Kitabı oku: «Interpersonelle Psychotherapie im Alter (IPT-Late Life)»

1 Depression im höheren Alter

Depressive Störungen zählen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen des Alters. Prinzipiell gelten hinsichtlich der Symptomatik die gleichen Diagnosekriterien wie bei einer Depression im jüngeren Lebensalter. Allerdings wird die Erkrankung bei Älteren aufgrund der Betonung somatischer Symptome häufig schlechter erkannt und somit auch weniger häufig angemessen und leitliniengerecht behandelt. Zusätzlich zur somatischen Präsentation kann es bei einer depressiven Erkrankung im Alter einige Besonderheiten geben. Auf diese Besonderheiten wird in diesem Teil des vorliegenden Manuals eingegangen, um der möglichen Komplexität einer Depression im Alter Rechnung zu tragen. Hier leisten vor allem die Gerontopsychologie und die Geriatrie als wissenschaftliche Disziplinen einen relevanten Beitrag.

Es ist wichtiger denn je, fundierte und evidenzbasierte Manuale zur Behandlung psychischer Störungen im Alter zur Verfügung zu stellen, da der demographische Wandel unaufhaltsam dazu führt, dass es in Zukunft eine steigende Anzahl von Betroffenen im höheren Lebensalter geben wird. Dies wird in den Hausarztpraxen, den Kliniken und vor allem auch für die ambulante und stationäre Psychiatrie und Psychotherapie von Bedeutung sein. Psychotherapeuten sollten gut auf diesen Wandel vorbereitet sein und sich in der möglichen Komplexität der Behandlung einer Altersdepression auskennen. Zudem kann man davon ausgehen, dass nicht nur die reine Patientenanzahl durch die Überalterung der Gesellschaft beeinflusst wird, sondern ebenso die Kohorte, die in den kommenden Jahren ein höheres Lebensalter erreichen wird, eine große Rolle spielt. Wir sprechen von den sogenannten »Babyboomern«, der geburtenstarken Nachkriegsgeneration, die sich in vielen Eigenschaften von ihren »Vorgängergenerationen« unterscheiden. Diese Generation ist insgesamt offener und besser aufgeklärt, was die Bedeutung der Psyche für die eigene Gesundheit und auch psychische Erkrankungen angeht. Psychotherapie stellt für viele »Babyboomer« kein Tabu oder Makel, sondern eine selbstverständliche Behandlungsoption dar (Walendzik et al. 2014). Fürsorge für die eigene psychische Gesundheit wird insgesamt als viel bedeutsamer erachtet, als in den älteren Kohorten zuvor. Die insgesamt höhere Mobilität und gute (auch digitale) Vernetzung dieser Generation wird den Zugang zu Psychotherapie erleichtern und die Inanspruchnahme psychotherapeutischer Behandlung verändern. In der Psychotherapie Tätige tun gut daran, uns auf die Bedürfnisse dieser »neuen Älteren« einzustellen und auf eine steigende Anzahl von Psychotherapien mit Älteren und deren alterstypischen Besonderheiten und Lebensrealitäten vorbereitet zu sein.

1.1 Epidemiologie der Depression im Alter

Affektive Störungen zählen neben den Angststörungen zu den häufigsten psychischen Störungen im Alter (siehe z. B. die Meta-Analyse von Volkert et al. 2013). Zur Häufigkeit und Ausbreitung der Depression im Alter findet man in der Literatur insgesamt wenige, und teilweise unterschiedliche Angaben. Dies liegt an der geringen Zahl bevölkerungsrepräsentativer Studien, die auch psychische Symptome bei Älteren und Hochaltrigen erfassen und zusätzlich an den verschiedenen gewählten Erhebungsinstrumenten und zugrundeliegenden Klassifikationssystemen. Neben internationalen Studien liefert für Deutschland beispielsweise die sogenannte Deutsche Gesundheitsstudie (DEGS1) epidemiologische Daten für 2008 bis 2011. Im Selbstbericht ergibt sich im Vergleich von vier Altersgruppen, dass die Punktprävalenz für Depressivität in der ältesten Gruppe (70-79 Jahre) am niedrigsten liegt, wobei Frauen mit 7,7 % häufiger als Männer (4,2 %) betroffen sind (Busch et al. 2013). Klinische Interviews von 5.000 Teilnehmenden ergaben, dass 3,7 % der 65-79-Jährigen die Kriterien einer Major Depression erfüllen (Jacobi et al. 2014). Insgesamt nimmt die 12-Monats-Prävalenz bei allen affektiven Störungen mit zunehmendem Alter ab. Der Anteil ist unter den Frauen jeder Altersgruppe höher verglichen mit den Männern derselben Gruppe (Busch et al. 2013).

Auch der Deutsche Alterssurvey (DEAS; zusammenfassende Publikation von Vogel et al. 2019) liefert Daten zu depressiven Symptomen, die seit 1996 erhoben wurden. Es wurde eine Stichprobe von mehr als 15.000 Personen im Längsschnitt mehrfach mit der Allgemeinen Depressionsskale (ADS-K) zwischen 2002 und 2017 befragt (Wettstein und Spuling 2019). Auch diese Erhebung kommt zu dem Ergebnis, dass Frauen jeder untersuchten Geburtskohorte und zu jedem Lebenszeitpunkt ab 40 Jahren ein höheres Depressionsrisiko haben als Männer. Diese wiederum haben ein deutlich höheres Suizidrisiko im Vergleich zu Frauen ( Abb. 1). Das Depressionsrisiko sinkt vom 40. Lebensjahr an zunächst ab, um dann am Übergang zur Hochaltrigkeit, ab ca. 80 Jahren, wieder anzusteigen. Interessanterweise unterscheiden sich die untersuchten Geburtskohorten (1930-39; 1940-49; 1950-59) nicht in ihrem Risiko, depressive Symptome zu zeigen. Hiermit wird noch einmal unterstrichen, dass die Babyboomer eine relevante und große Patientengruppe sind und vermutlich im höheren Alter bleiben werden. Eine weitere Meta-Analyse kommt zu einer Prävalenz für Major-Depression von 7,2 % und sogar zu 17,1 % für alle depressiven Erkrankungen bei über 75-Jährigen (Luppa et al. 2012). Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Prävalenz depressiver Erkrankungen insgesamt im höheren Lebensalter abnimmt. Es handelt sich dennoch um eine große Zahl von älteren depressiven Patienten, die adäquat psychotherapeutisch versorgt werden müssen.

Im Zusammenhang mit dem Depressionsrisiko im Alter ist auch das Suizidrisiko von älteren Frauen und Männern zu betrachten (Lindner et al. 2014). Zum Entstehungszeitpunkt dieses Manuals waren die Zahlen der Suizide für 2018 beim Statistischen Bundesamt abrufbar. In der folgenden Abbildung werden die Suizide getrennt nach Geschlecht ab dem Alter von 50 Jahren dargestellt ( Abb. 1.1).

Abb. 1.1: Suizide in Deutschland 2018 nach Geschlecht ab 50 Jahren. (Quelle: Destatis 2021)

Demnach weist die Altersgruppe zwischen 50 und 55 Jahren die höchste Suizidrate insgesamt auf (1055 gesamt, 288 weiblich, 767 männlich). Bei den darauffolgenden Altersgruppen nimmt die Zahl der Suizide zunächst ab, steigt aber bei den 75- bis 80-Jährigen wieder an (895 gesamt, 220 weiblich, 675 männlich). Insgesamt entfallen auf die Altersgruppe ab 60 Jahren 6465 Suizide, was 68,8 % der Gesamtzahl entspricht. Ähnlich zu den jüngeren Altersgruppen nehmen sich auch unter den älteren Personen ca. dreimal so viele Männer das Leben verglichen mit betroffenen Frauen. Als Implikation für die psychotherapeutische Tätigkeit ergibt sich, Suizidalität gerade bei Älteren regelmäßig und sorgfältig abzuklären.

