Kitabı oku: «Handbuch Qualitätsmanagement im Krankenhaus»

2 Die besondere Situation des Gesundheitswesens
2.1 Strukturierungsmodelle für Gesundheitssysteme: Marktwirtschaft oder Planwirtschaft?

Eine der wenigen Branchen, in denen es in den meisten Ländern mit einer freien Marktwirtschaft keinen freien, uneingeschränkten Markt mit vollständigem Wettbewerb gibt, ist das Gesundheitswesen. Es gibt verschiedene Strukturierungsmodelle für Gesundheitssysteme, die sich zwischen den Extremen Marktwirtschaft und Planwirtschaft bewegen. Köck beschreibt – wie in Abbildung 2 dargestellt – diese Strukturierungsmodelle anhand des Zentralisierungsgrads der Entscheidungen, Modellausprägungen, Beispiele und Charakteristika ( Abb. 2).

Abb. 2: Strukturierungsmodelle für Gesundheitssysteme (Quelle: vgl. Köck/Heimerl- Wagner 1997, S. 40)

Für das Funktionieren eines freien Marktes gibt es verschiedene Voraussetzungen:¹⁸

1. Die vollständige Information von Käufer und Verkäufer über die Beschaffenheit ihrer Produkte sowie über die Entwicklung der Preise.

2. Homogene Produkte und Dienstleistungen, die sich in Güte, Beschaffenheit und anderen Eigenschaften ähneln, um Monopolbildungen einzelner Anbieter mit Produkten besonderer Eigenschaften vorzubeugen.

3. Eine ausreichend große Zahl von Leistungsanbietern, die der Kartellbildung vorbeugt.

4. Das Fehlen von Barrieren für das Angebot von Leistungen und den Zugang zum Markt, um eine Regulierung des Preises zu erreichen.

5. Ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Grenznutzen von Produkten für die Käufer und Grenzkosten für die Anbieter, um das Angebot einerseits lukrativ und andererseits rentabel zu machen.

Eine vollständige Information der Patienten über die Qualität und Beschaffenheit von Gesundheitsdienstleistungen ist häufig nicht gegeben. Auch nach dem Konsum einer Leistung sind Patienten häufig nicht in der Lage, den erzielten Nutzen einer Behandlung konkret anzugeben. Befragt man Patienten im Anschluss an eine Operation über den Inhalt der vorher erfolgten Aufklärung, so können diese kaum den Nutzen und die Risiken der stattgefundenen Operation für sich benennen.¹⁹ Aber auch den Anbietern fehlt oft eine ausreichende Information über Komplikationen bzw. Ergebnisse ihrer Behandlung, die auf einem freien Markt wegen der notwendigen Gewährleistungen von Bedeutung sind.

Der Gesundheitsbereich ist gekennzeichnet von der Inhomogenität der Anbieter und Produkte. Die Auswahl der Ärzte durch die Patienten geschieht häufig wegen ihres besonderen Rufes, ihrer Spezialisierung und Erfahrung oder der Ausstattung der Behandlungseinrichtung. Gerade im Bereich hochspezialisierter Medizin ist jedoch die Anzahl von Anbietern häufig gering. Sie wird limitiert durch besondere Kenntnisse oder Erfahrungen bzw. die Ausstattung, die nicht in jeder medizinischen Einrichtung vorhanden ist. Da aber eine ausreichende Erfahrung, erworben durch eine große Anzahl bereits erbrachter, spezieller Dienstleistungen im Medizinbereich bestimmte Angebote erst ermöglicht oder für die Leistungserbringung wünschenswert ist, ist eine hohe Anzahl von Leistungsanbietern als »Konkurrenten« nicht immer erstrebenswert.

Auch zahlreiche Zugangsbarrieren zum Angebot von Leistungen auf dem »Medizinmarkt« sind vorhanden. Die Kassenärztlichen Vereinigungen knüpfen eine Vielzahl von Leistungen an den Nachweis besonderer, zu erwerbender bzw. formal nachzuweisender Qualifikationen. Die eigenständige Erbringung zahlreicher medizinischer Leistungen ist an den erfolgreichen Nachweis von fachärztlicher Qualifikation auf der Basis einer Facharztausbildung bzw. -prüfung gebunden.

Eine Entscheidung darüber, ob eine angebotene Leistung für einen Patienten wirklich »lukrativ« ist, kann dieser wegen fehlender Kenntnisse des Preises bzw. des Aufwandes, insbesondere auch wegen des »Aufwandes« an Schmerzen, Unwohlsein oder körperlichen Belastungen, aber auch wegen der unzureichenden Einschätzung über den zu erwartenden individuellen Nutzen nur eingeschränkt treffen.

Vollständiger Wettbewerb in einem offenen Markt bringt also wegen der zahlreichen fehlenden Voraussetzungen für sein Funktionieren im Gesundheitswesen nicht die Lösung. Zu verschieden von den üblichen Verhaltensweisen sind das »Einkaufsverhalten« der Menschen bei der Ware »Gesundheitsleistungen« bzw. die Wirkungen des Anbieterverhaltens der Leistungserbringer von den gewohnten Mechanismen in anderen Märkten.

Planwirtschaft ist durch ihre Starre und Inflexibilität und das Fehlen jeglicher Anreizsysteme in Bezug auf qualitative und wirtschaftliche Aspekte ein Strukturierungsmodell, das mehr und mehr verlassen wird.²⁰ Als geeigneter haben sich regulierte Märkte oder Planmärkte erwiesen. In Deutschland erleben wir derzeit den Umbau unseres Gesundheitssystems in Richtung »regulierter Markt«. Regulierte Märkte oder Planmärkte zeichnen sich durch eine weniger enge Regulierung als planwirtschaftliche Modelle aus. Gleichzeitig engen sie jedoch den freien Markt durch Sanktionen, Regeln, grobe Zielvorgaben, Strukturvorgaben und die Anwendung von Steuerungsinstrumenten ein.

2.2 Steuerungsinstrumente im Gesundheitswesen

Bedingt durch die besonderen Kunden-Lieferanten-Bedingungen, aber auch durch weitere Faktoren der Besonderheit des Gesundheitsmarktes ist die Steuerung angebots- und nachfrageseitiger Anreize im Gesundheitswesen komplex. Für die Steuerung von Anreizen kann im Gesundheitswesen bei der Beeinflussung sowohl der Leistungserbringer, der Kostenträger als auch der Leistungsempfänger angesetzt werden. Für alle drei Beteiligten gibt es eine Auswahl von Steuerungsinstrumenten. Zusammenfassend sollte gesagt werden, dass einzelne Steuerungsinstrumente – Kostenbeteiligung, Fallpauschalierung, Betreuungspauschalen, Gate Keeping und Rationierung – in ihrer Wirksamkeit durchaus untersucht, erprobt und belegt sind. Ihr Zusammenwirken birgt jedoch eine Bandbreite von bisher nicht vorhersehbaren bzw. vorhersagbaren Auswirkungen auf das Gesamtsystem. Es ist Experten heute noch nicht möglich, ein ideales System für den Einsatz und die Kombination dieser Instrumente zu beschreiben.²¹

Dadurch bedingt befinden wir uns in einer Phase von Umgestaltungsprozessen im Gesundheitswesen, die gekennzeichnet sind von Fehlbeurteilungen, Lernprozessen und meist zeitlich limitierten Teilerfolgen. Es kann also erwartet werden, dass in den nächsten Jahren immer wieder verschiedene Steuerungsinstrumente in ihrem Zusammenwirken erprobt werden. In der Folge werden sie hinsichtlich ihrer Ausgestaltung differenziert und in wechselnden Kombinationen genutzt werden. Veränderungen der Rahmenbedingungen für das Agieren von Gesundheitseinrichtungen werden also die Regel.

Gesundheitseinrichtungen müssen sich also darauf einstellen, dass sie flexibel auf diese wechselnden Rahmenbedingungen reagieren müssen. Eine Organisationsform und Managementkultur, die den Wandel als integralen Bestandteil der Unternehmensentwicklung auffasst, wird die Reaktionsgeschwindigkeiten auf die Veränderung der Rahmenbedingungen und damit die Überlebensfähigkeit und den Bestand einer Gesundheitsorganisation fördern.

2.2.1 Kostenbeteiligung für Patienten

Eine Möglichkeit zur Beeinflussung auf der Seite der Leistungsempfänger, also der Patienten, ist die Erhebung von Selbstbeteiligungen an den Kosten für medizinische Leistungen. In Deutschland wurden in den letzten Jahren zahlreiche Formen der Selbstbeteiligungen erprobt, so Zuzahlungen bei

• Medikamenten,

• Zahnersatz,

• Sehhilfen,

• Krankenhausaufenthalten und

• Besuchen bei niedergelassenen Ärzten.

Die immer wieder wechselnden Zuzahlungshöhen, von der Zuzahlung betroffenen Patientengruppen bzw. Produkte oder Dienstleistungen, zu denen Zuzahlungen zu leisten sind, belegen den experimentellen Charakter im Umgang mit diesem Steuerungsinstrument eindrucksvoll. Gerade das Element »Zuzahlung« ist jedoch in seiner Wirksamkeit unumstritten. Es sind zwei Effekte, die Wissenschaftler in der RAND-Studie »RAND Health Insurance Experiment« bereits in den 1970er Jahren beobachten und belegen konnten:²²

1. Die Beteiligung an den Kosten von Gesundheitsleistungen führt zu einer direkten Entlastung des Budgets für diese Gesundheitsleistungen.

2. Die Anzahl der Kontakte zum Gesundheitswesen sinkt, gleichermaßen werden pro Kontakt weniger Leistungen verbraucht.

Dadurch, dass der Patient gleichzeitig wenigstens zu einem Teil auch direkter Zahler der konkreten in Anspruch genommenen Dienstleistung oder des von ihm verbrauchten Produktes wird – diese Rolle wird ihm im Gesundheitswesen üblicherweise von den Krankenkassen abgenommen – setzt ein kritischerer Umgang mit dem Verbrauchsverhalten ein.

2.2.2 Fallpauschalen und Sonderentgelte bzw. DRGs

Eine Möglichkeit der anbieterseitigen Beeinflussung und Anreizsteuerung im stationären Bereich ist die Entlohnung mittels Fallpauschalen und Sonderentgelten bzw. DRGs.

In Deutschland wurde 1995 mit Verabschiedung der Bundespflegesatzverordnung die Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten für ca. 150 definierte Leistungskomplexe beschlossen. In der Folge wurde beschlossen, ein DRG-System – angelehnt an das australische Modell – einzuführen, das diese Entwicklung konsequent fortsetzt. Im Fallpauschalen-System, das in Australien und einigen anderen Ländern bereits einige Jahren zuvor eingeführt wurde, erhält der Leistungserbringer sein Entgelt für die Behandlung eines Patienten mit einer bestimmten Diagnose, definiert in »Diagnosis Related Groups« (DRGs). Zu einem bestimmten Fall-Basiswert werden Zuschläge für verschiedene Sachverhalte gezahlt, insbesondere bezüglich des Schweregrads der Erkrankung selbst bzw. erschwerende Nebendiagnosen, die einen Ausdruck für die korrelierenden Leistungsaufwendungen darstellen sollen. Dieses System lässt sich mit der Formel »Geld für Leistung« beschreiben.

Vor der Einführung von Fallpauschalen wurden in Deutschland und in den meisten anderen Ländern Tagessätze für den Aufenthalt der Patienten im Krankenhaus als Berechnungseinheiten für die Entlohnung erhoben. Der Anreiz bestand also darin, möglichst viele Behandlungsplätze – »Betten« – vorzuhalten und diese Betten möglichst gut auszulasten. Durch die Einführung der Fallpauschalen und Sonderentgelte kam es für diese Leistungen zu einer Umkehr des Anreizes. Es ist nicht mehr sinnvoll, die vorhandenen Betten zu füllen. Der Anreiz besteht vielmehr darin, mit der für die DRG definierten Menge Geldes die dafür definierte Gesundheitsleistung kostendeckend oder gar mit einem Überschuss zu erbringen. Durch die Umkehr des Anreizes war eine Umorientierung der Anbieter geplant und zu erwarten: Eine Erwartung betraf das Absinken der stationären Aufenthaltsdauer der Patienten für vergleichbare Leistungen. Dies ist inzwischen eingetreten. Lag die Verweildauer von Patienten in deutschen Krankenhäusern 1990 noch bei durchschnittlich 15,3 Tagen, war dieser Wert für 1996 – also nach der Einführung der Fallpauschalen – auf durchschnittlich 11,4 Tage gesunken.²³ Bedingt durch die Einführung des DRG-Systems liegt sie inzwischen bundesweit bei ca. 6,8 Tagen.²⁴

Es wurden jedoch auch andere Erwartungen bzw. Befürchtungen geäußert. Es wurde vermutet, dass das neue Entgeltsystem insbesondere folgende Gefahren in sich berge:

1. Zum einen beinhalte es die Gefahr, dass dem Patienten das medizinisch Erforderliche, das im »Preis« für die DRG einkalkuliert ist, bei nicht kostendeckender Leistungserbringung aus Kostengründen vorenthalten werden könnte; so z. B. die histologische Aufarbeitung von Operationspräparaten oder notwendige krankengymnastische Übungen. Auch wurde befürchtet, dass aus Gründen der »Abrechnungsoptimierung« medizinische Leistungen, die medizinisch sinnvoll parallel während eines Eingriffes durchführbar sind, nunmehr während zweier Aufenthalte erbracht würden, wie z. B. die beidseitige, einseitige Operation von Leistenbrüchen, die auf eine zweizeitige Operation anlässlich zweier Krankenhausaufenthalte verteilt wird oder die Aufdehnung von Arterien mittels Kathetern (PTCA) an verschiedenen Gefäßen, die nicht während einer Sitzung erbracht wird, sondern in mehreren, separat abrechenbaren Eingriffen.

2. Zum anderen bestehe die Gefahr, dass die als DRG vergüteten Leistungen vom einzelnen Krankenhaus aus wirtschaftlichen Gründen vermehrt erbracht würden, also die Indikation für Leistungen großzügiger gestellt wird, als dies akzeptabel oder medizinisch sinnvoll ist, wie z. B. bei der Operation von symptomlosen Gallensteinleiden.

3. Darüber hinaus befürchtete man, dass nicht mehr genügend qualifiziertes Personal für die Erbringung der Leistungen vorgehalten werde, um an dieser Stelle Kosten zu sparen, was z. B. in vermehrten Operationen ohne Facharztstandard bei Operateur oder Assistent oder im Einsatz von Arzthelferinnen im Kreißsaal statt Hebammen seinen Ausdruck finden könnte. Die Personalkosten im Krankenhaus, die etwa zwei Drittel (67 %) der Gesamtkosten eines Krankenhausbetriebes ausmachen, sind durch tarifliche Vereinbarungen weitgehend fix und nahezu nur auf diese Weise zu beeinflussen.²⁵

4. Schließlich wurde befürchtet, dass unter diesen Bedingungen die Ergebnisqualität leide.

Um diese Entwicklungen zu beobachten, vergleichende Qualitätsinformationen zu erhalten und ggf. steuernd eingreifen zu können, wurde die Einführung der Fallpauschalen und Sonderentgelte begleitet von der Entwicklung und Einführung eines entsprechenden bundesweit verbindlichen Qualitätssicherungssystems, der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten, die inzwischen auf die Begleitung des DRG-Systems umgestellt wurde.

2.2.3 Betreuungspauschalen

Die Zahlung von Betreuungspauschalen hat eine drastische Umkehr der Anreize für die Leistungserbringer zum Ziel. Prinzip ist die Zahlung einer definierten Menge Geldes für eine ebenfalls definierte Gruppe Versicherter pro Zeiteinheit. Diese Zahlung erfolgt unabhängig davon, wie viele Menschen aus dieser betreuten Gruppe im Leistungszeitraum Gesundheitsleistungen in Anspruch genommen haben bzw. nehmen werden. Der Arzt bzw. die Gesundheitsorganisation, die als Fund Holder auftritt, übernimmt damit einen Teil des Versicherer-Risikos.

Ärzte bzw. Gesundheitseinrichtungen haben unter diesen Bedingungen kein ökonomisches Interesse daran, dass ein Patient aus der betreuten Gruppe ihre Leistung in Anspruch nimmt. Sie werden im Gegenteil versuchen, Krankheiten zu vermeiden, also präventiv tätig zu sein bzw. mit dem geringsten Aufwand zu bessern bzw. zu lindern, d. h. verstärkt ambulante Versorgung anzustreben. Damit ist aber auch eine der wesentlichen Gefahren verbunden. Bei kurzfristigem Denken der Leistungsanbieter oder kurzfristiger Vertragsgestaltung kann es zur suboptimalen Behandlung und Unterversorgung der Patienten kommen. Der Zugang zu Gesundheitsleistungen kann extrem erschwert sein. Auch Selektionseffekte bei der Aufnahme von Patienten in einen entsprechenden Betreuungsvertrag sind nicht unwahrscheinlich. Die Versicherten haben prinzipiell ein periodisches Recht, sich bei unterschiedlichen Versicherern als Mitglied einzuschreiben.

Aus diesem Grund kommen in solchen Systemen der Formulierung von Behandlungsstandards und der Durchführung von Qualitätskontrollen und Qualitätsverbesserungsmaßnahmen auch durch die Zahler (Versicherer) besondere Bedeutung zu.²⁶

Managed-Care-Modelle

Verschiedene sogenannte »Managed-Care«-Modelle, die auf dem Prinzip der Betreuungspauschalen beruhen, haben sich vorwiegend in den USA herausgebildet. Nach ihrem Prinzip lassen sie sich in zwei Gruppen teilen, die Preferred Provider Organizations (PPOs) und die Health Maintenance Organizations (HMOs).

Beiden Modellen gemeinsam ist die i. d. R. für den Patienten eingeschränkte Auswahl von Anbietern. Die Ursache liegt darin, dass der Empfänger der Betreuungspauschale ein Interesse daran hat, dass die Qualität der bei seinen Vertragspartnern erbrachten Leistungen hoch ist. Aus diesem Grund verfügen die meisten PPOs und HMOs über zahlreiche qualitätsbezogene Informationen über die Leistungsanbieter, sind aber auch an vergleichenden Informationen anderer Anbieter interessiert. Sie suchen ihre Anbieter gezielt über vergleichende qualitätsbezogene Informationen aus oder zahlen Ab- oder Zuschläge für qualitativ unterschiedliche Leistungen. Mitglieder von Managed-Care-Organisationen werden bereits heute qualitätsbezogen unterschiedlich bezahlt. So zahlt Health Net im Qualitätsvergleich auf der Basis von Report Cards überdurchschnittlich abschneidenden Ärztegruppen einen bis zu sechsprozentigen Bonus.

Preferred Provider Organizations (PPOs)

Ausgangspunkt der Preferred Provider Organizations (PPOs) ist die Annahme, dass primärärztlich tätige, niedergelassene Ärzte durch ihre Anlaufstellenfunktion im Gesundheitssystem einen erheblichen Teil von Leistungen selbst veranlassen bzw. durch ihren meist langjährigen Patientenkontakt, durch gezielte Behandlungsplanung und Anbieterauswahl beeinflussen können.

In einigen PPOs erhält der niedergelassene Arzt die Betreuungspauschale. In anderen Modellen trägt der niedergelassene Arzt aus der Betreuungspauschale nicht nur die Kosten der selbst erbrachten bzw. veranlassten Leistungen, sondern auch die Leistungen der in die Behandlung der Patientengruppe involvierten, niedergelassenen Spezialisten und Krankenhäuser. Der Grundgedanke ist die Einbeziehung ausschließlich nachweislich qualitativ guter Leistungsanbieter in den Versorgungsprozess der Versicherten, die dadurch eine eingeschränkte Anbieterauswahl haben.²⁷

Health Maintenance Organizations (HMOs)

Bei den Health Maintenance Organizations (HMOs) gibt es vier unterschiedliche Grundformen, die sich hinsichtlich der Vertragsgestaltung unterscheiden lassen.²⁸ Es sind dies die folgenden Modelle:

• Individual Practice Association Model (Ärzteverbands-Modell)

• Group practice, staff model, physician partnership model (Gruppenpraxis-Modell)

• Group model

• Primary Care Network Model (Einzelvertragsmodell)

Individual Practice Association Model (Ärzteverbands-Modell)

Die HMO nimmt die Versorgung ihrer Mitglieder durch Vertragsärzte wahr, die einem Ärzteverband angehören, mit dem der Vertrag ausgehandelt und abgeschlossen wird. Die Ärzte dieses Ärzteverbandes behandeln auch andere Patienten, die nicht dieser HMO angehören. Die Ärzte werden über den Ärzteverband von der HMO entweder pro Behandlungsfall, mit einem festen monatlichen Gehalt, pro Kopf oder aufgrund der erbrachten Leistung honoriert. Die Mitgliedschaft im Ärzteverband steht üblicherweise allen ortsansässigen Ärzten offen. Dieses Modell hat große Ähnlichkeit mit der Funktionsweise der Kassenärztlichen Vereinigungen in Deutschland. Auch mit ausgewählten Krankenhäusern bestehen Behandlungsverträge.

Abb. 3: Ärzteverbands-Modell (Quelle: vgl. Kanefend 1990, S. 50)

Group practice, staff model, physician partnership model (Gruppenpraxis-Modell)

Bei diesem Modell stellt die HMO oder eine Unterorganisation eigene Ärzte ein. Im Allgemeinen werden die Ärzte als Angestellte bezahlt, können aber auch gewinnbeteiligt sein. Es bestehen Verträge mit ausgewählten Krankenhäusern, die im Allgemeinen von der Administration der Gruppenpraxis abgeschlossen werden.

Abb. 4: Gruppenpraxis-Modell (Quelle: vgl. Kanefend 1990, S. 50)

Group model

Bei diesem Modell haben selbstständige Gruppenpraxen Vertragsbeziehungen mit der HMO. Die Ärzte der Gruppe bekommen entweder ein Gehalt oder entlohnen sich selbst gemäß ihrer internen Gebührenordnung. Sie sind keine Angestellten der HMO. Parallel dazu hat die HMO Verträge mit ausgewählten Krankenhäusern.

Abb. 5: Gruppen-Modell

Primary Care Network Model (Einzelvertragsmodell)

Bei diesem Modell kommt dem Allgemeinarzt als Gate Keeper der gesamten medizinischen Versorgung eines Versicherten besondere Bedeutung zu. Er erbringt die primärärztliche Versorgung und veranlasst weitergehende Behandlungen von Spezialisten und Krankenhäusern. Jedes Mitglied der HMO kann sich einen Allgemeinarzt als Hausarzt wählen, der dann für die umfassende medizinische Betreuung verantwortlich zeichnet. Überwiesen werden kann nur an Fachärzte und Krankenhäuser, die ebenfalls Verträge mit der HMO haben. Der Allgemeinarzt ist am unternehmerischen Risiko beteiligt. Besonders dieses Modell hat schwimmende Grenzen zu den Preferred Provider Organizations.

Abb. 6: Einzelvertrags-Modell (Quelle: vgl. Kanefend 1990, S. 50)

In Deutschland entstand in den vergangenen Jahren eine große Zahl verschiedenster Versorgungsmodelle, die durch die nunmehr mögliche Gründung von Medizinischen Versorgungszentren – Praxen oder Gruppenpraxen niedergelassener Ärzte im Eigentum anderer Personen oder Organisationen – und den Zusammenschluss von verschiedenen Leistungsanbietern in Disease-Management-Programmen (DMPs) möglich werden. Durch die komplexen Strukturen und gesetzlichen Vorschriften und den hohen vertraglichen Regelungsbedarf kommt deren Entwicklung jedoch nur langsam voran.

2.2.4 Steuerung des Zuganges zu Gesundheitsleistungen

Die Steuerung des Zuganges zu Gesundheitsleistungen durch einen sogenannten Gate Keeper ist besonders im englischen Nationalen Gesundheitssystem (National Health Service) umgesetzt. Sie geht von der Überlegung aus, dass beim Erstkontakt eines Patienten mit einem niedergelassenen Arzt am ehesten die Gestaltung der weiteren Versorgung eines Patienten zu beeinflussen ist. Dort ist der Verbrauch an Ressourcen besser zu steuern als beispielsweise in der Ambulanz eines Krankenhauses. Der niedergelassene Arzt, der oft eine langjährige Arzt-Patienten-Beziehung hat und eine besondere Vertrauensstellung genießt, ist am ehesten in der Lage, planend und steuernd in der Versorgungsplanung für den einzelnen Patienten aufzutreten.

Patienten sind in solchen Versorgungsmodellen gezwungen, bei jedem medizinischen Problem zunächst mit ihrem niedergelassenen Arzt Kontakt aufzunehmen und das weitere Vorgehen mit ihm gemeinsam zu planen. Dieses als »Case Management« bezeichnete Vorgehen wird oft mit anderen Steuerungsinstrumenten verknüpft. Es dient dazu, Patientenströme zu lenken.

Niedergelassene Ärzte als Fund Holder für Betreuungspauschalen haben ein unmittelbares Interesse an der qualitativ hochwertigen und wirtschaftlichen Mitbetreuung ihrer Patienten.²⁹

2.2.5 Rationierung von Leistungen

In den meisten Gesundheitssystemen ist es bisher vermieden worden, offen das Thema Rationierung anzusprechen und zu regeln. Da jedoch vor dem Hintergrund knapper werdender Ressourcen und dem medizinischen Fortschritt bereits heute nicht mehr alles, was machbar ist, auch bezahlbar ist, kommt diesem Thema in allen Gesundheitssystemen eine wachsende Bedeutung zu. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Rationierung:

• Rationierung durch Wartezeiten

• Rationierung über den Preis

• Rationierung aufgrund von Kosten-Nutzen-Analysen

Rationierung durch Wartezeiten ist mehr oder weniger versteckt in nahezu allen Gesundheitssystemen vorhanden. Insbesondere in Bereichen der Hochleistungsmedizin existieren durch die begrenzte Anzahl von Anbietern und die daraus resultierende begrenzte Leistungsmenge z. B. im Bereich Organtransplantation (neben anderen Ursachen) bereits heute in fast allen Industrieländern Wartezeiten. Besonders deutlich wird die Steuerung des Zuganges zu dieser Leistung durch den Vergleich von verschiedenen Indikationslisten für die Organtransplantation, die stark geprägt sind von kulturell-ethischen Einschränkungen und Limitationen. Hier ist im englischen National Health Service durch eine offene Beschränkung in Indikationslisten ein deutlich wahrnehmbarer Schritt in Richtung Rationierung gegangen worden.

Eine Rationierung über den Preis ist insbesondere durch Zuzahlungen oder Zusatzversicherungen, die den Erwerb besonderer Leistungen wie die Behandlungen durch einen bestimmten Krankenhausarzt gewähren, in nahezu jedem Gesundheitssystem enthalten.³⁰ Ein Beispiel für die Rationierung aufgrund von Kosten-Nutzen-Analysen stellt die Forderung der Verordnung von nachgewiesen wirksamen Arzneimitteln oder das Verbot der Verschreibung von Arzneimitteln für sogenannte Bagatellkrankheiten zu Lasten der Krankenversicherung dar. Auch mit der Diskussion dieses Steuerungsinstrumentes gibt es Erfahrungen in Deutschland. Schon mehrfach geplant war die Verabschiedung neuer Arzneimittel-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen mit der Einführung einer »Positivliste«, die dafür sorgen soll, dass zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur noch Arzneimittel verordnet werden können, deren Wirksamkeit nachgewiesen ist. Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen binden alle Vertragsärzte bei der Verordnung von Arzneimitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung.

Unter die nicht mehr verordnungsfähigen Arzneimittel waren seinerzeit beispielsweise Rheumasalben und -gele, deren geringerer Wirkungsgrad gegenüber oralen Medikamenten seit langem als nachgewiesen gilt, fallen. Dennoch wurden 1997 solche Rheumasalben und -gele 21 Mio. Mal verordnet. Die Ausgaben dafür betrugen 278 Mio. DM. Auch die Verordnung oraler Antidiabetika wäre erst dann möglich, wenn ein diätetischer Behandlungsversuch erfolglos war, um nur einige wenige Beispiele aus der damals geplanten Richtlinie zu nennen. Ein Einsparpotenzial von rund einer Milliarde Mark pro Jahr wurde erwartet.³¹ Bis heute ist eine solche Positivliste jedoch wegen der damit verbundenen Auswahlschwierigkeiten nicht verabschiedet worden.

2.3 Bewältigungsstrategien für die Herausforderungen an Gesundheitssysteme

Ausgehend von den beschriebenen Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen, den resultierenden Entwicklungstrends und Herausforderungen wird auf der Seite der Leistungsanbieter durch verschiedene Strategien versucht, diesen zu begegnen. Als wichtigste haben sich folgende Strategien erwiesen:

1. Outsourcing

2. Differenzierung der Angebote

3. Dezentralisierung

4. Ausrichtung der Produktion auf Kundenorientierung

Für alle diese Strategien gab es zunächst bevorzugte Betätigungsfelder. Mit zunehmendem Druck werden sie immer breiter und vielfältiger eingesetzt.

1. Outsourcing:

Insbesondere mit der Ausführung von Stütz- und Halteprozessen, wie Reinigung oder Catering, werden bereits seit einigen Jahren von Krankenhäusern zunehmend externe Dienstleister beauftragt. Es erfolgt eine Konzentration auf die Schlüsselprozesse und Kernkompetenzen. In jüngster Zeit gibt es jedoch auch einen Trend zu Outsourcing von Funktionsbereichen bzw. nicht bettenführenden Abteilungen mit zentralen Dienstleistungen, wie z. B. im radiologischen oder anästhesiologischen Bereich oder für Pathologie-Leistungen.

2. Differenzierung der Angebote:

Neben den klassischen Angeboten ambulanter und stationärer Behandlung entstanden bzw. entstehen eine große Anzahl von Zwischenformen, wie ambulantes Operieren, kurzstationäre Versorgung, tagesklinische Angebote. Diese sind Ausdruck der Differenzierung des Angebotes. Auch die klare Trennung zwischen Akutbehandlung und Rehabilitation wird in letzter Zeit durch Frührehabilitation oder ambulante Rehabilitation aufgeweicht.

3. Dezentralisierung:

Immer mehr Krankenhäuser gehen dazu über, ihre Abteilungen als Profitcenter oder Costcenter zu führen. Es erfolgt eine Dezentralisierung der Entscheidungsstrukturen und eine Erhöhung der Transparenz über Prozesse und Ergebnisse. Während zunächst versucht wurde, Bereiche zu dezentralisieren, denen keine Schlüsselfunktion zukam (Aus-, Fort- und Weiterbildung, Blutbank), gehen immer mehr Krankenhäuser dazu über, auch Krankenstationen oder den OP-Bereich als Profitcenter zu führen.

4. Ausrichtung der Produktion auf Kundenorientierung (Umfassendes Qualitätsmanagement):

Während wir in Deutschland noch Anfang der 1990er Jahre eine zaghafte Entwicklung in diesem Bereich beobachten konnten, ist zwischenzeitlich eine breite, fundierte Auseinandersetzung mit Umfassendem Qualitätsmanagement mit der Folge einer gewachsenen Akzeptanz der Adaptationsfähigkeit von Umfassendem Qualitätsmanagement im Gesundheitsbereich zu beobachten. Durch mehrere Ausschreibungen von Förderprojekten des Bundesministeriums für Gesundheit in den 1990er Jahren wurde das gewachsene Interesse der Krankenhäuser deutlich. Nahezu ein Drittel der deutschen Krankenhäuser bewarben sich um die im Jahre 1997 ausgeschriebenen Fördermittel des Bundesministeriums für Gesundheit für die durch eine wissenschaftliche Evaluation begleitete Einführung von Qualitätsmanagement in ihrer Einrichtung in Verbundstrukturen. Eine steigende Anzahl von Krankenhäusern hat sich ganz oder in Teilbereichen einer Zertifizierung nach den DIN-Normen unterzogen. Die Zertifizierung nach dem speziell für deutsche Krankenhäuser geschaffenen KTQ-Modell wurde von einer in Spitzenzeiten bis auf ca. 700 deutschen Krankenhäusern ansteigenden Zahl von zertifizierten Krankenhäusern absolviert. Das KTQ-Modell hat jedoch inzwischen an Bedeutung verloren, es wurde in seiner Relevanz durch Zertifizierungen auf der Basis der DIN EN ISO 9001 abgelöst.

