Kitabı oku: «Записки терапевта»
Памяти Евгении Александровны ФЕДОТОВОЙ, моего первого профессионального Учителя и наставника
Предисловие
В сентябре 2013 года я в третий раз, и на этот раз окончательно, ушла на пенсию. Конечно, врач – всегда врач, но главное в моей жизни закончилось. И как-то незаметно подкралось желание попытаться рассказать об этом главном, хотя бы самой себе, оценить и переосмыслить жизненный и профессиональный опыт, вспомнить ошибки, неизбежные в нашей работе. Словом, пережить заново с высоты своих лет впечатления молодости и зрелости.
Подтолкнул меня и муж, который был в курсе событий моей профессиональной жизни, и знал, как много интересных и поучительных случаев с больными мне довелось наблюдать и лечить. Никаких записей и дневников я, конечно, не вела, но – удивительное дело – стоило сесть за компьютер и написать первые слова, как в памяти стали всплывать лица, диагнозы, данные обследований. Успевай только составлять список. Чтобы как-то систематизировать свои наблюдения, я решила привязать их к этапам своего пути в медицине, тем более, что от жизненных обстоятельств зависел и контингент больных, с которыми приходилось иметь дело. Другой объединяющий момент – нозологический состав: о больных с одной и той же болезнью, пусть и в разных вариациях, я рассказывала в одной главе, независимо от того, когда происходили описываемые события.
Первую половину трудовой жизни я работала преподавателем терапии в крупной клинике, причём, в разных специализированных отделениях. Поэтому, когда пришлось перейти в практическое здравоохранение, возглавив общетерапевтическое отделение в центральной районной больнице, за плечами был немалый опыт общения с пациентами различного профиля. В отличие от героя автобиографических «Записок врача» В. Вересаева, которые произвели на меня ещё в ранней юности неизгладимое впечатление, я не окунулась неподготовленной в самостоятельную деятельность. Напротив, с годами пришли уверенность и отсутствие боязни ответственности за принятые решения. А успех в разрешении сложных клинических ситуаций, пусть не слишком частый среди повседневной рутины, стал источником радости и профессионального удовлетворения. Конечно, были и ошибки, заставляющие возвращаться к их анализу и переживать заново не один раз. Получилось или нет, но я старалась честно обо всем рассказать.
Первыми читателями стали персонажи этой книжки, для которых я напечатала и переплела рукописные варианты. Интерес проявили и мои не относящиеся к миру медицины родственники и подруги. Потом рукопись отдельными главами издавалась на медицинском портале «Мир врача», где её прочитало около 3 тысяч коллег. Наконец, я созрела для публикации, которую после небольших сокращений и искажения некоторых фамилий, и предоставляю вашему вниманию.
Начало
Появилась на свет я в 1949 году в Порт-Артуре, куда после окончания военно-морского училища был направлен служить мой отец. Вскоре к нему приехала и мама, беременная мной, но через месяц после родов мама вернулась с новорожденной девочкой во Владивосток, который и был указан местом рождения. Это было лучше, чем «заграница», ведь всё еще оставалась неизвестной судьба маминого отца и деда, арестованных в 1938 г. (их расстреляли почти сразу). К тому же в Порт-Артуре с 1948 г. объявилась губительная для русских младенцев болезнь, о чём напоминают их маленькие могилки на Русском кладбище в количестве около 300.
В отличие от многих моих сверстников, родившихся в конце 40-х – начале 50-х, меня крестили, правда, втайне от отца коммуниста-атеиста. Я ношу крестик с 1989 года, т. е. с момента, как узнала об этом событии. Даже знаю «Отче наш». Но на вопрос о вере прямо не отвечу. Хочется думать о том, что где-то кто-то тебя прикрывает и ведёт по жизни. Иначе как объяснить, что, несмотря на все «закавыки», которые послала мне судьба, в конечном итоге приходится признать, что всё сложилось правильно, а там, где решение зависело от меня – уж никто не виноват.
Казалось бы – золотая медаль в школе, диплом с отличием в институте, клиническая ординатура на любимой кафедре – и дальше всё покатится по гладкой дороге. Увы!
