Kitabı oku: «Educación y prevención para la salud sobre cáncer de cuello uterino»
USFQ PRESS
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Educación y prevención para la salud sobre cáncer de cuello uterino
Autores:
Eduardo Adolfo Herrera Herrera1, Tarcila Genoveva Méndez Barba1, Eduardo Harry Herrera Méndez1
1Universidad San Francisco de Quito USFQ, Quito, Ecuador
Editora asociada: Tatiana Fernández
Producción editorial: Valentina Bravo y Andrea Naranjo
Diseño general: Krushenka Bayas Ramírez
Diseño de cubierta: Krushenka Bayas Ramírez
Revisión de estilo e idioma: Rosa Mantilla
Esta obra es publicada luego de un proceso de revisión por pares ciegos (peer-reviewed).
© Eduardo Herrera, Tarcila Méndez y Eduardo Harry Herrera, 2021
© Universidad San Francisco de Quito USFQ, 2021
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ISBN: 978-9978-68-178-7
Registro de Autor: 059785
Primera edición: junio 2021
Catalogación en la fuente. Biblioteca de la Universidad San Francisco de Quito USFQ.
Herrera Herrera, Eduardo Adolfo
Educación y prevención para la salud sobre cáncer de cuello uterino / Eduardo Herrera H., Genoveva Méndez B, Eduardo Harry Herrera M. – Quito : USFQ Press, 2021
p. cm.
ISBN: 978-9978-68-178-7
1. Cuello uterino – Cáncer – Prevención – Quito (Ecuador). – 2. Servicios de salud preventiva. – I. Méndez Barba, Tarcila Genoveva. –II. Herrera Méndez, Eduardo Harry. – III. Título
CLC: RC 280 .U8 H47 2021
CDD: 616.99466
OBI-108
Se sugiere citar esta obra de la siguiente forma:
Herrera, E., Méndez, T., y Herrera, E. H., (2020). Educación y prevención de salud sobre cáncer de cuello uterino. USFQ PRESS.
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Dedicatoria
Agradecemos a las madres de familia de Turubamba, a las pacientes con cáncer de cuello uterino de Solca, núcleo de Quito; al Doctor Darío Sarasti; al Doctor Luis de los Reyes a la Doctora Michelle Grunauer; al Doctor Pedro Aramendi J.; al Doctor Edy Quizhpe; a la Doctora Gloria Arbeláez; a la Doctora Mónica Pérez; a la Universidad San Francisco de Quito USFQ y la Universidad Central del Ecuador; a Solca; a nuestros amigos y a todas las personas que de una u otra manera han colaborado para la publicación de esta investigación.
A Andrea Naranjo, Tatiana Fernández, Rosita Mantilla, María José Valencia y el resto del personal de la USFQ y de USFQ PRESS por el trabajo y dedicación, con sus oportunos comentarios y correcciones que permitieron pulir una idea y concretarla en este libro.
Un especial agradecimiento para nuestra familia, María de Lourdes, Manuel, Teodoro y Victoria. A María Fernanda, Sara y Pablo por la paciencia y el soporte que nos dieron acompañándonos en cada jornada, con su apoyo incondicional para la culminación de este proyecto.
A todos ellos les dedicamos este trabajo con mucho cariño.
Los autores
Presentación
Las publicaciones médicas ecuatorianas son escasas, a pesar de la gran cantidad y variedad de casos disponibles en nuestro medio. De hecho, son aún más infrecuentes aquellas obras que superan el enfoque patológico para alcanzar un nivel de investigación social.
El libro Educación y prevención para la salud sobre el cáncer del cuello uterino empieza con un análisis estadístico formal de una patología oncológica que ocupa los primeros lugares en incidencia y frecuencia en el Ecuador. De una manera didáctica, pero sobre todo práctica, confronta esta problemática con la situación social, económica e, inclusive, política de la población.
Los lectores podrán hacer un recorrido por temas tan actuales como la renovación de la atención primaria de salud en el Ecuador, los modelos de salud vigentes y los sistemas de salud privados y públicos; aunque también hay otros pilares que enriquecen este libro, como el amplio estudio poblacional con el cual se identifica el grupo social de riesgo. Asimismo, se presentan propuestas innovadoras de mejoras para el control del cáncer de cuello uterino que son aplicables a todo el país.
Este texto, Educación y prevención para la salud sobre el cáncer de cuello uterino, se convertirá en una publicación trascendental para el Ecuador. Recomendamos a todos quienes hacemos medicina, a aquellas personas que en el ejercicio diario asistencial también tenemos el compromiso ético de fomentar la educación y prevención para la salud, pues, además, contiene una serie de lineamientos que servirán como guía en el mejoramiento de la salud en la población, que por sus bajos recursos socioeconómicos, no puede acceder a un nivel de atención óptimo.
Esta obra ratifica que la educación es uno de los pilares esenciales para tener una población sana y constituye el fundamento de la prevención de aquellas patologías, cuya historia natural y, a menudo con desenlace fatal, repercute de manera directa en la población ecuatoriana económicamente activa.
Felicitaciones a los autores, quienes con una amplia y gran visión de este problema se embarcaron en un enorme reto que hoy lo concretan en la entrega de una obra magnífica, cuyo aporte al sistema de salud será invalorable.
Dr. Darío Sarasti Sánchez
Médico radioncólogo
Jefe de la Unidad de Radioterapia del Hospital Carlos Andrade Marín, de Quito
Tabla de contenido
Resumen ejecutivo
Introducción
Primera parte. Parte teórica
CAPÍTULO 1
Visión del desarrollo social y económico del Ecuador
1.1. Visión global del desarrollo social y económico
1.2. Ecuador
1.2.1. Situación geográfica del Ecuador
1.2.2. Aspectos demográficos
1.2.3. Características sociales
1.2.4. Aspectos económicos
1.2.5. Ecuador y los objetivos de desarrollo sostenible, 2015-2030
1.3. Distrito Metropolitano de Quito
CAPÍTULO 2
Condiciones de vida y la salud en el Ecuador
2.1. Antecedentes
2.2. Principales problemas de salud según grupos étnicos y género
2.3. Sistema de provisión en los servicios de salud
2.4. Diálogo social para la protección de la salud
2.5. Identidad de género
2.6. Violencia sexual
2.6.1. Violencia doméstica
2.6.2. Violencia intrafamiliar
2.7. Financiamiento y recursos del sector de la salud
2.8. Servicios públicos de salud del Distrito Metropolitano de Quito
2.9. Conclusiones
CAPÍTULO 3
Educación y prevención para la salud de la mujer
3.1. Antecedentes
3.2. La alfabetización
3.2.1. La alfabetización del adulto
3.3. Formación para la salud
3.3.1. Legislación y educación para la salud
3.4. Educación para la salud en la mujer
3.5. Conclusiones
CAPÍTULO 4
Sistema Nacional de Salud y modelos de atención
4.1. Introducción
4.2. Sistema Nacional de Salud
4.2.1. Ministerio de Salud Pública
4.2.2. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS)
4.2.3. Sociedad de Lucha contra el Cáncer (Solca)
4.2.4. Junta de Beneficencia de Guayaquil
4.2.5. Hospitales de las Fuerzas Armadas y de la Policía
4.3. Nuevo Modelo de Gestión del Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Cambio de Cultura Organizacional
4.4. Modelo de Atención Integral del Sistema Nacional de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI)
4.4.1. Principios y componentes del Modelo de Atención
4.5. Conclusiones
CAPÍTULO 5
La educación: un determinante social para la salud
5.1. La educación y el sistema de salud
5.2. Estrategias para una adecuada educación para la salud
5.3. Cuidado de las enfermedades crónicas y el autocontrol
5.4. Educación para la salud
5.5. Políticas de protección social
5.6. El paciente y el proveedor de información
5.7. Conclusiones
CAPÍTULO 6
Estrategias de educación para la salud
6.1. Antecedentes
6.2. Sistema de educación para la salud en la población femenina
6.3. Política nacional de salud
6.3.1. La educación para la salud en la universidad ecuatoriana
6.4. Educación para profesionales de la salud
6.4.1. Los enfoques curriculares y de educación continua
6.5. Conclusiones
CAPÍTULO 7
El sistema de salud en la ciudad de Quito
7.1. Características sociodemográficas y territoriales del DM de Quito
7.2. Situación de la salud en la ciudad de Quito
7.3. Los habitantes de Quito y los servicios de salud
7.4. El cáncer
7.5. Atención del cáncer de cuello uterino en Solca
7.5.1. Tasa de incidencia y de mortalidad del cáncer cervicouterino
7.5.2. El cuello uterino
7.5.3. Medidas que se deben tomar en cuenta para el diagnóstico y prevención del cáncer
7.6. Influencia de la educación para la salud en el cáncer de cuello uterino
7.7. Vacuna del virus del papiloma humano
7.8. Conclusiones
CAPÍTULO 8
La Parroquia de Turubamba
8.1. Características generales
8.2. Vivienda en Turubamba
8.3. ¿Cuál es la procedencia de las familias?
8.4. Maternidad
8.5. Trabajo remunerado
8.6. Bono de Desarrollo Humano
8.7. La Corresponsabilidad
8.8. Conclusiones
Segunda parte. Investigación
CAPÍTULO 9
Metodología de la investigación
9.1. Problema de la investigación
9.2. Lineamientos del estudio
9.3. Diseño de la investigación
9.4. Población y muestra
9.5. Dimensiones del estudio
9.6. Operacionalización de las variables
9.7. Enfoque cuantitativo
9.7.1. Validación y confiabilidad de instrumentos
9.8. Enfoque cualitativo
9.8.1. Análisis de los resultados de la investigación cualitativa
9.9. Conclusiones
CAPÍTULO 10
Resultados de las investigaciones cualitativa y cuantitativa de educación y prevención para la salud sobre el cáncer de cuello uterino en Quito
10.1. Antecedentes
10.2. Investigación cuantitativa
10.2.1. Descripción de los resultados por ámbitos de los datos de identificación de las mujeres encuestadas
10.2.2. Ámbito de investigación de las encuestas a las mujeres acerca de la educación y prevención del cáncer de cuello uterino: condiciones sociales y económicas
10.2.3. Condiciones de vida: educación, ocupación, ingresos, relaciones familiares
10.2.4. Aspectos demográficos
10.2.5. La educación para la salud: conocimientos, actitudes, prácticas y creencias
10.2.6. Conocimientos de las mujeres sobre el cáncer de cuello uterino
10.2.7. Educación para la salud: prácticas o estilo de vida
10.2.8. Análisis del impacto de las conferencias sobre la detección del cáncer de cuello uterino
10.2.9. Valoración de las actividades de formación sobre el cáncer de cuello uterino
10.2.10. Conclusiones
10.3. Investigación cualitativa
10.3.1. Aspectos socioeconómicos de las entrevistadas
10.3.2. Competencias para el autocontrol del cáncer de útero
10.3.3. Ámbito, mejora de la educación para la salud
10.3.4. Opiniones de las mujeres acerca de las enfermedades más frecuentes y en relación con los médicos
10.3.5. Tipo de cáncer que es más frecuente en las mujeres y sugerencias a las instituciones de salud
10.4. Extractos de los resultados cuantitativos y cualitativos
CAPÍTULO 11
Relaciones entre las variables de la investigación
11.1. Análisis de las diferencias de medias
11.1.1. Diferencia de medias: Prueba T de Student
11.2. Correlaciones entre constructos (grupos de variables)
11.3. Modelo matemático de factores de riesgo del cáncer de cuello uterino
11.3.1. Correlación bivariada
11.3.2. Resumen del modelo
11.4. Análisis de regresión
11.4.1. Conclusiones del análisis de regresión
CAPÍTULO 12
Conclusiones de la investigación
12.1. Identificación y condiciones de vida de las mujeres encuestadas y entrevistadas de la ciudad de Quito
12.2. Aspectos demográficos
12.3. Conocimientos, actitudes, prácticas y creencias de las investigadas
12.4. Análisis de algunas variables y valoración de las actividades de capacitación, conferencias, talleres sobre el cáncer de cuello uterino
12.5. Competencias del autocontrol del cáncer de cuello uterino en las mujeres entrevistadas
12.6. Relaciones entre las variables de la investigación
12.7. Inequidad en salud
CAPÍTULO 13
Propuesta de mejora: Educación y prevención para la salud de las mujeres de la Parroquia de Turubamba de la ciudad de Quito
13.1. Justificación y ámbitos de la propuesta
13.2. Primera iniciativa: Mejoramiento de la comunicación del servicio de la salud en Quito
13.2.1. Importancia de la comunicación
13.2.2. Necesidad de la comunicación a fin de contribuir con la educación para la salud de las mujeres
13.2.3. Difusión de la educación para la salud
13.2.4. El papel del educador para la salud y la comunicación
13.2.5. Recomendar una red de comunicación compartida
13.3. Segunda iniciativa: Formación de educadores para la salud en la ciudad de Quito
13.3.1. Importancia de la formación universitaria de los educadores para la salud
13.3.2. Creación de una carrera universitaria de educadores para la salud
13.3.3. Requerimientos que deben cumplir los educadores para la salud
13.3.4. Currículo del educador para la salud
13.3.5. Funciones que tendrá el educador para la salud en el ámbito comunicativo de Turubamba
13.4. Tercera iniciativa: Mejorar la educación para la salud de las mujeres de Turubamba
13.4.1. Necesidades básicas de las madres de familia
13.4.2. Principales problemas de inequidad que afectan a la salud de las mujeres de Turubamba
13.4.3. Sugerencias de mejora para la salud de las mujeres
13.4.4. Realizar visitas domiciliarias a la comunidad
13.4.5. Realizar actividades de capacitación y empoderamiento para las mujeres de la parroquia de Turubamba
13.5. Cuarta iniciativa: Organización y coordinación de la propuesta
13.5.1. Fortalecer los canales de comunicación, acceso y uso de la información en salud
13.5.2. Educadores para la salud
13.5.3. Mejorar la educación para la salud de las mujeres de Turubamba
13.5.4. Actividades que se harán en el taller Educación para la Salud Itinerante
13.5.5. Desarrollo comunitario
Anexos
ANEXO 1
Cálculo del coeficiente de confiabilidad de alfa de Cronbach
ANEXO 2
Temas que se trataron en las conferencias que se les dieron a las mujeres de Turubamba
ANEXO 3
Definición de algunas dimensiones de la investigación que se utilizan en el estudio y que constan en el modelo teórico
Primera encuesta
Segunda encuesta
ANEXO 4
Condiciones de vida y educación para la salud
Referencias
Índice de tablas
Tabla 1.1 Empleo, desempleo y subempleo en el Ecuador (2014-2015)
Tabla 1.2 Indicadores económicos del Distrito Metropolitano de Quito y de la ciudad de Quito
Tabla 2.1 Incidencia de la pobreza y la pobreza extrema por área y etnia, Ecuador 2015
Tabla 2.2 Diez principales causas de morbilidad femenina 2015
Tabla 2.3 Diez principales causas de mortalidad en las mujeres del Ecuador, año 2015
Tabla 2.4 Tasa de empleo global por sexo, Ecuador
