Kitabı oku: «La mente dividida»

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¿Qué es la
medicina psicosomática?

R ecuerdo la primera vez que John R. vino a mi clínica en 1996. John era un exitoso hombre de negocios, elegante y atlético, que irradiaba confianza en sí mismo. Parecía sentirse a gusto y relajado –has­ta que se agachó para sentarse–. De pronto, sus movimientos se hicieron lentos y se convirtió en alguien tan cauteloso, tan frágil, tan vacilante que parecía una caricatura del hombre confiado y enérgico que había entrado por la puerta hacía escasos segundos. Su lenguaje corporal revelaba claramente que o bien estaba experimentando un dolor espantoso o bien temía sufrir un ataque de dolor al realizar el menor movimiento equivocado.

Como médico, yo podía sentir empatía por su sufrimiento. Mi especialidad son los trastornos mente-cuerpo, y veo casos como el suyo cada día. Esperé poder ayudarle, lo que quiere decir ayudarle a que se ayudara a sí mismo, porque con los trastornos mente-cuerpo un médico no puede «curar» al paciente. Es el propio paciente el que tiene que llegar a comprender su enfermedad... y, al comprenderla, eliminarla.

Al repasar el historial de John, se comenzó a formar en mi mente la imagen de una vida interesante y llena de satisfacciones. Casado, tres hijos, su propio negocio, que probablemente le ocupaba una parte demasiado grande de su tiempo, pero que iba bien... También escuché la familiar letanía de sufrimientos y dolores –un problema crónico de espalda de origen misterioso y que a veces provocaba unos dolores tan intensos que no podía levantarse de la cama por las mañanas–. Su larga e infructuosa búsqueda de alivio –experimentos con la medicina alternativa, fármacos de todo tipo y por último, ante la desesperación, cirugía–, una solución extremadamente cara y sólo transitoriamente exitosa. Después, el repentino surgimiento de nuevos trastornos: ciática, dolores de cabeza, reflujo ácido –la lista de dolencias era interminable.

Como médico, mi trabajo era ayudarle. Pero yo sólo podía señalar el camino. ¿Sería John capaz de seguirlo? ¿Sería capaz de percibir la profunda interconexión que existe entre el cuerpo y la mente? ¿Sería capaz de comprender el enorme poder de la ira reprimida?

Para los no iniciados parece haber algo misterioso en la medicina mente-cuerpo. En realidad, la relación entre la mente y el cuerpo no es más misteriosa que la que se da entre el corazón y la circulación de la sangre, o la que existe entre cualquier otro órgano y el funcionamiento del cuerpo humano. Mi primera entrevista con John indicaba que se mostraría abierto a la idea de la medicina mente-cuerpo. Después de sólo un mes de tratamiento, sus dolores, que lo habían torturado durante la mayor parte de su vida adulta, simplemente desaparecieron, y esto sin usar fármacos o procedimientos radicales. Sigo recibiendo cada año una tarjeta de navidad suya. En la más reciente me dice que sigue jugando al tenis y practicando el esquí. El verano pasado, él y su hijo mayor hicieron largas excursiones a pie por los montes Apalaches. El dolor y los otros inexplicables trastornos no han regresado.

A muchos de mis pacientes les cuesta comprender inicialmente la di­námica completa del síndrome mente-cuerpo. Una cosa es aceptar la idea de que la mente ejerce un gran poder sobre el cuerpo y otra muy distinta es interiorizar ese conocimiento y comprenderlo en un nivel profundamente personal. Incluso cuando mis pacientes llegan a apreciar plenamente el elemento central de la ecuación –el hecho de que la causa principal de su sufrimiento físico reside en su mente–, pueden seguir tropezando con los detalles secundarios, incapaces de aceptar la realidad de su propia ira enterrada, y totalmente perplejos ante el hecho de que su propia mente pueda tomar decisiones de las que no son conscientes.

El hecho de dar un paso hacia atrás y ver las cosas desde una perspectiva más amplia puede ayudar a mis pacientes a comprender la conexión mente-cuerpo. Los trastornos psicosomáticos pertenecen al grupo de los trastornos psicogénicos. Éstos pueden ser definidos como cualquier trastorno inducido o modificado por el cerebro debido a razones psicológicas.

Algunas de estas manifestaciones son muy conocidas y todo el mundo está familiarizado con ellas, como el hecho de sonrojarse o de ponerse a sudar al ser el centro de atención, o la sensación de mariposas en el estómago. Pero éstos son fenómenos inofensivos y transitorios, y sólo continúan mientras persista el inusitado estímulo.

Un segundo grupo de trastornos psicogénicos incluye aquellos casos en que el dolor de un trastorno físico es intensificado por ansiedades y preocupaciones que no están directamente relacionadas con el trastorno. Un ejemplo sería la persona que ha sufrido un grave accidente de coche y cuyo dolor se ve aumentado por sus problemas familiares o profesionales, no por la gravedad de sus lesiones. A pesar de que la medicina convencional tiende a ignorar casi todas las manifestaciones psicogénicas, generalmente suele admitir este tipo, reconociendo que los síntomas pueden empeorar si el paciente se siente angustiado. Los médicos pueden referirse a esto como superposición emocional. Los pacientes me han contado que su dolor empeoró considerablemente cuando recibieron los resultados de una resonancia magnética en que aparecía algún tipo de anormalidad, como una hernia de disco, especialmente si la cirugía formaba parte del tratamiento sugerido.

El tercer grupo psicogénico es el perfecto opuesto del segundo: cubre los casos en que se produce una reducción de los síntomas físicos del trastorno en cuestión. En uno de los primeros estudios realizados sobre el dolor, Henry Beecher, de la Universidad de Harvard, observó que durante la Segunda Guerra Mundial los soldados gravemente heridos solían necesitar poca o ninguna morfina para controlar el dolor. Estos soldados estaban tan contentos de estar vivos, tan aliviados de no tener que enfrentarse de nuevo al horror del campo de batalla y de saber que ahora iban a recibir todo tipo de cuidados, que casi no sentían ningún dolor.

Los grupos psicogénicos más importantes son el cuarto y el quinto, los trastornos histéricos y los trastornos psicosomáticos. Los primeros tienen principalmente un interés histórico, aunque la psicología de ambos es idéntica. Mi experiencia ha sido especialmente con los segundos.

Los síntomas de los trastornos histéricos son a menudo bastante extraños. El paciente puede experimentar una gran variedad de afecciones altamente debilitantes, incluyendo astenia muscular o parálisis, sensaciones de entumecimiento o de hormigueo, ausencia total de sensaciones, ceguera, incapacidad para usar las cuerdas vocales y muchas otras, todas ellas sin que exista ninguna anormalidad física que explique tales síntomas.

La propia naturaleza de los síntomas histéricos indica que su origen se halla «totalmente en la cabeza», por usar la expresión peyorativa con la que la gente se suele referir a los síntomas psicosomáticos. La ausencia de cualquier cambio físico en el cuerpo indica que los síntomas son generados por poderosas emociones en el cerebro. Nadie sabe con seguridad en qué lugar del cerebro. Una importante autoridad médica, el doctor Antonio R. Damasio, ha sugerido que estos centros generadores de emociones están localizados en el hipotálamo, la amígdala, el prosencéfalo basal y el tronco cerebral. Cuando se estimulan las células cerebrales adecuadas, los pacientes perciben los síntomas como si se originaran en el cuerpo. Estos síntomas suelen tener características muy extrañas e irreales. Uno de los pioneros de la psiquiatría del siglo XIX, Josef Breuer, los encontraba semejantes a las alucinaciones.

Los trastornos psicosomáticos

En cambio, en el quinto grupo psicogénico, el de los trastornos psicosomáticos, el cerebro produce verdaderos cambios físicos en el cuerpo. Un ejemplo de esto sería el síndrome de miositis tensional (SMT), un trastorno doloroso que examinaremos con más detalle. En este trastorno, el cerebro ordena una reducción del flujo de sangre hacia un determinado lugar del cuerpo, dando lugar a una leve deficiencia de oxígeno que causa dolor y otros síntomas, dependiendo de qué tejidos se hayan visto afectados.

Uno de los aspectos más intrigantes tanto de los trastornos histéricos como de los psicosomáticos es que tienden a propagarse entre la población de forma epidémica, casi como si fuesen de naturaleza bacteriológica, que no lo son. Edward Shorter, un historiador de la medicina, llegó a la conclusión de que la incidencia de un trastorno psicogénico adquiere proporciones epidémicas cuando el trastorno está de moda. Por muy extraño que parezca, la gente con una necesidad psicológica inconsciente de síntomas tiende a desarrollar dolencias que sean muy conocidas, como el dolor de espalda, la fiebre del heno o el eccema. Ésta no es una decisión consciente.

