Kitabı oku: «Ecografía normal del árbol urinario y genitales externos»

CAPÍTULO I
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DEL ULTRASONIDO (US)
Introducción

Si bien es cierto que la parte física del US, resulta un tema bien árido para los profesionales que desarrollan o están en el camino de introducirse en las prácticas ecográficas, es necesario comprender e interpretar adecuadamente un estudio de ultrasonido (US), siendo para esto necesario contar con algunos conocimientos básicos acerca de los principios físicos involucrados en la generación de imágenes por este método diagnóstico.

El US es una técnica de imagen basada en la emisión y la recepción de ondas sonoras, cuya frecuencia está por encima de la capacidad del oído humano para percibirlas.

Definiciones
Sonido

Es la sensación percibida por el oído, de una vibración producida en un medio elástico que se propaga en forma de ondas. Fig: 1.

El US se define, entonces, como una serie de ondas mecánicas, generalmente longitudinales, originadas por la vibración de un cuerpo elástico (cristal piezoeléctrico) y propagadas por un medio material (tejidos corporales), cuya frecuencia supera a la del sonido audible, máxima para el humano: 20. 000 Hz. Los ultrasonidos que emiten las sondas ecográficas oscilante entre los 2 y 10 millones de Hz.

Algunos de los parámetros que se utilizan a menudo en US son: frecuencia, velocidad de propagación, interacción del US con los tejidos, ángulo de incidencia–atenuación y frecuencia de repetición de pulsos. A continuación se describen brevemente cada una de estas variables.

Fig: 1
Fig: 1, onda sonora con representación gráfica de sus características.
Frecuencia

La frecuencia de una onda de US consiste en el número de ciclos o de cambios de presión que ocurren en un segundo. La frecuencia, la cuantificamos en ciclos por segundo o hercios y está determinada por la fuente emisora del sonido y por el medio a través del cual está viajando.

El US es un sonido cuya frecuencia se ubica por arriba de 20 KHz (Figura 2). Las frecuencias que se utilizan en medicina para fines de diagnóstico clínico están comprendidas más frecuentemente en el rango de 2–30 MHz. Las frecuencias altas (30 MHz) se usan para estructuras superficiales; por ejemplo, para valorar la piel, ojos y estructuras vasculares por vía de cateterización; para fines experimentales se manejan frecuencias superiores a 50–200 MHz.

Fig: 2
Fig: 2, espectro de vibraciones acústicas, la gama de frecuencias audibles por el oído humano ocupa un porcentaje muy bajo. A su vez, las vibraciones ultrasónicas forman parte de este espectro.
Velocidad de propagación

Es la velocidad en la que el sonido viaja a través de un tejido y se considera en promedio de 1. 540 m/s para los tejidos blandos.

La velocidad de propagación del sonido varía dependiendo del tipo y características del material por el que atraviese. Los factores que determinan la velocidad del sonido a través de una sustancia son la densidad y la compresibilidad, estos dos términos se refieren a la cantidad y distancia de las moléculas respectivamente: la velocidad es inversamente proporcional a la compresibilidad, es decir, las moléculas en los tejidos más compresibles están muy separadas, por lo que trasmiten el sonido más lentamente, por lo tanto los materiales con mayor densidad y menor compresibilidad transmitirán el sonido a una mayor velocidad. Esta velocidad varía en cada tejido; por ejemplo, en la grasa, las ondas sonoras se mueven lentamente, mientras que en el aire, la velocidad de propagación es tan lenta que las estructuras que lo contienen no pueden ser evaluadas por ultrasonido.

Interacción con los tejidos

Cuando la energía acústica interactúa con los tejidos corporales, las moléculas tisulares son estimuladas y la energía se transmite de una molécula a otra adyacente.

La energía acústica se mueve a través de los tejidos mediante ondas longitudinales y las moléculas del medio de transmisión oscilan en la misma dirección.

Estas ondas sonoras corresponden básicamente a la rarefacción y compresión periódica del medio en el cual se desplazan. Figura 3.

La distancia de una compresión a la siguiente (distancia entre picos de la onda sinusal) constituye la longitud de onda (Landa), la cual se obtiene al dividir la velocidad de propagación entre la frecuencia. El número de veces que se comprime una molécula es la frecuencia (f) y se expresa en ciclos por segundo o hercios.

