Kitabı oku: «Mensch bleiben im Krankenhaus»

VORWORT

Wie fühlt es sich an, in einem Krankenhaus zu arbeiten oder sich als Patient/​in dort aufzuhalten? Wie steht es um die Menschen in einem Krankenhaus? Was macht ein menschengerechtes, menschenfreundliches Krankenhaus aus? Dieser Frage sind wir am „Internationalen Forschungszentrum für soziale und ethische Fragen“ (ifz) in Salzburg nachgegangen. Diese Frage entspricht dem ifz, das „Wissenschaft für Menschen“ betreiben will, also forschen „as if people mattered“, „weil es um Menschen geht“. Mit diesem Anliegen, den Fragen der Menschen zu dienen, haben wir am ifz auch einen Gesundheitsschwerpunkt eingerichtet, der sich mit Fragen an der Schnittstelle von Gesundheitswissenschaft und Ethik beschäftigt.

Das vorliegende Buch ist unter Mitarbeit von Gunter Graf und Gottfried Schweiger entstanden, die Literatur gesichtet und Interviews geführt haben. Wir haben uns in der Methode darum bemüht, nicht nur am Schreibtisch zu sitzen, sondern auch mit Menschen zu reden. So sind in dieses Buch auch Anliegen und Einsichten von Teilnehmerinnen und Teilnehmern an Gesprächsrunden und Fachgesprächen des ifz eingeflossen.

Wir danken allen, die an der Entstehung des Buches mitgeholfen haben, den Gesprächspartnerinnen und Gesprächspartnern, dem Team am ifz und dem Styria-Verlag, namentlich Elisabeth Wagner für das sorgsame Lektorat.

Salzburg, im Sommer 2013

EINLEITUNG
Ethik im Krankenhausalltag

In seinem berührenden Buch „Im Himmel warten Bäume auf dich“ schildert Michael Schophaus die Krankheit und das Sterben seines Sohnes Jakob, der im Alter von zwei Jahren an Krebs erkrankte. Die junge Familie lebte bis dahin in einer Welt, in der „nur die anderen“ Krebs haben. Und mit einem Mal wurde das Krankenhaus zum Alltag, der Krankenhausalltag zur Lebensaufgabe. Michael Schophaus schildert sich selbst als ungeduldigen Menschen, der angesichts seines schwer kranken Kindes wenig Verständnis für das Personal im Krankenhaus zeigen kann und will. Der Oberarzt, der sich ständig entschuldigen lässt, stellt ebenso eine nervliche Belastung dar wie Bettenmangel, Zeitnot, Raumnot oder eine unbedachte Bemerkung eines mitleidvollen Arztes bei der Chemotherapie: „Haben Sie noch andere Kinder?“ Zur notwendigen Belastung wird der Krankenhausalltag natürlich auch für den zweijährigen Patienten.

„Hier eine Spritze und dort ein Verband … Nur selten gab es Antworten, wenn ihn die Ärzte etwas fragten, denn sein Misstrauen wuchs mit dem Tumor … und wenn es ihm bei der Visite zu viel wurde, wenn die weißen Kittel wichtig und dicht gedrängt ums Bettchen standen, legte er sich einfach auf die andere Seite und schloss die Augen. Stellte sich tot, bis es wieder ruhiger wurde, bis er sich sicher wähnte in seiner kleinen Welt.“1

Eine kleine vertraute Welt mit Regeln, Regelmäßigkeit und Rhythmus schafft Geborgenheit – das ist eine Funktion wiederkehrenden Alltags. Auch im Krankenhaus gibt es solche Regelmäßigkeiten: Alltag inmitten des Ungeheuerlichen einer schweren Krankheit. Und auf diesen Alltag kann man sich auf verschiedene Weisen einlassen. Michael Schophaus schreibt davon, wie er mit seinem Sohn die Ärzte eingeteilt hat „in gute und schlechte, in nette und blöde, in arrogante und nahbare Gesellen“.2 Im Laufe des Berichts stellen sich zwei Eigenschaften als Schlüssel heraus: Fürsorglichkeit und Ernsthaftigkeit. Nicht kumpelhafte, das Leiden bagatellisierende und geschwätzige Ärzte, nicht überambitionierte Ärzte, die den Eindruck vermitteln, dass ihre Forschungstätigkeit wichtiger als alles andere sei, nicht die Eitlen und die Arroganten bestanden die Prüfung durch Michael und Jakob Schophaus, sondern die guten Zuhörer, die selbstverständlich Fürsorglichen, die Ernsthaftigkeit und Sicherheit ausstrahlten. Das ist eine Frage der Charakterbildung, eine Frage der Werte, eine Frage der strukturellen Rahmenbedingungen. Man könnte sich an John Hatties Forschungen aus der Bildungswissenschaft erinnert fühlen: Die mit Abstand wichtigste Variable im Unterricht ist die Person der Lehrerin oder des Lehrers mit den Fähigkeiten, ein gutes Klima zu schaffen, den Schüler/​inne/​n Respekt entgegenzubringen und persönliches, spezifisches Feedback zu geben. Ist es im medizinischen Bereich grundsätzlich anders?

DETAILS MATTER

Auch Kleinigkeiten spielen eine Rolle, „details matter“. Der japanische Schriftsteller Haruki Murakami hat nach dem Nervengasanschlag auf die U-Bahn in Tokio im März 1995 Interviews mit Opfern geführt. In einem Gespräch mit Toshiaki Toyoda, einem Angestellten der U-Bahn, sagte ihm dieser, dass Terrorismus von einem gesellschaftlichen Klima der Achtlosigkeit, wie er es täglich beobachten könne, genährt werde:

„Wenn man wie ich täglich mit so vielen Fahrgästen zu tun hat, erkennt man das. Es ist eine Frage der Moral. Wenn man auf dem Bahnhof arbeitet, bekommt man die Menschen von ihrer negativsten Seite zu Gesicht. Zum Beispiel: Es gibt Leute, die, wenn wir gerade den Abfall zusammengefegt haben, eine Kippe oder ein Stück Papier genau auf die Stelle werfen. Es gibt zu viele, die, statt Verantwortung zu übernehmen, nur an sich selbst denken.“3

Kleinigkeiten können einen entscheidenden Unterschied machen, man denke etwa an das Vorhandensein einer Uhr im Krankenzimmer. Es macht für manche Patient/​inn/​en, die viel an Kontrolle verloren haben, einen Unterschied, sich wenigstens in der Frage nach der Uhrzeit noch in Kontrolle zu wissen.4 „Unbehagen oder Verärgerung vieler Patienten bei Klinikaufenthalten entstehen bei den meisten nicht wegen der ärztlichen Behandlung, sondern aus der Summierung einer Fülle im Grunde unnötiger Unzuträglichkeiten“, beobachtet Klaus Dietrich Bock.

„Lärm, Unruhe, Hektik, ständige Störungen durch das Personal (oder aber es kommt kein Helfer, wenn er dringend gebraucht wird), mangelhafte Organisation der Diagnostik mit stundenlangen Wartezeiten auf Fluren, womöglich nüchtern bis zur Untersuchung um 14.00 Uhr, kurz angebundene Ärzte, keine Erklärung, was und warum es geschieht, langes quälendes Warten auf Ergebnisse mit der Folge überflüssig langer Liegezeiten (kostenträchtig für Versicherung und Kranke, aber von den Krankenhausträgern wegen besserer Auslastung der Bettenkapazität und der Kostenersparnis durch Pflegetage, an denen sonst nichts geschieht, sehr geschätzt!); nicht funktionierende Warmwasserversorgung, verschmutzte Toiletten, Waschtische und Bäder, Telefonanschluss erst nach drei Tagen, Verwechslung von Diäten, undichte Fenster, klemmende Sonnenrollos etc.“5

Das sind keineswegs Aspekte, die nur mit großem finanziellem Engagement in den Griff zu bekommen sind. Bei vielen Dingen geht es um Sorgfalt, Geistesgegenwart, Empathie und Kreativität. Es mag wie eine Kleinigkeit erscheinen, wenn eine Spüle in einem Behandlungszimmer nicht einwandfrei funktioniert und ständig Probleme bereitet – aber damit wird eine Quelle regelmäßiger Ärgernisse erhalten.6 Es sind Kleinigkeiten, die über die moralische Atmosphäre in einem Krankenhaus entscheiden: Treffe ich an der Rezeption oder auf dem Gang, wenn ich jemanden nach dem Weg frage, auf gelangweilte, unfreundliche, gestresste Menschen? Wie laufen auch solche „small encounters“, solche kleinen Begegnungen, ab? Tim Benit und Anna Delegra, die ihre Erfahrungen als Krankenpflegekräfte beschrieben haben, freuen sich, wenn die Kollegen vom Nachtdienst „hoffentlich so nett“ waren, „schon mal Kaffee für die übermüdeten Frühdienstler“ zu kochen.7 Das sind Kleinigkeiten, die aber im Alltag einen großen Unterschied machen können. Details sind auch kleine „Zeitnischen“, etwa der kurze Augenblick mit einer Tasse oder einem Becher Kaffee; gleichsam „Inseln der Integrität“ in einem mitunter hektischen Alltag.

