Kitabı oku: «Sozialrecht für die Pflege»
Der Autor
Dieter-Eckhard Genge, Ass. jur., zu den Schwerpunkten Arbeits- und Sozialrecht als freiberuflicher Dozent für die Aus- und Weiterbildung von Pflegekräften tätig, u. a. für C.A.R.E. Professionals e. G., Hannover, am Zentrum für Aus- und Weiterbildung in der Pflege, Hannover, an der Steinbeis-Hochschule, Berlin, am Kompetenzzentrum Caritas Borken in der Ausbildung für Pflegeberater und Casemanager.
Dieter-Eckhard Genge
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1. Auflage 2021
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-038512-2
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-038513-9
epub: ISBN 978-3-17-038514-6
Vorwort
Kenntnis, Bedeutung und Anwendung zentraler sozialleistungsrechtlicher Grundbegriffe und Bestimmungen, die hier im Überblick und jeweils fallbezogen dargestellt werden, sind mittlerweile für Leitungskräfte in der Pflege zu unverzichtbaren Begleitern im beruflichen Alltag geworden. Auch in den sich ergebenden neuen Berufsbildern des Gesundheitswesens wird die fachliche Kompetenz leitender Funktionsträger in rechtlichen Bereichen hinterfragt.
Die damit verbundenen höheren Anforderungen haben sich nicht zuletzt vor dem Hintergrund der längst noch nicht abgeschlossenen Reformen, die vor allem für umfangreiche Veränderungen im Recht der sozialen Pflegeversicherung verantwortlich waren, gewandelt.
Im pflegerischen Alltag sehen sich leitende Pflegekräfte daher mehr denn je mit sozialrechtlichen Problemen konfrontiert, die unmittelbar die Belange der ihnen anvertrauten Menschen berühren.
Zum einen werden Erweiterungen der Schlüsselkompetenzen, die weit über den ursprünglichen beruflichen Handlungsauftrag hinausgehen, bereits seit Jahren im Rahmen der Pflegeberatung offenbar. Diese hat sich mittlerweile als eigenständige fachliche Zusatzqualifikation ebenso etabliert wie die Ausbildung zum/ zur Praxisanleiter(in). Auch hier sind Kenntnisse des Sozial- und Sozialversicherungsrechts unabdingbar geworden.
Zum anderen hat auch die zunehmende Spezialisierung von Pflegefachkräften, etwa im Rahmen der palliativmedizinischen oder gerontopsychiatrischen Weiterbildung dazu beigetragen, stärker als zuvor den Erwartungshorizont auf den Erwerb sozialrechtlichen Wissens auszurichten.
Die verantwortliche Pflegefachkraft hat in ihrer beruflichen Pflichtenstellung sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich nunmehr auch auf rechtlichem Terrain ein Stück weit zu bestehen. Denn ihr pflegerisches Handeln vollzieht sich oft vor einem sozialrechtlichen Hintergrund, der die Leistungsansprüche der Versicherten unmittelbar mit einbezieht. Ziel muss insoweit die bestmögliche Durchsetzung dieser Rechtsansprüche gegenüber den unterschiedlichen Sozialleistungsträgern sein.
Diese Einsicht sowie die evidente Tatsache, dass erfolgreiches Eintreten für die dringlichen Angelegenheiten gesundheitlich beeinträchtigter und oft auch sozial benachteiligter Menschen, denen Pflegekräfte im Rahmen der klassischen Altenpflege sowie der Krankenpflege begegnen, entscheidend vom Wissen über rechtliche Handlungsmöglichkeiten abhängt, gibt den angemessenen Rahmen für das Sozialrecht in der Pflege vor.
Ein erster Überblick über sozialleistungsrechtlich relevante Grundsätze und Leistungsarten soll dazu beitragen, Vertrautheit im Umgang mit unterschiedlichsten Anspruchsgrundlagen des Sozialrechts mit pflegerelevantem Bezug zu gewinnen.
Einen besonderen Schwerpunkt bilden daher zunächst grundlegende sozialrechtliche Fragestellungen, die aus jedweder pflegerischer Tätigkeit resultieren können. Hier wird in den einleitenden Kapiteln eins bis vier (
Kap. 1 bis Kap. 4) nicht nur die Bedeutung subjektiver Anspruchsberechtigungen und der hieraus erwachsenden sozialrechtlichen Konsequenzen in den wichtigsten pflegerischen Handlungsfeldern erklärt, sondern es werden darüber hinaus auch die unterschiedlichen Leistungsarten und Leistungsfunktionen hervorgehoben.
Darauf aufbauend wird in den Folgekapiteln auf die in der Praxis so bedeutsamen Schnittstellen zwischen den unterschiedlichen Sozialversicherungszweigen, wie sie etwa in den im Rahmen der Pflege so beherrschenden Bereichen der gesetzlichen Krankenversicherung ( Kap. 5) einerseits und der sozialen Pflegeversicherung ( Kap. 6 bis Kap. 10) andererseits auftreten können, hingewiesen. Gleiches gilt für die Abgrenzung von Leistungen innerhalb ein und desselben Leistungssystems. Diese Fragen werden beispielhaft bereits in den ersten Kapiteln angerissen und später im Rahmen der vertiefenden Darstellung einzelner relevanter Sozialrechtsbereiche präziser behandelt. In nahezu jedem Kapitel finden sich daher bereits Hinweise auf eine vertiefende Darstellung an unterer Stelle.
In diesem Zusammenhang wird auch immer wieder auf Anspruchskonkurrenzen und ihre rechtlich zutreffende Beurteilung hinzuweisen sein. Dies ist beispielsweise für die Klärung der Frage relevant, welche Sozialleistungsträger im Hinblick auf die Gewährung von Hilfsmitteln zugunsten der Versicherten zuständig sind.
Die Entscheidung, dabei Sozialleistungsrecht anhand von Anspruchsgrundlagen zu erläutern, folgt der didaktischen Erfahrung und Einsicht des Verfassers, dass sich so besonders praxisnah Fallkonstellationen vermitteln lassen, die sich den Lernenden am nachhaltigsten einprägen werden.
Konkrete Lebenssachverhalte werden hier einer rechtlichen Erörterung unterworfen, die denkbare Lösungen für Konfliktsituationen anbietet, um Betroffenen eine im Ergebnis sachgerechte Leistung über die einschlägig zuständigen Versicherungs- und Kostenträger auch tatsächlich zu verschaffen. Dabei geht es stets um die Frage, ob den Versicherten die behaupteten sozialrechtlichen Ansprüche überhaupt zustehen bzw. ob diese Aussicht haben, durchgesetzt zu werden.
Sowohl die Wiedergabe von Gesetzespassagen, die jeweils gesondert hervorgehoben werden, als auch der Hinweis auf Gesetze, die im Rahmen des Selbststudiums zur Vertiefung nachgelesen werden sollten, sind dabei zum besseren Nachvollziehen der Ausführungen hilfreich bzw. mitunter unerlässlich.
Dabei steht jedoch keineswegs Paragraphenwissen im Vordergrund, sehr wohl aber der Anspruch, in etwa zu wissen, »wo was steht«!
Demgegenüber finden verfahrensrechtliche Regelungen hier nur insoweit kurz Erwähnung, wo sie ausnahmsweise auch für die Pflegekraft in der Praxis von Bedeutung sein können. Dies betrifft etwa die Fragen nach der Einhaltung von Fristen, wie sie bei der Beantragung, aber auch der Erbringung von Sozialleistungen durch die angegangenen Kostenträger selbst erheblich werden können.
Die Ausführungen dieses Kompendiums erheben nicht den Anspruch der Vollständigkeit, sondern konzentrieren sich im Wesentlichen auf Schwerpunktthemen im Bereich der Pflege. Hier sollen sie der problembewusst handelnden Pflegekraft eine solide Orientierung bieten.