Cuando una onda de US atraviesa un tejido suceden una serie de hechos; entre ellos, la reflexión o rebote de los haces ultrasónicos hacia el transductor, que es llamado «eco». Una reflexión ocurre en el límite o interface entre dos materiales y provee la evidencia de que un material es diferente a otro. Esta propiedad es conocida como impedancia acústica y es el producto de la densidad y velocidad de propagación.

Fig: 3
Fig: 3, compresión y rarefacción. La energía acústica se mueve mediante ondas longitudinales a través de los tejidos; las moléculas del medio de trasmisión oscilan en la misma dirección que la onda sonora. Estas ondas sonoras corresponden a la rarefacción y compresión periódica del medio en el cual se desplazan. La distancia de una compresión a la siguiente (distancia entre picos de la onda sinusal) constituye la longitud de onda (Landa)

El contacto de dos materiales con diferentes impedancias acústicas da lugar a una interface entre ellos. Figura 4.

Fig: 4
Fig: 4, al entrar en contacto con dos tejidos de diferente impedancia acústica, una parte de la onda acústica emitida por el transductor se refleja como eco y la otra parte se trasmite por el tejido.

La impedancia (Z) es igual al producto de la densidad (D) de un medio por la velocidad (V) del sonido en dicho medio: Z = VD.

Cuando dos materiales tienen la misma impedancia acústica, este límite no produce un eco. Si la diferencia en la impedancia acústica es pequeña, se producirá un eco débil. Por otro lado, si la diferencia es amplia, se producirá un eco fuerte y si es muy grande, se reflejará todo el haz de ultrasonido. En los tejidos blandos la amplitud de un eco producido en la interface entre dos tejidos representa un pequeño porcentaje de las amplitudes incidentes. Cuando se emplea la escala de grises, las reflexiones más intensas o ecos reflejados se observan en tono blanco (hiperecoicos) y las más débiles en diversos tonos de gris (hipoecoicos) y cuando no hay reflexiones en negro (anecoico).

Angulo de Incidencia

La intensidad con la que un haz de ultrasonido se refleja dependerá también del ángulo de incidencia (de manera similar a como lo hace la luz en un espejo). La reflexión es máxima cuando la onda sonora incide de forma perpendicular a la interface entre dos tejidos. Si el haz ultrasónico se aleja sólo unos cuantos grados de la perpendicular, el sonido reflejado no regresará al centro de la fuente emisora y será tan sólo detectado parcialmente, o bien, no será detectado por la fuente receptora (transductor). Figura 5–a, b.

Fig: 5–a Fig: 5–b
Fig: 5–a, se esquematiza la forma que inciden y se reflejan los ecos en un tejido a un ángulo de 90°, por lo tanto cuando se incide un tejido con dicho ángulo (perpendicular), se obtiene la mejor imagen en 2D. Fig: 5–b, se muestra un ángulo de incidencia diferente a 90° produciendo que no todos los ecos se reflejen al transductor lo que resulta además en una mala imagen ecográfica.
Atenuación

Mientras las ondas ultrasónicas se propagan a través de las diferentes interfaces tisulares, la energía ultrasónica pierde potencia y su intensidad disminuye progresivamente a medida que incide estructuras más profundas (circunstancia conocida como atenuación y puede ser secundaria a la absorción o dispersión).

La absorción involucra la transformación de la energía mecánica en calor; mientras que la dispersión consiste en la desviación de la dirección de propagación de la energía. Los líquidos son considerados como no atenuadores; el hueso es un importante atenuador mediante absorción y dispersión de la energía, mientras que el aire absorbe de forma potente y dispersa la energía en todas las direcciones.

