Kitabı oku: «Interpretación de la topografía corneal y la adaptación de los lentes de contacto rígidos»

ISBN: 978-958-8572-75-8

Primera edición: Bogotá D.C., junio de 2011

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PRESENTACIÓN

Un lector interesado consigue buenos libros sobre lentes de contacto que tocan aspectos generales sobre la mayoría de los tópicos relacionados con los lentes de contactos blandos y rígidos. Esa no es la finalidad de este trabajo.

En el capítulo primero se presenta la manera como el autor aborda la adaptación de lentes de contacto rígidos en casos convencionales: hipermetropías, miopías y astigmatismo en ausencia de ectasias corneales y otro tipo de irregularidades que, en estos tiempos, obligan a apoyarse en otras tecnologías como la topografía corneal computarizada.

El segundo capítulo está enfocado a la comprensión e interpretación de la topografía corneal. Se ofrecen algunos conceptos básicos para que un principiante, sin mayor conocimiento en la temática, pueda hacer una buena utilización de esta importante herramienta, básica para adaptaciones de lentes especiales. Así como, diferenciar una córnea esférica de una con astigmatismo, queratocono, queratoglobo, degeneración marginal pelúcida o una de poscirugía refractiva, además de algunas recomendaciones que ayudarán en la elección del lente rígido de prueba.

El tercer capítulo presenta algunos aspectos de las dos investigaciones dirigidas y desarrolladas por el autor relacionadas con la adaptación de lentes de contacto rígidos, apoyado en la interpretación del mapa topográfico. La primera trata sobre la identificación del tipo de queratocono analizando el tamaño de la ectasia, para elegir, de acuerdo a ésta, el diseño de la curva base y el diámetro. La segunda, la selección de los parámetros principales de adaptación de lentes rígidos de curva base esférica para pacientes con córneas irregulares posteriores a cirugía refractiva de tipo láser.

El capítulo cuarto es algo parecido a un atlas con imágenes de topografía corneal que permiten analizar, en toda su dimensión, una imagen topográfica llena de colores. Se relacionan algunas topografías con los fluorogramas de los lentes adaptados para facilitar la comprensión de las ideas expuestas en los capítulos anteriores, que están en blanco y negro.

CAPÍTULO I
EL LENTE DE CONTACTO RÍGIDO DE PRUEBA
GENERALIDADES

Con los avances de la cirugía refractiva el número de casos que se deciden por una adaptación de lentes de contacto ha disminuido de forma considerable. Son muchos los pacientes que teniendo como mejor opción los lentes de contacto rígidos se deciden por una cirugía refractiva, consecuencia de encuentros desagradables con lentes de contacto. Esto es especialmente válido cuando se habla de lentes de contacto rígidos. Por esta misma razón, la responsabilidad de los profesionales de la contactología es bastante alta, por lo que se debe mejorar nuestra capacitación relacionada con el tema de la salud visual de los pacientes.

La adaptación de los lentes de contacto rígidos es un poco más compleja debido a que el lente de contacto rígido se ve afectado por la sensibilidad corneal; el lente blando afecta de menor manera esta sensibilidad y el paciente lo siente inicialmente más cómodo y aun cuando no logre óptima agudeza visual, en algunos casos, se decide por ellos como alternativa a los anteojos. En la actualidad, el hombre tiende a resolver los problemas de la manera más fácil, no necesariamente buscando la mejor solución, lo que da como resultado que los profesionales de la contactología no profundicen en el campo de la adaptación de los lentes rígidos.

Algunos profesionales de la contactología que inician sus prácticas creen que el lente de contacto rígido es de por sí incómodo y no lo ofrecen con seguridad a sus pacientes. En los casos en que lo hacen, la selección inadecuada del primer lente de prueba colocarán al paciente ofrece resultados no deseables que alejan a los pacientes.

Los fabricantes multinacionales de soluciones para lentes de contacto en el mundo producen soluciones surfactantes para lentes de contacto rígidos gas permeable, pero inexplicablemente no las distribuyen en Colombia. Los pacientes se enfrentan al hecho de tener que usar soluciones multipropósito que, en ocasiones, son responsables de intolerancia de los lentes por limpieza incompleta. Se recomendó el retiro de soluciones surfactantes por la reacción alérgica que producían residuos de limpiador no retirados completamente; lo conveniente es limpiar el lente después de su uso, no antes de colocarlo, enjuagar con suficiente agua y dejarlos neutralizando en solución multipropósito o humectante.

Es muy importante tener presentes los principios generales de una buena adaptación de lentes de contacto, como son:

1 Buena agudeza visual. La visión con el lente debe ser la óptima de acuerdo al caso del paciente.

2 Integridad de la fisiología corneal. Los lentes pueden alterar la fisiología corneal, pero se trata de evitar que esas alteraciones produzcan patologías oculares, alteraciones crónicas en el metabolismo corneal.