Dieter-Eckhard Genge, im Mai 2021
Inhalt
1 Vorwort
2 1 Zielsetzungen des Sozialleistungsrechts
3 1.1 Sozialgesetzgebung als dynamischer Prozess
4 1.2 Gegliedertes System des Sozialleistungsrechts
5 2 Der Sachbereich der Sozialversicherung
6 2.1 Die versicherbaren Risiken
7 2.2 Bedeutung für Pflegepersonen
8 2.2.1 Zugang zur Rentenversicherung
9 2.2.2 Zugang zur Arbeitslosenversicherung
10 2.2.3 Schutz durch gesetzliche Unfallversicherung
11 2.3 Materielle Leistungen der Sozialversicherung
12 2.3.1 Arbeitslosengeld I
13 2.3.2 Krankengeld
14 2.3.3 Leistungen bei Erwerbsminderung
15 2.3.4 Leistungen bei Unfall und Berufskrankheit
16 2.3.5 Leistungen bei Pflegebedürftigkeit
17 2.4 Antragsprinzip
18 3 Das Leistungssystem der Grundsicherung
19 3.1 Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
20 3.2 Grundsicherung in Form der besonderen Hilfen
21 3.2.1 Hilfen zur Gesundheit
22 3.2.2 Hilfe zur Pflege
23 3.2.3 Leistungen der Eingliederungshilfe
24 4 Formen und Funktionen von Sozialleistungen
25 4.1 Ausführung von Sozialleistungen
26 4.2 Funktionen von Sozialleistungen
27 4.2.1 Prävention
28 4.2.2 Restitution
29 4.2.3 Kompensation
30 5 Pflegerelevante Anspruchsgrundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung
31 5.1 Das Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung
32 5.1.1 Der Krankheitsbegriff
33 5.1.2 Sachleistungsgrundsatz und Legitimation zur Leistungserbringung
34 5.1.3 Leistungen bei Krankheit
35 5.2 Anspruch auf Hilfsmittel nach SGB V
36 5.2.1 Abgrenzung zu Pflegehilfsmitteln nach SGB XI (Schnittstelle SGB XI)
37 5.2.2 Grundsatz »Rehabilitation und Prävention vor Pflege« im Rahmen der Hilfsmittelversorgung
38 5.2.3 Gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung
39 5.2.4 Selbstbeschaffungsrecht
40 5.2.5 Sonderfall: Gewährung von Hilfsmitteln in stationären Pflegeeinrichtungen
41 5.2.6 Ablehnungsstrategien der Krankenkassen im Rahmen der Hilfsmittelversorgung
42 5.2.7 Sonderproblem: Hilfsmittelgewährung im Stadium der Prophylaxe
43 5.3 Weitere pflegerelevante Anspruchsgrundlagen
44 5.3.1 Anspruch auf Krankenhausbehandlung
45 5.3.2 Anspruch auf Arzneimittel – Kostenregelung
46 5.3.3 Anspruch auf Häusliche Krankenpflege
47 5.3.4 Erweiterung der Häuslichen Krankenpflege
48 5.4 Anspruch auf Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung
49 5.4.1 Hintergrund und Ausgangslage
50 5.4.2 Anspruchsberechtigung
51 5.4.3 Formen der sogenannten SAPV-Verordnungen
52 5.4.4 Leistungsumfang und -inhalte
53 5.4.5 Dauer der Verordnung von SAPV
54 5.4.6 Ort der Leistungserbringung
55 5.4.7 Allgemeine ambulante Palliativversorgung
56 5.5 Exkurs: Wichtigste Regelungen des Hospiz- und Palliativgesetzes
57 5.6 Exkurs: Wichtigste Regelungen des Pflegepersonalstärkungsgesetzes mit Auswirkungen auf das SGB V
58 5.6.1 Versorgung von Pflegepersonen und Pflegebedürftigen während einer stationären Rehabilitation
59 5.6.2 Genehmigungsfreie Krankenfahrten
60 6 Strukturen der sozialen Pflegeversicherung
61 6.1 Grundsätze der sozialen Pflegeversicherung
62 6.1.1 Wirtschaftlichkeit
63 6.1.2 Wahlrecht
64 6.1.3 Vorrang der häuslichen vor der stationären Versorgung
65 6.1.4 Rehabilitation vor Pflege
66 6.2 Maßgebliche Fristen für Begutachtung und Bescheiderteilung
67 6.3 Sonderfall Eilbegutachtung
68 6.4 Relevanz der Schnelleinstufung für berufstätige Pflegepersonen
69 6.5 Sanktionsmöglichkeiten bei Fristüberschreitung
70 6.6 Maßgeblicher Leistungsbeginn
71 6.6.1 Regelfall
72 6.7 Ressourcenorientierter Pflegebedürftigkeitsbegriff
73 6.7.1 Neue Module und Kriterien
74 6.7.2 Sogenannte Kategorien
75 6.7.3 Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach Pflegegraden
76 6.8 Anerkennung der Kriterien aus Modul 5 beim SGB XI – Hilfebedarf (Schnittstelle zum SGB V)
77 6.8.1 Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen
78 6.8.2 Anspruchskonkurrenzen zu SGB V – Leistungen (insbesondere zur Häuslichen Krankenpflege)
79 6.9 Bestandsschutz- und Überleitungsregeln
80 6.9.1 Verbot der Schlechterstellung
81 6.9.2 Die Transformationsregeln im Einzelnen
82 6.9.3 Ausnahmen vom Bestandsschutz
83 7 Anspruchsgrundlagen der sozialen Pflegeversicherung – SGB XI
84 7.1 Pflegegeld und Pflegesachleistung
85 7.2 Anspruch auf Beratung zur Sicherung der Pflege
86 7.3 Anspruch auf den Betreuungs- und Entlastungsbetrag
87 7.4 Anspruch auf Tagespflege
88 7.5 Anspruch auf Pflegehilfsmittel
89 7.6 Anspruch auf Bezuschussung zu wohnumfeldverändernden Maßnahmen
90 7.7 Anspruch auf Durchführung von Pflegekursen
91 7.8 Leistungen bei Ausfall von Pflegepersonen
92 7.8.1 Anspruch auf Verhinderungspflege
93 7.8.2 Anspruch auf Kurzzeitpflege
94 7.9 Soziale Absicherung der Pflegepersonen
95 7.9.1 Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld
96 7.9.2 Anspruch auf Pflegezeit bzw. Familienpflegezeit
97 7.9.3 Anspruch auf Entrichtung von Beiträgen zur Rentenversicherung
98 7.9.4 Berechnung der Höhe der Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung
99 7.9.5 Anspruch auf Zahlung von Beiträgen zur Arbeitslosenversicherung und Schutz durch gesetzliche Unfallversicherung
100 8 Höhe der Leistungspauschalen der sozialen Pflegeversicherung
101 8.1 Pflegegeld und Pflegesachleistung
102 8.2 Tagespflege (teilstationäre Pflege)
103 8.3 Wohngruppenassistenz
104 8.4 Leistungen bei stationärer Pflege
105 9 Besonderheiten bei Leistungen nach SGB XI
106 9.1 Der Betreuungs- und Entlastungsbetrag
107 9.1.1 Anrechnung bei Inanspruchnahme von Pflegesachleistung
108 9.1.2 Inanspruchnahme ohne vorherige Antragstellung
109 9.1.3 Umwidmung der Pflegesachleistung in niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote
110 9.1.4 Verhältnis zu Sozialhilfeleistungen
111 9.2 Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil bei stationärer Pflege
112 9.2.1 Bestandsschutzregelungen zum Eigenanteil
113 9.2.2 Besonderheiten bei Einrichtungswechsel
114 10 Exkurs: Wichtigste Auswirkungen des Pflegepersonalstärkungsgesetzes auf Regelungen des SGB XI
115 10.1 Neues Bewertungssystem zur Qualitätsmessung
116 Literatur
117 Stichwortverzeichnis
Piktogramme
 | Hinweis |  | Merke |
 | Gesetzestext |  | Fall/Beispiel |
1 Zielsetzungen des Sozialleistungsrechts
Sozialleistungen verfolgen unterschiedliche Strategien, um soziale Gerechtigkeit und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu verwirklichen und zu erhalten. Je nachdem, welcher Zweck hierbei angestrebt wird, lassen sich insoweit unterschiedliche Leistungsträger als verantwortliche Adressaten ausmachen. Sie unterliegen dabei einem aus den einzelnen Sozialgesetzen abzuleitenden Handlungsauftrag, der Betroffenen je nach Lebenssituation unterschiedliche Hilfen vermittelt.
