Kitabı oku: «Ejercer la medicina: enfoque práctico», sayfa 3

Maltrato infantil:

una sospecha diagnóstica para el médico rural

María Alejandra Moreno Bermeo*

Javier Guillermo Díaz Amaya**

La Organización Mundial de la Salud —oms— define maltrato infantil como los “abusos y desatención de que son objeto los menores de 18 años, incluyendo todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en peligro su supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder” (1).

Cada año mueren por homicidio 41 000 niños menores de 15 años en el mundo. Una cuarta parte de los adultos manifiestan haber sufrido maltratos físicos cuando fueron niños y una de cada cinco mujeres y uno de cada trece hombres declaran haber sufrido abusos sexuales durante la infancia (1).

En Colombia, según el boletín Forensis del Instituto de Medicina Legal, durante el 2013 se presentaron 9708 casos denunciados por maltrato a niños, niñas y adolescentes. Estadísticamente, los grupos etarios más afectados son los menores de 10 a 14 años de edad, con una relación hombre: mujer de 1:1,14 (2). Sin embargo, debido a distintos factores de riesgo, se puede inferir que existe un subregistro del número de casos denunciados en la población colombiana. En el 69,45 % de casos, el agresor hace parte del núcleo familiar (3), por lo que disminuye la posibilidad de que el delito sea denunciado, ya sea por temor o, en ocasiones, por no poder identificar este tipo de agresión como un delito.

Los factores de riesgo que aumentan la susceptibilidad al maltrato infantil están planteados por la oms desde la perspectiva ecológica, en la cual las interacciones entre el menor, el agresor y el medio pueden aumentar la probabilidad de maltrato (4).

Dentro de los factores del menor se encuentran: 1) ser un hijo no deseado; 2) ser menor de 3 años; 3) tener historia de abuso previo, padecer de condiciones médicas como anormalidades congénitas, discapacidad intelectual o de aprendizaje, desórdenes de conducta, enfermedades crónicas o recurrentes y 4) tener padres no biológicos. En cuanto al agresor: 1) tener antecedente de maltrato en su propia infancia; 2) ser abusador de sustancias psicoactivas; 3) presentar conductas sociopáticas o psicopatológicas; 4) demostrar dificultad para establecer vínculo con el menor; 5) vivir en aislamiento social y 6) participar en actividades delictivas. En un medio en el que se presenta carencia de recursos económicos, desempleo, multiparidad, embarazos no deseados, disfunción familiar y pautas de crianza que toleran la violencia, estos factores de riesgo se integran y aumentan la posibilidad de maltrato infantil (4).

La oms clasifica el maltrato infantil en cuatro tipos: 1) maltrato físico, 2) maltrato por negligencia, 3) abuso sexual y 4) maltrato psicológico. Otras formas de maltrato incluyen el síndrome de Münchhausen por proximidad y el síndrome de niño zarandeado, los cuales presentan un importante componente de abuso físico (4).

Teóricamente, el tipo de maltrato más común es el maltrato por negligencia, el cual se presenta en el 69 % de los casos. Seguidamente, se encuentra el maltrato físico, el abuso sexual y, finalmente, el maltrato psicológico y emocional. No obstante, los porcentajes descritos no representan de forma real la incidencia del maltrato psicológico, ya que se encuentra en todas las formas de maltrato infantil (5).

El maltrato físico se define como el “uso intencional de la fuerza física en contra de un niño, la cual resulta, o es probable que resulte, en daño a la salud, supervivencia, desarrollo o dignidad del menor” (4).

Las manifestaciones clínicas que se presentan con mayor frecuencia son las lesiones en tejidos blandos (equimosis, mordeduras, etc.) en un 92 %; las fracturas se presentan en un 55 %; las heridas orofaciales en un 50 %; las quemaduras en un porcentaje variable del 6 % al 20 %; y otras manifestaciones, como la inanición, se presentan en menor porcentaje (6).

Las equimosis resultan del impacto de una fuerza sobre la piel con ruptura de vascular y la sangre se aloja en distintos planos de la piel, causando coloración variable desde el momento en que se produce la lesión (6). Se deben evaluar el mecanismo, la ubicación y el patrón de las mismas.

