Kitabı oku: «Manual de goniometría»

Hallazgos de la investigación
Efectos de la edad, el sexo y otros factores

La tabla 4.1 muestra los valores normales del ROM del complejo del hombro de cinco adultos sanos.^10,15,17-19 En general, estos valores medios varían entre 155 y 185 grados de flexión del complejo del hombro, de 50 a 70 grados de extensión, de 165 a 185 grados de abducción, de 50 a 90 grados de rotación medial y de 85 a 105 grados de rotación lateral. Existe cierta variación en estos valores posiblemente debida a diferencias en los métodos de medición (ROM activo frente a pasivo) y en las poblaciones del estudio (exclusivamente hombres, o mujeres, o ambos sexos). La AAOS^15,16 y la AMA¹⁷ no especificaron los datos sobre la edad, el sexo y el número de los sujetos objeto de medición para obtener los valores; sin embargo, otras fuentes emplearon goniómetros universales e incluyeron a adultos de edad similar. Otros investigadores también han documentado valores normativos para el ROM del complejo del hombro de adultos sanos.^14,19-21 A menos que se diga lo contrario en esta sección «Hallazgos de la Investigación», el lector debe asumir que por ROM del hombro nos referimos al ROM del complejo del hombro.

Algunos estudios han medido específicamente el ROM glenohumeral usando herramientas clínicas como un goniómetro universal. La tabla 4.2 muestra los valores normales del ROM glenohumeral para adultos y adolescentes sanos obtenidos de cuatro fuentes.^9-12 Estos estudios recurrieron a la estabilización manual de la escápula y a goniómetros universales para obtener mediciones glenohumerales pasivas, pero incluyeron sujetos de distinta edad y sexo. Aunque se aprecian variaciones en el ROM de flexión y abducción glenohumeral, algunos movimientos parecen ser más consistentes: extensión entre 20 y 25 grados, rotación medial entre 50 y 60 grados y rotación lateral entre 90 y 100 grados en los adultos. Además de las fuentes incluidas en la tabla 4.2, Boon y Smith¹³ refirieron una media de 62,8 grados de rotación medial y 108,1 grados de rotación lateral en 50 atletas de instituto (18 hombres y 32 mujeres) de 12 a 18 años de edad. En una población similar de 32 hombres sanos y 24 atletas femeninas adolescentes, Awan, Smith y Boon¹⁴ hallaron que la rotación interna glenohumeral media era entre 63,2 y 70,2 grados con la escápula manualmente estabilizada, y entre 60,6 y 70,7 grados usando el movimiento visualizado de la escápula para determinar el arco final de movilidad. Rundquist y colaboradores²² también aportan algunos datos sobre el ROM glenohumeral y del complejo del hombro, medidos con sensores electromagnéticos de seguimiento en el húmero y la escápula de diez adultos asintomáticos con una edad media de 51 años. Estos investigadores registraron 97 grados de flexión GH durante 148 grados de flexión del complejo del hombro, y 100 grados de abducción GH a lo largo de 151 grados de abducción del complejo del hombro. Pearl y colaboradores²³ documentaron una media de 10 grados de extensión GH durante 58 grados de extensión máxima del complejo del hombro en un estudio con 15 sujetos normales usando un dispositivo de localización escapular y un goniómetro. Se necesitan más estudios para establecer valores normativos del ROM glenohumeral usando métodos clínicos, especialmente en adultos mayores.

No se ha estudiado ni practicado ampliamente la medición de los movimientos osteocinemáticos aislados en las articulaciones esternoclavicular (EC) y acromioclavicular (AC) usando herramientas clínicas. Sin embargo, se han documentado hasta 45 grados de elevación clavicular en la articulación EC, de 10 a 15 grados de depresión, de 15 a 30 grados de protracción, de 15 a 30 grados de retracción, 50 grados de rotación posterior y menos de 10 grados de rotación anterior usando métodos de investigación que suelen implicar marcadores visuales o electromagnéticos con equipamiento de análisis de movimientos 3D.^2-4,24 Los movimientos acromioclaviculares suelen presentar valores entre 10 y 30 grados in vivo usando métodos de investigación.^2-4,24 Nadeau y colaboradores,²⁵ en un estudio de 30 sujetos sanos, registraron que la elevación era de 28 grados (desviación típica [DT] = 5,2) usando un goniómetro y de 9,4 centímetros (DT = 2,2) usando una cinta métrica.

Varios métodos clínicos para medir la movilidad escapulotorácica que incluyen la movilidad de las articulaciones EC y AC han sido sometidos a un estudio preliminar. Varios investigadores han propuesto la medición de distancias lineales entre la columna vertebral y los puntos anatómicos de referencia sobre la escápula,^25-27 y del movimiento lineal de los metacarpianos en un brazo extendido,²⁸ con goniómetros universales y especializados alineados con el acromion de la clavícula,²⁵ con inclinómetros sobre la espina escapular,²⁶ o con el uso de dispositivos especializados de localización escapular^23,29 para cuantificar la posición y el movimiento escapulares. En una cumbre de investigación sobre la escápula, que se celebró en 2009, se identificó la necesidad de poner a prueba la fiabilidad, la validez y la utilización clínica de mediciones con inclinómetros de la posición escapular. Esperamos más estudios de investigación en esta área antes de incluir métodos clínicos específicos para medir el ROM escapulotorácico en futuras ediciones de este manual.

TABLA 4.1 Valores normales en grados para el ROM del complejo del hombro de adultos de fuentes seleccionadas

TABLA 4.2 Valores normales en grados del ROM glenohumeral pasivo de fuentes seleccionadas

Edad

Se han apreciado muy pocas diferencias en los valores del complejo del hombro entre niños desde el nacimiento hasta la adolescencia (tabla 4.3). Aunque los valores obtenidos por Wanatabe y colaboradores³¹ con bebés son mayores que los obtenidos³² con niños de edades de 1 a 19 años y por Vairo y colaboradores³³ con cadetes militares con una edad media de 18 años, es difícil comparar valores entre estudios. En un estudio, Boone³² y Boone y Azen¹⁸ hallaron que el ROM del hombro variaba poco en varones de entre 1 y 19 años de edad.

Hay algunas pruebas de que los niños presentan valores mayores que los adultos en ciertos movimientos del complejo del hombro. Wanatabe y colaboradores³¹ hallaron que el ROM pasivo de extensión y rotación lateral del hombro era mayor en bebés japoneses que en los valores medios típicamente registrados en los adultos. Boone y Azen¹⁸ hallaron un ROM activo significativo mayor en todos los movimientos del hombro, excepto la abducción, de los niños varones de entre 1 y 19 años de edad, en comparación con adultos varones de entre 20 y 54 años de edad.

La tabla 4.4 resume los efectos de la edad sobre el ROM del complejo del hombro en adultos. Parece haber una tendencia a que los adultos mayores (más de 60 años) presenten valores más bajos que los adultos jóvenes en los movimientos de extensión, rotación lateral y abducción. Parece haber una menor reducción del ROM de rotación interna al envejecer. En cualquier caso, los valores del ROM en adultos de más de 60 años en todos estos estudios^34-36 fueron menores que los valores normales descritos por la AAOS^15,16 y la AMA¹⁷ (tabla 4.1). Kalscheur, Costello y Emery,³⁶ en su estudio con adultos mayores de 63 a 86 años, desarrollaron modelos matemáticos que predijeron una disminución anual a partir de 0,1 grados para la rotación interna hasta 1,1 grados para la rotación externa y 1,3 grados para la abducción. Es interesante reparar en que las desviaciones típicas para los grupos de más edad de la tabla 4.4 son mucho mayores que los valores registrados para los grupos más jóvenes. Las desviaciones típicas más altas parecen indicar que el ROM es más variable en los grupos de más edad que en los grupos más jóvenes. Sin embargo, se debe tener en cuenta el hecho de que las mediciones fueron obtenidas por distintos investigadores cuando se saquen conclusiones a partir de esta información.