Tabla 2.5 Servicios públicos de salud de Turubamba de la ciudad de Quito, zona sur, área 19 Guamaní
Tabla 3.1 Educación para la salud: niveles de conocimientos sobre salud en un entorno escolar
Tabla 5.1 Modelo para la evaluación de la promoción de la salud
Tabla 7.1 Establecimientos de salud en el Distrito Metropolitano de Quito que corresponden a la Zona 9 de Salud, 2019
Tabla 7.2 Frecuencia relativa y ubicación de las localizaciones del cáncer más comunes por periodos 2000 a 2014 mujeres adultas
Tabla 7.3 Citologías y estudios adicionales realizados en SOLCA de Quito entre 2010-2016
Tabla 7.4 Mortalidad del cáncer cervical en América 2000, 2008 y 2012
Tabla 9.1 Matriz de operacionalización de variables de la primera y segunda encuesta, educación y prevención de salud sobre cáncer de cuello uterino en Quio
Tabla 9.2 Categorías y nodos de la investigación cualitativa, según el modelo teórico
Tabla 10.1 Variables de la educación y prevención de salud del cáncer de cuello uterino en Quito
Tabla 10.2 Ámbito: datos de identificación. Variable: edad
Tabla 10.3 Ámbito: datos de identificación. Variables: edad y estado civil
Tabla 10.4 Ámbito: datos de identificación. Variables: tenencia de la vivienda y servicios básicos
Tabla 10.5 Ámbito: datos de identificación. Variable: medios de comunicación
Tabla 10.6 Ámbito: condiciones de vida. Variable: educación
Tabla 10.7 Ámbito: condiciones de vida. Variable: ocupación de la mujer
Tabla 10.8 Ámbito: condiciones de vida. Variable: ocupación del marido
Tabla 10.9 Ámbito: condiciones de vida. Variable: ingresos de la mujer
Tabla 10.10 Ámbito: condiciones de vida. Variable: ingresos de la pareja
Tabla 10.11 Ámbito: condiciones de vida. Variable: ingresos del hogar
Tabla 10.12 Ámbito: relaciones familiares. Variable: miembros del hogar
Tabla 10.13 Ámbito: relaciones familiares. Variable: miembros del hogar
Tabla 10.14 Ámbito: demografía. Variable: fecundidad, edad a la que tuvo a su primer hijo
Tabla 10.15 Ámbito: demografía. Variable: fecundidad, embarazos
Tabla 10.16 Pichincha y Quito: Evolución de las tasas específicas de fecundidad, por 1000 mujeres, y tasa global de fecundidad. Mujeres de 15 a 49 años
Tabla 10.17 Ámbito: demografía. Variable: fecundidad (partos)
Tabla 10.18 Ámbito: demografía. Variable: fecundidad, está embarazada
Tabla 10.19 Ámbito: educación para la salud. Variable: prácticas o estilo de vida
Tabla 10.20 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: conocimientos y prácticas
Tabla 10.21 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: conocimientos
Tabla 10.22 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: conocimientos
Tabla 10.23 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: prácticas. Primera encuesta
Tabla 10.24 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: prácticas o estilo de vida. Segunda encuesta
Tabla 10.25 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: prácticas
Tabla 10.26 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: prácticas
Tabla 10.27 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: prácticas
Tabla 10.28 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: prácticas
Tabla 10.29 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: prácticas
Tabla 10.30 Ámbito: educación para la salud. Variables: conocimientos, actitudes, prácticas y creencias
Tabla 10.31 Ámbito: educación para la salud. Variables: Conocimientos, actitudes, prácticas y creencias
Tabla 10.32 Aspectos mejor valorados de la primera encuesta
Tabla 10.33 Aspectos más sobresalientes de la segunda encuesta
Tabla 10.34 Aspectos peor valorados de la segunda encuesta
Tabla 10.35 Constructos de la investigación cuantitativa y cualitativa
Tabla 10.36 Entrevistas a las mujeres de Quito sobre diferentes aspectos socioeconómicos
Tabla 10.37 Entrevistas a las mujeres de Quito sobre diferentes aspectos socioeconómicos (2)
Tabla 10.38 Competencias de gestión
Tabla 10.39 Competencias de autorganización
Tabla 10.40 Competencias relacionales
Tabla 10.41 Competencias de resolución de problemas
Tabla 11.1 Coeficientes*
Tabla 11.2 Correlaciones no paramétricas (conjunto de datos) Tabla de Kendall
Tabla 11.3 Coeficientes de correlación de Rho de Spearman
Tabla 11.4 Correlación de Pearson
Tabla 11.5 Resumen de estadísticos del modelo
Tabla 11.6 Resumen del modelo
Tabla 11.7 Análisis de varianza Anova
Tabla 11.8 Resumen del modelo B
Tabla 11.9 Anova A
Tabla 11.10 Resumen del modelo B
Tabla 11.11 Anova B
Tabla 13.1 Necesidades, áreas de intervención y su enfoque desde la promoción de salud
Tabla 13.2 Tipos de intervención en promoción y educación para la salud en Turubamba
Índice de figuras
Figura 1.1 Porcentaje de distribución por superficie en km2 del Ecuador por regiones 2010
Figura 1.2 Mapa político de la ciudad de Quito por parroquias
Figura 2.1 Participación porcentual de los servicios públicos de salud en Ecuador, año 2008
Figura 2.2 Integralidad en el sistema nacional de salud
Figura 2.3 Mujeres que reportan violencia sexual, según forma de violencia (mujeres de 15 a 49 años de edad)
Figura 2.4 Presupuesto del Ministerio de Salud Pública
Figura 2.5 Niños de Turubamba jugando en la calle
Figura 3.1 E ducación (alfabetización) de salud
Figura 4.1 Modelo de gestión y niveles de gestión del MSP
Figura 7.1 Vista panorámica de la ciudad de Quito
Figura 7.2 Causas del cáncer. Porcentaje de todos los tipos de cáncer
Figura 7.3 Útero: fondo, cuerpo y cérvix; vagina y trompas
Figura 7.4 Relaciones del cuello uterino
Figura 8.1 Parroquia de Turubamba en la zona metropolitana de Quitumbe
Figura 8.2 Escuela fiscal mixta Riobamba de Turubamba
Figura 8.3 Profesoras de la Escuela Riobamba
Figura 8.4 Vivienda de la parroquia de Turubamba
Figura 8.5 Vivienda de una familia pobre de Turubamba
Figura 8.6 Vivienda de Turubamba en reparación por trabajadores del Municipio
Figura 8.7 Madre de familia residente en Turubamba
Figura 8.8 Madre de familia que vive en Turubamba. Camina con su hija por los rieles del tren
Figura 9.1 Modelo teórico
Figura 9.2 Modelo teórico y variables de la investigación
Figura 9.3 Categorías y nodos de la investigación cualitativa
Figura 10.1 Prácticas sobre educación para la salud
Figura 13.1 Mejoramiento de la comunicación del servicio de salud en la ciudad de Quito
Figura 13.2 Formación de educadores para la salud en la ciudad de Quito
Figura 13.3 Mejorar la educación para la salud de las mujeres de Turubamba
Figura 13.4 Determinantes de las desigualdades sociales en salud
Figura 13.5 Propuesta de trabajo de los coordinadores de los talleres
Figura 13.6 Taller de estilistas
Figura 13.7 Taller de manualidades
Figura 13.8 Educación para la salud itinerante
Resumen ejecutivo
La educación para la salud es una parte esencial de salud pública. Facilita la comunicación de la información y motiva la destreza y la confianza necesarias para alcanzar las competencias con el fin de mejorar la salud. Estas competencias son relevantes cuando el ser humano se ve enfrentado a una enfermedad catastrófica.
El objetivo de esta obra es, por un lado, valorar las competencias en educación para la salud que logra alcanzar la sobreviviente del cáncer de cuello uterino; por el otro, exponer la influencia de los factores sociales, culturales y la responsabilidad institucional para poner en práctica una intervención educativa de impacto en mujeres de escasos recursos.
En el Ecuador no se han aplicado investigaciones similares acerca de este enfoque de educación para la salud. Por ello, se justifica estudiar el impacto de una intervención educativa con una sustentación teórica, que incluya reflexiones sobre las características sociales y culturales de la mujer ecuatoriana, el aseguramiento universal de la salud, los modelos de salud integral, familiar y comunitaria, la base legal, los modelos hospitalarios y de demás instituciones asistenciales, las políticas de protección social, los seguros médicos y la calidad de los cuidados de salud, el sistema de educación para la salud y los datos estadísticos.
Se empleó la metodología cualitativa y cuantitativa. La información se obtuvo mediante encuestas relacionadas con las condiciones socioeconómicas, las actitudes, prácticas y creencias de las mujeres que presentan cáncer de cuello uterino en la ciudad de Quito y sus opiniones sobre a la enfermedad. Simultáneamente, se hicieron entrevistas estructuradas. Dichas entrevistas retroalimentaron las conferencias que impartieron a estas mujeres, con el fin de mejorar la educación y prevención para la salud acerca de este tipo de cáncer.
El universo de la investigación cuantitativa estuvo compuesto por las mujeres con experiencia sexual de la parroquia de Turubamba. De ellas se tomó una muestra de 143 personas, quienes llenaron dos cuestionarios para la investigación. Se aplicaron dos clases de encuestas a las mujeres, una antes de las conferencias sobre la enfermedad del cáncer de cuello uterino y otra después de haber asistido a dichas conferencias. La investigación cualitativa se basó en entrevistas a 15 personas con cáncer de cuello uterino de la ciudad de Quito. Se trata de pacientes que acuden al servicio de radioterapia de la Sociedad de Lucha contra el Cáncer (Solca), núcleo de Quito.
Los resultados permitieron hacer una propuesta de mejora en las políticas de salud pública y, con respecto a actividades formativas, personalizar la experiencia de la enfermedad a las mujeres involucradas y modificar la conducta de las personas que padecen este tipo de cáncer.
Palabras clave: promoción de salud, educación para la salud, prevención del cáncer de cuello uterino, conocimientos, actitudes, prácticas y creencias sobre la salud
Introducción
La instrucción del adulto es un predictor independiente e importante del comportamiento de la salud.
Lindau, Tomori, McCarville y Bennett, 2001
Antiguamente, las personas transmitían sus conocimientos y tradiciones de boca a boca, mediante la prosa, recitaciones, canciones, drama, sin que la incapacidad de leer y escribir significara ignorancia o incultura. En el siglo XXI, la alfabetización fue esencial para ganar la aceptación de los derechos legales y socioeconómicos, tanto individuales como grupales. Debido al predominio de la sociedad patriarcal, existe un mayor analfabetismo en las mujeres; además, esto predispone a la fecundidad temprana y la violencia contra la mujer.
En el Ecuador, varios problemas afligen a determinados grupos de la sociedad, generalmente, producto de la crisis económica. El 23,1 % de la población es pobre y de este grupo el 8,6 % sufre de pobreza extrema (Instituto Nacional de Estadística y Censos [INEC], 2017b, p. 3). La desnutrición afecta al 23,9 % de la población infantil. De hecho, el futuro no se avisora promisorio: “para el 1.º de mayo de 2017 el Producto Interno Bruto (PIB) (proyección de crecimiento en el 2017) es 1,40 %” (Centro de Estudios Fiscales, 2018, p. 3).
En relación con la crisis económica, algunos indicadores macroeconómicos que calculó el INEC para marzo de 2018 son los siguientes: la tasa de desempleo en diciembre de 2017 fue de 4,6 % a escala nacional; además, Quito es la ciudad con el mayor número de desempleados (INEC, 2018b, p.13).
El subempleo —ahora llamado tasa de empleo inadecuado—, de acuerdo con el INEC, se calcula en 38,5 %, lo que representa más de tres millones de personas subempleadas en el 2018. Según la Revista Líderes (2017, párr. 4), el “salario básico en el 2018 fue de 386 dólares mensuales” y el costo de la canasta familiar básica para enero del mismo año se ubicó en 712,03 dólares (Enríquez, 2018, párr. 5).
La migración, la falta de alimentación, la mala calidad de la vivienda, el difícil acceso a la salud y a la baja calidad de la educación, así como la pérdida de valores éticos y morales inciden en el incremento de la delincuencia. Todo esto conlleva a un deterioro de la situación social del país.
La investigación cuantitativa para este estudio se llevó a cabo en la parroquia de Turubamba, que está ubicada en el sur de la ciudad de Quito y en la que el proceso de urbanización se inició en las décadas de los años setenta y ochenta. Las haciendas localizadas en el sur de Quito, en el área actual de Turubamba, fueron afectadas por un fuerte proceso de urbanización. Los dueños de estas haciendas se dieron cuenta de que la parcelación de sus tierras era más rentable que seguir insistiendo en la producción agropecuaria.
Con respecto al Plan de Turubamba (1992), elaborado por el Municipio de Quito, “solo el 4 % de los barrios del área de Turubamba se originaron legalmente, mientras que el 96 % constituyen asentamientos de hecho” (Terán Parra, 2010, p. 14). Actualmente, existen 22 barrios legalizados, seis urbanizaciones aprobadas y 16 asentamientos ilegales, de los cuales ocho se encuentran en proceso de legalización dentro de esta Parroquia (Terán Parra, 2010, p. 15). Las parroquias que se formaron en la década de 1990, incluida Turubamba de Monjas, fueron habitadas por familias migrantes de diferentes provincias del Ecuador.
Los indicadores sociales son aproximaciones cuantitativas para caracterizar la vida de la población; son formas de mirar cómo, con qué nivel de calidad y por cuánto tiempo viven las personas del país. Este tipo de medidas pueden servir para evaluar tanto los resultados como el nivel de acceso a los servicios sociales. En efecto, el impacto del desarrollo social en un país se mide por los cambios en los resultados finales de los procesos emprendidos a lo largo de los años.
Los indicadores que tradicionalmente señalan estos logros son la esperanza de vida al nacer, la mortalidad infantil y la mortalidad en general. Por otra parte, el acceso a los servicios sociales —entre otros, la atención de salud y la educación— se mide a través de los denominados “indicadores de acceso”. Estos permiten obtener una imagen sobre los cambios en las condiciones de vida de la población. Es necesario aclarar que el concepto de atención primaria no se refiere en modo alguno a la oferta diferenciada de servicios de salud para personas en situación de pobreza. Al contrario, desde su concepción original los componentes del modelo de atención primaria de salud son los siguientes:
• Extensión de la cobertura de servicios de salud y mejoramiento del ambiente.
