Kitabı oku: «Das Einzelzahnimplantat», sayfa 3

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Kapitel 2
Management von Typ-1-Extraktionsalveolen

IN DIESEM KAPITEL:

Zahnextraktion mit und ohne Lappenbildung: evidenzbasierte Begründung

Techniken der Zahnextraktion mit speziellen Instrumenten

Dreidimensionale Implantation in Extraktionsalveolen im Frontzahnbereich

Horizontale Weichgewebedicke

Spaltbreite und Wundheilung

Knochendicke und Dimensionsverlust des Alveolarkamms

Periimplantäre Weichgewebedicke

Alveolenmanagement nach dem Zweizonen-Prinzip

Sulkusblutung bei der ersten Abnahme der Einheilkappe vom Implantat

Vergleich von zementierten und verschraubten provisorischen und definitiven Restaurationen

Wahl des Abutments: Berücksichtigung von Material und Farbe

Management von Zähnen mit periapikalen Läsionen, Fisteln und Ankylose

Implantatdesign bei der Sofortimplantation

Im Frontzahnbereich können Implantate routinemäßig in Typ-1-Alveolen gesetzt werden, da sie über eine bukkale Knochenlamelle und Weichgewebe verfügen. Vor allem bei Extraktionen ohne Lappenbildung sind die Ergebnisse oft vorhersagbar und sehr gut. Dieses Kapitel befasst sich mit den häufigsten Fragen, Problemen und Bedenken, die bei der Sofortimplantation von Einzelzähnen auftreten.

Zahnextraktion mit und ohne Lappenbildung: evidenzbasierte Begründung

Eine Zahnextraktion kann mit und ohne Lappenbildung durchgeführt werden. Die Abhebung eines Lappens verbessert zwar die Sicht und den Zugang für den Operateur, führt aber auch zu einer stärkeren Traumatisierung des Operationsgebiets. Eine traumatische Extraktion ist problematisch, weil sie die Blutzufuhr der Extraktionsalveole unterbricht. Dadurch kommt es zu Veränderungen der bukkolingualen Breite des Alveolarkamms, die die Heilung verzögern und die Ästhetik negativ beeinflussen.^1,2 Caneva et al. zeigten am Tiermodell, dass selbst Spalt- und Teilschichtlappen die Durchblutung des Periosts beeinträchtigen, sodass es zur Resorption der labialen Knochenlamelle kommt.³ Daher ist ein lappenloser Ansatz für eine Sofortimplantation am besten geeignet, weil Anatomie und Blutzufuhr der umgebenden Gewebe ungestört erhalten bleiben.

Blutversorgung der labialen Knochenlamelle

Die Blutversorgung der labialen Knochenlamelle erfolgt aus drei Quellen: dem Parodontalligament (PDL), dem Periost und der enossären Blutversorgung direkt aus dem Knochenmark. Das Parodontalligament ist sehr stark vaskularisiert, enthält also viele Blutgefäße. Dadurch können die Zähne den Okklusionskräften und dem Knochenumbau widerstehen. Bei der Extraktion eines Zahns wird das Parodontalligament jedoch eliminiert. Daher ist das bukkale Periost entscheidend für die verbleibende Blutversorgung in der Umgebung der Alveole. Sobald ein Lappen mobilisiert wird, um eine Wurzelspitze zu entfernen, wird die Blutversorgung der bukkalen Knochenlamelle vorübergehend durchtrennt und beeinträchtigt. Selbst bei perfekt platzierter und elegant durchgeführter Naht dauert es vier bis sechs Tage, bis die Blutgefäße reanastomosieren. Das bedeutet, dass die 30 Sekunden, die für die Lappenbildung und Entfernung der Wurzelspitze benötigt werden, die Alveole für fast eine Woche von ihrer wichtigsten und verbliebenen Nährstoffzufuhr abschneiden. Es bleibt nur noch die endostale Blutversorgung, die aber aufgrund der für gewöhnlich nur dünnen labialen Knochenwand in der Regel fehlt.