Um den daraus resultierenden Herausforderungen gewachsen zu sein, bedarf es einer umfangreichen Absicherung durch die Sozialleistungssyteme. Nur auf diesem Weg ließen sich, so hat die Erfahrung gezeigt, in den vergangenen Jahrzehnten für eine Vielzahl von Menschen prekäre Lebensumstände praktisch bewältigen. In besonderer Weise trifft dies auf den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu, die für mittlerweile fast vier Millionen Menschen und deren Angehörigen zur alltäglichen Belastung geworden ist. Hier gilt es, einen täglich abzurufenden Bedarf an angemessen und zeitnah zu erbringenden pflegerischen und betreuerischen Versorgungsleistungen sicherzustellen.
Der Gesetzgeber ist insoweit aufgerufen, dieser permanenten Verpflichtung zu einer flächendeckenden, dabei jedoch stets wirtschaftlich anzubietenden pflegerischen und medizinischen Versorgung der Bevölkerung nachzukommen. Diese ergibt sich unmittelbar aus dem Sozialstaatsprinzip der innerstaatlichen Verfassung, dem Grundgesetz.
Art. 20 Abs. 1 Grundgesetz
Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat.
Dieser obersten Wertentscheidung der Verfassung sind auch die maßgeblichen Akteure des Gesundheitswesens unterworfen. In einfachgesetzlichen Bestimmungen, die dem Range nach unter der Verfassung stehen, wird dieser Sicherstellungsauftrag, wie er etwa von den Pflegekassen zu verantworten ist, konkretisiert:
§ 69 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch
Die Pflegekassen haben im Rahmen ihrer Leistungsverpflichtung eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten.
In Erfüllung dieses Sicherstellungsauftrages bieten insoweit die Pflegekassen gegenüber den von Pflegebedürftigkeit betroffenen Menschen die Gewähr, dass ambulante oder stationäre Pflegeleistungen nur durch fachlich kompetente und wirtschaftlich arbeitende Leistungsanbieter erbracht werden dürfen.
Unter dieser Bedingung wird die Berechtigung, für den Kreis der anspruchsberechtigten Versicherten pflegerische Leistungen auszuführen, durch den entsprechenden Abschluss von Versorgungsverträgen vermittelt. Diese kann allerdings im Falle von Leistungsstörungen, insbesondere bei Mängeln in der Pflege, eingeschränkt oder gar widerrufen werden.
§ 72 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch
Die Pflegekassen dürfen ambulante und stationäre Pflege nur durch Pflegeeinrichtungen gewähren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht (zugelassene Pflegeeinrichtungen).
Mit dem als Folge des Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetzes neu aufgenommenem § 72 Abs. 3 a SGB XI werden Pflegeeinrichtungen ab 1. September 2022 einen Versorgungsvertrag nur gegen den Nachweis tarifgerechter Bezahlung ihrer Pflegekräfte vermittelt bekommen. Mit dieser Legitimation zur Aufgabenerfüllung geht daher zugleich auch die Verpflichtung der Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste einher, die pflegerischen Leistungen aus eigenem Vermögen beanstandungsfrei zu erbringen.
§ 112 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch
Die Träger der Pflegeeinrichtungen bleiben unbeschadet des Sicherstellungsauftrages der Pflegekassen (§ 69) für die Qualität der Leistungen ihrer Einrichtungen einschließlich der Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität verantwortlich.
Diese sogenannte Qualitätsverantwortung des einzelnen Leistungsanbieters bzw. -erbringers stellt somit spiegelbildlich das Gegenstück zum Sicherstellungsauftrag der Kosten- bzw. Versicherungsträger dar. Letztere überwachen die Einhaltung der Qualität der erbrachten Leistungen durch dazu eigens entwickelte Maßstäbe und Grundsätze, die zum Schutz der Pflegebedürftigen entwickelt worden sind (vgl. a. § 113 Abs. 1 SGB XI).
Jüngste Beispiele für eine Neuausrichtung dieser Qualitätsstandards lassen sich etwa in den Regelungen zur Personalbemessung in Pflegeeinrichtungen (vgl. a. § 113 c Abs. 1 SGB XI) sowie zur Erhebung und Übermittlung von indikatorengestützten Daten zur vergleichenden Messung und Darstellung von Ergebnisqualität in vollstationären Pflegeeinrichtungen finden (vgl. a. § 114 b SGB XI). Näheres hierzu wird unten in Kapitel 10 erläutert ( Kap. 10).
1.1 Sozialgesetzgebung als dynamischer Prozess
Die Berücksichtigung neuer Lebenssachverhalte, die regelmäßig auf gesamtgesellschaftlichen Veränderungen, etwa der demoskopischen Entwicklung der Bevölkerung, beruhen, geben der gesetzgebenden Gewalt mannigfaltig Veranlassung, auf die daraus erwachsenden Anspruchserwartungen der Menschen zu reagieren.
Die Normen des Sozialgesetzbuchs Erstes Buch – SGB I – geben insoweit als allgemeine Bestimmungen den den Staat verpflichtenden Rahmen bei der Ausgestaltung von Sozialleistungen vor.
§ 1 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch
Das Recht des Sozialgesetzbuchs soll zur Verwirklichung sozialer Gerechtigkeit und sozialer Sicherheit Sozialleistungen einschließlich sozialer und erzieherischer Hilfen gestalten.
Im Sozialleistungsrecht hat sich dieser Gestaltungsauftrag vor allem auf die Absicherung eines weiteren sozial typischen Risikos erstreckt: der deutlich höheren finanziellen Belastung als unmittelbare Folge des erstmaligen Auftretens von Pflegebedürftigkeit.
Dieses Risiko ist für Betroffene und deren Angehörige seit zweieinhalb Jahrzehnten mit Etablierung der sogenannten sozialen Pflegeversicherung ein Stück weit versicherbar geworden.
Diese wurde seinerzeit stufenweise eingeführt, zunächst im ambulanten Bereich ab Anfang 1995 und wenig später im stationären Bereich zur Mitte des Jahres 1996.
Mit ihr hat der Gesetzgeber dem hierzulande sich bereits damals abzeichnenden, gehäuften Auftreten von Pflegebedürftigkeit quer durch alle Altersstufen Rechnung getragen. Im Laufe der Zeit erfuhr dieser neue, fünfte Zweig der deutschen Sozialversicherung mehrfach Korrekturen. Hierfür stehen vor allem die jüngsten Reformgesetze Pate, die die soziale Pflegeversicherung grundlegend verändert haben. In diesem Zusammenhang haben die insgesamt drei Pflegestärkungsgesetze der Jahre 2015 bis 2017 zusammen mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz des Jahres 2019 einen Paradigmenwechsel eingeleitet:
Zeitgleich mit der Abkehr vom alten System der Pflegestufen und der Hinwendung zu so genannten Pflegegraden wurde die Etablierung eines neuen, ressourcenorientierten Pflegebedürftigkeitsbegriffs verfestigt. Dieser soll seither unter Anwendung eines Neuen Begutachtungsassessments dazu beitragen, ein höheres Maß an Begutachtungsgerechtigkeit zu erzielen.
Vorgesehen ist zudem auch die Hinwendung zu einer angemesseneren Vergütung von Pflegekräften an bundesdeutschen Krankenhäusern und Kliniken sowie in den vollstationären Pflegeinrichtungen.