El mecanismo de la lesión relatado por el cuidador en situaciones de maltrato, generalmente, es inconsistente con las lesiones encontradas (6, 7, 8).

De acuerdo con la ubicación anatómica de las equimosis, se puede sospechar de la intencionalidad del acto. Las equimosis causadas de forma accidental, generalmente se producen en prominencias óseas ubicadas en el plano frontal, tales como frente y extremidades. Por el contrario, las lesiones ubicadas en la parte central del cuerpo sin prominencia ósea asociada son sugestivas de maltrato físico; por ejemplo, lesiones en glúteos, dorso, torso, genitales, mejillas, lóbulos de las orejas y cuello (7, 8).

Finalmente, no debería existir un patrón en las heridas, el cual corresponde a la forma del instrumento con el que se realizó la lesión. Este no se ha de presentar en lesiones producidas por juegos o interacción con el ambiente (6, 9).

Las mordeduras son lesiones superficiales, con equimosis o abrasiones circulares u ovales; el centro puede ser levemente eritematoso, hinchado o con aparición de petequias. Estas, generalmente, se ­relacionan con abuso sexual o físico (6). Así mismo, en este tipo de lesiones se debe realizar una búsqueda de material biológico para otros procedimientos médico-legales.

En las lesiones de tejidos blandos es importante tener en cuenta el tiempo de evolución, ya que las lesiones en diferentes estadios de resolución son sugestivas de maltrato. Así pues, durante los cinco primeros días se evidencia una lesión eritematosa o con tinte azul que corresponde a la hemoglobina en el tejido. Posteriormente, se degrada a hemosiderina, lo cual proporciona un color verdoso hasta aproximadamente los diez días. Finalmente, se metaboliza en hematoidina que da un color amarillo/café hasta la resolución de la lesión (7, 10). Existen factores como la raza, el estado salud, los medicamentos y condiciones ambientales que alteran este proceso y, por lo tanto, el color de la equimosis no determina exactamente el tiempo de evolución de la lesión (6, 7).

La segunda lesión que se presenta con frecuencia son las fracturas (6, 11). Se debe evaluar el tiempo de evolución y las posibles inconsistencias del relato del familiar en relación con la edad del paciente. De esta forma, cualquier tipo de fractura en la que no exista un mecanismo causal claro es sugestiva de maltrato.

Adicionalmente, hay fracturas que son altamente sugestivas de maltrato infantil como fracturas metafisiarias, costales, diafisiarias, en diferentes estadios de consolidación, bilaterales, en tercio externo de la clavícula, en escápula, en dedos de niños no caminadores, vertebrales o complejas en cráneo (11, 12).

Las heridas orofaciales se pueden presentar clínicamente como heridas intraorales, fracturas de huesos faciales, equimosis periorbitaria por trauma directo, fractura de base de cráneo, equimosis retroauricular, hemorragia timpánica, trauma en oído o alopecia traumática (6).

Las quemaduras se presentan hasta en un 20 % de los casos de maltrato físico (6). Su importancia radica en la tasa de mortalidad y morbilidad de las quemaduras intencionales de 5,6 % a 9,6 % versus las no intencionales con un 2,6 % a 6,0 % (6, 13).

Las quemaduras también presentan un patrón característico de acuerdo con el mecanismo de la lesión (7, 8, 14): las quemaduras de cigarrillo son circulares con un diámetro aproximado de 8 a 10 mm, con marca uniforme y borde indurado. Generalmente, son quemaduras de tercer grado y su principal localización es en cara, palmas o plantas (10). Las quemaduras por inmersión son uniformes, con una línea clara que demarca la piel quemada y se preserva la piel gruesa de palmas o plantas, presentan un patrón de medias o guantes (8). Finalmente, las quemaduras de contacto en las que la impresión de objeto caliente queda en la piel, por lo que se evidencia, claramente, la forma del objeto y generalmente es uniforme. En contraste, las quemaduras no intencionales no son uniformes, por el reflejo de retirar ante la quemadura, por lo cual solo una parte del objeto se ve claramente (6, 14).