Una segunda causa de tales epidemias suele surgir cuando un trastorno psicosomático es mal interpretado por la profesión médica y atribuido a una anormalidad estructural, como un espolón óseo, una hernia de disco, etcétera.

Un estudio realizado en Noruega en 1996 indica que existe una tercera condición que fomenta estas epidemias: el simple hecho de que el tratamiento médico esté fácilmente disponible. Un artículo publicado en la revista médica británica Lancet señalaba la epidemia de «latigazo cervical» que estaba teniendo lugar en Noruega. Los conductores cuyo coche recibía un choque trasero desarrollaban dolores en el cuello y en los hombros a pesar de no haber sufrido ninguna lesión grave. Los doctores noruegos, desconcertados ante esta epidemia, decidieron investigar. Fue­ron a Lituania, un país sin seguro médico, y descubrieron que el latigazo cervical era una dolencia desconocida en ese país. Resultó que la explosión de casos en Noruega tenía más que ver con que el latigazo cervical estuviese de moda que con la gravedad de las colisiones traseras. ¡La única explicación para esta epidemia era que en Noruega había muchos seguros médicos que cubrían el tratamiento!

Las epidemias más importantes de trastornos psicosomáticos son aquellas que están relacionadas con el dolor. Como comentaré más adelante, estos trastornos se han convertido en las dolencias de moda para millones de estadounidenses. Son «populares» y la mayoría de ellos han sido erróneamente diagnosticados como si fueran el resultado de varias anormalidades físicas estructurales, y de ahí su propagación epidémica.

¿Cuál es la génesis de un trastorno psicosomático? Como veremos, hay que buscar la causa en las regiones inconscientes del cerebro, y como también veremos, su objetivo es distraer deliberadamente a la mente consciente.

El tipo de síntoma y su localización en el cuerpo no importan mientras sirvan para distraer la atención de aquello que está calando en el inconsciente. Ocasionalmente, la elección de la localización del síntoma puede incluso facilitar la maniobra de distracción, algo que es común en los trastornos psicosomáticos. Por ejemplo, un hombre que siente un dolor agudo en el brazo al realizar un cierto movimiento con la raqueta de tenis va a suponer que ese movimiento fue el causante de su dolor. La realidad es que su cerebro ha decidido que ha llegado la hora de crear una distracción física y elige ese momento para iniciar el dolor porque la persona va a suponer que éste es producto de una lesión y no que se trata de un trastorno físico generado por el cerebro. ¿Y qué hace éste para llevar a cabo esta maniobra de distracción? Simplemente reduce de forma leve la cantidad de oxígeno que llega hasta un tendón del brazo, lo cual produce dolor. Así es como obtuvo su nombre el «codo de tenista». Si esto te parece extraño, diabólico o autodestructivo, más adelante verás que en realidad se trata de una maniobra de defensa. Mis colegas y yo la hemos observado en miles de pacientes.

Pero un síntoma puede perder con el tiempo su poder de distracción. En ese momento, la psique guarda otra estrategia en la manga. Encontrará otro síntoma para tomar el lugar del anterior, uno que sea considerado «físico» tanto por el paciente como por el médico, es decir, sin un origen psicológico. Por ejemplo, si un tratamiento –digamos una intervención quirúrgica– neutraliza un determinado síntoma psicogénico de modo que éste pierda su poder de distracción, el cerebro simplemente creará una nueva serie de síntomas. A esto lo he llamado el imperativo del síntoma, y es algo que tiene enormes implicaciones de cara a la salud pública, porque los síntomas psicogénicos son generalmente mal interpretados y tratados como trastornos físicos. De repente, el paciente supuestamente «curado» presenta un nuevo trastorno que exige atención médica. Más sufrimiento. Más tiempo perdido. Más gastos. Esto lo iré documentando a medida que avancemos.

Estadísticamente, el trastorno más común en la actualidad es el síndrome de miositis tensional (SMT), que he descrito ampliamente en mis obras anteriores. Le di ese nombre porque en 1984, cuando publiqué mi primer libro, se creía que el músculo (mio) era el único tejido implicado. Desde entonces, he descubierto que los nervios y los tendones también pueden verse afectados. De hecho, ahora parece que la implicación de los nervios es más común que la de los músculos. Por consiguiente, un término más inclusivo, como síndrome musculoesquelético mente-cuerpo, podría ser más adecuado. Sin embargo, como el término SMT ya es tan conocido, mis colegas me han aconsejado que no lo cambie, así que lo seguiré usando.

¿Qué hace el cerebro para producir síntomas en el cuerpo? Existen varias formas, pero la mayoría de los trastornos psicosomáticos son crea­dos mediante la actividad del sistema autónomo-péptido. La rama autónoma del sistema nervioso central controla los sistemas involuntarios del cuerpo, como el circulatorio, el gastrointestinal y el genitourinario. El sistema autónomo está activo veinticuatro horas al día y funciona al margen de nuestra conciencia. He agregado la palabra péptido porque los péptidos son moléculas que participan en un sistema de intercomunicación entre el cerebro y el cuerpo, y que desempeñan un importante papel en estos procesos.

El trastorno más común producido mediante este sistema es el SMT, que he descrito más arriba. Este trastorno afecta a millones de personas y representa un coste de miles de millones de dólares en gastos médicos, horas de trabajo perdidas y compensaciones.

Otros trastornos incluyen:

– El reflujo gastrointestinal.

– La úlcera péptica (a menudo agravada por los antiinflamatorios).

– El espasmo esofágico.

– La hernia de hiato.

– El síndrome de colon irritable.

– La colitis espástica.

– La cefalea tensional.

– La migraña.

– La micción frecuente (cuando no está relacionada con problemas médicos como la diabetes).

– La mayor parte de los casos de prostatitis y de disfunción sexual.

– Tinitus (zumbido en los oídos) o mareos no relacionados con alguna enfermedad neurológica.

Las teorías presentadas aquí están basadas casi exclusivamente en los trabajos realizados con el SMT, pero existen muchos trastornos mente-cuerpo menos comunes (como el reflujo) cuyos síntomas también son creados por el sistema autónomo-péptido. Nos referimos a éstos como equivalentes del SMT, ya que son el resultado de las mismas condiciones psicológicas que produjeron el SMT. Lo que me puso sobre la pista de que los casos de dolor que veía en los primeros años de la década de los setenta fuesen de origen psicosomático fue el hecho de que tantos pacientes hubiesen padecido estos trastornos equivalentes, todos los cuales yo sabía que eran psicosomáticos. Este descubrimiento indicaba que los casos de dolor que veía también eran psicosomáticos.

Por qué el SMT es doloroso

Como señalé anteriormente, la alteración de la fisiología en los casos de SMT parece ser una leve reducción local en el flujo de sangre hacia una pequeña región o hacia una determinada estructura corporal, como un nervio espinal, lo cual da lugar a un estado de leve deficiencia de oxígeno. El resultado es dolor, el síntoma principal del SMT. Los tejidos que pueden verse afectados son los músculos del cuello, los hombros, la espalda o las nalgas, cualquier nervio espinal o periférico y cualquier tendón. Por consiguiente, los síntomas pueden producirse prácticamente en cualquier parte del cuerpo. La naturaleza del dolor varía dependiendo del tejido afectado: músculo, nervio o tendón. Además del dolor, la implicación de un nervio acarrea la posibilidad de sensaciones de entumecimiento y hormigueo o debilidad muscular. Éstas reflejan la función de los nervios, que consiste en hacerle llegar la información sensorial al cerebro y llevar mensajes de movimiento al cuerpo. Cualquiera de estas funciones –o ambas– puede verse afectada por el SMT. El hecho de que los pacientes experimenten una rápida recuperación cuando reciben un tratamiento adecuado indica que los tejidos afectados –el tejido nervioso es el más sensible– no han sido dañados en absoluto, sino que han sufrido una disfunción temporal.

Como son tan pocos los miembros de la profesión médica que reconocen los trastornos mente-cuerpo como lo que son, el dolor del SMT es generalmente atribuido a una anormalidad estructural, como las que suelen aparecer en radiografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas. Ésta es una lista de las anormalidades más comunes:

Anormalidades de los discos intervertebrales debidas al desgaste, al envejecimiento, etcétera, que incluyen:

– Estrechamiento del espacio discal, lo que indica que el disco ha perdido sustancia.

– Abultamiento del disco, debido a la presión ejercida por la materia interna del disco (el núcleo pulposo).

– Hernia de disco.