Darüber hinaus tragen aber auch die Rechtsprechung der Sozialgerichte, insbesondere die des Bundessozialgerichts und nicht zuletzt auch Anregungen und Widerstände aus der Mitte der Gesellschaft dazu bei, sozialrechtliche Problemstellungen neu zu bewerten. Dies geschieht nicht selten aus einem gehäuften persönlichen Betroffensein heraus. So wurde etwa die Finanzierung der Heimkosten durch Angehörige zu einem Thema von nach geradezu öffentlichem Interesse, das den Gesetzgeber nach Jahren des Zuwartens zur konkfliktbezogenen Problemlösung förmlich nötigte:
Mit Inkrafttreten des sogenannten Pflegeangehörigenentlastungsgesetzes seit Anfang 2020 regelt eine angehobene Belastungsgrenze die Frage der Zumutbarkeit der Belastung von grundsätzlich unterhaltsverpflichteten Angehörigen für die Kosten eines Aufenthalts in vollstationären Pflegeeinrichtungen weitgehend neu.
Schließlich hat die sich seit dem Frühjahr 2020 auch in Deutschland ausbreitende Coronapandemie den Gesetzgeber zu gesetzgeberischen Korrekturen gezwungen. Mit den §§ 147 bis 152 SGB XI hat er die Tür offen gehalten für Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der pflegerischen Versorgung während der durch das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 verursachten Pandemie. Diese betreffen vor allem Verfahrensfragen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit als solcher, die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung sowie die vorbehaltene Option einer Verlängerung dieser Maßnahmen durch den Erlass einschlägiger Verordnungen.
1.2 Gegliedertes System des Sozialleistungsrechts
Im Bereich der Pflege kommen von insgesamt vier unterschiedlichen Sachbereichen vor allem der sozialen Vorsorge in Gestalt der deutschen Sozialversicherung und der Grundsicherung eine überragende Rolle zu. Diese sollen daher kurz vorab näher erläutert werden.
2 Der Sachbereich der Sozialversicherung
Anliegen dieses Sachbereichs ist es, vorrangig die abhängig beschäftigten Arbeitnehmer*innen im Hinblick auf die Bewahrung ihrer Erwerbsfähigkeit zu schützen. Letztere ist ein Erwerbsleben lang durch so genannte sozial typische Risiken, die mit der Erwerbstätigkeit als solcher in engem Zusammenhang stehen, bedroht. Sofern sich diese Wechselfälle des täglichen Lebens im Einzelfall verwirklichen, sollen die Leistungen, insbesondere die finanziellen Zuwendungen der einschlägig zuständigen Träger der Sozialversicherung, die Betroffenen dazu befähigen, ihren durch die Beschäftigung einmal bereits erlangten Lebensstandard weitgehend aufrechtzuerhalten.
Im Vordergrund steht hier die vom Gesetzgeber unterstützte und gesellschaftlich erwartete Statussicherung bei Eintritt von voraussagbaren Schicksalsschlägen, gegenüber denen der Personengruppe der abhängig Beschäftigten eine entsprechende Vorsorge möglich und zumutbar ist. Insoweit wird daher auch von sozialer Vorsorge gesprochen. Diese wird durch Beitragszahlungen bewirkt und löst bei Eintritt bestimmter Risiken unterschiedliche Leistungen der deutschen Sozialversicherung aus.
2.1 Die versicherbaren Risiken
Welche Leistungen im Einzelfall ausgeführt werden, hängt demnach von der Feststellung des tatsächlichen Eintritts eines der nachfolgend benannten Versicherungsfälle ab:
• Eintritt und Bejahung von Krankheit
• Eintritt von Arbeitslosigkeit
• Eintritt vorzeitiger krankheits- und/oder unfallbedingter Minderung der Erwerbsfähigkeit vor Erreichen der Regelaltersgrenze oder Tod unter Zurücklassung unterhaltsberechtigter naher Angehöriger
• Feststellung eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit
• Eintritt bzw. Feststellung von Pflegebedürftigkeit
Die Sozialversicherung bewertet diese fünf Versicherungsfälle als sozial typische Risiken, vor deren Eintritt sie die einzelne Person streng genommen zwar nicht bewahren kann, wohl aber vor deren negativen wirtschaftlichen Folgen, die diese bei ihrem Auftreten ansonsten auslösten. Aus dieser, wenn auch begrenzten Kalkulierbarkeit eben jener typischen Wechselfälle des Lebens, leitet die Sozialversicherung in weiten Teilen eine verpflichtende Mitgliedschaft aller abhängig Beschäftigten als gesetzlich versicherte Personengruppe ab. Man spricht hier vom Prinzip der Pflichtversicherung.
Der Schutz dieser sozialen Vorsorgesysteme wird allerdings nur derjenigen betroffenen Person gewährt, die die rechtlichen Voraussetzungen nachweisen kann, die für die einschlägigen fünf relevanten Zweige der Sozialversicherung in den jeweiligen Sozialgesetzbüchern im Hinblick auf die Inanspruchnahme von Leistungen gesondert benannt sind.
Die bloße Behauptung, Vermutung oder Erwartungshaltung einer versicherten Person, dass ein Leistungen begründender Versicherungsfall vorläge, belegt für sich allein noch keine Leistungsansprüche gegenüber dem angegangenen Sozialversicherungsträger.
Fall 1
Versicherter Victor, ein leidlich agiler Endsiebziger, fühlt sich zunehmend schwächer. Da er mittlerweile allein lebt, stellt er auf Anraten seiner Bekannten Bettina nach einigem Zögern erstmals einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei der für ihn zuständigen Pflegekasse. Wie Bettina möchte er fortan zumindest teilweise, wie er sich ausdrückt, von einem ambulanten Pflegedienst versorgt werden. Das habe er sich nun gewissermaßen verdient. Schließlich habe er wie seine Bekannte über viele Jahre seines Erwerbslebens und auch als Rentner unter anderem Beiträge zur neuen sozialen Pflegeversicherung geleistet.
In der Mehrzahl der Fälle werden Versicherte, wie hier geschildert, auf zumeist noch vager eigener Einschätzung einen Antrag auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung bei der für sie zuständigen Pflegekasse stellen.
Bereits die erstmalige Antragstellung löst einen Anspruch der versicherten Person auf Pflegeberatung, die denkbare Leistungen im Sinne des § 7 a Abs. 1 Satz 1 SGB XI umfasst, unmittelbar nach deren Eingang bei der Pflegekasse aus. Dem ist auch spätestens innerhalb von zwei Wochen zu entsprechen (vgl. a. § 7 b Abs. 1 Satz 1 SGB XI).
Dies ist bemerkenswert, da die antragstellende Person in diesem frühesten Stadium noch gar nicht mit Sicherheit davon ausgehen kann, ob tatsächlich in der Folgezeit durch die Gutachter bzw. Gutachterinnen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Pflegebedürftigkeit festgestellt werden wird.
Denn ob der Versicherungsfall »Pflegebedürftigkeit « tatsächlich bejaht werden kann und damit eine Leistungsverpflichtung der Pflegekassen als Kostenträger zu begründen vermag, bleibt der Einschätzungsprärogative1 der oben genannten Gutachter gerade vorbehalten! Deren Entscheidung jedoch wird dem Antragsteller regelmäßig erst später bekanntgegeben werden.
Victor in Fall 1 kann somit keineswegs blind darauf vertrauen, dass er ebenso wie seine Bekannte Leistungen der Pflegeversicherung erhalten wird. Dies hängt davon, ob er nach den Prüfkriterien des neuen Begutachtungsassessments, wie es sich seit Anfang 2017 verpflichtend und bindend für die Begutachtungssituation ergibt, in einen der fünf neu konzipierten Pflegegrade eingestuft werden wird. Unabhängig vom Ausgang und Ergebnis der Begutachtung, d. h. vom Eintritt des Versicherungsfalls, besitzt er aber bereits einen Anspruch auf Pflegeberatung!
Ausführlicheres hierzu, etwa zu den Fragen, innerhalb welcher Zeit nach Antragstellung die Begutachtung als solche und die sich daran anschließende Mitteilung des Begutachtungsergebnisses (= Erteilung des Bescheids der Pflegekasse) zu erfolgen hat, wird unten erörtert ( Kap. 6).
