Kitabı oku: «Método clínico en animales de compañía»

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Marco de aplicación de la práctica clínica

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Introducción

Conocer el método clínico implica no solo entender sus reglas y aplicarlas correctamente, también consiste en la comprensión de sus orígenes, fundamentos y su evolución hasta el momento actual. Esto se confunde de algún modo con la historia médica y filosófica de los últimos siglos. El lector apreciará la importancia de estos puntos de referencia de la historia de la metodología (y de la medicina en general) en contraste con el conocimiento llano de su aplicación, tan común en nuestra formación médica actual, en tanto el comprender nos clarifica el antes, permite ver mejor el hoy, y aun avizorar la perspectiva del mañana de la profesión. Por tanto, este capítulo no aporta elementos del método, pero nos proveerá de herramientas para su cabal comprensión, trascendiéndolo a la par que lo proyecta a un futuro posible.

Marco filosófico. Práctica clínica y ciencia

Existen equívocos respecto del carácter de cientificidad de la práctica clínica. Aunque toda práctica implique la aplicación de la ciencia, ambas cosas no son idénticas. La primera no implica solo «hacer», sino también elección y decisión entre posibilidades. Siempre guarda una relación ontológica con el «ser» de la cosa, en el sentido de la irrepetible singularidad que es siempre en lo «ya dado de este modo» y no de aquel, podríamos decir, universal. Desde este punto de vista, existe una inconciliable oposición entre ciencia y práctica. La práctica clínica reclama conocimientos; pero esto significa que se ve obligada a tratar el conocimiento disponible en cada caso como algo concluido y cierto. Y el saber de la ciencia no es de esa naturaleza. Esta tiene, por su esencia misma, un carácter inconcluso o inacabado; la práctica, en cambio, exige decisiones en el instante. Y esta condición de inconclusión propia de toda ciencia experimental no solo significa una exigencia legítima de universalidad, sino que, además, esa pretensión de universalidad no podrá ser jamás alcanzada (Gadamer, 2017).

El contraste entre la ciencia pura y la aplicación práctica de la misma, tal cual lo conocemos hoy, lleva la impronta de los métodos específicos de la ciencia moderna, de la aplicación de la matemática a los conocimientos naturales. El concepto griego de tekné (traducido generalmente como «arte», así, tekné iatriké es «arte de curar»), en cambio, no se refiere a la aplicación práctica de un saber teórico, es más, excede con mucho la repetición mecánica de una teoría: constituye una forma propia del conocimiento técnico. En la tensión que percibimos entre el marco teórico de lo «esperado» y la propia realidad se desenvuelve la ejecución del acto del clínico. La tekné es por esto aquel saber que representa una determinada habilidad, segura de sí misma en relación con una producción. En medicina es evidente en la experticia de la mano del cirujano, o en la sutil clarividencia que parece manifestarse en la palpación del clínico hábil. El «ojo clínico», esa misteriosa capacidad percipiente del médico experto que «ve lo que no se muestra», lo oculto en los pliegues de la manifestación de un sufrir, es también tekné, es arte. Se equivoca quien ve en la observación un mero acto receptivo: todo percibir es un hacer y todo hacer es percipiente, nos enseña el médico alemán Víktor von Weizsäcker. Borrados los límites entre el percibir y el hacer, combinados finamente y resueltos en el obrar de un arte, podríamos decir que aquello que hace extraordinaria la labor de un médico veterinario experto, aquello que lo diferencia del obrar ordinario, pertenece más al ámbito de la tekné que al conocimiento racional convencional, que se ve en los libros o se enumera en los protocolos de procedimientos en los hospitales. La mera aplicación mecánica es incapaz de adecuarse a la complejidad y singularidad del paciente real, solo se aviene a estereotipos y falla en la situación crítica, donde todos los «cuadros» disecados, producidos en la teoría son excedidos. En contraste, la tekné no solo está ligada a la capacidad de producir, sino que ha surgido de ella y que, además, supone el conocimiento de las causas. Por lo tanto, desde un principio, corresponde que de esa capacidad sapiente surja un ergon, una obra que es fruto de la actividad de producción, y que en cada caso es diferente a sí misma porque es capaz de recrearse según una facultad incomprensible para la teoría formal.

La Modernidad inaugura una forma de concebir la tekné basada en la aplicación de una teoría científica; esta reducción de lo real al plano teorético exige también una forma «científica» de búsqueda de la verdad. ¿Cómo busca la verdad el saber científico-natural? Separa, desambigua, extrae lo dudoso de un todo y obtiene una fracción más «pura», que ya no deja lugar a la incertidumbre. Esta concepción de la verdad es mucho más antigua que la Modernidad misma: en De Anima, Aristóteles lo menciona sin rodeos: «Lo falso y lo verdadero están en relación con la síntesis y diéresis (unión y separación)» (De Anima, III 6, 430a).

