Kitabı oku: «A mí no me va a pasar»

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“Hoy en día, hay muchas personas que llegan a la novena década de vida, pero, en general, la salud no las acompaña. A partir de la séptima década aparecen las consecuencias de no haber cuidado de forma adecuada las arterias del cuerpo que son, nada menos, las que transportan el oxígeno (¡la vida!) a cada órgano vital. El tiempo y la dedicación que una persona no invierta en mantener su salud deberá invertirlos en tratar sus enfermedades”.

CONRADO ESTOL

Dedico este libro a:

Mis padres, que hoy siguen siendo el ejemplo a seguir…

A los factores casuales y causales, que me llevaron a conocer a Clarisa, mi mujer…

A mis hijos —es innecesario explicar por qué—: Clara, Máximo, Manuel y Conrado Alfonso…

Introducción
A modo de sinceramiento

En las páginas de este libro pretendo transmitir datos precisos, según el conocimiento actual, sobre los temas más relevantes para preservar nuestra salud cardiovascular y cerebral. Aspira aportar información para acrecentar la oportunidad de vivir una vida larga, con una capacidad física adecuada y una mente lúcida (que además puede ser fructífera, pero esto ya no depende de la medicina...).

La mayoría de los datos que se promueven sobre la nutrición y el ejercicio representan el ejemplo paradigmático sobre la idea generalizada de que cada persona, sin los conocimientos básicos para analizar la información que recibe y sin conciencia sobre los posibles errores a cometer, se ocupará de multiplicar y propagar. Lamentablemente, esta forma de divulgación resulta mucho más aceptada que la que transmite la verdad… que la gran mayoría prefiere no escuchar.

Pensemos, a modo de ejemplo, en el siguiente caso clínico: JM tiene 49 años, está casado, tiene dos hijos y un trabajo que define como “con un nivel de estrés promedio”, nunca fumó, su peso es normal, se cuida con las comidas, hace deportes por lo menos dos veces por semana y sus padres septuagenarios son sanos. Volviendo a su casa después de hacer deporte no competitivo, JM se sintió “descompuesto”. Ya en su casa decidió acostarse hasta que se “le pasara”. JM murió mientras descansaba. El resultado de la autopsia confirmó un infarto cardíaco masivo. ¿Cuántas de estas historias escuchamos a diario? ¿Cuántas veces decimos: “Pobre JM, tuvo mala suerte”, “Se ve que le tocó” o “Seguramente se olvidó de hacer un chequeo, a mí no me va a pasar porque me controlo con mi médico”?

¿Cuántas veces decimos: “Por un infarto mueren los mayores de 70 años, los que fuman, las personas obesas, los que nunca hicieron ejercicio, los que toman medicación para el colesterol o la presión, los que tuvieron padres que murieron jóvenes por un infarto. Yo soy joven, tengo una vida saludable y la genética me ayuda, estoy exento de riesgo”? Este tipo de pensamiento refleja una creencia muy arraigada que, por desgracia, lleva a un grave error que conduce a engrosar la estadística de muerte por eventos vasculares por año en todo el mundo. Casi el 80% de estas muertes ocurre en personas con pocos factores de riesgo.

Pero lo más grave y frustrante es que se trata de una catástrofe prevenible. Ciertamente, el tema se comenta, se exponen programas de “prevención de infarto”, se habla de comida sana, se organizan maratones por la salud, se discute el asunto en la Legislatura y se conmemoran el Día Mundial del Accidente Cerebrovascular (ACV), el de la diabetes y el del infarto cardíaco.

Sin embargo, todas estas acciones representan lo que los angloparlantes gráficamente definen como “palabras vacías” (lip service). Es decir, acciones que aluden a un tema sin concretar absolutamente nada efectivo al respecto. Las razones son múltiples y obvias. Entre las principales se destaca que lo público —estatal— se caracteriza, en general, por una alta inefectividad contradictoria con la épica y grandilocuencia de los anuncios. Desde hace años organizamos una “caminata por el ACV” y, sin embargo, en diferentes encuestas la mayoría de las personas no pueden nombrar los síntomas que lo indican.

Lo anterior muestra que el público general está expuesto a información muchas veces sesgada por los más diversos intereses. ¿Por qué entonces no evitamos que existan miles de “JM” cada día?

Una verdad inconveniente
o la muerte del sentido común

Me gustaría invitar al lector a preguntarse si cree que podría hacer algo o mucho más por su salud que lo que está haciendo en este momento. Específicamente por la salud de sus arterias, que son las que al afectarse con aterosclerosis lesionan al corazón y cerebro causando infartos, muchas veces mortales y que pueden afectar la capacidad cognitiva.

La práctica revela que la enfermedad arterial es la causa de muerte del 30% de todas las personas que mueren a diario en el mundo. Sí, un tercio de todas las muertes se originan por enfermedad arterial, una enfermedad prevenible. Es decir, evitable. El resto de las causas de muerte se dividen en los cánceres para los que están claramente establecidos aquellos en los que estudios específicos pueden detectarlos en forma temprana: Papanicolau —actualmente en vías de reemplazo con un test genético— y mamografía para cáncer de útero y de mama respectivamente, PSA y examen manual para cáncer de próstata y colonoscopía para el cáncer de colon. En el resto, lamentablemente, resulta muy difícil o imposible detectar tempranamente o prevenir la enfermedad.

Sin embargo, a pesar de que la enfermedad cardiovascular puede prevenirse, con frecuencia escuchamos casos de personas de todos los sexos y edades que inesperadamente murieron o tienen una secuela debida a un infarto cardíaco o a un ACV. Y, con gran desacierto, también solemos escuchar “pero estaba tan sano…”.

Por tal motivo, este libro estará dedicado a derribar fórmulas y clichés agotados en la literatura pseudomédica escrita por el más amplio espectro de autores que lo único que logran es sembrar mayor ignorancia.

Mi objetivo principal radica en sugerir cómo mantener las arterias “limpias” o libres de oclusión, para que cualquier persona disminuya significativamente la probabilidad de sufrir eventos con alto riesgo de mortalidad y de secuela física o cognitiva.

Luego de haber escuchado a pacientes y sus dudas durante casi 40 años como médico, he intentado encontrar las respuestas dedicando ese mismo tiempo a mi propia formación, a la de otros y a la investigación científica más estricta en el campo de la prevención de la enfermedad vascular. Uno de los hallazgos importantes en este camino consistió en entender que la comunicación entre el lado médico y el de la población general adolece de fallas importantes.

Existe una enorme asimetría entre los conocimientos del médico y del paciente que durante años se usó en favor de mantener al arte de la medicina bajo un manto secreto. Pero queda claro, y está avalado por innumerables estudios, como el de Eric Topol, The patient will see you now (El paciente lo verá ahora), que el empoderamiento del paciente a través de la información precisa sobre su padecimiento siempre lo ayudará a alcanzar un mejor resultado con el tratamiento, independientemente de la gravedad de su enfermedad.

Sin duda, para muchos médicos un paciente informado puede ser una amenaza, y por eso forman parte de los detractores de este cambio ya iniciado en muchos países del mundo. El médico debe explicar al paciente en forma detallada y clara su enfermedad para alcanzar un estado de mayor equilibrio entre ambos, y así lograr la participación del paciente en las opciones de tratamiento disponibles.

La mayoría de los médicos y científicos dedicados a la investigación a tiempo completo están en los países con mayor desarrollo económico del mundo y son los autores de los principales trabajos científicos publicados en revistas especializadas de primer nivel. Una proporción importante de ellos no tiene el tiempo, el interés y, en general, la habilidad para traducir a un lenguaje simple información muy compleja, aun para las audiencias médicas que asisten a conferencias y congresos.

Este rol de “explicar” los avances de la medicina lo han cumplido, en general, divulgadores —médicos y periodistas— que en muchos casos tienen una comprensión parcial del tema o, peor aún, están sesgados por los más diversos incentivos. Todos sabemos lo que se pierde cuando uno lee un libro o una película pobremente traducidos. En estos casos no se detecta lo más importante, la “esencia” del texto o producción original. Por algo Borges repetía que estudiaba noruego para poder leer a Ibsen (esto fue una licencia poética ya que Ibsen era noruego pero escribía en danés).

Decidido a vivir en la Argentina, debí aceptar que la investigación, que hacía regularmente con apenas 32 años de edad, quedaría en el pasado (o geográficamente en los Estados Unidos), pero, invitado frecuentemente a un programa de divulgación médica, me di cuenta de la falencia que existía en transmitir a toda la población información clara que podía mejorar su calidad de vida.

En este programa me dedicaba a presentar datos prácticos sobre migraña, epilepsia, Parkinson y otras enfermedades neurológicas o incluso —me lo han dicho— salvar una vida cuando hablaba sobre enfermedad de las arterias cardíacas y cerebrales. La sorpresa mayor la sentí cuando notaba que las explicaciones sobre los temas más básicos y, a la vez, más importantes causaban un gran impacto en la audiencia.

A pesar de existir una disponibilidad de artículos que llega al hartazgo, la gente parecía entender con un simple mensaje televisivo la importancia de mantener a la presión arterial dentro de un rango normal. Los comentarios que frecuentemente recibía del público me mostraban que estos temas básicos presentados con un giro original, diferente y sin un provecho personal realmente despertaban su interés.

Sin duda, el ACV que sufrió el músico Gustavo Cerati incidió en el hecho de que la población conociera más sobre esta enfermedad. Para una conferencia que me invitaron a presentar en el congreso norteamericano de ACV en Nueva Orleans, revisé los hallazgos en Google para el término “accidente cerebrovascular” en una búsqueda (realizada en español) antes y después del episodio que tuvo Cerati. Para mi sorpresa, existía casi un orden de magnitud más de información luego de que Cerati tuviera su ACV. Esto confirma el enorme reconocimiento que logran diversas enfermedades cuando afectan a celebridades.

De hecho, el “efecto fama” ha sido estudiado en la literatura científica, y como ejemplos se pueden citar el mayor reconocimiento de la enfermedad de Alzheimer cuando se la diagnosticó al presidente Reagan de los EE.UU., de la enfermedad de Parkinson cuando se diagnosticó en el actor Michael J Fox, de la esclerosis lateral amiotrófica que padeció el físico Stephen Hawking y del curioso fenómeno de la prosopagnosia (dificultad en el reconocimiento de caras) que tiene Brad Pitt.

En el caso del ACV, Sharon Stone fue tratada exitosamente debido a un aneurisma cerebral por el reconocido neurorradiólogo Randall Higashida, colega y amigo que tuve el gusto de invitar a una conferencia sobre enfermedad cerebrovascular en Buenos Aires. Como reconocimiento de gratitud la actriz se ofreció para hacer un comercial de 30 segundos donde personifica al ACV y advierte con gran dramatismo los daños que puede causar a la persona con la que se cruce: “te paralizaré, torceré, deformaré y mataré, soy un accidente cerebrovascular” (La campaña se llama I am a Stroke y puede verse en Youtube).

Hace algún tiempo recibí un artículo de una revista científica para dar opinión sobre su mérito para ser publicado. Los autores del estudio habían evaluado las búsquedas sobre “ACV” en internet y las correlacionaron con la ocurrencia de uno de estos eventos en alguien “reconocido” popularmente. Detectaron claros picos en la búsqueda de información sobre esta enfermedad durante los días posteriores a la noticia sobre una figura conocida afectada por un ACV.

Luego de unos días, las búsquedas bajaban a su nivel habitual. Hice decenas de entrevistas sobre el episodio de Cerati y sobre las cirugías vasculares de los presidentes Carlos Menem, Néstor Kirchner y Cristina Fernández. Precisamente, el manejo médico cuestionable de estos episodios me indicaba la necesidad de hacer una divulgación precisa y, a la vez, clara sobre estas enfermedades.

Con inusual frecuencia diversas personas me paran en la calle para hacer comentarios sobre lo que aprendieron con las entrevistas. Encontré a un padre y su hijo haciendo la fila para pagar en un negocio. Este hombre, de edad media, me miró fijo y me dijo: “Trece. Ocho”. Inicialmente no entendí si me decía la hora —que no le había preguntado— o si repetía lo que le cobraban por lo que había comprado. Al reconocer algo de sorpresa en mi expresión, repitió varias veces: “Trece, ocho”.

¡Admito cierta lentitud de mi parte para reconocer que estaba diciendo lo que yo había repetido hasta el cansancio en un programa de cable sobre el valor de presión arterial normal para cualquier individuo!: 13-8 o 130/80 milímetros de mercurio en terminología formal.

Esto me ha ocurrido en innumerables ocasiones, tantas como para que en algún momento me decidiera a escribir un libro que aclarara todas las dudas que durante años escuché de la gente. Estas dudas no respetan edad o nivel de educación. Todas las personas por igual tienen un profundo desconocimiento sobre los temas básicos relacionados con la prevención de la enfermedad vascular y de la medicina en general.

Peor aún, personas con una educación más avanzada caen en el serio problema de la “ilusión del conocimiento”, sin reconocer sus limitaciones en un campo donde resulta muy difícil para alguien no preparado identificar los datos ciertos. Para evitar el formato de “libro-manual”, pensé que agregar anécdotas pertinentes a la carrera médica que desarrollé primero en los EE.UU. y ahora en la Argentina podía darle al libro algo del componente humano que en toda relación (escritor y lector en este caso) agrega valor. Por eso, a lo largo de las páginas el lector encontrará una serie de casos, consultas y preguntas con los que —confío— se identificará.

Trataré de evitar los lugares comunes de la información al no repetir cosas que ya hemos escuchado en conversaciones sociales y en los medios. Una gran parte de esa información es incorrecta, dado que lo que más predomina en el mundo de las conversaciones sobre temas médicos son los mitos. Me dedicaré a decir lo que los pacientes no saben y me animo a garantizar que incluso si el lector es médico o trabaja en el ámbito de la salud descubrirá muchas cosas que no sabía y que debería estar haciendo por la salud de sus arterias, incluidas las de su cerebro. Mantener “sanas” a las arterias resulta lo más efectivo que uno puede hacer para vivir una vida plena y llegar a cumplir 90, 100 o más años —una probabilidad alta para quienes vivimos esta época— en buen estado físico, cardiovascular y cognitivo.

En efecto, por primera vez en la historia de la humanidad la expectativa de vida supera largamente a la expectativa de salud. Hasta hace un par de décadas, las personas en promedio morían alrededor de la séptima década de vida en forma relativamente repentina (v.g. sin haber pasado años con una enfermedad progresiva y crónica) por un infarto cardíaco, por un ACV o por cáncer.

Es decir que su expectativa de vida era proporcional a su expectativa de salud. Y no había demasiado que se pudiera hacer. Hoy en día, hay personas que llegan a la décima década de vida, pero, en general, la salud no las acompaña. A partir de la séptima década aparecen las consecuencias de no haber cuidado de la forma adecuada a las arterias del cuerpo que constituyen nada menos que las que transportan el oxígeno (¡la vida!) a cada órgano vital.

El tiempo y dedicación que una persona no invierta en mantener su salud deberá invertirlo en tratar sus enfermedades.

Por eso quisiera detenerme en uno de los problemas fundamentales de la relación paciente-médico: la negación del primero y la soberbia del segundo.

Neurociencia de la negación sumada
a la soberbia médica: una combinación letal

A lo largo de los años he aprendido en la interacción con pacientes, también con conocidos, amigos y otras relaciones, que muchas personas están convencidas por las razones equivocadas de estar en el camino correcto para lograr el mejor estado de salud posible. No puedo partir de la premisa obvia de que nadie haría adrede algo en contra de la propia salud porque la neurociencia y la psicología nos han mostrado claramente que, con frecuencia, las personas tomamos decisiones irracionales en contra de nuestro bienestar físico y psíquico.

Las razones equivocadas más frecuentes consisten en asumir que el nivel social, económico o intelectual nos asegura habernos informado de la forma adecuada, que se han elegido a los profesionales de la salud idóneos y que esos médicos —o profesionales de la salud, no necesariamente médicos— son expertos en prevenir un evento vascular, así como otros problemas de salud. Pero la frase lo dice claramente: “la suposición es la madre de todos los errores” (del inglés assumption is the mother of all mistakes…). ¿Estamos de acuerdo en que la Argentina adolece de limitaciones en el manejo de la salud de los sectores público y privado de su población?

En un alto porcentaje, esas limitaciones afectan a personas del segmento ABC1, que cree tener una protección exclusiva y no accesible a otros grupos. De hecho, este tipo de pacientes buscarán médicos de altos honorarios, lo cual —sobra la aclaración— no garantiza la calidad médica del profesional.

Este mismo problema se repite, con diferentes matices, en todos los países de América Latina. En algunos, el problema puede estar aun más acentuado que en nuestro país y de hecho sus médicos vienen a la Argentina para completar su formación. Otros como Chile y Uruguay tienen una formación médica más homogénea y un sistema de atención primaria de la salud más sólido. En la mayoría de estos países, cuando una persona con recursos económicos tiene un problema de salud serio, suele comprar un pasaje para hacer la consulta en algún país más avanzado científicamente.

Si el sistema de salud no funciona de manera adecuada, esto aplica en menor o mayor grado a todo el mundo. El error suele generarse a partir de la inocente creencia de que la “tecnología de punta” mágicamente aísla a estas personas de las falencias del sistema. ¿Puede alguien asumir que mejorar la calidad de atención de salud equivale a algo tan simple como comprar equipos médicos sofisticados o costosos? Por desgracia, sí.

Un ejemplo sencillo: si pudiésemos trasladar a todo el personal médico de un hospital en Dinamarca, país con un sistema médico de excelencia, a cualquier hospital de una ciudad pequeña en cualquier lugar de la Argentina —o de América Latina en general—, en poco tiempo, ese centro probablemente se transformaría —independientemente de su equipamiento y tecnología— en uno de los mejores centros médicos de la región.

La tecnología son solo herramientas, toda la diferencia la hace el conocimiento del médico. La tecnología solo confirmará lo que el médico experto sospecha. De hecho, he visto evaluaciones de clínicas donde se destacaba que tenían “el mejor equipamiento”. Pero ¿y el capital humano? Sobre esto, nada.

La verdad casi siempre resulta dolorosa, pero también alivia. Y a veces cuesta aceptarla. Por eso, quiero transmitir la información seleccionando los procedimientos que han resistido la prueba de los años, quiero transmitir los resultados de estudios científicos recientes que deben reemplazar a otros fuertemente arraigados pero que deben ser abandonados. Lo cierto es que la mayoría de las veces un simple encuentro clínico y una receta tienen mucha más efectividad para mantener abiertas las arterias que el stent más caro y la cirugía más sofisticada.

Pero más que nada, deseo aclarar que, sin importar la edad, ni cuántos factores de riesgo tengamos, todas las personas podemos someternos a programas de prevención que pueden reducir hasta en un 80% el riesgo de un evento vascular cerebral o cardíaco: algo crucial. Porque, una vez que padecemos un evento vascular, pasamos a un nivel de riesgo —de recurrencia o de muerte— significativamente mayor que aquellos que no han sufrido ningún evento. Si alguno de los lectores ya ha tenido un evento vascular, con más razón conviene adherirse a un programa de prevención vascular especializado para disminuir la probabilidad de repetir otro episodio.

Y aquí es importante aclarar: denominamos “eventos vasculares” a todos los que comprometen una arteria (esté donde esté), en cambio, un “evento coronario” es un evento vascular causado por enfermedad de una arteria coronaria. Cuando hablamos de “evento cerebrovascular” (ACV, trombosis, infarto cerebral), nos referimos a un evento vascular causado por la enfermedad de una arteria cerebral (carótida u otra).

Criterios de selección

Me temo que los buenos resultados que un tratamiento puede haber tenido en un amigo representan un criterio ineficaz para elegir a un centro médico o profesional. ¿Hace falta explicarlo? Podemos empezar con la conocida frase sobre que hasta un reloj roto da la hora correcta dos veces por día. Y un buen resultado puede ser solo eso, casualidad.

Un cierto patrimonio personal y libreta de contactos suculentos aumenta el riesgo de caer en las manos equivocadas, sobre todo cuanto más célebre sea la persona, los charlatanes sobrevuelan sobre los sembradíos del poder económico. Por supuesto sé de personas con estas características que cuando han tenido un problema viajaron al exterior, pero eso no quita que la mayoría expresa con énfasis, y un componente de ceguera, que se quedan en el país porque aquí pueden “acceder a un nivel de atención similar al de los países más avanzados”.

Importa aclarar que, aun siendo médico, es difícil diferenciar el quién es quién de especialidades ajenas.

En efecto, nuestro médico puede ser un buen médico, pero no porque lo recomiendan nuestros amigos, o porque es profesor o atiende a personas famosas. Como resumen basta destacar que el lugar de formación, las actividades científicas desarrolladas en forma continua a lo largo de su vida y las publicaciones científicas son los factores que mejor reflejan la capacidad. Todo médico que he conocido tiene por lo menos un diploma en otro idioma colgado en su consultorio, pero no recuerdo muchos que representaran la certificación de una formación válida y completa en algún centro de excelencia. Muchos médicos de nuestro país han hecho pasantías temporarias en el extranjero por las que reciben diplomas que certifican la estadía, pero no los faculta a ejercer la profesión allí, donde existen requisitos muy estrictos para la habilitación profesional.

Volviendo a los diplomas, solo son válidos como una garantía de la capacidad profesional si indican que ese médico completó una residencia de formación completa en el país visitado. Hacerlo lleva por lo menos entre 6 y 8 años en los EE.UU., probablemente el país más elegido por médicos de todo el mundo para mejorar su formación. Por lo que solamente mirando el tiempo que el profesional pasó en el exterior, el paciente puede calcular qué hizo allí. Todo lo que no implique una residencia médica completa son variantes de formación que sin duda aportan algo al conocimiento, pero no se comparan con haber recibido un entrenamiento con el formato estricto de la residencia médica.

Para hacer una diferencia significativa, el profesional debe estar por encima del conocimiento del médico promedio. Es decir, muchos médicos pueden ser adecuados para el manejo correcto de los problemas de salud más frecuentes, pero el problema es precisamente que el paciente no está capacitado para definir si su problema es o no leve. Y cuando su enfermedad sea compleja, pero con una manifestación inicial leve, como sucede en muchos casos, el médico con un conocimiento promedio estará limitado para hacer una diferencia en la calidad y expectativa de vida de su paciente.

No sorprende que tendamos a negar una realidad obvia: nuestro cerebro está predestinado a funcionar de esta forma. Además de una tendencia a negar lo obvio, los seres humanos queremos confiar en que las cosas sucederán como pensamos, o lo que se conoce como “sesgo de confirmación”.

Este es un mecanismo por el que una vez que hemos tomado postura con respecto a un tema, lo cual incluye el supuesto de que nuestro médico es el más adecuado para resolver nuestra dolencia, difícilmente cambiemos de opinión. Qué complicado nos resulta decir: “me he equivocado”. Tendemos a aferrarnos a nuestra creencia sin importar las evidencias contrarias.

La neurociencia estudia esta capacidad de negación, porque también negamos más allá del plano de la psicología con el hemisferio cerebral derecho que se ocupa del “reconocimiento” de nuestra persona física y su estado. Daniel Kahneman lo ha abordado en su libro Thinking, Fast and Slow (Pensar rápido, pensar despacio), así como Malcolm Gladwell en Blink Inteligencia intuitiva.

Por ejemplo, cuando una lesión extensa afecta a ese hemisferio, la persona tendrá una parálisis de todo el cuerpo contralateral (cara, brazo y pierna izquierdos), pero si uno interroga al paciente, con frecuencia este responderá que puede moverse perfectamente. Aun mostrando al paciente su mano paralizada, la mirará y dirá “esa es su mano doctor”. La persona no solo ha perdido el reconocimiento de la presencia de una anormalidad en su cuerpo, sino también la capacidad de reconocer una parte de su propia persona.

El déficit se puede extender a negar la existencia de un mundo izquierdo y así el paciente solo se colocará la manga derecha de un saco y comerá lo que esté en la mitad derecha de un plato dejando todo lo que se encuentre a la izquierda de una línea imaginaria que atraviese su plato. Todo esto no sucede cuando se lesiona el hemisferio izquierdo, en este caso se perderá la capacidad del lenguaje.

En resumen, uno debe enfrentar el complejo desafío de reconocer esta tendencia a justificar lo que hemos aceptado como cierto y, de esta forma, racionalizar los hechos para intentar una conclusión no sesgada del tema. Solo así podremos salir de la trampa que nos tiende el cerebro y que lleva a la mayoría a tomar decisiones equivocadas o que van contra nuestros intereses, muchas veces con consecuencias patrimoniales o de salud catastróficas.

Curiosamente, sí podemos reconocer cuando otros toman la decisión equivocada o no ven la realidad; sin embargo, no nos cuesta nada tropezar una y otra vez con la misma piedra cuando se trata de nuestra propia vida. Numerosos estudios de la neurociencia sobre conducta han mostrado en forma consistente que los seres humanos tenemos una tendencia a tomar decisiones de una forma predictivamente irracional y, por lo tanto, equivocada.