2.4 Gesundheitseinrichtungen und Umfassendes Qualitätsmanagement

Umfassendes Qualitätsmanagement ist eine Führungsmethode, die aus Erfahrungen und unter den Rahmenbedingungen der Markwirtschaft entwickelt wurde. Aus diesem Grund war es noch in den 1990er Jahren eine ernsthaft diskutierte Frage, ob sie so speziell auf die Rahmenbedingungen und Bedürfnisse von Industrieunternehmen zugeschnitten ist, die in einem freien Markt agieren, dass sie sich nur für diese eignet. Die Praxis hat gezeigt, dass die Übertragung der Kerngedanken, Grundkonzepte und Werkzeuge des Umfassenden Qualitätsmanagements in den Dienstleistungsbereich rasch und erfolgreich erfolgen konnte.

Ist sie aber auch übertragbar auf einen Sektor, der sich durch einige besondere Rahmenbedingungen und seine nur eingeschränkt ausgebildeten Marktmechanismen auszeichnet, wie den Gesundheitsbereich? Kann sie ein wirksames Modell für die Führung von Gesundheitsorganisationen sein, die auch den besonderen ethisch-moralischen Ansprüchen an Gesundheitseinrichtungen Rechnung trägt? Dieses Thema ist über mehrere Jahre intensiv und kontrovers diskutiert worden.³² Godfrey, Berwick und Roessner kommen 1992 in einem Artikel auf die Frage »Kann Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen wirklich funktionieren?« zu der Antwort: »Ja, wenn 10 Dinge beachtet werden«:

1. Committed leadership is the sine qua non of effective TQM.

2. Several bottlenecks hamper TQM.

3. It’s easier to begin than to keep going.

4. Physicians’ involvement is extremely important.

5. Structure is critical if TQM is to work.

6. Quality management is much more than quality improvement projects.

7. Training alone is not enough.

8. Measurement drives TQM progress.

9. Health care projects save money.

10. Costumer focus is the bottom line.

Diese wichtigen Erkenntnisse und Voraussetzungen gelten einerseits nicht nur oder insbesondere für Gesundheitseinrichtungen. Andererseits sind sie keine ausreichende Antwort für das deutsche Gesundheitswesen, das sich vom amerikanischen durch seine Strukturen und Rahmenbedingungen wesentlich unterscheidet, insbesondere was die Marktmechanismen betrifft. So sollte auch der Frage nachgegangen werden, ob auch unter deutschen Rahmenbedingungen Umfassendes Qualitätsmanagement eingesetzt werden kann.

Krankenhäuser sind in Deutschland – trotz einer wachsenden Anzahl privatrechtlich geführter Einrichtungen – überwiegend Non-Profit-Organisationen. Bedingt durch die Eigentümerschaft waren im Jahr 2004 nach einer Statistik der Deutschen Krankenhausgesellschaft von den insgesamt 2166 Krankenhäusern in Deutschland 712 freigemeinnützig und 671 in öffentlicher Trägerschaft. Nur 444 Krankenhäuser waren privat geführt.³³ Hier hat sich jedoch einiges verändert. Für 2019 werden noch 1942 Krankenhäuser gezählt, von denen 662 in freigemeinnütziger, 560 in öffentlicher und inzwischen 720 in privater Trägerschaft geführt werden.³⁴ Da jedoch alle unter denselben rechtlichen Gegebenheiten geführt werden, ist ein Verhalten wie unter marktwirtschaftlichen Rahmenbedingungen nur eingeschränkt wirksam.

Umfassendes Qualitätsmanagement ist eine Methode der Unternehmensführung, die in der Industrie für profit-orientierte Unternehmen entwickelt wurde, die sich in einem Markt bewegen. Mit Recht sollte die Frage gestellt werden, ob sie damit als Führungsmethode in Non-Profit-Organisationen, die z. T. konfessionell ausgerichtet sind oder sich in öffentlicher Trägerschaft befinden, geeignet ist. Um die Frage zu beantworten, sollte man sich um die Definition von »Umfassendem Qualitätsmanagement« bemühen. Eine verbreitete Definition des Umfassenden Qualitätsmanagements findet sich in der DIN EN ISO 8402:³⁵ »Auf die Mitwirkung aller Mitglieder beruhende Führungsmethode einer Organisation, die Qualität in den Mittelpunkt stellt und durch Zufriedenstellung des Kunden auf langfristigen Geschäftserfolg sowie auf Nutzen für die Mitglieder der Organisation und für die Gesellschaft zielt.« Werden nun

• die Ziele einer Gesundheitseinrichtung nicht etwa auf die Erreichung einer Profitmaximierung gelenkt, sondern auf den sorgfältigen Ressourceneinsatz zur Maximierung des Gutes »Gesundheit« für den Einzelnen unter Berücksichtigung der Bedürfnisse der Gesellschaft ausgerichtet,

• sorgfältig die unterschiedlichen, spezifischen Kunden-Lieferanten-Beziehungen einer Gesundheitseinrichtung definiert, deren Besonderheiten und Erwartungen ermittelt, die Produkte und Dienstleistungen auf dieser Basis erstellt und die Prozesse und Strukturen entsprechend ausgestaltet,

so ist es vorstellbar, dass eine Führungsmethode mit der o. g. Definition auch im Gesundheitswesen zielführend ist. Die Qualitätsmanagementsysteme, die zur Operationalisierung des Umfassenden Qualitätsmanagements in Gesundheitseinrichtungen führen sollen, sind dazu in jedem Fall branchenspezifisch auszugestalten. Unter diesen Bedingungen können sie erfolgreich angewendet werden.

Es fällt nicht immer leicht, die durchaus vorhandenen branchenspezifischen Entwicklungen als typische Elemente zu erkennen und damit zu zeigen, dass es bereits ausgereifte Lösungen gibt. So sind Benchmarking-Verfahren mit den externen Qualitätssicherungsverfahren durchaus in zahlreichen Fachgebieten vorhanden. Clinical Pathways stellen Verfahrensanweisungen für die Schlüsselprozesse im Krankenhaus dar, während Pflegestandards mit Arbeitsanweisungen vergleichbar sind, um nur ein Beispiel zu nennen.

Eines der frühen Projekte, das in zahlreichen Bereichen zur Akzeptanz von Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen beigetragen hat, war in den 1990er Jahren das Projekt der städtischen Kliniken in München »Vertrauen durch Qualität«³⁶. Noch unter dem Stichwort Qualitätssicherung wurden zahlreiche Projekte initiiert, mit deren Hilfe wichtige Elemente des Qualitätsmanagement im Krankenhaus unter Berücksichtigung der traditionellen, qualitätssichernden Maßnahmen umgesetzt wurden. Mit der Qualitätssicherungskommission wurde eine dafür hilfreiche Aufbauorganisation geschaffen, in deren Rahmen die unabdingbare Rolle der Krankenhausführung aufgezeigt werden konnte. Durch die externe Begleitung konnten insbesondere niederländische Erfahrungen bei der Übertragung von wichtigen Prinzipien und Grundgedanken des QM in den klinischen Bereich in das Projekt integriert werden.

18 Vgl. Köck, Christian; Heimerl-Wagner, Peter 1997, S. 41 ff.

19 Vgl. Elß, Dörte; Kranich, Christoph 1999, S. 17.

20 Vgl. Köck, Christian; Heimerl-Wagner, Peter 1997, S. 43.

21 Vgl. Köck, Christian; Heimerl-Wagner, Peter 1997, S. 49 ff.

22 Vgl. Fuchs, V. R. 1974.

23 Vgl. DKG 1999, S. 48.

24 Vgl. Klauber, J. et al. (Hrsg.) 2018., S. 19.

25 Vgl. Qualitätssicherung – ein konstruktiver Ansatz 1999, S. 40.

26 Vgl. Kanefend, Uta 1990, S. 49 ff.

27 Vgl. Reinhardt, Uwe E. 1988, S. 147 ff.

28 Vgl. Schulenburg, J.-Matthias Graf v.d. 1982, S. 627 ff.

29 Vgl. Köck, Christian; Heimerl-Wagner, Peter 1997, S. 55 f.

30 Vgl. Köck, Christian; Heimerl-Wagner, Peter 1997, S. 61.

31 Vgl. Glaeske, Gerd 1999, S. 31.

32 Vgl. Godfrey A. Blanton; Berwick, Donald M.; Roessner, Jane 1992, S. 23–27.

33 Vgl. DKGEV (o. D.), https://www.dkgev.de/fileadmin/default/Mediapool/3_Service/3.2._Zahlen-Fakten/Eckdaten_Krankenhausstatistik.pdf

34 Vgl. Statista (o. D.), https://de.statista.com/statistik/daten/studie/157072/umfrage/anzahl-der-krankenhaeuser-nach-traegerschaft, Zugriff am 08.12.2019.

35 Vgl.: Deutsches Institut für Normung 1992

36 Vgl. Piwernetz K.; Selbmann H. K.; Vermey D. J. B. 1991, S. 557–560.

3 Geschichtliche Stationen und wichtige Pioniere des Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherung
3.1 Pioniere des Qualitätsmanagements
Avedis Donabedian und seine Unterscheidung in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität³⁷

Wohl jeder, der sich mit Qualitätsmanagement beschäftigt, hört bald den Namen von Avedis Donabedian. Geboren 1919 im Libanon verbrachte er einen wesentlichen Teil seiner beruflichen Laufbahn in den USA. Trotz eines abgeschlossenen Medizinstudiums kennen wir seine Theorien zum Qualitätsmanagement vorwiegend aus seiner Zeit als nicht-klinischer Lehrer und Forscher am New York Medical College und der School of Public Health an der University of Michigan. Dort wurde er 1979 zum Nathan Sinai Distinguished Professor of Public Health ernannt und arbeitete bis zu seinem Tod im Jahr 2000 in Ann Arbor, Michigan, USA, weiter als emeritierter Professor.

Bereits 1966 führte er mit seiner Veröffentlichung zur Qualitätsbeurteilung ärztlicher Leistung als Erster den Qualitätsbegriff in die Medizin ein. Er definierte die Unterscheidung in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität als zentrale Qualitätsdimensionen in der gesundheitlichen Versorgung.

Für die unmittelbare Patientenversorgung können die drei Dimensionen wie folgt erläutert werden:

1. Der Strukturqualität werden die Voraussetzungen und Rahmenbedingungen zugeordnet, die für die medizinische Leistungserbringung vorhanden sind und genutzt werden. Darunter sind z. B. die Verfügbarkeit von technischen Geräten wie MRT oder Sonografiegeräte zu verstehen. Es gehören jedoch auch Menge und Qualifikation des zur Verfügung stehenden Personals dazu.

2. Prozessqualität beschreibt die Art und Weise, wie die medizinische Behandlung erfolgt. Es sind im Krankenhaus also die Prozesse, die von der Indikationsstellung, Aufnahme über Diagnostik, Therapie, Pflege und schließlich Entlassung und Nachsorge erbracht werden.

3. Wie sich der Gesundheitszustand eines Patienten verändert, wird im Rahmen der Ergebnisqualität abgebildet.

Natürlich können die drei Dimensionen auch auf die betriebswirtschaftlichen Rahmenbedingungen, Prozesse und damit auch auf die wirtschaftlichen Ergebnisse eines Krankenhauses Anwendung finden.

Donabedian ging davon aus, dass alle drei Qualitätsdimensionen in einem Zusammenhang stehen und sich beeinflussen. Strukturen bilden die Grundlage für Prozesse. In einem professionellen Umfeld gehen wir auch davon aus, dass die Prozesse die Ergebnisse determinieren.

William Edwards Deming und der Deming- oder PDCA-Zyklus

Der im Jahr 1900 in Sioux City, Iowa geborene William Edwards Deming studierte Mathematik und Physik u. a. an der Yale Universität, wo er auch promovierte. Als Universitätsprofessor an verschiedenen amerikanischen Universitäten sowie als Berater sammelte er berufliche Erfahrung, die er ab 1950 beim Aufbau der Nachkriegs-Wirtschaft in Japan einbringen konnte. Bereits 1951 wurde erstmalig der Deming-Preis für besondere Produkt-Qualität verliehen.

Deming beschrieb in einem 14-Punkte-Programm für besseres Management sieben Hürden für die Umsetzung der neuen Philosophie und die sieben tödlichen Krankheiten eines Managementsystems. Doch erst in den 1980er Jahren wurden seine Erkenntnisse auch in den USA und später weltweit bekannt und genutzt.

Besonders bekannt wurde der Deming- oder PDCA-Zyklus. Mit den Schritten Plan, Do, Check und Act wird ein Verbesserungszyklus beschrieben, dessen Autor jedoch Walter A. Shewhart ist.

Der PDCA-Zyklus beschreibt anschaulich einen Zyklus der Qualitätsverbesserung, der – mehrfach durchlaufen – in einer Qualitätsspirale dargestellt und beschrieben werden kann. Mehr dazu findet sich im Kapitel Kontinuierliches Lernen, Innovation und Verbesserung ( Kap. 10).

Ishikawa Kaoru und sein Ishikawa- oder Fischgrätendiagramm

Ishikawa Kaoru wurde 1915 in Tokio geboren. Er war ein japanischer Chemiker und ab 1947 Professor an der Universität von Tokio und Mitglied einer Forschungsgruppe Qualitätssicherung.

Im Rahmen des Wiederaufbaus der japanischen Wirtschaft nach dem 2. Weltkrieg übersetzte, integrierte und erweiterte er die Managementkonzepte von W. Edwards Deming und Joseph M. Juran in das japanische System. Mit dem federführend von ihm entwickelten Programm der Company-Wide Quality Control (CWQC) gilt er als Vater der japanischen Qualitätskontrolle.

Er entwickelte zahlreiche Qualitätswerkzeuge, darunter die theoretischen Grundlagen der Qualitätszirkelarbeit (mit), so auch das 1982 nach ihm benannte Ishikawa- oder Fischgrätendiagramm.

Das Ishikawa- oder Fischgrätendiagramm wird auch Ursache-Wirkungs-Diagramm genannt. Es dient der strukturierten und systematischen Suche und Analyse von Ursachen für Probleme und Fehler.

John W. Williamson und sein Konzept »achieveble benefits not achieved«

Der Arzt John W. Williamson, geboren 1931 in Salt Lake City, entwickelte Konzepte für die Verbesserung der Gesundheitsversorgung, umgesetzt unter der Schirmherrschaft der WHO. Von 1966 bis 1984 wirkte er als Professor an der Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health an der Universität Baltimore, davon zwei Jahre als Gastprofessor an der Harvard School of Public Health. In dieser Zeit erschien seine Monografie »Assessing and Improvement Health Care«, danach zahlreiche weitere Bücher und Veröffentlichungen. 1984 bis 1999 war er als Direktor des Salt Lake Regional Medical Education Center des Department of Veterans Affairs tätig und arbeitete in US-Präsidentschaftskommissionen und Ausschüssen für vier US-Präsidenten mit. 2000 wurde er mit dem Ernest Amory Codman Award geehrt.

Für die Erläuterung, wo Qualitätsmanagement seinen Ansatzpunkt hat, dient sein Konzept des nicht erreichten, erreichbaren Nutzens. Darin zeigt er auf, dass es im QM darum geht, den tatsächlich erreichbaren Nutzen unter Berücksichtigung von medizinischen Limitationen auch zu erreichen. Mehr dazu findet sich im Kapitel Achievable benefits not achieved ( Kap 5.2).

Donald M. Berwick und sein Model for Improvement

Donald M. Berwick, MD, MPP Jahrgang 1946, war 2010/11 auf direkte Initiative von Barack Obama ein Jahr lang Administrator der Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). 2013 erklärte Berwick seine dann erfolglose Kandidatur zum Gouverneur von Massachusetts.

Berwick promovierte 1972 an der Harvard Medical School und der John F. Kennedy School of Government und ist Facharzt für Kinderheilkunde. Als Mitbegründer und Co-Principal Investigator für das National Demonstration Project on Quality Improvement in Health Care untersuchte er Möglichkeiten zur Qualitätsverbesserung im Gesundheitswesen. 1989 gründete er das Institute for Healthcare Improvement (IHI), dessen Präsident und Chief Executive Officer er ist.³⁸ Er engagiert sich im Board vom International Consortium for Health Outcome Measurement (ICHOM). Mit dem Model for Improvement mit den Kapiteln

• Introduction,

• Forming the Team,

• Setting Aims,

• Establishing Measures,

• Selecting Changes,

• Testing Changes,

• Implementing Changes und

• Spreading Changes

wird eine Methodik beschrieben, die die in einer Organisation etablierten Vorgehensweisen zu Anpassungen nicht verändern, wohl aber beschleunigen soll.³⁹

Abb. 7: Model of Improvement nach Langley et al. (2009)

Berwick wendete diese – aufbauend auf dem PDCA-Zyklus von Deming oder auch dem PDSA-Zyklus (Plan-Do-Study-Act-Zyklus) von Langley et al. 2009 – entwickelte Methodik erfolgreich in den als Breakthrough-Series benannten Projektreihe im IHI an. Der von ihm gemeinsam mit Nolan 1996 entwickelte Breakthrough-Series-Guide ist auf der Internetseite des IHI ihi.org gemeinsam mit Projektberichten (Improvement Stories) veröffentlicht.

Joseph Moses Juran und die 80/20-Regel

1904 in Rumänien geboren, arbeitete Joseph Moses Juran in den USA als Wirtschaftsingenieur mit seiner Qualitätstrilogie aus Qualitätsplanung, -regelung und -verbesserung. Auf Initiative von William Edwards Deming 1953 nach Japan geholt, wirkte er vor allem als persönlicher Berater von Mr. Toyoda, wodurch er eine Schlüsselrolle in der Entwicklung der japanischen Automobilindustrie einnahm.

Ihm wird die Anwendung der 80/20-Regel – auch Paretoprinzip genannt – in der Weise zugeschrieben, wonach 80 % der Fehler auf 20 % der Fehlerursachen beruhen. Die Beachtung der Regel hilft dabei, sich bei der Umsetzung von qualitätsverbessernden Maßnahmen auf das Wesentliche zu konzentrieren. Mehr über die 80/20-Regel findet sich im Kapitel Die sieben elementaren Qualitätswerkzeuge – Paretodiagramm ( Kap. 10.2).

Prof. Walter Masing und die Gründung der Deutschen Gesellschaft für Qualität

1915 in Sankt Petersburg geboren, studierte Prof. Walter Masing an mehreren Universitäten Physik, promovierte bei Werner Heisenberg und betätigte sich als Unternehmer.

»Beeindruckt von einem Kurs zur ›statistischen Qualitätskontrolle‹, der von Edwards Deming geleitet wurde, ergriff Masing 1952 die Initiative zur Gründung der ›Arbeitsgemeinschaft Technische Statistik‹ (TESTA), deren Tätigkeit sich auf den Einsatz statistischer Methoden ›zur Qualitätslenkung und -prüfung in der Industrie‹ orientierte.«⁴⁰ Aus dieser Organisation ging schließlich die Deutschen Gesellschaft für Qualität (DGQ) hervor, deren Gründungsmitglied, jahrelanger erster Vorsitzender und Ehrenvorsitzender er war. 1956 wurde er Gründungspräsident der European Organization for Quality Control (EOQC) (heute: European Organization for Quality (EOQ)). Ab 1970 betätigte er sich als Honorarprofessor an der TU Berlin für das Fachgebiet »Qualitätslehre«, der ab 1988 von Gerd F. Kamiske zum Lehrstuhl für Qualitätswissenschaft weitergeführt wurde. Seither verleiht die DGQ den Walter-Masing-Preis.

Harvey Picker⁴¹ und die patientenzentrierte Versorgung

Nach seinem Studienabschluss an der Harvard Business School im Jahr 1938, stieg Harvey Picker in das Röntgengerätherstellungsunternehmen seines Vaters ein. Ab 1972 widmete er sich einem Lehrauftrag an der Columbia University im Bereich internationale Unternehmensführung. Pickers Frau erlag 1990 einer schweren, infektiösen und unheilbaren Krankheit, was wesentlich zur Beschäftigung von Harvey Picker mit einer patientenzentrierten Versorgung beitrug. Dies mündete 1987 in die Gründung des Picker Institute in Camden, USA. Weitere Informationen zum Picker Insitute finden sich im Kapitel Für die praktische Umsetzung von QM im Krankenhaus hilfreiche Organisationen ( Kap. 3.4). Gemeinsam mit der Harvard School for Public Health und dem Beth Israel Hospital in Boston entwickelte das Institut mit großem methodischen Aufwand den ersten Fragebogen zur systematischen Messung der Patientenzufriedenheit in Krankenhäusern. Die Picker-Befragungen wurden fortan zum Standardmaß für die Erhebung der Patientenzufriedenheit weltweit. 1994 übernahm Picker selbst die Geschäftsführung und blieb bis kurz vor seinem Tode im Institut tätig. Harvey Picker wurde 1915 in New York City geboren und verstarb 2008 in Camden, Maine.

3.2 Wichtige Persönlichkeiten im Umfeld von Qualitätssicherung und Evidenzbasierter Medizin
Prof. Hans-Konrad Selbmann und die Gründung der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung

Der Mathematiker Hans-Konrad Selbmann begann bereits in seiner von 1970 bis 1974 währenden Tätigkeit als wissenschaftlicher Mitarbeiter der Abteilung für Medizinische Statistik, Dokumentation und Datenverarbeitung der Universität Ulm sich mit dem Thema Qualitätssicherung zu beschäftigen. Nach mehreren wissenschaftlichen Stationen erhielt er 1984 den Ruf als C4-Professor für Medizinische Informationsverarbeitung an der Universität Tübingen, wo er ab 1986 bis zu seiner Emeritierung 2007 als geschäftsführender Direktor wirkte. Von 1985 bis 1987 war Selbmann Präsident der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Dokumentation, Informatik und Statistik (GMDS). 1988 bis 1990 gehörte er dem Sachverständigenrat der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen und von 1992 bis 2000 dem Wissenschaftlichen Ausschusses für Gesundheitsforschung des Bundesministeriums für Forschung und Technologie an. Für sein ehrenamtliches Engagement erhielt Hans-Konrad Selbmann zahlreiche Ehrungen und Auszeichnungen.

1993 war Hans-Konrad Selbmann Initiator und Gründungsvorsitzender die Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung (GQMG).

Ernest Amory Codman als Begründer der medizinischen Ergebnismessung

Der 1869 in Massechusetts geborene Ernest Amory Codman erhielt 1895 seinen Abschluss an der Harvard Medical School. Er führte die ersten Morbidity-and-mortality-Konferenzen ein und war der erste US-amerikanische Chirurg, der den Genesungsverlauf seiner Patienten nach Entlassung systematisch verfolgte. Er ist Gründungsmitglied des American College of Surgeons und gilt als Begründer des sogenannten Outcome Managements. Er sammelte Daten über seine Patienten in sog. »End Result Cards«, in denen er auch Spät-Ergebnisqualität dokumentierte. Er strebte eine universelle, systematische Erfassung der Behandlungsendergebnisse sämtlicher Patienten an. Ziel war es, der Öffentlichkeit die Ergebnisse zugänglich zu machen und damit Patienten die informierte Wahl eines Arztes oder Krankenhauses zu ermöglichen. Codman gründete später ein eigenes Klinikum in Boston, um seine Reformideen zur Messung – und anschließenden Verbesserung – der medizinischen Behandlungsqualität umzusetzen.

Archibald Leman Cochrane und die Evidenzbasierte Medizin

Der 1909 geborene Schotte Archibald Leman Cochrane studierte Medizin in London. Er führte epidemiologische Studien durch. Mit der Veröffentlichung seines bahnbrechenden Buches »Effectiveness and Efficiency – Random Reflections on Health Services« im Jahr 1972 gilt Cochrane als Vater der Evidenzbasierten Medizin. Die im Jahr 1993 gegründete Cochrane Collaboration – ein weltweites Netzwerk von über 37.000 Ärzten und anderen Wissenschaftlern aus 130 Ländern – wurde nach ihm benannt. Sie wollen, im Sinne von Cochrane, die verfügbare medizinische Literatur hinsichtlich ihres Aussagewertes untersuchen ( Kap. 3.3).

Michael E. Porter und die Theorie der Value based Health Care⁴²

Michael Eugene Porter wurde 1947 in Michigan geboren. Als Ökonom und Universitätsprofessor für Wirtschaftswissenschaft leitet er das Institute for Strategy and Competitiveness an der Harvard Business School. Er gilt als einer der führenden Managementtheoretiker und begründete die Theorien des strategischen Managements.

Gemeinsam mit Elizabeth O. Theisberg veröffentlichte er im Jahr 2006 das Buch »Redefining Health Care«⁴³, in dem er seine Theorien auf das Gesundheitswesen übertrug. Gemeinsam mit Clemens Guth übertrug er in dem 2012 erschienenen Buch »Redefining German Health Care: Moving to a Value-Based System«⁴⁴ seine Theorien auf das deutsche Gesundheitswesen.

Gemeinsam mit der Boston Consulting Group und dem Karolinska Institut gründete Michael E. Porter 2013 die non Profit-Organisation ICHOM ( Kap. 3.4.7). Die Mission von ICHOM lässt sich folgendermaßen übersetzen:

»Ärzte denken bei Prostatakrebs über den PSA-Spiegel nach. Der durchschnittliche Patient tut das nicht. Deshalb müssen wir verändern, wie wir das Outcome unserer Patienten bewerten und mit ihnen über ihre Gesundheit sprechen.

Bei ICHOM entwickeln wir ein neues Paradigma, das auf Gesundheitsergebnisse ausgerichtet ist – die Ergebnisse, die den Patienten am wichtigsten sind. Das Ziel? Eine Welt, in der Patienten ihren Arzt nach sinnvollen Ergebnissen befragen, und Ärzte können datenbasiert antworten.

Für uns ist es mehr als nur eine Verbesserung der Beziehung zwischen Arzt und Patient. Wir schaffen eine neue Definition von Erfolg, die die Gesundheitsfürsorge auf verschiedene Weise verändert.⁴⁵ «

Diesem Ziel folgend, erarbeiten internationale, virtuell vernetzte Arbeitsgruppen Messinstrumente mit verschiedenen Outcome-Dimensionen. Derzeit sind bereits Indikatorensätze für 26 Indikationsgruppen entwickelt⁴⁶ und stehen für die Messung zur Verfügung. Dabei greifen die Arbeitsgruppen teilweise auf bestehende, validierte Indikatorensätze, z. B. der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) zurück. Im Mittelpunkt stehen dabei PROs. Im Board von ICHOM wirkt neben M. E. Porter auch D. Berwick mit.

3.3 Wichtige Institutionen für die Qualitätssicherung und das Qualitätsmanagement
Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG)

Das Institut ist für die konzeptionelle Weiterentwicklung der gesetzlich vorgegebenen Instrumente der QS von besonderer Bedeutung. Wegen des inhaltlichen Zusammenhanges wird das IQTIG im Kapitel Auszüge aus dem SGB V ( Kap. 11.1) vorgestellt.

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen⁴⁷ (IQWiG)

Als unabhängiges wissenschaftliches Institut untersucht das 2004 gegründete IQWiG den Nutzen und den Schaden von medizinischen Maßnahmen für Patientinnen und Patienten und informiert die Öffentlichkeit über Vorteile und Nachteile von Untersuchungs- und Behandlungsverfahren in Form von wissenschaftlichen Berichten und allgemein verständlichen Gesundheitsinformationen.

Das Bundessozialgericht hat 2012 in einem Urteil⁴⁸ festgestellt, dass es bei der Festlegung von Mindestmengen keines beweisenden Nachweises für einen Zusammenhang von Qualität und Leistungsmenge in kontrollierten Studien bedarf. Es braucht jedoch eine Studienlage, die auf einen solchen Zusammenhang hinweist.

Im Rahmen der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen beauftragt der G-BA das IQWiG mit Evidenzrecherchen vor allem für die Festlegung von Mindestmengen. Solche Evidenzrecherchen einschließlich der zu verwendenden Evidenzstufen sind in der Verfahrensordnung des G-BA vorgesehen und ausführlich beschrieben.⁴⁹

Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ)

1995 als »Zentralstelle der deutschen Ärzteschaft zur Qualitätssicherung in der Medizin (ÄZQ)«⁵⁰ durch die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung gegründet, wurde sie 1997 in eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts umgewandelt und 2003 in »Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ)« umbenannt. Das ÄZQ unterstützt als gemeinsames Kompetenzzentrum die Gründungsorganisationen bei ihren Aufgaben im Bereich der Qualitätssicherung der ärztlichen Berufsausübung.

Als Ziele werden dabei auf der Internetseite des ÄZQ genannt:

• »Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement (QS/QM) bereichsübergreifend in allen Versorgungsbereichen gestalten

• QS/QM problemadäquat weiterentwickeln

• Prioritäten setzen

• Das Richtige tun: Leitlinien und Prinzipien der Evidenzbasierten Medizin in der Versorgung berücksichtigen

• Den Patienten einbeziehen

• Angemessene personelle und organisatorische Strukturen für QS/QM schaffen

• Professionalisierung auf dem Gebiet von QS/QM weiterentwickeln

• QS/QM in Kooperation aller Beteiligten weiterentwickeln⁵¹«

Zur Umsetzung dieser Ziele engagiert sich das ÄZQ bei der Entwicklung, Bewertung, Verbreitung und Methodik von Versorgungsleitlinien und beteiligt sich aktiv am Betrieb des Critical Incident Reporting Systems CIRSmedical, einer Einrichtungsübergreifenden Fehlermeldeplattform.

3.4 Für die praktische Umsetzung von QM im Krankenhaus hilfreiche Organisationen
Die Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung e. V. ⁵² (GQMG)

Die GQMG wurde 1993 gegründet. Sie hatte von Anfang an insbesondere natürliche Personen aus dem gesamten deutschsprachigen Raum als Mitglieder. Sie versteht sich als interdisziplinäre Fachgesellschaft für Qualitätsmanagement in den Einrichtungen des Gesundheitssystems. Sie Gesellschaft fördert den fachlichen Dialog zwischen den Mitgliedern in Arbeitsgruppen, Tagungen, einem Sommercamp und der Beteiligung als Herausgeber an einer Fachzeitschrift.

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V.⁵³ (APS)

Das 2005 gegründete APS, setzt sich für eine sichere Gesundheitsversorgung ein und widmet sich der Erforschung, Entwicklung und Verbreitung dazu geeigneter Methoden. Folgende Grundregeln finden dabei Anwendung:

• »Glaubwürdigkeit durch Unabhängigkeit

• Bündelung von Fachkompetenzen

• Multidisziplinäre Vernetzung

• Von der Praxis für die Praxis⁵⁴«

Es hat einen neunköpfigen Vorstand, ein Kuratorium und einen Beirat. Zu den über 500 Mitgliedern zählen neben natürlichen Personen auch zahlreiche Gesundheitsorganisationen, Patientenorganisationen, Fachgesellschaften und Berufsverbände, Krankenkassen, Haftpflichtversicherer, Medizinprodukte- und Arzneimittelhersteller und Beratungsunternehmen.⁵⁵

Das APS veranstaltet Kongresse und beteiligt sich als Herausgeber an einer Fachzeitschrift. Die Mitglieder erarbeiten Handlungsempfehlungen⁵⁶ in Arbeits- und Expertengruppen, die auf der Internetseite kostenfrei heruntergeladen werden können. Es hat zu verschiedenen Themenbereichen Patienteninformationen und insbesondere im Rahmen vor Gesetzgebungsverfahren Stellungnahmen verfasst.

