Kitabı oku: «Добрая книга будущей мамы. Та самая книга, которая помогает забеременеть», sayfa 3
При другом, более пессимистичном раскладе сознание женщины настолько взволновано ответственностью перед предстоящей беременностью, что беременность попросту не наступает. Такое состояние называют психогенным бесплодием, несмотря на то что приверженцы «чистой науки» вновь могут мне возразить и сказать, что такой термин не может иметь право на существование и все это очередной «оккультизм». Возможно, но почему-то в этой группе пациентов беременность, как правило, наступает не в процессе активного «зачатия», а в период, когда женщина отчаивается и более не ожидает беременности.
Многочисленные клинические исследования, выполненные по принципам доказательной медицины, показали, что есть способы снизить частоту возникновения пороков развития, в частности, за счет употребления фолиевой кислоты не менее чем за 3 месяца до планируемого зачатия. Прием этого вещества влияет на качество яйцеклеток, улучшая процесс мейоза, о котором я писал выше. Я выделил только эту рекомендацию, поскольку считаю ее наиболее обоснованной и правильной, так как эта кислота влияет на такой важный процесс для беременности, как деление клеток. Остальные рекомендации, скорее всего, должны носить больше рекомендательный характер.
Заканчивая свое «лирическое отступление» и переходя непосредственно к описанию подготовки к беременности, я еще раз хотел четко прояснить свое отношение к этому процессу.
Беременность является простой базовой функцией вашего организма, во многом зависящей от случайных процессов, повлиять на которые вы не в силах. В процессе подготовки к беременности важно найти эмоциональный баланс между легкомыслием и перфекционизмом, не поддаваясь на заманчивые и исключительно «рекламные» предложения повлиять на «качество» вашего потомства. Ваша внутренняя гармония с собой будет лучшей подготовкой к беременности в противовес волнению и переживанию за возможные еще не состоявшиеся проблемы и неудачи. Есть небольшой перечень тестов и рекомендаций, которые надо выполнить исключительно с целью обеспечения безопасности и переходить за его переделы только в случае крайней и главное – обоснованной необходимости.
Простой пример: перед началом движения на автомобиле стоит обойти его, чтобы убедиться, что не спущены шины, завести двигатель и обратить внимание на показатели приборов (именно обратить внимание), пристегнуть ремень, включить поворотник, посмотреть в боковое зеркало и стартовать. В этой ситуации проверять уровень масла или других жидкостей вы будете только в том случае, если у вас под машиной будет растекаться лужа маслянистой жидкости или прибор начнет мигать красной лампочкой. При этом надо понимать, что вы вполне можете без каких-либо последствий управлять автомобилем и достигать своих целей при наличии мелких неисправностей, не влияющих на безопасное движение, к примеру заедающую ручку задней левой двери или износ тормозных колодок на 55 %.
Конечно, прошу прощения за автомобильные примеры, которые, возможно, в большей степени близки мужскому уму, но мне кажется именно этот пример наиболее ярко отражает обсуждаемую проблему, да и по моим наблюдениям, барышни уже давно потеснили мужчин в этой ранее чисто мужской сфере деятельности.
Глава 3. Готовимся к беременности
Для начала надо определиться с тем, к какой группе здоровья вы можете отнести себя и своего мужа. Конечно, нет никакой классификации, но в целом есть просто условное представление о том, в каком состоянии и с какой медицинской историей вы подходите к беременности.
Начнем с простого: вы молоды и здоровы, у вас нет никаких хронических заболеваний, вы регулярно посещаете стоматолога и гинеколога, вы не курите и не злоупотребляете «излишествами всякими», у вас не было неудачных беременностей, абортов, в вашей семье и у близких родственников не рождались дети с генетическими заболеваниями, вы не проживаете в опасной экологической зоне и не проводите большую часть времени рядом с источником радиации.
Для такой пары, по сути, подготовка к беременности может включать только назначение витаминов, содержащих 400 мг фолиевой кислоты, – и все. Список обследования не велик.