Obviamente nuestros médicos tienen el potencial para ser tan buenos como en cualquier otro lugar del mundo, pero el contexto de la formación —fundamental para consolidar el conocimiento— no es el ideal.

Tengo la experiencia de la formación en los EE.UU., que se basa en el contacto y supervisión permanentes durante todo el día (y con acceso incluso durante la noche) con médicos más experimentados organizados con una estructura piramidal en varios niveles de capacidad. De esta forma un médico joven y sin experiencia estará siempre supervisado en sus decisiones y al mismo tiempo se “formará” en la interpretación correcta de la enorme información clínica (del paciente) y científica (de la literatura) a la que accede.

Sin este tipo de esquema de supervisión parece improbable lograr buenos resultados con los pacientes y la formación de buenos médicos. En los países sostenidos por un sistema de crecimiento profesional basado en el mérito, los diferentes niveles de una carrera médica se alcanzan por la capacidad de los individuos y aquellos que progresan en este sistema representan un “modelo a seguir” (role model) de persona que sin hacerlo formalmente sirven, por emulación, como un estímulo poderoso para la formación de médicos competentes. El “experto” no solamente sabe más: sabe diferente. Y en algún momento del aprendizaje, supera lo que puede analizar en forma consciente para alcanzar el llamado “ojo clínico”.

Por otro lado, si hacemos una consulta en un hospital universitario en Alemania, Dinamarca, Australia, Canadá y otros países similares, uno puede tener cierta seguridad de que el médico que lo vea —independientemente de que sea o no simpático, pulcro, etc.— será idóneo. Vale la pena aclarar algo que creo es un mito difundido por muchos cuando se dice que la atención en los Estados Unidos (y otros países del hemisferio norte con buenos sistemas de salud) “es fría”.

Participé de esa atención durante muchos años y tengo muchos amigos que ejercen la medicina en varios países de Europa. Creo que se confunde “frialdad” con una mayor profesionalidad en la que se empodera al paciente y para esto se le explica la enfermedad que padece, lo cual muchas veces implica dar malas noticias que, cuando se transmiten con el tacto necesario, generan aprecio por parte del paciente.

Nunca percibí que el trato en Norteamérica fuese frío o distante. Sí muy respetuoso cuando el médico sale a buscar al paciente a la sala de espera y lo saluda presentándose. Esto contrasta con la práctica bastante habitual en nuestro medio de llamar “abuelo” a una persona mayor gritando desde la puerta de un consultorio.

Sin duda, una persona encontrará mayor afinidad cultural con un médico de su propio país o región que además le habla en su propio idioma. Para temas delicados como la salud, el idioma puede erigir una barrera que genera una sensación de distancia. En infinidad de experiencias con distintos profesionales en diferentes lugares de los EE.UU. solo puedo decir que lo que encontré, y aprendí, es a tener un trato con los pacientes que revelaba educación, respeto, puntualidad y pulcritud.

El ser humano tiene una natural tendencia a recuperarse espontáneamente de condiciones adversas, esto incluye a los tratamientos de médicos incompetentes. Pero los ineptos existen y tienen mucho poder. Bernardo Houssay, Premio Nobel de medicina 1947 por sus estudios sobre el rol de la glándula pituitaria sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, decía que es más peligroso un médico incompetente que un tigre. Porque cualquiera identifica al tigre…

Existe una conocida frase del latín que sintetiza lo que estamos discutiendo: Eventus stultorum magister est, “La experiencia es maestra de los tontos”, que puede hacerse extensiva a “solo los tontos juzgan las cosas por sus resultados, mientras que los sabios calculan los resultados”.

“En mi opinión...”

Hace casi tres décadas, investigadores de la Universidad de McMaster en Canadá crearon el concepto de la “medicina basada en la evidencia”. Su promotor fue el Dr. David Sackett, que consideraba indispensable ejercer la medicina tomando decisiones diagnósticas y terapéuticas sustentadas en datos obtenidos a través de estudios diseñados con metodología científica. Esta metodología se basa en evaluar diagnósticos y tratamientos en forma comparativa entre grupos que se puedan beneficiar, evaluar los resultados en forma “ciega” (v.g. sin saber qué grupo recibe qué estudio o medicamento) y analizar los resultados con pruebas estadísticas adecuadas a la muestra estudiada. Si bien aún la mejor aplicación de esta metodología no genera resultados “perfectos” por lo menos representa la mejor opción actualmente disponible.

El objetivo de la medicina basada en la evidencia radica en combatir la vieja creencia de la medicina basada en la “eminencia”, es decir, en la experiencia personal del médico tratante supuestamente “experto”. Se debe entender que esa experiencia no pasa de ser una anécdota, ya que un solo médico no puede evaluar los miles de pacientes necesarios para sacar una conclusión válida científicamente y mucho menos aplicar un método estadístico en forma ciega al tratamiento y analizar su relación con los resultados.

Resulta materialmente imposible para un médico generar conductas terapéuticas con validez para aplicar a sus pacientes y, por esto, actuar basado en la “experiencia personal” solo puede conducir a errores. Esa experiencia individual se debe catalogar como “anécdota” y este es el momento oportuno para recordar que “data is not the plural of anecdote”. Se pierde el juego de palabras en la traducción, pero se comprende la idea: literalmente, “los datos no son el plural de ‘anécdota’”, la información que realmente vale es la obtenida a través de estudios científicos con metodología adecuada.

Denton Cooley, un eminente cardiocirujano de los EE.UU. repetía con frecuencia: “algunos llaman mi experiencia a los errores que han cometido durante los últimos 30 años…”. Era sin duda muy crítico y famoso por su severidad con quienes viajaban de todo el mundo para formarse con él en su centro de cirugía cardiovascular en la ciudad de Houston. Se dice que cuando llegaba un nuevo pupilo, el primer día en el quirófano lo miraba fijo amplificando su imponencia enmarcada por el barbijo, gorro quirúrgico y anteojos, para decirle “párese bien quieto ahí y trate de NO ayudar…”. Pero cuidado: el paciente sentado delante de nosotros tampoco es “el sustantivo singular de data”, aquí es crítico el conocimiento sumado al valor del llamado expertise o “sabiduría” o conocimiento sumado a experiencia en un campo específico adquirido luego de años de dedicación intensa.

La medicina es probablemente el ejemplo paradigmático de un área en la que aun conociendo de memoria todos los textos escritos sobre ella, el profesional que la ejerce no podría practicarla con un mínimo de idoneidad si a toda esa información no la ha adquirido en el contexto adecuado. El conocimiento no equivale a la simple acumulación de datos o información, sino a una capacidad de elaboración sobre esos datos que solo se obtiene con experiencia y formación en un contexto de alta complejidad científica y con la presencia de role models entre quienes transmiten el conocimiento. He conocido muchos médicos muy estudiosos y memoriosos que cometieron errores con graves consecuencias para sus pacientes, debido a una falta de capacidad de análisis y juicio crítico por no haber tenido una buena formación.

Curva de Dunning-Kruger sobre
la formación profesional

David Dunning y Justin Kruger graficaron el grado de “confianza” que el profesional tiene en sí mismo en relación con el expertise, que varía desde “no saber nada” hasta el estadio de sabiduría o expertise máximo de “gurú”. La curva generada aplica perfectamente a la carrera médica y muestra que durante la formación el profesional joven adquiere rápidamente una enorme confianza en sí mismo, pero sobre la base de conocimientos mínimos, por eso se lo conoce como “monte de la estupidez”, a donde uno llega cuando es joven y siente que sabe todo para después caer en el “valle de la desesperación” cuando uno percibe la soledad de la práctica cotidiana y advierte que lo otro era “ilusión de conocimiento”.

Después dependerá de cada uno y de la formación que tenga el poder de trepar la pendiente hacia una suerte de “iluminación”, no desde el punto de vista místico, pero sí vislumbrar que las cosas son más complicadas de lo que uno creyó y que hay caminos para ir resolviéndolo. Lograr esto dependerá de múltiples factores personales y del contexto de práctica, es decir que para muchos médicos pueden pasar años posteriores a la formación y nunca ascender lo necesario en esta pendiente de “iluminación” progresiva.

Finalmente, y luego de muchos años de práctica virtuosa de la medicina (esto implica estudio, práctica, enseñanza e idealmente investigación) se podrá alcanzar un pico real cuya altura (y grado de expertise final) dependerá, nuevamente, de muchas variables individuales. Hay estudios que sugieren que este grado de experiencia (“gurú”) difícilmente se alcance en la medicina antes de los 45 años, que puede variar según el grado de desarrollo del país donde se ejerza la profesión.

La “epifanía” de Mozart
o la destrucción de mitos

Todo lo que mencioné sobre preparación y esfuerzo está reñido con la falsa creencia sobre la “creatividad” que se ha postulado para escritores, artistas y descubrimientos científicos. La idea de que alguien descubrió la estructura helicoidal del ADN mientras tomaba un baño o descorchaba una botella tiene glamur. Pero la dura y transpirada realidad contradice y desenmascara el mito.

De hecho, por muchos años se le atribuyó a Mozart una carta publicada en 1815, en una revista de música alemana, donde aludía a su supuesta inspiración mágica cuando estaba tranquilo o cuando pasaba etapas sin dormir. Pero se probó que la carta era falsa y que su verdad se expresaba en cartas escritas a su familia en la que describía lo agotador que le resultaba componer su música, el esfuerzo de combinar armonía, ritmo y melodía. Kevin Ashton escribió un interesante libro sobre la destrucción de mitos, titulado Cómo volar un caballo, donde detalla los pormenores de la creación, los descubrimientos científicos y los más variados inventos.

Por supuesto que existen genios fuera del rango estadístico como Mozart o Einstein u otros similares en diversos campos de las humanidades y ciencias, pero son personas que pasan

la mayor parte del día objetivamente dedicados y enfocados en su pasión, aunque estén en un momento social o personal, su mente muy probablemente sigue conectada a ese tema central que mueve sus vidas.

Por el contrario, uno podría mostrar fácilmente que una inmensa mayoría de las personas que dedicamos gran parte de nuestras vidas a cierta actividad no llegamos nunca a generar la canción, el poema, la pintura o el artículo científico que se transforme en un aporte significativo a la humanidad.

Con el propósito de definir el expertise necesario para un ejercicio idóneo de la medicina, quizás sirva describir todo lo opuesto: la mediocridad de quienes harán de la medicina una práctica que de una forma u otra hace daño al paciente. El llamado “efecto Dunning-Kruger” corresponde a lo que estos psicólogos identificaron sobre la mediocridad.

Descubrieron que hay una relación proporcional entre la ineptitud y la sobreestimación de las propias habilidades, en pocas palabras: una relación entre la estupidez y la vanidad. Los autores postulan que la mayoría de las personas sobreestiman sus capacidades y esto llega a su máxima expresión en aquellas personas limitadas cognitivamente pero que tienen una “ilusión de superioridad”. Por este hallazgo recibieron el Premio Ig Nobel, un galardón internacional que se otorga a los descubrimientos más “curiosos” o extravagantes en ciencia.

La implicancia práctica de este problema se traduce en que si un sistema (hospital, universidad, gobierno) no cuenta con los sistemas de selección y promoción por mérito adecuados, los espacios los ocuparán personas que se creen idóneas para el puesto… y el resultado lo conocemos bien.

A todo lo anterior se agrega otra variable más importante en la medicina que en otros campos: complementar idoneidad con honestidad. Una combinación que, tristemente, no aparece con frecuencia. Sí solemos encontrar médicos inteligentes y capacitados que obran de manera deshonesta, con lo cual se convierten en un verdadero peligro para los pacientes.

Por supuesto, lo anterior no implica que en nuestro país no haya médicos con enorme capacidad y de una integridad sólida como una roca. Solo intento transmitir que lamentablemente, como todo el resto de las áreas, la medicina se ha deteriorado progresivamente.

Errar es humano

En 1999 el Instituto de Medicina de los EE.UU. publicó el impacto que tenían en la población los errores que cometían los médicos y el sistema médico en general. El trabajo se tituló To Err is Human: Building a Safer Health System (Errar es humano: construyendo un sistema de salud más seguro). El libro buscaba “romper el silencio” que rodea los resultados de la actividad médica y comienza mostrando que las muertes calculadas como secundarias a errores médicos superan a las causadas por accidentes de tránsito, el cáncer de mama y el SIDA en conjunto (considerar que esto se publicó en 1999 cuando aún el tratamiento de SIDA no tenía la efectividad actual).

Los autores apuntan a una reformulación de la fuerte creencia popular de que el sistema de salud y los médicos tienen un funcionamiento casi perfecto (es decir, sin errores). Demostraron que muchas muertes no derivan de la evolución de un proceso patológico irreversible sino de errores en la extensa y compleja cadena de decisiones que implica el proceso de diagnóstico y tratamiento médico.

Es decir, se investigó no solo el efecto de un tratamiento incorrecto o la indicación de un diagnóstico innecesario sino también las complicaciones de tratamientos y estudios diagnósticos más allá de si estaban o no bien indicados. El resultado, sorprendente para casi todos, fue que los errores médicos representaban una de las principales causas de muerte en ese país (hasta 100.000 muertes por año en ese estudio). El estudio concluía que el sistema de salud estaba por lo menos una década atrasado con respecto a los sistemas de seguridad implementados por otras disciplinas de alto riesgo.

Diversos investigadores continuaron estudiando el tema, como JT James en su artículo “A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care” (“Una nueva estimación basada en evidencia sobre la relación entre los daños al paciente y los cuidados hospitalarios”), de 2013, cuyas conclusiones evidenciaron que los errores médicos estaban entre las principales causas de muerte con más de 400.000 casos anuales equiparando al infarto cardíaco, al accidente cerebrovascular y al cáncer.

El número de muertes causadas por el sistema de salud en diferentes cálculos llegó a 784.000 comparado con 600.000 muertes cardiovasculares y 550.000 por cáncer en 2001. En un estudio de 2016 a cargo de Martin A Makary y Michael Daniel, titulado “Medical error —the third leading cause of death in the US” (“Error médico: la tercera causa de muerte en los Estados Unidos”), se estimó que los errores médicos, con 251.000 muertes por año, representan la tercera causa de muerte en los EE.UU.

Razonablemente, podríamos preguntarnos si en un país con una muy buena formación médica promedio, con acceso a tecnología de punta y con un sistema de justicia que castiga severamente la mala praxis, los errores médicos tienen estas consecuencias, entonces ¿qué nos toca a quienes vivimos en países donde la formación médica tiene menor estándar de calidad, la tecnología no es de punta y no todos los casos de mala praxis logran condena?

Los hallazgos de los EE.UU. no sorprenden tanto al contrastarlos con un estudio, a cargo de Judy Siegel-Itzkovich, titulado “Doctors’ strike in Israel may be good for health” (“La huelga de médicos en Israel podría ser buena para la salud”), que mostró que durante los días en que el sistema de salud estuvo de huelga —solo se mantenían los servicios más básicos— en Israel (también se observó en estudios del Reino Unido y California), ¡la mortalidad general disminuyó!

En otro caso que sorprende, cuando los cardiólogos “senior” de un servicio viajaban al congreso sobre la especialidad, la mortalidad cardiovascular disminuía. Esto también se explica porque quienes indican la mayor cantidad de procedimientos más riesgosos son los cardiólogos con más experiencia, mientras que los jóvenes que no tenían la oportunidad de viajar porque debían quedarse a cargo del cuidado de los pacientes, preferían evitar indicaciones que no fueran absolutamente necesarias.

Estos hallazgos son consistentes con estudios que muestran que hasta el 30% de los procedimientos médicos (prescripciones de medicación, estudios diagnósticos y procedimientos terapéuticos) resultan innecesarios. Curiosamente, el dato surge de una encuesta estadounidense a 2000 médicos entrevistados titulada “Overtreatment in the United States” (“Sobretratamiento en los Estados Unidos)”, a cargo de Martin Makary y sus colaboradores en 2017. Los encuestados opinaron que el médico estaba más inclinado a realizar una indicación innecesaria cuando tenía un beneficio económico. Este exceso de indicaciones juega un rol preponderante en el progresivo aumento del costo general en salud.

La salud en general es un excelente ejemplo de que más no necesariamente es mejor.

En el extremo, este fenómeno se evidenció en la India, donde el Gobierno ofreció una serie de beneficios para que las mujeres trasladaran el parto de sus hogares para hacerlo en el hospital. Así ocurrió una masiva movilización de mujeres que se trasladaron a centros médicos para tener a sus hijos, lo que resultó en un significativo aumento de las complicaciones y las muertes asociadas con los partos. Este simple acto médico realizado en centros que no estaban adecuadamente preparados causó una frecuencia de complicaciones mayor que las que ocurrían en los partos a domicilio.

Para concluir, parece apropiado comparar a la medicina con la aviación. Básicamente, la vida de seres humanos está en las manos de unas pocas personas. Sin embargo, los mecanismos de control sobre los individuos al mando de un avión son muy superiores a los aplicados en la medicina. A pesar de que la tecnología y los protocolos están disponibles, viajar en un avión hoy en día resulta mucho más seguro que llegar a un diagnóstico acertado o a un final exitoso en una cirugía.

¿Cómo es posible que el médico pueda ejercer en un ambiente privado indicando estudios y procedimientos invasivos según su parecer y sin ningún tipo de control sobre lo que decida hacer con un paciente? El piloto es estrictamente supervisado cada vez que ejerce su práctica. Y regularmente debe pasar exámenes en simuladores de vuelo durante toda su carrera. Lo obligan a retirarse a una temprana edad. ¿Por qué los médicos siguen ejerciendo actividades que requieren enormes habilidades y entrenamiento cognitivo (diagnósticos clínicos) y motor (cirugía) sin límites hasta la edad que decidan? Muchos ejercen hasta entrada la octava década. Recientemente se ha sugerido en los EE.UU. que los médicos deberían realizar un estudio cognitivo al cumplir 70 años y repetirlo regularmente si pretenden seguir con su práctica médica.

A la ciencia no le importa lo que un médico piense. Hay una sola ciencia sin demasiada amplitud en la forma en que se puede aplicar a cada individuo. Difícilmente un médico deba responder por los errores que comete con sus indicaciones, a menos que se le inicie una denuncia judicial. A diario se indican miles de estudios diagnósticos, tratamientos farmacológicos y procedimientos invasivos innecesarios. ¿Por qué no se filman las cirugías y otras actividades en quirófanos y salas diagnósticas? ¿No oficiaría de contrapartida de las cajas negras de los aviones?

Se ha demostrado que el reporte público de los resultados médicos resulta en una menor tasa de complicaciones y muertes comparado con los casos en que esta información no es notificada. Obviamente, organismos independientes y confiables deben auditar los resultados reportados. ¿Qué valor pueden tener los valores publicados en sitios de internet de una institución médica específica cuando los prepara el propio centro médico sin haberlos publicado en una revista científica con evaluación a cargo de jurados o auditores independientes?

Al respecto hay un interesante estudio de 2019, a cargo de Daniel A Jones y colaboradores titulado “The association between the public reporting of individual operator outcomes with patient profiles, procedural management, and mortality after percutaneous coronary intervention: an observational study from the Pan-London PCI (BCIS) Registry using an interrupted time series analysis” (“La relación entre el reporte público de los resultados de operadores individuales con perfiles de pacientes, la gestión de los procesos y la mortalidad luego de una intervención coronaria percutánea: estudio observacional del Registro Pan-London PCI [BCIS] utilizando análisis de series de tiempo interrumpido”). Los autores evaluaron a más de 120.000 pacientes durante 10 años comparando resultados de tratamientos coronarios antes y después de iniciar el reporte público de resultados. Las complicaciones cardiológicas y cerebrovasculares disminuyeron significativamente en el grupo tratado luego de implementar el reporte público de resultados.

Antes de cualquier presentación en un congreso o situación similar, los científicos debemos mostrar una primera diapositiva donde declaramos quiénes o qué grupos nos han pagado por algún trabajo académico. Se trata de una forma de sincerar las posibilidades que tenemos de transmitir información potencialmente sesgada. A pesar del llamado disclaimer, todos estamos convencidos de que más allá de haber recibido dinero o invitaciones de los más variados tipos, a “nosotros” eso realmente no nos afectará en nuestras opiniones, ni cambiará el modo de definir qué medicación o tecnología será la más adecuada para tratar a nuestros defendidos, es decir, pacientes.

Recuerdo cuando un gran científico y profesor alemán tuvo que mostrar dos diapositivas para que entraran la cantidad de laboratorios farmacéuticos que le pagaban por su opinión y trabajo experto. Con un tono de humor, al mostrarlas, agregaba “… y si alguna industria farmacéutica presente en esta charla no está incluida en mis diapositivas, por favor no duden en verme después de la conferencia…”.

Por eso, antes de adentrarme en los temas del libro, quiero advertir que no tengo ningún interés “escondido”, ni objetivos comerciales relacionados con algún tema incluido en este texto.

Algunas coordenadas para leer este
libro. Evidencia: la palabra mágica

Como mencioné anteriormente, el investigador canadiense David Sackett decidió crear el concepto de la “medicina basada en la evidencia”. Se refería simplemente a que para definir la efectividad de una intervención sobre un proceso (patología), se debía usar un diseño con herramientas estadísticas que involucran la comparación entre un grupo que recibe el tratamiento a ser evaluado y un comparador placebo. Si bien la experimentación de tratamientos seguía estos criterios desde mucho tiempo antes a su propuesta, Sackett logró imponer el concepto de que, para poder definir la eficacia de cualquier intervención en la salud, se debe contar con la “evidencia” generada por estudios diseñados siguiendo criterios metodológicos estrictos.

La premisa de la medicina basada en la evidencia es: los resultados que no se obtienen a través de un estudio con metodología estadística apropiada equivalen a meras anécdotas. La palabra “apofenia” —acuñada por el psiquiatra Klaus Conrad en 1959— se refiere, precisamente, a la inclinación que tenemos los seres humanos a atribuir una relación causal o detectar patrones en eventos aleatorios que no los tienen.

Todos podemos vernos influenciados por el resultado de lo que uno escucha u observa. Y así Denton Cooley sostenía la creencia de que las tres palabras más peligrosas de la medicina son “en mi experiencia”. Sin temor a ofenderlo, el médico debe saber que al paciente no le interesa “su experiencia”. Lo que uno quiere de su médico es que le transmita la evidencia científica disponible sobre su enfermedad adaptada a su persona.

Pero la situación resulta más complicada aún, ya que la evidencia disponible puede no aplicarse a “su” persona (por ejemplo: si los estudios sobre una enfermedad se han hecho solo en menores de 50 años y usted tiene 70, quizás los resultados no aplican a su caso particular). Otros fenómenos que contribuyen a perpetuar las anécdotas como información válida son el sesgo de confirmación en los profesionales que escuchan a sus pacientes decir que han mejorado con cierto tratamiento conjugado con la disonancia cognitiva que les impide rechazar la anécdota en favor de la data real. Muchos médicos actuando con buena fe contribuyen equivocadamente a transformar a las anécdotas en pseudodata.

A fin de evitar que las páginas venideras se conviertan en un anecdotario personal, el lector encontrará en cada capítulo numerosos estudios que fundamentan los temas, advertencias y sugerencias. Pero, para agilizar la lectura, opté por mencionar únicamente al autor principal del estudio, y su traducción al español. Luego, en el capítulo de bibliografía final, se encuentran los datos completos de cada fuente citada y muchas otras referencias más para aquellos interesados en ampliar sobre un tema particular.

Por lo tanto, en las páginas que siguen el lector encontrará en cada capítulo: una breve reseña con los antecedentes históricos de algunas prácticas médicas que ya han sido superadas en los países con mayor desarrollo profesional, pero que aún están arraigadas en los países del Cono Sur; también encontrará los resultados de los estudios actuales que demuestran la ineficacia de esas prácticas; casos reales de pacientes que consultan a diario; la discusión sobre esos casos y una serie de sugerencias para poder decidir en forma independiente qué es lo que más conviene hacer para preservar la salud.

Sin pretender hacer comparaciones que serían inaceptables, se puede elegir leer este libro como Cortázar sugería hacer con Rayuela. Se puede empezar por la primera página y seguir en orden hasta el final, pero también se puede optar por elegir el tema de interés o preocupación especial para en otro momento cubrir otras secciones.

PRIMERA PARTE
Prevención

La gente rara vez muere por enfermedades.

Usualmente muere por la medicina.

XU YANZUO

(dinastía Qing)

SECCIÓN 1:
CORAZÓN

Toda verdad pasa por tres estadios: Primero, es ridiculizada; segundo, es opuesta violentamente; tercero, es aceptada como algo evidente.

ARTHUR SCHOPENHAUER

CAPÍTULO 1
El mapa del corazón
Un poco de historia

En el siglo II, Galeno de Pérgamo aseguraba que el “humor” que alimentaba a los diferentes órganos se formaba a partir de la comida y recibía su valor “espiritual” en el hígado. En el corazón este humor pasaba de un lado al otro a través de poros y en ese momento recibía aire de los pulmones. Recién en el siglo XVII (1628) William Harvey publicaba su De motu cordis et sanguis in animalibus (Del movimiento del corazón y de la sangre en los animales) con las ideas que transformarían el conocimiento de la fisiología cardiovascular y que permanecen esencialmente inalteradas hasta el día de hoy.