• Organización y participación de la comunidad.
• Investigación y desarrollo de tecnologías apropiadas, lo que comprende disponibilidad y producción de insumos y equipos.
• Formación y utilización de recursos humanos adecuados.
Oscar Echeverri (2016) señala que la atención primaria de salud es el suministro coordinado y continuo de servicios de alta calidad, mediante el uso eficiente de recursos humanos, orientados hacia la persona, la familia y la comunidad. Para ello, se les provee, desde el primer nivel, de servicios médicos y otros profesionales de la salud formados en medicina general, familiar o comunitaria.
En la actualidad, la “sociedad de la información” y la “sociedad del conocimiento” tienden a estar cada vez más relacionadas con las modernas Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC), las cuales se centran en la computadora y el Internet. Para ingresar a la sociedad de la información se requiere esencialmente democratizar su acceso. Asimismo, esta se complementa con la alfabetización y la educación básica de la población. No existe sociedad de la información sin una sociedad alfabetizada y educada para acceder, seleccionar y aprovechar la información.
De acuerdo con el artículo de El Comercio sobre el “Ranking de los países con Internet más rápido y el triste lugar de América Latina” (2016), el “Ecuador se ubica en el puesto 90 de 162 países de los cinco continentes”, lo que permite señalar con certeza que el país está rezagado en el uso de las TIC en las aulas.
En lo que se refiere al cáncer de cuello uterino, se trata de una enfermedad que afecta a la mujer, especialmente a las de bajos niveles socioeconómicos y tienen una instrucción deficiente. Por lo general, en estas personas se presenta una infección viral oncogénica de alto riesgo (por el virus de papiloma humano [[VPH]]), que produce el cáncer del útero al cabo de pocos años. Ello culmina en una multiplicación celular muy rápida y anárquica, que no respeta la integridad de ningún órgano adyacente y forma agrupaciones celulares que viajan por los conductos del sistema vascular, para localizarse en órganos distantes.
Como indican Domínguez et al., “anualmente hay 528.000 nuevos casos de cáncer cervical en todo el mundo, y 266.000 muertes por el virus de papiloma” (2014, p. 11). La principal causa de muerte en la mayoría de los países en vías de desarrollo se debe a las mujeres enfermas de cáncer. Existen aproximadamente 230.000 mujeres que fallecen cada año por cáncer de cuello uterino. En las regiones menos desarrolladas, esta situación ocasiona un problema en el grupo familiar, que depende en gran medida del papel fundamental de la madre para el cuidado y sustento de los niños, así como una fuente adicional de ingreso económico al hogar.
Respecto al cáncer de cuello uterino, el Registro Nacional de Tumores (RNT), de la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer (Solca Núcleo de Quito, 2015), señala que hubo 355 casos de mortalidad durante el periodo de 2006 a 2010 y que el promedio fue de 71 muertes al año. Este indicador demuestra que existe un incremento de la mortalidad en los últimos años debido a esta enfermedad.
En los 25 años de análisis, los indicadores epidemiológicos muestran una reducción sostenida en el tiempo; sin embargo, en lo que se refiere a la tasa de mortalidad de las mujeres con cáncer cervicouterino, se dice:
La tasa de mortalidad no ha tenido el mismo impacto, no hay una disminución significativa en los cinco periodos analizados, persistiendo la razón mortalidad/incidencia en valores altos: 48 %, es decir de cada 100 diagnósticos de cáncer invasor, se producen 48 defunciones. (Cueva y Yépez, 2014, p. 118)
Se han realizado algunos estudios sobre la prevalencia de lesiones premalignas y malignas (lesiones precancerosas) del cáncer de cuello uterino en el Ecuador. Se recomienda que, partiendo de la elevada incidencia de las lesiones y la casi nula respuesta a las campañas de prevención que ha hecho Solca en Quito, se debería implementar con carácter prioritario la educación para la salud en la población ecuatoriana.
La educación en general es considerada como un derecho humano fundamental y su consecución necesita de un esfuerzo integrado, inteligente y participativo de toda la sociedad ecuatoriana para que pueda avanzar. Por tanto, se aconseja una mejor educación en salud para aquellas mujeres que están expuestas al cáncer cervicouterino, con el fin de prevenirlo y reducir la tasa de mortalidad.
Esta investigación analizará la documentación que evidencia la poca educación en salud, en especial en mujeres de escasos recursos económicos de la parroquia Turubamba, y realizará una propuesta para mejorar la educación para la salud y la comunicación adecuada sobre el cáncer de cuello uterino.
En este estudio, además, se trata de documentar el beneficio que tienen para las madres de familia las conferencias interactivas en educación popular comunitaria acerca del conocimiento del cáncer de cuello uterino. Con el propósito de prevenir esta enfermedad en el país, se deberían hacer estudios referentes a la educación para la salud. Se considera fundamental que las mujeres, generalmente de estratos socioeconómicos bajos de Quito, sepan cuáles son las causas de este tipo de cáncer para poder reducir el porcentaje de la mortalidad.
Un debate político con respecto a la alfabetización en salud es un debate sobre el poder y la transparencia, se trata de un derecho del ciudadano de saber acerca del origen y la composición de los alimentos que consume, las tasas de infección de los hospitales, la venta del alcohol a los menores y los niveles de contaminación, de manera que se pueda entender fácilmente las enfermedades (Kickbusch et al., 2013, p. 40).
Se espera que con este estudio las mujeres de los barrios urbanomarginales de Quito, aprendan la relevancia de conocer las causas de esta enfermedad. Ello, mediante la explicación de las reglas indispensables que hay que seguir para su prevención. De esta manera, se tratará de mejorar su nivel de vida y el del estrato familiar.
Primera parte
CAPÍTULO 1
Visión del desarrollo social y económico del Ecuador
1.1. Visión global del desarrollo social y económico
La humanidad enfrenta una situación de cambio acelerado y permanente. Los países avanzados han conseguido, merced a la evolución técnica y científica, pasar de la economía industrial a otra, fundamentada en la capacidad de aplicar el conocimiento a la creación de nuevo conocimiento y en un marco de constante innovación. Esta nueva era civilizatoria se expresa de forma rotunda en la irrupción de fenómenos interdependientes y determinantes de la dinámica económica, cultural y política de las sociedades contemporáneas.
Estos fenómenos son la globalización de la economía y la cultura, la sociedad del conocimiento y la emergencia de la ciudad-región. Como nuevo eje de la política interna y mundial, la sociedad del conocimiento tiene dos grandes protagonistas: el desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación, y las nuevas organizaciones y redes de relación entre organizaciones por las cuales dicha información circula de manera continua en todos los sectores de actividad.
En esta época, el mundo se encuentra determinado por la transnacionalización y la financiación de la economía. La polarización entre el centro y la periferia se modifican debido al manejo de los monopolios que articulan las políticas de los países centrales, para asegurar la nueva distribución de los bienes.
Después de la Segunda Guerra Mundial se crearon dos modelos económicos. El primero es el keynesiano, el cual tuvo un crecimiento sostenido con la intervención estatal que impulsó la productividad del trabajo y el crecimiento económico. El segundo modelo se originó en la década de 1970 y reemplazó a la economía con base en el capital industrial productivo por el capital financiero. Esto se conoce como la llamada globalización económica. Se trata del proceso que se caracteriza por la libre circulación de bienes y servicios, además de que crea un mercado mundial mediante la eliminación de las fronteras. Es un proceso civilizador en tanto desafía, rompe, subordina, destruye, recrea la vida y las formas sociales de trabajo, las formas de ser, pensar, actuar, sentir e imaginar.
En América Latina y el Caribe, hacia el 2014, la esperanza de vida al nacer es de 78 años para la mujer y de 72 años para el hombre, el Producto Interno Bruto per cápita (PIB per cap.) es de 10,2 y 18 dólares para la mujer y el hombre, respectivamente; finalmente, el índice de desarrollo humano es de 0,74 para la mujer y de 0,75 para el hombre (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo [PNUD], 2015, p. 223). El índice de desarrollo humano es un indicador creado con el objetivo de conocer las condiciones de vida de una región, aporta valores entre 0 y 1, siendo 0 la calificación más baja y 1 la más alta. Con estos datos se podría pensar que la situación de la región no es tan grave como en otras zonas del mundo, pero son promedios y no muestran las enormes disparidades en el interior de la región ni dentro de cada país, considerados como los de mayor inequidad a escala mundial. Es decir, la brecha entre ricos y pobres es muy grande.
1.2. Ecuador
El Ecuador está dividido en cuatro grandes regiones: Costa, Sierra, Oriente y el Archipiélago de Galápagos. Hasta mediados del siglo XX, la Sierra acogía a la mayor parte de la población, pero hoy en día en la Costa viven casi la mitad de los ecuatorianos. El Oriente es menos poblado, con un 3 % del total de los habitantes. La población del Ecuador tenía, en 2016, 16’528.730 personas; en el 2017 se incrementó a 16’776.977 personas, que se hallan distribuidas de la siguiente manera: en la Costa, 8’303.168 habitantes; en la Sierra, 7’504.942; en la región amazónica, 898.547; la región insular, 30.890, y las zonas no delimitadas, 39.430 habitantes. Para 2018, se estima que el país tendría 17’023.408 habitantes.
Según las proyecciones del Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC), para el 2020, Quito tendría 2´781.641 habitantes; Guayaquil, 2´723.665, y Cuenca, 636.996 (INEC, 2020). La población total del país en ese año sería de 17´510 643 personas (Ortiz, 19 de mayo de 2017, p. 1). Sin embargo, la tendencia actual es la reducción del número de hijos y el envejecimiento de la población. “En el año 2025, la población ecuatoriana superará el 10% de adultos mayores con lo cual estará entre los países considerados con una población envejecida” (Paredes, 2016, párr. 9).
En el Ecuador, en 2012, del total de mujeres casadas y en unión libre, de entre 15 y 49 años de edad, el 3 % se declaró sin hijos y el 52,4 %, con tres o más hijos. La tasa de natalidad fue de 25 % y la de fecundidad fue de casi 3 hijos por mujer (INEC, 2015). En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición-Ecuador (Ministerio de Salud Pública, Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2013) se señala que los problemas de los niños y niñas menores de cinco años son preocupantes; la anemia asciende a 25,7 %. En general, las mejoras que se observan en relación con la desnutrición son modestas en relación con la deficiencia de hierro, de vitamina A y de zinc; sin embargo, persiste esta deficiencia de estos micronutrientes en muchos niños. En síntesis, en el Ecuador se prevé para el 2020 un crecimiento anual de alrededor del 0,69 % del producto interno bruto (Banco Central del Ecuador, 2020). Sin embargo, la desigualdad marca los indicadores sociales como se puede evidenciar con el empleo infantil y adolescente que va del 3,9 % en el 2001 al 5 % en el 2016 (Instituto Nacional de Estadística y Censos [INEC] y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia [Unicef], 2015, pp. 31-35).
1.2.1. Situación geográfica del Ecuador
El Ecuador está localizado en la costa noroccidental de América del Sur, con una extensión territorial de 256.370 km². Políticamente está conformado por 24 provincias, las cuales se dividen, a su vez, en 226 cantones y estos se organizan en parroquias rurales y urbanas. Limita al norte con Colombia; al sur y al este con Perú, al oeste con el océano Pacífico. La capital de la República del Ecuador es Quito.
Figura 1.1 Porcentaje de distribución por superficie en km2 del Ecuador por regiones 2010
Fuente: Villacís, Carrillo (2012). Población, superficie (km2), densidad poblacional a nivel parroquial. Tomado de https://www.ecuadorencifras.gob.ec/informacion-censal-cantonal
El 80 % de la población está expuesta a eventos de carácter sísmico debido a 52 fuentes sismogénicas. La cordillera de los Andes atraviesa el país, además existe un territorio insular netamente volcánico. En el Ecuador existen 72 volcanes con algún factor de riesgo, de estos, al menos 13 con alto riesgo para la población.
La flora de Ecuador abarca entre 20.000 y 25.000 especies de plantas vasculares (plantas con flores, helechos y coníferas), que representan el 10 % del total en el mundo. Existen cerca de 2700 especies de orquídeas, las cuales constituyen el 11 % a escala mundial. La fauna también es grande. Se compone de 706 especies de peces, de más de 400 variedades de anfibios, ocupando el cuarto lugar en el planeta; además, incluye 400 especies de reptiles, 320 variedades de mamíferos y más de 1550 especies de aves, lo que equivale al 8 % del total en el mundo.
1.2.2. Aspectos demográficos
En 2017 Ecuador tenía 16’776.977 habitantes (Ortiz, 19 de mayo de 2017, p. 1). La mayoría de la población vive en zonas urbanas, con una densidad poblacional de 49,4 personas por km². La distribución poblacional no es homogénea y se encuentra concentrada en los polos de desarrollo de las principales provincias. En la Costa, la población se concentra en la provincia del Guayas; en la Sierra en la provincia de Pichincha.
El Ecuador es un país multicultural y multiétnico. La Dirección Nacional de Salud (DNS) de los pueblos indígenas señala que el 6 % de la población se considera indígena; el 5 % afroecuatoriana; el 78 % mestiza, y el 11 % blanca. Los indígenas se concentran en su mayoría en las provincias de Chimborazo (70 %), Cotopaxi (60 %), Imbabura (45 %), Bolívar (40 %) y Tungurahua (28 %).
De acuerdo a Méndez (2007), la Tasa Global de Fecundidad (TGF) en el periodo 2000-2010 disminuyó de 3,74 a 2,6 hijos por mujer en 1990. Para el 2018, la TGF fue de 2,43 hijos por mujer, por lo que la mayor reducción prevista para la fecundidad contribuirá a que se atenúe el ritmo de aumento de la población. Sin embargo, las adolescentes pobres tienen más probabilidades de ser madres antes de los 20 años, y la fecundidad adolescente no ha disminuido como en el resto de los grupos etarios.
La morbilidad entre niñas, niños y adolescentes coexiste con los problemas de infección, desnutrición, malformaciones congénitas, alergias, accidentes y violencia. La incidencia del VIH/SIDA en esta parte de la población y en familias afectadas está incrementandose en el país. La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses es insuficiente. La anemia por déficit de hierro afecta a más de la mitad de las mujeres embarazadas y a los niños y niñas.
En el Ecuador, de acuerdo con las Estadísticas Vitales del INEC (2016, p. 28), la tasa de mortalidad en la niñez disminuyó gradualmente de 21,8 muertes infantiles en 1990 a 9,1 en el 2016 (por cada 1.000 nacidos vivos de menos de 5 años de edad). Según un estudio del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, (Abou-Zahra y Boerma, 2010), la mayoría de los niños que mueren son aquellos que no han cumplido un mes de nacidos. Esta situación se debe, entre otros aspectos, a problemas de desnutrición, falta de acceso a servicios básicos, de salud, y a la educación de la madre.
