Kitabı oku: «7 Milliarden für nichts»
Dr. Günther Loewit:
7 Milliarden für nichts
Alle Rechte vorbehalten
© 2019 edition a, Wien
www.edition-a.at
Cover und Satz: Isabella Starowicz
Lektorat: Maximilian Hauptmann
Dieses Manuskript wurde von der Agentur
Wildner, Wien, vermittelt.
ISBN 978-3-99001-396-0
E-Book-Herstellung und Auslieferung:
Brockhaus Commission, Kornwestheim
www.brocom.de
Inhalt
Hubschrauber
Das kranke Gesundheitssystem
Rettung
Teure Übermedikation
Parallelstruktur
Doppel-, Dreifach- und Zigfachbefundungen
Wie viel Euro kostet ein Menschenleben?
Kostspielige Befunde
Bürokratie
Angst und Geschäft
Burn-out
Teures Nichtzuhören
Angebot
Zu viele Kranke
Vom Ende zurückgeblickt
Quellenverzeichnis
Hubschrauber
Wie wir täglich tausende Euro an Steuergeldern für völlig sinnlose Rettungseinsätze verschwenden
Juli 2011, sechs Uhr. Ein angenehmer Hochsommermorgen. Blauer Himmel. Die Sonne steigt gerade über den flachen Horizont im Osten. Ein Storch, den Schnabel schwer mit Grasbüscheln beladen, fliegt tief über die Hauptstraße zu seinem Nest. Sonst schläft der Ort noch. Erste Sonnenstrahlen treffen auf den Asphalt. Ein angenehmer Lufthauch erzeugt ein Gefühl von Kühle.
Vogelgezwitscher. Von weit entfernt kann man das Brummen eines Mähdreschers hören. Ein beinahe kitschiges Bild.
Ich höre auch ein anderes Geräusch, ein dumpfes Grollen, das langsam näherkommt. Noch kann ich es nicht richtig einschätzen. Ohnehin bin ich mit den Gedanken ganz woanders.
Ich bin zu Fuß unterwegs zu meiner neuen Ordination. Ein Luxus, den ich mir erst seit ein paar Tagen leisten kann. Denn seit dem 1. Juli bin ich Wahlarzt.
25 Jahre meines Lebens war ich Kassenarzt und damit stets auf Abruf erreichbar. Telefon, Notarztausrüstung und Auto immer in meiner unmittelbaren Nähe. Tag und Nacht. An vier, manchmal auch an sieben Tagen in der Woche. Einen Spaziergang konnte ich mir nur an freien Wochenenden erlauben, im Urlaub, oder wenn ich mir eine Vertretung leistete. 25 Jahre stand ich unter ständiger Anspannung.
Während ich über die neu gewonnene Freiheit nachdenke, wird mir allmählich bewusst, dass aus dem fernen Grollen ein Knattern geworden ist. Plötzlich ordnet meine Wahrnehmung das Geräusch klar zu. Ein Hubschrauber ist im Anflug. Das Kreischen der Turbine zerstört die morgendliche Idylle.
Während meiner Zeit als Kassenarzt gab es keinen Hubschrauberanflug im Ort ohne mein Mitwissen. Der Grund dafür ist einfach. Normalerweise habe ich den fliegenden Notarzt selbst angefordert. Zumindest wäre ich über einen Einsatz informiert worden. Andere Hubschrauber verirren sich kaum in meinen entlegenen Landarztsprengel.
Ich muss mich erst an die neue Situation gewöhnen, nicht mehr für alles rund um die Gesundheit der Bevölkerung verantwortlich zu sein. Somit kann es auch einen Rettungshubschrauber geben, ohne mein Wissen und ohne mein Wollen.
Meine Neugierde ist aber geweckt.
Inzwischen kann ich den gelben Hubschrauber mit der schwarzen Aufschrift klar am Himmel erkennen. Er fliegt tief, die Kanzel vornüber, das Heck hochgestellt. Bedrohlich hängt er schräg in der Luft. Er dreht sich. Wie immer, wenn der Pilot einen geeigneten Landeplatz sucht.
Ich biege von der Hauptstraße in eine Seitengasse ein und sehe vier oder fünf Menschen, die sich um einen liegenden Mann geschart haben. Einer von ihnen erkennt mich und ruft aufgeregt in den ruhigen Morgen. »Herr Doktor, kommen’s schnell zu uns her. Da liegt der Vikerl, alles is’ voller Blut.«
Natürlich bin ich immer noch »der Doktor«. Jeder der fünf ringsum stehenden Männer kennt mich seit 25 Jahren. Genauso gut kennen Sie alle den Viktor Stettner, Mitte vierzig, Alkoholiker seit der späten Jugend. Jeden Abend betrunken. Die Menschen im Ort kennen die Geschichten über seine unzähligen Mopedunfälle. Seine Knochenbrüche. Jeder kennt seinen torkelnden Gang. Sein gesprächiges Lallen, wenn er getrunken hat. Und sein nüchternes Schweigen. Jeder weiß, wie er im Winter einmal fast erfroren wäre, weil er zu später Stunde am Heimweg vom Wirtshaus vierzig Meter vor seiner Haustür bei vier Grad Celsius auf der Straße liegen geblieben und eingeschlafen ist. Damals hat ihm der Zeitungsausträger um drei Uhr früh das Leben gerettet. Kinder zeigen mit den Fingern auf ihn. Und weichen seinetwegen auf die andere Straßenseite aus, wenn er spuckt und schreit. So gut wie jeder hat schon einmal beobachtet, wie ihn sein Vater, selbst im Trinken geübt, in einem Schubkarren spätabends von irgendwo nach Hause führt. Wie eine Fuhre Schotter.
Ich höre, dass der Hubschrauber am nahen Sportplatz gelandet sein muss, weil das Fauchen der Turbine abschwillt. Das Knattern der Rotorblätter hat aufgehört.
Ich beschleunige meinen Schritt und komme der aufgeregten Gruppe näher. Ein untersetzter Pensionist wird grob zur Seite gestoßen. »Lass den Doktor her.« Ich sehe, dass Vikerl wieder einmal stockbetrunken gestolpert sein muss und an Ort und Stelle liegen geblieben ist. Ein typischer Geruch steigt in meine Nase. Seit dreißig Jahren kenne ich diese Mischung von verschwitztem Gewand, Zigarettenrauch, Alkohol, Adrenalin und Blut nur allzu gut.
An seiner Schläfe sehe ich den Puls klopfen. Konstant und regelmäßig. Ich entdecke eine circa drei Zentimeter lange, leicht klaffende Wunde an seiner Stirn. Über dem rechten Auge. Sie blutet nicht mehr. Also liegt Vikerl schon eine Weile hier. Er atmet ruhig. Ich versuche, ihn anzusprechen und frage mit lauter Stimme: »Herr Stettner… Kennen Sie mich? Hören Sie mich?« Zuerst geschieht nichts. Ich wiederhole den zweiten Teil meiner Frage noch lauter: »Hören Sie mich?« Jetzt geht ein Zucken durch den gekrümmten Körper. Herr Stettner bewegt den Kopf, streckt die angewinkelten Beine mit einer ruckartigen Bewegung gerade und versucht, das Gesicht in meine Richtung zu drehen. Die Augen bleiben halb geschlossen. Dann lallt er schwer verständlich: »Geh, Doktor, lass mi in Ruah, es is’ eh nix.«
Ich kenne den Satz. Nicht nur von ihm. Nächtliche »Alkoholleichen« säumen den Lebensweg eines jeden Landarztes.
Ich knie mich zu ihm hinunter.
Nach einer ersten groben Untersuchung muss ich dem Patienten auch recht geben. Außer der kleinen Rissquetschwunde ist nichts passiert. Der Blutverlust hat sich in Grenzen gehalten. Aber Blut schaut immer grässlich aus. Für Laien auch in kleinen Mengen am Asphalt.
Inzwischen dämmert mir, was es mit dem Hubschrauber auf sich haben könnte.
»Hat jemand von Ihnen den Hubschrauber gerufen?«, frage ich neben dem Patienten kniend in die frühmorgendliche Runde. Mit einer Hand fühle ich seinen Puls, mit der anderen ziehe ich seine Unterlider nach unten, um zu sehen, wie das einfallende Morgenlicht seine Pupillen ordnungs- und erwartungsgemäß verengt. Einer der umstehenden Männer gibt mit leicht vorwurfsvollem Ton die Antwort: »Na ja, Herr Doktor, Sie sind ja seit diesem Monat nicht mehr zuständig für uns, und da habe ich mir gedacht, ich rufe den Notarzt.« Ich erkenne sofort die Stimme eines immer überengagierten Feuerwehrmannes. Ohne meinen Kopf zu heben, frage ich ihn: »Und, was haben Sie gesagt?« Dann höre ich von oben die fatalen Worte: »Na, dass wir einen Bewusstlosen auf der Straße liegen haben, und eben, dass alles voller Blut ist, und dass ich glaub’, dass es ein Schädelhirntrauma sein könnte.«
Ohne den Gedanken auszusprechen, denke ich mir: Ja, das sind die richtigen Zauberworte.