Calculando la cantidad de sangre que el corazón expulsa con cada latido y las veces que se contrae por minuto, Harvey notó que en media hora el corazón expulsaría mucha más que toda la sangre que hay en el cuerpo. Esto hacía imposible que, según la teoría de Galeno, se pudiera formar tanta sangre y tan rápidamente a partir de los alimentos, por lo que propuso que la única forma posible de explicar este fenómeno era que la misma sangre circulara dentro del cuerpo.

Harvey no pudo explicar cómo pasaba la sangre durante su circulación desde las arterias a las venas. Hizo falta que pasaran 30 años para que el italiano Marcello Malpighi, usando el microscopio, identificara pequeños vasos con un diámetro similar al del pelo, llamados capilares (por “pelo”), que conectan el paso de la sangre arterial cargada de oxígeno con los diferentes órganos y tejidos para luego pasar a las venas que la transportarán hasta el corazón y los pulmones para su nueva oxigenación.

Actividad eléctrica en el corazón

Se considera a Luigi Galvani como “el padre de la electrofisiología” moderna gracias a la cual se pueden detectar y corregir diversas arritmias que alteran la conducción eléctrica cardíaca normal. En el año 1780 en su Bologna natal, Galvani experimentaba aplicando estímulos eléctricos que generaban contracciones en las patas de una rana. Equivocadamente, Galvani creyó que el impulso eléctrico que generaba el movimiento en la extremidad del animal muerto se producía en los nervios del propio animal.

Su colega y muchas veces competidor, Alessandro Volta, reproducía estos experimentos a poca distancia en la ciudad de Pavia. A este fenómeno lo llamaron bioelectricidad que luego propició en el siglo XVIII el campo de la “medicina eléctrica”, que con los años alcanzaría un crecimiento inimaginable en ese momento.

Galvani seguramente nunca sospechó que sus experimentos serían leídos e inspirarían pocos años más tarde (en 1818) a una joven Mary Shelley que a sus 20 años publicó Frankenstein. El Prometeo moderno. Shelley nunca menciona directamente en su libro que la creación de vida en su “monstruo” surge a partir de la estimulación eléctrica, pero sin duda los trabajos de Galvani y el hecho de que su futuro marido le contara historias de terror influyeron en la creación de su obra maestra.

El electrocardiograma

En 1887 el inglés Augustus Waller registró el primer electrocardiograma en la historia. Para sus demostraciones en Europa y los Estados Unidos construyó el primer electrocardiógrafo que usaba electrodos adheridos en la piel de su perro Jimmy. En 1895 el médico holandés —nacido en Indonesia— Willem Einthoven fabricó el primer electrocardiógrafo para uso clínico cuyo empleo se difundió rápidamente al confirmarse la utilidad en poder registrar la actividad eléctrica del corazón.

Por los aportes logrados recibió el Premio Nobel en 1924. Si bien las ondas del electrocardiograma fueron nombradas “a, b, c, d, e” en la descripción original, Einthoven recurrió a fórmulas para corrección de las deflexiones originales y decidió renombrarlas usando las letras de la segunda mitad del abecedario “p, q, r, s, t”, siguiendo la notación que usaba Descartes para nombrar puntos consecutivos en una curva. De esta forma quedaron bautizadas las ondas electrocardiográficas utilizadas hasta hoy en día.

El marcapasos y el desfibrilador

Los desarrollos en la detección de la actividad eléctrica cardíaca llevaron a la creación de equipos para poder lograr tratamientos de las alteraciones en la conducción eléctrica, y así, en 1931, se construyó el primer marcapasos, cuyo volumen —similar al de un lavarropas moderno— le impedía ser colocado dentro del cuerpo de una persona como sucede hoy en día. Gracias a estos adelantos, en 1947 Claude Beck usó un invento propio para descargar impulsos eléctricos con dos cucharas con mango de madera en un muchacho de 14 años que había sufrido un paro cardíaco durante una cirugía.

En 1959 fueron los rusos quienes inventaron el primer desfibrilador portátil que permitía aplicar los impulsos eléctricos al pecho del paciente sin tener que acceder necesariamente al corazón. El desfibrilador adquirió rápida popularidad que alcanzó su punto máximo cuando se usó exitosamente durante un paro cardíaco que tuvo el presidente de los EE.UU. Lyndon Johnson. Como ha sucedido tantas veces, fue la casualidad la que llevó a la creación del marcapasos actual.

Durante una cirugía en que operaba el reconocido y pionero cirujano cardíaco Walton “Walt” Lillehei de Minnesota —autor de la primera cirugía cardíaca en 1952—, la luz del hospital se cortó, y el marcapasos que estaba usando se apagó, lo que causó la muerte del paciente. Esto llevó a Lillehei a hablar con el ingeniero Earl Bakken, dueño de una pequeña compañía de productos electrónicos, para que desarrollara un marcapasos portátil que funcionara con su propia batería. Con ello Bakken hizo una enorme contribución a la ciencia (seguramente nunca imaginó que tiempo después él mismo iba a necesitar la colocación de un marcapasos...). Y su compañía, que se llamaba Medtronic, se convirtió así en la productora de equipamiento médico más importante del planeta.

Fisiopatología del sistema circulatorio, versión “simple” (no simplista)

Para cumplir con fines prácticos, podemos decir que el corazón funciona como una bomba que expulsa hacia el cerebro y al resto de los órganos del cuerpo la sangre que ha sido oxigenada en los pulmones. Esto lo hace durante su fase de contracción llamada sístole y durante la fase de relajación llamada diástole, el corazón se llena con la sangre que eyectará con la próxima sístole.

La sangre, que ha transportado el oxígeno a los diferentes órganos, llega a las cavidades derechas (aurícula y ventrículo) del corazón por las grandes venas (cava inferior desde piernas, abdomen y tórax y superior desde la cabeza y brazos). Desde el ventrículo derecho impulsa la sangre que le llega hacia el pulmón por medio de la arteria pulmonar. Luego de oxigenarse, al pasar por los alvéolos pulmonares que contienen el aire inspirado, esta sangre oxigenada llega al lado izquierdo del corazón desde el pulmón y desde allí se distribuye hacia todo el organismo por medio de la arteria aorta que se origina en el ventrículo izquierdo.

Cada mitad del corazón está constituida por dos cavidades, la aurícula y el ventrículo que están conectados a los vasos previamente mencionados. Estas cavidades tienen válvulas (tricúspide a la derecha y mitral a la izquierda) que conectan las aurículas con los ventrículos y también los vasos (arterias aorta y pulmonar), cuyas válvulas llevan el nombre de la propia arteria (válvula aórtica y válvula pulmonar).

Ahora bien, la disfunción de las válvulas puede causar alteraciones significativas en el funcionamiento adecuado del circuito circulatorio. Así, por ejemplo, el relativamente frecuente achicamiento (estenosis) de la válvula aórtica impide que con cada latido salga una cantidad suficiente de sangre hacia el cuerpo y se manifiesta el cuadro clínico de la “estenosis aórtica”. Dependiendo de la severidad de la estenosis, la persona podrá tener desde fatiga exagerada durante el ejercicio o actividad diaria usual hasta desmayos o incluso la muerte súbita ante un severo estrechamiento del área de la válvula.

Son los ventrículos los que aseguran la circulación de la sangre y cualquier alteración que afecte su contracción (infarto, arritmia, otros) impedirá esa circulación en forma normal. La contracción de las aurículas, por otro lado, puede estar alterada, pero esto no impedirá la circulación sanguínea. Por ejemplo, durante la fibrilación auricular —una arritmia frecuente—, la contracción de estas cavidades es prácticamente inexistente pero la circulación se mantiene, aunque aparece una tendencia elevada a formar coágulos que pueden llegar al cerebro.

Recuerdo que durante las clases de fisiología en que mostrábamos el automatismo cardíaco a los alumnos, matábamos un sapo y se le sacaba el corazón del cuerpo. El corazón se colocaba sobre un plato con una solución que tenía solo sales como las que se encuentran en los fluidos del cuerpo. El corazón seguía latiendo durante un período prolongado de tiempo, con lo cual evidenciaba su capacidad de iniciar contracciones sin la necesidad de la orden cerebral o la presencia de un sistema de nervios que transmitan estos impulsos. Los alumnos alternaban entre el asombro por el fenómeno y la consternación por sacrificar los sapos al servicio de la ciencia…

De hecho, tengo una lámina enmarcada en nuestro centro médico donde se ve una niña pequeña en la cama de un hospital abrazada a sus animales de juguete y una leyenda que dice “son los animales que no se ven los que la ayudaron con su recuperación”.

Sonidos cardíacos

El entrenamiento de un médico con un estetoscopio para reconocer los sonidos cardíacos y las patologías que expresan resulta muy complejo y lleva largo tiempo que muy pocos le dedican. En la actualidad, existen equipos de bolsillo que, con el método de ultrasonido Doppler, no solo detectan estos ruidos cardíacos, sino que muestran en una pantalla las características anatómicas y alteraciones del funcionamiento de las válvulas y cavidades cardíacas.

Aunque a muchos les cuesta aceptarlo, el advenimiento de estos equipos reemplaza a la auscultación cardíaca con mayor precisión y confiabilidad que la de una persona, lo cual sugiere que se debería abandonar el uso del estetoscopio, tal como asegura Eric Topol en su libro The creative destruction of medicine (La destrucción creativa de la medicina). En un instituto médico del hemisferio norte ya existe un monumento que muestra un estetoscopio sobre la leyenda que dice “antiguo instrumento usado para el diagnóstico de las enfermedades”. Nada más acertado.

Con cada latido, los ventrículos expulsan 70 ml de sangre cada uno. La sístole y diástole generan una presión en los vasos sanguíneos: la llamada “presión arterial” (PA). Por eso, la PA tiene un valor máximo (sistólico) y otro mínimo (diastólico). La distribución de sangre oxigenada está a cargo de las cavidades cardíacas izquierdas; por su parte, las cavidades simétricas del lado derecho reciben la sangre que ya ha circulado por el cuerpo distribuyendo nutrientes y oxígeno, pero que llega al corazón con un bajo valor de oxígeno.

La presión arterial se mide en milímetros de mercurio, porque inicialmente se calculó determinando que la presión ejercida por el ventrículo podía elevar hasta 120 mm de altura a una columna de mercurio. Por ello los primeros tensiómetros usaban mercurio que se podía ver mientras se elevaba en una columna de cristal marcando un valor en la escala dibujada junto al vidrio.

Sin embargo, la toxicidad del mercurio ha llevado a la prohibición de su uso. Como consecuencia se reemplazaron los equipos por los tensiómetros aneroides y los más modernos electrónicos. La presión de 120 mm de mercurio (Hg) que genera el ventrículo izquierdo está referida en comparación a la presión atmosférica por lo que la presión cardíaca total sería equivalente a 120 sobre 760 mmHg (la presión atmosférica) con un resultado de 880 mmHg absolutos. Así es que se define a la presión arterial normal —que nace en la aorta generada por la contracción sistólica ventricular izquierda— como de un valor equivalente a 120/80 mmHg, siendo 120 la presión máxima o sistólica y 80 la mínima o diastólica.

CAPÍTULO 2
La enfermedad coronaria

Ya han pasado más de 100 años desde que dos médicos rusos describieron en Kiev las características del infarto de miocardio. Con gran precisión destacaron la ocurrencia de dolor en el pecho, con molestia epigástrica, irradiación hacia el brazo izquierdo y una dificultad severa para respirar que podía llegar a alterar el sueño.

En experimentos posteriores, diversos autores observaron la ocurrencia de aterosclerosis arterial en animales alimentados con dietas de altísimo contenido graso y necrosis (v.g. infarto) del miocardio cuando se ligaba una arteria coronaria para impedir el paso de la sangre.

Durante la primera mitad del siglo XX, se reconoció al infarto de miocardio como la principal causa de muerte con una elevada tasa de mortalidad del 30% durante el primer mes. La creación de las unidades coronarias a comienzos de la década de 1960 redujo rápidamente la tasa de mortalidad al 15%. En mayo de 1967, en lo que se puede considerar un hito histórico, René Favaloro realizó exitosamente el primer bypass a una arteria coronaria con la técnica que ha salvado la vida a millones de personas, un procedimiento que se realiza a 500 mil personas por año solo en los EE.UU.

En su libro De La Pampa a los Estados Unidos, Favaloro describió su experiencia luego de llegar a ese país en 1962 sin mayores contactos ni conocimientos del idioma y la cultura local. Trabajó con los doctores Effler —quien le pidió que se quedara en los EE.UU. cuando Favaloro le anunció que volvería a la Argentina— y Mason Sones, que con su destreza para estudiar las arterias coronarias le permitió al destacado cirujano argentino lograr un conocimiento avanzado de estos vasos y sus lesiones.

Si bien ya se habían logrado con relativo éxito diferentes versiones de cirugías para eliminar o sortear la obstrucción de las arterias coronarias afectadas, fue Favaloro quien debido a un problema inesperado durante una cirugía coronaria decidió probar una variante de la cirugía convencional. La alternativa consistió en usar la vena safena de la pierna de una paciente como puente de irrigación entre la arteria aorta y la arteria coronaria obstruida. El resto forma parte de la historia exitosa en la medicina… Lamentablemente, todos sabemos cómo terminó la historia personal de Favaloro, vencido por la corrupción del sistema de salud argentino, que describió sin medias tintas en su memorable y última carta antes de quitarse la vida.

En 1977 Andreas Grüntzig, que de niño vivió en la Argentina, detalló en Zurich (Suiza) el procedimiento de la angioplastia percutánea en la que se colocaba un catéter en el segmento de arteria afectado por el proceso oclusivo y, al inflar un balón, se dilataba el área estenótica de la arteria. Este método creó la disciplina de la hemodinamia intervencionista, y abrió así un gran camino paralelo a la revascularización cardíaca sin la necesidad de acceder en forma directa al órgano por medio de una cirugía a corazón abierto.

Luego, el stent reemplazó al balón originalmente usado por Grüntzig: una malla de metal (con aspecto de rulero) que se dejaba colocada en el área de estenosis arterial y que se popularizó en las décadas siguientes. Grüntzig no llegó a ver el enorme desarrollo alcanzado por su idea, ya que en 1985 murió con su mujer en un accidente, mientras piloteaba su avión en los EE.UU.

En 1982, Meyer y colaboradores inyectaron estreptoquinasa, un medicamento que disuelve los coágulos en las coronarias de un paciente con infarto, con lo que lograron la recanalización de la arteria. De esta manera, iniciaron el fructífero camino de la reperfusión arterial farmacológica (v.g. sin abrir el corazón con la cirugía y sin colocar stents con la hemodinamia).

El proceso de la enfermedad de las arterias

En las últimas décadas, el modo de vida de las grandes ciudades ha acentuado los factores de riesgo que llevan a la enfermedad coronaria. El sobrepeso, la falta de ejercicio, el cigarrillo, la hipertensión, el colesterol, la diabetes, la polución del aire, otros factores menos frecuentes como la homocisteína, lipoproteína [a] y múltiples alteraciones genéticas producen inflamaciones que predisponen a la formación de placas en la pared arterial con distintos componentes, entre los que se destacan las grasas que alteran la pared interna normal (endotelio) de las arterias. La genética no debe interpretarse como una información inalterable que determina el destino de nuestra salud, sino todo lo contrario: un buen estilo de vida puede alterar el mensaje genético.

Ahora bien, las placas aumentan en tamaño y cantidad a lo largo de los años, y diversos factores pueden desencadenar “accidentes de placa” —este es el término científico que implica la ruptura de la cápsula que recubre a la placa— que generan una cascada de factores de la coagulación que termina con la formación de un trombo que tapa la arteria. En la mayoría de los casos, el organismo “frena” este accidente y la placa vuelve a un estado similar al usual. Un estilo de vida sano caracterizado por el ejercicio frecuente, la nutrición sana, evitar el alcohol y el cigarrillo y el control de los niveles del colesterol, la presión y la glucosa, favorecerá que las placas sean pocas, pequeñas, y que no sean vulnerables a sufrir el “accidente” que desencadena complicaciones vasculares.

En otros casos, la placa genera la ya mencionada cascada de eventos que llevan a la formación de un trombo y la oclusión parcial o total de esa arteria, como ocurre en arterias del cerebro, corazón u otros lugares del cuerpo (riñón, piernas, etc.). De acuerdo al grado de limitación de flujo que se produzca, el territorio irrigado por esa arteria sufrirá una lesión por la falta del oxígeno transportado normalmente por la sangre que ahora no le llega en cantidad suficiente. Por lo tanto, lo que lleva a la lesión de un determinado órgano es el compromiso de una de las arterias que normalmente le asegura la circulación de sangre y un adecuado flujo de oxígeno transportado por los glóbulos rojos que circulan en la sangre.

¿Es tan frecuente la enfermedad cardiovascular?

Por desgracia, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte, de discapacidad física y de trastornos cognitivos en el mundo. Y digo “por desgracia”, porque a diario, una de cada tres personas del mundo muere como consecuencia de la enfermedad vascular, en un evento que podría haberse prevenido. El 85% de los eventos cardiovasculares ocurren en países emergentes, según los resultados publicados por H. Wang y colaboradores, en “Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015”(“Expectativa de vida global, regional y nacional, mortalidad por todas las causas y mortalidad por causas específicas en 249 causas de muerte, 1980-2015: Un análisis sistemático para el Estudio de Carga Global de Enfermedad 2015”).

En una investigación a cargo de M.A. Allison, M.H. Criqui, C.M. Wright, titulada “Patterns and risk factors for systemic calcified atherosclerosis” (“Patrones y factores de riesgo para aterosclerosis calcificada sistémica”), se estudiaron las arterias carótidas, las coronarias, la aorta en el abdomen y las arterias ilíacas y femorales en las piernas de 650 personas asintomáticas. Los autores confirmaron que a los 50 años se podía detectar aterosclerosis en todas las arterias estudiadas en 82% de los hombres y 68% de las mujeres. Estos hallazgos evidencian la alta prevalencia de aterosclerosis durante un período asintomático en la población general.

En efecto, todo artículo científico sobre estas patologías destaca la atención a tener sobre los factores de riesgo (hipertensión, colesterol, diabetes, cigarrillo, etc.) y la importancia de un tratamiento agresivo e intensivo sobre esos factores. Sin embargo, en contraste con lo anterior, en el 50% de los estudios científicos sobre la enfermedad vascular no se logra un control adecuado de la presión, lípidos y diabetes, porque difícilmente se puede lograr que un paciente adulto cambie su estilo de vida habitual a uno de actividad física frecuente y una nutrición adecuada. Esperablemente, el control de los factores de riesgo es aún peor en la práctica médica asistencial cotidiana.

En el trabajo asistencial diario frecuentemente escuchamos al paciente que se declara “reacio” a tomar medicaciones, a los que creen que tres sesiones de gimnasio intensas por semana compensan todos los asados y tortas que coman en ese tiempo, los que declaran su amor por el cigarrillo y muchos otros escépticos del efecto de la prevención. Estas actitudes probablemente evidencian que el sistema de salud no ofrece programas de prevención vascular efectivos. Una vez que los pacientes entienden bien los riesgos y beneficios para su propia salud, tienden a cambiar de actitud.

Se trata de empoderar a la persona con conocimientos que no tiene y que le permiten sentir que puede controlar su expectativa y calidad de vida. Entienden que el rol del médico no es “retarlos” —por fumar o por la falta de ejercicio— ni “convencerlos”, sino transmitirles información que les permitirá tomar las decisiones correctas. También encontramos a los que simplemente dicen que “de algo hay que morir” y que no quieren vivir 90 años. A estos últimos les preguntamos si pueden imaginar quiénes quieren vivir 90 años, a lo que luego de la pausa que se genera por nuestra pregunta, les damos la respuesta: todas las personas que tienen 89 años…

Globalmente, la prevención de la enfermedad vascular se hace sin una metodología sistemática organizada y ocurre además fuera de clínicas con especialistas en las múltiples disciplinas que requiere una prevención efectiva: cardiólogo, neurólogo vascular, diabetólogo, nutricionista, especialista en cesación tabáquica, genetista, deportólogo, psicólogo. Es muy difícil, o simplemente imposible, que uno solo de esos especialistas aislado en un consultorio pueda abarcar la enorme cantidad de temas que necesita un individuo para disminuir su riesgo vascular.

Sin duda puede resultar abrumador para cualquier persona tener que consultar a tantos especialistas. Incluso, muchas personas terminan sin un diagnóstico certero porque un profesional contradice lo que dijo otro. En realidad, la mayoría de los pacientes deben ser vistos por 2 o 3 de estos especialistas. Si una persona es obesa, fuma y tiene diabetes, pero decide ver a un solo médico, tiene muy baja probabilidad de mejorar alguno de esos problemas.

En las clínicas interdisciplinarias, un médico evalúa inicialmente al paciente y le indica un estudio que mide la cantidad de placa de aterosclerosis acumulada en sus arterias. De acuerdo a los resultados, se le otorgan turnos para ver a los especialistas que necesita (en lo posible dentro del mismo día).

Con el advenimiento de la genómica —estudio de los genes en un individuo— se permitirá alcanzar en la práctica a la medicina de “precisión”, que debería revolucionar los resultados de tratamientos al seleccionar la medicación y tecnología adecuadas para cada patología vascular específica. Todo lo anterior permitiría que con un solo esfuerzo se disminuyeran las graves consecuencias de las dos enfermedades, infarto de miocardio e infarto de cerebro, que causan la mayor mortalidad global.

Pulso: una variable cardiovascular subestimada

No hay duda de que el corazón es la máquina más efectiva, confiable y resistente que podríamos conocer. El corazón late aproximadamente 2.500.000.000 de veces si tomamos un período de vida de 70 años (y sabemos que la expectativa actual es mucho mayor que esto). Con esa cantidad de contracciones, ¡el corazón habrá impulsado unos 340 millones de litros de sangre! La fuerza de contracción del corazón en cada latido se asemeja a la que hacemos cuando apretamos una pelota de tenis con intención de deformarla. El trabajo del corazón a lo largo de la vida equivale a levantar 50 litros de sangre a 2000 km de altura. La sangre que sale impulsada del corazón en cada latido circula 3 veces por el cuerpo en un minuto y en todo un día habrá recorrido 19.000 kilómetros.

Lo que oímos en el pecho de una persona suena parecido a un “lub-dub”, es decir, percibimos el cierre de las válvulas que se activan con las contracciones cardíacas. Todo lo anterior refleja una función de muy alta complejidad para un órgano que solo pesa 300 gramos y mide 12 cm de longitud por 8 cm de ancho. Cada uno de estos latidos genera lo que llamamos “pulso”, que no es más que una onda pulsátil que viaja a lo largo de la pared de las arterias y que puede ser palpado en la muñeca (lugar más habitual) pero también en el cuello —sobre la carótida—, en la parte interior del brazo (arteria humeral) o en el empeine (pulso pedio), entre otros lugares.

Las diferentes especies tienen frecuencias cardíacas que varían en relación con su tamaño, por ejemplo, la ballena azul tiene una frecuencia de 6 latidos por minuto. Esta era una de mis preguntas favoritas para los alumnos de la materia Fisiología: para subir su calificación en el examen desafiaba a los alumnos a recordar algunos datos triviales que reflejaran su espíritu de curiosidad. Entre otros animales, el elefante tiene una frecuencia de 30 latidos por minuto, el caballo de 38, el perro de 90, un pavo de 190, un conejo de 205 y un hámster de 350 latidos por minuto. Algunos insectos como la cachipolla tienen una frecuencia mayor a los 1000 latidos por minuto. Una mayor frecuencia cardíaca se asocia con una vida más corta.

Curiosamente, científicos de la Universidad de Stanford lograron colocar un sensor para medición de la frecuencia cardíaca y detectaron que cuando la ballena se sumerge en busca de comida, su pulso llega a ser de 2 latidos por minuto. En otras palabras, en circunstancias especiales este animal llega al límite fisiológico, difícil imaginar que algún animal pueda vivir con una frecuencia menor a dos latidos por minuto, lo cual también explica por qué evolutivamente nunca se pudo desarrollar un animal de mayor tamaño que la ballena azul. También es interesante saber que estamos hablando de un corazón que mide aproximadamente 1,50 metros de largo y pesa más de 150 kilogramos.

El rango normal del pulso para un ser humano en reposo varía entre 50 y 90 latidos por minuto. Las frecuencias más bajas, especialmente por debajo de 60 latidos por minuto, se atribuyen normalmente a un estado físico con entrenamiento y el extremo superior a alguien que de alguna manera está pasando un momento de descarga de adrenalina conocido como “taquicardia” (estimulación del sistema autonómico simpático).