1.2 Diagnostik und Differentialdiagnostik

Die differenzialdiagnostische Abklärung einer Depression ist im höheren Lebensalter erschwert, da depressive Symptome wie z. B. Schlaf- oder Antriebsstörungen auch häufige Begleiterscheinungen verschiedenster körperlicher Erkrankungen sein können. Es liegt nahe, dass eine bestehende Depression hierdurch übersehen werden kann und Betroffene weniger Chancen auf eine adäquate Behandlung erhalten. Im klinischen Alltag präsentieren Ältere vordergründig vor allem somatische Symptome, klagen z. B. über Krankheitsängste oder Probleme mit Appetit und Verdauung, während Schuldgefühle seltener berichtet werden (Hegeman et al. 2012). Daher ist eine sorgfältige Exploration darüber hinaus bestehender depressionsbezogener Symptome erforderlich, wie sie im Praxisteil ( Kap. 3.1.1) ausgeführt werden. Dies kann man durchaus auch als Hilfestellung für die Betroffenen verstehen, die teilweise noch Kohorten angehören, die wenig über psychische Erkrankungen aufgeklärt sind und häufig ihre eigenen Symptome nicht einordnen können.

Neben einer umfassenden Krankheitsanamnese kann zur subjektiven Einschätzung der Symptome beispielsweise die »Geriatrische Depressionsskala« (GDS) (Sheikh und Yesavage 1986) genutzt werden. Dieses kurze Instrument besteht aus 15 Items, die mit »ja« oder »nein« beantwortet werden und erste Anhaltspunkte über eine bestehende depressive Symptomatik liefern können ( Tab. 1.1).

Tab. 1.1: Instrumente zur Diagnostik und Differenzialdiagnostik einer depressiven Entwicklung im höheren Lebensalter (GDS: Sheikh und Yesavage 1986; BDI-II: Hautzinger et al. 2006; HAMD, CERAD: Morris et al. 1988; Memory Clinic 2021; MOCA: Nasreddine et al. 2005)

Zusätzlich kann der Beginn einer demenziellen Entwicklung im Alter differenzialdiagnostisch schwierig von einer Depression im Alter zu trennen sein, da sich beispielsweise Konzentrations- und Gedächtnisstörungen in der Querschnittsuntersuchung bei beiden Krankheitsbildern ähnlich darstellen können. Sind sie Teil einer Depression und nicht einer Demenz, spricht man von einem vorübergehenden »Dementia Syndrome of Depression« (ehemals sogenannte »Pseudo-Demenz«), das sich mit der Remission der depressiven Symptome wieder normalisieren sollte (siehe hierzu auch Förstl und Kleinschmidt 2011). Es ist ratsam, zum Monitoring gedächtnis- und konzentrationsbezogener Symptome neuropsychologische Verlaufstestungen durchzuführen ( Tab. 1.1). Hierzu kann beispielsweise die Testbatterie CERAD (Morris et al., 1988; darin Tabelle 1) verwendet werden. Gute Unterstützung bei der Anwendung und Auswertung des Instruments bietet die Memory Clinic Basel (Memory Clinic 2021). Zusätzlich ist die Fremdanamnese bzgl. kognitiver Symptome durch Angehörige enorm wichtig, um eine depressive von einer demenziellen Entwicklung zu unterscheiden. Bei gleichbleibender Störung der kognitiven Funktionen über einen längeren Zeitraum hinweg, empfiehlt sich dann die Vorstellung in einer Gedächtnisambulanz zur weiteren Abklärung neurologischer Erkrankungen.

Insgesamt sollte neben einer psychometrischen und neuropsychologischen Eingangs- und Verlaufsdiagnostik unbedingt ein Blutbild angefertigt und ggf. weitere Untersuchungen, wie z. B. ein EEG oder eine Magnetresonanztomographie (MRT) zum Ausschluss organischer Ursachen der berichteten Symptomatik durchgeführt werden. Vor allem im Hinblick auf die häufig bestehende Multimorbidität ( Kap. 1.4) im Alter sollte dem Beginn einer Psychotherapie im ambulanten wie im stationären Setting eine umfassende organische Abklärung vorausgehen.

1.3 Stand der Psychotherapie bei Depression im Alter

Eingangs wurde bereits erwähnt, dass ältere Menschen mit der Diagnose Depression nicht ausreichend mit Psychotherapie versorgt sind, trotz der Entwicklung und Anpassung von altersspezifischen Psychotherapien. Für 2016 ergibt sich aus Kassendaten, dass nur weniger als 1 % der als depressiv Diagnostizierten über 65 ambulant psychotherapeutisch behandelt wurden (Kessler und Tegeler 2018). Ältere stellen sich häufig zunächst in einer allgemeinmedizinischen Praxis vor, jedoch kommen aus Eigeninitiative kaum Betroffene in psychotherapeutischen Praxen an. Dies kann sowohl mit Vorurteilen auf Behandler-, als auch auf Patientenseite zusammenhängen (siehe unten). Gerade weil der demographische Wandel hier den Handlungsbedarf deutlich aufzeigt, ist zu hoffen, dass es in den nächsten Jahren noch deutlichere Initiativen geben wird, Patienten aus der Primärversorgung in die spezifische ambulante und stationäre psychotherapeutische Versorgung zu bringen.

1.3.1 Unterversorgung älterer Menschen mit Depression

Wenn eine Depression im Alter diagnostiziert wird, beschränkt sich die Behandlung häufig auf Antidepressiva. Die Pharmakotherapie ist wirksam, greift allerdings angesichts der auslösenden und aufrechterhaltenden psychosozialen Faktoren ( Kap. 1.4.3) in vielen Fällen zu kurz. Zudem ist die Datenlage zur langfristigen Wirksamkeit von Antidepressiva dünn (Wilkinson und Izmeth 2016). Eine Kombinationsbehandlung aus Pharmako- und Psychotherapie wäre zum Erreichen nachhaltiger Behandlungseffekte wünschenswert. Zudem kommen Antidepressiva nicht ohne Nebenwirkungen aus, was die älteren Betroffenen zusätzlich belasten kann (Coupland et al. 2011). Da ältere Personen im Schnitt ohnehin eine größere Anzahl Medikamente einnehmen, müssen Wechselwirkungen der Substanzen ebenfalls mit bedacht werden. Es wäre sicherlich möglich, durch eine flächendeckende und angemessene psychotherapeutische Versorgung älterer depressiver Patienten, den überproportionalen Einsatz der Pharmakotherapie etwas zu schmälern.

Zu den Ursachen der insgesamt herrschenden Unterversorgung von Älteren mit Depression gibt es kaum Studiendaten. Es wird vermutet, dass systematische Barrieren für den Zugang zur Psychotherapie bestehen. Schon allein aufgrund der oftmals eingeschränkten Mobilität im Alter, können Psychotherapiepraxen schlechter aufgesucht werden. In ländlichen Gebieten mit schlechter Verkehrsanbindung und geringer Praxendichte dürften Ältere deutlich im Nachteil sein. Zudem sind viele psychotherapeutische Praxen nicht barrierefrei, was eine zusätzliche Hürde darstellt.