TABLA 4.3 Efectos de la edad y el sexo sobre el ROM del complejo del hombro. Valores normales en grados de neonatos, niños y adolescentes

Además de la evidencia de los cambios causados por la edad y presentados en las tablas 4.3 y 4.4, otros investigadores han identificado tendencias marcadas por la edad. West³⁷ halló que los sujetos más mayores tenían entre 15 y 20 grados menos de ROM de flexión en el complejo del hombro y 10 grados menos de ROM de extensión que los sujetos más jóvenes. La variación en edad de los sujetos fue de la primera década de vida hasta la octava. Soucie y otros,²¹ en un estudio con 674 personas, documentaron una disminución de la flexión del complejo del hombro de 14 grados en hombres y 10 grados en mujeres entre el grupo de edad de 2 a 8 años y el grupo de edad de 45 a 69 años. Clark y colaboradores³⁸ hallaron una disminución significativa con la edad en la rotación lateral, la rotación total y la abducción pasivas de la articulación glenohumeral en un estudio que constó de 60 hombres y mujeres normales de edades comprendidas entre 21 y 80 años. La reducción media de estos tres ROM de la articulación glenohumeral varió entre 7 y 29 grados en el grupo de edad entre 71 y 80 años en comparación con la del grupo de 21 a 30 años. Stathokostas y colaboradores³⁹ también hallaron un declive del ROM de la abducción del hombro de una media de 5 grados por década en 205 hombres y 6 grados por década en 231 mujeres de edades comprendidas entre 55 y 86 años. La regresión lineal mostró un declive acelerado de 0,8 grados por año comenzando a la edad de 71 años en los hombres y un declive de 0,7 grados al año empezando a la edad de 63 años en las mujeres.

En los siguientes estudios se ha reparado en los cambios asociados con la edad en la rotación del hombro. Macedo y Magee,¹⁰ en un estudio con 90 mujeres de 18 a 59 años de edad, halló una disminución estadísticamente significativa en la rotación externa pasiva GH y del complejo del hombro, así como en la abducción y extensión del complejo del hombro. En cambio, solo la rotación externa del complejo del hombro y de la articulación glenohumeral disminuyó más de 10 grados en ese margen de 40 años de los sujetos. Los modelos matemáticos que predicen un cambio de movimiento en personas de 18 a 59 años oscilaron entre +0,01 grados anuales para la rotación interna GH y –0,42 al año para la rotación externa GH. Roy y colaboradores,²⁰ en un estudio con 121 hombres y 173 mujeres, también hallaron la máxima disminución de la rotación externa del hombro en la categoría de mayores de 60 años en comparación con la categoría de 18 a 39 años. La reducción media fue de 7 grados en el lado dominante y de 5 grados en el lado contralateral al medirlo en supinación. Una disminución significativa de la rotación pasiva total del hombro se asoció con un aumento de la edad, sobre todo del lado derecho, en un estudio de Allander y colaboradores⁴⁰ con 517 mujeres y 203 hombres de 33 a 70 años de edad. Barnes, Van Steyn y Fisher,⁴¹ en un estudio con 140 hombres y 140 mujeres con edades comprendidas entre 7 y 70 años, documentaron una disminución de todos los movimientos del hombro al aumentar la edad, excepto la rotación interna, que aumentó.

Sexo

Varios estudios han registrado que las mujeres tienen más ROM en el complejo del hombro que los hombres, especialmente en poblaciones mayores. Walker y colaboradores,³⁴ en un estudio con 30 hombres y 30 mujeres de entre 60 y 84 años de edad, hallaron que las mujeres mostraban mayor ROM y estadísticamente más significativo que sus pares hombres en todos los movimientos del hombro estudiados, excepto la rotación interna. Las diferencias medias de las mujeres fueron 20 grados mayores que en los hombres en la abducción de hombro, 11 grados mayor en la extensión de hombro, y 9 grados mayor en la flexión y rotación externa del hombro. Escalante, Lichenstein y Hazuda⁴² estudiaron la flexión de hombro de 687 adultos de vida comunitaria con edades entre 65 y 74 años, y hallaron que las mujeres tenían 3 grados más de flexión que los hombres. En un estudio con adultos mayores de 63 a 86 años a cargo de Kalscheur y colaboradores,³⁶ se halló que las mujeres mostraban más abducción, flexión y rotación interna y externa de hombro que los hombres, siendo las diferencias de 24 grados en la abducción y de 6 grados en la flexión y la rotación interna. En un estudio con 208 hombres y mujeres de edades entre 4 y 70 años. Barnes y colaboradores⁴¹ confirmaron que las mujeres tenían un ROM mayor en todos los movimientos activos y pasivos del complejo del hombro que se midieron: elevación hacia delante, extensión, abducción y rotación interna y externa. Allander y colaboradores,⁴⁰ en un estudio sobre la rotación pasiva de hombro con 208 mujeres y 203 hombres de Suecia con edades entre 45 y 70 años, hallaron que las mujeres tenían un mayor ROM de rotación total de hombro que los hombres. Aunque por lo general las mujeres parecían tener mayor rotación externa e interna en sedestación y supinación que los hombres, solo la rotación externa del lado no dominante medida en sedestación aumentó hasta un nivel significativo en un estudio de Roy y otros²⁰ con 294 adultos de edades entre 18 y 60 años; la diferencia media general fue 7,6 grados, con una diferencia máxima de 15,2 grados en la categoría de edad de 40 a 59 años. En contraste con los estudios mencionados, Stathokostas y colaboradores³⁹ no hallaron diferencias en el ROM de abducción de hombro entre hombres y mujeres en su población de estudio de 436 personas de edades entre 55 y 86 años.

TABLA 4.4 Efectos de la edad y el sexo sobre el ROM activo del complejo del hombro (valores normales en grados para adultos de 20 a 93 años de edad)

También se han citado diferencias por el sexo en la mayoría de los movimientos glenohumerales, teniendo las mujeres más movilidad que los hombres. Clarke y colaboradores,³⁸ en un estudio que incluyó a 60 hombres y 60 mujeres con edades entre 20 y 40 años, hallaron que las mujeres mostraban mayor ROM glenohumeral de abducción de hombro, así como de rotación externa y total de todos los grupos de edad. Los hombres mostraron, como media, un 92% del ROM que sus pares femeninos, siendo la diferencia más marcada en abducción. Lannan, Lehman y Toland,⁹ en un estudio con 40 mujeres y 20 hombres de edades entre 21 y 40 años, documentaron que las mujeres presentaban valores mayores, estadísticamente significativos, de flexión, extensión, abducción y rotación interna y externa glenohumeral que lo hombres. Las diferencias medias variaron entre 3 y 8 grados. Boon y Smith,¹³ en un estudio con 32 mujeres y 18 hombres, con edades entre 12 y 18 años, refirieron que las mujeres tenían una rotación externa y total significativamente mayor que los hombres. La diferencia media en la rotación externa y total fue 4,5 y 9,1 grados, respectivamente. Ellenbecker y colaboradores¹² estudiaron a 113 hombres y 90 mujeres tenistas de elite con edades de entre 11 y 17 años (tabla 4.2). Sus datos parecen indicar que las mujeres tenían un ROM mayor de rotación glenohumeral interna y externa que los hombres, aunque ninguna prueba estadística se centró en el efecto del sexo sobre el ROM.