Existen varias fórmulas para calcular la frecuencia cardíaca que no se debería exceder al hacer ejercicio y el valor resultante dependerá de la edad. Una opción es restar su edad a 220 y este número representa la máxima frecuencia cardíaca para esa persona. Por ejemplo, un individuo de 50 años no debería pasar el límite de 170 latidos cardíacos por minuto (220-50=170). Para organizar el entrenamiento personal se puede usar el pulso buscando alcanzar un 50 a 70% del pulso máximo para definir un ejercicio de intensidad moderada y 60 a 85% para un ejercicio intenso (ver capítulo sobre ejercicio físico para profundizar el concepto de HIIT —ejercicios de alta intensidad—).

Cuando tomamos el pulso sobre la arteria radial en la muñeca, lo que palpamos es el movimiento de la onda de pulso generada con la contracción cardíaca, que viaja desde la arteria aorta a todas las arterias del cuerpo. Esta onda de pulso viaja por la pared arterial a una alta velocidad: 6 metros por segundo en adultos jóvenes y aumenta su velocidad con la edad debido al endurecimiento progresivo de las arterias con los años —la llamada “arterioesclerosis”—, por eso llega desde el corazón hasta la muñeca en mucho menos de un segundo. Por lo tanto, lo que palpamos es la onda de aumento de presión en la pared de la arteria, pero no la sangre que sale del corazón que tarda varios segundos en llegar hasta la muñeca.

Estudios recientes han mostrado que una frecuencia cardíaca más elevada se asocia con la ocurrencia de eventos cardiovasculares, por lo que es ideal que el pulso en reposo esté por debajo de los 70 latidos por minuto. La “variabilidad” del pulso, es decir la capacidad que tiene el corazón de variar su frecuencia cardíaca en diferentes circunstancias, es una respuesta adecuada que indica el buen funcionamiento de diversos sistemas fisiológicos. Por el contrario, la ausencia o disminución de la variabilidad del pulso ante diversos estímulos indica una disfunción del sistema cardiovascular, con posibilidad de ocurrencia de eventos cardiovasculares.

Centros de la corteza cerebral pueden influir sobre los núcleos del tronco cerebral que controlan el pulso y así se explica la frecuencia de hasta 200 latidos por minuto que tienen los corredores de Fórmula 1 antes de la largada o una persona en el momento de una declaración de amor.

Arritmias

Del muy complejo capítulo de las arritmias cardíacas, debemos saber que existe una variedad muy frecuente y benigna que son las extrasístoles. Estas se manifiestan con una especie de pausa que todos hemos sentido alguna vez en nuestro pecho y que puede ocurrir en cualquier momento, aunque es más frecuente mientras mayor la edad y en situaciones de aceleración cardíaca (taquicardia), toma excesiva de gaseosas, café y otros productos con cafeína, pero que solo ocurren excepcionalmente a lo largo de la vida. Pueden también ocurrir en forma frecuente, lo cual justifica una evaluación cardiológica que lo más probable es que las defina como algo “benigno” que no requiere tratamiento.

Pero existe otro tipo de arritmia cardíaca sobre la que sí se debe estar bien informado: la fibrilación auricular (FA).

Fibrilación auricular: uno de los hallazgos más importantes en el pulso

La fibrilación auricular es una arritmia cardíaca que impide la contracción normal de la aurícula. El término “fibrilación” hace referencia a contracciones rápidas, pero ineficientes, generadas en focos ectópicos (fuera del lugar usual) en la aurícula, que genera el estancamiento de sangre, lo que favorece la formación de coágulos en la aurícula. Cuando estos coágulos —que pueden tener apenas unos milímetros de diámetro— pasan al ventrículo izquierdo y de allí a la aorta, la circulación transportará naturalmente más del 50% de ellos hacia el cerebro irrigado por las arterias carótidas o vertebrales. Por eso, hasta el 30% de los infartos cerebrales pueden deberse a una fibrilación auricular. Sin embargo, aunque el paciente puede sentir palpitaciones que sugieren el cuadro, muchas veces es asintomática.

Un reciente estudio, denominado “CABANA” (Journal of the American Medical Association [JAMA] 2019) evaluó pacientes sometidos a ablación cardíaca, un procedimiento en el que se seccionan segmentos del sistema de conducción eléctrico cardíaco para lograr controlar la arritmia, y los comparó versus tratamiento médico. El resultado no mostró diferencias significativas en los puntos finales principales. Además, un número significativo de pacientes debió realizarse otra ablación por recurrencia de la arritmia dentro de los 4 años siguientes al primer procedimiento. Sin embargo, un estudio de calidad de vida con esta arritmia, publicado en el mismo número de la revista JAMA, mostró una mejor calidad de vida y menor número de internaciones en los pacientes que recibieron ablación cardíaca, lo que para algunos pacientes puede justificar el procedimiento que es invasivo, pero que en buenas manos tiene un bajo índice de complicaciones.

El estudio CABANA mostró que la ablación disminuía la cantidad de veces que un paciente tenía que ir a una guardia por sentir palpitaciones y molestias relacionadas con la fibrilación auricular. Los autores concluyeron que “ir menos veces a la guardia” equivalía a “mejor calidad de vida”. La decisión de realizar una ablación cardíaca para tratar su FA depende fundamentalmente de parámetros de calidad de vida que el paciente debe discutir en profundidad con su médico. La ablación no está indicada con el mero objetivo de “curar” la FA. El procedimiento consiste en ingresar al corazón con catéteres para, literalmente, cortar el sistema de “cables” que transmiten los impulsos eléctricos y así desaparece la fibrilación. Este es un procedimiento de alto costo que no cambia la expectativa de vida del paciente. Por lo tanto, ante una indicación del procedimiento como algo “absolutamente necesario”, convendría buscar una segunda opinión con un grupo de profesionales especializados que explicara al paciente los pros y contras de este tratamiento.

La historia de un éxito y fracaso terapéuticos simultáneos: los anticoagulantes en la FA

Aunque se comercializaban desde el 1700, para mediados del siglo XIX se había descubierto que las sanguijuelas generaban una substancia que impedía la coagulación de la sangre y que en 1904 fue llamada Hirudina. Existe información sobre el uso de 4 millones de sanguijuelas durante 1960 en Rusia. Hoy en día se las usa en varios países con fines reumatológicos (inflamación articular) y en los EE.UU se comercializan a través de “Leeches USA” (Sanguijuelas EE.UU).

En 1915 investigadores alemanes detectaron la cefalina hepática (llamada HEPAtofosfátido) y la cefalina cardíaca (llamada cuoRINA). Los científicos notaban que cuando esta substancia se mezclaba con sangre de gato, esta no coagulaba. De aquí derivó el término “heparina” usado por primera vez en 1918 por Howell y Holt.

En 1920 se observó que parte del ganado en Dakota del Norte y la provincia de Alberta moría por hemorragias cuando los animales se lastimaban o eran operados. Al analizar el caso, se detectó que se debía a que el heno que comían estaba contaminado con el llamado “trébol de olor dulce”. Las vacas podían ser curadas con transfusiones de sangre proveniente de otras no afectadas. La substancia anticoagulante con un olor amargo detectada en el heno era la cumadina. A partir de 1939 esta substancia fue sintetizada y se transformó en uno de los anticoagulantes más usados, hoy en día bajo el nombre de Warfarina en los EE.UU. y Acenocumarol en nuestro país.

A partir de 1950 se hicieron decenas de estudios en los que pacientes con oclusiones vasculares recibieron anticoagulantes para prevenir ACV. Esta época se podría definir como la “fiebre de la anticoagulación” y puedo afirmar que aún en 1980, mientras hacía mi formación en ACV en la ciudad de Boston, vivíamos los coletazos de este frenesí anticoagulante ya que lo usábamos en una gran proporción de los pacientes que evaluábamos.

Esto es razonable porque en Boston vivía C Miller Fisher, el neurólogo pionero en el uso de anticoagulantes para la enfermedad cerebrovascular (y Caplan, mi mentor, se había formado con Fisher). Caplan solía relatar que hacia fines de la década de 1950 Fisher hacía la recorrida de sus pacientes con dos bolitas en el bolsillo de su guardapolvo: una verde y otra roja. Enfrentado con un paciente que tenía síntomas debido a la oclusión de una arteria cerebral, Fisher metía la mano en su bolsillo y sacaba una de las bolitas. Si la que sacaba era verde, el paciente recibía anticoagulantes. Si salía la roja, el paciente no los recibía.

Así Fisher “aleatorizó” a los pacientes en una de las primeras publicaciones realizadas con lo que podemos definir como una versión temprana de metodología científica. Tal era el reconocimiento de los estudios e interés de Fisher en la anticoagulación de pacientes que se llegó a decir —con un cierto humor— que las iniciales “MGH” por las que se conoce al Massachussetts General Hospital (Hospital General de Massachussetts) donde trabajaba Fisher —reconocido como uno de los “top 3” hospitales de los EE.UU.— en realidad significaba Must Give Heparin (se debe dar heparina).

Un caso especial de anticoagulación fue reportado hacia fines de la década de 1980 en la revista JAMA. El paciente era un hombre con educación limitada que trabajaba en el campo y recibió la indicación de tomar Warfarina como anticoagulante. Al poco tiempo le resultó incómodo tener que ir a la ciudad para los controles de anticoagulación y tampoco le atraía la idea del gasto que le significaba el anticoagulante. Coincidentemente notó que el compuesto en la fórmula del veneno para ratas que usaba en su granja era nada menos que… ¡Warfarina! Lo mismo que los médicos le habían indicado como tratamiento. El paciente empezó a tomar veneno de rata y a controlar su rango de anticoagulación haciendo un pequeño corte en su dedo y contando el tiempo que tardaba en dejar de sangrar. Así mantuvo el tratamiento hasta que sufrió una herida cortante en la cabeza trabajando con su pala y acudió a la sala de emergencias del hospital local.

Cuando lo examinaban, los médicos se sorprendieron por el profuso sangrado que no se detenía. Le preguntaron si tomaba alguna medicación a lo que él contestó: “sí, veneno para ratas…”. Incrédulos insistieron hasta confirmar que el método que usaba para mantener la anticoagulación estaba en un rango perfecto cuando le sacaron una muestra de sangre.

Las personas que tienen una tendencia a coagulación aumentada, o que ya han sufrido trombosis en las venas, deberían tomar un anticoagulante moderno previamente a un viaje de más de 5 horas en un avión. Algún paciente me ha preguntado si debía hacer esto porque viajaba en clase económica.

De hecho, se ha llamado coach class syndrome (síndrome de clase económica) a la ocurrencia de trombosis luego de un viaje en avión. Sin embargo, las trombosis luego de un vuelo prolongado ocurren con frecuencia similar tanto en clase económica como en clase ejecutiva. Lo que favorece la trombosis no es tanto la menor movilidad de las personas en el avión sino el efecto de deshidratación causado por la presurización en la cabina. El consejo para todo el mundo durante un vuelo prolongado es no tomar alcohol, tomar mucha agua y mover las piernas y brazos intermitentemente mientras se esté despierto. Normalmente los aviones están presurizados a 2000-2500 metros con excepción del nuevo 787 Dreamliner que tiene una presurización mucho más cercana al nivel del mar.

Entre los años 1980 y 1990 se completaron 18 estudios con más de 10.000 personas que evaluaron el efecto de los anticoagulantes para prevenir la formación de trombos en la FA. Los resultados se publicaron en la revista Annals of Internal Medicine en el artículo “Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta analysis” (Terapia antitrombótica para prevenir el ACV en pacientes con fibrilación auricular: un meta-análisis), a cargo de R.G. Hart y colaboradores.

La conclusión en forma terminante de todos ellos fue que el beneficio para prevenir ACV era muy significativo. De hecho, se puede usar este ejemplo como una de las muestras más contundentes de un efecto medicamentoso para prevenir una enfermedad, comparable a lo que ocurre con los antibióticos y las infecciones. Una infinidad de trabajos posteriores en las últimas dos décadas han mirado este tema desde todos los ángulos posibles confirmando una y otra vez la efectividad de la anticoagulación para prevenir las complicaciones de la FA, en particular el ACV.

En un análisis de múltiples estudios sobre tratamiento de pacientes con FA se detectó que la mayoría de los pacientes no recibían anticoagulantes o los tomaban en dosis inadecuadas. En otro estudio, a cargo de Y. Xian y colaboradores, titulado “Association of Preceding Antithrombotic Treatment With Acute Ischemic Stroke Severity and In-Hospital Outcomes Among Patients With Atrial Fibrillation” (Asociación del tratamiento previo con antitrombóticos con la severidad del ACV isquémico agudo y resultados intrahospitalarios en pacientes con fibrilación auricular) (JAMA 2017), el 80% de los pacientes con FA previa a un ACV no estaban tratados con anticoagulación.

Lamentablemente, una importante proporción de pacientes diagnosticados con FA por razones injustificadas no reciben anticoagulantes y en muchos otros la FA solo se diagnostica una vez que ocurre el ACV.

Recientemente la FDA (Food and Drug Administration de los EE.UU., entidad equivalente a nuestra ANMAT) aprobó un dispositivo de muñeca que diagnostica FA informando al paciente para que pueda consultar a la brevedad y se tomen decisiones terapéuticas. Se trata de un reloj comercializado por una de las empresas que también vende teléfonos celulares, computadoras portátiles, etc. En caso de no contarse con este dispositivo, si el pulso es irregular, un electrocardiograma podrá definir si se trata de FA.

Una de las razones por la que los tensiómetros electrónicos pueden mostrar “error” al hacer una medición de presión arterial se debe, justamente, a la presencia de FA. En ocasiones, es “paroxística”, lo que significa que aparece y desaparece rápidamente, por lo que para identificarla puede ser necesario un monitoreo continuo de 24 horas con un holter de ritmo cardíaco. Actualmente existen dispositivos de uso permanente (loop recorder) que permiten monitorear a distancia el ritmo cardíaco durante meses y aumentar así la probabilidad de detectar FA.

La importancia de esta arritmia radica en su alta frecuencia ya que afecta a 30 millones de personas en el mundo y a un 10% de las personas a partir de los 75 años. En tal sentido, los investigadores M. Aguilar y R. Hart en su estudio “Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks” (Anticoagulantes orales para prevenir el ACV en pacientes con fibrilación auricular no valvular y sin historia previa de ACV o ataque isquémico transitorio), publicado en la Cochrane Database Syst Rev, en 2005, establecieron que en el caso de la anticoagulación para la FA, se deben tratar solamente 25 personas para evitar un ACV y deben ser tratadas 42 para prevenir una muerte. Estos números implican mucha efectividad del tratamiento. Por contrapartida, estos números significan que con frecuencia una persona no tratada sufre un ACV o la muerte por no recibir anticoagulantes.

Una vez diagnosticada, la FA deberá ser tratada con anticoagulantes. Idealmente se debe indicar un anticoagulante de nueva generación (dabigatrán, apixabán, rivaroxabán, edoxaban) antes que los de primera generación como la Warfarina y el Acenocumarol. Estos últimos tienen una variación muy significativa de su efecto por la interferencia con ciertos alimentos y características genéticas de quien los toma. Estas alteraciones no ocurren con los anticoagulantes modernos.

¿Son útiles los chequeos médicos?

Una persona muy cercana y querida me comentó —mientras yo era parte de la “animación” en la fiesta de un hijo que cumplía 3 años— que durante dos games de tenis separados sintió una “sensación” rara en el pecho. Había podido seguir jugando bien y esta sensación —que nunca había tenido antes— despareció por completo. Esta persona tenía 68 años (“joven” en nuestra clasificación de “Jagger” que describiremos más adelante) y no tenía presión alta, su peso era ideal, nunca había fumado, comía en forma mesurada y sana, tampoco tenía diabetes ni un nivel de colesterol elevado.

Tenía solo un problema: la genética. Su padre había muerto en forma súbita por un infarto de miocardio a… los 68 años. Interrumpí la celebración y lo mandé a hacer una prueba de esfuerzo cardíaco a una guardia. A la mañana siguiente le indiqué un estudio más sofisticado. Dentro de las 24 horas siguientes, el resultado arrojó una falta de irrigación tan extensa que se le indicó una cirugía de bypass coronario de manera urgente. Cumpliendo un tratamiento médico estricto (de medicaciones, ejercicio y nutrición), no volvió a tener síntomas vasculares en 20 años desde la cirugía. Este representa un buen ejemplo de tratamiento y prevención adecuados: se identificó y trató el problema a tiempo; además, se indicó un tratamiento y cambio en el estilo de vida que evitó que el evento vascular se repitiera.

La mayor parte de las personas que se hace evaluaciones cardíacas convencionales desconoce que el 80% de los infartos cardíacos y cerebrales ocurren en personas con una “baja” carga de factores de riesgo. Prevalece una falsa creencia que estamos habituados a escuchar en el consultorio: “doctor, solo tengo unos kilitos de más, el colesterol no me dio tan alto, con la dieta lo resuelvo” o, tal vez, el más peligroso de todos: “Me acabo de hacer un chequeo médico, y todo salió perfecto”.

Quisiera detenerme en este punto fundamental para comprender el real significado de la palabra “prevención”: aquella que efectivamente previene el evento cardiovascular.

Han pasado casi 100 años desde que la Asociación Médica Americana, una de las más prestigiosas de los EE.UU., propusiera los chequeos médicos como la herramienta para detectar problemas de salud en personas aparentemente sanas. Se indica una serie de estudios con el objetivo de identificar enfermedad vascular (fundamentalmente en las arterias coronarias) y cáncer, las dos principales causas de muerte.

Dependiendo del profesional, indicará placa de tórax, ecografías varias (desde la tiroides al abdomen), electrocardiograma, una prueba cardíaca con ejercicio y exámenes de sangre en variadas combinaciones determinadas individualmente por cada centro médico sin un argumento científico válido.

No existe un estándar sobre cómo hacer un chequeo médico. La hipótesis es que algunos de estos estudios pueden detectar un cáncer incipiente o la presencia de enfermedad arterial en las coronarias que pudiera causar un infarto cardíaco. Los estudios que evalúan las mamas (mamografía y otros) y útero (Papanicolau o más recientemente estudio genético para HPV) en las mujeres, PSA y tacto rectal para la próstata en hombres y colonoscopía en ambos, con el objetivo de detectar cáncer de mama, útero, próstata y colon respectivamente, no están incluidos en los chequeos médicos, de modo que se deben hacer independientemente de estos.

A pesar del obvio beneficio teórico de detectar enfermedades en forma temprana, los chequeos se desaconsejan en Canadá desde hace más de una década. La Sociedad de Medicina Interna General (The General Internal Medicine Society) recientemente concluyó que: “la evidencia científica disponible es insuficiente para justificar el uso anual de chequeos médicos generales para individuos asintomáticos sin una preocupación específica”.

En 1979 el Gobierno canadiense sugirió que se abandonara la realización de chequeos en la población, sugerencia que EE.UU. aceptó en 2012. El costo de estos chequeos trepaba a los 7000 millones de dólares. Se debería calcular el gasto en chequeos de salud en nuestro país sumado al gasto causado por las enfermedades cardiovasculares y cáncer que ocurren no detectados por esos chequeos. La cifra, seguramente nada despreciable, podría invertirse en programas de prevención efectivos con resultados muy superiores.

Por su parte, un grupo danés decidió buscar evidencia sobre la eficacia o no de los chequeos médicos. Para esto analizaron 16 estudios con más de 180.000 pacientes en los que existían datos sobre mortalidad total, mortalidad por cáncer y mortalidad cardiovascular. La mitad de los pacientes estudiados habían hecho un chequeo médico y la mitad no lo tenía. Al comparar los resultados entre ambos grupos, los autores encontraron que la diferencia era… ¡ninguna!

Es decir, las personas que hicieron chequeos no obtuvieron diagnósticos que les permitieron tratarse una enfermedad (vascular o cáncer) y así prevenir sus complicaciones o muerte. El grupo estudiado, obviamente, causó un mayor gasto al sistema de salud, pero además tuvo un mayor número de hallazgos —la mayoría sin importancia médica— por los estudios realizados que llevaron a hacer más estudios, que en algunos casos resultaron en complicaciones, internaciones y en un costo aún mayor para el sistema sanitario.

Si el paciente tiene una arteria tapada, el chequeo puede detectarlo fácilmente. Pero el 90% de los infartos en el corazón y en el cerebro ocurren en arterias que en momentos previos al infarto no estaban tapadas. Sí tenían grasa tapizando su pared (sin taparlas) que cuando se “rompe” —en el ya mencionado accidente de placa—, causa una oclusión repentina de la arteria y el infarto. En resumen, los chequeos pueden mostrar, por ejemplo, un nódulo en el pulmón y a la persona le harán más estudios para descartar un cáncer que difícilmente se confirme (los nódulos son frecuentemente cicatrices viejas por una tuberculosis curada). O un nódulo de tiroides que es inocuo, pero en algunos casos hará que un paciente termine sin glándula porque pensaron erróneamente que tenía cáncer…

Este análisis, publicado en la prestigiosa revista British Medical Journal, confirma el error de la hipótesis sobre la eficacia de los chequeos médicos y destaca que solo se puede hacer prevención efectiva cuando uno sabe lo que busca, lo cual solamente se logra realizando programas de prevención individualizados, no masivos. Aquí aplica la frase “lo que la mente no sabe, los ojos no ven”.

Más recientemente, en 2019, los mismos autores daneses, Lasse Krogsbøll, Karsten Jørgensen y Peter Gøtzsche, decidieron actualizar su estudio sobre los chequeos, titulado “General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease Cochrane Systematic Review” (“Chequeos generales de salud en adultos para reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades en una revisión sistemática de Cochrane”). Cochrane es un reconocido grupo de Escocia que somete a análisis toda propuesta de tratamiento para determinar qué evidencia existe sobre su utilidad.

Debido a que los primeros datos incluían el análisis de estudios en pacientes tratados en las décadas del 60 y 70, los autores decidieron reevaluar su hipótesis sobre la ineficacia de los chequeos agregando datos más recientes. Para esto analizaron con herramientas estadísticas 15 ensayos clínicos que incluían 252.000 pacientes de entre 18 y 64 años. Los resultados revelaron que los chequeos tenían “mínimo o ningún” efecto en la muerte por todas las causas, muerte por cáncer y muerte cardiovascular.

A pesar de las 3 o 4 décadas transcurridas desde la evaluación de los primeros pacientes incluidos en su trabajo publicado en 2012 —lo cual implica que los pacientes en el nuevo estudio habían accedido a nuevas tecnologías diagnósticas y nuevos tratamientos— los autores confirmaron los resultados negativos obtenidos en 2012.

En otro estudio publicado en 2014, titulado “Inter99”, los autores Torben Jørgensen, Rikke Kart Jacobsen, Ulla Toft y colaboradores evaluaron los factores de riesgo vascular y el desarrollo de enfermedad cardiovascular (infarto cardíaco y ACV) a lo largo de 10 años, cuyos resultados publicaron en “Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population” (“Efecto de exámenes médicos y consejos sobre hábitos de vida en la incidencia de enfermedad coronaria en la población general”).

Evaluaron a 60.000 personas de entre 30 y 60 años y las dividieron en un grupo de 12.000 que recibieron una intervención anual durante 5 años en la que se les evaluó el colesterol, glucosa (diabetes), se les hizo una espirometría (pulmones) y les dieron en todas las visitas consejos sobre hábitos de vida saludable (cesación tabáquica, nutrición, consumo de alcohol, ejercicio) y en otro grupo de 48.000 personas en las que no se efectuaron las evaluaciones ni se dieron los consejos saludables del primer grupo. Los resultados se midieron en términos de los eventos cardíacos, ACV y mortalidad que ocurrieron en el grupo con la intervención preventiva comparado con el grupo control (es decir, sin intervención preventiva).

A pesar de las intervenciones concretadas durante 5 años, a los 10 años los autores no encontraron diferencias en la incidencia de infarto cardíaco, ACV y muerte entre el grupo que recibió consejos y se hizo estudios comparado con el grupo que no los recibió.

He guardado copia de todos los chequeos que se han hecho en otros centros médicos los pacientes que vemos en nuestro centro de Medicina de Prevención de Enfermedad Vascular y en todos los pacientes hemos diagnosticado por lo menos un factor de riesgo tratable que no fue detectado en el chequeo.

Los hallazgos más frecuentes en nuestra evaluación fueron hipertensión (no diagnosticada en los chequeos), exceso de placa aterosclerótica en las arterias (que requería tratamiento), pacientes con colesterol “normal” en el examen de sangre sin diagnóstico de aterosclerosis arterial, e incluso un hombre de 55 años que había tenido un infarto no diagnosticado previamente. En efecto, hay infartos casi asintomáticos que “pasan” inadvertidos, pero implican un riesgo alto de tener otro evento vascular.

Ergometría: ¿si el resultado es normal,
eso implica una garantía contra el infarto?

Si una ergometría, prueba de esfuerzo (eco-estrés), cámara gamma o estudio similar mostró resultados “normales”, se debe entender que esto significa que el paciente no tiene arterias coronarias con obstrucción severa o total, pero de ninguna forma descarta el riesgo de sufrir un infarto o muerte súbita en algún momento luego del estudio. Muchos hemos oído la recurrente historia sobre alguien que luego de tener un estudio de esfuerzo “normal” sufrió un infarto cardíaco dentro de las pocas horas o días de haber hecho ese estudio, que la mayoría toman como una “garantía” de salud cardíaca.

