Kitabı oku: «Портретный метод в психотерапии»

Yazı tipi:

* * *

Введение

Настоящая работа отражает более чем двадцатилетний опыт разрешения скрытого конфликта между «книжной психиатрией», вобравшей в себя идеи многих поколений психопатологов, и той реальностью, с которой встречается врач в своей каждодневной практике. Работа написана с мыслью о необходимости специального психотерапевтического воздействия на душевные заболевания. Ибо успехи в лечении психических расстройств возможны на пути предельной индивидуализации терапевтического процесса и комплексного использования психо-, арт- и фармакотерапии. В отношении врача к пациенту, по нашему убеждению, должен преобладать не голый анализ, но эмпатия, лейтмотивом врачебной деятельности должно быть сочувствие, сострадание.

Клиническая психиатрия – особая область медицины. Будучи «нравственно отягощенной» знанием, она развивается несколько иначе, чем другие науки о человеке. Ее развитие во многом определяется тесными связями с общественными и государственными структурами, необходимостью решать судьбу личности постановкой адекватного диагноза. В то же время, будучи наукой эмпирической, клиническая психиатрия ориентирована не на теорию, а на классификационные принципы с их определениями и ярлыками, которые периодически уточняются психиатрическим сообществом. Она также не лишена субъективности и часто зависит от вкусов, культуры, обаяния лидера той или иной школы в пределах страны или города, большого или маленького учреждения.

Критический анализ общих проблем нашей науки должен быть конструктивным, здесь нельзя огульно отрицать общепринятые стандарты или высказывать слишком смелые идеи, проводить эксперименты методом проб и ошибок. Клиническое испытание новых гипотез длится порой многие годы. В то же время психиатрия как дисциплина, возникшая на границе естественных и гуманитарных наук, нуждается в постоянном обновлении. Она не может подчиняться уже устаревшим и отвергнутым в смежных науках представлениям, пусть даже фундаментальным.

Недавние успехи клинической психиатрии вызваны интенсификацией обмена опытом между различными школами, повышением качества параклинических и патопсихологических обследований душевнобольного, появлением психофармакологических препаратов различной направленности, выделением и развитием психосоматики, геронтологии, наркологии, сексологии, значительным расширением реабилитационной службы. Эти и другие факторы привели к обеспечению стойких «ремиссий» у пациентов, к быстрому и эффективному преодолению функциональных и других расстройств, к серьезной либерализации опеки психически больных, условий их быта, к популяризации психиатрии как социально значимой науки, а также идей гуманного отношения к душевнобольным. Но в последние два десятилетия наметились признаки застоя, простого воспроизведения опыта наших непосредственных предшественников. Психиатрия не только уступает передовые позиции в медицине, но и теряет свою значимость в общественном мнении.

К 70-м годам, когда началась наша клиническая практика, основная масса душевнобольных во всем мире уже прошла интенсивную медикаментозную терапию и принимала амбулаторные в лучшем случае дозы нейролептиков или их пролонгов. Уже получила известность большая часть современных, в высшей степени активных препаратов, были разработаны и внедрены существующие до сих пор стандарты их применения. Лекарственный патоморфоз и бурный рост атипических форм фактически разрушил классификацию Э. Крепелина во всех ее вариантах способом «от противного», причем произошло это за короткое время. Каждый случай, попадавший в поле нашего внимания, выходил за пределы книжных описаний, нуждался в индивидуальном подходе, чего нельзя было достичь в условиях стационара, где терапия напоминает конвейер, а многие врачебные функции отданы на откуп младшему и среднему медицинскому персоналу.

Это обусловлено, думается, тем не учтенным еще фактом, что категориальный аппарат клинической психиатрии формировался в середине XIX века на почве грубого физиологизма и вульгарного материализма. Он сохранился до нашего времени, препятствуя внедрению новых масштабных идей и мировоззрений, в отличие от психологии, педагогики, лингвистики, этнологии. Чрезмерная ортодоксальность представителей клинической психиатрии обусловлена тем, что многие из них не до конца осознают уникальность своего предмета в системе медицинских наук.