3 Comodidad. El usuario debería utilizar los lentes con cierto margen de comodidad que le permita desarrollar sus tareas. Cuando un lente dificulta las actividades cotidianas de una persona, no es aceptable.

MATERIALES DE LOS LENTES RÍGIDOS
Polimetilmetacrilato

Por muchos años se utilizó el polimetilmetacrilato, conocido por sus siglas PMMA, material que presenta características importantes por: su dureza, alta resistencia al rayado y a la flexión, excelente calidad óptica, alta resistencia a la formación de depósitos. Este material permite la realización de cualquier tipo de diseño con mínimos espesores. su mayor desventaja es la nula permeabilidad a los gases, por lo mismo, no justifica su uso actual como lente definitivo en el paciente, pero es muy bueno para elaboración de lentes de prueba.

Lentes Gas Permeables (RGP)

1 La industria estandarizó la manera de evaluar la permeabilidad (DK) descrita, en 1971, por Fatt. En donde D representa la difusión y K la solubilidad. La difusión está relacionada con la velocidad de movimiento de las moléculas de oxígeno en un material y la solubilidad el número de moléculas de oxígeno disueltas dentro del mismo. La penetración de las moléculas de oxígeno, transmisibilidad o DK/T, es la difusión de oxígeno mediante los espacios en el copolimero, en donde T representa el espesor promedio del lente. La transmisión de oxígeno DK/T de un material es inversamente proporcional al espesor del lente medido en centímetros y directamente proporcional al oxígeno trasmitido. La unidad de medida del DK es la Barrer y es (cm2/seg) (mlO2/[ml x ml HG]) x 10 -11, es también conocida como unidades Fatt. Los valores de DK han sido incrementados por la industria y, en 1993, Benjamín realizó una división de los materiales en cinco categorías en: bajo menos de 12, medio de 12 a 25, alta de 26 a 50, súper de 51 a 80 e hiper-alta mayor de 80 Barrer/cm3 (Hom & Bruce, 2006).

Se han realizado varias uniones de polímeros tratando de solucionar la carencia de permeabilidad del PMMA y le han adicionado otros componentes dando como resultados materiales con permeabilidad a los gases, entre estos tenemos:

Acetato Butirato de Celulosa (CAB)

El CAB fue de los primeros materiales en permitir permeabilidad a los gases y se utilizó clínicamente en 1974. Presentaba bajo nivel de DK, mala estabilidad dimensional por lo que es complicado que se puedan hacer retoques o modificaciones y pobre humectabilidad que permitía la adherencia de proteínas.

Acrilatos de silicona

Estos materiales aparecieron a finales de los años 70 como una respuesta de la industria para buscar oxigenación a la córnea. El PMMA provee la estabilidad y dureza, y la silicona ofrece la permeabilidad. Posteriormente, otros monómeros como el ácido metacrílico se le han adicionado a la superficie del material para mejorar la humectabilidad y contrarrestar la hidrofobicidad de la silicona, logrando una capa con carga negativa. Esta capa negativa logra afinidad con el agua.

Tratando de mejorar el DK, a finales de los 80, la industria realizó mezclas con mayores porcentajes de silicona, pero se encontraron con grandes problemas como: la pérdida de dureza, la flexión o deformación de los lentes con cambios de curvatura en corto plazo, el cuarteado de la superficie de los lentes y, especialmente, la adherencia de proteínas o flexión.

Fluoro-acrilatos de silicona

La adición del flúor para crear los fluoroacrilatos de silicona es la respuesta de los químicos de la industria para tratar de solucionar los problemas anteriores y mejorar los lentes GP Estos materiales tienen mayor resistencia a los depósitos, alta permeabilidad al oxígeno y muy buena estabilidad dimensional. Por esto último, son más resistentes a la deformación. También presentan problemas, en menor escala, por la atracción de grasa y moco en la superficie del lente, por lo que es recomendable la utilización de limpiadores surfactantes con soluciones enzimáticas. Además, en los últimos años para mejorar la humectabilidad le han adicionado a los materiales en su superficie tratamientos llamados plasma que disminuyen la adherencia de depósitos (Bruce y Homm, 2007; Schaffer, 2006).

La gran mayoría de los materiales utilizados hoy en día son fluoroacrila- tos de silicona; sin embargo, la industria sigue trabajando y otros copolimeros han sido creados. Se han logrado otras ventajas como el bloqueo de la radiación ultravioleta, muy importante en estos tiempos en que tenemos mayor exposición a la radiación UV debido al deterioro de la capa de Ozono. Es importante que las soluciones de limpieza no contengan abrasivos que alteran, a corto plazo, la humectabilidad de la superficie. Se han fabricado soluciones multipropósito que facilitan su limpieza sin dañar la superficie; pero, en ocasiones, se pegan residuos de cremas de manos, de grasa de jabones humectantes que hacen necesario el uso de limpiadores tenso-activos. Lo recomendable es usar limpiadores surfactantes dos veces por semana, esto mantiene limpia la superficie sin necesidad de tabletas enzimáticas (Smythe, 2003).