Anormalidades de otros componentes de las vértebras, conocidas como espondilosis (inmovilidad y fusión de las articulaciones de las vértebras) que incluyen:

– Espolones óseos alrededor de las articulaciones de las vértebras («pinzamientos del nervio»).

– Engrosamiento de los ligamentos en el canal espinal.

– Estrechamiento del canal espinal debido a los cambios descritos anteriormente (estenosis espinal).

– Espondilolistesis (mala alineación de las vértebras).

– Escoliosis (anormal curvatura lateral de la columna vertebral).

– Anormalidades de los tendones del manguito rotador del hombro.

– Lesiones del cartílago de la rodilla (menisco).

– Cambios normales en la rodilla debidos al envejecimiento (artritis).

– Modificaciones en la cadera causadas por el envejecimiento (artritis).

– Espolones óseos en el talón.

– Otros trastornos menos comunes.

De acuerdo con mi experiencia, la mayoría de estas anormalidades no son responsables del dolor. La causa de éste es simplemente el SMT. No obstante, a pesar de que no existen pruebas de que estas anormalidades sean la causa del dolor, la profesión médica usa rutinariamente la cirugía para tratarlas –en muchos casos, una cirugía extremadamente cara.

Para complicar aún más el problema, existen numerosos trastornos de los tejidos blandos a los cuales también se los considera responsables del dolor producido por el SMT. Estos errores de diagnóstico incluyen:

– Dolor miofascial, generalmente en la espalda (causa real desco­nocida).

– Síndrome pospolio (dolor en las zonas del cuerpo anteriormente afectadas por la polio). Este dolor suele ser atribuido a esta enfermedad, pero no existe ninguna prueba de que esto sea así. Hay una frase en latín, muy citada en círculos científicos, que se refiere a este tipo de errores de diagnóstico: post hoc ergo propter hoc. Quiere decir: «después de esto [después de la polio], por lo tanto a causa de esto», un clásico error de lógica que lleva a conclusiones nada científicas y peligrosas.

– Distensión de los músculos de la espalda o del cuello.

– Dolor en las nalgas atribuido a la compresión del nervio ciático por el músculo piriforme –una idea bastante absurda y para la que no hay ninguna prueba.

– Dolor y otras anormalidades dentales (síndrome de la articulación temporomandibular [SAT]) que probablemente se deben al SMT en los músculos de la mandíbula.

– Dolor en los tendones en varias zonas alrededor del codo, atribuido al exceso de uso (codo de tenista).

– Distensión o desgarro del tendón del manguito rotador del hombro.

– Dolor en la parte anterior de la planta del pie (metatarsalgia).

– Dolor en la parte central de la planta del pie (fascitis plantar).

– Dolor en el talón (espolón óseo).

– Dolor atribuido a un tumor benigno en la planta del pie (neuroma metatarsal).

– Síndrome del túnel carpiano (lesión por estrés repetitivo).

– Fibromialgia: véase más adelante.

– Otros trastornos menos comunes de los tejidos blandos.

En los últimos treinta y cinco años, tres de los trastornos de esta lista han sido erróneamente diagnosticados tan a menudo que su incidencia ha alcanzado proporciones epidémicas. Se trata de los siguientes:

1. Dolor crónico en la espalda, el cuello, los hombros y las extremidades.

2. Fibromialgia.

3. Síndrome del túnel carpiano.

Cada uno tiene una historia distinta que contar.

Tres epidemias mente-cuerpo
1. Los síndromes de dolor crónico: una plaga moderna

La llamada peste negra de la historia europea y asiática –la peste bubónica– mató a millones de personas. Fue causada por una bacteria que se alojaba en las ratas y era transmitida por las pulgas. Las autoridades del momento tenían los medios para controlar la propagación de la enfermedad, pero como la bacteriología y la epidemiología eran ciencias desconocidas en esa época, no comprendieron la necesidad de hacerlo. En otras palabras, la plaga proliferó gracias a su ignorancia. La epidemia de dolor crónico existe hoy en día debido a una falta similar de conocimientos. La medicina moderna no conoce ni la causa del dolor crónico ni los medios por los que se propaga. Esto ha llevado a una epidemia que continúa desde el final de la década de los sesenta. Y por esto las clínicas especializadas en el tratamiento del dolor han proliferado tanto en los últimos tiempos.

La razón de esta epidemia reside en que la clase médica sigue negándose tercamente a considerar la posibilidad de que existan los trastornos mente-cuerpo. La mayoría de la gente con dolor crónico padece una de las numerosas manifestaciones del SMT que acabo de describir, pero casi la totalidad de los médicos no conocen este diagnóstico. Los pocos que lo conocen a menudo deciden no aceptarlo. En lugar de eso, atribuyen el dolor a uno de los muchos trastornos enumerados. La persistencia de éste –el hecho de que se prolongue durante meses o incluso años– la explican mediante una ingeniosa idea concebida por los psicólogos conductistas hace muchos años. Según su teoría, el dolor persiste porque cumple una función que ellos llaman beneficio secundario, es decir, un deseo inconsciente del paciente por beneficiarse de alguna forma del síntoma, sea mediante la obtención de comprensión, compasión, apoyo o ganancias monetarias, o porque gracias al síntoma el paciente pueda evitar alguna responsabilidad o trabajo difícil. Esta astuta explicación fue rápidamente aceptada por los médicos, ya que los eximía de la responsabilidad de no haber conseguido ayudar a sus pacientes. Después de todo, la culpa era de éstos. Es difícil imaginar una explicación más equivocada, tanto desde el punto de vista científico como desde el punto de vista del paciente.

Como veremos, la verdadera causa del dolor, el síndrome de miositis tensional, cumple una función de beneficio primario, es decir, evita que la mente tome conciencia de sentimientos inconscientes como la ira o el dolor emocional. Casi nunca existe un beneficio secundario. Trataré este tema más detalladamente en el capítulo sobre el origen psicológico de estos trastornos.

Como señalé anteriormente, los trastornos mente-cuerpo tienden a propagarse de forma epidémica:

a) si están de moda;

b) si han sido diagnosticados erróneamente, es decir, si el dolor ha sido falsamente atribuido a algún fenómeno puramente «físico», como una hernia de disco o una bacteria en el estómago; y

c) si el tratamiento se encuentra al alcance de todos y lo cubre el seguro médico.

El dolor crónico cumple admirablemente todos estos requisitos, lo que explica la permanente incapacidad de la medicina para avanzar en la resolución de este problema. La profesión médica tiene una gran responsabilidad en esta y otras epidemias. Simplemente, ha violado una de las reglas médicas más fundamentales: no hacer daño.

En realidad, la medicina estadounidense ha producido un daño enorme. Ha diagnosticado erróneamente la causa del dolor, garantizando que incluso si el paciente experimenta algún alivio debido a un efecto placebo, el dolor regrese al mismo lugar o a otro, o que, siguiendo el principio del imperativo del síntoma, otro trastorno físico tome su lugar. El paciente no ha sido curado en absoluto.

Con su ceguera, la medicina moderna ha fomentado la propagación de la epidemia de los síndromes de dolor. Ha introducido una variedad de tratamientos ineficaces, algunos de ellos extremadamente caros, im­poniendo una pesada carga sobre la administración pública y los seguros privados.

La enormidad del problema queda ilustrada en un artículo que apareció en la sección de negocios del New York Times el 31 de diciembre del 2003. Este artículo describía cómo un caro tratamiento llamado fusión espinal era ampliamente practicado pese a la inexistencia de cualquier evidencia que demostrase su valor. También señalaba que los médicos, hospitales y fabricantes del material utilizado en estos procedimientos muestran un interés financiero en que la operación se realice. El coste nacional de este material ha aumentado hasta alcanzar los dos mil quinientos millones de dólares al año. La cuantía total del tratamiento debe de ser astronómica. Mis profesores de la facultad de medicina se horrorizarían si viesen lo que le ha ocurrido a la práctica médica. El mercado y los factores económicos han pasado a dominarlo todo.

De acuerdo con mi experiencia, las numerosas anormalidades es­tructurales que supuestamente justifican cirugías como la descrita no suelen ser las responsables del dolor. Esto quiere decir que ni la cirugía ni el tratamiento físico conservador son lo indicado. Les suelo decir a mis pacientes que el dolor atribuido a algún tipo de anormalidad estructural constituye la peor razón posible para una cirugía musculoesquelética.

