Kitabı oku: «Manual Práctico de Cirugía Endoscópica de la Pared Abdominal»

Palmisano, Ezequiel Mariano

Manual práctico de cirugía endoscópica de la pared abdominal / Ezequiel Mariano Palmisano. - 1a ed . - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Autores de Argentina, 2020.

Libro digital, EPUB

Archivo Digital: online

ISBN 978-987-87-1035-8

1. Medicina. I. Título.

CDD 617.057

Editorial Autores de Argentina

www.autoresdeargentina.com

Mail: info@autoresdeargentina.com

El contenido de cada capítulo es responsabilidad

absoluta de cada uno de sus autores.

Queda hecho el depósito que establece la LEY 11.723

Impreso en Argentina – Printed in Argentina

Dedicado a mi familia,

a mis amigos

y a mis pacientes.

Dr. Ezequiel M. Palmisano

“No sólo decir lo que hacemos,

también demostrarlo con el ejemplo”

Índice

MÓDULO I. Hernioplastia Inguinal

1. Anatomía del Orificio Miopectineo (Visión posterior)

2. Trans Abdominal Pre Peritoneal (TAPP)

3. Trans Abdominal Pre Peritoneal de visión extendida (eTAPP)

4. Parcialmente Intraperitoneal Onlay Mesh (PIPOM)

5. Trans Abdominal Pre Peritoneal con asistencia magnética

6. Totalmente Extra Peritoneal (TEP)

7. Totalmente Extra Peritoneal de visión extendida (eTEP)

8. Tratamiento del saco lateral, de la fascia transversalis y los anillos herniarios

9. Manejo de la malla

MÓDULO II. Reparación de defectos de la línea media

10. Anatomía de la Pared Abdominal

11. Intra Peritoneal Onlay Mesh Plus (IPOM Plus)

12. Trans Abdominal Pre Peritoneal Ventral (TAPP Ventral)

13. Totalmente Extra Peritoneal de visión extendida Rives (eTEP Rives)

14. Reparación Endoscópica Pre Aponeurótica (REPA)

15. Descargas Musculares Endoscópicas

Prólogo

Fernando Carbonell Tatay

Cirujano General

Presidente de la Sociedad Hispanoamericana

de Hernia

Sólo cabe progresar cuando se piensa en grande,

sólo es posible avanzar cuando se mira lejos.

José Ortega y Gasset (1883-1955)

La inteligencia consiste, no solo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos a la práctica.

Un grupo de jóvenes e implicados cirujanos, apasionados por esta especial patología quirúrgica, así lo ha entendido, les ha invitado a participar el Dr. Ezequiel Palmisano, líder y autor de la idea, para ofrecernos un magnífico Manual práctico en Cirugía Endoscópica de la Pared Abdominal.

En los últimos años, la cirugía de las hernias tiene una mayor presencia, un crecimiento extraordinario dentro de la Cirugía General; se ha hecho notar con luz clara y potente, luz que abre el camino para considerarla como una especialidad propia, tal y como ha sucedido con la cirugía coloproctológica, la hepatobiliopancreática y trasplantes, la de mama o la endocrinometabólica, que ya estaban antes afianzadas, respetadas y reconocidas en los Servicios de Cirugía, desde hace tiempo. Hoy, las Unidades de Cirugía de Pared, que tanto hemos defendido, están presentes en los grandes hospitales, son una patente y necesaria realidad.

Varios factores han contribuido a ello, la prevalencia de la patología herniaria y, por tanto su tratamiento quirúrgico, es muy elevada en su número, lo que implica grandes gastos sanitarios, despertando no sólo el interés de gestores y cirujanos generales sino, la atención de la industria, que dispone las prótesis necesarias para su tratamiento, los materiales para fijarlas, los puertos y aparataje en la cirugía laparoendoscópica. En esta rápida evolución de las técnicas y los accesos quirúrgicos, hoy con la aparición de los robots, que aportarían, según sus promotores, beneficios a la técnica. Por otro lado tenemos en nuestro entorno de habla española, sociedades científicas con mucha solera, como la Asociación Argentina de Hernia (AAH), la Mexicana (AMH) y la Sociedad Hispanoamericana de Hernia (SoHaH) entre otras, que permanentemente defienden e impulsan este saber actualizándolo día a día. Estas ejemplares instituciones son grandes y sólidos pilares que han contribuido a engrandecerla.