Toda esta adición de materiales para mejorar la permeabilidad de los materiales ha hecho que los lentes RGP tengan menos durabilidad en condiciones óptimas de funcionamiento con relación a los de PMMA. Los usuarios más antiguos se quejan de esto y, en algunas ocasiones, presentan resistencia al cambio del material, pero es importante insistir en las ventajas de un adecuado aporte de oxígeno a la córnea para preservar hacia futuro su transparencia.

En la página web GPLI (Gas Permeable Lens Institute, 2009) se encuentran, de manera actualizada, los materiales de lentes gas permeable de utilización en el mundo. En Colombia se utilizan, básicamente, los materiales de dos fabricantes como son la Paragon Visión Sciencis y Bausch and Lomb Boston. El listado de sus materiales y características son:

Para mayor compresión de las características físicas de los materiales conviene relacionarlas con el PPMA, para poder establecer comparación con relación al gas permeable.

Es muy importante familiarizarse un poco con los datos de dureza, permeabilidad y humectabilidad para escoger el material de acuerdo a las necesidades del paciente. Si la dureza de un material es más baja conviene que al solicitar un lente para un astigmatismo alto, se ordene con 0,2 mm más de espesor para evitar su deformación. Los lentes para pacientes posquirúrgicos deberían ordenarse en un material de alto DK que permita mayor oxigenación corneal, pero conviene ordenar lentes con mayor dureza para evitar su deformación, son aconsejables los fluoroacrilatos de silicona que presentan mayor humectabilidad. Estos pacientes, por sus antecedentes quirúrgicos, manifiestan frecuentemente alteraciones de la película lagrimal.

DISEÑOS DE LOS LENTES DE CONTACTO RÍGIDOS

Al examinar un lente rígido es importante identificar los tipos de diseños y la cara en donde estos se encuentran para, en caso de ser necesario, ordenar las modificaciones por donde correspondan: por cara anterior o posterior.

Diseños de cara anterior. Éstos se elaboran para programar el espesor en el borde del lente y lograr una mejor interrelación entre el párpado y la córnea del paciente. Entre los diseños realizados en la cara anterior o cara de poder de lentes tenemos:

Sencillo: con un solo radio de curvatura elaborado por el torno en su cara anterior. Más utilizado cuando no se requiere una retención por el párpado superior, sino que éste pasa suavemente por encima del lente.

Corte negativo: fue de los primeros diseños elaborados para negativos altos. Luego de realizada la curva de poder, se aplana con un molde más positivo para disminuir espesor en el borde. Esto ofrece como resultado un borde positivo en donde no se logrará una buena retención. En casos de trabajar con diámetros pequeños menores a 9.0, funcionan muy bien porque el párpado se deslizará suavemente por encima del lente.

Lenticulares: tiene un radio de curvatura de poder y un lentículo para interactuar de mejor manera con el párpado superior. La zona lenticular contribuirá a ejercer fuerza para ayudar a la retención del lente en la parte superior. El radio de curvatura del lentículo se relaciona con el valor de la curva base (CB). Es cero o de valor neutro cuando la pendiente oinclinación del lentículo es del mismo valor al de la CB, positivo si es más curvo y de valor negativo si presenta mayor aplanamiento. La pendiente influye de gran manera para la retención del lente y es importante tenerlo en cuenta al ordenar el lente, ya que no todos los laboratorios trabajan los lentes de igual manera, por eso es necesario conocer con cuál se trabaja. Este diseño se utiliza para cualquier valor positivo si lo que se busca es retención por el párpado superior.

Doble lenticular: un lentículo de valor positivo para disminuir el espesor del borde y un segundo lentículo para interactuar de mejor manera con el párpado superior. Este diseño se utiliza en casos de poderes negativos elevados cercanos a las 8 ó 10 dioptrías, para disminuir el espesor al borde conservando un lentículo que ayude a retener el lente.

A continuación se muestran unas fotos de los perfiles de lentes terminados, observadas con la lámpara de hendidura y que presentan los diseños de cara anterior.

Se observa un solo radio de curvatura en la cara anterior. Esta curva es elaborada con un solo radio de curvatura.

En la cara anterior se observan los dos radios de curvatura. La flecha señala la zona de transición entre la curva de poder y la curva del lentículo.

Puede observarse en la cara anterior tres tipos de curva diferente: la primera flecha a la izquierda señala la terminación de curva de poder, luego la curva se vuelve positiva terminando en la segunda flecha, a partir de allí el segundo lentículo tiene un valor negativo. Con esta última zona lo que se pretende es mejorar la retención.

Con el ingreso de los tornos de control numérico, se abre todo tipo de posibilidades y otros diseños pueden proponerse. Se puede programar el corte o los cortes con valores asféricos positivos o negativos en la periferia, en cara anterior y posterior.

