Kitabı oku: «Беспощадная психиатрия. Шокирующие методы лечения XIX века», sayfa 3

Для алиенистов, имевших дело с обитательницами психиатрических лечебниц, эмоциональная нестабильность женщины была чем-то само собой разумеющимся. Да и не только для них. Общераспространенное мнение приписывало женщинам природную слабость нервов, неспособность «держать себя в руках», контролировать чувства и действовать рационально.

Откуда эта вера в то что женщины более эмоциональны? Ясно, что в XIX в. не было современной психометрии и представление о женской эмоциональности строилось не на результатах исследований, а на основе культурных стереотипов. Это чистый пример того, как социокультурная обусловленность мышления влияет на концепцию болезни.

На заседании Ассоциации главных врачей американских психиатрических лечебниц звучали такие слова: «От крайней нервной восприимчивости к откровенной истерии, а от нее к явному безумию женщину отделяет всего лишь шаг. В ходе полового созревания, во время беременности, в послеродовой период, в период лактации странные мысли, необычные чувства, несвоевременные аппетиты, преступные импульсы могут преследовать ум, в другое время невинный и чистый»⁴⁷.

Собственно, вот и вся женская нозология⁴⁸ от более легкого расстройства к более тяжелому: нервность, истерия, безумие. Если сама принадлежность женскому полу делает человека предрасположенным к расстройствам психики, то медицине нужно обратиться к тому уникальному в организме женщины, что делает ее женщиной. Это репродуктивная система, а значит, органы этой системы ответственны за появление нервности, истерии или в худшем случае безумия.

Логика такова – чем больше органов, тем больше нервов. Канадский психиатр Ричард Морис Бекк (1837–1902) рассуждал именно так. Половые органы и молочные железы усложняют и увеличивают нервную систему, отсюда сравнительно большая предрасположенность женщин к нервным расстройствам: «Как правило, при болезнях мозга… мало или вообще нет моральных расстройств; с другой стороны, при болезнях… яичников и матки они всегда есть, и часто встречается значительное расстройство эмоций»⁴⁹.

Особенно заметна эта особенность женского организма в молодости, когда у представителей обоих полов зашкаливает уровень эмоциональности: «Это возраст порыва и страсти, возраст плохой поэзии у мужчин и истерии у женщин»⁵⁰.

* * *

Клитор, мастурбацию и безумие располагали во всех возможных логических последовательностях – безумие из-за мастурбации, мастурбация из-за безумия, мастурбация как одно из проявлений безумия. Клиторэктомия понималась как профилактика безумия или, наоборот, как причина безумия. Последний вариант развития событий беспокоил противников этой операции, считавших, что результатом «разрушения всех нормальных половых инстинктов» становится сумасшествие⁵¹.

Причины и следствия комбинировались без учета сложностей, свойственных человеческим мотивациям. Например, пациентка мастурбировала в присутствии родственников, гостей, незнакомцев и делала это весьма часто, не реагируя на замечания окружающих. В таком случае клиторэктомия, по мысли радикально настроенных врачей, должна была исправить поведение женщины, которая вместе с клитором избавится от скандальной экстравагантности манер.

Другой пример – пациентка 24 лет, которая мастурбирует 14 раз в день. Ее мама тоже много мастурбировала, потеряла рассудок и закончила свои дни в психиатрической лечебнице. Врачи увидели связь, но не поняли ее природу, решив, что девушке нужно как можно скорее ампутировать клитор, чтобы она не повторила судьбу матери. То, что пациентка начала жить половой жизнью с лицами мужского пола нетрадиционно рано – в пятилетнем возрасте – не натолкнуло диагноста на мысль о том, что нервное расстройство в данном случае надо рассматривать в более широком, биографическом контексте⁵².