Índice de masa corporal

La influencia del índice de masa corporal (IMC) sobre las mediciones del ROM de hombro no está bien definida y los resultados de los estudios de investigación varían respecto a si tiene o no algún efecto. La obesidad, definida como un IMC superior a 30 kg/m², se asoció con una disminución del ROM de aducción y extensión del complejo del hombro en un estudio de Park y colaboradores de una muestra reducida de personas⁴³ que incluyó a 20 hombres adultos jóvenes obesos y no obesos. Las reducciones del ROM medio asociadas con la obesidad oscilaron entre el 21% y el 22% en extensión, y entre el 36% y el 39% en aducción. Se examinaron otros movimientos de flexión, abducción y rotación interna y externa del complejo del hombro, pero no se observó ningún efecto.

El incremento del IMC se asoció con una disminución del ROM del complejo del hombro y de la extensión GH, de la abducción del complejo del hombro y de la rotación GH externa en un estudio de Macedo y Magee¹⁰ con 90 mujeres de edades entre 18 y 59 años. No obstante, el aumento del IMC se asoció con un incremento de la abducción glenohumeral y de la rotación interna del complejo del hombro. Los autores afirman que, aunque los cambios fueron estadísticamente significativos, los cambios atendiendo a las categorías del IMC fueron mínimos y se consideraron insignificantes. De forma similar, en un estudio de Escalante, Lichenstein y Hazuda⁴² no se halló ninguna relación entre la flexión de hombro y el índice de masa corporal de 695 sujetos que vivían en comunidad con edades comprendidas entre 65 y 74 años, y que participaron en el Estudio Longitudinal de Envejecimiento de San Antonio.

Postura para la prueba

La postura personal y la postura adoptada para la prueba han demostrado influir en los movimientos de abducción y rotación externa del complejo del hombro. Estos hallazgos respaldan el uso de posturas uniformes y bien definidas para permitir al examinador comparar las mediciones del hombro con valores normativos y para evaluar con exactitud el progreso de la rehabilitación. Kebaetse, McClure y Pratt,⁴⁴ en un estudio de 34 adultos sanos, midieron el ROM activo de la escápula y la abducción del hombro mientras los sujetos estaban sentados con el torso erguido o con el tronco encorvado. Hubo un ROM de abducción activa de hombro significativamente menor en la postura encorvada que en la postura erecta (diferencia media = 23,6 grados). La postura encorvada también generó una mayor elevación escapular durante el recorrido 0 a 90 grados de abducción y menos inclinación posterior de la escápula en el intervalo entre la abducción de 90 grados y la abducción máxima.

Sabari y colaboradores⁴⁵ estudiaron a 30 sujetos adultos y repararon en que era mayor la abducción activa y pasiva del hombro en decúbito supino que en sedestación. Las diferencias medias en abducción oscilaron entre 3,0 y 7,1 grados. En la inspección visual de los datos hubo también mayores cantidades de flexión del hombro en decúbito supino que en sedestación; sin embargo, estas diferencias no fueron significativas. Una postura en decúbito supino con el hombro en 90 grados de abducción también se tradujo en un mayor ROM de rotación externa que en sedestación con el hombro en 0 grados de abducción en los 294 sujetos de un estudio de Roy y colaboradores.²⁰ La diferencia media varió entre 16 y 24 grados. Sin embargo, el ROM pasivo se midió en decúbito supino mientras que el ROM activo se midió en sedestación, lo cual tal vez influyó en los resultados.

Lado derecho frente a lado izquierdo

En una población general que no practica deportes intensos con las extremidades superiores ni realiza labores manuales, la mayoría de los hallazgos de la investigación respaldan el uso del lado contralateral del cuerpo en patologías de hombro unilaterales como un indicador de prelesión o ROM normal. Si se aprecian diferencias entre ambos lados, los estudios parecen indicar que el hombro izquierdo/no dominante tiene una movilidad ligeramente mayor que el hombro derecho/dominante, especialmente para la extensión y rotación medial. Sin embargo, la importancia clínica de estas diferencias tal vez sea cuestionable, porque la mayoría se concretaron entre 2 y 5 grados, y en casi todos los casos fueron menos de 10 grados. Solo un estudio sugirió el uso de valores específicos de un lado para la rotación interna y externa.⁴¹

Varios estudios han hallado mínimas o ninguna diferencia en el ROM del hombro entre ambos lados. Boone y Azen¹⁸ estudiaron a 109 varones de edades de entre 18 meses y 54 años y no hallaron diferencias estadísticas entre la flexión, extensión, abducción, rotación interna y externa, flexión horizontal y extensión horizontal de los hombros derecho e izquierdo en casi todos los grupos de edad. Soucie y colaboradores²¹ hallaron una diferencia estadísticamente significativa aunque pequeña de menos de 1 grado entre ambos lados en el caso de la flexión del hombro en un estudio con 674 sujetos de ambos sexos de edades comprendidas entre 8 y 69 años. Igualmente, varios estudios sobre adultos mayores encontraron ninguna o diferencias pequeñas de 2 a 3 grados comparando ambos lados. Kalscheur, Emery y Costello,⁴⁶ en un estudio de 61 mujeres mayores de 63 a 83 años, no hallaron diferencias significativas entre los lados derecho e izquierdo respecto a la flexión, abducción, rotación interna o externa del complejo del hombro, siendo todas las diferencias medias inferiores a 3,5 grados. Un estudio más amplio de 695 adultos mayores de ambos sexos que vivían en una comunidad y con edades comprendidas entre 65 y 74 años halló un aumento pequeño pero estadísticamente significativo de 2 grados en la flexión del hombro izquierdo en comparación con el derecho.⁴²

Unos pocos estudios han registrado diferencias ligeramente mayores debido a la dominancia de un lado o mano en movimientos de hombro concretos. Gunal y colaboradores⁴⁷ hallaron que la mayoría de los movimientos activos y pasivos de hombro tenían estadísticamente más movilidad en el lado izquierdo o no dominante en un amplio estudio de 1.000 varones turcos diestros de 18 a 21 años de edad. La mayoría de las diferencias medias fueron pequeñas, entre 2,5 y 4 grados, excepto en el caso de la flexión horizontal activa, la rotación interna activa y la abducción glenohumeral activa, cuyas diferencias medias fueron de 6,2 a 9,5 grados. Macedo y Magee⁴⁸ incluyeron a 90 mujeres de entre 18 y 59 años de edad en un estudio que midió 60 movimientos activos y pasivos de las extremidades superiores e inferiores. El ROM de flexión y abducción glenohumeral y del complejo del hombro por lo general fue similar en ambos lados, mientras que la extensión y la rotación interna mostraron más movilidad en el lado no dominante, con diferencias medias de 2 a 4 grados y de 5 a 7,5 grados, respectivamente. La rotación externa fue mayor en el lado dominante, oscilando las diferencias medias entre 2,5 y 6 grados. Estos autores por lo general consideraron estas diferencias, sobre todo las menores de 5 grados, como relativamente pequeñas en consideración con las mínimas diferencias detectables que se necesitan para identificar cambios clínicamente importantes. Barnes y colaboradores⁴¹ refirieron un patrón similar de mayor extensión y rotación interna activa y pasiva en el lado no dominante y de mayor rotación externa activa y pasiva en el lado dominante de 280 sujetos sanos de ambos sexos con edades de entre 4 y 70 años. No obstante, como hallaron que las diferencias medias entre ambos lados fueron de 8 a 15 grados para el ROM de rotación interna y externa, sugirieron que usar el lado contralateral sano como comparación podría confundirse con rotación. No se hallaron diferencias en la elevación anterior ni en la abducción del hombro. Todos los movimientos pasivos fueron mayores que los movimientos activos.

