EDAD ha sido paulatinamente reemplazada por una propuesta de 208 (edad en años x 0,7) para personas mayores de 60 años.

Otro cambio hace referencia al aumento de la rigidez arterial. La aorta disminuye su elasticidad, aumenta su calibre, aumenta el diámetro luminal y se hace tortuosa, lo que produce aumento en la impedancia vascular sistémica y, por tanto, aumento en la presión sistólica y del pulso, con poca alteración de las cifras diastólicas y aumento unilateral del pulso yugular, especialmente el izquierdo por pinzamiento del tronco innominado. Existe un aumento del contenido de colágeno, un aumento en la fragmentación de la elastina y una disminución del contenido de elastina de los vasos, además, es frecuente la calcificación de la media. La rigidez arterial puede ser evaluada por métodos no invasivos como la velocidad de la onda de pulso y la presión de pulso. En hombres la Tensión Arterial Sistólica (TAS) aumenta 5 mmHg por década hasta los 60 años, luego la pendiente cambia a 10 mmHg por década. En mujeres el aumento de la TAS es menor, pero se da más temprano. La Tensión Arterial Diastólica aumenta un poco y luego disminuye para permanecer sin alteraciones a los 80 años en los hombres y entre los 70 y los 80 en las mujeres.

Respecto a los cambios degenerativos, en el nodo sinusal y en las aurículas existe una disminución de las células marcapasos en el nodo sino auricular (alrededor del 75%) y en las fibras del haz de His. Estos cambios con el envejecimiento originan una progresiva disminución de la función del nodo sinusal y un aumento de la predisposición a desarrollar arritmias auriculares, principalmente, fibrilación auricular. En consecuencia, se limita la capacidad del corazón para aumentar el gas-to cardiaco frente a situaciones de estrés, además de la predisposición al “síndrome de seno enfermo”, que es la principal razón de implantación de marcapasos en ancianos. Después de los 80 años cerca del 100% de la población ha perdido su ritmo sinusal normal.

Finalmente, el deterioro de la función endotelial, especialmente en su capacidad de vasodilatación, tiene implicaciones importantes, puesto que se reduce el flujo sanguíneo coronario, predisponiendo a isquemia, aún en la ausencia de lesiones estenóticas en las arterias coronarias. El aumento en la rigidez arterial es parcialmente explicado por la disminución de la producción de óxido nítrico (NO), un potente vasodilatador, al envejecer.

Además, en el pericardio hay disminución de la distensibilidad por cambios en su configuración geométrica y por engrosamiento. En el miocardio se presentan tres cambios importantes: la atrofia parda por acumulación de gránulos de lipofucsina, la fibrosis miocárdica y la amiloidosis senil (acumulación de material amiloide en el endocardio).

Los cambios valvulares se presentan fundamentalmente en la válvula aórtica, con aumento de la rigidez, calcificación, engrosamiento y formación de nódulos en las márgenes, en forma progresiva y constante al envejecer. Como resultado de esto aparece la estenosis aórtica sin fusión comisural o en insuficiencia aórtica por dilatación del anillo. Cambios similares suceden en la válvula mitral, pero con menor severidad y con mayor frecuencia en mujeres, la calcificación del anillo puede resultar en insuficiencia mitral por prolapso de la hojuela posterior hacia la aurícula, estos cambios, sumados a la estenosis aórtica, pueden producir falla cardiaca, particularmente, si hay patología cardiovascular concomitante. En las otras dos válvulas ocurren los mismos cambios, pero menos intensos. Existe, además, acortamiento de las cuerdas tendinosas y alteración de los músculos papilares.

Las arterias coronarias llegan a ser más dilatadas y tortuosas, con aumento en número y tamaño de las coronarias colaterales. El síndrome de calcificación senil es la triada de calcificación con el envejecimiento comprometiendo la válvula aórtica, el anillo mitral y las arterias coronarias.

En resumen, el envejecimiento normal se acompaña de considerables alteraciones en la anatomía y fisiología del corazón y la vasculatura. Los principales cambios estructurales al envejecer son aumento de la masa del ventrículo izquierdo y aumento de la rigidez, grosor y diámetro de la válvula aórtica; aumento de la rigidez vascular y disminución de la elasticidad vascular. Así mismo, los principales cambios hemodinámicos son disminución de la reserva funcional cardiaca, disminución del volumen de llenado diastólico temprano, aumento del volumen de la contracción auricular, aumento de la poscarga y conservación del gasto cardíaco en reposo. Como consecuencia, desde el punto de vista funcional ocurre:

• Aumento en la duración del tiempo de contracción y relajación del músculo cardíaco, por tanto, la fuerza de contracción cardiaca es menor y el consumo de energía mayor que en los jóvenes.

• Disminución en la capacidad y aumento en la impedancia ventricular izquierda y de la impedancia aórtica debido a rigidez de la aorta.

• Disminución de la respuesta inotrópica a las catecolaminas con reducción de la reserva cardiaca y pobre reacción ante situaciones de estrés, por lo cual no se genera taquicardia.

Como se ha mencionado previamente: “lo más parecido a un corazón enfermo es un corazón viejo”.

4. Sistema pulmonar

Los tres elementos básicos del envejecimiento pulmonar son la disminución de la elasticidad pulmonar, el aumento de la rigidez de la pared toráxica y la disminución de la fuerza de los músculos respiratorios.

Los pulmones se hacen más pequeños y laxos, su peso disminuye 21% y la densidad volumétrica del tejido alveolar parenquimatoso es menor, posiblemente debido a deterioro del septum alveolar por pérdida de las estructuras de sostén. Existe un aumento del diámetro de la tráquea y las vías aéreas centrales por lo cual aumenta el espacio muerto.

El pulmón tiene alrededor de 300 millones de alveolos, que permanecen al envejecer, pero que tienden a aplanarse y dilatarse, mientras los conductos alveolares y los bronquiolos respiratorios están aumentados de tamaño. Estos cambios hacen que se aumente el aire en los conductos alveolares, pero que disminuya en los alvéolos y, en consecuencia, se presenta una disminución de la superficie de intercambio gaseoso, la cual es de 75 m² a los 30 años y se reduce un 4% (0,27 m²) por década después de esta edad, pasando a 60 m² a los 70 años. Estos cambios, asociados a la disminución de la distensibilidad de la pared alveolar y a la reducción del número y engrosamiento de las fibras elásticas, hacen que se disminuya la resistencia elástica pulmonar, lo que lleva a una reducción de la capacidad vital del flujo ventilatorio y a un aumento de la resistencia al flujo en vías aéreas pequeñas.

A la inspección se encuentra un aumento del diámetro anteroposterior del tórax, por la cifoescoliosis y la horizontalización de las costillas que se desarrollan al envejecer, lo que aunado a la calcificación de los cartílagos costales, a la rigidez de los músculos intercostales y a la disminución de los espacios intervertebrales, produce una disminución de la distensibilidad toráxica que lleva a la mayor utilización del diafragma y de los músculos abdominales para respirar. Estos cambios son similares a los observados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

De otro lado, existe una restricción de la capacidad para proteger la vía área debido a una disminución del trasporte ciliar, de la velocidad del moco traqueal y del reflejo de la tos. Estas condiciones, sumadas a los constantes insultos medioambientales (polución, tabaquismo, condiciones desfavorables de trabajo) y a la mayor prevalencia de condiciones que generan incoordinación de los eventos neuromusculares durante la deglución, como la enfermedad de Parkinson, hacen más frecuente la infección pulmonar en los ancianos.

Otro de los cambios con el envejecimiento es la reducción progresiva de los capilares alveolares con fibrosis de la íntima de estos, que hace que la relación ventilaciónperfusión se altere. Entre los cambios fisiológicos más importantes con el envejecimiento está la reducción progresiva de la presión arterial de oxígeno (PaO²), 0,3% por año después de los 30 años, debida a la pérdida de la resistencia elástica y al cierre prematuro de la vía aérea, que resulta en un desbalance entre la ventilación pulmonar y la perfusión sanguínea, sin embargo, el PCO² permanece constante.

El control de la ventilación por centros cerebrales y los quimiorreceptores periféricos están notablemente alterados en el anciano, aunque no es claro si esto se debe a una alteración intrínseca del control neural (disminución de la sensibilidad a la presión arterial del CO², el pH y la presión arterial de O²), a la pérdida del sincronismo de los mecanismos del sistema nervioso central o a alteraciones de los factores mecánicos (rigidez de la pared toráxica y reducción de la capacidad neuromuscular).

Figura 10.1 Cambios en la mecánica pulmonar que originan cambios en la función pulmonar.

VEF: Volumen espiratorio forzado. CVF: Capacidad vital forzada. CFR: Capacidad funcional residual. VR: Volumen residual. CPT: Capacidad pulmonar total.

Fuente: Adaptado de Skloot GS. The effects of aging on lung structure and function. Clin Geriatr Med. 2017; 33(4):447–457.

Todos los cambios mencionados contribuyen a que se altere la función pulmonar, los volúmenes pulmonares, las tasas de flujo ventilatorio y el control de la respiración. Con el envejecimiento la capacidad pulmonar total (CPT) no se altera, pero la capacidad vital forzada (CVF) disminuye aproximadamente 75% en la séptima década y la capacidad funcional residual (CFR) aumenta cerca del 50% en la misma época. El volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF₁), el más importante indicador espirométrico, disminuye 32 ml/año en los hombres y 25 ml/año en las mujeres, a partir de los 25 años. La disminución del VEF₁ con el envejecimiento es mayor que la disminución de la relación VEF₁/CVF. La disminución en la resistencia elástica pulmonar causa una disminución del VEF₁ y de la CVF, así como un aumento del CFR. Además, como consecuencia se aumenta el volumen de cierre, el cual incrementa el aire atrapado y con ello también la CFR y el volumen residual (VR). Así mismo, la rigidez de la pared toráxica y la disminución de fuerza de los músculos respiratorios aumenta el VR (Figura 10.1).

