Kitabı oku: «Psychische Störungen in Kindheit und Jugend»

5 Psychoanalytische Therapie bei Kindern und Jugendlichen
5.1 Rückblick

Abgesehen von Freuds Schrift »Analyse der Phobie eines fünfjährigen Knaben« (1909, Kap. 4 und Kap. 10), die wir als ersten im engeren Sinne psychoanalytisch-pädagogischen Erziehungsversuch beschrieben haben, blieb Freud auf jeden Fall skeptisch, was eine Analyse von Kindern anging, da er keine therapeutischen Mittel sah, welche die Sprache ersetzen könnten. Der Versuch einer Bewältigung dieses zentralen Problems – der Kampf um die Technik – zog sich durch alle kinderanalytischen Versuche der Anfangszeit. Ferenczi schien ganz nahe an der Bewältigung dieses Problems zu sein. 1913 stellte er in seiner Fallgeschichte »Ein kleiner Hahnemann«, parallel zum »kleinen Hans«, wie zu vermuten ist, den vierjährigen Arpád vor, dessen eigenartiges Symptom des ständigen Krähens er als Folge von Kastrationsdrohungen wegen seiner Onanie und der Wut auf den Hahn bzw. den Vater interpretierte. Interessant ist, dass Ferenczi dem Jungen Bleistift und Papier gab, damit er seine Ängste in Gestalt des bedrohlichen Hahns aufzeichnen könnte. Ein psychoanalytisches Gespräch »langweilte« den kleinen Patienten jedoch rasch, und er wollte »zu seinen Spielsachen zurück« (1913, S. 166). Jene deutlichen Hinweise auf eine dem Kind gemäße Sprache und seinen Wunsch nach Kommunikation konnte Ferenczi damals weder erkennen noch aufgreifen: Er ging im Anschluss daran davon aus, dass eine direkte psychoanalytische Untersuchung des Arpád nicht möglich gewesen sei.

Als erste Kinderanalytikerin gilt die 1871 geborene Hermine Hug-Hellmuth. Nach dem Studium der Naturwissenschaften und einem Lehrerstudium ließ sie sich bereits 1910 vorzeitig pensionieren, um sich ausschließlich ihren psychoanalytischen Interessen zu widmen. 1913 wurde Hug-Hellmuth Mitglied der Wiener psychoanalytischen Vereinigung und für Sigmund Freud eine begehrte Bezugsperson, die ihm unermüdlich Fallmaterial zur Bestätigung seiner Sexualtheorien lieferte (Stephan 1992, S. 115). Bereits 1920 publizierte sie einen Aufsatz über »Die Technik der Kinderanalyse«, der noch stark unter pädagogischem Einfluss stand. Die Psychoanalyse des Kindes ist bei ihr »heilerziehliche Analyse«. Die jungen Patienten sollen unter der erzieherischen Führung des Analytikers zu zielbewussten, willenskräftigen Menschen erstarken. Hug-Hellmuth ging von Anfang an davon aus, dass das identische Ziel von Erwachsenen wie Kinderanalyse die Herstellung der psychischen Gesundheit sei. Unterschiede resultierten ihrer Meinung nach allerdings aus der noch nicht vorhandenen Reife der Kinder, die weder aus eigenem Antrieb zur Behandlung kommen, noch an ihrer Vergangenheit leiden oder sich gar ändern möchten. Als bedeutendste Neuerung führte Hug-Hellmuth ein, neben den Träumen auch auf das Spiel der Kinder einzugehen. Sie war der Auffassung, dass sich in den Spielformen manche Symptome, Eigenheiten und Charakterzüge erkennen ließen; bei jugendlichen Patienten (diesen Sieben-Achtjährigen, E. H., H. H.) würde mitunter das Spiel seine herausragende Rolle während der ganzen Behandlung behaupten (ebd., S. 17). Inwieweit und wann freie Assoziation überhaupt anwendbar sei, ließ sich ihrer Meinung nach nur von Fall zu Fall entscheiden.

In einer Würdigung ihres Lebens und ihrer Arbeit betonen Geissmann und Geissmann (1994), dass Hug-Hellmuth als erste die dem Traum oder der freien Assoziation gleichgestellte Verwendung des Spiels in die Kinderanalyse eingeführt hat (ebd., S. 50). Stephan (1992) meint allerdings, dass viele Aussagen von Hug-Hellmuth, insbesondere die Analyse ihres Neffen betreffend, aus heutiger Sicht eher als abschreckendes Dokument einer »Schwarzen Pädagogik« zu werten seien. In der Tat hatte Hug-Hellmuth ihren Neffen, nichteheliches Kind ihrer Schwester, als kleines Kind selbst analysiert. Im Alter von 18 Jahren hatte er schließlich seine 53-jährige Tante, welche seit seinem 9. Lebensjahr die gesamte Erziehungsverantwortung für ihn übernommen hatte, überfallen, beraubt und erdrosselt. Dieser tragische Vorfall bedeutete einen erheblichen Rückschlag für die gesamte Psychoanalyse, weil er zunächst alle damaligen Vorurteile bestätigte, welche Schäden es bewirken könnte, die Psychoanalyse in der Kindererziehung anzuwenden.

Unangefochten gelten Anna Freud und Melanie Klein als die eigentlichen Begründerinnen der Kinderanalyse. Anna Freud wurde 1895 als sechstes Kind von Martha und Sigmund Freud geboren. Nach Gay (1989) wurde sie Sekretärin, Vertraute, Kollegin und Krankenschwester Freuds, und vor allem zu einer glühenden Verfechterin und Verteidigerin seiner Theorien. Nach dem Abitur absolvierte Anna eine pädagogische Ausbildung und arbeitete von 1917 bis 1920 als Lehrerin (Stephan 1992, S. 280). Ihre ersten Überlegungen zur Technik der Kinderanalyse trug Anna Freud in vier Vorträgen 1926 vor der Wiener Psychoanalytischen Vereinigung vor. Zusammen mit einem fünften Vortrag, den sie 1927 hielt, sind diese Vorträge in dem Buch »Einführung in die Technik der Kinderanalyse« (1973) publiziert. Die vier Vorträge erschienen bereits 1929 in Buchform, gleichzeitig wurde ein Seminar für Kinderanalyse in Wien gegründet, dem u. a. Berta und Steff Bornstein, Edith Sterba, Jenny Waelder, Dorothy Burlingham, Edith Buxbaum, Erik H. Erikson, das Ehepaar Hoffer, Anna Katan, Marianne Kris und Margaret Mahler angehörten (Hamann 1993, S. 39), allesamt später bedeutende Vertreterinnen und Vertreter der Kinderanalyse.

Anna Freud entwickelte wesentliche Grundeinsichten der Kinderanalyse und eine spezielle Technik, die sie darauf gründete, dass das Kind im Gegensatz zum Erwachsenen noch ein unreifes und unselbständiges Wesen sei und der Entschluss zur Analyse nicht vom Patienten selbst, sondern von den Eltern oder seiner sonstigen Umgebung kommt: »So fehlt uns in der Situation des Kindes alles, was in der des Erwachsenen unentbehrlich erscheint: die Krankheitseinsicht, der freiwillige Entschluss und der Wille zur Heilung« (1973, S. 16). Ihre Ausführungen zur Einleitung der Analyse und Äußerungen zum Erziehungsverständnis muten heute äußerst befremdend an. Wie bei Hug-Hellmuth können wir ihr Erziehungsverständnis nur historisch betrachten, eine Auffassung, von der sich die Kinderanalyse erst allmählich befreien musste. Wir sehen es mittlerweile auch als Missbrauch der Kinderanalyse, wenn in der Zeit der Anfänge Analytiker ihre eigenen Kinder analysierten, Sigmund Freud seine Tochter Anna, Melanie Klein zwei ihrer Kinder und Hug-Hellmuth ihren Neffen.

Da ist bei Anna Freud die Rede von einem Jungen mit »Wut- und Schlimmheitsausbrüchen«, dessen Symptom Anna Freud mit Hilfe eines »hinterhältigen und nicht sehr ehrlichen Mittel« mit dem Wüten eines Geisteskranken gleichsetzte, um ihn einzuschüchtern. Es wurde versprochen, geworben, gelockt, Angst gemacht, alles, um dem Kind die Analyse schmackhaft zu machen, es wurde Anpassung und Unterwerfung eingefordert. Nach Anna Freud muss das Kind erst »analysierbar« gemacht werden. Die Zeit der Vorbereitung, »die Dressur zur Analyse« (ebd., S. 16), dauert umso länger, je weiter das Kind vom idealen erwachsenen Patienten entfernt ist. Manchmal sei es so schwierig, das Interesse für die Analyse zu gewinnen, dass sie »sich wie ein Kinofilm oder ein Unterhaltungsroman benimmt« (ebd., S. 21), der keine andere Absicht hat, als die Zuschauer anzulocken, als sich dem Kinde interessant zu machen. Interessierte sich das Kind für Knoten, bemühte sie sich noch kunstvollere Knoten zu machen als das Kind selbst. Sie strickte und häkelte für die Puppen ihrer Patientinnen und wurde so »brauchbar« für das Kind. »Ich war ihm neben einer interessanten und brauchbaren Gesellschaft zu einer sehr mächtigen Person geworden, ohne deren Unterstützung er nicht mehr recht auskommen konnte« (ebd., S. 22). Erst jetzt sei das Kind in ein vollständiges Übertragungs- und Abhängigkeitsverhältnis geraten. Die Gegenleistung des Kindes ist dann die Preisgabe seiner bisher gehüteten Geheimnisse, mit der erst die wirkliche Analyse einsetzt. »Es muss dem Analytiker gelingen, sich für die Dauer der Analyse an die Stelle des Ichideals beim Kinde zu setzen« (ebd., S. 75). Die Autorität des Analytikers müsse über der der Eltern stehen, der Analytiker müsse den höchsten Platz im Gefühlsleben des Kindes einnehmen, er müsse es völlig beherrschen, damit das Kind die Eltern nicht durch seinen Widerstand veranlasst, die Analyse abzubrechen. Es bestehe die »Notwendigkeit für den Analytiker, das Kind erzieherisch in der Gewalt zu haben« (ebd., S. 80). Der Analytiker muss bei ihr auch die äußere Situation richtig einschätzen, wofür er pädagogische Kenntnisse benötigt, der Analytiker muss erziehen und analysieren.