Neben diesen augenscheinlichen Barrieren finden sich die weniger sichtbaren Hindernisse in Form von Vorurteilen, Mythen und Stigmata gegenüber älteren Patienten. Beispielsweise gibt es einen messbaren »Age-Bias« unter Psychotherapeuten, wenn es darum geht, Älteren einen Behandlungsplatz anzubieten (Kessler und Blachetta 2018). Eine Zusammenfassung der Vorbehalte findet sich bei Bühring (2012). Bereits Sigmund Freud äußerte die Befürchtung, dass Ältere nicht mehr zu Veränderung in der Lage sind und die Psychotherapie eine extrem lange Zeitspanne umfassen muss. Glücklicherweise wissen wir heute, dass das menschliche Gehirn bis ins hohe Alter plastisch, also lernfähig, bleibt und dass (Kurzzeit-) Psychotherapien bei Älteren ähnlich wirksam wie bei Jüngeren sind (siehe aktuelle Daten in der Meta-Analyse von Cuijpers et al. 2020).

Auch »innere Barrieren« auf Seiten der älteren Patienten spielen sicherlich eine Rolle. So vermuten viele, dass ihre Symptome nichts mit der Psyche zu tun haben oder auch, dass ihre Probleme nicht wichtig genug für eine Psychotherapie seien. Der Begriff der Psychiatrie ist außerdem nach wie vor mit Stereotypen aus der Vergangenheit behaftet, was oftmals zu Ängsten führt, bei einem stationären Aufenthalt »eingesperrt« zu werden oder dann als »verrückt« zu gelten.

Auf Seiten des Gesundheitssystems lassen sich weitere strukturelle Mängel feststellen. In psychiatrischen Kliniken existieren oft gerontopsychiatrische Allgemeinstationen, auf denen Betroffene mit Demenzen, Depression, Angststörungen etc. nicht störungsspezifisch behandelt werden können. Nur selten gibt es depressionsspezifische Stationen mit passend zum Störungsbild zugeschnittenen Behandlungsangeboten. Auch das zugehörige Personal im stationären Bereich ist notwendigerweise eher breit im gerontopsychiatrischen Spektrum ausgebildet und kann mit den bestehenden Ressourcen oftmals keine depressionsspezifischen Angebote machen.

1.3.2 Evidenzbasierte Therapieverfahren für Ältere

In den letzten Jahren ist ein enormer Wissenszuwachs über psychologische Phänomene im Alter ( Kap. 1.3.4) zu verzeichnen. Zusätzlich schafft die Tatsache, dass psychische Störungen im Alter eine immer größere Relevanz erlangen werden, die Notwendigkeit, bestehende Behandlungskonzepte auf Ältere zu übertragen und deren Wirksamkeit auch in dieser Gruppe zu überprüfen. Glücklicherweise gibt es mittlerweile verschiedenste wirksame psychotherapeutische Verfahren, die auf das höhere Lebensalter angepasst wurden, hierzu gehören auch sogenannte »schulenübergreifende« Verfahren, die nicht eindeutig einer verhaltenstherapeutischen bzw. psychodynamischen Konzeption zuzuordnen sind, wie die Interpersonelle Psychotherapie (IPT; Schramm 2019). Bei allen Interventionen kommen sowohl die klinische Erfahrung vieler Psychotherapeuten als auch die Überprüfung in qualitativ hochwertigen wissenschaftlichen Studien zum Tragen. Dies stellt einen wichtigen Schritt in Richtung der Verbesserung der Versorgungslage von Älteren dar. Die Studienlage zur Behandlung älterer Betroffener mit Depression ist zwar noch ausbaufähig, schlägt sich dennoch schon in Empfehlungen innerhalb der Leitlinien nieder ( Kap. 1.5).

Die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist das Verfahren, das sich durch die beste Studienlage und somit den höchsten Evidenzgrad auszeichnet. In der KVT für ältere Patienten werden dieselben Interventionen wie in der klassischen KVT, z. B. Kognitive Restrukturierung und Verhaltensaktivierung angewendet, während die Altersspezifik berücksichtigt wird (Hautzinger 2016). Aber auch psychodynamische Verfahren, Reminiszenztherapien, Problemlösetraining und IPT erzielen respektable Effektstärken (Cuijpers et al. 2014).

Psychodynamische Verfahren sind mit den für sie typischen Interventionen, z. B. in Bezug auf Grundkonflikte, für Ältere verfügbar (zur Übersicht siehe Peters und Linder 2019). Ein im höheren Alter relevanter Grundkonflikt ist beispielweise Versorgung vs. Autonomie innerhalb der Paarbeziehung, wenn Partner pflegebedürftig werden. M. Peters (2020) konzipiert eine Altersadaptation, die an der struktur- und mentalisierungsorientierten Psychotherapie orientiert ist. Er favorisiert einen erfahrungsbezogenen Dialog, der älteren Menschen zu einem veränderten interpersonalen Verhalten und damit zu einer Verbesserung ihrer psychosozialen Situation verhelfen kann.

Unter Reminiszenztherapien versteht man eine Vielzahl von sogenannten »Lebensrückblickverfahren«, welche durch strukturierte Interviewfragen das Übersetzen der eigenen Lebensgeschichte in ein Narrativ und somit die Integration von Erinnerungen und den damit verbundenen Emotionen fördern. Die Integration positiver und negativer Erfahrungen (»integrative Rückschau«) spielt herbei eine große Rolle. Eine umfassende Übersicht bieten Maercker und Forstmeier (2013).

Kiosses et al. (2015) konzipierten eine spezielle Form des klassischen Problemlösetrainings für depressive ältere Menschen mit kognitiven Störungen bzw. beginnender Demenz, die sog. Problem Adaption Therapy (PATH). Diese 12 Sitzungen umfassende Intervention, die im häuslichen Umfeld mit den Angehörigen durchgeführt wird, beinhaltet Strategien zur Emotionsregulation, zur Reduzierung negativer Affekte und die Erarbeitung von Kompensationsstrategien, z. B. bei Gedächtnisproblemen oder sozialem Rückzug. Im Vergleich mit supportiver Therapie führte dieser Ansatz zu einem deutlichen Rückgang depressiver Symptome und Einschränkungen der psychosozialen Funktionstüchtigkeit (»disability«).

Für fast alle genannten Verfahren liegen deutschsprachige Manuale speziell für Ältere vor. Die Unterversorgung und die bestehenden Versorgungsstrukturen stehen demnach im Kontrast zu der wachsenden Zahl an wirksamen psychotherapeutischen Verfahren, welche die Altersspezifik der Depression berücksichtigen. Auch aus diesem Grund ist es uns ein Anliegen, mit dem vorliegenden Manual die IPT im Alter im deutschsprachigen Raum populärer zu machen. Die spezifischen psychosozialen Risikofaktoren für die Entstehung und Aufrechterhaltung einer Depression werden in der IPT besonders hervorgehoben (Schramm, 2019). Die Anpassung auf ältere Betroffene ist bislang nur für den englischsprachigen Raum unter dem Namen der »IPT late life« erfolgt (Frank 1991; Hinrichson und Clougherty 2006).