Если врач считал, что мастурбация является симптомом психической болезни, а не причиной, то в клиторэктомии он не видел смысла. Лечить нужно было нимфоманию, т. е. патологию влечения. Такой подход не всегда получал одобрение пациентки и ее родственников. Обвинить во всем клитор было психологически легче, чем признать наличие каких-то особенностей личности, обусловливающих социально неприемлемое поведение.

Определенное значение имел фактор профессионального эгоцентризма. Автор американского учебника 1892 г. соглашается с тем, что на появление психических заболеваний может влиять состояние половой системы и, наоборот, на здоровье половых органов может влиять состояние психики. Но в прошлом из-за претенциозности гинекологов происходило смещение акцентов: «В литературе прошлого мы видим, как гинекологи, выдвигая свои претензии, доходят до того, что внушают молодым врачам мысль о том, что если бы половые органы женщин были сохранены в здоровом состоянии, то безумие среди женщин было бы редкостью. В то время как психолог или алиенист считают, что женщины теряют рассудок и вновь обретают его без особой помощи или помех со стороны своих репродуктивных органов»⁵³.

Самый известный энтузиаст клиторэктомии, английский гинеколог Айзек Бейкер Браун (1811–1873) считал, что раздражение клитора во время мастурбации в конечном итоге приводит к развитию психических заболеваний.

Критики метода Брауна, помимо прочих аргументов, выдвигали, по сути дела, главный довод против клиторэктомии – если у человека проблемы с головой, лечить надо голову. Более конкретным поводом для исключения Брауна из Акушерского общества Лондона было то, что он вел неприлично агрессивную рекламную кампанию своей клиники – обещал исцеление чуть ли не от всех болезней, привлекал к рекламе церковных проповедников и представителей высшего света, не стесняясь выносить на рассмотрение широкой публики такую деликатную тему, как женская мастурбация. Более того, стало известно, что он пугал своих пациенток тем, что поместит их в дурдом, если они откажутся от операции, а саму операцию проводил без ведома их мужей.

Браун отрезал клитор всем пациенткам старше 10 лет и делал это практически при любом диагнозе. Нескольким женщинам он отрезал клитор, потому что они требовали от мужей развод: он поставил им диагноз «нимфомания» и отправил домой без клитора.

Осуждение со стороны профессионального сообщества фатально повлияло на карьеру Брауна. Он начал болеть и через несколько лет умер в нищете. Но он был не единственным английским врачом, проводившим клиторэктомию. Судя по английский медицинской прессе 1860 гг., это была довольно известная и в каком-то смысле слова модная операция. В «Medical Times and Gazette» от 27 октября 1866 г. появилась юмористическая заметка о том, что пора уже изобрести операцию по восстановлению клитора. Псевдонимный автор писал: «Хорошо известно, что за последние несколько лет у многих лондонских хирургов вошло в привычку ампутировать клитор для лечения большей части воображаемых недугов, которым подвержены женщины. Эта операция так распространена, что скоро будет редкостью встретить женщину с целыми половыми органами. Так же, как мы обычно спрашиваем наших пациенток, ежедневно ли работает их кишечник, нет ли нарушений менструального цикла, так вскоре возникнет необходимость задавать вопросы вроде "Вы удалили клитор?"»⁵⁴

В Англии операцию по удалению клитора перестали делать не позднее 1890-х гг., Францию и Германию эта мода почти не затронула, а вот в США клиторэктомию выполняли примерно с такими же показаниями, т. е. для предотвращения мастурбации, чуть ли не в 1940-х гг., тогда, когда в Европе уже успели забыть об этом медицинском курьезе, возникшем на границе гинекологической хирургии и медицинской психологии.

Зубы

Психиатрия, по выражению Фуко, сразу же в момент своего появления оказалась на обочине главной дороги развития медицины. Во второй половине XIX в. вперед по этой дороге вырвалась хирургия. Хирурги освоили анестезию и антисептики, что позволило им радикально и относительно безопасно вмешиваться во внутреннее устройство человеческого тела.

Хирургию догоняла терапия. К началу XX в. у врачей в арсенале лечебных средств было несколько беспрецедентно эффективных методов, например антисыворотки.