5. Envejecimiento del tracto urinario
5.1 Tracto urinario superior: riñones y uréteres

Los ancianos pueden mantener su homeostasis fisiológica normal, aunque todos tienen algún grado de deterioro en su función renal y esta se compromete seriamente ante situaciones de estrés. Otro dato importante es que en la vejez hay una mayor susceptibilidad de los riñones a lesión y a daño renal. Ahora es claro que la disminución de la función renal al envejecer es completamente variable y que, al igual que el sistema respiratorio, el urinario ve afectado de manera considerable por factores medioambientales.

La masa renal alcanza cerca de 400 gramos hacia la cuarta década, cuando empieza a disminuir entre 20 y 30% en promedio, para llegar a cerca de 300 gramos en la novena década, esta pérdida es mayor en la corteza que en la médula, lo que conlleva el adelgazamiento del parénquima cortical renal.

El número de nefronas disminuye entre el 30 y el 50% generalmente por glomeruloesclerosis y hialinización; cerca del 1% de los glomérulos están escleróticos en el adulto joven, este porcentaje aumenta del 10 al 30% a los 80 años. Hay disminución de la superficie efectiva de filtración, por aumento progresivo del tejido conectivo intersticial y de las células mesangiales, glomeruloesclerosis focal y engrosamiento de la membrana basal glomerular. También hay aumento de la matrix mesangial. Existe fibrosis tubulointersticial, asociada con inflamación intersticial y activación de fibroblastos y disminución del número y tamaño de los túbulos colectores y distales, con desarrollo de divertículos que pueden contener bacterias, así, los quistes simples son comunes al envejecer.

El cambio vascular primario es la disminución de la perfusión renal, debido a la hialinización y al colapso de los penachos glomerulares en las nefronas corticales y formación de puentes entre la arteriola aferente y eferente en las nefronas yuxtamedulares, aumentando el flujo sanguíneo y contribuyendo al déficit de concentración de orina por interferencia del mecanismo de contracorriente. Las nefronas medulares no tienen cambios.

Los principales cambios funcionales son:

• El flujo plasmático renal disminuye 10% por década después de los 40 años, especialmente en la corteza. Esto es probablemente el resultado de la combinación de la disminución del gasto cardiaco y los cambios en los vasos sanguíneos.

• La tasa de filtración glomerular disminuye progresivamente 1 ml/min por año entre los 40 y los 80 años (8 ml/min/1,73 m² por década después de 30 años). Este cambio se acompaña de aumento en la resistencia tanto de la arteriola aferente como de la eferente. Sin embargo, el 30% de los ancianos no sufren cambios y entre un 5 y un 10% sufren deterioro acelerado, aun en ausencia de patología identificable.

• La caída en el aclaramiento de la creatinina con la edad va paralela con la reducción de la tasa de filtración glomerular y no se acompaña de aumento en la concentración de la creatinina sérica, la cual permanece sin cambios durante la vida debido a que la disminución de masa muscular con el envejecimiento va de la mano de menor producción de creatinina.

• Existe un aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular, que lleva a un aumento en la excreción urinaria de proteínas.

• Existe una disminución de la capacidad de concentrar y diluir orina, como también una alteración de la capacidad de conservar sodio que hacen que la respuesta a cambios hidroelectrolíticos sea más lenta y menos efectiva.

• Disminución de la habilidad para excretar la carga ácida sumada a deterioro en la secreción de potasio.

Estos cambios funcionales predisponen a una mayor vulnerabilidad ante las noxas tanto internas, como deshidratación o baja perfusión, o externas, como cambios súbitos de temperatura o fármacos nefrotóxicos.

5.2 Tracto urinario inferior: vejiga y tracto de salida

La vejiga y su tracto de salida están diseñados para depositar orina, tienen suficiente capacidad para mantenerla allí por horas y un eficiente sistema de evacuación bajo control voluntario. Los requerimientos para esta función incluyen trasmisión normal de la sensación de vejiga llena, trasmisión central y procesamiento subconsciente, reconocimiento consciente y procesamiento, coordinación de la relajación de esfínteres y aumento de la presión de la vejiga por la contracción del detrusor y función biomecánica normal de la vejiga y su tracto de salida, así como reflejos de vaciamiento y almacenamiento vesicales y uretrales intactos. Actualmente es clara la relación de vías de señalización no urinarias para la micción (piel e intestino), además de la asociación de movilidad y cognición de síntomas urinarios, lo que muestra que es clave la integración central para una correcta micción, más allá del concepto de micción como reflejo.

También se ha determinado que existe una gran variedad de cambios en los mecanismos anteriormente planteados, pero que no guardan relación con el grado de sintomatología que pueden presentar los ancianos. La complejidad y la naturaleza del control miccional y su control cerebral hacen que se dificulte establecer los parámetros fisiológicos de cambio al envejecer, además, es necesario anotar que la mayoría de los estudios proceden de modelos animales (ver capítulo 50).

6. Sistema gastrointestinal

El proceso de envejecimiento tiene efectos clínicos significativos en la motilidad oro faríngea y esofágica superior, en la función colónica, en la inmunidad gastrointestinal y en el metabolismo de los medicamentos, estos cambios son menos acentuados que en otros sistemas. Frecuentemente, es difícil distinguir cambios fisiológicos que ocurren con el envejecimiento, de procesos subclínicos de enfermedad, Por lo regular, un leve deterioro de la función por envejecimiento puede verse alterado por la superposición de alguna enfermedad o el consumo de algún medicamento. En la figura 10.2 se muestran los principales cambios del sistema gastrointestinal.

Figura 10.2 Envejecimiento del sistema gastrointestinal

EES: Esfínter esofágico superior. LEI: Esfínter esofágico inferior

Fuente: Hall E. Aging of the gastrointestinal system. In: Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2018.

En cuanto a la función faringoesofágica, la disminución de masa magra corporal origina disfunción en las fases oral y faríngea de la deglución y la masticación, predisponiendo al desarrollo de disfagia y al aumento del riesgo de aspiración. Aún continúa la controversia sobre la existencia del presbiesófago, es decir, de los cambios que se dan en el esófago al envejecer, como la presencia de contracciones terciarias no propulsoras, el retraso del vaciamiento esofágico y la moderada dilatación uniforme del esófago con relajación del esfínter inferior, los cuales hacen que las alteraciones funcionales esofágicas, como el espasmo difuso, sean más frecuentes en ancianos, principalmente en mayores de 80 años.

Por otra parte, parece existir una restricción del vaciamiento gástrico de líquidos, pero no de sólidos, probablemente por reducción de la contractilidad del fundus gástrico, esto hace que se tenga mayor riesgo de desarrollar gastritis por el uso de medicamentos, especialmente, por el uso de antinflamatorios no esteroideos (AINES). También, está disminuida la percepción de distensión gástrica que colabora en la anorexia del envejecimiento. La disminución de la masa de células parietales hace que se reduzca la producción de ácido, lo que lleva al aumento de la susceptibilidad de infección por Helicobacter pylori. La atrofia de la mucosa gástrica se debe a la muerte celular acelerada o a la disminución de la renovación de células epiteliales, por lo que en los ancianos es más frecuente la gastritis atrófica crónica que puede llevar a la metaplasia intestinal, un posible precursor del cáncer de estómago. Además, se disminuyen los factores citoprotectores, lo que incrementa el riesgo de infección por Helicobacter pylori y aumenta la susceptibilidad a lesiones por medicamentos.

En los ancianos, aunque el tiempo de tránsito intestinal no está alterado, a pesar de la disminución del número de neuronas en la pared del intestino delgado, las vellosidades intestinales se acortan y se aplanan lo que lleva a una reducción de las disacaridasas, especialmente de la lactasa, lo que produce intolerancia a los lácteos. Al parecer la absorción de proteínas y grasas permanece intacta, pero existe una alteración en la absorción de micronutrientes, vitamina D, ácido fólico, vitamina B12, calcio, cobre, zinc, ácidos grasos y colesterol, que colaboran en la anorexia del envejecimiento.

Por otro lado, la mucosa del colon se torna atrófica y la muscularis mucosa se hipertrofia. El tránsito colónico es más lento por disminución de la inervación y lleva a un aumento del diámetro del colon; la enfermedad diverticular es mucho más frecuente, 30% de los mayores de 60 años la sufren. La esclerosis del esfínter anal hace que se produzca una pérdida de la elasticidad muscular, lo que lleva a una disminución de la presión contráctil máxima, sin embargo, la percepción de distensión rectal no cambia.

Al envejecer, se deteriora la capacidad para expeler material sólido desde el recto y se requiere un gran volumen de distensión rectal para tener sensación de llenado. No existen diferencias en el volumen rectal necesario para causar relajación, pero se requieren volúmenes más bajos de materia fecal en el recto para producir relajación sostenida del esfínter interno lo que contribuye a la sensación de urgencia fecal que se observa en los ancianos. Otro cambio es la disminución de la sensación anal y perianal y las presiones rectales más bajas de lo normal, así, el volumen máximo tolerado es algo menor en los sujetos de mayor edad, mientras que en los jóvenes es de 400 ml, en ancianos es de 320 ml, probablemente por el aumento en la rigidez de las paredes del recto, sobre todo en las mujeres.

7. Hueso

En el hueso, la característica fundamental al envejecer es la disminución progresiva de la masa ósea que se inicia alrededor de la tercera década con una disminución de 0,5% por año, pero en las mujeres aumenta a 3,5% durante la menopausia. El recambio óseo es un ciclo continuo de destrucción y renovación de hueso como consecuencia de la acción conjunta de las células formadoras de hueso (osteoblastos) y las células de resorción ósea (osteoclastos). Al envejecer se presenta un defecto en la remodelación y el hueso removido es mayor que el formado, la resorción ósea predomina ante una formación de hueso nuevo retrasada, lentificada o incompleta. Además, hay aumento de la adiposidad en la cavidad medular ósea. Esto lleva a una disminución de la densidad mineral ósea (DMO) que origina osteoporosis y que, finalmente, lleva a fracturas por fragilidad. El hueso trabecular es el más afectado por estos cambios puesto que sufre un deterioro marcado de la red trabecular al interior del hueso, que, sumado al aumento de la cavidad medular ósea, adelgaza aún más la corteza y la predispone a microfracturas.