Bei den eigentlichen technischen Mitteln wird anstelle der bewussten Erinnerung die Krankengeschichte von den Eltern eingeholt. Einen besonderen Stellenwert nimmt bei Anna Freud die Traumdeutung ein. »Dafür haben wir in der Traumdeutung ein Gebiet, in dem man von der Erwachsenen- zur Kinderanalyse nichts umzulernen hat« (ebd., S. 36). Das Kind stehe dem Traum noch näher als der Erwachsene und so sieht Anna Freud im Traum ein wesentliches Mittel der Kinderanalyse, das selbst »unintelligenten Kindern« (ebd., S. 36) zugänglich sei, da auch sie die Deutungen der Träume verstehen. Neben der Deutung der Träume und Tagträume sah sie die Erzählungen der Fantasien der Kinder oder Kinderzeichnungen als weitere Hilfsmittel. Das große Handicap der Kinderanalyse sei, dass Kinder nur gelegentlich assoziieren. Die Einfallstechnik der Erwachsenen wird bei ihr, hier griff sie auf die Arbeiten von Hug-Hellmuth und Melanie Klein zurück, durch das Spiel ersetzt.

Anna Freud glaubte, eine positive Übertragung herstellen zu müssen, negative Übertragungen gelte es abzubauen, »die eigentlich fruchtbringende Arbeit wird immer in der positiven Bindung vor sich gehen«, so Anna Freud (ebd., S. 54), daher der ganze Aufwand ihrer Einleitung zur Kinderanalyse. Zudem bildet das Kind bei ihr keine Übertragungsneurose, weil es noch den Eltern ausgesetzt und der Kinderanalytiker alles andere als ein Schatten sei.

Weil die klassische Technik der Erwachsenenanalyse nicht zur Anwendung kommen konnte, vor allem durch die Weigerung des Kindes, zu Einfällen zu assoziieren, waren Veränderungen in der Technik erforderlich. Zwar könnten sich auch Kinder verbal ausdrücken, sie bekamen jedoch im Laufe der Zeit zusätzlich Möglichkeiten angeboten, zu spielen, zu malen, zu dramatisieren oder zu agieren. Die Kinder wurden auf diese Weise zum Agieren angeleitet, dennoch musste das Agieren wieder eingegrenzt und beherrscht werden, denn die Interpretationen waren nach Meinung von Anna Freud unsicherer und willkürlicher als in der Analyse von Erwachsenen. Darum sollte das Agieren des Kindes von einem ständigen Deuten und Verbalisieren begleitet werden. Die Verbalisierung verleiht dem Ich des Kindes mit der Zeit die Möglichkeit, zwischen Wünschen und Fantasien einerseits und der Realität andererseits zu unterscheiden (Anna Freud 1965, S. 2153; vgl. Katan 1961). Neben dem Verbalisieren erschien die Durcharbeitung von Ich-, Es- und Über-Ich-Widerständen geboten sowie die Arbeit mit der Übertragung (Anna Freud 1965, S. 2157).

Nach ursprünglicher Meinung von Anna Freud könnten Kinder zwar einzelne Übertragungsreaktionen entwickeln, jedoch keine volle Übertragungsneurose zustande bringen. Diese Tatsache rühre daher, weil das Kind noch in direkten Objektbeziehungen mit seinen Eltern in seinem häuslichen Umfeld lebt und der Analytiker Liebe und Hass mit den Eltern teilen muss. Da sich der Kinderanalytiker zudem viel aktiver in das spielerische Geschehen einlassen müsse, bleibe er natürlich auch nicht – wie der Erwachsenenanalytiker – wirklich abstinent, sondern werde für das Kind eine unverwechselbare Persönlichkeit. Anna Freud gebrauchte in diesem Zusammenhang eine Kinometapher: Ein Bild lasse sich auf eine Leinwand, auf welcher bereits ein Bild sei, nur schlecht projizieren. Diese Überzeugung hat Anna Freud später revidiert (Anna Freud 1965, S. 2157), als die ehemalige einleitende Phase nach Entwicklung der Ich-Psychologie durch eine konsequente Abwehranalyse ersetzt wurde. Hamann (1993) ist der Meinung, dass es im Laufe der Zeit zu vielerlei Veränderungen und zu einer Annäherung im Hinblick auf die Handhabung der Technik an die Vorstellungen von Melanie Klein kam.

Die von Anna Freud und ihrer Schule entwickelte ichpsychologische Behandlungstechnik wurde in Deutschland – neben ihrem Gesamtwerk »Die Schriften der Anna Freud« (1965) – vor allem in dem von Geleerd (1972) herausgegebenen Band »Kinderanalytiker bei der Arbeit« ausführlich anhand Fallmaterial dargestellt, ebenfalls in dem von der Stuttgarter Akademie edierten Almanach »Psychotherapie bei Kindern« (1971) mit Beiträgen von Ruth Cycon, Rosemarie Berna-Glantz und Jacques Berna. In den von Biermann herausgegebenen fünf Bänden »Handbuch der Kinderpsychotherapie« (1973–1981) erschienen Arbeiten aller damaligen Schulrichtungen, zur ichpsychologischen Schule von Anna Freud, insbesondere ein Beitrag von Jacques Berna über die ichpsychologische Behandlungstechnik. Die Anfänge der Kinderanalyse werden bis ins Detail in dem von Bittner und Heller (1983) herausgegebenen Buch »Eine Kinderanalyse bei Anna Freud« mit allen Notizen und Materialien und mit Erinnerungen von Peter Heller nachgezeichnet. Heller, geprägt von seiner eigenen Psychoanalyse bei Anna Freud und liebevoll verbunden mit ihr, war 50 Jahre nach seiner Analyse dennoch der Meinung, dass Anna Freud und ihrem Kreis die Grundstimmung einer »altjüngferlichen Heiligkeit und Puritanismus« anhaftete (ebd., S. 297 f.).

Es war dann Melanie Klein, die der Kinderanalyse ihren klaren analytischen Rahmen gab. Sie deutete und bearbeitete negative Übertragungen beispielsweise als Ausdruck von Ambivalenz der Mutter gegenüber, ging davon aus, dass auch kleinste Kinder bereits eine Übertragungsneurose herstellen, da bei ihr Übertragung auf Projektion und Introjektion früher Teilaspekte beruhte, die es zu deuten gilt. Von Beginn an standen alle theoretischen Überlegungen von Melanie Klein konträr zu denen von Anna Freud. Melanie Klein wurde 1882 geboren, legte mit 17 Jahren die Reifeprüfung ab, entschied sich jedoch gegen ein Studium und heiratete bereits mit 21 Jahren. Nach der Geburt des zweiten Kindes verfiel sie in schwere Depressionen. Wegen ihres Mannes nach Budapest umgezogen, lernte sie dort Ferenczi kennen und machte bei ihm eine Analyse (eine zweite später bei Abraham). Während dieser Zeit wurde ihre große Begabung im Verstehen von Kindern deutlich und Melanie Klein begann mit ihrer ersten Analyse des fünfjährigen Kindes Fritz, der – wie wir inzwischen wissen – eigentlich ihr Sohn Erich war (Hamann 1993, S. 17). Die Behandlung führte sie – logischerweise – im Hause des Kindes mit dessen eigenen Spielsachen durch und Melanie Klein sah rückblickend diese Therapie als die Entstehung ihrer psychoanalytischen Spieltechnik an: »Das Kind drückte von Anfang an seine Fantasien und Ängste hauptsächlich im Spiel aus, während ich beständig deutete, mit dem Erfolg, dass neues Material im Spiele auftauchte« (Klein 1962, S. 153). Von Beginn an ersetzte also Melanie Klein eine Analyse von verbalen Äußerungen durch die Analyse des Spiels und deutete konsequent, denn sie war – in Widerspruch zu Anna Freud – unerschütterlich davon überzeugt, dass bereits Kleinkinder vollständige Übertragungen auf den Kinderanalytiker entwickeln und dass ihr Spiel in allen Einzelheiten als der symbolische Ausdruck unbewusster Konflikte angesehen werden kann (Stork 1976, S. 143). Das Spiel ist nach Melanie Klein eine Symbolisierung des psychischen Geschehens, also der unbewussten Fantasien des Kindes. Die unbewusste Fantasie ist für Klein psychischer Repräsentant oder Korrelat von Triebregungen. Und da Triebe bekanntlich von Geburt an wirksam sind, setzte sie auch ein primitives Fantasieleben von Geburt an voraus. Dies bedeutete gleichzeitig, dass von Anfang an erste Objektbeziehungen bestehen, was ebenfalls zu Meinungsverschiedenheiten führte, da das neugeborene Kind lange Zeit lediglich als »Reflexwesen« angesehen wurde (ebd., S. 144). Damit wird auch verständlich, warum Melanie Klein eine vollständig andere Definition und Vorstellung von Übertragung haben musste als Anna Freud und auch an Übertragungen von Beginn der Analyse an glaubte, zumal sie ödipale Strukturen weitaus früher vermutete als bis dahin angenommen. Die Übertragung ist bei Melanie Klein nicht mehr nur eine Repräsentanz des verdrängten Unbewussten, sondern stammt – wie bereits erwähnt – aus dem steten Wirken der unbewussten Fantasie, welche alle Triebregungen begleitet (Hamann 1993, S. 64). Diese Erkenntnis bestimmte ihr Vorgehen in der Analyse ganz entscheidend. Mit der konsequenten Deutung auch der Aggression und archaischer Fantasien legte sie zudem den Grundstein für die Behandlung psychotischer Kinder und so bedeutender Konzepte wie das des »Containings« von Bion ( Kap. 26).

Von 1923 an stellte Melanie Klein dem Kind in der Analyse ausgewählte Spielsachen zur Verfügung, die speziell für jedes Kind in einer Schachtel aufbewahrt wurden (hölzerne Frauen und Männer, Autos, Tiere, Bäume, Bleistifte, Buntstifte, Leim, Kugeln und Bälle etc.). Ihr Spielzimmer war nur mit dem Nötigsten ausgestattet, u. a. jedoch mit fließendem Wasser. Ob direkt über das Spiel oder indirekt, richtete Melanie Klein ihr Augenmerk primär auf die Ängste des Kindes und versuchte sie durch Deutung zu vermindern (Klein 1962). Alle nicht-analytischen nicht-deutenden Methoden, alle »Erziehungsmaßnahmen« wurden vermieden, es wurde keine Ermutigung, keine Versicherung oder Gratifikation gegeben, um die Übertragungen nicht zu beeinflussen.

Kritisch wird bei Melanie Klein oft angemerkt, ob sie nicht die Rolle der Fantasie zu stark betone und die Realität vernachlässige, ob sie nicht zu aktiv deute. Tatsächlich wirkt manche Deutung sehr intrusiv, was Hamann (1993, S. 84 ff.) aber einer großen Sensibilität im Umgang mit dem Material gegenüberstellt. Jacques Berna spricht sogar von »diktatorisch aufgezwungenen Deutungen« (1967, S. 329).