Inzwischen höre ich auch das Folgetonhorn eines Rettungstransportwagens. Parallel zur Alarmierung eines Hubschraubers wird von der Leitstelle stets auch die örtliche Rettung zur Hilfe vor Ort mitinformiert. Ich knie immer noch am Boden, fühle mit der rechten Hand immer noch den Puls von Herrn Stettner. Meine Linke berührt seinen Kopf. Ich streichle ihn, weil ich spüre, wie das den Vikerl beruhigt. Während die Umstehenden der Meinung sind, ich würde erste Hilfe leisten, habe ich mich innerlich schon längst absentiert. Verstecke mich auf meinen Knien inmitten der immer größer werdenden Menschentraube. Den Kopf halte ich bewusst gesenkt. Ich will nicht gesehen werden. Wie ein Kind, das sich hinter den vorgehaltenen Händen versteckt und glaubt, nicht da zu sein. Die Gedanken gleiten ab.
Ich bin nicht mehr Arzt.
Denn der Vikerl braucht eigentlich keinen Arzt.
Er bräuchte entweder seinen Vater mit dem Schubkarren, oder sonst jemanden, der ihn nach Hause bringt und in sein Bett legt. Oder eine Mutter, die ihn geliebt hätte. Noch besser, denke ich, neben dem Vikerl kniend, wäre gewesen, er hätte einen Vater gehabt, der ihm ein besseres Vorbild gewesen wäre. Und ja, das schießt mir auch noch durch den Kopf, vielleicht würde ich eine Naht in seine Wunde setzen.
Eine.
Mehr wäre sicherlich nicht notwendig. Ohne Lokalbetäubung. Weil der Vikerl eh schon nichts mehr spürt. Wegen des Alkohols. Und dann denke ich noch an meinen Vorgänger, der mit Sicherheit nur ein Pflaster über die Wunde geklebt hätte. Den Angehörigen hätte er dabei in seiner ruppigehrlichen Art gesagt: »So wie der Vikerl schon ausschaut, wird ihn die eine Narbe auch nicht hässlicher machen.«
Die rot gekleideten Sanitäter laufen aufgeregt auf uns zu, als ginge es um Leben oder Tod.
Mit rotweißen Tornistern und Rucksäcken beladen.
Reflektorstreifen in Form des Kreuzes blitzen im Morgenlicht auf.
Ein Sonnenstrahl fällt auf mein Gesicht.
Dann höre ich: »Der Herr Doktor ist eh schon da.«
Ich schweige.
»Brauchen wir ein EKG?«
Ich schaue auf, weil ich die vertraute Stimme eines Sanitäters höre, den ich seit zwanzig Jahren kenne.
Wir haben uns immer gut verstanden und unzählige Einsätze zu jeder Tages- und Nachtzeit miteinander erlebt.
Ich spüre, dass ich ein Grinsen nicht unterdrücken kann.
Endlich erhebe ich mich und sage: »Nein, wir bräuchten überhaupt nichts. Es ist wieder einmal der Vikerl, und außer einer kleinen Rissquetschwunde auf der Stirn fehlt ihm überhaupt nichts. Er hat einfach zu viel Alkohol im Blut. Dagegen wird der Hubschrauber auch nicht helfen. Oder?«
Jetzt lächelt auch der Rettungsmann.
»Wahrscheinlich nicht«, sagt er und zwinkert mir zu, »aber Herr Doktor, ärgern Sie sich nicht, gehen Sie einfach, wir machen das schon.« Er fügt noch ein »Danke!« hinzu.
Ich fühle mich ohnmächtig.
Ohnmächtig vor Wut. Wut über die Sinnlosigkeit der Situation. Wut darüber, dass der Hausverstand auf allen Ebenen verloren geht. Wut darüber, dass unsere Gesellschaft gedankenlos tausende von Euros für einen Bagatellunfall eines Alkoholikers ausgibt, aber letztlich nichts zu seiner Rettung unternimmt. Wut darüber, dass der Beruf des Hausarztes ganz gezielt ausgehungert wird. Entgegen allen öffentlichen Beteuerungen.
Ich drücke meinem Rettungsfreund die Hand und sage: »Er hat sicher kein Schädelhirntrauma. Sie haben recht, es ist besser, wenn ich mich jetzt zurückziehe.« Aus der Ferne sehe ich auch schon das Team vom Rettungshubschrauber. Immer im Laufschritt. Immer hundert Prozent. Strotzend vor Selbstbewusstsein.
Ich verlasse den Unfallort.
Dem Rettungshubschrauber kehre ich den Rücken zu und mache freiwillig einen kleinen Umweg zu meiner Ordination.
Heute möchte ich mich nicht mit dem Kollegen aus dem Hubschrauber über den Fall und die notwendigen Rettungsmittel unterhalten. Die ewigen Diskussionen über realitätsfremde Alarmierungsketten und sinnlose Hubschraubereinsätze bei Bagatellverletzungen haben noch nie etwas gebracht. »Herr Kollege, Sie haben ja recht, aber wissen Sie, ich mache auch nur meinen Job.«
Ich versuche noch, die Stimmung des Morgens wiederzufinden. Es gelingt mir nicht. Der angenehme Windhauch hat sich gelegt, die Sonne beginnt zu stechen.
Später höre ich, wie der Hubschrauber ein zweites Mal die morgendliche Stille zerreißt und abhebt.
Mit dem Patienten an Bord. Wie ich per SMS erfahre.
Zwei Stunden später wird Vikerl übrigens wieder mit einem normalen Rettungswagen nach Hause gebracht. Aus dem Unfallkrankenhaus. Auf seiner Stirn, über dem rechten Auge, befindet sich eine Naht. Mehr nicht. Die Sanitäter legen ihn in sein Bett. Im Arztbrief steht, dass das Schädelröntgen und die Computertomographie unauffällig gewesen sind und dass ein stationärer Alkoholentzug als sinnvoll erachtet würde.
Zur Klarstellung: Bis zum 1. Juli 2011 ist mir von der Krankenkasse pro Hausbesuch der Betrag von 27 Euro zugestanden. Im Kassenvertrag hieß es dazu lapidar und präzisierend: »Der Aufforderung zur Visite ist Folge zu leisten.«
Also Tag und Nacht, ob Husten oder Unfall. Ob notwendig oder nicht.
Wenn wir, um fair zu bleiben, jetzt auch noch den Zuschlag für eine Nachtvisite (bis sieben Uhr), und die anfallenden Doppelkilometer in unsere Rechnung miteinbeziehen wollten, kämen wir für die Versorgung des gestürzten Patienten Viktor Stettner auf einen Gesamtbetrag von circa sechzig Euro, mit Naht in der Ordination auf hundert Euro.
Die Kosten für den Rettungshubschrauber liegen hingegen pro Minute bei neunzig Euro. Je nach geflogener Distanz also circa zwischen 3.000 und 4.000 Euro. Auch die Kosten für das zusätzliche Rettungsteam vor Ort und den Heimtransport vom Unfallkrankenhaus werden über die Krankenkasse abgerechnet.
Dabei ist es bedeutungslos, ob die Krankenkasse, oder, wie im Falle eines Unfalls, die AUVA, die Allgemeine Unfallversicherungsanstalt, die Kosten für den Hubschraubereinsatz übernimmt, letztlich handelt es sich um Steuergeld.
Denn die öffentliche Hand kann nur Steuergeld ausgeben.
Der ÖAMTC gibt auf seiner Website an, im Jahr circa 18.000 Flugrettungseinsätze zu fliegen.
Streng medizinisch betrachtet sind achtzig bis neunzig Prozent dieser Einsätze nicht notwendig. Das bedeutet, dass dem Patienten durch den Flug mit dem Hubschrauber kein zusätzlicher Nutzen entsteht beziehungsweise durch den Einsatz eines straßengebundenen Transportmittels auch kein weiterer Schaden entstanden wäre.