Huynh-Ba et al. und Braut et al. ermittelten in ihren Studien bei 64 % der untersuchten Frontzähne eine Dicke der bukkalen Knochenlamelle von nur 0,5 mm. Bei weiteren 23 % war sie nur 1,0 mm dick. Daraus folgt, dass die labiale Knochenlamelle im Frontzahnbereich in etwa 90 % der Fälle höchstens 1,0 mm dick ist.^4,5 Cook et al. sahen denselben Trend: Die Dicke der labialen Knochenlamelle betrug bei dickem gingivalem Phänotyp weniger als 1,0 mm und bei dünnem Phänotyp weniger als 0,5 mm.⁶

Ebenso wichtig und bedeutend ist die Studie von Araújo et al. aus dem Jahr 2005, in der sie zeigten, dass Implantate die Wundheilung von Extraktionsalveolen nicht beeinflussen. Sofern die labiale Knochenlamelle extrem dünn ist (≤ 1,0 mm), erhält das Implantat den Knochen nicht, sodass dieser resorbiert wird und das Implantat auf der Labialseite seine Integration verliert.⁷ Daraus schlussfolgerten Caneva et al.: Wenn die Resorption der dünnen labialen Knochenlamelle auf ihrer natürlichen Avaskularität beruht, sind Position und Durchmesser des gesetzten Implantats die wichtigsten klinischen Ansätze, um die Neubildung der labialen Knochenlamelle und damit die Integration zu fördern.^8,9 Daher werden Implantate mit geringerem Durchmesser verwendet und in der Alveole leicht nach palatinal versetzt.¹⁰

Da Knochen aber erst ab einer Breite von 1,5–2,0 mm Endost oder Knochenmark enthält, steht nicht zu erwarten, dass die labiale Knochenlamelle die Alveole nach der Durchtrennung von Parodontalligament und Periost mit Blut wird versorgen können.^11–14 Daraus kann sich für Arzt und Patient ein echtes ästhetisches Dilemma ergeben, nämlich ein fazialer Kollaps des Alveolarkamms und eine Rezession durch den Verlust der labialen Knochenlamelle (Abb. 1 und 2).

Labiale Kontur und Dimensionsveränderung des Alveolarkamms

In der Literatur finden sich mehrere Studien, in denen die Dimensionsveränderungen des Alveolarkamms nach Zahnextraktionen mit Lappenbildung untersucht wurden.^15–20 In den Studien von Lekovic et al. mobilisierten die Untersucher Lappen an Extraktionsalveolen im Frontzahnbereich und führten einen primären Lappenschluss durch, indem sie diese Lappen ohne zusätzliche Membranen oder Transplantate am Gaumen vernähten.^14,15 Nach sechs Monaten ermittelten sie eine vertikale Veränderung von nur 1,0 mm, weil der palatinale Knochen das Gewebe und damit die Höhe des Alveolarkamms intakt hielt. Allerdings lag die bukkolinguale Dimensionsveränderung im Bereich von 4,4–5,9 mm und führte zu einer ästhetisch inakzeptablen Rezession.

Außerdem gibt es in der Literatur einige Studien zu den Dimensionsveränderungen des Alveolarkamms nach lappenloser Zahnextraktion.^21–24 Die Veränderung der bukkolingualen Dimension wurde von Grunder mit 1,0 mm angegeben, von Vera et al. mit 0,6 mm, von Brownfield und Weltman mit 0,8 mm und von Degidi et al. mit 1,3 mm. Diese Werte unterscheiden sich signifikant von 3,0–5,0 mm bei Alveolarkollaps bei traumatischer Extraktion und Lappenelevation. Diese Zahlen zeigen, dass die bukkolinguale Dimension des Alveolarkamms zerstört werden kann, wenn für einen leichteren Zugang zum Operationsgebiet ein Lappen mobilisiert wird. Daher muss der Arzt sorgfältig abwägen, wie er einen Zahn entfernen will.