Según datos del Ministerio de Salud Publica (MSP, 2015, p. 10) en el Ecuador se atendieron 151.528 partos, de los cuales 4.487 fueron complicados. Se hicieron 51.704 cesáreas; es decir: el 34 % del total de los embarazos. Se debe mencionar que la tasa de cesáreas que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda a escala mundial desde el año 1985 es de 10 % a 15 %. La mortalidad femenina en 2015 fue de 29.213 casos y se da principalmente en mujeres jóvenes y adolescentes.
La alta tasa de mortalidad materna entre mujeres jóvenes y adolescentes tiene que ver con los riesgos físicos del embarazo y están marcados por la discriminación familiar, de la educación, salud. No se cumplieron las metas de reducción de la mortalidad materna que están establecidas dentro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (Organización de las Naciones Unidas, 2015).
1.2.3. Características sociales
Las cifras de las provincias con los porcentajes más altos de analfabetismo de las mujeres rurales-indígenas corresponden a Chimborazo, Imbabura, Cotopaxi y Cañar. De acuerdo con la CEPAL, las categorías de escolaridad en las edades de 25 a 65 años en el Ecuador son de 7,79 años de estudios para la clase desfavorecida; de 9,46 para los estratos medios, y de 12,52 para los estratos acomodados (Centro de Desarrollo de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, 2011, p. 130). A esto se suma el maltrato infantil, la violencia intrafamiliar y de género, el abuso, la explotación sexual, la pornografía infantil y la trata de niñas, niños y adolescentes. Dichos problemas se mantienen en altos niveles.
La Asociación de Municipalidades Ecuatorianas (AME), el Consorcio de Gobiernos Autónomos Provinciales del Ecuador (Congope), las Juntas Parroquiales y algunos Gobiernos locales se han incorporado a la construcción de procesos orientados a garantizar el derecho a la salud en Quito. El Programa Ampliado de Inmunizaciones cubrió a más del 90 % de la población en la última década. Los logros destacados son ocho años sin sarampión y 15 sin poliomielitis, pero aparecieron nuevos casos de sarampión y otras enfermedades en la Costa que requieren atención inmediata de las autoridades de salud.
En cuanto a la desnutrición infantil, el Ministerio de Salud Pública señala en su informe (de junio del 2019) la existencia de 440 casos de desnutrición aguda, el 79,32 % son moderados y el 20,68 %, críticos. Esmeraldas enfrenta la mayor cantidad con 66; le siguen Guayas, Manabí, Cotopaxi y Pichincha con 59, 50, 49 y 38, respectivamente. Por su parte, Unicef refiere que uno de cada cuatro niños menores de 5 años (165 millones de niños en 2011) sufre desnutrición crónica a escala mundial.
Por consiguiente, surge la siguiente pregunta: ¿cómo pueden las madres educar a sus hijos en las condiciones en las que viven, si ellas mismas presentan desnutrición? En las provincias en las que existen asentamientos de población indígena, como Chimborazo, Cotopaxi, Imbabura, Bolívar y Tungurahua, la desnutrición crónica afecta al 40,1 % de la población de menores de edad, igual que en Zamora Chinchipe, en la Amazonía. En estos casos, los niños son más afectados que las niñas (Velasco, 2013, pp. 47-49).
Se requiere incrementar el esfuerzo orientado hacia el mejoramiento del acceso a los programas de control prenatal, atención del parto y del recién nacido, con énfasis en poblaciones rurales y urbanomarginales. A la desnutrición e infecciones se le sumó el aumento de malformaciones congénitas como causa de mortalidad. No obstante, a pesar de estos problemas de salud pública, la mortalidad infantil se ha reducido en los últimos años a pequeña escala, aunque sigue siendo alta con respecto a otros países.
1.2.4. Aspectos económicos
La proyección de crecimiento del Producto Interno Bruto per cap. para el 2019 fue apenas en un 2 % (Banco Central del Ecuador, 2018, p. 10). La inflación mensual para enero del mismo año se calculó en 0,19 %, lo que permitió en parte, la recuperación de los salarios reales (INEC, 2019a, p. 6). El presupuesto fiscal de 2016 del sector salud, que incluye al MSP, al IESS y a otras instituciones, se aprobó con 289’267.260 dólares (Ministerio de Finanzas, 2016, p. 164). En este año se creó el Fondo de Solidaridad para el desarrollo humano aplicado a la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia.
Tabla 1.1 Empleo, desempleo y subempleo en el Ecuador (2014-2015)
| Ítems | Septiembre 2014 | Septiembre 2015 |
| Población con empleo | 6’866.776 | 7’274.221 |
| Empleo adecuado | 3’429.851 | 3’495.965 |
| Empleo inadecuado | 3’429.851 | 3’739.505 |
| Otro empleo inadecuado | 1’980.199 | 1’961.901 |
| Empleo no remunerado | 555.947 | 655.616 |
| Subempleo | 893.705 | 1’121.988 |
| Desempleo | 278.421 | 325.496 |
| Tasa de empleo adecuado | 47,78 % | 46,00 % |
| Tasa de empleo inadecuado | 48,00 % | 49,21 % |
| Tasa de desempleo | 3,90 % | 4,28 % |
| Tasa de desempleo urbano | 4,66 % | 5,48 % |
| Tasa de empleo inadecuado urbano | 37,28 % | 39,42 % |
| Empleados privados | 90,46 % | 90,14 % |
| Empleados públicos | 9,54 % | 9,86 % |
Adaptado de: INEC (2015, p. 13).
Según la publicación de prensa, “Algunas cifras de los diez años”, el nuevo Gobierno heredó 2081 millones de dólares de déficit, cifra que se refleja en el incremento de la deuda pública interna y en el exterior por 13.492,4 millones de dólares; es decir: el 28,8 % del PIB. Este aumentó a 40,2 % en marzo de 2017, lo cual, cuantificado, da 40.465,2 millones de dólares. Una parte de esos fondos sirvieron para el incremento de los empleados públicos, que en el año 2007 fue de 457.469 personas, mientras que en 2017 aumentó a 672.420.
En términos nominales, el salario mínimo vital pasó de 375 dólares en 2017 a 386 dólares en el 2018 (Ortiz, 19 de mayo de 2017, p. 1) y, para el 2019 el salario básico unificado es de 394 dólares. Por consiguiente, este salario apenas alcanza para cubrir alrededor del 50 % de las necesidades básicas del hogar, tales como alimentación, vestuario, vivienda, educación, salud, recreación, entre otras (Revista Líderes, 5 de agosto de 2019, p 23).
Se define como pobreza a “aquellos hogares cuyo consumo por persona es inferior a la línea constituida por el valor monetario de una canasta básica de bienes y servicios”, según la Encuesta de Condiciones de Vida (INEC, 2007), la tasa de desempleo registra un aumento en 0,2 puntos porcentuales en los hombres y aumenta en 0,6 puntos porcentuales para las mujeres. Entre septiembre de 2014 y septiembre de 2015, la tasa de desempleo no presenta variación estadísticamente significativa a nivel nacional, en cambio, “la tasa de empleo adecuado disminuye en 1,8 puntos, esta diferencia sí es estadísticamente significativa” (INEC, 2015c).
En este contexto, el presidente Lenin Moreno recibe una tarea desafiante según la periodista Adriana Bucheli, quién en una nota de prensa que recoje una serie de opiniones de expertos, señala que se debe procurar exportar más e importar menos, atraer a la inversión extranjera mientras se hace eficiente el ahorro; además, debe mejorar la intermediación financiera con el apoyo a las empresas de la economía popular y solidaria; y, finalmente, continuar con los acuerdos comerciales que están avanzando con miras al acceso a nuevos mercados (2017, párr. 12).
Partiendo de la Encuesta de Empleo, Desempleo y Subempleo (INEC, 2015d), en el Ecuador en septiembre de 2014 y 2015, se estipula que, ante la disminución de los recursos para el Estado por la baja del precio del petróleo, “si queremos lanzar una estrategia de la sociedad del conocimiento, la reforma educativa debe ser analizada de manera específica”, y añade que “hay que conversar sobre el marco institucional y redefinirlo para discutir temas como la eficiencia, la productividad, a quién se le encarga qué y cuáles son las políticas necesarias” (Bucheli, 2017, párr. 19).
Enríquez, del diario El Comercio, informa que “cuatro sectores tuvieron menos demanda laboral” (2016), según datos del Banco Central y a una encuesta realizada en 983 empresas de las áreas industriales, servicios, construcción y comercio en el año 2015. En el mismo artículo periodístico, José Hidalgo, director general de la Corporación de Estudios para el Desarrollo (CORDES), dijo que el sector del comercio fue uno de los más afectados en crecimiento. Además, Patricio Alarcón, presidente de la Cámara de Comercio de Quito (CCQ), aseguró que la época navideña no reactivó al sector comercial del país y Henry Yandún, presidente de la Cámara de la Construcción (CAMICON), mencionó que no solo se dejó de contratar, sino que hay despidos de los trabajadores (Enríquez, 2016, p. A1).
1.2.5. Ecuador y los objetivos de desarrollo sostenible, 2015-2030
Con el fin de cumplir los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la ONU, el INEC, en coordinación con el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), ha definido algunos parámetros y variables (Organización de las Naciones Unidas, 2015). Para ello ha relacionado la información actualizada que se resume a continuación:
• Fin de la pobreza: para el 2030 se busca erradicar la pobreza extrema, la cual se mide por un ingreso diario menor de 1,25 dólares. El índice de la pobreza extrema se ha incrementado de 5,2 % en 2015 a 5,4 % en 2016.
• Hambre cero: poner fin a todas las formas de malnutrición; el objetivo es que en 2025 se logren las metas con respecto al retraso del crecimiento de niños menores de 5 años y abordar las necesidades de nutrición de los adolescentes, lactantes y personas de la tercera edad. Para 2012, el índice nutricional general fue de 25,3 % y para 2014, de 23,9 % (INEC, 2015a, p. 241).
• Salud y bienestar: reducir la tasa de mortalidad materna a menos de 70 por cada 100.000 nacidos vivos. Para 2015 la mortalidad materna fue de 44,58, aunque faltó recuperar subregistros y homologar los cálculos con base en reglas internacionales.
• Educación de calidad: para 2030, velar por que todas las niñas y niños terminen los ciclos de enseñanza primaria y secundaria, que ha de ser gratuita, equitativa y de calidad, con el objeto de que se den resultados escolares pertinentes y eficaces. Por ejemplo, 41 % de la población escolar femenina ha terminado la primaria y la secundaria durante el ciclo 2015-2016; en el caso de la población escolar masculina, la cifra es de 44 %.
• Igualdad de género: reconocer y valorar el trabajo doméstico y de cuidado no remunerados, mediante el aprovisionamiento —como prioridad nacional— de servicios públicos, infraestructura, políticas de protección social y la promoción de responsabilidad compartida dentro del hogar y de la familia. En efecto, el 14,39 % de las personas de 12 años y más se dedicaron al trabajo doméstico y a los cuidados no remunerados en el país durante 2012. Esta cifra se mide por la cantidad de tiempo a la dedicación de estos oficios.
• Agua limpia, saneamiento y energía no contaminante: este objetivo tiene que ver con la labor de las autoridades de los Consejos Provinciales y Alcaldes, que son diferentes con respecto de las ciudades de Quito, Guayaquil, Cuenca y sus provincias. Por ello, será necesario crear parámetros de medición equiparables. El balance energético nacional (que incluye el consumo propio) es de 11,7 %, del cual el 7,3 % proviene de la electricidad; 2 %, de la leña, y 2,4 %, de la caña de azúcar.
• Trabajo decente y crecimiento económico: promover el crecimiento económico sostenido, el empleo pleno, productivo y el trabajo decente para todos. El indicador es la tasa de crecimiento anual del PIB real per cápita. En los últimos años ha fluctuado: -1,4 % anual en 2015 y 3,0 % anual en 2016. Para 2018 se proyectó en 2 %.
• Reducción de la desigualdad: para 2030, potenciar y fomentar la inclusión social, económica y política de la gente, independientemente de su edad, sexo, discapacidad, raza, etnia, origen, religión y situación económica. Para medirlo, se tomará en cuenta la proporción de aquellos que viven por debajo del 50 % de la mediana de los ingresos. Esta se desglosa por edad, sexo y personas con discapacidad, que a diciembre de 2016 fue de 19,0 %.
• Para 2030, reducir de manera significativa las corrientes financieras y de armas ilícitas, fortalecer la recuperación y devolución de bienes robados y luchar contra todas las formas de delincuencia organizada. Es necesario fortalecer el plan de vacunación, los programas de prevención de riesgos, asegurar el acceso a la atención de salud y a los medicamentos, fomentar la salud mental, poner fin a las epidemias, el sida, la tuberculosis, el dengue y el zika.
Con el fin de cumplir estas metas, es preciso alcanzar un desarrollo adecuado de la medicina familiar y de la atención primaria dentro de las estructuras académicas de las Facultades y Escuelas de Medicina de las Universidades. Un análisis reflexivo debería tener como marco de referencia el que, para cumplir las metas propuestas, se requiere un médico que no solo posea habilidades en la práctica en el primer nivel de atención, sino que vea la Atención Primaria de Salud (APS) como un concepto integral, el cual incluya acciones comunitarias con un enfoque interdisciplinario e interprofesional y que esté integrado a un equipo de trabajo.
1.3. Distrito Metropolitano de Quito
La población del Distrito Metropolitano de Quito es de 2’239.191 habitantes: 1’150.800 (51,37 %) son mujeres y 1’088.811 (48,63 %) son hombres. Partiendo del último Censo de Población y Vivienda del 2010 realizado por el INEC, la población urbana de este Distrito asciende a 72 %, es decir, 1’619.146 habitantes, y la población en áreas rurales, a 28 %, con un total de 620.045 personas. Para el año 2020 se estima que el DMQ tendrá 2’781.641 habitantes.
La población de la ciudad de Quito, capital del Ecuador, es diversa. Posee un marcado aspecto indígena-europeo porque en la época colonial existían otras razas como europeos, negros, indígenas, además de tener matices extranjeros, debido al constante incremento de residentes de todo el mundo. Es una ciudad muy diversa y cosmopolita. El carácter del quiteño sintetiza al ecuatoriano común. Esta es una persona amable, educada, fraternal y, sobre todo, muy humana.