Когда исследователь находится в трудном положении, он обращается к истокам своей дисциплины. Так и мы совершили экскурс к началам клинической психиатрии, пытаясь найти предпосылки для формирования новых методологических позиций, изобретения новых способов воздействия на патологическое начало. Это было важно не столько ради «чистого творчества», сколько ради помощи каждому из пациентов, доверивших нам свою жизнь. Цели настоящего исследования формировались в гуще клинической практики, а отдельные догадки обсуждались не только с консультантами и коллегами по работе, но и с опекунами наших больных – представителями различных профессий. Новая психотерапия возникла на фоне разочарования в традиционных методах лечения душевнобольных – от суггестивных до психодинамических.

Из всех конструктивных идей, сложившихся в клинической психиатрии, наиболее перспективна, на наш взгляд, концепция патологического отчуждения, аутизма. Ее выдвинул швейцарский психопатолог, один из классиков психиатрии Ойген Блейлер. Она осталась во многом незавершенной и нераспознанной современниками, будучи интуитивно выдвинутой и явно опередившей свое время, как и близкие по смыслу идеи М. М. Бахтина, М. Бубера, Л. С. Выготского, О. Розенштока-Хюсси. Эвристический потенциал этого понятия мы попытались, как и наш предшественник, раскрыть в клинической практике, выразить то, что, мы полагаем, не договорил выдающийся ученый.

В наши задачи входило создание новых методов воздействия на психические расстройства, строго привязанных к завету «не навреди». За первые десять лет нашей работы в стационарах, диспансерах, кабинетах, комиссиях возможности официальных лечебных учреждений были для нас исчерпаны, и мы основали психотерапевтическое учреждение, свободное от бюрократической опеки и контроля. Такие не зависящие от государственной системы здравоохранения структуры создаются, чтобы расширить диапазон возможностей врача, освободить его от рутинного формализма.

Институт маскотерапии – одно из таких учреждений альтернативной психиатрии. Последние десять лет, пользуясь большей, чем у наших коллег, степенью свободы, мы стремились преодолеть стереотипы лекарственного воздействия на патологию, развить концепцию клинической психиатрии, добавить к научному подходу недостающее звено. Пересмотр важнейших постулатов клинической психиатрии произошел не сразу, он развивался на основе принципиально новых наблюдений и самонаблюдения, критического взгляда на действующие правила опеки и лечения. Такая возможность появилась благодаря предельной индивидуализации лечебного процесса, длительному (до сотен часов) ненормированному общению с душевнобольным в удобной для него и для врача обстановке. Кроме возникновения совершенно новых техник психотерапии, формировался несколько иной способ применения уже известных лекарственных средств – в целях большей их эффективности и безопасности для больного. В частности, мы отказались от излишней опеки пациентов и курсового назначения шоков и больших нейролептиков – последнего оплота карательной психиатрии.

Портретный метод психотерапии разрабатывался в психиатрических отделениях, где мы искали подтверждение некоторых идей, возникших в период нашей работы над проблемами психологии научного творчества в ИИЕиТ АН СССР. Нас интересовало не только творчество душевнобольных, но и различные формы нарушения творческих функций. Общий корень всех этих форм мы нашли в феномене патологического отчуждения. На него вывело нас одно место книги А. А. Ухтомского «Доминанта как фактор поведения», где автор дает суммарные образы нетворческих людей – аутиста и схоласта (Ухтомский, с. 311).

Но умозрительные представления, внесенные в клиническую практику, преломляются своеобразно и приводят к самым неожиданным результатам. Ведь психиатрическое отделение отличается от экспериментальной базы других наук тем, что здесь выводы и наблюдения формируются при оказании медицинской помощи. Другими словами, обнаружение и изучение феномена патологического одиночества сочетаются с его лечением. И поскольку стандарты психофармакологического воздействия на аутистические расстройства не определены, возникла необходимость в усилении психотерапевтического компонента терапии психозов.