¿Cuándo se debe pedir una ergometría?

Como mencioné al inicio del capítulo, desde muy jóvenes los seres humanos tenemos placas de ateroma que recubren el interior de las arterias. Se trata de una grasa adherida a la pared interna de la arteria que puede sufrir una alteración repentina y desencadenar una catarata de trombosis que terminará con la arteria afectada totalmente tapada en minutos. Esta capa de grasa es muy frágil y literalmente puede compararse al caracú de los huesos en un puchero. Lamentablemente los estudios de esfuerzo tipo ergometría no pueden detectarlo.

El pedido de las ergometrías se basa en la premisa de que, al identificar arterias coronarias bloqueadas por placas de ateroma, se indique una revascularización cardíaca —con stent o cirugía— para lograr así un mejor resultado clínico.

Muchos de los pacientes en que se identifica una obstrucción serán derivados para hacer un cateterismo cardíaco (también denominado “coronariografía”). Pero no todos los pacientes en que se encuentre una o más obstrucciones coronarias tienen indicación para que sea abierta —con un stent o cirugía—. Por esto es indispensable la opinión de un cardiólogo idóneo.

La US Preventive Task Force ha advertido las limitaciones y riesgos de hacer una coronariografía. Al detectar alto riesgo vascular en una persona, conviene que la evalúe un grupo multidisciplinario para indicarle qué tratamiento y estudios específicos se deben hacer.

Una prueba cardíaca de esfuerzo normal solo sostiene que esa persona no tiene una arteria coronaria con una estenosis (achicamiento) severa. Pero esa persona puede tener una alta carga de placa de aterosclerosis en la pared arterial que no es detectada por la prueba de esfuerzo y que, efectivamente, puede causar un infarto cardíaco en cualquier momento.

La ergometría puede consistir en correr o pedalear e ir registrando simultáneamente el electrocardiograma. Una versión superior consiste en agregar a lo anterior un ecocardiograma que muestra el movimiento del corazón durante el esfuerzo como el eco-estrés, un estudio para determinar el estado de las arterias coronarias, superior a la ergometría, que está disponible en la mayoría de los centros de salud. Hay variantes en las que con la administración de una medicación se logra “esforzar” al corazón en aquellas personas que no pueden hacer el esfuerzo (por ejemplo, alguien hemiplégico o que por otra razón no pueda moverse bien). Otra alternativa, que agrega radiación (y alto costo) al estudio, es la cámara gamma.

En definitiva, la presencia de una obstrucción arterial no necesariamente implica que se deba colocar un stent en el corazón. Quien sufre un evento cardíaco agudo que correlaciona con la presencia de una estenosis arterial significativa SÍ se va a beneficiar con la revascularización (es decir, colocación de un stent o cirugía de bypass si la cantidad de arterias afectadas lo justifica).

Varios estudios con un diseño confiable han mostrado que el tratamiento médico no invasivo y solo con medicaciones asegura la mejor evolución de muchos de estos pacientes, además evita someterlos al riesgo inherente de los procedimientos vasculares innecesarios. De hecho, hoy las guías de la Sociedad Europea de Cardiología

establecen que la evaluación del balance riesgo-beneficio está a favor del tratamiento conservador no invasivo con medicación por vía oral.

Las guías pueden consultarse en “ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology” [“Guías de la SEC para el manejo de la enfermedad coronaria estable: Grupo de Trabajo para el manejo de la enfermedad coronaria estable de la Sociedad Europea de Cardiología”].

Por lo tanto, aquí el rol más importante lo juega el paciente que tendrá la responsabilidad de elegir a ese cardiólogo idóneo que tome la decisión correcta. En algunos casos será necesario colocar un stent o hacer una cirugía porque el tipo de lesión en las arterias coronarias y el cuadro clínico de ese paciente específico no responderá al tratamiento con medicación.

Pero es importante saber que en muchos pacientes el argumento de “En su caso no podemos hacer solamente tratamiento con medicación, debemos colocar un stent en su arteria” suena convincente a la vez que lo atemoriza ya que la implicancia tácita es que si no se coloca el stent puede tener un problema grave.

Un ensayo clínico (trial) vale mil palabras…

Un estudio llevado a cabo en el Reino Unido, llamado “ORBITA”, evaluó si realmente el tratamiento médico no invasivo en pacientes con enfermedad coronaria puede compararse a abrir la arteria usando un stent. Evaluaron 230 pacientes con una oclusión de por lo menos 70% en las arterias coronarias.

En todos se hizo un cateterismo, pero a la mitad se les colocó un stent en la arteria afectada y a la otra mitad no (grupo placebo). Los médicos que recibían a los pacientes luego del procedimiento no sabían a qué grupo pertenecía cada uno. Luego de unas semanas se midió el aumento en la capacidad de ejercicio de cada uno de los dos grupos. Los resultados permitieron concluir que no hubo diferencias en la capacidad de aumento de ejercicio entre los pacientes con dolor de pecho de origen coronario que fueron tratados con un stent y los que solamente recibieron medicamentos.

Cabe remarcar que varios de los pacientes en ambos grupos tuvieron complicaciones atribuidas al cateterismo, puesto que no es un procedimiento inocuo, aun cuando en el grupo placebo solo se llegó con el catéter a las arterias del corazón sin colocar un stent, que es la parte del tratamiento que se puede considerar más riesgosa.

Los resultados del estudio pueden consultarse en Rasha Al-Lamee y col. “Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial” (“Intervención coronaria percutánea en la angina estable [ORBITA]: un ensayo aleatorizado y doble ciego”). Si bien los resultados del estudio ORBITA fueron elocuentes, sería justo decir que el número de pacientes evaluados fue limitado (n=230).

No fue el caso del COURAGE (“coraje”, nunca mejor elegido el nombre para una experimentación de este tipo), a cargo de William E. Boden y colaboradores, titulado “Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease” (“Terapia médica óptima con o sin stent para la enfermedad coronaria estable”), que consistió en un estudio aleatorio de casi 2300 pacientes con evidencia de isquemia miocárdica.

A la mitad de ellos se les indicó recibir tratamiento médico óptimo y realizarse un cateterismo con colocación de stent; la otra mitad solo recibió tratamiento médico óptimo. Luego de varios años de seguimiento, los resultados mostraron que no hubo diferencia en la ocurrencia de muerte, infarto de miocardio y ACV entre los dos grupos. Y cuando se analiza el número de eventos, ¡estos ocurrieron más en el grupo que recibió un stent!, aunque la diferencia no fue significativa.

Dolor de pecho: el estudio “ISCHEMIA”

En los EE.UU. 9,4 millones de personas sufren angina (dolor) de pecho y ocurren 500 mil nuevos casos de angina por año. Este dolor de pecho refleja una alteración severa en el flujo de sangre dentro de las arterias coronarias debido a procesos oclusivos causados por aterosclerosis. Como se ha confirmado: la lógica es a veces enemiga de lo verdadero, es decir, debía comprobarse que “abrir” esas arterias con un stent o cirugía coronaria era la decisión correcta para recuperar el flujo sanguíneo y así mejorar los síntomas de dolor e incluso prevenir que la progresión de esa isquemia coronaria llegara al punto de causar un infarto.

Hasta este momento existía evidencia limitada —discutida por los estudios citados en párrafos previos— que sugería la efectividad del tratamiento con medicamentos que no necesariamente “destapaban” las arterias, pero sí lograban una mejoría de los síntomas.

La hipótesis entonces es: ¿puede la simple toma de medicamentos para colesterol, hipertensión, diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular tener la misma eficacia que las intervenciones con stent y cirugía para disminuir los síntomas de la isquemia coronaria y el riesgo de sufrir un ataque cardíaco o muerte cardiovascular?

Hacia fines de 2019 en el congreso norteamericano de la American Heart Association se esperaba —con la ansiedad de una final de copa del mundo deportiva o evento similar— la presentación de los resultados del estudio ISCHEMIA. En este se evaluó nuevamente, pero con una metodología superior a la de los estudios ORBITA y COURAGE, si en pacientes con isquemia coronaria y síntomas existía diferencia entre efectuar una cirugía de bypass coronario, colocar un stent o usar el tratamiento médico más moderno: controlando la hipertensión, diabetes, reduciendo el colesterol y usando aspirina o algún otro tipo de antitrombótico.

Y los esperados resultados del estudio ISCHEMIA confirmaron lo que los análisis previos y la experiencia clínica cotidiana ya han mostrado repetidas veces: el tratamiento realizado exclusivamente con medicamentos no tuvo diferencias con los resultados logrados colocando un stent o haciendo una cirugía en pacientes con enfermedad coronaria moderada a severa.

¿Cómo puede ser posible? Los eventos que el tratamiento debía prevenir fueron: muerte cardiovascular, muerte por infarto de miocardio, internaciones por dolor de pecho inestable, internaciones por insuficiencia cardíaca y muerte súbita. Las curvas que mostraban la cantidad de eventos cardiovasculares en el grupo de pacientes que recibió un stent o cirugía no tuvieron diferencias significativas con la curva de eventos en los pacientes que fueron tratados con medicación en forma óptima.

El procedimiento invasivo con stent se asoció con una disminución significativa en los episodios de angina (dolor de pecho), por lo que es aceptable que exista una conversación entre médico y paciente para una toma de decisión individualizada. Es decir, el paciente debe entender que el stent (o la cirugía) no van a resultar más efectivos en prevenir muerte u otros eventos cardiológicos severos, pero sí probablemente se asocie con menos episodios de dolor de pecho.

En el estudio ISCHEMIA se incluyeron casi 5200 pacientes en los que se descartó que tuvieran un bloqueo del tronco de las arterias coronarias porque en este caso la enfermedad es muy grave —de ahí su nombre coloquial “la hacedora de viudas”— y necesita cirugía. Descartada la enfermedad del tronco coronario, se confirmó que tuvieran un compromiso significativo de las ramas coronarias afectadas.

Obviamente estos resultados no aplican a pacientes que hayan tenido un infarto de miocardio reciente, a aquellos que tienen una sintomatología muy severa (por ejemplo, que el dolor no los deje llevar una vida normal) y los que tienen una función deteriorada en el ventrículo izquierdo.

Con todas estas particularidades, en el seguimiento promedio de 3 años no se observó diferencia en los resultados entre el grupo de cirugía y stent y los que exclusivamente recibieron medicamentos.

El estudio ISCHEMIA mostró que pacientes con enfermedad obstructiva coronaria moderada y severa, es decir, con isquemia coronaria pero con síntomas estables —dolor de pecho sin cambios significativos en el tiempo y sin dolor en reposo— que tengan un resultado anormal en estudios de circulación coronaria (ergometría, SPECT, cámara gamma, eco-estrés, etc.), no tienen un mayor beneficio si se les indica la revascularización coronaria con un stent o con cirugía versus el tratamiento solo con medicamentos.

Si el tratamiento médico adecuado —y aquí es clave asegurarse de que el paciente está efectivamente recibiendo el tratamiento médico más intensivo— no controla el dolor de pecho o síntomas coronarios del paciente, entonces ese individuo se podría beneficiar con la recanalización arterial con stent o cirugía.

Lo que salva a las personas es que el médico o sistema de salud les detecte el problema a los 40 años para prevenir el dolor de pecho a los 50. Y si se les “escapó”, a los 50 quizás le tengan que poner stents, pero lo más importante es el seguimiento de cerca con expertos en diversas áreas de la prevención vascular. Aun el paciente más rebelde va a, por lo menos, ajustar su estilo de vida cuando percibe que un sistema médico lo acompaña, le explica y se preocupa por su salud.

CAPÍTULO 3
Casos clínicos
Dave

El primer caso de FA que me impresionó fue el de un residente de neurología mientras yo hacía la especialidad de ACV en Boston. Dave era el prototipo de joven médico aplicado, confiable y destilaba lucidez intelectual con su estilo de expresión seguro, rápido, como queriendo expresar a tiempo con las palabras los pensamientos que se multiplicaban rápidos en su cerebro. Además de tener sobrepeso, Dave se caracterizaba por tomar a diario literalmente litros de Coca-Cola en lata. Una tarde sintió el galope de una estampida en su pecho y así supo, antes de que los médicos en la guardia formalizaran el diagnóstico, que tenía una FA seguramente precipitada por el exceso de cafeína que le aportaba la gaseosa.

Un caso similar le ocurrió a un buen amigo, cardiólogo, cuando apenas había llegado a los 40 años. La buena noticia en ambos casos es que en los excepcionales eventos en que la FA ocurre en personas muy jóvenes —precipitada por el exceso de cafeína en Dave o por un cortocircuito eléctrico fuera de tiempo en el cardiólogo local— el riesgo de que esa FA se haga crónica o que cause coágulos que pueden embolizar al cerebro es muy improbable.

El banquero

El ejemplo “malo” de personas en las que se diagnostica FA corresponde al de un banquero que evalué en la Argentina para hacerle sugerencias sobre prevención de enfermedad vascular. Durante el examen clínico me impresionó su pulso irregular, por lo que pedí un electrocardiograma que confirmó el diagnóstico de FA. Le expliqué extensamente la necesidad de iniciar tratamiento anticoagulante. Lamentablemente ocurrió lo que tantas veces sucede en lugares donde no existe un parámetro para que los pacientes puedan evaluar la idoneidad del profesional. Su médico le desaconsejó el tratamiento.

No me sorprendería que él hoy razone “hice bien en no tratarme porque ya han pasado algunos años y no he tenido un ACV como me advertía el neurólogo que podría ocurrir”. Esta falacia solo refleja desconocimiento estadístico y no deja duda sobre el temor que tendría este paciente si viera el porcentaje de personas en su situación que tienen un ACV por no recibir anticoagulantes luego del diagnóstico de una FA.

Carlos: Las arterias no son cañerías ni hay que “destaparlas”

Carlos tiene 52 años. Su médico le sugirió que coma “sano” y baje 4-5 kilos por un moderado aumento del colesterol, consejo que tomó muy en serio porque su padre tuvo un infarto y le hicieron un bypass coronario a los 54 años. Para mejorar su estado físico, juega fútbol semanalmente con sus amigos y dejó de fumar hace 5 años —lo hacía desde la adolescencia— . Una tarde, y sin aviso, sintió un fuerte dolor de pecho que se confirmó como un infarto de miocardio que se complicó con diversos problemas, entre ellos, un ACV.

La historia de Carlos, con algunas variantes, se repite frecuentemente en la mayor parte de la población de hombres y mujeres. La edad puede ser menor o mayor (mientras más edad, mayor el riesgo), en lugar de colesterol le pueden haber diagnosticado hipertensión. Puede que los padres fueran ambos longevos y que él tuviera un peso adecuado, pero no hiciera ejercicio. Es un hecho epidemiológico común a la mayoría de las personas mayores de 40 años tener, al menos, un factor de riesgo vascular no tratado o subtratado.

Entre los factores de riesgo modificables más comunes se encuentran la nutrición inadecuada con o sin exceso de peso, la vida sedentaria, el tabaquismo pasado o reciente, la hipertensión (no diagnosticada en 1 de cada 3 personas y no controlada en el 80% de los pacientes diagnosticados en los países desarrollados), colesterol elevado o diabetes. Estos factores de riesgo vascular producen una alteración progresiva y permanente en la pared de las arterias que llevan la sangre a todos los órganos, incluidos el cerebro y corazón.

Emilio Botín, James Gandolfini y mi abuelo

¿Qué tenían en común Emilio Botín (banquero español), James Gandolfini (actor estadounidense) y mi abuelo (periodista argentino)? Ninguno debería haber muerto tan tempranamente.

Todos sufrieron infartos. No se han proporcionado detalles sobre la muerte del Sr. Botin (79) pero, según una fuente, se encontraba en “buen estado de salud” y tenía programada una reunión para el día después de su muerte. James Gandolfini (51) —especialmente reconocido por su rol en Los Soprano— estaba de vacaciones en Roma y planeaba asistir a la clausura del festival de cine de Taormina en Sicilia cuando su hijo de 13 años lo encontró inconsciente en el baño del hotel. Murió a pesar de los esfuerzos del personal de un hospital por reanimarlo. Mi abuelo (68) murió de edema pulmonar agudo —es decir, insuficiencia cardíaca aguda— el día después en que planeaba unirse a un club deportivo.

A pesar de que un cardiólogo estaba “viendo” a mi abuelo, los tres compartían varios factores de riesgo inalterables como el sexo masculino, la edad y, potencialmente, un espectro de rasgos genéticos desfavorables. Vale la pena aclarar que, si bien los hombres tienen mayor incidencia de enfermedad cardiovascular que las mujeres, especialmente antes de los 70 años, la enfermedad vascular es más severa y causa mayor mortalidad en las mujeres.

El problema vascular es complejo y dinámico. Definitivamente no se trata solo de tuberías obstruidas. De hecho, el 80% de los infartos de miocardio (IM), con una alta tasa de mortalidad, se producen por arterias que antes no estaban “estenóticas” (es decir, obstruidas). Estos pacientes no serán detectados con una prueba de “esfuerzo” coronario que solo identifica las arterias que tienen una obstrucción avanzada y, por lo tanto, no pueden suministrar suficiente sangre al músculo cardíaco. Menos del 20% de los IM ocurren en pacientes con arterias previamente ocluidas y estos son los que pueden detectarse mediante la observación de síntomas de alarma o con una prueba de esfuerzo positiva.

La gran mayoría de las personas tienen “placa” que cubre la pared arterial, al igual que la suciedad puede acumularse en las paredes de un sistema de tuberías, por eso la usual analogía. Pero la placa no disminuye el diámetro de la arteria y, por lo tanto, son difíciles de detectar con estudios convencionales. El peligro radica en que el llamado “accidente de placa” puede ocurrir inesperadamente y provocar una ruptura repentina que genera una cascada de coagulación que termina en minutos con una arteria bloqueada... y una persona infartada.

Todos hemos escuchado a personas decir: “¿cómo pudo pasar esto? Estaba tan sano”. En el caso de James Gandolfini, el New York Times citó que, tras recibir los resultados de la autopsia, un familiar afirmó que había muerto por “causas naturales”. Error. Estas personas estaban enfermas y lo esencial —el estado de sus arterias— era invisible a los ojos...

Lo que no sabían Botín, Gandolfini y mi abuelo es que casi el 80% de los eventos vasculares ocurren en personas con pocos factores de riesgo. De ahí que la mayoría de las personas sienten que un ataque cardíaco o un ACV es algo que les sucederá “a otros”. Sin embargo, algunas personas se someten a chequeos médicos con la esperanza de que, si los resultados son buenos, se les garantiza la supervivencia.

Algo parecido sucede con la indicación masiva sobre colocación de un stent en la arteria carótida de personas que no han tenido síntomas, pero en quienes se ha detectado una oclusión parcial durante estudios de ultrasonido (Doppler). Estos pacientes representan a más del 90% de los que se someten a este tipo de procedimientos. Sin embargo, no existe indicación para abrir la arteria carótida con la colocación de un stent si no han ocurrido síntomas, el mejor tratamiento para estos pacientes es el uso de medicamentos que controlen los factores de riesgo vascular.

Si bien existen indicaciones específicas para abrir las arterias con un stent, cirugía, con drogas fibrinolíticas o con todos combinados, lamentablemente existen también incentivos económicos por los que muchas veces se favorece el uso de stents incluso en situaciones donde el tratamiento con medicaciones convencionales es tan efectivo como el tratamiento invasivo.

Todos estos tratamientos han logrado que la mortalidad al año de un infarto de miocardio bajara de 50% a un valor de 10% actualmente. Pero esto no ha impedido que hoy en día aproximadamente el 25-30% de los sobrevivientes luego de IM mueran por enfermedad vascular dentro de los 5 años.

Desde Galileo Galilei hasta el gurú de las métricas del software Tom DeMarco, muchos han enfatizado que solo se puede controlar lo que se mide. Y todo es medible. No solo debemos medir los factores de riesgo convencionales como la presión arterial, el colesterol, la glucosa, la falta de ejercicio y el exceso de calorías, sino también la cantidad de aterosclerosis en las arterias. Solo entonces podremos ajustar el tratamiento de los factores de riesgo vascular individualmente según todos los hallazgos.

La Organización Mundial de la Salud y diferentes organismos de investigación han demostrado que las muertes cardiovasculares podrían disminuir en un 80% si lo que sabemos sobre las enfermedades vasculares se aplicara de manera efectiva.

Botín, Gandolfini y mi abuelo, sin importar su estatus económico, social o popularidad, probablemente no estaban recibiendo los medicamentos ni otras medidas (ejercicio, nutrición) que podrían haber prevenido su prematuro y mortal evento vascular. También es poco probable que se hubiera medido su carga de aterosclerosis para ajustar el tratamiento en forma individual de acuerdo al resultado.

Una cuantificación de la carga de “placa” arterial (expresada en milímetros cuadrados o cúbicos según la técnica) permite medir el riesgo individual de padecer un evento vascular. Se trata de un método de medición que inventó David Spence en Canadá, y que luego adoptó quien probablemente es el cardiólogo más reconocido en el mundo: Valentín Fuster del Mount Sinaí en New York. Pude traer este método a la Argentina en 2006 y hoy en día está disponible en pocos centros. En la sección 3, dedicada a la prevención, nos detendremos en detalle sobre el asunto.

No se puede definir con precisión el mejor tratamiento médico basándose únicamente en el perfil de factores de riesgo de una persona sin medir la carga de aterosclerosis que afecta a sus arterias. La prevención vascular debe basarse en un tratamiento a medida. Ha llegado el momento de declarar la “tolerancia cero” a la muerte vascular inesperada y súbita.

Los resultados mejorarían significativamente si los pacientes que han sido operados o a quienes se les ha colocado un stent fueran tratados en programas para la prevención de la progresión de la enfermedad vascular. Y algo tan simple como el seguimiento con tratamiento medicamentoso no ocurre como debería por la sensación que tienen los pacientes —y muchos médicos— de que el stent o la cirugía de bypass han “curado” la enfermedad que tenían.

La falla se debe en gran parte al sistema médico que no explica como corresponde que los tratamientos invasivos son solo un paso que permite reiniciar el flujo sanguíneo en la sección de arteria (o arterias) que estuviera tapada, pero que no tiene ningún efecto sobre la aterosclerosis avanzada, es decir: la enfermedad que causó el problema y que hará que se repita si el paciente no hace la prevención vascular adecuada.

Lo que debemos saber sobre enfermedad coronaria

Primero y fundamental, debemos saber que un dolor en el pecho, molestia, presión o lo mismo en la mandíbula o brazo izquierdo debe hacer que uno consulte en forma inmediata a una guardia preferentemente en un centro que cuente con cardiología de avanzada (unidad coronaria, hemodinamia, etc.). Mucha gente minimiza estos síntomas o pospone la consulta porque la molestia ocurre en un momento inoportuno, por ejemplo, durante la noche, en la víspera de un viaje, celebración familiar, etc. Pero la forma de actuar es simple: ante la duda, hay que consultar.

Si bien el manejo de los factores de riesgo vascular es algo absolutamente individualizado sin fórmulas de “una sola medida para todos los tamaños”, la mayoría de las personas en que se detecte una alteración de lípidos y una presión arterial elevada necesitarán medicación para su adecuado control. Lo anterior no se contradice con la necesidad de educar eficazmente a toda la población sobre la importancia vital de hacer ejercicio y tener una nutrición adecuada. Otros factores de riesgo de importancia son menos frecuentes y por lo tanto más difíciles de controlar.

En síntesis, la evaluación de las arterias coronarias que arroje como resultado la presencia de obstrucciones en pacientes que no tienen un infarto agudo de miocardio debería tener como corolario el ajuste estricto y severo de la medicación preventiva. Pero algo tan básico como tratar con medicamentos que previenen el infarto a los pacientes que tienen alto riesgo de sufrir uno solo ocurre excepcionalmente.

Regularmente recibimos en nuestra unidad de ACV a pacientes que han tenido un ACV previo o una operación de bypass coronario o stent, y que no están tratados con una estatina (medicamento para el colesterol que deben recibir todas las personas que tienen enfermedad vascular).

En estos casos la explicación casi universal es que esos pacientes no han recibido la medicación correcta en la dosis adecuada. A diario vemos pacientes que incluso ya han tenido un evento vascular y solo reciben una dosis mínima de medicación para colesterol —cuando en rigor, deberían recibir la dosis máxima— o que les medimos la presión arterial que confirmamos elevada a pesar de que toman la pastilla correspondiente (en una dosis subóptima).

Si estas personas hicieran el tratamiento adecuado, seguramente evitarían el tratamiento invasivo con un stent. Menos del 10% de las personas no responden al tratamiento correcto para detener la progresión de la aterosclerosis en la pared arterial. Y aun en estos casos la medicina moderna tiene herramientas para evitar la oclusión de las arterias.

Lo más importante:

1. La enfermedad cardiovascular es muy frecuente y representa la principal causa de muerte en el mundo.

2. Siempre se debe consultar al sistema médico de inmediato ante la duda de un problema cardíaco.

3. Ante cualquier síntoma sugestivo de un problema cardíaco se debe consultar en forma urgente a una guardia médica para que los especialistas definan si los síntomas se tratan o no de un infarto cardíaco u otro problema cardiovascular.