Deportes

En contraste con estudios realizados en la población general, numerosos estudios con jugadores de béisbol profesionales, universitarios y de instituto han hallado de manera constante incrementos medios en la rotación externa de entre 5 y 12 grados, y disminuciones medias en el ROM de rotación interna del hombro de 8 a 15 grados en el brazo dominante (el de los lanzamientos) en comparación con el no dominante (el que no lanza).^49-55 Las mediciones de la rotación se midieron con el hombro en 90 grados de abducción en oposición a 0 grados de abducción. La rotación total del hombro, que combina ROM interno y externo, se mantuvo relativamente estable y simétrica entre ambos lados. Estos hallazgos se han documentado en jugadores de distintas posiciones y en lanzadores de béisbol. Las variaciones de estas diferencias habituales, como la pérdida de más de 20 grados de rotación GH interna, menos de 5 grados de incremento de la rotación GH externa, o una pérdida mayor de 5 grados (10%) de rotación total del hombro en el brazo dominante en comparación con el hombro no dominante, se ha sugerido que pueden ser factores de riesgo de patologías y lesiones de hombro.^56-59

También se han registrado disminuciones del ROM de rotación interna del hombro y del ROM de rotación total en los brazos dominante (con el que se juega) en comparación con el no dominante de tenistas profesionales^60,61 y júnior de elite¹² de ambos sexos. Las disminuciones en la rotación interna variaron de 7 a 12 grados. Estas diferencias en el ROM de rotación interna aumentaron con la edad y los años de juego en torneos según un estudio de Kibler y colaboradores⁶¹ con 39 miembros del equipo estadounidense de tenis y un programa de torneos profesionales. Algunos estudios también registraron un aumento de la rotación glenohumeral lateral del brazo dominante de jugadores adultos profesionales,^60,61 mientras que otros no hallaron una diferencia significativa en la rotación externa entre ambos lados de jóvenes jugadores de elite.¹²

Los estudios con atletas que practican deportes en los que se mueven ambos brazos por encima de la cabeza, como la natación, no documentaron diferencias en el ROM del hombro entre ambos lados.^62,63 Carecemos de estudios que incluyan comparaciones directas de atletas con no atletas, aunque los valores del ROM de los nadadores parecen mayores que los valores normativos para la mayoría de los movimientos del complejo del hombro, sobre todo abducción, flexión y rotación externa. Sin embargo, la rotación interna de los nadadores parece ser menor de lo normal. Beech y coautores,⁶² en un estudio de una muestra reducida de 28 nadadores universitarios de 1.ª división y nadadores de cuatro clubes se halló que la abducción media de los lados derecho e izquierdo era 196 y 195 grados; la flexión, 188 y 187 grados; la rotación externa, 100 a 101 grados, y la rotación interna, 49 y 45 grados, respectivamente. Estos incrementos típicos en la anteroflexión y la abducción permiten a brazos y cuerpo asumir un plano más horizontal respecto a la superficie del agua, reducir el arrastre y permitir una mayor longitud de brazada.⁶⁴ No obstante, los incrementos en el ROM tal vez reduzcan la estabilidad del hombro y contribuyan a alguna patología. Witwer y Sauers⁶⁵ ha-

llaron que los jugadores de waterpolo, deporte que exige nadar y lanzar la pelota, presentaban más ROM glenohumeral de rotación externa pasiva y rotación total en el brazo dominante (el de los lanzamientos) que en el no dominante. En este estudio con 31 waterpolistas de 1ª División, no se hallaron diferencias entre ambos lados en la rotación GH interna pasiva, ni en la rotación ascendente escapular, ni en la tirantez posterior del hombro.

En un estudio de Chang, Buschbacker y Edlich⁶⁶ se comprobó que los powerlifters presentaban una disminución del ROM de flexión, extensión y rotación interna y externa del complejo del hombro en comparación con personas que no levantaban pesas. En el estudio se incluyó a diez powerlifters varones y diez no powerlifters de edad similar. Los autores sugieren que los programas de entrenamiento atlético que se centran en el ejercicio de fortalecimiento muscular sin hacer ejercicios de estiramiento tal vez causen una pérdida progresiva del ROM.

No se comprobó que el nivel de actividad física general tuviese efecto sobre la abducción del complejo del hombro ni sobre la flexión de cadera en un estudio de 436 personas de edades comprendidas entre 55 y 86 años a cargo de Stathokostas y colaboradores.³⁹ El nivel de actividad se midió mediante el Cuestionario de Actividad Física en el Tiempo Libre de Minnesota.

Grado de movilidad funcional

Numerosas actividades de la vida diaria requieren suficiente ROM del hombro. Tiffitt,⁶⁷ en un estudio con 125 pacientes, halló una correlación significativa entre los movimientos específicos del complejo del hombro y la capacidad referida por un paciente para realizar actividades como peinarse, ponerse un abrigo, lavarse la espalda, lavarse la axila contralateral, utilizar el inodoro, alcanzar con la mano una estantería alta, elevar los brazos por encima del nivel del hombro, tirar de algo con los brazos y dormir sobre el lado afectado. El ROM de flexión y aducción mantiene la mejor correlación con peinarse, mientras que el ROM de rotación interna y externa mantiene la mejor correlación con la capacidad de lavarse la espalda.

Si los pacientes tienen problemas para realizar ciertas actividades funcionales, los procedimientos de la evaluación y el tratamiento se centrarán en los movimientos de hombro necesarios para desarrollar la actividad. Igualmente, si los pacientes presentan limitaciones conocidas en el ROM del hombro, terapeutas y médicos se deberán anticipar a las dificultades del paciente para realizar estas actividades sugiriendo adaptaciones. Para ayudar a este proceso, los estudios han examinado el ROM de los adultos y niños sanos durante ciertas actividades funcionales.

La tabla 4.5 presenta datos del ROM del hombro en tareas corrientes, de alcanzar con la mano y especiales para comer, obtenidos de algunos de estos estudios. Se usa un sistema global propuesto por la International Society of Biomechanics (ISB)⁶⁸ para describir la movilidad del hombro en función de tres planos: (1) elevación, es decir, movimiento en un plano vertical alrededor de cualquier eje horizontal que atraviese el hombro y sea similar a la latitud; (2) plano de elevación, movimiento en un plano horizontal alrededor de un eje vertical que atraviesa el hombro y es similar a la longitud, y (3) rotación mediolateral alrededor de un eje largo del brazo. Por ejemplo, 70 grados de flexión en el plano sagital se describen como 70 grados de elevación en un plano de elevación de 90 grados. Cien grados de abducción en el plano frontal se describen como 100 grados de elevación en un plano de elevación de 0 grados. El plano de elevación más próximo a abducción (abd), flexión (F), extensión (E) y abducción en el plano de la escápula (S) está indicado en la tabla 4.5 para ayudar en la interpretación. Este sistema parece tener más éxito y ser más uniforme a la hora de describir los movimientos de elevación, como flexión, abducción y extensión, si bien hay más dificultad para describir la rotación del hombro.⁶⁹ Algunos investigadores emplearon métodos tradicionales para describir la movilidad del hombro, por lo que hemos convertido sus valores al sistema ISB global para facilitar las comparaciones. En cualquier caso, existen variaciones en los valores del ROM al igual que existen diferencias en los métodos de análisis del movimiento, en los puntos anatómicos de referencia para prender marcadores de seguimiento, en los artefactos de tejidos blandos debido al movimiento de la piel y de los marcadores, y en la selección de los sujetos. Además, tal vez los individuos apliquen distintas estrategias para los movimientos de la extremidad superior con el fin de practicar las mismas tareas funcionales. La mayoría de los estudios presentados en la tabla 4.5 describen el movimiento del húmero respecto al tórax (movilidad del complejo del hombro), si bien unos cuantos describen el movimiento del húmero respecto a la escápula (movilidad glenohumeral). A pesar de estas numerosas diferencias, son evidentes ciertas tendencias del ROM en las tareas funcionales.⁸⁴