El remodelado óseo está regulado por múltiples factores como hormonas (estrógenos, hormona paratiroidea, vitamina D), interleuquinas (IL-1, IL-6, IL-11), citoquinas (TNF-alfa) y factores de crecimiento óseo. Otros factores involucrados en la senescencia de osteoblastos son el estrés oxidativo, el acortamiento telomérico, la inflamación local y el daño del ADN. Además, el envejecimiento lleva a una declinación gradual en la GH y en la IGF-1 que origina disminución de la densidad ósea, de la masa corporal y al adelgazamiento de la piel, la denominada somatopausia, de la que ya se ha hablado en este capítulo.

8. Sistema musculoesquelético y articular
8.1 Cartílago articular

No es claro si los cambios sucedidos en el cartílago articular tienen una base biológica, debida a la senescencia del condrocito y al deterioro de la capacidad para mantener normal la matriz fibrilar e interfibrilar, o si los cambios representan los efectos de microtraumas acumulados, a los cuales han estado sometidas las articulaciones durante la vida del individuo.

Después de alcanzar la madurez esquelética, los condrocitos no vuelven a replicarse, la densidad celular en el cartílago disminuye en forma paulatina y existe una reducción global del contenido de agua. El cartílago hialino en los ancianos tiene color caféamarillento y es opaco. Pero, a diferencia de lo que se supone, su grosor no se ve alterado.

Los cambios en el cartílago ocurren desde los 20 años, inicialmente en las rodillas, cuando sucede una degeneración fibrilar consistente en resquebrajamiento y desorganización no uniforme del cartílago que varía en extensión y severidad de un individuo a otro. En las articulaciones se producen ondulaciones y pequeñas grietas que aumentan con el trascurso de los años, llevando a una reacción proliferativa del hueso subcondral hasta formar excrecencias óseas denominadas osteofitos, estas son más frecuentes en las zonas de mayor movilidad de la columna vertebral (región cervical inferior, región toráxica inferior y región lumbar) y en las epífisis de los huesos largos. Los osteofitos pueden aumentar y llegar a destruir el cartílago articular lo que lleva a la osteoartritis o pueden permanecer asintomáticos sin significado patológico y solo ser un hallazgo radiográfico (osteoartrosis).

Hay una disminución de la fuerza tensil y de la resistencia a la fatiga, debido a la pérdida de alineación del cartílago y, a diferencia de lo que sucede en los jóvenes, al comprimirse el cartílago, disminuye considerablemente su grosor. Por lo general, el cartílago viejo responde excesivamente a la deformidad impuesta por la ejecución de las actividades de la vida diaria. En cuanto al envejecimiento del fibrocartílago, es en las articulaciones intervertebrales donde se producen los mayores cambios, disminuye la cantidad de agua y existe un “deshilachamiento” de la parte interna del disco intervertebral, con fibrosis del núcleo pulposo, el cual se hiperpigmenta, se deseca y se hace más friable perdiendo su turgencia, además son frecuentes los desgarros en la parte posterior del anillo, especialmente, en L4L5. Estos cambios predisponen al prolapso de los discos intervertebrales y puede llevar a irritación y compresión de los nervios espinales.

8.2 Músculo esquelético

Los factores involucrados en los cambios observados en el músculo esquelético son múltiples y están estrechamente relacionados con el envejecimiento de los otros sistemas, especialmente con el del nervioso, el endocrino y el cardiovascular; también con el estado nutricional, la realización de ejercicio y la disminución del tiempo de reacción La característica más importante es la disminución de la masa muscular (sarcopenia primaria), no se sabe si esta se debe a la pérdida del número y tamaño de las fibras o a un aumento del colágeno. Esta disminución no es homogénea para todos los músculos, por ejemplo, el diafragma no sufre ningún cambio en sus fibras, mientras que los interóseos de las manos se ven considerablemente afectados. Por encima de los 50 años se pierde entre 1 y 2% de masa muscular por año, esta pérdida llega hasta cerca de 30% a los 80 años y es más pronunciada en las mujeres (ver capítulo 51).

La fuerza disminuye un 1% por año después de los 30, tanto la isométrica como la isotónica; después de alcanzar un pico máximo entre los 20 y 30 años ocurre una disminución continua que se acelera al envejecer, no obstante, mantener un programa regular de ejercicio retarda el proceso. Se cree que el deterioro en la ejecución muscular es causado por los cambios en los hábitos dietéticos y por la adopción de un estilo de vida más sedentario que llevan a una disminución de masa muscular por inactividad. Esta disminución de la fuerza se acelera después de los 70 años cuando empieza una rápida atrofia muscular y se postula que este hecho puede deberse a defectos en los mecanismos de excitación y contracción, disminución de las neuronas motoras o a la reducción en el tamaño de la fibras contráctiles; la disminución de la fuerza se asocia con la reducción en varias actividades de la vida diaria, sin embargo, la magnitud de esta disminución depende de muchos factores, especialmente, de las características del individuo relacionadas con el estilo de vida.

El menor número de unidades motrices en los músculos determina también la lentificación de la velocidad de la marcha y la limitada habilidad individual del anciano para responder a los cambios de postura y las condiciones del ambiente. La fuerza es muy importante, sobre todo, en los músculos proximales, ya que, por ejemplo, la disminución de la fuerza del cuádriceps puede ocasionar alteraciones en las AVD físicas (deambulación y traslados) y las alteraciones en la fuerza del hombro o brazo pueden interferir con las AVD instrumentales (usar trasporte público). También es frecuente encontrar reducción de la velocidad en la ejecución de las tareas habituales y cansancio, causados por debilidad muscular. Sin embargo, las actividades de la vida diaria no requieren grandes cantidades de fuerza, por tanto, su disminución no explica por sí sola, la pérdida de movilidad y se ha encontrado que los ancianos que realizan actividad física o ejercicio tienen mayor fuerza que los sedentarios.

Otro aspecto morfológico del envejecimiento es la infiltración lipídica del músculo, tanto por el aumento de los adipocitos, como por la infiltración de fibras musculares que colabora en los hallazgos funcionales de disminución de fuerza, lo que se considera factor fundamental en el desarrollo de obesidad sarcopénica (ver capítulo 51).

9. Piel y anexos

El envejecimiento cutáneo se da en dos niveles: intrínseco, degeneración genéticamente determinada y envejecimiento extrínseco, debido a la exposición al medio ambiente, también conocida como foto-envejecimiento.

Hoy se considera que la exposición repetida a insultos medioambientales, particularmente a los rayos ultravioleta del sol (o de cámaras de bronceado) y al humo del cigarrillo son la principal causa de fotoenvejecimiento, también llamado dermatoheliosis. Habitualmente, los cambios intrínsecos al envejecer predisponen a mayor daño de los insultos medioambientales, lo que hace que los ancianos tengan más enfermedades dermatológicas, puesto que la piel con fotoenvejecimiento está crónicamente inflamada.

Los cambios más notables a nivel de la epidermis son el resecamiento y la aspereza, debidos a la pérdida de la humedad, y la turgencia de la piel, con un leve adelgazamiento de la epidermis. El número de melanocitos disminuye con la edad de 8 a 20% por década después de los 30 años, más relevante en áreas expuestas al sol, lo que lleva a una pigmentación irregular especialmente en el dorso de las manos. La respuesta inflamatoria de la piel está retardada por la disminución del número de mastocitos y la mayor resistencia a la degranulación, por lo cual la aparición de eritema y edema y formación de vesículas, después de la exposición a algún agente es más tardía, pero también más severa.

Igualmente, en la dermis existe atrofia por la disminución del número de fibroblastos, mastocitos y red capilar papilar, con disminución de fibras elásticas y producción de colágeno (cerca de 1% por año). Existe regresión y desorganización de los capilares y de los pequeños vasos, que origina palidez y adelgazamiento de la piel, además, las reducciones en el flujo sanguíneo afectan la temperatura de la superficie. El compromiso de la termorregulación en los ancianos, que los predispone a la hipotermia se debe en parte a la reducción de la vasodilatación o de la vasoconstricción de las arteriolas dérmicas, así como a la disminución de la producción de sudor y a la redistribución de la grasa subcutánea.

La reducción de las interdigitaciones entre la dermis y la epidermis hace que las lesiones por trauma mecánico, como las producidas por esparadrapo y tracción brusca, sean más serias y difíciles de curar, puesto que la regeneración del epitelio toma cerca del doble de tiempo (10 o más días) para una persona de 75 años, comparada con una de 25.

Capítulo 11
Envejecimiento cognoscitivo
1. Generalidades

Tal como sucede con el envejecimiento biológico, el envejecimiento cognoscitivo es un proceso particular de cada persona. Diferentes aspectos de la conducta cambian en diversos sentidos y cada persona difiere notablemente de otra, por consiguiente, los patrones de envejecimiento cognoscitivo siguen formas específicas diversas.

Debido a esto, es difícil tratar de generalizar patrones de los cambios que se presentan en la estructura mental al envejecer, lo que sumado a las dificultades que implica su estudio, a causa de los múltiples sesgos que alteran los resultados, hace que se deba hablar más de tendencias que de características definidas.

Cada individuo envejece de acuerdo con cómo ha vivido y conserva en la vejez lo esencial de las características psicológicas de la vida adulta. El retiro laboral, como una fase más dentro del curso de vida, implica para cualquier persona hacer un alto en el camino para analizar y replantear la nueva vida a la que se ve enfrentada, esto hace que determine estrategias para continuar funcionando como desea, pero se encuentra frente a un medio que cambia rápidamente. En este momento sucede el choque generacional, medioambiental y social que genera gran ansiedad y rechazo de ambas partes. Sin embargo, el envejecimiento puede ser aprendizaje y debe ser siempre una experiencia positiva y orientada hacia el futuro, aunque no siempre sucede así. Por ello los problemas de salud mental en los ancianos dependen, en parte, de las características individuales, incluyendo la personalidad, los niveles de función cognoscitiva, de soporte social y de salud física.

Además, existen muchos estereotipos sociales, los cuales representan generalizaciones sobre el grado en el que los miembros de un grupo poseen determinados atributos comunes. Los estereotipos aparecen en contextos ambientales muy diversos y se ponen de manifiesto en una diversidad de procesos cognitivos y motivacionales. La sociedad impone normas de comportamiento basadas en estereotipos que asumen la familia, el equipo de salud, la comunidad y, por lo regular, el mismo anciano, quien siempre es el mayor perjudicado. Los principales estereotipos existentes son:

• Los ancianos se consideran un grupo homogéneo, “todos los ancianos son iguales”. Es el grupo de población con mayor variabilidad interindividual, con diferencias biológicas, psicológicas, sociales y culturales.

