Kitabı oku: «Medicina basada en la evidencia y análisis de diseños de investigación clínica»

Contenido

Prólogo

Capítulo I

Medicina basada en la evidencia. Principios y fundamentos

Capítulo II

¿Cómo hacer una pregunta clínica?

Capítulo III

Buscando la mejor evidencia

Capítulo IV

La buena práctica clínica

Capítulo V

Diseños de investigación clínica

Capítulo VI

La escogencia del grupo control en ensayos clínicos

Capítulo VII

Las medidas de efecto en los ensayos clínicos

Capítulo VIII

Intervalo de confianza y valor de p

Capítulo IX

La sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico clínico y de laboratorio

Capítulo X

La razón de verosimilitud y la probabilidad pre- y posprueba

Anexos. Anatomía de un ensayo clínico publicado o cómo hacer la disección de los resultados de un artículo científico

Glosario

Lista de Figuras

Figura 1. Fundamentación de la MBE.

Figura 2. MBE, factores que intervienen en la toma de una decisión clínica.

Figura 3. Pasos de la MBE.

Figura 4. David Lawrence Sackett.

Figura 5. El proceso de una pregunta clínica o de investigación.

Figura 6. El análisis PICO.

Figura 7. Tipos de estudios que corresponden con la pregunta clínica.

Figura 8. Representación del embudo en la búsqueda bibliográfica.

Figura 9. PubMed/Medline.

Figura 10. PubMed Central.

Figura 11. Cochrane.

Figura 12. Trip Data Base.

Figura 13. Medscape.

Figura 14. Google Scholar.

Figura 15. The Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation Working Group (GRADE).

Figura 16. Estructura general de un protocolo de ensayo clínico.

Figura 17. Componentes principales de un ensayo clínico.

Figura 18. La pirámide de la evidencia.

Figura 19. Estudio doble ciego.

Figura 20. Estudio aleatorio placebo controlado.

Figura 21. Estudio de cohorte.

Figura 22. Estudio de casos y controles.

Figura 23. Ejemplo de estudio cuasiexperimental.

Figura 24. Direccionalidad de los estudios de cohorte, de casos y de controles.

Figura 25. Estudio de serie de casos/reporte de casos.

Figura 26. Algoritmo de un metanálisis.

Figura 27. Metanálisis de cinco estudios aleatorios sobre el efecto a largo plazo de la Aspirina^® en la prevención del cáncer colorrectal.

Figura 28. Metanálisis.

Figura 29. Estudio de revisión sistemática.

Figura 30. Ejemplo de una revisión sistemática.

Figura 31. Tipos de grupo control.

Figura 32. Ejemplo de grupo control placebo.

Figura 33. Ejemplo de grupo control sin tratamiento.

Figura 34. Ejemplo de grupo control dosis-respuesta.

Figura 35. Ejemplo de grupo control activo.

Figura 36. Ejemplo de grupo control externo.

Figura 37. La estadística simple en investigación clínica es una tabla de 2 × 2.

Figura 38. Curva de Kaplan-Meier en pacientes con metástasis cerebrales sintomáticos y asintomáticos.

Figura 39. Representación del intervalo de confianza.

Figura 40. ¿Cuál es la diferencia entre significación estadística y significación clínica?

Figura 41. Intervalos de confianza 95 % de acuerdo con compuesto de resultados.

Figura 42. Procedencia del cálculo del intervalo de confianza.

Figura 43. Direccionalidad de los parámetros de una prueba diagnóstica.

Figura 44. Representación gráfica de la curva ROC.

Figura 45. Ejemplo hipotético comparativo de tres pruebas diagnósticas.

Figura 46. Representación (curvas ROC) de la comparación hipotética de tres pruebas diagnósticas.

Figura 47. Curvas ROC del ejemplo de la Figura 46.

Figura 48. Nomograma de Fagan.

Lista de Tablas

Tabla 1. Puntos para recordar.

Tabla 2. Construcción de un análisis PICO.

Tabla 3. Ejemplos según el tipo de pregunta clínica.

Tabla 4. Puntos para recordar.

Tabla 5. Ejemplo de términos de búsqueda.

Tabla 6. Principales bases de datos académicas.

Tabla 7. Niveles de evidencia CEBM (2009).

Tabla 8. Grados de recomendación CEBM.

Tabla 9. Niveles de evidencia SIGN (2012).