Se necesita el máximo grado de flexión de hombro (120 grados en los adultos y 140 grados en los niños) para alcanzar con la mano un estante alto (figura 4.35), pero menos flexión (de 35 a 80 grados) para llevarse la comida a la boca y lavarse la cara (figura 4.36). Se requiere una amplio grado de abducción en el plano frontal o el plano escapular (de 100 a 120 grados) y rotación externa (de 40 a 80 grados) para llevarse la mano detrás de la cabeza durante actividades como cepillarse el cabello (figura 4.37), ponerse un collar y lavarse el cuello y la porción superior de la espalda. Para llegar atrás con la mano hasta las porciones media e inferior de la espalda en tareas como ceñirse un sujetador (figura 4.38), bajarse una camiseta y llegar al periné para actividades higiénicas, se necesitan amplios grados de extensión del hombro (de 35 a 50 grados) y de rotación interna (100 grados). Se requiere cierta aducción horizontal para actividades en las que los brazos se sitúan delante del cuerpo, como comer o lavarse la axila contralateral. Se han identificado diversos grados de movilidad del hombro durante la propulsión de una silla de ruedas a distintas velocidades, si bien parece más relevante incluir en la tabla 4.5 valores de ROM cuando el propio individuo es quien elige la velocidad de la silla.^81-83,85

Namdari y colaboradores,⁷⁷ en un estudio con 20 adultos sanos que realizaron diez actividades cotidianas, hallaron que los sujetos requirieron un 57-76% de la movilidad completa del hombro para culminar con éxito un tarea. Para completar las diez tareas, necesitaron aproximadamente 120 grados de flexión, 45 grados de extensión, 130 grados de abducción, 115 grados de aducción (horizontal) cruzando el cuerpo por delante y 60 grados de rotación externa con el brazo en 90 grados de abducción. Las diez tareas se eligieron de las secciones dedicadas a la evaluación funcional de las herramientas estándar habitualmente usadas.

TABLA 4.5 Movilidad del hombro durante actividades funcionales (valores máximos medios en grados)

FIGURA 4.35 Alcanzar objetos de un estante alto exige alrededor de 120 grados de flexión de hombro en los adultos⁷⁷ y de 140 grados en los niños.⁷⁹ El grado de movilidad depende de la altura del estante y de la altura del individuo.

FIGURA 4.36 Las tareas de llevarse objetos a la boca para comer, por ejemplo, con un tenedor o con una cuchara, beber de una copa o, en este caso, de una botella, requieren de 35 a 85 grados de flexión de hombro.^69,71

Fiabilidad y validez
Fiabilidad de los goniómetros universales

La fiabilidad intraexaminadores e interexaminadores de las mediciones de la movilidad del hombro con un goniómetro universal ha sido estudiada por muchos investigadores. Los resultados de algunos de estos estudios se presentan en las tablas 4.6 y 4.7, y se resumen brevemente en esta sección. La fiabilidad varía dependiendo de la movilidad que se examine, aunque no hubo pruebas uniformes de que los movimientos del hombro fueran menos fiables que otros movimientos examinados en diversos estudios. La mayoría de los estudios presentaron evidencias de que las mediciones obtenidas por el mismo examinador (fiabilidad intraexaminadores) eran más uniformes y presentaban menos errores de medición que las mediciones hecha por distintos examinadores (fiabilidad interexaminadores). Se sugirió que el mismo examinador tomase repetidas mediciones del ROM del paciente siempre que fuese posible, para que las diferencias en los valores de las mediciones reflejaran más directamente el cambio en el estado del paciente que un error de medición. Algunos estudios indican que es útil aportar estabilización mediante el posicionamiento (en decúbito supino en vez de en bipedestación o sedestación) o contacto manual. Igualmente, los examinadores más familiarizados y expertos con la goniometría suelen mostrar mayor fiabilidad que los usuarios novatos.

Poblaciones sanas

Muchos estudios se han centrado en la fiabilidad de las mediciones del ROM del hombro obtenidas con un goniómetro universal en poblaciones sanas. Boone y colaboradores⁸⁶ examinaron la fiabilidad de las mediciones del ROM activo de la rotación externa del complejo del hombro, así como la flexión y extensión del codo, la desviación cubital de la muñeca, la abducción de la cadera, la flexión y extensión de la rodilla y la inversión del pie. Cuatro fisioterapeutas emplearon goniómetros universales para medir estos movimientos en doce varones sanos una vez por semana durante 4 semanas. La medición de la rotación externa del hombro fue más fiable que la de otros movimientos examinados. En todos los movimientos, excepto en la rotación externa del hombro, se apreció que la fiabilidad intraexaminadores era mayor que la fiabilidad interexaminadores. Ambas fiabilidades para el ROM de la rotación externa fueron excelentes y parecidas al coeficiente de correlación (r) de Pearson, a saber: 0,96 y 0,97, respectivamente.

FIGURA 4.37 Tocarse detrás de la cabeza requiere entre 110 y 125 grados de abducción/abducción en el plano de la escápula, y de 40 a 60 grados de rotación externa de hombro.^76-78

Boon y Smith¹³ estudiaron a 50 atletas de instituto para determinar la fiabilidad de la medición del ROM pasivo de la rotación del hombro, con y sin estabilización manual de la escápula. Cuatro fisioterapeutas expertos trabajando en parejas tomaron mediciones goniométricas con el hombro en 90 grados de abducción y repitieron estas mediciones cinco días después. La estabilización escapular, que permitió un movimiento glenohumeral más aislado, obtuvo valores de ROM significativamente menores que cuando la escápula no estaba estabilizada. Según los autores, la fiabilidad intraexaminadores para la rotación interna fue mala en el caso del movimiento no estabilizado (coeficiente de correlación intraclase [CCI] = 0,23; error típico de medición [ETM] = 20,2 grados) y buena para el movimiento estabilizado (CCI = 0,60; ETM = 8 grados). Los autores afirman que la fiabilidad intraexaminadores respecto a la rotación externa fue buena tanto para la movilidad no estabilizada (CCI = 0,79; ETM = 5,6) como estabilizada (CCI = 0,53; ETM = 9,1). La fiabilidad interexaminadores respecto a la rotación interna mejoró en el caso de la movilidad no estabilizada (CCI = 0,13; ETM = 21,5) frente a la movilidad estabilizada (CCI = 0,38; ETM = 10) y fue similar en el caso de la rotación externa, estabilizada o no (CCI = 0,78; ETM = 6,6, y CCI = 0,84, ETM = 4,9, respectivamente).