El maltrato por negligencia se define como un “fallo voluntario en proporcionar las necesidades biológicas, afectivas, intelectuales, sociales, morales, éticas, de valores y espirituales del niño cuando se pueden brindar” (15). Este tipo de maltrato incluye daño actual y potencial e involucra cuatro esferas: 1) física, la cual incluye alimentación adecuada, vestuario, higiene, protección y supervisión; 2) médica, que se refiere a la atención médica oportuna, así como al seguimiento del programa ampliado de inmunizaciones —pai—; 3) emocional y 4) educativa, en estas últimas se garantiza el desarrollo de las potencialidades del menor (15, 16).

Las manifestaciones clínicas dependen entonces del ámbito en que se encuentre la deficiencia. Por ejemplo, en el ámbito físico los pacientes presentan desnutrición, higiene inadecuada con hallazgos como pe­diculosis, caries, escabiosis y dermatitis carenciales o por contacto, así como historia previa de accidentes o traumas. En el ámbito médico, el menor puede presentar un pai incompleto, con retraso en el momento de consulta por urgencias ante signos clínicos de alarma o suspensión deliberada de los tratamientos instaurados por el personal médico. Finalmente, en el ámbito educativo es probable que el menor presente un retraso en el desarrollo y se encuentre desescolarizado (15, 16).

La oms define el abuso sexual como la “participación de un menor en una actividad sexual, la cual no comprende completamente, es incapaz de dar un consentimiento o para la cual no está preparado y viola la leyes o tabúes de la sociedad (…). El abusador puede ser un adulto u otro menor en posición de responsabilidad, confianza o poder sobre la victima (…) y tiene como finalidad la satisfacción de necesidades de la otra persona” (2). En esta definición se incluye agresión con o sin contacto físico genital, explotación sexual, exhibicionismo, entre otras (2).

Los pacientes víctimas de abuso sexual pueden consultar por múltiples causas: la evaluación de posible abuso sexual, la consulta médica de rutina y por condiciones clínicas o de conducta no relacionadas directamente con abuso (17). Las metas inmediatas de la evaluación médica incluyen la identificación de lesiones u otras condiciones que requieran tratamiento, realización de pruebas de tamizaje para enfermedades de transmisión sexual, evaluación y disminución de riesgo de embarazo y documentación de hallazgos de potencial forense (17).

Para establecer la sospecha de abuso sexual es importante considerar dos elementos: la anamnesis y el examen físico.

A diferencia del abuso en adultos, en la mayoría de los casos de abuso sexual infantil, no se obtiene testimonio o denuncia explícita del hecho por parte del menor (18). Si se presenta denuncia explícita, esta debe ser tomada en consideración y requiere seguimiento e investigación por parte de los entes gubernamentales pertinentes. Además, es de vital importancia el relato del familiar, así como el interrogatorio en la revisión por sistemas en la cual se deben determinar síntomas clínicos generales, genitales y cambios de comportamiento que puedan ser sugestivos (17, 18).

En cuanto al examen físico, los hallazgos son infrecuentes ya que no siempre en el abuso sexual infantil se presenta penetración (17, 18), por tanto, se debe tener especial cuidado con los hallazgos presentados sugestivos de maltrato, las lesiones susceptibles de manejo en el servicio de urgencias y la recolección de muestras biológicas para protocolos médico-legales.

Los síntomas generales que, sin adecuado contexto clínico pueden estar relacionadas con abuso sexual, son anorexia, dolor abdominal, genital o anal crónico, cefalea, enuresis, encopresis, síntomas urinarios, estreñimiento crónico y deposiciones dolorosas (17).

Son múltiples los cambios de comportamiento que pueden asociarse al abuso sexual, pero aquellos que tienen mayor especificidad y sensibilidad son la descripción explícita de contacto sexual, la promiscuidad, la prostitución o perpetración sexual en otros, el conocimiento inapropiado de conductas sexuales adultas, la curiosidad sexual excesiva y la masturbación compulsiva, entre otros (17).

Al examen físico se pueden presentar signos de maltrato físico (17, 18), diagnóstico de embarazo en menores (el cual es el signo más específico de abuso sexual, pero el menos frecuente), e infecciones de transmisión sexual, de las cuales ninguna es patognomónica, pero siempre que se encuentre una en menores de edad, se debe considerar la sospecha de abuso sexual (18).