Ich habe schon von Menschen gehört, die unbedingt einmal mit dem Hubschrauber fliegen wollten. Mit dem Rettungshubschrauber natürlich. Überhaupt, ich habe zunehmend das Gefühl, dass der Notarzt der neue Hausarzt ist. Schon das Wort Notarzt klingt einfach besser. Fernsehserien tun da sicherlich ihr Übriges. Nicht nur meine Patienten wissen, welche Worte man am Telefon benutzen muss, um von einem Notarzt begutachtet zu werden. Dazu gehören: »…leblos, bewusstlos, reagiert nicht, …auf die Brust gegriffen, … nicht ansprechbar, zusammengebrochen.«
Ich weiß, dass es Patienten gibt, für die im Optimalfall der Hubschrauber kommt. Denn, so der Tenor aller Angehörigen, lieber einmal zu oft, als einmal zu wenig. In der Ordination höre ich am Montag dann Sätze wie: »Jetzt hat unsere Oma auch einmal mit dem Hubschrauber fliegen dürfen.« Das Ganze wird natürlich dramatisch vorgetragen. Denn es ist den Angehörigen klar, dass ich mehr oder weniger entsetzt die Frage stellen werde: »Ja, was ist denn mit der Oma passiert?« Dann bekomme ich zum Beispiel zu hören: »Es war am Samstag, und wir wollten Sie nicht stören, aber wir waren uns nicht ganz sicher, ob sie nicht vielleicht einen Herzinfarkt hat, weil ihr nach dem Essen so schlecht geworden ist, und da haben wir uns gedacht, wir rufen zur Sicherheit halt die Rettung. Wir haben ja nicht gewusst, dass die uns gleich den Hubschrauber schicken werden. Aber vielleicht war es eh gut so, so ist die Oma gleich gründlich untersucht worden.« Und nach einer dramatischen Pause höre ich dann in den allermeisten Fällen: »Aber es war Gott sei Dank eh nichts, sie hat nur den Magen zu voll gehabt.«
Das scheinen auch die Leitgedanken des modernen Alarmierungssystems zu sein. Sicherheit und Gründlichkeit. Vordergründig für die Patienten, in Wahrheit aber um des Geschäftes willen.
Und es ist ein gutes Geschäft.
Natürlich fragen mich Patienten andauernd, wie viel denn ein Hausbesuch als Wahlarzt kosten würde. Meine lapidare Antwort darauf: »Rechnen Sie mit dem Preis, den Sie auch für einen Elektriker oder Installateur zu zahlen bereit sind.«
Vom Standpunkt der öffentlichen Hand aus gesehen bewegen wir uns dabei immer noch im Bereich von Bruchteilen der Kosten, wie sie im geschilderten Fall entstanden sind.
Seit aber eine Visite für den Patienten nicht mehr gratis ist und nicht mehr jederzeit gefordert werden kann, sind die Frequenzen von angeforderten Hausbesuchen dramatisch eingebrochen.
Dafür kann man die gelben Hubschrauber wesentlich öfter über unserem Ort sehen. Auch der Notarztwagen braust mit Blaulicht und überhöhter Geschwindigkeit regelmäßig durch die engen Gassen unseres Ortes. Zu Husten, Fieber und Schüttelfrost.
Denn der Zweck heiligt die Mittel.
Das kranke Gesundheitssystem
Wie die Gesundheit zum großen Geschäft wurde und warum wir trotzdem alle kränker und kränker werden
Diese Episode ist leider kein Einzelfall. Sie ist ein Mosaikstein im Bild eines teuren, aber wenig effizienten Gesundheitssystems. In diesem Buch blicke ich auf 38 Jahre Tätigkeit als Arzt im österreichischen Gesundheitssystem zurück. Den größten Teil davon habe ich als Landarzt erleben wollen, manchmal müssen, vor allem aber dürfen.
Ich bin weder Marktschreier noch Revolutionär, sondern ärztlicher Beobachter. Die Episoden in diesem Text bilden eine Anamnese des österreichischen Gesundheitssystems ab. Manche sind absurd, manche erheiternd und andere sehr ernst. In der Medizin sollte dem Patienten erst nach einer gründlichen Anamnese die Therapie empfohlen werden. Das gilt auch für das Gesundheitssystem selbst und geschieht im letzten Kapitel.
Es erfüllt mich mit Genugtuung, dass meine Beobachtungen und Erkenntnisse im »Länderprofil Gesundheit 2017«, herausgegeben von der OECD und dem European Observatory on Health Systems and Policies, ähnlich gesehen werden1. Die angestellten Überlegungen sollen beweisen, dass die derzeitigen Eckdaten des österreichischen Gesundheitssystems ein Einsparungspotenzial von mindestens sieben Milliarden Euro zulassen.
Ohne dass ein einziger Bürger unter schlechterer medizinischer Versorgung leiden müsste.
Tag und Nacht, Woche für Woche und Jahr für Jahr lassen sich im ganzen Land mit ein wenig Beobachtungsgabe und Geduld mehr oder weniger skurrile, bisweilen aber auch absurde medizinische Fälle ausfindig machen. Alleine die unnötig ausgegeben Summen im Bereich Erste Hilfe, Akutlabor, CT- und MRT-Untersuchungen, nicht notwendige Operationen wie zum Beispiel ein künstlicher Hüftgelenksersatz bei bettlägerigen Patienten und unzählige weitere medizinische Schildbürgerstreiche, die jeder Arzt und jeder Ökonom mit freiem Auge erkennen kann, ergäben insgesamt für jeden Steuerzahler eine mögliche Ersparnis von mindestens 2.000 Euro im Jahr. Ein Betrag, mit dem sich zum Beispiel jährlich ein entspannender Wellnessurlaub finanzieren ließe, oder nach zehn Jahren ein fabrikneuer Mittelklassewagen.
Was das Gesundheitssystem krank macht, sind Systemfehler.
Das beginnt schon beim Namen.
Streng genommen müssten wir von einem Gesundheitswiederherstellungssystem sprechen, oder von einem Krankheitsbehandlungssystem. Aber das klingt nicht so elegant und einprägsam. Die ehemalige Gesundheitsministerin Rendi-Wagner spricht in einem Interview im Sommer 2018 über die geforderten Einsparungsmaßnahmen der AUVA als Versuch »mutwilliger Zerstörung der solidarischen Gesundheitsversorgung« in Österreich. Ein finanziell schwerwiegender und weitreichender sprachlicher Fehler.
Worte wie »Gesundheitsversorgung« und »Gesundheitsreform« sind plakativ. Aber Gesundheit muss weder versorgt noch reformiert werden. Und eine »Gesundenuntersuchung« ist ein Widerspruch in sich, denn ein gesunder Mensch muss nicht untersucht werden.
Erst der weniger attraktive Begriff »Krankheit« ist zu versorgen.
Das einzige Gesundheitssystem, das ich als Arzt kenne, ist ein funktionierender menschlicher Körper. Wenn dieser Körper auch noch zu einem psychisch gesunden Menschen gehört, wäre ich zufrieden. Hätte aber auch keine Arbeit.
Denn die Grundlage meines Berufes sind Patienten. Aus dem Lateinischen übersetzt »Leidende«.
Die eigentliche Grundlage eines sogenannten Gesundheitssystems wäre also die Arzt-Patient-Beziehung.
Ein Leidender, ein Arzt.
Ein Mensch, der Hilfe sucht, und ein Mensch, der Hilfe anbietet. Man muss kein Hellseher sein, um zu erkennen, dass der, der die Hilfe anbieten kann, Macht und Ansehen in Händen hält. Es geht also auf jeden Fall auch um Macht.
Der Arzt und sein Patient.
Das wäre die Kernzelle.
Das Samenkorn eines Gesundheitssystems.
Alles andere hat sich im Laufe der Zeit rund um diese besondere Beziehung entwickelt. Pflegedienste, Rettungswesen, Hospitale, Seelsorge und Spitäler, Universitäten, Pharma- und Medizinindustrie, Apotheken, Fachgesellschaften und Qualitätssicherungsinstitute, Patientenanwälte, Heiler und Schamanen, Homöopathen und Energetiker, Krankenkassen, Ärztekammern, Gesundheitsökonomen, Lenkungsausschüsse, Hauptverbände, Krankenanstalten-Holdings und -Verbände, Gesundheitsämter und Ministerien, die Aufzählung ließe sich beliebig fortsetzen. All diese Institutionen sind wie die Schalen einer Zwiebel rund um die Arzt-Patient-Beziehung entstanden. Sie haben Eigendynamik, Selbsterhaltungstrieb, Fortpflanzungstendenzen, Vernetzungen und Querverbindungen entwickelt. Sie kleben hartnäckig aneinander und sind ineinander verkeilt. Ein gordischer Knoten von Heilsversprechungen.
Vordergründig, um zu helfen.
Das kommt gut an.
In Wirklichkeit geht es jährlich um ein circa dreißig Milliarden Euro schweres Geschäft. Um circa elf Prozent des BIP. 2010 sind zum Beispiel 31,4 Milliarden Euro für den Bereich Gesundheitsdienstleistungen ausgegeben worden.
Es geht um Umsatz, Profit, Macht und Ansehen.
Aber Gesundheit ist nicht käuflich. Niemand kann Gesundheit produzieren, verkaufen oder sonst vermarkten. Ja, manchmal gelingt es uns Ärzten, Gesundheit oder einen Teil davon wiederherzustellen. Die chirurgischen Methoden unserer Tage suchen in der Geschichte der Medizin ihresgleichen. Aber die utopische Begriffserklärung von Gesundheit, wie sie von der WHO propagiert wird, ist so gut wie nie erreichbar. »Gesundheit ist ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen.«2
Das Gesundheitssystem ist ein dreißig Milliarden Euro schweres Geschäft mit der Illusion. Ein Perpetuum mobile erster Art. Es ist in der Lage, Gesundheit wiederherzustellen und zugleich neue Kranke zu produzieren.