2. La fibromialgia

Fibromialgia es un término médico que se viene usando desde hace bastante tiempo. Por alguna razón fue adoptado por la comunidad reumatológica en los inicios de la década de los ochenta y se usó para referirse a los pacientes que sentían dolor en muchos lugares del tronco, brazos y piernas. De hecho, es un tipo agudo de SMT. Significativamente, los pacientes con fibromialgia también padecen otros trastornos mente-cuerpo, como la jaqueca y el colon irritable, y presentan síntomas de tipo emocional como la ansiedad, la depresión y los trastornos del sueño. Cuando los reumatólogos se interesaron por primera vez en las personas con estos síntomas, no fueron capaces de explicar qué era lo que causaba el trastorno, pero crearon criterios diagnósticos para definirlo. Eso se convirtió en una especie de beso médico de la muerte. La Asociación Americana de Reumatología decretó que el diagnóstico podía realizarse si la persona examinada presentaba dolor en once de dieciocho localizaciones potenciales. Desde entonces se han publicado cientos, si no miles, de estudios que intentan, todavía sin éxito, explicar este trastorno. Dos de es­tos estudios sobre la fibromialgia encontraron que el nivel de oxígeno en los músculos se había reducido, confirmando la hipótesis de que se trataba de una manifestación del SMT, el cual, como hemos visto, es causado por una leve deficiencia de oxígeno. Pero la comunidad reumatológica no aceptó la idea de que ésta fuese la causa de la fibromialgia, y la epidemia continuó. En el año 2000, el enorme aumento de la gente a la que se le diagnosticaba fibromialgia motivó que Jerome Groopman, un profesor de medicina de la Universidad de Harvard, escribiera un artículo en la revista New Yorker en el que señalaba que existían seis millones de estadounidenses (la mayoría mujeres) con este trastorno de causa desconocida y que parecía ser un fenómeno similar a la epidemia de neurastenia del siglo XIX.

La historia de la fibromialgia constituye otro trágico ejemplo de la tendencia epidémica que presentan los trastornos psicosomáticos cuando son erróneamente diagnosticados y, por consiguiente, inevitablemente mal gestionados.

3. El síndrome del túnel carpiano

El síndrome del túnel carpiano (STC) se puso de moda en los años ochenta. Es otra manifestación del SMT que ha sido muy mal interpretada por la medicina, con predecibles resultados. Los pacientes experimentan una variedad de síntomas en las manos que son el resultado de una disfunción del nervio mediano en la muñeca. Esta disfunción puede verificarse mediante pruebas eléctricas, de manera que no existe ninguna duda sobre la razón de los síntomas. Lo que está en duda (aunque la comunidad médica no lo admite) es qué está irritando al nervio. El diagnóstico comúnmente aceptado es que el nervio sufre una compresión al pasar bajo un ligamento de la muñeca, y el tratamiento recomendado consiste en inyectar esteroides bajo el ligamento o cortarlo, lo cual a veces produce un alivio de los síntomas. Sin embargo, un estudio publicado en la revista Muscle and Nerve (Músculo y nervio) señala que la función nerviosa regresa demasiado rápido después de haber cortado el ligamento para poder echarle la culpa del trastorno a la compresión, y que es más probable que una isquemia local (flujo reducido de sangre) sea la responsable de los síntomas. Como la isquemia es la que causa los síntomas del SMT, los resultados respaldan la idea de que el síndrome del túnel carpiano sea una manifestación de éste.

Es muy significativo que la rápida propagación del síndrome del túnel carpiano haya coincidido con el espectacular crecimiento de la industria informática. Lo que fomentó la divulgación del STC fue la creen­cia de que el problema era causado por el hecho de trabajar continuamente con un teclado de ordenador y que el STC era una de esas «lesiones por estrés repetitivo». Desde esos primeros tiempos, legiones de empleados de oficina y de personas con ocupaciones que requieren una variedad de tareas repetitivas han desarrollado este trastorno, de manera que hoy en día, al igual que el dolor crónico y la llamada fibromialgia, constituye un problema de salud pública de primera magnitud. A las personas con STC les resulta muy difícil aceptar que se trate de un trastorno mente-cuerpo incluso cuando se usa este término, más benigno, en lugar de la palabra psicosomático.

Es bastante increíble que yo no haya podido encontrar en la literatura médica ni una sola mención que ponga en duda los motivos de estas epidemias. Y uno nunca obtiene una respuesta satisfactoria cuando pregunta: «¿Cómo es posible que los millones de hombres y mujeres que han usado máquinas de escribir desde el comienzo del siglo XX nunca hayan desarrollado síndrome del túnel carpiano?». De nuevo, la medicina carga con la responsabilidad de estas epidemias por dos razones. Primero, por no haber realizado el diagnóstico correcto, y segundo, por haber atribuido la epidemia a causas estructurales y a otras igualmente dudosas. De este modo, la medicina ha contribuido a prolongar y a agudizar los síntomas. Esto es importante porque respalda la estrategia de la mente, que consiste en distraer la atención de aquello que está sucediendo en el inconsciente y centrarla en un síntoma corporal. Esta estrategia perpetúa los síntomas. La triste realidad es que la mayoría de la gente que padece dolor crónico, fibromialgia o STC no acepta un diagnóstico psicosomático.

Otros trastornos mediados por el sistema autónomo-péptido

Además de las tres dolencias mencionadas, existen numerosos trastornos que son producidos por el mismo sistema mente-cuerpo, el sistema autónomo-péptido. Estos trastornos comparten la misma génesis y cumplen idéntica función psicológica. Entre ellos están:

Los síndromes mente-cuerpo gastrointestinales

Los síntomas gastrointestinales del tracto superior o inferior continúan siendo manifestaciones psicosomáticas comunes. Son tratados con una variedad de medicamentos, a menudo con un éxito que, como he señalado, representa una victoria pírrica, ya que el cerebro simplemente busca otro lugar para crear los síntomas psicosomáticos.

Muchos médicos, incluyendo a los psiquiatras, se niegan ahora a creer que las úlceras sean psicosomáticas porque se ha descubierto la existencia de una bacteria en las personas que padecen úlcera péptica. Se asegura que los pacientes se curan mediante antibióticos. Éste es uno de los muchos ejemplos de la incapacidad de la medicina para encarar la realidad de la psicosomatosis. En mi opinión, la presencia de la bacteria en el estómago de algunos pacientes no es más que una parte del proceso.

De la misma forma, un estudio del American Journal of Gastroenterology atribuyó el síndrome de colon irritable a la presencia de una bacteria en el colon. Esta conclusión sería cómica si no fuese trágica porque, si esta idea gana aceptación entre los médicos y sus pacientes, habrá otro trastorno psicosomático más cuya verdadera causa será ignorada. Así, lo único que se conseguirá es tratar el síntoma y no la causa.

La cefalea tensional y el dolor de cabeza

No existe ninguna prueba de laboratorio que demuestre que la cefalea tensional y el dolor de cabeza sean psicosomáticos, pero la experiencia clínica al tratarlos como tales es impresionante. Ya en la década de los treinta y de los cuarenta, destacadas autoridades médicas publicaron numerosos estudios sobre la base psicológica de la migraña, y todos indicaban que ésta guarda relación con la ira reprimida. En su libro Medicina psicosomática (1950), Franz Alexander apuntaba que «la observación más notable es el repentino final del ataque inmediatamente después de que el paciente toma conciencia de su ira reprimida y la expresa con palabras groseras». Nótese la referencia de Alexander a la ira. Como veremos, la ira en el inconsciente es crucial para la comprensión de prácticamente todas las reacciones psicosomáticas.

El revolucionario trabajo de Alexander y sus colegas (véase el capítulo segundo) ha sido olvidado. Los pacientes que vienen a nuestra clínica nos dicen que el tratamiento que han recibido para el dolor de cabeza y la cefalea tensional ha consistido siempre en la ingestión de fármacos, otro ejemplo de la regresión de la medicina contemporánea.

Síndromes mente-cuerpo genitourinarios

La necesidad de orinar frecuentemente es psicosomática, excepto cuando está relacionada con la diabetes, con enfermedades renales, adrenales o cardíacas, con una infección de la vejiga o con un agrandamiento de la próstata. Se trata de algo muy común. Un historial cuidadoso revelará que en muchos casos la costumbre de levantarse para orinar durante la noche no se debe a una vejiga llena, sino a un tipo leve de insomnio. La persona es programada por el inconsciente para despertarse y tener ganas de orinar.

Existen casos documentados en la literatura médica que muestran que la prostatitis en los hombres jóvenes está relacionada con el estrés cuando no se debe a ninguna infección evidente.

La mayoría de las disfunciones sexuales a cualquier edad tiene un origen psicológico. Aunque es bien sabido que la libido disminuye con la edad, los factores emocionales pueden seguir siendo los responsables de las dificultades sexuales en los ancianos.