Психотерапию душевных болезней до недавнего времени и практические врачи, и теоретики отечественной психиатрии считали невозможной. Это мнение было основано на том несомненном факте, что большинство принятых в здравоохранении техник терапии психических расстройств не приводило к убедительным результатам. До 1986 года мы были вынуждены, подчиняясь инструкциям стационара, сочетать психотерапию с назначением психотропных препаратов, затем стали применять наши методы неограниченно. Главным среди них остается портретная психотерапия, особенность которой в том, что скульптурный портрет создается не профессиональным художником, а самим лечащим врачом. Это полностью меняет атмосферу психотерапии душевных заболеваний, структуру взаимоотношений врача и пациента.

Глава 1
Пространство и время психотерапевтического сеанса. Стилистика лечебного портрета

1.1. Метод портретной психотерапии

Метод портретной психотерапии, который будет здесь обсуждаться, предопределил формирование целого комплекса способов и приемов лечения душевнобольных¹. В структуре новой терапии соединились диагностические и этические принципы клинической психиатрии, а также механизмы реализации художественного творчества. Клинический анализ и клиническая беседа (так называемая медицинская психотерапия) были перемещены в атмосферу взаимоотношений художника и модели.

Идеи К. Ясперса о необходимости «вживания», «вчувствования» в суть переживаний больного, непосредственного созерцания его «души» приобретают для нас реальное содержание (Каннабих, с. 472). Придерживаясь клинических позиций, мы получили «инструмент» эмпатии и сострадания. Терапевтический контакт с больным в этом случае предметный; предметом служит становящееся во времени произведение искусства, цель которого состоит в материализации зеркального облика пациента.

Работу над скульптурным портретом проводят дипломированные врачи, свободно пользующиеся приемами изобразительного искусства. Такие явления двойного профессионализма изучает так называемая кентавристика – наука о сочетаемости традиционно несочетаемых областей знания. Известный исследователь этой проблемы науковед Д. С. Данин в своих лекциях (Данин, с. 3) выделяет «двойное подданство» в искусстве или в науке, называя людей этой категории квази-кентаврами. Далее он обсуждает группу творческих лиц, «чье двойное подданство проявлялось не одновременно», а в смене одного рода деятельности другим. Причисляя портретную терапию к творчеству «истинных кентавров», он считает, что нам удалось осуществить слияние науки и искусства и создать модус существования на границе этих областей знаний².

Другой особенностью наших техник является то, что они применяются в плоскости разработанной нами концепции патологического одиночества. Содержание этой концепции подробно излагалось в ряде публикаций (Назлоян, 1988, 1994, 2000). Таким образом, наш метод терапии, характер отношений с больным и его опекунами, реабилитационные мероприятия возникли на пути преодоления аутистических нарушений. Приемы маскотерапии взаимозаменяемы и могут сочетаться в психотерапевтической практике.

Главным остается метод скульптурной психотерапии, который сначала проводился в поддержку лекарственной терапии, как некий альтернативный способ ведения клинической беседы. Однако уже на первых сеансах были зафиксированы во многом неожиданные психотерапевтические явления, которые стали бурно развиваться в нашей практической деятельности. Со временем были выработаны новые способы лечения душевнобольных и обучения стажеров этой достаточно сложной технике. Проведем некоторые параллели с общепринятыми принципами психотерапии³.

Большинство психотерапевтических техник традиционно связано с лечением неврозов. Невротик, в отличие от психотика, способен рассматривать свои патологические переживания в одной плоскости с терапевтом, симптомы его болезни репрезентативны. Значительное место отводится сумме конкретных переживаний, или болезненных фрагментов. Невротик как личность является полноценным соучастником лечебного процесса, чего нельзя сказать о психотике. Однако клиницисты, как и психотерапевты, идут тем же путем – выискивают, шифруют, упорядочивают симптомы психического заболевания. Заслуга представителей психодинамического, аналитического, феноменологического и других направлений заключается в постановке проблемы личности в психиатрии. Эти фундаментальные направления имеют, на наш взгляд, лишь один недостаток: они не опираются на глобальный психопатологический феномен, в котором сконцентрировано множество разрозненных симптомов психического заболевания (cм.: Хьелл, 1997).