Abb. 3 Präoperative Darstellung eines Zahns mit Fraktur der klinischen Krone.

Abb. 4 Intrasulkuläre Durchtrennung der supragingivalen Fasern mit einem kleinen Skalpell Nr. 15c. Wichtig ist, dass keine Periostelevatoren verwendet werden, da sie diese feinen Gewebe zerreißen könnten.

Abb. 5 Einsatz einer Spitzzange zur Zahnextraktion mit einer Rotationsbewegung und minimaler bukkolingualer Bewegung. Dies trägt dazu bei, eine Fraktur der labialen Knochenlamelle zu verhindern.

Abb. 6 Frakturierte klinische Krone, deren Wurzel in der Alveole verblieben ist.

Nach der Zahnextraktion ist die Alveole im Grunde ein klaffendes Loch. Sofern eine Wurzelspitze in situ verblieben ist, sollte sie mit Diamantbohrern, piezoelektrischen Instrumenten und Parodontalligamentelevatoren mit jeweils schmaler Spitze geborgen werden. Solange der Zahn nicht impaktiert ist, sollte auch kein Lappen mobilisiert werden. Wenn eine bukkale Knochenlamelle vorhanden ist, sollte sie geschont werden. Durch den Erhalt dieser bukkolingualen Dimension erzielt man sogar im Seitenzahnbereich, wo ein Kollaps zur Impaktation von Speisen führen kann, im weiteren Behandlungsverlauf bessere Ergebnisse.

Techniken der Zahnextraktion mit speziellen Instrumenten
Frontzähne mit einer Wurzel

Der schwierigste Teil beim Ersatz von Einzelzähnen im Frontzahnbereich ist die atraumatische Zahnextraktion, weil die labiale Knochenlamelle extrem dünn ist und bei der Wurzelentfernung beschädigt werden kann. Wichtig ist, dass der Arzt für den Eingriff die richtigen Instrumente verwendet. Die suprakrestalen gingivalen Fasern müssen mit einem chirurgischen Skalpell scharf durchtrennt werden, bevor die Wurzeloberfläche mit einer feinen Spitzzange oder Pinzette gegriffen wird. Statt einer bukkolingualen Luxation, welche die Knochenlamelle frakturieren kann, wird eine Rotationsbewegung empfohlen (Abb. 3 bis 10).

Bei einer Fraktur der klinischen Krone unterhalb der Höhe des freien Gingivasaums oder des Knochenkamms sind zur Entfernung der Wurzelspitzen aus der Extraktionsalveole zusätzliche Instrumente erforderlich. In diesem Fall wird zwischen der Alveolenwand und dem Wurzelrest Zahn- bzw. Wurzelsubstanz entfernt, um einen Zugang zu schaffen. Dieser sollte sich auf der palatinal-approximalen Seite der Wurzel/Alveole befinden, wo der Knochen dicker ist, also entfernt von der dünnen labialen Knochenlamelle und dem ästhetischen Bereich. Zur Wurzelpräparation werden Hochgeschwindigkeits-Langschaft-Diamantbohrer (Brasseler Nr. 859 chirurgischer Bohrer) empfohlen. Sobald dieser Raum geschaffen wurde, werden Parodontalligamentelevatoren mit feiner Spitze inseriert, um das verbliebene Wurzelfragment zu luxieren (Abb. 11 bis 21).

Abb. 7 Kronenanteil des frakturierten Zahns mit intaktem Wurzelstift und -aufbau.

Abb. 8 Verwenden einer Spitzzange zur Bergung der in situ verbliebenen Wurzel. Es ist wichtig, dass die Zange einen guten Halt am Wurzelrest hat.

Abb. 9 Entfernen der Wurzel durch Rotation. Die Spitzzange muss nur ein paar Millimeter der koronalen Zahnsubstanz greifen, um die Wurzel zu entfernen.