• Los ancianos son enfermos, dependientes y frágiles. Si bien es cierto que los ancianos padecen un número elevado de patologías crónicas, cuando se les pregunta acerca de la percepción que tienen sobre su salud, tres de cada cuatro personas dicen tener buena salud; además, a pesar de estas patologías, mantienen un buen nivel funcional para la realización de las actividades de la vida diaria, pueden vivir solos y tener una vida totalmente autónoma. Aunque hay algunos que requieren cuidado, también hay, y son la mayoría, los que son competentes y tienen una vida plena e independiente.

• Se tiene una imagen del anciano como un personaje huraño, triste, solitario y aislado que evita todo contacto social. Sin embargo, en general, los ancianos mantienen buenas relaciones y apoyos sociales con una red social menos extensa que en la juventud, pero más gratificante y más leal. En muchas ocasiones es la propia familia la que se encarga de fomentar esta imagen, por rechazo o por sobreprotección.

• Se considera al anciano como una persona terca, lenta hasta la torpeza, dependiente y que requiere vigilancia y atención continua. Es tan arraigado el estereotipo que se llega a comparar al anciano con un niño que necesita protección. No se logra entender que entre un anciano y un niño media una biografía.

• Con el envejecimiento hay una pérdida progresiva de todas las capacidades mentales, comienza en edades tempranas y es constante y uniforme en todas las personas. Una razón más para la sobreprotección o el rechazo.

• Los signos de deterioro de la memoria son parte del envejecimiento y son irreversibles. La mayoría de estas pérdidas se deben a aspectos como la motivación para hacer las tareas, la atención que se les presta o la velocidad al realizar diferentes tareas a la vez, y no afectan al desarrollo de las actividades de la vida diaria. Sin embargo, si existe deterioro deben considerarse las causas reales, como enfermedad o bajos niveles de estimulación mental (ver capítulo 49).

• La capacidad de aprendizaje se pierde con el envejecimiento. El difundido dicho “loro viejo no aprende a hablar” se refiere solo a que los hábitos y las costumbres no se cambian fácilmente.

• El anciano se caracteriza por ser dogmático, inflexible y desconfiado. Nunca se analiza qué se esconde tras estas conductas: vulnerabilidad, temores o ansiedades. Los rasgos de personalidad se mantienen a lo largo de toda la vida. Los ancianos se adaptan a los cambios poniendo en marcha sus habilidades de afrontamiento ante las situaciones estresantes o cambiantes, del mismo modo que los jóvenes, además, cuentan con su experiencia personal previa.

• Los estereotipos negativos se realimentan constantemente en escuelas, colegios, libros, revistas y medios de comunicación y llevan al peor de los estereotipos: “La vejez, ¡qué horror!”.

Esta concepción negativa se debe combatir enérgicamente, pues disminuye la apreciación de los valores positivos del anciano e impide reconocer los nuevos horizontes que aparecen al llegar a esta etapa de la vida. El primer paso para acabar con los estereotipos es recordar que en los ancianos el interés por el mundo no disminuye al aumentar la edad, la responsabilidad, el autocontrol, las capacidades de adaptación y aprendizaje y el humor, permanecen constantes o se incrementan. Si en edades tempranas tienden a alterarse, al envejecer se exacerbarán y se traducirán en un mal manejo de los cambios que ocurren en la vida de la persona.

Es claro ahora que algunas habilidades cognoscitivas, como el vocabulario, son resilientes al envejecimiento cerebral y pueden mejorar con los años. Otras habilidades como el razonamiento conceptual, la memoria y la velocidad de procesamiento declinan gradualmente con el tiempo. En la figura 11.1 se muestran los diferentes dominios cognoscitivos con sus partes constitutivas.

Figura 11.1 Dominios cognoscitivos

Fuente: Adaptado de Andriannopuoulos V, Gleckl R, Vogiatzis I, Kenn K. Cognitive impairment in COPD: should cognitive evaluation be part of respiratory assessment? Breathe, 2017. 13(1):e1-e9. doi: 10.1183%2F20734735.001417

Se han hecho múltiples intentos de teorizar los cambios cognoscitivos al envejecer sin hallar una explicación completa de por qué se presentan. De una parte, se tiene el enfoque biológico en el cual se asume que los cambios se deben a la disminución o alteración de receptores y neurotransmisores como acetilcolina y aminas como la norepinefrina, a alteraciones estructurales como degeneración neuronal, a cambios en la neurotransmisión en la sinapsis, acumulación de lipofucsina o presencia de marañas neurofibrilares. De otro lado, están las teorías psicológicas que relacionan los cambios psicológicos con carencia o desuso de la práctica habitual, restricción de oportunidades medioambientales o presencia de enfermedades asociadas al envejecimiento.

Los siguientes cambios cognoscitivos se han relacionado con el envejecimiento:

• No hay un patrón de declive generalizado, normativo y universal asociado al envejecimiento. Al tiempo que unas funciones cognoscitivas declinan, otras se mantienen e incluso aumentan.

• Existe una gran variabilidad individual en los patrones de cambio y estabilidad.

• Debido a las variaciones sociohistóricas, los efectos generacionales son superiores a los efectos de la edad. Si se compararan diferentes generaciones a una misma edad, las cohortes más jóvenes muestran puntuaciones más altas de funcionamiento cognoscitivo.

• Los estudios neuropsicológicos evidencian que el envejecimiento no afecta por igual los diferentes componentes de las diversas funciones cognoscitivas, por ejemplo, la fluencia verbal disminuye después de los 70 años y la comprensión o no se afecta o aparece disminuida en los muy viejos.

• Además de los aspectos biológicos, en los cambios cognoscitivos intervienen otros factores educativos, motivacionales, de salud, de personalidad y de estilo de vida.

Las investigaciones realizadas en el área han permitido delinear cinco tendencias mayores en la función cognoscitiva asociada al envejecimiento:

1. Disminución en la habilidad para recordar diferentes tipos de información.

2. Deterioro de la eficiencia y efectividad en procesos que requieren razonamiento y decisión.

3. Reducción de las tareas que necesitan habilidades viso espaciales.

4. Disminución en tareas que involucran rapidez en la ejecución.

5. Cambio en los procesos sensoriales requeridos en detección y discriminación de estímulos.

Las diferentes pruebas existentes de valoración de la capacidad cognoscitiva muestran diferencias entre jóvenes y adultos que, generalmente, van a favor de los adultos jóvenes. Pero, desde un punto de vista práctico, las tendencias de disminución, mencionadas anteriormente, pueden ser insignificantes y desaparecer con práctica o con entrenamiento, además, la mayoría de las pruebas de valoración cognoscitiva han sido elaboradas para personas jóvenes, de hecho, existen algunas tareas de memoria y aprendizaje que los ancianos realizan mejor que los jóvenes. En la tabla 11.1 se presentan los principales cambios en las funciones cognoscitivas.

Tabla 11.1 Principales cambios en las funciones cognitivas

FUNCIÓN	ENVEJECIMIENTO	OBSERVACIONES
INTELIGENCIA
Cristalizada(verbal): vocabulario, conocimientos generales.	Estable o aumento	En edades muy avanzadas puede disminuir levemente.
Fluida (no verbal): Resolución de nuevos problemas Funciones perceptuales motoras nuevas.	Deterioro	A partir de los 50-60 años.
ATENCIÓN
Sostenida: Concentración por un tiempo en una actividad	Se mantiene
Selectiva: Conversación en un medio con ruido Manejar autos	Se mantiene
Dividida: Hablar por teléfono mientras se prepara comida.	Deterioro leve	Dificultades para alternar la atención y filtrar interferencias.
VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO	Deterioro	Lentificación en el procesamiento de información. Es el cambio más evidente con el envejecimiento.
MEMORIA
Corto plazo Memoria inmediata Memoria de trabajo	Estable Deterioro leve	Disminuye la capacidad de manipular información
Reciente	Deterioro moderado	Deterioro de la adquisición o codificación, retención y recuperación de la información.
Remota	Variable	Conservada para aspectos importantes de la historia personal
Implícita	Estable
LENGUAJE
Léxico, Sintaxis	Conservados	Ligados al nivel educativo. Pueden aumentar
Componente fonológico	Conservado
Comprensión	Conservada
Fluidez, denominación	Deterioro leve	Dificultades ocasionales para encontrar la palabra adecuada
Discurso	Variable	Puede hacerse más elaborado o más impreciso. Ligado a la educación y desarrollo posterior.
HABILIDADES VISO ESPACIALES
Reconocimiento de caras (Viso perceptuales)	Conservado
Copia de imágenes (Viso construccionales)	Variable	Conservado en figuras simples, alterado en complejas.
Orientación topográfica (Viso espaciales)	Deterioro	Más evidente en situaciones poco familiares.
RAZONAMIENTO
Razonamiento práctico	Variable	Intacto para situaciones con las que se está familiarizado
Razonamiento abstracto	Deteriorado	Déficit en la formación de conceptos, capacidad de establecer categorías y completar series.
Resolución de problemas	Deterioro	Desorganización, redundancia, no desechan información irrelevante.
FUNCIONES EJECUTIVAS	Deterioro leve	Menos eficacia en la planificación de situaciones complejas

Fuente: Adaptado de Cholerton B, Reger M, Craft S. Cognitive changes associated with normal and pathologic aging. In: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, et al., editors. Hazzard’s principles of geriatric medicine and gerontology. 7th ed. New York (NY): McGraw-Hill; 2018.

2. Inteligencia

Los conceptos tradicionales de inteligencia han cambiado, se plantea que las pruebas que miden el coeficiente intelectual evalúan el funcionamiento del cerebro posrolándico, con mayor énfasis en la corteza prefrontal, pero no constituyen una buena medición de la inteligencia, puesto que solamente consideran la inteligencia lógico-matemática (la capacidad de realizar cálculos numéricos y de pensar de forma analítica) y la lingüística (capacidad de expresarse y entender a otros). Las pruebas se basan en la solución de problemas, habilidades y rapidez en el dominio de material relacionado con la educación, por consiguiente, no son válidas para ancianos.