Но по порядку. О том, что буду врачом, я знала с детства. Прошло более 60 лет, но перед глазами – ясная картинка: я заливаюсь слезами на коленях у бабы Ути, а она меня утешает: «Вот вырастешь, станешь врачом и придумаешь такое лекарство, чтобы люди не умирали». Это пришла телеграмма о внезапной смерти в Риге моей любимой прабабушки, бабы Тани (Татьяны Ивановны Новосельцевой), которая всегда жила с нами, а в 1954 году поехала навестить младших дочерей в Ригу. И там случился сердечный приступ.
Потом были игры «в доктора» с куклами и с подружками, книга Ю. Германа «Я отвечаю за все», мамина ближайшая подруга Надежда Александровна Бржезинская – хирург от бога и добрейшей души человек. Ну и, конечно, мое общение с «белыми халатами» с раннего детства. Приятным оно не было: удушающая маска с эфиром, многомесячный гипс. Наверное, боль и страх тоже были, но – не помню. Вот мягкие добрые руки нянечки тети Дуни, всю жизнь проработавшей в приёмном покое Краевой больницы, шутки и улыбки «рыжего дохтура», (так я называла Ефима Исааковича Воскобойникова, как будто специально посланного мне в момент безысходности из далекого Ленинграда и спасшего от хромоты и ужаса прожить жизнь калекой) – врезались в память навечно.
Естественно, когда подошло время подавать документы в институт, у меня не было сомнений в выборе. Как «золотой медалистке», сдавать надо было только один предмет – химию, а её у нас в школе преподавали очень слабо, и мне пришлось весь июль досконально изучать толстенный учебник химии Глинки. Тогда я и разобралась во всех этих валентностях, свойствах элементов и поняла, как надо решать задачи. Перед экзаменами мама всё же для страховки водила меня к двум разным преподавательницам вузов, и обе признали мои знания вполне удовлетворительными, в смысле заслуживающими хорошей оценки.
В 1966 году, когда я закончила 10 класс, одновременно с нами выпускались и одиннадцатиклассники, следовательно, абитуриентов было в два раза больше, чем обычно, поэтому мама и волновалась. Но экзамен я сдала легко, и через несколько дней была зачислена вместе с другими медалистами, на первый курс Владивостокского Медицинского института.
Нас сразу же отправили в колхоз, но уже через два дня работы в поле у меня так разболелись суставы, что я вынуждена была вернуться домой и взять справку об освобождении. Вместо колхоза меня определили помогать в деканате, тогда я и познакомилась «вживую» с нашим легендарным деканом Александром Макаровичем Гусевым, который был грозой всех студентов. Он, действительно был строгим и требовал аккуратности и порядка, в историю вошёл своими публичными угрозами в адрес притихших первокурсников, многие из которых в течение года оставались бесправными вольнослушателями. Он приходил в лекционный зал и с грозным видом кричал, топая ногами: «Я вас в порошок сотру, я на вас высплюсь и выброшу», употреблял и прочие цветистые выражения. Но на самом деле студентов он любил, был человечен и внимателен, что я очень хорошо почувствовала за месяц работы под его руководством. Приходится говорить «был», т. к. А. М. Гусев нелепо погиб в расцвете своей педагогической деятельности, угодив под колеса автомобиля, нёсшегося по ул. Острякова: Александр Макарович как раз выходил из института после очередного ненормированного рабочего дня.
Поступая в мединститут, студенты, как известно, больше всего боятся «анатомки», но в действительности она оказалась не такой уж и страшной. Формалин с его специфическим запахом превращал человеческие тела в серого цвета препараты, не имеющие ничего общего с настоящими трупами и, тем более, с так называемой «расчленёнкой». Гораздо более серьёзным испытанием были занятия по нормальной физиологии, на которых для изучения рефлекторной деятельности требовалось обрезать головы живым лягушкам, что было для меня совершенно непереносимо, и приходилось просить это делать кого-нибудь из парней – одногруппников.
Но совершенно неприемлемыми, с моей точки зрения, для психики нормального человека были занятия по патологической физиологии, где для фиксации реакции организма на шок студенты были обязаны ошпаривать кипятком несчастного бездомного кота. Мы активно возмущались, и сейчас, кажется, разбор этой темы не сопровождается такими жестокими сценами.