1.3.3 Notwendige therapeutische Kompetenzen zur Behandlung älterer Menschen

Die folgenden Abschnitte widmen sich den verschiedenen Aspekten, die eine Psychotherapie im Alter komplex gestalten und daher zusätzliches Wissen seitens der Behandler erfordern (Peters et al. 2013). Insgesamt sollen Ältere durch eine Psychotherapie befähigt werden, sich mit Unterstützung besser an aktuelle Lebensumstände anzupassen. Diese Anpassungsleistungen zum erfolgreichen Altern werden im SOK-Modell von Baltes und Baltes (1990) mit den Begriffen Selektion, Optimierung und Kompensation beschrieben. Psychotherapeuten sollten ihren Patienten dazu verhelfen, günstige Bewältigungsstrategien im Rahmen dieser drei Prozesse wiederaufzunehmen oder neu zu etablieren.

Neben der individuell angepassten Therapieplanung kann auch die Gestaltung der therapeutischen Beziehung einige Besonderheiten aufweisen. Zunächst ist es auf der Seite der Behandelnden wichtig, eigene Altersstereotype zu ergründen, offen zu legen und zu überprüfen: Habe ich ggf. Vorurteile bezüglich der Wirksamkeit von Psychotherapie im Alter? Habe ich vielleicht den Gedanken, dass mir eine Psychotherapie mit Älteren zu anstrengend ist? Habe ich Berührungsängste gegenüber Älteren, weil ich im Alltag wenig in Kontakt mit dieser Kohorte bin und ggf. auch Unsicherheit auf meiner Seite entstanden ist? Kann ich ältere Patienten in ihren Problemlagen ernst nehmen? Bin ich schnell genervt von verminderter Hörfähigkeit oder anderen möglichen Barrieren? Vermeide ich die Behandlung Älterer, um nicht mit der Endlichkeit meines eigenen Lebens konfrontiert zu werden? Diese Punkte gilt es zunächst zu klären, um die eigene »Therapiemotivation« zu bestimmen, die eigenen Einstellungen zu hinterfragen und sich für die interessante Lebensgeschichte von und wertvolle therapeutische Beziehung zu älteren Patienten zu öffnen.

Je nach Alter der behandelnden Therapeuten kann es außerdem zu besonderen Übertragungsphänomenen kommen. Jüngere Therapeuten gehören aus der Sichtweise älterer Patienten oft der Kinder- oder Enkelgeneration an, was zunächst einer Selbstöffnung im Wege stehen kann. Nach erfolgreichem Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung können diese Phänomene ebenso gut therapeutisch genutzt werden. Junge Therapeuten können Ressourcen ihrer älteren Patienten aufdecken, indem sie sich interessiert an deren Lebenserfahrung und Fähigkeiten zeigen. Hierbei ist etwas Hintergrundwissen zu der jeweiligen Geburtskohorte erforderlich. Zum heutigen Zeitpunkt haben etwa 80-jährige direkte Kriegserfahrungen aus der frühen Kindheit, 70-Jährige haben den Krieg nicht mehr direkt erlebt, sind jedoch unmittelbar in den Jahren danach geboren. Auch mit größerer zeitlicher Distanz zum Kriegsgeschehen gibt es relevante Einflüsse, beispielsweise durch die Elterngeneration und Familiengeschichte. So existieren in vielen Familien Kriegstraumata, welche transgenerational weitergegeben werden können, teilweise sind Fluchterfahrungen noch explizit oder implizit erinnerlich. Auch das Thema Gefangenschaft und die lange Abwesenheit oder die nicht erfolgte Rückkehr von Vätern können eine Rolle spielen. Insgesamt hat eine Vielzahl der älteren Patienten in ihrer Kindheit emotional sowie materiell deprivierte Verhältnisse erlebt. Über diesen biographischen Kontext sollten Therapeuten gut informiert sein (siehe hierzu Knight et al. 2015; Reddemann 2018). Für die nachfolgende Alterskohorte der Babyboomer, die mit wesentlich mehr Wohlstand und einer zunehmenden gesellschaftlichen Liberalisierung sozialisiert worden sind, ist dies ebenfalls zu fordern.

1.3.4 Der Beitrag der Gerontopsychologie zu psychotherapeutischen Verfahren

In der Gerontopsychologie werden psychologische Aspekte des Alternsprozesses untersucht. Diese Erkenntnisse wiederum fließen in die Entwicklung von Alterspsychotherapien ein. Ein Standardwerk im deutschsprachigen Raum ist der von A. Maercker herausgegebene Titel »Alterspsychotherapie und klinische Gerontopsychologie« (2015), auf den in dieser Einführung Bezug genommen und verwiesen wird. Die Gerontopsychologie nimmt Personen im sogenannten 3. und 4. Lebensalter, also in etwa ab dem 65. Lebensjahr in den Fokus und untersucht breite psychologische Aspekte des Alterns, wie etwa die Veränderungen von Wohlbefinden oder persönlichen Einstellungen mit zunehmendem Lebensalter. Die allgemeine Lebenszufriedenheit nimmt laut Deutschem Alterssurvey (DEAS) zwar mit dem Alter ab, jedoch gilt dies für die »neue« Kohorte der 1950–59 Geborenen weniger als für frühere Alterskohorten (z. B. 1930–39 geboren). Frauen sind stärker von diesem Rückgang der Lebenszufriedenheit betroffen (Wettstein und Spuling 2019). Dieser Befund könnte mit dem höheren Depressionsrisiko von Frauen im höheren Alter im Vergleich zu Männern zusammenhängen ( Kap. 1.1). Die Gerontopsychologie liefert ständig neue Erkenntnisse und Therapeuten sollten sich diesbezüglich »up to date« halten, um die Kohorte der älteren (Psychotherapie-) Patienten besser einschätzen zu können.

Als Hilfestellung zur Planung einer Psychotherapie mit Älteren wurde das sogenannte »Rahmenmodell der Alterspsychotherapie« entwickelt, welches sowohl alters- als auch störungsspezifische Aspekte aufgreift (Maercker 2003). Nach diesem Modell ist die zentrale Voraussetzung für eine gut konzeptualisierte Therapie, dass die Therapieziele selektiv an die altersspezifischen Gegebenheiten der Betroffenen angepasst bzw. optimiert werden. Grundsätzlich kann man davon ausgehen, dass Behandlungsstrategien, die für psychische Störungen bei Jüngeren entwickelt wurden, auch bei Älteren angewendet werden können. Erforderliche Modifikationen der Behandlungsstrategien haben meist mit der oben genannten notwendigen Anpassung der Therapieziele zu tun. Maercker formuliert hierbei zwei Leitfragen hinsichtlich der Therapiezieloptimierung bei Älteren: »Erreichen wir das Therapieziel in einem zeitlich und sachlich vertretbaren Aufwand?« und »Lässt sich der so erreichte Zustand ausreichend stabil in der Zeit nach der Therapie aufrechterhalten?« (Maercker 2015). Mit diesen Fragen wird der somatischen und psychologischen Multimorbidität Rechnung getragen, aufgrund deren es häufig notwendig ist, bei der Psychotherapieplanung zu priorisieren ( Kap. 1.4). Neben der Multimorbidität werden im Rahmenmodell der Alterspsychotherapie weitere potentiell erschwerende Faktoren benannt: Fähigkeitseinschränkungen, wie z. B. eine verminderte Hör- oder Sehfähigkeit, können Anpassungen der Psychotherapie erfordern, während ebenfalls die per se eingeschränkte Lebenszeit eine Berücksichtigung bei der Auswahl der Therapieziele erfordert. Sehr bedeutsam können außerdem interpersonelle Verluste sein, wie z. B. ein sich ausdünnendes soziales Netzwerk oder Todesfälle in Familie und Freundeskreis. Diese interpersonellen Verluste kennzeichnen einen zentralen Behandlungsbereich in der IPT, weshalb sie an anderer Stelle ausführlich besprochen werden ( Kap. 3.3, Kap. 3.4, Kap. 3.5).