In Kapitel 7 werden darüber hinaus die mittlerweile erheblich veränderten und zum Teil neu eingeführten einzelnen Leistungssegmente der sozialen Pflegeversicherung ausführlich fallbezogen dargestellt und diskutiert ( Kap. 7).
2.2 Bedeutung für Pflegepersonen
Fall 2
Pflegeberaterin Paula begegnet im Rahmen ihrer beruflichen Praxis der Tochter der pflegebedürftigen Versicherten Verena, die den Wunsch geäußert hat, in der Häuslichkeit weiterhin leben zu wollen, um dort von ihr gepflegt zu werden. Tochter Tanja weiß um diese Erwartungshaltung der Mutter und bekundet auch grundsätzliche Pflegebereitschaft. Sie betont allerdings, dass ihr die Entscheidung, ihr Leben und auch ihre berufliche Situation zugunsten der Pflege ihrer Mutter neu zu ordnen, leichter fiele, wenn sie sich dabei auf gewisse »Sicherheiten« verlassen könnte. Besonders belastet Tanja, dass sie, vorausgesetzt, sie gäbe ihre berufliche Position im Einvernehmen mit dem Arbeitgeber aus Anlass der Pflege auf, später womöglich nicht mehr in ihren vormaligen beruflichen Wirkungskreis zurückkehren könnte und unter Umständen sogar für eine Weile ohne Beschäftigung bleiben würde. Sie wisse nicht, was dann noch aus ihr werden sollte.
Der klassische Sachbereich der Sozialversicherung gewährt, wie bereits weiter oben angedeutet, in erster Linie einen finanziellen Ausgleich für Einbußen, um die die Versicherten treffenden Belastungen in Grenzen zu halten. Insoweit haben die materiellen Leistungen der Sozialversicherung überwiegend ausgleichenden Charakter.
Diese können sich aus fünf unterschiedlichen Versicherungszweigen ergeben. Es handelt sich insofern, entsprechend den bereits erwähnten versicherten Risiken, um die Leistungen der:
• Gesetzlichen Arbeitslosenversicherung, geregelt im Sozialgesetzbuch Drittes Buch (SGB III)
• Gesetzlichen Krankenversicherung, geregelt im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)
• Gesetzlichen Rentenversicherung, geregelt im Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (SGB VI)
• Gesetzlichen Unfallversicherung, geregelt im Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII)
• Sozialen Pflegeversicherung, geregelt im Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI)
Diese gewähren jedoch eine Absicherung nicht nur aus Anlass der beruflichen Tätigkeit, sondern auch, wenn darüber hinaus eine Pflegetätigkeit durch pflegende, in der Regel berufstätige Angehörige übernommen wird. Auf diesem Wege möchte der Gesetzgeber die zumeist aufopfernde Pflegebereitschaft der so genannten Pflegepersonen besonders fördern bzw. wertschätzen.
Unter bestimmten Voraussetzungen erhalten daher auch sogenannte Pflegepersonen Zugang zu bestimmten Leistungen der Sozialversicherung:
2.2.1 Zugang zur Rentenversicherung
Denn nicht nur aus ihrer aktuellen beruflichen Tätigkeit, sondern auch aus der Pflegetätigkeit selbst können pflegende Angehörige rentensteigernde Anwartschaften sowie Entgeltpunkte im Hinblick auf ihre spätere gesetzliche Altersrente erwerben:
§ 19 Sozialgesetzbuch Elftes Buch
Pflegepersonen im Sinne dieses Buches sind Personen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürfigen im Sinne des § 14 in seiner häuslichen Umgebung pflegen. Leistungen zur sozialen Sicherung nach § 44 erhält eine Pflegeperson nur dann, wenn sie eine oder mehrere pflegebedürftige Personen wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche pflegt.
Pflegeberaterin Paula wird Tanja in Fall 2 darüber aufklären, dass sie, sofern sie die Voraussetzungen als Pflegeperson erfüllt, nicht nur über ihre laufende berufliche Tätigkeit, sondern auch durch die Pflegetätigkeit eine zusätzliche soziale Absicherung erfahren kann, sofern sie Folgendes beachtet:
§ 44 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch
Zur Verbesserung der sozialen Sicherung der Pflegepersonen im Sinne des § 19, die einen Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 pflegen, entrichten die Pflegekassen […] Beiträge […] an den zuständigen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, wenn die Pflegeperson regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig ist.
Sofern kein akuter Anlass dazu besteht, wird Tanja in Fall 2 ihre berufliche Tätigkeit daher keinesfalls zur Gänze aufgeben müssen. Paula wird ihr jedoch dazu raten, ihre berufliche Tätigkeit auf wenigstens 30 Wochenstunden oder darunter zu reduzieren. Gelingt es ihr, auf diese Weise den gesetzlich höchst zulässigen Durchschnitt an Wochenarbeitszeit einzuhalten, würde sie Rentenanwartschaften sowohl aus ihrer beruflichen Tätigkeit als auch aus der Übernahme der Pflegetätigkeit für ihre pflegebedürftige Mutter erwerben können.
Aber auch wenn sie die berufliche Tätigkeit zur Gänze eines Tages aufgeben müsste, erhielte sie immerhin die entsprechenden Rentenanwartschaften bzw. Entgeltpunkte über die monatlichen Beitragszahlungen, die die Pflegekasse ihrer Mutter an den für Tanja zuständigen Rentenversicherungsträger in Anerkennung ihrer Pflegetätigkeit abführt.
Näheres über die Berechnung der Höhe der Rentenversicherungsbeiträge für Pflegepersonen findet sich in den Ausführungen unten ( Kap. 7.9.3).
2.2.2 Zugang zur Arbeitslosenversicherung
Darüber hinaus sind pflegende Angehörige seit Inkrafttreten der Zweiten Stufe des Pflegestärkungsgesetzes auch gegen das Risiko des Eintritts von Arbeitslosigkeit abgesichert. Diese brachte eine entsprechende Erweiterung der sozialversicherungsrechtlichen Absicherung für Pflegepersonen durch die Schaffung einer neu eingefügten Vorschrift:
§ 44 Abs. 2a Satz 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch
Während der pflegerischen Tätigkeit sind Pflegepersonen im Sinne des § 19, die einen Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 pflegen, nach Maßgabe des § 26 Absatz 2 b des Dritten Buches nach dem Recht der Arbeitsförderung versichert.
Aufgrund dieser Verweisung wird Tanja aus Fall 2 unter bestimmten Voraussetzungen als Pflegeperson daher auch in das Leistungssystem der Arbeitsförderung mit einbezogen.
§ 26 Abs. 2b Satz 1 Sozialgesetzbuch Drittes Buch
Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit, in der sie als Pflegeperson einen Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 […] nicht erwerbsmäßig […] pflegen, wenn sie unmittelbar vor Beginn der Pflegetätigkeit versicherungspflichtig waren oder Anspruch auf eine laufende Entgeltersatzleistung nach diesem Buch hatten.
Da Tanja in Fall 2 diese Voraussetzung nachweislich erfüllt, ist sie auch insofern abgesichert. Die Pflegekasse der Mutter führt aus Anlass der Pflegetätigkeit ebenfalls Beiträge an die Agentur für Arbeit ab. Dabei wäre es unerheblich, ob die Pflegetätigkeit von mehreren Personen durchgeführt werden würde.
Würde Tanja nach Abwicklung ihrer Pflegetätigkeit – sei es, weil die pflegebedürftige Mutter in eine stationäre Pflegeeinrichtung zöge oder in der Folgezeit verstorben sein sollte – zunächst noch keine Anschlussbeschäftigung finden und daher eine Zeit lang arbeitslos bleiben, stünde ihr generell auch ein Anspruch auf reguläres Arbeitslosengeld, so genanntes Arbeitslosengeld I zu. Dieses hätte sie dann zum einen aus ihrer beitragspflichtigen Tätigkeit, aber zum anderen auch aus der Pflegetätigkeit, erworben.