Formuliert man den berühmten ersten Hauptsatz der Thermodynamik für die Medizin um, könnte er so lauten: »Es gibt keine gesunden, sondern nur schlecht untersuchte Menschen.«
Bei jeder Vorsorgeuntersuchung werden neue Abweichungen von der Norm festgestellt, sofort behandelt und später kontrolliert. So erhält sich das System selbst am Leben. Das ist die Wirklichkeit. Die beabsichtigte Nebenwirkung, das ist nicht zu leugnen, ist Hilfe für Patienten.
Aber das wäre auch billiger zu haben.
Zur Illustration das medizinische Kapitel »Lebensende«: Die Sterblichkeit der Menschen beträgt auch 2019 trotz der modernen Medizin immer noch hundert Prozent. Eine mathematische Gewissheit, die vom modernen Gesundheitssystem gerne ignoriert wird. Aus Sicht der Gesundheitsindustrie müsste niemand sterben, wenn nur die medizinische Versorgung ausreichend wäre. Das wird Bevölkerung, Ärzten und Politikern so lange suggeriert, bis es alle selbst glauben. Besuchen Sie einmal einen Kardiologen-, Chirurgen- oder Radiologenkongress. Alles wäre möglich. Wenn nur die öffentliche Hand genug Ressourcen zur Verfügung stellen würde.
Verschiedene Studien belegen, dass die letzten drei bis sechs Lebensmonate genauso hohe Ausgaben im Bereich der Gesundheitskosten verursachen wie das gesamte Leben zuvor. Um das 2018 stattfindende Sterben eines 1928 geborenen Menschen zu verhindern, wird vom Gesundheitssystem zehnmal so viel Geld in die Hand genommen wie für einen 1928 geborenen Patienten, der ein normales weiteres Lebensjahr hinter sich bringt und 2018 überlebt. Aber mit Geld lässt sich der Tod nicht verhindern.
Die Medizin behauptet, alles zu unternehmen, um den Tod zu bekämpfen und das Leben zu verlängern. Der Tod entpuppt sich als die Nemesis der Medizin.
Es hätte mehr Würde für den Patienten und wäre billiger für das System, den natürlichen Tod am Ende des Lebens anzunehmen. Es ist keine Schande, am Ende des Lebens zu sterben. Wie es auch keine Schande ist, am Anfang des Lebens geboren zu werden.
Es ist schlichtweg absurd, wenn hochbetagte sterbende Karzinompatienten während ihrer letzten Lebensstunden noch Chemotherapien um etliche tausend Euro intravenös verabreicht bekommen. Da wären wohl ein ehrliches ärztliches Wort mit den Angehörigen und eine sedierende Medikation für den Patienten weit sinnvoller und zweckdienlicher.
Doch mit offenen Worten ist kein Geschäft zu machen.
Und die Illusion, dass die Medizin in wirklich jeder Situation helfen kann, würde berechtigte Kratzer bekommen.
Wenn Politiker bei so gut wie jedem ihrer Auftritte monoton den Satz: »Für die Gesundheit darf uns nichts zu teuer sein!« wiederholen, zeigt das nur, wie sehr sie die Bedeutung des Gesundheitssystems als Machtfaktor erkannt haben. Auch für ihre eigene Stellung. Denn in einer diesseits- und körperorientierten Wohlstandsgesellschaft hat am meisten Macht und Ansehen, wer die körperliche Gesundheit garantieren kann. Wer als Volksvertreter wiedergewählt werden will, verspricht Gesundheit, Wohlstand, ein gut funktionierendes Sozialsystem, ein neues Krankenhaus und noch einmal Gesundheit.
Ein Blick auf die unkontrollierte Expansion des Gesundheitssystems insgesamt muss bei jedem Steuerzahler jedoch die Alarmglocken schrillen lassen.
1960, zwei Jahre nach meiner Geburt, hat es in Österreich circa 11.000 Mediziner gegeben, davon 6.135 Hausärzte. In den Geschichtsbüchern ist aber nichts davon zu lesen, dass zu jener Zeit die medizinische Versorgung im Land schlecht gewesen wäre. Immer wieder fällt im Zusammenhang mit dem propagierten medizinischen Fortschritt der Satz: »Dank der modernen Medizin können heute Patienten überleben, die früher nicht überlebt hätten.« Dieser Sicht zu widersprechen wäre dumm. Die Fortschritte bei der Entwicklung von Impfstoffen sowie in der Transplantations- und Unfallchirurgie sprechen für sich.
Aus meiner Sicht muss diesem Satz ein zweiter Satz gegenübergestellt werden: »Wegen der modernen Medizin sterben heute Patienten, die früher nicht gestorben wären.« Denken wir dabei nur an die circa 30.000 bis 35.000 Toten in Europa, die zum Beispiel nach einer überstandenen Operation an einer Infektion mit Spitalskeimen sterben. Diese Keime hat die moderne Medizin selbst produziert.
Auf den Punkt gebracht könnte man formulieren: Während früher ein nierenkranker Patient aufgrund einer Nierenspende von einem Unfallopfer überleben konnte, überlebt heute das Unfallopfer selbst.
2019 gibt es mehr als 44.000 ausgebildete Mediziner. Das entspricht einer Vervierfachung der Ärztezahl. 14.000 von ihnen sind inzwischen als Allgemeinmediziner tätig. Dabei ist in dieser Zeitspanne die Gesamtbevölkerung des Landes lediglich von 7 auf 8,5 Millionen Menschen angestiegen. Während sich 1960 159 Ärzte um die Gesundheit von 100.000 Einwohnern bemüht haben, sind es 2019 deutlich mehr als 500 Ärzte. Bei den Allgemeinmedizinern erleben wir in diesem Zeitraum eine Verdoppelung der Versorgungsdichte.
Und trotzdem sind Patienten und Ärzte unzufrieden. Gesundheit und Wohlbefinden erscheinen unerreichbarer als je zuvor. Ambulanzen sind dauerhaft überfüllt, technische Geräte weit über die Kapazitätsgrenzen ausgelastet. Niedergelassene Ärzte und Spitalsärzte klagen über noch nie dagewesenen bürokratischen Aufwand und den Mangel an Zeit für ihre Patienten.
Weder hat sich in dieser Zeitspanne die Lebenserwartung verdoppelt, noch ist die individuelle Gesundheit um den Faktor vier verbessert worden.
Im Gegenteil.
Es gibt mehr Kranke es je zuvor.
600.000 bis 700.000 Diabetiker, fast zwei Millionen Bluthochdruckpatienten, viele von ihnen laut Fachgesellschaft noch gar nicht entdeckt, geschweige denn ausreichend behandelt. Jeder zehnte Österreicher leidet statistisch gesehen an einer Depression, das wären weitere 800.000 Patienten. Jeder vierte Einwohner des Landes, vom Kindergarten bis ins Seniorenheim, soll einmal oder öfter in seinem Leben an einem Burn-out-Syndrom leiden. Das wären noch einmal zwei Millionen Kranke. Circa 400.000 Osteoporose-Patienten, mehrere 100.000 Bewohner leiden an Abnützungserscheinungen der Wirbelsäule und der Gelenke, von Jahr zu Jahr steigen die Zahlen der Demenzerkrankungen, Schwerhörigkeit und Sehkraftverlust, die Statistik führt jeden Teilbereich der normalen Körperalterung akribisch als Einzelkrankheit auf. Jeder dritte Österreicher erkrankt aufgrund der fortgeschrittenen Lebenserwartung im Laufe seines Lebens an einem Karzinom. Jede einzelne Fachgesellschaft dokumentiert ihre eigene Bedeutung mit möglichst hohen Fallzahlen und einem eigenen bürokratischen Netzwerk. Lassen Sie den Begriff: »Dachverband der Österreichischen Osteoporose-Selbsthilfegruppen« und die Konsequenzen seiner Sitzungen und Beschlüsse auf sich wirken!
Addieren wir diese Zahlen.
Dann leben in diesem Land mathematisch gesehen weit mehr Patienten als Einwohner. Möglich wird das nur dadurch, dass viele Menschen an mehreren Krankheiten zugleich leiden.
Auch der Zugewinn an durchschnittlicher Lebenserwartung nimmt sich, im Vergleich zum finanziell betriebenen Aufwand, vergleichsweise bescheiden aus. Dabei ist es keineswegs bewiesen, dass dieser Zugewinn ausschließlich und linear mit besserer medizinischer Versorgung zusammenhängt. In den USA werden zurzeit circa 17 Prozent des BIP für Gesundheit ausgegeben. Bei sinkender Lebenserwartung. Die Statistik erklärt das damit, dass die Anzahl der fettleibigen Individuen, die früher sterben, kontinuierlich steigt.