Алиенисты мало чем могли похвастаться. В их специальности не появилось ничего, сравнимого с анестезией и антисептикой в хирургии. Те, кто старался убедить коллег и общество в том, что болезни психики являются разновидностью болезней тела, не могли представить в качестве доказательств своей точки зрения примеры эффективного лечения.

Убежищем и утешением для психиатрии последней трети XIX в. стала теория вырождения, которая очень многое объясняла, но мало что давала для практической медицины. Психические болезни понимались сторонниками этой теории как признаки ухудшения качества рода. Дефектная наследственность в каждом последующем поколении сильнее ухудшает адаптивные способности организма. Психические отклонения – это знак того, что родовая линия идет по пути вырождения. У детей больного человека будут еще более серьезные заболевания. Наступит время, и болезненное состояние примет настолько тяжелые формы, что по тем или иным причинам дегенерат не оставит потомства и его род прекратит существование, т. е. окончательно выродится.

Говоря на языке древних религиозных систем, грех портит человека, и последствия этой порчи распространяются на следующие поколения. Говоря на языке ламаркизма⁵⁵, индивидуум, совершающий поступки, ухудшающие его адаптивность, передает свои слабости детям.

Дегенеративные изменения необратимы. Врачи ничего не могут сделать и, более того, им не следует даже пытаться что-либо делать, потому что лечить дегенератов – это не только бессмысленно, но и вредно. Английский врач пишет в 1889 г.: «Никакая человеческая сила не может устранить ужасную наследственную природу безумия, и любое так называемое «лечение» в одном поколении усилит безумие в следующем поколении. При нынешнем состоянии наших знаний некоторые формы безумия безнадежно неизлечимы с самого начала – безнадежно неизлечимы еще до того, как больные переступили порог лечебницы; и хотелось бы спросить, нужно ли сожалеть о том, что пьяница наконец-то непоправимо повредил свой мозг и стал неспособен совершать дальнейшие злодеяния? Или его выписать как «вылечившегося», чтобы он стал родителем нового поколения, обреченного с самого рождения на неисчислимые страдания или преступления? Чтобы то, что я сказал, не было неверно истолковано, я хотел бы выразить свое убеждение в том, что долг каждого врача исчерпать все имеющиеся в его распоряжении источники лечения и облегчения болезни; тем не менее очевидно, что чем выше процент выздоровевших в настоящем, тем больше будет доля безумных в будущем»⁵⁶.

Пессимизм алиенистов способствовал усилению позиций евгеники. Болезнь, передающаяся по наследству и неподдающаяся лечению, должна быть искоренена с помощью специальных общественных мероприятий, главное из которых – «ограничение неподходящих браков»⁵⁷.

В интеллектуальной атмосфере, в которой теория вырождения воспринималась как чуть ли не единственный ответ на проблемы психиатрии, смелые гипотезы, предлагавшие биологическое объяснение болезни и биологический подход к ее лечению, излучали свет надежды. Одно из таких многообещающих предположений связывало психические болезни с болезнями зубов.

* * *

Радикальный прорыв в медицине, который иногда называют «бактериологической революцией», нашел отзыв в психиатрии. Идея инфекционного происхождения психических болезней приобрела сторонников в числе авторитетных ученых конца XIX в. Достаточно сказать, что великий немецкий психиатр Эмиль Крепелин (1856–1926), обычно обходивший стороной проблему этиологии психических болезней, считал, что их причины следует искать в феномене «самоотравления», т. е. в процессе воздействия токсинов на центральную нервную систему.

Основной текст в истории теории самоотравления – книга французского врача Шарль-Жозефа Бушара (1837–1915) «Лекции об аутоинтоксикации при болезнях»⁵⁸. Вторую лекцию Бушар начинает с устрашающего заявления, тематически близкого сфере интересов психиатров: «Организм как в нормальном состоянии, так и в патологическом – это средоточие и лаборатория ядов… Человек постоянно находится под угрозой отравления; каждое мгновение он работает над собственным разрушением; совершает беспрестанные попытки самоубийства путем отравления»⁵⁹.