Abb. 10 Entfernte Wurzel.

Abb. 11 Präoperative Darstellung eines zu entfernenden Zahns mit Fraktur der klinischen Krone. Dieses Bild zeigt eine Situation, in der die verbliebene Wurzel bis zum Knochenkamm frakturiert ist, ohne dass koronale Zahnstruktur vorhanden ist, die gegriffen werden kann.

Abb. 12 Okklusale Ansicht de s im Knochenkamm verbliebenen, frakturierten Wurzel rests.

Abb. 13 Intrasulkulärer Einsatz eines chirurgischen Bohrers mit geringem Durchmesser (Brasseler Nr. 859) zur Entfernung der Zahnsubstanz und Schaffung von Raum für einen kleinen Parodontalligament-Elevator, um die Wurzel zu greifen.

Abb. 14 Der Zahn kann bukkolingual gespalten werden, sodass die Form eines Katzenauges entsteht. Bei der Spaltung der Wurzel in zwei Stücke wird die dünne labiale Knochen lamelle geschont. Wenn zwei Wurzelstücke auseinandergekeilt werden, steigt der Druck auf die dünne Bukkallamelle des Knochens.

Abb. 15 Die Wurzelspitze nach bukkolingualer Hemisektion.

Abb. 16 In den geschaffenen Raum wird ein Parodontalligament-Elevator eingeführt. Dann werden die Wurzeln durchtrennt und auseinander luxiert.

Abb. 17 und 18 Die schwächere Wurzelhälfte wird mesiodistal mobilisiert und entfernt.

Abb. 19 Der verbliebene Wurzelrest kann in den Raum luxiert werden, in dem sich vorher die bereits entfernte Wurzel befand. Dadurch wird der Druck auf die dünne bukkale Knochenlamelle minimiert.

Abb. 20 Entfernte, durchtrennte Wurzel.

Abb. 21 Alveole nach der Entfernung der frakturierten Wurzel. Der Eingriff erfolgte lappenlos, die Gewebe sind intakt.

Seitenzähne mit mehreren Wurzeln

Informationen über Seitenzähne mit mehreren Wurzeln finden sich in Kapitel 5.

Dreidimensionale Implantation in Extraktionsalveolen im Frontzahnbereich

Leider gibt es keine allgemeingültige Übereinstimmung über die ideale räumliche Position dentaler Implantate. Von Grunder et al.¹⁴ stammt die Empfehlung, dass fazial der Implantatoberfläche mindestens 2,0 mm Knochen vorhanden sein sollten. Linkevičius et al.²⁵ empfehlen eine vertikale Gewebedicke von 2,0 bis 3,0 mm über dem Implantat-Abutment-Interface. Diese Konzepte gelten für die sofortige (in Extraktionsalveolen) und verzögerte (in den abgeheilten oder augmentierten Alveolarkamm) Implantation sowie für zementierte und verschraubte Restaurationen. Zementierte Restaurationen sind zwar in jüngster Zeit wegen des Risikos für eine iatrogene Periimplantitis durch Zementreste und die fehlende Abnehmbarkeit der Restauration in Ungnade gefallen, es wurden aber Techniken entwickelt, um diese Probleme zu lösen.²⁶ Somit befindet sich das Implantat idealerweise apikokoronal 3,0–4,0 mm vom Weichgeweberand entfernt, leicht palatinal der Mitte der bukkolingualen Position der definitiven Restauration mit sagittaler Neigung zum Tuberkulum (Cingulum) und in der Mitte des mesiodistalen Raums, sodass beidseits ein Abstand von mindestens 1,5 mm zwischen dem Implantat und den Nachbarzähnen verbleibt²⁷ (Abb. 22 bis 24).

Abb. 22 und 23 Das Implantat wurde 3–4 mm vom fazialen freien Gingivasaum entfernt gesetzt, entsprechend dem bukkalen Knochenkamm.