Por lo anterior, actualmente se han introducido perspectivas neuropsicológicas y culturales en su estudio y la inteligencia se considera inseparable de la cultura, de la personalidad, de la motivación y de la experiencia. Además, se ha propuesto que la conducta inteligente no puede separarse de la influencia de las funciones del paleocerebro o cerebro primitivo, tales como las emociones y las compulsiones. Debido a esto, ha tomado fuerza la teoría de las inteligencias múltiples, que incluye, además de la lógico-matemática y lingüística, la espacial, la musical, la corporal o cinética, la interpersonal y la intrapersonal, todas igualmente importantes. Esta teoría plantea que todos los seres humanos las poseen en diferentes combinaciones, sin embargo, no es posible que un individuo se destaque en todas.

Según las evaluaciones psicométricas realizadas a los ancianos, durante la sexta y la séptima décadas se presenta algún deterioro en las tareas que involucran velocidad y en la inteligencia fluida que consiste en la habilidad para razonar en forma abstracta, hacer nuevas asociaciones y la capacidad de resolver nuevos problemas y de razonar acerca de cosas que son menos familiares e independientes de las que se han aprendido. El deterioro tiene amplias variaciones individuales, pero parece ser evidente y constante a partir de los 80 años. Sin embargo, la personalidad y los intereses del anciano determinan la dirección y esfuerzo en el mantenimiento o pérdida de esta inteligencia y, contrario a lo que se piensa, los estudios actuales revelan que no existen grandes diferencias en la inteligencia entre ancianos y adultos.

La inteligencia cristalizada, la cual es producto del aprendizaje previo, de las experiencias anteriores y de factores culturales y educativos, se representa por el conocimiento adquirido a lo largo de la vida, en general, se mantiene estable. El vocabulario y la cultura general son ejemplos de habilidades cristalizadas. Puesto que la inteligencia cristalizada se debe a la acumulación de información basada en las propias experiencias de la vida, los ancianos tienden a realizar mucho mejor las tareas relacionadas con ella que las personas jóvenes.

Es importante destacar el papel que juega el estado de salud existente en la función cognoscitiva, puesto que se ha visto una relación inversamente proporcional entre este y los puntajes de las pruebas cognoscitivas. Al aumentar la edad, se incrementa la posibilidad de enfermar y, por tanto, la probabilidad de menores puntajes. Por ejemplo, ancianos con hipertensión arterial crónica tienen menores puntajes en las pruebas psicométricas y, además, mayor riesgo de desarrollar demencia multiinfártica. También se ha encontrado una correlación positiva entre los niveles de ejecución intelectual y la expectativa de vida.

Otros factores determinantes son los niveles cultural y educativo, adicionalmente, es probable que la inteligencia se vea afectada por la falta de actualización a la que se somete al anciano ante el rápido proceso de cambio de la sociedad contemporánea.

De todas maneras, cualquier cambio intelectual que ocurra después de los 50 años debe ser considerado patológico y amerita descartar otros procesos antes de asumirlos como asociados al envejecimiento.

3. Reserva cognoscitiva

El concepto de reserva cognoscitiva hace referencia a las diferencias en la manera como los individuos son capaces de compensar las alteraciones por deterioro cognoscitivo en las redes cerebrales. Así, existe variabilidad entre los individuos en su capacidad de compensar los cambios cognoscitivos que se presentan con la edad. Esto se ha propuesto debido a que ancianos con patología cerebral similar, frecuentemente difieren en la presentación clínica de la enfermedad y en su capacidad funcional.

Los ancianos con más alta reserva cognoscitiva tienen una mayor habilidad para compensar los efectos del envejecimiento y la demencia. Por lo que es probable que los ancianos con menos reserva cognoscitiva evidencien deterioro clínico más temprano ya que tienen pocos recursos para mantener un envejecimiento normal.

Varios factores se han relacionado con la consecución de esa reserva cognoscitiva, el más importante de ellos es el nivel educativo alcanzado en la infancia, también son relevantes los altos niveles de actividad intelectual durante la vida, que hacen tener una reserva cognoscitiva importante al envejecer, y alto nivel socioeconómico. De la misma manera, se ha sugerido que estilos de vida comprometidos activamente, que enfaticen la actividad mental, tienen un impacto positivo en la función cognoscitiva al envejecer.

4. Atención

La atención se define como la capacidad de enfocarse y concentrarse en un estímulo dado por un periodo de tiempo sostenido. La atención es un proceso complejo que le permite a un individuo filtrar un estímulo del medio ambiente, mantener y manipular información y responder de manera adecuada. La atención constituye un prerrequisito para el funcionamiento adecuado de la memoria, puesto que es necesaria para codificar información para una futura recuperación.

La atención sostenida o concentración tiene que ver con atender a un tipo de información en un periodo de tiempo. Después de controlar el tiempo de reacción y los cambios sensoperceptuales, la atención sostenida y las estrategias para mantener la concentración no parecen cambiar con la edad. A su vez, la atención selectiva, capacidad de dirigir y mantener la atención hacia un asunto o suceso aislado, mientras que al mismo tiempo se ignora información irrelevante, es similar entre jóvenes y ancianos; pero cuando se requiere filtrar la información ajena, dividir la atención en múltiples tareas (atención dividida) o cambiar rápidamente la atención de un aspecto a otro, se deteriora con la edad, dado que la eficacia y la selección y control dinámico del flujo de información en la memoria operativa parecen deteriorarse. También, la atención está estrechamente relacionada con la velocidad del procesamiento.

Aún no es claro si los cambios se deben a la lentificación en la realización de tareas o a reducción de la disponibilidad de los recursos cognoscitivos. El paradigma de la doble tarea (ver capítulo 25) reposa sobre la hipótesis que dos tareas realizadas simultáneamente interfieren si utilizan sistemas funcionales o cerebrales idénticos, es decir, si comparten (compiten por) recursos a través de funciones ejecutivas y atención, como sucede en un trancón en una autopista, todos quieren salir de él.

El anciano hace una tarea tan bien como una persona joven, pero cuando se requiere la realización de más de una al mismo tiempo, se sobrecarga y la ejecución se deteriora. Los ancianos se distraen fácilmente ante abundante información, puesto que no logran diferenciar y descartar aquella que es innecesaria, lo cual dificulta su procesamiento. Además, los procesos inhibitorios de la atención están más comprometidos que los facilitadores, lo cual interrumpe el balance requerido para una atención selectiva y origina aún mayor distractibilidad. La pérdida de la atención también puede deberse a ansiedad o aumento de la tensión ante el temor a cometer errores.

No obstante lo anterior, los ancianos prestan más atención a la ejecución y realizan una sola actividad, lo que los lleva a hacerla con mayor precisión, aunque se demoren más tiempo.

5. Velocidad de procesamiento. Tiempo de reacción

La velocidad de procesamiento cognoscitivo se refiere a cuán rápido una persona puede ejecutar las operaciones mentales necesarias para completar una tarea manual. La velocidad de procesamiento se expresa por el tiempo de reacción que se define como el tiempo requerido para recibir un estímulo, procesarlo y dar una respuesta. Existe una lentificación del tiempo de reacción del 20% entre los 20 y los 60 años, principalmente para tareas que requieren un procesamiento rápido de estímulos y activación de programas motores apropiados. Los ancianos responden 1,5 veces más lento que las personas jóvenes.

Responder rápidamente es esencial para la ejecución de una serie de actividades de la vida diaria tales como cruzar una calle antes de que cambie el semáforo, entrar o salir de un ascensor o usar algunos electrodomésticos en la cocina, sin embargo, la calidad del proceso como tal no se ve afectada. La lentitud de las respuestas de los ancianos hace que ellos “no sintonicen con la gente o con el medio”, el anciano va a un ritmo muy diferente al del resto del mundo en una sociedad de ritmo rápido y orientada en función del tiempo, como es la sociedad actual.

Varios factores influyen en esta lentificación: edad, capacidad cognoscitiva, capacidad funcional, estado de salud, experiencia anterior en la ejecución de determinada tarea y la tarea en sí misma. Existen algunas hipótesis biológicas para explicarla: pérdida neuronal, deterioro sensoperceptual, lentificación de la conducción nerviosa, fallas en la neurotransmisión o retraso en la reacción muscular al impulso nervioso. No obstante, la magnitud del déficit en la velocidad de procesamiento depende de la actividad, los ancianos se desenvuelven peor en tareas psicomotoras complejas que en tareas que exigen acciones simples, por ello su rendimiento es mucho peor cuando se les exige completar una secuencia de diversas etapas antes que una sola. Además, al aumentar la complejidad de la tarea se requiere un mayor razonamiento y, a medida que se envejece lo que más se reduce es la velocidad del “tiempo para razonar” frente al “tiempo para actuar”.

Otro motivo por el cual los ancianos se toman mayor tiempo en la ejecución de actividades es el temor al error, debido a las consecuencias que puede traer el cometerlos: sensación de inutilidad, inseguridad y ansiedad, lo que lleva a que el anciano responda solo cuando está seguro. En algunas ocasiones gasta la energía disponible en el temor y no en la realización de la tarea.

No obstante, existen una serie de factores que actúan como modificadores de la velocidad de procesamiento: tipos de presentación de los estímulos desencadenantes, multiplicidad y claridad en las informaciones, grado de complejidad de las situaciones, estructura de personalidad, capacidad de rendimiento intelectual, nivel educativo y experiencia profesional.

El tiempo de reacción es fundamental en la vida diaria del anciano, por tanto, es necesario revisar y adecuar elementos de uso cotidiano como las puertas de los ascensores, semáforos, electrodomésticos, entre otros. Cada día toma más fuerza la hipótesis del tiempo de reacción como medida de la integridad del sistema nervioso central; a mayor lentificación, mayor posibilidad de deterioro y cuanto más deteriorado está físicamente un individuo de edad avanzada, más decisiva es la influencia del mundo exterior.

6. Memoria

La mala memoria es la queja que personifica la vejez. La mayoría de los datos existentes respecto al envejecimiento cognoscitivo son sobre la memoria, puesto que su pérdida es el síntoma neuropsicológico que con mayor frecuencia refieren los ancianos y su familia, y su evaluación es más accesible a la investigación.