Психотические и невротические расстройства обычно заносятся в списки, имеющие определенную структуру (комплексы). В таком реестре есть разделы, связанные с биографией пациента, с его жалобами, с протоколом беседы, с результатами параклинических обследований. А это значит, что диагностическая мысль психиатров и психотерапевтов направлена от частного к общему. В одном случае она завершается в классификационной нише (международная классификация болезней), в другом сводится к той или иной системе интерпретации психопатологических явлений. Классический пример – принцип определения психозов по исходу патологического состояния и психоаналитическая концепция дифференцированного бессознательного.

Портретная же терапия направлена от общего к частному, оставляя в поле зрения врача только те клинические симптомы, которые позволяют следить за динамикой текущего состояния пациента. А лечение болезни одиночества, единственного из известных нам патологических признаков, касающихся психического и телесного «я», ставит новую психотерапию в особые условия. Пока отметим, что, по нашему глубокому убеждению, личностные подходы к диагностике и лечению психических расстройств могут существовать только на границе искусства и науки, арт- и психотерапии. Только благодаря такому слиянию удается фиксировать универсальные, конкретные и индивидуальные свойства человека.

Камнем преткновения для традиционных техник психотерапии оказывается сопротивление психотиков («недоступность», «сторожевой пункт»), которое в портретной психотерапии успешно преодолевается. Причем преодоление сопротивления в классических школах преследует цель выявить скрытую информацию, патологические знаки, нуждающиеся в расшифровке и оказании глубокого лекарственного или словесного воздействия. Для нас сам факт преодоления сопротивления гораздо важнее, возникновение диалога с больным является самоцелью и порой исчерпывает лечебный процесс. Вот конкретный пример.

Р. Д., 1973 г.р., сын сельского учителя. Высокий, нескладный, с длинными конечностями и небольшой головой молодой человек. В седьмом классе стал изредка замыкаться. Тогда же обнаружилось, что забывал самые обычные предметы, перестал воспринимать новое. Возникла «жалость к себе», однажды плакал над своей судьбой. В нем возникла и быстро укоренилась идея жесткой детерминации человеческого существования. «Если все подчинено законам природы, то и само существование не имеет смысла…». Обращался к учительнице химии с просьбой открыть ему формулу синильной кислоты, тщательно скрывая от окружающих доминирующую суицидальную тенденцию – мгновенно и безболезненно умереть. Однажды сказал матери: «Пропали эмоции». Родители не обращались к врачам, пока не стали свидетелями серьезного возбуждения. Помимо криков и беспорядочного агрессивного поведения матери запомнились учащенное дыхание, «вытаращенные» глаза, общий тремор. Затем он внезапно почувствовал полный упадок сил, странное явление «переливов в голове». Стал избегать общения, перестал посещать школу. Его уже не покидало ощущение того, что он сходит с ума, и перед лицом надвигающегося безумия он создавал для себя множество причудливых ритуалов, призванных защитить остатки здравомыслия. Вскоре Р. Д. был госпитализирован в психиатрическую больницу г. Полтавы с диагнозом «шизофрения параноидная, неблагоприятный вариант». Получал нейролептики, инсулинокоматозную терапию (более 20 шоков). Временное улучшение наступило внезапно и длилось весь июль, но в августе к уже имеющимся расстройствам добавились слуховые и обонятельные галлюцинации, а также идеи электрического и магнитного воздействия. «Защищался» сложной системой металлических экранов и заземляющих устройств, запрещал включать телевизор, потребовал убрать холодильник и везде, где было возможно, выключал свет. Из своей комнаты унес зеркало, другие зеркала в доме завесил тряпками. Родные обратились в Институт маскотерапии. На первом приеме бросались в глаза зачесанные на лоб и виски длинные прямые волосы пациента; голова, втянутая в плечи, с наклоном вперед; руки в карманах; явное нежелание приблизиться на расстояние, удобное для беседы. За долгий год Р. Д. не сказал ни одного слова; он не здоровался и не прощался, садился неизменно на расстоянии, совершенно неудобном для позирования, иногда за моей спиной; выйдя на улицу, долго стоял с вытянутой к небу рукой, «разряжаясь». После каждого этапа лепки, длящегося месяц, мы расставались на два-три месяца: работа над портретом требовала от наших сотрудников больших усилий. Тем не менее, скрытые от постороннего взгляда перемены были: мать сообщала, что дома Р. стал меньше терроризировать родных, сократилось количество «экранов», перестал прицеплять свою ногу на ночь к паровому отоплению, не запрещал включать электрические приборы, отказался от суровой и несуразной диеты. Финал наступил на четвертом этапе лечения, когда при завершении портрета Р. Д. сделал активные попытки вступить в разговор с лечащим врачом. Сеанс был прерван и возобновлен на следующий день. Перед началом сеанса его пригласили вместе с матерью в кабинет врача, куда он прежде из-за «экранов» отказывался входить. Роман был сильно взволнован: взгляд напряжен, лицо и шея покрыты красными пятнами, на лбу и у рта выступил пот. Он сел на диван и подробно – голос поминутно срывался – рассказал свою историю, не упустив обстоятельства, которые скрывал даже от матери. После завершения курса лечения Р. Д. экстерном сдал на «отлично» выпускные экзамены, получил аттестат зрелости, однако продолжать учебу не стал, решил в течение года работать.