En el sur de Quito se encuentra la parroquia de Chillogallo, una de las más grandes de la capital; los negocios ofrecen todo tipo de servicios. Aquí se ubican los parques industriales, la estación de trenes de Chimbacalle y el centro comercial más grande del país; las zonas verdes y los parques urbanos más extensos de la ciudad, como el parque Las Cuadras, de 24 hectáreas; el Parque Metropolitano del Sur, de 672 hectáreas. En el centro de la urbe, las calles son estrechas, es el sitio donde nació la ciudad en sus albores. Este hermoso espacio urbano de la época colonial es considerado como “la joya de la corona” con sus iglesias, conventos, museos y el Palacio de Carondelet.
De acuerdo con los cálculos del INEC, las estadísticas económicas reflejan que el empleo y el desempleo en Quito se determinan así: para el mes de marzo de 2016, la tasa de empleo adecuado era de 40 %. Los jóvenes, a pesar de que tienen altos niveles educativos, son los más afectados por el desempleo, cuya tasa era de 7,8 % en abril del mismo año (INEC, 2017a, pp. 15, 24). Así, se observa que en Quito no se ha creado suficientes fuentes de trabajo.
Con base en el Plan Metropolitano de Desarrollo 2012-2022, el DMQ concentra: el 65 % de las fábricas existentes en el país; el 31 % de las firmas registradas en la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros (SUPERCIA) a escala nacional; el 42 % del patrimonio productivo; el 45% de los empleados y el 41 % de los ingresos empresariales.
La actividad económica de Quito es variada. La mayor parte se concentra en la industria automotriz, en la construcción, es la primera exportadora nacional de flores, madera, productos no tradicionales, como el palmito, espárragos y otros provenientes de sus valles y del mismo Distrito. El turismo es lo que más atrae a la ciudad. La administración de la urbe se ejerce a través del Cabildo Quiteño, integrado por quince concejales y dirigido por el alcalde metropolitano.
Tabla 1.2 Indicadores económicos del Distrito Metropolitano de Quito y de la ciudad de Quito
* Cifra que corresponde a la población del DMQ tomado de: Gobierno Autónomo Descentralizado de la Provincia de Pichincha (2017).
Tabla adaptada de El Telégrafo (febrero de 2014).
Por otra parte, el Concejo Metropolitano de Quito tiene a su cargo las funciones de orden urbanístico, promoción cultural, prestación de servicios públicos, las disposiciones tributarias, la reglamentación del transporte público y privado, el uso de los bienes públicos, la aprobación del presupuesto de la ciudad, la fijación de los límites urbanos, distritales y parroquiales, entre otras. Tanto la ciudad como el distrito están divididos en administraciones zonales. Para 2015 había ocho zonas distritales en todo el Distrito Metropolitano: La Delicia, Calderón, Eugenio Espejo, Manuela Sáenz, Eloy Alfaro, Tumbaco, Valle de los Chillos y Quitumbe. Estas se dividen en 32 parroquias urbanas más 33 rurales y suburbanas.
Por otro lado, la tasa de mortalidad infantil ha tenido un descenso en el Ecuador. En el año 2013, en la Provincia de Pichincha, fue de 10,87 % de los nacidos vivos; en el año 2015 a nivel nacional fue de 8,85. En 2013, a su vez, la mortalidad materna en Ecuador fue de 45,7 y descendió a 44,58 en el 2015 (Instituto Nacional de Estadística y Censos, 2015c, p. 85).
Una defunción materna según (CIE-10 vol. 2, pp. 147-148), se define como la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo, o su atención pero no por causas accidentales y incidentales.
Según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10, vol 2, pp. 147-148), una defunción materna oportuna se define como la muerte de una mujer mientras está embarazada, o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo. La mortalidad infantil disminuye si la madre tiene una mejor educación. Por consiguiente, se destaca el hecho de que en la mortalidad de 0 a 4 años el diferencial es seis veces mayor entre las madres que no tienen ninguna instrucción y las que tienen un nivel superior o posgrado.
Figura 1.2 Mapa político de la ciudad de Quito por parroquias
Fuente: Municipio del Distrito Metropolitano de Quito.
Quito fue la primera ciudad declarada, junto con Cracovia, en Polonia, como Patrimonio Cultural de la Humanidad por la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (Unesco) el 8 de septiembre de 1978. En 2008 fue nombrada sede de la Unión de Naciones Suramericanas (UNASUR).
La parroquia de Turubamba, anteriormente denominada Turubamba de Monjas, está ubicada en el sur de la capital. La atraviesan las vías Panamericana Sur y Mariscal Sucre, principales accesos desde el sur del país hacia la ciudad; la extensión de la zona va de oriente a occidente. Esta área ha sido declarada por la administración zonal como zona de expansión. Gran parte de la población se encuentra a lo largo de ambas vías, en su mayoría en el lado occidental, que tiene mejor topografía y es en donde vive la gente de menos recursos económicos.
Según el INEC en el Censo de Población y Vivienda de 2010, la población de Turubamba fue de 53.490 personas de las cuáles 26.978 eran mujeres (Instituto Nacional de Estadística y Censos, 2010). En general, se ha observado que las mujeres acceden a trabajos precarios y del hogar, por lo que no se evidencia un reconocimiento de las mujeres como sujetos de derechos que pueden realizar una actividad remunerada y tener seguridad social.
CAPÍTULO 2
Condiciones de vida y la salud en el Ecuador
2.1. Antecedentes
El Gobierno del Ecuador es responsable de identificar los principales problemas de la salud actuales y previsibles para el mediano plazo; conocer y discutir las prioridades y políticas nacionales de desarrollo y de salud, así como sus necesidades de cooperación técnica, aplicando los derechos del buen vivir de la Constitución ecuatoriana y apoyándose en la OPS y la OMS. El artículo 14 de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos promulga que “la promoción de la salud y el desarrollo social es un cometido esencial de los gobiernos [...] es un derecho el disfrute del nivel de salud sin distinción de raza, religión, convicciones políticas, económicas y sociales o desarrollo científico” (Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura [Unesco], 2005).
Tabla 2.1 Incidencia de la pobreza y la pobreza extrema por área y etnia, Ecuador 2015
| Área | Pobreza | Pobreza extrema |
| Campo | 38,05 | 14,86 |
| Ciudad | 14,44 | 3,81 |
| Nacional | 22,01 | 7,36 |
Fuente: INEC (2015e, p. 4).
En junio de 2015 la Encuesta Nacional de Empleo, Desempleo y Subempleo (Indicadores de pobreza y desigualdad del INEC) arrojó los siguientes resultados: a escala nacional, la pobreza en junio de 2015 fue de 22,01 %, en comparación con el 24,53 % de junio de 2014; hubo una reducción de 2,52 puntos porcentuales. Para el mismo periodo, la pobreza en el sector rural bajó a 38,05 % en 2015, cuando en 2014 fue de 41,69 %, entonces, disminuyó en 3,64 %. En cambio, en junio de 2015, la pobreza en el sector urbano se calculó en 14,44 %, mientras que en junio de 2014 fue de 16,30 %, lo cual implicó una pequeña reducción de 1,86 %.
2.2. Principales problemas de salud según grupos étnicos y género
Es importante destacar que en el país aún existen brechas en la salud en relación con las poblaciones indígenas y afrodescendientes. Por ejemplo, el promedio de desnutrición infantil crónica en niños indígenas fue de 40,1 %, seguido del mestizo, con el 15,8 %; el blanco, con el 15,7 %, y el afroecuatoriano, con el 11 %. El promedio nacional en este grupo de edad es de 26 % (MSP - INEC, 2013).
Dentro de las diez principales causas de las enfermedades de las mujeres (Tabla 2.2), la primera es la colelitiasis, cuya tasa es de 30,75 por 10.000 mujeres; en segundo lugar, la apendicitis aguda, con 21,17; en tercero, otros trastornos del sistema urinario, con 17,77; en el cuarto está la diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, con 17,62 y en el puesto noveno se halla la atención materna por anormalidades conocidas o presuntas de los órganos pelvianos de la madre con una tasa de 13,14.
Tabla 2.2 Diez principales causas de morbilidad femenina 2015
* Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Décima revisión del CIE-10.
(1) Tasas de morbilidad por 10 000 mujeres.
Fuente: INEC (2015b).
En general, se puede decir que las personas con limitada educación en materia de salud están en desventaja con respecto a su capacidad para obtener, procesar y entender cualquier información tanto verbal como escrita. Pueden estar limitadas para navegar en el sistema electrónico sobre los cuidados para la salud, en tomar decisiones apropiadas y en actuar con base en la información. A pesar de la evidencia de que los consejos sobre prevención contribuyen a los resultados de la salud y a la satisfacción del paciente, si estos saben algo de educación para la salud están más involucrados con respecto a la cirugía que se deben hacer. Ello favorece resultados más óptimos, además de costos más bajos. En la tabla 2.3 se presentan las diez principales causas de la mortalidad de las mujeres en el año 2015.
Tabla 2.3 Diez principales causas de mortalidad en las mujeres del Ecuador, año 2015
| N.° | Causas de mortalidad | Tasa de mortalidad por 10.000 mujeres |
| 1 | Diabetes mellitus | 30,67 |
| 2 | Cerebrovasculares | 25,71 |
| 3 | Isquémicas del corazón | 25,05 |
| 4 | Enfermedades hipertensivas | 21,15 |
| 5 | Influenza y neumonía | 20,02 |
| 6 | Cirrosis y otras enfermedades del hígado | 10,65 |
| 7 | Enfermedades del sistema urinario | 10,05 |
| 8 | Neoplasia maligna del útero | 9,23 |
| 9 | Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores | 8,88 |
| 10 | Neoplasia maligna del estómago | 8,3 |
Fuente: INEC (2015c, p.91).
Para 2015, el mayor número de muertes de mujeres ocurrieron por diabetes mellitus, con una tasa de 30,67 por 100.000 habitantes, y para las que fallecieron por enfermedades cerebrovasculares se calcula una tasa de 25,71 por 100.000 habitantes. Como octava y décima causas de muerte se presentan la neoplasia maligna del útero y la neoplasia maligna del estómago con tasas de 9,23 y 8,3, respectivamente.
2.3. Sistema de provisión en los servicios de salud
Cada institución del sector salud mantiene un esquema de organización, gestión y financiamiento propio. El subsector público está conformado por los servicios del MSP, del IESS, del Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA), del Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional (ISSPOL) y de los servicios de salud de algunos municipios. La Junta de Beneficencia de Guayaquil, la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil, Solca y la Cruz Roja son entes privados que interactúan con el sector público.
En el 2014, los servicios que brindaron las unidades del Ministerio de Salud Pública estaban organizados, según el nivel de complejidad, de la siguiente manera:
• Nivel I. Puestos de salud, consultorio general, centros de salud rural, centro de salud urbano, centros de salud de 12 y de 24 horas, unidades móviles. Este nivel es el centro de la red y la puerta de entrada obligatoria al sistema, debido a su contacto directo con la comunidad, cubre a toda la población, resuelve necesidades básicas y frecuentes del proceso salud-enfermedad. Está dirigido hacia el individuo, a la familia y a la comunidad. Hace énfasis en la promoción y prevención.
• Nivel II. Consultorio de especialidades clínicas y quirúrgicas, centro de especialidad, centro clínico quirúrgico ambulatorio, hospital básico, hospital general, unidades móviles. Ofrece todos los servicios de atención ambulatoria especializada y que requieran hospitalización; constituye el escalón de referencia inmediata del primer nivel de atención. Se desarrollan nuevas modalidades de atención que no se basan exclusivamente en la cama hospitalaria, como la cirugía ambulatoria, el hospital de día.
• Nivel III. Centros especializados, hospital especializado, hospital de especialidades. Aquí se prestan servicios ambulatorios y hospitalarios de especialidad y especializados. Los centros hospitalarios son de referencia nacional, resuelven los problemas de salud de gran complejidad, cuentan con recursos de tecnología de punta, intervención quirúrgica de gravedad, se pueden realizar trasplantes, cuidados intensivos, cuentan con especialidades médicas reconocidas por la ley.
El Ministerio de Salud posee la mayor cantidad de unidades de nivel I, II y III del país; entonces, comprende una mayor participación porcentual de los servicios de salud (47 %) y da cobertura al 51 % de la población (Lucio et al., 2011, p. 181). Sobrepasa, así, al total de unidades del IESS, ISSF e ISSPOL combinadas. Los servicios de salud municipales tienen a su cargo a las direcciones de higiene para atender problemas de salud ambiental y de control sanitario, a excepción de las direcciones de Quito y Guayaquil, que incluyen algunos servicios ambulatorios y hospitalarios.
La Junta de Beneficencia de Guayaquil es una entidad autónoma con servicio social, cuyo financiamiento proviene principalmente de la Lotería Nacional. Dispone de cuatro hospitales, dos de medicina general y dos especializados en la ciudad de Guayaquil. La Sociedad de Lucha contra el Cáncer (Solca) es una entidad sin fines de lucro, con subsidio del Estado, que cubre parte de la demanda nacional de diagnóstico y tratamiento del cáncer. Tiene tres unidades de nivel I y nueve hospitales especializados.
El sector privado está integrado por entidades con fines de lucro como: hospitales, clínicas, dispensarios, consultorios, farmacias, empresas de medicina prepagada. Hay también las organizaciones privadas sin fines de lucro como ONG, organizaciones populares de servicios médicos, asociaciones de servicio social, entre otros. Estos representan el 15 % de los establecimientos del Ecuador. El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) regula y fiscaliza sus acciones de financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios.
Se debe mencionar que la mayoría de la población no tiene garantía de acceso a los servicios de salud y la oferta institucional está desarticulada, afronta graves deficiencias de cobertura y calidad. Por esta razón, una de cada cuatro personas no es atendida en ninguna institución y más del 70 % carece de seguro médico; mientras tanto, el gasto privado es elevado. En la figura 2.1 las cuatro instituciones, MSP, IESS, ISSFA, ISSPOL, están representadas en tres niveles de complejidad: baja (I), media (II) y alta (III).
Figura 2.1 Participación porcentual de los servicios públicos de salud en Ecuador, año 2008
Fuente: Organización Panamericana de la Salud (OPS) (2008a).
La Subsecretaría Nacional de Provisión de Servicios de Salud del Ecuador tuvo a su cargo el control de las unidades de salud a escala nacional hasta el 2016, según los diferentes tipos de establecimientos, de lo cual reportó lo siguiente:
• Tipo A: 417 unidades nuevas y 92 por mantener. En total, 509 establecimientos.
• Tipo B: 270 unidades nuevas y 15 por mantener. En total, 285 establecimientos.
• Tipo C: 124 unidades nuevas y 20 por mantener. En total, 144 establecimientos.
• Puestos de salud: 40 unidades nuevas y 254 por mantener. En total, 294 unidades.
Los centros de salud suman 851 unidades nuevas y 381 que ya existían, lo cual da un total de 1232 unidades de salud para el año 2016.