Während Anna Freud mehr Wert auf die Analyse der Ich-Strukturen und der Abwehr legte und im Bewussten arbeitete, suchte Melanie Klein sofort und schnell Kontakt zu den unbewussten Strukturen ihrer Patienten herzustellen (Hamann 1993, S. 78). Die Unterschiede zwischen den Techniken von Anna Freud und Melanie Klein sind eklatant, vor allem was den Umgang mit der Übertragung und den Stellenwert der kindlichen Sexualität angeht. Stephan hat in diesem Zusammenhang sehr zugespitzt formuliert: »Die Arbeiten von Melanie Klein stellten deshalb eine große Provokation für Anna Freud dar, weil in ihnen all das zur Sprache kam, was sie selbst auf ihrem mühsamen Weg zur väterlichen Psychoanalyse hinter sich gelassen hatte« (1992, S. 298).

Die kleinianischen Annahmen, vor allem die Bedeutung der Projektiven Identifizierung und der Symbolbildung, wurden von ihren Schülerinnen und Schülern fortgeführt und erweitert, insbesondere von Paula Heimann, Wilfred R. Bion und Hanna Segal ( Kap. VI.2). Die Gegenübertragung meinte ursprünglich bekanntlich die neurotische Reaktion des Analytikers auf die Übertragungsneurose seines Patienten, welche unbedingt vermieden werden sollte. Paula Heimann (1950, vgl. Thömä und Kächele 1985, S. 86 und 88) verstand – vor dem Hintergrund von projektiven Identifizierungen – unter der Gegenübertragung jedoch alle Gefühle, die der Analytiker seinem Patienten gegenüber erlebt, die dieser aushalten und nicht abreagieren sollte. Mit dieser Auffassung bekam die Gegenübertragung, auch in der Kinderanalyse, eine völlig neue Definition und Dimension.

Einen originären Beitrag zur Kinderanalyse hat Bick (1968) geliefert. Ihre These war, dass Persönlichkeitsanteile in ihrer primitivsten Form so empfunden werden, als müssten sie zusammengehalten werden, um die Katastrophe des Auseinanderfallens zu verhindern. Im frühkindlichen, unintegrierten Zustand kann ihrer Meinung nach ein bewahrendes Objekt ganz konkretistisch als Haut erfahren werden, als hielte es die Teile der Persönlichkeit zusammen.

Der heutige Stand der Psychoanalyse von Kindern und die technische Anwendung dieser theoretischen Neuerungen, insbesondere die Handhabung der Gegenübertragung, wird ausführlich von Harris, Bick, O’Shaughnessy und Eskalinen de Folch in den von Bott-Spillius (1990) herausgegeben zwei Bänden »Melanie Klein Heute« dargestellt. Wie die projektive Identifizierung und Gegenübertragung zur Psychodiagnostik von Jugendlichen in Erstinterviews genutzt werden kann, hat Salzberger-Wittenberg in einem Vortrag verdeutlicht, der 1994 veröffentlicht wurde. Ebenso erscheinen regelmäßig Arbeiten zur kleinianischen Kinderanalyse in der Zeitschrift »Kinderanalyse« sowie in der Zeitschrift »Analytische Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie«.

Donald W. Winnicott wurde 1896 geboren, studierte in Cambridge Medizin und arbeitete als Kinderarzt in einem Londoner Kinderkrankenhaus. 1923 begann er eine Lehranalyse bei James Strachey und arbeitete von da an als Kinderarzt und Analytiker. Winnicott hat viele Gedanken Melanie Kleins aufgenommen, der er dennoch zeitlebens kritisch gegenüberstand; sein Denken zeichnet sich vor allem durch Originalität, Unkonventionalität und Spontaneität aus (vgl. Stork, 1976, S. 152). Abgesehen von der Erfindung des sogenannten Schnörkelspiels, bei dem abwechselnd Kind und Analytiker einen Schnörkel beginnen und ausmalen, was die Fähigkeit zur Assoziation anregen soll, liegt Winnicotts (1973; 1984) Beitrag zur Technik der Kinderanalyse vor allem in seinem Konzept des »Haltens« ( Kap. 21). Das »Halten« erlaubt dem Kind, Schritt für Schritt sein Selbst zu entwickeln und unabhängig zu werden. Winnicott hat damit den Blick auf Störungen des Selbst und deren Behandlung gelenkt. Nicht allein die Deutung, sondern der Heilungsfaktor der Beziehung zum Analytiker, die Verinnerlichung der Objektbeziehungen und die Strukturierung des Selbst stehen bei ihm im Mittelpunkt. Sein Konzept kann vielleicht dahingehend missverstanden werden (und ist oft missverstanden worden), dass der Analytiker nur, so wie die hinreichend gute Mutter, genügend viel »Halten« müsse. Winnicott betont aber auch die Rolle der Versagungen und die Entwicklung von der Fantasie (Omnipotenz) zur Realität, so dass er, auch wenn der Rahmen oder das dritte Objekt in seinen Therapiekonzepten explizit keine Rolle spielen, die Realität und das dritte Objekt nicht verleugnet.

Khan (1977), einer seiner Schüler, meinte, dass Winnicott zu einer wesentlichen Erweiterung und Vertiefung des klassischen Begriffsrahmens der Psychoanalyse beigetragen und so viele neue Begriffe geschaffen habe, dennoch keine Schule begründete, weil vieles, was er über seine spezifische Behandlungstechnik berichtet, auf ihn selbst zugeschnitten und nicht übertragbar war. Die psychotherapeutische Behandlung eines gerade zweijährigen Mädchens, deren 14 Sitzungen sich über drei Jahre erstreckten, beschreibt und kommentiert Winnicott in seiner Falldarstellung »Piggle« (1980), in welcher Ähnlichkeiten mit der Klein‘schen Psychoanalyse, aber auch Unterschiede zu ihr deutlich werden.

Ein bedeutender Vertreter der Kinderanalyse im deutschen Raum war der 1911 in Zürich geborene Jacques Berna. Obwohl er später die ich-psychologische Behandlungstechnik von Anna Freud ausübte und lehrte, konnte er sich den Inhalt ihrer frühen Schriften zur Kinderanalyse nie aneignen (Hermann 1992). Auch Melanie Kleins Position konnte Berna nicht akzeptieren, weil ihm ihre frühe und tiefgehende Deutungsarbeit fremd blieb. Seine therapeutische Arbeit hat er in vielen Aufsätzen in der Psyche dargelegt, insbesondere jedoch in seinem 1973 erschienenen Buch »Kinder beim Analytiker«. Seine wichtigsten Arbeiten wurden noch einmal 1996 mit dem Titel »Liebe zu Kindern – Aus der Praxis eines Analytikers« neu aufgelegt, u. a. »Der Fall eines zwangsneurotischen Jugendlichen«.

Hans Zulliger, 1893 geboren, ehemals Volksschullehrer, wies in seiner Arbeit »Heilende Kräfte im kindlichen Spiel« (1975), die 1951 erschien, auf einen wichtigen Aspekt bei der Frage der Deutung im Kinderspiel hin. Das Spiel ist bei Zulliger die Sprache des Kindes, es ersetzt sie jedoch nicht einfach. Um Kinder verstehen zu können, müsse man sich einfühlen, affektiv mitgehen, sich mit den Kindern identifizieren können. Das Denken des Kindes ist noch magisch, was bedeutet, dass das Spiel kein Spiel, sondern Wirklichkeit sei. Zulliger fiel auf, dass Symptome oft verschwanden, noch ehe er sie gedeutet hatte. Zulliger verstand dies als Zeichen, dass bereits im Spiel dem Kind durch das Reagieren des Therapeuten, der mitspielte, Deutungen gegeben werden, die das Kind verarbeitet. Nicht das Spiel wird gedeutet, sondern im Spiel wird in der magischen Denkweise des Kindes eine Deutung gegeben. Die Kinderanalyse ist nach Zulliger immer in der Gefahr der Intellektualisierung, was nur den Widerstand fördert. Er forderte keine reine Spieltechnik, sondern ein flexibles Umgehen mit der Deutung, die unter Umständen auch eine Deutung im Spiel selbst sein kann, indem zum Beispiel der Kasperl dieses oder jenes sagt.

Zulliger ging davon aus, dass bei Jugendlichen weder die Kinder- noch die Erwachsenenanalyse angewandt werden könnte. So entwickelte er seine »Spaziergang-Behandlung« (1966), die er als »klassische Technik« bei Jugendlichen bezeichnete. Er gestand allerdings auch ein, dass es möglich wäre, dass ihm diese Art, Jugendliche auf Spaziergängen psychoanalytisch zu behandeln, besonders liegen würde, ein anderer jedoch weniger Erfolg bzw. »Glück« damit hätte.

Françoise Dolto, geboren 1908, die in Paris von 1938 bis zu ihrem Tod 1988 mit chronisch kranken, psychotischen und früh gestörten Kindern arbeitete (1989a,b), steht in der Tradition Lacans. Behandlungstechnisch geht es bei ihr um die Verbalisierung des Verworfenen, um die Annahme des Vaters, der als drittes Objekt die Dyade mit der Mutter öffnet, um die Annahme der Gesetze der Realität und der verschiedenen Stufen der Kastration, die Akzeptanz des Mangels und Entwicklung des Begehrens, was wir im Rahmen der Psychosetheorie ( Kap. 26) ausführlicher beschreiben. Die französische Schule, geprägt durch die Arbeit mit psychotischen und behinderten Menschen, betont die Funktion des Rahmens und die Bedeutung des dritten Objektes. Diese Funktion unterstützte Dolto, indem sie eine symbolische Bezahlung als Vertrag einführte. Das Kind bezahlt den Analytiker symbolisch mit kleinen Kieselsteinen, Briefmarken oder ähnlichen Gegenständen. So wird dem Kind verständlich, dass der Analytiker einen Beruf ausübt. Vergleichen wir dieses Konzept mit Anna Freuds Ausführungen zur Einleitung einer Analyse, wird deutlich, welch weiten Weg die Kinderanalyse im letzten Jahrhundert zurückgelegt hat. Die symbolische Bezahlung hat keinen Eingang in die Behandlungstechnik gefunden, sie war zu eng mit der Persönlichkeit Doltos verknüpft. Problematisch ist bei der symbolischen Bezahlung, ob die Kinder dieses Mitbringsel nicht als Geschenk begreifen; der Rahmen sollte bei Kindern stärker über die Haltung des Analytikers vermittelt werden anstelle einer letztendlich fragwürdigen Regelung von Bezahlung mit Kieselsteinen.

Der Buchtitel »Alles ist Sprache« (1989b) war gleichzeitig ein Grundsatz, der sich durch die gesamte psychoanalytische Arbeit mit Kindern zog. Dolto ging davon aus, dass die Psychoanalyse den Beweis erbracht habe, dass das Kind, wie klein es auch sei, das Verständnis des Sinns für Wörter habe, welche sein »Auf der Welt-sein« beträfen. Das Sprechen könne jeden Menschen befreien, wenn es ihm gelänge, dadurch jemanden, der ihm mit Aufmerksamkeit und ohne Werturteil zuhöre, sein Leiden auszudrücken (ebd., S. 168).