An Kleinigkeiten und Details kann man so etwas wie eine sorgfältige Grundhaltung ablesen; diese grundlegende Sorgfalt ist das Gegenteil von „carelessness“, wie sie sich auch in kleinen Alltagsschlampereien niederschlägt, wie etwa dem unvollständigen oder unleserlichen Ausfüllen von Formularen. Diese Sorgfalt zeigt sich auch in der Bereitschaft, auf Details zu achten. Der polnische Kinderarzt Janusz Korczak, der sich sehr viel Zeit genommen hat, über kleine Reaktionen von Kindern nachzudenken, hat die Beobachtungsgabe als entscheidend in der Begleitung von Menschen angesehen. Dabei war ihm der Insektenforscher Fabre, der über eine einzigartige Beobachtungsgabe verfügte und Insekten nicht sezierte, Vorbild.8 Ähnlich ist es einem Krankenhaus anzuraten, sich mitunter die Zeit zu nehmen, genau hinzuschauen, auch auf Kleinigkeiten zu achten. Der Blick auf Details kann Zeit und Energie sparen. Ein Beispiel aus dem Pflegebereich: Ein dementer Patient wollte sich das Gesicht nicht mit einem Waschlappen waschen lassen. Die Prozedur war stets ein Kampf. Ein Pfleger kam schließlich auf die Idee, die Ehefrau zu fragen, ob denn der Waschlappen in der persönlichen Hygiene ihres Mannes eine Rolle gespielt hatte. Die Antwort: Ja, aber nur für den Unterleib, das Gesicht habe er sich stets im Waschbecken gewaschen. Das sind Kleinigkeiten, die sich aus einem kurzen Gespräch ergeben können. Die kluge Investition in ein Gespräch kann viel Ärger ersparen. Kleinigkeiten können einen entscheidenden Unterschied machen.

Um Kleinigkeiten geht es auch in diesem Buch: In der Theologie gibt es den Begriff „local theologies“ – „lokale Theologien“, die etwa in einer bestimmten Pfarre oder für einen ganz bestimmten Kontext entstehen. Manchmal spricht man auch von „little theologies“, von „kleinen Theologien“. Leonardo Boff hatte seinerzeit mit seinem bis heute berühmten Buch „Kleine Sakramentenlehre“ Bekanntheit erreicht und darin Alltagsgegenstände als sichtbare Zeichen für eine unsichtbare Wirklichkeit angesehen. „Kleine Theologien“ entstehen vor allem aufgrund von Gelegenheiten, sind also anlassbezogen und erheben nicht den Anspruch, allgemeingültig zu sein. Sie beschränken sich in ihrer Geltung auf bestimmte, lokale Zusammenhänge, die sie ernst nehmen und kennen.

Um ein Beispiel zu nennen: Reinhold Stecher, der jüngst verstorbene frühere Bischof von Innsbruck, hatte einmal in einer Predigt anlässlich einer Priesterweihe den Priester mit einem Busfahrer verglichen – er solle dafür sorgen, dass er mit guter Vorbereitung und Konzentration unfallfrei fahren könne, den Fahrgästen, die Gäste seien, mit Höflichkeit begegne, das Ziel klar vor Augen habe und gut mit dem Kommen und Gehen der Fahrgäste, die zusteigen und aussteigen, umzugehen lerne … Das ist eine „kleine Theologie des Priestertums“. Ganz ähnlich kann man an kleine Ethiken für Alltagszwecke denken. Ein Krankenhaus in einem alpinen Tourismusgebiet wird anders über Kranksein und Gesundsein nachdenken als eine Universitätsklinik. Eine Krankenhausabteilung, die viele verunfallte Schifahrer, deren Urlaub unterbrochen wurde, zu verarzten hat, wird eine andere kleine Ethik entwickeln (Ethik des Unerwarteten und der durchkreuzten Pläne) als eine Palliativstation (Ethik der Langsamkeit, Ethik der guten letzten Schritte, Ethik des Daseins).

WAS SIE IN DIESEM BUCH ERWARTET

Um kleine Aspekte soll es in diesem Buch gehen. Es geht um den Versuch, Anhaltspunkte einer Ethik im Krankenhausalltag zusammenzutragen. Jedes Krankenhaus, jede Abteilung in einem Krankenhaus, ist eingeladen, über eine eigene „kleine Ethik“ nachzudenken. Ein Ordensspital wird sich beispielsweise in manchem anders verstehen als ein Krankenhaus, das nicht in kirchlicher Trägerschaft ist. Die Trägerschaft wird Auswirkungen auf Leitbild und Wertvorstellungen, auf die Grenzen zwischen „Pflicht“ und „Werken der Übergebühr“, die über die Pflicht hinausgehen, haben, auf die Gestaltung von Raum und Zeit. Die ethischen Fragen auf einer Intensivstation sind andere als auf der Gynäkologie, wieder andere als in einem Kinderspital. „Kleine Ethiken“ werden sich ohne große Fachbegriffe und große Thesen um den guten Umgang mit den Fragen des Alltags bemühen. Das hat auch etwas mit der Architektur eines Hauses zu tun. Eine „kleine Ethik“ in einer Krankenhausabteilung, die über einen Personalaufenthaltsraum verfügt, den sich ärztliches und nicht ärztliches Personal teilen, wird anders aussehen als ethisches Nachdenken über den Alltag in einem räumlich ganz anders strukturierten Gebilde. Diese äußeren Dinge wirken sich auch auf die Krankenhauskultur aus. Diese wiederum hat mit Aspekten wie Grüßen und Anrede (Duzen, Siezen, Umgang mit Titeln) zu tun, mit Formen der Höflichkeit und Rücksichtnahme und mit Strukturen eines Gemeinschaftslebens (Geburtstagsfeiern, Weihnachtsfeiern, Betriebsausflug, gemeinsame Fortbildungen). Es ist ethisch nicht unerheblich, welche Kultur sich herausbildet und wie Kultur weitergegeben und gepflegt wird.

Das Buch widmet sich drei großen Aspekten einer Krankenhausethik für den Alltag: erstens einer „Ethik für Menschen“ – einer Alltagsethik mit besonderem Blick auf die Bedürfnisse und die Eigenart eines Krankenhauses; zweitens der Institution Krankenhaus mit ihren ethischen Herausforderungen als menschlichem Krankenhaus und der Frage nach „happy hospitals“; drittens explizit den Menschen, die in einem Krankenhaus arbeiten, mit ihren Rollen und Beziehungen.

Es will also zum Nachdenken über eine kleine Ethik des Krankenhausalltags einladen. Nur diese Einladung, verbunden mit Hinweisen auf wichtige Fragen und Aspekte sowie einem Angebot an Begriffen und sprachlichen Unterscheidungen, kann dieses Buch unterbreiten.

I. „ETHIK FÜR MENSCHEN“:
der Blick auf den Alltag

„Schwieriger zu ertragen sind die Nächte. Während der Untersuchungen gelingt es mir ganz gut, eine gewisse Distanz zur Krankheit und meinen Problemen zu halten. Die nüchternsachliche Atmosphäre, in der sich die Untersuchungen abwickeln, und das rein klinische Interesse, mit dem ‚mein Fall‘ betrachtet wird, tötet jede weitere Gefühlsregung sofort ab. Des ungeachtet ist die Schutzhaut, die mich davor bewahrt, in wilde Panik auszubrechen, papierdünn und äußerst verletzlich, und es gibt Stunden, während ich im Zimmer liege und auf den nächsten Test warte, da erfüllt mich schwärzeste Hoffnungslosigkeit, und ich fühle mich hundeelend und wirklich sehr einsam. Nachts wird es dann noch schlimmer. Dann denke ich an all die vielen anderen, denke an all das Elend, das dieser riesige Betonklotz in sich birgt, und dann kann ich mit einem Mal beten. […] Ich habe Zeit, an mir zu arbeiten und meine Erkenntnisse so zu formulieren, dass ich sie [meine Freundin Annuska, Anmerkung], die aus der Hetze des Alltags heraus an mein Bett eilt, nicht mit Klagen zu empfangen brauche, sondern ihr tragen helfe.“9

Die Nacht in einem Krankenhaus – andere Geräusche, andere Gerüche, andere Erwartungen; eine eigene Welt.10 Es ist nicht nur die Welt des Sachlichen und des Professionellen, die Welt der Expertise und der kundigen Handgriffe, die Welt der Technologie und der chemischen Prozesse, die durch Medikamente gesteuert werden. Es ist nicht nur die Welt von Heilung und Sorge, Behandlung und Pflege. Es ist auch eine Welt von Angst und Unsicherheit, eine Welt von Verletzlichkeit und Gefühlen, eine Welt von Einsamkeit und neu erwachter Gottessehnsucht, eine Welt von Schmerz und einer neuen Kultur von Freundschaft. Die Nacht ist eine besondere Zeit; in der Nacht verschieben sich die Proportionen, manche Probleme werden ungemein groß. In der Nacht zeigt sich ein anderer Rhythmus, ein anderes Regelwerk. Tiziano Terzani nutzte die Nacht nach der Krebsdiagnose in der Klinik, um nachzudenken:

„Noch eine weitere Nacht verbrachte ich allein in der Klinik und hatte so viel Zeit nachzudenken. Ich überlegte, wie viele andere Menschen wohl vor mir in diesen Räumlichkeiten mit ähnlichen Mitteilungen konfrontiert worden waren, und empfand diese Gesellschaft irgendwie als Ermutigung.“11

Die Nacht als Raum des Denkens und Nachdenkens, die Nacht als Zeit der Kontemplation. Erving Goffman hat sich in seinen Studien über Institutionen immer auch gerade für deren „Unterseite“ interessiert, für das, was hinter der Bühne des Geschehens, abseits des grellen Tageslichts geschieht. So sind denn auch die Nächte in einem Krankenhaus einen besonderen Blick wert. Jerome Lowenstein beschreibt in einem Band über seine Erfahrungen als Arzt die Mitternachtsmahlzeit, die die in einem Krankenhaus im Zuge ihrer Ausbildung tätigen Ärzte gemeinsam einnahmen.12 Diese mitternächtlichen Begegnungen dienten nicht nur dem Verzehr von Überresten aus der Cafeteria, sondern vor allem auch dem Austausch, der gegenseitigen Unterstützung, der Bildung eines Gemeinschaftsgefühls. Auch in diesem Sinne kann sich ein Blick auf die Nacht in einem Krankenhaus lohnen; dieser Blick könnte zu einer „kleinen Ethik der Krankenhausnacht“ führen.

Im Folgenden soll also über Konturen einer „kleinen Ethik“ für ein Krankenhaus nachgedacht werden. Dabei wollen wir uns zuerst über den Begriff „Ethik“ Gedanken machen, dann über die Begriffe „Alltag“ und „Gesundheit“, um zuletzt ein kleines Wörterbuch vorzustellen, das Begriffe enthält, die für ein Nachdenken über ethische Fragen im Krankenhausalltag von Bedeutung sind.