2.4. Diálogo social para la protección de la salud
El diálogo social se conceptualiza, según Chang, como “una técnica participativa de negociación colectiva, que se produce a través del intercambio de información para que los acuerdos sean de entendimiento mutuo y abordarlo como un proceso complejo y continuo con participación social [...] entre estado y sociedad” (2009, pp. 63-64). Ello permite el ejercicio de los derechos por características, raciales, género, lenguaje, pobreza.
La falta de participación social para legitimación y validación de los procesos de cambios es una lección aprendida, ya que los factores políticos, sociales y económicos no permanecen para la transformación del sector salud, y un revés de los mismos pone en riesgo sus logros especialmente al modelo de atención primaria de salud. (Chang, 2017, pp. 452-460)
El diálogo social es un elemento fundamental para mantener las relaciones sociales e imprime validez a la diversidad cultural. Debe estar institucionalizado, conformado por el gobierno, representantes de la sociedad civil, y expertos en salud. Esto evita, a lo largo del ciclo de vida, la inequidad en los resultados de salud, al permitir la articulación de los actores del sistema (World Health Organization, 2008, pp. 1-2).
La salud es reconocida como un derecho fundamental garantizado por el Estado y debe constituirse en un eje estratégico en el desarrollo de los seres humanos. La Constitución de 2008 establece el cumplimiento del derecho a la salud, a través del ejercicio de otros derechos interdependientes para lograr el buen vivir, como la vida plena o el sumak kawsay. En 2015 fue prioritario ejecutar cambios estructurales para el cumplimiento de mandatos de la Constitución. Entre estos, se puede nombrar:
• Fortalecer a la autoridad sanitaria nacional.
• Establecer una estrategia de Atención Primaria de Salud como eje principal del Sistema Nacional de Salud.
• Ejecutar una reingeniería institucional en el sector público y privado.
• Fortalecer la red pública para que sirva de base territorial, conforme a la nueva estructura de gestión del Estado.
• Reorientar el Modelo de Atención y Gestión del Sistema de Salud, con el fin de alcanzar integridad, calidad, equidad, y obtener resultados positivos en la sociedad ecuatoriana.
Los cambios en el sistema de salud tienen como principio fundamental el derecho a la salud de la población, mediante la generación de condiciones para la construcción y cuidado de esta. Se puede decir que los cambios servirían para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud, con un enfoque familiar, comunitario e intercultural, que rige el Sistema Nacional de Salud en el país. Se espera que eso se cumpla.
El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) desarrolla, en el primer nivel, un proceso planificado que conlleva la articulación de cuatro elementos: la demanda que la comunidad hace de la salud, la experiencia y el conocimiento de la realidad del área geográfica de la población, las normas de atención, los programas sociales impulsados por las instituciones gubernamentales, las organizaciones no gubernamentales y la comunidad.
Figura 2.2 Integralidad en el sistema nacional de salud
Fuente: Vance Mafla (2012).
El primer nivel de atención es definido como el nivel de servicios de salud. Se encuentra en los distritos de salud, en donde los planes locales por hacerse deben centrarse en destrezas estratégicas (gestión) y operativas (atención). Dichos planes deben tener un proceso continuo, y reajustarse permanentemente, con el objetivo de solucionar los problemas que presenten.
Las zonas, distritos y circuitos deben organizar sus servicios según las necesidades de la población y considerar, para ello, los principales problemas de salud y los recursos disponibles. En este sentido, se debe poner en práctica acciones integrales de atención, orientadas hacia la promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos, con el fin de satisfacer a los usuarios. El trabajo se coordina con proveedores de medicina ancestral, terapias alternativas o complementarias: parteras, chamanes, acupunturistas, homeópatas, entre otros. La labor dependerá de la situación local.
El personal del primer nivel de atención es responsable de implementar las acciones establecidas en el MAIS. La Dirección de Distrito, conjuntamente con unidad de conducción, designarán los Equipos de Atención Integral de Salud (EAIS), en los que estarán las familias que tengan acceso geográfico, cultural y social. Con base en la información de 2012 del MAIS, estos equipos estarán constituidos por un médico general o especialista en medicina familiar y comunitaria, un enfermero y un técnico de atención primaria de salud. Ello, según los siguientes estándares: para el sector urbano, un médico, un enfermero y un técnico de atención primaria de salud (TAPS) por cada 4000 habitantes; para el sector rural, un médico, un enfermero y un técnico en atención primaria de salud (TAPS) por cada 1500 a 2500 habitantes.
2.5. Identidad de género
La identidad de género viene predeterminada por una serie de roles sociales creados históricamente; ahí radica uno de los mayores problemas de la construcción de identidades. La perspectiva de género ha permeado muchos ámbitos del quehacer académico comunicacional, económico y social. Ha traspasado el ámbito de las universidades y de los medios de comunicación para convertirse en una herramienta de trabajo en todos los campos, en la empresa, en la vida cotidiana y en las reivindicaciones sociales.
La Cuarta Conferencia Mundial de Naciones Unidas sobre la Mujer reconoció algunos obstáculos en la implementación de la plataforma para la acción de Beijing 1995. Hizo un llamamiento a los gobiernos, la comunidad internacional y la sociedad civil para que “adopten medidas estratégicas” con respecto a los estereotipos de la mujer y la desigualdad en el acceso de la mujer y participación en todos los sistemas, especialmente en los medios de comunicación (Secretariat of the Pacific Community [SPC], 2015, pp. 87-88).
Los temas de la violencia y de la salud en la familia merecen un tratamiento vinculado con lo social y lo político. Las mujeres han sido históricamente las encargadas del espacio reproductivo y, si bien han incursionado en lo público, aún no se han evitado las dobles jornadas laborales. Siempre ha prevalecido la violencia sexual, los embarazos no deseados, la transmisión de enfermedades, el contagio del VIH/SIDA, la mortalidad materna por abortos clandestinos y demás. Un elemento fundamental para la ruptura de los prejuicios y prácticas sociales que originan la discriminación de la mujer es la educación, indispensable para el conocimiento, el ejercicio de los derechos y la construcción de un país soberano.
La Constitución establece como obligación del Estado la adopción de medidas necesarias para que las mujeres gocen de igualdad en el acceso al empleo, a la promoción laboral, profesional, y a la remuneración equitativa. Sin embargo, los datos estadísticos del INEC muestran lo contrario, tal como se puede observar en la tabla 2.4.
Tabla 2.4 Tasa de empleo global por sexo, Ecuador.
| Sexo | Marzo 2018 | Marzo 2019 |
| Hombres | 96,5 % | 96,2 % |
| Mujeres | 94,2 % | 94,3 % |
Fuente: INEC (2019b).
La tasa de empleo global para las mujeres es de 1,9 puntos porcentuales menor que la de los hombres en el año 2019 en el Ecuador, lo que refleja la inequidad de los trabajos entre los hombres y las mujeres en el país. La educación es un elemento fundamental para la ruptura de los prejuicios y prácticas sociales que originan la discriminación hacia la mujer.
Cuando la condición juvenil se entreteje con otras condiciones como el género, la clase, la etnia, la preferencia u orientación, la condición física o mental, entre otros, su situación es aún más compleja, pues socialmente hay características y condiciones que son más valoradas que otras, así como condiciones que conllevan fuertes desventajas sociales. (Red de Jóvenes por los Derechos Sexuales y Reproductivos REDLAC México, 2016, p. 31)
Se requieren, entonces, cambios en lo cultural y afectivo, se busca la construcción de un mundo de igualdad y equidad, con condiciones de vida justas para todos.
2.6. Violencia sexual
El tipo de violencia basada en el género más invisible es, sin duda, la sexual y que ocurre en la familia y en su entorno inmediato. Dependiendo del tipo de delito sexual, el Código Penal establece penas de hasta un máximo de 25 años. Son varias las razones por las que las personas afectadas, o sus representantes, padres y madres de familia, parientes cercanos, no denuncian este tipo de violencia, por temor a la revancha, por dependencia económica, para evitar más problemas familiares y por los comentarios de los parientes y amigos.
En el 2011, la encuesta del INEC sobre violencia de género detectó que 60 % de las mujeres ha sufrido violencia sexual. Las provincias con un mayor porcentaje de este tipo son Morona Santiago, Tungurahua, Pichincha, Pastaza y Azuay. Las etnias más afectadas son la indígena con el 67,8 % y la afroecuatoriana con el 66,7 % (INEC, 2011, pp. 4, 14).
El 9,6 % de las mujeres reporta violencia sexual, es decir, del total de las mujeres que están en edad reproductiva (de 15 a 45 años), alrededor de 294.636 fueron agredidas sexualmente en el 2006, mediante sexo forzado -violación- o como abuso sexual (Figura 2.3) (Arauz, V., Camacho, A., Fraga, G., 2006, pp. 4-6).
Figura 2.3 Mujeres que reportan violencia sexual, según forma de violencia (mujeres de 15 a 49 años de edad)
Fuente: Arauz et al. (2006, p. 5).
2.6.1. Violencia doméstica
La violencia ejercida contra la mujer es un fenómeno universal que continúa en todos los países del mundo y es aceptada como “normal” en algunas sociedades. Desde que en el año de 1993 se celebró la Conferencia Mundial de Derechos Humanos en Viena y se realizó la Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer, la sociedad civil y los Gobiernos han reconocido que la violencia constituye una preocupación de las políticas públicas y de los derechos humanos, lo que repercute por el efecto traumático para los que la presencian, en particular los niños.
El estudio multipaís de la OMS sobre la salud de la mujer y la violencia doméstica, así como sus recomendaciones, contribuyen a la lucha para eliminar la violencia contra la mujer. El estudio de la OMS definió el comportamiento dominante de la pareja de una mujer, que incluye impedirle ver a sus amigas, limitar el contacto con su familia carnal, insistir en saber dónde está en todo momento, enojarse con ella si habla con otros hombres, acusarla constantemente de ser infiel e, incluso, controlarle el acceso a la atención para la salud (Organización Mundial de la Salud, 2005).
2.6.2. Violencia intrafamiliar
La violencia intrafamiliar implica toda acción u omisión cometida por algún miembro de la familia en relación de poder, sin importar el espacio donde ocurra, que perjudique el bienestar, la integridad física, psicológica, la libertad y el derecho al pleno desarrollo de otro miembro de la familia, hace referencia al ámbito relacional en el que se construye la violencia, más allá del lugar donde sucede. En cambio, la violencia doméstica hace referencia al sitio donde se da el acontecimiento violento.
La prevalencia de la violencia intrafamiliar representa un serio problema de salud pública y una violación de los derechos humanos. En relación con el impacto de la violencia en la salud, la violación y la violencia doméstica aparecen como una causa significativa de discapacidad y muerte entre mujeres en edad reproductiva. Además de heridas, hematomas, fracturas, enfermedades de transmisión sexual y abortos, como resultado del abuso tanto físico como psicológico, las mujeres sufren dolores de cabeza de forma crónica, trastornos sexuales, depresión, fobias y miedos prolongados (Larraín y Rodríguez, 1993, pp. 203-208).
Las mujeres afectadas por la violencia se caracterizan por tener una baja autoestima, lo cual repercute directamente en su comportamiento, productividad en el trabajo, en su capacidad de protección, de buscar ayuda y denunciar su caso. Algunos estudios consideran que el abuso sexual y el maltrato físico ocasionan alteraciones mentales en las mujeres, lo que incide en sus actividades laborales (Paltiel, 1993, p. 145).
Según la OPS (2008a, pp. 30-32), las infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH/ SIDA, entre los miembros de los pueblos indígenas del país son algunas de las expresiones más visibles de la inequidad en el acceso a la salud (también la sexual y reproductiva). La OPS propuso llevar a cabo una consulta acerca de la promoción de la salud sexual y la prevención del VIH/SIDA en esta parte de la población. Los chamanes, los curanderos, las parteras se esfuerzan por aplicar sus conocimientos y técnicas a las nuevas enfermedades.
Los programas escolares sobre salud, prevención del VIH y salud reproductiva (en particular aquellos que tratan acerca de las infecciones de transmisión sexual y los embarazos no deseados entre adolescentes) deberán abordar asuntos de género, capacidad y consentimiento informado. Se espera que los resultados de este estudio contribuyan a una mejora de la educación para la salud, especialmente en el caso de las madres que viven en Turubamba, donde se centra la mayoría de la población con falta de educación y bajos ingresos.
2.7. Financiamiento y recursos del sector de la salud
El presupuesto del MSP mantuvo un incremento constante desde 2001 (151,7 millones de dólares) hasta 2008 (1047 millones de dólares), pasando de 2,7 % a 10,1 % en lo que respecta al presupuesto general del Estado, y del 0,9 % al 1,7 % en lo concerniente al Producto Interno Bruto (PIB), respectivamente (Organización Mundial de la Salud [OMS] y Organización Panamericana de la Salud [OPS], 2009, pp. 32-33).
Según la Proforma General del Estado del 2016, en lo que se refiere a la Disposición Transitoria Vigésima Segunda, el presupuesto para el sector salud era de 512’132.846,89 dólares, que representaban el 0,5 % del PIB (Asamblea Nacional de la República del Ecuador, 2015, p. 209).
El gasto público en salud comprende el gasto recurrente y de capital proveniente de los presupuestos públicos, central y locales, el endeudamiento externo, las donaciones y los fondos de salud social y obligatoria. El gasto total en este rubro es la suma del gasto público y privado. Abarca la prestación de servicios en salud preventiva y curativa, las actividades de planificación familiar y de nutrición, además de la asistencia de emergencia designada para la salud, sin incluir agua ni los servicios sanitarios.
En el periodo de 2011 a 2015 el gasto público per cápita fue de 52,30 dólares. 90 % del gasto privado correspondió al gasto de los hogares (61 % para la adquisición de medicamentos e insumos; 24,3 % para la atención médica y 4,7 % para exámenes de laboratorio, odontología y aparatos ortopédicos). Del gasto privado, 74,7 % se hizo en el área urbana y 25,3 % en la rural, que concentra al mayor número de población empobrecida.
Con relación a los recursos del sector salud, el Ecuador tenía 26.000 médicos en 2013, con una tasa de 16,48 %; 4162 odontólogos, cuya tasa fue de 2,64 %; 981 psicólogos, con una tasa de 0,62 %; 15.776 enfermeras, con el 10 %; 2.120 obstetrices, con 1,34 %, y 18.466 auxiliares de enfermería, con 11,71 %. El 31 % son médicos de atención primaria para la salud, aunque la meta es de 40 %. La razón de enfermeras calificadas en relación con los médicos es de 2,4:1 pese al 1:1, que propone la meta.