Определение группы крови и резус-фактора
Даже если вы это знаете, подобный анализ будет в любом случае вам необходим всегда – от начала беременности до самых родов. Основной целью этого анализа является выявление резус-отрицательных женщин, которые не должны впадать в панику, как только узнают, что у них отрицательный резус. Все, конечно, слышали про существование резус-конфликта, который может привести к «ужасным последствиям», но на самом деле все это очередная «страшилка» для впечатлительных дам. Давайте разберем ситуацию.
1. У вас может быть резус-отрицательный муж, и поэтому никакого конфликта на уровне резусов у вас быть не может, другие конфликты на почве взаимопонимания не исключаются. Если ваш муж не знает свой резус-фактор, ему обязательно надо его узнать.
2. Если у вас все же выявился отрицательный резус-фактор, а у мужа положительный, это совершенно не означает, что ребенок унаследует резус-фактор отца. Он вполне может в этом аспекте пойти в маму и быть резус-отрицательным, что также исключает возможность конфликта. Однако узнать резус-фактор плода мы сможем только после родов или при появлении признаков резус-конфликта во время беременности, используя неинвазивный пренатальный тест. Так как клетки плода в небольшом количестве циркулируют в крови матери, сейчас появилась возможность по анализу крови матери проводить подробную генетическую оценку состояния плода, а также определять его группу крови и резус-фактор. Это возможно уже с 8–9-й недели беременности.
3. Наступление резус-конфликта при положительном резусе плода совершенно не указывает на то, что конфликт случится. Для возникновения резус-конфликта необходимо, чтобы произошел прямой контакт между кровью плода и матери, что возникает только в патологических условиях, к примеру при травме матки или возникновении отслойки плаценты, воспалении и других состояниях. То есть в норме природой устроено так, что кровоток матери и плода напрямую не соприкасаются, что позволяет без последствий резус-отрицательным женщинам вынашивать резус-положительных детей.
4. К чему нас обязывает наличие отрицательного резуса у матери при положительном резусе у отца: перед началом беременности необходимо сделать анализ крови на антитезис антитела. В норме их не должно быть. Далее во время беременности с различной частотой (в начале беременности реже, ближе к концу беременности чаще) берут анализ на определение этих антител. Если антитела появляются, оценивают их титр (концентрацию). Оценивают данные УЗИ, при этом обращают внимание на такие признаки: многоводие, утолщение плаценты, увеличение размеров печени и др. Если на самом деле выявляются признаки резус-конфликта – делают дополнительные исследования и в зависимости от срока принимают решение: на больших сроках – родоразрешать, на маленьких – проводят внутриутробное переливание крови.
5. Если антитезис – антитела до беременности были выявлены, вашему мужу необходимо провести дополнительный анализ, который называется «Анализ на гетерозиготность по резус-фактору». Если ваш муж «гетерозиготен», от него могут рождаться дети как с положительным резусом, так и с отрицательным – 50/50. Тогда есть хорошая современная технология, позволяющая гарантированно выбрать эмбрион с резус-отрицательным резусом. Для этого проводят ЭКО и с помощью генетической диагностики выбирают тот эмбрион, у которого резус-фактор отрицательный. Тогда конфликта не будет. Если прибегнуть к такой технологии нет возможности – всю беременность проводят анализы на антирезус-антитела в надежде, что конфликта не будет. Если муж окажется «гомозиготным» – это означает, что от него могут рождаться только резус-положительные дети. ЭКО не поможет, и тогда выбирать донорство спермы или суррогатное материнство резус-положительной матерью. Тогда в первом варианте ребенок будет иметь генетический материал только матери. При использовании суррогатного материнства ребенок будет полностью «родным», суррогатная мать не передает свой генетический материал ребенку, а просто вынашивает его.