Muchas son las técnicas utilizadas en el tratamiento quirúrgico de esta patología asentada en el tejido musculoaponeurótico que protege la cavidad abdominal. Todas deben tener un principal objetivo, reconstruir la biomecánica primitiva de esta pared, la restitutio ad integrum para normalizar sus funciones alteradas por un defecto, entre las que se encuentran: el equilibrio de presiones toracoabdominales, la mecánica respiratoria, el movimiento giratorio y de flexión de nuestro abdomen junto a la protección de las delicadas vísceras que contiene.

Los cirujanos que se acerquen al tratamiento, deben estar formados, primero en las técnicas de cirugía abierta, de reconstrucción anatómica, con el conocimiento suficiente para valorar si reparan el defecto de esta forma o con accesos laparoendoscópicos. Nunca un cirujano de los que llamamos “laparoscopistas” debe tratar a estos pacientes, sin haber pasado por el previo aprendizaje anatómico.

Así lo ha entendido el Dr. Ezequiel Palmisano, que conociendo y practicando las técnicas reconstructivas de la pared abdominal, en su permanente inquietud, el progreso consiste en renovarse, como aseguraba Miguel de Unamuno, nos ofrece las técnicas más actuales en esta genuina y oportuna obra. Un cirujano muy joven, con gran futuro y formación, que demuestra su grandeza de ideas, su visión de futuro al dirigir este práctico Manual, que va a ser una referencia para muchos cirujanos noveles, residentes y especialistas en formación.

Con su concepto y visión docente, el Dr. Palmisano lo ha dividido en dos grandes apartados: las hernias de la región inguinal y defectos de la línea media. Quince capítulos en los que han colaborado, elegidos desde el conocimiento, expertos cirujanos con gran experiencia y autores de técnicas propias como el Dr. Moreno Egea, el Dr. Manuel Martin o el Dr. Derlin Juárez Muas, entre otros.

Inicia el Manual un excelente capítulo sobre la enseñanza actual de la Cirugía, que firma el Rector del Instituto Universitario Italiano de Rosario Prof. Mario Alberto Secchi y el Dr. Mariano José Blanco.

El Manual, está pensado para que, con una rápida mirada, se encuentre tanto la anatomía específica de la región como las maniobras claves, los pasos escalonados y los movimientos más recomendables, que los reconocidos autores exponen con claridad, apoyados en imágenes concretas, destacando lo esencial para poder adquirir el concepto global de la técnica descrita.

Conocí al Dr. Ezequiel Palmisano a través de la Sociedad Hispanoamericana de Hernia la cual presido, y es destacado miembro como vocal de la Junta Directiva. Desde el primer momento vi en él, a una persona inteligente, a un cirujano formado con permanente deseo de aprender desde el respeto, equilibrado, coherente, con una mente apasionada y abierta al porvenir científico. No me equivoqué en mi juicio, ni en mi confianza; estoy muy orgulloso de su trayectoria, compartimos desde la amistad sincera, la pasión y la inquietud por la Cirugía de la Pared Abdominal, que siempre tratamos de enseñar con espíritu libre y universitario. Estoy seguro que este primogénito Manual Práctico, será el principio de otros muchos logros docentes.

Felicidades Dr. Palmisano y gracias por su confianza. Estoy seguro del éxito, ¡adelante!, siga el camino que ha elegido. Es un honor para todos los cirujanos que estamos apasionados por esta patología quirúrgica tan especial, en la que hay aún muchas cosas por saber y descubrir.

Jorge Daes

Cirujano General

Ex Presidente de la

Asociación Colombiana de Cirugía.

La cirugía mínimamente invasiva de la pared abdominal se encuentra en una época de esplendor.

Los nuevos procedimientos, tecnologías, materiales e insumos la han transformado en un campo quirúrgico en constante evolución.