На третьем курсе пришел черед оперативной хирургии, где уже подготовленные студенты не падают в обморок при виде крови оперируемых собак и сосредоточиваются непосредственно на выделении и сшивании сосудов, учатся накладывать швы и обращаться с хирургическими инструментами.
К третьему курсу я уже окончательно поняла, что хирургия – это не моё, и мне надо работать в такой области, где больше задействуется голова, а не руки. Что меня привлекло в студенческий научный кружок на кафедре биофизики, я уже не помню. К сожалению, не помню даже, какой темой мне предложили заниматься. Заведующая кафедрой прикрепила меня к аспиранту Пете Калмыкову, который озадачивал любознательную студентку, в основном, мытьём лабораторной посуды и приготовлением каких-то препаратов, помещавшихся потом в прибор типа спектрографа, выдававший на дисплее маловразумительную информацию. Прибор этот постоянно ломался, опыты не удавались, и Петя больше занимал меня разговорами, чем работой. Так я пришла к выводу, что чисто лабораторно-инструментальная наука тоже не для меня.
Наконец, когда на 3 курсе мы пришли на кафедру пропедевтической терапии и стали учиться обследовать больных и изучать симптомы, складывая их, как кирпичики, в синдромы, я почувствовала, что моё место в этой жизни уже где-то близко. Но сама по себе пропедевтика (введение во «внутренние болезни»), обучающая методам обследования больного, меня не захватила. Она была необходима как инструмент для дальнейшей работы, и только.
После пропедевтики уже на 4-м курсе пришёл черед факультетской терапии, изучавшей классическое течение наиболее распространённых заболеваний внутренних органов, и только на 5 курсе начинался завершающий этап в обучении студента, согласно учебной программе того времени. Это была госпитальная терапия, «королева внутренних болезней», где рассматриваются уже различные варианты распространённых заболеваний, изучаются редкие и трудно-диагностируемые болезни.
Чтобы быть «поближе к теме», я решила попроситься в научный студенческий кружок при кафедре госпитальной терапии с самого начала 4 курса. У меня отыскалась и единомышленница – Ира Фишелевич, и мы появились в обществе старшекурсников уже вдвоём. Занятия проходили один раз в неделю в вечернее время и были такими интересными, что терапия действительно покоряла. Всё зависело, конечно, от человека, который, собственно, и занимался со студентами, отдавая им свою душу, обучая элементам клинического мышления и показывая сложных и интересных больных, которых всегда было много в Краевой больнице, где и помещалась кафедра госпитальной терапии. Этим человеком и первой моей наставницей в профессии была доцент Федотова Евгения Александровна. К тому времени, о котором идёт речь, ей уже было за 60, она обладала богатейшим клиническим опытом и, главное, умением и желанием поделиться им со студентами. Её хотелось слушать бесконечно: так талантливо она преподносила свои знания. Проводя разборы у постели больного, она своими действиями показывала, как сделать это тактично, не травмируя человека, и как получить самую нужную для точного диагноза информацию. Потом, в учебной комнате мы разбирали с ней теоретические аспекты и алгоритм диагностического поиска. Это была настоящая школа. А девизом, который висел над доской в учебной комнате, были слова Гиппократа: «Студент – это не сосуд, который надо наполнить, а факел, который надо зажечь».
Думаю, что задачей преподавателя или одной из главных задач, было создание у нас «образа болезни», когда диагноз, по крайней мере, предварительно можно было поставить по внешнему виду больного и некоторым моментам анамнеза. Так невропатолог «с ходу» диагностирует болезнь Паркинсона – по скованной походке, скандированной речи и ригидности мышц, иногда в сочетании с тремором.
Вот таких больных, образ которых навсегда западал в память, и старалась подобрать нам для демонстрации Евгения Александровна. Разве можно забыть 19-летнюю девушку, измученную лихорадкой и болями в суставах с типичной эритемой на лице в виде «бабочки»? Это была СКВ (системная красная волчанка), которая, как и другие «коллагенозы» (правильнее «заболевания соединительной ткани»), сейчас стала встречаться гораздо реже. И как поражал вид этой больной уже через неделю – на следующем занятии, после назначения ей адекватной дозы кортикостероидов! Это был нормальный весёлый человек, лишь лёгкое покраснение в области переносицы напоминало о жестоком диагнозе.