Джеймс Уортон, автор мировой истории запора («Внутренняя гигиена: запор и стремление к здоровью в современном обществе»⁶⁰) обратил внимание на то, каким образом представление о жизненных процессах как о процессах самоумерщвления при помощи ядов отразилось на научной терминологии. Одно из веществ, образующихся в кишечнике в результате распада белков, было названо в 1885 г. «кадаверин» («cadaver» по-латыни означает труп), а для обозначения всей группы таких веществ использовали термин «птомаины» («ptoma» – труп по-гречески).

Причина популярности теории самоотравления – это ее универсальность. Наличием «токсинов» в организме теперь можно было объяснять практически любое болезненное состояние без видимых органических дефектов. Время от времени в медицине появляются такие мусорные диагнозы, подходящие любому недугу так же, как помойка подходит для того, чтобы избавиться от любой ненужной и непонятной вещи.

Уортон предлагает еще одно объяснение широкой распространенности учения о том, что все болезни начинаются из-за «токсинов»: «Привлекательность диагноза аутоинтоксикации, несомненно, усиливалась его сходством с внешней угрозой для здоровья, вызывавшей значительное беспокойство в последней четверти девятнадцатого столетия – с канализационным газом. Древнее представление о миазмах как причине эпидемий, как оказалось, не исчезло сразу после принятия бактериального объяснения инфекций. Напротив, по крайней мере на какое-то время бактериология оживила миазматическую теорию. Миазмы всегда понимались как газообразные продукты гниения, поэтому когда выяснилось, что гниение происходит в результате активности микробов, миазмы можно было легко описать как продукт, произведенный бактериями… Обновленной версией миазмов стали канализационные газы… Хронологическое совмещение боязни злого газа с открытием птомаинов способствовало появлению такой же аналогии между канализационным газом и аутоинтоксикацией, как и аналогия между миазмами и кишечными газами, существовавшая ранее. Пищеварительный тракт, в особенности кишечник, подобен канализации, а у соединений, которые производят микробы в кишечнике, крайне неприятный запах – как еще можно было представить аутоинтоксикацию, кроме как в виде канализационного газа in vivo?»⁶¹

Бактериология, иммунология, эндокринология – вместе с развитием этих научных дисциплин в 1870–1910 гг. изменялась теория самоотравления. В поисках причины болезней психиатрия XIX в. следовала курсом, проложенным передовой наукой того времени. Согласившись с теорией самоотравления, нужно было признать, что лечение психоза или какого-нибудь другого аномального состояния психики в лучшем случае смягчит симптомы, но не более того, поскольку главной целью лечения должна быть очистка организма от ядовитых веществ.

* * *

Ранее многим хотелось привязать психические болезни к инфекциям в полости рта, но придать своим попыткам научный формат получилось только после внедрения лабораторных анализов и рентгенографии. Сторонники биологической психиатрии получили возможность предъявить критикам научный инструментарий – технику, с помощью которой можно объективно исследовать психопатологические явления. Рентгеновский аппарат легко противопоставлялся психологическому интервью. Что может быть объективнее, чем просвечивающий тело луч и отпечаток с силуэтом внутренних органов? Машина смотрит внутрь человека бесстрастно и нелицеприятно, освещает невидимое своим всепроникающим светом и выдает графическое описание того, как все фактически устроено в организме человека.

Защитники теории очаговой инфекции, а именно той ее разновидности, в которой кариесу и пульпиту придавалось решающее значение при развитии психических болезней, совершали одну из самых простых и в то же время одну из самых частых ошибок, совершаемых при работе с данными (об этом же типе ошибки написано в главе «Онанизм»). Ассоциативная связь принималась ими за причинно-следственную. Из того, что большинство пациентов психиатров имели плохие зубы, был сделан вывод – болезни зубов вызывают психические болезни. Соответственно, для лечения психики необходимо и достаточно вылечить зубы, что, принимая во внимание уровень развития стоматологии того времени, практически всегда означало удаление зубов.