Wir haben es hier nicht mit „sauberen Idealsituationen“ zu tun, wie sie am Schreibtisch oder im Lehnstuhl (als sogenannte „armchair ethics“) entworfen werden, sondern mit echten Lebenssituationen, die entsprechend „unaufgeräumt“ sind. Der amerikanische Medizinanthropologe Arthur Kleinman hat den professionellen Ethiker/​inne/​n nicht ganz zu Unrecht vorgeworfen, immer wieder Ethik für eine ideale Welt zu betreiben. Das Leben ernst zu nehmen bedeute, es zu sehen, wie es ist – „messy“.13 Oder in den Worten des protestantischen Theologen Reiner Anselm: „Ethik entsteht nicht in der dünnen Luft der Theorie, sondern ihr Ort ist die stickige Atmosphäre konkreter Konflikte. Sie ist gebunden an konkrete Orte der Entscheidung.“14 In diesem Bereich stickiger Atmosphäre und moralischer Luftverschmutzung bewegt sich die ethische Reflexion für den Alltag. Orte von Verletzlichkeit und Krankheit, wie sie Krankenhäuser darstellen, sind denn auch Orte, die für die Ethik besonders wichtig sind. Orte des Krankseins sind Orte der Ethik.15

ETHIK

In Gesprächen mit Müttern, die mit ihren Kindern Krankenhausaufenthalte absolvierten, hörten wir Sätze wie: „Äußerlichkeiten sind wichtig, wie du dich kleidest, ob du dich schminkst. Das hat einen Einfluss darauf, wie man dich im Krankenhaus behandelt“, oder: „Es macht einen Unterschied, ob der Titel auf der E-Card eingetragen ist oder nicht, man geht mit dir anders um, wenn du einen akademischen Titel hast“, oder: „Manche Eltern haben ganz unverschämte Ansprüche, gerade auch, wenn es um die Kinder geht. Da tut mir manchmal das Personal leid“, oder: „Das Wichtigste sind wohl Wertschätzung und Höflichkeit. Wie man behandelt wird. Wenn du deinerseits dem Personal höflich begegnest und Wertschätzung entgegenbringst, wirst du auch eher höflich behandelt werden.“

Bleiben wir beim Stichwort „Höflichkeit“: Der deutsche Sprachwissenschaftler Harald Weinrich hat die Höflichkeit als die entscheidende Tugend des öffentlichen Lebens beschrieben, als Grundpfeiler von Gesprächskultur und Demokratie. Dabei ist Höflichkeit eine Form der Gesprächsführung, die das Gebot der maximal effizienten Informationsübertragung bremst, mit Konjunktiven, Adjektiven und indirekten Formulierungen arbeitet, sich dem Gegenüber behutsam nähern lässt und nicht allein am „Was“ des Inhalts, sondern auch am „Wie“ des Stils interessiert ist. Höflichkeit im Krankenhaus ist eine ethische Frage, die auch mit den angesprochenen Details zu tun hat. Höflichkeit ist dabei eine Sache des einzelnen Menschen, aber auch eine Frage der Arbeitskultur. Hier kann eine Person das Klima nachträglich beeinflussen. Studien zur Arbeitsplatzzufriedenheit betonen immer wieder die Bedeutung des Betriebsklimas, das nicht zuletzt mit Aspekten des höflichen Umgangstons zu tun hat.

Ethik: das Nachdenken über das Gute

Hier zeichnen sich Aspekte ab, bei denen man an einer kleinen Ethik für ein Krankenhaus bauen könnte. Immer wieder geht es bei solchen Überlegungen um den richtigen Umgang. In einem Interview erzählte eine Krankenschwester, die auf der Intensivstation arbeitet:

„Ein heikles Thema sind auch Alkoholiker und Drogenkranke. Da muss ich mich auch zusammennehmen. Ich sage mir immer vor, jeder Alkoholiker habe einfach auch eine Vorgeschichte und es ist jetzt nicht dem sein Ermessen, dass er das jetzt wollte. Sondern der wird auch anders reingeschlittert sein, aber man tut sich bei Alkoholikern sehr schwer in der Betreuung, weil die teilweise extrem ungehalten sind, und die sind meisten auch im Entzug, aber das ist mehr lindernd als bessermachend. Und wir bekommen recht viele Alkoholiker, auf der internen Seite. Da haben wir schon einigen ein paar Wochen aus dem Leben rausgeholt. Aber du weißt ganz genau, du hackelst da voll rein, und der geht heim oder geht nur von der Intensivstation raus, auf der Station kannst du den auch nicht überwachen, und geht und holt sich sein nächstes Bier. Aber du hast da gearbeitet und die kosten dich viel Kraft. Weil diese Menschen sind multiorgankrank … Da fällt es mir schwer, dass ich da so tu’ wie bei jedem anderen.“

Auf diese Weise ergibt sich eine Reihe von ethischen Fragen, etwa: Wo und wie kann man „delikate Angelegenheiten“ besprechen? Wie kann man einem Patienten, einer Patientin, die stets eine bestimmte und unverwechselbare und mitunter tragische Vorgeschichte haben, gerecht werden? Woher nehmen Menschen mit Verantwortung für die Betreuung, Pflege und Begleitung von Patient/​inn/​en die Kraft, ihren Dienst zu tun? Wie ist mit schwierigen Patient/​inn/​en umzugehen, also mit Patientinnen und Patienten, die wenig Geduld, Kommunikationsfähigkeit und Kooperationsbereitschaft zeigen? Welche Rechte haben Patient/​inn/​en? Welche Rechte hat das Personal in einem Krankenhaus? Gibt es auch so etwas wie „Patient/​inn/​en-Pflichten“? Gibt es hoffnungslose Fälle? Soll die Verweigerung von „Compliance“ Konsequenzen haben? Wie ist mit Menschen umzugehen, deren Lebenssituation so komplex ist, dass die gesundheitlichen Probleme nur die Spitze des Eisbergs an Lasten und Lebensherausforderungen sind? Wann kann ein Mensch guten Gewissens aus einem Krankenhaus entlassen werden?

Ethik ist das Bemühen, systematisch über solche Fragen nachzudenken. Ethik ist das Nachdenken über das Gute; das kann sich auf das gute Leben beziehen, auf den guten Charakter und die gute Person, oder auch auf die gute Handlung, die gute Institution oder die gute Entscheidung. Während wir in der Regel unter Moral „gelebte Normen und Wertüberzeugungen“ verstehen (sodass jede wie auch immer geartete Gesellschaft so etwas wie Moral aufweist), kann man Ethik als systematische Reflexion auf Moral ansehen. Während die deskriptive Ethik Moral beschreibt, denkt die normative Ethik darüber nach, was wir tun sollen oder nicht tun dürfen. Das kann auf „materiale“ Weise (besondere Empfehlungen und Entscheidungen) oder auf „formale“ Weise (Arbeit mit allgemeinen Prinzipien) geschehen.

Bekannte Beispiele für solche allgemeinen Prinzipien, wie sie auch in der medizinischen Ethik zum Einsatz kommen, sind das Nichtschadensprinzip (Vermeidung von unnötigem Leid und Bewahrung vor Schaden), das Autonomieprinzip (Respekt vor der freien Entscheidung, in so vielen Lebensbereichen so umfangreich und so lange wie möglich), Prinzipien der Gerechtigkeit (in seiner ursprünglichsten Form: gleiche Fälle gleich, ungleiche ungleich behandeln) oder Prinzipien der sozialen Zuträglichkeit (Vermeidung unverhältnismäßigen Aufwandes). Selbstbestimmung, Gerechtigkeit und Leidvermeidung sind wichtige Orientierungspunkte im ethischen Nachdenken.

Ethische Handlungen und der Handlungsspielraum

Der Handlungsspielraum wird ethisch neben Prinzipien auch durch Unterscheidungen strukturiert. Es wird etwa mit Blick auf die Pflichten zwischen „starken Pflichten“ (dürfen nicht verletzt werden) und „schwachen“ oder „relativen“ Pflichten (können gegebenenfalls zugunsten höherrangiger Pflichten aufgegeben werden) unterschieden. Unterschieden wird auch zwischen Prinzipien und kasuistischen Regeln, die das Besondere in den Blick nehmen; etwa mit Anhaltspunkten wie: „Je unnötiger ein Eingriff, desto genauere ärztliche Aufklärung ist nötig.“ Das ist nun nicht besonders aufregend, aber als erste Klärung wichtig und möglicherweise hilfreich. Ethisch relevant sind vor allem jene Bereiche, die wir handelnd beeinflussen können. Ethisch relevant ist vor allem das, was wir durch Entscheidungen und handelndes Gestalten prägen können. Ein Beispiel:

„Die Nachtschwester, die etwas nach dreiundzwanzig Uhr auf ihrer Runde hereinschaut, schüttelt den Kopf, als sie mich mit einem Buch in der Hand antrifft. ‚Sie schlafen ja schon wieder nicht‘, sagt sie vorwurfsvoll., Das geht doch einfach nicht. Warum weigern Sie sich denn, ein Schlafmittel zu nehmen?‘ Ich blicke in ihr noch junges Gesicht, in ihre Augen, in denen deutlich die Missbilligung darüber zu lesen ist, dass ich mich nicht, wie jeder andere Patient, in die Krankenhausroutine einordne.“16

Hier haben wir es mit Spielräumen zu tun, die handelnd beeinflusst werden können. Ein Buch zu lesen ist eine Handlung; eine Schlaftablette zu nehmen ist eine Handlung; eine Frage zu stellen ist eine Handlung. Unter „Handlungen“ versteht man gemeinhin durch den Menschen herbeigeführte Ereignisse. Handlungen sind Verhaltensweisen, die der willentlichen Kontrolle unterliegen: Man kann sie setzen und man kann sie unterlassen. Auch durch ein Unterlassen kann gehandelt werden. Anders gesagt: Eine Handlung ist eine Form des Verhaltens, über die man sich beraten kann, eine Form des Verhaltens, zu der man aufgefordert werden kann. Von Handlungen sprechen wir in der Regel im Zusammenhang mit dem Verfolgen von Zwecken. Ein Mensch handelt, wenn er damit einen bestimmten Zweck verfolgt, aber auch einen anderen Zweck verfolgen könnte. Diese Wahlmöglichkeit kann man „Handlungsoptionen“ nennen. Es ist ethisch von Interesse, den Blick auf die verfügbaren Handlungsoptionen zu richten. Handle so, dass du immer auch Alternativen hast, zwischen denen du dich entscheiden kannst.