Ревматоидный артрит с типичной «ластовидной» деформацией кистей и симметричным поражением мелких суставов – это тоже «визитная карточка» болезни. Очень узнаваемая!
А склеродермия? Куда подевались эти больные с истончённой, не собирающейся в складку кожей на предплечьях и на лбу, собранными в кисет складками вокруг еле открывающегося рта и прозрачными кончиками пальцев рук? Мне они как-то больше не встречались. Уже на предпоследнем этапе своей врачебной деятельности я несколько лет наблюдала фельдшера нашей больницы с диагнозом «Системная склеродермия», поставленным в дебюте болезни на основании биопсии кожи на фоне полисистемного поражения внутренних органов. У неё были признаки миокардиодистрофии, небольшая дилатация пищевода, двусторонний нерезко выраженный пневмосклероз и несколько уплотнённая кожа наружной поверхности предплечий. Характерные же кожные проявления в виде «livido reticularis» (кольцевидные розово-синюшные разводы на туловище и бедрах) возникли гораздо позже.
Помню с того времени и пожилую женщину с хронической надпочечниковой недостаточностью, проявлявшейся внешне типичным серо-стальным цветом кожи, почти чёрными веками и очень тёмными ладонными и межпальцевыми складками.
Таким же ярким является и «образ» синдрома Иценко-Кушинга с лунообразным лицом, покрытым красными угрями («acne vulgaris») и многочисленными розовыми полосками растянутой кожи в области живота и внутренней поверхности плеч («стриями») – это заболевание, наоборот, следствие повышенного образования гормонов коры надпочечников.
Видели мы на занятиях и болезнь Грейвса (тиреотоксикоз –повышенная продукция гормонов щитовидной железы), распознать которую можно было иногда уже при первом осмотре – экзофтальм, немигающий взгляд, дрожь кистей рук или даже всего тела («симптом телеграфного столба»), горячие, влажные ладони и худоба. При этом сама щитовидная железа была увеличена незначительно.
Тогда, на рубеже 60–70-х годов, во Владивостоке ещё не было специализированных эндокринологических отделений, и нам повезло увидеть этих «классических» и незабываемых пациентов на базе терапевтического отделения Краевой больницы и запомнить на всю жизнь. Эти впечатления очень пригодились в дальнейшем, так как заподозрить эндокринную патологию у «своих» больных и своевременно направить к «узкому» специалисту должен именно терапевт – врач первой линии.
Неожиданный и вынужденный уход Евгении Александровны на пенсию, который совпал с моим окончанием института, стал для меня настоящей трагедией.
Е. А. Федотова была человеком с непререкаемым врачебным авторитетом, обожаемым коллегами и студентами. Её мнение по поводу клинических и некоторых внутрикафедральных ситуаций не всегда совпадало с мнением профессора, заведующего кафедрой, и она позволяла себе деликатно, но твёрдо его высказывать. И вот случился какой-то конфликтный разговор на кафедральном совещании, была обидная реплика в её сторону, и в результате Евгения Александровна написала заявление об уходе, которое сразу же было подписано. Коллеги пытались бороться, ходили к ректору, но бесполезно. Сначала вся кафедра, а потом уже отдельные представители, в составе которых всегда были Евгений Юльевич Лозинский, Алла Александровна Ищенко и я, навещали её дома, но пережитый удар сильно отразился на её здоровье. Ей было тяжело при виде нас вспоминать прошлое, поэтому походы эти не были частыми, но всё же продолжались до самой её смерти через несколько лет. Для меня это была огромная, невосполнимая потеря, повлиявшая на всю дальнейшую жизнь.
Но возвращаюсь в 1970 год. Через пару месяцев мне посчастливилось прочитать «Очерки современной клинической терапии» И. А. Кассирского, читай «драматической» – потрясающий медицинский бестселлер. Тогда я точно поняла, что хочу быть именно терапевтом, ибо ничего интереснее терапии нет. Занятия в студенческом кружке предполагали выполнение какой-нибудь научной работы или хотя бы её фрагмента. Евгения Александровна, посоветовавшись с заведующим кафедрой Кравченко Леонидом Фёдоровичем, предложила мне самостоятельную научную тему.