Tabla 10. Grados de recomendación SIGN.

Tabla 11. Niveles de evidencia USPSTF.

Tabla 12. Grados de recomendación USPSTF.

Tabla 13. GRADE.

Tabla 14. Cómo usar GRADE.

Tabla 15. Puntos para recordar.

Tabla 16. Requerimientos éticos para un ensayo clínico.

Tabla 17. Puntos para recordar.

Tabla 18. La escala de Jadad.

Tabla 19. Estudio de reporte de caso.

Tabla 20. Puntos para recordar.

Tabla 21. Puntos para recordar.

Tabla 22. Definición y significado de las medidas de efecto.

Tabla 23. Ejemplo para el cálculo de medidas de efecto.

Tabla 24. Ejemplo para el cálculo de medidas de efecto.

Tabla 25. Puntos para recordar.

Tabla 26. Puntos para recordar.

Tabla 27. Resultados probables de una prueba diagnóstica.

Tabla 28. Ejemplo para el cálculo de parámetros de pruebas diagnósticas.

Tabla 29. Ejemplo para el cálculo de parámetros de pruebas diagnósticas.

Tabla 30. Sensibilidad, especificidad y valor pronóstico de las pruebas hechas para confirmar el diagnóstico de coagulación intravascular diseminada en 60 niños atendidos en el servicio de terapia intensiva pediátrica.

Tabla 31. Puntos para recordar.

Tabla 32. Ejemplos del cálculo de la razón de verosimilitud en algunas condiciones patológicas.

Tabla 33. Ejemplos del cálculo de la probabilidad preprueba.

Tabla 34. Ejemplo para el cálculo de parámetros diagnósticos con la prueba de ferritina.

Tabla 35. Puntos para recordar.

Tabla 36. Perfil seminal en trabajadores expuestos a plaguicidas inhibidores de colinesterasa.

Tabla 37. Efecto del captopril sobre la mortalidad por todas las causas y morbilidad en pacientes con disfunción ventricular izquierda.

Tabla 38. Uso de pravastatina en eventos cardiovasculares y mortalidad.

Tabla 39. Prueba del dímero D para descartar trombosis venosa profunda (TVP).

Dedicatoria

A mi familia: razón de lucha por un mundo mejor.

Autor
Gilberto Vizcaíno Salazar

Médico cirujano (Universidad del Zulia, 1971), hematólogo, doctor en Ciencias Médicas, profesor titular emérito a dedicación exclusiva, docente de Patología Médica, área Hematología. Becario del Veterans Administration Hospital, Universidad de Miami, área de Inmunología plaquetaria (Estados Unidos). Docente del posgrado de Hematología, Universidad del Zulia. Docente de Metodología de la Investigación, Academia de Medicina del Zulia y Sociedad Venezolana de Hematología. Investigador adscrito al Instituto de Investigaciones Clínicas Dr. Américo Negrette, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Exdirector del Instituto de Investigaciones Clínicas Dr. Américo Negrette (1986-1992). Docente investigador del Instituto de Investigación y de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Técnica de Manabí (Ecuador). Expresidente de APUZ (Asociación de Profesores de la Universidad del Zulia), seccional Medicina. Coordinador secretario del Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico, Universidad del Zulia (Condes-LUZ) (2008-2019). Miembro titular número 31 de la Academia de Medicina del Zulia. Miembro del Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis (CLAHT) y de la Sociedad Internacional de Hemostasis y Trombosis (ISTH). Conaba nivel I y PPI nivel II, Orden Dr. Jesús Enrique Lossada (LUZ) en segunda y primera clase, Orden al Mérito Dr. Francisco Ochoa en su única clase (LUZ). Más de 100 comunicaciones y ponencias en congresos, más de 70 publicaciones entre artículos de revistas arbitradas e indizadas, libros y capítulos de libros en las áreas de anemias nutricionales, Hemostasis y Trombosis.

Correo electrónico: gilvizcaino@gmail.com

ORCID: 0000-0003-2785-1879

Prólogo

Manual dirigido a profesionales y estudiantes de las ciencias de la salud. El lector obtendrá conocimientos y habilidades en Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y en el análisis, interpretación y apreciación crítica de los diferentes diseños de investigación clínica; asimismo, podrá adquirir las herramientas básicas mediante el conocimiento de la estructura de los diferentes ensayos clínicos y de la estadística simple en la presentación de los resultados. Así podrá comenzar a realizar su propio proyecto de investigación.