Удаление больного зуба, вероятно, одна из древнейших хирургических операций, известных человечеству – это прототип того действия, которое пациент ждет от врача. Страдание моментально прекращается одним движением, без какого-либо содействия пациента, от которого требуется лишь открыть рот. Источник страдания с предельной конкретностью локализован и доступен. Для освобождения от боли достаточно устранить этот источник, удалить из тела плохое и лишнее.

Описания клинических случаев излечения от депрессии после визита к стоматологу похожи на сказку, в которой боль и страдание прекращаются после взмаха волшебной палочкой. Вот несколько историй, опубликованных Генри Апсоном (1859–1913), американским врачом и активным сторонником аутоинтоксикационной теории психических болезней.

Мужчина, 28 лет, внезапно почувствовал страх сумасшествия. Несколько дней провел в ужасе, боясь оказаться в психиатрической лечебнице. После того как ему запломбировали кариозный зуб, который не болел и никак его не беспокоил, тревожность прошла и он выздоровел⁶².

Женщина, 27 лет, в течение года находится в подавленном настроении, плохо спит, бредит на тему своей греховности. Рентгенография показала дефект внутри одного зуба, зуб удалили, настроение улучшилось, через несколько недель была достигнута ремиссия⁶³.

Мужчина, немного старше 20 лет, с диагнозом, который был не так давно введен в употребление, – dementia praecox (т. е. шизофрения). Болезнь проявлялась в особенностях речи, бессоннице, беспокойстве, бредовых идеях, деструктивном поведении. После удаления семи зубов он полностью выздоровел⁶⁴.

В 1880-х гг. в медицинских журналах появляется множество публикаций о том, как удаление зубов приводит к излечению от всех болезней. В 1876 г. Джордж Сэвэдж (1842–1921), психиатр, работавший в лондонском Бедламе, писал о том, как лечение больных зубов прекрасно влияет на психическое здоровье. Он приводил примеры того, как психически больным людям становилось лучше после прекращения воспалительных процессов в зубах. При этом он имел в виду не влияние инфекции на мозг, а раздражение нерва, который связан с мозгом. Польза хирургических процедур во рту пациента в том, что они производят целительный шок на сознание. Сэвэдж считал, что психические болезни хорошо поддаются лечению шоком, причем шок должен быть, насколько это возможно, неприятным: «Редко можно увидеть какое-либо улучшение после внезапного душевного потрясения при получении хороших новостей; так что, бредящая женщина, которая считает, что ее дети были убиты, не исцелится, когда увидит их живыми»⁶⁵.

В рассуждениях Сэвэджа мелькает леденящий душу намек на то, что кому-то шока от стоматологической операции будет достаточно, чтобы вылечиться, но кому-то для обретения психического благополучия может понадобится пережить нечто посерьезнее: «К некоторым душевнобольным рассудок возвращается в момент смерти»⁶⁶.

* * *

Самым известным пропагандистом хирургической стоматологии в психиатрии был американский психиатр Генри Коттон (1876–1933), более 20 лет возглавлявший психиатрическую больницу штата Нью-Джерси. Книга о Коттоне, написанная британским историком психиатрии Эндрю Скаллом, «Сумасшедший дом: трагическая история мегаломании и современной медицины»⁶⁷ читается как остросюжетный политический детектив. В центре сюжета страстная уверенность в величии научного метода, которая приходит на смену разочарованности психиатрией. Затем фанатическая убежденность в правоте своих идей сталкивается с реальностью, переполненной этическими и юридическими вопросами, которые как назло мешают нести миру всемогущественную панацею. Кульминацией становится катастрофический скандал и крах репутации.