El tinitus y el vértigo

Ambos trastornos pueden indicar alguna enfermedad de los nervios o de los oídos, pero generalmente son benignos y psicosomáticos. Una vez experimenté un vértigo que duró sólo unas horas. Terminó cuando pude identificar el origen psicológico de este trastorno.

Trastornos atribuidos a la actividad del sistema inmune-péptido

Los trastornos descritos hasta ahora son los más comunes de un grupo muy grande, y todos ellos son activados por el sistema autónomo-péptido. Un segundo grupo de enfermedades está asociado con el sistema inmunológico. (De nuevo, incluyo el sistema de comunicación péptida a causa del papel que desempeña en la interacción entre el cerebro y el cuerpo.) No se sabe qué es lo que determina que el inconsciente elija tal o cual sistema o síntoma, pero eso no importa demasiado dado que el objetivo de todos los síntomas es el mismo –distraer a la mente consciente.

Con el sistema inmune-péptido, el trastorno puede ser producido tanto por una falta de reacción de la función inmune como por una reacción excesiva. Esta última causa:

– Fenómenos alérgicos (rinitis alérgica, conjuntivitis, sinusitis, asma...).

– Una gran cantidad de problemas dermatológicos (eccema, urticaria, angioedema, acné, psoriasis...).

Siempre surge la misma pregunta: «¿Acaso las reacciones alérgicas no son causadas por alérgenos, como el polen?». La respuesta es sí, pero estos alérgenos no son más que los desencadenantes del proceso. Son sustancias extrañas, y el sistema inmunológico está diseñado para repeler a los invasores. Sin embargo, no todo el mundo reacciona al polen. Si tu mente inconsciente hace que tu sistema inmunológico lo haga en exceso, se dice que el sistema es hiperactivo o hipersensible. Ambos términos indican una reacción alérgica. Esta excesiva sensibilidad del sistema inmunológico no es para protegerte de sustancias extrañas, sino para mantener tu atención centrada en el cuerpo.

La mente inconsciente también puede hacer lo contrario: reducir la eficacia del sistema inmunológico y aumentar la vulnerabilidad ante una infección. Esto también le sirve para desviar la atención de sí misma. Las infecciones recurrentes de cualquier tipo suelen ser una indicación de este proceso. Las infecciones deben ser tratadas «médicamente», pero continuarán produciéndose si no lo son psicológicamente. Es muy significativo que muchas de las personas con dolores producidos por el SMT que han participado en nuestro programa terapéutico nos hayan dicho que las alergias y las infecciones frecuentes desaparecieron al mismo tiempo que el dolor.

La mayor parte de la gente con SMT presenta un historial con uno o más de estos trastornos del sistema autónomo o del sistema inmunológico. De hecho, sería casi imposible encontrar a alguien que nunca haya experimentado uno o más síntomas mente-cuerpo. Uno se ve obligado a concluir que las reacciones psicosomáticas y, por lo tanto, las emociones que las causan son universales. Es importante reconocer que no son enfermedades, sino parte de la vida, parte de la condición humana. Esto quedará claro cuando describa más detalladamente la psicología de los trastornos mente-cuerpo en el capítulo tercero.

Trastornos producidos por el sistema neuroendocrino-péptido

Existe un medio más para transferir los trastornos mente-cuerpo desde la mente hasta el cuerpo. Se trata del sistema neuroendocrino-péptido que gobierna la distribución hormonal del cuerpo. Los trastornos asociados a él constituyen un pequeño pero específico grupo de trastornos que parece hallarse entre la esfera física y la psicológica en sus manifestaciones:

– La bulimia.

– La anorexia nerviosa.

– La neurastenia (hoy conocida como fatiga crónica).

Tanto el deseo de ingerir alimentos en exceso como la incapacidad de comer parecen apuntar hacia algún poderoso factor emocional, aunque no sería de extrañar que en el ambiente médico que reina hoy en día apareciese alguien con una explicación puramente física para ambos trastornos. La bulimia y la anorexia nerviosa son generalmente tratadas psiquiátricamente.

Con respecto a la neurastenia, un grupo de médicos que representaba a tres de los colegios reales de Gran Bretaña, estudió el problema y presentó un informe en 1996 que indicaba que los factores psicológicos eran los más importantes en este trastorno y que el tratamiento más eficaz consistía en actividad física y psicoterapia. Existen evidencias anecdóticas (basadas en las numerosas cartas que he recibido) de que la lectura de mi libro Libérese del dolor de espalda ha curado a mucha gente con neurastenia. Esto es lógico, dado que la psicología subyacente es la misma en este trastorno que en el SMT.

Un estudio publicado en el New England Journal of Medicine en 1993 titulado «Interacciones neuroendocrino-inmunes» concluyó con esta afirmación: «La influencia del sistema nervioso central sobre el sistema inmunológico está bien documentada y proporciona un mecanismo mediante el cual los estados emocionales pueden influenciar el curso de dolencias relacionadas con la función inmune. El hecho de que los factores emocionales puedan afectar al desarrollo de enfermedades autoinmunes, del cáncer y de las infecciones en los humanos es un tema que está siendo intensamente investigado y que hasta la fecha no ha sido resuelto satisfactoriamente».

Este estudio abordaba la influencia de la red neuroendocrina sobre el sistema inmunológico y por lo tanto es relevante para los procesos alérgicos e infecciosos mencionados antes, así como para el amplio campo de las enfermedades autoinmunes y el cáncer. Lo menciono porque es probable que la red neuroendocrina también sea responsable de la bulimia, la anorexia nerviosa y la neurastenia. Una vez más, la red péptida proporciona el mecanismo mediante el cual los estados emocionales pueden producir estados físicos.

La bulimia, la anorexia nerviosa y la neurastenia son los equivalentes casi físicos del SMT. La experiencia indica que la ansiedad, la depresión y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), todos trastornos puramente emocionales, también son equivalentes del SMT.

Volviendo al imperativo del síntoma mencionado antes, he observado que algunos pacientes, después de haberse librado del dolor gracias a alguna terapia química o a un placebo, se ponían ansiosos o se deprimen en lugar de desarrollar otro síntoma físico. Pero cuando estos síntomas emocionales mejoraban gracias a un tratamiento con antidepresivos o tranquilizantes, ¡el dolor regresaba! Otros pacientes que mostraban los síntomas del SMT y del TOC simultáneamente se libraban de ambos al participar en el programa terapéutico del SMT.

La conclusión es inevitable: la psicología que se encuentra detrás de los trastornos tanto afectivos como físicos es la misma, y la gente cuyo dolor es sustituido por ansiedad o depresión también está experimentando el imperativo del síntoma. Ésta es una afirmación atrevida porque supone expresar una opinión sobre el origen de la ansiedad y la depresión, trastornos que pertenecen al ámbito de la psicología y la psiquiatría. Sin embargo, se está sugiriendo que los estados afectivos, al igual que los síntomas psicosomáticos, también son reacciones ante poderosas emociones que residen en el inconsciente y que amenazan con acceder a la conciencia; por consiguiente, la buena medicina requiere que estas emociones inconscientes sean reconocidas y encaradas. Tratar la ansiedad o la depresión con medicamentos y sin recurrir a una psicoterapia profunda es simplemente mala medicina, y puede ser incluso peligroso si el imperativo del síntoma lleva a un trastorno grave, como una de las muchas enfermedades autoinmunes o el cáncer. Éstas no son conclusiones caprichosas basadas en conjeturas, sino que provienen de una experiencia clínica irrefutable.

Una palabra acerca de la red péptida: el científico que más ha contribuido a la comprensión de este sistema crucialmente importante y que de hecho ha escrito sobre «la bioquímica de las emociones» es la doctora Candace Pert. Ella ha descrito su trabajo en el libro Molecules of Emotions (Moléculas de las Emociones), una obra que debería ser leída por todos los profesionales interesados en cómo las emociones producen síntomas físicos. La red péptida explica la parte física del proceso psicosomático, pero también el efecto placebo, es decir, cómo la fe ciega puede llevar a una mejoría de los síntomas. Ya he señalado que el efecto placebo puede ser peligroso debido al imperativo del síntoma, pero tratar éste en lugar de la causa es en todo caso mala medicina porque casi siempre es algo transitorio, lleve o no a un síntoma sustituto. Los placebos pueden tomar muchas formas: la cirugía, una variedad de tratamientos físicos o los fármacos. Si el arquitecto celestial aboliese de repente el efecto placebo en los humanos, habría un caos económico, sobre todo en los Estados Unidos, porque una buena parte del tratamiento médico actual le debe su éxito al fenómeno placebo.