Frecuencia de repetición de pulsos

La energía eléctrica que llega al transductor estimula los cristales piezoeléctricos contenidos en su interior; éstos emiten pulsos de ultrasonidos; de tal forma que el transductor no emite ultrasonidos de forma continua sino que genera grupos o ciclos de ultrasonidos a manera de pulsos. Lo que el transductor hace es alternar dos fases: emisión de ultrasonidos–recepción de ecos–emisión de ultrasonidos–recepción de ecos, y así sucesivamente. La frecuencia con la que el generador produce pulsos eléctricos en un segundo se llama frecuencia de repetición de pulsos y es mejor conocida por sus siglas en inglés: PRF (número de veces que los cristales del transductor son estimulados por segundo). La PRF, por lo tanto, determina el intervalo de tiempo entre las dos fases: emisión y recepción de los ultrasonidos. Este intervalo de tiempo debe ser el adecuado para que de manera coordinada un pulso de ultrasonido alcance un punto determinado en profundidad y vuelva en forma de eco al transductor antes de que se emita el siguiente pulso. La PRF depende entonces de la profundidad de la imagen y suele variar entre 1, 000 y 10, 000 KHz.

Cada uno de los pulsos recibidos y digitalizados pasan a la memoria gráfica, se ordenan, se procesan y son presentados en forma de puntos brillantes en el monitor; en éste se emiten secuencias de al menos 20 barridos tomográficos por segundo para ser visualizados en tiempo real.

Resolución

Es la capacidad de distinguir las diferentes partículas que reflejan el ultrasonido. Los diferentes tejidos localizados cerca proporcionan reflexiones individuales.

La resolución se refiere a la nitidez y al detalle de la imagen. En ecografía, la resolución depende de dos características inherentes a la agudeza visual: el detalle y el contraste. La resolución lineal determina qué tan lejanos se ven dos cuerpos reflejados y debe ser tal que se puedan discriminar como puntos separados.

La resolución de contraste determina la diferencia de amplitud que deben tener dos ecos antes de ser asignados a diferentes niveles de gris.

Escala de grises

Las estructuras corporales están formadas por distintos tejidos, lo que da lugar a múltiples interfaces que originan, en imagen digital, la escala de grises.

El elemento orgánico que mejor transmite los ultrasonidos es el agua, por lo que ésta produce una imagen ultrasonográfica anecoica: negra. En general, los tejidos muy celulares son hipoecoicos dado su alto contenido de agua, mientras que los tejidos fibrosos son hiperecoicos, debido al mayor número de interfaces presentes en ellos (ver capítulo de definición de las imágenes).

Transductores

Un transductor es un dispositivo capaz de transformar o convertir un determinado tipo de energía de entrada en otra diferente a la salida. En el caso de los transductores de ultrasonido, la energía ultrasónica se genera en el transductor que contiene a los cristales piezoeléctricos. Éstos poseen la capacidad de transformar la energía eléctrica en sonido y viceversa, de tal manera que el transductor o sonda actúa como emisor y receptor de ultrasonidos. Fig: 6.

Fig: 6
Fig: 6, 1: cable. 2: cable aislante. 3: bloque de soporte. 4: electrodo activo. 5: cristales piezoeléctricos. 6: electrodo tierra. Al transmitirse el impulso eléctrico a los cristales, éstos vibran de manera proporcional a la potencia de la electricidad dentro del transductor creando ondas similares al sonido dentro de una campana.

La circonita de plomo con titanio es una cerámica usada frecuentemente como cristal piezoeléctrico y constituye el alma del transductor; recientemente se desarrollaron polímeros piezoeléctricos como polivinilideno (PVDF) y trifluoroetileno (TrFE) que han demostrado ser útiles para la producción de frecuencias altas (> 100 MHz). Existen varios tipos de transductores que difieren tan sólo en la manera en que están dispuestos sus componentes.

Los transductores sectoriales tienen una pequeña ventana cuadrada; que permite ubicarla entre las costillas, con un ángulo de escaneo ancho distal y esa propiedad le permite ser utilizada en cardiología; los convexos tienen un amplio campo a distancia, con un tamaño de ventana adecuado y los lineales se caracterizan por tener un amplio plano de contacto, ideal para pequeñas estructuras. Fig: 7–a, b, c, d.

Fig: 7–a Fig: 7–b
Fig: 7–a, transductor convexo; tiene gran penetración pero menos definición Fig: 7–b, transductor lineal: tiene mayor definición y poca penetración

Fig: 7–c Fig: 7–d
Fig: 7–c, transductor endocavitario, Fig: 7–d, transductor volumétrico (el cual permite realizar estudios en 3–4D).