Der Blick auf „Alternativen“ ist von entscheidender Bedeutung, die Schärfung dessen, was der österreichische Dichter Robert Musil den „Möglichkeitssinn“ genannt hat, den Sinn für das, was möglich wäre und anders sein könnte. Wenn wir die Frage stellen: „Was könnte man besser machen?“, zielt das auf den Möglichkeitssinn ab. Es verwundert nicht, dass der englische Dirigent Benjamin Zander ein bekanntes Buch über Führungsethik (geschrieben von ihm und der Psychotherapeutin Rosamund Zander) „Die Kunst der Möglichkeit“ genannt hat.17 Es verlangt die Kunst der Möglichkeit, wenn ein Solist vor der Aufführung von Schuberts „Winterreise“ seinen Auftritt wegen Liebeskummers absagen möchte – der Dirigent sah dabei die einmalige Chance, ein gefühlstiefes Konzert mit einem Solisten in der rechten Stimmung zur Aufführung zu bringen! Denn schließlich geht es in Schuberts „Winterreise“ um existenziellen Schmerz und enttäuschte Liebe. Führen bedeutet Möglichkeiten zu sehen, das gilt auch für das Führen eines Krankenhauses. Der Blick auf Handlungsspielräume, Handlungsalternativen und Handlungsoptionen ist ethisch relevant. Ein Arzt nannte in einem von uns geführten Interview Beispiele für verbesserungsfähige Aspekte:

„Es gibt gewisse Dinge, wo Verbesserungsbedarf wäre, denke ich z. B. an XY [ein kleineres Gemeindespital], wo man in einer Notfallaufnahme sitzt und vielleicht 20 wartende Patienten da sind und manche schon seit zwei Stunden warten … dass da eine Drucksituation auf den jeweiligen Arzt kommt und die Erwartung von den Patienten ist, dass sie gleich drangenommen werden … da gibt es Patienten, die sehr ungeduldig werden und an der Türe klopfen, obwohl es klar eine Reihung gibt … je nachdem, wie schwerwiegend das Problem ist … und dass ältere Patienten kommen, die langsamer sind, schlechter hören … da ist es zu Problemen mit den Ärzten gekommen, da war ein junger Arzt, der sich aufgeregt hat über das Kommen der Patientin, obwohl sie nichts hat … und größere Probleme entstehen auch im Nachtdienst, wo einfach der Stresslevel relativ hoch ist und der Arzt an seine Grenzen kommt von seinen Dienstzeiten, dass es zu Überforderungen kommt, die eventuell auf den Patienten übertragen werden … was nicht sein soll, sich aber nicht vermeiden lässt teilweise … [wenn] ein Patient sehr wehleidig tut … und es kommt nichts raus, da ist die Geduld des Arztes … da kann es schon zu einem gespannten Verhältnis kommen, auch in der Untersuchungsmodalität. Oder auf der Chirurgie … man muss untersuchen und die Patienten kommen nicht entgegen beziehungsweise in Nachtdiensten, was immer ein großes Thema ist, wenn jemand betrunken ist oder unter Drogeneinfluss da ist und sich gar nicht behandeln lassen will … der Arzt ist auch unter Stress, will den behandeln und es ist nicht möglich …“

Hier wird man sich fragen: Welche Handlungsmöglichkeiten gibt es? Wie können die Rahmenbedingungen für das Handeln verändert werden? Offensichtlich findet das Handeln in einem Krankenhaus im Rahmen von Strukturen statt, die die Menschlichkeit im Handeln fördern oder erschweren können. „Druck“ in Form von Zeit-, Leistungs- oder Kostendruck erschwert das freie Atmen und schränkt die Handlungsspielräume empfindlich ein.

Im Zweifelsfall für die Freiheit!

Hier gilt es, Oasen der Freiheit zu sichern. Der bekannte amerikanische Philosoph John Rawls hat in seiner 1971 erschienenen „Theorie der Gerechtigkeit“ die berühmte Frage gestellt: Wenn alle Mitglieder einer Gesellschaft unter einem Schleier des Nichtwissens zusammenkommen würden, auf welche Gesellschaft würde man sich einigen? „Schleier des Nichtwissens“ („veil of ignorance“) bedeutet, dass man nichts über die eigenen physischen und psychischen Eigenschaften weiß, dass man nicht weiß, in welche Familie, Kultur und Epoche man hineingeboren wird. Wenn dies so ist – nach welchen Prinzipien würden wir unsere Gesellschaft aufbauen? Rawls gibt interessanterweise den Hinweis, dass wir uns zuerst darauf einigen würden, jedem Mitglied der Gesellschaft ein größtmögliches Bündel an Freiheiten zu geben. Hier geht es also auch um Handlungsspielräume!

Wir könnten diese Frage auch für ein Krankenhaus stellen: Auf welche Art von Krankenhaus würden wir uns einigen, wenn alle, die mit einem und in einem Krankenhaus zu tun haben, unter einem Schleier des Nichtwissens zusammenkämen? Ich weiß also nicht, ob ich Chefärztin oder Vater eines kranken Kindes, Reinigungskraft oder Verwaltungsangestellte, Pfleger oder Krankenschwester, Patient/​inn/​en-Anwalt oder Versicherungsvertreter, Koch oder Turnusärztin bin. Was wäre mir wichtig? Die Frage ist fruchtbar, gerade wenn man sie mit Blick auf eine konkrete Abteilung oder ein konkretes Krankenhaus stellt. Allein die Frage kann schon etwas bewirken.

Was die Antwort angeht, gibt es sicherlich gute Gründe, in eine ähnliche Richtung zu gehen wie Rawls: ein größtmögliches Bündel an Freiheiten für jede einzelne Person. Anders gesagt: im Zweifelsfall für die Freiheit. Wieder anders gesagt: Achte bei der Rollengestaltung und der Gestaltung der Rahmenbedingungen darauf, dass die betreffende Person über Spielräume und Wahlmöglichkeiten verfügt, soweit das mit Blick auf das Gemeinwohl und die Ordnung des Ganzen möglich ist. Hier wird man sich also fragen können: Was bedeutet Spielraum im Reinigungsdienst? Etwa Mitbestimmung bei der Wahl der Reinigungsgeräte, Chemikalien, Arbeitszeiten, Prioritäten und Abfolgen? Was bedeutet Spielraum für Eltern, deren Kind stationär aufgenommen wird? Etwa die Freiheit, auch über Nacht beim Kind zu bleiben? All diese Fragen haben mit dem Handeln zu tun.

Klassischerweise werden Handlungen in ethischer Absicht eingeteilt in solche, die geboten sind, in verbotene, in ethisch indifferente Handlungen und in Werke der Übergebühr. Ethisch indifferente Handlungen sind solche, bei denen es keinen ethischen Unterschied macht, ob sie gesetzt oder unterlassen werden; „Werke der Übergebühr“ (manchmal „supererogatorische Akte“ genannt) sind lobenswerte Handlungen, die man aber nicht verlangen kann. Ein klassisches Beispiel wäre etwa das Spenden, zum Beispiel für die Klinikclowns: eine schöne Handlung, aber man kann Menschen schwerlich dazu verpflichten.

Es gibt nun, wenn man eine „kleine Ethik“ für ein bestimmtes Krankenhaus entwickeln kann, eine wichtige Frage: Wo verläuft die Grenze zwischen „Pflichten“ und „Werken der Übergebühr“? Wenn diese Grenze nicht klar ist, kann es zu Missverständnissen und empfindlichen Abstimmungsschwierigkeiten kommen. Haben Patient/​inn/​en das Recht darauf, dass die Nachtschwester mit ihnen plaudert? Ist es ein Werk der Übergebühr, wenn das Krankenhaus auf der Kinderchirurgie den Kindern Spielzeug anbietet? Ist es supererogatorisch, dass die Kinderkrankenschwester sich auch bei wichtigen Dingen der Kinderwelt (Harry Potter, Fluch der Karibik, Bob der Baumeister, Caillou, Thomas Lokomotive …) auskennt? Es ist lohnenswert, sich auch über solche Fragen Gedanken zu machen und sich auszutauschen, weil sich hier die Wahrnehmung innerhalb einer Abteilung oder auch die Wahrnehmung von Patient/​inn/​en und deren Angehörigen auf der einen Seite und die Wahrnehmung des Personals auf der anderen Seite deutlich unterscheiden können.