Der Einfluss der französischen Schule ist heute vor allem bei der Gruppe um Jochen Stork zu sehen, welche neben Klein und Bion vor allem französische Kinderanalytiker (Dolto, Diatkine, u. a.) mit einbezieht und deren Arbeiten in der von Stork herausgegebenen Zeitschrift »Kinderanalyse«, einem bedeutsamen Forum für die Anwendung der Psychoanalyse des Kindes- und Jugendalters, erscheinen. An dieser Stelle ist auch die Arbeitsgruppe um Hilde Kipp zu erwähnen, die maßgeblich an der Weiterentwicklung der französischen Theorien in der Kinderanalyse in Deutschland arbeitet und dies in der Zeitschrift »Arbeitshefte Kinderpsychoanalyse« dokumentiert.

Neidhardt (1988) hat dargestellt, dass der Wechsel vom Begriff des Psychagogen zu dem des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Mitte der 1970er Jahre nicht lediglich der Austausch eines Etiketts war, sondern dass die veränderte Berufsbezeichnung einem Fortschreiten der psychoanalytischen Technik Rechnung trug. An den von ihm beschriebenen Entwicklungsschritten wurde aber auch deutlich, dass die internationale Psychoanalyse und ihre Weiterentwicklungen erst in den 1960er und 1970er Jahren in Deutschland wieder an Einfluss gewannen. Neidhardt beschrieb in seiner Arbeit drei Meilensteine dieser Entwicklung: Ganz am Anfang, direkt nach dem Zweiten Weltkrieg, stand die Psychagogik, eine Synthese aus Pädagogik und Psychotherapie; die Ich-Psychologie gab den Anstoß zur Entwicklung der analytischen Kinderpsychotherapie, die sich schließlich zur heutigen Kinderanalyse auf der Grundlage von Übertragungsbeziehungen wandelte (Neidhardt 1988, S. 81 f.).

Konsequente – ausschließlich – selbstpsychologische Arbeit mit Kindern und Jugendlichen wird eher selten durchgeführt, jedoch haben die Arbeiten von Kohut und seinen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auch in Deutschland die Ausübung der Kinderanalyse generell beeinflusst, insbesondere im Bereich der Diagnostik. Hilke (2000) hat in einem Beitrag die Perspektive der psychoanalytischen Selbstpsychologie für die Kinderpsychotherapie am Beispiel der Behandlung eines achteinhalbjährigen Jungen dargestellt. Die psychoanalytische Selbstpsychologie sieht als das oberste Ziel jeder Behandlung die Stärkung des Selbst und einen Zuwachs an Struktur. Darum stehen auch im Zentrum einer selbstpsychologischen Behandlung immer der Selbstzustand des Patienten und seine Selbstobjektbedürfnisse. Das Selbstobjekt ist der subjektive Aspekt einer Funktion, die durch eine Beziehung erfüllt wird. Jene Funktionen der Beziehung zu den Pflegepersonen, die im Säugling die Erfahrung seines Selbstseins wecken und aufrechterhalten, werden als Selbstobjektfunktionen definiert. Wesentlich in einer selbstpsychologisch orientierten Behandlung sind darum die Selbstobjektübertragungen, bei denen sich Selbstobjektbedürfnisse auf den Analytiker richten bzw. abgewehrt werden (z. B. Bedürfnis nach Spiegelung und Bedürfnis nach Idealisierung). Von großer Bedeutung ist dabei die Empathie, indem sich der Analytiker in den Patienten hineinversetzt und die Welt aus dessen innerer Perspektive wahrnimmt und interpretiert (ebd., S. 28). Weitere Darstellungen von Kinderbehandlungen aus Sicht der Selbstpsychologie finden sich u. a. bei Seiler (1998).

Der Umgang mit der Übertragung hat sich – auch in der Nicht-Kleinianischen Psychoanalyse – sehr verändert. Mit den Arbeiten von Gill (zit. n. Thomä und Kächele 1985) hat die Deutung der Beziehung im Hier und Jetzt (die lange Zeit vernachlässigt worden war) immer mehr an Einfluss gewonnen, auch in der Kinderanalyse. Die aktuelle Handhabung der Übertragung in der psychoanalytischen Arbeit mit Kindern hat Raue (2000) herausgearbeitet und betont, dass vor allem die Arbeit an den negativen Übertragungen und an den Widerständen von größter Bedeutung ist. Raue hebt auch hervor, dass im Aushalten der negativen Übertragung und späteren Verbalisierung ein wichtiger Beitrag zur Heilung geleistet wird, der viel zu wenig diskutiert wird. Den Stand des Übertragungsbegriffes der Anna-Freud-Schule referieren Fonagy und Sandler (1997). Sie betonen, dass es wichtig sei, dass der Analytiker in der Formulierung der Deutung auch zu verstehen gibt, dass das Kind um Impulskontrolle ringt. Solche Deutungen würden den inneren Konflikt des Kindes zwischen einem Wunsch und dem Versuch, ihn zu bändigen, betonen. Die Autoren unterstreichen, dass auch aktuelle Außenbeziehungen kommentiert werden könnten, zumeist sollten die Beziehungsmuster nach Meinung der Autoren jedoch im Rahmen der therapeutischen Beziehung (also im Hier und Jetzt) gedeutet werden.

Schäberle (1995) hat die Funktion der Sprache in der Kinderanalyse in vielfältiger Weise diskutiert und an eigenem Fallmaterial dokumentiert. Seiner Meinung nach bedeutet zur »Sprache-Bringen« immer auch einen Bruch der Illusion, ganz eingefühlt und befriedigt zu werden (siehe Mutismus). Hieraus erwächst, wie bei Dolto, die Möglichkeit, Wünsche im Spannungsverhältnis von Begehren und Leiden auszudrücken. Sprache hebt aber auch Omnipotenzfantasien auf und sie wirkt triangulierend, denn sie unterbricht den Mechanismus der projektiven Identifizierung.

Eine ausführliche Darstellung der unterschiedlichen Konzeptionen von Elternarbeit bei Anna Freud und Melanie Klein findet sich in einem Aufsatz von Windaus (1999). Der Autor erörtert zudem kritisch neuere Ansätze zur Elternarbeit und stellt seine Anwendung von szenischem Verstehen im »Hier und Jetzt« vor. Ahlheim und Eickmann (1999) beschreiben spezielle Wirkfaktoren in der Arbeit mit den Eltern, wobei sie als wesentliche Ziele die Stärkung der elterlichen Position und die Wiederherstellung der elterlichen Allianz sehen. Eine umfassende Arbeit mit den wesentlichen Behandlungszielen und einer Diskussion der aktuellen Literatur zur begleitenden tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie der Bezugspersonen hat Ahlheim verfasst (Hopf und Windaus 2007). Kurz erwähnt werden soll in diesem Zusammenhang auch die Bedeutung der Säuglingsbeobachtung (Lazar 2000) für die Ausbildung wie auch für die analytische Psychotherapie von Müttern mit Säuglingen und kleinen Kindern (Hirschmüller 2000; Eliacheff 1994), zur Neurosenprophylaxe und Bewältigung entstehender psychischer Störungen.

5.2 Analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie heute

Thomä und Kächele (2006, S. 37) kritisieren, dass an den Ausbildungsinstituten so gut wie keine nennenswerte Forschung betrieben worden ist, vor allem wurden zu wenig Evaluationen durchgeführt. Die Erkenntnis, dass Psychoanalyse immer Krankenbehandlung und Forschung ist, ist zwar hinsichtlich von hermeneutischer Forschung richtig, genügte aber nicht mehr, seit psychoanalytische Behandlungen Bestandteil der kassenärztlichen Versorgung geworden sind. Die traditionelle Empiriefeindlichkeit führte zu Versäumnissen, der geforderte Nachweis für wissenschaftliche Fundierung konnte nicht ausreichend erbracht werden (Seiffge-Krenke 2007, S. 350).

In einzelnen Instituten in Deutschland sind heute bestimmte Schulrichtungen (vor allem von Klein/Bion und C.G. Jung) vertreten. Gelegentlich haben sich auch Gruppierungen etabliert, die eine spezifische Lehre vertreten und sich nach außen abgrenzen. Bereits die Dauer von Behandlungen lässt institutseigene (damit natürlich auch theoretische und behandlungstechnische) Unterschiede deutlich werden. In einer Untersuchung konnte beispielsweise festgestellt werden, dass analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten im Durchschnitt zwischen 75, an anderen Instituten bis zu 148 Stunden für eine Kinder-Behandlung benötigten (vgl. Hirschmüller u. a. 1997).

Die Großgruppe der analytischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, auch der analytisch arbeitenden Psychologen und Ärzte, ist jedoch nicht schulgebunden und bezieht behandlungstechnische Neuerungen vieler Psychoanalytikerinnen und Psychoanalytiker in ihre psychoanalytische Arbeit ein; sie partizipieren somit an der Pluralität der Psychoanalyse, entwickeln jedoch vor dem Hintergrund der eigenen Persönlichkeit ihre ganz persönliche Sichtweise und ihren persönlichen Stil. Die zugrunde liegenden theoretischen und behandlungstechnischen Überzeugungen sind allmählich im Rahmen persönlicher Entwicklungsprozesse, durch Auseinandersetzung, Aufnahme und Abstoßung, durch Identifizierung und Unverträglichkeit mit wichtigen Personen und Theorien gewachsen und bedürfen darum immer auch der Anerkennung und Respektierung anders denkender und argumentierender Kolleginnen und Kollegen. Sie sollten grundständige Tugenden aller Diskussionen sein (vgl. Will 2006, S. 69). Pine (1990) nennt vier psychoanalytische Psychologien, die der heutigen Psychoanalyse zugrunde liegen: Trieb-, Ich-, Objektbeziehungs- und Selbstpsychologie, sie sind genauso die zentralen Grundlagen der Psychoanalyse des Kindes- und Jugendalters.

5.3 Der Beginn: Spiel, Rahmen, Abstinenz und Neutralität, Grundregel

Wie in der analytischen Psychotherapie Erwachsener ist die Erkenntnis von einem Unbewussten wichtigstes Essential und die entscheidende Leitlinie für das Verstehen seelischer Prozesse. Somit gibt es zwischen Erwachsenenanalyse und psychoanalytischer Behandlung von Kindern mehr Gemeinsamkeiten als Trennendes (vgl. Stork 2001, S. 347). Die eingeschränkten Möglichkeiten von Kindern, ihre Träume zu berichten und vor allem zu deren Inhalten zu assoziieren, verlangten die Einführung eines Parameters, des Spiels. Es eröffnet einen intermediären Raum, um unbewusste Konflikte und Beziehungen darzustellen, die der Analytiker mit dem Patienten erleben und verstehen kann. Bereits an der Einrichtung des Praxiszimmers scheiden sich Geister und Theorien. Die psychoanalytischen Konzepte empfehlen hier sorgsame Überlegung und Zurückhaltung. Zum einen bleibt bei wenig Material die Arbeit an der Beziehung, die im Vordergrund steht, deutlich und überschaubar. Zum anderen wird die Kreativität eines Kindes sowie seine Tendenzen zu verbalisieren und zu symbolisieren durch weniger Spielmaterial eher gefördert. Es bleibt zudem wichtig, auch in der Kinderpsychoanalyse mit Träumen zu arbeiten; bei einer entsprechenden Haltung des Analytikers werden Kinder gern Träume erzählen und – in Grenzen – zu ihnen assoziieren (Hopf 2007a).