Diseños de cara posterior. Entre los diseños de curva base o cara posterior del lente tenemos los siguientes:

Esféricos: es aquel que se elabora con un solo radio de curvatura en toda la superficie.

Multicurvos: se elaboran con múltiples radios de curvatura esférica que se aplanan progresivamente hacia la periferia.

Tóricos: son superficies con dos radios de curvatura esféricos en su superficie, utilizados para tratar de estabilizar el lente de mejor manera en las córneas con astigmatismos elevados.

Asféricos prolatos: son los asféricos comúnmente utilizados en pacientes con queratocono. Son elaborados con una curva no esférica, usualmente hiperbólica, que se aplanan progresivamente hacia la periferia.

Asféricos oblatos: son lentes elaborados con superficie no esférica que disminuyen su radio de curvatura progresivamente hacia la periferia, son recomendados para pacientes poscirugía refractiva.

Otro tipo de diseños se han propuesto combinando algunos de los anteriores, es el caso, de los tori-asféricos que tienen una mezcla de superficie tórica central con asféricidad en la periferia.

Es vital que un profesional de la contactología reconozca estos diseños para poder controlar lo que llega del laboratorio.

ASPECTOS BÁSICOS EN LA SELECCIÓN DEL LENTE PRUEBA

La sensibilidad de la córnea en una persona no usuaria de lentes de contacto es alta, menor de 15 mg en la parte central y de 15 a 20 mg hacia la periferia, con el uso de los lentes de contacto baja entre 25 y 72 mg después de usar el lente entre una y cuatro horas (Mandell, 1981). Strughold observó que la conjuntiva que cubre los párpados también es sensible y Dickinson sugiere que algo de la incomodidad de los lentes de contacto rígidos es debido al párpado superior y no solamente a la córnea (Grosvenor, 2004).

Los lentes de contacto rígidos interactúan con la sensibilidad corneal del paciente de manera más fuerte que los lentes hidrofílicos. Pero, si se tiene un lente adecuado a las características del ojo esa sensibilidad disminuye rápidamente haciendo aceptable el lente de contacto. Sucede lo mismo con la sensibilidad del cuello la primera vez que usamos una corbata o la de la muñeca con nuestro primer reloj. El común de la gente dice que se acostumbra, pero lo que realmente sucede es que la sensibilidad disminuye permitiendo su uso. De la misma manera, al utilizar un número de cuello de camisa inadecuado o un pulso de reloj muy ajustado se dificulta la aceptación de las prendas en cuestión. Esas mismas consideraciones deben tenerse al iniciar una adaptación de lentes de contacto rígidos, debemos iniciar con los parámetros óptimos para disminuir la intolerancia inicial en el primer encuentro de un lente rígido con el paciente.

La seguridad con la que el contactólogo inicie las pruebas es un factor determinante para contribuir a la tranquilidad del paciente. Algunos colegas norteamericanos abogan por el uso de anestésicos tópicos para los primeros encuentros del paciente con un lente rígido. Particularmente, se considera que es importante conocer las reacciones fisiológicas del paciente y estas se disfrazan al utilizar estos fármacos, solo se recomienda en algunos casos de infantes, cuando se requiere hacer prueba para valoración de posible ambliopía y no porque tenga definido la utilización del lente rígido.

Es común encontrar consultorios con equipos de alta tecnología, pero con una precaria caja de prueba de lentes de contacto rígido. Si la intención es ejercer la contactología, se debe tener una amplia caja de prueba que permita gran capacidad de maniobra. Cada profesional debe diseñarla de acuerdo a su estilo de trabajo. Cuando se solicitan cajas de prueba a los laboratorios, en muchas ocasiones, se tiene un buen número de lentes pero con diseños inadecuados de acuerdo al poder o diámetro, que harían que ese lente fuera el ideal para una prueba solo en casos muy especiales. Es preferible, menos lentes con mejores diseños que sirvan para más pruebas. Un ejemplo de un lente mal diseñado sería: 7.80 +3.00 9.8 esférico sencillo, este lente sería para adaptar por retención de párpado superior, pero el poder con diseño sencillo, no permitiría una adecuada retención, el diseño de la cara anterior debe ser lenticular.

POSICIÓN Y TENSIÓN DE LOS PÁRPADOS

Los párpados actúan como una bomba diseminando el fluido lagrimal bajo el lente de contacto. El parpadeo ocurre aproximadamente unas 12 veces por minuto o uno cada cuatro o cinco segundos, en algunas personas este parpadeo es incompleto y esto afecta significativamente la adaptación de lentes de contacto rígidos, por lo que hay que prestar mucha atención a esto y, si es el caso, indicarle ejercicios para mejorar la frecuencia y la forma de parpadear. En los adultos normales cuando los ojos están en posición primaria de mirada, los párpados tienen la siguiente posición: párpado superior pisa la cornea en la zona horaria de 10 y 2, el inferior es un poco más variable pero normalmente nunca sobrepasa de un 1 milímetro el limbo corneal inferior; la hendidura palpebral está entre 8 y 11 milímetros (Adler, 1980). La tensión palpebral ejercida sobre la córnea es muy parecida en la mayoría de las personas. La tensión palpebral disminuye en la personas de edad avanzada, especialmente cuando pierden masa corporal.