En cuanto al examen genital, debemos recordar la anatomía normal de las niñas en etapa prepuberal. En esta, el himen puede tener diferentes conformaciones fisiológicas, incluyendo himen anular, crescéntico, fimbriado, redundante, cribiforme o septado, entre otros (17, 18). Es de vital importancia tener en cuenta que la integridad himeneal descarta la penetración pero no otras formas de abuso (18).

Existen hallazgos genitales para sospechar abuso sexual, como son las laceraciones agudas, las equimosis extensas o las marcas de mordidas en labios, tejidos perihimeneales, escroto o región perineal), las heridas en genitales, los desgarros himeneales antiguos (completos o parciales), la dilatación anal crónica sin antecedente patológico, la transección o ausencia de tejido himeneal, la presencia de cuerpos extraños en vagina o ano, los desgarros recientes del himen (parciales o completos), las equimosis en himen, las laceraciones perianales y los desgarros de la mucosa anal con o sin compromiso del esfínter anal externo (10, 17). Todos estos son hallazgos altamente sugestivos y requieren un seguimiento por parte de entes encargados de la protección del menor.

El maltrato psicológico incluye tanto los “incidentes aislados como la reiterada privación por parte de un progenitor o cuidador, la cual mantiene al menor en un entorno inapropiado para su desarrollo y carente de apoyo. Los comportamientos de este tipo dañarán muy probablemente la salud física o mental del niño, o bien su desarrollo físico, mental, espiritual”(4). Dentro de esta definición se incluyen: restricciones de movimientos, menosprecio, culpabilización, amenazas, actos de terror, discriminación o ridiculización, y otras variantes no físicas de rechazo o de trato hostil (4). Todos los tipos de maltrato infantil incluyen este tipo de abuso, por tanto, es el que se presenta con mayor frecuencia (5). Los actos que se incluyen en este tipo de maltrato tienen alto potencial de daño a la salud física o mental del menor así como su desarrollo, físico, mental, espiritual o moral; en esto radica la importancia de la consideración y notificación de este tipo de maltrato.

El maltrato infantil es una entidad prevalente en Colombia y el mundo, y en la mayoría de los casos el agresor es parte del núcleo familiar, por lo que disminuye la posibilidad de que el delito sea denunciado, como se advirtió previamente.

La valoración del paciente pediátrico no solo debe incluir el examen físico; también debe evaluar los aspectos sociales y personales, con el fin de indagar acerca de factores de riesgo que aumentan la posibilidad de maltrato.

Existen hallazgos sugestivos de maltrato infantil, pero ninguno debe ser tomado como patognomónico. Sobre el entendido, el médico general y del Servicio Social Obligatorio únicamente deben realizar la sospecha diagnóstica y garantizar la protección del menor en un centro asistencial. El diagnóstico definitivo de maltrato infantil y sus subtipos debe ser realizado posterior a la evaluación por parte de un grupo multidisciplinario.

Finalmente, es fundamental recordar que es posible prevenir secuelas y nuevos episodios de maltrato infantil realizando de forma adecuada la sospecha diagnóstica. En esto radica la importancia del papel del médico.

Referencias

1.Organización Mundial de la Salud. Maltrato infantil. Nota descriptiva #150. [Internet]. 2014. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs150/es/

2.Hernández, H. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Comportamiento de las lesiones por violencia intrafamiliar, Colombia, 2013. Forensis. 2014.

3.Tello J. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Exámenes médico legales por presunto delito sexual, Colombia, 2013. Forensis. 2014.

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18.Rodríguez-Almada H. Evaluación médico-legal del abuso sexual infantil. Revisión y actualización. Cuad Med Forense. 2010: 16(1-2);99-108.

Notas

* Médica interna de la Universidad del Rosario. malemoreno92@gmail.com

** Pediatra de la Clínica Infantil Colsubsidio. Integrante de la Junta Directiva de la Sociedad Colombiana de Pediatría (regional Bogotá). Dirección de Salud Pública de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. javiergdia@gmail.com