Rein statistisch gesehen bedeutet schon die Verringerung der Säuglingssterblichkeit eine höhere Lebenserwartung für alle übrigen Menschen eines Jahrganges. Weniger Säuglinge bedeutet auch weniger sterbende Säuglinge. Damit wieder höhere Lebenserwartung. Die durchschnittliche Lebenserwartung hängt also auch von den angewandten Statistikmethoden ab.
Auch die Behauptung, dass Bildung bessere Gesundheit und höhere Lebenserwartung bedeutet, darf hinterfragt werden. So leben Universitätsprofessoren statistisch gesehen länger als Friseure. Das hängt aber nicht mit einem verbesserten Zugang der Professoren zum Gesundheitssystem zusammen, sondern einzig und allein mit der Tatsache, dass Universitätsprofessoren in der Statistik noch nicht mit zwanzig Jahren sterben können. Weil noch niemand mit zwanzig Jahren eine Professur innehat. Die Ausbildung zum Friseur ist in der Regel mit neunzehn Jahren abgeschlossen. Das bedeutet, dass ein tödlicher Verkehrsunfall eines zwanzigjährigen Friseurs in die Sterbetafel der Friseure miteinfließt. Im Gegensatz zur Sterbetafel der Professoren, die erst viel später im Leben sterben können. Die steigende Lebenserwartung ist also zumindest auch ein Verdienst der Mathematiker.
Wer bei einer Krankenkasse 2018 in der telefonischen Warteschleife minutenlang den monoton wiederholten Satz: »Wir vorsorgen Sie.« zu hören bekommt, hört nicht einen grammatikalischen Irrtum. Er wird Zeuge eines weiteren Systemfehlers. Vorsorge bedeutet nicht nur Gesundheit, sondern auch Krankheit.
Durchwegs ernstzunehmende Studien3 belegen, dass vorgesorgte und nicht vorgesorgte Individuen statistisch gesehen am gleichen Tag sterben. Neben der rechtzeitigen Entdeckung schwerwiegender Krankheiten werden bei Vorsorgeuntersuchungen auch eine Unzahl von Nebenbefunden und Zufallsdiagnosen aufgedeckt, die dem Patienten niemals im Leben Schaden zugefügt oder gar das Leben verkürzt hätten.
Der Beruf des Hausarztes ist inzwischen derart unattraktiv geworden, dass Ärztekammern, Landes- und Bundespolitiker nicht müde werden, vor einem Aussterben der Hausärzte zu warnen. Im gleichen Atemzug drehen sie aber die bürokratischen und wirtschaftlichen Daumenschrauben immer enger und enger.
Ich hege schon lange einen Verdacht.
Hausärzte erfreuen sich bei Umfragen in der Bevölkerung regelmäßig hoher Beliebtheitswerte. Nichts wäre für Beamte, Bürokraten und Politiker schöner, als ähnlich hohe Beliebtheitswerte zu erzielen. Dazu muss man aber zuerst die Hausärzte loswerden und durch selbst kontrollierte Institutionen mit angestellten Ärzten ersetzen. Die neu erfundenen PHCs (Primary-Health-Care-Versorgungszentren) stellen nichts anderes dar. Das 1978 in Kasachstan von der WHO aus der Taufe gehobene Versorgungskonzept einer wohnortnahen Basisversorgung (primary health care) stellt nichts anderes als die Beschreibung eines gut funktionierenden Hausarztmodells dar. Dass sich die Politik ausgerechnet vierzig Jahre später an dieses Konzept erinnert, hat einen guten Grund. Gesundheitsökonomen und Politiker versprechen der Bevölkerung die Neuerfindung des Rades und sichern sich ganz nebenbei den ersehnten Beliebtheitsbonus. Wenn die Medien positiv über den Obmann einer Krankenkasse berichten, weil er die finanziellen Mittel für ein PHC bereitgestellt hat, fällt ein wenig von dem Licht, das bislang die Hausärzte als Vermittler von Gesundheit und Wohlbefinden erscheinen ließ, auch auf ihn. Das gilt auch für Bürgermeister, Gesundheitsstadträte und Funktionäre der Sozialversicherungen und Ärztekammern.
Nach dem Grundsatz »divide et impera«, »teile und herrsche«, wird ein jahrzehntelang gut funktionierendes kostengünstiges System einer wohnortnahen Basisversorgung systematisch zerschlagen. Und durch ein ähnliches System ersetzt.
Die enge Bindung zwischen Patienten und Hausarzt, wie sie im derzeitigen Modell besteht, wäre damit Geschichte. Erste Erfahrungsberichte mit neu etablierten PHCs bestätigen auch, dass Patienten die enge und konstante Betreuung aus dem Hausarztmodell vermissen.
Nach fast vierzig Jahren Tätigkeit im Gesundheitssystem erhärtet sich mein Eindruck, dass alle teilnehmenden Institutionen, Verbände und Berufsgruppen wirtschaftlich selbstständige und selbstbewusste Ärzte nur noch als lästige Konkurrenten wahrnehmen. Der Neid auf Ansehen, Position sowie ein gutes und sicheres Einkommen ist so alt wie die Menschheit selbst. Schon lange fragen sich zum Beispiel die Apotheker, warum sie nach einem Hochschulstudium zu Verkäufern von fertig abgepackten Medikamenten degradiert werden. Folgerichtig haben sie damit begonnen, den Patienten vereinzelt Blutdruck, Blutzucker oder verschiedene Harnwerte zu messen und bei Abweichungen von der Norm Behandlungsvorschläge auszusprechen. Noch in Zusammenarbeit mit den Ärzten. Ich erlebe aber immer öfter, dass Patienten einzelne medizinische Anliegen zur Gänze in der Apotheke abwickeln. Warum sollte man als Pharmazeut nicht ein größeres Stück vom Kuchen bekommen?
Das gilt auch für Politiker, wenn sie neben dem Gemeindearzt Strukturen wie die »gesunde Gemeinde« erfinden, oder ein Spital vergrößern, obwohl internationale Studien Österreich eine Überkapazität an viel zu teuren Spitalsbetten bescheinigen. Die Profilierungsgier im Gesundheitssystem gilt auch für medizinisch nicht ausgebildete Laien, die im Rahmen von Wochenendworkshops Gesundheitstipps geben. Um prognostizierte zehn bis elf Prozent des BIP 2019.
Im Jahr 1987, dem Zeitpunkt meiner Niederlassung als Landarzt, haben die Gesundheitsausgaben in Österreich – gemessen am Bruttoinlandsprodukt – 7,1 Prozent betragen.
Was bedeutet das?
Eine ökonomische Faustregel besagt: Mit zwanzig Prozent der Ressourcen sind achtzig Prozent der gesteckten Ziele erreichbar. Für die restlichen zwanzig Prozent müssen achtzig Prozent der Mittel aufgewendet werden. Völlige und lebenslange Gesundheit bleibt leider Utopie. Wie lange kann es sich eine Gesellschaft unter diesem Aspekt leisten, horrende Geldsummen für ein Ziel auszugeben, dem man sich nur annähern, das man aber nie erreichen kann? Es ist krank, wenn ein Gesundheitssystem immer mehr Geld ausgibt, um immer mehr kranke Menschen zu produzieren.
Nur um sich selbst damit zu rechtfertigen.
Der österreichische »Kompetenzdschungel Gesundheitssystem« mit seinen unzähligen Institutionen, Finanztöpfen und Querfinanzierungen ist selbst für Insider schwer zu durchschauen. Jeder Versuch einer Reform des Systems scheitert am Widerstand mindestens einer Gruppe. Jedes Land will seine Krankenanstalten behalten, jede Krankenkasse ihre Autonomie, der Bund die Kontrolle, die Ärztekammern die alleinige Vertretung der Ärzteschaft und die Gebietskrankenkassen ihre finanziellen Zuflüsse.
Es bräuchte schon einen Alexander den Großen, um diesen Knoten mit dem Schwert zu durchschlagen.
Rettung
Jeder will ein Stück vom Kuchen, selbst wenn das Patientenwohl darunter leiden muss
Als älterer Hausarzt kommt mir das langjährige Wissen um die Lebensumstände meiner Patienten in der täglichen Arbeit zugute. Viele Fragen müssen nicht mehr gestellt werden, weil die Antworten durch die jahrelange Betreuung bekannt sind. Die gleiche Erfahrung schärft den Blick auf die Veränderungen in den einzelnen Teilbereichen des Gesundheitssystems. Die Rettungsdienste haben sich in den letzten Jahrzehnten erstaunlich emanzipiert und erfreuen sich bester finanzieller Gesundheit.
Irgendwann im Laufe des Jahres 2017 wird einer meiner Patienten im Rahmen einer Übergangspflege in einem Landespflegeheim aufgenommen, weil die pflegenden Angehörigen schon längst einen Urlaub benötigen.