El estado actual de la medicina mente-cuerpo

En vista de nuestro éxito con el tratamiento de los trastornos dolorosos, a mis colegas y a mí nos preguntan a menudo por qué no hay más médicos y pacientes que acepten estas teorías. Es una buena pregunta, y no es fácil responderla. Existen muchas razones y algunas de ellas son bastante sutiles.

Por qué la mayoría de la gente no puede aceptar la idea
de los trastornos mente-cuerpo

La experiencia indica que en los Estados Unidos únicamente entre un 10 y un 20% de la gente con trastornos psicosomáticos es capaz de aceptar el hecho de que sus síntomas tengan un origen emocional. Mu­chos se muestran claramente hostiles ante esa idea. Aunque hay bastante gente que acude al psiquiatra o al psicólogo, no es más que una pequeña parte de la población. Para la gran mayoría, hay un estigma asociado a los trastornos relacionados con la psicología. A uno le vienen a la mente palabras negativas como loco, chiflado, trastornado o anormal. El hecho de que un psicólogo o un psiquiatra te diga que «todo está en tu cabeza» es casi insultante, como si quisiera proclamar que no eres normal o que los síntomas están en tu imaginación. Esto es algo deplorable ya que los síntomas son muy reales, son el producto de un proceso totalmente físico.

Otro factor que afecta negativamente a la medicina mente-cuerpo es que, al igual que el estigma asociado injustamente a los pacientes de cáncer y de tuberculosis en los inicios del siglo XX, existe una vergüenza relacionada con la idea de que uno pueda padecer síntomas psicológicamente inducidos. Esto persiste en muchos círculos pese al hecho de que los jóvenes de hoy aceptan mejor la necesidad de ayuda psicológica que las generaciones anteriores.

El estrés es otro asunto. La mayoría de la gente acepta sin problema la idea del estrés porque la encuentra menos amenazadora. Cree que el estrés proviene de «factores externos» que te están afectando, así que no implica ningún fallo personal. Una buena parte de las investigaciones de psicología realizadas en la actualidad están relacionadas con los efectos del estrés sobre la salud y la enfermedad. Por ejemplo, ¿en qué medida hace empeorar una enfermedad como la diabetes? O ¿cómo una enfermedad como la diabetes puede producir estrés en la vida de una persona? Éstas son investigaciones dignas de elogio, pero no abordan el tema más crucial –el inconsciente, el lugar donde comienzan los trastornos mente-cuerpo.

Una gran parte del escepticismo mostrado por los pacientes respecto a la terapia psicosomática está respaldado por la profesión médica, incluyendo buena parte de la comunidad psiquiátrica. La gente prefiere un diagnóstico que signifique una mejoría rápida: una inyección, un me­dicamento, un tratamiento, incluso una cirugía. Muchos pacientes sólo acuden a mí después de haber probado todas las alternativas anteriores.

Por qué la profesión médica ignora las teorías mente-cuerpo

Desde el comienzo de la segunda mitad del siglo XX las especialidades médicas se han ido alejando de la idea de que el cerebro pueda producir alteraciones físicas en el cuerpo y de que existan los trastornos psicosomáticos. Algunos especialistas, como los traumatólogos, los neurocirujanos, los neurólogos y los fisioterapeutas, se oponen vehementemente a esta idea, sin duda porque contradice su creencia en que las anormalidades estructurales son las responsables de todos los síntomas observados. Sus diagnósticos están basados en los métodos terapéuticos que emplean. Por lo tanto, son muy reacios a considerar otro diagnóstico, sobre todo uno que sea psicosomático. Los médicos de atención primaria, que normalmente no se consideran capacitados para tratar casos de dolor crónico o con síntomas neurológicos, suelen recomendarles a sus pacientes que acudan a un «especialista» –justamente esos traumatólogos, neurólogos y fisioterapeutas que han rechazado la validez de los diagnósticos psicosomáticos–. Si estos médicos supiesen que esos casos son psicosomáticos, podrían decidir encargarse ellos mismos de tratar a sus pacientes.

Los síntomas psicosomáticos que afectan a otros sistemas (gastrointestinal, genitourinario, dermatológico...) suelen ser tratados con medicación, dieta, etcétera. En la actualidad, los médicos de cualquier especialidad parecen constitucionalmente incapaces de atribuir los síntomas físicos a algún tipo de proceso emocional. Esto representa un cambio dramático respecto a las prácticas y actitudes médicas de la primera mitad del siglo XX. El legendario sir William Osler comentó una vez que uno tenía más posibilidades de aprender algo sobre la tuberculosis viendo lo que sucedía en el interior de la cabeza del paciente que observándole el pecho. ¿Qué ha ocurrido?

Primero, una triste paradoja. En los últimos cincuenta años las investigaciones médicas se han orientado más hacia el laboratorio. Este cambio ha producido sin duda algunos resultados impresionantes. Pero la biología humana no es un asunto exclusivamente mecánico, y existen límites a lo que el laboratorio puede estudiar con precisión. Los estudios de laboratorio de las enfermedades infecciosas han sido espléndidos –se trata de algo bastante simple–. Sin embargo, estos éxitos han hecho que no se le prestara atención a la influencia de las emociones. Y como consecuencia, la investigación médica ha fracasado completamente en mu­chas áreas. Las pruebas de esto se encuentran por todas partes. Los problemas de dolor se han convertido en una epidemia. Los trastornos gastrointestinales, dermatológicos y alérgicos son cada vez más comunes, y todo porque, contrariamente a lo que cree la clase médica, las causas de estos trastornos no pueden ser identificadas en el laboratorio. Y, paradójicamente, nuevos y maravillosos instrumentos, como la resonancia magnética, a menudo contribuyen a errores de diagnóstico cuando los médicos malinterpretan la importancia de determinados hallazgos. Los métodos de laboratorio pueden ser impecables pero no sirven para nada si la interpretación de sus hallazgos es incorrecta.

El fracaso de la ciencia médica para detener la oleada de trastornos de dolor crónico es de por sí un gran problema, pero hay también un fracaso en un ámbito aún más crucial. En la literatura médica existen abundantes pruebas anecdóticas de la influencia de los factores psicológicos en enfermedades graves (autoinmunes, cardiovasculares y cáncer). Sin em­bargo, la ciencia médica le ha prestado muy poca atención a estas pruebas, y los institutos nacionales de salud han mostrado una flagrante indiferencia al respecto. Para decirlo con claridad, en estas enfermedades, los factores emocionales de­berían ser estudiados como agentes de riesgo, y no lo son.

Otra tendencia de la ciencia médica contemporánea es su preocupación por el estudio de la anatomía, la fisiología y la estructura química del cerebro, a expensas del estudio de la relación dinámica entre la mente y el cuerpo. La neurociencia puede ser enormemente importante pero lo que se aprende respecto al cerebro físico puede ser perjudicial o irrelevante para la medicina clínica. Un ejemplo es la tendencia casi universal a tratar la depresión con fármacos como si ésta fuese el producto de alteraciones químicas, cuando de hecho su motivo es un conflicto psicológico inconsciente, y el cambio químico no es más que el mecanismo que produce el síntoma de la depresión. El hecho de tratarla únicamente con medicamentos, sin psicoterapia, no es sólo mala medicina sino que además es peligroso. El imperativo del síntoma nos dice que eliminar éste mediante el uso de un placebo o de un antidepresivo no hará más que crear otro síntoma, que puede estar relacionado con algo más grave, como el cáncer.

Así pues, los hallazgos de la neurociencia pueden ser totalmente irrelevantes para algunas áreas de la medicina clínica. Por ejemplo, el hecho de que una tomografía por emisión de positrones sea capaz de identificar las zonas del cerebro que se activan cuando una persona está enfadada no nos ayuda a determinar el origen de esa rabia, sobre todo si hay procesos inconscientes implicados. Estos hallazgos son extremadamente interesantes pero poco útiles si uno está intentando ayudar a un paciente a resolver un problema de comportamiento. Esa ayuda sólo puede provenir de un laborioso proceso de análisis psicológico realizado por un profesional competente. Cuando estoy trabajando con un paciente que padece un dolor producido por la ira reprimida, no sirve de nada saber qué zonas del cerebro están implicadas en ese proceso. Tengo que ayudar al paciente a comprender los orígenes de la ira. La experiencia ha demostrado que normalmente esa comprensión lo va a «curar». Este interesante proceso será explicado en el capítulo cuarto.

La neurociencia es una de las especialidades más fascinantes y con más glamour de la medicina de investigación actual. Esto se debe en cierta medida al interés mostrado por gente como Gerald M. Edelman y el ya fallecido Francis Crick, ambos ganadores del premio Nobel en otras especialidades. Sus estudios respecto a los «correlatos neurales de la conciencia» son enormemente interesantes, tanto como lo pueden ser las investigaciones realizadas por astrofísicos y cosmólogos, pero tienen poca relevancia para la medicina clínica, especialmente cuando están implicadas las emociones.