Según el Registro Estadístico de Recursos y Actividades de Salud (RAS) publicado por el INEC en 2018, se registró la existencia de 4165 establecimientos de salud a nivel nacional, de ellos 626 corresponden a sitios con internación hospitalaria y 3.539 a establecimientos sin internación. El país tiene 23,44 médicos y 3,12 odontólogos por cada diez mil habitantes. Durante 2018, en el Ecuador se efectuaron 39,8 millones de consultas atendidas por un médico, psicólogo u obstetra a pacientes por una enfermedad determinada (morbilidad). De ellas, el 61,07 por ciento corresponde a mujeres y el 38,93 por ciento a hombres. Cabe destacar que los establecimientos del sector público atendieron 19,2 millones de consultas de prevención, equivalentes al 84,75 por ciento de todas las efectuadas (INEC, 2018c).
El presupuesto del Ministerio de Salud se concentra en tres programas: prevención y promoción, provisión y prestación de servicios y vigilancia y control. En el 2019 fue de 3104,8 millones de dólares lo que implica una reducción respecto al año previo de 431,2 millones de dólares. Sinembargo, como se puede apreciar en la figura 2.4 se evidencia un aumento sostenido del presupuesto en la década previa que no se ha visto reflejado en una mejora del sistema.
Figura 2.4 Presupuesto del Ministerio de Salud Pública
Fuente: Carriel (2012).
2.8. Servicios públicos de salud del Distrito Metropolitano de Quito
En la parroquia de Turubamba —donde se realizó la investigación y se entrevistó a la mayoría de las mujeres— hay muchos hogares pobres. Se encuentra ubicada en la zona sur, área 19, y tiene el subcentro de salud, donde las madres de familia del lugar acuden a las consultas médicas. Todas las unidades del Ministerio de Salud Pública previenen y atienden problemas médicos generales, que afectan a niños, adultos y mujeres embarazadas. Los subcentros que están en el área 19 de Salud tienen como referente al Centro de Salud de Guamaní, localizado en la parroquia de Turubamba, que ofrece servicios de atención adicional como laboratorio, odontología, terapia familiar, rayos X, medicina no tradicional.
El centro de salud de Turubamba ofrece servicios de medicina alternativa e indígena, junto con especialidades de la medicina convencional. Este centro emplea métodos y procedimientos para la promoción de la salud, prevención de enfermedades, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación propios de la medicina convencional, alternativa, tradicional e indígena. Integra recursos terapéuticos de diferentes especialidades, con el propósito de ampliar la capacidad resolutiva del sistema de salud. El equipo dispone de especialistas en la medicina convencional y profesionales en acupuntura, homeopatía y chamanes de la comunidad.
En los últimos años se ha evidenciado una mejoría en la atención y el cuidado de los niños dentro del Distrito Metropolitano de Quito con la apertura de centros infatiles conocidos como Guagua Centros que han permitido el cuidado de los infantes, iniciar la escolaridad de los niños, mejorar indicadores de desnutrición; sin embargo, debido a las circunstancias de marginalidad y desconocimiento persiste la existencia de varios niños en situación de calle, con o sin la compañía de sus padres como se puede evidenciar en la fotografía de la figura 2.5.
Figura 2.5 Niños de Turubamba jugando en la calle
Fuente: Fotografía de Eduardo Adolfo Herrera Herrera.
Tabla 2.5 Servicios públicos de salud de Turubamba de la ciudad de Quito, zona sur, área 19 Guamaní
Fuente: Ministerio de Salud Pública (2008, pp. 8-9).
2.9. Conclusiones
La educación en salud viene a ser una herramienta esencial para disminuir la mortalidad de varias enfermedades que afectan a la mayoría de las mujeres que no han cumplido con la instrucción básica obligatoria y que están bajo la línea de pobreza. Una de las principales dificultades es la falta del reconocimiento de las enfermedades, como problema de salud prevenible. La puesta en marcha de actividades de diálogo social para la protección social en salud contribuye a fortalecer el contacto directo y el trabajo conjunto de actores gubernamentales, parlamentarios, sociales, sindicales y eclesiásticos.
La Constitución del Ecuador en el artículo 363, numeral 3, menciona que “el Estado es responsable de fortalecer los servicios estatales de salud, incorporar el talento humano y proporcionar la infraestructura física y equipamiento a las Instituciones públicas de salud” (2008). En consecuencia, es preciso utilizar la estructura institucional existente del MSP, administrando los recursos de la manera más responsable, con dignidad y honestidad. De ese modo, se beneficiará a todos los ecuatorianos.
En este estudio se trata de analizar, por un lado, la documentación que demuestra la alta prevalencia de iletrados en salud, especialmente en las mujeres de bajas condiciones económicas; por el otro, recomendar una mejor educación y comunicación sobre las enfermedades más comunes de las mujeres. Se espera que los resultados de esta investigación aporten a la educación para la salud, sobre todo en lo que respecta a las madres de familia que viven en el sector de Turubamba, donde la mayoría son de escasos recursos económicos.
CAPÍTULO 3
Educación y prevención para la salud de la mujer
3.1. Antecedentes
A la educación se le puede definir como una serie de acciones planificadas, basadas en valores humanos dirigidos hacia el entendimiento y el aprendizaje del alumno y concierne al educador que esté calificado para el ejercicio pedagógico. La educación del adulto se mantuvo en un bajo perfil hasta mediados del siglo XX, cuando se vio la necesidad de replicar la enseñanza fuera del sistema educativo formal, con el fin de optimizar los recursos humanos para el Estado. Inició, entonces, una redefinición de la educación del adulto a la que se le definió como andragogía.
En el ámbito pedagógico, ser “adulto” equivale a haber alcanzado una madurez social que le permite catalogar el aprendizaje, potenciar su dignidad y cultura. Esto conlleva algunas diferencias que deberán ser tomadas en cuenta en los programas educativos tendientes al aprovechamiento de la experiencia del adulto para incrementar su pensamiento, la autogestión y su calidad de vida en el entorno social en el que se encuentra.
En el último lustro, la Unesco ha mantenido una posición de apoyo al sistema educativo mediante el programa Educación para Todos, en el que incluye al adulto. Existe una estrecha correlación entre la alfabetización de adultos con la mejora de la salud, el aumento de los ingresos, la mayor participación en la vida cívica y la educación de los niños. Ello debe ser un estímulo poderoso para que los Gobiernos brinden el mayor apoyo al déficit que actualmente existe en materia de alfabetización.
Los orígenes de la andragogía han influido en las teorías psicológicas y filosóficas que conciernen al papel conductor del individuo en el desarrollo social y personal. La andragogía, como teoría de aprendizaje del adulto, fue creada en 1970 por Malcom Knowles, Smith y Jarvis, quienes lo definieron como el arte y ciencia de ayuda al aprendizaje del adulto (Knowles et al., 2005). Los autores sostienen que existen premisas para considerarse adulto. De acuerdo con el concepto, existe una transición que va desde un ser dependiente de la personalidad hasta un ser humano que actúa por sí mismo. El adulto acumula en su crecimiento un acervo de experiencia que llega a ser una fuente de conocimiento en aumento. Además, tiene aptitud para aprender a orientarse progresivamente en las tareas de desarrollo de su papel cambiante.
Los adultos están listos para aprender cuando perciben la necesidad de saber o hacer algo para desempeñarse más eficazmente en algún aspecto de sus vidas. Su disposición a aprender puede ser estimulada ayudándoles a evaluar las diferencias entre dónde están ahora y dónde quieren y necesitan estar. (Knowles et al., 2005, p. 294)
Los programas de educación no deben ser elaborados con la idea de establecer la competitividad individual. Por el contrario, el énfasis debe estar en aspectos sociales relacionados con el aprendizaje. El contenido de los programas de educación debe centrarse en el proceso antes que en el producto y procurar el conocimiento útil para resolver problemas en los que la persona está comprometida en el lugar de trabajo y en la comunidad.
3.2. La alfabetización
La alfabetización debe ser definida como la inclusión de las habilidades para leer y escribir, pero se debe avanzar más allá de la instrucción meramente alfabética, pues se espera que la alfabetización sea un recurso tanto para la erradicación de la pobreza como para alcanzar el respeto y la consideración social. En el lenguaje de la mayoría de los países, el término analfabeto está ligado a desventaja; se ha creado una conexión entre alfabetización, estatus, poder y salud. Ser alfabetizado es tener posición social, habilidades en comunicación verbal y escrita; implica tener acceso a la información y a las tecnologías que hacen posible la participación en el proceso de la comunicación entre las personas.
Los países en vías de desarrollo abarcan a la mayoría de los analfabetos, pues apenas 1,1 millones de ellos están en los países desarrollados. De acuerdo con la Unesco, hay 30 millones de mujeres analfabetas mayores de 15 años de edad y, de este número, 1,6 millones tienen 60 o más años. Así, el iletrado continuará siendo objeto de manipulación, abuso, agresión de los caprichos y fantasías de las élites ricas, por lo que la alfabetización se vuelve el componente clave de cualquier estrategia de educación básica.
La Unesco impulsa la agenda regional para la educación para jóvenes y adultos (EPJA) en Latinoamérica y El Caribe a través de: Alfabetización, Educación y trabajo, Educación ciudadanía y derechos humanos, Educación con indígenas y campesinos, Participación de los jóvenes en las actividades de enseñanza, Equidad de género, y Desarrollo sostenible. (Unesco, 2006, pp.92)
Los principales retos de la cobertura de educación en el Ecuador, para que los niños y niñas puedan alcanzar los diez años de escolaridad básica, apuntan a la obtención de financiamiento y a la eliminación de la inequidad entre el sector rural y el urbano, así como entre la población indígena y la no indígena. Para cubrir las metas de cobertura y calidad establecidas, el gasto en educación debería llegar al 5 % del PIB.
Las posibilidades de éxito del ser humano en sus actividades depende del desarrollo de su capacidad personal y de la oportunidad que tenga para utilizarlas. Los tres pilares del desarrollo humano son una vida larga, sana y creativa, el conocimiento y el acceso a los recursos necesarios para un nivel de vida decente que le permitan “ser” y “hacer” cosas deseables en la vida. El índice educacional —calculado usando los años promedio de escolaridad y los años esperados de escolaridad— indica que, en el caso de Ecuador, al 2013 fue de 0,594, lo cual le ubicó en el puesto 98 en el mundo (PNUD, 2013, p. 1).
Entre las principales causas que afectan directamente a la calidad de la educación en el Ecuador están los bajos niveles de formación docente, especialmente en las zonas rurales, el trabajo infantil (8,56 %, según el INEC [2014e, p. 11]) y el incumplimiento de la asignación del 5 % del PIB. Estos son, entre otros, algunos de los factores que influirán en los objetivos de las Metas del Milenio. Con base en información de la Unesco, muchos países serían incapaces de hacerse con el objetivo de mejorar en 50 % la tasa de alfabetización de los adultos para 2015. Ecuador tenía una meta, a saber, declarar al país libre de analfabetismo en 2009; sin embargo, a la fecha, no se ha cumplido.
3.2.1. La alfabetización del adulto
El 18 de octubre de 2007 se emitió el Acuerdo 382 del Ministerio de Educación. Se dispuso que durante el año lectivo 2008-2009 los estudiantes del segundo curso de bachillerato laboraran 120 horas, de las 200 reglamentarias en alfabetización, y las 80 horas restantes durante el próximo año lectivo 2009-2010 en otra de las alternativas. Esta es una condición que deben cumplir los alumnos para poderse graduar en el bachillerato. Pueden escoger para que trabajen en defensa civil, educación ambiental, educación para la salud, entre otros campos.
En el Ecuador también hay Gobiernos seccionales, como el de Cotacachi (Provincia de Imbabura), Santa Ana de Manabí y la Prefectura de Pichincha, que han trabajado en la alfabetización, pero es indispensable contar con los recursos necesarios. Desde 2005 hasta 2008 estos Gobiernos han alfabetizado a 104.000 ecuatorianos. En julio de 2005 empezó el programa Yo Sí Puedo, el cual ha alfabetizado a 20.425 pobladores de la Provincia de Pichincha. Hasta agosto de 2009, el Ministerio de Educación esperaba reducir el índice de analfabetismo puro a 3 % (personas que no saben leer ni escribir). Sin embargo, esto no se ha cumplido, porque en el 2017 se calcula en 7 %. La mayoría de los adultos son padres de familia y tienen que trabajar para cubrir las responsabilidades del hogar. Esta situación hace que algunas personas no sientan el interés de alfabetizarse y deben desertar.
La parte instrumental de saber leer y escribir es básica, aunque también debe aprender operaciones matemáticas y comprender lo que leen, sumándose a ello el conocimiento de la sociedad, de su país; es decir, profundizar en la educación de adultos. El Ecuador tiene 1,7 millones de analfabetos funcionales y 730.000 puros. Se cree que las autoridades se demorarán más de siete años de formación para erradicar el analfabetismo en el país.
3.3. Formación para la salud
La alfabetización de salud parte de la formación individual y la interacción colectiva con la participación del Estado. Cada uno tiene diferentes componentes, partiendo del conocimiento básico de los factores que afectan a la salud, de su comprensión, la toma de conciencia y el autocontrol. Luego se apunta a la difusión social a través de las habilidades cognitivas que motivan la participación de la comunidad, para culminar en una organización y acuerdos en pro de la alfabetización con la participación de todas las entidades responsables del gobierno (Figura 3.1).
La alfabetizacion de la salud abarca mucho más que la capacidad para leer y comprender materiales escritos, pues implica entender a la comunicación de salud de tal manera que una persona pueda asumir un papel activo en el manejo de su salud. Esta educación se reconoce como un factor que afecta a la comunicación en el continuo cuidado de la enfermedad.
Kickbusch et al. apoyan con el Consorcio Europeo de Alfabetización Sanitaria una amplia definición de la alfabetización de salud, basada en 47 preguntas que miden la dificultad percibida por el paciente en sus tareas (2013, pp. 4-6).
Figura 3.1 Educación (alfabetización) de salud
Fuente: Escoda y Terrazas (2008, p. 27).
La salud está vinculada a la alfabetización e implica el conocimiento, la motivación y las competencias de las personas para acceder, comprender, valorar y aplicar la información sanitaria, con el fin tomar decisiones en la vida cotidiana en relación con la atención sanitaria, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud para mejorar la calidad de vida (Harvard T.H. Chan School of Public Health, 31 de octubre de 2012). Esto permite entender lo que su médico le dice, evaluar si la información sobre la enfermedad, encontrar información sobre cómo manejar problemas de salud mental, comprender la información en el envase de los alimentos, y participar en actividades que mejoren la salud y el bienestar en la comunidad (Harvard T.H. Chan School of Public Health, 12 de noviembre de 2012).
En la educación para la salud intervienen factores sociales e individuales. Las habilidades y capacidades individuales son expresiones de la cultura y el lenguaje. También es importante la evaluación de la comunicación y de las habilidades de la gente con la que los individuos interactúan con respecto a la salud, así como la habilidad de los medios de comunicación, del servicio médico público y las agencias gubernamentales, con el fin de proveer información para la población.