Heidegger lo cita en las lecciones de Marburgo del semestre de invierno de 1925/26:

Síntesis, como condición de posibilidad del ser falso, y especialmente del correspondiente ser verdadero, es un concepto que cambia, y es en ocasiones lógico y en ocasiones ontológico; mejor: la mayoría de las veces es las dos cosas o con más precisión, no es ninguna de las dos cosas. (Heidegger, 1976, p. 168)

Dos interpretaciones son dadas según el gran maestro de Friburgo, una lógica, (condición de posibilidad de lo falso) y otra ontológica (que muestra el «correspondiente» ser verdadero). Sin embargo, «la mayoría de las veces, es las dos cosas» o mejor, «ninguna de las dos», es decir, la totalidad es definitivamente «con más precisión» una cosa diferente a lo referenciado por la síntesis. La mirada ontológica (1) prioriza lo real en su totalidad, en toda su complejidad, resistiendo las categorías surgidas de la división y de la correspondiente síntesis. El ser en su integridad se dice en griego: hole ousia. Quien entienda esta expresión, advertirá que «el ser en su integridad» significa también «el ser sano». El ser completo y el ser sano (la salud del sano) parecen estar estrechamente vinculados (Gadamer, op. cit.) (2).

La revolución científica que se inicia en el siglo XVII (y que hoy es un saber hegemónico), claramente ha tomado partido por la interpretación lógica, relegando a un segundo plano u obviando toda visión integral y originaria del ser. Y para ello ha hecho de la teoría el contenido y el sentido del ser de las cosas (3), con un cometido diferente a la original filosofía de la manifestación del ente real (que se detenía en la contemplación de lo manifestado). Ahora el objetivo es la apropiación y modificación de la naturaleza (4) con fines externos a ella misma. Se ha consumado el sentido moderno de la tekné, visto como la modificación de la cosa partiendo de una teoría que la suplanta. El objetivo se ha logrado, pero a costa de extraviar parcialmente un sentido originario de lo real. Pero esta relación técnica con la naturaleza, característica de lo moderno, solo es posible sobre la base de una previa relación con ella como dada providencialmente por Dios para nuestra subsistencia y goce (5).

El método dierético (diéresis, separación) como forma de llegar a lo verdadero, (o al menos) a lo desambiguado, para así posibilitar la apropiación de lo real, cala hondo en el saber médico. Desde la más tradicional anatomía a la moderna biología molecular, este principio filosófico se fortaleció a lo largo de los siglos, al par de los avances que obtenían los científicos. El cuerpo pasó a ser un elemento que la ciencia estudia desde fuera, consumando una relación objetivante, radicalmente diferente a la actitud contemplativa previa a la modernidad. Como tal, a su modo la medicina acompañó este desarrollo; la práctica clínica inventada por los griegos, que debe ofrecer un saber integrador, fue perdiendo su centralidad, forzada a ocupar un lugar cada vez más estrecho y disputado por un saber hegemonizante y a su vez altamente compartimentado, el de las especialidades médicas. Además, a esta cuestión si se quiere arqueológica del saber médico, otros factores se sumaron al control del cuerpo del individuo común y al saber que resguarda su integridad: la medicina. Para comprender estos complejos procesos debemos reparar en las escuelas que moldearon las profesiones médicas hasta su forma actual.

En el último periodo histórico de las escuelas médicas, como veremos más abajo, irrumpe la llamada «revolución tecnológica». En ella, la diéresis anterior se radicaliza hasta la completa sustitución del ente real por códigos. La información analógica, que reflejaba de algún modo la imagen real (pensemos en el ejemplo de una radiografía) es sucedida por la información digital, que ya sustituye íntegramente todo reflejo directo del modelo original, representado ahora por códigos. Esto, metafísicamente hablando, es en realidad una revolución racionalista: la apropiación total de la apariencia del ente por un código, eliminando todo vestigio del ente real que no sea información encriptada, es una forma ciertamente muy radical de ver el mundo «racionalmente» (6). Por lo tanto, lo no encriptable, para la revolución tecnológica es un incognoscible. No existe.