Er ist 82 Jahre alt. Nach einem Schlaganfall vergesslich, leicht dement, aber in keiner Weise aggressiv oder fordernd. Mir gegenüber klingt das aus dem Mund der Angehörigen so: »Herr Doktor, wir möchten unbedingt auf Urlaub fahren. Wir sind schon völlig fertig mit den Nerven. Jeden Tag ist mit dem Papa was Neues. Können wir ihn nicht zwei Wochen lang irgendwohin schicken? Vielleicht in ein Spital? Damit er einmal richtig durchgecheckt wird.«
Ich erkläre dem überforderten Ehepaar, dass dem Vater medizinisch nichts fehlt. Der Blutdruck ist gut eingestellt, die Laborwerte sind in Ordnung, er muss nicht durchgecheckt werden. »Richtig durchgecheckt« in seinem Alter schon gar nicht. Immer öfter glauben Angehörige, dass die Elterngeneration bis zum letzten Lebenstag voll fit sein müsste. Die Werbung suggeriert ein zunehmend unwirkliches Bild vom Alter. Ich lehne die Idee mit dem Spital klar ab, eröffne aber die Möglichkeit einer Übergangspflege. Weil es keine Alternativen gibt, wird dieser Vorschlag angenommen.
»Papa, du wirst sehen, das wird dir gefallen. Das ist wie ein Urlaub für dich. Da lernst du einmal andere Leute kennen.«
Aber der alte Mann will keinen Urlaub. Wovon auch. Und sein Bedürfnis nach neuen Bekanntschaften hält sich in Grenzen.
Schließlich übersiedelt er widerwillig in sein Urlaubsdomizil. Alte Menschen übersiedeln nicht gerne. Sie lieben es, in ihrer gewohnten Umgebung zu bleiben.
Er tut es nur seiner Tochter zuliebe, vertraut er mir an. Wegen dem angespannten Verhältnis zum Schwiegersohn. Die Ehe der beiden leidet unter seiner Pflege.
Um 2.15 Uhr in der zweiten Nacht im Heim nimmt das Unheil seinen Lauf, beim Versuch, wie zu Hause ohne Hilfe vom Bett aufzustehen, sich wie gewohnt der Wand entlang zu tasten und das WC zu erreichen.
Später rekonstruiert er mit mir den Vorgang so: »Ich war so verwirrt, ich hab ja gar nicht gewusst, dass ich im Pflegeheim bin und habe geglaubt, dass ich immer noch zu Hause bin.«
Er stolpert und stürzt.
Etliche Male versucht er, sich aus eigener Kraft aufzurichten. Er möchte niemandem zur Last fallen. Aber er kann den rechten Fuß nicht belasten. Jeder Versuch wird mit einem heftigen Stechen im Unterschenkel bestraft. Nach ein paar Anläufen gibt er auf. Bleibt am Boden liegen. Nichts geschieht. Der Schmerz wird stärker, weil das Adrenalin im Blut langsam weniger wird.
Die Zeit vergeht, die Schmerzen werden unerträglich. Verzweifelt beginnt er irgendwann, um Hilfe zu rufen.
Aber der Personalstand des Pflegeheimes ist knapp. Seit geraumer Zeit gibt es nur noch einen Nachtdienst.
»Ich glaube, ich hab ewig gerufen, bis endlich eine Schwester gekommen ist.« Dann muss er noch einmal versuchen, aufzustehen. Aber es gelingt nicht. Auch nicht mit der Hilfe der Nachtschwester.
Wie es in der Dienstanweisung vorgesehen ist, ruft diese schließlich das Rote Kreuz an. Genauer: die Rettungsleitstelle.
Nach einem längeren Telefonat, in dem der Name, die Versicherungsnummer, das Geburtsdatum, der derzeitige Wohnort, die vermutete Krankheit und etliche weitere Details des Missgeschicks des 82-jährigen Patienten mitgeteilt werden, verspricht der wortkarge Disponent am Telefon eine rasche Lösung.
Da die örtliche Rettung mit einem nächtlichen Autounfall im Bezirk beschäftigt ist, wird ein mit zwei Mann besetzter Sanitätskraftwagen aus einer zwanzig Kilometer entfernten Dienststelle mit dem Einsatz beauftragt.
Tatsächlich erscheinen zwei verschlafene Sanitäter 37 Minuten nach dem Notruf im Pflegeheim.
»Die zwei Burschen vom Roten Kreuz waren ja lieb, aber sie haben geglaubt, dass sie mein verletztes Bein unbedingt schienen müssen und dann hat es mir noch mehr wehgetan.«
Im Tragsessel bringen die zwei Sanitäter den verletzten Mann vom zweiten Stock zum Haupteingang. Sie müssen über die Treppen gehen, denn der Lift ist außer Betrieb. »Glauben Sie mir, jede Stufe hab ich im Haxen gespürt.«
Sie laden ihn in den Rettungswagen.
Über dem Portal des Pflegeheims kann man auf einem blauen Schild mit weißem Rand die Adresse lesen. Hofmeisterstraße 70B. Dann fahren sie los. Fast 1,5 Kilometer. Nur, um in das unmittelbar nebenan gelegene Krankenhaus zu gelangen. Allerdings mit eigener Adresse. Nämlich Hofmeisterstraße 70.
Dazwischen liegen zwei Stoppschilder und etliche Einbahnen. Ein paar Erschütterungen, die den Schmerz im Bein intensivieren.
In der Notfallaufnahme angelangt, wird der Patient ausgeladen.
Wieder Schmerzen.
Wieder das Aufnahmeritual. Name und Versicherungsnummer. Wohnort. Unfallhergang. Die Sanitäter helfen dabei. Der Patient sagt nur: »Es tut mir so leid, aber ich kann mich nicht genau erinnern.« Dann das Röntgen. Ein glatter Wadenbeinbruch. Um 3.20 Uhr nachts. Und schließlich ein Gips.
Und zuletzt die gleiche Reise wieder zurück. 1,5 Kilometer in den Urlaub.
Dabei hätte alles ganz anders kommen können. Mit deutlich weniger Aufwand, weniger Schmerzen, schneller und effizienter.
Aber wie?
Die Antwort klingt wie die Auflösung eines Rätsels.
Würde es einen offensichtlichen Weg, einen geheimen Gang geben, die Sanitäter hätten ihn doch genommen? Ich behaupte, dass die Lösung des Rätsels in einem solchen einfachen Gang liegt.
Das österreichische Gesundheitssystem ist im Übrigen voll von solchen Gängen, wenn man sie nur suchen und erkennen würde.
In unserem Fall liegt dieser Gang im zweiten Obergeschoss des Pflegeheims, ist ungefähr sechzig Meter lang und verbindet das Pflegeheim mit dem Krankenhaus. Für das Personal, für das Essen und die Wäsche. Ganz offiziell ist er für jeden, der ihn benützen will, Tag und Nacht zugänglich.
Was fehlt, ist ein hauseigener Hilfspfleger in der Nacht, der den verletzten Patienten vom Pflegeheim in das Spital oder wenigstens zurück geschoben hätte. Auf einer fahrbaren Liege, oder einem Rollstuhl. Zu einem Bruchteil der angefallenen Kosten.
Das wäre schneller und schonender gewesen, für den Patienten und die übrigen Beteiligten.
Und die Sanitäter?
Die wissen natürlich vom Verbindungsgang. Aber Sanitäter haben einen klaren Auftrag. Vom Disponenten, von der Leitstelle. Vom System. Dieser Auftrag lautet, den Patienten auf jeden Fall ins Auto zu verfrachten und ein Stück weit zu fahren. Ein Rettungseinsatz wird von der Krankenkasse erst dann vergütet, wenn der Patient im Rettungswagen von irgendwo nach irgendwohin gefahren worden ist.
Auch wenn das bedeutet, von Hausnummer 70 nach 70B zu fahren.
Für den Transport eines Patienten innerhalb des Hauses gibt es kein Geld. Für intelligente zweckorientierte Lösungen keinen finanziellen Anreiz. Immer wieder höre ich von Zivildienern, wie einfach sie vor Ort mit etwas Hausverstand die Probleme von Patienten lösen könnten.
Daran hat aber niemand Interesse.
Interesse besteht vielmehr daran, auch ein Stück vom Kuchen abzubekommen. Dieser Kuchen heißt: »Für die Gesundheit darf uns nichts zu teuer sein.«
Teure Übermedikation
Wie wir mit immer mehr Tabletten versuchen, gesund zu werden, obwohl zu viel davon außer Kosten so gut wie nichts bringt
Es gibt zwei wesentliche Assoziationen mit dem Wort Medizin: Medikamente und Operationen. Während Operationen Wirkung und Nebenwirkung nur am betroffenen Patienten entfalten, betreffen die Nebenwirkungen von Medikamenten nicht nur das einzelne Individuum.
Die ökologische Entsorgung nicht eingenommener Tabletten stellt die Abfallwirtschaft vor enorme Herausforderungen und die Verseuchung des Grundwassers mit ausgeschiedenen Medikamentenrückständen und Hormonen wird ein immer dringlicheres Problem unserer Gesellschaft. Wer genügend Leitungswasser zu sich nimmt, hat, ohne es zu wissen, einen erstaunlichen Cocktail an pharmakologischen Substanzen aufgenommen. Aber anstatt nach teuren Lösungen zu suchen und neue Filteranlagen zu fordern, könnte man ganz einfach und kostengünstig die Ursache bekämpfen und dabei noch Geld sparen.