Der Umgang mit dem Schicksalhaften

Neben dem Handeln gibt es freilich auch einen Bereich, der gerade im Umgang mit Krankheit und Leid eine wichtige Rolle spielt: der Umgang mit dem Schicksalhaften; das Annehmen von Einschränkungen, die Akzeptanz des Unverfügbaren und Nichtmanipulierbaren. Ethik wird sich auch um einen guten Umgang mit dem Schicksalhaften bemühen müssen. Ethische Fragen hängen stets mit Fragen des guten Lebens im Allgemeinen zusammen. Dass es hier einen Bedarf gibt, über Endlichkeit und Grenzen nachzudenken, liegt auf der Hand. Der Umgang mit Schicksalhaftem hat auch mit der Weise, wie wir sprechen, zu tun. Einstellungen können sich auch in der verwendeten Sprache ausdrücken. Der bereits zitierte krebskranke Journalist Tiziano Terzani, der sein Leben lang mit Sprache gearbeitet hat, denkt über diesen Aspekt mit Blick auf die Krebserkrankung nach: „Die Sprache, die diese Krankheit umgibt, ist ja eindeutig eine Kriegssprache, die ich selbst auch anfangs benutzt hatte. Der Tumor ist ein ‚Feind‘, den es zu ‚bekämpfen‘ gilt, die Therapie eine ‚Waffe‘, jede Phase der Behandlung eine ‚Schlacht‘. Die Krankheit wird stets als etwas Äußerliches gesehen, das in uns eindringt und uns Ärger macht und deswegen vernichtet werden muss, eliminiert, vertrieben. Bereits nach einigen Wochen des Umgangs mit der Krebserkrankung begann mir diese Einstellung zu missfallen … Durch das erzwungene Zusammensein sah ich den Tumor immer mehr als inneren ‚Besucher‘, der zunehmend ein Teil von mir wurde … Anstatt auf diesen Krebs in all seinen Inkarnationen loszugehen, war mir eher danach, mit ihm zu reden, mich mit ihm anzufreunden.“18

Die Bilder, die wir für Krankheiten verwenden („Strafe“, „Kriegsgegner“, „Feind“, „Herausforderung“, „Störung“, „Verlust“, „Prüfung“, „Flucht“ etc.) lassen tief blicken. Es ist nicht unwichtig, sich zu fragen, wie wir uns sprachlich an Krankheiten annähern. Es ist auch interessant zu fragen, welche subjektiven „Krankheitstheorien“ wir verfolgen.19 Die Frage, wie wir über etwas und auch mit jemandem sprechen, ist eine ethische Frage. Diesen Handlungsspielraum der Sprache und der Einstellung haben wir auch im Umgang mit Schicksalhaftem.

Die fünf Fragen der Ethik

Man kann auch sagen, Ethik denkt systematisch über fünf Fragen nach:

 Was ist ein guter Mensch? (Was macht einen guten Charakter aus?)

 Welche Handlungen beziehungsweise Handlungstypen sind gut?

 Was ist ein in einem ethischen Sinn gutes Leben?

 Was ist eine „gute Institution“?

 Was ist eine „gute Entscheidung“?

Wir werden uns im nächsten Abschnitt auch mit der „guten Institution“ und im letzten Abschnitt auch mit der „guten Entscheidung“ beschäftigen. An dieser Stelle ist der Hinweis wichtig, dass bei aller Betonung der Bedeutung von Prinzipien die handelnde und leidende Person nicht umhin kommt, sich als ganzer Mensch in eine Situation einzubringen. Mit anderen Worten: Unseren Charakter tragen wir stets mit uns, den nehmen wir überallhin mit, und gerade im Krankenhaus, wo viele Menschen unter erschwerten Bedingungen auf beengtem Raum Tag und Nacht miteinander verbringen müssen, zeigen sich charakterliche Herausforderungen. Eine Mitarbeiterin auf einer Intensivstation erläuterte in einem Interview:

„Der Kontakt ist extrem nah, ich bin mehr als über den gesunden Abstand beim Patienten … durch die ganzen Kabeln, die ich gleich am Anfang kontrollieren muss, das ist alles im Intimbereich vom Patienten … das ist ständiger Körperkontakt, da ist extreme Nähe da … das ist auch generell ein Thema, dass man zumindest ein bisschen die Privatsphäre wahrt, wobei man gleich beim Temperatursonden-Checken, die liegt in der Leiste … da ist der erste Blick unter die Decke … ich mach es oft mit Schmäh, das ist gleich einmal ein Abchecken, was ist das für eine Persönlichkeit, wie kann ich mit dem reden, wie komme ich zu ihm durch? … Wir haben alles, vom Magister bis zum … eigentlich kommt man schon zum Reden: ,Wo wohnen Sie?‘, etc. Das gefällt ihnen, wenn sie etwas von sich selbst erzählen können. Vielleicht hat man gemeinsame Sachen, beruflich und so.“

Hier zeigen sich Aspekte wie „Humor“, „Gespür für den Menschen“, „Gesprächsfähigkeit“ (soziale und emotionale Intelligenz, Empathiefähigkeit). Humor ist die Fähigkeit, mit Unvollkommenem umzugehen, und auch die Fähigkeit, den Druck aus einer Situation zu nehmen, indem ein „Ventil“ gefunden wird. Das sind Fragen der Persönlichkeit und des persönlichen Wachstums: Du nimmst deine Persönlichkeit mit. Das Überleben hängt mitunter von Kleinigkeiten ab. Der Kardiologe Thomas Meinertz erinnert sich an eine am Bett einer jungen Frau durchwachten Nacht, die wiederholt defibrilliert werden musste. Hatte der Arzt die Kraft, wach zu bleiben? „Mir war völlig klar, eine einzige Unaufmerksamkeit, ein kurzzeitiges Einschlafen meinerseits, ein technisches Versagen des Defibrillators – und alles wäre zu Ende gewesen.“20 Wieder sehen wir die Bedeutung von „Details“ und „Persönlichkeit“, was Gegenstand von kleinen Ethiken ist. Details und Persönlichkeit machen „Alltag“ aus – und um eine „Ethik des Alltags“ soll es uns gehen.

ALLTAG

Alltag ist das, was dem Leben Halt und Struktur gibt; Alltag ist die Gesamtheit der sich täglich wiederholenden Abläufe und der Inbegriff dessen, was wir als „gewöhnlich“ ansehen. Die Frage: „Ist heute etwas Besonderes vorgefallen?“, zielt auf Außeralltägliches ab. Alltag aber hat mit Normalität, Erwartbarkeit, Vorhersagbarkeit, verlässlicher Wiederholung zu tun. Die individuelle „Alltagstauglichkeit“ wiederum sagt viel über seelische und soziale Gesundheit aus, über das Vermögen, das Leben mit seinen Anforderungen zu bewältigen.

In der sozialen Welt gibt es das Phänomen der „erschöpften Familien“; es handelt sich dabei um Familienkonstellationen, die dem Alltag nicht mehr gewachsen sind: Eltern, die keine Post mehr öffnen, Eltern, die die Kinder nicht mehr in die Schule schicken, Eltern, die lethargisch geworden sind und den Kindern keine Fürsorgehaltung mehr entgegenbringen. In erschöpften Familien kann der Haushalt nicht mehr geführt werden. Aus diesem Grund haben Hilfsorganisationen Programme zur Unterstützung von erschöpften Familien in der Haushaltsführung entwickelt, dabei geht es um vermeintlich triviale Dinge wie das Putzen von Badezimmer und Toilette, die Entsorgung von Müll, das Erledigen von Einkäufen, die Ordnung im Haus. Diese elementaren Aspekte der Lebensbewältigung prägen den Alltag.

Gerade in einer „entrhythmisierten“ Zeit, die hohes Tempo und große Flexibilität abverlangt, ist der Alltag auf vielfache Weise bedroht. Damit geht viel an Lebenssicherheit verloren. Die deutsche Philosophin Hannah Arendt hat den alltäglichen Lebensvollzügen, die viel mit „Arbeit“ zu tun haben, besondere Aufmerksamkeit geschenkt und deren strukturierende Kraft hervorgehoben. Die ungarische Soziologin Agnes Heller hat den Zusammenhang zwischen Alltag und Kreativität beziehungsweise Fortschritt betont.21 Heller war in ihrem Denken von der Überzeugung geleitet, dass die großen Leistungen einer Kultur aus Herausforderungen, Problemen, Konflikten und Bedürfnissen des täglichen Lebens herrühren. Auch Alltag und die Bewältigung des Alltags strukturieren somit maßgeblich unser Leben.

Alltag im Krankenhaus

Fragen von „Alltag“, der Aufbau von Strukturen von Regelmäßigkeit, spielen auch in einem Krankenhaus eine entscheidende Rolle. Beispielsweise sind Kinder, die für einen längeren Krankenhausaufenthalt aus ihrer vertrauten Umgebung herausgerissen werden, traumatisiert und auf die Errichtung eines „Schutzraums“ angewiesen, der innere und äußere Sicherheit bietet. Bezugspersonen und die Etablierung eines Alltags sind hier wichtige Schritte zum Aufbau eines solchen Schutzraums.22 Gerade in Zeiten der Verunsicherung (der Körper lässt aus, die Institution ist fremd, die Zukunft ist ungewiss) geben Alltagsstrukturen als Pfeiler der Verlässlichkeit und Wiedererkennbarkeit Stütze und Halt. Man könnte auch sagen: Alltag zu etablieren – nicht zuletzt über stabile Bezugspersonen – ist wichtiger Teil einer Ethik des Krankenhausalltags.

Gleichzeitig gehört zu einer „Ethik des Alltags“ auch die hilfreiche Unterbrechung des Alltags. Viele Patient/​inn/​en erleben den Alltag als „lang“ und „langweilig“. Im oft eintönigen Tagesablauf empfinden sie die Zeit, die andere Menschen ihnen bewusst zur Verfügung stellen und mit ihnen verbringen, als besonders wertvoll. Insbesondere die Zeit während der Besuche von Freunden und Verwandten (von sogenannten „intimates“) gilt als kostbar, was sich darin zeigt, dass Patient/​inn/​en versuchen, diese Zeit ganz bewusst zu verbringen.23 Diese Momente des Austauschs und der Begegnung mit anderen – zum Teil finden sie auch zwischen den Patient/​inn/​en statt – bewirken nach einigen Erfahrungsberichten ein „schnelles Verstreichen der Zeit“, das im Gegensatz zur Trägheit und Schwere des üblichen Krankenhausalltags steht. Für Patienten, die ans Bett gefesselt sind und darüber hinaus wenig Besuch von Angehörigen erhalten, ist es naturgemäß am schwersten, die erwähnten Momente der Abwechslung zu erleben.