FIGURA 4.38 Llevar las manos detrás de la espalda para abrocharse un sujetador o ponerse un traje de baño requiere unos 50 grados de extensión y mucha rotación externa de hombro.⁷⁷

Bovens y colaboradores,⁸⁷ en un estudio sobre la variabilidad y la fiabilidad de nueve movimientos articulares del cuerpo, emplearon un goniómetro universal para examinar el ROM activo de la rotación externa del complejo del hombro con el brazo junto al costado. Tres médicos examinadores y ocho sujetos sanos participaron en el estudio. Los coeficientes de fiabilidad intraexaminadores para la rotación externa del hombro variaron entre 0,76 y 0,83, mientras que el coeficiente de fiabilidad interexaminadores fue 0,63. Las desviaciones típicas medias en las mediciones tomadas de cada sujeto variaron entre 5 y 6,6 grados, mientras que la media de la desviación típica interevaluadores fue 7,4 grados. La medición del ROM de la rotación externa del hombro fue más fiable que las mediciones del ROM del antebrazo y la muñeca. Las desviaciones típicas medias entre mediciones repetidas del ROM de la rotación externa del hombro fueron similares a las del antebrazo y mayores que las de la muñeca.

TABLA 4.6 Fiabilidad intraexaminadores de las mediciones del ROM de hombro con goniómetros universales y otros aparatos para poblaciones sanas y de pacientes

TABLA 4.7 Flexión Extensión Abducción Rotación interna Rotación externa Abducción horizontal Aducción horizontal Goniómetro pequeño

Carey y colaboradores⁸⁸ examinaron la fiabilidad de la medición de la rotación pasiva de hombro con un goniómetro universal y un nuevo prototipo de inclinómetro digital en 18 sujetos sanos. Cinco fisioterapeutas midieron cada movimiento dos veces con cada aparato. La fiabilidad intraexaminadores para medir el ROM pasivo de la rotación interna fue parecida con ambos aparatos (r = 0,73 a 0,91), si bien las mediciones de la rotación interna activa y de la rotación externa activa y pasiva fueron más fiables con el prototipo de inclinómetro digital (véanse las tablas 4.6 y 4.7). La fiabilidad interexaminadores, según el coeficiente de correlación del producto-momento, fue por lo general baja con ambos aparatos y movimientos (r = 0,46 a 0,62). Las mediciones del ROM pasivo tuvieron mejor fiabilidad que las del ROM activo con ambos aparatos, así como las de rotación interna en comparación con las de rotación externa. En este pequeño estudio de población no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en los valores de las mediciones entre aparatos; no obstante, no se aportaron los valores medios de cada aparato para realizar la comparación.

Greene y Wolf¹⁹ compararon la fiabilidad del Ortho Ranger, un inclinómetro pendular electrónico, con la de un goniómetro universal estándar respecto a los movimientos activos de las extremidades superiores en 20 adultos sanos. Un fisioterapeuta midió tres veces los movimientos del complejo del hombro con cada instrumento durante tres sesiones a lo largo de un período de 2 semanas. Ambos instrumentos mostraron una elevada correlación intrasesión (CCI entre 0,98 y 0,87), aunque las correlaciones fueron mayores y los intervalos de confianza del 95% sobre la media de los mismos sujetos fueron considerablemente menores con el goniómetro universal (3,9 a 17,2 grados) en comparación con el inclinómetro (9,8 a 31,1 grados). Las mediciones del ROM de rotación interna y externa fueron menos fiables que las mediciones de flexión, extensión, abducción y aducción. No hubo diferencias significativas entre las mediciones con el Ortho Ranger y con el goniómetro universal. Resulta interesante que hubiese diferencias significativas en las mediciones entre sesiones con ambos instrumentos. Los autores notaron que las variaciones diarias podrían haber sido causadas por una fluctuación normal del ROM, según sugieren Boonee y colaboradores,⁸⁶ o por diferencias en el esfuerzo de los sujetos durante el ROM activo.

Igualmente, Kolber y Hanney⁸⁹ compararon la fiabilidad de las mediciones del ROM del hombro tomadas con un goniómetro universal de ramas de 30 centímetros y con un inclinómetro digital (Acumar) en 30 adultos sanos. Un estudiante de fisioterapia tomó dos mediciones de cada movimiento con el goniómetro y otro tomó dos mediciones de cada movimiento con el inclinómetro. La fiabilidad intraexaminadores de ambos aparatos fue excelente, siendo todos los valores del CCI superiores a 0,94 y los valores del ETM, entre 2 y 3 grados. La validez concurrente entre los dos aparatos fue buena, con valores del CCI superiores a 0,85. Parece que hubo algunas diferencias en los valores medios obtenidos con los dos aparatos y los dos examinadores: 1 grado en abducción, 5 grados en rotación interna y 8 grados en flexión y rotación externa. Los límites de concordancia (LDC) del 95% entre los dos aparatos variaron entre 2 y 20 grados.

Macedo y Magee,¹⁰ en un estudio preliminar con 12 mujeres sanas de edades comprendidas entre 18 y 59 años, hallaron que la fiabilidad intraexaminadores en la medición del ROM pasivo glenohumeral y del complejo del hombro era buena a excelente y que los valores del CCI oscilaban entre 0,78 y 0,98. Los valores del error típico de medición (ETM) se situaron entre 3 y 6 grados en los movimientos glenohumerales y entre 2 y 5 grados en los movimientos del complejo del hombro. Durante la inspección visual de los resultados, la fiabilidad intraexaminadores pareció ser ligeramente mejor para las mediciones del ROM del complejo del hombro que para las glenohumerales. Las mediciones se tomaron con un goniómetro universal por dos fisioterapeutas que usaron los métodos de la edición de 2003 de este manual.

Sabari y colaboradores⁴⁵ estudiaron la fiabilidad intraexaminadores de la medición del ROM pasivo de flexión y abducción del complejo del hombro en 30 adultos en decúbito supino y en sedestación. El CCI de dos ensayos del mismo examinador con cada procedimiento varió de 0,94 a 0,99, señal de una elevada fiabilidad intraexaminadores con independencia de si las mediciones fueron del ROM activo o pasivo, o de si se tomaron con el sujeto en decúbito supino o sentado. No hubo diferencias significativas entre mediciones comparables de la flexión tomadas en decúbito supino o en sedestación. Sin embargo, se halló un ROM de abducción significativamente mayor en la primera postura que en la segunda, con diferencias medias de 3 a 7,1 grados.

Poblaciones de pacientes

También se ha estudiado la fiabilidad de usar un goniómetro universal para tomar mediciones de pacientes con patologías de hombro. Hayes y colaboradores⁹⁰ midieron la fiabilidad intraexaminadores de la flexión, abducción y rotación externa del hombro en nueve pacientes con síntomas en esta parte del cuerpo por un examinador que era cirujano ortopédico. También midieron la fiabilidad interexaminadores de la movilidad de hombro de ocho pacientes usando a cuatro examinadores de diversa formación. Se alineó un goniómetro universal con el húmero y diversos planos de movimiento con los pacientes en sedestación. Los valores del CCI respecto a la fiabilidad intraexaminadores del goniómetro universal oscilaron entre 0,53 y 0,65, y los valores interexaminadores, entre 0,64 y 0,69. También se estudió la fiabilidad de usar la estimación visual y la fotografía fija con puntos de referencia marcados y se obtuvieron resultados similares. El uso de una cinta métrica para determinar la distancia entre T1 y el pulgar durante la acción de llevarse la mano detrás de la espalda obtuvo los peores valores del CCI (0,39) y valores del ETM de 6 centímetros.