Los transductores más frecuentemente empleados en ecografía urológica son:

— Transductor convexo: para el estudio de: suprarrenales riñones, uréteres vejiga y próstata por vía suprapúbica.

— Transductor lineal: fundamental en la valoración testicular, se componen de un número variable de cristales piezoeléctricos (usualmente de 64 a 256) que se disponen de forma rectangular, se sitúan uno frente al otro y funcionan en grupos, de modo que al ser estimulados eléctricamente producen o emiten simultáneamente un haz ultrasónico. Los transductores de mayor frecuencia (lineales), generan imágenes más nítidas, pero penetran menos.

— Transductor endocavitario: se lo utiliza para el estudio de la próstata y vejiga; ya sea por vía transrectal o transvaginal.

— Transductor volumétrico, con aplicación variada en la vía urinaria, (con estos transductores se puede realizar estudios en 3–4D). A diferencia de la importancia que tienen en obstetricia, en la parte urológica no es tal.

Los transductores sectoriales como los cardiológicos suelen ser utilizados para realizar el ecodoppler renal.

Creación de la imagen

Las imágenes ecográficas están formadas por una matriz de elementos fotográficos. Las imágenes en escala de grises están generadas por la visualización de los ecos, regresando al transductor como elementos fotográficos (pixeles). Su brillo dependerá de la intensidad del eco que es captado por el transductor en su viaje de retorno.

El transductor se coloca sobre la superficie corporal del paciente a través de una capa de gel para eliminar el aire entre las superficies (transductor–piel). Un circuito transmisor aplica un pulso eléctrico de pequeño voltaje a los electrodos del cristal piezoeléctrico, éste empieza a vibrar y transmite un haz ultrasónico de corta duración, el cual se propaga dentro del paciente, donde es parcialmente reflejado y transmitido por los tejidos o interfaces tisulares que encuentra a su paso. La energía reflejada regresa al transductor y produce vibraciones en el cristal, las cuales son transformadas en corriente eléctrica por el cristal y después son amplificadas y procesadas para transformarse en imágenes. Fig: 8.

Fig: 8
Fig: 8, un haz ultrasónico se propaga de un medio a otro, un porcentaje variable es reflejado a manera de «eco» y llega al transductor (receptor), en donde se transforma en una pequeña onda de voltaje que mediante un complejo proceso electrónico se transforma en una imagen en la pantalla.

El circuito receptor puede determinar la amplitud de la onda sonora de retorno y el tiempo de transmisión total, ya que rastrea tanto cuando se transmite como cuando retorna. Conociendo el tiempo del recorrido se puede calcular la profundidad del tejido refractante usando la constante de 1, 540 metros/segundo como velocidad del sonido. La amplitud de la onda sonora de retorno determina la gama o tonalidad de gris que deberá asignarse. Los ecos muy débiles dan una sombra cercana al negro dentro de la escala de grises, mientras que los ecos potentes dan una sombra cercana al blanco.

Modalidades de la ecografía

Existen tres modos básicos de presentar las imágenes ecográficas. El modo A o de amplitud, que es el que se empleó inicialmente para distinguir entre estructuras quísticas y sólidas y se utilizó para representar gráficamente una señal. Hoy en día es excepcionalmente empleado, salvo para comprobar los parámetros técnicos viendo la amplitud a distintas profundidades.

El modo M se emplea para las estructuras en movimiento como el corazón; se realiza una representación gráfica de la señal, la amplitud es el eje vertical, y el tiempo y la profundidad son el eje horizontal.

El modo B es la representación pictórica de la suma de los ecos en diferentes direcciones (axial, lateral), favoreciendo que el equipo reconozca la posición espacial y la dirección del haz. Fig: 9.

Fig: 9
Fig: 9, en la imagen superior se esquematizan los haces lineales en diferentes direcciones, en una imagen convencional del modo B del ultrasonido.

Las señales de eco detectadas son procesadas y trasmitidas a luminosidad, lo que resulta en un brillo. Las estructuras con mayor reflejo aparecen más brillantes que las estructuras con menos reflejo. Ésta es la modalidad empleada en todos los equipos de ecografía en tiempo real y se trata de una imagen bidimensional estática.

Imagen en tiempo real: es el modo B dinámico, se obtiene en varias imágenes por segundo (aproximadamente 28 imágenes/seg). Es el modo ultrasonográfico más utilizado en medicina.