Daneben hat Tanja noch weitere Möglichkeiten, ihre berufliche Tätigkeit mit der beabsichtigten Pflege ihrer Mutter in Einklang zu bringen ( Kap. 6.4).
2.2.3 Schutz durch gesetzliche Unfallversicherung
Schließlich ist Tanja auch im Rahmen der für die Mutter ausgeübten pflegerischen Maßnahmen und der weiteren Hilfen bei der Haushaltsführung vom Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung erfasst (vgl. a. § 2 Abs. 1 Nr. 17 SGB VII).
2.3 Materielle Leistungen der Sozialversicherung
Um geldwerte Leistungen von einem der fünf Träger der Sozialversicherung erfolgreich beantragen zu können, bedarf es neben des Eintritts des Versicherungsfalles regelmäßig auch des Nachweises, dass bis zu diesem Zeitpunkt Beitragszahlungen im Sinne einer Mindestbeteiligung geleistet worden sind.
Diese zu belegenden sogenannten Vorversicherungszeiten spielen eine Rolle für den Erhalt der meisten unterschiedlichen Sozialleistungen wie etwa:
• der Leistungen der gesetzlichen Arbeitslosenversicherung
• der Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherungsträger
• der Leistungen der sozialen Pflegeversicherung
Je nach dem, für welchen Mindestzeitraum Beitragszahlungen nachgewiesen werden müssen, sind insofern unterschiedlich hohe Hürden für den Erhalt dieser beantragten Leistungen zu überwinden.
2.3.1 Arbeitslosengeld I
Eine abhängig beschäftigte Person erhält im Fall der nicht selbst herbeigeführten Einbuße ihres Arbeitsplatzes einen Anspruch auf Erhalt des regulären Arbeitslosengelds (vgl. a. §§ 136, 138 SGB III) unter folgender Voraussetzung zuerkannt:
§ 142 Absatz 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Drittes Buch
Die Anwartschaftszeit hat erfüllt, wer […] mindestens zwölf Monate in einem Versicherungspflichtverhältnis gestanden hat.
Darüber hinaus kommt im Hinblick auf die Bezugsdauer von der als Arbeitslosengeld I bezeichneten Leistung auch dem Lebensalter der versicherten Person besondere Bedeutung zu.
Danach steht einer grundsätzlich anspruchsberechtigten Person bis zur Vollendung des fünfzigsten Lebensjahres ein gesetzlicher Mindestanspruch von einem halben Jahr Bezugsdauer zu, sofern eine Vorversicherungszeit von einem Jahr nachgewiesen werden kann, der Höchstanspruch von einem Jahr Bezugsdauer ist dagegen verwirklicht, sofern zwei Jahre mit beitragspflichtigen Entgelten belegt worden sind.
Näheres hierzu lässt sich aus den einschlägigen Regelvoraussetzungen entnehmen (vgl. a. § 147 Abs. 3 SGB III).
Die geforderte Anzahl von beitragspflichtigen Monaten muss dabei nicht innerhalb eines ununterbrochenen Zeitintervalls erfüllt sein, sondern lediglich summarisch in einer sogenannten Rahmenfrist von regelmäßig drei Jahren nachgewiesen sein (vgl. a. § 143 Abs. 3 SGB III).
Der Teilkaskocharakter dieser Leistung zeigt sich allerdings nicht nur in der begrenzten Bezugsdauer, sondern auch in der gedeckelten Anspruchshöhe.
Denn der Versicherungsträger, die Agentur für Arbeit, gewährt diese Leistung nur in Höhe von 60 % respektive 67 % des vormals erzielten Nettoarbeitsentgelts (vgl. a. § 149 Abs. 3 SGB III).
2.3.2 Krankengeld
Eine erkrankte, abhängig beschäftigte Person erhält unter den im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung näher beschriebenen Voraussetzungen (vgl. a. § 44 SGB V) im Falle von Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit – sofern der Arbeitgeber noch nicht bzw. nicht mehr zur Lohnfortzahlung im Krankheitsfalle verpflichtet ist (vgl. a. § 3 Abs. 1 und Abs. 3 Entgeltfortzahungsgesetz) – für einen Zeitraum von maximal 78 Wochen bzw. 72 Wochen Krankengeld (vgl. a. § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V).
Ähnlich wie beim Anspruch auf Arbeitslosengeld fällt auch die Lohnersatzleistung »Krankengeld« geringer als das vormals erzielte Arbeitsentgelt aus. Sie beträgt der Höhe nach 70 % des Bruttoentgelts, maximal begrenzt auf 90 % des Nettoentgelts.
§ 47 Absatz 1 Satz 1 und Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
Das Krankengeld beträgt 70 vom Hundert des erzielten Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommens, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt. (Regelentgelt) Das aus dem Arbeitsentgelt berechnete Krankengeld darf 90 vom Hundert des […] berechneten Nettoarbeitsentgelts nicht übersteigen.
Darüber hinaus gewährt die Krankenkasse das Krankengeld nicht nur im Falle eigener Erkrankung, sondern auch bei Erkrankung eines Kindes unter zwölf Jahren sowie im Rahmen von Organ-, Gewebe und besonders gelagerten Blutspenden (vgl. a. §§ 45, 44 a SGB V).
Ebenso wie der Anspruch auf Lohnfortzahlung im Krankheitsfall durch den Arbeitgeber, steht auch die Gewährung von Krankengeld durch die Krankenkasse unter dem Vorbehalt, dass sich die versicherte Person kein Eigenverschulden an der Entstehung der Erkrankung nachsagen lassen muss!
Daraus folgende Leistungsbeschränkungen ergeben sich vor allem aus nachgewiesenen missbräuchlichen Inanspruchnahmen (vgl. a. § 52 a SGB V). Sie sind aber auch besonders benannten Lebenssachverhalten zu entnehmen, wie etwa der vorsätzlichen Herbeiführung einer Krankheit (vgl. a. § 52 SGB V).
So wie auch sämtliche andere Sach- und Dienstleistungen, die vom Leistungsangebot der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst werden, wird auch der Anspruch auf Krankengeld als Geldleistung nur gewährt, sofern der Versicherungsfall »Krankheit« eingetreten ist.
Zum Krankheitsbegriff enthält Kapitel 5 über die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nähere Erläuterungen ( Kap. 5).
2.3.3 Leistungen bei Erwerbsminderung
Sofern eine sich anbahnende, drohende Erwerbsminderung einer versicherten Person sich nicht durch die Inanspruchnahme von Leistungen der medizinischen Rehabilitation und/ oder Leistungen zur sogenannten Teilhabe am Arbeitsleben abwenden lässt, gewähren die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung materielle Hilfen in Form von Erwerbsminderungsrenten. Erst dann kommen materielle Hilfen entweder als Rentenzahlungen bei teilweiser oder aber voller Erwerbsminderung in Betracht. (Grundsatz: »Rehabilitation vor Rente«.)
Entscheidend ist insoweit, welche Restfähigkeit der versicherten Person verblieben ist, in einem bestimmten zeitlichen, nach Stunden bemessenen Umfang noch jeweils unter den Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes erwerbstätig sein zu können.
Auskunft über die Höhe des aktuell erworbenen Anspruchs bei voller Erwerbsminderung lassen sich den jährlich zugehenden Rentenmitteilungen der Rentenversicherungsträger an die Versicherten entnehmen, in denen auch Aussagen über die Höhe der prospektiv zu erwartenden gesetzlichen Bruttoaltersrente enthalten sind.
§ 43 Absatz 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch
Teilweise erwerbsgemindert sind Versicherte, die wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens sechs Stunden täglich erwerbstätig zu sein.
§ 43 Absatz 2 Satz 2 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch
Voll erwerbsgemindert sind Versicherte, die wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens drei Stunden täglich erwerbstätig zu sein.
Zwar besteht dieser Leistungsanspruch grundsätzlich bis zum Erreichen der jeweils maßgeblichen Regelaltersgrenze, d. h. für die Versicherten, die nach 1963 geboren wurden, bis zur Vollendung des 67. Lebensjahres.