La memoria es un conjunto de habilidades mentales que dependen de varios sistemas en el cerebro y que le permiten procesar la información que estará disponible posteriormente. Diferentes sistemas de memoria dependen de diferentes estructuras neuroanatómicas. Los cuatro sistemas de memoria, de importancia para la valoración clínica del anciano con deterioro cognoscitivo son memoria episódica, memoria semántica, memoria procedimental y memoria de trabajo, sus características se presentan en la tabla 11.2. Algunos sistemas de memoria están asociados con la conciencia (explícita) y pueden ser recordados de manera consciente (declarativa), mientras que otros son expresados a través de cambios en la conducta (implícita) y son típicamente inconscientes (no-declarativa).

Tabla 11.2 Clasificación de los sistemas de memoria

Fuente: Adaptado de Budson AE, Price BH. Memory disfunction. N Engl J Med. 2005 Feb 17;352(7):692-9. doi: 10.1056/NEJMra041071

Existen otras formas de clasificar la memoria, por ejemplo, la asociada a la naturaleza de lo que se recuerda: verbal y viso espacial.

La memoria episódica se refiere al sistema de memoria explícita y declarativa usada para recordar las experiencias enmarcadas en su propio contexto, como contar una historia corta o qué se cenó la noche anterior. Cuando se altera se produce un síndrome amnésico. En caso de disfunción de la memoria episódica, la capacidad para aprender nueva información está deteriorada (amnesia anterógrada), la información recientemente aprendida no puede ser recuperada (amnesia retrógrada) y la información aprendida remotamente se conserva.

La memoria semántica se refiere al almacenamiento general de los conocimientos conceptuales, permite pensar de forma abstracta, da cuenta de datos históricos clave o de las características de un objeto. Al igual que la memoria episódica, es explícita y declarativa.

La memoria procedimental se refiere a la habilidad de aprender tareas y habilidades conductuales y cognoscitivas, además de algoritmos que son usados de manera automática a un nivel inconsciente. Esta memoria es no declarativa, pero durante la adquisición puede ser explícita (aprender a conducir) o implícita (aprender una secuencia de números). Su alteración se evidencia cuando se pierden tareas o habilidades previamente aprendidas o cuando hay deterioro considerable para aprender nuevas tareas.

La memoria de trabajo u operativa es una combinación de los campos tradicionales de atención, concentración y de la memoria a corto plazo. Se refiere a la capacidad temporal para mantener y manipular información que uno necesita para retener en la mente. Es una memoria explícita y declarativa. Tradicionalmente ha sido dividida en dos componentes, el de información fonológica (mantener el número telefónico en la cabeza) o de información espacial (seguir mentalmente una ruta).

El principal cambio que se presenta al envejecer es el deterioro en la memoria a corto plazo, es decir, la dificultad para retener nueva información, además, se dificulta la ejecución de tareas que requieren un componente de memoria reciente, pero se conserva la memoria a largo plazo, probablemente por el marcado componente emocional que conlleva la adquisición de esa información. La memoria de trabajo o memoria operativa es la capacidad para retener información al mismo tiempo que se trabaja con ella, (por ejemplo, durante la lectura de un libro ir reteniendo la información que se acaba de leer para poder comprender el sentido del texto), su alteración no solo produce dificultades en tareas como el cálculo, sino que también puede interferir con la comprensión verbal y el razonamiento. Los ancianos son más lentos en cambiar la atención entre los diferentes canales de información interna, lo cual puede estar relacionado con el deterioro de la memoria de trabajo, así los problemas de atención podrían influir el rendimiento de las tareas de memoria.

Dentro de la memoria a largo plazo están la memoria remota que se mantiene estable con la edad y la memoria reciente cuyo deterioro se asocia con la edad. Este deterioro se manifiesta por olvidos de hechos del pasado reciente (conversaciones, contenido de algo que se acaba de leer, lo que se ha hecho hace algunos días, etc.) y olvidos de acciones que deben hacerse en el futuro, como recordar una cita o llamar a alguien. La memoria a largo plazo se ha estudiado desde diversos puntos de vista, en consecuencia, hay numerosas divisiones entre las que se destacan:

• Procedimental y declarativa: la primera se refiere a las tareas motoras, es la de saber hacer (escribir, conducir, nadar) y se conserva con el envejecimiento. La declarativa se refiere al conocimiento que se representa mediante palabras (qué es un animal, dónde estuve hace una semana, etc.). Se altera con el envejecimiento y depende de la presentación del material a recordar.

• Episódica y semántica: forman parte de la memoria declarativa a largo plazo. La episódica es la memoria de los hechos ocurridos, como el día de la boda o dónde estuvimos ayer en la tarde; los contenidos se organizan en función del tiempo y el espacio en que ocurrieron los hechos, es decir, dependen del contexto. La codificación está relacionada con pautas personales y va ligada a los estados emocionales existentes mientras suceden los hechos. En cuanto a la memoria episódica, se ha estipulado que los ancianos recuerdan mejor hechos del pasado y de la infancia, sin embargo, estudios recientes muestran que la eficacia del recuerdo disminuye más para los acontecimientos lejanos; las explicaciones de los investigadores acerca de esta percepción errónea incluyen que algunos hechos del pasado tienen una fuerte carga emocional, son hechos muy seleccionados por los propios ancianos y, además, se han recordado muchas veces, lo cual hace que sean reconstrucciones repetidas a lo largo de la vida que no necesariamente se ajustan a los hechos. La memoria semántica es la del conocimiento en general, del mundo exterior y del lenguaje. Su organización es conceptual, atiende al significado y relaciona unos conceptos con otros. Esta memoria no declina o lo hace muy poco en relación con la episódica. Las dificultades se presentan en los ancianos cuando la información no es de uso frecuente o no se les da el tiempo suficiente para procesar la información y responder.

• La memoria implícita hace referencia al procesamiento de la información de tipo automático, no intencionado, no consciente y que no necesita recursos de procesamiento, (como recordar cómo se está vestido), a diferencia de la explícita que sí requiere procesamiento controlado, consciente, intencional y, en gran medida, selectivo (recordar el nombre de una persona). Los ancianos tienen dificultades con esta memoria, pero en la implícita muestran un rendimiento normal.

Las fallas de memoria reciente se presentan desde la cuarta y quinta décadas, hay dificultad para retener los eventos en forma secuencial y existen “parches de memoria”, que dan la apariencia de conversaciones incoherentes y deshilvanadas, con desorientación temporal. También se presentan problemas en la adaptación a nuevos espacios y en la orientación en lugar, lo que lleva a desorganización espacial y puede originar sensación de confusión e inseguridad en lugares poco conocidos. Además, es frecuente la ecmnesia, que se refiere a considerar eventos pasados como si acabaran de suceder, la memoria remota se asume como memoria reciente.

A los 75 años se pierde el 25% de la memoria que se tenía a los 20 años, la mitad de esta pérdida se debe a causas biológicas y la otra mitad a causas psicológicas. Para la explicación biológica de estos cambios existen varios postulados: alteración en los neurotransmisores, por ejemplo, disminución de la acetilcolina en áreas específicas del sistema nervioso (hipocampo); pérdida de la plasticidad cerebral, entendida como la capacidad de modificar el número o la función de las sinapsis para adaptarse a las demandas internas o externas; pérdida neuronal o disminución del metabolismo cerebral, especialmente en corteza frontal y temporal.

A su vez, para la explicación psicológica se plantean las siguientes hipótesis: dificultades en el procesamiento de la información; déficit en la recuperación de la información; alteraciones en las facultades concomitantes necesarias en el proceso de adquisición de la información, como disminución de la atención, pérdida de las tareas organizacionales (no se vuelven a utilizar mnemotecnias o ayudas de memoria), lentitud en los procesos del pensamiento, o pérdida de la imaginación visual, que se refiere a la capacidad de asociar la información con imágenes visuales. Otras hipótesis hacen referencia al aumento del tiempo necesario para responder, mayor vulnerabilidad a las interferencias por la dificultad para desechar información irrelevante o, simplemente, disminución del interés.

La dificultad más sobresaliente en relación con la memoria es la diferenciación entre los cambios asociados al envejecimiento per se y los debidos a la demencia en sus estadios iniciales, especialmente, en enfermedad de Alzheimer. Se habla de los “olvidos benignos de la senescencia” caracterizados por una pobre o inconsistente recuperación de detalles, relativamente menores, de una experiencia en el pasado reciente, pero sin pérdida de la memoria para esa experiencia, a diferencia de los “olvidos malignos” asociados con demencia, en los cuales no se logra recordar eventos y situaciones importantes o significativos, ocasionando, por lo general, riesgos al paciente o a sus convivientes. Es diferente olvidar el nombre de la persona con quien se encuentra en la calle, que olvidar la dirección de la casa (ver capítulo 49).

7. Aprendizaje

El aprendizaje está estrechamente relacionado con la memoria y con la atención. Está directamente relacionado con las condiciones emocionales del momento, el nivel cultural, el número de veces que se presente la información y, lo más importante, el grado de motivación para retenerla y la velocidad a la cual se presenta, al envejecer se dificulta por la lentificación en la etapa de adquisición y retención de la información. En suma, las dificultades en el aprendizaje, si las hay, se deben más a problemas en la atención y a factores externos.

Si se intenta resumir los numerosos y variados datos relacionados con la capacidad de aprendizaje en el anciano se tiene que:

• Los ancianos aprenden peor cuando el material objeto de aprendizaje carece de sentido. Si la información tiene sentido para ellos, su aprendizaje no difiere del de los jóvenes.

• Los ancianos adolecen de cierta técnica para el aprendizaje (debilidad en la codificación), pero esta se compensa con la perseverancia.

• En lugar de enfocarse en lo académico o en la teoría, los ancianos, generalmente, aprenden con base en competencias. Quieren aprender una destreza o adquirir conocimiento que puedan aplicar pragmáticamente en circunstancias inmediatas. Las situaciones relacionadas con su trabajo o con su vida son el marco más apropiado para el aprendizaje.

• Todo el material que se presenta rápidamente ocasiona una mayor dificultad al anciano que al joven. Si se elimina el factor tiempo se nivelan las diferencias correspondientes a la edad.