ADAPTACIÓN POR RETENCIÓN DE PÁRPADO SUPERIOR

Cuando estamos en talleres de lentes de contacto hacemos evaluar al grupo para demostrar que, en nuestro medio, lo común es encontrar posición de párpados como lo describe Adler. En este tipo de pacientes es válido utilizar la adaptación "por retención palpebral". En este caso, el párpado debe pisar el lente aproximadamente en la zona horaria de las 10 y las 2, por consiguiente se utilizarán diámetros entre 9,6 y 10 milímetros, debe ser 1,5 a 2 milímetros más pequeño el diámetro corneal (Collins y Carney, 1986). El diseño del borde debería tener la forma de un poder negativo en promedio de 5.00 dioptrías para facilitar una adecuada retención del párpado. Cuando el poder del lente de contacto a solicitar es un negativo bajo (menor de 2.00 dioptrías) o cualquier poder positivo, debe solicitarse un diseño de cara anterior lenticular, para proveer una adecuada retención del párpado.

Se tiene una retención por el párpado superior de casi 2 mm, es un paciente de queratocono con un lente 44 asférico con diámetro 9,7 mm. Presenta excelente tolerancia.

ADAPTACIÓN INTERPALPEBRAL

Son pocos los pacientes con párpados flácidos, con párpados en posición tangente o por encima del limbo corneal superior. Si para estos casos se realiza una adaptación por retención de párpado superior, el diámetro del lente deberá ser excesivamente grande y el lente ocuparía más del 90% de la córnea, lo que seguramente traería inconvenientes por oxigenación. Para estos casos es adecuada la adaptación interpalpebral, el lente ocupa posición entre los dos párpados. Debe utilizarse un diámetro un poco más pequeño que la hendidura promedio palpebral de 9 milímetros; se utilizan diámetros promedios de 8,5 milímetros. El diseño del borde cambia, como el párpado superior debe deslizarse suavemente por encima del lente, no debería encontrar resistencia y, por eso, lo adecuado sería un lente con un lentículo de poder positivo o con el borde que se le parezca (Mandell, 1981; Bennett y Grohe, 1986).

Si se coloca un lente RGP con poderes entre -2.00 y -6.00 dioptrías con diámetro promedio de 9,6 milímetros en un paciente de párpados con tensión normal este lente tendría adecuada retención. Si el mismo lente se coloca en un paciente con párpados laxos es probable que el párpado no retenga el lente. Como puede analizarse, hay una relación directa entre el diseño del borde del lente de contacto y el tipo de adaptación que quiere hacerse. En la práctica se observan algunos casos de lentes en donde no se tiene en cuenta estos factores con lentes que resultan bastante incómodos y son motivo de abandono de una adaptación.

El lente debe ubicarse entre los dos párpados. Cuando se posiciona excesivamente caido y bajo el párpado inferior, puede producir neovascularización.

EL DISEÑO DE LA CURVA BASE

Para predecir la forma de la córnea se ha utilizado, por muchos años, el queratómetro. Este aparato predice la forma corneal de un meridiano, analizando dos puntos de curvatura de la superficie corneal y de acuerdo a esto determina el valor de curvatura esférico. Esto, de manera similar lo hace el topógrafo corneal computarizado, con la diferencia que no se basa en dos datos sino en algo más de 6.000 (varía de acuerdo al aparato y el número de anillos que utilice). Cuando las córneas tienden a ser irregulares, como el caso de las ectásias, esto es de mucho cuidado, pero para córneas regulares el queratómetro es una herramienta bastante precisa para predecir la forma corneal.

En España, el Hospital Miguel Server en Zaragoza realizó, en el año 1996, un estudio comparativo entre el queratómetro y el topógrafo corneal llamado: "Topografía corneal computarizada y queratometría: estudio de exactitud, precisión y correlación de las mediciones". El estudio fue realizado entre un queratómetro convencional marca Haag-Streit y un topógrafo corneal computarizado Eye Map EH-270. Se hicieron mediciones de esferas de acero previamente calibradas con radios de 6,50 mm (51.92 Dpt), 7.50 (45.00 Dpt), 8 mm (42.18Dpt) y 9 mm (37.50 Dioptrías), todos estos valores asumiendo un índice de conversión queratométrico entre radio de curvatura y poder dióptrico de 1.3375. Se realizaron tres mediciones en cada esfera con cada uno de los aparatos. De este estudio se tienen las siguientes conclusiones:

1 Las limitaciones del queratómetro no radican en su precisión o exactitud, sino en la pequeña área corneal capaz de medir (cuatro puntos localizados en un anillo de 2,6-3,7 mm de diámetro en dependencia de la curvatura corneal), ignorando el resto de la superficie central o periférica a estos puntos. Esta suposición aporta una aproximación útil en las córneas normales, pero en las córneas patológicas o pos- quirúrgicas refractivas sus mediciones tienen un valor limitado.