Другая отличительная черта традиционных подходов заключается в том, что они недостаточно радикальны. В этой терапии присутствует начало, продвижение, но часто нет окончания. Представители некоторых направлений психоанализа и медицинской психотерапии даже допускают возможность неограниченного количества встреч врача и пациента. Это происходит, как будет показано ниже, за счет жесткой привязанности лечебных планов к измеряемому, часовому времени.

Когда закончится лечение, когда оборвется зависимость от врача? Этот невысказанный вопрос родственников скрыто присутствует на каждом врачебном приеме, потому что временное облегчение состояния больного, снижение амплитуды патологического напряжения не решает проблем его социализации, как это происходит в соматической медицине. Получается, что реальным ограничением терапии психозов является жизнь пациента, жизнь врача, форс-мажорные обстоятельства или эксклюзивное избавление от недуга. Иными словами – лечение пущено на самотек и во многом зависит от случая. При этом множество субъективных впечатлений врача, играющих решающую роль в построении психотерапевтического процесса, невозможно ни передать, ни завещать коллегам.

Обычно на вопрос опекунов о сроках лечения мы отвечаем: когда закончится портрет. Они принимают наш критерий как условие начала работы и как условие договора с лечебным учреждением. Часть из них терпеливо ждет окончания портрета, другая деятельно помогает его продвижению. Мы же не расстаемся с мыслью, что портрет может состояться в любой момент, ничего не откладываем, и работаем «изо всех сил».

Таким образом, портретная терапия имеет четко обозначенные начало, этапы и завершение: «Начало работы над портретом и конец – это особым образом выделенные точки, которые означают вход в некое состояние (время, пространство) и выход из него в обновленном состоянии» (Цивьян, с. 9). Это диктуется особенностями работы над скульптурным портретом, который рано или поздно должен эстетически и этически завершиться. Идея окончания, заложенная в психотерапевтическом сеансе, присутствует во всем ходе лечения, создавая позитивные ожидания.

Выделение здорового и больного начал (давно уже забытое в клинической психиатрии и находящееся «по ту сторону» определения диагноза) – главный принцип лечения рассматриваемым методом. Портрет, как считает семиотик Т. В. Цивьян (устное сообщение), – место, куда уходит болезнь, что одинаково воспринимается и врачом и пациентом. При этом последний не знает, куда уйдет болезнь, а врачу это известно. Если портрет является местом «изгнания» недуга, то возникает необходимость осознать идею пути, которая воплощается в изготовлении трехмерной скульптуры (ср. архаические представления: болезнь уходит в море, камень, дерево, в неестественное существо и т. п.).