Marco histórico. Breve genealogía de las escuelas médicas
Recorrido general a modo de introducción

Aunque hay registros de médicos brillantes de todo el periodo helénico, el legado de Hipócrates de Cos ha configurado un modo de hacer medicina que perdura hasta hoy. Para los hipocráticos, la medida de sus juicios clínicos, el criterio principal de su certidumbre en tanto que médicos, fue siempre «la sensación del cuerpo», la experiencia sensorial ante la realidad somática del enfermo. De ahí el ahínco y la minucia con que supieron aplicar todos sus sentidos a la exploración de sus pacientes: la vista (aspecto de la piel y las mucosas, movimientos diversos, secreciones y excreciones; uso de los espéculos anal y vaginal; clásica descripción de la facies hipocrática), el oído (voz, respiración, tos, crepitaciones óseas, borborigmos; empleo de la «sucusión hipocrática»; auscultación inmediata del tórax), el tacto (temperatura y pulso, posición de los huesos, palpación del vientre, tacto vaginal), el olfato (olor de la piel, de los esputos, de las úlceras, etc.) y hasta el gusto (exploración gustativa del sudor, la piel, las lágrimas y hasta el cerumen). Al examen sensorial del cuerpo enfermo se unía metódicamente el de todo el ambiente físico que rodeaba a este (Entralgo, 1978), y, desde luego, una minuciosa y sutil técnica interrogatoria, donde la palabra del enfermo era considerada como un dato relevante, aunque no tanto como el signo físico, en el marco de una pesquisa claramente racional y deliberada. Esto puede parecer natural para nosotros, pero era una rareza inconcebible en el mundo mágico-religioso de la Antigüedad. Los griegos eran únicos (7).

A las antiguas escuelas de medicina clásicas (hipocrática, estoica y galénica), que fundaron un saber metodológicamente aún vigente (el examen del enfermo y su entorno, excluyendo todo elemento mítico-religioso) pero con fundamentos precientíficos, le sucedieron la escuela renacentista y la escuela de la Ilustración (ambas ya centradas en un aspecto empírico, la anatomía). La escuela galénica ya muestra un decurso metodológico similar al actual, con fuerte primacía del diagnóstico, aunque las nociones básicas y la interpretación eran completamente diferentes (Cuadro 1).

Cuadro 1: Esquema galénico de la enfermedad: Las causas y modos de ser de la enfermedad (modernamente llamadas etiopatogenia, fisiopatología) están dentro del organismo, visto como una «caja negra» incognoscible excepto a través de la clínica que ofrece expresiones que permiten arribar a agrupaciones clínicas (diagnóstico). En función de la visión cronológico-interpretativa del médico, se llega al pronóstico y la terapéutica. El objeto principal del médico galénico era descubrir el «que es» y el «modo de ser de la enfermedad», primando una búsqueda ontológica más que el conocimiento etiológico o su tratamiento (Moreno Rodríguez, 1988).

El legado de Galeno es vasto y excede nuestros objetivos; un meticuloso análisis de las terapias, el desarrollo de una verdadera farmacodinamia (posologías, formas farmacéuticas, efectos secundarios, etc.) y la decantación, clasificación cuidadosa y desarrollo de lo mejor del conocimiento antiguo fueron algunos de sus logros. Pero tras su muerte, el cristianismo en ascenso desconfió de su origen pagano, y una era de siglos de opacidad en la medicina dominó hasta entrado el Renacimiento. Durante este periodo, no obstante, una brillante serie de médicos árabes ocupó la centralidad, estos hombres contaban con los escritos antiguos (Alejandría, faro intelectual de la Alta Edad Media es tomada por los árabes en 642 d. C.) y a diferencia de los cristianos supieron aprovecharlos sin prejuicios religiosos.

Figura 1: Línea de tiempo adimensional, largos periodos de tiempo han sido adaptados para mayor claridad. En color, las dos figuras que dominaron la medicina antigua y medieval.

Las universidades italianas de Padua y la Escuela Vienesa fueron, ya en el Renacimiento, pioneras en los estudios de la anatomía y la lesión, estos saberes al principio no tenían el significado actual por partir de presupuestos de salud y enfermedad diferentes (8). La escuela italiana aportó un hito del Renacimiento con la anatomía de Vesalio (9), Leonardo da Vinci y otros. En Padua también se gradúa Guillermo Harvey, el genial descubridor de la circulación mayor. Esto, junto con el descubrimiento de la circulación menor por parte del español Miguel Servet algunos años antes, va dando por tierra con los principales supuestos «humorales» de Galileo. La fisiología fue avanzando lentamente con otro enfoque radicalmente diferente al vitalista de un Paracelso o von Helmont: el mecanicismo, o iatromecánica, cuya máxima figura fue Giovanni Alfonso Borelli. Italia, con Borelli, Bellini y Baglivi, e Inglaterra, con William Cole (1635-1716), Archibald Pitcairn (1652-1713), George Cheyne (1671-1743), James Keill (1673-1719) y Stephen Hales (1677-1761), fueron la sede principal de esta visión iatromecánica o iatromatemática, de la fisiología (Entralgo, 1978).

A finales del siglo XVIII surgió en la Universidad de París la escuela anatomoclínica francesa (que dominó el S.XIX), en tanto que germanos, británicos, holandeses, rusos, entre otros, iban afianzando sus propias academias con desarrollos singulares y a veces contrapuestos unos a otros.