• La repetición tiene el mismo impacto en ancianos que en jóvenes, sin embargo, los ancianos necesitan más repeticiones para obtener el mismo nivel de aprendizaje que los jóvenes.

• La retención del material que se debe aprender varía según el método de enseñanza: conferencia 5%, lectura 10%, audio visual 20%, demostración 30%, discusión en grupos 50%, practicar haciéndolo 75%, enseñar a otros o uso inmediato del aprendizaje 90%.

• El “peor rendimiento” de un anciano no muestra la pérdida de capacidad de aprendizaje, es un signo de inseguridad o ansiedad, que dificulta la reproducción de lo ya aprendido.

• Los ancianos aprenden más fácilmente si el material se presenta ordenado, es decir cuando presenta un escaso grado de complejidad.

• El proceso de aprendizaje en los ancianos es más susceptible a perturbaciones que en los jóvenes. No son recomendables muchas pausas o muy largas cuando se trabaja con ellos.

• El aprendizaje por partes es más favorable para los jóvenes, mientras que el aprendizaje global lo es para los viejos.

• La experiencia previa, aprendizaje en la adultez, mejora las posibilidades de aprender en la vejez. A su vez, las personas aprenden y retienen información más fácilmente si la pueden relacionar con sus experiencias previas.

• Los ancianos tienden a preferir la autodirección. El rol del instructor (educador) es apuntar a un proceso de preguntas, análisis y toma de decisiones en lugar de transmitir conocimientos.

8. Habilidades verbales. Lenguaje

El lenguaje es una de las áreas que no se deteriora con el envejecimiento, las pruebas verbales permanecen constantes en sus puntajes y, por el contrario, mediante adecuada estimulación mental se puede obtener un aumento del léxico.

El lenguaje requiere del desarrollo y la integridad de al menos cuatro aspectos que lo constituyen: fonología, léxico, sintaxis y semántica. Los tres primeros, además de la comprensión del discurso, se conservan con la edad, mientras que los componentes semánticos declinan con ella, específicamente, la denominación de objetos y la fluidez verbal. En los ancianos centenarios se observa una importante reducción del vocabulario y del conocimiento del significado de las palabras, lo que sugiere una pobre memoria semántica. El discurso es más largo, más elaborado, pero con menos cantidad de información. Las dos principales áreas de las habilidades verbales son la fluencia verbal (fonética y semántica) y la denominación de objetos. La fluencia verbal es la habilidad para recuperar palabras basadas en su significado o sus sonidos. La denominación de objetos describe la habilidad para identificar un objeto por su nombre y está asociada con el fenómeno de “tenerlo en la punta de la lengua”. El incremento de este fenómeno en los ancianos se debe a su mayor dificultad de recuperar las palabras apropiadas.

La lentificación de las respuestas, la repetición inapropiada de una respuesta anterior (perseveración), la ecolalia y la utilización de palabras con un gran nivel de generalidad (cosa, persona, entre otros), no se asocian al envejecimiento y con frecuencia en los ancianos que las presentan existe un síndrome demencial en estadio moderado o avanzado (ver capítulo 49).

9. Habilidades viso espaciales

Con la edad se mantiene el rendimiento en la mayor parte de las tareas viso perceptuales (reconocimiento de caras) y se deterioran las tareas viso construccionales (ensamblar un objeto de una caja o un rompecabezas) y las viso espaciales (ubicación de los objetos en relación con los otros), pero esto ocurre más tardíamente que las alteraciones de memoria y está más relacionado con la disminución de la velocidad de procesamiento. Estos cambios se ponen de manifiesto en pruebas como los dibujos de objetos incompletos, las figuras superpuestas y la reproducción de dibujos geométricos. Es claro que con la edad se mantienen el reconocimiento de caras y lugares conocidos y la identificación y reproducción de figuras geométricas simples.

Sin embargo, algunos estudios pueden exagerar la disminución viso espacial observada al envejecer debido al papel que juega la velocidad de procesamiento en muchas de las tareas evaluadas. Sin embargo, las habilidades espaciales abstractas sí declinan considerablemente al envejecer. Pero lo más importante respecto a las habilidades viso espaciales radica en que se deterioran de forma relativamente precoz en la demencia.

10. Razonamiento. Resolución de problemas

Cuando el razonamiento y la solución de problemas implica material nuevo o complejo, el desempeño de los ancianos es menor. Se ha descrito una dificultad para la formación de conceptos, tanto en tareas verbales como visuales. Se ha demostrado que los ancianos tienen un peor rendimiento en tareas de razonamiento abstracto. Sin embargo, se ha criticado que las pruebas utilizadas tienen en común que requieren atención a diferentes estímulos y alternancia entre la toma de información que se debe retener y las respuestas. El razonamiento práctico (los pasos necesarios para hacer algo) y la resolución de problemas comunes se conservan, pero se presentan dificultades en situaciones complejas que requieren un análisis lógico y organizado de material abstracto o poco conocido.

En términos generales, en los ancianos existe una tendencia a ser cautelosos en la toma de decisiones, lo cual los hace parecer desconfiados frente al medio. Esta cautela nace en parte de la mayor vulnerabilidad a los cambios que ocurren en su entorno y que les generan mayor temor, lo que a su vez lleva a una automatización del comportamiento y a cierta rigidez en conceptos ya definidos, lo cual los hace parecer dogmáticos y tercos.

La capacidad de discernir o solucionar problemas no se pierde ni disminuye, la cautela puede aumentar el tiempo de respuesta, pero no es síntoma de deterioro de la función cognoscitiva. Al estar estrechamente relacionada con la memoria y la atención, la dificultad para ignorar la información no pertinente influencia notablemente la habilidad para resolver problemas; los ancianos solo utilizan información concreta y significativa, lo que los lleva a ser precavidos al dar sus respuestas. Las pruebas psicológicas muestran dificultades para trabajar con conceptos abstractos, pero la resolución de problemas en la vida diaria es igual o en ocasiones mejor debido a la experiencia. Sin embargo, Es notable la dificultad para utilizar estrategias alternas o novedosas en la solución de problemas.

11. Funciones ejecutivas

Las funciones ejecutivas describen un amplio rango de habilidades que se relacionan con la capacidad de responder a situaciones nuevas y tienen gran relación con el razonamiento y la resolución de problemas. Incluyen habilidades como flexibilidad mental, control inhibitorio, planeación, organización, abstracción y toma de decisiones. Otro término empleado para las funciones ejecutivas es el de funciones de lóbulo frontal, debido a que están ubicadas en la corteza prefrontal y el deterioro de esta juega un papel clave en muchos de los cambios asociados con la edad en dominios cognoscitivos como la memoria, la atención, el razonamiento y las funciones ejecutivas.

Como sucede con muchos procesos cognoscitivos, es difícil evaluar una función ejecutiva pura pues utiliza otros dominios cognoscitivos como memoria de trabajo, velocidad de procesamiento, atención y habilidades viso espaciales. Sin embargo, el envejecimiento normal está asociado con una disminución en las habilidades de formación de conceptos, abstracción y flexibilidad mental especialmente después de los 70 años.

Cuando el razonamiento y la solución de un problema involucra material nuevo o complejo, o requiere la habilidad para distinguir entre información relevante de la irrelevante, los ancianos sufren de manera considerable, pues ellos tienden a pensar más en términos concretos, lo que se suma a la disminución en la flexibilidad mental requerida para formar nuevas abstracciones y conceptos. Los déficits en las funciones ejecutivas se pueden observar en las dificultades para planear u organizar actividades, las dificultades para implementar estrategias, las conductas sociales inapropiadas o el juicio pobre.

12. Cognición social

La cognición social involucra el reconocimiento de las emociones, la empatía y tener introspección. Incluye el reconocimiento de las emociones en caras o en imágenes y la habilidad para considerar el estado mental de las otras personas (pensamientos, deseos e intenciones) o la experiencia de otros en situaciones determinadas. Es la capacidad de “ponerse en los zapatos del otro” en múltiples situaciones.

Capítulo 12
Farmacología del envejecimiento

Al prescribir un determinado tratamiento en un anciano debe tenerse presente el aumento de riesgos y efectos adversos que se pueden generar, ante la mayor vulnerabilidad existente en él. Por tanto, es básico el conocimiento de los factores relacionados con la prescripción de medicamentos en el anciano.

1. Epidemiología del consumo de medicamentos

El promedio de consumo por anciano que vive en la comunidad es de tres (2-4,5) medicamentos y entre el 55,8% y el 90% toman al menos un medicamento diariamente. El porcentaje de ancianos que toman tres o más medicamentos ha venido aumentando de manera progresiva, de 38% entre 1988 y1994 pasó a 65% entre 2005 y 2008. Actualmente, cerca del 39% de los ancianos toman cinco o más medicamentos de manera regular y 20% de ellos toman al menos diez medicamentos al día. Existe un aumento del consumo en los hospitales generales y en las instituciones de cuidado crónico.

Hasta un 98% de los pacientes en instituciones de cuidado crónico reciben al menos un medicamento y 22% cinco o más. Los medicamentos que más se consumen en el mundo son antibacterianos (48,2%), analgésicos (40,3%), psicofármacos (35,9%), agentes antitrombóticos (33,4%) y betabloquedadores (31,7%). Al ingresar al hospital un anciano recibe 2,14 medicamentos, 5,48 durante su estancia hospitalaria y sale con 3,47 del hospital, el promedio de medicamentos prescritos en los hospitales es de cinco y los de mayor prescripción son analgésicos, digoxina, diuréticos, laxantes y tranquilizantes mayores.

El consumo de tranquilizantes representa un serio problema en los ancianos por sus efectos adversos, efectos de rebote con la suspensión y dependencia asociada con el uso a largo plazo. La prevalencia en pacientes ambulatorios va entre 10 y 18% y aumenta entre ancianos institucionalizados de 22 a 35%. Otra situación en aumento es el consumo de suplementos nutricionales, que aumentó en USA de 14% en 1998 a 49% en el 2006.

El número de medicamentos usados está directamente relacionado con el número de enfermedades y síntomas informados por el paciente, resultado de la tendencia general de tratar síntomas más que individuos y de la creencia de los ancianos de que para cada síntoma debe usarse un medicamento.