Принцип организации научной работы на клинических кафедрах института тогда был такой: в лаборатории при кафедре силами её сотрудников и старшего лаборанта с биохимическим образованием осваивались какие-нибудь относительно новые «продвинутые» методы исследования, изучавшие деятельность какого-либо органа. Затем для каждого из начинающих учёных выбиралось заболевание, прямо с этим органом не связанное, и предлагалось изучить функцию, а если возможно, и морфологию этого органа у больных с различными формами и стадиями выбранного заболевания.
Поскольку в организме всё взаимосвязано, такой подход был безошибочным и позволял решить определённую проблему в рамках кандидатской диссертации.
Мне поручили оценить значимость прозеринового теста для диагностики хронического панкреатита у больных с патологией печени и желчного пузыря. Прозериновый тест заключался в определении содержания в крови фермента поджелудочной железы амилазы до и после введения прозерина (стимулятора функции поджелудочной железы). Прежде всего, надо было освоить лабораторную методику, что оказалось самым трудным для меня, по крайней мере. Научиться работать с резиновой грушей, а не отсасывать содержимое реактива, взяв конец пипетки в рот (опасно!), «откапывать» в «рабочую» и «контрольную» пробирки точное количество взятой крови, которую предварительно надо было развести физиологическим раствором. Проследить за поддержанием нужной температуры в термостате и, наконец, самое простое, определить конечный результат на фотоэлектрокалориметре. А главное, до этого необходимо было убедить больного согласиться сдать эту кровь (хорошо, что из пальца, а не из вены), и это не всегда было просто: порой видя перед собой студента, кое-кто ворчал, что он «не подопытный кролик». Одновременно проводилось клиническое обследование больного по классической схеме, в специальную карточку заносились и данные обследования из истории болезни, и собственные, полученные в результате вышеописанных трудов, показатели. Потом проводился анализ результатов – и вот это было самое интересное!
Тема меня не очень увлекла, т. к. тот факт, что поджелудочная железа страдает при всех заболеваниях печени и желчных путей: слишком интимно связаны их выводящие протоки, не нуждается в доказательстве. Но это был первый опыт.
Обследовав 21 больного и 15 здоровых, вычертив графики и обобщив результаты, я получила 6 типов кривых. Один из них, наиболее показательный, был уже описан в монографии, один был проявлением нормы, остальные давали пищу для размышлений и предположений. Неожиданно для меня на научной студенческой конференции в конце 6 курса, моё сообщение заняло первое место в терапевтической секции.
Что делать дальше? Заведующий кафедрой профессор Кравченко Л. Ф. предлагал продолжать эту тему, подключив исследование сока поджелудочной железы и некоторые другие методики, и таким образом заложить основу будущей кандидатской диссертации. Но, хорошо подумав, я решила всё же отказаться. Дело в том, что содержание амилазы в крови зависело от так называемого «феномена уклонения ферментов», который возникал при отёке и сдавлении протоков поджелудочной железы, и чтобы судить об истинном объёме её продукции, надо было бы одновременно определять активность ферментов и в крови, и в дуоденальном содержимом. Следовательно, от зондирования больных никуда было бы не деться, а мне ужасно не хотелось связываться с этой малоприятной процедурой. Забегая вперёд, скажу, что дуоденальное исследование в практической медицине сейчас очень редко где применяется, разве что в санаториях и в научно-исследовательских институтах, где исследуют тонкий биохимический состав желчи для решения некоторых пока ещё оторванных от практики, но далеко не бесперспективных задач. Прозериновый тест, целесообразный, в основном, для диагностики степени «истощения» поджелудочной железы, как показало будущее, так и не привился: ведь сначала при УЗИ, а теперь и с помощью КТ (компьютерной томографии) можно определить состояние и структуру органа, не вызывая у больного неприятных ощущений. Но главное, этот путь не сулил мне никаких открытий, а моя честолюбивая и уже вкусившая азарта изучения нового душа жаждала заняться исследованием чего-нибудь малоизученного.