Damit sind wir bereits bei der Gestaltung eines Settings, was zu den nicht-analytischen Aktivitäten gehört. Es wird auch häufig als der Rahmen einer psychoanalytischen Behandlung bezeichnet. Zu den Bedingungen eines Rahmens gehören die regelmäßigen Sitzungen, die Frequenz, also alle zeitlichen und räumlichen Begrenzungen, die Schweigepflicht, die Finanzierung, die mögliche Einbeziehung von Bezugspersonen, das Ausfallshonorar, etc. Wir können das ganze wie einen Sandkasten betrachten, in dem ein Kind spielt und seine Konflikte agiert. Ohne dessen haltende Begrenzungen würde das Spielen des Kindes unübersichtlich und ungeordnet. Werden die Rahmenbedingungen nicht ausreichend beachtet, werden auch Affekte und Beziehungen undurchschaubar, und der Patient findet keinen ausreichenden Halt. Der Rahmen ist also eine unwandelbare Konstante und kann auch Trennung und Triangulierung repräsentieren. Gemeinsame Regeln und Rahmenbedingungen können auch zu professionellen Kennzeichen werden, so dass ausschließlich eine intensive Stundenfrequenz darüber entscheiden kann, ob eine Behandlung Analyse genannt werden darf (Holder 2002, S. 15; Thomä und Kächele 2006, S. 235). Allerdings kann eine Verabsolutierung von Regeln die Effektivität einer psychoanalytischen Behandlung genauso gefährden wie ein willkürliches Infragestellen von Rahmenbedingungen. Bei der Arbeit an den Rahmenbedingungen kommt es darauf an, diese nicht einfach als Voraussetzung, sondern ihre Etablierung als Gegenstand und Aufgabe von Beziehungsarbeit zu sehen (Berns 2002). Der Kinderanalytiker sollte immer langfristig aushaltbare Rahmenbedingungen aushandeln, damit die Beziehung überleben kann.

Es kann in diesem Abschnitt nicht um eine umfassende Darstellung aller behandlungstechnischen Prinzipien gehen, hierfür gibt es eine Vielzahl von Lehrbüchern (Thomä und Kächele 2006; Hopf und Windaus 2007; Seiffge-Krenke 2007; u. a.). Exemplarisch soll jedoch die Abstinenzregel diskutiert werden. Sie wird von Laplanche und Pontalis (1972/73, S. 22) so definiert, dass der Patient in einer psychoanalytischen Behandlung die geringstmögliche Ersatzbefriedigung für seine Symptome findet. Die Befriedigung seiner Wünsche muss ihm versagt werden, gleichzeitig sollten jedoch die Rollen übernommen werden, die der Patient dem Analytiker aufdrängt; über Abstinenz wird die Etablierung einer Übertragungsbeziehung gefördert. Es sollten also keine irgendwelchen Surrogate beschwichtigend eingesetzt werden. Somit bleibt ein immerwährendes Spannungspotenzial erhalten, welches den psychoanalytischen Prozess aufrecht erhält. Es sollte aber immer reflektiert werden, dass wir unsere Kinderpatienten auf der einen Seite anleiten, ihre Konflikte agierend im Spiel darzustellen. Auf der anderen Seite müssen wir ihr Agierenbegrenzen, damit daraus wieder Fantasien und Erinnerungen werden. Die Gefahr ist darum bei Kindern wesentlich größer als bei Jugendlichen und Erwachsenen, dass sich der Analytiker auf das szenische Geschehen einlässt, es aber zu wenig reflektiert, verbalisiert und deutend mit ihm umgeht.

Winnicott hat dem ersten Gespräch mit einem Kind eine besondere therapeutische Bedeutung beigemessen, weil es eine einmalige Gelegenheit darstellt, mit einem Kind zu kommunizieren, wie es später kaum mehr möglich sei. Gemäß Greenson (1973) bilden den zuverlässigen Kern eines Arbeitsbündnisses die Motivation des Patienten, seine Krankheit zu überwinden, sein Gefühl der Hilflosigkeit, seine bewusste und rationale Bereitwilligkeit mitzuarbeiten und seine Fähigkeit, den Anweisungen und Einsichten des Analytikers zu folgen (ebd., S. 204). Das wirkliche Bündnis bestehe aus dem vernünftigen Ich des Patienten und dem analysierenden Ich des Analytikers, was es so wahrscheinlich nicht gibt, aber immerhin eine Idealvorstellung repräsentiert. Der Therapeut muss die therapeutische Situation so gestalten, dass der Patient Derivate aus dem Unbewussten hervorbringen und ihm mitteilen kann (vgl. Berns 2000, S. 173). Dem erwachsenen Patienten wird gewöhnlich in den ersten Stunden die so genannte Grundregel mitgeteilt, von Thomä und Kächele (2006) wie folgt behutsam formuliert: »Bitte versuchen Sie alles mitzuteilen, was Sie denken und fühlen. Sie werden bemerken, dass dies nicht einfach ist, aber der Versuch lohnt sich« (ebd., S. 238). Älteren Jugendlichen kann das in ähnlicher Weise gesagt werden. Wenn wir einem Kind zum ersten Mal begegnen, sind wir nicht mehr unbefangen, denn in der Regel haben wir bereits mit den Eltern gesprochen, zumeist auch über Absprachen und Rahmenbedingungen. Aber betrachten wir die aktuelle Situation eines Kindes, das zum Erstkontakt kommt: Das Kind steht in der Regel einem wildfremden Menschen gegenüber, weiß nicht, was es tun soll und was von ihm erwartet wird. Das wird zwangsläufig große Ängste hervorrufen, die nur gemildert werden können, indem einem Kind die fremde Situation erklärt wird. Anna Freud hat gemeint, dass kleinere Kinder weniger über die Behandlungsmethode erfahren wollen, sondern darüber, dass sie Hilfe bekommen. So wurde also einem Jungen von viereinhalb Jahren gesagt, er werde hierher gebracht, damit er und seine Mutter nicht mehr so viel Streit miteinander hätten (Sandler, Kennedy und Tyson 1982, S. 188). Dieser antwortete, er streite gern mit seiner Mami! Hier begegnen wir einem Problem. Der Leidensdruck, der in der Regel auf Eltern lastet, muss keineswegs auch bei einem Kind vorhanden sein. Und Behandlungsziele, welche Eltern anstreben, müssen keineswegs die sein, welche ein Kind erreichen will. Eine andere gängige Variante ist es, einem Kind zu sagen: »Wir werden uns jetzt ein- oder zweimal die Woche sehen und du kannst hier spielen und tun, was du willst.« Ich empfehle Ihnen nicht, so etwas beispielsweise einem Kind mit so genannter ADHS und entsprechenden Symbolisierungsstörungen zu sagen. Es wird vielleicht Ihre gut gemeinte Aufforderung unsymbolisiert-konkretistisch umsetzen und Ihr Praxiszimmer in eine Müllhalde verwandeln. Diese Aufforderung missachtet, dass es – wie bereits diskutiert – einen Rahmen, Regeln, Absprachen, eine Realität gibt. Das Kind soll begreifen, wie seine Mitarbeit in dem künftigen analytischen Prozess aussieht, und das können erfahrungsgemäß auch schon kleine Kinder erfassen. Es existiert eine Fülle von Literatur über die erste Stunde, eine Arbeit stammt von Berna-Glantz (1972). Darin sagt sie zu ihrer elfjährigen Patientin folgendes: »Die Eltern möchten, dass ich Euch helfe. Ich tue das gern. Die Hilfe sieht so aus, dass ich Dir – und den Eltern – helfe, das, was schwierig ist, besser zu verstehen. Dazu ist es am besten, wenn Du mir möglichst viel erzählst, was Dir gerade in den Sinn kommt. Für uns ist alles interessant« (ebd., S. 58). Es fällt auf, dass Berna-Glantz sich mit ihrer Formulierung stark an der Grundregel für Erwachsene orientiert, Träume und Spielen bleiben unerwähnt. Wir sind der Überzeugung, dass immer wieder aufs Neue erspürt werden muss, was oder wie etwas einem bestimmten Kind erklärt werden soll. Wir folgen hier Anna Freud, die festgestellt hat, dass es keine Formel dafür gibt, wie man ein Kind in die Behandlung einführen soll: »Tatsächlich könnte ein standardisiertes Schema für die Durchführung von Anfangssitzungen ohne Rücksicht auf die Natur der Störung des Kindes oder den Grad seines Bewusstseins davon nur die optimale Entwicklung der analytischen Arbeit beeinträchtigen« (Sandler, Kennedy und Tyson 1972, S. 188). Indem wir von Anfang an mit dem Kind analytisch arbeiten, die Szenen verstehen und deutend mit ihnen umgehen, können wir auch sukzessive das Arbeitsbündnis vermitteln und herstellen.

5.4 Ärztliche Untersuchung, eventuelle Medikation, psychoanalytische Verfahren

So gut wie alle analytischen Psychotherapien von Kindern und Jugendlichen finden innerhalb des Psychotherapie-Richtlinien-Verfahrens statt, das sich innerhalb von vierzig Jahren bestens bewährt hat. Auch Thomä und Kächele (2006, S. 217) gehen davon aus, dass es insgesamt gute Lösungen mit großem Spielraum für den einzelnen Fall ermöglicht. Das Gutachterverfahren erfordert einen ärztlichen Konsiliar-Bericht, also eine organmedizinische Untersuchung des künftigen Psychotherapie-Patienten. Da fast alle Psychotherapeuten für Kinder und Jugendliche keine Ärzte sind, ist diese Untersuchung verpflichtend und wird von den Behandlern in der Regel hilfreich und entlastend erlebt. In vielen Fällen wird zur kinder- und jugendpsychiatrischen Untersuchung überwiesen. Der konsiliarisch untersuchende und zuweisende Arzt kann sich in Einzelfällen bei Indikation für eine medizinische Mitbehandlung entscheiden. Ideal ist ein dynamischer Umgang mit dem Medikament, mit dem Ziel, es in Nutzung des Behandlungsbündnisses mit dem Patienten und seinen Eltern und in enger Zusammenarbeit mit dem Arzt bei fortschreitender Symptomverbesserung auszuschleichen. Pharmaka haben immer eine Übertragungs- und Gegenübertragungsbedeutung (vgl. Pozzi 2002). Die Wirkung eines Medikaments wird meist aus der jeweiligen individuellen Übertragungs- und Gegenübertragungssituation interpretiert: Das Medikament kann als Geschenk angesehen werden, aber auch als Eingriff in die Autonomie oder gar als Bedrohung des Körperselbst erlebt werden. Meist wird das Medikament durch einen Dritten verordnet, der auf diese Weise in der Dynamik der Behandlungsbeziehung eine Bedeutung bekommt. So können vielfältige psychodynamische Implikationen die Wirksamkeit eines Medikaments, unabhängig von den pharmakokinetischen Beschreibungen, ganz entscheidend bestimmen (vgl. Heinemann und Hopf 2006; Borowski 2007).