In der Praxis jedoch werden beide Erscheinungsformen der Erwerbsminderungsrenten nicht etwa von vorne herein bis zu diesem Zeitpunkt gewährt, sondern zunächst nur zeitabschnittsweise, für etwa zwei bis fünf Jahre, bewilligt. Auch insoweit zeigt sich der Vorrang der Rehabilitationsleistungen gegenüber den hierzu nachrangigen Rentenzahlungen. (Nachranggrundsatz!)
Ebenfalls kommt es entscheidend auf den Nachweis von Vorversicherungszeiten im Sinne von Anwartschaften an (vgl. a. § 43 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB VI).
Da in den meisten Fällen die Auszahlungsbeträge der Erwerbsminderungsrenten der Höhe nach nicht einmal ansatzweise ausreichen werden, um daraus den persönlichen Lebensunterhalt bestreiten zu können, sind betroffene Personen oft auf die ergänzenden Leistungen der Grundsicherung, zumeist in Form der Sozialhilfe angewiesen.
Vergleichbar mit den Defiziten, die viele Altersrentner aufgrund zu geringer Auszahlungsbeträge ihrer gesetzlichen Altersrente erfahren und deshalb ebenfalls auf Sozialhilfeleistungen in Form der Grundsicherung im Alter angewiesen bleiben werden, sind es viele sogenannte vollerwerbsgeminderte Zeitrentner, die in einem schon früheren Lebensabschnitt neben dem Bezug der Erwerbsminderungsrenten um eine entsprechende Grundsicherung bei Erwerbsminderung nachfragen müssen.
Beide Erscheinungsformen der Sozialhilfe füllen insoweit die Lücken aus, die das System der gesetzlichen Rentenversicherung für die Betroffenen hinterlässt.
In Kapitel 3 wird ausführlicher auf Sinn und Zweck der Sozialhilfe bzw. Grundsicherungsleistungen im Bereich der Altenpflege respektive Behindertenhilfe eingegangen ( Kap. 3).
2.3.4 Leistungen bei Unfall und Berufskrankheit
Die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung gewähren den von einem Arbeitsunfall oder einer Berufskrankheit Betroffenen während einer notwendigen Heilbehandlung das so genannte Verletztengeld (vgl. a. § 45 SGB VII) oder im Falle permanenter Erwerbsunfähigkeit auch mehr als ein halbes Jahr nach dem Unfallereignis hinaus – eine so genannte Verletztenrente.
Die dabei bezogenen Ausgleichszahlungen können bis zu 100 % des vormals erhaltenen Nettoarbeitsentgelts ausmachen und stellen somit die höchst denkbaren Leistungen im System der Sozialversicherung dar (vgl. a. §§ 45, 47 und 56 SGB VII).
Allerdings wird ihr Erhalt abhängig gemacht von hohen Zugangsvoraussetzungen wie etwa der Darlegung exakter Ursachenzusammenhänge nicht nur von Verunfallung und beruflicher Tätigkeit, sondern darüber hinaus auch von der Beweisführung darüber, dass das Unfallgeschehen als solches die alleinige oder zumindest überwiegende Ursache für die geltend gemachte Gesundheitsverletzung darstellte. Man spricht insofern von der sogenannten haftungsausfüllenden Kausalität, die im Einzelfall besonders belegt werden muss!
2.3.5 Leistungen bei Pflegebedürftigkeit
Die Höhe der Leistungen der sozialen Pflegeversicherung, die in Pauschalbeträgen gewährt werden, hängt nunmehr ab vom zuerkannten Pflegegrad.Im Rahmen der ambulanten Pflege mit geldwertem Charakter beziehen sie sich im ambulanten Bereich vor allem auf die Erbringung von:
• Pflegesachleistungen
• Pflegegeld
• Leistungen der teilstationären Pflege und Kurzzeitpflege
• Leistungen bei Ausfall von Pflegepersonen
• Wohnumfeldverändernde Maßnahmen.
Im stationären Bereich werden ebenfalls nach Pflegegraden gestaffelte Pauschalen gezahlt.
Die bereits oben in Fall 2 angesprochenen Leistungen für Pflegepersonen werden ergänzt durch das Angebot an Pflegekursen, ein so genanntes Pflegeunterstützungsgeld sowie arbeitsrechtlich relevante Freistellungsansprüche.
Auch bei den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung kommt dem Nachweis von Mindestanwartschaftszeiten Bedeutung zu. Die Mitarbeiter einer Pflegekasse werden nur dann unmittelbar nach Eingang eines Antrages einen neuen Leistungsfall als Akte anlegen, sofern die insoweit zu prüfenden Vorversicherungszeiten bejaht werden konnten:
§ 33 Absatz 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch
Anspruch auf Leistungen besteht, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied versichert oder […] familienversichert war.
Betroffene, die diese Vorversicherungszeiten nicht erfüllen, werden auf die einschlägigen Leistungen der Grundsicherung im Rahmen der Sozialhilfe verwiesen.
Die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung werden ausführlich erörtert und fallbezogen dargestellt in Kapitel 7 ( Kap. 7).
2.4 Antragsprinzip
In vielen Fällen ist eine förmliche Antragstellung – sei es schriftlich oder aus den Umständen schlüssig ersichtlich – neben den oben genannten Voraussetzungen Bedingung für die Gewährung einer Sozialleistung.
Beispiel
Werden etwa Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung begehrt, so liegt in der Hingabe der Versichertenkarte in der Arztpraxis durch den Versicherten selbst die schlüssige (konkludente) Beantragung der entsprechenden Leistungen auf Krankenbehandlung.
Grundsätzlich gilt dabei:
§ 16 Abs. 2 Satz 2 Sozialgesetzbuch Erstes Buch
Ist die Sozialleistung von einem Antrag abhängig, gilt der Antrag als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei einer der […] genannten Stellen eingegangen ist.
Besondere praktische Bedeutung gewinnt die Antragstellung im Zusammenhang mit der Frage, ab wann Leistungen der sozialen Pflegeversicherung den Versicherten gegenüber im Rahmen der ambulanten Pflege erbracht werden müssen. Hier spielen Grundregeln des Rechts der sozialen Pflegeversicherung eine besondere Rolle (vgl. a. § 33 Abs. 1 Sätze 1 bis 3 SGB XI).
Die aus dieser Vorschrift resultierenden Konsequenzen für die Ermittlung des korrekten Leistungsbeginns werden beispielhaft anhand unterschiedlicher Fallkonstellationen dargestellt. Näheres wird ausgeführt in Kapitel 6 ( Kap. 6.3).
Der Anspruch auf Sozialhilfe ist jedoch – anders als im Rahmen der Sozialversicherungsleistungen oder der Grundsicherung für Arbeitssuchende nach SGB II – gerade nicht antragsabhängig, sondern entsteht bereits mit bloßer Kenntnis des örtlich und sachlich zuständigen Sozialhilfeträgers über das Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen (vgl. § 18 SGB XII).
Dieser sogenannte Kenntnisgrundsatz als Ausnahme zum Antragsprinzip berücksichtigt, dass Sozialhilfe insoweit lediglich dazu beitragen soll, eine gegenwärtige Notlage abzuwenden.
1 Vorrecht des Gesetzgebers über die Erforderlichkeit einer gesetzlichen Regelung zu entscheiden.
3 Das Leistungssystem der Grundsicherung
Angesprochen ist insoweit die Mindestabsicherung im Sinne der Wahrung von existenziell unabdingbaren Lebensbedingungen für in Notsituationen geratene Menschen. Auch hier ergibt sich der staatliche Handlungsauftrag unmittelbar aus dem oben angesprochenen Sozialstaatsprinzip.
Neben den Leistungen der Grundsicherung für Arbeitssuchende für erwerbsfähige Menschen, die langzeitarbeitslos geworden, d. h. länger als ein Jahr beschäftigungslos geblieben sind, sind es vor allem die Leistungen der Sozialhilfe, die diesen Schutz gewährleisten.