4. El pulso debe fluctuar entre 60 y 70 latidos por minuto. Si su frecuencia es más rápida, lenta o irregular, se debe consultar al médico.

5. La Fibrilación Auricular es una arritmia frecuente después de los 60 años que a menudo causa accidente cerebrovascular.

6. La Fibrilación Auricular casi siempre requiere tratamiento con anticoagulantes, pero no siempre requiere tratamiento con ablación (invasivo).

7. Los “chequeos médicos” usuales no son eficaces en detectar y prevenir enfermedad cardiovascular y cáncer. Esto fue confirmado en múltiples estudios, por eso la mayoría de los países de altos ingresos los desaconsejan.

8. La mayoría de los infartos cardíacos ocurren porque la placa de aterosclerosis (colesterol) –que tapiza la pared de la arteria sin ocluirla– sufre una alteración que en forma repentina genera un coágulo que tapa la arteria.

9. La ergometría y pruebas similares no descartan que pueda ocurrir un infarto en arterias que no están tapadas pero que tienen placas de aterosclerosis en su pared.

10. No siempre se debe hacer un tratamiento invasivo (cirugía coronaria o stent) cuando se detecta oclusión de alguna arteria coronaria con o sin síntomas. Algunos pacientes pueden ser tratados solo con medicamentos. Esto lo debe decidir el cardiólogo.

SECCIÓN 2:
CEREBRO

Yo soy un cerebro, Watson. El resto de mí es un mero apéndice.

SHERLOCK HOLMES

ARTHUR CONAN DOYLE,

La Piedra de Mazarino

CAPÍTULO 4
El mapa del cerebro
El tiempo es cerebro

La sangre llega al cerebro desde el corazón por medio de las dos arterias carótidas ubicadas a ambos lados de la tráquea en la zona anterior del cuello y por las dos arterias vertebrales que corren en el cuello por dentro de orificios específicos que tienen las vértebras cervicales. Las arterias carótidas suplen las áreas más anteriores de ambos hemisferios cerebrales y las arterias vertebrales se juntan en la base del cerebro para formar la arteria basilar que da lugar a las ramas que irrigan el tronco cerebral y las porciones posteriores y más profundas de los hemisferios cerebrales.

En medio del cerebro todos estos vasos se comunican entre sí en lo que se denominó “el polígono de Willis” (por el científico que lo describió). Estas comunicaciones permiten que en caso de la oclusión de una de estas arterias que llevan sangre a diferentes partes del cerebro, la sangre proveniente de otra de las arterias que no se haya tapado pueda suplir el área de la arteria afectada. Esto lleva a que los déficits neurológicos esperables por la oclusión de una arteria muchas veces no se presenten de forma típica gracias a este sistema de colaterales que permite una compensación en el flujo sanguíneo.

El tipo de circulación descripta tiene varias diferencias con la circulación de las arterias coronarias que nutren al corazón. Una gran diferencia con la circulación cardíaca es que en el cerebro se puede ocluir una de las principales arterias que lo irrigan sin que ocurran síntomas. En efecto, hace varios años tuve una paciente que tenía ambas arterias carótidas y una arteria vertebral ocluidas. Todo su cerebro funcionaba sobre la base de la irrigación provista por ¡una sola arteria vertebral!

En el corazón la oclusión de una de las arterias principales se asocia siempre con síntomas. En el cerebro el número de vasos es mayor que en el corazón y se hace indispensable definir con precisión el territorio vascular afectado para poder decidir un tratamiento efectivo. Además, el tejido cerebral es extremadamente sensible a la falta de oxígeno, por lo que cada segundo cuenta desde el momento en que una arteria cerebral se tapa si no tiene colaterales que compensen esa oclusión. Literalmente millones de neuronas mueren en poco tiempo a partir de la oclusión arterial y por eso es tan importante que ante un déficit neurológico la consulta se haga de forma inmediata ya que como solemos repetir: “el tiempo es cerebro”.

Funciones cerebrales

Si bien hasta hace relativamente poco tiempo se pensaba que regiones específicas del cerebro se ocupaban exclusivamente de ciertas funciones intelectuales superiores (lenguaje, función ejecutiva, orientación, memoria, etc.), estudios recientes han mostrado que las diferentes funciones están controladas por múltiples regiones cerebrales.

En 2019 visité a un investigador del instituto de función cognitiva de Harvard que estaba haciendo experimentos con una rata sobre los procesos para análisis y toma de decisiones. Siempre se pensó que la capacidad de organizar, planear y ejecutar acciones era propia y exclusiva del lóbulo frontal. La rata estaba conectada por un cable desde su cerebro a un equipo de electroencefalografía que mostraba las zonas que se activaban. Se entrenaba a la rata para que aprendiera dónde encontrar la mayor cantidad de comida y definir así qué áreas del cerebro se activaban cuando tomaba la decisión sobre qué camino tomar en el laberinto.

Los resultados mostraron que durante la toma de decisiones se activaban áreas que no estaban relacionadas con el lóbulo frontal. Otros estudios mostraron también funciones que se activan durante el sueño, como el aprendizaje o “reparaciones” que atañen a la salud cerebral. Estos hallazgos también se han confirmado en seres humanos.

Algunas funciones tienen una localización relativamente específica. El lenguaje se ubica en el denominando hemisferio dominante, que es el izquierdo en la mayoría de las personas (aun en los zurdos). La capacidad de generar frases se localiza en el lóbulo frontal y la de comprenderlas en el lóbulo temporal. Sin embargo, frecuentemente vemos pacientes con lesiones en esas áreas que recuperan significativamente su capacidad de hablar un tiempo después de ocurrido un ACV.

El New England Medical Center —hospital donde hice la especialización en ACV con el Dr. Caplan— queda junto al barrio chino de Boston por lo que usualmente teníamos pacientes orientales. En una ocasión, nos llamaron para evaluar a un hombre chino que no hablaba inglés, y recurrimos a la traductora de mandarín que tenía el hospital. Ella trataba de comunicarse, pero el paciente la miraba desorientado. Nosotros en inglés también intentamos, sin respuesta alguna.

La pérdida del lenguaje por el ACV estaba confirmada. Hasta que, probablemente cansado de soportar nuestros intentos, el paciente miró al hijo y le comentó: “¿qué es lo que dicen estos?”… ¡en español! El paciente, como la mayoría de los habitantes del barrio chino, hablaba cantonés y por eso no entendía el mandarín de nuestra traductora. Había vivido varios años en Cuba antes de llegar a los Estados Unidos, de modo que hablaba un español bastante correcto con el que pudimos seguir el interrogatorio.

Los pacientes con lesiones en el hemisferio derecho muestran alteraciones en su capacidad para reconocer la secuela de la lesión —aun cuando sea severa— y en su capacidad para reconocer el “mundo” a su lado izquierdo. Tengo siempre presente un ejemplo de los efectos de las secuelas causadas por daño en el hemisferio derecho cuando en una guardia un paciente en que habíamos confirmado un extenso infarto derecho decidió levantarse e irse a su casa porque según él “no tenía nada”. El paciente tenía totalmente paralizado el lado izquierdo del cuerpo (hemiplegia), por lo que cayó pesadamente al suelo antes de que pudiésemos reaccionar.

También he ingresado al cuarto de pacientes que habían comido solo lo que estaba en la mitad derecha del plato, sin tocar los alimentos de la mitad izquierda y en algún caso encontré a una paciente que tenía puesta la parte derecha de su pijama y no se lo había colocado en el brazo izquierdo.

Algunas áreas resultan en secuelas muy particulares como la lesión parietal izquierda que causa el síndrome de Gerstmann en que el paciente pierde la capacidad de nombrar sus dedos (agnosia digital), no puede hacer cuentas (acalculia), tiene imposibilidad de escribir (agrafia) y sufre confusión de izquierda-derecha. La lesión del área occipito-temporal (más frecuente en el lado derecho) puede resultar en prosopagnosia (prosopos: rostro y agnosia: no reconocer), que es la incapacidad de reconocer caras (ceguera visual). Estos pacientes pierden la capacidad de integrar las características de los distintos componentes de una cara para definirlos como pertenecientes a una persona específica.

Cuando la lesión es severa tienen que reconocer a sus relaciones por la voz, ropa, perfumes y otras particularidades. He visto pacientes que más allá de no reconocer fotos de personas famosas, no podían decir si una cara estaba en posición normal o invertida. Alguno, en versiones severas, tampoco podía diferenciar una cara humana de una animal. Las lesiones en la zona occipital relacionada con la visión también pueden causar fenómenos como las alucinaciones que un paciente describía, mientras lo examinábamos, como pájaros de colores que cruzaban el techo de su cuarto caminando sobre un cable. La paciente que —a pesar de estar totalmente ciega— insistía en que podía distinguir mi corbata y delantal. Podía oír mi voz juvenil (29 años en ese momento), y me llamaba handsome (“buen mozo”), aunque nunca me pudo ver.

Vale la pena leer el libro El hombre que confundió a su mujer con un sombrero (haciendo alusión a un paciente con prosopagnosia) que escribió el célebre neurólogo Oliver Sacks, también autor de libros exitosos como Despertares, Musicofilia, Un antropólogo en Marte y muchos otros altamente recomendables para quien tenga un interés especial en la neurociencia. Sabiendo que moriría pronto por un cáncer, escribió el libro Gratitude (Gratitud) en el que no solo se reconoce lo extenso de su capacidad literaria sino también su valiosa condición como ser humano. En El hombre que confundió a su mujer con un sombrero, Sacks describe diferentes pacientes que conoció durante su vida como neurólogo y las alteraciones neurológicas que presentaban causadas por lesiones en diferentes sitios específicos del cerebro.

Otras funciones cerebrales más concretas como los movimientos oculares, de la lengua y de la cara, la sensibilidad y la fuerza están más precisamente localizados, por lo que resulta relativamente fácil predecir la ubicación de una lesión que tiene un paciente que haya sufrido una lesión cerebral (por tumor, ACV, traumatismo u otra causa).

Lo importante es recordar que la forma más efectiva de preservar todas estas valiosas funciones que definen quiénes y cómo somos es manteniendo arterias sanas durante toda la vida.

Momias: un aporte inesperado a la salud mundial

A lo largo del siglo XX se describió la relación de la arteria carótida del cuello con la “apoplejía” (v.g. ACV), e incluso el portugués Egas Moniz describió y realizó la primera angiografía cerebral en los años 30—por lo que recibió el Premio Nobel— con la que se podían analizar todas las arterias cerebrales y sus alteraciones. Pero fue Charles Miller Fisher en la década de 1950 quien definió los mecanismos vasculares que operan cuando ocurre un ACV. Hasta ese momento se pensaba que el ACV se debía a un “vasoespasmo” de las arterias cerebrales. Miller Fisher, como describiré más adelante llevó a cabo estudios patológicos en arterias de pacientes que sufrieron un ACV y así detectó el mecanismo de la oclusión arterial como la causa del ACV. Por ejemplo, luego de la muerte de un paciente, extraía las arterias del cuerpo y las observaba con microscopio para definir precisamente qué había ocurrido, ya que en esa época la mayoría de los neurólogos también eran patólogos.

Contrariamente a extensos argumentos sobre la ausencia de aterosclerosis en poblaciones que vivieron hace miles de años (se habla de la “dieta” paleo que consumían nuestros parientes neandertales hace más de 40.000 años), se han publicado los resultados en un estudio de momias de diversas regiones en el mundo.

Análisis con tomografía computada de cuerpos momificados en varias regiones muestran que, a pesar de una edad promedio baja, se ha detectado evidencia de calcificación en las arterias carótidas, que indica un proceso de aterosclerosis presente durante la vida de estos individuos. Cabe reconocer la originalidad y dedicación de los autores para completar un trabajo, sin duda complejo, que ha aportado valiosa información para comprender el proceso de la aterosclerosis en humanos.

Thompson y colaboradores realizaron tomografías computadas en 137 momias provenientes de cuatro regiones geográficas muy diferentes: Egipto, Perú, pueblos ancestrales del suroeste de los EE.UU. y de los unangas de las islas Aleutianas —en el estrecho de Bering y Alaska—, pertenecientes a un espacio de tiempo que abarcaba más de 4000 años. Se definió “aterosclerosis” al hallazgo de calcificaciones a lo largo del trayecto de una arteria donde se sabe que la enfermedad se localiza: arterias femorales e ilíacas en las piernas, aorta abdominal, carótidas en cuello y arterias coronarias.

Un tercio de las momias mostraron arterias afectadas por aterosclerosis (sin diferencia entre la arteria específica comprometida). Se detectó un grado de aterosclerosis significativo con más de dos territorios arteriales afectados en 9% de las momias. La edad promedio de muerte con aterosclerosis fue 43 años y de 32 en las que no tenían enfermedad arterial. Mientras mayor era la carga de aterosclerosis, mayor la edad promedio de muerte (la acumulación de aterosclerosis era proporcional a los años vividos).

La dieta de los grupos estudiados varió, ya que en Egipto y Perú la agricultura generaba la mayor proporción de lo ingerido, en las Aleutianas la dieta estaba preponderantemente basada en pescado, focas y otros animales marítimos (estos pueblos inventaron el kayak) y en los EE.UU. los pueblos eran recolectores y cazadores. Se debe destacar que, en Egipto, a diferencia de las otras localizaciones, se momificaba a las personas con mayor rango social por lo que también debían ser las mejor alimentadas. También se puede inferir que todos estos pueblos (cazadores, colectores y agricultores) realizaban más ejercicio que civilizaciones posteriores ya que no usaban animales para carga o transporte. Por todo lo anterior se puede confirmar que a pesar de alimentarse con dietas —en general consistentes con lo que hoy definimos como “sanas”— y costumbres muy diferentes, la aterosclerosis no mostró diferencias significativas en su distribución arterial ni en la severidad de compromiso entre todos estos individuos con orígenes tan diferentes.

Como dato adicional de interés, los pueblos aleutianos vivían en refugios subterráneos para protegerse del frío y los fuertes vientos. Esto hacía que cocinaran su comida y calentaran sus refugios con fuego prendido en su interior. Varios estudios han mostrado compromiso pulmonar severo por la polución inhalada secundaria a la quema de biomasa en los hogares. Se puede especular que esta polución también puede haber contribuido a la aterosclerosis presente en estos grupos. Las infecciones constituían una de las principales causas de muerte, por lo que un estado inflamatorio crónico en aquellos que superaban el episodio agudo puede también explicar un estímulo a la progresión de aterosclerosis.

Tal como lo muestra el resultado de este análisis titulado “Atherosclerosis across 4000 years of human history: the Horus study of four ancient populations” (“La aterosclerosis a través de 4000 años de historia humana: el estudio Horus en cuatro poblaciones de la antigüedad”), los que vivían más años mostraban aterosclerosis en sus arterias mientras que la mayoría morían más jóvenes (por accidentes, luchas o infecciones) antes de acumular una carga significativa de aterosclerosis.

Todo comenzó en la ciudad de Boston

Cuando comenzaba la década de 1950, el ya mencionado neurólogo canadiense C. Miller Fisher —considerado como padre de la neurología moderna— decidió aceptar la oferta de trabajo que le hicieron en el Massachusetts General Hospital de Boston (EE.UU.), institución que cada año sale elegida entre las dos mejores de los EE.UU (junto con la Mayo Clinic). Entre muchas otras historias ocurridas durante su larga y científicamente prolífica vida —murió a los 98 años en 2012— Fisher fue prisionero de guerra alemán durante casi 4 años luego de que un submarino nazi hundiera el barco de transporte al que su posición militar lo había destinado. Liberado luego de un intercambio de prisioneros, regresó a Canadá con un gran interés en descifrar el rol de la arteria carótida en la ocurrencia de los ACV ya que no creía en la teoría prevalente en el momento que atribuía los ACV a episodios de “espasmo” de las arterias cerebrales. Para dilucidar el problema, Miller Fisher extraía y analizaba las carótidas de pacientes que morían por un ACV. Había reunido más de 1500 especímenes que tiró antes de la mudanza a Boston convencido de que allí podría reunir muchas más. Seguramente quedó estupefacto al enterarse de que en los EE.UU. existía una ley para embalsamar cuerpos que exigía la preservación de esta arteria precisamente para la inyección de las substancias requeridas en el proceso de embalsamamiento. De todas formas, Miller Fisher siguió evaluando a sus pacientes con tenacidad.

Un paciente especial

Un paciente en especial llamó la atención de los residentes que acompañaban diariamente a Miller Fisher en su recorrido por el hospital. El paciente les repetía sorprendido: “debo tener algo mal con mi cerebro porque durante mis ataques pierdo la vista en el ojo derecho y la fuerza en el brazo izquierdo”. Miller Fisher conocía la suficiente anatomía como para entender que la carótida irrigaba el ojo ipsilateral (en el mismo lado) a través de su rama, la arteria oftálmica, y más arriba llegaba al hemisferio cerebral que controla el lado opuesto del cuerpo.

Cuando llegó un lunes y preguntó por el paciente, sus residentes le informaron que había muerto durante el fin de semana y la familia lo había llevado a su casa para velarlo. Inmediatamente se dirigió a la casa donde ocurría el velorio y pidió permiso a la familia para extraer la arteria carótida. Una vez que la estudió confirmó que estaba ocluida con trombo en su porción cervical y esto, junto con el mismo hallazgo en unos pacientes más, lo llevó a publicar el trabajo que apareció en 1951 donde proponía que llegaría el día en que los cirujanos pudieran sortear el segmento de arteria ocluido.

Un argentino hace historia

Pues no tuvo que pasar mucho tiempo ya que poco después de volver de un viaje por Nueva York, el neurocirujano argentino Raúl Carrea leyó el artículo publicado por Miller Fisher. Casualmente, le presentaron un paciente de Mendoza que había sufrido una hemiplejia. Recordando la propuesta de Miller Fisher, Carrea realizó una angiografía cerebral y confirmó que la arteria carótida estaba tapada. Convocó a sus colegas Molins y Murphy y juntos, en 1951, realizaron en Buenos Aires la primera cirugía para restablecer el flujo sanguíneo en una arteria carótida tapada.

Carrea no logró el reconocimiento que este evento justificaba ya que en todas las publicaciones sobre enfermedad de la carótida se cita a Eastcott, Pickering y Robb —del Reino Unido— como autores de la primera intervención carotídea. La explicación es razonable: Carrea tardó 4 años en publicar su cirugía y lo hizo en una revista latinoamericana de bajo impacto internacional, mientras que Eastcott, que había operado a su paciente en 1954, lo publicó el mismo año en una revista ampliamente leída en el mundo.

En la década de 1990 publiqué un artículo titulado “El Dr. C. Miller Fisher y la historia de la enfermedad de la arteria carótida”, publicado en la revista Stroke —la más reconocida sobre ACV—, donde pude aclarar la confusión sobre quién y dónde se había hecho la primera cirugía carotídea. Así sentí que se hacía justicia a los autores de un tratamiento que aún hoy es el de elección para tratar la oclusión de la carótida sintomática.

Es una interesante coincidencia que los tratamientos para la enfermedad de las tres arterias más importantes del cuerpo fueran desarrollados y practicados por argentinos: la cirugía de la arteria carótida por Carrea (bypass carotídeo), la de las arterias coronarias por Favaloro (bypass coronario) y la de la arteria aorta por Juan Carlos Parodi (endoprótesis aórtica). Esta llamativa coincidencia seguramente justifica una publicación específica.

CAPÍTULO 5
La arteria carótida

La arteria carótida lleva el flujo sanguíneo al hemisferio cerebral. Hay una a cada lado del cuello y tiene un diámetro aproximado de 6 a 9 mm. Aproximadamente a la altura del cuello de la camisa, la arteria carótida se bifurca en sus ramas externa (irrigación de la cara) y la interna (irrigación del hemisferio cerebral). En esa zona de bifurcación, la carótida tiene receptores de “presión” que pueden generar respuestas en el organismo para “ajustes” de la presión.

Tan sensibles son que los médicos en situaciones de emergencia por una arritmia pueden frenar la frecuencia cardíaca del corazón luego de masajear estos receptores. La terminología correcta es “masajearlo” en singular, ya que la estimulación de ambos en forma simultánea puede causar un reflejo de “bradicardia” (baja frecuencia de latidos cardíacos), que eventualmente llevaría a un paciente a perder el conocimiento.

Se trata de algo bien sabido en las artes marciales orientales, algunas de cuyas técnicas consisten en comprimir ambas carótidas para causar el desmayo de un contrincante. Ello se debe a una baja de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial que lleva al desmayo, y no por comprimir el flujo sanguíneo que corre por la carótida hacia el cerebro, lo cual resultaría casi imposible de lograr comprimiendo el cuello. Este efecto de los receptores carotídeos dio el nombre a la arteria carótida que del griego significa “estupor, adormecido”.

La base —desconocida para la mayoría— del tratamiento de la arteria carótida se basa en la popular cita: “Si no está roto, no lo arregles”. Me refiero a que el escenario más frecuente —descripto más adelante— es el hallazgo de una arteria carótida ocluida, pero que no ha causado síntomas. Y en estos casos, esa arteria no debe ser abierta con cirugía o con un stent. Este es quizás uno de los ejemplos paradigmáticos sobre el resultado negativo de los incentivos erróneos del sistema de salud.

Aunque resulte abrumador aceptarlo, los médicos generan ingresos cuando “destapan” una arteria, y no cuando evitan que se tape. Y el proceso resulta tan efectivo (con esta palabra no pretendo ironía alguna) que no solo gana el que hace el procedimiento sino también el que lo indica y, en muchos casos, algún otro que también es eslabón de la cadena diagnóstica.

Una arteria presidencial

En 1983 mientras estaba de viaje en Brasil me enteré por las noticias de que el presidente Menem sería operado de la carótida. Debo admitir que aun cuando las comunicaciones en esa época eran más limitadas que en la actualidad, no dejó de sorprenderme que —como jefe de la sección de enfermedad cerebrovascular de la institución donde se operó— no me hubieran contactado para compartir detalles del caso y conversar sobre las opciones terapéuticas.

Esta reflexión no proviene de la arrogancia sino simplemente porque yo sabía que no había un especialista sobre enfermedad cerebrovascular, precisamente la que se ocupa sobre cómo tratar la enfermedad de la arteria carótida.

Al respecto me pregunto qué significa ser “jefe” o “director” en nuestro sistema de salud.

Estoy convencido de que es indispensable usar el mérito como vara para lograr un sistema virtuoso y veo con frustración que esto no siempre sucede en nuestro país.

En aquel momento yo era probablemente el único médico en la Argentina con formación formal en enfermedad cerebrovascular. Hoy en día hay algunos especialistas que tratan ACV, pero muchos aprendieron solos o durante visitas informales a centros en el extranjero, sin que exista un curso formal para especializarse (como sí ocurre con otras disciplinas como la cardiología, neurología, diabetología y demás especialidades).

Han pasado muchos años y, con dificultad, he aprendido que en nuestro medio estas consultas en general no se hacen y mucho menos cuanto mayor sea el prestigio o “peso específico” del paciente. De acuerdo a lo que escuché en conversaciones directas posteriores y lo que leí en los medios, el entonces presidente había tenido síntomas sensitivos (adormecimiento) en un brazo y esto llevó a la detección de una estenosis carotídea.

Según lo que entendí, el neurólogo que lo evaluó inicialmente gozaba de gran prestigio para los estándares locales, pero no pensó que la carótida jugara un rol en los síntomas del presidente y un cardiólogo que fue consultado posteriormente detectó un soplo en esa arteria (sonido que puede oírse colocando el estetoscopio sobre el cuello), lo que llevó a realizar imágenes que confirmaron el estrechamiento de la luz arterial. Menem fue operado y el resto, recuperación incluida, es historia. Debo destacar que en esos años el conocimiento en el mundo sobre cómo tratar una arteria carótida no estaba suficientemente difundido.

En el año 2010, mientras el presidente argentino Néstor Kirchner corría en su cinta, describió también síntomas sensitivos en un brazo que llevaron a investigar a la carótida como posible causante de los síntomas. Se detectó un estrechamiento arterial y se concluyó que debía ser “destapada”, con el mismo tipo de técnica quirúrgica que el presidente Menem.

A esta altura del libro, el lector ya debe presumir que probablemente ninguno de los dos debería haber sido operado.

En los innumerables artículos publicados por los medios no se describió ningún síntoma que relacionara en forma inequívoca las manifestaciones de ambos expresidentes con la arteria carótida.

En algunos medios periodísticos comenté que el manejo ideal debería haber sido que a ambos expresidentes se los tratara con medicaciones con el objetivo de prevención de eventos vasculares. En el caso de Kirchner, esta predicción resultó más evidente ya que pocos meses después de la cirugía de la carótida tuvo que someterse a un procedimiento coronario y pasadas unas pocas semanas murió, seguramente por una complicación cardíaca.

La evidencia ha mostrado claramente que la mayoría de los pacientes con achicamiento de la carótida sin síntomas mueren por un evento coronario.