Tres enfoques que fundan la medicina actual se destacan claramente en el siglo XIX: el anatomoclínico, el fisiopatológico y el etiopatogénico. Estos se desarrollan bajo el influjo del evolucionismo y el positivismo de diversa manera en los diferentes países, existiendo grandes centros científicos («escuelas») que iban influyéndose mutuamente conforme avanzaba una idea cientificista del saber médico cada vez más sólida y divorciada del teologismo y humanismo de épocas anteriores.

En el siglo XX, bajo el influjo alemán, aparece la escuela flexneriana de EE. UU. En las primeras décadas del siglo XX, la Universidad de Heidelberg en Alemania impulsó un movimiento alternativo al positivismo médico, la medicina antropológica, que declina después de la Segunda Guerra Mundial.

La medicina antropológica, como la llamó Viktor von Weizsacker estaba centrada en una idea humanista que abreva, entre otros, de la psicología freudiana y la filosofía existencialista de Heidegger, de quien von Weizsacker fue discípulo. El pronto surgimiento del nazismo, así como la derrota alemana en la Segunda Guerra Mundial produjo el derrumbe de la academia de Heidelberg y desacreditó a sus autores llevando a la desaparición de este intento de «humanizar» la medicina, que quedó, con matices y hasta entrada la década del 60, prácticamente bajo el dominio del modelo flexneriano.

Posteriormente, ya en la segunda mitad del siglo XX se difunde el modelo preventivo, que ya no busca «causas» sino «factores predisponentes», un paradigma que mantiene vigencia y apunta a otro tipo de patologías, como las cardiovasculares. La «revolución tecnológica» a partir de los 60, las teorías de sistemas, el Internet, etc. traerán profundos cambios en una nueva medicina que avanza a velocidad vertiginosa, con capacidades superiores a la precedente en volumen de datos y capacidad de procesarlos y asimilarlos a la práctica, y cambios igualmente significativos en lo contextual.

Principales escuelas de la Europa post-renacentista

Escuela vienesa: La escuela vienesa tuvo un momento de pujanza en los siglos XVII y XVIII, donde se desarrolló un temprano antecedente del paradigma anatomoclínico, aunque no comparable al que iba a tener su homólogo francés. El médico vienés Joseph Leopold Auenbrugger (1722-1809) aportará el primero de los «signos físicos» en el paciente vivo de la subsiguiente patología anatomoclínica, la percusión del tórax (requerido en una época en que morían miles por la tuberculosis pulmonar) y otros sectores, descripta minuciosamente en su libro Inventum Novum (1761), aunque el reconocimiento amplio y definitivo de este importante método semiológico recién llegará de la mano del gran médico clínico francés Corvisart a principios del siglo siguiente. La «nueva escuela de Viena» aportaría a partir de 1850 al método anatomoclínico miles de signos y síntomas cotejados con el hallazgo de necropsia en este nuevo tipo de nosografía, cada vez más segura y rigurosa, logrado de la mano del talento y laboriosidad de Rokitansky y Skoda, entre otros.

Escuela de París. Método anatomoclínico francés: El clima revolucionario de 1789 afectó profundamente la práctica médica francesa. La Universidad de París, fuertemente clerical y tradicionalista desde sus comienzos en la Edad Media, tenía estructuras académicas anquilosadas y refractarias a los cambios de la nueva ciencia emergente, esta actitud irradiaba a todo el sistema corporativo de la medicina (cirujanos, clínicos y boticarios), aunque, en general, el ámbito médico estaba marcadamente dominado por los cirujanos. Con la revolución llegó la abolición de aquellas viejas estructuras de los hospitales y de la universidad. En 1792 se interrumpió la actividad de todas las corporaciones médicas. Entonces, la situación se tornó caótica, proliferaron los curanderos y los médicos y farmacéuticos mal preparados, quienes además podían ejercer con toda libertad. Sin embargo, esta situación permitió también la comunicación directa con el campo de la experiencia y la eliminación del dogma en la transmisión de los conocimientos médicos. La medicina se reorganizó alrededor de la clínica. Las sociedades médicas que habían desaparecido en 1792, reaparecieron como organizaciones liberales cuya finalidad era la de observar y practicar. A su vez, con el surgimiento de la anatomía patológica en el siglo XVII, la lesión anatómica se convirtió en algo fundamental; se reforzó entonces la idea de relacionarla con el cuadro clínico que la había precedido y esto permitió establecer un diagnóstico patológico más fundado antes de la muerte del enfermo. Curiosamente, uno de los motivos de la pujanza de este desarrollo fue la disponibilidad de miles de cuerpos guillotinados por los terroríficos gobiernos que se sucedieron, esta abundancia de material de estudio sin duda catalizó los cambios que se avecinaban. Se iniciaba una época basada en el conocimiento científico de la enfermedad cuya base era la objetividad (Perales, 2011). El método anatomoclínico no es entonces sino la correlación de los hallazgos patológicos cadavéricos con los síntomas o las alteraciones funcionales que los han precedido, es decir con los cuadros clínicos previos.