Hier ist die Frage nach der kreativen Alltagsdurchbrechung, nach Feierkultur und Ausnahmeregelungen zu stellen. Peter von Matt hat in seiner Rede zur Eröffnung der Salzburger Festspiele 2012 die Bedeutung von „Freiheit“ und „Überfluss“ für das Fest hervorgehoben. Menschliches Leben findet dort statt, wo auch Alltag unterbrochen und gefeiert werden kann. Es war Aristoteles, der auf die Bedeutung dieser Freiheit hingewiesen hat: „Überall den Nutzen zu suchen, passt nicht für den Hochgemuten und für den Freien.“24 Nach einem Gedanken von Matthew Fox ist es ein Zeichen von Gemeinschaftskultur, wenn Menschen miteinander feiern können. Oder anders gesagt: Man erfährt viel über eine Gemeinschaft, wenn man den Blick darauf richtet, wie sie den Alltag gestaltet, aber auch durchbricht.

Eine Ethik für den Krankenhausalltag wird sich deswegen auch die Frage nach „Ausnahmen von Regelungen“ stellen. Ein Beispiel:

„Die Nachtschwester hat sich daran gewöhnt, dass in meinem Zimmer meist das Licht brennt. Sie kommt auf ihren Runden stets auf einen Sprung herein, und während sie die Leintücher strafft und die Kissen aufschüttelt, plaudern wir ein wenig über das Buch, in dem ich gerade lese, oder über die Gedanken, die einem so kommen, wenn einen der Schlaf flieht. Doch die Gespräche bleiben meist nur Fragmente, weil nach kurzer Zeit schon die rote Suchlampe zu blinken beginnt. Dann huscht meine Gesprächspartnerin, eine Entschuldigung murmelnd, eilends in den stillen Korridor hinaus, um einem anderen Patienten auf der Abteilung Hilfe zu bringen. Dennoch freuen mich diese nächtlichen Visiten. Sie unterbrechen die Stille der langen Stunden und sind echte menschliche Begegnungen.“25

Es geht also um Alltag mit seiner Verlässlichkeit und seinem Schutz und auch um die Durchbrechung und Unterbrechung dieses Alltags. Nun stehen wir vor der Aufgabe, allgemeines ethisches Nachdenken mit den Herausforderungen des Alltags zusammenzubringen. Ethisches Nachdenken über gutes Leben stellt eine Fundamentalfrage: Worum soll es überhaupt gehen, wenn wir über „gutes Leben“ nachdenken? An welchen Punkten sollen wir uns orientieren? Welche „moralischen Güter“ sollen geschützt werden? Sie machen „gutes Leben“ in einem ethischen Sinn erst möglich. Die Menschenrechtskataloge beispielsweise enthalten eine Vielzahl von direkten wie indirekten Aussagen über moralische Güter. Woran sollen wir uns halten? Oder auch: Welche moralischen Güter sollen im Krankenhausalltag hergestellt werden? Ich möchte im Folgenden drei nennen, an denen wir uns im Krankenhausalltag orientieren sollten:

 Menschenwürde und Selbstachtung,

 Gemeinschaftsordnung,

 Menschlichkeit.

Menschlichkeit im Beruf leben

Am ausführlichsten will ich mich dem ersten Punkt „Menschenwürde und Selbstachtung“ zuwenden. Bevor dies diskutiert wird, einige Bemerkungen zu „Gemeinschaftsordnung“ und „Menschlichkeit“. „Menschlichkeit“ ist die Fähigkeit, den Menschen als Menschen zu sehen. Susan Spencer-Wendel erinnert in ihrer eigenen Krankheitsgeschichte an den Unterschied von „technischer Perfektion“ und „Menschlichkeit“: Nach ihrer ALS-Diagnose wurde sie in eine auf ALS spezialisierte Klinik in Miami aufgenommen. Eine Messung nach der anderen wurde durchgeführt, ein Kurzgespräch folgte dem anderen, Spezialistinnen und Spezialisten aus verschiedenen Disziplinen begutachteten sie. Es war technisch perfekt, nur … „This was a cattle call, not treatment“, „Sie messen mich zu Tode“26 … Susan Spencer-Wendel setzte keinen Fuß mehr über die Schwelle dieses hoch angesehenen und bestausgestatteten Krankenhauses. Es fehlt an Menschlichkeit, an jenem Blick auf den besonderen Menschen als besonderen Menschen.

„Menschlichkeit“ ist auch die Fähigkeit, nicht in die Falle der „Menschenblindheit“ zu tappen, die der israelische Philosoph Avishai Margalit beschrieben hat.27 Menschenblindheit ist die Unfähigkeit, Menschen als Menschen zu sehen, und zeigt sich darin, dass Menschen wie Objekte behandelt werden. Anna Sam hat in der Schilderung ihrer mehrjährigen Erfahrungen als Kassiererin in einem Supermarkt die Dynamik beschrieben, selbst wie eine Sache, wie ein Gegenstand behandelt worden zu sein.28 Sie identifiziert die Kundinnen und Kunden als die größte Belastung und als Eintrittsstelle für Erniedrigung in diesem Beruf. Sie hat als Supermarktkassiererin die Menschenblindheit der Kundinnen und Kunden beschrieben, die die Interaktion mit der Kassiererin in vielen Fällen ohne Blickkontakt abwickelten. Die Dame an der Kassa wird zum Teil des Objekts „Kassa“ und nicht mehr als Mensch wahrgenommen.

„Menschlichkeit“ ist eine Kultur, die den besonderen Menschen noch als besonderen Menschen sehen lässt. In einem Krankenhaus bedeutet dies etwa, dass ein Patient nicht nur ein Mensch mit Gesundheitsproblemen ist, sondern auch eine unverwechselbare Person mit einzigartigen Eigenschaften, dass eine Patientin nicht nur eine Kostenstelle ist, sondern auch ein Mensch mit Innenleben und Geschichte. Realistischerweise ist es im Alltag des Krankenhauses nicht immer und überall möglich, den ganz besonderen Menschen zu sehen, aber es mag hilfreich sein, dann und wann innezuhalten und sich vor Augen zu führen: Wir haben es mit Menschen zu tun! Dies gilt auch für die Sichtweise von Patient/​inn/​en, die das pflegende und ärztliche Personal als Menschen und nicht bloß als „Leistungserbringer/​innen“ einstufen sollten. Auch Patient/​inn/​en sollten sich vergegenwärtigen: Hier arbeiten Menschen!

Ina Yalof erzählt ein berührendes Beispiel von Menschlichkeit aus dem „Columbia Presbyterian Medical Center“ in New York. Eine offensichtlich unter massiven Herzproblemen leidende Frau schleppte sich, ihre kleine Enkeltochter auf dem Arm, ins Krankenhaus und wurde sofort notversorgt. Das kleine Mädchen blieb im Warteraum sitzen, wurde immer ungeduldiger und fragte schließlich den anwesenden Sicherheitsbediensteten: „Meine Oma hat mir versprochen, mir etwas von McDonald’s zu kaufen. Können Sie bitte hineingehen und ihr sagen, dass sie endlich kommen soll?“ Der Mann ging zu einem durch einen Vorhang abgetrennten Bereich, spähte hinein und sah, wie Ärzte und Schwestern fieberhaft an der Dame arbeiteten. Er zögerte, ging zurück zum Wartebereich, kniete sich vor dem Mädchen hin, dass er auf Augenhöhe mit ihr war, griff in die Tasche und holte eine Handvoll Münzen hervor, gab sie dem Mädchen und sagte: „Deine Oma will, dass du da hinten in der Cafeteria etwas zu essen für dich besorgst. Und dann kommst du gleich wieder zurück und wartest hier auf sie.“29 Das ist ein Zeichen von Menschlichkeit. Hier wurde ernstgenommen, dass wir es in einem Krankenhaus mit Menschen zu tun haben, die ein- und ausgehen.

Jede Gemeinschaft braucht Ordnung

Das moralische Gut der Gemeinschaftsordnung bezieht sich auf die Idee, dass ein Krankenhaus nach bestimmten Regeln abläuft, um „auf Dauer und im Ganzen“ gut funktionieren zu können. Ein Krankenhaus braucht Ordnung. Diese Ordnung ist im Interesse des Ganzen zu schützen; es kann nicht sein, dass eine Patientin eine ganze Abteilung „in Geiselhaft“ nimmt oder dass ein Patient ein Mehrbettzimmer rücksichtslos dominiert. Florian Teeg beschreibt einen Patienten, der Schmerzen hatte und ein Schmerzmittel verlangte – unter Umgehung aller Prozeduren: „Ich bring dich gleich um, du Idiot, wenn du mir nicht gleich was gibst! Gibt es denn in diesem Krankenhaus nirgends einen richtigen Arzt?“30 Es war derselbe Patient, der die Mitpatienten in seinem Zimmer tyrannisierte und das Personal durch ständige Sonderwünsche irritierte. Hier gilt der Hinweis auf die Notwendigkeit einer für alle verbindlichen Ordnung im Sinne der Sicherung des Ganzen, ein Hinweis, der auf möglichst alltagstaugliche Weise umgesetzt werden sollte. Erinnern wir uns an John Rawls: Auf welche Art von Krankenhaus würden wir uns verständigen, wenn wir unter einem Schleier des Nichtwissens zusammenkämen?

Neben der Verpflichtung auf größtmögliche Freiheiten wird wohl auch die Idee einleuchten, dass ein Krankenhaus seinen Auftrag bestmöglich erfüllen können muss. Und dieser Auftrag hat Aspekte, die eine Gemeinschaft als Ganze berühren. Menschen sind als soziale Wesen auf eine Sozialstruktur angewiesen, die mindestens Sicherheit und in einem anspruchsvolleren Sinn Zugang zu eigenen Fähigkeiten ermöglicht. Man könnte unter gesellschaftlicher Wohlordnung die Strukturiertheit eines Gemeinwesens verstehen, das von drei Eigenschaften getragen ist:

 Es weist ein Regelwerk mit Stabilität und Spielraum auf,

 es ist identifizierbar und weist die Fähigkeit zur lokalen Verdichtung auf,

 es ermöglicht Zugang zu Quellen von Selbstachtung.