История Коттона, похожего на эталонного «сумасшедшего профессора» из фантастических фильмов, разворачивается на фоне глобальных процессов, охвативших медицину и психиатрию в первой трети XX в. Его личный крестовый поход был посвящен борьбе за эффективное и надежное лечение психических болезней без психологизации и без утяжеления лечебного процесса метафизикой. То, что он делал, абсолютно противоположно тому, что делали психоаналитики. Он считал, что единственной значимой причиной почти всех психических болезней является невыявленная или невылеченная инфекция в зубах. Из зубов ядовитые патогены проникают в кровеносную и лимфатическую систему, откуда попадают в мозг. В работе врачей в клинике Коттона было, по сути дела, два этапа. Сначала рентгенография челюсти пациента, потом удаление зубов, а потом выписка.

Как именно болезнь зуба вызывает расстройства психики, Коттон не уточнял, подчеркивая, что в данном случае практический эффект важнее теоретического базиса: «Оставим академический вопрос причины и следствия на некоторое время в стороне. Если у пациента психическое расстройство, должно ли это помешать ему получить самое лучшее физическое лечение современными методами? Независимо от того, существует ли прямая связь между инфекцией и психозом, очевидно, что пациенты, выздоравливая после детоксикации, испытывают большое облегчение, обнаружив, что их необъяснимое психическое состояние было вызвано отравлением инфекцией, а не отсутствием контроля или силы воли с их стороны или, как говорили большинству из них, ошибками в мышлении и недостатком адаптации к окружающей среде»⁶⁸.

Обычно пациентов психиатрических лечебниц XIX в. оставляли без зубов по другой причине не для лечения, а для безопасности персонала. Зубы удаляли, чтобы больные не кусались и не портили казенное имущество. Во время принудительного кормления пациенты тоже часто лишались передних зубов.

После выписки из больницы искусственные зубы вставляли далеко не все. По отсутствию зубов соседи вышедшего из больницы человека догадывались, в каком именно медицинском учреждении он находился. Чтобы скрыться от чужого внимания, бывшие пациенты устранялись от общения, сидели дома, теряли работу, впадали в депрессию и в итоге опять оказывались в больнице.

Коттон осуждал современных ему стоматологов за то, что они ставят коронки на зубы, внутри которых развивается воспалительный процесс. Они вручали пациенту корону вместе с крестом, как выражался Коттон, подразумевая название христианско-назидательной книги Уильяма Пенна «Без креста нет короны» (1669 г.). В защиту стоматологов можно сказать, что без рентгеновских снимков они, как правило, были не способны определить наличие проблем у внешне здорового зуба.

Критика, с которой сторонники теории очагового сепсиса, обрушивались на стоматологов, ставящих коронки на гнилые зубы, по большей части касалась практики, распространенной тогда в США. В Британии зубы лечили реже, чем в США, и часто лечение сводилось к удалению. В США в конце XIX в. была развита «консервативная стоматология», нацеленная на сохранение зубов, в каком бы плохом состоянии они ни были.

Положение дантистов в обществе чем-то напоминало положение психиатров. Социальный статус дантистов был очень низким, к ним относились как к парикмахерам узкого профиля, а не как к представителям врачебной специальности. Мода на поиски очаговой инфекции во рту была им на руку. Менялся их имидж в глазах общественности – из ремесленников, работающих с мелкой керамикой, они превратились во врачей, спасающих не только красоту улыбки, но и здоровье внутренних органов и жизнь пациента.

В 1921 г. в больнице Коттона на одного госпитализированного человека приходилось десять удалений зубов. Зубы удалялись в промышленных масштабах, причем в какой-то момент Коттон решил, что недостаточно удалять только больные зубы, нужно на всякий случай удалять и здоровые.

Теория очаговой инфекции допускала возможность локализации инфекции в разных местах, не только в зубах. Недалеко от зубов – и недалеко от мозга – миндалины. Их тоже удаляли с целью вылечить психические болезни.