2. Farmacocinética

La farmacocinética es el estudio de las relaciones entre las dosis de un medicamento y la duración de su acción, comprende absorción, distribución, metabolismo hepático y eliminación. En la tabla 12.1 se muestran los principales cambios en la farmacocinética que se dan al envejecer.

Tabla 12.1 Farmacocinética al envejecer

Absorción	No hay cambios en la difusión pasiva y en la biodisponibilidad de la mayoría de los medicamentos.
	Reducción de la absorción intestinal de medicamentos que requieren transporte activo.
	Reducción del metabolismo de primer paso.
Distribución	Alteración en fracciones libres de algunos medicamentos. Aumento de la fracción libre de medicamentos unidos a albúmina.
	Volumen de distribución alterado. Aumento de la vida media de medicamentos lipofílicos.
	Aumento de la permeabilidad de barrera hematoencefálica.
Metabolismo	Retraso del metabolismo tipo I de medicamentos.
Excreción	Aumento de la vida media de medicamentos solubles en agua.

Fuente: Adaptado de Hajjar ER, King AE, Hersh LR. Appropriate use of medications in the elderly. In: Busby-Whitehead J, Arenson C, Durso SC, Swagerty D, Mosqueda L, Fiatarone Singh M, et al, editors. Reichel’s care of the elderly. Clinical aspects of aging. 7th ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2016.

2.1 Absorción

La mayoría de los medicamentos se absorben de la mucosa del intestino delgado por difusión pasiva, que no está alterada en los ancianos, lo que hace de la vía oral la recomendada en geriatría. Por el contrario, el trasporte activo está deteriorado y hace que la absorción de medicamentos como la digoxina se retarde. Al envejecer, la disminución en la motilidad gástrica colabora en las posibles interacciones en la absorción de múltiples medicamentos, aumentando el riesgo de reacciones adversas medicamentosas (RAM), y la disminución del pH gástrico mejora la absorción de algunos medicamentos como la penicilina oral.

La biodisponibilidad es la fracción de medicamento que entra al organismo directamente a la circulación sistémica, la cual dependerá de la ruta de administración, las propiedades químicas del medicamento y la absorción y no se encuentra alterada al envejecer.

2.2 Distribución

La distribución de un medicamento en el cuerpo depende fundamentalmente de su volumen de distribución y del grado de unión a las proteínas.

El volumen de distribución es un término usado para describir la proporción entre el medicamento total en el cuerpo y la cantidad de medicamento en el plasma. Al envejecer los cambios en la composición corporal lo alteran de manera considerable. La disminución de la masa magra corporal, del 17 al 12%, aumenta los niveles sanguíneos de los medicamentos y el incremento de la grasa corporal, del 15 al 30%, aumenta el volumen de distribución de medicamentos liposolubles tipo diazepam y lidocaína. Para medicamentos hidrosolubles, como el alcohol y el acetaminofén, el volumen de distribución disminuye por la reducción del agua corporal.

La controvertida reducción de albúmina sérica con el envejecimiento (0,085 g/100 ml/año) aunada a los aumentos de alfa-1 glicoproteína ácida especialmente por inflamación o por cáncer contribuyen a aumentar las reacciones adversas medicamentosas (RAM), puesto que elevan las concentraciones de medicamento libre en el plasma, que son las farmacológicamente activas.

2.3 Metabolismo hepático

El sitio inicial de metabolismo de medicamentos sucede en el hígado, aunque la piel, los pulmones y el intestino lo hacen en menor proporción. El metabolismo hepático va estrechamente ligado con los cambios que se presentan en el hígado al envejecer; disminuye gradualmente de tamaño, del 2,5% del peso corporal total a los 50 años a solo el 1,6% a los 90 años. El flujo sanguíneo disminuye de 0,3 a 1,5 por año luego de los 40 años, al igual que se reduce el número de hepatocitos y su configuración morfológica es más irregular. La disminución del metabolismo hepático con el envejecimiento no es detectable en las pruebas de laboratorio usuales. Sin embargo, estos cambios originan una reducción del metabolismo de los medicamentos, entre el 25 y el 50%, sobre todo, en fase I con reacciones de la enzima citocromo P450, tales como oxidación, reducción e hidrólisis o de fase II que incluye glucoronización, sulfatación o acetilación.

2.4 Eliminación

Es conocido el progresivo descenso tanto en el flujo plasmático renal (10% por década), como en la tasa de filtración glomerular (1 ml/min/año después de los 40 años). Se insiste en realizar un ajuste de medicamentos excretados por el riñón, con base en la fórmula de aclaramiento de creatinina de Cockroft:

(140Edad) x peso corporal (kg)*

72 x creatinina sérica del paciente

*en mujeres debe ser multiplicado por 0,85

Esta fórmula se emplea para medicamentos con eliminación renal como los aminoglicósidos y la digital. Por ejemplo, para una mujer de 80 años con 52 kg y creatinina de 1,8, a quien se suministra Bmetildigoxina, la formulación es así:

Es decir, la dosis que se debe administrar es 0,2 mg.

3. Farmacodinamia

Constituye la parte más importante del estudio de los medicamentos. Se refiere a su acción sobre las células, tejidos y sistemas de los organismos vivos.

Parece ser que los cambios farmacodinámicos con el envejecimiento son evidentes después de los 70-75 años. Los mecanismos homeostáticos están involucrados en la respuesta a los medicamentos. Por ejemplo, la alteración de los barorreceptores carotideos al envejecer puede empeorar con la administración de antihipertensivos y llevar a hipotensión postural. Igualmente, hay cambios en las respuestas de los receptores y postreceptores celulares a los medicamentos, que hacen que se produzca mayor actividad del medicamento, como ocurre con el diazepam y la warfarina, o mayor riesgo de RAM que en adultos, como ocurre con la ototoxicidad de los aminoglicósidos, AINES y quinidina. Otros factores que influyen en la farmacodinamia son las condiciones de enfermedad que alteran el órgano efector y las interacciones medicamento-nutrientes, por ejemplo, los vegetales ricos en vitamina K aumentan el efecto terapéutico de la warfarina.

4. Polifarmacia

La polifarmacia se puede definir como el uso concurrente de muchos medicamentos. También se ha definido como el uso excesivo de medicamentos, ya sean formulados de manera adecuada o medicamentos inapropiados. Un medicamento potencialmente inapropiado (MPI) es un medicamento en el cual el riesgo de un evento adverso sobrepasa su beneficio clínico, particularmente cuando existe otro medicamento alternativo más efectivo para la misma condición o enfermedad. Representa una de las condiciones geriátricas más frecuentes, puesto que existe la creencia generalizada, tanto en el anciano como en su familia y en el equipo de salud, de que solo los medicamentos permiten la recuperación de la salud. La polifarmacia comprende todos los medicamentos consumidos por el anciano, independiente de si son medicamentos crónicos o de uso corto. Polifarmacia también debería incluir todos los otros tipos de medicamentos como los autoprescritos (over-the-counter OTC), medicinas complementarias y alternativas y suplementos dietéticos, puesto que, a pesar de que no son asumidos como medicamentos, también pueden tener interacciones con estos.

La mayoría de los estudios actuales consideran polifarmacia el uso de cinco o más medicamentos prescritos, paulatinamente este límite se ha estandarizado como el punto de corte empleado para hablar de polifarmacia, mientras que el concepto de polifarmacia excesiva se refiere como el uso de diez medicamentos o más al mismo tiempo. La polifarmacia es el factor que tiene mayor importancia en el desarrollo de eventos relacionados con RAM, ya que aumenta los efectos colaterales, multiplica las interacciones medicamentosas, incrementa la posibilidad de no adherencia o abuso, complica el seguimiento de la terapia y agrega costos a los sistemas de atención en salud.

Entre sus causas se encuentra la prescripción de medicamentos por más de un médico al mismo paciente, el desconocimiento del momento en el cual debe suspenderse el consumo, la falta de revisión, por parte del médico, de los medicamentos que consume el anciano o la tendencia de este a compartirlos con sus vecinos o amigos.

La polifarmacia se presenta con mayor frecuencia ante la presencia de enfermedad crónica, en mujeres y en ancianos institucionalizados. Los factores como pobre salud, condiciones crónicas y varias enfermedades específicas, que incluyen las cardiovasculares, anemia y patología respiratoria, están relacionados con la polifarmacia. Por otro lado, con la excesiva polifarmacia se asocia tener una pobre salud, diabetes mellitus, depresión, dolor, enfermedad coronaria y EPOC.

4.1 Medicamentos autoprescritos (Over-the-counter OTC)

Este es uno de los grandes retos que enfrenta el médico que atiende al anciano, puesto que alrededor de la mitad de los ancianos asume que los medicamentos autoprescritos son inocuos y no se preguntan dentro de la historia farmacológica. Los medicamentos autoprescritos representan el 40% de los ingeridos y se ha encontrado que el 33% de la población en la comunidad consume al menos un medicamento autoprescrito.

Se han sugerido unas características de los ancianos que abusan de los medicamentos autoprescritos: pacientes que no acuden al médico, con síntomas crónicos, con síntomas psicosomáticos y con historia de alcoholismo o abuso de drogas. La autoprescripción está estrechamente relacionada con ancianos que viven en la comunidad, principalmente, los de mayor edad, con presencia de dolor articular que restringe las AVD y con una pobre satisfacción con las condiciones de vida.

Dentro de los medicamentos más frecuentemente autoprescritos están los analgésicos, laxantes, antihistamínicos, anticolinérgicos, simpaticomiméticos y medicamentos con base de alcohol para la gripe. El problema es lo atípico de la presentación de síntomas, que van desde alteraciones bioquímicas, como el aumento de la fosfatasa alcalina por acetaminofén y anormalidades electrolíticas por laxantes, hasta síndrome confusional o empeoramiento de los síntomas previos.

Por lo anterior, el equipo de salud debe tener un alto índice de sospecha, averiguar entre los convivientes o familiares del paciente y, si tiene oportunidad, revisar la mesa de noche del anciano. Esto dará las pistas necesarias para encontrar las causas de cuadros bizarros o de las interacciones medicamentosas observadas luego de la prescripción de algún medicamento.