Diese drei Eigenschaften ergeben sich aus folgenden Überlegungen: Ohne Regelwerk, das der Verhaltensabstimmung dient, kann eine Gemeinschaft nicht überleben; ohne die Anpassung des Regelwerks an besondere und lokale Gegebenheiten geht es ins Leere – gerade deswegen sind Überlegungen in Richtung einer „kleinen Ethik für den Krankenhausalltag“ sinnvoll. Und: Selbstachtung wird als entscheidendes Gut identifiziert, das wir im Krankenhaus, wo wir es mit besonders verwundbaren Menschen zu tun haben, schützen wollen. Das bringt uns zum nächsten Punkt.

Die Selbstachtung

Das vielleicht entscheidende moralische Gut, das im Alltag eines Krankenhauses zu schützen ist, ist das Gut der Selbstachtung. Selbstachtung stellt im Kontext eines Krankenhauses ein gefährdetes Gut dar. Eine Sozialarbeiterin sagte im Interview:

„Manche regredieren regelrecht und … nehmen alles hin, was passiert. Sie übernehmen nicht mehr die Verantwortung für das, was passiert … sie fragen nicht nach. Viele fühlen sich sehr ohnmächtig … Sehr wenige trauen sich, nachzufragen … und manche fallen dadurch auf und werden unbequem … diese Abläufe im Krankenhaus … das stresst sie wahnsinnig.“

Durch Regression und Resignation wird Selbstachtung nicht gerade gefördert. Gerade auch aus diesem Grund wird man die Verantwortung der Patient/​inn/​en betonen. Ebenso entscheidend sind Möglichkeiten der Selbstgestaltung und die Schaffung bestimmter Schutzzonen. Das wichtige Wort, das in diesem Zusammenhang gerne genannt wird, um ethische Ziele zu formulieren, ist der Begriff der Menschenwürde. Ein Krankenhaus ist so zu gestalten, dass es Respekt vor der Würde des Menschen ausdrückt. Der Begriff der Würde schillert allerdings zwischen drei Bedeutungen: „würdig sein“ (Fest, Würdenträger, Kleidung); Würde im Sinne von sozialer „Ehre“ (die wiederum abgestuft und verwirkbar ist) und schließlich Würde im Sinne von „Menschenwürde“ (die nach unserem Verständnis unveräußerlich und für alle Menschen immer gleich ist).

In der Alltagssprache wird „Menschenwürde“ häufig als eine Form der besonderen „Ehre“ aufgefasst, was aber gefährlich ist, weil es im Unterschied zur sozialen Ehre für die Menschenwürde charakteristisch ist, dass sie nicht sozial abgestuft ist. So muss immer wieder daran erinnert werden, dass Würde eben nicht „Ehre“ ist, sondern tiefer geht. Das macht den Begriff etwas sperrig. Der Begriff der Menschenwürde ist auch deswegen sperrig, weil er so „pompös“ klingt, bei feierlichen Anlässen bemüht wird und wir nicht wirklich wissen, was wir mit dem Begriff im Alltag anfangen sollen.

Against all odds

Ich möchte drei Vorschläge für eine ethische Selbstvergewisserung machen. Erstens sollte der Umgang mit Menschen unter widrigen Umständen als Lackmustest für Menschenwürde angesehen werden (nennen wir das „decency in adversity“), also die Frage, ob Menschen auch unter erschwerten Rahmenbedingungen anständig behandelt werden. Man wird also mit besonderer Sensibilität auf solche widrige Umstände achten, zum Beispiel im Umgang mit Menschen, die nicht Deutsch als Muttersprache haben, im Umgang mit Menschen, deren Geisteskraft stark eingeschränkt ist, im Umgang mit Menschen, die als Wohnungslose zu den schwächsten Mitgliedern einer Gesellschaft zählen. Ethisch sensibel ist ein Kontext dann, wenn er die Würde jeder beteiligten Person in den Mittelpunkt rückt, insbesondere die Würde derjenigen, die darin besonders verletzbar sind. Ethik zeichnet sich also durch eine besondere Option für die „schwächere“ Partei aus. Ethisch handeln heißt also mit Blick auf den Respekt vor der Würde gerade auf den Umgang mit den verwundbarsten Mitgliedern einer Gesellschaft zu achten.

Menschenwürde und Intimsphäre

Zweitens möchte ich vorschlagen, in elementaren Lebensvollzügen (Gestaltung von Zeit und Raum, Schlafen, Essen und Trinken, Waschen, Ausscheiden) sensible Stellen, an denen Entwürdigung auftreten kann, zu sehen. Gerade für eine kleine Ethik des Krankenhausalltags ist diese Frage eine Einladung, sich Gedanken darüber zu machen, wie solche Abläufe möglichst würdesichernd gestaltet werden können – hier stellen sich konkrete Fragen wie: In welchen Abständen wird in einem Mehrbettzimmer die gemeinsame Toilette gereinigt? Wie kann man die Geräuschs- und Geruchsbelästigung von Mitpatient/​inn/​en durch die Toilettenbenutzung (was gleichzeitig für viele eine Hemmschwelle beim Ausscheiden ist) reduzieren? Wie kann guter Schlaf in einem Krankenhaus gesichert werden?

Dass wir es hier mit einem sensiblen Bereich zu tun haben, ist nicht von der Hand zu weisen. Menschen schlafen in der Regel in einem Krankenhaus nicht so gut wie daheim: „Schlaf“ ist im Krankenhaus ein heikles Thema. Das betrifft das Personal, bei dem guter Schlaf durch häufige Nachtschichten, durch Überarbeitung und Stress zur Mangelware werden kann. Das betrifft aber auch den Ort des Krankenhauses selbst: Im Rahmen des Krankenhausbetriebs ist es fast zwangsläufig so, dass auch in der Nacht keine vollständige Ruhe garantiert werden kann. Eine Metastudie31 untersuchte die Schlafqualität auf Intensivstationen und getestete Methoden zur Verbesserung der Schlafqualität. Sie schließt, dass die Schlafqualität vieler Patient/​inn/​en im Krankenhaus eher schlecht ist, dass aber verschiedene Formen der Intervention möglich sind. Diese reichen von Ohrstöpsel, der Vermeidung von lauten Geräuschen durch das Personal bis hin zu einer besseren Isolierung der Zimmer und Türen. Hier gibt es also Handlungsspielräume.

Neben dem Schlafen stellt auch das Essen als elementarer Vollzug eine Herausforderung dar: Häufig wird das Essen als Einschränkung empfunden, weil die Wahlmöglichkeiten natürlich begrenzt sind. Dazu kommt, dass die Mahlzeiten ein besonderes Gewicht in einer für Patient/​inn/​en „geschrumpften“ Welt bekommen – wenn der Handlungsradius klein geworden ist, werden solche regelmäßigen Ereignisse zu Höhepunkten. Das Essen ist auch insofern ein besonderes Thema, als sich hier alle zu Recht zuständig und urteilsberechtigt fühlen: Selbst wenn ich nicht das Niveau meiner medizinischen Behandlung treffsicher beurteilen kann, kann ich doch mit Autorität sagen, ob mir mein Essen schmeckt. In den Worten David Wagners: „Sich über das Essen zu beklagen gehört zur Krankenhausfolklore.“32 Hier hat man einen Bereich, in dem man sich kompetent artikulieren kann. Gleichzeitig ergibt das natürlich auch ein Gesprächsthema für die häufig schwierigen Krankenhausbesuche.

Einer der delikatesten Punkte der Krankenhausethik in Bezug auf elementare Vollzüge betrifft das Ausscheiden. Wir haben es hier mit einer alltäglichen, allen bekannten und intimen Handlung zu tun; eine Handlung, die vielfach auch im Rahmen von intimen Familienbeziehungen im geschützten Raum allein und in Ruhe vollzogen werden will. Besonders für Patient/​inn/​en, die nicht selbstständig auf die Toilette gehen oder diese aus medizinischen Gründen nicht benützen können, und auch für Patient/​inn/​en in einem Mehrbettzimmer ist dieses Thema problematisch.

„Ich lasse mir den Topf bringen und setze mich selbst drauf, das ist mir furchtbar peinlich. Ich versuche es bestimmt eine Stunde lang. […] Ich rede mir selbst gut zu. ‚Stell dich nicht so an, andere können das auch.‘ Es geht einfach nicht. Mir ist zum Heulen.“33

Dieser Hinweis auf die belastenden Bedingungen findet sich auch in einem Interview mit einer Krankenschwester wieder:

„Generell ist blöd, dass sie meistens zu zweit im Zimmer liegen … es kommt oft vor, dass Männchen und Weibchen in einem Zimmer liegen … es ist ein Vorhang dazwischen, aber mehr auch nicht. Du hörst jedes Geräusch … generell ist die Intimsphäre schwierig, vor anderen Patienten sowie auch vor mir … Unangenehm ist ihnen auch teilweise die Hilflosigkeit, wobei ich da auch mit ihnen darüber rede und sage:, Das ist halt so, ich übernehme das jetzt für Sie‘, weil beim Waschen ist es ja oft so, die können außer dem Gesicht nicht viel waschen, weil sie teilweise zu fertig sind beziehungsweise wegen den ganzen Sachen gar nicht wirklich können. 99 Prozent der Patienten wasche ich.“

Hier kann konkret an einer Ethik des Alltags gebaut werden – was kann getan werden, um diese elementaren Lebensvollzüge menschenwürdig, möglichst menschengerecht, menschengemäß und menschenfreundlich zu gestalten? Ein Hinweis am Rande: Humor hilft! Bischofberger erzählt aus Sicht einer Krankenschwester:

„(…) Er wollte sich sogleich wieder bei uns für den unangenehmen Geruch entschuldigen, aber meine erfahrene Kollegin ließ ihn gar nicht erst zu Wort kommen, sondern sie meinte spontan: ‚Machen Sie sich mal keine Sorgen, den Geruch kriegen wir gleich wieder aus dem Zimmer raus. Und wissen Sie, ich arbeite nun schon sehr lange in meinem Beruf, aber ich habe noch nie jemanden gepflegt, der Parfum scheißt.‘ Herr Müller blickte sie zunächst verdutzt an. Aber sofort hellte sich sein Gesicht auf und er begann herzhaft zu lachen. Eine für ihn unangenehme Situation hatte sich völlig unerwartet entschärft. Er wirkte sehr erleichtert. Derselbe Spruch war auch bei späteren ‚Aktionen auf dem Thron‘ eine wertvolle Hilfe (…)“34

Menschenwürde und Selbstachtung

Drittens möchte ich vorschlagen, dass der Begriff der Menschenwürde mit dem Begriff der Selbstachtung verbunden wird. „Selbstachtung“ drückt eine grundsätzliche Haltung mir gegenüber aus und spricht die Achtung an, die ich mir aufgrund meines Menschseins schulde. Selbstachtung ist eine Form des Respekts.