Doppler color, espectral y angiopower
Introducción

El principio básico radica en la observación de cómo la frecuencia de un haz ultrasónico se altera cuando a su paso se encuentra con un objeto en movimiento (eritrocitos o flujo sanguíneo).

Sí se incide un eritrocito de frente cuando se está acercando, la repuesta va a ser más fuerte que si se incide cuando se está alejando. El eritrocito al irse acercando comprime la onda de rebote, acortándose la longitud de onda, entonces su sonido va a ser agudo (alta frecuencia). Fig: 10

Fig: 10
Fig: 10, el eritrocito se acerca al transductor, se comprime la onda de rebote, disminuye la longitud de onda.

Por el contrario si se incide un eritrocito que se está alejando la onda de rebote está descomprimida porque se emite a una longitud de onda y cuando esta alcanza al eritrocito, éste está más lejos de modo que la onda para volver se alarga, se descomprime, aumenta la longitud de onda y su sonido es grave (baja frecuencia). Eso hace que sin verlo, por el sonido el observador se da cuenta si un vehículo se está alejando o acercando. Fig: 11.

Fig: 11
Fig: 11, el eritrocito se aleja del transductor, la onda de rebote se descomprime y aumenta la longitud de onda.

Cuando el eritrocito en su movimiento está frente el transductor, no se registra señal Doppler (totalmente inversa a la señal en 2D) o la señal que se obtiene es mala, el transductor no sabe qué dirección tiene: ¿va – viene?, esto se grafica en un registro espectral como una “imagen en espejo”. Por este motivo, para tener un buen registro Doppler es necesario que el ángulo con el cual se incide al eritrocito sea menor de 60 grados, lo más próximo a 0.

El ecógrafo sabe con qué onda emitió, con qué onda volvió el sonido y con qué ángulo alfa incidió, el registro de todos esos datos, aplicando una formula con la cual ya vienen predeterminados los equipos; calcula la velocidad de la sangre; dice por ejemplo: en éste vaso la velocidad de la sangre es de 34. 7 cms por segundo.

Cuando se pulsa el botón Doppler, se emiten ondas de ultrasonido que van a incidir sobre los eritrocitos. El mismo cristal que emite es el que recibe, pudiendo actuar de dos formas.

 Durante la emisión, no recibe y durante la recepción no emite: esto se llama: Doppler pulsadoSi emite sin recibir y luego recibe los ecos; el equipo puede determinar la distancia desde la cual están rebotando esos ecos, en otras palabras a la profundidad en que está situado el vaso. Se puede programar al equipo para que ignore los ecos que están volviendo en el primer segundo (vasos más cercanos a la piel) y en el tercer segundo (más profundos), que solo registre los que están ubicados a los 2 segundos. De esta manera el operador le está diciendo al equipo qué profundidad de Doppler quiere, esto solo se puede hacer con el Doppler pulsado, porque es el que registra diferencias de tiempo en el retorno del sonido.

 Si el cristal emite y recibe en un mismo tiempo, eso se llama Doppler continuo.Aquí, en cambio se llena de información, pero no se puede diferenciar tiempo de retorno, no se puede determinar profundad. Estudia todo lo que tiene a su alcance. Es útil para estudiar en cardiología porque las estructuras están todas superpuestas, pero también se puede usar en abdomen cuando se necesita diferenciar estructuras pequeñas y superpuestas.

El Doppler color, determina la dirección de la sangre o sea si se acerca o se aleja. Si la longitud de onda de rebote es mayor a la de emisión se acerca al transductor y si la onda es menor se está alejando. En general los equipos se calibran donde el color rojo indica que la sangre se acerca y el azul la sangre se aleja. Fig: 12.

Fig: 12
Fig: 12, Doppler color: determina la dirección del flujo. Se debe posicionar bien la caja de color siguiendo la dirección del vaso. En este caso el color es rojo, es un flujo arterial, se acerca al transductor.

El Doppler color va a determina dirección y el Doppler pulsado la velocidad que trae la sangre dentro del vaso. Fig: 13.