Herbst 2012, Ende September. Ein drückend heißer Sommer ist nach einer Verlängerung im Herbst endgültig zu Ende gegangen. Kränkliche und ältere Menschen atmen auf. Die Tage sind merklich kürzer, in den Nächten kühlt es auf zehn Grad oder weniger ab. Wieder ist ein Sommer »überstanden«. In der Ordination habe ich wochenlang gehört: »So eine Hitze, ich halte das nicht mehr lange aus«, vor allem von älteren Patienten. Bald werde ich den gleichen Satz mit »Kälte« hören. Jahrzehnte als Landarzt haben mich gelehrt, dass der Zusammenhang zwischen Wetter und subjektivem Wohlbefinden weit über dem Ausmaß liegt, das die Wissenschaft für möglich hält. Forschung und Wissenschaft ignorieren das. Die Psyche ignoriert aber das Wetter nicht.
Tatsächlich habe ich öfter als einmal gehört: »Herr Doktor, ich brauche etwas gegen die Hitze.«
Sommer und Winter sind oft letzte medizinisch-emotionale Hürden im Leben alter Menschen. Hitze und Kälte mobilisieren letzte Kräfte. Stellen eine letzte irdische Herausforderung dar. Der Tod besucht meinen Sprengel im Herbst und im Frühjahr überdurchschnittlich häufig.
Ich werde zu einem Hausbesuch in den Nachbarort gerufen. »Herr Doktor, könnten Sie bitte zu uns kommen, der Vater ist vor fünf Tagen vom Spital nach Hause gekommen und jetzt geht es ihm noch schlechter als davor und sein Blutdruck ist viel zu niedrig.«
Herr Mayer ist 89 Jahre alt.
Aus medizinischer Sicht ist es ihm nicht schlecht gegangen. Doch vor ein paar Monaten hat er seine Frau verloren und ist über Nacht alt, unsicher und langsam geworden. Die Hitze des Sommers hat ihm sichtlich zugesetzt. Von der Familie geforderte Hausbesuche haben sich im Laufe des Sommers gehäuft. Jedes Mal messe ich den Blutdruck, höre Herz und Lunge ab. Jedes Mal ist alles in Ordnung. »Haben Sie Schmerzen?« Herr Mayer schüttelt jedes Mal den Kopf, nein.
Ich frage: »Bekommen Sie genug Luft?« Herr Mayer antwortet: »Herr Doktor, ich bräuchte Sie eh nicht, mir geht’s ja gut, aber die Kinder sind so um mich besorgt.« Unkomplizierte alte Menschen und unzufriedene Angehörige sind eine häufige Kombination.
»Geben Sie dem Vater etwas mehr Flüssigkeit, Sie werden sehen, das tut ihm gut.« Oder: »Warten wir doch noch ein paar Wochen, ob es ihm im Herbst, wenn die Hitze gebrochen ist, wieder besser geht.« Als Antwort höre ich jedes Mal: »Sollte der Vater nicht ins Krankenhaus?«
Bei einem anderen Hausbesuch sage ich: »Ich möchte Sie warnen, oft empfinden ältere Menschen einen Ortswechsel als Belastung.« Manchmal erlaube ich mir auch zu sagen: »Es würde dem Vater einfach guttun, wenn Sie öfter bei ihm wären und mit ihm Karten spielen würden, medizinisch fehlt ihm nichts.« Aber die Söhne haben keine Zeit, dem verwitweten Vater mehr Flüssigkeit zu verabreichen oder mit ihm Karten zu spielen. Der Vater muss ins Krankenhaus. Irgendwann gebe ich dem Drängen nach und weise Herrn Mayer widerwillig ins Spital ein. Während ich denke, dass eigentlich die Angehörigen behandelt werden müssten, höre ich eine Schwiegertochter sagen: »Der Papa muss sicher medikamentös neu eingestellt werden.«
Die medikamentöse Neueinstellung als Lösung zwischenmenschlicher Probleme ist in den vergangenen Jahrzehnten schleichend ein Reflex von Angehörigen geworden. Irgendwann höre ich aber doch die Wahrheit: »Wissen Sie, wir haben schon einen Urlaub gebucht, wir brauchen auch Erholung.«
Ich höre tausende Ausreden, warum keine Zeit für die Alten ist.
Eltern dürfen nicht alt werden. Der Gedanke an den Tod darf nicht geäußert werden. Weder vom Patienten noch vom Hausarzt. »Aber geh, Papa, rede doch nicht vom Sterben.« Alte Menschen dürfen nicht langsamer, nicht ruhiger, nicht versunkener, nicht zurückgezogener werden. »Der Herr Doktor wird dir schon helfen.« Die Elterngeneration muss bis zum letzten Atemzug fit bleiben. Alles andere wäre mit Abschied nehmen und Gefühlen verbunden, würde emotionale Anteilnahme erfordern. In den Hochglanzbroschüren steht doch, dass die Medizin den Tod so gut wie besiegt hätte? Dass immer noch etwas geht.
Medikamente ersetzen längst menschliches Verständnis.
Die Visite unmittelbar nach einem Spitalsaufenthalt ist eine häufige Forderung von Angehörigen geworden.
Nun freue ich mich auf zwölf Kilometer Kurzurlaub. Nach den Ordinationsstunden ein Stück allein mit dem Auto zu fahren ist angenehm. Wenn ich nicht zu schnell fahre, ist Zeit genug, um John Coltranes »My favorite things« zu hören. Seit unzähligen Visiten frage ich mich, was seine bevorzugten Dinge sein könnten? Zu meinen gehört auf jeden Fall die Visite nach dem Spitalsaufenthalt. Zuerst wollen Angehörige, dass ich den alten Vater oder sonst jemanden ins Spital schicke, weil dort die Medizin angeblich viel besser ist. Dann soll ich wiederkommen und alles noch besser machen, als es im Spital war. Auch das Spital ist nicht gut genug, wenn alte Menschen ihren Angehörigen keine Arbeit machen sollen. Was denken sich die Leute dabei?
Mein Blick gleitet über das Armaturenbrett meines Wagens. Welche Perfektion im Vergleich zum Menschen! Der Drehzahlmesser erinnert mich an das Manometer des Blutdruckapparats. Nur ist seine Anzeige wesentlich präziser und unabhängig von Stimmungsschwankungen. Wieder bin ich auf dem Weg zu einem alten gebrechlichen Patienten. Und wieder beneide ich das Auto um seine technische Überlegenheit. Ich fühle mich wohl. Abgeschirmt vom Elend der Schicksale. Abgeerntete Felder gleiten an mir vorbei. Ich fürchte den abgestandenen Geruch von Urin und schlecht ausgewischtem Kot. Noch riecht es nach Leder und Kunststoff.
Der ältere Sohn erwartet mich mit sorgenvollem Blick in der Haustür.
Ich kann mir den Seitenhieb nicht verkneifen: »Ich habe gedacht, der Vater kommt gerade aus dem Spital. Da müsste es ihm doch wesentlich besser gehen, oder?«
Der Sohn ignoriert meinen Zynismus. Er kennt mich seit 25 Jahren.
Vielleicht nimmt er ihn auch gar nicht wahr, was mir lieber wäre. »Seit der Papa aus dem Spital zurückgekommen ist, ist er jede Nacht verwirrt und aggressiv. Wir haben jetzt eine 24-Stunden-Pflegerin aus der Slowakei, wie Sie es ja schon länger gefordert haben, und die ist auch schon völlig fertig mit den Nerven.«
Ich blicke dem Sohn streng ins Gesicht. In manchen Situationen sind Worte zu direkt und unhöflich. Aber mein Gesichtsausdruck spricht eine klare Sprache. Jetzt haben wir die Misere, ab jetzt werden wir mehr auf die Bedürfnisse Ihres Vaters und nicht auf Ihre eigenen achten. Ich höre: »Aber Herr Doktor, schauen Sie doch nicht so streng.«
Ich sage: »Lassen Sie uns einmal in Ruhe den Vater untersuchen und die Situation analysieren, dann werden wir eine gemeinsame Entscheidung über die medizinische Zukunft Ihres Vaters treffen.«
Es folgt ein Satz, den ich in solchen Situationen schon öfter von Angehörigen gehört habe. »Herr Doktor, wir werden ab jetzt alles tun, was Sie sagen.«
Das Eingeständnis, dass man die Medizin falsch eingeschätzt hat und ein Zugeständnis an meine Vorstellungen vom Leben und seinem Ende. Von jetzt an wird die Arbeit leichter sein.
Wir gehen gemeinsam ins Haus. Durch den Flur kann ich Herrn Mayer sehen. Ein unangenehmer Geruch schlägt mir entgegen. Herr Mayer sitzt in einem Rollstuhl. Gedankenverloren starrt er ins Nichts.