Auf Initiative des APS entstand der 17. September als Internationaler Tag der Patientensicherheit. Jährlich wird ein Preis für Patientensicherheit ausgeschrieben und vergeben. Das 2009 gegründete Institut für Patientensicherheit mit einem Lehrstuhl an der Universität Bonn⁵⁷ geht auf die Initiative des APS zurück, die ihn über mehrere Jahre substanziell förderte.

Das Institut für Patientensicherheit an der Universität Bonn⁵⁸

Auf Initiative des APS wurde 2009 das bundesweit erste Institut für Patientensicherheit auf Initiative mit jahrelanger Förderung des APS gegründet. Fünf Jahre lang substanziell durch das APS gefördert ist es heute ein ordentliches Institut der Universität Bonn. Die ersten Forschungsthemen des Institutes betrafen die Häufigkeit von (Beinahe-)Fehlern, Patientensicherheitsindikatoren, die Evaluation der bis dahin vom APS erarbeiteten Handlungsempfehlungen sowie Messbarkeit der Sicherheitskultur an Kliniken.⁵⁹

Die Deutsche Gesellschaft für Qualität e. V. (DGQ)

Die bereits 1972 gegründete DGQ ist ein eingetragener Verein, der aus dem seit 1952 bestehenden »Ausschuss Technische Statistik im AWF« (später Ausschuss für wirtschaftliche Fertigung) hervorgegangen ist. Sie hat ca. 800 Firmenmitglieder und rund 5.700 persönliche Mitglieder, die in 62 Regionalkreisen und fünf Geschäftsstellen zusammenarbeiten. Die Mitglieder kommen aus verschiedenen Branchen. Der Vorstand und die Delegiertenversammlung steuern den Verein.

Die DGQ hat es sich zur Aufgabe gemacht, das Know-how und die Methoden des Qualitätsmanagements branchenunabhängig weiterzuentwickeln, über neueste Erkenntnisse zu informieren und deren Umsetzung in die Praxis zu fördern. Sie bietet Ausbildungsgänge und Zertifikate auf den Gebieten des Umfassenden Qualitätsmanagements, des Umweltmanagements, des Arbeitssicherheits- und Gesundheitsmanagements sowie des Innovationsmanagements an. Darüber hinaus fördert sie als Mitglied und nationale Partnerorganisation die EFQM und die EOQ.

Die DGQ vergibt den Masing-Preis, benannt nach Walter Masing (1915–2004) und ist beteiligt bei der Vergabe des Europäischen Qualitätspreises der EFQM. Die Personenzertifizierungsstelle der DGQ ist der nationale Partner der EOQ. Die monatlich erscheinende Fachzeitschrift QZ Qualität und Zuverlässigkeit ist das Vereinsorgan der DGQ. 1985 gründete die DQG gemeinsam mit dem Deutschen Institut für Normung die DQS als eine der weltweit ersten Zertifizierungsgesellschaften. 2007 wurde neben der DGQ die DGQ Weiterbildung als gemeinnütziger Verein gegründet, die ein umfangreiches Bildungsangebot vorhält. Sie unterhält eine eigene Forschungsstelle.

Die European Foundation for Quality Management (EFQM)

1988 schlossen sich als Reaktion auf den immer härter werdenden globalen Wettbewerb mit Unterstützung der Europäischen Kommission 14 führende europäische Unternehmen zu einer Initiative zusammen, die 1989 in der Gründung der EFQM mündete. Gründungsmitglieder der EFQM waren neben z. B. der Robert Bosch GmbH, Ciba-Geigy AG, Fiat Auto Spa, Nestlé AG, Olivetti SpA, Volkswagen AG, die die Absichtserklärung zur Gründung abgegeben hatten, noch weitere 53 Unternehmen. Schirmherr der Gründung war der damalige Präsident der Europäischen Kommission, Jacques Delors. Sitz der in den Niederlanden als Stiftung eingetragenen EFQM ist Brüssel. Ziel der EFQM ist es, europäische Unternehmen durch die Anwendung von umfassenden Qualitätsphilosophien im Rahmen der Globalisierung wettbewerbsfähiger zu machen. Die EFQM hat zirka 470 Mitgliedsunternehmen und -organisationen in 55 Ländern und 50 Branchen.

Für Deutschland autorisierte die EFQM im Oktober 1999 die Deutsche Gesellschaft für Qualität e. V. (DGQ) mit Sitz in Frankfurt, die die Interessen der EFQM auf nationaler Ebene vertritt. Die DGQ gründete daraufhin das Deutsche EFQM Center (DEC) als eigenständige Abteilung innerhalb der DGQ.

Ziele der EFQM sind die Unterstützung des Managements von europäischen Unternehmen und die Förderung der Qualität zur Erhaltung globaler Wettbewerbsfähigkeit.

Das 1991 eingeführte EFQM-Modell für Excellence dient der Selbstbewertung von Unternehmen mit dem Ziel der Ableitung und Umsetzung von Verbesserungspotenzialen. Das Modell bietet die Möglichkeit zum branchenübergreifenden Benchmarking von Managementsystemen. Es dient auch als Grundlage für die Ermittlung der Preisträger für die seit 1992 in verschiedenen Kategorien verliehenen EFQM Excellence Awards. Es ist ebenfalls Grundlage des in Deutschland durch die DGQ verliehenen Ludwig-Erhard-Preises.

Neben der Forschung und Weiterentwicklung des Excellence-Modells erarbeitet und pflegt die EFQM als Grundlage für die Aus- und Weiterbildung insbesondere der EFQM-Assessoren branchenspezifische Fallstudien.

Mit dem European Quality Award (EQA) werden jährlich die Unternehmen ausgezeichnet, die gemessen an den Kriterien eines Umfassenden Qualitätsmanagements eine führende Position in Europa erlangt haben.

Die International Society for Quality in Health Care⁶⁰ (ISQua)

Die ISQua versteht sich seit ihrer Gründung 1985 als weltweites Netzwerk von natürlichen Personen verschiedenster Professionen und Organisationen im Gesundheitswesen. »ISQua bringt Patientengruppen, Angehörige der Gesundheitsberufe, Regierungen, politische Entscheidungsträger, Forscher und Akademiker zusammen«⁶¹. Sie hat ihren Sitz in Dublin und unterhält Partnerbeziehungen zu zahlreichen Instituten weltweit. Die ISQua vereint Mitglieder aus über 70 Ländern und sechs Kontinenten. Sie fördert als Non-Profit-Organisation Bildung und Austausch speziell für Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen, gibt eine Zeitschrift und eine Schriftenreihe heraus, richtet Kongresse und Fortbildungsveranstaltungen aus, unterhält einen Blog, vergibt Stipendien und Preise.

Als eigenständige Tochtergesellschaft wurde 2018 die International Society for Quality in Health Care External Evaluation Association (IEEA) mit Sitz in Genf gegründet, um weltweit externe Bewertungsdienstleistungen für Normen, Ausbildungsprogramme und Zertifizierungseinrichtungen zu erbringen.

Das International Consortium for Health Outcome Measurement⁶² (ICHOM)

ICHOM wurde auf Initiative von Michael E. Porter gemeinsam mit der Boston Consulting Group und dem Karolinska Institut als Non-Profit-Organisation mit Sitz in Boston gegründet. Der Idee der von Michael E. Porter vertretenen Theorien des »Value based Health Care« folgend hat ICHOM es sich zur Aufgabe gemacht, den Nutzen der Gesundheitsversorgung mehr auf Patientenbedürfnisse auszurichten. Dazu entwickeln die Mitglieder Indikatorensätze, die vor allem Ergebnisse aus der Perspektive von Patienten umfassen. Derzeit stehen 26 solche Indikatorensätze zur Verfügung ⁶³. Dabei werden bereits bekannte und erprobte, validierte Fragebögen integriert. ICHOM unterstützt auch die Implementierung der Messung und das Benchmarking. Der Vorstand von ICHOM wird von einem Board gebildet. ICHOM veranstaltet ferner internationale Kongresse.

Die European Organization for Quality⁶⁴ EOQ

Die Europäische Organisation für Qualität (EOQ) ist eine interdisziplinäre, unabhängige, gemeinnützige Vereinigung nach belgischem Recht. Sie hat es sich zu Aufgabe gemacht, den Qualitätsbereich im weitesten Sinne zu verbessern und nationale Vertretungsorganisationen zu vernetzen. 1956 gründeten Qualitätsvereinigungen aus Frankreich, Italien, den Niederlanden, Großbritannien und Deutschland die EOQ, um die inzwischen mehr als 70.000 Fachleute für Managementsysteme auf Jahrestagungen zusammenzuführen und auf der Basis eines harmonisierten Systems auszubilden und zu registrieren. Sie verleiht jährlich den European Quality Leader Award und Georges Borel Awards, organisiert einen Business Leaders’ Club und Sommercamps. Die EOQ wird gesteuert über ein für drei Jahre gewähltes EOQ Executive Board.

Die Initiative Qualitätsmedizin e. V.⁶⁵ (IQM)

2008 gegründet sind in der Initiative Qualitätsmedizin mehr als 450 Krankenhäuser aus allen Trägerformen aus den deutschsprachigen Ländern verbunden. Ziel ist es, die medizinische Qualität zu verbessern. Dafür wird Folgendes als Basis angesehen: »IQM steht mit seiner fortschrittlichen Qualitätsmethodik für …

1. eine offene Fehlerkultur und einen praktisch erprobten Weg für deutlich mehr Qualität in der Medizin

2. die Stimulation des trägerübergreifenden Austauschs sowie des internen Qualitätsmanagements seiner Mitgliedskrankenhäuser

3. Krankenhäuser, die sich mit einem Höchstmaß an Eigenmotivation und Mut für die Verbesserung ihrer medizinischen Behandlungsqualität einsetzen

4. verantwortliche Führungskräfte, die aktive Qualitätsverbesserungen als eigene Aufgabe begreifen und über die Offenheit verfügen, im konstruktiv-kritischen Dialog voneinander zu lernen⁶⁶«

Zur Umsetzung dieser Ziele verfolgt IQM drei Prinzipien:

1. »Qualitätsmessung auf Basis von Routinedaten

2. Transparenz der Ergebnisse durch deren Veröffentlichung

3. Qualitätsverbesserungen durch Peer Reviews⁶⁷«

Neben dem Vorstand und einem wissenschaftlichen Beirat existieren drei Fachausschüsse, die die Themen Indikatoren, Peer Review und Transparenz⁶⁸ weiterentwickeln. Seit 2018 beschäftigt sich die IQM auch mit weiteren Themen wie Zweitmeinungen ⁶⁹, Patientensicherheit, PROMs und verbesserte Risikoadjustierung.⁷⁰

Unter Routinedaten, auf denen die Kennzahlen von IQM beruhen, werden Abrechnungsdaten der Krankenhäuser nach § 21 KHEntgG (Krankenhausentgeltgesetz) verstanden. Aus diesen werden Kennzahlen berechnet, die als Aufgreifkriterien und bei Überschreiten von Zielwerten als Anlass für Peer Review genutzt werden. Der Schwerpunkt der ein Peer Review auslösenden Kennzahlen liegt auf wenig adjustierten Mortalitätskennziffern. Für jede Mitgliedseinrichtung werden individuell auf ihrem Patientenmix beruhende Erwartungswerte berechnet. Die Ergebnisse aller beteiligten Einrichtungen werden allen Mitgliedern regelmäßig zur Verfügung gestellt.

Transparenz wird weiterhin hergestellt, indem die Mitglieds-Krankenhäuser auf ihrer jeweiligen Internetseite ihre eigenen Ergebnisse im Kontext von Ziel- und Erwartungswerten in einer einheitlichen, festgelegten Form veröffentlichen ( Abb. 8).

Bei auffälligen Ergebnissen werden Peer Reviews durchgeführt.

Abb. 8: Beispielabbildung IQM-Ergebnisse auf der Internetseite der Sana Kliniken Biberach⁷¹

Die 4QD Qualitätskliniken.de GmbH⁷² (4QD)

4QD ist ein freiwilliger Zusammenschluss zunächst von Akut- und später auch von Reha- Krankenhäusern, die ihre Qualitätsergebnisse vergleichend veröffentlichen, um Patienten und andere Interessierte bei der Wahl eines geeigneten Krankenhauses zu unterstützen.

In jährlichen Kongressen wurden Qualitätsverbesserungsprojekte vorgestellt und prämiert. Mitglied können Krankenhäuser aller Trägerformen werden, auch wenn sie nicht Gesellschafter der GmbH sind. Ein wissenschaftlicher Beirat und ein Mitgliederbeirat unterstütze die Facharbeitsgruppe bei der strategischen und inhaltlichen Weiterentwicklung.

Das Portal Qualitätskliniken.de veröffentlichte von 2010 bis 2018 Qualitätsindikatoren in ab 2010 vier, ab 2014 fünf Dimensionen von ca. 200 Akut-Krankenhäusern. 2012 kam als Erweiterung die Psychiatrie hinzu, seit 2013 vergleichen sich Reha-Kliniken öffentlich.⁷³

In drei Qualitätsstufen wurden die Ergebnisse aus ca. 800 Qualitätsindikatoren indikationsbezogen bis zu einem Qualitätsurteil in einem Index verdichtet und laienverständlich in Listen aufbereitet.⁷⁴

Die Mitgliedskliniken lieferten dabei in festgelegten Abständen aktualisierte Ergebnisse zu

• medizinischer Qualität,

• Patientensicherheit,

• Patientenzufriedenheit,

• Einweiserzufriedenheit und

• klinischer Ethik.

Ein weiteres Ziel von 4QD war es von Anfang an auch zu verdeutlichen, dass sich Qualität aus der Sicht von Patienten aus mehr als »medizinischer Qualität« zusammensetzt. Gerade in einer Phase, in der andere Qualitätsinitiativen und auch politisch Verantwortliche Qualität ausschließlich aus der Sicht und durch von Leistungsanbietern erhobene Daten messen wollten, sahen die Gründesunternehmen von 4QD es als notwendig an, dem ein anderes Qualitätsverständnis entgegenzusetzen. Dass diese Sichtweite inzwischen breit geteilt wird, wird durch Beschlüsse des G-BA zu einem Qualitätsportal und durch die gesamte Entwicklung der externen gesetzlichen Qualitätssicherung bestätigt. Nach Erreichung dieses Ziels wurde das Portal für Akut-Krankenhäuser eingestellt, um sich auf die Vorbereitung des G-BA-Portals konzentrieren zu können. Die Qualitätsdarstellung für die Reha-Einrichtungen wird teilweise mit neuen Gesellschaftern weitergeführt.

Die Aktion Saubere Hände

Die Aktion Saubere Hände wurde 2008 inspiriert durch eine Hygienekampagne der Weltgesundheitsorganisation und mit finanzieller Förderung des Bundesministeriums für Gesundheit gegründet. Beteiligt waren das APS, die GQMG sowie das Nationale Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen.

Ziel der Aktivitäten der Aktion Saubere Hände ist die Verbreitung und Etablierung der Hygienischen Händedesinfektion. Hierfür wurden Kursangebote organisiert und Schulungsmaterialien erarbeitet. Jährlich findet ein Aktionstag statt, an dem sich zahlreiche angeschlossene Gesundheitseinrichtungen beteiligen. Um eine der Urkunden, die in verschiedenen Stufen vergeben werden, zu erlangen, sammeln die Einrichtungen Daten zu verschiedenen Indikatoren der Händehygiene. Hierfür wird mit dem Erhebungs-Modul HAND-KISS der Verbrauch von Händedesinfektionsmitteln in den teilnehmenden Einrichtungen sowie die Bereitschaft des Personals, diese Mittel sachgerecht einzusetzen, ermittelt.

Die Cochrane Collaboration

Die Cochrane Collaboration ist ein weltweites Netzwerk von über 37.000 Ärzten und anderen Wissenschaftlern aus 130 Ländern, das es sich zur Aufgabe gemacht hat, die verfügbare medizinische Literatur in systematischen Übersichtsarbeiten, sog. systematische Reviews, zusammenzuführen und auf der Basis hochwertiger statistischer Methoden auf ihren Aussagewert hin zu bewerten. Ziel ist es, die wissenschaftlichen Grundlagen für Entscheidungen im Gesundheitssystem zu verbessern.

Die Reviews werden in mehreren Stufen von 52 internationalen, meist virtuell zusammenarbeitenden Autorenteams, sog. Review Teams, erstellt und in der Cochrane Library veröffentlicht. Dadurch wird versucht, statistische Fehler, sog. Bias, zu ermitteln und diese zukünftig zu vermeiden. Dabei verzichtet die Cochrane Collaboration weitgehend auf die Förderung durch Industrieunternehmen, um ihre wissenschaftliche Unabhängigkeit zu gewährleisten.

Weltweit existieren etwa 15 Cochrane Institute. Das Institut für den deutschsprachigen Raum ist an der Universität Freiburg angegliedert, langjährig geleitet von Prof. Gerd Antes. Die komplexe Struktur, innerhalb derer die Ergebnisse entstehen, können auf der Internetseite des Chochrane Institut Deutschland nachgelesen werden.⁷⁵

Weitere Informationen zur Arbeit der Cochrane Collaboration finden sich im Kapitel Für die praktische Umsetzung von QM im Krankenhaus hilfreiche Organisationen – Die Cochrane Collaboration ( Kap 3.4).

Die Normungsorganisationen DIN, EN und ISO

Die International Standard Organisation (ISO) ist ein weltweiter Zusammenschluss nationaler Normungsorganisationen. Sie erarbeitet für zahlreiche Branchen und Themen Normen mit Mindestanforderungen. Sie ist als Verein in Genf angesiedelt. Mehr als 160 Länder arbeiten in der ISO zusammen. Innerhalb der ISO obliegt die Erarbeitung bzw. inhaltliche Überarbeitung von Normen sogenannten Technischen Komitees (TC). Jede an einem Thema interessierte nationale Mitglieds-Körperschaft kann sich an den Aktivitäten der Technischen Komitees beteiligen, indem sie Vertreter entsendet. Auch das Deutsche Institut für Normung e. V. (DIN) ist seit 1951 Mitglied der ISO.

Hat ein Technisches Komitee einen Entwurf verabschiedet, wird dieser in den nationalen Gremien über mehrere Arbeitsschritte beraten und verabschiedet. Zur Verabschiedung einer internationalen Norm ist die Zustimmung von 75 % der abstimmenden nationalen Körperschaften erforderlich.

Die DIN EN ISO 9001:2015 wurde vom ISO/TC 176 »Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung«, Unterkomitee 2 »Qualitätsmanagementsysteme«, die DIN EN ISO 9000:2015 vom Unterkomitee 1 »Concepts and technology« in Zusammenarbeit mit dem Management Zentrum des Europäischen Komitees für Normung erarbeitet.

Die Umsetzung in Europäische Normen erfolgte durch die Aktivitäten des Management Zentrums des Europäischen Komitees für Normung (CEN).

Das Europäische Komitee für Normung ist eine Non-Profit-Organisation mit Sitz in Brüssel. Das CEN wurde 1961 von verschiedenen nationalen Normungsorganisationen gegründet. Die Abkürzung CEN ergibt sich aus dem französischen Namen Comité Européen de Normalisation. Nahezu alle europäischen Länder arbeiten im CEN zusammen. Das CEN ist verantwortlich für europäische Normen mit der Bezeichnung »EN«.

Die DIN EN ISO 9001:2015 ersetzte die bis zu ihrem Erscheinen zur Zertifizierung genutzte DIN EN ISO 9001:2000. Die DIN EN ISO 9000:2015, die Definitionen und Begriffserläuterungen enthält, ersetzte die bis dahin benutzte DIN EN ISO 9000:2005. Die EN ISO 9004 stellt einen Leitfaden dar, der die Wirksamkeit und Effizienz des Qualitätsmanagementsystems betrachtet. Sie ist keine Zertifizierungs- oder Vertragsgrundlage.

Das Deutsche Institut für Normung DIN ist ein eingetragener Verein mit Sitz in Berlin. Sie ist die bedeutendste nationale Normungsorganisation in der Bundesrepublik Deutschland. Sie wurde bereits 1917 unter dem Namen »Normenausschuss der deutschen Industrie« gegründet. Die unter der Leitung von Arbeitsausschüssen des DIN erarbeiteten Normen werden als DIN-Normen bezeichnet. Es finanziert sich im Wesentlichen aus dem Verkauf von Normen, anderen Verlagsprodukten und Dienstleistungen z. B. über ihre Tochtergesellschaften den Beuth-Verlag und die DIN Software GmbH. Die Entwicklung bzw. Anpassung von Normen findet in Arbeitsausschüssen bzw. Komitees statt, die das DIN dann auch in regionalen und internationalen Normungsorganisationen vertreten. DIN unterhält eine Forschungsstelle, beteiligt sich an Forschungsvorhaben und gibt eine Zeitschrift heraus.

Das Picker Institut⁷⁶

Das Picker Institut wurde 1987 als gemeinnützige Einrichtung von Harvey Picker in Camden, USA, gegründet. Es hat inzwischen seinen Sitz in Boston, USA. Es hat zum Ziel, die Idee der patientenzentrierten Gesundheitsversorgung zu fördern. Dazu unterstützt es Forschung und Lehre im Bereich der patientenzentrierten Versorgung. Es verleiht den Picker Award for Excellence an Persönlichkeiten und Organisationen, die sich um die patientenzentrierten Gesundheitsversorgung besondere Verdienste erworben haben.

2001 erwarb die National Research Corporation vom Picker Institute Inc. die Rechte zur weltweiten Nutzung der Picker-Befragung. 1998 wurden mit dem Picker Institute Europe Niederlassungen in Deutschland, Großbritannien und der Schweiz gegründet. In Fortführung der Ideen von Harvey Picker verfolgt das Institute for Patient- and Family-Centered Care in Bethesda, das die vom Picker Institut entwickelte Patientenbefragung vermarktet, folgende Prinzipien:⁷⁷

1. Respekt für die Werte, Vorlieben und Bedürfnisse der Patienten (respect for patients’ values, preferences and expressed needs)

2. Koordination der Versorgung (coordination and integration of care)

3. Information, Kommunikation und Bildung (information, communication and education)

4. Physischer Komfort (physical comfort)

5. Emotionale Unterstützung und Linderung von Angst und Schrecken (emotional support and alleviation of fear and anxiety)

6. Einbezug von Familie und Freunden (Involvement of family and friends)

7. Überleitung und Kontinuität (transition and continuity)

Diese Prinzipien bilden sich in der Patientenbefragung durch entsprechende Fragenbatterien ab. Mehr über die Picker-Patientenbefragung findet sich im Kapitel »Through the patients eyes« – das Picker-Modell ( Kap. 19.7).

37 Vgl. Donabedian, A. 1980.

38 Vgl. Institut for Healthcare Improvement (o. D.), http://www.ihi.org/about/Pages/Board-of-Directors.aspx, Zugriff am 09.02.2019.

39 Vgl. Institut for Healthcare Improvement (o. D.), http://www.ihi.org/resources/Pages/HowtoImprove/default.aspx, Zugriff am 09.02.2019.

40 Vgl. Wikipedia – Walter Masing (o. D.), https://de.wikipedia.org/wiki/Walter_Masing, Zugriff am 09.02.2019.

41 Vgl. Institute for Patient- and Family-Centered Care (o. D.), http://pickerinstitute.ipfcc.org/founder-harvey-picker-video, Zugriff am 28.11.2019.

42 Vgl. Porter, M. E.; Theisberg E. O. 2006.

43 Vgl. Porter, M. E.; Theisberg E. O. 2006.

44 Vgl. Porter, M. E.; Guth, C. 2012.

45 Vgl. International Consortium for Health Outcome Measurement (o. D.), www.ichom.org, Zugriff am 09.02.2019.

46 Vgl. International Consortium for Health Outcome Measurement (o. D.), www.ichom.org/medical-conditions/, Zugriff am 09.02.2019.

47 Vgl. IQWIG (o. D.), https://www.iqwig.de/, Zugriff am 02.02.2019.

48 Vgl. Bundessozialgericht 2012), http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&nr=12792, Zugriff am 02.02.2019.

49 Vgl. G-BA (o. D.), https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1746/VerfO_2018-11-01_iK-2019-01-18.pdf, Zugriff am 02.02.2019.

50 Vgl. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (o. D.), https://www.aezq.de/aezq, Zugriff am 02.02.2019.

51 Vgl. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (o. D.), https://www.aezq.de/aezq, Zugriff am 02.02.2019.

52 Vgl. Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung (o. D.), https://www.gqmg.de/gqmg_about/leitbild.htm, Zugriff am 17.02.2019.

53 Vgl. Aktionsbündnis Patientensicherheit (o. D.), https://www.aps-ev.de, Zugriff am 17.02.2019.

54 Vgl. Aktionsbündnis Patientensicherheit (o. D.), https://www.aps-ev.de/kurzportrait/, Zugriff am 17.02.2019.

55 Vgl. Aktionsbündnis Patientensicherheit (o. D.), https://www.aps-ev.de/kurzportrait/, Zugriff am 17.02.2019.

56 Vgl. Aktionsbündnis Patientensicherheit (o. D.), https://www.aps-ev.de/handlungsempfehlungen/, Zugriff am 17.02.2019.

57 Vgl. Institut für Patientensicherheit (o. D.), https://www.ukb.uni-bonn.de/42256BC8002AF3E7/direct/patientensicherheit, Zugriff am 17.02.2019.

58 Vgl. Universitätsklinikum Bonn (o. D.), https://www.ukb.uni-bonn.de/42256BC8002AF3E7/direct/patientensicherheit, Zugriff am 28.02.2019.

59 Vgl. Deutsches Ärzteblatt 2009), https://www.aerzteblatt.de/archiv/62883/Universitaet-Bonn-Erstes-Institut-zur-Patientensicherheit, Zugriff am 28.02.2019.

60 Vgl. International Society for Quality in Health Care (o. D.), https://www.isqua.org/, Zugriff am 17.02.2019.

61 International Society for Quality in Health Care (o. D.), https://www.isqua.org/, Zugriff am 17.02.2019.

62 Vgl. International Consortium for Health Outcome Measurement (o. D.), https://www.ichom.org/our-work/, Zugriff am 17.02.2019.

63 Vgl. International Consortium for Health Outcome Measurement (o. D.), https://www.ichom.org/standard-sets/#standard-sets, Zugriff am 17.02.2019.

64 Vgl. European Organization for Quality (o. D.), http://www.eoq.org/, Zugriff am 17.02.2019.

65 Vgl. Initiative Qualitätsmedizin (o. D.), https://www.initiative-qualitaetsmedizin.de/, Zugriff am 17.02.2019.

66 Vgl. Initiative Qualitätsmedizin (o. D.), https://www.initiative-qualitaetsmedizin.de/wir-uber-uns/, Zugriff am 17.02.2019.

67 Vgl. Initiative Qualitätsmedizin (o. D.), https://www.initiative-qualitaetsmedizin.de/fachkreise/, Zugriff am 17.02.2019.

68 Vgl. Initiative Qualitätsmedizin (o. D.), https://www.initiative-qualitaetsmedizin.de/home/, Zugriff am 17.02.2019.

69 Vgl. Bibliomed-Medizinische Verlagsgesellschaft (o. D.), https://www.bibliomedmanager.de/news-des-tages/detailansicht/36730-iqm-will-zweitmeinungsgeber-werden/, Zugriff am 17.02.2019.

70 Vgl. Initiative Qualitätsmedizin (o. D.), https://www.initiative-qualitaetsmedizin.de/home/unsere-neuen-mitglieder/_/iqm-hearing-qualitatsmessung-in-der-medizin-risiko.html, Zugriff am 17.02.2019.

71 Vgl. Sana Klinikum Biberach (o. D.), https://www.initiative-qualitaetsmedizin.de/qr/applet/2a67e12f16fe87abad812060d836e18c0bc6fcdb/, Zugriff 28.2.2019.

72 Vgl. 4QD Qualitätskliniken.de (o. D.), https://www.qualitaetskliniken.de/, Zugriff am 17.02.2019

73 Vgl. 4QD Qualitätskliniken.de (o. D.), https://www.qualitaetskliniken.de/fileadmin/user_upload/QK_Erfolgsgeschichte_web_20180925_4qd.pdf, Zugriff am 17.02.2019.

74 Vgl. 4QD Qualitätskliniken.de (o. D.), https://www.qualitaetskliniken.de/fileadmin/user_upload/QK_Erfolgsgeschichte_web_20180925_4qd.pdf, Zugriff am 17.02.2019.

75 Vgl. Cochrane Deutschland Stiftung (o. D.), https://www.cochrane.de, Zugriff am 09.02.2019.

76 Vgl. Institute for Patient- and Family-Centered Care (o. D.), http://pickerinstitute.ipfcc.org, Zugriff am 04.10.2019.

77 Vgl. Institute for Patient- and Family-Centered Care (o. D.), http://pickerinstitute.ipfcc.org/about/picker-principles, Zugriff am 04.10.2019.

4 Die frühe Entwicklung der externen Qualitätssicherung in Deutschland
4.1 Freiwillige Initiativen als Ausgangsbasis für eine gesetzliche externe Qualitätssicherung
Die Bayerische Perinatalstudie⁷⁸

Ausgangspunkt für die Bayerische Perinatalstudie waren Veröffentlichungen in der Münchner Tagespresse über die angeblich mangelhafte Qualität der Geburtshilfe, verbunden mit erhöhter Mortalität in Münchner Geburtskliniken, denen man valide Ergebnisse gegenüberstellen wollte.

Im Jahr 1970 gründeten – unter der Federführung des Berufsverbandes der Frauenärzte – Vertreter von 16 Münchner geburtshilflichen Abteilungen und weiteren sieben Einrichtungen im Münchner Umland die perinatologische Arbeitsgemeinschaft. 1974 begann dann die Pilotphase mit einem ersten, in den Jahren 1972–1973 entwickelten Erhebungsbogen. 1977 beauftragte der Bayerische Ärztetag den Vorstand der Bayerische Landesärztekammer (BLAEK), die Münchner Perinatalstudie auf ganz Bayern auszudehnen. 1979 wurde die qualitätssichernde Maßnahme dann flächendeckend, mit IT-Unterstützung der bayerischen Kassenärztlichen Vereinigung in Bayern und auch in Niedersachsen ausgerollt.

Danach begann die weitere, freiwillige Ausbreitung in Deutschland als Perinatalerhebung, unterstützt durch Projektgeschäftsstellen, die bei den Ärztekammern angesiedelt waren. Die statistische Beratung erfolgte durch den damaligen Leiter der Sektion für Biostatistik der Universität Ulm, Prof. Konrad Selbmann.

Die Qualitätssicherung in der Geburtshilfe ist heute Bestandteil der gesetzlichen externen Qualitätssicherung.

Die Niedersächsische Neonatalerhebung

Die erste Datenerhebung von Qualitätsdaten in der Neugeborenen-Medizin erfolgte nach einer Entwicklungsphase auf Initiative der Medizinischen Hochschule Hannover 1978 in Niedersachsen. Danach breitete sich die Neonatalerhebung zunächst freiwillig, später verpflichtend in allen Bundesländern aus. Unterstützt wurde die Umsetzung durch die Projektgeschäftsstellen auf Landesebene, die es für die Perinatalerhebung bereits bei den Ärztekammern gab. Die statistische Beratung erfolgte durch Prof. Otto Rienhoff, damals Professor am Institut für Medizinische Informatik der Medizinischen Hochschule Hannover.

Die Qualitätssicherung in der Neugeborenen-Medizin ist heute Bestandteil der gesetzlichen externen Qualitätssicherung.