Abb. 24 Leicht palatinal versetztes Implantat, damit der Schraubenkanal im Bereich des Tuberkulums (Cingulums) austritt. Dadurch werden Zementreste nach dem Einsetzen der provisorischen Restauration verhindert und die Heilung gefördert.

Einfluss der Implantatposition auf das Emergenzprofil der Restauration

Im Jahr 2011 veröffentlichten Du et al. einen Artikel über den Emergenzwinkel der oberen Frontzähne.²⁸ Sie betrachteten die relative Schmelz-Zement-Grenze (SZG) und das Interface zwischen klinischer Krone und Wurzel, um den Emergenzwinkel relativ zur Längsachse des Zahns zu ermitteln. Sie berechneten für den zentralen Schneidezahn und die Frontzähne allgemein einen durchschnittlichen Emergenzwinkel von etwa 15 Grad (Bereich 11–15 Grad). Dieser Wert ist zwar ein Ausgangspunkt für die Formung des Emergenzprofils, aber nicht der einzige wichtige Parameter. Die Kontur der Restauration hängt von der räumlichen Position des Implantats ab, außerdem muss aus hygienischer und ästhetischer Sicht ein geeignetes Emergenzprofil geschaffen werden. Oft übersteigt die subgingivale Kontur der Restauration wegen der Implantatposition die 15 Grad an natürlichen Zähnen, vor allem aufgrund von Diskrepanzen zwischen der palatinalen Positionierung in der Alveole, der Insertionstiefe sowie dem Durchmesser des Implantats und einem vorhandenen Platform-Switching.

In der klinischen Praxis ist daher die Kontur der Restauration eine direkte Folge der Implantatposition. Sie hängt davon ab, wie stark die Weichgewebe unterstützt werden müssen. Wird das Implantat weiter nach palatinal gesetzt, müssen diese Gewebe stärker unterstützt werden, ist also eine stärkere Kontur erforderlich. Wird das Implantat nach labial gesetzt, ist eine geringere Kontur erwünscht.^29–31 Die Höhe der Weichgewebe kann durch eine Veränderung der subgingivalen Form und des Durchmessers der natürlichen Zahnwurzel oder der Abutment-Kronen-Konstruktion einer implantatgelagerten Restauration manipuliert werden. Bei einer Unterkonturierung kann sich das Gewebe auf der bukkalen Seite nach koronal verlagern, während eine Überkonturierung das Gewebe nach apikal schiebt.³² So wurde in den Abbildungen 25 bis 29 ein Diamantbohrer verwendet, um am oberen rechten zentralen Schneidezahn auf subgingivalem Niveau die Form zu verändern und den Durchmesser zu reduzieren. Anschließend wurde die provisorische Restauration so unterfüttert, dass sie an den Stellen, an denen die Rekonturierung stattgefunden hat, keinen Kontakt zum freien Gingivasaum hatte (Abb. 30). Nach drei Monaten war das Weichgewebe bis auf Höhe der provisorischen Restauration gewandert. Dies entspricht einem Höhenzuwachs der Weichgewebe von etwa 1,0 mm durch die morphologische Veränderung von klinischer Krone und Wurzel (Abb. 31). Dieses Phänomen tritt auf, wenn der Durchmesser des Zahns reduziert ist, sodass das Weichgewebe weiter nach inzisal wandern kann.

Unter günstigsten Umständen sollte der zervikale Anteil der implantatgelagerten Restauration die Kontur der natürlichen Zähne nachahmen (Abb. 32 und 33).

Implantation

Implantate, die zu zu weit labial in die Alveole gesetzt werden, sind ästhetisch äußerst problematisch, da es in der Folge oft zum Verlust von Knochen und einer fazialen Rezession kommt. Unter diesen Umständen kann die ungünstige faziale Implantatposition durch eine Unterkonturierung der Restauration kompensiert werden, sofern das Implantat tief genug gesetzt wurde. Im Extremfall sind jedoch eine Entfernung des Implantats, eine Alveolarkammaugmentation und das Setzen eines neuen Implantats in korrekter Position als gute Behandlungsoptionen indiziert (Abb. 34 bis 39).