Однако портрет – не только место, куда уходит болезнь. В человеческом плане место рядом с портретом есть социальная ниша, которую душевнобольной в реальной жизни уже утратил или еще не нашел. «Я был не тенью, – говорил Андрей Ш., – а тенью теней». Он обратился к нам с просьбой вернуть ему лицо, т. е. потерянный статус архитектора, свою роль в семье, в обществе. Другие пациенты, заболевшие рано, пытаются сформировать свою личность, исходя из умозрительных представлений: сначала «буду учиться», «займусь спортом», «брошу курить»⁴.

Душевнобольной находит свое место хотя бы потому, что с него (с оригинала) снимают копию⁵. Нас не перестает удивлять, с каким достоинством пациент выходит из группы других больных, подходит и садится на предназначенное ему место у мольберта. Так может вести себя человек, имеющий достаточно прочные социальные связи. Врач как художник считает, что лицо больного в этот момент становится интересным и значительным, а встречу расценивает как важное событие в своей жизни.

В то же время процесс создания портрета – это единственная реальность в ирреальном для больного окружающем мире. Идеи немецкого романтизма в отношении искусства как хранилища бытия, которое дает человеку «защищенность» и «надежность», неожиданно получают здесь конкретный смысл. Больной вовлекается в прочную систему отношений, обеспечивающую его духовное существование во внешней среде. Попытаемся это показать, используя временные и пространственные характеристики психотерапевтического сеанса. Но прежде прочитаем стихи М. Р., которой в стационаре был поставлен диагноз «шизофрения».

Где была я в те дни? Я исчезла, исчезла…
Кроме мысли тупой ничего в сердце не было –
Целый день и всю ночь колотилось в виски.
Между прошлым и будущим, землею и небом
Кто-то страшный зажал меня в злые тиски…
Как теперь буду жить? Все на части расколото.
Куски времени мне не собрать воедино…

В этом стихотворении отражено довольно частое в нашей практике состояние, приводящее к экстраординарным, агрессивным и аутоагрессивным поступкам. М. Р., которая несколько раз пыталась покончить с собой, с точностью характеризует потерю собственного образа в категориях пространства и времени. Причем поэтизированное пространство-время то сгущается, вызывая душевную боль в виде остановки мысли, то раскалывается, вызывая мучительную пустоту, ощущение себя вне времени и пространства⁶. Хотя эти категории отражают разные стороны одного явления, для удобства изложения рассмотрим их по порядку.

1.Метод сформировался в 1978 г. на одной из клинических баз кафедры психотерапии ЦОЛИУВ – в Рузской психиатрической больнице № 4 Московской области.

2.Эту мысль высказал еще мой научный руководитель, профессор М. Г. Ярошевский: «Созданный Г. М. Назлояном метод созревал в условиях неопределенности и риска на стыке науки и искусства» (Ярошевский, с. 73). В 1978 г., занимаясь проблемами психологии творчества, я стоял перед выбором между умозрительным построением системы доказательств этой концепции или же ее практической реализацией. Я выбрал способ Т. Хейердала, поступил на работу в загородную психиатрическую больницу и продолжил поиски в условиях реальной клинической практики.

3.Об этом писал, в частности, М. Г. Ярошевский: «Назлоян делает не психоанализ… перед нами человек, открывший одну из психотерапий» (Назлоян, 1991, с. 63).

4.Социализованного человека можно представить как окруженного зеркалами, отражающими его неповторимые черты, индивидуальность. Отношение к людям «без определенного места жительства» – это отношение к безликому, к копии, а не оригиналу. Достаточно вспомнить, как оживает интерес телерепортера, как теплеет его голос, когда он узнает, что интервьюируемый бомж находится в иерархическом сообществе себе подобных и имеет определенный статус. Из копии этот человек становится оригиналом со своими взглядами на жизнь и даже на политику.

5.Отсюда интуитивно выдвинутый в самом начале нашей практики принцип о невозможности второго портрета в случае неудачи, например при повторном обращении пациента. Ибо вторая копия делается не с оригинала, а с предыдущей копии. Вторая и последующие копии теряют лечебную силу, они лишь трата пластического материала.

6.В 1986 г. альтернативы портрету для оказания помощи пациентки не было. Ее отец – химик, специалист в области синтеза психотропных веществ, был против назначения каких-либо лекарств.