Die Qualitätssicherung in der Chirurgie

Prof. Hans-Wolfgang Schega setzte sich in der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie für die Entwicklung von Qualitätsindikatoren in der Chirurgie ein. Daraus entstanden ab 1977 Pilotprojekte für zahlreiche Diagnosen oder Eingriffe auf freiwilliger Basis. Ab 1988 griff Prof. Otto Scheibe die Ergebnisse auf und engagierte sich für die zunächst freiwillige Einführung in Baden-Württemberg.

Ab 1990 erfolgte dann die flächendeckende Routineerfassung in allen Bundesländern. Auch diese wurden unterstützt durch die Projektgeschäftsstellen der Ärztekammern.

Die Qualitätssicherung in der Chirurgie ist heute Bestandteil der gesetzlichen externen Qualitätssicherung.

Die Qualitätssicherung in der Herzchirurgie⁷⁹

Die Qualitätssicherung in der Herzchirurgie geht auf die 1984 initiierte »Quadra-Studie« zurück. Nachdem 1986 die Entwicklung der Erfassungsinstrumente abgeschlossen war, wurde 1988 das »Heidelberger Modell« im Bundesministerium für Forschung und Technologie (BMFT) geförderten Projekt »Qualitätssicherung in der Herzchirurgie« etabliert. Mit Gründung des »Heidelberger Verein zur multizentrischen Datenanalyse e. V.« beteiligten sich 1992 bereits neun herzchirurgische Kliniken in Augsburg, Bad Nauheim, Dortmund, Düsseldorf, Freiburg, Hamburg, Heidelberg, Köln und Ludwigshafen an der Datenerhebung. Trotz freiwilliger Teilnahme waren 1995 sämtliche der damals 79 deutschen Herzchirurgien beteiligt.

In den 1990er Jahren wurde über eine Kooperation zu Professor E. H. Blackstone, einem der weltweit renommiertesten herzchirurgischen Epidemiologen in den U.S.A., in Heidelberg ein System etabliert, mit dem für den individuellen Patienten eine Voraussage der zu erwartenden postoperativen Überlebenskurve nach herzchirurgischen Eingriffe über mehrere Jahre hinweg möglich ist.

Die Qualitätssicherung in der Herzchirurgie ist heute Bestandteil der gesetzlichen externen Qualitätssicherung.

Alle freiwillig entwickelten und umgesetzten qualitätssichernden Maßnahmen entstanden in unterschiedlichem Kontext durch die Initiative von Ärzten. In jeder der Maßnahmen gab es sowohl auf Landesebene als auch auf Bundesebene Fachgruppen, die nach der Entwicklung auch die Weiterentwicklung der Maßnahmen berieten und die Ergebnisbewertung vornahmen. Sowohl für die Zusammensetzung dieser Arbeitsgruppen als auch für das Vorgehen bei der Ergebnisbewertung gab es keine Vorgaben und Regularien, sodass die Umsetzung heterogen blieb.

1989 wurde in den § § 137 und 112 SGB V die Teilnahme an der externen Qualitätssicherung für den stationären Bereich – und damit mit der Qualitätssicherung in der Geburtshilfe, Neonatologie, Chirurgie und Herzchirurgie – erstmals bundesweit verpflichtend. Einbezogen in die gesetzliche Qualitätssicherung sind seither alle gesetzlich Versicherten, die in einem im Krankenhausbedarfsplan zugelassenen Krankenhaus eine entsprechende medizinische Leistung in Anspruch nehmen. Der Katalog der in die gesetzliche QS einbezogenen Leistungen hat sich seitdem jährlich weiterentwickelt und verschiedene Leistungen wurden neu einbezogen und andere ausgesetzt. Die jeweils gesetzlich vorgegebenen Qualitätssicherungsmaßnahmen und die dafür entwickelten Spezifikationen sind aktuell auf der Internetseite IQTIG.org abzurufen.

Zusätzlich sind in einzelnen Bundesländern auf der Basis landesrechtlicher Vorgaben weitere Leistungsbereiche in die Qualitätssicherung verpflichtend einbezogen.

4.2 Die Strukturen zur Umsetzung der externen gesetzlichen Qualitätssicherung im Krankenhaus in Deutschland
Die Landesgeschäftsstellen Qualitätssicherung

Mit der 1989 erstmals im SGB V verabschiedeten Verpflichtung zu externer Qualitätssicherung wurden in allen Bundesländern Landesgeschäftsstellen eingerichtet bzw. die bereits bestehenden Geschäftsstellen für diese Aufgabe verpflichtet. Organisatorisch-administrativ waren sie meist bei regionalen Ärztekammern oder Landeskrankenhausgesellschaften angebunden. 1998 wurden die Geschäftsstellen im Rahmen einer weiteren Nouvellierung des SGB V teilweise in freie Trägerschaft überführt. Bis 2018 waren diese Geschäftsstellen für die Umsetzung verschiedener Richtlinien des G-BA verantwortlich. Die änderte sich ab 2019 mit der sukzessiven Überführung der gesamten datengestützten gesetzlichen externen Qualitätssicherung in die DeQS-Richtlinie.

Die Landesarbeitsgemeinschaften Qualitätssicherung (LAGen)

In der Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (Qesü-RL) hat der Verordnungsgeber die Strukturen auf Landesebene neu geordnet. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV), die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV), die Landeskrankenhausgesellschaften (LKG) und die Verbände der Krankenkassen einschließlich Ersatzkassen im Land eine Landesarbeitsgemeinschaft bilden eine LAG. Sie besteht aus einem paritätisch aus Vertretern der Krankenkassen einerseits und Vertretern der Leistungserbringer andererseits gebildeten Lenkungsgremium. Der PKV-Verband, die Organisationen der Pflegeberufe sowie je nach Beratungsthema auch die Landeszahnärztekammer, die Landespsychotherapeutenkammer sowie Patientenvertreter werden an den Beratungen beteiligt. Das Lenkungsgremium ist verantwortlich für die ordnungsgemäße Durchführung der Richtlinien.

Die LAG beruft Fachkommissionen, die die Bewertung der Ergebnisse und ggf. kollegiale Beratung vornimmt. Auch die Fachkommissionen sind ein Spiegelbild der o. g. Organisationen auf Landesebene. Eine Geschäftsstelle unterstützt die LAG und die Fachkommissionen im Datenhandling und organisatorisch bei der Ergebnisbewertung und dem Stellungnahmeverfahren. Die Strukturen auf Landesebene werden mit Inkrafttreten der Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-RL) die damit verbundenen Aufgaben umsetzen⁸⁰.

Die Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten

In Ausführung der 1989 erstmals gesetzlich verankerten und in der Folge mehrfach erweiterten Vorschriften des SGB V zur Sicherung der Qualität von Krankenhausleistungen wurde mit der Einführung des DRG-Systems in Deutschland der Bedarf nach das DRG-System flankierenden, verbindlichen qualitätssichernden Maßnahmen als dringlich gesehen. Auf der Basis der gesetzlichen Vorgaben schlossen 1994 die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherer einen zweiseitigen Vertrag über die Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten. Diejenigen, welche die Qualität erbringen sollten und die bereits damals seit mehr als 20 Jahren die Qualitätssicherung auf freiwilliger Basis vorangetrieben hatten, wurden dabei vom Gesetzgeber als Vertragspartner nicht berücksichtigt. Bundesärztekammer und die Berufsorganisationen der Pflegeberufe wurden im neu geschaffenen Bundeskuratorium »beratend« zugezogen. Dies führte in der Anfangsphase der Umsetzung zu zahlreichen Friktionen. Erst 1997, in Umsetzung des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes wurde die Bundesärztekammer als dritter Vertragspartner in den Rahmenvertrag einbezogen.

Ziel der Fallpauschalen und Sonderentgelte war die Verhinderung von Qualitätseinbußen im Rahmen der Einführung der QS bei Fallpauschalen und Sonderentgelten. In die QS einbezogene Fachgebiete waren die Augenheilkunde, Chirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kardiologie, Neurochirurgie, Orthopädie, Radiologie und die Urologie. Die Perinatal- und Neonatalerhebung und QS Chirurgie wurden in die neuen Strukturen überführt. Die QS in der Herzmedizin wurde noch wenige Jahre in der Landesgeschäftsstelle der Ärztekammer Nordrhein administriert.

Servicestelle Qualitätssicherung (SQS)

Mit Abschluss des zweiseitigen Vertrages gemäß § 112 Abs. 5 in Verbindung mit § 137 SGB V über die Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten wurde erstmals eine Geschäftsstelle auf Bundesebene geschaffen. Die Servicestelle Qualitätssicherung (SQS) war als eigenständige Abteilung angesiedelt im Deutschen Krankenhausinstitut e. V.

Die Aufgaben der 1996 gegründeten SQS zeichnen die Aufgaben aller Nachfolge-Organisationen vor:

• Administration der Gremien auf Bundesebene (Bundeskuratorium, Fachgruppen)

• Übernahme der bis dahin existierenden QS-Maßnahmen

• konzeptionelle Entwicklung der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten auf der Basis des bis dahin Vorhandenen

• Umsetzung auf Bundesebene, Erarbeitung von Bundesauswertungen

• Entwicklung und Einführung des strukturierten Dialoges

Aufbau und Leitung der Geschäftsstelle von 1996 bis 2000 war Dr. Heidemarie Haeske-Seeberg. Als Datenzentrum wurde die Landesgeschäftsstelle EQS Hamburg unter Leitung von Dr. Christof Veit verpflichtet.

Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS)

Im Jahr 2001 erfolgte die Überführung in die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS) in freier Trägerschaft. Gesellschafter der BQS waren

• Bundesärztekammer – Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern,

• Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V.,

• Bundesverbände der Krankenkassen,

• AOK-Bundesverband,

• Bundesverband der Betriebskrankenkassen,

• Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung,

• Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See,

• Verband der Ersatzkassen,

• Verband der Privaten Krankenversicherung.

Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz vom 1. Januar 2004 wurden nach § 91 Abs. 7 SGB V die Aufgaben bei den Regelungen im Bereich der externen Qualitätssicherung vom Bundeskuratorium an den neuen G-BA übergeben. Auch der G-BA beauftragte dann 2005 die BQS, die datengestützte externe Qualitätssicherung für alle deutschen Krankenhäuser durchzuführen.

Hauptaufgaben blieb die Administration der Gremien, die Weiterentwicklung der Qualitätssicherung mit den entsprechenden Spezifikationen für die Fallidentifikation, Datenerhebung und -auswertung sowie die Umsetzung der Bundesstatistik.

Geschäftsführer der BQS von 2001 bis 2009 war Dr. Volker Mohr, 2010 gefolgt von Dr. Christof Veit.

Nach der Übergabe der Aufgaben an das IQTIG wurde das BQS ein privatwirtschaftliches Institut.

Bedingt durch die Vorgaben des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes 2007 wurde der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 137a SGB V verpflichtet, eine fachlich unabhängige Institution zur Messung und Darstellung der Qualität zu beauftragen. Bei einer europaweiten Ausschreibung unterlag die BQS und die Tätigkeiten nach § 137a SGB V im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses gingen 2010 auf das aQua-Institut über.

Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH⁸¹ (aQua)

Ab 01. Januar 2010 übernahm das 1995 gegründete aQua-Institut mit Sitz in Göttingen unter der Leitung von Prof. Joachim Szecsenyi nach einer europaweiten Ausschreibung die Aufgaben der Bundesgeschäftsstelle. Gegen die Vergabe klagte die BQS vor dem Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen in Essen, die Klage wurde im August 2009 abgewiesen.

Bis zur Übernahme dieser Aufgabe waren die Projekte des aQua vor allem im Bereich der niedergelassenen Ärzte angesiedelt.

Bis Ende 2015 unterstützte das aQua-Institut den G-BA bei der Umsetzung der externen gesetzlichen Qualitätssicherung. Eine der wesentlichen Neuerung bestand darin, die bis dahin auf den Krankenhausbereich ausgerichtete Qualitätssicherung fortzuführen und neue sektorenübergreifende Qualitätssicherungsverfahren zu entwickeln. Ziel war es, die Qualitätsanforderungen an beide Sektoren sinnvoll aufeinander abzustimmen.

»Das aQua-Institut war insbesondere damit beauftragt:

• für die Messung und Darstellung der Versorgungsqualität möglichst sektorenübergreifend abgestimmte Indikatoren und Instrumente zu entwickeln,

• die notwendige Dokumentation für die einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung unter Berücksichtigung des Gebotes der Datensparsamkeit zu entwickeln,

• sich an der Durchführung der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zu beteiligen und, soweit erforderlich, weitere Einrichtungen einzubeziehen sowie

• die Ergebnisse der Qualitätssicherungsmaßnahmen durch die Institution in geeigneter Weise und in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form zu veröffentlichen.⁸² «

Ende 2015 endete der Vertrag zwischen dem aQua-Institut und dem G-BA und die Verantwortung ging auf das IGTIG über. »Anlass war eine Änderung des § 137a SGB V mit der Zielsetzung, wiederkehrende Ausschreibungen und damit verbundene Reibungsverluste beim Wechsel der Institution zu vermeiden und stattdessen eine auf Dauer angelegte Einrichtung zu etablieren.«⁸³

Das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG)

Auf Basis des § 137a SGB V hat der G-BA am 21. August 2014 die Stiftung für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen als rechtsfähige Stiftung des privaten Rechts errichtet. Seit der Aufnahme der Tätigkeit im Januar 2015 ist das IQTIG nunmehr das zentrale Institut für die gesetzlich verankerte Qualitätssicherung im Gesundheitswesen in Deutschland. Das IQTIG hat seinen Sitz in Berlin. Als erster Institutsleiter wurde Dr. Christof Veit, Anfang 2019 wurde Frau Dr. Regina Klakow-Franck als stellvertretende Institutsleiterin berufen. Derzeit sind im IQTIG rund 150 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter beschäftigt. Sie arbeiten in vier Abteilungen und vier Stabsbereichen. Eine weitere Abteilung befindet sich im Aufbau.

Nach § 137a Abs. 1 SGB V und nach seiner Satzung ist das IQTIG wissenschaftlich unabhängig und arbeitet insbesondere dem G-BA, aber auch dem BMG mit seiner Expertise bei verschiedensten Aufgaben der Qualitätssicherung medizinischer Versorgung zu.⁸⁴

»Die Kernaufgaben des Instituts sind nach § 137a SGB V:

1. Erarbeitung von Instrumenten der Qualitätssicherung, Darstellung der Versorgungsqualität im Gesundheitswesen und Mitwirkung an deren Umsetzung – im Auftrag des G-BA.

2. Fortführung und Weiterentwicklung der bereits existierenden Verfahren der Qualitätssicherung.

3. Entwicklung und Durchführung von Verfahren, um die externe Qualitätssicherung in der stationären und ambulanten Versorgung besser zu verzahnen. Parallel dazu erarbeitet das IQTIG im Auftrag des G-BA methodische Grundlagen dafür, dass die Landesbehörden bei der Krankenhausplanung die Versorgungsqualität von Kliniken berücksichtigen können.

4. Schaffung von Kriterien zur Bewertung von Zertifikaten und Qualitätssiegeln im ambulanten wie stationären Bereich.

5. Publizierung der Arbeitsergebnisse in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form. Dazu gehört auch der Aufbau einer Internetseite, die es Patientinnen und Patienten ermöglichen soll, Krankenhäuser hinsichtlich ihrer Qualität miteinander zu vergleichen.⁸⁵«

Nach dem Krankenhausstrukturgesetz hat das IQTIG u. a. die Aufgabe, im Auftrag des G-BA Konzepte für

• planungsrelevante Qualitätsindikatoren,

• Zu- und Abschläge in der qualitätsorientierten Vergütung und

• die Evaluation der Qualitätsverträge nach § 110a SGB V zu erarbeiten.

Informationen über das Institut sind auf der Internetseite https://iqtig.org verfügbar. Das IQTIG hat einen Stiftungsrat, Vorstand, Kuratorium und wissenschaftlichen Beirat. Die inhaltliche Weiterentwicklung wird unterstützt durch verschiedene Expertengruppen.⁸⁶ Für die sektorenübergreifenden QS-Maßnahmen sind dies Experten für die QS auf folgenden Gebieten:

• Cholecystektomie

• Kardiologie

• Vermeidung nosokomialer Infektionen

Sowie für den stationären Bereich Experten für:

• Gefäßchirurgie

• Gynäkologie

• Herz- und Lungentransplantation

• Herzchirurgie

• Herzschrittmacher und Defibrillatoren

• Lebertransplantation

• Mammachirurgie

• Nieren- und Pankreastransplantation

• Orthopädie und Unfallchirurgie

• Perinatalmedizin

• Pflege

• Pneumonie

Zum Institutsleiter wurde Dr. Christof Veit berufen, der als ausgewiesener Experte bereits seit etwa 30 Jahren verschiedene Funktionen im Rahmen der gesetzlichen Qualitätssicherung bekleidet. 2018 wurde Frau Dr. Regina Klakow-Frank nach der Beendigung ihrer Tätigkeit als unparteiische Vorsitzende des G-BA zur stellvertretenden Institutsleiterin berufen.

Seit seinem Bestehen erhält das Institut regelmäßig durch Beschluss des G-BA verschiedene Aufgaben zur Entwicklung und Umsetzung von Konzepten im Rahmen der gesetzlichen Qualitätssicherung übertragen. Um die Ausrichtung des IQTIG an den Bedarfen und Bedürfnissen von Patienten zu fördern, wurde ein entsprechender Stabsbereich eingerichtet.

Neben der Beschreibung der methodischen Grundlagen⁸⁷ hat sich das Institut eine Verfahrensordnung für die Aufgaben des IQTIG nach § 137a Abs. 3 SGB V im Rahmen der gesetzlich verpflichtenden externen Qualitätssicherung⁸⁸ gegeben.

Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin (AQS)

Die AQS wurde 1993 zunächst als freiwilliges Abstimmungsgremium auf Bundesebene zu Fragen der Qualitätssicherung gegründet. Paritätisch vertreten waren die Bundesärztekammer, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Spitzenverbände der Krankenkassen. Ständiger Gast und Förderer war das BMG.

Seit Juli 1997 wurde die AQS durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz im § 137b SGB V gesetzlich mit dem Auftrag verankert, insbesondere zur Sicherung der Einheitlichkeit der Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforderungen, diese wechselseitig unter den Beteiligten abzustimmen.

Mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 wurde der gesetzliche Auftrag dahingehend ergänzt, dass die Arbeitsgemeinschaft den »Weiterentwicklungsbedarf zu benennen« und »Empfehlungen für eine an einheitlichen Grundsätzen ausgerichtete sektoren- und berufsgruppenübergreifende Qualitätssicherung im Gesundheitswesen einschließlich ihrer Umsetzung zu erarbeiten⁸⁹« hat. Dazu wurde die AQS um die Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe und den Verband der privaten Krankenversicherung erweitert.

Die AQS richtete Nationale Qualitätskonferenz aus, auf denen Entwicklungsperspektiven und Ergebnisse der gesetzlichen Qualitätssicherung vorgestellt wurden.

Mit Gründung des G-BA gingen die Aufgaben der ÄZQ auf diese über.

Das Bundeskuratorium

Das Bundeskuratorium beruhte auf dem zweiseitigen Vertrag gemäß § 112 Abs. 5 in Verbindung mit § 137 SGB V. Es formierte sich im Rahmen der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten. Es war zunächst paritätisch besetzt mit Vertretern der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den Spitzenverbänden der Krankenkassen. Später bekam auch die Bundesärztekammer Sitz und Stimme, die zunächst nur eine beratende Position innegehabt hatte. Der seinerzeit jüngst gegründete Deutsche Pflegerat war über die gesamte Zeit des Bestehens des Bundeskuratoriums beratend beteiligt.

Das Bundeskuratorium beschloss alle von der SQS und später der BQS erarbeiteten Konzepte zur Ausgestaltung der Qualitätssicherung. Damit zeichnet es die Aufgaben des G-BA im Rahmen der externen QS vor. Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz gingen seine Aufgaben an den G-BA über.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)
Aufgaben und Rechtsstellung

Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz wurde am 1. Januar 2004 nach § 91 Abs. 7 SGB V der G-BA gebildet. Er übernahm – neben Aufgaben von bis dahin existierenden drei weiteren Ausschüssen – auch die Aufgaben zu den Regelungen im Bereich der externen Qualitätssicherung vom Bundeskuratorium: »Die Steuerung und Begleitung der BQS-Verfahren ist im Zuge der letzten Gesetzesnovelle vom ursprünglich aus Vertretern der Selbstverwaltungspartner zusammengesetzten Bundeskuratorium auf den Gemeinsamen Bundesausschuss übergegangen.«⁹⁰ In einer Presseerklärung zur Gründung werden die Aufgaben wie folgt beschrieben:

• »Feststellung des Standes der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen und die Benennung des sich daraus ergebenden Weiterentwicklungsbedarfs,

• Bewertung der eingeführten Qualitätssicherungsmaßnahmen auf ihre Wirksamkeit,

• Erarbeitung von Empfehlungen für eine an einheitlichen Grundsätzen ausgerichteten sowie sektoren- und berufsgruppenübergreifenden Qualitätssicherung einschließlich ihrer Umsetzung,

• Erstellung eines Berichts über den Stand der Qualitätssicherung in regelmäßigen Abständen.⁹¹«

Der G-BA beauftragte dann 2005 die BQS auch weiterhin und 2010 neu das aQua-Institut, die datengestützte externe Qualitätssicherung für alle deutschen Krankenhäuser durchzuführen. Erst im Jahr 2014 hat der Gesetzgeber mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FQWG) den G-BA beauftragt, ein fachlich unabhängiges, wissenschaftliches Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen zu gründen. Dieser Auftrag wurde mit der Gründung des IQTIG umgesetzt.

Der G-BA erfüllt Aufgaben, die der Gesetzgeber ihm überträgt. Eine Zeitleiste⁹², in der die Gesetze aufgeführt werden, die die Arbeit des G-BA prägen, ist auf deren Internetseite unter https://www.g-ba.de/downloads/17-98-3398/2019-02-01_Zeitleiste.pdf dargestellt.

Seine Aufgaben im Zusammenhang mit QM und QS beschreibt der G-BA wie folgt: »Zudem hat der G-BA weitere wichtige Aufgaben im Bereich des Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen, vertragszahnärztlichen und stationären medizinischen Versorgung. So entwickelt er im Auftrag des Gesetzgebers Vorgaben zu Behandlungsstandards, Strukturen und Abläufen für im SGB V definierte Leistungsbereiche. Und er legt für gesetzlich geforderte Qualitätssicherungsmaßnahmen Prüfkriterien und Abläufe fest.«⁹³

Zur Umsetzung seiner Aufgaben bedient sich der G-BA eine Reihe von Organisationen und Instituten. In einer grafischen Darstellung⁹⁴ werden die komplexen Beziehungen zwischen dem Ministerium, dem G-BA und zahlreichen weiteren Institutionen im Gesundheitswesen unter https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/Publikationen/Ministerium/sonstiges/Poster_Das_Gesundheitssystem.pdf dargestellt. Darunter befinden sich neben den Organisationen, die den G-BA bilden, auch die Institute, die durch die Beschlüsse des G-BA beauftragt werden, Konzepte zu erarbeiten, die der G-BA dann in seinen Gremien berät und ggf. beschließt. Nach einer Prüfung durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und der anschließenden Veröffentlichung im Bundesanzeiger erlangen die Richtlinien des G-BA den Charakter untergesetzlicher Normen und sind damit für alle gesetzlich Krankenversicherten und Akteure in der GKV rechtlich bindend.

Zusammensetzung und Struktur

Der G-BA setzt sich zusammen aus Vertretern der Organisationen der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen. Eine Besonderheit besteht darin, dass es nicht nur Körperschaften des öffentlichen Rechts sind, die den G-BA binden, sondern auch eingetragene Vereine. In mehreren Rechtsgutachten⁹⁵ wurde 2017 die Legitimation des G-BA zur Erfüllung seiner Aufgaben untersucht.

Folgende Organisationen stellen paritätisch Vertreter und Mitglieder in den G-BA:

• Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V.

• Kassenärztliche Bundesvereinigung

• Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung

• Zunächst die seinerzeit existierenden sieben Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen, nunmehr der GKV-SV (als Körperschaft des öffentlichen Rechts zur Selbstverwaltung aller gesetzlichen Krankenversicherungen)

Die Leistungserbringer-Organisationen sind nur zu den Themen stimmberechtigt, die jeweils ihren Versorgungsbereich wesentlich betreffen. Sind einzelne Leistungsbereiche von einer Richtlinie nicht betroffen, erfolgt eine anteilige Stimmübertragung auf die betroffenen Organisationen.

Gemäß § 140 f SGB V werden im G-BA erstmals Patientenvertreterinnen und -vertreter mitberatend tätig. Mit dem Patientenrechtegesetz von 2013 wird im § 140 f Abs. 2 S. 6 SGB V festgelegt, dass die Anträge der Patientenvertretung jeweils auf der nächsten Sitzung zu beraten sind. 2015 wird deren Rolle im Rahmen des E-Health-Gesetzes weiter gestärkt, indem nun Einvernehmen hergestellt werden muss⁹⁶. Stimmberechtigt sind die Patientenvertreter nicht.

Struktur und Arbeitsweise des G-BA wurden vom Gesetzgeber in den § § 91 ff. im SGB V geregelt. Die Zusammenarbeit der Organisationen im G-BA konkretisiert eine Verfahrensordnung⁹⁷, die seit Inkrafttreten mehrfach ergänzt und präzisiert wurde.

Der G-BA hat einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei unparteiische Stellvertreter⁹⁸. Diese leiten die Sitzungen des Plenums und der Unterausschüsse. Die Beratungen zu konkreten Themen werden durch neun Unterausschüsse vorbereitet, die diese dem Plenum zum Beschluss vorlegen. Der Unterausschuss Qualitätssicherung wird derzeit durch Frau Prof. Elisabeth Pott geleitet. Im Plenum und im Unterausschuss Qualitätssicherung nehmen zu Themen der Qualitätssicherung jeweils ein Vertreter der Bundesärztekammer, des Verbands der Privaten Krankenversicherung und des Deutschen Pflegerats mitberatend teil. Zusätzlich werden Vertreter der Bundespsychotherapeutenkammer und die Bundeszahnärztekammer hinzugezogen, soweit die beratenen Themen die Berufsausübung dieser Berufsgruppen betreffen⁹⁹.

Der G-BA richtet jährlich Kongresse aus, auf denen der Öffentlichkeit vor allem Ergebnisse und die Vorhaben zur Weiterentwicklung der QS vorgestellt werden.

Medizinischen Fachgruppen, Fachkommissionen und Expertengruppen

Von Beginn an wird die QS begleitet von medizinischen Fachgruppen. Im Rahmen der freiwilligen QS wurden die Fachgruppen meist ausschließlich mit den Initiatoren und später von den durch die Ärztekammern berufenen ärztlichen Experten besetzt. Dies änderte sich mit der gesetzlichen Verankerung und insbesondere im Rahmen der QS für Fallpauschalen und Sonderentgelte. Die dafür berufenen zehn Fachgruppen wurden mit Vertreter der Rahmenvertragspartner besetzt. Dabei entsandten die Krankenkassen Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung. Erstmals waren auch Vertreter der Pflege Mitglieder in den Fachgruppen. Dies erfuhr mit der Weiterentwicklung der QS und der Überführung in die Strukturen des G-BA eine weitere Veränderung.

Sowohl auf Landes- als auch auf Bundesebene werden gemäß der QS-RL Fachkommissionen eingerichtet, Dabei werden je nach QS-Verfahren Experten aus dem ambulanten bzw. stationären Sektor berücksichtigt. Zwei Drittel der Experten müssen je nach QS-Verfahren Ärzte, Zahnärzte bzw. Psychotherapeuten sein. Zusätzlich sind themenspezifisch Angehörige der Pflegeberufe zu beteiligen. Ein Mitberatungsrecht haben Patientenvertreter.

Die Mitglieder sollen außerdem über Kenntnisse auf den Gebieten des Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherung verfügen. Auch das IQTIG hat die Möglichkeit, Mitglieder in die Bundesfachgruppen zu entsenden. Die Aufgaben der Bundesfachgruppen sind ebenfalls im Verfahrenshandbuch beschrieben.¹⁰⁰

In der Bundesfachkommission wird in den Herbstsitzungen die Entwicklung bzw. Anpassung der Auswertungsinformationen und Ergebnisse von Sonderauswertungen beraten und daraus Empfehlungen zur Weiterentwicklung von QS-Verfahren gegeben, wobei auch die Experten auf Landesebene Empfehlungen abgeben können.

Dagegen wird in den Frühjahrssitzungen über die anonymisierten Ergebnisse beraten. Es werden davon abgeleitet Maßnahmen publiziert und Empfehlungen zum Strukturierten Dialog für die Länder erarbeitet.

Im Rahmen der Weiterentwicklung in den letzten Jahren werden im Rahmen der verschiedenen Richtlinien unterschiedliche Expertenpanel mit unterschiedlichen Aufgabenschwerpunkten eingesetzt. Dafür existieren in den Richtlinien des G-BA spezifische Vorgaben.

Fachkommissionen im Rahmen der QS planungsrelevante Qualitätsindikatoren

Mit der Änderung der Richtlinie zu planungsrelevanten Qualitätsindikatoren vom 18. Oktober 2018¹⁰¹ wurden mehrere Passagen eingefügt, die die Rekrutierung und Fachexpertise für die Mitglieder der Fachkommissionen in diesem Verfahre regeln. Für die Umsetzung der Tätigkeiten der Fachkommission wird mit der Benennung durch die Gremien des jeweiligen Landes im Einvernehmen mit dem IQTIG ein Pool von Mitgliedern der Arbeitsgruppen auf Landesebene gebildet. Aus diesem Pool heraus werden mindestens sieben Vertreter für zwei Jahre berufen. Das IQTIG kann Mitglieder entsenden. Patientenvertreter haben auch hier ein Mitberatungsrecht und können bis zu zwei sachkundige Personen benennen.

Fachgruppe zur Durchführung des klärenden Dialoges im Rahmen der QFR-Richtlinie

Der klärende Dialog dient dazu, dass Perinatalzentren, die Strukturanforderungen an die pflegerische Versorgung nicht umsetzen können, bei der Erfüllung unterstützt werden. Dazu »richtet das Lenkungsgremium eine Fachgruppe ein, an der Vertreter der Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen, der Landeskrankenhausgesellschaft, der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde sowie weitere Fachexperten (z. B. Pflegerat/Pflegekammer, Patientenvertreter) zu beteiligen sind.¹⁰² «

Gremium zur Systempflege im Rahmen der QS planungsrelevante Qualitätsindikatoren¹⁰³

Zur Beratung des IQTIG bei der Beobachtung und Bewertung von Wirksamkeit und Praktikabilität des Verfahrens der Richtlinie zu planungsrelevanten Qualitätsindikatoren (plan. QI-RL) richtet das Institut für jede in die QS einbezogene Fachdisziplin ein fachspezifisches Gremium zur Systempflege ein. Dieses empfiehlt dem IQTIG Vorschläge für die Weiterentwicklung des Verfahrens. Mitglieder sind

1. bis zu vier benannte Vertreter der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden,

2. acht benannte medizinisch-pflegerische Expertinnen und Experten (davon

3. zwei vom GKV-SV, zwei durch die DKG, zwei durch vom IQTIG auszuwählende wissenschaftliche Fachgesellschaften sowie jeweils ein Gremienmitglied durch den DPR und die BÄK benannt),

4. ein Vertreter der Qualitätssicherungsstrukturen auf Landesebene sowie

5. bis zu jeweils zwei von Patientenvertretern benannte Experten

Sie werden für vier Jahre benannt und können einmalig wiederbenannt werden.