Interessanterweise gibt es aber auch einige Faktoren, die die Behandlung älterer Patienten erleichtern können. So kann die erreichte Reife, in Gestalt von Lernerfahrungen aus der gesamten Lebensspanne, bei der Bewältigung aktueller Herausforderungen hilfreich sein. Hier kann therapeutisch auf bereits vorliegende Ressourcen zurückgegriffen werden. Wie bereits oben erwähnt, kommen Studien, die motivationale und emotionale Veränderungen im Alter untersuchen, insgesamt zu einer positiven Bilanz. Auch dieser Umstand lässt sich in der Psychotherapie sehr gut nutzen. Gleichermaßen können die insgesamt günstigen Fähigkeiten älterer Menschen zur Wohlbefindensregulation therapeutische Fortschritte erleichtern.

1.4 Komplexität der Altersdepression: Multimorbidität

Es gibt zahlreiche Definitionen der Multimorbidität. Die S3-Leitlinie zur Multimorbidität versteht das Konstrukt als

»das gleichzeitige Vorliegen mehrerer chronischer Erkrankungen (drei oder mehr), wobei nicht eine einzelne Erkrankung im besonderen Fokus der Aufmerksamkeit steht und Zusammenhänge zwischen den Krankheiten zwar bestehen können (z. B. über geteilte Risikofaktoren, oder bei Folgeerkrankungen), aber nicht müssen.« (DEGAM Leitlinie 2017)

1.4.1 Somatische Komorbiditäten

In der psychotherapeutischen Behandlung Älterer bedeutet dies, dass neben einer oder mehreren psychischen Erkrankungen möglicherweise weitere chronische somatische Erkrankungen bestehen und Beachtung erfordern können. Insgesamt steigt die Wahrscheinlichkeit einer Multimorbidität im Alter. Umgekehrt gibt es durchaus auch ältere Patienten ohne weitere Erkrankungen sowie junge multimorbide Patienten. Insgesamt ist es wichtig, bei der Behandlungsplanung mögliche Folgen der Multimorbidität für den Verlauf der psychischen Symptomatik zu beachten. Wie im vorhergehenden Abschnitt beschrieben, ist das Einbeziehen der altersspezifischen Multimorbidität unmittelbar wichtig, wenn es um die Auswahl realistischer und nachhaltiger Therapieziele bei Älteren geht ( Kap. 1.3.4). Daher sind medizinische Grundkenntnisse bzgl. der häufigsten somatischen Krankheitsbilder im Alter, wie z. B. zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes sowie Erkrankungen des Muskel- und Skelettapparates wichtig, um gemeinsam mit den Betroffenen zu einer realistischen Abwägung von Therapiezielen zu kommen.

In der Berliner Altersstudie (Lindenberger et al. 2009) wurden 70- bis 100-Jährige auch auf bestehende Multimorbidität untersucht. Fast alle (98 %) der Teilnehmenden hatten eine internistische Diagnose, als multimorbide eingestuft waren 88 % der über 70-Jährigen, wobei hier ein Kriterium von fünf oder mehr gleichzeitig bestehenden Diagnosen angelegt wurde. In dieser Studie betrafen die häufigsten Begleiterkrankungen das kardiovaskuläre System, z. B. in Form einer Herzinsuffizienz sowie den Bewegungsapparat, z. B. in Form von Osteoarthrose. Auch chronische Schmerzpatienten stellen eine Hochrisikogruppe für die Entwicklung depressiver Symptome dar (Zietemann et al. 2007). Die verschiedenen Krankheitsbilder können auf vielfältige Art und Weise eine Psychotherapie beeinflussen, nicht nur bezogen auf die Planung und Auswahl der Therapieziele. Eine allgemeine Bewegungseinschränkung kann z. B. den Zugang zur Psychotherapie schon im Voraus erschweren oder blockieren. Körperliche Erkrankungen können außerdem einen empfindlichen Ressourcenverlust zur Folge haben, beispielsweise Reisen oder die Ausübung von Sportarten sowie allgemeine soziale Kontakte erschweren, was sich wiederum negativ auf die Lebensqualität und das Befinden auswirkt und die Entwicklung einer psychischen Störung begünstigen oder verstärken kann. Hierzu werden im Praxisteil des Manuals viele Fallbeispiele genannt ( Kap. 3.3).

1.4.2 Psychische Komorbiditäten

Die Komorbidität mit anderen psychischen Störungen ist eine weitere wichtige Facette der Multimorbidität. Das im Abschnitt zur Gerontopsychologie ( Kap. 1.3.4) vorgestellte Rahmenmodell der Alterspsychotherapie betont die Mitbetrachtung früherer psychischer Störungen neben dem aktuellen Therapieanlass. Aufgrund ihres fortgeschrittenen Alters besteht bei älteren Patienten eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, dass es im bisherigen Leben bereits eine Episode der aktuell manifesten Störung bzw. eine Episode einer anderen Störung gab (Andreas et al. 2017). Beispielsweise ist ein ausgeprägter Neurotizismus (d. h. emotionale Labilität und Verletzlichkeit) ein Prädiktor für Rezidive bei einer Depression im Alter (Steunenberg et al. 2010). Auch der chronische Verlauf einer Depression ohne symptomfreie Intervalle sollte bei älteren Menschen unbedingt abgeklärt werden, da eine chronische Depression den Behandlungserfolg negativ beeinflussen kann (Nübel et al. 2020). Zur Behandlung chronischer Depression haben sich bei Betroffenen mittleren Alters Psychopharmaka sowie spezifische psychotherapeutische Verfahren wie CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy; McCullough 2006) als wirksam erwiesen (Kriston et al. 2014, Schramm et al. 2020). Zusätzlich besteht die Möglichkeit, dass der aktuelle Therapieanlass sich vor dem Hintergrund einer langjährig bestehenden, aber evtl. nicht diagnostizierten Persönlichkeitsstörung darstellt. Hier könnten zwischen 10 und 30 % der Patienten betroffen sein (Devanand 2002). Die Angaben zur Komorbidität schwanken ähnlich wie die epidemiologischen Zahlen je nach verwendetem Diagnoseinstrument bzw. zugrundeliegendem Klassifikationssystem. Angststörungen sind häufige komorbide Störungen zu einer Altersdepression. Eine Untersuchung mit 350 Teilnehmenden fand bei 38,6 % eine Komorbidität von Angst und Depression (Van der Veen et al. 2015). Eine Depression im Alter ist für sich genommen bereits ein Risikofaktor für eine demenzielle Entwicklung (Diniz et al. 2013), weshalb die Abklärung und Differentialdiagnose bzgl. neurodegenerativer Erkrankungen äußerst wichtig ist. Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit treten ebenfalls häufig komorbid zu einer affektiven Störung auf. Hier schwanken die Angaben zwischen 20 und 73 % (Lindenmeyer 2005). Im Alter nehmen der riskante Alkoholkonsum sowie Missbrauch und Abhängigkeit zwar ab, aufgrund der demographischen Entwicklung wird die Anzahl von Menschen, insbesondere Männer, mit dieser Problematik allerdings zunehmen. Im Kontext der Depression spielen der Missbrauch und die Abhängigkeit von Medikamenten zudem eine erhebliche Rolle (Dykierek und Scheller 2018).