Un artículo en la edición de mayo del 2004 de la revista Natural History ilustra claramente las limitaciones de los hallazgos de laboratorio. El autor, Robert M. Sapolsky, profesor de biología y neurología, citaba un estudio publicado en la revista Science que consideraba extremadamente importante. Los investigadores siguieron a un grupo de niños de Nueva Zelanda desde los tres años hasta la edad adulta, identificando la incidencia de la depresión y comprobando que una proporción del grupo estudiado poseía un gen regulador de la serotonina conocido como 5-HTT. El papel de la serotonina en la depresión es bien conocido debido al extendido uso de medicamentos como el Prozac. Los investigadores correlacionaron la incidencia de dos variantes del gen 5-HTT con la depresión y encontraron que el hecho de heredar estos genes solamente aumentaba el riesgo de sufrirla. El gen «malo» no producía depresión en las personas que no habían padecido grandes tensiones y estrés. El autor concluía afirmando que «todos tenemos la responsabilidad de crear en­tornos que interactúen de manera benéfica con nuestros genes».

Otro aspecto de este problema fue señalado por Stephen J. Gould, quien escribió en Natural History: «Un desafortunado pero infelizmente común estereotipo sobre la ciencia divide a la profesión en dos ámbitos de distinto estatus. Por un lado tenemos las ciencias ‘‘duras’’ o físicas que se ocupan de la experimentación y la predicción, y que funcionan con precisión numérica. Por otro lado, las ciencias ‘‘blandas’’, que se encargan de los complejos asuntos de la historia, deben suplir estas virtudes con una ‘‘mera’’ descripción sin números sólidos, y esto en un mundo confuso en que, en el mejor de los casos, tenemos la esperanza de explicar lo que no podemos predecir. La historia de la vida encarna todo el desorden de este segundo e infravalorado tipo de ciencia».

Justo cuando este libro estaba siendo preparado para su publicación, en la edición de septiembre del 2005 de Proceedings of the National Academy of Sciences, apareció un estudio médico muy importante. Un equipo de investigadores de la Universidad de Wisconsin fue capaz de relacionar las zonas del cerebro implicadas en las emociones con un proceso inflamatorio que causa síntomas de asma. Como he mantenido que el asma es un trastorno mente-cuerpo, y un equivalente del SMT, ésta es una prueba importante de que las emociones pueden ser un factor crucial en la producción de trastornos mente-cuerpo. Pretendo comenzar un estudio similar, ya que es altamente probable que los cerebros de las personas con SMT presenten el mismo tipo de cambios.

La neurociencia puede desempeñar un importante papel en identificar cómo funcionan los procesos mente-cuerpo. Si las emociones inconscientes pudiesen ser identificadas y medidas de manera objetiva, contaríamos finalmente con lo que serían considerados datos fidedignos para respaldar nuestras observaciones clínicas.

El mundo de la mente inconsciente, como la historia de la vida, no puede ser estudiado exclusivamente por las ciencias duras. ¿Cómo puede uno identificar y cuantificar objetivamente los rasgos de la personalidad y las emociones que residen, por decirlo de alguna manera, en el inconsciente? La idea de que poderosas emociones inconscientes son las responsables de los trastornos mente-cuerpo está basada en el historial médico, en el conocimiento de la psique, en exámenes físicos, en deducciones lógicas y en experimentaciones terapéuticas. El éxito en el tratamiento le otorga validez al diagnóstico si uno está seguro de que no existe ningún efecto placebo.

En lugar de ocuparse de esta caótica realidad, la ciencia médica contemporánea simplemente ha descartado todo el concepto de la medicina mente-cuerpo. Prefiere ocuparse de realidades mecánicas, mensurables y químicas antes que de los abstrusos fenómenos de la psicología. No quiere saber que son las emociones las que controlan las manifestaciones químicas y físicas que han identificado, y tiene la peligrosa idea de que el hecho de tratar la parte química va a corregir el trastorno. Este tratamiento puede en efecto modificar los síntomas, pero eso no es lo mismo que curar el trastorno.

Además, uno tiene que hacer una distinción entre la investigación médica y la medicina clínica. Ambas disciplinas no están correlacionadas necesariamente. La investigación médica, sea cual sea su objeto de estudio, funciona según ciertas reglas. Por otro lado, la medicina clínica suele ser menos objetiva y sigue tendencias terapéuticas y de diagnóstico, pese a la falta de evidencias que confirmen su validez.

Aunque los médicos deberían dar ejemplo de buen juicio y objetividad, a menudo son víctimas de los mismos prejuicios y de la misma ignorancia que tienen los legos sobre asuntos relacionados con la psicología. El grado de su ingenuidad psicológica, incluyendo el conocimiento inadecuado de su propia psique, es sorprendente, y produce un cierto miedo.

Las consecuencias de este fracaso médico han sido catastróficas. Ha contribuido a producir las enormes epidemias descritas anteriormente y ha fomentado otras menores que antes casi no existían, como el latigazo cervical, el dolor de rodilla, el dolor de pie y el dolor de hombros. Se han desarrollado nuevas y costosas prácticas terapéuticas e industrias para tratar estos trastornos, haciendo improbable que se produzca un cambio hacia posiciones más ilustradas en el futuro próximo.

Quiero dejar claro que conozco bastantes médicos que se preocupan mucho por sus pacientes y realizan un trabajo maravilloso, incluyendo los cirujanos. Son las estrellas del firmamento médico. Pero, debido al clima imperante en la medicina actual, la mayoría de ellos no puede hacer ni hará un diagnóstico psicosomático. La medicina mente-cuerpo es un mundo aparte y cuenta con muy pocos profesionales.

La psiquiatría y la medicina psicosomática

Como señalé antes, la psiquiatría oficial no ha aceptado a la medicina psicosomática desde hace muchos años. El propio término psicosomático ha sido eliminado del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor­ders, Fourth Edition (DSM) (Manual de diagnóstico y estadística de los trastornos mentales) y sustituido por el término somatoforme. Es informativa la forma como el DSM trata este asunto. El párrafo introductorio define somatoforme de la manera siguiente:

Las características esenciales de este grupo de trastornos son síntomas físicos indicativos de algún trastorno físico (de ahí la palabra somatoforme) para el cual no existe ningún hallazgo orgánico ni ningún mecanismo fisiológico conocido, pero sí claras evidencias, o una fuerte presunción, de que los síntomas estén relacionados con factores o conflictos psicológicos. A diferencia de los trastornos ficticios o de los fingimientos, la producción de síntomas en los trastornos somatoformes no es intencional, es decir, la persona no siente que controla su producción. Aunque los síntomas de los trastornos somatoformes son «físicos», los específicos procesos patofisiológicos implicados no son comprensibles o demostrables mediante los existentes procedimientos de laboratorio y son conceptualizados mediante construcciones psicológicas. Por esta razón son clasificados como trastornos mentales.

Lo que es particularmente perturbador de este párrafo es que lo que afirma puede aplicarse muy bien a los síntomas histéricos, pero no a los trastornos psicosomáticos. Dos fragmentos son especialmente importantes: «síntomas físicos indicativos de algún trastorno físico (de ahí la palabra somatoforme) para el cual no existe ningún hallazgo orgánico ni ningún mecanismo fisiológico conocido» y «los específicos procesos patofisiológicos implicados no son comprensibles o demostrables mediante los existentes procedimientos de laboratorio» (la cursiva es mía).

Estas dos afirmaciones nos llevan a la esencia del problema porque representan una opinión de la comunidad psiquiátrica y no una teoría científica. Para decirlo claramente, las opiniones de la psiquiatría respecto a la existencia o la inexistencia de los trastornos psicosomáticos son irrelevantes. Los psiquiatras no poseen los conocimientos necesarios en el campo de los trastornos físicos para poder opinar sobre si un determinado conjunto de síntomas representa un trastorno producido estructuralmente o uno psicosomático. La gente con síntomas físicos como el dolor de espalda o el reflujo gastroesofágico no va al psiquiatra. De modo que uno no alcanza a comprender cómo los que han escrito el DSM se han otorgado la prerrogativa de decidir que los trastornos psicosomáticos no existen, como lo han hecho en las últimas ediciones de esta obra de referencia tan consultada. Tiene tan poco sentido como que los dermatólogos decidieran arbitrariamente emitir opiniones sobre los trastornos neurológicos.