Das IQTIG kann jeweils ein qualifiziertes Mitglied und dessen stellvertretendes Mitglied benennen.

Ausschließlich die verschiedenen Fachgremien haben in allen Phasen der Entwicklung der QS die Qualitätsmerkmale, Referenzbereiche und die Auswertungskonzepte definiert, mit deren Hilfe die Qualität gemessen und verglichen werden soll.

78 Vgl. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hrsg.) 2017), https://www.aerzteblatt.de/archiv/185994/Perinatalerhebung-Mutter-der-QS-Massnahmen, Zugriff am 09.02.2019.

79 Vgl. Universitätsklinikum Heidelberg (o. D.), https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/Qualitaetssicherung-Dokumentation.8865.0.html, Zugriff am 09.02.2019.

80 Vgl. G-BA (o. D.), https://www.g-ba.de/downloads/39-261-3419/2018-07-19_DeQS-RL_Erstfassung_BAnz.pdf, Zugriff am 06.04.2019.

81 Vgl. Wikipedia – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (o. D.), https://de.wikipedia.org/wiki/AQUA-Institut, Zugriff am 09.02.2019.

82 Vgl. Wikipedia – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (o. D.), https://de.wikipedia.org/wiki/AQUA-Institut, Zugriff am 09.02.2019.

83 Vgl. Wikipedia – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (o. D.), https://de.wikipedia.org/wiki/AQUA-Institut, Zugriff am 09.02.2019.

84 Vgl. IQTIG (o. D.), https://iqtig.org/das-iqtig/, Zugriff am 09.02.2019.

85 Vgl. IQTIG (o. D.), https://iqtig.org, Zugriff am 09.02.2019.

86 Vgl. IQTIG (o. D.), https://iqtig.org/das-iqtig/expertinnen-und-experten, Zugriff am 30.03.2019.

87 Vgl. IQTIG (2017), https://iqtig.org/downloads/berichte/2017/IQTIG_Methodische-Grundlagen-V1.0.pdf, Zugriff am 16.02.2019.

88 Vgl. IQTIG (2017), https://iqtig.org/qs-verfahren/grundlagen/verfahrensgrundlagen/verfahrenshandbuch/, Zugriff am 16.02.2019.

89 Vgl. Bundesanzeiger Verlag (o. D.), https://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav?start=%2F%2F*[%40attr_id%3D%27bgbl199s2626.pdf%27]#__bgbl__%2F%2F*%5B%40attr_id%3D%27bgbl199s2626.pdf%27 %5D__1575797163473, Zugriff am 08.12.2019.

90 Vgl. G-BA (o. D.), https://www.g-ba.de/institution/presse/pressemitteilungen/149/, Zugriff am 09.02.2019.

91 Vgl. G-BA (o. D.), https://www.g-ba.de/institution/presse/pressemitteilungen/149/, Zugriff am 09.02.2019.

92 Vgl. G-BA (o. D.), https://www.g-ba.de/downloads/17-98-3398/2019-02-01_Zeitleiste.pdf, Zugriff am 09.02.2019.

93 Vgl. G-BA (o. D.), https://www.g-ba.de/institution/aufgabe/aufgabe/, Zugriff am 09.02.2019.

94 Vgl. BMG (o. D.), https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/Publikationen/Ministerium/sonstiges/Poster_Das_Gesundheitssystem.pdf, Zugriff am 09.02.2019.

95 Vgl. G-BA (o. D.), https://www.g-ba.de/downloads/17-98-3899/Rechtsgutachten_G-BA, Zugriff am 09.02.2019.

96 Vgl. G-BA (o. D.), https://www.g-ba.de/downloads/17-98-3398/2019-02-01_Zeitleiste.pdf, Zugriff am 09.02.2019.

97 Vgl. G-BA (o. D.), https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1746/VerfO_2018-11-01_iK-2019-01-18.pdf, Zugriff am 09.02.2019.

98 Vgl. G-BA (o. D.), https://www.g-ba.de/institution/struktur/unparteiische/, Zugriff am 09.02.2019.

99 Vgl. G-BA (o. D.), https://www.g-ba.de/downloads/17-98-2436/2018-07-05_G-BA_Grafik_Plenum-Unterausschuesse_bf.pdf, Zugriff am 09.02.2019.

100 Vgl. G-BA (o. D.), https://iqtig.org/dateien/dasiqtig/IQTIG_Verfahrenshandbuch.pdf, Zugriff am 09.02.2019.

101 Vgl. G-BA (o. D.), https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1753/plan-QI-RL_2018-10-18_iK_2019-01-22.pdf, Zugriff am 09.02.2019.

102 Vgl. G-BA (o. D.), https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1730/QFR-RL_2018-05-17_iK-2019-01-01.pdf, Zugriff am 09.02.2019.

103 Vgl. G-BA (o. D.), https://www.g-ba.de/downloads/39-261-3309/2018-04-19_PlanQI-RL_GO_Gremien_Systempflege.pdf, Zugriff am 09.02.2019.

5 Grundlagen des Qualitätsmanagements in der stationären Versorgung

Die im folgenden Text beschriebenen Sachverhalte in Bezug auf Qualitätsmanagement werden i. d. R. für Krankenhäuser beschrieben. Sie gelten jedoch – soweit nicht besonders darauf hingewiesen wird – sinngleich für ärztliche und pflegerische Tätigkeiten in Altenheimen und stationären Rehabilitationseinrichtungen bzw. sind nicht selten auf diese zu übertragen.

Zunächst soll versucht werden, eine Abgrenzung dahingehend zu finden, worauf sich Qualitätsmanagement ärztlicher und pflegerischer Tätigkeiten, wie es im Folgenden beschrieben wird, richtet. Anhand einer Vier-Felder-Tafel soll der Verlauf der medizinischen Wissensgewinnung und der Fokus, auf den sich Qualitätsmanagement in der im Folgenden beschriebenen Weise richtet, erläutert werden. Im Anschluss daran wird Williamsons Konstrukt »erreichbarer Nutzen nicht erreicht« beschrieben und an einem Beispiel erläutert. Schließlich werden die Aktivitätsfelder, die im Zusammenhang mit Qualitätsmanagement für Information, Transparenz und die Möglichkeit von Bewertungen der Kunden im Gesundheitswesen sorgen sollen, beleuchtet und die konkreten Ziele der Nationalen Qualitätsstrategie für Deutschland dargestellt.

5.1 Abgrenzung Qualitätsmanagement und Forschung

Betrachtet man das Spektrum medizinischen Wissens, über das wir verfügen, so kann man es auf einer Matrix einteilen in »neues« bzw. »etabliertes« Wissen. Trägt man auf der anderen Achse dieser Matrix die Kategorien »schaffen« bzw. »anwenden« ein, so ergibt sich die Vier-Felder-Tafel aus Abbildung 9.

Soll neues medizinisches Wissen geschaffen werden, so ist dies die Domäne der Grundlagenforschung. Mit entsprechenden Studientechniken wird es erarbeitet. Diese medizinischen Studien unterliegen heute routinemäßig intensiven Qualitätsmanagementmaßnahmen. Diese sollen jedoch nicht Gegenstand der weiteren Betrachtungen sein.

Dieses neue Grundlagenwissen wird in klinischen Studien überprüft und vertieft, spezifiziert und erhärtet – es wird angewendet. Für das Design klinischer Studien gibt es weltweit abgestimmte Vorstellungen und Qualitätsforderungen. Auch diese werden jedoch nicht Gegenstand der weiteren Ausführungen sein.

Abb. 9: Spektrum medizinischen Wissens (Quelle: nach Piwernetz 1991)

Nun werden in diesen klinischen Studien Ergebnisse erzielt und durch Experten mit Hilfe biometrischer und statistischer Techniken bewertet. Nunmehr kann daraus, durch die Formulierung von Richtlinien, Standards, Leitlinien oder Stellungnahmen wissenschaftlicher Vereinigungen »etabliertes Wissen« geschaffen werden. Dies ist in Deutschland die Domäne der wissenschaftlichen Fachgesellschaften. Auch für die Formulierung und Etablierung von Richtlinien, Standards oder Leitlinien gibt es inzwischen umfangreiches wissenschaftliches Schrifttum z. B. über Konsensustechniken und über hemmende bzw. fördernde Vorgehensweisen bei der Implementierung. Hierzu sind in verschiedenen Kapiteln Ausführungen enthalten, die jedoch nicht Kernstück der Betrachtung sein sollen, sondern nur ergänzend beschrieben wurden.

Gibt es einen befürwortenden Konsens über das geschaffene, etablierte Wissen, so sollte es in der täglichen Patientenversorgung angewendet werden. Innerhalb dieser Matrix ist Qualitätsmanagement, das im Folgenden beschrieben wird, angesiedelt im Bereich »Anwenden etablierten medizinischen Wissens«. Qualitätsmanagement im ärztlichen und pflegerischen Bereich richtet sich also auf die Überprüfung der alltäglich stattfindenden Gesundheitsversorgung, nachdem in medizinischen Fachgesellschaften möglichst mit professionellen Konsensusmethoden und unter Aufzeigen der Evidenz dafür Definitionen in Form von Leitlinien, Richtlinien oder Standards (»Schaffen etablierten medizinischen Wissens«) geschaffen worden sind, nachdem die Grundlagenforschung (»Schaffen neuen medizinischen Wissens«) und klinische Studien (»Anwenden neuen medizinischen Wissens«) dafür das erforderliche Wissen hervorgebracht haben. Dies ist der Hauptfokus der Anwendung von Qualitätsmanagement, wie es in diesem Buch beschrieben wird.

5.2 Achievable benefits not achieved

Eine andere Möglichkeit der Abgrenzung der Zielgebiete von Qualitätsmanagement findet sich in der Literatur bei Williamson, der dies mit »erreichbarer Nutzen nicht erreicht« beschrieben hat. Bei einem »maximal vorstellbaren Nutzen« ist die theoretische Annahme, dass jeder Patient mit bestimmten Beschwerden bzw. bestimmten Erkrankungen durch ein bestimmtes Vorgehen oder Verfahren diagnostiziert oder therapiert werden kann, nur oberflächlich betrachtet richtig. In der medizinischen Praxis stellen sich dann Fälle ein, bei denen dieser theoretisch vorstellbare, maximale Nutzen nicht erreicht werden kann. Gründe dafür sind fehlende lokale Ressourcen (z. B. fehlende diagnostische Geräte, fehlendes Fachwissen) oder medizinische Limitationen (z. B. schlechter Allgemeinzustand des zu behandelnden Patienten oder anatomische Besonderheiten). Es verbleibt der Anteil des erreichbaren Nutzens – Patienten, die mit den vorhandenen, gegebenen medizinischen und lokalen Ressourcen erfolgreich diagnostiziert oder behandelt werden könnten. Dieser erreichbare Nutzen wird in der Praxis dann bei einer konkreten Versorgungsleistung jedoch wiederum nur bei einem Teil der Patienten auch tatsächlich erreicht, während bei einem anderen Teil der Patienten der prinzipiell erreichbare Nutzen durch Fehler in der Ausführung oder Fehler durch Unterlassung nicht erreicht wird. Dieser Anteil des an sich erreichbaren, jedoch konkret nicht erreichten Nutzens ist Zielfeld von Qualitätsmanagement ( Abb. 10).

Abb. 10: Erreichbarer Nutzen nicht erreicht (Quelle: nach J. Williamson)

Am Beispiel der minimal-invasiven Cholezystektomie soll erläutert werden, was Ansatzpunkte von Qualitätsverbesserung mit Hilfe von Qualitätsmanagement oder Qualitätssicherung sein können:

Unter der Vorstellung, dass es für alle medizinischen Prozeduren einen maximal vorstellbaren medizinischen Nutzen gibt, kann angenommen werden, dass mit der endoskopischen Entfernung der symptomatischen Steingallenblase jedem Patienten geholfen werden könnte. Nun muss konstatiert werden, dass der tatsächlich durch diese Methode erreichbare Nutzen nicht für alle Patienten erreicht werden kann: einerseits wegen fehlender Ressourcen (nicht vorhandenes Spezialinstrumentarium, ungenügende Ausbildung des Operateurs) oder andererseits wegen Limitationen aus medizinischer Ursache beim Patienten (atypischer Abgang eines Gallenganges, extreme Fettleibigkeit des Patienten). Um diese Gruppen subtrahiert verbleibt eine Anzahl von Patienten, für die mit der endoskopischen Cholezystektomie eine »optimale Behandlung« verbunden wäre. In der Realität wird jedoch wiederum nur für einen Teil der Patienten der »erreichbare Nutzen«, nämlich eine erfolgreiche endoskopische Operation, auch tatsächlich umgesetzt. Ursache hierfür sind Ausführungsfehler, z. B. eine ungenügende OP-Technik mit intraoperativer Blutungskomplikation oder das Unterlassen wichtiger Maßnahmen, beispielsweise die ausreichende Relaxierung des Patienten, die zum Abbruch der endoskopischen und konventionellen Beendigung der Operation führen.

Bei diesen beiden letztgenannten Gruppen, die auf Fehler in der Ausführung (in unserem Beispiel der OP-Technik) bzw. Fehler durch Unterlassung (in unserem Beispiel ungenügende Relaxierung des Patienten) zurückzuführen sind, soll Qualitätsmanagement ansetzen. Hier soll durch die systematische Verbesserung der Prozesse und Abläufe mit den Methoden des Qualitätsmanagements der Anteil der Patienten vergrößert werden, für den der erreichbare Nutzen auch tatsächlich erreicht wird.

5.3 Grenzen der Qualitätssicherung in der Medizin

Die Möglichkeit der Anwendung von Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen ist heute unumstritten. Immer wieder wird jedoch darauf hingewiesen, dass Qualitätsmanagement – wie jedes Werkzeug – seine Grenzen hat und die Erwartungen an die Wirksamkeit und den Nutzen realistisch sein sollten.

Als Gründe für Grenzen der Qualitätssicherung in der Medizin führt Arnold an:¹⁰⁴

• Die Einmaligkeit des Patienten

• Die in der Natur des Gegenstandes liegenden Grenzen einer Standardisierung

• Die Grenzen einer Evaluation von Placebos und der Droge Arzt

Dabei weist er darauf hin, dass auch er die Möglichkeiten und den Nutzen von Qualitätssicherung in der Medizin erkennt, gleichwohl durch das Aufzeigen der Grenzen die Wirksamkeit untermauern will. Er begründet die von ihm angeführten Grenzen wie folgt:

1. Die Qualität ärztlicher Leistungen ist für Patienten häufig nicht beurteilbar. Selbst Ärzten einer Nachbardisziplin ist es oft nicht möglich, die Qualität eines Kollegen zu beurteilen. Aus diesem Grund ist der Patient darauf angewiesen, ärztliche Leistungen auf der Basis von Glaubensgütern in Anspruch zu nehmen. Seine Wahl bestimmt nicht selten der Glaube an die Kompetenz und sein Vertrauen in einen bestimmten Arzt.

2. Für den einzelnen Patienten wird sich der beabsichtigte Heilerfolg durch eine ärztliche Intervention nicht immer zuverlässig einstellen. Es kommt zu unvorhergesehenen Komplikationen oder zu Defektheilungen, ohne dass aufgrund der Komplexität der Krankheit, der Behandlungsmethode oder einfach des Systems Mensch die Vorhersage einer zuverlässigen Heilung im Einzelfall erfolgen kann. Anders als in den klassischen Naturwissenschaften können Gesetzmäßigkeiten nach dem Prinzip »wenn A dann B« häufig nicht angewendet werden. Lediglich mit einer gewissen statistischen Wahrscheinlichkeit gilt dieser Zusammenhang. Für den einzelnen Patienten können also Ergebnisse nicht sicher vorausgesagt werden.

3. Qualitätssicherung in der Medizin fordert Standardisierung und die Einhaltung struktureller und prozessualer Normen. Dies steht im Widerspruch zu der im ärztlichen Berufsleben erlebten Einmaligkeit der Arzt-Patienten-Beziehung und der Individualität des Patienten. Dieser Konflikt ist im Erleben der Ärzte oft nicht auflösbar. Erkenntnistheoretisch ist deutlich, dass in Teilbereichen der ärztlichen Tätigkeit Gemeinsamkeiten vorhanden sind, die sich in Gesetzmäßigkeiten fassen lassen. Je technischer ein Ablauf ist, desto größer ist die Berechenbarkeit zwischen Ursache und Wirkung. Die Teilbereiche sind jedoch eingebunden in komplexe Systeme, sodass ihr Verlauf und ihr Ergebnis durch die Einmaligkeit der Konstellation nicht sicher vorhergesagt werden kann. Damit ist keine Berechenbarkeit gegeben. Dies wird jedoch von Ärzten nicht immer wahrgenommen.

4. Standardisierung – so eine Befürchtung – könnte zu einer Verödung und Verarmung ärztlichen Handelns führen. Geschieht die Verallgemeinerung eines Standards so früh, dass er noch nicht als allgemein anerkannt gelten kann, könnte die Therapiefreiheit ungerechtfertigt eingeschränkt und die Weiterentwicklung der Medizin behindert werden.

5. Qualitätsmanagement zielt auf Effizienzsteigerung ab. Effizienz wird durch den Vergleich zwischen dem Ziel einer Tätigkeit und dem Ausmaß der Zielerreichung ermittelt. In der Medizin ist das Ziel einer ärztlichen Handlung nicht immer exakt bestimmbar. Viel weniger noch kann das Ausmaß der Zielerreichung immer konkret gemessen und angegeben werden. Verwendete Messmodelle geben oft nicht die Komplexität des tatsächlichen Sachverhaltes wieder und sind so mit erheblicher Unsicherheit behaftet.

6. Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung hat sich das Leistungsgeschehen auf das Effektive zu beschränken. Placebo-Wirkungen von echten Wirkungen abzugrenzen und die Effektivität von Therapien nachzuweisen ist jedoch häufig aufwendig und nur mit komplexen Studiendesigns zu erreichen. Bei der gegenwärtigen Attraktivität besonderer Therapierichtungen (z. B. Homöopathie, Physiotherapie, Verfahren der anthroposophischen Medizin) in der Patientenschaft ebenso wie in der Ärzteschaft kommt die Bedeutung von Verfahren mit nicht nachgewiesener Wirksamkeit zum Ausdruck.

7. Medizin ist in vielen Bereichen weit davon entfernt, als exakte Wissenschaft bezeichnet werden zu können. Zahlreiche Handlungsweisen sind nicht wissenschaftlich begründet und beruhen auf Erfahrungen und tradierten Handlungen. In Ihrer Gesamtheit haben diese eine Sozialfunktion, die entscheidend von der »Droge« Arzt abhängt.

All diese Argumente führen nach Arnold jedoch nicht zu der Erkenntnis, dass Qualitätssicherung oder Qualitätsmanagement im medizinischen Bereich nicht möglich oder nicht sinnvoll sei.

Ein weiteres Argument für die Grenzen von Qualitätsmanagement in der Medizin beschreibt, dass es nicht möglich sein wird, alle z. T. unrealistischen Ansprüche einzelner Patienten zu befriedigen. Vieles ist nicht machbar oder allenfalls zu Kosten, die den Nutzen mit Sicherheit übersteigen. Umso wichtiger ist auch in diesem Zusammenhang die gute Information und Kommunikation zwischen Patienten und den Mitarbeitern des Krankenhauses. Sie zeigt und erklärt Erwartungen einerseits und andererseits die Möglichkeiten, diese zu erfüllen.¹⁰⁵

104 Vgl. Arnold, Michael 1992, S. 261.

105 Vgl. Bundesärztekammer 1997, S. 47.

6 Der Kundenbegriff im Qualitätsmanagement in der stationären Versorgung

Qualitätsmanagement zeichnet sich durch verschiedene Kerngedanken bzw. Grundkonzepte aus. Im Folgenden sollen die Grundkonzepte Kundenorientierung, Führung und Zielkonsequenz sowie Mitarbeiterorientierung, Management mit Prozessen und Fakten, Kontinuierliches Lernen, Innovation und Verbesserung unter den Besonderheiten des Gesundheitswesens beleuchtet werden. Insbesondere gilt es, das besondere an der Kundenrolle im Gesundheitssystem zu beleuchten und in den Möglichkeiten und Grenzen der Kundenorientierung und der Kunden-Lieferanten-Beziehungen aufzuzeigen.

6.1 Kundenorientierung

Das Grundkonzept der Kundenorientierung ist ein zentrales Merkmal des Qualitätsmanagements. Kundenorientierung bedeutet:

• Dienstleistung verstehen als Prozess, dessen Ziel es ist, den Kunden zufrieden zu stellen, nicht: eine Dienstleistung zu erbringen

• Leisten, was der Kunde braucht und will, nicht: der Kunde bekommt das Beste, was wir leisten können

• Kundenzufriedenheit messen und planen

• Den Kunden nicht als Verbraucher behandeln, sondern als Menschen

Gerade bei der Auswahl und Erbringung einer angemessenen, vom Patienten wirklich gewollten und benötigten Dienstleistung sind im Gesundheitswesen häufig Gratwanderungen zu leisten. Jedes Beispiel, das zeigt, an welcher Stelle umfangreichere Kundenorientierung möglich oder nötig wäre, kann hier durch Gegenbeispiele widerlegt und ad absurdum geführt werden, weshalb auf die Nennung eines Beispiels verzichtet werden soll. Wichtig ist jedoch das Bemühen um eine allen patientenbezogenen Handlungen zugrunde liegende Grundeinstellung. Diese sollte immer implizieren, dass es im Qualitätsmanagement von besonderer Bedeutung ist, dass eine gute Dienstleistung nur diejenige ist, bei der der Kunde zufrieden gestellt wird.

Der Leistungserbringer sollte also nicht – wie häufig durch den Patienten gefordert – darüber nachdenken, für welche Handlungsoption er für sich oder seine Familie entscheiden würde, welche diagnostische oder therapeutische Maßnahme für ihn angemessen, tragfähig und zufriedenstellend ist. Er muss versuchen, intensiv zu ergründen, was für den individuellen Patienten, für den eine konkrete diagnostische oder therapeutische Maßnahme ausgewählt und erbracht werden soll, angemessen und zielführend ist. Das wird nicht immer das aus professioneller Sicht des Leistungserbringers »Beste« für den Patienten sein. Dabei ist ein Dialog, bei dem der Leistungserbringer den Patienten in die Lage versetzt, alle notwendigen Informationen zu verstehen, aufzunehmen und zu bewerten, ausschlaggebende Voraussetzung.

6.1.1 Die Besonderheiten der Kundenorientierung im Gesundheitswesen

Im Gesundheitswesen wird die Benutzung des Wortes »Kunde« für Patienten häufig kritisch bewertet. Der Patient soll nicht nur als »Verbraucher« betrachtet werden. Die Beziehung auf eine Kunden-Lieferanten-Beziehung zu reduzieren, stößt bei Mitarbeitern von Gesundheitseinrichtungen häufig auf Ablehnung.

Einer der Kerngedanken von Qualitätsmanagement ist die Ausweitung des Kundenbegriffes auf eine ganzheitliche Sicht, bei der der Kunde nicht als Verbraucher betrachtet werden soll, sondern als Mensch.

Geht man von diesem erweiterten Kundenverständnis aus und vergleicht dies mit den Aspekten, die ein Patient in sich birgt, so wird der Kunden-Begriff akzeptabler. Der Patient hat Aspekte und Rollen eines

• Gastes, denn er wird in der Gesundheitseinrichtung beherbergt und verpflegt, verbringt gelegentlich sogar Wochen bis Monate in einer Gesundheitseinrichtung;

• Kunden, denn die Gesundheitseinrichtung erhält für seine Behandlung ein Entgelt;

• Organes oder Befundes, denn es ist seine Erkrankung, seine Störung oder Beeinträchtigung, über die sich die Leistungserbringer Gedanken machen und wegen der der Patient von ihnen behandelt wird;

• Partners, denn insbesondere bei chronischen oder psychisch-psychiatrischen Erkrankungen ist ohne die Hilfe und das Zutun des Patienten Genesung oder Besserung seines Zustandes nur eingeschränkt möglich.

Gerade der letztgenannte Aspekt gewinnt an Bedeutung vor dem Hintergrund, dass der Anteil der Patienten mit chronisch-degenerativen Erkrankungen zunimmt. In allen Bereichen, in denen es auf die Veränderung von Lebensgewohnheiten ankommt, ist die Mitarbeit des Patienten ein ausschlaggebender Faktor bei der Besserung bzw. Heilung. Dies ist der Fall,

• wenn Ernährungsgewohnheiten geändert werden müssen, um einen Heilerfolg zu erzielen, wie bei Diabetes mellitus, Gicht, Neurodermitis, Allergien;

• wenn Rauchen, der Abusus von Substanzen oder andere süchtige oder zwanghafte Verhaltensweisen Ursache von Erkrankungen sind, wie bei Alkoholismus, chronischer Bronchitis oder Spielsucht;

• wenn die gesundheitliche Situation durch sportliche bzw. körperliche Betätigung nachhaltig zu beeinflussen ist, wie bei Hyperlipidämien oder posttraumatischen Bewegungseinschränkungen.

Je besser die Gewohnheiten, Bedürfnisse und Erwartungen der Patienten von den Leistungserbringern wahrgenommen werden, desto realistischer können Heilungsaussichten kommuniziert und unterstützt werden.

Der Aspekt des »Partners« Patient ist aber auch insbesondere für beziehungsorientierte Dienstleistungen im Gesundheitswesen für die Bereiche Psychiatrie, Psychologie, Suchtkrankenhilfe und Behindertenhilfe bedeutsam. Eine beziehungsorientierte Dienstleistung gehört zu den von Bruhn beschriebenen persönlichen Dienstleistungen, denn sie ist »eine persönlich erbrachte prozessorientierte Dienstleistung an Menschen«.¹⁰⁶

Gerade in diesem Bereich ist es notwendig zu erkennen, auf welche Behandlung sich ein Patient mit seinem persönlichen, (sub-)kulturellen, ethisch-moralischen Hintergrund einzulassen gewillt und in der Lage ist. Gerade in diesem Bereich werden den Patienten noch heute häufig therapeutische Angebote unterbreitet, die von diesem nicht akzeptiert werden und die deshalb nur eingeschränkt wirksam sind. Gerade in diesem Bereich ist aber auch die Abwägung, wie viel Einfluss aktuelle Kundenwünsche einerseits und professionelle Erfahrungen der Therapeuten andererseits auf therapeutische Angebote haben sollten, besonders schwer.

Abb. 11: Aspekte des Patienten im Versorgungsprozess (Quelle: nach Piwernetz. 1991)

Um gerade in diesem Bereich Kundenorientierung zu fördern, hat De Jellinek, Alleinanbieter für stationäre psychiatrische Dienstleistungen in Amsterdam, ein Konzept für die Kundenbeteiligung bei der Auswahl geeigneter diagnostischer und therapeutischer Angebote für die Patienten entwickelt, das sogenannte »Core-Shell«-Modell. Zentraler Bestandteil des »Core-Shell«-Modells ist die Erstellung von klientenorientierten Behandlungsplänen. Dazu wurde eine spezielle Behandlungsplansystematik »Problem oriented Evaluation and Recordkeeping« entwickelt. Diese sieht vor, dass bei der Erstellung des Behandlungsplanes Therapeut und Patient in festgelegter Reihenfolge bestimmte Fragen beantworten und direkt gemeinsam dokumentieren. Dadurch ist eine standardisierte Beteiligung des Patienten sichergestellt.¹⁰⁷ Im Weiteren wurde im Rahmen des Reengeniering-Prozesses zum »Core-Shell«-Modell die gesamte Versorgungsstruktur von De Jellinek auf die flexible Umsetzung der individuellen Behandlungspläne umgesetzt. Das Ergebnis ist eine Vielzahl von Behandlungsprogrammen, zwischen denen der Patient jederzeit wechseln kann, wenn dafür in der gemeinsamen Therapieplanung zwischen Therapeut und Patient der Bedarf ermittelt wird.

All die Aspekte eines Patienten – Gast, Kunde, Organ/Befund, Partner – (vgl. Abbildung 11) beschreiben noch nicht den Menschen, der viele weitere Facetten hat. Das Bemühen im Qualitätsmanagement sollte zu diesem erweiterten Kundenverständnis führen, um den Menschen wahrzunehmen. So betrachtet, kann der Kundenbegriff eine Bereicherung im Vergleich zum Patientenbegriff darstellen.

6.1.2 Der »Kunde« im Gesundheitswesen – Wer ist das?

Bei der Mehrzahl von Dienstleistungen in anderen Branchen gehen Kunde und Lieferant eine 1:1 Kunden-Lieferanten-Beziehung ein. Der Kunde nimmt eine Dienstleistung in Anspruch, die für ihn, möglicherweise an ihm durchgeführt wird, und er begleicht diese selbst.

Im Gesundheitswesen findet man in der Regel nicht diese Art der Kunden-Lieferanten-Beziehung. Der »Kunde« Patient nimmt eine Dienstleistung in Anspruch, die durch einen Leistungserbringer geliefert oder erbracht wird. Die Begleichung der Dienstleitung erfolgt jedoch häufig durch einen Dritten, der als Zahler auftritt, häufig eine Krankenkasse. Damit tritt auch diese in ein Kundenverhältnis zum Leistungserbringer ( Abb. 12).

Dies hat zur Folge, dass viele Patienten den Preis von Gesundheitsdienstleistungen nicht kennen bzw. das eine andere Nutzen-Abwägung beim Patienten eintritt als bei der Inanspruchnahme anderer Dienstleistungen in anderen Branchen. Es hat auch zu Folge, dass der Zahler nicht beurteilen kann, ob im konkreten Einzelfall eine erfolgreiche und angemessene Dienstleistung für den Patienten erbracht wurde.

Abb. 12: Kunden-Lieferanten-Beziehungen im Gesundheitswesen

6.1.3 Kundenorientierung bei Patienten mit eingeschränkten Selbstbestimmungsmöglichkeiten

Im Idealfall sollte der Kunde einer Dienstleistung die Anforderungen an diese beschreiben können. Im Gesundheitswesen setzt dies voraus, dass ein Patient in der Lage ist, Ausmaß, Auswirkungen und Risiken einer geplanten diagnostischen, therapeutischen oder rehabilitativen Maßnahme zu erfassen, zu beurteilen, Vor- und Nachteile von Alternativen zu bewerten und dann eine kompetente, individuelle Entscheidung zu treffen.

Dazu ist eine Anzahl von Patienten bei geeigneter Aufklärung in der Lage. Es setzt allerdings voraus, dass der Therapeut sich individuell auf die patienteneigenen Möglichkeiten einstellt und seine Aufklärung entsprechend gestaltet. Es gelingt jedoch nicht bei allen Patienten gleichermaßen, obwohl die patientenseitigen Voraussetzungen dazu vorhanden wären. Für die Leistungsanbieter muss dies ein Ansporn sein, geeignete Instrumente zu entwickeln, die unterstützend dabei wirken, den Patienten die Möglichkeiten zur Selbstbestimmung zu geben.

Häufig finden wir im Gesundheitswesen jedoch die Situation, dass Patienten Voraussetzungen mitbringen, die die Selbstbestimmungsmöglichkeiten einschränken. Hierunter fallen z. B.

• Kinder,

• bewusstlose, verwirrte, nicht ansprechbare oder desorientierte Patienten,

• psychisch Kranke, Suchtkranke, geistig Behinderte oder

• Patienten im Maßregelvollzug und in geschlossenen Einrichtungen.

Für diese Patienten übernehmen andere Personen oder Institutionen Entscheidungen. Die kundenorientierte Ausrichtung von Dienstleistungen erfordert hier spezielle Überlegungen der Leistungsanbieter.

• Wer ist der Kunde? Sind es neben dem Patienten selbst die Eltern bzw. Angehörige, das Gesundheitsamt oder die Justizbehörde?