La búsqueda de la evidencia científica debe llevar implícitos el conocimiento de todo lo concerniente a los diseños de investigación clínica y el análisis estadístico simple que muestran los resultados de un ensayo clínico. El presente texto es una ampliación del manuscrito original y combina de forma amena, didáctica y sencilla una disciplina (la MBE) con una metodología científica (los diseños de investigación clínica) pretendiendo ser una herramienta para el estudiante y el profesional de las ciencias de la salud interesado en mejorar sus conocimientos sobre la investigación clínica. Se han agregado al texto anterior capítulos novedosos sobre las buenas prácticas clínicas y la escogencia de un grupo control que le permitirán al lector establecer opiniones propias con respecto a los diferentes diseños de ensayos clínicos que pudieran influir en la toma de una decisión clínica en beneficio del cuidado individual de los pacientes.

El lector podrá, en cierta medida, analizar la potencia científica de un diseño de investigación e interpretar críticamente si las medidas aplicadas en un trabajo de investigación representan, al mostrar los resultados, una significación estadística y, a su vez, si esto tiene valor para establecer conclusiones. En pocas palabras, deseamos que el estudiante y el profesional de la salud obtengan el conocimiento instrumental básico sobre una parte importante de la investigación científica, poniendo así la investigación clínica al alcance de su mano.

El autor.

Capítulo I
Medicina basada en la evidencia. Principios y fundamentos

La autoridad de los años y de la supuesta experiencia será sustituida por la autoridad basada en los ensayos clínicos.

David Sackett

Aspectos generales

En la última década del siglo XX, particularmente en su segunda mitad, la medicina basada en la evidencia (MBE) emergió como un nuevo paradigma en la práctica clínica y en el cuidado de los pacientes. Emergió, asimismo, como herramienta auxiliar en la búsqueda de nuevas e importantes investigaciones fundamentadas en el método científico y asumió un papel imprescindible en la toma de decisiones en la práctica de la medicina clínica.^[1]

El análisis de la evidencia científica es fundamental para aplicar decisiones que beneficien al paciente en determinada enfermedad, así como en el mantenimiento o rehabilitación de la salud (Figura 1). Esta nueva modalidad surge del incremento exponencial de los avances de la ciencia en la generación de nuevos conocimientos, los cuales son difundidos a través de las publicaciones científicas. Esto obliga al profesional de la salud a mantenerse actualizado mediante la revisión crítica de la evidencia mostrada en la literatura, cada día más abundante. En este contexto inicial, la MBE quiere distinguir la información (muchas veces inútil) de la evidencia con un tamizaje que permita discriminar lo que es útil y aplicable al paciente. Un tipo especial de estudio con el cual el estudiante y el profesional pueden empezar a familiarizarse son las revisiones sistemáticas, un análisis estructurado agregativo de varios artículos científicos sobre un mismo tema, que muchas veces incluye el metanálisis como herramienta para resumir la evidencia encontrada.^[2] Un ejemplo está en Colaboración Cochrane (www.cochrane.org), una organización dedicada a realizar revisiones sistemáticas, reportadas estas a través de una base de datos electrónica; dichos datos conforman la Biblioteca Cochrane (Cochrane Database Systematic Reviews).

Figura 1. Fundamentación de la MBE.

Por otra parte, la MBE busca relacionar la práctica clínica con decisiones aportadas por la evidencia científica sobre análisis de ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, guías de prácticas clínicas o políticas de salud pública, todo ello con el propósito de actualizar y mejorar los conocimientos en las diferentes áreas de las ciencias de la salud.

La MBE se enfoca en el examen de la evidencia presentada, la cual debe ser clara, explícita y bien sustentada. Es importante considerar toda la evidencia en relación con un tema científico y no solo aquellos trabajos que publican resultados relevantes positivos y obvian los negativos o no concluyentes. El análisis crítico estimula a examinar las fortalezas y debilidades de los diferentes diseños de investigación clínica y el juicio objetivo sobre la calidad de la evidencia.