Er erkennt mich aber sofort. Ohne den Gesichtsausdruck zu verändern, sagt er mit greiser Stimme: »Ah, der Herr Doktor.«
Wir setzen uns an den Tisch im Wohnzimmer. An den Sohn gerichtet, sage ich: »Geben Sie mir bitte einmal den Entlassungsbrief aus dem Spital.« Aus dem Nebenzimmer kommt die Pflegerin und setzt sich lautlos an den Tisch. »Herr Doktor, das ist unsere Alena«, stellt der Sohn die blonde Mittvierzigerin vor.
Ich höre gerade noch: »Mein Bruder und seine Familie werden auch gleich kommen, Sie wissen ja, an der Enkelin hängt der Opa ganz besonders«, dann versinke ich im Arztbrief.
Diagnosen:
PAVK, Niereninsuffizienz, Vorhofflimmern, dekompensierte Myokardiopathie, Hypertonie, Prostatahypertrophie, dementielles Syndrom, aggressive Verhaltensstörung, Depression, Presbyakusis, Osteomyelitis 1. Strahl linker Fuß, hochgradige Bandscheibenschäden im HWS- und LWS-Bereich, koronare Herzkrankheit, Lungenemphysem, Arteriosclerosis universalis.
Dass die Gattin des Patienten vor wenigen Monaten gestorben ist, wird im ärztlichen Befund des Krankenhauses naturgemäß nicht erwähnt. Die Aufzählung beschreibt in lateinischen Worten einen alten Menschen. Nichts, was wir nicht schon vor dem Krankenhausaufenthalt gewusst hätten. Hinter dem Wort Niereninsuffizienz steht in Klammer der Wert des Kreatinins. 2,0. Als langjähriger Hausarzt würde ich diesen Wert als altersdurchschnittlich bezeichnen. Aber Krankenhäuser werden nach der Zahl der Diagnosen bezahlt.
Dann die Therapie:
Zanidip, 20 mg morgens (gegen Bluthochdruck), Concor Cor, 2,5 mg, zweimal eine halbe Tablette (gegen Bluthochdruck und für das Herz), Lasix, 40 mg morgens (zur Entwässerung), Mikrokalium dreimal täglich (Kaliumersatz bei Entwässerung), Simvastatin, 40 mg abends (gegen erhöhte Blutfette), Exelon, 4,5 mg, zweimal täglich (gegen Demenz), Dusodril retard, zweimal täglich (zur Durchblutungsförderung), Keflex, 1000 mg, zweimal täglich (ein Antibiotikum), Aspirin, 100 mg zu Mittag (zur Blutverdünnung), Lovenox, 40 mg, zweimal täglich unter die Haut spritzen (zur Blutverdünnung), Pantoloc, 40 mg morgens (zum Magenschutz), Alna retard, einmal abends (für die Prostata, aber auch gegen Bluthochdruck), Novalgin Tropfen, dreimal zwanzig Tropfen (zur Schmerzlinderung), Risperdal, 1 mg, zwei Tabletten abends (gegen Unruhezustände, dämpfend), Seroquel, 25 mg, drei Tabletten abends (zur Beruhigung), Dominal forte, eine Tablette abends (schlaffördernd, beruhigend), Seropram, 20 mg morgens (gegen Depressionen), Psychopax Tropfen, bis zu dreimal zwanzig Tropfen bei Unruhe.
Am Schluss lese ich noch einen Satz, der am Ende vieler Arztbriefe steht: »Der Patient konnte in deutlich gebessertem Zustand nach Hause entlassen werden.« Schon lange frage ich mich, was genau der gebesserte Zustand eines Patienten ist. Was könnte damit gemeint sein? Ob die Ärzte oder die Pfleger diese Verbesserung des Zustandes konstatieren? Ob Herr Mayer an Gewicht zugenommen hat? Ob nur die Laborwerte besser geworden sind? Ob seine entzündete Zehe abgeheilt ist? Ob sich seine geistigen Leistungen wieder verbessert haben? Ob er wieder selbstständig gehen kann? Ob er in der Nacht ruhiger geworden ist? Ob die Schwerhörigkeit wieder verschwunden ist? Ob er sich wieder aufs Kartenspielen freut? Oder ob die Floskel nur ein krankenhausinternes Selbstlob ist?
Auf all diese Fragen finde ich im Dokument keine Antworten. Niemand außer dem Verfasser des Arztbriefes kann eine Verbesserung bemerken.
Ich stehe vom Tisch auf und stelle meine Arzttasche auf den bereitgestellten Sessel neben dem Patienten. Während ich den Verschluss öffne und den Blutdruckapparat herausnehme, beuge ich mich vor und bringe meine Lippen nahe an seine Ohren. »Wie geht es Ihnen jetzt?« Herr Mayer reagiert nicht. Ich lege nach: »Nach dem Krankenhaus?«
Ich belasse meinen Kopf nahe bei seinem. Er bemerkt mein Warten. Mit inhaltslosem Blick sagt er kurz: »Ich weiß es nicht.«
Dann beginne ich mit der Untersuchung. Ich knüpfe das Hemd auf und ziehe es über die Schultern nach unten. Nicht ohne Hintergedanken. Wenn der Patient gründlich untersucht worden ist, werden meine Worte bei den Angehörigen mehr Gewicht haben. Das habe ich gelernt. Ernst genommen zu werden beruht auf Gegenseitigkeit. Auch wenn eine medizinisch-technische Untersuchung unmittelbar nach der Spitalsentlassung noch so sinnlos ist.
Der Blutdruck beträgt 90/55 mmHg, der Puls 82 Schläge pro Minute, die Lunge ist frei und die Herztöne sind unauffällig. Die Fußpulse waren vor dem Krankenhausaufenthalt nicht tastbar und sind es jetzt auch nicht. Neurologisch zeigen sich keine Auffälligkeiten. Herr Mayer reagiert nicht auf jede Frage. Die unvorhersehbaren Antworten haben nichts mit dem Gefragten zu tun. Immer wieder wiederholt er stakkatoartig: »Ich möchte niemandem Schwierigkeiten machen.« Der Sohn bedrängt mich, ich soll den Vater doch fragen, ob er in der Nacht unruhig wäre. »Wie geht es Ihnen in der Nacht?« Herr Mayer antwortet nach einer längeren Nachdenkphase: »In der Nacht schlafe ich, da möchte ich niemandem Schwierigkeiten machen.«
Nebenbei erwähnt die Pflegerin in gebrochenem Deutsch, dass Herr Mayer erst nach der Einnahme der Abendmedikation unruhig würde.
Inzwischen ist auch das erwachsene Enkelkind mitsamt Eltern eingetroffen. Kurz glaube ich, ein Lächeln im sonst starren Gesicht Herrn Mayers erkennen zu können.
Die Szene ist voller Erwartung. Wie in einem Gerichtssaal, kurz vor der Urteilsverkündung. Die ganze Familie samt der Pflegerin sitzt am Tisch und beobachtet mich. Der Patient verharrt ohne Anteilnahme in seinem Rollstuhl. Er scheint sich keiner Schuld bewusst zu sein. Ich glaube, er weiß nicht einmal, worum es geht. Die Runde am Tisch wartet schweigend auf meine Worte. Bewusst bleibe ich zwischen Patient und Tisch stehen.
Während ich bedächtig Blutdruckmesser, Stablampe und Stethoskop in meine Tasche schlichte und dabei überlege, mit welchen Worten ich meine medizinischen Gedanken der Familie mitteilen werde, unterbricht die slowakische Pflegerin die Stille: »Ist es schon schwer, dem Opa zu viele Tablette schlucken zu geben.«
Sie trifft den Nagel auf den Kopf.
Dankbar für die Gedankenbrücke sage ich geradeheraus: »Die Alena hat vollkommen recht, wenn ich mir die Medikationsliste Ihres Vaters so anschaue, glaube ich nicht, dass irgendein Mensch so viel Medizin überleben kann.«
Ich sehe die erstaunten Gesichter am Tisch.
Der jüngere Sohn fasst sich ein Herz und fragt: »Wie meinen Sie das, Herr Doktor?« Meine Antwort habe ich so oder in anderer Form schon viel zu oft geben müssen: »Ich befürchte, dass Ihr Vater trotz, aber nicht wegen dieser Medikation noch am Leben ist.«
Mit diesem Gedanken scheint niemand gerechnet zu haben. Offensichtlich hat die Familie ein anderes Urteil erwartet. Ich bin sicher, dass die Erwartungen in Richtung noch einer zusätzlichen Tablette, die alles gut macht, gegangen sind.
Ich nütze das Überraschungsmoment und fahre fort: »Um ehrlich zu sein, ich könnte Ihnen nicht sagen, welches Medikament in dieser Mischung noch irgendeine vorhersehbare Wirkung entfalten kann. Nur der Blutdruck ist mit den vielen Tabletten offensichtlich zu niedrig geworden.«
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