Fig: 13
Fig: 13, Doppler espectral: determina la velocidad del flujo. El volumen de muestra debe colocarse siempre en el centro del vaso donde el flujo es laminar. En cambio su ancho (2– 4 mm) es variable, de acuerdo al vaso estudiado.
Doppler energía o angiopower

Representa la potencia o intensidad del espectro del flujo, no la velocidad como los otros modos. Este parámetro se obtiene de la misma curva espectral. Cuanto mayor sea el número de glóbulos rojos moviéndose, mayor va a ser la información. Las ventajas son que tiene una sensibilidad entre 3 y 5 veces mayor que el Doppler color, no presenta aliasing y es independiente del ángulo de incidencia.

La desventaja es que no da información de velocidad ni permite determinar el sentido del flujo. En la actualidad hay equipos que combinan el color angio con la información del sentido del flujo del espectro y los representa simultáneamente. Fig 14.

Fig: 14
Fig: 14, angiopower que resalta el reflujo a nivel del cordón espermático, pero no diferencia el tipo de vaso (arteria–vena).

En resumen el Doppler con sus variantes, es otra herramienta que aporta la ecografía siendo de gran utilidad ya que aumenta las posibilidades diagnósticas. A modo de ejemplos:

— La flogosis que ocurre en la epididimitis aguda, origina un aumento en el flujo vascular o hiperemia tisular que se puede demostrar con el Doppler color/angiopower. Incluso es de suma utilidad para valorar la respuesta al tratamiento. Fig: 15.

Fig: 15
Fig: 15, cuadro de epididimitis aguda, engrosamiento de la cola de epidídimo derecho (13. 3 mm), cuando se aplica Doppler color, existe un aumento importante de la vascularización.

— Una imagen con aspecto tumoral, cuando es hipervascularizada obliga a pensar en un proceso de neoformación. Fig: 16.

Fig: 16
Fig: 16, imagen sólida, hipoecoica, que ocupa casi toda la superficie testicular, cuando se aplica angiopower la misma es muy vascularizada. Esta variante del Doppler color viene a darle más fuerza a la sospecha de la imagen en 2D, que se está en presencia de un proceso de neoformación.

— Poder objetivizar las características del flujo intrarrenal cuando se estudia pacientes con hipertensión diabetes, nefropatías. Fig: 17.

Fig: 17
Fig: 17, registro del flujo intrarrenal a nivel de una arteria intersegmentaria. Todos los parámetros son normales incluyendo el índice de resistencia.
BIBLIOGRAFÍA

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13– Kozyrev, Alexander B.; van der Weide, Daniel W. (2005). «Explanation of the Inverse Doppler Effect Observed in Nonlinear Transmission Lines». Physical Review Letters 94 (20): 203902.

CAPÍTULO II
TERMINOLOGÍA ECOGRÁFICA: DEFINICIÓN DE IMÁGENES
TERMINOLOGÍA

En ecografía existen tres palabras, las cuales definen a las imágenes:

Anecoico

Es una imagen “negra”, esto lo da un medio líquido en donde las ondas sonoras casi no se reflejan: es típico de los procesos quísticos. Aquí posterior a la imagen que se está estudiando, aparece una sombra blanca que se llama refuerzo posterior (Fig: 1). Es un fenómeno contrario a la sombra acústica. Cuando el haz de ultrasonidos atraviesa tejidos con poca atenuación (líquidos) que permiten su paso sin dificultad, se produce un falso aumento de la ecogenicidad por detrás de esas estructuras debido a que el eco se refleja de nuevo en la pared anterior produciendo un nuevo eco que rebota de nuevo en la pared posterior, hasta que se agota el ultrasonido.

Este aumento de ecos también puede aparecer en una interfase sólida y es categórico: “cuando existe refuerzo posterior, por más que la imagen se presente como sólida; tiene un porcentaje en su constitución de componente líquido” ejemplo: parénquima testicular. Fig: 2.

Las imágenes anecoicas (quísticas) pueden ser: 1– puras, 2– anecoicas con ecos en su interior, ya sean hipoecoicos o ecogénicos, 3– tener ecos de declive. Fig: 3. Fig 4 a–b. Fig: 5.