Sie sind geregelt im Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch und treten zunächst als »Hilfen zum Lebensunterhalt« in Erscheinung, wenn eine nicht, noch nicht oder vorübergehend nicht erwerbsfähige Person außerstande ist, aus eigenem Vermögen und Einkommen den täglichen Bedarf zum Lebensunterhalt zu decken (vgl. a. § 27 SGB XII).
3.1 Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
Neben dieser klassischen Form der Sozialhilfe sind es die anderen Leistungsarten der Sozialhilfe in Form der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, die eine wichtige Funktion der Sozialhilfe im Rahmen der Altenpflege und Behindertenhilfe übernehmen (vg. a. § 41 Abs. 2 und Abs. 3 SGB XII):
• Sie mildert in beiden Erscheinungsformen die Defizite, die ältere, in ihrer häuslichen Umgebung nach wie vor lebende Menschen aufgrund zu geringer Renteneinkünfte in Kauf nehmen müssen. Damit wirkt sie zum einen ein Stück weit dem Schicksal von Altersarmut entgegen, von dem hierzulande immer mehr Menschen betroffen sind, wenn sie das für das Erreichen der Altersgrenze maßgebliche Lebensjahr vollendet haben.
• Zum anderen gewährt sie auch jenen beeinträchtigten Personen, die eine Rente bei voller Erwerbsminderung beziehen, ergänzende Leistungen in Form der Grundsicherung bei Erwerbsminderung. Wie bei der Grundsicherung im Alter wird die Sozialhilfe hier quasi als Aufstockung ergänzend zu den Renteneinkünften ausgezahlt, sofern es unwahrscheinlich ist, dass bei den Betroffenen eine Verbesserung ihrer Erwerbsfähigkeit jemals eintritt.
Da auch diese Leistungen dem Basissystem der sozialen Grundsicherung zuzuordnen sind, werden sie den nachfragenden Personen nur nach vorab erfolgter Bedürftigkeitsprüfung zur Verfügung gestellt. Letztere müssen daher vorab versuchen, die sie betreffende Notlage zunächst aus eigenem Vermögen oder Einkommen zu beheben. Hier gelten hinsichtlich dessen Einsatzes allerdings spezielle, gesetzlich geregelte Zumutbarkeitsgrenzen bzw. Schonvermögensansätze (vgl. a. §§ 85 bis 8 SGB XII bzw. §§ 90 bis 91 SGB XII).
Gegebenenfalls haben sich insoweit auch unterhaltsverpflichtete Angehörige im Hinblick auf die Beseitigung der Notlage vorrangig zu beteiligen:
§ 43 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch
Für den Einsatz des Einkommens sind die §§ 82 bis 84 und für den Einsatz des Vermögens die §§ 90, 91 anzuwenden […].
3.2 Grundsicherung in Form der besonderen Hilfen
Darüber hinaus entfaltet die Sozialhilfe ihre besondere Bedeutung überall dort, wo das oben skizzierte System der Sozialversicherung nicht eingreift, nicht ausreicht oder versagt. Genau hier übernehmen die Leistungen der sozialen Fürsorge ihre Funktionen als Lückenfüller, um die Mängel, insbesondere der gesetzlichen Krankenversicherung sowie der sozialen Pflegeversicherung, überwinden zu helfen.
3.2.1 Hilfen zur Gesundheit
Gewissheit darüber, ob die Sozialversicherung Lücken hinterlässt, lässt sich anhand von unterschiedlichen Fragestellungen ermitteln. Die erste bezieht sich darauf, ob eine Person überhaupt zum sozialversicherten Personenkreis gehört?
Beispiel
Eine Migrantin ohne sicheren Aufenthaltsstatus erscheint in der Notaufnahme eines Kinderkrankenhauses mit ihrem schwerst erkrankten Kind und begehrt dringendst Behandlung. Da sie keine Krankenversichertenkarte vorlegen kann, wird sie vom Krankenhausträger prompt abgewiesen.
Tatsächlich gehört die Migrantin, ebenso wenig wie etwa hierzulande lebende Obdachlose, d. h. nicht sesshafte Menschen, formal nicht zum Kreis der versicherten Personen. Insofern muss die oben gestellte Frage verneint werden, ein Anspruch auf Behandlung gegen eine gesetzliche Krankenkasse besteht daher dem Grunde nach nicht. Hier versagt daher vordergründig das System der gesetzlichen Krankenversicherung. Ist jedoch eine derartige Person akut erkrankt, so hat sie gleichwohl Anspruch auf Krankenbehandlung wie eine gesetzlich Krankenversicherte:
Denn hier leistet die Sozialhilfe in Form der »Hilfen zur Gesundheit«.
§ 48 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch
Um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, werden Leistungen zur Krankenbehandlung entsprechend dem Dritten Kapitel […] des Fünften Buches erbracht. Die Regelungen zur Krankenbehandlung nach § 264 des Fünften Buches gehen den Leistungen der Hilfe bei Krankheit nach Satz 1 vor.
Soweit die Krankenkasse nicht für die Übernahme der Krankenbehandlung für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach dem so genannten Asylbewerberleistungsgesetz verpflichtet sein sollte, ist der zuständige Sozialhilfeträger letzten Endes für die Leistungen der Hilfen bei Krankheit bzw. Hilfen zur Gesundheit verantwortlich.
3.2.2 Hilfe zur Pflege
Darüber hinaus ergänzt die Sozialhilfe die oft nicht ausreichenden Leistungen, die pflegebedürftige Menschen im Rahmen der häuslichen Pflege benötigen. Häufig decken die der Höhe nach begrenzten Pauschalen der sozialen Pflegeversicherung, etwa die je nach Pflegegrad gestaffelten Leistungssätze der Pflegesachleistung, nicht die Kosten, die von einem ambulanten Leistungsanbieter für erbrachte Leistungen in Rechnung gestellt werden.
Auch insoweit gewährt die Sozialhilfe im Rahmen dieser weiteren besonderen Hilfen die noch benötigte finanzielle Unterstützung, bietet aber auch kompensatorische Hilfen in Form von reinen Sach- oder Dienstleistungen an.
§ 61 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch
Personen, die pflegebedürftig im Sinne des § 61 a sind, haben Anspruch auf Hilfe zur Pflege, soweit ihnen und ihren nicht getrennt lebenden Ehegatten oder Lebenspartnern nicht zuzumuten ist, dass sie die für die Hilfe zur Pflege benötigten Mittel aus dem Einkommen und Vermögen […] aufbringen.
In diesen Konstellationen ist somit die Frage, ob die zur Verfügung stehenden Leistungen der Sozialversicherung, hier speziell der Pflegeversicherung, ausreichen, um den Bedarf einer Person zu decken, verneint worden.
In besonderer Weise wird die Funktion der Sozialhilfe offensichtlich, wenn es um die Begleichung von Kosten im Rahmen der stationären Pflege geht. Hier gewährleistet die Sozialhilfe die Finanzierung jenes Heimkostenanteils, den der pflegebedürftige, oft hochbetagte Mensch auch unter Einsatz der Renteneinkünfte und der Pauschalbeträge seiner Pflegekasse nicht aufzubringen imstande ist. Hier umfasst die Hilfe zur Pflege unter anderem auch die stationäre Pflege (vgl. a. § 63 SGB XII).
Ergänzt wird dieser Anspruch noch durch die Erbringung des sogenannten notwendigen Lebensunterhalts innerhalb von Einrichtungen, der unter anderem auch eine Bekleidungspauschale und einen darüber hinausgehenden Barbetrag zur Deckung der persönlichen Bedürfnisse des täglichen Lebens umfasst, den die betreffende Person in eigener Verantwortung – sofern sie dazu noch eigenständig in der Lage ist – bestimmungsgemäß verwendet. Er wird in Höhe von 27 % des derzeit geltenden Regelsatzes der Regelbedarfsstufe 1 (= 446 € im Jahre 2021) zwecks persönlicher Verwendung zur Verfügung gestellt (vgl. a. § 27 b SGB XII).
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