• Bei wem können Kundenbedürfnisse eruiert werden? Ist es möglich, bei Selbsthilfegruppen, ehemaligen Betroffenen oder Angehörigen Auskünfte über Kundenbedürfnisse zu erhalten?

• Wie weit können oder müssen bei Entscheidungen Bedürfnisse des Patienten selbst berücksichtigt werden, wie weit die Bedürfnisse Dritter?

Oft genug wird in diesen Fällen eine Entscheidung in Bezug auf Diagnostik oder Therapie stark vom Leistungserbringer selbst geprägt. Wichtig ist es, nach Möglichkeiten zu suchen, die Qualitätsanforderungen an Dienstleistungen generell sorgfältig zu definieren und die Einbeziehung der Kundenperspektive zu ermöglichen. Für Patientengruppen und einzelne Patienten mit eingeschränkten Selbstbestimmungsmöglichkeiten erfordert dies besondere Kreativität, Sorgfalt und Vorbereitung.

Als Weg in die richtige Richtung ist die Verwendung von Patientenverfügungen zu nennen. Der Wille zur Berücksichtigung von Patientenverfügungen als Instrument der Formulierung von Kundenwünschen und -erwartungen nimmt nach einer Untersuchung der Abteilung Medizinische Soziologie der Universität Ulm in Kooperation mit dem Tumorzentrum des Ulmer Universitätsklinikums zu.¹⁰⁸ Die Autoren zeigen auf, dass bei der Erarbeitung einer Patientenverfügung mehrere Voraussetzungen eine herausragende Rolle spielen:

1. Der Patient muss über Hintergründe und Folgen eines solchen Dokumentes genau unterrichtet sein. Es muss seinem Wunsch entsprechen, eine solche Verfügung zu verfassen.

2. Der Arzt muss den Patienten gut kennen.

3. Der Erstellung der Patientenverfügung sollten ein, besser mehrere ausführliche Gespräche mit dem Patienten vorausgehen, in denen eine Aufklärung über die Krankheit, deren Konsequenzen und die Handlungsoptionen besprochen werden.

4. Die Gespräche müssen zu einem Zeitpunkt stattfinden, zu dem der Patient die Möglichkeit hat, bei klarem Verstand und nach ausreichender Auseinandersetzung seine Entscheidungen zu treffen und die Verfügungen formulieren zu können.

Dazu ist es notwendig, dass der Arzt selbst sich rechtzeitig mit der Möglichkeit einer Patientenverfügung beschäftigt und die Patienten, die nicht selbst über diese Möglichkeit informiert sind, auf diese aufmerksam macht und ggf. bei der Erarbeitung behilflich ist.

6.2 Merkmale von Dienstleistungen im Gesundheitsbereich

Einen Überblick über Merkmale von Dienstleistungen und deren qualitätsrelevante Folgen im Gesundheitswesen liefert nachfolgende Tabelle ( Tab. 2) mit entsprechenden Anmerkungen.

Tab. 2: Merkmale von Dienstleistungen und deren qualitätsrelevante Folgen im Gesundheitswesen (Quelle: Schmiemann/Dahlgaard 1995, S. 23b)

Merkmal der DienstleistungQualitätsrelevante Folgen

6.3 Patientenrechte und Patientenunterstützung im Gesundheitswesen

All das, was über die Rolle und die Möglichkeiten der Patienten im Gesundheitswesen beschrieben wurde, legt nahe, dass gesellschaftliche Aktivitäten zur Stärkung der Rolle der Patienten im Gesundheitswesen wichtig sind. Bereits auf der 5. Konferenz der europäischen Minister für Gesundheit 1996 forderten die Minister denn auch die Neubestimmung und Absicherung der Rechte der Patienten im Gesundheitswesen als zentrales Element der neuen sozialen Übereinkunft über Gesundheit.¹⁰⁹ Als Aktivitäten schlagen sie vor:

• Förderung der aktiven, ausbalancierten und dialogischen Beteiligung von Patienten(-organisationen) in Gesundheitsfragen.

• Aktive Einbeziehung des Patienten in den Behandlungsprozess durch Information und Aufklärung.

• Respektierung der Rechte des Patienten; Verantwortlichkeit und Transparenz; effektive Vorgehensweise bei Beanstandungen.

• Förderung der Patientenbeteiligung bei der Einführung von Qualitätsstandards der Versorgung.

• Unterstützung der demokratischen Teilnahme an gesundheitspolitischen Entscheidungen.

• Patientenbezogene Qualifizierung der Professionellen.

In dem Maße, in dem im Gesundheitswesen Patientenorientierung greifen soll, ist es notwendig, die Rechte der Patienten für diese transparent und zugänglich zu machen. Ein wichtiger Bereich ist die bessere Ausstattung von Patienten mit den sie betreffenden bzw. von ihnen benötigten oder gewünschten Informationen. Dazu schrieb Stuchlik in seiner Sonderexpertise »Bürgerorientierung des Gesundheitswesens« 1997¹¹⁰, dass es wichtig ist, den medizinischen Laien in seinem Verhältnis zu den wichtigen Akteuren im Gesundheitssystem zu stärken. Dazu sei es erforderlich, dass er sich entsprechend informieren kann, ohne durch schwer überwindbare Barrieren daran gehindert zu werden. Er fordert einen guten Zugang für Patienten zu relevanten Informationen z. B. über das Internet, aber auch über andere gut zugängliche Medien und Organisationen und die patientengerechte Aufbereitung von Informationen.

In Deutschland waren die Rechte von Patienten über lange Zeit in über 90 % durch Urteile oberster Gerichte definiert. Dies war für Patienten nicht übersichtlich in einem besonderen Gesetz ablesbar, sondern vielmehr nur noch Experten zugänglich. In vielen anderen Ländern gab es bereits länger Patientenschutzgesetze oder Patientenchartas, die eine Reihe von wiederkehrenden Regelungsinhalten aufweisen (s. Kasten).

Patientenschutz in Europa: Übereinstimmende Regelungsinhalte in europäischen Patientengesetzen und Patientenchartas (Quelle: vgl. Gruhl et al., G+G, Gesundheit und Gesellschaft, 6/1999, S. 24)

• Recht auf Respekt vor den individuellen Wünschen und Präferenzen, vor allem im Hinblick auf religiöse Gebote und weltanschauliche Überzeugungen.

• Recht auf körperliche Integrität.

• Recht auf Privatsphäre, Vertraulichkeit und Verschwiegenheit der Behandler.

• Recht auf ungehinderten Zugang zur Versorgung mit medizinischen und pflegerischen Leistungen unabhängig vom wirtschaftlichen, sozialen oder beruflichen Status, insbesondere sofortige Behandlung in Notfällen.

• Recht auf die freie Wahl des Arztes oder Dienstleisters, meistens jedoch beschränkt auf die primär- bzw. hausärztliche Versorgung.

• Recht auf angemessene, sorgfältige und qualitativ hochwertige Behandlung.

• Recht auf adäquate Dokumentation und Einsicht in die Krankenakten.

• Recht auf Verweigerung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (in den Niederlanden bezieht sich dies explizit auch auf lebensverlängernde Maßnahmen).

• Anspruch auf alle relevanten Informationen und Aufklärung in verständlicher Form.

• Recht auf umgehende Schmerzbehandlung und -linderung.

• Recht auf Besuche.

• Recht auf Information vor der Entlassung aus dem Krankenhaus (z. B. über Gesundheitszustand, einzunehmende Medikamente, eventuell notwendige weitere Krankenhausaufenthalte).

• Recht auf würdevolles Sterben.

In einer Reihe von Ländern gibt es seit längerer Zeit bereits Regelungen für Beschwerdeverfahren im Gesundheitswesen. Diese sichern den Patienten den Zugang zu Beschwerdeverfahren und verbessern ihre Möglichkeit, die Einhaltung ihrer Rechte durchzusetzen (vgl. Kasten unten).

Rat und Hilfe für Patienten – Beratungs-, Beschwerde- und Konfliktregelungsmöglichkeiten in europäischen Ländern (Quelle: vgl. Gruhl et al., G+G, Gesundheit und Gesellschaft, 6/1999, S. 26)

• Finnland:

Patientenombudsleute in allen medizinischen Einrichtungen, Patientenversicherungsverein, Ausschuss für Patientenschäden (neutrales Sachverständigengremium) und Ausschuss für medizinrechtliche Angelegenheiten beim finnischen Ministerium für Soziales und Gesundheit.

• Dänemark:

Zentrale Beschwerdekommission in Kopenhagen.

• Österreich:

Patientenanwaltschaften in allen Bundesländern, einschließlich der Stadt Wien.

• Griechenland:

Beschwerdebüros in allen Krankenhäusern, Ausschuss für den Schutz von Patientenrechten beim griechischen Gesundheitsministerium.

• Großbritannien:

Mehr als 200 lokale Community Health Councils für Beratung und Aufzeigen von Beschwerdewegen. Einheitlich geregeltes Beschwerdeverfahren: örtliche Konfliktlösung durch Beschwerdebeauftragte in den Krankenhäusern – Beschwerde-Panel (Vertreter des Krankenhauses, der Health Authority und unabhängiger Vorsitzender) – Ombudsmann.

• Irland:

Geregeltes klinikinternes Beschwerdeverfahren.

• Italien:

Landesweites Netzwerk von regionalen »Tribunali per I dritti die malatti« (Tribunale für Patientenrechte).

• Luxemburg:

Geregeltes krankenhausinternes Beschwerdeverfahren.

• Niederlande:

Beratungsstellen in allen 30 Bezirken; Nationaler Patienten- und Konsumentenverband; dreistufiges Beschwerdeverfahren: Beschwerdekommissionen in allen Gesundheitseinrichtungen, Schlichtungskommission für Krankenhäuser (seit 1996), unabhängige, regionale Informations- und Beschwerdestellen in der Gesundheitspflege (IKGs) mit Unterstützungs- und Schlichtungsauftrag, die wiederum dem Kooperationsverband der Patienten- und Verbraucherorganisationen angehören. Außerdem spezielle Angebote für Migranten.

• Schweden:

Regionale Beschwerdestellen (Health Care Advisory Board), nationale Kommission für Gesundheit und Fürsorge, zusätzlich dazu eine vor 20 Jahren geschaffene Patientenversicherung (verschuldens-unabhängige Entschädigungsregelung).

Ein vergleichbares Recht im Umgang mit Beschwerden gibt es für Patienten in Deutschland nicht. Die Umsetzung eines patientenorientierten Beschwerdemanagements ist jedoch durch die QM-RL des G-BA allen Krankenhäusern in Deutschland inzwischen auferlegt. Mehr dazu findet sich im Kapitel Beschwerdemanagement ( Kap. 23).

6.3.1 Patientenrechte in Deutschland

Nachdem in zahlreichen Ländern eine entsprechende Gesetzgebung existierte, gab es auch in Deutschland Bemühungen, eine Patientencharta zu erarbeiten und zu einer breiten gesellschaftlichen Abstimmung zu gelangen. Ausgehend von einer Initiative der Gesundheitsministerkonferenz wurde längere Zeit ein Entwurf auf Expertenebene diskutiert, der später dem öffentlichen Diskurs zugänglich gemacht werden sollte.

Die am 9./10. Juni 1999 in Trier durch die 72. Gesundheitsministerkonferenz einstimmig verabschiedete Patientencharta wurde mit folgenden Organisationen in einem gemeinsamen Beratungsprozess abgestimmt:

• AOK-Bundesverband

• Arbeitskreis Gesundheit und Soziales der Datenschutzbeauftragten des Bundes und der Länder

• Arbeitsgemeinschaft der Verbraucherverbände

• Bundesärztekammer

• Bundesarbeitsgemeinschaft der PatientInnen-Stellen, das Bundesministerium für Gesundheit

• Bundeszahnärztekammer

• Deutsche Krankenhausgesellschaft

• Deutscher Pflegerat

• Kassenärztliche Bundesvereinigung

• Notgemeinschaft Medizingeschädigte e. V.

• Verband der Deutschen Angestelltenkrankenkassen/Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V.

Diese Patientencharta soll Gesunde und Patienten über ihre wichtigsten Rechte aufklären. Sie soll aber auch Ärzte und nichtärztliches Personal über die Rechte der Patienten und ihre Pflichten gegenüber den Patienten informieren, um so einen vertrauensvollen Umgang zu fördern. Die Patientencharta soll zu einem wirksamen Patientenschutz beitragen, informierte Patientenentscheidungen unterstützen und das gemeinsame Gespräch zwischen Arzt und Patient fördern.

Der Entwurf der Patientencharta beinhaltet neben einer Präambel allgemeine Grundsätze und eine Aufstellung von Patientenrechten.¹¹¹ Dazu gehören im Einzelnen:

Patientenrechte auf sorgfältige Information

• Recht auf Information

• Einwilligung

• Umfang der Aufklärung

• Information über Versuchsbehandlungen

• Zeitpunkt der Aufklärung

• Wer klärt den Patienten auf?

• Wer ist außer dem Patienten zu informieren?

• Verzicht auf Aufklärung

• Dokumentation der Aufklärung

• Information und Beratung durch Krankenkassen und andere Stellen

Patientenrechte in der Behandlung

• Recht auf qualifizierte Behandlung

• Recht auf qualifizierte Pflege und Versorgung

• Wahlrechte des Patienten

• Mitwirkung des Patienten an der Behandlung

• Dokumentation der Behandlung

• Einsichtsrecht

• Vertraulichkeit der Patientendaten und Datenschutz

• Übernahme der Behandlungskosten in der Gesetzlichen Krankenversicherung

• Aufklärung über die Kostenübernahme

Es werden weiterhin Ausführungen zu Patientenrechten auf selbstbestimmtes Sterben sowie Rechtsbehelfe im Schadensfall gemacht. Zu all diesen Gebieten ist in ausführlichen, verständlichen Statements die Rechtslage dargestellt und kommentiert.

Diese Aktivitäten mündeten schließlich in ein Patientenrechtegesetz. Dies ist 2013 in Kraft getreten. Mehr dazu findet sich im Kapitel Das Patientenrechtegesetz ( Kap. 11.2).

106 Vgl. Bruhn, Manfred 1996, S. 16.

107 Vgl. European Foundation for Quality Management 1997, S. 14.

108 Vgl. Waibel, Stephanie; Nowak, Peter; Roller, Susanne 1999, S. C-587–588.

109 Vgl. Council of Europe 1996.

110 Vgl. Stuchlik, Franz 1997, S. 9.

111 Vgl. Patientenstellen (o. D.), http://patientenstellen.de/patientencharta.html.

7 Führung und Zielkonsequenz im Qualitätsmanagement

Führung ist im Qualitätsmanagement ein wichtiger Faktor, denn Qualitätsmanagement ist eine Führungsmethode. Die Definition des Anspruchsniveaus eines Krankenhauses und die Erreichung desselben sind ebenso Führungsaufgaben wie die Förderung der Etablierung entsprechender Prozesse, die Schaffung der dafür geeigneten Strukturen und die Bereitstellung der benötigten Ressourcen.

Der Erfolg der Einführung von Qualitätsmanagement hängt davon ab, ob Führung auf die dafür notwendige Weise wahrgenommen und angewendet wird. Führungskräfte, die ein Krankenhaus mit Hilfe von Qualitätsmanagement erfolgreich führen wollen, brauchen deshalb ein bestimmtes Menschenbild.

Krankenhäuser sind Expertenorganisationen. Wichtigstes Arbeitsmittel in Expertenorganisationen sind das Wissen und die Erfahrungen der Mitarbeiter. Diese gilt es zu nutzen und zu fördern, das in der Organisation vorhandene Wissen aufzuspüren und nutzbar zu machen.

Freiräume für eigene Entscheidungen im Rahmen individueller Verantwortlichkeiten und Fähigkeiten sind gerade in Expertenorganisationen wichtige Motivations- und Erfolgsfaktoren, gehören aber auch zu den zentralen Erwartungen von Mitarbeitern an ihre Tätigkeit. Die Führungskräfte eines Krankenhauses müssen sicherstellen, dass Mitarbeitern Gestaltungsfreiräume eröffnet werden. Dazu müssen Festlegungen in Bezug auf Verantwortungen getroffen werden.

Die Bereitschaft zum Entdecken und Beseitigen von Schwachstellen in der Organisation ist die Voraussetzung für ein effektives Beschwerdemanagement, für die notwendige Transparenz durch Ergebnismessung und Benchmarking, in der Qualitätszirkelarbeit als Werkzeuge im Kontinuierlichen Qualitätsverbesserungsprozess. Voraussetzung für die Schaffung dieser Bereitschaft ist eine entsprechende Fehlerkultur, die Führungskräfte vorleben und von ihren Mitarbeitern im Umgang miteinander fordern, die es Mitarbeitern erlaubt, Fehler in Prozessen zu benennen und deren Beseitigung anzugehen und Lösungen umzusetzen.

Führungskräfte gestalten damit die Unternehmenskultur, also die Summe aller Gewohnheiten und Selbstverständlichkeiten eines Unternehmens.

7.1 Führung

Führen im Qualitätsmanagement bedeutet, die Entwicklung und Einführung eines Qualitäts-Managementsystems zu initiieren, voranzutreiben und aufrechtzuerhalten. Dazu muss die oberste Führungsebene eines Unternehmens die zentralen Vorgaben entwickeln, die sich durch Mission, Vision und den Unternehmenswerten auszeichnen. Führung findet ihren Niederschlag durch das persönliche Verhalten einzelner Führungskräfte und durch die im Rahmen der Unternehmenssteuerung und -entwicklung eingesetzten Werkzeuge und Techniken. Dabei ist es von besonderer Bedeutung, welche Werte und Verhaltensweisen in vorbildlicher Weise durch Führungskräfte vorgelebt, betont und eingefordert werden. Wichtige Facetten dabei sind:

• Unternehmensziel steht über eigenem, privatem Ziel

• Transparente Entscheidungen fällen und begründen

• Kompetenter Umgang mit Fehlern anderer

• Eigene Fehler eingestehen, sich entschuldigen

• Unrecht nicht dulden

• Konsequent und berechenbar sein

• Klare Regeln schaffen, Orientierung vermitteln

• Führung wahrnehmen, sich als Führungskraft positionieren

• Zeit für die Probleme der Mitarbeiter haben

• Nicht jedes Problem selbst lösen, aber Wege aufzeigen

7.2 Menschenbild

Um Qualitätsmanagement erfolgreich in einer Organisation einzuführen, ist eine bestimmte Grundhaltung gegenüber Mitarbeitern förderlich:¹¹²

• Der Mensch hat keine angeborene Abneigung gegen Arbeit, im Gegenteil: Arbeit kann eine wichtige Quelle der Zufriedenheit sein.

• Wenn der Mensch sich mit den Zielen der Organisation identifiziert, sind externe Kontrollen unnötig; er wird Selbstkontrolle und eigene Initiative entwickeln.

• Die wichtigsten Anreizsysteme sind die Befriedigung von Ich-Bedürfnissen und das Streben nach Selbstverwirklichung.

• Der Mensch sucht bei entsprechender Anleitung eigene Verantwortung. Einfallsreichtum und Kreativität sind weitverbreitete Eigenschaften in der arbeitenden Bevölkerung; sie werden jedoch in industriellen Organisationen kaum aktiviert.

Führungskräfte sollten mit Mitarbeitern so umgehen, dass diese Auffassung zum Ausdruck kommt. Die wirksamste Art, von seinen Mitarbeitern zu erhalten, was man von ihnen erwartet und fordert, ist das Vorleben dessen, was man erreichen möchte. Vorleben, was man sagt und fordert, kann z. B. bedeuten:

• Unternehmensziel über eigene, private Ziele stellen

• Transparente Entscheidungen fällen und begründen

• Kompetenter Umgang mit Fehlern und Konflikten

• Eigene Fehler eingestehen, sich entschuldigen

• Unrecht nicht dulden

• Klare Regeln schaffen

• Ziele und Orientierung vermitteln und konsequent umsetzen

• Sich als Führungskraft positionieren

• Information und Wissen teilen

• Zeit für Probleme der Mitarbeiter haben

• Nicht jedes Problem selbst lösen, aber Wege aufzeigen

• Betroffene zu Beteiligten machen

Besonders in der Phase der Implementierung eines QM-Systems geht es in der Führung um die Vermittlung einer bestimmten Grundhaltung gegenüber den Mitarbeitern, die Folgendes besagt: Es geht nicht darum, endlich gute Qualität zu erbringen, sondern die vorhandenen Ansätze bewusster, planmäßiger und gezielter anzugehen, um die Qualität der erstellten Produkte und Dienstleistungen planbar und steuerbar zu machen.

Die wichtigsten Komponenten der Beschreibung des geeigneten Führungsstils sind die Ausprägung der Wertschätzung für den einzelnen Mitarbeiter bzw. die Mitarbeiter insgesamt und das Ausmaß der gewährten Freiräume. So kann ein Führungsstil, wie er die Voraussetzung für die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems bildet, nur mit Wertschätzung für Mitarbeiter einhergehen. Alle Haltungen, die geringe Wertschätzung gegenüber Mitarbeitern im Allgemeinen bzw. gegenüber einzelnen Mitarbeitern zum Ausdruck bringen, führen – je nach Ausprägung des lenkenden Eingreifens – zu einem laissez faire- oder zu einem autoritären Führungsstil ( Abb. 13).

Dabei sind bei einem kooperativen oder partizipativen Führungsstil verschiedene Mitarbeiter durchaus unterschiedlich instruktiv und lenkend zu behandeln, sodass hier ein größeres Handlungsspektrum entsteht. Ein weiterer Modifikationsfaktor ist die Situation, in der Entscheidungen zu treffen sind. So muss sich ein chirurgischer Chefarzt während einer kritischen Situation im Rahmen einer Operation darauf verlassen können, dass seine Anweisungen direkt und unmittelbar befolgt werden. Geht es jedoch um weniger zeitkritische Entscheidungen, z. B. im Rahmen der Entwicklung eines patienten-individuellen Behandlungsplans, kann durchaus eine weitgehende Beteiligung in der Entscheidungsfindung – hier unter Berücksichtigung des Wissenstandes des beteiligten Mitarbeiters – erfolgen.

Abb. 13: Führungsstil-Komponenten

7.3 Feedback als Entwicklungsbasis

Führungskräfte, die an sich selbst arbeiten wollen, sollten sich in regelmäßigen Abständen mit den Ergebnissen einer Mitarbeiterbefragung auseinandersetzen. Prospektiv und nicht datengestützt ist natürlich auch eine Selbstreflexion möglich, die auf der Basis folgender Fragen erfolgen könnte:

• Fördere ich Wandel und Innovation?

• Vertraue ich meinen Mitarbeitern?

• Gebe ich genügend Freiraum?

• Fördere ich neue Ideen und Experimente meiner Mitarbeiter?

• Wie gehe ich mit persönlichen Belastungen um?

• Welche Ziele verfolge ich? Wie setze ich sie, sind diese im Einklang mit den Unternehmenszielen?

• Vereinbare ich Ziele gemeinsam mit meinen Mitarbeitern?

• Kenne ich meine Mitarbeiter und ihre individuellen Bedürfnisse?

• Welche Werte beachte, betone und kontrolliere ich?

• Arbeite ich an mir? Wofür bin ich selbst ein Vorbild?

• Welchen Stellenwert haben für mich die Mitarbeiter?

• Woran messe ich, wie Mitarbeiter meinen Führungsstil beurteilen?

• Wie kommuniziere ich? Pflege ich einen partnerschaftlichen Dialog?

• Bin ich meinen Mitarbeitern Vorbild, Berater, Coach?

Wichtige Ergebnisse der Selbstreflexion sollten gemeinsam mit daraus resultierenden persönlichen Entwicklungszielen schriftlich festgehalten und in regelmäßigen Abständen auf ihre erfolgreiche Umsetzung überprüft werden. Dazu ist es sinnvoll, stets nur wenige, prioritäre Änderungsabsichten an sich zu richten und diese stets mit der Festlegung einer geänderten, weiterentwickelten Vorgehensweise zu verbinden.

Häufig beklagen sich insbesondere jüngere Führungskräfte darüber, dass ihre Mitarbeiter sich in einem aus ihrer Sicht nicht ausreichenden Maße aktiv an der Gestaltung der Abteilung beteiligen. Dies kann seine Ursache darin haben, dass zu häufig in Situationen, in denen ein größerer Umfang an Partizipation möglich wäre, trotzdem instruktiv Entscheidungen getroffen und kommuniziert werden.

Hat also eine Führungskraft das Ziel, das Engagement der Mitarbeiter zu erhöhen oder gar berechtigte Zweifel, ob sie in ausreichendem Maße einen partnerschaftlichen Dialog pflegt, so sollten konkrete Situationen reflektiert werden, in denen dies zu verbessern ist. Dies können Visiten, Stationsbesprechungen oder Fallkonferenzen sein. Mit einem Blick auf die Tagesordnung der nächsten Besprechung können Besprechungsthemen identifiziert werden, an denen ein geändertes Führungsverhalten geübt werden soll. Dazu entwickelt man eine Vorstellung vom gewöhnlichen Verlauf der Besprechung dieses Tagesordnungspunktes und versucht, den Umfang der Beteiligung an der Entscheidungsfindung zu eruieren, der gewöhnlich geübt wird. Nun sollte man sich klar werden, in welchem Umfang Beteiligung angestrebt werden soll. Entsprechend offen ist die Diskussion mit den Mitarbeitern zu führen. Dazu sollte man sich Redewendungen zurechtlegen und neue, ungewohnte Formulierungen durchaus üben. Die angestrebte Veränderung im Führungsstil und im Partizipationsverhalten muss jedoch unter allen Umständen authentisch sein. Lediglich eine in offene Redewendungen »verpackte« Fortführung des Status quo wird in jedem Fall von den Mitarbeitern bemerkt.

Hilfreich ist es zu wissen, dass solche »Kulturveränderungen« langwierig sind und der Führungskraft große Geduld abverlangen. Die Mitarbeiter werden zunächst verstört reagieren und darauf hinarbeiten, dass das gewohnte – wenn auch nicht erwünschte – Führungsverhalten wieder herbeigeführt wird. Sie testen also die Nachhaltigkeit und Ernsthaftigkeit der Veränderung. Es kann Monate bis Jahre dauern, um einen Kulturwandel erfolgreich umzusetzen. Man sollte ihn also nur beginnen, wenn man ernsthaft vorhat, sich selbst als Persönlichkeit und seinen Führungsstil zu verändern.¹¹³

Solange keine oder nur selten Befragungen durchgeführt werden, sollte jede Führungskraft Indikatoren für gute Führung entwickeln, die im Alltag beobachtet werden können. Hier einige Beispiele, die natürlich den Zielen der einzelnen Führungskraft angepasst werden müssen. Mitarbeiter

• betreten unangemeldet ihr Zimmer und diskutieren aktuelle Probleme ihrer Projekte oder Patienten, suchen unaufgefordert ihren Rat in verschiedenen, vor allem kritischen Situationen;

• beraten mit ihr permanent über Möglichkeiten, eigene Ziele, z. B. Karriereziele oder Ziele der Familien- und Lebensplanung mit den Unternehmenszielen (Abteilungsziele, Stationsziele) in Einklang zu bringen;

• berichten unaufgefordert und konstruktiv über kritische Situationen in Projekten oder im Umgang mit Patienten;

• kritisieren offen und konstruktiv ihre Entscheidungen;

• machen auf Fehlentscheidungen aufmerksam;

• unterbreiten Lösungsvorschläge für Probleme, die nicht unmittelbar ihr Aufgabengebiet betreffen;

• beenden Diskussionen nicht, sobald sie den Raum betritt oder

• laden sie zu außerdienstlichen Aktivitäten ein.

Um jedoch einen umfassenden und realistischen Eindruck davon zu bekommen, wie Mitarbeitende Führung wahrnehmen, muss eine wissenschaftlich entwickelte Mitarbeiterbefragung unter Wahrung von Anonymität und anderen Rahmenbedingungen durchgeführt werden ( Kap. 28 »Die Befragung von Mitarbeitern«).

7.4 Delegation von Verantwortung und Entscheidungen

Immer wieder sind in der täglichen Arbeit Entscheidungen zu treffen. Führung im Qualitätsmanagement hat das Ziel, den Mitarbeitern Freiräume für eigene Entscheidungen im Rahmen ihrer Verantwortlichkeiten und Fähigkeiten zu übertragen. Dazu ist es notwendig, dass Führungskräfte einen Weg finden, Verantwortung zu delegieren, ohne die Möglichkeit der Kontrolle über die Erfüllung der Anforderungen im verantworteten Bereich zu verlieren. Die Verantwortungen für einzelne Prozesse sollten deshalb in persönlichen, auf den einzelnen Arbeitsplatz und den konkreten Mitarbeiter abgestimmten Verantwortungsbeschreibungen schriftlich fixiert werden. Dies schafft Transparenz und Verbindlichkeit. Die Ergebnisse dieser delegierten Tätigkeiten müssen jedoch gemessen und in aufbereiteter Form den Führungskräften zur Verfügung gestellt werden. Nur so ist Delegation in einem größeren Ausmaß als bisher praktiziert möglich.

Je mehr Verantwortung delegiert werden soll, desto besser und umfangreicher müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

• Unternehmensziele/Qualitätspolitik sind bekannt

• Prioritäten sind formuliert

• Die wichtigsten Schlüsselprozesse sind beschrieben

• Messung von Prozess- und Ergebnisdaten erfolgt

• Ausgebildetes, kompetentes Personal ist vorhanden

Der Umfang der zu delegierenden Verantwortung kann also mit fortschreitender Einführung und Umsetzung des Qualitätsmanagementsystems wachsen. Die Mitarbeiter sind in der Lage, ihre Aktivitäten auf die formulierten Ziele und die Qualitätspolitik sowie die Prioritäten auszurichten, da diese explizit sind. Die wichtigsten Prozesse sind definiert und es erfolgt die Messung der wichtigsten Prozess- und Ergebnisdaten über die Erfüllung der Qualitätsanforderungen an die Schlüsselprozesse. Die Führungskräfte, die Verantwortung delegiert haben, können dadurch die Qualität der Prozesse überwachen. Das Personal ist in Bezug auf die persönlichkeitsbezogene, soziale, strategische und die fachlich-formale Kompetenz entsprechend der Anforderungen der Schlüsselprozesse und ihrer darin wahrgenommenen Rolle ausgewählt und ausgebildet. Damit sind wichtige Strukturqualitäts-Voraussetzungen gegeben.

In dem Maße, in dem diese Voraussetzungen vorhanden sind, kann Verantwortung delegiert werden. Dadurch werden die Voraussetzungen dafür geschaffen, dass die Krankenhausbetriebsleitung, aber auch die Führungskräfte auf Stations- und Bereichsebene hinreichende Sicherheit und Transparenz für die Delegation von Verantwortung gewinnen können.

7.4.1 Delegations-Kontinuum

Neben grundsätzlichen Festlegungen zu Verantwortlichkeiten müssen Führungskräfte lernen, Mitarbeitern im Alltag mehr Gestaltungsfreiräume zu ermöglichen und sie an der Lösung von Problemen aktiv zu beteiligen. Ein gutes Hilfsmittel, um dies zu erlernen, ist das Delegations-Kontinuum ( Abb. 14).

Jede Führungsperson hat im Laufe des eigenen Berufslebens Gewohnheiten entwickelt, in welchem Umfang Entscheidungen selbst getroffen werden, welche Anteile delegiert werden und in welchem Umfang Mitarbeiter an der Entscheidungsfindung beteiligt werden.

Um den Forderungen und Zielen von Führung im Qualitätsmanagement gerecht zu werden, ist es notwendig, dieses tradierte, individuelle Verhalten zu überdenken und ggf. zu ändern. Ein Werkzeug, das diesen Prozess wirkungsvoll unterstützen kann, ist das Delegations-Kontinuum. Systematisch aufgelistet werden die unterschiedlichen Stufen des Entscheidungsumfanges durch den Vorgesetzten und die damit verbleibenden Gestaltungsfreiräume für die Mitarbeiter.