Sus inicios, por el contrario, fueron humildes, inciertos y controvertidos. La clase dirigente –el establishment– se opuso con vehemencia a aceptar la revolución de la cirugía mínimamente invasiva, con especial animadversión contra los primeros intentos de reparar las hernias inguinales por la vía laparoscópica.

Fueron los pioneros quienes –con incontrovertibles argumentos e indeclinable voluntad– nos mostraron el camino que debíamos seguir. Toda una generación de cirujanos decidió tomar ese camino sin mirar atrás.

Los cirujanos que están comenzando a practicar la cirugía mínimamente invasiva de la pared abdominal, no tienen porque volver a emprender el camino de aprendizaje ya recorrido por los innovadores.

Actualmente, disponemos de mejores cursos de anatomía, de innumerables videos en internet, de redes sociales con grupos cerrados especializados como la International Hernia Collaboration, de cursos de inmersión, de mejores tecnologías e insumos, y de un mayor número de cirujanos expertos que podrían servir de tutores.

El “Manual práctico de cirugía endoscópica de la pared abdominal” del doctor Ezequiel M. Palmisano condensa en una serie de capítulos escritos por autores hispanohablantes, ese largo trayecto de la cirugía mínimamente invasiva en el campo de las hernias y los presenta en un formato dinámico y supremamente útil.

Indiscutiblemente, se debe hacer énfasis en que son técnicas avanzadas que no se dominan en un tiempo corto. Exigen el profundo conocimiento de la anatomía, de las destrezas avanzadas y de los pasos técnicos que se deben seguir, y un entrenamiento formal que, idealmente, debe incluir la disección de cadáveres y la presencia de un tutor.

Vale la pena el esfuerzo. No se dejen desalentar por aquellos que prefieren el statu quo a cualquier cambio, que consideran desgastante e innecesario el esfuerzo de implementar nuevos procedimientos, aunque hayan demostrado su utilidad.

La frase “un barco está seguro en el puerto, pero no es ese el objetivo de construir barcos”, atribuida a Albert Einstein y a John Augustus Shedd, es aquí pertinente.

La cirugía no es una actividad de puerto. Nosotros, los cirujanos, florecemos en la tormenta.

Permítanme recurrir a lo expresado por John F. Kennedy y decirles que, cuando adoptamos la cirugía mínimamente invasiva a pesar de la reticencia del establishment, cuando practicamos las primeras herniorrafias por laparoscopia, cuando ampliamos la vista del espacio extraperitoneal, cuando hicimos esas y otras cosas, no las hicimos porque fueran fáciles, las hicimos a pesar de ser difíciles. Las llevamos a cabo porque en el proceso adquirimos nuevas habilidades, mayores conocimientos de la anatomía y de las estrategias para el reparo de las hernias y porque, al final, mejoramos la calidad de vida de nuestros pacientes.

Desafío actual de la enseñanza en cirugía

Mario Secchi

Cirujano General.

Rector Instituto Universitario Italiano de Rosario (IUNIR).

Mariano Blanco

Cirujano General.

Docente Instituto Universitario Italiano de Rosario (IUNIR).

La cirugía como pieza fundamental del sistema de salud, es una disciplina eminentemente práctica, enfocada en la acción de profesionales de la salud, cuyo perfil es muy distinto y único con respecto a otras especialidades médicas, pues el acercamiento que tiene el Cirujano con el paciente es único y distinto.

Por definición el Cirujano abarca y “acompaña a los pacientes en la etapa diagnóstica, preoperatorio, la cirugía en sí misma, el posoperatorio y la rehabilitación.”

Tradicionalmente los cirujanos aprenden las técnicas quirúrgicas siguiendo la metodología clásica diseñada en el siglo XIX por William Steward Halsted. Esta metodología se basa en la asunción progresiva de responsabilidades por parte del cirujano en formación, tutorizado por un cirujano con mayor experiencia y entrenando las técnicas directamente en el paciente. Antes de esto, la enseñanza médica era, con algunas excepciones, errática, no estandarizada, y escasamente regulada.