Fig: 1
Fig: 1, imagen que se ubica a nivel de la cabeza del epidídimo izquierdo. Su eje mayor es de 19. 8 mm, tiene una forma ovalada, sus bordes son finos, bien definido. Interiormente es anecoica (no se observan ecos reflejados en su interior). Se observa un refuerzo posterior importante Todos estos hallazgos indican una formación quística pura.

Fig: 2
Fig: 2, corte axial en un testículo de un niño, donde el mismo tiene una estructura sólida, pero se observa un importante refuerzo posterior (flecha), traduce la presencia de líquido en los túbulos seminíferos y en la trama vascular del parénquima testicular.

Fig: 3
Fig: 3, a nivel de la cabeza del epidídimo izquierdo se observa una imagen, cuyo eje mayor mide 23. 93 mm, de forma ovalada, bordes finos, bien definidos, interiormente es anecoica pura, mostrando un refuerzo posterior importante. Cuando se aplica Doppler color no muestra circulación interna, estos hallazgos indican una formación quística pura.

Fig: 4–a
Fig: 4– a, corte axial a nivel de la cabeza de epidídimo donde se observa una imagen cuyo eje mayor es de 27. 44 mm de forma redondeada, bordes bien definidos, interiormente muestra ecos finos atenuados, uniformes. Existe un gran refuerzo posterior.

Fig: 4–b
Fig: 4– b, la imagen de la derecha es para dar referencia a lo que se está estudiando: corresponde a testículo, observando a nivel de cavidad vaginal una formación hipoecoica con focos ecogénicos múltiples en suspensión.

Fig: 5
Fig: 5, en un corte longitudinal a nivel de la cabeza de epidídimo se observa una imagen cuyo eje mayor mide 24. 91 mm, de bordes finos, en su interior se observa: 2– fenómeno de reverberancia (se podría corregir modificando la ganancia), 1– ecos finos de declive. Refuerzo posterior (flechas).

Fig: 6
Fig: 6, a nivel del polo superior del riñón derecho se observa una imagen de 62. 09 x 57. 30 mm, de forma redondeada, bordes ecogénicos, finos, bien definidos, interiormente es anecoico, pudiendo observar una imagen ecogénica, amorfa que se desprende del borde antero–interno (flecha), este fenómeno, se lo conoce como reverberancia. Corresponde a la reflexión del ultrasonido en una interfase y a su retorno al transductor: una parte es absorbida por el mismo para producir el verdadero eco y otra partes es reflectada por la interfase quiste–transductor hacia el cuerpo, lo cual produce un primer artefacto de reverberación que puede continuar manifestándose sucesivamente. El eco real será posicionado normalmente, pero los ecos que se generan posteriormente se irán localizando a una distancia mayor.
En esta imagen también aparece otra forma de sombra acústica, pero generada por refracción (imágenes hipoecoicas lineales laterales al quiste “como dos trenzas”). Cuando un haz de sonido atraviesa una interfase curva u oblicua (un quiste), parte del mismo puede ser refractado por fuera de la línea central. Esto puede resultar en una desfocalización del haz de sonido oblicuo a la interfase. Los ecos que retornan de las interfaces reales distales a un borde, presentan una intensidad significativamente menor y generan unas sombras reales distales a un borde, presentando una intensidad significativamente menor pero generando una sombra (flecha gruesa).

Las imágenes anecoicas (quísticas), pueden tener: tabiques, los cuales pueden ser únicos o múltiples, con un grosor variable, siendo dudosos los que superen los 3 mm, pudiendo estar los mismos vascularizados o no. Fig: 7, 8.

Fig: 7
Fig: 7, corte longitudinal a nivel de cabeza de epidídimo izquierdo, se puede ver: tabiques ecogénicos, regulares menores de 3. 0 mm.

Fig: 8
Fig: 8– tabique menor de 3. 0 mm, vascularizado.

Algunas formaciones son mixtas: solidas – quísticas, con tabiques generalmente gruesos e irregulares, vascularizados y cuando se tienen estas imágenes siempre se debe pensar un proceso de neoformación. Fig: 9 a, b.

Fig: 9–a
Fig: 9–a, Se observa una formación mixta: sólida (flecha gruesa) y quística (indicadores, existen tabiques con grosor variables, algunos mayores de 3. 0 mm (flecha).