Sin duda, parece fácil decir lo que se debería haber hecho o no, sin haber participado de las decisiones en estos casos. Pero

para eso tengo disponibles los datos sobre decenas de pacientes que me consultan frecuentemente porque uno o varios médicos les han dicho que deben operarse la carótida (o colocar un stent) y yo he contraindicado el procedimiento. De hecho, mis palabras exactas son “no es que la cirugía o colocación de un stent no estén indicados. La evidencia científica nos muestra que hacer estos procedimientos está contraindicado”.

Claramente la persona con una estenosis de 80 o 90% de la arteria carótida puede tener un ACV en el futuro, pero si le ocurriera, eso no confirma que debería haberse tratado con cirugía o stent. La ecuación es simple: el riesgo de tener un ACV futuro para una persona con un achicamiento del diámetro carotídeo es menor que el de tener un ACV o morir al intentar abrir (con cirugía o stent) esa arteria. Debe aclararse que todo esto aplica a los pacientes asintomáticos. Todo lo anterior se refleja claramente en que la proporción de arterias carótidas sin síntomas revascularizadas (con cirugía o stent) en los EE.UU. —un país que tiene fuertes incentivos económicos para generar procedimientos— supera el 90%. Sin embargo, en Dinamarca, un país con un excelente sistema de salud universal que está fuertemente basado en la evidencia científica, la proporción de carótidas sin síntomas revascularizadas es… ¡cero!

Estamos hablando de la infinita capacidad del ser humano de no ver, e incluso negar, los problemas que nos pueden afectar. Y la reacción usual es tardía. Cuando la enfermedad vascular se hace evidente con infartos en algún órgano, su tratamiento es más complejo. Maquiavelo sabiamente sentenciaba que la salud se parece en mucho a los problemas políticos de las naciones: es muy difícil diagnosticarlos en etapas tempranas,

precisamente cuando es más fácil darles una solución. Cuando los problemas (de salud o de una nación) están avanzados, es simple detectarlos, pero es muy difícil darles una solución suficiente o completa. Esto los argentinos lo sabemos bien…

El incomprendido Doppler de la arteria carótida

Tres años de formación continua y presencial, y más de 25 de interacción con Miller Fisher, Louis Caplan y Michael Pessin, que describieron todos los síntomas, mecanismos patofisiológicos, métodos diagnósticos y de tratamiento de la arteria carótida, me expusieron intensamente a una forma única de entender el proceso de la enfermedad carotídea y sus errores más frecuentes entre quienes no conocen el manejo de la enfermedad.

Cuando un paciente relata que ha tenido pérdida de memoria, inestabilidad, adormecimiento en el brazo o cara o pérdida de conocimiento, generalmente de manera transitoria, suele indicarse que se haga un Doppler de carótida para evaluar si está “achicada” (v.g. estenosis) por acumulación de placas de aterosclerosis que disminuyen su diámetro normal. Sin embargo, ninguno de estos síntomas proviene de la enfermedad de la arteria carótida, por lo que buscar la causa con un Doppler equivale a recorrer el laberinto diagnóstico por el camino equivocado.

Una de las causas más importantes por la que muchos pacientes reciben el tratamiento inadecuado de esta patología tan delicada se debe —precisamente— a que médicos no especialistas (clínicos, cardiólogos) piden Doppler de la arteria carótida cuando el paciente describe los síntomas que mencioné más

arriba o simplemente como un método de evaluación arterial: todas razones equivocadas. Solo los neurólogos especialistas en enfermedad cerebrovascular deberían indicarlo.

En tal sentido, el US Preventive Services Task Force (Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de los EE.UU.) recomendó en 2014 que el Doppler de carótida no se utilizara para la búsqueda de estrechamiento de la arteria carótida en la población general.

En nuestro país, en general, cuando en el estudio se detecta una estenosis mayor al 60%, el paciente es derivado para que lo evalúe el cirujano o hemodinamista que trabaja con quien hizo el diagnóstico.

Como consecuencia, desde el momento en que se detectó una estenosis de la carótida, el paciente nunca tuvo la opción de una opinión experta y crítica que realmente evaluara el mejor tratamiento posible.

Todo se reduce a un tema de matemática y estadística básica. Diversos estudios han mostrado en forma incuestionable que el riesgo anual de sufrir un ACV para una persona que tiene una estenosis de 60% o más en una carótida asintomática es de aproximadamente 2%. La cirugía en las mejores manos tiene un riesgo del 3% de causar ACV o muerte en relación al procedimiento. ¡Aun en el mejor escenario, la cirugía y el stent tienen mayor riesgo que el de la carótida sin recibir estos tratamientos!!

Si uno considera la práctica, la disminución del riesgo resulta tan modesta que no se justifica someterse al riesgo de la cirugía. En una analogía, todos podemos imaginar que, si salimos a la calle usando un casco metálico, seguramente tendremos una reducción significativa en el riesgo de muerte para el caso de que nos cayera una maceta en la cabeza. Sin embargo, el riesgo de

que esto ocurra es tan bajo que no se justifica la molestia de usar casco al caminar en la calle.

El mejor tratamiento para una estenosis que no ha causado síntomas de la arteria carótida es el uso de medicamentos para colesterol, para presión arterial, aspirina y otros. Describí la evidencia sobre esto en un capítulo del libro Evidencias en Cardiología, de amplia lectura en el mundo médico hispano y también ha sido publicado extensamente por otros autores como Salomeh Keyhani y col. en “Comparative effectiveness of carotid endarterectomy vs initial medical therapy in patients with asymptomatic carotid stenosis” (“Efectividad comparativa de la endarterectomía carotídea versus el comienzo de tratamiento médico en pacientes con estenosis carotídea asintomática”).

Pero ilustrémoslo con un caso concreto que sucedió apenas regresé a la Argentina. Se trataba de un paciente austríaco de 80 años que tuvo debilidad en el brazo derecho. Se le indicó un Doppler que mostró estenosis de la arteria carótida correspondiente (izquierda) y el cirujano indicó cirugía para recanalizar la arteria.

Sugerí que antes de hacer la intervención quirúrgica se obtuvieran imágenes de todo el árbol arterial completo, es decir, agregar al Doppler de la carótida en el cuello algún estudio (angiografía por resonancia, Doppler transcraneal o un cateterismo) que evaluara las arterias que son ramas de esa carótida, pero en su recorrido intracraneal. El razonamiento es simple: no se pide radiografía de un solo pulmón ante la auscultación anormal en uno de ellos. Siempre se pide una placa de tórax completa que incluye ambos pulmones.

Con el mismo razonamiento, antes de un procedimiento invasivo y con cierto riesgo, se deben estudiar todas las arterias cerebrales y no tomar una decisión quirúrgica basada en una imagen parcial limitada al cuello. Sin embargo, intervinieron al paciente sin otros estudios y, a los pocos días, tuvo debilidad en el brazo izquierdo.

Debido a que el Doppler ya había mostrado que la carótida derecha también tenía una estenosis de 70%, se decidió operar la arteria que ahora era considerada culpable de los síntomas. Insistí en que se debía obtener —ahora con más razón— una imagen que incluyera toda la arteria carótida en su recorrido extra e intracraneal, pero yo tenía 35 años en aquel momento, y el cirujano del centro médico, que gozaba de gran celebridad, operó con la información incompleta del Doppler. Debo aclarar que el error no era particular al cirujano de este paciente, sino que la mayoría de las cirugías carotídeas se realizan, equivocadamente, en base exclusivamente a un Doppler de cuello.

La situación de este paciente escaló a un grado de complejidad elevado cuando unos días después de la segunda cirugía volvió a tener un episodio de debilidad en el brazo derecho, que corresponde al flujo sanguíneo de la carótida que ya había sido operada en primer término. No quedando arteria por operar, esta vez se escuchó nuestra sugerencia y estuvieron de acuerdo en pedir una arteriografía cerebral por cateterismo.

El resultado mostró una disminución significativa del diámetro de ambas arterias carótidas dentro del cerebro (en la arteria cerebral media). Es decir, los síntomas que el paciente tenía eran causados por una obstrucción del flujo sanguíneo en arterias que están dentro del cerebro (“estenosis intracraneal”) y no en

el cuello. Varios estudios han mostrado que el único tratamiento efectivo para este tipo de patología son las medicaciones que controlan los factores de riesgo (colesterol, presión arterial, aspirina, etc). En resumen, este paciente fue operado dos veces y sometido a un riesgo de discapacidad y muerte, sin ninguna justificación válida.

Cuidado con los masajes

Masajes intensos en el cuello, especialmente si se asocian con movimientos extremos —giratorios o anteroposteriores— de la cabeza, pueden causar un desgarro de la arteria carótida y su oclusión. Esto en general ocurre en personas relativamente jóvenes (menores de 50 años) que tienen algún tipo de debilidad congénita en la pared arterial. Para imaginar lo que sucede, se puede pensar en la ruptura de un caño que corre por dentro de una pared. Si la pared estuviera debilitada o fuera de un material flexible, el agua acumulada podría deformar a esa pared y generar un “globo” que protruiría hacia la luz del cuarto limitado por esa pared.

Lo mismo sucede con la arteria y ese abombamiento de la pared arterial ocluye progresivamente a la arteria. Este proceso médicamente se denomina “disección”, una de las causas más frecuentes de ACV en la gente joven. Hemos visto su ocurrencia en personas que recibieron tratamientos quiroprácticos y masajes fuertes, en personas que extendían su cuello durante un saque de tenis, con posiciones sexuales atípicas, en arquería o tiro al blanco mientras se apunta con el cuello girado y en varias otras situaciones que estimulan una posición extrema del cuello.

Por todo lo anterior, desaconsejamos vehementemente todo tipo de procedimientos que incluyan la manipulación del cuello y sus vértebras.

Este desgarro arterial llamado disección también puede ocurrir en las arterias vertebrales que llegan al cerebro luego de correr a través de orificios en las vértebras cervicales. Recuerdo cuando me entrevistó un periodista del New York Times el 28 de abril de 1993 porque había leído un trabajo sobre mujeres que luego de ir al salón de belleza habían sufrido un infarto cerebral. Indagando un poco sobre la historia, averigüé que se trataba de mujeres octogenarias, y por lo tanto probablemente con una artrosis considerable en sus vértebras, que luego de que les lavaran la cabeza en una posición de hiperextensión hacia atrás durante unos 20 minutos habían desarrollado síntomas de infarto cerebral en el territorio de la arteria vertebral.

Le comenté al periodista que probablemente se trataba del inusual escenario de que la arteria se había “disecado” o simplemente trombosado por la presión ejercida bajo el efecto de la artrosis en las vértebras sobre la arteria, algo improbable en mujeres jóvenes. Parecía prudente concluir que, en mujeres mayores, resulte más seguro lavar la cabeza inclinada hacia adelante, pues en esa posición difícilmente las vértebras ocluyan la arteria.

El mito del “mareo” por las cervicales

Frecuentemente se culpa a “las cervicales” por la ocurrencia de mareos especulando que estas vértebras pueden comprimir

la circulación al cerebro. Las arterias vertebrales nunca son comprimidas por artrosis u otras alteraciones de las vértebras. Por el contrario, son las arterias las que, si tuvieran alguna dilatación o anormalidad, pueden llegar a “carcomer” a las vértebras. Pero muchas afirmaciones tienen su excepción. Analizando el que probablemente ha sido el banco de datos más grande de alteraciones en la circulación cerebral de las arterias vertebrales (la denominada circulación cerebral posterior) durante los años 80 encontramos un paciente entre casi 400 que tenía un mareo violento al girar la cabeza. Por tan atípico, le hicimos una arteriografía cerebral para visualizar la arteria durante el ataque que el paciente podía reproducir voluntariamente con solo mover su cuello. No sorprendió que la arteria no tuviera ningún tipo de patología, pero… cuando el paciente giró su cabeza, ¡la circulación sanguínea se cortó totalmente! Al observar las imágenes óseas notamos que sobresalía un espolón de hueso de una de las vértebras que, al girar la cabeza, obliteraba totalmente la arteria. El paciente fue operado por los traumatólogos que cortaron este espolón y nunca más tuvo episodios de mareo y vértigo.

Por tratarse de un caso excepcional, confirma que no ocurren alteraciones de equilibrio, mareo o vértigo causado por alteración en las vértebras cervicales. En esa misma época, y para intentar combatir el mito sobre la “culpabilidad” de las vértebras cervicales, con el Dr. Caplan hicimos un cálculo del dinero invertido por año en EE.UU en placas cervicales realizadas en pacientes con mareo: 3 millones de dólares. Pero lo importante es que no pudimos detectar nunca un caso en que el resultado de las radiografías cervicales hubiera cambiado

el tratamiento y síntomas del paciente. Esto es natural ya que esas vértebras nada tienen que ver con el mareo o vértigo.

Por lo tanto, en caso de vértigo o mareo aislado no se deben obtener radiografías (o resonancia/tomografía) de las vértebras cervicales ni atribuirles los síntomas. Sí se debe consultar al especialista que pueda definir el problema (neurólogo u otorrinolaringólogo).

CAPÍTULO 6
Casos clínicos
Los inicios en mi formación sobre enfermedad cerebrovascular

Cuando acudí a una entrevista en 1987 para conseguir la posición de especialista en enfermedad cerebrovascular en la ciudad de Boston, bajo la dirección del Dr. Louis Caplan (aún hoy probablemente el especialista más reconocido en este campo médico), el Dr. Michael Pessin –segundo de Caplan en el Departamento de Neurología del New England Medical Center de la Universidad Tufts— al llegar al final de la entrevista me preguntó qué pensaba sobre el tratamiento t-PA “trombolítico” (v.g. que disuelve trombos). Quedé desconcertado, no supe qué responderle.

Conocía a la perfección los trabajos sobre la enfermedad de la arteria carótida que Pessin había escrito en los años 70. Había leído varias veces sus trabajos para una investigación que presenté en el “día del residente”, una competencia que se hacía anualmente al terminar el año durante la residencia de neurología que hice en Pittsburgh en la que el ganador recibía una cifra de dinero nada despreciable.

Pero él me preguntó sobre un tema mucho más candente y en el que yo llegaría a estar muy comprometido, aunque en ese momento no lo sabía. Me fui de la entrevista desanimado por haber fallado en la pregunta de cierre de nuestro encuentro. Desde esa visita a Boston viajé directamente a Buenos Aires para tomar mi semana de vacaciones de la residencia médica que estaba completando en la ciudad de Pittsburgh. Antes que a Boston, había ido a Iowa con la misma intención de postularme para la posición de especialista en enfermedad cerebrovascular.

En Iowa trabajaban dos líderes de opinión también muy reconocidos —Harold Adams y José Biller, argentino que creció en Uruguay antes de mudarse a vivir la mayor parte de su vida en los EE.UU.— y el jefe del Departamento de Neurología era el famoso Antonio Damasio. Recomiendo leer sus libros Los errores de Descartes y En busca de Spinoza, donde el gran neurocientífico alcanza la estatura del gran escritor.

Sin embargo, la vida social para un joven de 28 años no parecía demasiado estimulante en el estado de Iowa. Si bien a esta altura me quedaba claro —y con esfuerzo había decidido aceptar— que la vida de un médico en formación consistía fundamentalmente en trabajar, ese pequeño espacio de vida privada adquiría un enorme valor para mi salud mental. En el trayecto desde el aeropuerto hasta el hotel en que me alojé en la ciudad de Iowa, solo pude ver campo sembrado por maíz. Nada más. Aunque exagero ya que durante el tour mandatorio para tentar a los candidatos también me mostraron el estadio de fútbol local y aclararon que la posición a la que yo aspiraba incluía entradas a los partidos más importantes.

Admito que me pareció algo sospechoso que el estadio, lujoso y espectacular como muchas cosas que hacen los estadounidenses, tuviera capacidad para más personas que todas las que vivían en la ciudad donde estaba el hospital donde yo trabajaría. Me pareció que Iowa, atractiva académicamente, dejaba bastante que desear en otros aspectos de vida más personal.

Al llegar a Buenos Aires, mi padre, siempre adelantado para la época en lo tecnológico, me ofreció usar un programa que tenía en su computadora en el que podíamos cargar las diferentes variables de las dos opciones (Boston y Iowa) para recibir una opinión basada en algoritmos que seguramente hoy se hace con una mayor sofisticación sobre cuál sería el lugar ideal para mí. No estoy seguro de cuál fue la conclusión del programa, pero yo estaba convencido de que Boston era el lugar.

El faux pas durante la entrevista con Pessin no repercutió en el resultado, ya que un mes más tarde recibí un llamado —recuerdo como si fuera hoy que estaba almorzando algo en la cafetería del hospital en Pittsburgh donde cursaba el último año de mi residencia de neurología— en el que el propio Pessin me ofrecía hacer la especialidad cerebrovascular con ellos. Creo que el peso negativo de mi absoluto desconocimiento sobre el t-PA fue superado cuando Pessin me preguntó dónde me había quedado en Boston para la entrevista y le comenté que al encontrar que todos los hoteles estaban llenos por una convención científica que coincidió con mi visita me presenté en la guardia del hospital y les dije a los médicos que al día siguiente “tenía una entrevista con Caplan y Pessin”, lo cual me aseguró una cama en el área de emergencias. La inusitada solución causó una buena impresión en el pensamiento tradicionalista del bostoniano clásico.

“t-PA” (plasminógeno activador de los tejidos): el tratamiento que disuelve trombos

El t-PA es una proteína que circula en la sangre y que tiene la capacidad de detectar trombos que se formen en los vasos sanguíneos, unirse a ellos y disolverlos. Distintas causas pueden generar la formación de trombos en venas o arterias del cuerpo, generalmente en personas con enfermedades crónicas, inmovilización prolongada o tendencia a la coagulación de origen genético. Por eso el organismo tiene este sistema para disolver coágulos que pueden formarse ante alguno de los escenarios mencionados.

A partir de este mecanismo natural se inició la idea de desarrollar t-PA con técnicas genéticas y administrarlo con el objetivo de disolver el coágulo que tapara repentinamente una arteria del cerebro (o del corazón).

Los estudios experimentales con el t-PA en animales se repetían, y a mediados de 1988 —cuando empecé mi trabajo con Caplan y Pessin— se llevó a cabo el primer estudio en humanos, desarrollado en muy pocos centros de los EEUU —dentro de los cuales se hallaba nuestro centro— y Alemania. Se administraban dosis progresivamente crecientes de t-PA hasta lograr efectividad en abrir las arterias cerebrales sin causar hemorragias que anularan el beneficio del t-PA.

Los estudios experimentales mostraron que, si el coágulo que tapa una arteria cerebral es disuelto más allá de un cierto límite de horas después de la oclusión, los riesgos son mayores que el beneficio, ya que la reperfusión del tejido cerebral que estuvo privado de sangre puede causar una hemorragia de graves consecuencias.

Por lo tanto, se detectó que existe una “ventana” terapéutica para la administración de esta medicación “devoradora” de coágulos. La clave estaría entonces en lograr que los pacientes con un ACV llegaran a recibir el t-PA dentro de la ventana que les daría una oportunidad de disolver el coágulo y restablecer la circulación cerebral en el área previamente obstruida.

25 de noviembre de 1988:
la primera indicación de t-PA

Esta fecha pasó a la historia del tratamiento cerebrovascular cuando fue internado en nuestro hospital uno de los primeros pacientes —si no fue el primero— que recibió t-PA en el mundo. Yo había llegado a Boston el 1 de junio para empezar mi formación como especialista en ACV después de haber pasado tres muy largos años en la ciudad de Pittsburgh, previamente famosa por ser la ciudad “acerera” del país y luego porque allí se inició toda la batalla legal entre la National Football League —NFL— y la ciencia cuando un humilde médico de origen africano descubrió que los golpes que recibían los jugadores de fútbol americano resultaba en la llamada “encefalopatía traumática crónica” que causaba una alta incidencia de demencia y suicidios en la quinta década de vida de ex jugadores profesionales.

Boston tiene toda la sofisticación de Nueva York —algo que faltaba en Pittsburgh— realzada y a la vez suavizada por la elegancia de la arquitectura y de la gente de New England. La ciudad parecía todo a lo que uno podía aspirar en la mejor mezcla posible de ciencia, urbanismo y cultura. El ritmo era intenso, pero sin la aceleración enloquecedora, y algo deprimente, de Manhattan.

Todas las tardes, al salir del hospital, podía distinguir claramente el aroma del océano que llegaba desde la costa cercana. Esperar la línea verde del subte, que hacía la mitad de su camino sobre la superficie, era un placer diario. Encontré un departamento muy cómodo con una vista panorámica de Boston desde el piso 22, que quedaba junto al Massachusetts General Hospital —parte del sistema hospitalario de la Universidad de Harvard—, que era el hospital en donde yo hacía el trabajo de rehabilitación de ACV, y donde asistía a las famosas presentaciones de casos clínicos que se publican semanalmente en el prestigioso New England Medical Journal. Recuerdo que solo pensaba en la suerte de haber sido seleccionado para recibir la formación con los mejores de la especialidad que había elegido.

En la entrada de este edificio donde vivía todavía existe un famoso cartel que dice If you lived here, you´d be home now (“si usted viviera aquí, ya estaría en su casa”). Como el edificio quedaba junto a la autopista que salía de la ciudad, el cartel estaba dedicado a todos los que tenían que manejar un largo rato más para llegar a su casa.

Una tarde, y en forma inesperada, recibí un llamado de la guardia del New England Medical Center por un paciente de unos 50 años, que provenía desde el cercano barrio chino, que no hablaba inglés (ni tampoco español…). Por la parálisis del lado izquierdo de su cuerpo parecía obvio que había sufrido un ACV. Me comuniqué con el Dr. Pessin y decidimos que era candidato para recibir el t-PA bajo el protocolo experimental en el que participábamos ya que habían pasado pocas horas desde el comienzo de sus síntomas.

Evidentemente tenía una predisposición al ACV ya que la tomografía inicial mostraba un infarto cerebral antiguo. Lo llevamos a la sala de angiografía donde el neurorradiólogo Eddie Kwan hizo el estudio que confirmó oclusión total de la arteria que irriga el hemisferio cerebral derecho. Al confirmarlo, nuestra enfermera de ACV, Loretta, conectó la preparación de t-PA que yo había traído de la farmacia del hospital. Comenzamos el goteo con una particular combinación de expectativa y temor a lo desconocido. Era la media tarde y me quedé con él en la sala de terapia intensiva hasta las 19 h cuando me fui del hospital.

Ese día yo tenía algo previamente planeado e importante que hacer: a las 8 de la noche pasé a buscar a quien sería mi futura mujer para nuestra primera cita. Les había insistido a unos amigos míos que me dieran el teléfono de aquella jovencita tan bella e inteligente que estudiaba un MBA en el MIT. Pero me lo negaron rotundamente: Clarisa era una economista “muy seria”, seguro no le interesaría conocer médicos vaya a saber uno con qué intenciones.

Nada me detendría, la busqué en la guía telefónica y la llamé. Milagrosamente aceptó. Recuerdo que esa noche llevé conmigo el libro sobre cita a ciegas (Blind dates), que aseguraba que este tipo de citas seguían existiendo porque una de cada varios cientos termina en una historia de amor única.

Claro que no todo fue como lo planeado. Mientras conversábamos sobre la vida en la Argentina, cómo viviendo tan cerca en Buenos Aires (a una cuadra de distancia) nunca nos habíamos cruzado y cómo extrañábamos las Rhodesias (una golosina muy conocida en nuestro país), durante toda la noche me llamaron al bíper avisando sobre cambios negativos en el paciente. Para los lectores menores de 40 años, este era el equipo utilizado para avisar a qué número telefónico uno debía llamar… desde un teléfono público, los celulares eran ciencia ficción por aquel entonces. Cada vez que me levantaba de la mesa para llamar al hospital, Clarisa me tapaba el plato para que mi comida no se enfriara.

A la 1 de la mañana indiqué una nueva tomografía que mostró una gran hemorragia cerebral en el área donde tenía el infarto cerebral antiguo. Lo mantuvieron en observación toda la noche. Mi mente estaba en dos lugares determinantes para el resto de mi vida.

Al terminar la noche, le ofrecí a Clarisa que nos volviéramos a ver. Si me contestaba que no podía porque “tenía que arreglar el cajón de las medias” —como decía irónicamente el libro—, sin duda me había ido mal… pero aceptó. La siguiente salida fuimos a esquiar y le dije que quería vivir el resto de mi vida con ella. Se ve que fui convincente porque acá estamos 33 años más tarde, con la fecha grabada de esa primera cita a ciegas en nuestros anillos. Hasta el día de hoy ella no entiende cómo aceptó mi propuesta de “pasar la vida juntos” en la segunda salida. Tal vez fue la caja de Rhodesias que le envié por correo al día siguiente del primer encuentro.