A lo largo del tiempo la cirugía ha evolucionado, fundamentalmente, de la mano de la tecnología; sin embargo, el proceso de aprendizaje de esta no acompañó este ferviente desarrollo. Debemos considerar sobre esta situación, que el paradigma educativo también ha cambiado y que las expectativas de la comunidad con respecto a los resultados de una cirugía son cada vez mayores.

El cirujano contemporáneo (o aspirante a cirujano) se enfrenta no solo a nuevos abordajes y nuevas herramientas para desarrollarlos, sino que también debe poder esgrimir técnicas “tradicionales”. Todas estas deben ser adquiridas en un nuevo contexto educativo y social; por lo que requiere una estrecha interacción actualizada de los procesos de enseñanza y aprendizaje, especialmente, para desarrollar el hábito de reflexionar sobre el propio desempeño, entendiendo que la práctica de una cirugía segura y de excelencia, se basan en la enseñanza y el aprendizaje de los procedimientos y su contexto, pero además, de actitudes y de valores.

Resulta fundamental, destacar los principales actores que interpretaran esta simbiosis llamada acto quirúrgico:

Rol del Instructor.

Dentro de los intervinientes en esta relación enseñanza-aprendizaje el maestro o instructor tiene un papel especial. Este es el responsable de todo lo que sucede en un acto quirúrgico, debiendo supervisar a todo el equipo: instrumentadores y circulantes, los médicos en formación y otros colegas. Debe velar por la seguridad del paciente en todo momento. Como si fuera poco, debe asegurar que sus médicos en formación tengan las competencias tácticas y técnicas necesarias para poder desarrollar un acto quirúrgico seguro y exitoso.

Un buen formador debe saber formarse a sí mismo, pues la transmisión de conocimientos debe estar a la orden de las necesidades de la población donde se desempeña. Debe poder tener la capacidad de aceptar que lo aprendido es falible y que toda información debe ser revisada constantemente, teniendo como objetivo la autonomía necesaria para renovar el conocimiento. Este es el motivo por el cual la investigación debe ser una de las principales tareas a realizar por un equipo quirúrgico la cual debe ser liderada por formadores. La Medicina basada en evidencias científicas es la regla del aprendizaje y de la práctica del Cirujano.

Por otro lado, los procesos de enseñanza también fueron evolucionando. No basta con que el formando se encuentre al lado del instructor o maestro y que los conocimientos y competencias sean adquiridos bajo exclusiva responsabilidad del aprendiz. Los instructores deben formarse también para poder asegurar un buen flujo de información en el proceso enseñanza-aprendizaje, incluyendo nuevas formas pedagógicas de enseñar y aprender. Hoy deben existir (y existen) programas de formación estructurados, para que tanto formadores como los formandos sean verdaderos protagonistas del proceso de formación, el cual debe ser regulado y supervisado por las asociaciones científicas y/o universidades.

La formación del Cirujano se hizo más formal con la llegada del Sistema de Residencias Médicas. Los programas Universitarios con las Carreras de Especialización trajeron programas más integrales y con acreditaciones nacionales e internacionales.

Los médicos en formación deben ser evaluados de manera sistemática tanto en destrezas como en conocimientos y el mismo debe ser capaz de devolver a sus maestros sus inquietudes o dificultades en el proceso de aprendizaje. Esta comunión resultará sumamente enriquecedora para ambos.

Tan importante como las destrezas y los conocimientos, también lo son las transferencias de valores, el buen juicio, actitudes y el desarrollo de un trabajo basado en la ética profesional. Estas sin ninguna duda son las más difícil de llevar al campo de la enseñanza. El formador podrá valerse de la admiración de nuestros médicos en formación (la cual generalmente está presente en mayor o menor medida) y el ejemplo, como principales herramientas para poder desarrollarlos. Estas deben ser consideradas como otras habilidades para aprender, y como tales a algunos interesados les será más fácil adquirirlas y a otros no tanto.