El término “explícito”, por su parte, significa transparencia en la evaluación; esta permite comprender los métodos empleados en el análisis, el poder de la evidencia, las limitaciones que se presentaron y el razonamiento para la recomendación si la evidencia está bien fundamentada para su aplicabilidad en la práctica clínica.^[1]

Definición

La MBE puede definirse como el proceso de traducción de los problemas clínicos en preguntas para luego buscar, evaluar y utilizar sistemáticamente los resultados de la investigación en la toma de decisiones clínicas. También se puede definir como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en las decisiones acerca del cuidado individual de pacientes, lo que implica integrar la experiencia clínica individual con la evidencia clínica proveniente de la investigación.^[3]

Fundamentos

1. La MBE mantiene actualizado al profesional. Después de graduado, pueden suceder en el profesional de las ciencias de la salud dos hechos: a) la memoria sobre lo que aprendió en la facultad se pierde parcialmente y b) aparecen nuevos métodos diagnósticos, nuevos tratamientos e, inclusive, nuevas entidades clínicas.

2. La MBE ayuda a ahorrar tiempo. La cantidad de publicaciones científicas es alta y crece todos los años; así que resulta muy difícil leer todas las revistas científicas de una especialidad. No obstante, y sin menospreciar la importancia de dichas revistas, hay que aceptar que la información científica por base de datos ha sustituido casi totalmente a las publicaciones impresas, por cuanto una base de datos acorta el tiempo de búsqueda de los artículos científicos. Buscadores como Google Scholar, PubMed, Embase son diariamente utilizados con el propósito de encontrar la mejor evidencia científica disponible para la toma de decisiones en la práctica clínica diaria. Henegan et al.^[4] plantean lo siguiente:

A medida que el volumen de la actividad de investigación clínica ha crecido, la calidad de la evidencia a menudo ha empeorado, lo que ha comprometido la capacidad de todos los profesionales de la salud de proporcionar atención asequible, efectiva y de alto valor para los pacientes.

Esto tiene que ver con la presión que en muchos contextos cae sobre los investigadores para que publiquen, lo cual va en detrimento de la calidad de su labor y, aun, puede llegar a causar conflictos de intereses en el profesional.

3. La MBE ayuda a salvar vidas. El conocimiento detallado y exacto de los resultados o la comparación de diferentes tratamientos, derivados de la investigación clínica, pueden a menudo salvar vidas y ayudar a cambiar conductas con miras a obtener un mejor resultado en la evolución de los pacientes.

El empleo de la Aspirina^® en la protección del riesgo de cardiopatía coronaria en el estudio denominado Physicians health study^[5] demuestra que la mejor evidencia puede salvar vidas. Este fue un estudio aleatorio doble ciego placebo controlado que contó con 22.071 médicos participantes, los cuales fueron distribuidos aleatoriamente entre un grupo experimental que tomó Aspirina^® (325 mg día por medio) y un grupo control al cual se le administró un placebo. El período de seguimiento del ensayo clínico fue de 60,2 meses y los resultados mostraron que en el grupo experimental hubo 139 infartos del miocardio y 10 muertes, mientras en el grupo placebo hubo 239 infartos y 28 muertes: una reducción de riesgo del 44% (RR = 0,56, IC 95%, 045-0,70). Finalmente, el estudio fue suspendido por razones éticas, ya que no estaba justificado que el grupo placebo siguiera marginado de los beneficios de la Aspirina^®. El 99% de los médicos continuaron con la Aspirina^® y más del 75% de los médicos del grupo placebo pasaron a tomarla.

4. La MBE proporciona un juicio clínico adicional. El profesional de la salud podría preguntarse si por culpa de la MBE algún día será reemplazado por la tecnología. La respuesta es “definitivamente no”. Las tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC), especialmente la internet, son vías auxiliares en las cuales se apoya el profesional para obtener la información sobre cómo han sido tratados otros pacientes en situaciones similares; luego analiza cómo puede aplicar esta información mezclada con su experiencia clínica en la decisión de tratamiento.

El profesional de la salud debe tener presente que sus pacientes raramente son una copia exacta de aquellos reportados en un trabajo de investigación estudiado. Su paciente puede ser más joven o más viejo que la población estudiada, puede presentar comorbilidades y tener, además, su propio criterio, opinión y valores con respecto al tratamiento médico. En este sentido, la toma de una decisión clínica acertada depende de la conjunción de la mejor evidencia científica encontrada y de la situación, valores y derechos del paciente con la experiencia clínica y valores del médico^[3] (Figura 2).

Figura 2. MBE, factores que intervienen en la toma de una decisión clínica.