Foucault (2006) apunta que «la experiencia clínica ve abrirse un nuevo espacio: el espacio tangible (v. g.: interior) del cuerpo... Y la medicina de los síntomas poco a poco entrará en regresión, para disiparse ante la de los órganos, ante una clínica enteramente ordenada para la anatomía patológica» (…) «Se tiene la impresión de que, por primera vez desde hace milenios, los médicos, libres al fin de teorías y de quimeras, han consentido en abordar para sí mismos y en la pureza de una mirada no prevenida, el objeto de su experiencia... son las formas de visibilidad las que han cambiado.»

Semejante «giro copernicano de la anatomía», ahora transmutada en fundamento directo de la experiencia clínica del paciente vivo, transformó la medicina en todo el mundo a lo largo del siglo XIX y estimuló la redefinición y el conocimiento de los signos y síntomas en el paciente.

Uno de los fundadores del método anatomoclínico, Marie-François Bichat escribía en 1801: «Tendrá la medicina derecho a acercarse a las ciencias exactas, por lo menos en lo tocante al diagnóstico de las enfermedades, cuando a la rigurosa observación del enfermo se haya unido el examen de las alteraciones que presentan sus órganos». Había una preocupación filosófica en las palabras de este autor el vitalismo (10) que imperaba en la medicina no era reconocido como «científico» en comparación con otras disciplinas «duras» como la astronomía de Laplace y Gauss o la física de Coulomb y Ampère. Dotar de fundamentos científicos a la medicina va a ser el objetivo principal de los más grandes clínicos de la época que entonces se iniciaba.

La aplicación del nuevo método anatomoclínico por parte de los seguidores de Bichat (Corvisart, Bayle, Laënnec, Bright) puso a la medicina francesa a la vanguardia en el siglo XIX. El invento del estetoscopio por Laënnec en 1816 abonó este camino, en tanto que aportó a la clínica la acústica del tórax en una época donde la tuberculosis pulmonar era una de las principales patologías y solo se contaba con la percusión para explorar este sector. Una larga y minuciosa serie de observaciones comparativas, por un lado clínico-semiológicas, (el análisis acústico de los ruidos auscultados), por otro anatomopatológicas, (el estudio atento de las lesiones cadavéricas correspondientes a los diversos tipos de tales ruidos, estertor, sibilancia, soplo, etc.), permitió el logro de las siguientes metas: establecer un cuadro de sonidos fonendoscópicos casi tan acabado como el actual; diagnosticar con seguridad y durante la vida del enfermo la dolencia padecida por este, es decir, realizar en las enfermedades torácicas el ideal propuesto por Bichat; introducir un concepto semiológico, el de «signo físico», que ya ofrece la seguridad de los métodos verdaderamente «científicos»; describir una serie de especies morbosas (dilatación bronquial patológica, edema de pulmón, tisis tuberculosa, afecciones de las válvulas cardíacas y aórticas) a las que da fundamento y nombre su lesión anatómica, no su cuadro sintomático; crear, en suma, un espléndido y sugestivo modelo del aún incipiente método anatomoclínico (Entralgo, 1978).

A estos avances en el conocimiento empírico se sumó la influencia positivista a través del sensualismo de Condillac, de gran difusión en Francia en ese momento.

El prestigio de la academia francesa, que construyó un corpus de conocimiento teórico-práctico sin igual en ese momento, irradió el método anatomoclínico a todo el mundo, aportando una mentalidad donde el examen físico se había convertido indiscutiblemente en la clave del diagnóstico. De esta época (aunque no solo de la usina francesa, como veremos), datan los caracteres principales de nuestro modo actual de hacer clínica, el énfasis en el interrogatorio, el examen físico y la importancia dada a las pruebas semiológicas; en esencia, la modernidad hará un retorno al corpus hippocraticum, guiado por un espíritu positivista que reemplaza la búsqueda ontológica que caracterizó en general la actitud griega.

Figura 2: Se muestran algunas de las escuelas y movimientos intelectuales más importantes en recuadro, así como (algunos) nombres e inventos que marcaron la historia de la medicina. En color, las tres escuelas principales del siglo XIX.