Si bien ya nos enunciamos sobre las herramientas y los métodos de enseñanza, faltaría hablar del estímulo, el cual trabaja como fuente de energía de todo este proceso. El estímulo para enseñar viene en gran parte de nuestra pasión por lo que hacemos, el mismo se hace presente o no, teniendo quizás altibajos en el tiempo, pero estando presente siempre. No se debe confundir con la capacidad y desempeño profesional, se puede ser un excelente profesional sin estímulo para enseñar. Este estímulo no se puede practicar ni desarrollar, nace con nosotros y nuestra formación. Tenemos una gran responsabilidad a la hora de proponernos como formadores, tenemos que aprender a enseñar , y si la motivación no existe para atravesar todas las etapas del proceso enseñanza-aprendizaje no se hace presente, entonces siempre es mejor no asumir la responsabilidad de ser formador de Cirujanos.

Rol del aprendiz y sus errores.

El aspirante a cirujano no puede ser otra cosa que un médico de características especiales. Ellos harán lo debido para integrar un equipo de salud único. A pesar de todas las adversidades que existen en los ámbitos de trabajo hospitalarios, año a año siguen eligiendo formarse en cirugía general y pareciera por momentos que la formación suele ser incompleta.

Entre los médicos que quieren formarse, encontraremos de regulares a excelentes, sin embargo, el denominador común entre ellos al ingresar es cometer el primer error: el querer operar rápidamente. Esto sucede así en todo el mundo, subestimando enormemente la primera competencia que tiene que aprender el futuro cirujano, y es aquella relacionada con la buena comunicación. Esta es fundamental, la usamos todo el tiempo, de alguna manera nos protege, permite desempeñarnos con soltura y sigue estando ahí cuando nuestras destrezas como producto de la edad se ven afectadas. La comunicación es la herramienta para tener una buena relación con nuestros pares y cultivar la tan atesorada relación médico-paciente, ambas son una parte fundamental en el buen desempeño del cirujano, a veces tan importante como el resultado de una cirugía misma. La actitud del aspirante a cirujano también es un factor para considerar. Un espíritu de trabajo positivo y proactivo bien predispone a que esta actitud se replique en los demás trabajadores de la salud. La retroalimentación que se produce con el instructor, con sus colegas, con el paciente o su familia, es siempre mejor. Este tipo de actitudes y todas las que deriven de estas deberán ser siempre cultivadas desde el inicio de sus actividades.

Sin ninguna duda el segundo error más importante es: el querer operar, sin una correcta evaluación del potencial paciente quirúrgico y poder dar con la indicación justa, que llevarlo a sala de cirugía horas más tarde. Es necesario tener un contexto clínico integral del paciente antes de ingresar a quirófano. Para esto es fundamental el estudio de la patología quirúrgica, pero además se debe empatizar con el paciente, de sus dolencias y entender el contexto social donde se desarrolla la enfermedad. Por otro lado, el aprendiz debe ser capaz de desarrollar un aprendizaje continuo y autónomo para la mejora de su actividad profesional. La investigación en los servicios de cirugía vuelve a tomar un importante rol teniendo a este sujeto como motor principal de la misma.

El tercer error sin ninguna duda es: el querer operar sin el entrenamiento adecuado y completo. La seguridad del paciente quirúrgico es el pilar fundamental en nuestra actividad, por lo tanto, el formando debe someterse primero a una cantidad no menor de horas en modelos de simulación de dificultad escalonada y estandarizados, que garanticen de alguna manera la competencia del médico en formación antes de asistir a un paciente. Es altamente recomendable que tanto la actividad clínica como en simulación estén siempre supervisadas por un tutor.

El último de los errores que se suele cometer es no entender la importancia de la presencia de ellos mismos en los servicios de cirugía. Los médicos en formación son un eslabón esencial en la cadena de trabajo diario. Saber respetar el trabajo dentro de una institución es tan importante como hacer respetar su figura, así, el médico que lo entienda no será abatido por las inclemencias del trabajo diario fácilmente.

Rol de la cirugía como escenario académico y transmisión del conocimiento.