6. Если у вас нет антител, для профилактики их возникновения вводят специальный иммуноглобулин. Его вводят во время беременности при возникновении угрозы прерывания беременности, после любых прерванных беременностей (аборты, выкидыши, внематочные беременности), при проведении травматичных диагностических процедур на матке, при травмах матки и брюшной полости, перед или после родов и в других ситуациях.
Еще раз хочется развеять миф, о том, что резус-конфликт может стать причиной ненаступления беременности. Надо помнить, что появлению антител чаще всего способствуют перенесенные ранее аборты или выкидыши.
Анализ на ТОРЧ-инфекции (TORCH)
Этот анализ также относится к обязательному обследованию перед плановой беременностью, и довольно часто его неправильно интерпретируют. Главной задачей этого анализа является не выявить у вас заболевания, а узнать, с какими инфекциями вы сталкивались и есть ли у вас к ним иммунитет.
Название анализа происходит от первых букв названий этих инфекций: Т – токсоплазма; R – краснуха; C – цитомегаловирус; Н – герпес.
Почему важно знать наличие иммунитета к этим инфекциям? Дело в том, что эти инфекции доказанно могу приводить к развитию тяжелых врожденных пороков плода, однако есть одно существенное «НО». Делов в том, что с высокой вероятностью к порокам приводит первичное заражение этими инфекциями во время беременности, а не их обострения (герпес) или повторное инфицирование. Именно для этого и нужен анализ на ТОРЧ-инфекции.
Этот анализ определяет наличие двух типов иммуногобулинов – G и M. У них разные задачи в организме, так иммуноглобулины класса М появляются первыми при инфицировании человека в острую стадию заболевания и после исчезают, их сменяют иммуноглобулины класса G, из которых и формируется в дальнейшем память о перенесенной инфекции. По сути, это и есть иммунитет, так как при повторном контакте человека с тем же вирусом уже не тратится время на разработку способа эффективного ответа.
В норме в анализе мы должны увидеть отрицательные значения в полях напротив иммуноглобулинов класса М и разные высокие значения напротив класса G. Нередко мне приходилось сталкиваться с ситуациями, когда врачи предлагали пациенткам при высоких показателях иммуноглобулина G проходить лечение, указывая на то, что у них якобы есть это заболевания и его надо перед беременностью пролечить. Это ошибка, и никакого лечения не требуется. Естественно, если у пациентки на момент сдачи анализа будет активно протекать герпес или наблюдаться простудное заболевание, а в результатах анализа будут выявлены положительные значения иммуноглобулина М – необходимо воздержаться от плановой беременности до полного выздоровления и просто пересдать анализ еще раз.
Несколько слов об этих инфекциях и их значении для беременности.
Краснуха
Краснуха – инфекционное заболевание, которым мы, как правило, болеем в детстве или получаем иммунитет во время плановой вакцинации. Проявляется это заболевания сыпью, увеличением лимфоузлов и повышением температуры. Инфекция эта не опасная, и в целом о ней можно было бы и забыть, но есть у краснухи одна неприятная особенность, этот вирус может поражать плод, что приводит к тяжелым порокам развития. Но и тут можно выдохнуть, развитие подобных событий возможно только при первичном заражении краснухой во время беременности и значение также имеет триместр, во время которого заражение произошло. (Для справки. Заболевание краснухой на 3–4-й неделе беременности приводит к развитию пороков плода в 60 % случаев, на 9–12-й неделе – в 15 % и на 13–16-й неделе – в 7 % случаев.) То есть, если вы болели краснухой или были привиты, для вас эта инфекция не опасна и от детей во время беременности можно не скрываться. Ответ на вопрос «есть ли у вас иммунитет к краснухе?» можно получить из анализа на TORCH-инфекции, в графе Rubeolla IgG будет стоять значение выше верхней границы нормы – и будет написано «ПОЛОЖИТЕЛЬНО».