Método anatomoclínico en Alemania: el principio anatomoclínico también tuvo un fuerte desarrollo en Alemania, que llevó la anatomía patológica a un notable grado de profundidad y rigor epistémico. En aquel momento la clínica clásica aún estaba estrechamente asociada a la lesión, siguiendo los estudios de Morgagni y el desarrollo del método en Francia, en particular. A la escuela berlinesa de Rodolfo Virchow y a las que de ella se desgajaron se debe la novedosa «especialización» disciplinar que independizó el trabajo de clínicos y patólogos, y el apogeo de la anatomía patológica alemana en el último tercio del siglo XIX y hasta bien entrado el siguiente. La obra y el legado de Virchow son vastos: si bien no fue el iniciador de la anatomía patológica microscópica sí fue su gran teórico y su máximo sistematizador, fundando la anatomía patológica toda a partir de la patología celular. Este corpus teórico abarcó la creación de la mayor parte de los conceptos generales de la disciplina actual (taxonomía patológica, lesiones macroscópicas/microscópicas básicas, etc.).

Independientemente de estos desarrollos, con el descubrimiento de los rayos X por el eminente físico de la Universidad de Wurzburgo Wilhelm Conrad Röntgen en 1895, aparece en Alemania un revolucionario concepto, el diagnóstico no invasivo por imágenes. Esto hizo realidad la máxima anatomoclínica de «hacer ver lo que no se ve» en el paciente vivo y despierto, por lo que fue rápidamente difundido e incorporado por la medicina mundial. Se inició así un camino que aún sigue en pleno desarrollo, el de la representación por imágenes del interior del cuerpo, cada vez con métodos de mayor sensibilidad y precisión, volviendo realidad algo imposible en los lejanos inicios del paradigma anatomoclínico.

Escuela fisiopatológica alemana: la medicina alemana del siglo XIX, de alto prestigio y a la vanguardia de la investigación médica, desarrolló un concepto diferente al anatomoclínico pero cuyo impacto en la medicina perdura hasta hoy. Su base gnoseológica fue el concepto de Naturphilosophie desarrollado por la influencia en los científicos (11) del romanticismo alemán de fines del siglo XVIII; esta defendió, en oposición al mecanicismo, una concepción orgánica de la ciencia en la que el sujeto juega un papel esencial, concibiéndose el mundo como una proyección del observador. Con la decadencia del vitalismo se irá convirtiendo paulatinamente en Naturwissenschaft, ciencia natural, aunque diferente al modelo francés. En tanto que el método francés estaba basado en «fotogramas» de la patología que permitían darle rigor al hallazgo clínico, esta partía de supuestos distintos:

• La enfermedad es vista no como un «estado» sino como «proceso» material y energético que supone actividad y dinamismo, sin un límite real entre lo fisiológico y lo patológico.

• Su metodología es clinimétrica: medir la clínica y la patología experimental, realizar gráficos que permitan apreciar la dinámica y analizar los fenómenos físicos, químicos y biológicos, aplicando en forma sistemática la experiencia. Como consecuencia, surgen los trazados termográficos, de pulso, electrocardiográficos, etc. como métodos auxiliares de diagnóstico, así como el desarrollo de la bioquímica con el establecimiento de laboratorios de diagnóstico de «patología clínica» (12).

• La sintomatología es expresión externa de un desorden procesal interno. Se busca convertir en signo (medida gráfica o señal objetiva mensurable) el síntoma clínico (13).

• El signo clínico se asocia también con la disfunción en lugar de limitarse al correlato lesional. Esto implica que la lesión morfológica pierde el monopolio de ser asiento de la enfermedad y aún puede no estar presente. A partir de estas ideas empiezan a estudiarse las «disfunciones», a veces divorciadas de lesiones visibles pero detectables mediante registros adecuados (por ejemplo, electrocardiográficos para la disfunción eléctrica cardíaca).

El paradigma fisiopatológico tuvo su epicentro inicialmente en Alemania y luego en Inglaterra y EEUU. Johannes Müller, Nasse y Schönlein vaciaron la naturphilosophie de contenido ontológico confiriéndole carácter dinámico a través de sus discípulos Ernst Wilhelm von Brüke, Emil Dubois-Reymond y especialmente Hermann von Helmholtz, el genio biofísico y médico de profesión creador del oftalmoscopio que permitió el desarrollo de la endoscopía y artífice también del despegue de la termodinámica. A esta generación brillante pertenece Carl Ludwig, que creó en la Universidad de Leipzig en 1865 el primer centro de fisiología experimental, donde se formaron más de doscientos fisiólogos de los más selectos del mundo para la época (14). En Francia la mentalidad fisiopatológica tuvo un alto representante en Claude Bernard, uno de los fisiólogos más eminentes de su época, creador de la noción de «medio interno», y de múltiples adelantos en la disciplina.