И вскоре представился случай. В сентябре 1971 года во Владивостоке проходила конференция по ревматологии с участием самых известных ревматологов страны. Там впервые прозвучало высказывание о лизосомах как ведущем звене патогенеза в инициировании воспалительного и аутоиммунного процессов. Лизосомы – это внутриклеточные вакуольки, содержащие около 40 различных ферментов, разрушающих при высвобождении из клетки различные белки, нуклеиновые кислоты, мукополисахариды. Активная роль лизосом в патогенезе аллергических, воспалительно-деструктивных и аутоиммунных процессов уже была показана во многих экспериментальных работах, а также при заболеваниях ревматологического профиля.
Как староста научного кружка и круглая отличница, я надеялась остаться после окончания института в клинической ординатуре, а затем, может быть, и в аспирантуре, что мне и было обещано, и продолжить занятия наукой. В клиническую ординатуру я была зачислена. Но какую патологию выбрать для научных изысканий?
В 1971 году открылось специализированное краевое отделение пульмонологии на базе БМСЧР, и кафедра распространила туда свою сферу влияния. Заболевания органов дыхания меня интересовали и, покопавшись в литературе, я не нашла никаких сведений об исследовании лизосомных ферментов у больных с лёгочной патологией (бронхиальная астма, пневмония, абсцесс, рак, хронический бронхит). Так и определился предмет исследований и будущей практической работы.
Но как от идеи перейти к делу? Я уже знала, что начинать надо с методики исследования. Ещё раз, целенаправленно посмотрев опубликованные статьи, я выбрала 4 самых интересных, на мой взгляд, фермента лизосом. Наиболее известен был «маркерный» лизосомальный фермент – кислая фосфатаза. Она уже давно исследовалась в клинике для диагностики рака предстательной железы, и методика её определения содержалась в лабораторном руководстве. Кислые протеазы (катепсины) в сыворотке крови определял профессор Фильчагин Н. М. в Институте ревматологии РАМН, и, следовательно, методика эта тоже была разработана. Оставались дезоксирибонуклеаза и рибонуклеаза. Заведующий кафедрой госпитальной терапии, курировавший все научные работы, профессор Л. Ф. Кравченко поддержал меня и подсказал, где можно попытаться освоить методики определения активности нуклеаз в крови. Так я появилась в Институте Биоорганической Химии ДВО РАН (ТИБОХ) в лаборатории Валерия Александровича Рассказова. Её дружный коллектив получал нуклеазы из морских животных для последующего изучения свойств и создания препаратов. А для определения активности этих ферментов требовались субстраты. Активность рибонуклеазы исследовалась с помощью готовой РНК из дрожжей (г. Новосибирск), а вот субстрат для определения активности дезоксирибонуклеазы в лаборатории получали сами учёные из молок лосося.
В лаборатории меня приняли хорошо, научные сотрудники и, в первую очередь Ю. А. Гафуров, терпеливо обучали азам практической биохимии, но делать за меня мою работу, конечно, никто не собирался. Поэтому мне предстояло, прежде всего, самой освоить весь многоэтапный процесс получения из обыкновенных молок лосося, какие продаются в магазине, плотных белых нитей дезоксирибонуклеиновой кислоты. Деталей я не помню, записи за ненадобностью давно выброшены, но работа была ещё та. Измельчение, выпаривание, обработка различными реактивами, центрифугирование в центрифуге с охлаждением, настаивание и, наконец, извлечение самих нитей и высушивание. По времени процесс длился с перерывами около 3 суток. Я приезжала в институт на Академическую сразу после работы в больнице и возвращалась домой уже после 23 часов.
Сейчас я понимаю, что поспешила, ведь моему сынишке Мишутке было всего 5 месяцев. В декрете я пробыла, как и положено было в то время, 2 месяца, вопрос об академическом отпуске (ординатура!) на семейном совете даже не ставился: как всегда на помощь пришла мой ангел-хранитель, моя любимая бабушка, мамина мама Павелко Устинья Федоровна, или баба Утя. Я вышла на занятия, пропустив всего 2,5 месяца в клинической ординатуре, – и никаких поблажек. Когда поняла, как много времени будет занимать моя «бурная» научная деятельность, отступать было уже поздно.