Aus der Systematik wird deutlich, dass es mehrere unterschiedlich instruktive Stufen der Entscheidung bzw. der Delegation der Entscheidung gibt, die im täglichen Entscheidungsprozess nicht immer bewusst gewählt werden.

Zu einem Werkzeug wird das Delegations-Kontinuum dann, wenn sich die Stationsleitung in der Stationsbesprechung, die Chefärztin in der Visite, bei anstehenden Entscheidungen anhand des Delegations-Kontinuums vor Augen führt, in

Abb. 14: Delegations-Kontinuum

welchem Ausmaß bei einem konkreten Problem die Mitarbeiter an der Lösung beteiligt werden könnten. Dabei sollte die Führungskraft aktiv darauf achten, in welchem Umfang und auf welcher Stufe in der gewohnten Weise die Mitarbeiter bisher an der Entscheidungsfindung beteiligt wurden, in welchem Umfang eine Mitgestaltung an der Entscheidungsfindung möglich wäre und ob zum gewohnten Delegations-Umfang im konkreten Einzelfall noch Erweiterungen möglich sind. So kann die Führungsperson nach und nach trainieren, Entscheidungen zu delegieren und größere Freiräume in der Entscheidungsfindung für Mitarbeiter im Rahmen ihrer Fähigkeiten und Verantwortlichkeiten zu ermöglichen. Bei den Mitarbeitern entsteht ein Trainingseffekt durch die Übernahme von Entscheidungen und die Ausgestaltung der Lösungsvorschläge.

7.5 Zielkonsequenz

Zielkonsequenz hat zur Voraussetzung, dass im Krankenhaus Ziele definiert werden, die durch die Hierarchie heruntergebrochen werden können. Wie in Unternehmen jeder anderen Branche auch, sollte auch im Krankenhaus eine kurz-, mittel- und langfristige Unternehmensplanung erfolgen. Langfristige Ziele spiegeln sich vor allem im Leitbild eines Unternehmens wider. Für die mittel- und kurzfristige Planung sollten konkrete, wo immer möglich quantifizierbare Zielvorgaben entwickelt werden, die mit Hilfe von Kennzahlen überprüft werden können. Als Besonderheit im Krankenhaus sei hier lediglich auf die Entwicklung einer medizinischen Zielplanung eingegangen. Da zeitweise im Gesundheitswesen intensiv über die Nutzung einer Balanced Scorecard (BSC) diskutiert wurde, soll auch diese hier umrissen werden. Mehr über Ziele im Krankenhaus findet sich im Kapitel Qualitätsziele ( Kap. 16).

7.5.1 Entwicklung einer medizinischen Zielplanung

Eine systematische und fundierte medizinische Zielplanung wird für jedes Krankenhaus durch die sich ändernden Rahmenbedingungen immer wichtiger. Durch Beteiligung an neuen Versorgungsformen, Integrierter Versorgung, DMPs, Qualitätsverträgen, teilstationärer Behandlung und die Öffnung für den ambulanten Bereich durch ambulante Behandlungen und Operationen oder die Beteiligung an medizinischen Versorgungszentren diversifiziert sich die Produktpalette eines Krankenhauses ständig. Ohne eine mittelfristige Planung – die mindestens in halbjährlichen Abständen, eher monatlich überprüft und ggf. angepasst wird, ist eine Steuerung der Kosten und Erlöse kaum mehr möglich.

Für eine fundierte medizinische Zielplanung muss eine große Anzahl von Zahlen, Daten und Fakten zusammengetragen werden. Diese sind unter anderem

• demografische Entwicklung Bundesland/Stadt/Kommune,

• epidemiologische Entwicklung für relevante Krankheitsbilder,

• Wettbewerbssituation: Wettbewerber mit Größe, Trägerschaft, Leistungsspektrum, Entwicklungspotenzial und Strategie der Wettbewerber,

• derzeitige Strategie und Ziele des eigenen Unternehmens,

• Leistungszahlen aller medizinischen Abteilungen und Leistungsstellen, z. B. Fallzahlen, Verweildauer, Bettenkapazitäten, Hauptdiagnosen, Case Mix Index (CMI), Base Rate, Fallkosten, Benchmarking medizinischer Leistungen und Kosten, Kennzahlen wie z. B. Fallzahlen pro Arzt/medizinisch-technische Assistenz,

• laufende Einsparprogramme und ergebnisverbessernde Maßnahmen,

• wirtschaftliche Daten, z. B. Gewinn- und Verlustrechnung, Bilanzen der letzten drei Jahre inkl. Wirtschaftsprüfungsberichten, Entwicklung der Krankenkassenbudgets der letzten Jahre, Budgetberichte und Protokolle der Budgetgespräche, Tarifstruktur, Personalstatistiken, Durchschnittsgehälter pro Dienstart, erwartete Ergebnisentwicklung,

• baulich-technische Entwicklungsplanung, z. B. laufende Investitionsprojekte, abgesicherte Fördermittel, geplante Baumaßnahmen,

• medizinische Strukturen, z. B. medizinische Schwerpunkte und Leistungsbereiche, medizinische Zentren, Integrierte Versorgung, DMPs und

• medizinische Prozesse, z. B. geplante Behandlungsabläufe, schweregradabhängige Versorgung.

In einem Prozess, der unter anderem eine Szenarioabschätzung durch wesentliche Know-how-Träger der Klinik umfasst, entsteht aus diesen Informationen eine medizinische Zielplanung, die Aussagen zu folgenden Themen machen sollte:

• Kapazitätsplanung (z. B. Verweildauer, Bettenkapazität)

• Strukturplanung (z. B. Zentrenbildung, interdisziplinäre Aufnahme und Entlassung)

• Prozesssteuerung (z. B. geplante Behandlungsabläufe, Case Management)

• Horizontale und vertikale Integration (z. B. Beteiligung an DMPs, Einrichtung medizinischer Versorgungszentren)

• Machbarkeit

• Schulungsplan der Mitarbeiter

Dies sollte einer möglichst großen Gruppe von Mitarbeitern z. B. in einer Mitarbeiterversammlung vorgestellt werden. Dazu sollten die wesentlichen Bestandteile der medizinischen Zielplanung so aufbereitet werden, dass sie den Mitarbeitern anschaulich und möglichst auf Abteilungsebene vermittelt werden können (Abbildung 15).

Abb. 15: Beispielhafte Aufbereitung der Zielplanung hinsichtlich der Entwicklung von Fallschwere und Fallzahl

Aus der Zielplanung lässt sich nunmehr ein Umsetzungsplan entwickeln, aus dem wiederum einerseits Kennzahlen für eine BSC und andererseits Ziele für den Abschluss von Zielvereinbarungen abgeleitet werden.

7.5.2 Entwicklung einer Balanced Scorecard

Eine Balanced Scorecard (BSC) ist ein strategisches Steuerungsinstrument,

• das die Leistungen eines Unternehmens in verschiedenen, ausgewogenen Perspektiven misst, um

• Beziehungen zwischen strategischen Zielen und Kennzahlen sowie Verantwortlichkeiten für deren Umsetzung und Erreichung zu verdeutlichen,

• die Integration von Finanz- und Qualitätskennzahlen in ein ganzheitliches Mess- und Steuerungssystem und

• Risikoidentifikation und Frühwarnung zu realisieren.

Folgende Ziele werden mit der Entwicklung einer BSC verbunden:¹¹⁴

• Strategie erfolgreich kommunizieren und operativ umsetzen

• Vernetzung von Tagesgeschäft und Verbesserungsaktivitäten

• Zielausrichtung aller Aktivitäten im Unternehmen ermöglichen, überwachen und bewerten

• Messbarkeit und Steuerbarkeit für die Unternehmensleitung und andere Führungsebenen herstellen

• Klare Prioritäten für Verbesserungen und Ressourceneinsatz schaffen

• Empowerment und Motivation unterstützen

Ihre Anwendung führt zur Konzentration der Kräfte, zur verbindlichen Verfolgung der eingeschlagenen Wege und macht die Ergebnisse sichtbar.¹¹⁵ Dazu werden strategische und in der Folge operative Ziele entwickelt sowie Messgrößen und Aktivitäten zu deren Erreichen abgeleitet. Voraussetzung für die Entwicklung einer BSC ist also die Konkretisierung der strategischen Vorstellungen und der Erfolgsfaktoren einer Einrichtung. Gelegentlich wird dieser Prozess in den BSC-Prozess integriert. Folgende Vorgehensweise führt zur Entwicklung einer BSC:

• Ziele aus der Strategie ableiten

• Relevante Perspektiven für die BSC ermitteln

• Ursache-Wirkungsbeziehungen in der Wertschöpfungskette identifizieren

• Wichtige Ergebnisindikatoren/Messgrößen und Leistungstreiber bestimmen

• Im Einklang mit der Strategie aktionsorientierte Formulierungen wählen

• Verknüpfung von finanziellen und qualitätsbezogenen Indikatoren vornehmen

• Angestrebten Erreichungsgrad pro Indikator/Messgröße festlegen

• Konzept zur Umsetzung und Integration in die bestehende Unternehmenssteuerung erstellen

• Unternehmensaktivitäten auf die Inhalte ausrichten

Mögliche strategische Oberziele, aus denen einerseits eine medizinische Zielplanung und andererseits eine BSC abgeleitet werden können, können sein:

• Beibehaltung und Sicherstellung der medizinischen Versorgungsqualität

• Erhöhung der Patientenorientierung/-zufriedenheit

• Senkung der durchschnittlichen Belegungszeiten

• Senkung der Verwaltungskosten

• Betriebswirtschaftlich orientiertes Handeln der Führungskräfte sowie Ergebnisverantwortung auf Abteilungsebene

• Steigerung der effektiven Patientenbetreuungszeiten

• Verbesserung der interdisziplinären Zusammenarbeit in den Abteilungen

• Erhöhung des Deckungsbeitrags je Patientenfall

• Steigerung der Attraktivität des Krankenhauses als Arbeitgeber

In der Literatur wird die BSC als Steuerungsinstrument mit mehreren Dimensionen/Perspektiven beschrieben ( Abb. 16).

Abb. 16: Dimensionen/Perspektiven einer BSC

Die Identifikation dieser strategischen Ziele sollte in einem Prozess unter Einbeziehung der Ebene der Chefärzte, der Oberärzte, des leitenden Pflege- und Verwaltungspersonals und wichtiger Funktionsträger, z. B. aus dem Controlling, sowie in Abstimmung mit dem Träger des Krankenhauses erfolgen. Damit ist das relevante Wissen um die Ziele unter anderem als Voraussetzung für die sich anschließende Entwicklung der medizinischen Zielplanung und der BSC bereits bei allen relevanten Personen vorhanden. Außerdem wird die Identifikation mit diesen strategischen Zielen wesentlich gefördert. Die Entwicklung der BSC soll innerhalb weniger Monate nach der Verabschiedung der strategischen Ziele unter Einbeziehung der genannten Führungsebenen erfolgen. Dabei wird für die unterschiedlichen Hierarchieebenen jeweils eine BSC entwickelt, eine Führungs-BSC und eine Berichts-BSC. Als geeignet hat sich eine Projektstruktur erwiesen, bei der für die jeweilige Dimension der BSC eine Kleingruppe – »task force« – gebildet wird. Auf den Austausch von Zwischenergebnissen, beispielsweise im BSC-Plenum bzw. sichergestellt durch die Steuergruppe, ist zu achten, da die verschiedenen Ziele in Beziehung zueinanderstehen ( Abb. 17).

Ist eine BSC soweit entwickelt, dass sie nicht nur Ziele und Kennzahlen bzw. Messgrößen, sondern auch Aktivitäten enthält, bietet sie ideale Voraussetzungen, diese durch Zielvereinbarungen bis auf die Ebene des einzelnen Arbeitsplatzes bzw. Mitarbeiters herunterzubrechen.

Abb. 17: Projektstruktur

7.6 Leadership

Für eine weitere Facette von Führung und Zielkonsequenz hat sich auch im deutschsprachigen Raum der Begriff »Leadership« eingebürgert. Es geht hier nicht um Teamführung oder die Steuerung mittels Zahlen, Daten und Fakten, sondern um die wertebasierte Unternehmensführung, die ihren Niederschlag in einer Unternehmenskultur finden. Dabei hat jedes Unternehmen eine Unternehmenskultur. Der wichtige Aspekt dabei ist: ist es die Kultur, die sich die Führungskräfte wirklich wünschen und wie nehmen die Mitarbeitenden sie wahr.

7.6.1 Warum ist Unternehmenskultur wichtig?

Führung ist in einem Qualitätsmanagementsystem der Dreh- und Angelpunkt. Wie soll man eine Organisation auf Ziele ausrichten, wenn keine formuliert und systematisch innerhalb der Organisation heruntergebrochen wurden? Wenn jedoch Ziele definiert sind – wie können sie umgesetzt werden? Wie sollten Ziele kommuniziert werden, damit sich Mitarbeiter damit identifizieren? Wie kann eine große und komplexe Organisation darauf ausgerichtet werden, alle Ressourcen und Aktivitäten dafür zu bündeln, die Ziele zu erreichen? Wie dies üblicherweise in einer Organisation geschieht, ist Ausdruck der Unternehmenskultur. Aber was ist Unternehmenskultur? Der Begriff ist

• wenig greifbar,

• allgegenwärtig,

• latent bedrohlich,

• faszinierend und

• voller »heimlicher Spielregeln«.

Löhner¹¹⁶ hat versucht, Unternehmenskultur prägnant zu definieren als »die Summe aller Gewohnheiten und Selbstverständlichkeiten eines Unternehmens«. Andere Autoren sprechen von der Summe aller Gewohnheiten, in der sich ein Unternehmen von seiner Umgebung – andere Unternehmen oder Gruppierungen der eigenen oder anderer Branchen oder der Gesellschaft – unterscheidet. Gleichzeitig beschreibt Löhner, dass jedes Unternehmen seine Kultur für logisch und normal hält. Um die Kultur seines Unternehmens zu testen, kann man sich verschiedene Schlüsselfragen stellen:

• Pflegen wir einen verbindlichen, wertschätzenden oder ruppigen Umgangston miteinander?

• Wird Widerspruch geduldet oder gefördert?

• Gehen wir wohlwollend oder abweisend mit Veränderung um?

– Wie gehen wir mit Vorschlägen unseres Chefs um?

– Wie reagieren wir auf Vorschläge eines beliebten, langjährigen Kollegen?

– Wie verhalten wir uns bei Vorschlägen von unbeliebten Kollegen oder »Frischlingen«?

Ein wichtiges Phänomen der Unternehmenskultur beschreibt Löhner folgendermaßen: Trotz guter und intensiver Kommunikation durch das Management kann nicht jeder Mitarbeiter über alle wesentlichen Veränderungen und deren Hintergründe vollständig Bescheid wissen. So wird die Informationslücke mit Mutmaßungen aufgefüllt. Entscheidend ist dabei, mit welcher inneren Einstellung zum Management die Mitarbeiter ihre Spekulationen anstellen. Füllen sie die Informations- und Wissenslücken mit Vertrauen oder sind sie skeptisch oder gar misstrauisch?

7.6.2 Die Auswirkungen von Misstrauen

Nicht selten werden in Unternehmen diese Wissenslücken der Mitarbeiter und nachgeordneten Führungskräfte durch misstrauische Spekulationen gefüllt. Betrachtet man die Auswirkungen von Misstrauen in Unternehmen, so ist festzustellen, dass dies eine schwere Belastung für jede Art von Zusammenarbeit und ein Kostentreiber ist, denn

• Entscheidungsprozesse dauern länger,

• Veränderungsvorhaben verfehlen ihr Ziel,

• es besteht die Tendenz, im Zweifelsfall »Nein« zu sagen und

• es wird auf allen Unternehmensebenen ein erhöhter Absicherungsaufwand betrieben.

Dies hat wiederum eine Reihe von Folgen: Es resultiert eine Schwächung der Handlungsfähigkeit, der Produktivität und damit der Wettbewerbsfähigkeit eines Unternehmens. Alles ist suspekt, was »von oben« oder aus einem anderen Bereich kommt. Bevor eine Entscheidung getroffen wird, werden infolgedessen

• Rücksprachen gehalten,

• schriftliche Unterlagen angefordert,

• informelle Vorbesprechungen geführt,

• Aktennotizen erstellt,

• Vorlagen wegen Unvollständigkeit zurückverwiesen,

• zeitaufwändige Abstimmungsrunden gedreht,

• Verbündete gesucht,

• Themen auf Eis gelegt,

• Koalitionen geschmiedet,

• Entscheidungen ausgebremst,

• …

Werden dann schließlich doch Entscheidungen getroffen, sind diese qualitativ minderwertig, da halbherzig und voller Kompromisse und häufig interessengeleitet. Dadurch dauern nach Berner¹¹⁷ Entscheidungen sehr viel länger als in Unternehmen, in denen ein Vertrauensklima anzutreffen ist. Er beschreibt folgende Effekte:

• Zeitaufwand für zusätzliche Vorgespräche und -verhandlungen liegen beim Drei- bis Zehnfachen.

• Zielsetzungen und Rahmenbedingungen sind von faulen Kompromissen und »politischen Vorgaben« geprägt.

• Auf den Gängen und Fluren wird darüber getuschelt, welche Interessen hinter der Verbiegung stehen und »wo man wirklich einmal hinschauen müsste«.

• Dieser Makel raubt jedem Projektteam Energie.

• Projekte stehen von Anfang an unter misstrauischer Beobachtung.

Dies zeigt, dass ein Misstrauens-Klima hohe Kosten verursacht: sowohl direkte Gehaltskosten für unnütz vergeudete Arbeitszeit, weiterhin aber auch externe Kosten, z. B. für Berater, die vorwiegend aus »politischen Gründen« eingesetzt werden. Durch das lange Entscheidungsprozedere werden Chancen versäumt. Schließlich folgt eine schleichende Erosion der Wettbewerbsfähigkeit durch demoralisierende und entmutigende Wirkung nach innen, die in der Abwanderung von Leistungsträgern gipfelt.

7.6.3 Kulturveränderung – aber wann und wie?

Besteht eine solche Misstrauens-Kultur und das Unternehmen ist in eine wirtschaftlich bedrohliche Situation geraten, ist nicht selten ein tiefgreifender Kulturwandel sinnvoll und notwendig. Die Veränderung der Unternehmenskultur in einer großen Organisation ist langwierig und aufwändig. Sie benötigt viel Aufmerksamkeit und Energie durch die Führungskräfte. Warum also sollte man seine Unternehmenskultur ändern? Dazu lohnt es sich, einige Schlüsselfragen zu beantworten:

• Verlieren wir mehr oder weniger Kunden als der Wettbewerb?

• Machen wir mit Kunden mehr oder weniger Umsatz als der Wettbewerb?

• Gewinnen wir mehr oder weniger Kunden durch Mundpropaganda?

• Sind unsere Gewohnheiten noch zeit- und marktgerecht?

• In welchen Gewohnheiten unterscheiden wir uns?

• Welche davon sind förderlich, welche nicht oder sogar hinderlich?

Kommt man zu dem Resultat, dass nur eine Kulturveränderung hilft, um den Umfang und das Tempo der notwendigen Unternehmensentwicklung herzustellen, Anschluss am Wettbewerb zu behalten, so ist es notwendig, eine Vertrauens-Kultur zu erzeugen. Lay hat in seinem Buch »Führen durch das Wort« beschrieben, warum Leistung durch Vertrauen entsteht:¹¹⁸

• Die Dinge werden rasch und unbürokratisch geklärt.

• Bei wichtigeren Angelegenheiten kann Klärung in kurzen Gesprächen herbeigeführt werden.

• Auch kontroverse Diskussionen sind unproblematisch, da sämtliche Beteiligte darauf vertrauen, dass es ihnen allen um die beste Lösung in der Sache geht.

• Eine offene Diskussion erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass alle mit der gefundenen Lösung einverstanden sind.

• Auch wenn einige mit dem Ergebnis unzufrieden sind, kommt niemand auf die Idee, den Entscheidern unlautere Absichten zu unterstellen.

• Eine Vertrauens-Kultur hat also eine Reihe von Vorteilen. Die Voraussetzung für einen Kulturwandel sind Geduld, Hartnäckigkeit und eine hohe Frustrationstoleranz. Notwendig ist,

• Rückschläge und Enttäuschungen einzuplanen,

• die Bereitschaft, Prinzipien des Handelns immer wieder zu erklären und dadurch nachvollziehbar zu machen und

• das herrschende Misstrauen von Zeit zu Zeit ohne Vorwürfe und Schuldzuweisungen zum Thema zu machen.

Wenn Sie Ihren Mitarbeitern und Kollegen erklären, dass Sie entschlossen sind, ab sofort das in Ihren Möglichkeiten Liegende zu tun, um Misstrauen abzubauen und das Klima zu verbessern, wird das – natürlich – kein spontanes Vertrauen auslösen. Jeder Versuch, Misstrauen abzubauen, wird zunächst mit größtem Misstrauen beäugt und läuft Gefahr, zum Opfer genau dieses Misstrauens zu werden. Berner sagt dazu in seinem Buch »Bleiben oder Gehen«:

»Deshalb bedarf es großer Zähigkeit, um durch immer neue konstruktive Impulse im Laufe der Zeit doch eine positive Bewegung auszulösen. Dennoch ist es der Mühe wert, denn selbst wenn es Ihnen zunächst nicht gelingt, das verfestigte Misstrauen aufzulösen und zumindest Ansätze zu einer Vertrauenskultur zu schaffen, wird es doch Ihr persönliches Ansehen verändern.«¹¹⁹

Erstaunlicherweise gibt es selbst in ausgeprägten Misstrauenskulturen immer wieder einzelne Persönlichkeiten, die ein hohes Maß an Vertrauen von (fast) allen Seiten genießen – und damit die Chance haben, Schritt für Schritt auch andere mit kooperativem Handeln zu »infizieren«:

• Vom Top-Management aus

• Von der Ebene eines Bereiches aus

– Als Puffer zwischen der »Welt des Misstrauens« und der »Insel des Vertrauens«

Wie ist nun ein Kulturwandel erreichbar? Hier ist einer der wichtigsten Grundsätze: Appelle helfen nichts! Leitbilder, Führungsgrundsätze u. Ä. alleine sind kaum wirksam, wenngleich sie einen notwendigen Rahmen bilden. Im täglichen Umgang mit Kollegen und Mitarbeitern sollten Führungskräfte ihre Autorität nutzen, um

• zu kooperativem Handeln zu ermutigen,

• dafür zu sorgen, dass destruktive Machtspielchen negative Konsequenzen haben und

• konstruktive »Tit-for-Tat-Strategien« anwenden:

– allen Beteiligten ein faires Zusammenspiel zum allseitigen Nutzen anbieten;

– konsequent bei dieser kooperativen Linie bleiben (ohne eigene Rückfälle in taktische Spielchen zu Lasten der anderen);

– auf unfaires Verhalten einzelner Mitarbeiter unabhängig von Rang und Namen sofort mit Sanktionen (mit erneutem Angebot zu einer konstruktiven Zusammenarbeit) reagieren.

Was die Kulturveränderung auf der Unternehmensebene nachhaltig umzusetzen hilft, sind Bewertungs- und Feedbacksysteme mit permanentem Soll-Ist-Vergleich und der Möglichkeit von Erfolgserlebnissen. Ein Werkzeug, das dazu in jüngster Zeit in vielen Organisationen – zunehmend auch in Krankenhäusern – Anwendung findet, ist die bereits weiter oben beschriebene BSC. Gespeist wird eine solche BSC, wie bereits erläutert, mit Kennzahlen die einerseits aus den wichtigen Unternehmenszielen abgeleitet und andererseits durch die wichtigsten Messinstrumente erhoben wurden.

112 Vgl. Heimerl-Wagner, Peter; Ebner, Heinz 1997, S. 402.

113 Vgl. Winfried Berner 2000, S. 27 ff.

114 Vgl. Kaplan, Robert S.; Norton, David P. 1997.

115 Vgl. Conrad, Hans-Joachim 2001.

116 Vgl. Löhner, Michael 1990.

117 Vgl. Berner, Winfried 2001.

118 Vgl. Lay, Rupert 2001.

119 Vgl. Berner, Winfried 2001.

8 Mitarbeiterentwicklung und -beteiligung im Qualitätsmanagement in der stationären Versorgung

Wie in jeder anderen Branche auch ist eine fundierte, langfristige Mitarbeiterentwicklung und -beteiligung eine notwendige Voraussetzung für die erfolgreiche Anwendung von Qualitätsmanagement. Nur mit motivierten, mit den richtigen Qualifikationen ausgestatteten Mitarbeitern können die Herausforderungen in unserem sich stetig und teilweise sehr kurzfristig verändernden Gesundheitswesen bewältigt werden. Dazu gibt es eine Reihe von Instrumenten, wie z. B.

• Assessments für die Personalauswahl,

• Mitarbeitergespräche,

• Zielvereinbarungen,

• Rückkehrergespräche,

• Haltegespräche und

• Schulungsplanung,

die sich von anderen Branchen nicht unterscheiden müssen, um Anwendung zu finden. In Krankenhäusern werden sie jedoch derzeit noch wenig genutzt. Teilweise fehlt es an den notwendigen Voraussetzungen: Für den Abschluss von Zielvereinbarungen ist es notwendige Voraussetzung, die Unternehmensziele festzulegen und in einem Kaskadenprinzip innerhalb der Organisation bis auf den einzelnen Arbeitsplatz herunterzubrechen. Bisher werden jedoch Mitarbeitergespräche in nennenswertem Umfang lediglich im pflegerischen Bereich durchgeführt. Meist fehlen auch hier die Zielvorgaben aus dem Gesamtunternehmen Krankenhaus.

Andererseits werden moderne Instrumente des Personalmanagements noch nicht überall als notwendig und sinnvoll erkannt, obwohl die Durchführung von Haltegesprächen für veränderungswillige Mitarbeiter aus dem ärztlichen Bereich vor dem Hintergrund von Ärztemangel oder der Einsatz von Schulungsplanung bei knapper werdenden Budgets für Fortbildung durchaus nützlich wären.

In diesem Kapitel soll nur auf einzelne Facetten der Mitarbeiterentwicklung und -beteiligung eingegangen werden. Die Instrumente, die Handlungsfeld der Personalentwicklung sind, sollen nur skizziert werden. Mitarbeiterbefragungen, die ein Kernelement des QM sind, werden im Kapitel Die Befragung von Mitarbeitern ( Kap. 28) näher beleuchtet.

8.1 Mitarbeiterorientierung im Gesundheitswesen

Auch Mitarbeiterorientierung im Gesundheitswesen hat branchenspezifische Aspekte und Schwerpunkte. Es fußt dabei jedoch auf allgemeinen theoretischen Grundlagen und Erkenntnissen sowie auf branchenunabhängige Erwartungen von Mitarbeitern an ihre Arbeit.

Mitarbeitermotivation im Krankenhaus trägt direkt dazu bei, die Qualität der Produkte und Dienstleistungen zu verbessern. Das Verhalten insbesondere von Ärzten und Pflegenden geht als wesentlicher Faktor in die Qualitätswahrnehmung von Patienten ein und hat den größten Einfluss auf die Weiterempfehlungsbereitschaft.

Dem spezifischen Gesundheitsschutz kommt im Gesundheitswesen eine besondere Bedeutung zu. Die Einbeziehung der Mitarbeitervertretung in Entscheidungen und Aktivitäten beim Aufbau eines QM-Systems sollte eine Selbstverständlichkeit sein.

8.1.1 Mitarbeitermotivation im Krankenhaus

Um das gesamte Spektrum der Erwartungen von Mitarbeitern an ihre Arbeit abzudecken, sollten die Bereiche der Bedürfnispyramide von Maslow systematisch auf das spezifische Arbeitsumfeld angewandt untersucht und analysiert werden. Dabei ist von Bedeutung für die Überlegungen zur Mitarbeitermotivation, dass die Bedürfnisse einer unteren Stufe auf der Pyramide erfüllt sein müssen, damit Erwartungen in der nächst höheren Stufe relevant werden ( Abb. 18). Die zur Analyse der Mitarbeitererwartungen durchgeführten Mitarbeiterbefragungen müssen sich deshalb im Verlauf der Einführung von Qualitätsmanagement ebenfalls entwickeln und dem höheren Erwartungsniveau anpassen.¹²⁰

Folgerichtig fallen die Ergebnisse einer Umfrage unter europäischen Mitarbeitern verschiedener Branchen so aus, dass in erster Linie Erwartungen geäußert werden, die in ihrem Umfeld nicht selbstverständlich erfüllt sind. Erst auf einem der hintersten Plätze der »Hitliste« landet die leistungsbezogene Entlohnung, die von vielen Mitarbeitern als selbstverständlich vorausgesetzt wird.

Erwartungen der Mitarbeiter an ihre Arbeit:¹²¹

• Herausfordernde, abwechslungsreiche und bereichernde Arbeit, Arbeit muss Spaß machen, Erlebnischarakter haben

• Freiraum zu autonomem Handeln, persönlicher Unabhängigkeit, Einfluss nehmen, Ideen verwirklichen

• Dialog, Mitsprache, Anerkennung als Partner

• Sinn in der Arbeit, wertebezogenes Denken

• Persönliche Kontakte, soziale Integration

Abb. 18: Bedürfnispyramide nach Maslow

• Passendes kulturelles Umfeld im Arbeitsbereich

• Selbstbestätigung und Anerkennung für eigene Leistung

• Entwicklungsperspektiven

• Arbeitszeitsouveränität

• Leistungsbezogene Entlohnung, Beteiligung am Unternehmenserfolg

8.1.2 Gesundheitsvorsorge für Mitarbeiter

In einigen Bereichen des Gesundheitswesens ist die spezifische Gesundheitsvorsorge für besonders gefährdete Mitarbeiter Ausdruck von Mitarbeiterorientierung. Hier sind unterschiedliche Bereiche zu nennen, in denen erwartungsgemäß besondere Belastungen auftreten.

Besondere Arbeitsbelastungen durch

• beziehungsorientierte Dienstleistungen und andere psychische Belastungen: z. B. im Bereich Psychiatrie, Psychotherapie, im Suchtbereich oder im Maßregelvollzug, auf Intensivstationen,

• Umgang mit gefährlichen Stoffen bzw. Strahlen: z. B. Röntgenstrahlung, radioaktive Substanzen, Infusionslösungen für die Tumorbehandlung,

• besondere somatische Gefährdungen: z. B. durch Infektionen wie Hepatitis oder HIV,

• große körperliche Dauerbelastungen: z. B. durch die Langzeitpflege körperlich Behinderter oder Schwerverletzter.

Besonders bei beziehungsorientierten Dienstleistungen ist die Mitarbeiterzufriedenheit von gleichem Stellenwert wie die Patientenzufriedenheit. Die Art und Weise der Beziehungsgestaltung durch den Leistungserbringer ist hier unmittelbarer Bestandteil der wertschöpfenden Tätigkeit und macht damit den Kernbereich der Qualität der erbrachten Dienstleistung aus.¹²²

In anderen Bereichen des Gesundheitswesens kommt es zu erhöhten psychischen Belastungen, die durch die Behandlung und Betreuung von Schwerstverletzten, psychisch Kranken oder Behinderten zustande kommen. Hier gehört es zur Mitarbeiterorientierung, eine psychologische Beratung bzw. entsprechende Trainings für Mitarbeiter anzubieten bzw. Supervisionen durchzuführen.