Otros desarrollos, como el galvanómetro de cuerda inventado por Einthoven en la Universidad de Leyden (inicio de la electrocardiografía clínica), aportaron y reforzaron el concepto de «diagnóstico funcional», expandiendo el sitio ocupado por los exámenes complementarios en la metodología clínica y reforzando el carácter objetivo de la nueva práctica médica que se perfilaba.

Escuela británica: el desarrollo del método clínico en Gran Bretaña siguió los avances generales vistos arriba, fundándose un proceder semiológico inspirado en el hipocrático y cronológico-interpretativo, esto permitió a Tomás Sydenham (1624-1689), a quien llamaron «el Hipócrates inglés», comenzar la nosografía moderna, que plantea el ordenamiento y la clasificación del material reunido, estableciendo «especies morbosas» análogas a otros desarrollos clasificatorios en boga en ese momento (botánica de J. Ray, por ejemplo). La escuela británica se vuelve con Bacon, Locke y sobre todo con David Hume definitivamente empirista, rechazando lo que no se desprende del hecho observable, y amalgamando los principios generales en auge con un severo espíritu cientificista y positivista que consolidó a la joven medicina moderna. El evolucionismo, que generó una definitiva ruptura con el dogmatismo religioso, se vuelve una influencia irresistible en las bases anatómicas biológicas y filosóficas de la medicina con la publicación en 1859 de El origen de las especies, del biólogo inglés Carlos Darwin.

Escuela etiopatogénica (15): Galeno había diferenciado tres componentes de la etiopatogenia. El primero vendría dado por la acción de las causas morbosas, conocidas como procatárticas (del griego πρό- [pró-], antes, y κάθαρσις [kátharsis], que significa «purga», «purificación») (16). Esta solo sería posible tras la intervención de otro tipo de causas, las proegúmenas, interpretadas como factores predisponentes. La denominada causa sinéctica expresaría la alteración somática ocasionada por las anteriores (Rodríguez Moreno, 1988). En torno a estas ideas giraba el concepto de etiopatogenia hasta bien entrado el siglo XIX; esta cuestión se estancaba en un movimiento especulativo sin base empírica posible: se conocían las «causas sinécticas» (por ejemplo lesiones anatomopatológicas) pero la etiología en sí como la conocemos hoy era acaso un «impensable» para el médico de principios de ese siglo, dado que el concepto de la enfermedad iba por carriles bastante diferentes. No obstante, numerosos autores (17) de la Modernidad refirieron que algunas enfermedades estaban causadas por «pequeños animales» (designados por Linneo como chaos infusorium), a pesar de que ninguno pudo ofrecer una prueba experimental que lo evidenciara. Faltaba un razonamiento derivado de una observación de hechos concretos; la teoría del contagium animatum existía ya a mediados del siglo XIX, pero no había demostración de ella.

El primer cambio de mentalidad, en el sentido de inteligir una causa «no especulativa, material, externa y suficiente» opera con los estudios de François Magendie (el extraordinario profesor de Claude Bernard), Orfila y Mitcherlich sobre envenenamiento experimental. Y la inauguración definitiva de este potente pensamiento será la Théorie des germes de Louis Pasteur (1878) y la publicación de los postulados de Roberto Koch (1882), no obstante la intuición sobre el origen infeccioso de la enfermedad Pasteur la concibió hacia 1865, una vez que comenzó a trabajar en los problemas de la industria de la seda, cuando fue consciente de la enfermedad del gusano de la seda y su origen infeccioso. Edwin Klebs fue quien más claramente postuló los principios de la nueva mentalidad etiopatogénica:

• La enfermedad es siempre por infección; las lesiones estériles producen enfermedades al contaminarse.

• La enfermedad es consecuencia de la lucha entre el organismo y el microbio, una «lucha por la supervivencia» darwinista.

• La diferencia entre salud y enfermedad es cualitativa y no gradual como plantea la escuela fisiopatológica.

• El cuadro clínico y por ende la enfermedad depende de las particularidades del germen infectante.

Estos principios sugieren los adelantos y los problemas que traería la adopción generalizada de esta mentalidad, que en buena medida acaparó la centralidad de la praxis médica del siglo XX. Sería ocioso enumerar las contribuciones de la mentalidad etiopatogénica si nos situamos en el mundo del siglo XIX: sin duda fue una corriente revolucionaria que cambió el mundo y evitó millones de muertes, dolor y sufrimiento, sobre todo a partir de los desarrollos subsecuentes en la terapia y en las prácticas de higiene poblacional (saneamiento y masificación del agua potable, cambios en la higiene alimentaria, adopción de una nueva cultura higienista por la población mundial) y también por el inicio de la «era antiséptica» con Joseph Lister, con lo cual la cirugía también ingresó en una nueva etapa. Se inició y desarrolló la microbiología médica, la epidemiología, la inmunología e inmunoterapia. Y en el campo de la terapia, se tuvo por primera vez un «blanco» indiscutible cuyo control (aparición de las sulfamidas, penicilina, estreptomicina, etc.) revolucionó la medicina y la dotó de una seguridad en sí misma que nunca había tenido.