2 El área de la superficie corneal medida con los diferentes instrumentos queratométricos es marcadamente diferente. El queratómetro u oftalmómetro proyecta sus miras en solo dos puntos de la superficie corneal separados aproximadamente 3 mm. Los queratoscopios miden aproximadamente el 70% de la superficie corneal. La mayoría de los topógrafos corneales son capaces de medir casi la totalidad de la superficie corneal desde el ápice hasta el limbo.

3 Las mediciones de ambos aparatos no presentaban diferencias en puntos comparables de la superficie corneal. Son exactas y precisas en la medición de diferentes superficies regulares de acero calibradas con rangos de valores semejantes a los del promedio de las córneas humanas.

4 La indudable mejoría que en la clínica práctica representa la topografía computarizada no debe ser considerada en términos de exactitud o reproducibilidad, sino en la capacidad que posee el instrumento de aportar información de la totalidad de la superficie corneal anterior.

La forma asférica prolata de la córnea, mayor curvatura central y aplanamiento hacia la periferia, de los pacientes que no tienen cirugía refractiva está demostrada con la topografía corneal (Burato, 1996). Sin embrago, este grado de aplanamiento se incrementa cuando la curvatura central es elevada. La córnea debe fundirse con la esclera que, de acuerdo con los promedios de topografía corneal, tiene una curvatura promedio de 38.00 dioptrías. Basado en lo anterior puede hacerse una clasificación de la curvatura corneal en:

1 Córneas planas o esféricas: curvas corneales centrales menores de 42.00 dioptrías no requieren aplanarse demasiado para juntarse con la esclera, por lo se consideran "esféricas", poseen poca asfericidad.

2 Córneas de valor medio: valores desde 42.00 y menores de 44.00 dioptrías. Son valores medios de curvatura con un grado moderado de asfericidad.

3 Curvas altas o asféricas: superan los valores de 44.00 dioptrías de curvatura, entre mayor la elevación mayor el aplanamiento que deben afrontar para juntarse con la esclera.

Esta clasificación ha sido recomendada desde hace casi tres lustros por el Dr. Otto Estrada, optómetra de la ciudad de Medellín y aparece en varios de sus escritos entregados en seminarios.

Si se pretende utilizar curvaturas parecidas al perfil corneal, se debería utilizar en córneas planas diseños esféricos, en curvas altas diseños as- féricos y en las medias podrían funcionar cualquiera de los dos porque presentan ambas características. Siempre es mejor iniciar con la curva más sencilla que, en este caso, es la esférica (Ortega, 2004).

En algunos casos, cuando se tienen astigmatismos mayores de tres dioptrías al seleccionar el diseño de la curva base con los lineamientos planteados, el lente puede sufrir desplazamiento o excesivo levantamiento en la zona inferior que tiende a producir desecación de esta zona, en estos casos debe pensarse en superficies de diseño "tórico". Las superficies astigmáticas puras tienen como característica que uno de los meridianos tiene valores planos de curvatura, menores de 42.00 dioptrías y el otro meridiano es de curvatura elevada.

El valor de curvatura, teniendo presente que se hará una adaptación por retención de párpado superior y buscando el mayor alineamiento corneal posible, se hará con poco encurvamiento sobre la K más plana. Lo sugerido es:

1 Curvas planas, solicitar el lente 0,50 a 0,75 dioptrías más curvo para mejorar el agarre. Entre mayor el aplanamiento mayor el ajuste requerido.

2 Curvas medias, solicitar curvatura paralela a la K más plana.

3 Curvas alta, se pedirá 0,50 a 0,75 más plano que K. Entre mayor curvatura el aplanamiento debería ser aún mayor.

Cuando la curvatura más plana supera las 47.00 dioptrías, lo más probable es que se esté ante una ectasia corneal y siempre es conveniente ordenar una topografía corneal computarizada y el análisis de la curva base será de acuerdo con estos resultados.

Cuando el tipo de adaptación a escoger es interpalpebral, porque las características del párpado así lo indican, cambian los diámetros y los parámetros, lo adecuado sería:

1 Curvas planas realizado ajustes de de 1,00 hasta 1,50 dioptrías.

2 Curvas medias, ajustes entre 0,50 y 1,00 dioptrías.

3 Curvas altas, con ajuste no superiores a 0,50 dioptrías, paralelos a la K más plana o incluso con ligeros aplanamientos.

Como ilustración se presentan algunos ejemplos en los que se tendrán siempre párpados en condiciones descritas anteriormente como normales, lo que permitiría una adaptación por retención de párpado superior:

Caso 1: Queratometría de 39,00/41,00x 0º.