1.4.3 Komplexität der Altersdepression: psychosoziale Faktoren

Das Wohlbefinden älterer Personen ist nicht nur abhängig von der allgemeinen körperlichen Gesundheit, sondern wird entscheidend durch verschiedene psychosoziale und vor allem zwischenmenschliche Faktoren beeinflusst. Wie in ihrem Namen bereits enthalten, fokussiert die Interpersonelle Psychotherapie auf den psychosozialen Kontext bzw. zwischenmenschlichen Beziehungen und deren Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung depressiver Störungen.

Insgesamt ist – wie auch zu epidemiologischen Zahlen – die Studienlage zu Risikofaktoren der Depression im Alter rar. Aus den vorliegenden Studien ergibt sich, dass psychosoziale Faktoren wie der Verlust sozialer Kontakte, der Verlust des Partners und ein sozialer Abstieg mit einem erhöhten Risiko für eine Depression einhergehen (Cole und Dendokuri 2003). Ein gemeinsamer Nenner der genannten psychosozialen Risikofaktoren ist die Einsamkeit, welche aus einem ausgedünnten sozialen Netzwerk im Alter resultieren kann. Eine Meta-Analyse der Daten von über 300.000 Personen kam zu dem Schluss, dass Einsamkeit das Mortalitätsrisiko in ähnlicher Weise erhöhen kann wie »herkömmliche« Risikofaktoren wie z. B. Rauchen oder Fettleibigkeit (Holt-Lunstad et al. 2015). In einer Längsschnittstudie von Long Lee et al. (2021) wird der Zusammenhang zwischen Einsamkeit und depressiver Symptomatik untersucht. Ein hohes Ausmaß an Einsamkeit bei Erwachsenen >50 zu Beginn korrelierte deutlich mit der Depressionsschwere im 12-Jahres Follow-up (mit 6 Messzeitpunkten)

Einsamkeit rückt medial immer weiter in den Fokus und schlägt sich mittlerweile auch in politischer Relevanz nieder. So gibt es beispielsweise in England seit 2018 ein eigens eingerichtetes Ministerium für Einsamkeit. Auch in medial aufbereiteten Erhebungen, wie z. B. der »Deutschland-Studie« im öffentlich-rechtlichen Rundfunk erfolgt eine intensive Auseinandersetzung mit der Einsamkeit im Alter. Die dort durchgeführte Befragung ergibt, dass vor allem ältere Menschen in Großstädten von Einsamkeit betroffen sind. Dies lässt sich durch den Umstand erklären, dass dort die Anzahl der Single-Haushalte mit älteren Menschen am höchsten ist. Der Deutsche Alterssurvey (DEAS), der seit 1996 eine große Stichprobe von mehreren tausend Frauen und Männern ab 40 Jahren zu ihrer Lebenssituation im Quer- als auch im Längsschnitt untersucht, liefert wertvolle Anhaltspunkte zur Einsamkeit im Alter (Huxhold und Engstler 2019). So scheint das Einsamkeitsrisiko nicht linear mit dem Alter anzusteigen, sondern nimmt einen u-förmigen Verlauf mit einem Absinken bis Mitte 60 und dann einer Zunahme bis ins hohe Alter. Auch gibt es hier eine Geschlechtsspezifik in der Form, dass »junge alte« Männer im Vergleich zu Frauen häufiger von Einsamkeit betroffen sind. Dieses Verhältnis kehrt sich jedoch mit zunehmendem Alter um und somit sind hochaltrige Frauen häufiger betroffen, was sich zum Teil mit deren höherer Lebenserwartung erklären lässt.

Interessanterweise ist das Risiko, einsam zu sein, bei späteren Geburtskohorten wie den Babyboomern nicht mehr so stark mit dem Lebensalter verknüpft, während die oben erwähnten Geschlechtsunterschiede in dieser Kohorte bestehen zu bleiben scheinen (Huxhold und Engstler 2019). Einschränkend ist zu erwähnen, dass verlässliche Daten zur Einsamkeit für Hochaltrige kaum vorhanden sind und auch die Gruppe der Heimbewohner, die ebenfalls betroffen sein könnte, in Befragungen unterrepräsentiert ist.

Die Corona-Pandemie und die mit ihr zusammenhängenden Einschränkungen des öffentlichen und privaten Lebens (Lockdown, »Social Distancing«) hat für alle Altersgruppen erfahrbar gemacht, was es bedeutet, die sozialen Kontakte und Aktivitäten massiv reduzieren zu müssen. Erste Ergebnisse der NAKO Gesundheitsstudie (Peters et al. 2020) weisen darauf hin, dass die COVID-19-Pandemie die subjektiv wahrgenommene psychische Gesundheit verändert. Jüngere scheinen offenbar aber mehr belastet zu sein als Ältere, wobei nur Personen bis 74 Jahren in die Studie einbezogen worden waren.

Für Psychotherapeuten gilt unabhängig vom eingesetzten Therapieverfahren, dass das soziale Netzwerk bzw. potentielle Risiken für Einsamkeit bei Älteren unbedingt sorgfältig exploriert werden sollte. In der IPT ist die Erhebung des sozialen Netzwerks essenzieller Bestandteil der Anfangsphase der Behandlung, was die IPT deutlich von anderen Verfahren unterscheidet ( Kap. 3.2.1). Hinweise auf Einsamkeitsrisiken können beispielsweise kürzlich und länger zurückliegende Todesfälle in Familie und Freundeskreis sein. Auch die häufig eingeschränkte Mobilität älterer Personen sowie deren gleichaltriger Kontaktpersonen können eine Barriere darstellen und häufigeren Kontakt verhindern. An dieser Stelle wirkt erschwerend, dass Kinder und Enkel häufig nicht im selben Ort wohnen und somit ein engmaschiger Kontakt zur Kernfamilie nicht gegeben ist. Die Nutzung neuer Medien stellt für die aktuelle Kohorte älterer Patienten teilweise eine unüberwindbare Hürde da, sodass auch dieser potentielle Kommunikationskanal nicht genutzt werden kann. Dies wird sich teilweise in den kommenden Jahren wandeln, da die bereits erwähnte Babyboomer Kohorte häufig schon sehr sicher digital unterwegs ist und soziale Medien und Messenger-Dienste für sich zu nutzen weiß. Nicht zuletzt wird Einsamkeit durch verschiedene gesellschaftliche Gegebenheiten aufrechterhalten. Die Teilhabe älterer Personen wird beispielsweise durch Altersdiskriminierung und bestehende Altersstereotype verhindert. Auch Armut im Alter, welche besonders Frauen betrifft, schränkt die Teilhabemöglichkeiten massiv ein. Und zur bereits eingeschränkten Mobilität aufgrund körperlicher Funktionsbeeinträchtigungen kommt die an vielen Orten limitierte Barrierefreiheit, die den Radius für soziale Aktivitäten zusätzlich einschränkt.

1.5 Einordnung der Leitlinien zur Behandlung der unipolaren Depression

Die aktuellen S3-Leitlinien zur Behandlung der unipolaren Depression von 2015, enthalten neben den allgemeinen Behandlungsempfehlungen auch wenige spezifische Empfehlungen für ältere Patienten. Die Leitlinie kann über https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-005.html abgerufen werden.

Die Studienzahl, die zur Beurteilung der Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren zur Behandlung der Depression bei Älteren herangezogen wurde, spiegelt die bereits erwähnte dünne Studienlage wider. Die Empfehlungen stützen sich auf 15 Meta-Analysen und Reviews, die hauptsächlich Stichproben mit älteren Personen unter 80 Jahren umfassten. Hochbetagte über 80 Jahre wurden nur vereinzelt untersucht.