Nutbeam (2000b) clasifica en tres niveles la educación para la salud. El primer nivel es la educación básica funcional, que se caracteriza por habilidades básicas en lectura, escritura, y poder funcionar en las situaciones diarias. El segundo es la educación comunicativa o interactiva, en la que se desarrolla habilidades cognitivas, para obtener información y derivar sus significados en diferentes formas de comunicación; y aplicarlas, a su vez, a varias circunstancias. El tercer nivel es el de la educación crítica, en la que se incrementa la habilidad cognitiva, que junto con las habilidades sociales, puede ser aplicada para analizar información y usarla sobre eventos con conocimiento más avanzado. Estos tres conceptos podrían verse como tres niveles de continuidad de educación para la salud. En la tabla 3.1 se presenta una versión resumida de esta clasificación.
Tabla 3.1 Educación para la salud: niveles de conocimientos sobre salud en un entorno escolar
Fuente: St. Leger, L. (2001, p. 201).
Existen diferencias entre la educación crítica y la educación funcional. La educación funcional en salud busca un rango de habilidades y conocimientos comprensibles que ayuden a la gente analfabeta a operar más efectivamente dentro del sistema de cuidados de salud, y de las estructuras económicas, sociales y legales existentes. Esta educación refleja que la gente está más deseosa por la información de salud que se le da y cambiará su comportamiento para contribuir a su bienestar.
Una persona con educación crítica para la salud es aquella que tiene autoridad y autonomía para usar la información que abarca sus comportamientos en relación con sus propios intereses, así como de acuerdo con los cambios desfavorables de las condiciones ambientales. Además, la educación crítica es un procedimiento de diseminación de la información de abajo hacia arriba en la promoción de la salud y de una participación más natural. La gente debe decidir, con la asistencia del educador, qué conocimientos y habilidades son fundamentales para reflejar las experiencias de su ambiente y motivar cambios hacia estilos de vida más saludables. Esta también debe proveer información de los determinantes sociales, económicos y ambientales de la salud.
Las pacientes con deficiente educación para la salud presentan dificultades en la comunicación escrita y oral, lo cual limita su comprensión de síntomas del cáncer y, a su vez, afecta el proceso del diagnóstico. Además, estas barreras dañan tanto la comunicación como la discusión sobre los riesgos y beneficios de opciones del tratamiento; también el entendimiento del consentimiento informado del paciente para los procedimientos rutinarios y los ensayos clínicos.
Una educación para la salud individual es más apta, con el objeto de conocer y responder la pregunta: “¿cómo yo me cuido bien por mí mismo?”. La educación de salud adecuada es la habilidad de leer y comprender la prescripción en los envases de medicamentos, las citas médicas y lo relacionado con los materiales esenciales de salud que se requieran. En respuesta a los cambios en el ambiente social en el Ecuador y, por ende, en la ciudad de Quito está la necesidad de incrementar la educación crítica para la salud, a fin de resolver los problemas.
El analfabetismo sigue siendo un problema penetrante que compromete muchos ámbitos del conocimiento. Uno de ellos, el analfabetismo en salud, que perjudica la calidad del cuidado de salud, limitando el entendimiento, y conduce a resultados deficientes en cuanto al bienestar de la persona. La relación doctor-paciente es indispensable para el mejoramiento de la salud.
3.3.1. Legislación y educación para la salud
En la legislación y la educación para la salud, “las legislaturas y las cortes están comenzando a responder a las ediciones planteadas por la instrucción limitada de la salud en el contexto del cuidado médico” (McClellan, 2006, p. 33). Las leyes actuales requieren a proveedores de los cuidados de salud, equipados con traductores para los pacientes que no hablan el idioma del país y a los intérpretes para los pacientes con inhabilidades auditivas.
¿Qué es educación para la salud? Se ha definido la educación para la salud como “el grado en que los individuos tienen la capacidad para obtener, procesar y entender la información de salud básica y servicios necesarios para tomar las decisiones apropiadas”. La educación para la salud está definida, por nuestra capacidad para obtener, interpretar y entender tanto la información como los servicios básicos de salud. Es considerada como nuestra competencia y motivación para usar tal información y servicio, a fin de que se incremente nuestra salud. (Foulk et al., 2001, pp. 7-14)
El educador brasileño Paulo Freire señala en la Pedagogía de la libertad. Ética, democracia y coraje cívico: “El maestro coherente, democrático y competente, lleno de vida y de esperanza en un mundo mejor, con una probada capacidad de lucha y de respeto por lo diferente, sabe que la mejor manera de modificar la situación del mundo es a través de la coherencia con la que vive su presencia comprometida en el mundo”. (2000a, p. 90)
3.4. Educación para la salud en la mujer
La educación para la salud en la mujer se erige en una herramienta fundamental para ganar los derechos legales y socioeconómicos dentro de la sociedad en la que se desenvuelve, con el objeto de hacerse con autoridad y responsabilidad. Una mejor educación le permitirá enfrentar los problemas sociales, económicos, políticos, y tomar una buena decisión para contribuir a su situación familiar.
El analfabetismo expresa una inequidad de género y en las mujeres es mayor que en los hombres. El analfabetismo de los hombres en el Ecuador es de 7 %, mientras que en las mujeres es de 10 %. En muchas ocasiones la creencia de la inferioridad física y mental de la mujer ha permitido que el hombre controle la sexualidad, pensando, por consiguiente, que él tiene que proteger el honor de ella, quien encara, limitantes en términos de tiempo, espacio y expectativas generales, de tal manera que la conducción de la familia se halla bajo la subordinación ante el esposo. Considerando estos desajustes, la mujer necesita mejorar su nivel educativo y cultural para optimizar la crianza de sus hijos y el bienestar de la familia.
La mujer empobrecida está tan ocupada en la supervivencia de su familia que no se da cuenta del potencial que la educación le daría. La mujer requiere cualquier conocimiento que le capacite para negociar efectivamente por sus derechos legales, sociales y políticos; necesita información para incrementar su conciencia acerca de la opresión familiar y la explotación, como son el pago y el tratamiento inferior en el mercado laboral.
3.5. Conclusiones
La educación para la salud es un elemento fundamental para fomentar la salud y prevenir enfermedades. Las campañas que realizan en la salud materna infantil, las cuales previenen enfermedades transmisibles e impulsan la inmunización, tienen una vieja trayectoria. En los países en desarrollo como el Ecuador y, por tanto, en la ciudad de Quito, la educación para la salud dirigida hacia estas metas queda como una herramienta en la promoción de salud y en la prevención.
En la educación para la salud se exige un “saber conocer”, en el cual el enfoque social, las destrezas en la comunicación y las técnicas de enseñanza/aprendizaje resultan tan necesarias como la actualización clínica; un “saber hacer”, en el que no basta identificar cómo piensan y actúan los pacientes con cáncer de cuello uterino, sino que es indispensable estar en contacto con los proveedores de salud, ya que siempre lleva explícito o implícito un aprendizaje.
Las mujeres con una instrucción limitada en el ámbito de la salud son comúnmente las que menos usan los servicios preventivos de las enfermedades, tales como papanicolaou, mamografías, y asisten a la atención del sistema de los cuidados de salud en una etapa más avanzada del cáncer de cuello uterino, o de otro tipo de cáncer, que puede ocasionar la muerte en poco tiempo.
El Estado debe velar porque los ciudadanos y, especialmente los de grupos minoritarios y económicamente desfavorecidos tengan las facilidades necesarias para entender la información que llega a través de los medicamentos y productos a los que tienen acceso.
CAPÍTULO 4
Sistema Nacional de Salud y modelos de atención
4.1. Introducción
Un modelo de atención en el Ecuador es la forma como la sociedad, frente a determinantes sociales y biológicos de la salud, organiza sus recursos humanos, tecnológicos y materiales, con el propósito de afrontar los problemas de la salud, además de proporcionar los servicios de prevención y de atención médica. De esta manera, respeta las modalidades informales de atención de salud establecidas por la comunidad. Este modelo determina la forma de organización de los sistemas de salud e incluye la atención ambulatoria y de internamiento a los usuarios del sistema de salud, que realizan los especialistas, médicos, enfermeras, etc., tomando en cuenta los mecanismos de financiamiento.
Todo sistema de atención en salud requiere de rigurosos controles para evitar que sus actores se aprovechen del mismo, sin embargo “actualmente se observa una tendencia a dejar que sea la demanda la que determine la organización de los servicios, a introducir mecanismos de mercado, como la competencia, y que el dinero siga al paciente” (Ordúñez y Campillo-Artero, 2011, p. 16). No obstante, un modelo de atención debe organizar la prestación de servicios a las personas, a su familia y a la comunidad en general. Entonces, se tiene que tomar en cuenta el papel que deben desempeñar las organizaciones sociales, los Gobiernos locales y el hospital en cuanto a la atención asistencial a la población.
En la mayoría de los países europeos, por ejemplo, se pueden distinguir dos tipos de componentes en los sistemas de salud: los estructurales y los socioeconómicos. El componente estructural comprende tres elementos. El primero es la atención primaria que ha evolucionado del médico de cabecera al centro de salud. El segundo elemento es la atención hospitalaria, con una evolución desde el hospital general de beneficencia hasta la atención especializada en diferentes niveles. Finalmente está la salud pública, la cual ha pasado de la medicina preventiva a la promoción de la salud y a la planificación sanitaria. A su vez, el componente socioeconómico del sistema de salud comprende la participación del sector público y del privado en su financiación, así como el tipo de funcionamiento en su globalidad y en sus diferentes niveles.
En el Ecuador, el Plan Nacional de Salud Rural contribuyó de manera significativa a ampliar la cobertura de servicios primarios, al igual que lo haría años más tarde el Seguro Social Campesino, y el progresivo desarrollo de programas preventivos. Los modelos de atención a la salud trabajan en cuatro áreas: a nivel familiar, comunitario, en actividades programadas de prevención, fomento y recuperación, así como en la capacitación continua, administración e investigación.
Para mejorar la atención odontológica se contempló la dotación de unidades odontológicas móviles, priorizando acciones a nivel escolar. Actualmente, en lo que respecta al campo administrativo, las diferentes instancias tienen muy poca coordinación entre sí porque se presentan frecuentes duplicaciones de tareas, con el consiguiente desperdicio de recursos.
4.2. Sistema Nacional de Salud
En el modelo de la Red Pública Integral de Salud (RPIS), en el Ecuador, se plantea la organización de la atención integral e integrada de salud, que construye flujos desde la comunidad, la familia y las personas diferenciadas por su ciclo vital hacia el acceso a estos servicios, de acuerdo con la necesidad de resolución de los problemas de salud. El modelo de gestión desconcentrado del Estado en zonas, distritos y circuitos define de la siguiente manera a la dimensión territorial de la red:
• Los establecimientos de salud públicos amparados en el convenio marco son la RPIS, y los establecimientos de salud privados son complementarios a la red pública. Están integrados a los servicios de salud.
• La Red Zonal de Salud está constituida por la microrred distrital correspondiente y los hospitales de mediana y alta complejidad; se caracteriza por articular establecimientos públicos y se complementa con los privados, con y sin fines de lucro, para garantizar la equidad territorial en el acceso y en la cobertura. Esta última ha sido diferenciada por nivel de atención y complejidad.
• La Microrred Distrital de Salud está integrada por establecimientos públicos de servicios de salud, que cubren el territorio de un distrito y sus circuitos correspondientes. Abarca los establecimientos del nivel I y, en caso de existir, se toma en cuenta al hospital básico respectivo.
Existe otra dimensión denominada macrorred, donde el ámbito funcional de relaciones entre establecimientos de salud supera los límites de cobertura territoriales de una red zonal, ya sea por condiciones de acceso efectivo, por capacidad resolutiva o por prestaciones de mucha complejidad. Las macrorredes en el Ecuador se refieren a las zonas 9, 8 y 6 por tener los servicios de referencia de los niveles de atención III y IV, de mucha especialización y alta complejidad. La organización de los servicios de salud en red garantiza servicios frente a los riesgos de salud, epidemiológicos, de desastres naturales y financieros. El objetivo es lograr el equilibrio técnico y financiero que facilite el control de la calidad de atención de salud.
Un estudio de la OPS titulado Perfil del servicio de Sistemas de Salud en el Ecuador menciona que “los establecimientos del sector salud mantienen un esquema de organización y financiamiento independiente, sin coordinación interinstitucional” (OPS, 2008a, p. 7). El IESS dispone de una red de dispensarios ambulatorios de diferente capacidad, incluidos los dispensarios anexos de instituciones, fábricas y empresas, y el Seguro Social Campesino. A continuación, se analizan los modelos hospitalarios desarrollados en distintas instituciones del país.
4.2.1. Ministerio de Salud Pública
El Ministerio de Salud Pública fue creado en 1967 con recursos económicos derivados del boom petrolero y la contratación de préstamos externos. Se consideraron tres tipos de hospitales: de especialidades básicas como, pediatría, obstetricia, medicina interna y cirugía, con una dotación de 15 camas y de ubicación cantonal; otras especialidades adicionales, con una dotación de alrededor de 100 camas y de ubicación e influencia provincial; y hospitales especializados, con 300 camas, ubicados en Quito, Guayaquil y Cuenca.
Los servicios de salud están organizados por niveles de atención. Con el nivel I y II se puede resolver más del 90 % de los problemas de salud que en el sector público han estado debilitados por los bajos presupuestos y la gran cantidad de pacientes. En el nivel de atención III, es decir, el hospitalario, existió un progresivo desmantelamiento de los servicios públicos debido a la falta de recursos. En el nivel de atención IV se encuentra la investigación y los centros de subespecialidad, que requieren ser mejorados en los próximos años.
Se ha mejorado parcialmente la infraestructura, equipamiento y los recursos humanos del ministerio. El fortalecimiento del Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque Familiar, Comunitario e Intercultural, (MAIS-FCI) incorporó la estrategia de Atención Primaria de Salud Renovada (APS-R). Para la prestación de servicios, el ministerio cuenta con 27.761 funcionarios y empleados distribuidos así: 1644 en establecimientos de salud ambulatorios y 124 en hospitales, los que, a su vez, prestarán sus servicios en el siguiente orden: 25 de tipo general, 85 cantonales y 14 especializados.
De acuerdo con el informe de su gestión en el Ministerio de Salud Pública (2019, párr. 2-3), la ministra Verónica Espinosa explicó que en el año 2018 el MSP realizó 47,2 millones de atenciones y consultas, hubo un incremento de 300 mil atenciones en relación al 2017, de las cuales el 62,72 por ciento estuvo a cargo del Sistema Nacional de Salud (SNS), el 30,62 se atendieron en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) y el 6,66 fue cubierto por la Policía, Fuerzas Armadas y la Red Privada Complementaria.
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