Proceso: lo conveniente sería utilizar una curva base ajustada 0,75 dioptrías. El lente debería tener curva base CB 39,75 D y diámetro total sugerido de 9,8 milímetros. Si se utiliza un lente de mayor diámetro debe reducirse el valor de ajuste para conservar las equivalencias de ajuste. Un incremento de 0,5 mm en el diámetro total requiere un incremento de 0,05 mm en el radio de curvatura de zona óptica posterior (Efron, 2002). Lo que quiere decir que si el lente original tiene radio de curva base de 7.80 y diámetro total de 9.5 y se decide aumentar diámetro para mejorar posicionamiento debe solicitarse cambio de la curva base por 7.85 mm.

Caso 2: Queratometría 42,00/43,75x0°.

Proceso: es posible utilizar una CB 42,00 de diseño esférico o asférica, pero conviene iniciar por la más simple que es la esférica con un diámetro de 9,8 mm.

Caso 3: Queratometría 44,00/46,00x25.

Proceso: ambos meridianos tienen curvaturas altas por lo que convendría un diseño asférico, en córneas más curvas conviene disminuir ligeramente el diámetro para evitar excesivo levantamiento del lente en la zona inferior de córnea, por lo que lo sugerido es 9,6 mm de diámetro.

CURVAS ASTIGMÁTICAS

Existe gran diferencia entre una superficie tórica regular y un astigmatismo irregular presente en una ectasia corneal (Burato, 1996). Una curvatura cilíndrica tiene dos grandes meridianos principales que van de un extremo a otro de la córnea. No sucede igual en ectasias corneales, donde se puede tener, por ejemplo, la mitad del meridiano superior con valores de 42 D y la mitad inferior con valores de 50 D. Por lo anterior, no es recomendable utilizar superficies tóricas en ectasias corneales, pues en un mismo meridiano se tienen zonas planas y curvas.

Lo sugerido es la utilización de curvas bases con diseño tórico en pacientes con astigmatismo corneales mayores a 3,00 D con uno de los meridianos planos, menores de 42,00 D para estos casos el diámetro sugerido es promedio de 9,6 mm, con un valor de curvatura paralelo a la K más plana. El valor de ajuste utilizado en este tipo de diámetros es de 1/3 del astigmatismo corneal presente (Bennett, 2004). Debe tenerse presente que el lente se está ajustando en el otro meridiano por lo que no conviene ajustar sobre K.

Caso 4: Queratometría 38,50/42,25x0°

Proceso: astigmatismo de 3,75 D, al calcular 1/3 de ese valor resulta 3,75/3 = 1,25. El lente a utilizar sería de 38,50/39,75 y como la K es bastante plana sería mejor utilizar un diámetro un poco mayor, de 9,8 mm.

Caso 5: Queratometría de 39,50/45,50x0°

Proceso: astigmatismo de 6 D, al calcular 1/3 de ese valor resulta 6/3=2. El lente a utilizar sería de 39,50/41,50 con un diámetro de 9,6 mm.

EL PODER DEL LENTE DE CONTACTO Y EL DISEÑO DE LA CARA ANTERIOR

El diseño de la cara anterior del lente tiene relación con el poder del lente, con el método de adaptación utilizado y con el diseño de la cara anterior utilizada. En poderes negativos hasta 6 D cuando la curva base es esférica o hasta 7 D en curvas asféricas, pueden utilizarse diseños sencillos, estos poderes proveen un espesor al borde suficiente para permitir adecuada retención.

Si el poder del lente es positivo y el método de adaptación es por retención de párpado superior, debe solicitarse un diseño lenticular que permita programar el borde negativo para lograr adecuada retención. Cuando se solicita una zona óptica posterior más pequeña, se disminuye el espesor central del lente y su peso total. Al contrario, al aumentar la zona óptica se aumenta el peso, hay menos zona de lentículo y se dificulta la retención del lente. En valores positivos bajos, hasta unas 3 D, el diámetro de la zona óptica posterior recomendable sería de 8 mm.

En valores negativos altos mayores de 7 D hay dos maneras de trabajar el borde para disminuir el excesivo espesor. Una es solicitando un diseño corte negativo, si no se requiere retención del lente de contacto y el otro es un doble lenticular. Se debe tener en cuenta que la verdadera zona óptica, en este caso, sería la ubicada en la zona frontal entre los dos lentículos, que en diámetros promedios a 9,8 mm es menor de 7 mm.

Un lente con un poder medio, por ejemplo de -3.00 D, tendrá diferente espesor al borde si es esférico o asférico. El segundo pierde espesor progresivamente hacia la periferia, por lo que si se hacen las pruebas con un esférico y se decide al final una curva base asférica, se debería solicitar el lente con diseño lenticular en la cara anterior.