Respecto a la frase del manual que hace referencia a «los hallazgos orgánicos demostrables», Freud, en un año tan lejano como 1888, trabajando con pacientes con reumatismo muscular (hoy conocido como SMT), demostró la presencia de dolor a la palpación (examen médico mediante el tacto), lo cual es sin duda un hallazgo orgánico. El trastorno es claramente un proceso mente-cuerpo, con muchos signos físicos demostrables. Los escritores del manual han pasado por alto o simplemente han decidido ignorar las pruebas de la existencia de trastornos como el SMT y de los comunes trastornos gastrointestinales y alérgicos descritos en este libro.

Históricamente, ha habido muy pocas personas cualificadas para juzgar si un trastorno es o no psicosomático, y algunas de las mejores entre ellas nunca han sido conscientes de la existencia del más común de estos trastornos, los síndromes de dolor. Como veremos en el capítulo segundo, Sigmund Freud describió el SMT pero concluyó que se trataba de algo «orgánico». Alfred Adler no profundizó en el tema pero afirmó que muchos síntomas físicos eran producidos por el cerebro. Quizá el mejor estudio sobre este tema fue «Dolor regional psicogénico alias dolor histérico», realizado por el doctor Allan Walters, un respetado neuropsiquiatra canadiense, y publicado en la revista Brain en 1961. Walters describió a pacientes con un dolor de origen claramente emocional, pero que no eran histéricos en el sentido que en ese tiempo se daba a dicha palabra. Parece que estaba describiendo lo que hoy llamamos SMT.

Por lo visto, la psiquiatría moderna ha retrocedido al siglo XIX, cuando la visión predominante sobre los trastornos mentales consistía en creer que éstos eran hereditarios o debidos a una enfermedad del cerebro. Freud todavía no había introducido la idea de que el factor más importante en las enfermedades mentales era la psicología y no la fisiología. No obstante, la visión convencional estaba tan arraigada que incluso a Freud le costó refutarla. Hoy en día, a pesar de las pruebas que demuestran lo contrario, la psiquiatría moderna cree que la psique no produce estados emocionales como la ansiedad y la depresión, y prefiere verlos como fenómenos causados químicamente –de nuevo de vuelta a la vieja fisiología del siglo XIX, aunque bajo una forma más sofisticada–. Uno no puede sino sospechar que una gran parte de todo esto es simplemente un repudio hacia Freud, un repudio que puede ser peligroso y corto de vista. Es verdad que puede haberse equivocado en algunos detalles, pero sus ideas básicas sobre el funcionamiento y la importancia del inconsciente son válidas. Mi experiencia con el SMT me lo ha dejado más claro que el agua.

En 1895, Josef Breuer y Sigmund Freud publicaron Estudios sobre la histeria. El hecho de mencionar dos de los casos que Freud describió constituye un buen puente entre este capítulo y el próximo, porque ambos casos recapitulan algunos de los temas ya tocados, incluyendo la descripción que Freud hace de lo que hoy en día llamamos SMT, su incapacidad para reconocer lo que describe como algo psicosomático, el acaecimiento de una variedad de síntomas psicogénicos en uno de los dos casos y sus pioneras teorías (y de Breuer) sobre el inconsciente. Examina­remos estos casos con más detalle en el capítulo segundo.

Emmy von N y Elisabeth von R

La señora Emmy von N era una mujer de cuarenta y pocos años que ilustra una idea sugerida anteriormente: el hecho de que una misma psicología pueda dar lugar a una variedad de síntomas psicogénicos. En primer lugar, presentaba síntomas emocionales como ansiedad, fobias, comportamientos compulsivos y alucinaciones. Pero también tenía síntomas físicos. Algunos de ellos eran de tipo histérico, otros del tipo que vemos en los pacientes con SMT, lo que entonces era llamado reumatismo muscular, una manifestación psicosomática. De modo que esta mujer tenía tres de las categorías psicogénicas descritas anteriormente.

La señorita Elisabeth von R contaba veinticuatro años cuando Freud la vio por primera vez. Mostraba síntomas que correspondían en su gran mayoría a la categoría del reumatismo muscular (SMT) y un historial muy parecido a los casos que atiendo en la actualidad. Esto es lo que Freud dijo sobre el reumatismo muscular:

Parece probable que en un comienzo estos dolores fueran reumáticos, es decir, para darle un significado preciso a esta palabra tantas veces mal empleada, eran de un tipo que reside principalmente en el músculo y que implica una gran sensibilidad a la presión; el dolor es especialmente agudo después de un largo período de reposo e inmovilización de la extremidad (es decir, por las mañanas), mejora al realizar los movimientos problemáticos y puede desaparecer después de un masaje. Estos dolores miogénicos, que son extremadamente comunes, adquieren una gran importancia en los neurópatas. Ellos mismos consideran que sus síntomas son nerviosos y en esto son alentados por sus médicos, que no están habituados a examinar los músculos aplicando presión con los dedos. Estos dolores proporcionan el material para innumerables neuralgias y las llamadas ciáticas, etcétera.

Ésta es una breve pero notable descripción de una de las muchas pautas de dolor de las personas con SMT. Mis colegas y yo hemos visto literalmente miles de ellas. Freud tenía una capacidad de observación incomparable. Es interesante señalar que aunque atribuye todos los síntomas al músculo, menciona las neuralgias y las ciáticas en sus descripciones. Ambos trastornos son manifestaciones nerviosas del SMT. Los que hayan leído mis libros sobre este síndrome reconocerán esta descripción. La pena es que él no se diera cuenta de que la psique es la que inicia el proceso. En este caso, habría hecho bien en hacerle caso a los médicos de los pacientes, los cuales decían que los síntomas eran «nerviosos». A Freud le engañó la naturaleza física de los síntomas, el dolor a la presión con el dedo, que se trata de uno de los sellos distintivos del SMT.

La opinión de Freud era que el proceso era «orgánico» –es decir, que se originaba en el cuerpo y no en la mente– porque el examen presentaba hallazgos físicos. Su opinión estaba plenamente justificada por la neurociencia de la época. Además, creía que la psique simplemente usaba los síntomas para algún propósito neurótico. Creo que habría acabado descubriendo la verdad si hubiese continuado estudiando las manifestaciones físicas, pero comenzó a interesarse por las neurosis y tuvo muy poco que decir sobre los síntomas físicos durante el resto de su carrera.

El principio de la equivalencia emocional y física funciona de manera distinta en la actualidad de como lo hacía en tiempos de Freud. Casos como el de la señora Emmy von N son poco frecuentes hoy en día, porque los síntomas histéricos son raros, aunque vi uno recientemente. La paciente era una joven veinteañera que decía sentir como si su pierna se hundiese en el suelo cuando caminaba. Una de las características de un síntoma histérico es su irrealidad, claramente ilustrada por el caso de esta joven. Generalmente, la gente hoy en día suele tener o bien un síntoma físico o bien uno afectivo –es decir, o bien el SMT (o uno de sus equivalentes) o bien manifestaciones emocionales como ansiedad, depresión, obsesiones o fobias–. La profesión médica reconoce la base psicológica de las manifestaciones emocionales pero no la de las físicas. Las pautas predominantes dependen de lo que esté de moda. Los síntomas histéricos no lo están; el SMT, con todas sus variantes (dolor en la zona lumbar, ciática, dolor en los hombros y en el cuello, «fibromialgia», «síndrome del túnel carpiano», dolor en la rodilla, dolor en la cadera, etcétera) está muy de moda. Los síntomas gastrointestinales también lo están. Es menos común, pero un paciente puede tener síntomas físicos y emocionales de forma simultánea. Tuve uno así recientemente. El joven vino a mi consulta con un historial de intenso dolor de espalda durante los dos últimos años. Le fue bien con mi programa de tratamiento y quedó libre de dolor en alrededor de tres semanas. Al poco tiempo, comenzó a sentir ansiedad y sus antiguos problemas gastrointestinales regresaron. El imperativo del síntoma estaba actuando. La presencia de dos manifestaciones psicogénicas indicaba claramente la necesidad de psicoterapia. La gravedad de un síntoma, emocional o físico, o la existencia de dos o más al mismo tiempo es una indicación del poder del inconsciente conflicto interior. Y enfermedades más graves como los trastornos autoinmunes, cardiovasculares o neoplásicos indican la existencia de fenómenos reprimidos más profundos.

En nuestra opinión, todos los síntomas de la señora Emmy y la señorita Elisabeth, afectivos o físicos, histéricos o psicosomáticos, cumplen una misma función: ser una defensa contra las poderosas emociones inconscientes que luchan por acceder a la conciencia o que han sido re­primidas a causa de su dolorosa naturaleza emocional.