Die Anwendungsformen der psychoanalytischen Verfahren werden in den Psychotherapie-Richtlinien beschrieben. Die dort definierten Anwendungsformen beschreiben inhaltlich Verfahrensmodifikationen psychoanalytischer Arbeit, die auf einem Kontinuum zu verstehen sind. Auf der einen Seite dieses Kontinuums steht die Psychoanalyse, auf der anderen Seite die tiefenpsychologisch-fundierte Psychotherapie und im Zwischenfeld die psychoanalytische Psychotherapie (vgl. Borowski 2007).

Hoch frequente Kinderanalyse (4–5 Wochenstunden) ist kein Richtlinienverfahren und kann darum nicht – auch nicht zum Teil (!) – über eine Krankenkasse finanziert werden. Eine hoch frequente Analyse kann in der Regel tiefgreifende und nachhaltige strukturelle Veränderungen erreichen, während bei der üblichen zweistündigen Frequenz die Behandlung stärker auf die Symptomauflösung und Förderung der Entwicklung konzentriert ist (vgl. Müller-Brühn 1998, 2002). Die kinderanalytischen Ausbildungsanforderungen sollten auch in kommenden – vermutlich schwierigen – Zeiten Ideal und Anspruch bleiben: Zumindest eine vier- oder wenigstens dreistündige Behandlung sollte jeder Kinderanalytiker einmal unter Supervision durchführen. Ein zweistündiges Setting ist allerdings nicht nur notwendiges »Übel«, sondern ein durchaus annehmbarer Kompromiss, wie Ahlheim (1998, S. 131) schreibt: Die therapeutische Beziehung ist dicht genug, um Übertragungsfantasien und Widerstände systematisch zu bearbeiten. Andererseits kann das Kind seinen Alltag noch gut bewältigen und besitzt noch ausreichenden Raum für Spiel und Freizeit.

Die Häufigkeiten der in Deutschland durchgeführten Analysen mit einer – zeitweiligen – Frequenz von drei Sitzungen liegen seit Jahren bei 1 % und darunter. Offensichtlich wird über hoch frequente Behandlungen häufiger gesprochen, als dass sie durchgeführt würden. Insofern stellt das zweistündige Richtlinien-Setting den kleinsten gemeinsamen Nenner der verschiedenen Interessen von Kinderpatient, Behandler und Krankenkasse dar (vgl. Ahlheim 1998). Wie die analytische ist auch die tiefenpsychologisch fundierte Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie ein von der Psychoanalyse abgeleitetes Verfahren. Interessanterweise geht der Kommentar der Psychotherapie-Richtlinien (Faber und Haarstrick 2005) davon aus, dass eine exakte Unterscheidung der beiden Behandlungsarten in der Kinderpsychotherapie nicht begründet werden kann (ebd., S. 41), so dass auch die gleichen Kontingente gewährt werden. Der Stand der Theorie-Diskussion ist allerdings ein anderer. Wie in der Erwachsenenpsychotherapie können sehr wohl auch für die Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie Gemeinsamkeiten und Unterschiede der beiden Methoden herausgearbeitet werden. Gemeinsam ist den beiden Verfahren

• das Lehrgebäude der Psychoanalyse,

• die Annahme eines Unbewussten und einer Neurosenlehre,

• über Einsicht und positive Beziehungserfahrungen werden Besserung und Heilung erzielt,

• im Zentrum der Behandlung stehen Widerstand, Übertragung und Gegenübertragung,

• Neutralität und Abstinenz müssen gewahrt werden (vgl. Wöller und Kruse 2001).

An dieser Stelle wird bereits deutlich, dass für beide Verfahren auch die gleiche umfassende psychoanalytische Ausbildung Voraussetzung sein muss. Tiefenpsychologisch fundierte Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie ist keine ausgedünnte Anwendung von Psychoanalyse; sie ist ein aus der Psychoanalyse abgeleitetes Verfahren mit modifizierter Behandlungstechnik. Indikationsstellung und Anwendungen der speziellen Technik verlangen sogar besondere Kenntnisse von Behandlerin oder Behandler. Wie sehen die Unterschiede aus?

• In der Regel ist eine tiefenpsychologisch fundierte Behandlung nieder frequent und zeitlich begrenzt, die Behandlungsziele konzentrieren sich auf die Auflösung der Symptomatik und auf Verhaltensänderungen.

• Dies wirkt sich natürlich auf die Tiefe der Regression aus, welche gesehen, auch geduldet, aber nicht forciert werden sollte.

• Konflikte werden fokussiert, das heißt, es werden psychische Störungen mit deutlich abgrenzbaren Konfliktbereichen aufdeckend bearbeitet.

Dies bedarf erfahrungsgemäß – wie bereits erwähnt – besonderer Erfahrungen und Kenntnisse. Zentraler Unterschied ist die Handhabung von Übertragung und Gegenübertragung. Die Entstehung einer Übertragungsneurose sollte vermieden werden; Übertragungsdeutungen sollten darum nicht im »Hier und Jetzt«, sondern ausschließlich im »Dort und Damals« erfolgen. Dies macht es auch möglich, dass der Therapeut aktiver und direkter mit dem Material der Stunden umgeht. Ob andere Interventionsformen einbezogen werden können, hängt vom Geschick und Können der Behandlerin, des Behandlers ab, wahrzunehmen, was solche Techniken bei dem Patienten und seiner Übertragungsbeziehung bewirken. Zusammengefasst heißt das, die Psychoanalyse und die analytische Psychotherapie beziehen sich auf die Herstellung und Gestaltung eines analytischen Prozesses, beide Verfahren rücken die Bearbeitung der Übertragungsneurose in den Vordergrund und verbinden damit die Möglichkeit der Veränderung der neurotischen Struktur. Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie beachtet wohl Übertragung und Gegenübertragung, fühlt sich jedoch, bezogen auf die psychoanalytische Haltung, an die Herstellung einer analytischen Atmosphäre und analytischen Erfahrung gebunden (s. u.), verzichtet aber auf die Entfaltung der Bearbeitung der Übertragungsneurose, unter Einschränkung regressiver Prozesse. Das Behandlungsziel ist nicht eine Veränderung der neurotischen Struktur, sondern die Wiederherstellung des Gleichgewichts in der Selbstregulierung und Beziehungsgestaltung. Damit fokussiert sich die Wahrnehmung des Therapeuten auf die Ebene psychosozialer Konfliktkonstellationen (Borowski 2007).

Eine Sonderstellung nimmt die Kurzzeittherapie, eine analytische Fokaltherapieein. Nach Windaus (2007b, S. 546) ist sie bei passageren Entwicklungsproblemen, neurotischen Konflikten und reaktiven Störungen auf der Basis einer sonst hinreichend guten Entwicklung bei Kindern und Jugendlichen indiziert. Sie wird auch bei Kriseninterventionen eingesetzt und kann bei schweren Störungsbildern der Einleitung einer Langzeittherapie im Sinne einer Probebehandlung dienen. Voraussetzung für eine Indikationsstellung zur Fokaltherapie sind mögliche Fokalisierung auf einen zeitnahen und abgrenzbaren Problembereich und die verbale Ausformulierung eines Fokus. Ein Fokus ist ein bewusstseinsfähiger aktualisierter Kernkonflikt, der in einer Formulierung festgehalten werden kann (Windaus 2007b, S. 541).

5.5 Übertragung – Gegenübertragung – Deutung – Arbeit mit den Eltern – Beendigung

Bekanntlich haben Anna Freud und Melanie Klein hinsichtlich der Übertragung von Kindern unterschiedliche Haltungen eingenommen. Beide gingen davon aus, dass bei Kindern eine spontane Übertragungsbereitschaft besteht und positive und negative Übertragungen möglich sind. Nach Melanie Kleins Beobachtungen bildet sich allerdings beim Kind eine Übertragungsneurose, die der des Erwachsenen völlig analog ist. Anna Freud ging dagegen davon aus, dass Kinder eine ständige, durch Abhängigkeit gekennzeichnete Beziehung zu ihren Eltern in der Gegenwart haben, was die Ausbildung einer Übertragungsneurose wie beim Erwachsenen erschwert (Sandler, Kennedy und Tyson 1982, S. 103). Dadurch erfährt der Analytiker eine geringere Bedeutung als die Eltern. Sie unterscheidet darum zwischen einer Übertragung von üblichen Beziehungsweisen, Übertragung gegenwärtiger Beziehungen und schließlich einer Übertragung früherer Erlebnisse, was der eigentlichen Definition von Übertragung entspricht. Damit bestätigt Anna Freud, dass es während einer Kinderpsychoanalyse durchaus auch Phasen gibt, in welcher sich wiedererweckte Wünsche, Erinnerungen, Fantasien auf den Behandler richten können (Sandler, Kennedy und Tyson 1982, S. 112).

Die Gegenübertragung war einst stringent als eine unbewusste Reaktion auf unbewusste Übertragungen des Patienten gesehen worden und war darum eine lästige Störquelle im psychoanalytischen Prozess (siehe auch Abschnitt vorher). Die pathologischen Anteile des künftigen Analytikers, seine blinden Flecken, mussten also in einer Lehranalyse behoben werden. Heimann hat die Gegenübertragung in das wichtigste Arbeitsmittel des Psychoanalytikers verwandelt, indem sie unter ihr alle Gefühle verstand, die der Analytiker seinem Patienten gegenüber erlebt. Die Annahme, dass die Gegenübertragung das A und O einer analytischen Beziehung und die Schöpfung des Patienten ist, brachte entscheidende Veränderung auch in der analytischen Kinderpsychotherapie mit sich. Eine ausführliche kritische Würdigung und Wege, aber auch ihrer »Entmystifizierung« finden sich bei Thomä und Kächele (2006). Auf unbewusst bleibende spezifische Gegenübertragungsreaktionen bei Kindern, die den analytischen Prozess stören können, weist Windaus hin (2007a, S. 236), wie etwa Rivalität um das Kind mit den Eltern, einseitige Loyalitätsverteilungen zwischen Kind und Eltern, therapeutische Größenfantasien etc. Es muss also auch weiterhin sorgfältig differenziert werden, ob es sich bei der Gegenübertragung um neurotische Anteile des Analytikers handelt oder um nicht neurotische Anteile als Resonanz auf die Übertragungen des Patienten. An dieser Stelle wird die große Bedeutung von Supervision erkennbar.