VALORACIÓN DEL LENTE DE PRUEBA

Con lo analizado anteriormente, puede elegirse el lente de prueba ideal para el paciente, no quiere decir esto que pueda hacerse el pedido final de lentes a entregar al paciente. Es de suma importancia, que el lente a probar sea semejante al lente calculado. El profesional debe tener una imagen en su mente de la posición y comportamiento del lente de prueba y ésta debe coincidir con lo que verá. La contactología tiene una parte de ciencia y otra de arte, pero nada se da al azar.

Después de colocado el lente conviene una observación macroscópica, sin lámpara de hendidura, si después de tres a cinco minutos se observa excesivo malestar del paciente con abundante lagrimeo, lo más probable es que los parámetros del lente no sean los indicados, exista un error en algunos de los datos de medición o el lente esté sucio en su superficie. En estos casos, conviene retirar el lente de prueba, revisarlo, limpiarlo y, si es del caso, revisar los parámetros del lente calculado.

Si la prueba es favorable, debe esperarse un promedio de 15 minutos antes de hacer una valoración completa, antes de este tiempo, el exceso de lágrimas producto del rechazo inicial a lo que considera una injuria corneal, producirá visión inestable, refracción imprecisa y una imagen de un lente muy suelto porque la adherencia es muy baja. Esta valoración incluirá sobrerrefracción y valoración microscópica con lámpara de hendidura sin y con fluoresceína.

LA SOBRE-REFRACCIÓN

Pasado un promedio de quince minutos, la sensibilidad corneal disminuye y, por consiguiente, el exceso de lágrimas, el lente tomará una mejor posición. En este momento debe realizarse una refracción, preferiblemente con lentes y montura de la caja de prueba, a este proceso se le llama sobrerrefracción.

La sobre-refracción debe realizarse con lentes esféricos y cilíndricos, pero cuando los valores son menores de 0,50 D de astigmatismo, se puede hacer un equivalente esférico para definir el poder final del lente. El valor resultante de sobrerrefracción se suma de manera algebraica al valor del lente de prueba. Ejemplo: lente colocado con poder de -2,50 D

Sobrerrefracción de +1,75-0,50x180°.

Equivalente esférico del cilindro de 0,50 = -0,25 de poder que habría que sumar algebraicamente al valor de la esfera, lo que daría en total sobrerrefracción de + 1.50.

El poder final del lente de contacto sería -1.00

Cuando la sobrerrefracción (S/Rx) es igual o mayor de 4 D, se debe tener en cuenta la distancia al vértice (DV) y para esto existen muchas tablas que dan el dato sin cálculo matemático. Si no se dispone de una, se haya la distancia focal del poder dióptrico (f) y se resta el valor de la DV sea 12, 13 ó 15 milímetros. Este valor será la nueva distancia focal. Ejemplo:

El nuevo poder dióptrico sería 6,55, aproximando 6,50 D

Si el poder es negativo en lugar restar la DV se sumaría, teniendo el mismo poder de – 6 D con igual DV de 14 mm sería:

El nuevo poder dióptrico sería 5,53, aproximando daría 5,50 D.

VALORACIÓN MICROSCÓPICA CON LÁMPARA DE HENDIDURA

Con la popularidad actual de las cámaras fotográficas digitales y su bajo costo, se hace casi obligatoria la necesidad de realizar registros fotográficos y fílmicos que pueden ayudar a discernir con mayor precisión un posible cambio a los parámetros de un lente. Preferible una cámara con zoom óptico. Una manera sencilla de realizar fotos sobre la lámpara de hendidura es colocar el ocular sobre uno de los objetivos de la lámpara y es recomendable quitar la opción de flash para mejorar la calidad de las fotos. También se consiguen dispositivos para adaptar la cámara al objetivo de la lámpara.

La valoración de los lentes de contacto rígidos debe hacerse sin y con fluoresceína y como se explica anteriormente, es importante esperar unos quince minutos antes de realizarla.

En ocasiones no existe claridad sobre si el lente presenta mala posición por la curvatura o el problema es de retención palpebral. Conviene, entonces, liberar el lente de la presión ejercida por el párpado superior para observar su verdadero posicionamiento que está relacionado con la curvatura del lente. En adaptaciones por retención de párpado superior, el lente intenta ubicarse en la zona más plana que comúnmente está en la parte superior de la córnea, cuando se disminuye el radio de curvatura posterior el lente tiende a bajar.

Si el problema está relacionado con la tensión ejercida por el párpado superior que es muy débil, el lente se sostendrá uno o dos segundos y se descolgará.

El lente se encuentra en posición inferior pero el análisis determina que es la curva adecuada, para comprobarlo, lo retenemos inferiormente con el pulgar y, en ese momento, analizamos el fluorograma.

En el caso anterior, si el fluorograma con el lente en posición es el adecuado lo que hace falta es hacer un diseño sobre la cara anterior del lente para procurar la retención por el párpado superior.