S. D. Hudson hat in einer bekannten Differenzierung vier Formen von Respekt unterschieden:35

 „Evaluativen Respekt“, der mit „Bewunderung“ oder „Anerkennung von Leistung“ zu tun hat und erworben wird; eine Form des Respekts, die mit „Einschätzung“ zu tun hat;

 „Hindernisrespekt“, der eine rücksichtnehmende Haltung gegenüber einem Gegenstand oder einer Person ausdrückt im Wissen, dass ohne entsprechende Rücksicht das Erreichen von Zielen verhindert werden kann. Diese Form des Respekts hat damit zu tun, etwas beziehungsweise jemanden ernst zu nehmen;

 „direktiver Respekt“, der sich darin äußert, dass man Regeln und Abmachungen ehrt,

 „institutionellen Respekt“, der sich darin äußert, dass man Institutionen und deren Repräsentant/​inn/​en durch entsprechendes Verhalten würdigt. Diese Form des Respekts drückt eine Anerkennung von sozialer „Ehre“ und sozialer „Bedeutung“ aus.

Wenn wir davon ausgehen, dass diese vier Formen von Respekt auch für die Diskussion des Begriffs der Selbstachtung relevant sind, und wenn wir sie nun auf den Begriff der Selbstachtung übertragen, könnten wir Folgendes festhalten:

Selbstachtung kann verbunden werden mit der Fähigkeit zur Selbsteinschätzung, also eigene Fähigkeiten und Leistungen zu sehen und zu würdigen.

Das wird dort erschwert, wo Menschen keinen Sinn für eigene Fähigkeiten entwickeln oder erbrachte Leistungen nicht entsprechend einschätzen können. Für ein Krankenhaus kann dies etwa die Frage bedeuten: Welche Handlungen kann ein/​e Patient/​in selbst vollbringen? Wird die „Eigenarbeitsfähigkeit“ der Patienten ernst genommen – das, was man auch „salutogenetische Eigenarbeit“ nennt? Wie viel wird der Patientin im Krankenhausalltag aus Gründen der Bequemlichkeit und Effizienz abgenommen, obwohl es die Patientin, wenn auch vielleicht mit höherem Zeitaufwand, selbst erledigen könnte? Inwieweit wird, um ein gewichtiges Wort zu verwenden, „die salutogenetische Eigenarbeit“ der Patient/​inn/​en ernst genommen, eingefordert und unterstützt? Wie ernst wird die subjektive Gesundheits- und Krankheitswahrnehmung der Patient/​inn/​en genommen? Wie sehr kann auch ein Krankenhausaufenthalt zur Ausbildung neuer Fähigkeiten genutzt werden?

Selbstachtung kann verbunden werden mit der Idee, sich selbst als ernst zu nehmendes Subjekt zu würdigen, das anderen als „Hindernis“ in den Handlungsweg treten kann.

Anders gesagt: Wenn ich mich selbst achte, nehme ich mich als Quelle von Ansprüchen, die an andere herangetragen werden und von ihnen Rücksichtnahme mir gegenüber abverlangen, wahr und ernst. Im Krankenhaus bedeutet dies, dass Patient/​inn/​en um ihre Rechte wissen, nicht alles unhinterfragt akzeptieren, auch Rückfragen stellen. Natürlich besteht in einem Krankenhauskontext die Möglichkeit, dass Patient/​inn/​en „herumgeschubst“ werden, ohne dass sie als relevantes „Hindernis“, auf das Rücksicht zu nehmen wäre, wahrgenommen werden. Das hat auch mit der erhöhten Verwundbarkeit zu tun. Reduzierter Gestaltungsspielraum und erhöhte Verwundbarkeit unterminieren die Möglichkeit von Selbstachtung als „Hindernis“-Selbstrespekt. Das ist in einem Krankenhaus nicht von der Hand zu weisen.

Selbstachtung kann als direktiver Selbstrespekt auftreten, als eine Form des „Ehrens von Abmachungen oder Regeln“.

Wenn man den Umgang zwischen Personal und Patient/​in als Abmachung sieht, dann ist klar, dass Selbstachtung durchaus damit zu tun hat, den jeweils eigenen Teil der Abmachungen zu halten, also auch Pflichten anzuerkennen. Auf das Thema der Patient/​inn/​en-Pflichten werden wir noch zurückkommen. Weiters sind die Möglichkeiten, „Verträge mit sich selbst zu schließen“, sich selbst „Gesetze zu geben“, Kern des Gedankens von Autonomie in einem Kant’schen Verständnis.

Eine Patientin kann sich etwa vornehmen, in Würde mit der Krankheit umzugehen. Sie kann sich selbst das Gesetz geben, solange es möglich ist, sich Gesetze geben zu wollen. Das war der Entschluss von Ruth Picardie, einer jungen Engländerin, die in den 1990er-Jahren an Krebs starb und die sich vorgenommen hatte, die letzten Monate mit Würde und Lebensfreude zu leben. Ähnliches hat sich Susan Spencer-Wendel vorgenommen, die mit ALS diagnostiziert wurde und das voraussichtlich letzte Jahr, in dem sie sich bewegen konnte, intensiv für Reisen und Begegnungen nutzen wollte.36 Krankheit gefährdet diesen „Bestimmungs-Aspekt“ von Selbstachtung, weil kranke Menschen aufgrund der Ungewissheit ihrer Krankheitsentwicklung Schwierigkeiten haben, Versprechen abzugeben („An deinem Geburtstag bin ich wieder zu Hause“, oder: „Ich werde mit dir nach Rom fahren“). Ähnlich können auch die behandelnden Frauen und Männer nur bedingt Versprechen abgeben („Ich verspreche Ihnen, dass die Operation gut gehen wird“; „Ich verspreche Ihnen, dass Sie Weihnachten mit Ihrer Familie daheim feiern werden“). Auch hier sieht man, wie Selbstachtung in einem Krankenhaus ein gefährdetes Gut darstellt.

Selbstachtung kann viertens als „institutioneller Selbstrespekt“ auftreten.

Damit ist die Zugehörigkeit zu einer überindividuellen Einrichtung ausgedrückt – in diesem Fall jene zur „Menschheitsfamilie“. Jeder Mensch, so könnte man sagen, „repräsentiert“ Menschsein auf eine je besondere Weise. Mit dem Menschsein ist die angesprochene Idee der Menschenwürde verbunden. Selbstachtung wird dort unterminiert, wo Menschen nicht als vollwertige Mitglieder der Menschheitsfamilie angesehen und behandelt werden. Hier kann es verschiedene Formen der Diskriminierung geben, Sexismus, Rassismus, Herabwertung aufgrund des Lebensalters oder der religiösen Zuordnung. Der Punkt, an dem eine Erosion von Selbstachtung in diesem Sinne festgemacht werden kann, könnte die Erniedrigung sein. Auf diesen Begriff werden wir gleich zurückkommen.

Selbstachtung: ein gefährdetes Gut im Krankenhausalltag

Im Krankenhaus, wie wir im nächsten Abschnitt sehen werden, gibt es eine Reihe von möglichen Nährböden für Demütigung und Erniedrigung. Birgit Heimerl beschreibt Krankenhäuser als „Brutstätten und Austragungsorte peinlicher Situationen.“37 Hier steht immer wieder die Selbstachtung auf dem Spiel. Selbstachtung ist in einem Krankenhaus für alle Beteiligten ein moralischer Auftrag, gerade auch im Alltag, in dem sich Kulturen der Selbstachtung handfest zeigen. Dabei sind die Anerkennung als besonderer Mensch, die Gestaltungs- und Handlungsmöglichkeiten, die Anerkennung als Mitglied der Menschheitsfamilie die entscheidenden Quellen von Selbstachtung, die bestmöglich zu schützen sind. So kann man mithilfe des Begriffs der Selbstachtung den Begriff der Würde „operationalisieren“, also greifbarer machen und in Handlungen übersetzen. Es lassen sich wenigstens drei solche Bedingungen unterscheiden: symbolische, soziale und materielle Bedingungen der Möglichkeit von Selbstachtung. Diese können durch andere maßgeblich unterstützt werden.

Symbolische Bedingungen sind zum Beispiel Gesten, Worte und Taten der persönlichen Zuwendung und solche, in denen das Individuum in den Mittelpunkt gestellt wird. Einem Patienten zum Geburtstag zu gratulieren ist beispielsweise ein Akt, der dies unterstützt. Soziale Bedingungen sind solche der Mitbestimmung und der Information, der Kommunikation und der Interaktion mit anderen. In einem Krankenhaus hat das sehr viel mit „Informiertheit“ zu tun – weiß die Patientin, was im Laufe des Tages geschieht? Wurde der Patient über die einzelnen Diagnose- beziehungsweise Behandlungsschritte informiert? Materielle Bedingungen wiederum sind die Versorgung mit den Mitteln und Möglichkeiten, legitime Bedürfnisse zu befriedigen sowie die Gestaltung der äußeren Bedingungen nach Maßgabe des Möglichen. Das kann sich auch in Kleinigkeiten ausdrücken, am Beispiel eines Hinweises einer Krankenhausangestellten: „Ich möchte nicht im Krankenbett am Krankenhausareal herumgeschoben werden, in meinem Nachthemd, in meinem Bett … was man tagtäglich sieht.“