Если окажется, что так получилось и иммунитета к этому заболеванию у вас нет, надо перед беременностью сделать прививку от краснухи. Беременеть после прививки можно через 2–3 месяца, все это время стоит качественно предохраняться. Описаны случаи, когда беременность наступала раньше или прививка по незнанию проводилась во время менструального цикла, когда произошло зачатие, при этом не было отмечено никаких осложнений со стороны плода. Это, конечно, не руководство к действию, но небольшое успокоение для тех, с кем такая неприятность вдруг случится.
Цитомегаловирусная инфекция
Цитомегаловирус (ЦМВ) входит в так называемое семейство герпесвирусов, к которому также относятся вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы и вирус Эпштейна – Барра (возбудителя инфекционного мононуклеоза).
Подавляющее большинство взрослых людей в детском возрасте переболеют этой вирусной инфекцией, которая протекает под маской обычной простуды – увеличение миндалин, подчелюстных лимфоузлов, повышение температуры, головная боль, слабость, недомогание. После перенесенной первичной инфекции в крови появляются защитные антитела, то есть формируется иммунитет. Другими словами, подавляющее большинство взрослого населения имеет иммунитет к ЦМВ, то есть при анализе крови у них в той или иной степени будет повышено количество IgG к этому вирусу.
Как уже отмечалось выше, во время беременности опасно впервые заболеть описываемыми вирусными инфекциями, так как именно первичное инфицирование с высокой степенью вероятности приводит к развитию пороков у плода. Поэтому, возвращаясь к ЦМВ, если у вас есть защитные антитела к этому вирусу, а это будет видно в анализе на TORCH-инфекции, вам не стоит волноваться и избегать детей.
Если же окажется, что у вас нет антител (уровень IgG окажется в нормальных значениях, а не повышен), вам следует быть наиболее аккуратной во время беременности и соблюдать несколько важных правил: не целуйте детей в губы, всегда тщательно мойте руки после контакта с детьми или предметами детского обихода и гигиены, а также в целом старайтесь меньше бывать в детских коллективах.
Справка. Согласно статистике, 1–4 % беременных женщин (из-за отсутствия иммунитета) инфицируются цитомегаловирусом во время беременности, у трети из них происходит внутриутробное инфицирование плода. У подавляющего большинства инфицированных новорожденных не развиваются симптомы этой инфекции, у некоторых возникают временные симптомы, которые быстро проходят и не оставляют никаких последствий. И лишь у небольшого количества новорожденных с врожденной ЦМВ-инфекцией развиваются постоянные симптомы – поражение зрения и слуха.
В отличие от краснухи для ЦМВ нет прививки и не существует никакого специфического лечения. Есть один-единственный препарат, который назначают для лечения тяжелого течения этого заболевания у иммунослабленных пациентов, и сопровождается такое лечение очень тяжелыми побочными эффектами.
Лирическое отступление
Мне нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда на прием приходят пациенты, у которых не только диагностируют цитомегаловирусную инфекцию (методом ПЦР в выделениях шейки матки и анализом крови на антитела), но и которым проводят лечения, используя сложные схемы, состоящие из иммуномодуляторов, индукторов интерферона, витаминов и прочих капельниц…
Степень безграмотности этих докторов невозможно описать, но, вероятно, они понимают, что «творят», и просто вводят вас заблуждение.
Наверное, вы знаете, что есть заболевания и состояния организма, когда иммунная система существенно страдает (не так, как принято рассказывать по телевизору, представляя иммунитет в виде милого несчастного зверька, которому не хватает только бутылочки с йогуртом). К таким заболеваниям относятся ВИЧ, онкологические заболевания, а также искусственно вызываемое состояние иммунодефицита при пересадке органов. При этих заболеваниях и состояниях иммунитет подавляется существенно, и человек не только подвержен внешнему заражению, но и становится уязвим для микроорганизмов, с которыми здоровый организм находит способ уживаться мирно. Вот для этой категории пациентов большую актуальность приобретают инфекции, о которых мы уже говорили выше и продолжим описание ниже. Именно для ВИЧ-инфицированных разрабатываются схемы лечения и профилактики таких инфекций, как ЦМВ, токсоплазмоз, герпес, так как даже грибы рода Кандида, вызывающие у здоровой женщины небольшую молочницу, могут стать летальной инфекцией в связи с отсутствием возможности справиться даже с такой, на первый взгляд, банальной проблемой.