Ich gehe mit Stork (2001) davon aus, dass Deutung und Deutungsarbeit das wesentliche Spezifikum und Charakteristikum der Psychoanalyse darstellen. Laplanche und Pontalis (1972/73, S. 117) definieren Deutung als eine »Aufdeckung der latenten Bedeutung der Worte und Verhaltensweisen eines Subjekts durch die analytische Untersuchung«. Deutung ist also eine Bewusstmachung von unbewussten psychischen Inhalten mittels Verbalisierung und in der Fortführung das Bestreben, einem unbewussten Geschehen, das bewusst geworden ist, »Bedeutung, Verständnis und Sinn zu geben« (Stork 2001, S. 352). Hinsichtlich der Deutungsziele gibt es geringe Unterschiede zwischen Erwachsenen- und Kinderanalyse, es ist allerdings darauf zu achten, dass die Formulierung einer Deutung kognitiv und emotional auf den Entwicklungsstand eines Kindes Rücksicht nimmt (Windaus 2007a, S. 241). Deutung dient bei Kindern nicht nur der Bewusstmachung von Unbewusstem, sondern auch der Entwicklungsförderung.

Die Deutungsarbeit ist entscheidend von der schulischen Zugehörigkeit geprägt. Gemeinsam ist allen Psychoanalytikern, dass Deutungen in das Übertragungs-Gegenübertragungs-Geschehen im Hier und Jetzt eingebettet sein sollten. Berns (2000) unterscheidet die psychoanalytischen Schulen »deutungstechnisch« an Hand zweier Merkmale: Das eine Merkmal ist die jeweilige Konzeption des Primärprozesses als Bildner der Derivate des Unbewussten, so wie es heutige freudianische Psychoanalytiker verstehen. Anhänger der kleinianischen Schule begreifen unbewusste Fantasien als primäre Triebabkömmlinge und nutzen deutungstechnisch sämtliche Mitteilungen des Patienten konsequent als Derivate des Unbewussten, aus einer innerseelischen Objektbeziehungsperspektive heraus, die genetisch konzipiert ist (ebd., S. 133 f.). Darauf werde ich kurz im Zusammenhang mit der Diskussion des Containments zurückkehren.

Jede Deutung kann auch eine narzisstische Kränkung sein, selbst wenn sie dem Patienten langfristig psychische Erleichterung verschafft. Die Bewusstmachung unbewusster Inhalte ist immer ein schmerzhaftes Ereignis. Kinder machen das oft sehr deutlich, wenn sie sich die Ohren zu halten oder den Analytiker zum Schweigen bringen wollen, weil ihnen seine Worte weh tun. Darum sollten Deutungen immer in »nicht-deutende« Aktivitäten eingebettet sein; dies sind gemäß Stork »Ermutigungen, Beruhigungen, Rückversicherungen, allgemeine Erklärungen, Aufforderungen, Konfrontationen, Suggestionen, Ratschläge, die Vermittlung von Sicherheit, das Setzen von Grenzen und vieles mehr« (2001, S. 354), was natürlich andererseits eine konsequente aufdeckende Arbeit nicht verhindern darf. Der deutenden Funktion steht somit eine haltende (holding function) gegenüber. Winnicott (1984, S. 317) versteht unter dem Halten eines Patienten, dass der Analytiker dem Patienten im richtigen Moment etwas mitteilt, das zeigt, dass der Analytiker die tiefe Angst, die erlebt wird oder deren Erleben erwartet wird, kennt und erlebt. Will (2006) formulierte dies so, dass eine abstinente Zurückhaltung gleichzeitig eine »warmherzige, offene und entwicklungsfördernde Atmosphäre« braucht (ebd., S. 37). Dolto hat zudem gemeint, dass Deutungen am besten als Frage formuliert werden sollten, dann bleibt die Deutungskompetenz beim Patienten (Dolto 1989a, S. 74).

Es ist hier nicht der Raum auf die Problematik von Deutungen einzugehen, ich verweise in diesem Zusammenhang auf die Arbeiten von Berns, Stork, Windaus und andere. Deutungsversuche sind immer von vielerlei Gefahren begleitet. Kurts (2001) hat in einer Arbeit auf eine zentrale Gefährdung hingewiesen: Die unbewussten Repräsentanzen und Wünsche, die in den Spielen und Zeichnungen von Kindern erkannt werden, können sehr faszinieren. Dies kann leicht dazu verleiten, Deutungen über unbewusste Fantasien zu geben, als ob es sich bei ihnen um denkfähige Fantasien handelte. Dabei werden die Abwehrbedürfnisse nicht ausreichend berücksichtigt – in einer solchen Situation kann der Analytiker für das Kind invasiv und verfolgend werden.

Kinder sind von ihren Eltern noch in vielen Bereichen – auch – real abhängig. Wird eine Kinderpsychotherapie geplant, so ist die künftige Zusammenarbeit mit den Eltern ausschlaggebend. Ein Kind kann weder die Notwendigkeit einer Behandlung erkennen, noch kann es die erforderlichen äußeren Bedingungen erfüllen. Das Behandlungsbündnis mit den Eltern entscheidet maßgeblich über einen ungestörten und prognostisch günstigen Verlauf einer Therapie. Darum ist die Mitarbeit der Eltern eine wesentliche Rahmenbedingung, deren Klärung von Beginn an von zentraler Wichtigkeit ist, beispielsweise, wie beide Eltern zur künftigen Therapie stehen und mitarbeiten wollen. Alle erforderlichen Rahmenbedingungen werden mit Eltern und Patienten erarbeitet, der Therapeut darf sie sich jedoch nicht aus den Händen nehmen lassen, denn sie sind sein Werkzeug, und er allein trägt die Verantwortung für den Verlauf und Erfolg einer Therapie. Details wie Frequenz, Dauer, Ferienplanung, Stundenausfall etc. müssen immer vorrangig von psychodynamischen Notwendigkeiten geleitet werden, nicht von realen Wünschen oder Rationalisierungen der Eltern oder des Patienten. Gelegentlich kann eine sorgfältige Klärung sogar dazu führen, dass eine Therapie nicht zustande kommt; diese würde jedoch auch bald scheitern, würden die Eltern die Bedingungen vorgeben. Stehen keine Eltern zur Verfügung, so müssen professionelle Helfer die Einhaltung des Settings gewährleisten.

Die elterliche Konfliktdynamik ist immer maßgeblich mit den neurotischen Konflikten eines Kindes verknüpft. Bereits in den ersten Lebensmonaten kann es zu Entgleisungen des präverbalen Affektaustausches kommen, zum Versagen des Containments. In jeder Entwicklungsphase können nicht bewältigte Konflikte bei den Eltern wiederbelebt werden und ihre eigenen Neurosen wirksam werden lassen. Die Umstellungsfähigkeit und Bereitschaft der Eltern, sich in psychodynamische Prozesse zu begeben und diese zu verstehen, ist ein wesentlicher Aspekt für die Prognose einer geplanten Behandlung. Sie wird auch davon abhängig sein, wie chronifiziert eine pathogene Familiendynamik bereits ist und ob Veränderungen möglich sind. Zentrale Behandlungsziele sind die Auflösung von Projektionen oder Delegationen und damit jener pathologischen intrapsychischen Bereiche der Eltern, die eine gesunde Entwicklung des Kindes oder Jugendlichen hemmen oder verhindern. Dabei soll der Vater immer als Dritter einbezogen werden, damit ein Kind unerlässliche Dreieckssituationen internalisieren kann. Dem ist bereits innerhalb der Psychotherapie-Richtlinien Rechnung getragen, dass immer beide Eltern eine Therapie beantragen müssen und dies durch ihre Unterschriften dokumentieren.

Es ist immer im Auge zu behalten, dass es nicht um eine grundlegende Aufarbeitung der elterlichen intrapsychischen Konflikte, auch nicht der Paarkonflikte gehen kann, so verführerisch sich das gelegentlich anbieten mag. Ein bedeutsames Teilziel kann es aber sein, Eltern für eine eigene Therapie oder Paartherapie zu motivieren und vorzubereiten. Im Fokus der Gespräche mit den Eltern steht immer ihre Beziehung zum Kind: »Wie fühlt sich ein Kind bei den Beziehungserwartungen dieser Eltern!« Bereits in einem ersten Elterngespräch wird jeder Teilnehmer versuchen, die Szene unbewusst so zu gestalten, wie es seinen inneren Objektfantasien und Beziehungsentwürfen entspricht. Aufmerksames Beobachten der Gegenübertragung bewahrt den Therapeuten davor, unbemerkt eine Rolle in der Inszenierung der Familie zu übernehmen. Wichtige Ziele sind es, elterliche Position und Allianz anzustreben. Ersteres meint die Fähigkeit und Bereitschaft von Erwachsenen, ihren Kindern einigermaßen unbelastet durch eigene infantile Konflikte sicher und liebevoll zur Verfügung zu stehen und die Frustrationen, die die Auseinandersetzung mit der Realität unvermeidlich mit sich bringt, altersangemessen, einfühlend und relativ frei von Angst zu vertreten; elterliche Allianz wiederum ist nach Ahlheim getragen von gemeinsam entwickelten Fantasien über das Kind, wie es ist und wie es werden kann, und von dem Entschluss, miteinander die Verantwortung für das Gelingen gemeinsam zu tragen (2007, S. 257). Beide Ziele sollten auch mit getrennt lebenden Eltern zumindest angestrebt werden.

Bei Jugendlichen, vor allem solchen mit sehr belastender Familiendynamik, ist oft ein getrenntes Setting zu empfehlen, Eltern und Patient haben verschiedene Therapeuten. Wolff (1999) beschreibt am Beispiel eines solchen Falles dessen Vor- und Nachteile. Sie sieht vor allem eine Erleichterung der psychoanalytischen Haltung und dass Eltern in ihrer Not und mit ihren Problemen oft besser verstanden werden können. Die größere Möglichkeit, sich auf die Welt der inneren Objekte und Beziehungen der Eltern konzentrieren zu können, zieht nach Wolff auch die Gefahr nach sich, die Grenze der begleitenden Elternarbeit zu verlieren und regressive Prozesse zu fördern, eine Gefahr, die immer besteht. Überhaupt wird Elternarbeit bei Jugendlichen zu lange durchgeführt, oft bis in das Erwachsenenalter. Dies kann durchaus eine autonome Entwicklung erschweren, so dass es besser ist, älteren Jugendlichen ein abgegrenztes Therapieerleben zu ermöglichen.