Anhand der vorliegenden Studien wurden folgende psychotherapeutische Verfahren begutachtet: die KVT, die Reminiszenztherapie, die Problemlösetherapie, die psychodynamische Psychotherapie sowie die IPT. Alle genannten Therapien zeigten sich als wirksam in der Behandlung einer Depression im Alter. Speziell für die IPT zeigten sich Vorteile gegenüber TAU sechs Monate nach Behandlungsende bei Älteren aus einem stationären Setting, unmittelbar nach Behandlungsabschluss unterschieden sich die Behandlungsformen nicht (Francis und Kumar 2013). Es fehlen zu allen genannten Therapieverfahren Studien, in denen mit aktiven Therapie-Interventionen verglichen wird sowie Studien mit Hochaltrigen.

Aus der Übersicht bzgl. der Studienergebnisse werden in der Leitlinie drei Empfehlungen hinsichtlich der Behandlung Älterer abgeleitet. Erstens soll älteren depressiven Patienten eine Psychotherapie angeboten werden (Empfehlungsgrad A), zweitens soll eine Kombinationsbehandlung von Pharmako- und Psychotherapie bei schweren Episoden erfolgen (Empfehlungsgrad B) und drittens soll Betroffenen mit komorbider leichter kognitiver Einschränkung eine Psychotherapie, bevorzugt im Einzelsetting, angeboten werden (Empfehlungsgrad B). Zusammenfassend spiegeln die Leitlinien die Notwendigkeit wider, älteren Patienten mit Depression eine Psychotherapie in Form der oben genannten evidenzbasierten Verfahren anzubieten. Das vorliegende Manual hat zum Ziel, die als wirksam belegte IPT für ältere Betroffene mit unipolarer Depression zu modifizieren.

2 Einführung in die Interpersonelle Psychotherapie im Alter (IPT-Late Life)

Bei der Interpersonellen Psychotherapie (IPT) handelt es sich ursprünglich um eine speziell zur Behandlung unipolarer Depressionen entwickelte Kurzzeittherapie. Sie wurde in den 60er-Jahren von Klerman und Weissman und ihrer Arbeitsgruppe entwickelt und in einem Manual veröffentlicht (Klerman et al. 1984: update: Weissman et al. 2018). Der theoretische Hintergrund basiert auf Arbeiten der neoanalytisch orientierten Interpersonellen Schule um Harry Stack Sullivan (1953) und auf Erkenntnissen der Bindungsforschung (Bowlby 1969). Auch Donald Kieslers Interpersonelle Theorie (1996) wird als Erweiterung der theoretischen Basis diskutiert.

Im deutschsprachigen Raum wurde das Verfahren in den 1990er Jahren eingeführt und von Schramm (2019) und ihrer Arbeitsgruppe kontinuierlich weiterentwickelt. Eine aktuelle Übersicht dazu findet sich bei Schramm (2021). Bei der stationären Anwendung (IPT-S) sind einige Modifikationen zu berücksichtigen, sie betreffen insbesondere den Einsatz der IPT im Gruppenformat und die Einbeziehung des multiprofessionellen Teams. Die Wirksamkeit der IPT-S konnte in einer kontrollierten Studie nachgewiesen werden (Schramm et al. 2007).

Eine Modifikation der IPT für ältere depressive Menschen, die IPT-Late Life (IPT-LL), wurde in den späten 1980er-Jahren erstmals von Frank et al. (1991) für Ambulanzpatienten entwickelt. Der Behandlungsfokus liegt auf dem Zusammenhang zwischen depressiver Symptomatik und alterstypischen interpersonellen bzw. psychosozialen Belastungsfaktoren: z. B. Einsamkeit, zunehmende körperliche Beschwerden und Einschränkungen, vermehrte Verluste von Bezugspersonen, Berentung, Übergang in Pflegeeinrichtungen oder die zunehmende Abhängigkeit von anderen. All diese Schwierigkeiten lassen sich unter den ursprünglichen vier Foci der IPT, »Rollenwechsel«, »Trauer«, »interpersonelle Konflikte« und »Einsamkeit« einordnen. Sie spiegeln die psychosozialen Probleme älterer Menschen sehr gut wider und finden hohe Akzeptanz bei Betroffenen und deren Angehörigen. Die Symptombewältigung, die Auseinandersetzung mit der depressiven Erkrankung und die Bearbeitung des Problembereichs werden als entscheidend für die Remission der Erkrankung angesehen. Altersspezifische Perspektiven (z. B. bzgl. Therapiezielen, -techniken und Setting) werden berücksichtigt.

Hinrichsen und Clougherty (2006) publizierten ein IPT-Manual für Ältere, das auch Erkenntnisse der Gerontologie und Geriatrie integriert. Eine Kurzbeschreibung der IPT im Alter findet sich bei Weissman et al. (2018). Markowitz (2021) setzt mit den psychischen Folgen der Corona-Krise auseinander, und skizziert ein IPT spezifisches Vorgehen. Dieser Ansatz dürfte für ältere Menschen, die sowohl unter Depressionen als auch Ängsten leiden, von Bedeutung sein.

Für stationär behandlungsbedürftige Depressive wurde am Universitätsklinikum Freiburg (Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie) ein Behandlungskonzept entwickelt, das die Implementierung von Gruppenangeboten, die Intensivierung von Psychoedukation (auch der Angehörigen), Symptommanagement sowie den Einbezug des Pflegepersonals und des Sozialdienstes in den therapeutischen Prozess beinhaltet. Das vorliegende Manual beinhaltet Einzel- und gruppentherapeutische Interventionen sowohl für den ambulanten als auch den stationären Bereich. Damit ist es auch für schwer depressive Ältere und Multimorbide geeignet.

2.1 Modifikationen bei der IPT-Late Life

Therapieinhalte: Die in der IPT üblicherweise fokussierten Problembereiche (Verlusterlebnisse, Einsamkeit, Rollenwechsel, interpersonelle Konflikte) werden altersspezifisch definiert. So wird bei der IPT-LL der Problembereich »Einsamkeit und Isolation« nicht wie bei Jüngeren mit gravierenden interpersonellen Defiziten in Verbindung gebracht, sondern als altersbezogenes Problem im Zusammenhang mit abnehmender Mobilität, physischen Einschränkungen und einem dünner werdenden sozialen Netz gesehen. Der Altersprozess selbst wird als Rollenwechsel und -übergang definiert; der psychotherapeutische Zugang soll dadurch erleichtert werden. Beim Problembereich »Konflikte« können altersrelevante Themen bearbeitet werden, z. B. zunehmender Autonomieverlust und Abhängigkeit von anderen, unerfüllte Versorgungswünsche, Dominanzwechsel in der Partnerschaft etc. Beim Problembereich Trauer muss sich die Trauerarbeit nicht nur auf Verstorbene beziehen, sondern auf den Verlust des gesunden, ebenbürtigen Partners, z. B. bei demenziellen Erkrankungen. Auch multiple Verluste spielen bei Älteren eine größere Rolle. Bei allen vier Problembereichen stehen die Gesamtbetrachtung und Würdigung der individuellen Lebensgeschichte und der früheren Beziehungen mehr im Vordergrund als bei jüngeren Depressiven.