Lamentablemente, el paciente murió a la mañana siguiente del t-PA cuando yo estaba en el hospital. Se indicó la correspondiente autopsia como suele hacerse en la mayoría de los pacientes que mueren en un hospital en los EE.UU. ¡El estudio de su cerebro mostró que la arteria cerebral previamente ocluida se había abierto totalmente! Esto confirmaba la efectividad del tratamiento, aunque la muerte del paciente nos afectó a todos —y a mí en particular, que lo recordaré siempre—, nos produjo sentimientos encontrados sobre seguir participando en el protocolo. Por razones relacionadas con la patente comercial que tenía en ese momento el t-PA, el estudio fue finalmente suspendido, con lo cual se mantuvo el suspenso sobre la potencial efectividad de este novedoso tratamiento.

Años después, el NIH (National Institutes of Health) de los EE.UU. retomó la posta y estudió 600 pacientes; se concluyó que los que habían recibido t-PA tenían 30% más de posibilidades de no tener secuela o de que esta fuera mínima a los 3 meses del tratamiento. En 1995 la prestigiosa revista New England Journal of Medicine publicó el resultado positivo de los efectos del t-PA en estos pacientes con ACV isquémico. A pesar de que ya han pasado 25 años desde la aprobación para su uso, la cantidad de pacientes que recibe el tratamiento representa un mínimo porcentaje de los que tienen un ACV que podría mejorar con una inyección de t-PA. No puedo evitar sentir un oculto orgullo personal cada vez que inyectamos una ampolla de t-PA en un paciente con ACV al pensar que hace demasiados años fui parte del equipo que aplicó por primera vez, en el contexto de un protocolo experimental, esta medicación para tratar el ACV. Y que por ahora sigue siendo la única medicación disponible…

Una enfermedad grave con un único tratamiento que no se usa: ¿es esto posible?

Entre los años 2006 y 2008, como editor asociado del International Journal of Stroke, decidí invitar a expertos de 11 países emergentes para que escribieran revisiones sobre el uso de t-PA y el tratamiento general del ACV en sus países. Algunos no aportaron información, la mayoría reportaron pobre o ningún uso de t-PA y la ausencia de unidades de ACV. Todos advirtieron que iniciativas privadas o gubernamentales invertirían en generar unidades de ACV para aumentar el número de pacientes que recibieran t-PA en el futuro. Sin embargo, una nueva revisión que pedí sobre el tratamiento del ACV publicado en la misma revista casi 10 años luego de la primera, mostró que esos mismos países no habían logrado ningún avance en el uso del t-PA. Ante esta evidencia, algunos autores (Morgenstern y Smith) sugirieron que en países emergentes sería más efectivo focalizar esfuerzos en la prevención que en aumentar el uso de t-PA. Triste realidad cuando la elección ideal no es una opción.

En el año 2015 se publicaron resultados que mostraban la eficacia de abrir la arteria ocluida utilizando un catéter especial que actúa como una red que atrapa al coágulo y lo extrae. De esta forma se presentaba un nuevo tratamiento para el ACV que era totalmente diferente al uso del t-PA —pero que podía combinarse con esta droga— y representaba así otro gran adelanto terapéutico. Este tratamiento se perfeccionó y a principios de 2018 se publicaron dos trabajos (DAWN y DEFUSE) que probaron la efectividad del tratamiento con catéter hasta 24 horas luego de ocurrida la oclusión arterial.

Esto revolucionó el tratamiento del ACV que con el t-PA solo permitía considerar para recibirlo a pacientes con comienzo de los síntomas dentro de las 4 horas y media posteriores al inicio de los síntomas. Una publicación en enero de 2019 mostró que, en pacientes seleccionados, sobre la base de nuevas tecnologías para identificar el cerebro afectado, el t-PA puede administrarse hasta 9 horas después del inicio de los síntomas.

Lamentablemente, a pesar de que el t-PA fuera el único tratamiento aprobado para el ACV durante 23 años, no se ha llegado aún a una tasa de uso óptima. No se me ocurre otro ejemplo tan terrible y similar en la medicina moderna. La razón sin duda fue la muy mala combinación de una ausencia casi universal de especialistas en enfermedad cerebrovascular —así como el cardiólogo es el especialista en enfermedad del corazón, el neurólogo vascular es el experto en tratamiento de ACV— y el temor al riesgo de causar una hemorragia cerebral asociado con el uso del t-PA. El 6% de los pacientes tratados con este medicamento pueden tener una hemorragia, pero este parece un riesgo bajo si se lo compara con el 25% de riesgo de muerte en el primer mes y la persistencia de alguna secuela en hasta 60% de los pacientes cuando no reciben t-PA.

Es improbable que médicos no especializados en ACV tomen la decisión de inyectar con t-PA a pacientes que llegan severamente afectados a la guardia de un centro médico. Y todo esto realizado bajo la presión de que, como se dice habitualmente, “el tiempo es cerebro”, es decir que las decisiones deben tomarse en el menor tiempo posible.

La técnica desarrollada con estos nuevos catéteres —diferentes a los que se usan para tratamiento de aneurismas cerebrales— permite extraer los coágulos durante una ventana terapéutica mucho más prolongada, lo que incluso permite que un paciente pueda ser transportado por avión para recibir el tratamiento por catéter a miles de kilómetros de donde sufriera el ACV. Sin embargo, el conocimiento, experiencia y equipamiento necesarios para llevar a cabo exitosamente la “trombectomía” (extracción del trombo con un catéter) no están extensamente disponibles, sino que más bien estarán limitados a unos pocos centros médicos.

En países como Holanda y Alemania se calculó que hace falta una unidad de ACV con capacidad para tratamiento global con t-PA y trombectomía por cada millón de habitantes. A su vez deben existir muchos más que tengan la capacidad básica de administrar t-PA a quienes hayan sufrido síntomas neurológicos y se encuentren dentro de la “ventana terapéutica”.

Existen centros con capacidad para administrar t-PA e incluso hacer una trombectomía (que es un procedimiento complejo). Sin embargo, estos tratamientos solo deberían hacerse si en esos centros también existe una Unidad de ACV, liderada por un neurólogo vascular, que pueda seguir y tratar al paciente hasta que esté completamente fuera de peligro y se le pueda dar el alta a su casa o a un centro de recuperación. En los centros que cuentan con una Unidad de ACV se puede tomar la decisión de indicar solo t-PA, solo una trombectomía o ambos procedimientos dependiendo de la situación particular en cada paciente.

La importancia de las unidades de ACV:
algunos casos
El Dr. Spock

Pero sería otro paciente el que influiría enormemente en mi formación. Mientras hacía la especialidad de ACV recibí al famoso pediatra Benjamin Spock luego de que acabara de sufrir un ACV.

El Dr. Spock había revolucionado el estilo de crianza de niños de los años 50 al proponer todo tipo de conductas novedosas sobre la educación del niño. Su libro fue un best-seller que lo catapultó a la fama, aunque años después publicó una segunda versión en que se retractaba de algunos de los consejos provistos en el primer libro. También fue un reconocido activista por la paz y otras causas por lo que pasó más de una noche en la cárcel —luego de participar en manifestaciones públicas—, cosa que lo llevó, entre otras razones, a vivir en un velero en el Caribe.

Cuando lo vimos, había tenido un pequeño ACV del que se recuperó sin secuela, pero se detectó FA como causa y por esto se inició anticoagulación sin pérdida de tiempo. El problema era que Spock medía casi 2 metros y luego de un tiempo nos enteramos de que tuvo varios traumatismos craneales menores cuando golpeaba su cabeza con distintas partes del barco o al entrar a la cabina principal atravesando la pequeña puerta característica de estas embarcaciones.

En una visita de seguimiento le aconsejamos usar un casco de bicicleta, cosa que hizo (hasta nos envió una foto luciéndolo en el velero).

En lo anecdótico personal, sentí enorme orgullo cuando recibí una copia dedicada de su segundo libro. En alguno de nuestros encuentros yo le había contado que me sentía producto de sus primeras propuestas para la “crianza” de un niño ya que mientras vivíamos en los EE.UU. mi madre había comprado su libro y —según ella— había seguido todos sus consejos. Considerando el resto de la historia sobre el cambio de teorías de Spock, no sé si esta es una buena revelación para hacer.

Unidad de ACV y Clínica de Prevención de Enfermedad Cardiovascular (o para Promoción de Salud)

La creación de clínicas multidisciplinarias ha sido mayormente desatendida en forma universal. Lamentablemente, estas clínicas no generan ingresos significativos ya que su éxito se basa en el know-how de los especialistas que las conducen y en unos pocos estudios simples y no invasivos. Contrariamente, el incentivo económico está en la revascularización arterial (con stens o cirugía) y todos los estudios invasivos que llevan a ella, como ya he mencionado.

Incluso la creación de Unidades de ACV ha sido también relegada con solo unas pocas en América Latina, donde el Sanatorio Güemes de Buenos Aires tiene la primera que fue construida con ese propósito específico —con camas para 13 pacientes— y cuenta con un neurólogo vascular formalmente preparado en los EE.UU. (revista de ADECRA, noviembre 2018). Innumerables estudios desde los años 90 han mostrado los claros beneficios de los pacientes con un ACV tratados en una Unidad de ACV donde logran una menor mortalidad, menor tiempo de internación, menos secuelas y menor costo para el sistema de salud. Todo esto en forma independiente de la edad del paciente, de la severidad del ACV y sin aumentar el consumo de recursos en el sistema.

En el análisis estadístico sobre los resultados del tratamiento del ACV en nuestra unidad de ACV mostramos que una proporción muy alta de los pacientes que atendimos ya habían tenido un ACV o un infarto cardíaco y sin embargo no estaban medicados con los tratamientos que son estándar para prevenir que estos episodios se repitan.

A pesar de estos datos indiscutibles, aún la mayoría de los países desarrollados no tienen la proporción de unidades de ACV correspondiente a la alta incidencia (casos nuevos) y prevalencia (total de casos existentes) de la enfermedad. Para entender el grado de esta falencia se puede decir que, así como todo centro médico cuenta con una unidad coronaria para tratar a los pacientes con enfermedad cardíaca, también se justificaría que la mayoría de esos centros contaran con una unidad para tratar a los pacientes con ACV. La prevención es la clave de todo, como veremos en el capítulo siguiente.

Lo más importante:

1. La arteria carótida solo debe destaparse con cirugía o stent cuando ha causado síntomas relacionados a su estenosis (achicamiento) u oclusión.

2. El Doppler convencional para evaluar la arteria carótida no debe usarse como método diagnóstico de rutina en pacientes que no han tenido síntomas causados por la arteria carótida.

3. El compromiso de las vértebras cervicales no causa mareo.

4. Todo paciente con sospecha de tener un Accidente Cerebrovascular (ACV) debe consultar inmediatamente para ser evaluado.

5. El t-PA es la única medicación que ha probado ser efectiva en disminuir la secuela de un ACV.

6. El t-PA debe ser administrado en las primeras horas de haber sufrido un ACV por oclusión de una arteria cerebral.

7. Existen otros métodos con el uso de catéteres que pueden usarse en pacientes con ACV para destapar las arterias en las primeras horas con o sin el uso de t-PA previo.

8. La Unidad de ACV es el lugar ideal para tratar un ACV.

SECCIÓN 3:
LA ENFERMEDAD VASCULAR:
MEDIR EL RIESGO

Más que encontrar la cura de las enfermedades, yo preferiría ver la prevención de esas enfermedades.

LUIS PASTEUR

CAPÍTULO 7
La clave de la salud

Dedicaremos el resto de este libro a presentar una versión precisa y comentada de la evidencia científica sobre lo que alguien debe hacer para evitar sufrir un evento cardiovascular: un infarto cardíaco, cerebral (ACV), pérdida de la memoria, enfermedad vascular periférica cuando se ocluyen arterias de las piernas, insuficiencia renal por oclusión de las arterias que irrigan al riñón, etc.

Los que nos dedicamos a la “prevención de la enfermedad vascular” evitamos el futuro que predecimos (el infarto o la muerte vascular del paciente) al hacer una prevención efectiva. Esto es lo que se denomina la “paradoja de la prevención”: si funciona y es efectiva, las personas tienden a pensar que lo que se estaba previniendo no es tan grave como se anunciaba.

Paradoja: cuando la prevención de la enfermedad vascular se efectúa correctamente, la persona no nota nada especial (pero aumentará su expectativa y calidad de vida). Cuando está mal hecha, tampoco… hasta que sufre un infarto o muere como consecuencia de uno.

Con una prevención vascular adecuada desde la juventud se disminuye significativamente el riesgo o se evita una muerte inesperada, un infarto cardíaco, un ACV o una alteración cognitiva a partir de la quinta o sexta década de vida. Pero aun comenzando en la edad adulta, también se reduce el riesgo de complicaciones vasculares.

Cuando se detecta un problema potencialmente mortal en alguien de 40 años, todos agradecemos que el hallazgo pudiera llegar a salvarle la vida. Esa persona, si hace los deberes y sigue las indicaciones médicas, podría ganar muchos años de vida gracias a ese descubrimiento. Entre otros diagnósticos que causen esta diferencia de vida o muerte está la detección de aterosclerosis severa en un adulto joven o alteraciones genéticas que predisponen a una progresión acelerada de la enfermedad arterial. La evidencia está en que una proporción de las muertes vasculares ocurren en la tercera y cuarta década cuando los procesos mencionados no son identificados a tiempo. Y por esta buena razón resulta algo tan impactante.

Pero no nos sorprende demasiado que alguien mayor de 70 años, y menos aún si es mayor de 80 años, muere. ¿Acaso no vale la vida de todos? ¿No celebrará cada día y minuto más que pueda pasar con su familia ese hombre o mujer octogenarios en que se detecte un problema médico tratable? Este numeroso grupo de personas mayores de 70 años tiene un mayor riesgo de eventos vasculares, en ellos debemos pensar al igual que en los que se benefician con años ganados con calidad de vida gracias a una medicina preventiva bien aplicada (y comenzada a tiempo). No debemos asumir que es “natural” la muerte porque la persona tenga una determinada edad.

Antes parecía válido pensar que “viejo” era alguien 10 años más grande que uno mismo. Pero hoy en día vemos con mayor frecuencia personas de 70, 80 o más años con un estado físico y cognitivo como el que podía tener alguien de 60 hace solo cuatro o cinco décadas.

Cuando los médicos de nuestro equipo presentan un paciente, les pido que al decir la edad lo califiquen con la “escala de Jagger”. Con esto me refiero a que lo comparen con Mick Jagger, que con 78 años y una vida agitada, aparenta ser bastante más joven que la edad que tiene. Hay otros casos como el del golfista Phil Mickelson que, batiendo récord de edad, ganó el torneo profesional a los 50 años, Tom Brady ganó la final de fútbol americano con 43 años, Serena Williams y Roger Federer mantienen sus posiciones entre los mejores tenistas del mundo a los 40 años y la reina Isabel de Inglaterra ejerce varias de sus funciones a los 95 años.

Y muchas personas que no son estrellas de rock o grandes deportistas también mantienen una apariencia y edad biológica menor que la edad cronológica. Un estudio en 1000 personas en Nueva Zelanda mostró que muchos envejecían a un ritmo de 0,4 años biológicos por cada año cronológico mientras que otros agregaban 2,4 años biológicos por cada año cronológico. Las diferencias se explicaban por factores genéticos, de ambiente y estilos de vida. Si hoy en día hay personas en su séptima década que se ven “avejentadas”, se debe a que —por distintas razones— no han cuidado su cuerpo como lo permite la medicina de prevención actual.

Una buena prevención vascular es lo más importante que se puede hacer para extender la expectativa de vida y de salud, que no necesariamente corren en paralelo.

Podemos ilustrarlo con una sencilla imagen: muchas personas invierten energía, tiempo y dinero en el cuidado del hogar (limpieza y mantenimiento de pisos, paredes, cañerías, muebles, cortinas, etc.), del auto (aquí directamente existen fanáticos y no puedo dejar de citar a un conocido que todas las noches bajaba a su garaje para poner una funda que cubría totalmente el auto ¡que usaba todos los días!), de las mascotas y del propio cuerpo. Existen hombres y mujeres que gastan pequeñas fortunas en cremas y otros cosméticos para mantener una apariencia juvenil, mientras desconocen el riesgoso progreso de la aterosclerosis… en un cuerpo que por fuera se ve bellísimo.

¡Cualquier muerte a cualquier edad, prevenible, es algo imperdonable!

Como comenté en la introducción, por primera vez en la historia de la humanidad la expectativa de vida supera largamente a la expectativa de salud. En el pasado, las personas morían “jóvenes” para el estándar actual y sin pasar demasiado tiempo afectadas por la enfermedad. Al no hacer tratamientos preventivos, la enfermedad arterial avanzaba silenciosa hasta el día en que se manifestaba, en general, con un infarto cardíaco o cerebral mortales.

El cáncer con prevención y tratamientos insuficientes se comportaba de manera similar. Y así es como personas de entre 50 y 70 años se enfermaban y morían rápidamente. Por otro lado, y sin invadir el territorio de la futurología, ya puede verse que en no mucho tiempo los efectos de la prevención y los enormes avances terapéuticos en la genética, farmacología y dispositivos varios lograrán que individuos de 90 y 100 años alcancen esa edad con un buen estado físico y cognitivo.

Sin embargo, en este momento estamos transitando la brecha entre ese pasado y futuro cercanos. Mucha gente hoy cumple 90 años, pero muchos de ellos lo hacen con una severa carga de enfermedades físicas y cerebrales que acarrean durante años y limitan severamente su calidad de vida y la de sus seres queridos cercanos.

Creación de las unidades coronarias…
¿y las de ACV?

Como suele suceder, la historia ayuda a entender la magnitud de este problema. En 1956, el cardiólogo de Nueva York Charles Friedberg escribió en su libro Diseases of the Heart (Enfermedades del corazón): “La mayoría de los infartos de miocardio pueden ser tratados en casa”. Hoy en día esta propuesta parece descabellada; de hecho, si la comunidad cardiológica lo hubiese escuchado, la mortalidad por infarto representaría una verdadera epidemia en la actualidad.

Por fortuna, en 1961, el Dr. Morris Wilburne propuso un resumen de su trabajo “The coronary care unit: a new approach to treatment of acute coronary occlusion” (“La Unidad Coronaria: una nueva estrategia para el tratamiento de la oclusión coronaria aguda”) para presentar en el congreso de la American Heart Association (AHA), una de las asociaciones cardiológicas más reconocidas del mundo, que tendría lugar en Miami.

Allí destacaba que la reciente invención del marcapasos implantable, del monitoreo de electrocardiografía, del desfibrilador y del masaje cardíaco externo (este último curiosamente creado por un físico), probablemente justificaba reunir a todos los pacientes con enfermedad coronaria en una sola unidad dentro del hospital que contara con todos estos adelantos y con personal especialmente entrenado en su funcionamiento y aplicación.

Como ha sucedido con tantos ejemplos similares en la historia de la humanidad, el trabajo fue rechazado, de modo que no pudo presentarlo en ese congreso. Sin embargo, como en esa época el número de trabajos enviados no llegaba al volumen de propuestas de la actualidad, aquellos trabajos rechazados para el congreso también se publicaban en la revista de la AHA.

Así es como sabemos sobre la propuesta que llevó a la creación de las Unidades Coronarias cuando el afamado cardiólogo de Harvard, Eugene Braunwald, en su artículo “Evolution of the management of acute myocardial infarction” (“La evolución en el manejo del infarto agudo de miocardio”), definió a las unidades coronarias como “el adelanto más importante en la historia del tratamiento del infarto agudo de miocardio”.

Cabe comentar que la aparición de las unidades coronarias no podía estar exenta de un cierto componente hollywoodense. En noviembre de 1960, poco antes de la publicación de la propuesta de Wilburne, el famoso actor Clark Gable sufrió un ataque cardíaco a los 59 años, antes del estreno de la película The Misfits (conocida como Vidas rebeldes, en español), que terminaba de filmar con Marilyn Monroe.

Como se hacía con todos los pacientes, fue internado en una sala general del Hospital Presbiteriano de Los Angeles y al décimo día de internación, cuando aparentaba estar mejorando luego de haber compartido la comida con su mujer y mientras ella dormía en un cuarto frente al del actor, Gable tuvo un paro cardíaco y murió repentinamente. El hospital no tenía un desfibrilador, que en los paros cardíacos se usa para aplicar descargas eléctricas en el pecho del paciente con la intención de reiniciar la actividad del corazón.

De acuerdo a la enfermera que lo cuidaba, Gable estaba sentado y aparentemente en buen estado, se recostó para apoyar la cabeza en la almohada y murió a las 11 p. m.. La publicidad que generó este evento seguramente contribuyó a que se precipitara la ya inevitable necesidad de un tratamiento más sofisticado para los pacientes con infartos cardíacos.

El caso de la unidad coronaria y paradigmáticamente el de las unidades de ACV son sin duda un gran ejemplo de la natural resistencia en la ciencia para incorporar y adoptar nuevos desarrollos y descubrimientos como lo decía EB Hook en su libro Prematurity in Scientific Discovery: One Resistance and Neglect (Precocidad en los descubrimientos científicos: resistencia y negligencia).

Esta necesidad es ahora mayor que en ningún momento previo de la historia por el crecimiento exponencial de nuevas tecnologías, medicamentos y otras herramientas para el tratamiento de la enfermedad cerebrovascular. Han pasado 60 años desde la creación de las unidades coronarias y seguimos esperando que suceda lo mismo con las unidades de ACV (con muy pocas excepciones que mencioné en un capítulo previo).

El éxito en reducción de mortalidad, secuelas y costos médicos generado por las unidades coronarias se reprodujo en estudios efectuados durante los 90 en que se evaluaron los efectos de las unidades de ACV. En estas, se internan a todos los pacientes que han tenido un ACV en un área exclusiva donde los médicos y enfermeros están especializados en enfermedad cerebrovascular y cuentan además con terapistas especializadas en rehabilitación de la deglución, de motricidad y del lenguaje, entre otras funciones cerebrales. Pero la falta de desarrollo se debe simplemente al hecho de que no hay médicos —en general, neurólogos— con formación en la especialidad llamada “neurología vascular”.

En la Argentina no hay carrera aprobada para esta especialidad y en el resto del mundo también escasean los médicos especializados en una enfermedad casi tan frecuente como la enfermedad cardíaca. Debido a la complejidad de la enfermedad cerebrovascular, se requieren tratamientos invasivos que pueden causar efectos colaterales severos, además de secuelas significativas. Por esto el paciente debe recibir atención idealmente en las Unidades de ACV.

La barrera está baja, las luces titilan y las sirenas suenan, pero el tren no llega…

¿Qué es la prevención de enfermedad vascular?

Valery Feigin es una epidemióloga de Nueva Zelanda que se ha dedicado a estudiar los factores que causan el ACV. En un estudio de varios años que abarcó decenas de países mostró que el 90% de la “carga” (es decir, razones por las que ocurre) de ACV se debe a factores modificables de riesgo vascular. Lo publicó en 2016 la revista Lancet Neurology, con el título de “Global burden of stroke and risk factors in 188 countries during 1990-2013: a systematic analysis for the global burden of disease study 2013” (“Carga global de ACV y factores de riesgo en 188 países durante 1990-2013: un análisis sistemático para el estudio de carga global de enfermedad 2013”).

Cuando una persona sufre un ACV, con frecuencia suceden dos hechos: muere o queda discapacitada, con lo cual pierde años de vida plena. En algunos casos, el ACV puede cursar en forma asintomática hasta que se descubre en una imagen cerebral que se hace por otra razón o puede causar síntomas que desaparecen en forma espontánea en lo que se denomina “ataque isquémico transitorio”.

Cabe destacar que cualquiera sea su presentación —es decir, aun en quienes no tienen síntomas— la persona que ha tenido un ACV queda con un significativo aumento en su riesgo de tener otro evento similar en el cerebro o en el corazón. Y estas graves consecuencias se podrían reducir un 80% (sí, ¡80%!) solamente con que se trataran de manera adecuada los factores de riesgo que las causan y siguiendo las guías internacionales para tratamiento de enfermedad vascular como la WHO-OPS Int Stroke (Organización Mundial de la Salud-Organización Panamericana de la Salud para el ACV) y la Healthy lifestyle factors in the Primary prevention of coronary heart disease among men: benefits among users and nonusers of lipid lowering and antihypertensive medications (Factores de estilo de vida saludable en la prevención primaria de la enfermedad coronaria en hombres: beneficios entre quienes usan y los que no usan medicación para reducir el colesterol y la hipertensión), de Chiuve, McCullough, Sacks y otros. La Organización Mundial de ACV (World Stroke Organization) en su página web tiene varias secciones en español sobre prevención y con información sobre diversos aspectos del ACV.

En otras palabras: el 80% de las personas podrían prevenir su infarto de corazón, ACV y otras complicaciones vasculares como la declinación cognitiva solamente haciendo lo que la medicina ya sabe (y que no es complejo). Esto significa que una enorme proporción de las personas que hemos visto morir, quedar con una secuela limitante de por vida u otros tipos de limitaciones en su calidad de vida habrían evitado ese desenlace a su vida plena. ¡Esto es simplemente así de inaceptable! ¿Por qué si algo parece tan simple se complica tanto? Por hacer caso omiso a los factores de riesgo.