Erstveröff entlichung in: Chu SJ, Tarnow DP. Managing esthetic challenges with anterior Implants. Part 1: Midfacial recession defects from etiology to resolution. Compendium 2013;34(special issue 7):26–31. Copyright © 2013 to AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Verwendung mit freundlicher Genehmigung der Herausgeber.

Implantatausrichtung

Die Kontur der Restauration hängt auch von der Implantatausrichtung ab, die sich nicht wesentlich von der Implantatposition unterscheidet und bei der Verwendung verschraubter Restaurationen mit inzisaler Ausrichtung oft problematisch ist. Eine ungünstige Ausrichtung des Implantats oder eine nach fazial verschobene Position führen oft zu einer nachteiligen Kontur der Restauration, die eine Überkonturierung des fazialen Anteils des Abutments und/oder der Krone erforderlich macht. Diese Überkonturierung verstärkt den Druck auf die Weichgewebe und begünstigt die Entwicklung einer fazialen Rezession (Abb. 40 bis 43).

Insertionstiefe

Auch die vertikale Komponente der Implantation muss bei der Gestaltung einer Restauration berücksichtigt werden. Bei nicht tief gesetzten Implantaten hat der restaurativ tätige Zahnarzt oft nur die Option, eine Restauration mit fazialem Überstand zu schaffen (Abb. 44). Bei tiefer oder weiter apikal gesetzten Implantaten muss die subgingivale Kontur gradueller verlaufen, sodass eine vertikale Ausrichtung der Implantatposition erforderlich ist, um ein gutes Emergenzprofil der implantatgelagerten Restauration zu schaffen (Abb. 45 bis 49).

Wenn ein nach palatinal versetztes Implantat nicht tief genug gesetzt wird, muss das Weichgewebeprofil durch eine stärkere faziale Kontur gestützt werden und muss die Krone mit einem faziogingivalen Undercut versehen werden (siehe Abb. 46). Es ist bekannt, dass der Spalt bei einer nach palatinal versetzten Implantation in eine frische Extraktionsalveole von einem Blutkoagulum aufgefüllt wird. Dies fördert die Knochenanlagerung und damit die Bildung einer neuen dicken bukkalen Knochenlamelle. Wichtig ist jedoch, dass das Implantat möglichst tief gesetzt wird, um die faziale Kontur der Restauration besser kontrollieren zu können. Es wird empfohlen, Implantate in Extraktionsalveolen mindestens 3,0 mm, aber nicht mehr als 4,0 mm vom fazialen freien Gingivasaum entfernt zu setzen, was der mittleren fazialen Knochenbreite entspricht. Trotzdem ist oft eine komplette faziale Kontur erforderlich, um die Weichgewebe zu stützen (siehe Abb. 48 und 49). Aus prothetischer Sicht ist eine angemessene Insertionstiefe entscheidend für die Schaffung einer graduelleren Kontur.

Auch Implantate mit Platform-Switching mit einem geringeren Durchmesser der Implantat-Abutment-Kombination und des prothetischen Interface müssen tiefer gesetzt werden. In diesen Fällen wird das Emergenzprofil der Restauration gradueller, wenn das Implantat 1,0 mm weiter apikal gesetzt wird. Diese geringfügige Veränderung der Position kann einen signifikanten Unterschied bedeuten, da die Kontur nicht nur für den restaurativ tätigen Zahnarzt wichtig ist, sondern auch aus Gründen der Nachsorge, Hygiene und gingivalen Ästhetik. Schließlich sollte das Emergenzprofil von implantatgelagerten zementierten und verschraubten Restaurationen gleich sein (Abb. 50 und 51).

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