В какой-то момент в нашей медицине проблемы иммунодефицитных пациентов перенесли на здоровых людей и стали использовать подходы с совершенно не оправданной терапевтической агрессивностью. На самом деле довольно просто брать анализы на все существующие и известные медицине микроорганизмы и потом активно их лечить. Складывается ощущение, что логика тут самая прямолинейная и незатейливая: если лаборатория указывает, что может определить наличие на ЦМВ методом ПЦР в выделениях шейки матки, значит, этот анализ выполнить необходимо, ибо зачем тогда этот пункт в бланке заказа анализа числится… И лечит потом несчастная пациентка это «тяжелое заболевание», так как с ним в настоящий момент беременеть категорически нельзя.
Так же обстоит дело и с интерпретацией анализа на TORCH-инфекции, особенно в отношении обсуждаемой инфекции. Нередко показатель IgG именно у этой инфекции бывает повышен существенно, и подобную ситуацию интерпретируют как факт болезни и опять же начинают проводить «придуманное» лечение.
Итак, вот информационная справка, позволяющая как оберегом отбиваться от стремящихся вас излечить от цитомегаловирусной инфекции врачей.
1. ЦМВ-инфекция не лечится, для лечения этого заболевания не существует никаких специфических препаратов (за одним исключением, препарат используется только у больных с тяжелой генерализованной формой заболевания, которая встречается у ВИЧ-инфицированных, онкологических больных и т. д.).
2. При первичном инфицировании вирусной инфекцией в крови вначале появляются антитела класса М IgM, которые исчезают в течение 30–60 дней. Через некоторое время начинает нарастать титр антител класса G IgG, которые впоследствии сформируют иммунитет. Вначале эти антитела не очень специфические, а потом формируются антитела исключительно для этой инфекции. То есть наличие у вас большого количества антител класса G не означает, что у вас в настоящий момент протекает это заболевание.
3. Есть ситуации, когда необходимо понять, не произошло ли инфицирование ЦМВ на фоне беременности, если женщина не определяла наличие антител до беременности, а показатель антител класса G сильно повышен. Очевидно, что может быть ситуация, когда IgM уже исчез и на него невозможно ориентироваться. В такой ситуации на помощь приходит определение «авидности» антител, то есть прочность связи антитела и молекулы антигена. Если инфицирование было совсем недавно – связь непрочная, а если давно – прочная. Так проясняется этот вопрос.
4. Никакого лечения ЦМВ ни во время беременности и ни до не проводится, во время беременности факт первичного инфицирования берется во внимание, и все, так как только в трети случаях происходит внутриутробное инфицирование плода и лишь у незначительной части новорожденных возможны постоянные симптомы заболевания.
5. Первичное инфицирование ЦМВ на фоне беременности не является показанием для прерывания беременности, как и важно помнить, что ЦВМ не является причиной прерывания беременности, о чем тоже нередко рассказывают взволнованным родителям, пытающимся выяснить причину неудачной беременности.
6. Проведение анализа выделений методом ПЦР на цитомегаловирус не имеет никакого клинического значения.
Таким образом, если у вас в графе ЦМВ IgG есть хорошая большая цифра, забываем обо всем и весело идем беременеть, если нет, не расстраиваемся и просто помним, что надо быть чуть более аккуратной в общении с детьми во время беременности. Да, и вот еще одна рекомендация – если у вас нет защитных антител к ЦМВ, все же стоит делать анализ на антитела к этому вирусу в случае любой простуды, возникшей во время беременности, чтобы уточнить, не этот ли вирус вызвал вашу «простуду с больным горлом».