Hellebrandt, Duvall y Moore,⁹¹ en un estudio con 77 pacientes, hallaron que la fiabilidad intraexaminadores de las mediciones goniométricas del ROM activo de abducción y rotación interna del complejo del hombro era menor que la fiabilidad de las mediciones de flexión, extensión y rotación externa. Las diferencias medias entre mediciones repetidas tomadas por un terapeuta experto variaron entre 0,2 y 1,5 grados. Las diferencias medias entre las mediciones goniométricas tomadas por ocho terapeutas promediaron 2,8 grados. Las mediciones también se tomaron con aparatos diseñados por el ejército estadounidense para articulaciones específicas. En el caso de la mayoría de las mediciones del ROM tomadas por todo el cuerpo, el goniómetro universal fue una herramienta más fiable que los aparatos especiales.

En un estudio de MacDermid y colaboradores,⁹² dos fisioterapeutas experimentados midieron el ROM pasivo de rotación del complejo del hombro en 34 pacientes con diversas patologías de hombro. Se usó un goniómetro universal para medir la rotación externa con el hombro en 20 a 30 grados de abducción. Los CCI intraexaminadores (0,88 y 0,93) y los CCI interexaminadores (0,85 y 0,80) fueron elevados. Los errores típicos de medición intraexaminadores (ETM; 4,9 y 7 grados) y los ETM interexaminadores (7,5 y 8 grados) también demostraron que la fiabilidad era buena. Los ETM muestran que las diferencias de 5 a 7 grados se podrían atribuir a un error de medición cuando el mismo examinador repite una medición, y que las diferencias de 8 grados se podrían atribuir a un error de medición cuando distintos examinadores toman una medición.

Mullaney y colaboradores⁹³ examinaron el ROM activo de los hombros afectados y sanos de 20 pacientes con una patología unilateral de hombro. Dos fisioterapeutas emplearon un goniómetro universal de 30 centímetros y un nivel de grados digital como los usados en la construcción (inclinómetro) para tomar con cada aparato dos mediciones repetidas del ROM de flexión, rotación externa y rotación interna del hombro en decúbito supino. La fiabilidad intraexaminadores fue excelente con ambos aparatos, oscilando los valores del CCI entre 0,91 y 0,99, y variando los LDC del 95% de 6 a 25 grados. Las mediciones de la flexión fueron las más fiables, mientras que las mediciones de la rotación interna fueron las menos fiables en este estudio particular. Basándose en los valores medios de los LDC en el hombro afectado, los autores sugieren que se requiere un cambio de 6 a 11 grados para que los clínicos estén seguros en un 95% cierto de que se ha producido un cambio verdadero cuando las mediciones las toma el mismo examinador, y se necesita un cambio de 15 grados cuando hacen las mediciones distintos examinadores. Las mediciones tomadas con los dos aparatos no fueron intercambiables, porque el nivel (inclinómetro) registró constantemente de 3 a 5 grados más en los valores del ROM de rotación externa e interna que el goniómetro.

Pandya y colaboradores,⁹⁴ en un estudio en que cinco fisioterapeutas midieron el ROM pasivo de abducción del complejo del hombro de 150 niños y adultos jóvenes con distrofia muscular progresiva, hallaron que la fiabilidad intraexaminadores era buena, con valores medios del CCI de 0,84. La fiabilidad interexaminadores para medir la abducción de hombro de 21 pacientes fue menor (CCI = 0,67). Los investigadores sugieren que sea el mismo examinador el que haga un seguimiento a largo plazo y evalúe los resultados de las intervenciones de tratamiento en poblaciones de pacientes.

Ridle, Rothstein y Lamb⁹⁵ realizaron un estudio para determinar la fiabilidad intraexaminadores e interexaminadores de las mediciones del ROM pasivo del complejo del hombro de 50 pacientes. Dieciséis fisioterapeutas, que trabajaron en parejas, emplearon dos goniómetros universales de distinto tamaño (grande y pequeño) para sus mediciones. No se controló la postura del paciente ni la colocación del goniómetro durante las mediciones. La fiabilidad intraexaminadores de todos los movimientos fue excelente, tal y como señalan los valores del CCI de 0,87 a 0,99. La fiabilidad interexaminadores de la flexión, abducción y rotación externa fue buena, variando los valores del CCI de 0,84 a 0,90. La fiabilidad interexaminadores fue considerablemente menor en el caso de las mediciones de abducción y aducción horizontales, extensión y rotación interna, variando los valores del CCI de 0,26 a 0,55. Los autores llegaron a la conclusión de que las mediciones del ROM pasivo de todos los movimientos de hombro son fiables cuando las toma el mismo fisioterapeuta con independencia de si usó goniómetros grandes o pequeños. Las mediciones de flexión, abducción y rotación externa pueden ser fiables cuando las toman distintos terapeutas. Sin embargo, como las mediciones repetidas de abducción y aducción horizontales, extensión y rotación interna no fueron fiables cuando las tomaron más de un examinador, debe ser el mismo terapeuta el que tome estas mediciones.

La fiabilidad de las mediciones del ROM activo y la sobrepresión pasiva de cinco movimientos del complejo del hombro con un goniómetro universal de 18 centímetros y con un teléfono inteligente fueron objeto de estudio por Shin y colaboradores⁹⁶ en 41 pacientes adultos con síntomas en el hombro. Se ciñó en el antebrazo de los pacientes un teléfono inteligente, equipado con una aplicación de inclinómetro y un sistema con girosensor. El goniómetro se alineó con el húmero y con un eje vertical y otro horizontal. Se midió la flexión y abducción en bipedestación y las rotaciones en decúbito supino. En casi todos los movimientos y con los tres examinadores (dos traumatólogos residentes y un cirujano ortopédico), la fiabilidad intraexaminadores de ambos aparatos fue excelente, con valores del CCI superiores a 0,92. La fiabilidad interexaminadores para todos los movimientos y ambos dispositivos fue considerada satisfactoria, con valores del CCI superiores a 0,70, excepto el de la rotación interna, que fue de 0,63 a 0,68 en ambos aparatos. Se creía que diversos grados de control del movimiento escapular durante la rotación interna contribuían a estas diferencias. Hubo una correlación positiva bastante elevada (CCI de 0,72 a 0,97) entre las mediciones tomadas con ambos aparatos, pero los LDC del 95% variaron entre 10 y 40 grados. Los valores más bajos de correlación y las mayores diferencias en el ROM de flexión y abducción podrían haberse visto influidos por el ángulo de alineación y de flexión del codo, porque el teléfono estaba ceñido al antebrazo, en oposición al goniómetro, que estaba alineado con el húmero. Además, estos movimientos se midieron más de pie que en decúbito supino, de modo que el movimiento del tronco tal vez haya contribuido a las diferencias.