El entrenamiento técnico de los residentes tradicionalmente se basó en la asistencia en el quirófano a cirujanos de planta teniendo distintos niveles de participación que el mismo cirujano consideraba oportuno. La observación entonces fue y es la primera herramienta de aprendizaje autónomo que el formando tiene a disposición. La observación en sí es un método pobre si no se la plantea desde una mirada crítica fundada desde los conocimientos previos de la clínica y la técnica quirúrgica. Cada acto operatorio es un momento único de comunicación y transferencia de experiencia, entre el cirujano responsable y sus colaboradores, por lo tanto, el diálogo entre ellos debe ser permanente y bien recibido por todos los miembros del equipo quirúrgico. Al ser considerado cada paciente como único, también lo es su presentación clínica y su cirugía, por lo que es fundamental asistir y observar la mayoría de los actos quirúrgicos por más que el formando se sienta avezado en la misma.

El Rol de los Simuladores en la Formación del Cirujano.

Si bien el concepto de aprendizaje con Simuladores no es nuevo en la formación médica, si tomó más impulso en los últimos años. Hace décadas ya, con el advenimiento de la cirugía en general, laparoscopia en particular y su desarrollo tecnológico posterior, nació una necesidad real en aquellos interesados en aprenderla. En esta curva de aprendizaje es donde la idea de prácticas simuladas toman mayor importancia. Para esto surgieron simuladores de los más simples y caseros a más complejos y desarrollados. Existen hoy numerosos modelos de simulación y su utilización está ampliamente descripta en la literatura para sacarle el mayor provecho a la misma. La simulación no solo permite acortar la curva de aprendizaje si no que permite centrar el mismo en el alumno, más que en los contenidos o en el instructor; pudiendo así diseñar programas de formación según la necesidad de una población determinada.

La cirugía experimental fue una gran herramienta en la adquisición de competencias. Pero hoy el uso de animales está restringido a la Investigación. No se recomienda usarlos para aprendizaje de técnicas. Para eso se han desarrollado los Simuladores. Tantos los modelos experimentales en animales como en cadáveres están hoy acotados, destinados al desarrollo, investigación y puesta a punto de nuevas técnicas o materiales cuya simulación no sea factible por determinados factores que no se puedan reproducir, pero cuya relevancia clínica sea tan importante como para dar un fundamento ético para la realización de estos modelos y ponerlos en práctica. Estas herramientas son clave no solo para la adquisición de las competencias, sino que también, pueden formar parte de un sistema de evaluación del formando, evitando en todo momento que la seguridad del paciente se vea comprometida.

Sin importar cuanto se pague por el modelo simulador, es fundamental normatizar el aprendizaje en el mismo, siendo guiado a través de diferentes etapas de complejidad creciente para poder identificar debilidades y fortalezas sin “pozos” en el aprendizaje de la competencia a desarrollar. Tiene que ser utilizada como puente al desarrollo de investigaciones estimulando así tanto el aprendizaje técnico como científico.

Una vez cumplimentadas estas etapas de perfeccionamiento técnico simulado, es lógico que el médico en formación pueda reproducir lo aprendido en un acto quirúrgico siempre y cuando el instructor o cirujano responsable pueda supervisarlo. La práctica clínica no deja nunca de ser menos importante que la simulación, de hecho son procesos de aprendizaje complementarios, que como se dijo anteriormente, deberán ser siempre supervisados; con el fin de brindarle al paciente la atención que necesita y poder asegurar una continuidad de futuros cirujanos con bases sólidas tanto de competencias técnicas como de conocimientos de la clínica quirúrgica.

Lecturas sugeridas

1. Porras Hernández JD. Enseñanza y aprendizaje de la cirugía. Inv Ed Med. 2016: 5(20):261-267

2. Ruiz Gómez JL, Martin Parra JI, González Noriega M y cols. La simulación como modelo de enseñanza en cirugía. Cir Esp 2018; 96(1):12-17

3. Chinelli J, Rodríguez G. Simulación en laparoscopía durante la formación del cirujano general. Revisión y experiencia inicial Rev Méd Urug 2018; 34(4):232-239.

4. Membreño Padilla. El difícil arte de enseñar cirugía. Rev. Fac. Cienc. Méd. Julio - Diciembre 2010: 62-66

5. Lanzrini E, Shondstet V, Abedrapo M y cols. Simulación: Una herramienta útil en la formación quirúrgica moderna. Simulación: Una herramienta útil en la formación quirúrgica moderna