Therapieziele: Im Sinne einer Optimierung von Therapiezielen, sollte bei der Auswahl des Problembereichs darauf geachtet werden, dass dieser veränder- bzw. beeinflussbar ist. Aber auch innerhalb der Problembereiche werden altersspezifische Modifikationen vorgenommen. So können bei einem langjährigen (unlösbar erscheinenden) Ehekonflikt die Toleranzerhöhung und die Würdigung von positiven Aspekten der Beziehung im Vordergrund stehen und weniger eine Veränderung dysfunktionaler Interaktionen. Bei einem gravierenden Rollenwechsel (z. B. Zustand nach schwerem Schlaganfall) sollten Betroffene ermutigt werden, sich an die neue Situation anzupassen und das »Beste aus der Situation zu machen« und nicht – wie im Manual für Jüngere vorgesehen – »die neue Rolle positiver zu sehen«. Akzeptanzziele spielen bei der IPT-LL generell eine größere Rolle.

Settingvariablen und Therapietechniken: Die Modifikationen im vorliegenden Manual betreffen insbesondere die Sitzungslänge und -frequenz im stationären Setting sowie verschiedene Therapietechniken (z. B. Exploration, Gefühlsfokussierung, Feedback-Techniken etc.). Als empirische Therapie ist die IPT seit ihrer Gründung bemüht, ihre Methoden und Wirksamkeit zu überprüfen. Miller und Reynolds (2006) überprüften die Wirksamkeit verschiedener Techniken in der therapeutischen Arbeit mit kognitiv beeinträchtigten altersdepressiven Patienten. In dieser Modifikation (IPT-CI) erwies sich die Integration des betreuenden Angehörigen für die Lösung der interpersonellen Konflikte und des Rollenwechsels (von kognitiv unbeeinträchtigt zu gestört) als entscheidend. Shear et al. (2014) verglichen »klassische IPT« bei Trauer mit Complicated Grief Treatment (CGT), einem Therapieprogramm bestehend aus IPT, Motivational Interviewing und Expositionsmodulen. Die Reduktion von Trauersymptomen war in der CGT-Bedingung doppelt so hoch wie in der IPT-Gruppe. Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass der Abbau von Vermeidung auch bei Älteren ein wichtiges Therapieziel darstellen könnte und dass die Anwendung der »üblichen« IPT-Trauerstrategien und -techniken nicht ausreichend ist. Hervorzuheben ist, dass sich die IPT der Techniken anderer Therapieschulen bedient und bezüglich Neuerungen (z. B. imaginative Techniken, mentalisierungs- oder achtsamkeitsbasierte Interventionen) grundsätzlich offen zeigt.

Die therapeutische Beziehung: IPT-LL Therapeuten sind sehr aktiv, unterstützend und bieten direkte Hilfen bei Problemlösungen an ( Tab. 2.1), z. T. in enger Kooperation mit dem Sozialdienst. Die im Alter zu beobachtenden »Abhängigkeitstendenzen« sollen durch den Einbezug anderer Berufsgruppen verringert bzw. begrenzt werden. Übertragungsphänomene finden eine besondere Berücksichtigung. So dürfen Aspekte positiver Übertragung (z. B. Geschenke) therapeutisch genutzt werden, z. B. als Ausdruck des noch Kreativ-Seins und Geben-Könnens. Bei negativer Gegenübertragung (z. B. Wenn das Patientenverhalten an eigene, ältere Bindungspersonen erinnert) wird keine Konfrontation, sondern Supervision empfohlen. Kommt es zu offenem oder verdecktem, verbalem oder nonverbalem Widerstand, so sollten IPT-LL Therapeuten ihre freundliche Grundhaltung bewahren und mit Patienten besprechen, welche Bedeutung oder interpersonelle Funktion ihr Verhalten hat. Hier bietet sich der Einsatz des Kiesler Kreismodells an. Kiesler (1996) konzeptualisiert interpersonelle Muster von »zirkulärer Kausalität«, was bedeutet, dass sich die Interaktionsmuster von Individuen permanent gegenseitig bedingen. Auf einem interpersonellen Circumplex beschreibt er die beiden Dimensionen »Dominanz-Unterwürfigkeit« sowie »Freundlichkeit-Feindseligkeit/Distanz«. Freundliches Verhalten ruft komplementäre Freundlichkeit und nähesuchendes Verhalten beim anderen hervor, Feindseligkeit/Distanz bewirkt distanzierendes, ablehnendes Verhalten. Dahingegen zieht Dominanz reziproke Submissivität in Form von passivem Folgeverhalten nach sich. Menschen mit längerandauernden oder chronischen Depressionen geben sich im therapeutischen Kontext eher feindselig-unterordnend (d. h. auch hilflos, selbstbeschuldigend, ängstlich). Therapeuten sollten sich nicht in dieses Muster »hineinziehen« lassen und auf der freundlich-dominanten Seite bleiben (d. h. wertschätzend, hilfsbereit, kooperativ, was ein freundliches Feedback nicht ausschließt).

Die Beziehungsgestaltung Älterer unterscheidet sich nicht wesentlich von jüngeren Patientengruppen. Oft wird älteren Menschen aber ein adäquates Feedback aus falsch verstandener Rücksicht bzw. positiver Diskriminierung vorenthalten. Generell sollten Therapeuten über den Tellerrand ihrer eigenen Alterskohorte schauen, sich mit den Besonderheiten der Sozialisationsbedingungen älterer Generationen (Nachkriegsgeneration, »Alt 68er«, Babyboomer) vertraut machen.

Als allgemeine Therapieregeln für IPT im Alter gelten:

• Wertschätzung selbst der kleinsten Fortschritte

• Akzeptanz der Grenzen von Psychotherapie

• Akzeptanz von realistischen Altersproblemen, die nur schwer einer Lösung zugänglich sind.

Tab. 2.1: Modifikationen der IPT-LL

2.2 Wirksamkeit der IPT-LL

In randomisiert-kontrollierten Studien (z. B. Schulberg et al. 2006; van Schaik et al. 2007) unter »Primary care« Bedingungen war die IPT bei älteren Depressiven kurz- wie auch langfristig gleichermaßen wirksam wie eine medikamentöse Behandlung und erfolgreicher als eine übliche ärztliche Betreuung. In einer frühen Studie von Reynolds et al. (1999) mit sog. »young-olds« konnten positive Effekte der IPT-LL auf die Erhaltung symptom- und rezidivfreier Intervalle bestätigt werden. Bei depressiven Patienten ab 70 Jahren, die allerdings unter ausgeprägteren körperlichen Begleiterkrankungen litten und kognitiv beeinträchtigter waren als die zuvor untersuchte Stichprobe, schien die IPT weder mit noch ohne Medikation wirksamer als ärztliche Gespräche und Medikation zu sein (Reynolds et al. 2006). Die Ergebnisse legen nahe, dass die Nützlichkeit der IPT Late Life bei komorbiden medizinischen Erkrankungen eingeschränkt ist. Möglicherweise profitiert diese Patientengruppe mehr von einem stationären Setting, in dem auf die Komplexität der Erkrankung (insb. Multimorbidität) adäquater eingegangen werden kann. An der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Univ. Klinikums Freiburg besteht seit den 1990er Jahren eine Station für Psychotherapie affektiver Störungen im Alter, auf der das stationäre IPT-LL Konzept implementiert, erprobt und modifiziert werden konnte. In einer Studie von Schramm et al. (2007) mit stationär behandlungsbedürftigen Patienten bis zum 65. Lebensjahr erwies sich ein IPT-Behandlungsprogramm schon nach fünf Wochen wirksamer als eine psychiatrische Standardbehandlung.