Die Beendigung einer psychoanalytischen Therapie muss mit dem Patienten und seinen Eltern langfristig vorbereitet werden, denn es besteht – wie zuvor verdeutlicht – immer ein doppeltes Behandlungsbündnis. Freud hat bekanntlich gemeint, dass eine Psychoanalyse erst dann beendet werden kann, wenn sie vom Patienten als endlich erlebt wird. Die Beendigung ist allerdings nicht nur eine Abmachung zwischen Analytiker, Patient und Eltern, die Endlichkeit einer Behandlung wird auch durch die Höchstgrenzen der Psychotherapie-Richtlinien mit bestimmt. Somit müssen zum einen Abschlusstermine festgelegt werden, zum anderen müssen sich die Parteien darüber verständigen, was noch durchgearbeitet werden muss und kann. Endlichkeit ist immer auch eine Auseinandersetzung mit Trennung und Tod. Dies kann sowohl beim Patienten, als auch bei den Eltern und beim Analytiker alte Ängste mobilisieren, verlassen und von der Mutter getrennt zu sein (Sandler, Kennedy und Tyson 1982, S. 304). Also müssen verstärkt Objektverlustängste durchgearbeitet und Übertragungen langfristig aufgelöst werden. Solche Ängste können auch in unterschiedlicher Weise verleugnet werden: Vorzeitiger Abbruch kann gewünscht werden, die häufig wieder aufflammenden Symptome können auch bedeuten, dass der Patient der gleiche wie am Anfang wäre und eine Behandlung nie stattgefunden hätte (ebd., S. 303 f.). Aber auch der Therapeut kann versuchen, Endlichkeit zu verleugnen. Er kann immer neue Verlängerungen einer Therapie beantragen. Er kann, wie das oft geschieht, Beendigungen vor Ferien legen, um Trennung nicht wahrzuhaben und er kann die Frequenz immer mehr verdünnen, um einen klaren Schnitt zu vermeiden und die Trennung hinaus zu zögern. Die rezidivierenden Symptome sind natürlich nicht nur ein Versuch, die Behandlung zu verleugnen, sie sind nicht selten ein Ergebnis von Erschütterungen der Symbolisierungsfähigkeit unter dem Einfluss der anstehenden Trennung, so dass die Fähigkeit, Getrenntheit auszuhalten, wieder geringer wird.

In diesen Tagen hat mir ein 12-jähriger Junge zum Abschluss seiner Behandlung einen Brief geschrieben. Über bewegende, gefühlhafte Dinge wollte er nie gerne sprechen, aber er konnte sie immer auf seine Art vermitteln, und er schrieb: »Es war eine tolle Zeit, aber irgendwann endet immer etwas. Ich hoffe, dass Sie gesund bleiben und noch mehr Spaß am Leben haben.« Ich habe den Eindruck, dass er über Vergangenes trauern kann, dass er Trennung aushält und dass er sicher ist, dass wir beide die Trennung überleben werden. Fast hätte ich glauben mögen, er hätte Winnicott gelesen, der einst geschrieben hat: »Ich habe meine Freude daran, Analyse zu betreiben, und ich freue mich immer auf das Ende jeder Analyse. Analyse um der Analyse willen hat für mich keinen Sinn. Ich betreibe Analyse, weil es das ist, was mit dem Patienten gemacht werden muss, und weil es das ist, was der Patient hinter sich bringen muss. Wenn der Patient keine Analyse braucht, dann mache ich etwas anderes« (Winnicott 1984, S. 217).

5.6 Ausblick – Brauchen wir andere Behandlungstechniken?

Wir stellen fest, dass sich in den vergangenen Jahrzehnten die Krankheitsbilder bei Kindern und Jugendlichen vor dem Hintergrund veränderter soziokultureller Verhältnisse erheblich gewandelt haben: Externalisierende Störungsbilder (hyperkinetische Störungen und Störungen des Sozialverhaltens) gehören mittlerweile zu den am häufigsten diagnostizierten Auffälligkeiten bei männlichen Kindern und Jugendlichen. Es kommt häufiger zu Störungen der Symbolisierung sowie der Mentalisierung. Hierzu gehören auch die hyperkinetischen Störungen. Externalisierende Störungen nehmen zu, auch weil der gesellschaftliche Rahmen nicht ausreichend haltend und begrenzend ist. Reale Angst und Scham scheinen sich rückzubilden. Viele Väter sind zunehmend »unsichtbar« und besitzen keine ausreichende triangulierende Funktion. Die Jungen geraten zunehmend in Schwierigkeiten mit ihrem Umfeld. Ihre Kommunikationsfähigkeiten sind störanfälliger – es zeigen sich bei ihnen durchgehend höhere Raten von hyperkinetischen Störungen, von dissozialen Störungen, Störungen durch Substanzgebrauch sowie monosymptomatische Störungen wie Tics und Enkopresis (Ihle und Esser 2002). Viele Kinder, die heute in analytische Psychotherapie kommen, haben neben Symbolisierungsstörungen auch Spielstörungen. Sie erleben Spielen nicht symbolisch, nicht überwiegend »als ob« und in einem Zwischenbereich von Fantasie und Realität angesiedelt (Streeck-Fischer 2006). Das Spiel kann bei ihnen leicht konkretistisch, real werden und blitzschnell aus der Kontrolle und in einen bitteren Ernst geraten. Diese und die zuvor erwähnten Tatsachen schaffen erhebliche neue behandlungstechnische Probleme.

Symbolisierungsfähigkeit macht es einem Kind möglich, Trennungen samt dazugehörenden Unlustgefühlen auszuhalten. Die Fähigkeit zum Symbolisieren entwickelt sich bekanntlich von der symbolischen Gleichsetzung, über das Übergangsobjekt hin zu einem reifen symbolischen Verstehen. Symbolbildung, eng mit der Sprachentwicklung verknüpft, strukturiert die innere Welt des Kindes und erlaubt eine zunehmende Unabhängigkeit von realen äußeren Objekten. Sie schafft die Möglichkeit, intermediäre Räume für Denken und Fantasieren zu nutzen, um Bedürfnisse aufschieben zu können. Mit Mentalisierung bezeichnen Fonagy u. a. (2001; 2002) die Fähigkeit, sich selbst und einen anderen Menschen als ein Wesen mit geistig-seelischen Zuständen zu begreifen. Dem Kind wird bewusst, dass es ein Bewusstsein hat; es erkennt, dass es ein Lebewesen unter vielen ist; und es wird fähig zu symbolischem und kreativem Denken. Besitzt ein Kind Mentalisierungsfähigkeit, so kann es sich in einen anderen Menschen einfühlen, kann mit ihm leiden und ihm beistehen. Es hat im Sinne von Winnicott die Fähigkeit zur Besorgnis erworben.

Mit dem von Fonagy u. a. (2002) entwickelten spielerischen »Markieren« wurden neue Möglichkeiten entwickelt, einem Kind zu bedeuten, dass seine Externalisierung »nicht real« ist: »Wissende Blicke, ein leichtes Neigen des Kopfes, eine hohe Tonlage oder betont langsames Sprechen, eine übertriebene Intonationskontur, eine angedeutete, verkürzte oder nur partielle Ausführung von Handlungsschemata und der Gebrauch unsichtbarer imaginärer Objekte – all dies sind klare und auffällige Signale, an denen das Kind erkennt, dass sich der Als-ob-Ausdruck kategorial von seinem realistischen Pendant unterscheidet – das heißt, ›nicht wirklich‹ ist« (ebd., S. 299).

In der aktuellen kinderanalytischen Literatur werden eher selten Fragen zur Behandlungstechnik bei ambulanten Psychotherapien von externalisierenden Störungen, also von hyperkinetischen Störungen und Störungen des Sozialverhaltens, diskutiert. In der Vergangenheit waren es vor allem Autoren, die Erfahrungen mit traumatisierten Kindern und dissozialen Patienten hatten, wie etwa Diepold (2005), Bettelheim (1997), Cohen (2004), Alvarez (2001), Hurry (2002), Rauchfleisch (2003) und Streeck-Fischer (2006).

Es können zwei zentrale Positionen innerhalb der Psychoanalyse und ihren Schulen beschrieben werden: Arbeit an Beziehung und Übertragung sowie Arbeit an Struktur und Rahmen. Anne Alvarez (2001) hat mit dem folgenden Zitat eine schöne Brücke zwischen den beiden Polaritäten geschlagen: »Mutiges und aufnahmebereites Zuhören, aber auch eine feste, nicht zu stark masochistische Einstellung gegenüber den vielleicht furchtbaren Projektionen des Kindes – d. h. gegenüber dem verzweifelten Bedürfnis des Kindes, uns das anzutun, was seinem Gefühl nach ihm angetan wurde – scheinen in der Tat zu helfen« (ebd., S. 21). Alvarez betont aber auch, dass Verlässlichkeit, Regelmäßigkeit des Settings und eine feste Struktur der psychoanalytischen Technik erst Entwicklung von psychischer Struktur ermöglichen. Das bedeutet, dass ein produktiver Prozess immer eines stabilen Rahmens bedarf, damit Beziehungen internalisiert werden können (Hopf 2006).

Damit unterstreicht Alvarez aber auch die Bedeutung des Containments. Bion (1990) beschrieb in Anlehnung an Melanie Kleins Theorien eine frühe Form von Kommunikation über projektive Identifizierung. Das Kind kann auf diese Weise namenlose Ängste, bedrückende Gefühle, generell Unaushaltbares in die Mutter projizieren. Sind die Bedingungen gut, so ist die Mutter in der Lage, diese Gefühle umzuwandeln und sie dem Kind in vertrauter und erträglicher Form zurückzugeben. Dies führt dazu, dass das Kind auf diese Weise die Container-Funktion verinnerlicht. Bion hat mit seinem Container/Contained-Modell dieses Konzept erweitert. Bei jenen Kindern mit strukturellen und Symbolisierungsstörungen sollte innerhalb der psychoanalytischen Therapie solch eine Beziehung etabliert werden, die es dem Patienten langfristig ermöglicht, zu fantasieren, symbolisieren und zu träumen (vgl. Eskalinen du Folch 1991; Bovensiepen 2007). »Wenn das Kind spürt, dass der Analytiker seine Mitteilungen versteht, dann introjiziert es einen Analytiker, der die unerträglichsten Gefühle auszuhalten, zu betrachten, zu reflektieren und über sie zu sprechen vermag« (Eskalinen du Folch 1991, S. 278).

Es war immer Aufgabe von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, BehandlungstechnikenBehanlungstechniken neu zu überdenken und zu modifizieren, damit auch Kinder mit strukturellen Defiziten, mit Symbolisierungs- und Spielstörungen psychoanalytisch behandelbar werden. Wir wollen mit einem weisen Satz von Anna Freud schließen, der hinsichtlich der Flexibilität von psychoanalytischen Techniken hoffen lässt: »Die Wege und Mittel der Therapie in der Kindheit sind so zahlreich, wie die auf dem Entwicklungsweg erworbenen Störungen und so verschieden voneinander, wie die verschiedenen Anteile der kindlichen Persönlichkeit« (Sandler, Kennedy und Tyson 1982, S. 210).