Pero el cambio también trajo problemas, aunque en aquel momento sin duda eran casi despreciables al par de los avances. Algunos fueron más evidentes, como la resistencia microbiana que empieza a conocerse en la segunda mitad del siglo XX. Otros, más sutiles, fueron consecuencia de la evidencia tangible y avasallante de la etiopatogenia en la mentalidad de la medicina general: el agente etiológico y su tratamiento pasó a desplazar al propio paciente de la centralidad, volviendo el diagnóstico clínico y toda su potente capacidad de generar conocimiento médico un factor menos relevante. ¿Por qué perder tiempo en la complejidad clínica si el problema era la etiología?

Este efecto primario en lo metodológico influyó también en otros aspectos; el conocimiento de la información complementaria (análisis de laboratorio, radiografías, etc.) pasó poco a poco a desplazar la preminencia del dato clínico (18). Lo que antes era un diagnóstico basado en el síntoma clínico (expresión de complejidad indivisible), ahora pasó a ser diagnóstico basado en cambios específicos en una variable singular (expresión extrema de la diéresis reduccionista aplicada a las causas). Una adaptación del diagnóstico a la nueva mentalidad etiologista, que incluso radicalizó la idea de los fisiopatologistas al buscar ahora un signo «puro» más allá del proceso, de su dinámica. Y finalmente, como se mencionó, la terapéutica, tradicionalmente una subordinada del método clínico, empezó a convertirse en el complemento de la información etiológica, «equilibrando» la balanza pero a expensas de profundizar aún más el «olvido» del paciente. Como veremos enseguida, esto se hizo mediante una adaptación similar de la terapéutica al paradigma etiopatogénico. Estos cambios, que posiblemente sean consecuencia del movimiento general de la medicina hacia una mayor dependencia tecnológica, se agudizaron con los espectaculares avances y la generalización de la mentalidad etiopatogénica.

A principios del siglo XX, en el Instituto de Terapéutica Experimental de Fráncfort bajo la dirección de Paul Ehrlich (eminente médico alemán, 1854-1914) se inició un nuevo programa de investigación que sentó las bases de un área clave de la farmacología molecular: la farmacocinética, que correlaciona la estructura molecular del fármaco, los elementos celulares diana y el efecto biológico observado en el blanco. Para ello se desarrolló un nuevo tipo de terapéutica experimental, que tenía como objetivo lograr en el laboratorio productos químicos específicos que se fijaran selectivamente en las células afectadas, o en las de un germen patógeno, y resultaran inocuos para el resto de la economía. Así, los tratamientos sintomáticos tradicionales (es decir dirigidos a un síntoma clínico) pasaron a realizarse bajo un concepto etiológico (es decir, dirigidos a un blanco específico). Para conseguir tal propósito debieron iniciar investigaciones fármaco-terapéuticas en animales enfermos experimentalmente. Los laboratorios de este tipo ya tenían un antecedente en los trabajos de Magendie, de Claude Bernard (estudio clásico sobre el curare) y de Traube (digital, nicotina, nitrato de K). El primero dedicado específicamente a la terapéutica fue fundado por Buchhein en la universidad de Dorpat.

Pero el mérito del desarrollo de la farmacocinética corresponde a Ehrlich, quien en 1908 recibió el Premio Nobel de Fisiología y Medicina junto con el bacteriólogo ruso Ilya Mechnikov en reconocimiento al trabajo de ambos en el terreno de la química inmunológica y en 1909, descubrió el primer fármaco dirigido contra un patógeno específico: Salvarsan, que permitió el primer tratamiento realmente eficaz para la sífilis, que era en ese momento una de las enfermedades infecciosas más letales en Europa. De este modo Ehrlich, amplió el concepto de especificidad trasladándolo del campo de la patología infecciosa al de la terapéutica. Para realizar este «giro etiologista de la terapéutica» Ehrlich postuló la existencia en las células de un sistema «llave-cerradura», con receptores celulares («cadenas laterales») y ligandos (anticuerpos, fármacos, etc.) que se acoplan de modo estereoespecífico, un concepto seminal de la futura biología molecular que se mantiene vigente hasta hoy. También, descubrió que los cambios en la estructura química de los productos antiparasitarios afectaban su efecto terapéutico y su toxicidad frente al hospedador. Estos hallazgos confirmaron la validez de las ideas de Ehrlich de obtener agentes quimioterápicos capaces de unirse específicamente a los receptores del germen patógeno, pero no a los de las células del huésped.