Fiabilidad de los inclinómetros y otros dispositivos clínicos

La fiabilidad de los aparatos de medición distintos del goniómetro universal para evaluar el ROM del hombro también ha sido objeto de estudio y se mencionan brevemente aquí. Se anima a los lectores a consultar los artículos originales y buscar detalles si se plantean usar inclinómetros u otros aparatos. Como la fiabilidad de las mediciones del hombro con un inclinómetro fue habitualmente similar o menor que la fiabilidad de un goniómetro universal, y como estos son más baratos, seguimos recomendando usarlos para las mediciones del ROM del hombro. Para algunos examinadores la colocación de un inclinómetro sobre el cuerpo puede resultar más fácil que la alineación de los dos brazos del goniómetro. Sin embargo, las mediciones del inclinómetro son sensibles a ligeros cambios en la colocación del cuerpo que influyen en la relación del tronco y la extremidad superior con la fuerza de la gravedad, así como la colocación del inclinómetro, el contorno del cuerpo y el ángulo de alineación y el grado de flexión del codo si el inclinómetro se coloca sobre el antebrazo. Al igual que los estudios de fiabilidad con goniómetros, los estudios de fiabilidad usando inclinómetros también han hallado que la fiabilidad intraexaminadores es mejor que la fiabilidad interexaminadores. Con el fin de reducir los errores de medición, se debe usar el mismo aparato, método y procedimiento, e idealmente el mismo examinador, para tomar mediciones repetidas en un paciente.

Algunos estudios han examinado la fiabilidad de usar diversos inclinómetros manuales para medir el ROM del hombro. Clarke y colaboradores⁹⁷ y Bower⁹⁸ examinaron la fiabilidad de las mediciones de los movimientos glenohumerales pasivos con un hidrogoniómetro ceñido al brazo de 5 a 10 sujetos, respectivamente. Más recientemente, de Jong y colaboradores^99,100 usaron un goniómetro de burbuja para medir la fiabilidad interexaminadores de tres movimientos pasivos del hombro en dos estudios de pacientes después de un ictus. En general, los valores del CCI fueron entre 0,84 y 0,99; los valores del ETM, entre 2 y 7 grados, y la pequeñísima diferencia detectable (PDD), entre 6 y 22 grados. Green y colaboradores¹⁰¹ investigaron la fiabilidad de las mediciones del ROM del complejo del hombro con un inclinómetro plurímetro V en seis pacientes con rigidez y dolor de hombro. Tiffitt, Wildin y Hajioff¹⁰² estudiaron la fiabilidad de usar un inclinómetro para medir los movimientos activos del complejo del hombro en 36 pacientes con trastornos de hombro. Valentine y Lewis¹⁰³ incluyeron a 45 sujetos con síntomas y a 45 sujetos sin síntomas de hombro en un estudio sobre la fiabilidad intraexaminadores de la flexión y abducción del hombro usando un inclinómetro manual, de la rotación externa con una cinta métrica y de la rotación interna mediante una estimación visual. Mullaney y colaboradores⁹³ estudiaron la fiabilidad de usar un nivel de grados digital para la construcción y un goniómetro universal para medir el movimiento activo de hombro de 20 pacientes con una patología en dicha área (véanse las tablas 4.6 y 4.7 para más detalles).

Varios investigadores han estudiado la fiabilidad de los inclinómetros electrónicos o digitales para la medición del ROM de hombro. Greene y Wolf¹⁹ examinaron la fiabilidad intraexaminadores del Ortho Ranger, un aparato electrónico basado en un inclinómetro pendular, y de un goniómetro universal para medir el ROM activo de las articulaciones de las extremidades superiores, incluyendo el hombro de 20 adultos sanos (véase la tabla 4.6). De Winter y colaboradores¹⁰⁴ examinaron la fiabilidad interexaminadores de un inclinómetro digital electrónico (Cybex EDI-320) para medir la flexión glenohumeral y la rotación externa de hombro en 155 pacientes con dolor de hombro. La fiabilidad del inclinómetro digital de Acumar para medir el ROM activo de hombro en dos grupos de 30 sujetos asintomáticos fue estudiada por Kolber y colaboradores¹⁰⁵ y Kolber y Hanney⁸⁹ (véase la tabla 4.6). Tal y como se mencionó, Shin y colaboradores ^{examinaron la fiabilidad de usar un teléfono inteligente ceñido al antebrazo y equipado con una aplicación de inclinómetro y un sistema con girosensor para medir el ROM de hombro de 41 pacientes adultos con síntomas en el hombro (tablas 4.6 y 4.7).}

En un estudio inusual, Croft y colaboradores¹⁰⁶ refirieron la fiabilidad de observar la flexión y rotación externa del complejo del hombro y de trazar el ROM en diagramas que luego se midió con un transportador. Hayes y otros⁹⁰ y Valentine y Lewis¹⁰³ también han informado sobre la fiabilidad de las estimaciones visuales y las fotografías del ROM de hombro.

Validez de los goniómetros universales e inclinómetros

No conocemos ningún estudio de investigación que haya examinado la validez concurrente de las mediciones del ROM de hombro tomadas con un goniómetro universal o un inclinómetro con el estándar oficial de las radiografías. Sin embargo, la validez aparente y de contenido del uso de un goniómetro universal que mide los ángulos para determinar el ángulo entre el húmero y el tórax parece lógica.

Establecer la validez aparente y de contenido de los inclinómetros que miden el ángulo de los tejidos blandos del brazo y del antebrazo respecto a la tracción vertical de la fuerza de la gravedad tal vez sea un reto mayor. La cuidadosa colocación y estabilización del tronco en la vertical, la colocación a cero del inclinómetro al inicio del movimiento y la alineación del inclinómetro con el eje mayor de una palanca ósea como el húmero tal vez mejoren la validez.

Algunos investigadores han estudiado la validez concurrente de los inclinómetros manuales,⁹³ de los inclinómetros digitales,^19,88,89,93 de las aplicaciones de inclinómetro para teléfonos inteligentes⁹⁶ y de goniómetros universales. Greene y Wolf¹⁹ documentaron una deficiente correlación (r = 0,52 a 0,59) entre las mediciones tomadas con el Ortho Ranger y el goniómetro universal para la flexión, extensión, abducción y aducción del hombro, y altas correlaciones (r = 0,90, 0,92) para la rotación interna y externa. Las diferencias entre las medias de las mediciones variaron entre 9,6 grados en abducción y 2,2 grados en rotación interna. Kolber y Hanney⁸⁹ hallaron que las mediciones con un inclinómetro digital y un goniómetro universal tenían una buena correlación en la flexión y abducción (CCI = 0,86, 0,85) y una excelente correlación en la rotación interna y externa (CCI = 0,95, 0,97). Las diferencias medias entre aparatos variaron de 1 a 8 grados, y presentaron unos LDC del 95% de entre 2 y 20 grados. Shin y otros⁹⁶ apreciaron correlaciones aceptables entre las mediciones del ROM de hombro con una aplicación de inclinómetro para teléfono inteligente y un goniómetro universal (CCI = 0,72 a 0,97), mientras que los LDC del 95% variaron entre 10 y 40 grados. Las diferencias halladas en estos estudios tal vez se deban a la colocación de inclinómetros sobre la superficie de la piel del brazo y del antebrazo en comparación con la alineación habitual de los goniómetros universales con el eje largo del húmero y el tórax. Las diferencias entre aparatos fueron por lo general menores para las mediciones de la rotación del hombro en las que los brazos del goniómetro universal también se alinearon verticalmente con el antebrazo. Dados estos hallazgos, los distintos aparatos para medir el ROM no son intercambiables. Se deben tomar repetidas mediciones con el mismo aparato, el mismo procedimiento de medición y el mismo examinador para reducir el error de medición. Los clínicos deben tener en cuenta que los valores normativos del ROM que se establecieron con goniómetros universales tal vez difieran de los valores medidos con otros aparatos.

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