Fig: 9–b
Fig: 9–b, pieza quirúrgica la cual corresponde un Ca renal mixto: sólido–quístico.

Los quistes pueden tener en su interior: formaciones papilares y nodulares.

Fig: 10, 11.

Fig: 10
Fig: 10, imagen papilar (flecha) dentro de una formación quística.

Fig: 11
Fig: 11, formación nodular ecogénica dentro de una imagen quística (flecha).
Hipoecoico

La imagen es gris, en distintas tonalidades de acuerdo a la celularidad del tejido que se está estudiando, dependiendo de la absorción y reflexión de las ondas. Fig: 12.

Fig: 12
Fig: 12, corte axial por vía transrectal en módulo ginecológico de la próstata. Aparecen tonalidades de grises que determinan un patrón hipoecoico, que en un sector: ápex y zona periférica izquierda es más hipoecoico tomando una configuración nodular.
Hiperecoico

La imagen es blanca: el sonido no atraviesa el tejido, se produce una reflexión – un rebote total de la onda de ultrasonido.

Como el sonido no atraviesa el tejido, aparece posterior al mismo una sombra negra; llamada sombra acústica: huesos, cálculos, etc. Fig: 13.

Fig: 13
Fig: 13, Corte longitudinal a nivel de hipogastrio, observando en el interior de vejiga una imagen ecogénica (flecha) que deja fuerte cono de sombra posterior (punta de flecha). Esta sombra es producida por reflexión y absorción. En este caso un cálculo, cuando el haz de ultrasonido alcanza una superficie fuertemente reflectante y/o con un elevado coeficiente de absorción, la energía es totalmente reflejada y/o absorbida. No existe más trasmisión del sonido por detrás de esa estructura, motivo por el cual se observa una sombra o zona libre de ecos.
Artefactos

Existen imágenes ecogénicas que producen dos formas de artefactos:

1– Reverberancia: se produce cuando el haz de ultrasonido atraviesa dos superficies con distintas impedancias acústicas: un cálculo en un medio líquido, interfaces que separan un sólido y un gas (tubo digestivo).

Cuando se tiene una imagen ecogénica (cálculo) y se aplica el Doppler color aparece posterior a la misma una reverberancia transformada en una paleta de colores. Fig: 14.

Fig: 14
Fig: 14, corte axial, imagen ecogénica en la proyección del uréter inferior que deja cono de sombra posterior (flechas). Cuando se aplica Doppler color: aparece una reverberancia posterior transformada en una paleta de colores (Ring Down).

2– Cola de cometa: también es una forma de reverberancia, donde el haz de ultrasonido choca con una interfase muy ecogénica y estrecha; ejemplo típico es la imagen en cola de cometa que deja la colesterolosis. Fig: 15.

Fig: 15
Fig: 15, imágenes ecogénicas, pequeñas, de escasa superficie que dejan reverberancia posterior, llamada en cola de cometa: colesterolosis vesicular (flechas).
Trama

Otro punto a tener en cuenta es la trama o tipo de grano, este puede ser fino homogéneo (parénquima renal – testicular) que indica trama normal o ser grueso, heterogéneo: trama anormal (insuficiencia renal crónica). Fig: 16 a, b.

Fig: 16–a
Fig: 16–a, corte longitudinal que muestra un riñón derecho, el cual presenta un parénquima con ecos finos, homogéneos.

Fig: 16–b
Fig: 16–b, corte longitudinal de riñón izquierdo: parénquima con aspecto de grano grueso, heterogéneo. Esto puede indicar daño renal; el cual debe ser correlacionado con el laboratorio.
FORMA DE DESCRIBIR UNA IMAGEN ECOGRÁFICA

Tipo de transductor.

Tipo de corte.

Órgano estudiado.

Descripción de la imagen:

— Donde se ubica.

— Tamaño y/o forma: redondeada, ovalada, amorfa.

— Como son sus bordes.

— Como es su aspecto: sólida, liquida o mixta.

— Como es su interior: hipoecoica, anecoica, hiperecoica o heterogénea.

— Posteriormente deja: refuerzo, sombra acústica, ambas.

— Deja reverberancia posterior al aplicar Doppler color.

— Cuando se aplica color: es vascularizada o no.

— Desplaza, infiltra, amputa estructuras vecinas.