Gerade in operativ tätigen Einrichtungen, aber auch in allen Bereichen, in denen Mitarbeiter potenziell oder gehäuft mit Infektionskrankheiten umgehen, gehört ein umfassender Infektionsschutz zur Mitarbeiterorientierung. Beim Umgang mit infektiösen Patienten oder infektiösem Material, gefährlichen Stoffen und Strahlung sollte die Einhaltung einschlägiger Arbeitsschutzvorschriften und -maßnahmen eine Selbstverständlichkeit sein, die die Führung im Krankenhaus vorlebt, für deren Einhaltung sie die Voraussetzungen schafft und auf die sie mit Nachdruck dringt. Für Pflegekräfte in Einrichtungen, in denen oft körperliche Lasten zu bewältigen sind, muss über die Anschaffung von Hilfsmitteln für die Gesundheit von Mitarbeitern gesorgt werden.

8.1.3 Einbeziehung der Personalvertretung

Von Anfang an ist die Personalvertretung eines Krankenhauses in die Entwicklung eines QM-Systems einzubeziehen. Die anstehenden, umwälzenden Veränderungen in der Organisation werden nur zu erreichen sein, wenn die Personalvertretung diese mitträgt und fördert. Aus diesem Grund hat es sich bewährt, sie bereits in die Entscheidung zur Einführung eines QM-Systems zu involvieren.¹²³

Insbesondere die Gewerkschaften bilden ihre Mitglieder in Personalvertretungen in den letzten Jahren umfassend in allen Fragen der Beurteilung und Gestaltung eines QM-Systems aus, sodass informierte Personalvertreter zu Unterstützern des Einführungsprozesses gewonnen werden können.

Auch bei der Planung von konkreten Veränderungsprozessen ist die Einbeziehung der Personalvertretung wichtig. So hat die Umgestaltung von Prozessen und Strukturen im Krankenhaus zahlreiche Implikationen in Bezug auf die Rechte und Pflichten der Mitarbeiter, die problemloser umgesetzt werden können, wenn die Personalvertretung hinter den einzelnen Projekten steht und ggf. – z. B. bei Mitarbeiterbefragungen – sogar als Mitinitiator gewonnen werden kann. Die Einbeziehung der Personalvertretung in die Qualitätskommission wird empfohlen.¹²⁴

120 Vgl. Eichhorn, Siegfried; Schmidt-Rettig, Barbara 1995, S. 31 f.

121 Vgl. Kobi, Jean Marcel 1990, S. 8.

122 Vgl. Rehn, Benno 1997, S. 13.

123 Vgl. Nagorny, Heinz Otto; Plocek, Michael 1997, S. 273 f.

124 Vgl. Bundesärztekammer 1997, S. 76.

9 Management mit Prozessen und Fakten

Krankenhäuser sind traditionell als Matrixorganisationen aufgebaut. Die oberste Führungsebene ist die Krankenhausdirektion. In wenigen Bundesländern ist es durch gesetzliche Vorgaben die Krankenhausbetriebsleitung, bestehend aus Vertretern der Berufsgruppen Verwaltung/Betriebswirtschaft, Medizin und Pflege. Innerhalb dieser Krankenhausbetriebsleitung ist es i. d. R. der Krankenhausdirektor, der eine primus inter pares Funktion hat bzw. letztverantwortlich zeichnet.

Das Krankenhaus ist gegliedert in Fachabteilungen verschiedener Spezialisierung wie z. B. Allgemeine Chirurgie, Unfallchirurgie, Innere Abteilung, Gynäkologisch-Geburtshilfliche Abteilung – also »bettenführende Abteilungen« einerseits sowie Funktionsabteilungen, wie z. B. Labors, Endoskopie, Radiologische Abteilung und Krankengymnastik andererseits. Innerhalb einer Vielzahl dieser Bereiche ist das dort arbeitende Personal hierarchisch in verschiedene Systeme eingegliedert ( Abb. 19): den ärztlichen Dienst, den pflegerischen Dienst und sonstige Berufsgruppen in ihren gesonderten hierarchischen Beziehungen (technischer Dienst, weitere, nichtärztlich-medizinische Berufe).

Das führt zu einer starken Zergliederung der Organisation, zu einer weitgehenden Spezialisierung und zu zahlreichen Schnittstellen, nicht nur zwischen Bereichen und Abteilungen, sondern zusätzlich auch innerhalb der Bereiche und Abteilungen. Die Folge davon ist ein erhöhter Bedarf an Organisation insbesondere der Verantwortlichkeiten an Schnittstellen.

Schlüsselprozesse besitzen eine für die Organisation, ihren Bestand und die Erfüllung ihrer Aufgaben herausragende Bedeutung. Sie stellen den wertschöpfenden Teil der Tätigkeiten der Organisation dar. Die Schlüsselprozesse in Krankenhäusern betreffen regelmäßig mehrere Bereiche bzw. Abteilungen, fordern von ihnen koordinierte Zusammenarbeit und sind durch hohe Komplexität gekennzeichnet. Die Steuerung von Prozessen in einer solchen Organisation ist nur möglich, wenn neben den klaren Zuordnungen der Verantwortlichkeiten für Teilprozesse eine eindeutige Zuordnung von Gesamtverantwortlichkeiten für die verschiedenen Schlüsselprozesse erfolgt.

Die wichtigsten Schlüsselprozesse im Krankenhaus sind die Aufnahme, Diagnostik, Therapie, Frührehabilitation und Entlassung von Patienten (vgl. Abbildung 20). Diese müssen für einzelne Patientengruppen in verschiedene Teilprozesse gegliedert werden, um diese handhabbar zu machen. Dafür können im Rahmen von Verfahrensanweisungen oder Behandlungsschemata Organisations-, Diagnose- Therapie- und Pflegestandards als individuelle Festlegungen in Bezug auf Produkte und Dienstleistungen, Verfahren und Verantwortungen innerhalb der Teilprozesse getroffen werden.

Abb. 19: Organisatorischer Aufbau eines Krankenhauses

Die Schlüsselprozesse müssen aber auch für verschiedene Patientengruppen individuell gestaltet werden. So sollte der Standard der Patientenaufnahme hinsichtlich der Organisation des Aufnahmeverfahrens und der zu ermittelnden Informationen bei Kindern, die beispielsweise anlässlich einer geplanten ambulanten Leistenhernienoperation zur Aufnahme kommen, anders ausgestaltet sein als bei einem als Notfall aufgenommenen schwerstverletzten Motorradunfallopfer.

Im Rahmen der Prozessorientierung beim Aufbau eines QM-Systems gilt es, alle Schlüsselprozesse eines Krankenhauses zu identifizieren, zu beschreiben und bewusst und systematisch zu steuern.

Die Schlüsselprozesse eines Krankenhauses werden anhand der behandelten Patienten und anderen Hauptkundengruppen sowie der für sie erbrachten Dienstleistungen (Operationen, medikamentöse Einstellungen, radiologische oder labortechnische Untersuchungen) und Produkte (Arztbriefe, Gutachten, Blutprodukte) definiert. Die sich an die Definition der Schlüsselprozesse anschließende Prozessbeschreibung und -optimierung zur Qualitätsverbesserung muss interdisziplinär und unter Einbindung aller Prozessbeteiligten erfolgen (Betroffene zu Beteiligten machen). Hilfreich zur Identifikation aller möglichen Kunden einer Dienstleistung eines Krankenhauses ist die Aufstellung der als »Anspruchsgruppen« bezeichneten internen und externen Kundengruppen eines Krankenhauses, die neben den Patienten und ihren Angehörigen alle wichtigen Beteiligten aufzeigt ( Abb. 20).

Für jede größere Patientengruppe, für jede wichtige andere Kundengruppe, wie die Angehörigen der Patienten, die zuweisenden und nachbehandelnden ambulanten und stationären Einrichtungen (niedergelassene Ärzte, Physiotherapeuten,

Abb. 20: Ablauf Schlüsselprozesse im Krankenhaus

Abb. 21: Anspruchsgruppen eines Krankenhauses (Quelle: Umfassendes Qualitätsmanagement im Spital – Das EFQM-Modell als Basis, vdf Hochschulverlag AG, Zürich 2000, S. 24. Copyright © 2000 Andreas Pira – Alle Rechte vorbehalten.)

ambulante Pflegedienste, Rehabilitationseinrichtungen usw.) sind die Hauptprozesse und Hauptprodukte zu definieren und prioritätengesteuert zu beschreiben und zu optimieren ( Abb. 21). Der Fokus der Verbesserung sollte also z. B. nicht primär die Verbesserung der Arbeit des Pflegepersonals auf der Stroke-Unit-Station sein, sondern die Optimierung der Notfallbehandlung von Patienten mit einem Schlaganfall.

Abb. 22: Projektverlauf im Qualitätsmanagement

Beim Aufbau eines QM-Systems ist darauf zu achten, dass es neben den berufsgruppen- oder bereichsspezifischen Aktivitäten zur Qualitätsverbesserung (z. B. in Qualitätszirkeln des Pflegepersonals oder der Teilnahme an der ärztlichen Qualitätssicherung in der Geburtshilfe) vor allem solche Aktivitäten gibt, die auf die Verbesserung von Prozessen insgesamt ausgerichtet sind ( Abb. 22).

Bewusst ist bei der Auswahl erster Projekte beim Aufbau eines QM-Systems nach solchen Projekten zu suchen, die die Einbeziehung verschiedener Berufsgruppen erfordern. Obwohl in zahlreichen Bereichen im Krankenhaus qualitätssichernde Maßnahmen einzelner Berufsgruppen heute bereits zum Standard gehören, entstehen zahlreiche Probleme gerade an den Schnittstellen zwischen den Berufsgruppen und Bereichen bzw. Abteilungen. Diese können nur durch Projekte beseitigt und die Qualität dort verbessert werden, wenn Projekte nicht nur Ausschnitte von Prozessen betrachten oder Teilprozesse beschreiben und bearbeiten, sondern bewusst entlang des Gesamtprozesses mehrere Berufsgruppen und Mitarbeiter der verschiedenen betroffenen Bereiche und Abteilungen einbeziehen ( Abb. 23).

Abb. 23: Berücksichtigung der Prozessorientierung beim Aufbau eines QM-Systems im Krankenhaus

10 Kontinuierliches Lernen, Innovation und Verbesserung

Im Gesundheitswesen fallen die Produktion und die Verwertung von Dienstleistungen häufig zeitlich zusammen. Schlechte Qualität kann bei den meisten Dienstleistungen nicht zurückgenommen werden. Sie ist im Augenblick der Leistungserstellung bereits am Kunden angelangt. So kann die Resektion des falschen Lungenflügels, der irrtümlich perforierte Darm bei der Operation eines Darmpolypen nicht rückgängig gemacht, die besonders schmerzhaft ausgeführte Blasenkatheterisierung, die misslungene Therapiesitzung beim Psychiater nicht ungeschehen gemacht werden. Aus diesem Grund ist im Gesundheitswesen besonderes Gewicht auf die Fehlervermeidung zu legen.

Die adäquate Reaktion darauf ist die Anwendung der Kontinuierlichen Qualitätsverbesserung (Continuous Quality Improvement). Unter Qualitätsverbesserung werden die überall in der Organisation ergriffenen Maßnahmen zur Erhöhung der Effektivität und Effizienz von Tätigkeiten und Prozessen verstanden, um zusätzlichen Nutzen sowohl für die Organisation als auch für ihre Kunden zu erzielen.¹²⁵ Der Begriff »Kontinuierliche Qualitätsverbesserung« betont die zeitliche Kontinuität bzw. die damit verbundene prozessorientierte Denkweise.

Um einen solchen Kontinuierlichen Qualitätsverbesserungsprozess in Gang zu setzen, bedient man sich des Gedankenmodells des Qualitätskreises und der Qualitätsspirale. Unter dem Qualitätskreis versteht man ein Begriffsmodell, das die zusammenwirkenden Tätigkeiten enthält, welche die Qualität beeinflussen, und zwar von der Feststellung der Erfordernisse bis zur Feststellung, ob diese erfüllt worden sind.¹²⁶

Ein typischer Qualitätskreis ist der von Deming beschriebene PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act-Zyklus)¹²⁷ ( Abb. 24).

Nach der Erkennung eines Problems wird dieses strukturiert bearbeitet. Die Arbeitsschritte, die der PDCA-Zyklus beschreibt, sind:

• Plan: das Planen einer Verbesserung

• Do: das Ausführen des Verbesserungs-Planes

• Check: die Überprüfung der geplanten und implementierten Lösung

• Act: das erneute Verbessern der zunächst implementierten Lösung auf der Basis der Erfahrungen aus der Evaluation

Abb. 24: PDCA-Zyklus nach Deming

Bei einem Kontinuierlichen Qualitätsverbesserungsprozess werden die einzelnen Handlungsschritte wie das Planen einer Verbesserung, das Ausführen des Verbesserungs-Planes, das Überprüfen der gefundenen Lösung und die erneute Verbesserung immer wieder durchlaufen. Dabei setzt der neue Durchlauf des Verbesserungszyklus notwendigerweise zu einem späteren Zeitpunkt auf einem höheren Qualitätsniveau an und berücksichtigt die zwischenzeitlich stattgefundenen Verbesserungsaktivitäten. Durch die inzwischen gewonnenen Erfahrungen der am Kontinuierlichen Qualitätsverbesserungsprozess beteiligten Mitarbeiter werden die neuen Lösungsansätze zu einer neuerlichen Effektivitäts- und/oder Effizienzsteigerung führen. An seinem Endpunkt stehen wiederum Ergebnisse auf einem höheren Niveau. Daraus ergibt sich ein Spiralen-Modell ( Abb. 25).

Dieses Modell findet auch Anwendung bei der Arbeit der Qualitätszirkel. Sie widmen sich kontinuierlich der Verbesserung der Abläufe in ihrem eigenen Arbeitsbereich, wodurch sie immer wieder über die Effektivitäts- und Effizienzsteigerung der in ihrem Verantwortungsbereich liegenden Prozesse reflektieren. Sie sind dadurch in der Lage, Lösungen auf stets steigendem Niveau zu finden. Durch ihre personell stabile Zusammensetzung kann sich der oben beschriebene Lerneffekt durch Erfahrungen mit unterschiedlichen Lösungsansätzen einstellen.

Abb. 25: Modell einer Qualitäts-Spirale

10.1 Kleingruppenarbeit

Qualitätszirkel und Projektgruppen sind wichtige Arbeitsformen im Qualitätsmanagement. Für ihren Einsatz sind Voraussetzungen zu schaffen und Vorbereitungen zu treffen. Ihr Erfolg hängt von der richtigen Auswahl von Projekten, der Auswahl der geeigneten Gruppenteilnehmer, der Einbindung in ein Gesamtkonzept der QM-Einführung und vor allem von der Umsetzung der entwickelten Lösungen ab. Ihre Arbeitsweise ist strukturiert und wird mit dafür entwickelten Arbeitsmethoden unterstützt.

10.1.1 Definition und Abgrenzung

Kleingruppenarbeit in Qualitätszirkeln und Projektgruppen stellt eine wichtige Form der Zusammenarbeit für die Lösung konkreter Probleme in Arbeitsabläufen dar. Es gibt keine verbindliche Definition für diese Arbeitsformen. Eine von Deppe durchgeführte Literaturauswertung ergab die folgenden häufig genannten Kriterien der Definition von Qualitätszirkeln.¹²⁸

Danach ist ein Qualitätszirkel eine auf Dauer angelegte Kleingruppe, in der Mitarbeiter einer hierarchischen Ebene mit einer gemeinsamen Erfahrungsgrundlage in regelmäßigen Abständen auf freiwilliger Basis zusammenkommen, um Themen des eigenen Arbeitsbereiches zu analysieren und unter Anleitung eines geschulten Moderators mit Hilfe spezieller, erlernter Problemlösungs- und Kreativitätstechniken Lösungsvorschläge zu erarbeiten und zu präsentieren, diese Lösungsvorschläge selbstständig oder im Instanzenweg umzusetzen und eine Ergebniskontrolle vorzunehmen, wobei die Gruppe als Bestandteil in den organisatorischen Rahmen des Qualitätszirkel-Systems eingebunden ist und mit den anderen Elementen Kommunikationsbeziehungen unterhält.

In Krankenhäusern hat es sich als sinnvoll erwiesen, zwei verschiedene Formen der Kleingruppenarbeit zu planen und zu initiieren und diese sprachlich voneinander abzugrenzen:

1. (Berufsgruppeninterner) Qualitätszirkel:

Die Mitarbeiter einer Berufsgruppe (z. B. die pflegerischen Mitarbeiter einer Station, Mitarbeiter eines technischen Bereiches oder ärztliche Mitarbeiter einer Abteilung) treffen sich auf freiwilliger Basis monatlich, um fortlaufend unter der Leitung eines ausgebildeten Moderators Probleme ihres eigenen Arbeitsbereiches, die sie selbst ausgewählt haben, aufzugreifen, aufzuarbeiten, Lösungsvorschläge zu unterbreiten und die Lösungen umsetzen bzw. evaluieren zu können.

2. (Berufsgruppenübergreifende) Projektgruppe:

Mitarbeiter verschiedener Berufsgruppen, die an einem gemeinsamen Prozess arbeiten, (z. B. an der Versorgung von Notfallpatienten) werden speziell für die Lösung eines konkreten Problems ausgewählt und bearbeiten dieses unter der Leitung eines ausgebildeten Moderators, machen Lösungsvorschläge, die sie auch umsetzen und evaluieren können. Diese Organisationsform wird auch als Qualitätsteam bezeichnet.¹²⁹

10.1.2 Einbindung ins Krankenhaus – Voraussetzungen und Rahmenbedingungen

Bevor der erste Qualitätszirkel bzw. die erste Projektgruppe im Rahmen der Einführung eines QM-Systems in einem Krankenhaus die Arbeit aufnehmen, sollte zunächst ein Konzept entwickelt werden, das unter anderem die folgenden Fragen beantwortet:

• Was ist das Thema für den ersten Zirkel, damit dieser erfolgreich arbeiten kann?

• Wie erfolgt zukünftig die Auswahl und Priorisierung von Themen?

• Wann und wie oft sollten Qualitätszirkel tagen?

• Wie viele Qualitätszirkel können höchstens gleichzeitig aktiv sein?

• Wer sollte in ihnen mitarbeiten?

• Wer ist verantwortlich dafür, dass alle notwendigen materiellen Voraussetzungen für die Arbeit von Qualitätszirkeln (Moderationsmaterial, Raum, Zeit, Kapazität für Datensammlung, -erfassung und -auswertung usw.) geschaffen werden?

• Welche Mitarbeiter werden zu Moderatoren ausgebildet?

• Wie wird durch wen ausgebildet?

• Wie wird sichergestellt, dass die von den Qualitätszirkeln erarbeiteten Lösungen umgesetzt werden?

Diese Fragen sind notwendig, um die optimale Einbindung der Arbeit dieser Gruppen in das Krankenhaus zu ermöglichen.

Bei der Einbindung der Qualitätszirkel und Projektgruppen in die Strukturen des Krankenhauses sind durch die verschiedenen Hierarchieebenen und Strukturen der Aufbauorganisation verschiedene Aufgaben zu erfüllen und Arbeitsbeziehungen zu beachten ( Abb. 41).

Die Krankenhausbetriebsleitung sollte die Voraussetzungen im Rahmen der Etablierung eines QM-Systems schaffen, also eine Qualitätskommission bilden, die die Steuerung der Qualitätszirkel und Projektgruppen übernimmt, die konzeptionellen Überlegungen zur Arbeitsweise initiiert und verabschiedet und durch die Begleitung der Arbeit und die Erörterung der Zwischenergebnisse die Umsetzung der Ergebnisse und damit den Erfolg der Arbeit der Qualitätszirkel und Projektgruppen unterstützt (vgl. Kasten unten).

Die Führungskräfte der mittleren Ebene sollten einzelne Projektgruppen leiten, wenn sie sich mit übergeordneten Themen befassen. Den Qualitätszirkel, der als dauerhafte Einrichtung einer Station arbeitet, sollte besser ein Mitarbeiter der unteren Hierarchieebene leiten. Die Mitarbeiter der unteren Hierarchieebene sind aufgerufen, in Qualitätszirkeln und Projektgruppen mitzuwirken.

Aufgaben der Steuergruppe (z. B. Qualitätskommission) (Quelle: vgl. DGQ 1987, S. 13)

1. Strategie entwickeln, verabschieden und durchführen

a) Festlegen der Vorgehensweise für die Einführung

b) Setzen übergeordneter Ziele

c) Arbeitsweise definieren

2. Mittel bereitstellen

a) Räume und Arbeitsmittel zur Verfügung stellen

b) Zeit für die Teilnahme genehmigen

c) Moderatoren-Schulung organisieren

d) Mittel für Durchführung der Lösungen beschaffen

3. Zirkelaktivität fördern

a) Zirkelergebnisse und -zwischenergebnisse anhören

b) Lösungsvorschläge umsetzen helfen

c) Ergebnisse weitergeben an Vorgesetzte

d) Anerkennung aussprechen

In Bezug auf den Erfolg von Kleingruppenarbeit hat Waterman in seinem Buch »Ad-hoc-Strategien« einige sehr grundlegende Ausführungen dargelegt:

»Die Firmenleitung sollte nur eine Regel rigoros befolgen: Sie sollte sich immer nur auf eine kleine Zahl von Problemen konzentrieren. Stellen sie Teams zusammen, die diese Probleme in Angriff nehmen. Jeder leitende Angestellte sollte eine Projektgruppe betreuen. Wenn es zu viele sind, kosten sie auch zu viel Zeit und Ressourcen.«¹³⁰

»Projektgruppen leisten in jedem Unternehmen einen Teil der wichtigsten Arbeit, deshalb sollte man auch nur die besten Leute dafür auswählen. Häufig werden jedoch stattdessen Mitarbeiter ausgesucht, die gerade nichts Besseres zu tun haben, und das sind oft nicht die Besten.«¹³¹

Er empfiehlt für die Auswahl des Problems, für die Auswahl des geeigneten Projektleiters und der Gruppenmitglieder den »Test am schwarzen Brett«, bei dem man sich fragen sollte, ob diese Informationen von den Mitarbeitern in der beschlossenen Weise akzeptiert werden würden.

»Der Leiter einer Projektgruppe sollte in gar keinem Falle ein Experte auf dem Gebiet sein, um das es geht. Und er darf auch nicht der Firmenleitung angehören. Gruppen neigen dazu, sich entweder dem Experten oder der Person, die die Macht hat, unterzuordnen.«¹³²

Für die Gruppenmitglieder gilt:¹³³

• Problem aus Sicht der Firmenleitung sehen

• Nötige Informationen besorgen

• Mitgliedschaft als Chance verstehen, etwas zu lernen

• Dafür sorgen, dass die anderen das Engagement für die Gruppe erkennen

• Nur an Projekten mitarbeiten, die nach eigener Meinung Aussicht auf Erfolg haben

Für die Gruppenleitung gilt:¹³⁴

• Aufmerksamkeit der Firmenleitung aufrechterhalten

• Nicht Probleme allein lösen, sondern Prozess in Gang halten

• Nur Anweisungen geben, die nötig sind

• Zusammensetzung der Gruppe überwachen

• Benötigte Mittel von der Firmenleitung beschaffen

• Nur dann ein Projekt anfangen, wenn Budget, Zeitplan und Ziele realistisch sind

Für leitende Angestellte gilt:¹³⁵

• Nie selbst eine Gruppe leiten

• Am ersten Tag für das Team ansprechbar sein

• Zeit für regelmäßige Gespräche haben

• Die benötigten Mittel bereitstellen

• Umfang der Aktivitäten an den Verantwortungsbereich anpassen

• Geeignete Leiter aussuchen

• Ausbildungsprogramme organisieren

• Auf wenige Projekte konzentrieren

Diese Ausführungen treffen voll und ganz auf die Arbeit von Qualitätszirkeln und Projektgruppen in Krankenhäusern zu.

Die Arbeitsweise von Qualitätszirkeln und Projektgruppen

In jedem Qualitätszirkel und jeder Projektgruppe findet die Problembearbeitung mit dafür zusammengestellten bzw. entwickelten Arbeitstechniken statt. Auch der Ablauf der Problemlösung ist nach einem einheitlichen Ablauf in verschiedenen Arbeitsschritten zu leisten.

Dies ist nötig, da Gruppen dazu neigen, sich vorschnell auf eine bestimmte Lösung zu konzentrieren, noch bevor das Problem richtig definiert ist, Informationen gesammelt und ausgewertet sind und Alternativen in Betracht gezogen wurden.¹³⁶ Aktivitäten, die nicht direkt zur Lösung des Problems führen, finden selten spontan statt, es sei denn, man setzt sich über die Lösungsfixierung der Gruppe durch einen strukturierten und mit Werkzeugen überzeugend unterstützten Prozess hinweg. Dies ist das Ziel der strukturierten Arbeitsweise, die in einzelnen Schritten auf die Lösung hinführt, dabei aber Problemdefinition, Ursachenfindung und -bewertung und die Entwicklung verschiedener Lösungsalternativen instrumentell unterstützen soll ( Abb. 26).

Die einzelnen Schritte im Rahmen einer strukturierten Problembearbeitung sind so gestaltet, dass sich kreative Phasen, in denen viele Ideen gesammelt werden, abwechseln mit Phasen, in denen aus der Fülle ausgewählt und verdichtet wird ( Abb. 27).

Dokumentation von Projekten

Um die Ergebnisse von Projekten nachvollziehbar und kommunizierbar zu machen, ist es hilfreich, sie in geeigneter Weise zu dokumentieren. Soll in einer Einrichtung ein Qualitätsentwicklungsplan benutzt werden, ist schon dafür die Dokumentation von Projekten notwendig. Die Verwendung eines geeigneten, einheitlichen

Abb. 26: Allgemeiner Ablauf einer Problemlösung (Quelle: Kamiske/Brauer 2011, S. 89)

Abb. 27: Allgemeiner Ablauf einer Problemlösung – Wechsel von Kreativitäts- und Verdichtungsphasen

Dokumentationsschemas ist in jedem Falle sinnvoll, da dadurch eine leichtere Lesbarkeit entsteht und die notwendigen Informationen über das Projekt nicht verloren gehen.

Seyfahrt-Metzger¹³⁷ schlägt folgende Matrix vor:

• Problembeschreibung

• Problemanalyse

• Zielsetzung

• Kriterien

• Standards

• Projektgruppe

• Methodische Vorgehensweise

• Erarbeitung von Richtlinien und Verbesserungsvorschlägen

• Maßnahmen

• Überprüfung

• Erwartete Resultate

• Kosten

• Nutzen

Für eine alternative, ausführlichere Dokumentation gibt es ebenfalls einen Vorschlag für eine Dokumentationsmatrix von Seyfahrt-Metzger:¹³⁸

Tab. 3: Dokumentationsmatrix

GliederungspunktInhalt/Unterpunkte

In der Praxis müssen diese Rubriken konkret in Formulare oder Erfassungsmasken »übersetzt« werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass es neben der anfänglichen Dokumentation zur Beschreibung und Beauftragung der Projektziele und zur Planung der Ressourcen einer Fortschreibung bedarf. Zur Dokumentation des Projektfortschrittes müssen sowohl die Erkenntnisse und Ergebnisse des Projektes als auch der Abgleich des Ressourcen- und Zeitplanes festgehalten werden, um einerseits wichtige Dinge zu verschriftlichen und andererseits die Information der Steuerungsgremien zu gewährleisten.

Ist ein Projekt abgeschlossen, ist neben den konkreten Endergebnissen ein abschließender Soll-Ist-Abgleich hinsichtlich der Projektziele und -ergebnisse, Ressourcen- und Zeitpläne zu dokumentieren ( Abb. 28a, Abb. 28b).

Abb. 28a: Auszug Projektdokumentation der Sana Kliniken AG

Abb. 28b: Auszug Projektdokumentation der Sana Kliniken AG

10.2 Die sieben elementaren Qualitätswerkzeuge

Ishikawa, auf den die Entwicklung der theoretischen Grundlagen der Qualitätszirkelarbeit zurückgeht,¹³⁹ hat 1962 im Rahmen seiner Entwicklung der theoretischen Grundlagen für Qualitätszirkelarbeit sieben elementare Werkzeuge zusammengestellt, aus denen er das Ursache-Wirkungs-Diagramm entwickelte. Die sieben elementaren Werkzeuge umfassen:

1. Fehlersammelliste

2. Histogramm-(Säulen-)Diagramm

3. Korrelations-(Streuungs-)Diagramm

4. Qualitätsregelkarte

5. Paretodiagramm

6. Brainstorming

7. Ursache-Wirkungs-(Ishikawa-)Diagramm

Auch für die Arbeit der Qualitätszirkel und Projektgruppen im Krankenhaus sind diese Werkzeuge von so ausschlaggebender Bedeutung, dass sie nachfolgend ausführlich beschrieben werden sollen. Daneben gibt es eine Reihe weiterer Werkzeuge, die für die einzelnen Arbeitsschritte wie auch für die Projektbeschreibung, -planung und -dokumentation zur Anwendung kommen. Sowohl die Mitarbeiter einer Stabsstelle als auch die Moderatoren müssen diese Werkzeuge beherrschen und für die entsprechende Arbeitssituation die geeigneten auswählen lernen.

Werkzeuge können nach verschiedenen Kriterien zusammengefasst und beschrieben werden. Sie dienen dem »managen« von Wissen, Daten und Gruppen ( Tab. 4).

Tab. 4: Arten von Qualitäts-Werkzeugen

ArbeitsartQualitäts-Werkzeug

Fehlersammelliste

Wozu sie dient:¹⁴⁰

• Sie schafft klarere Fakten, im Gegensatz zu den »Meinungen« der Gruppenmitglieder.

• Sie erzeugt leicht verständliche Daten mit Hilfe eines einfachen Datensammel-Prozesses.

• Sie zwingt zu einer Einigung über die Definition eines Zustandes oder eines Ereignisses (jeder muss auf dieselben Dinge achten und sie aufzeichnen).

Die Fehlersammelliste ( Abb. 29) ist ein einfaches Werkzeug. Sie stellt eine Strichliste dar, in der für unterschiedliche Fragestellungen Daten und Fakten gesammelt werden können. Dabei müssen die Fehlerarten definiert werden sowie die Orte bzw. Anlässe, bei denen Daten gesammelt werden sollen und der Zeitraum, in dem sie eingesetzt werden sollen, bestimmt werden.

Sie wird eingesetzt, wenn Daten gesammelt werden sollen, um z. B. Fehlerursachen, die durch ein Ursache-Wirkungs-Diagramm aufgezeigt wurden, quantifizieren zu können.

Abb. 29: Fehlersammelliste

Histogramm (Säulen-Diagramm)

Wozu es dient:¹⁴¹

• Es stellt große Datenmengen dar, die anhand von Tabellen schwierig zu interpretieren sind.

• Es zeigt die relativen Häufigkeiten, mit denen die verschiedenen Werte auftreten.

• Es macht Zentrierungen, Streuungen, Verteilung und Form der Daten sichtbar.

• Es hilft festzustellen, ob sich ein Prozess geändert hat.

Mit Hilfe des Histogramms kann man Daten aus einer Fehlersammelliste oder anderen Datenquellen darstellen. Je nachdem, welche Daten im Histogramm aufgetragen werden, sind Vergleiche zwischen Fehlerarten oder andere Häufigkeitsverteilungen sichtbar, aber auch Zeitreihen können dargestellt werden ( Abb. 30).

Abb. 30: Histogramm

Korrelations-(Streuungs-)Diagramm

Wozu es dient:¹⁴²

• Es zeigt, ob zwei Variablen zusammenhängen.

• Es liefert die visuellen und statistischen Mittel, um die Stärke der Beziehung von zwei Variablen aufzuzeigen.

Im Prozess der Gruppenarbeit kann man eine Beziehung, die durch das Ursache-Wirkungs-Diagramm aufgezeigt wurde, mit Hilfe einer Fehlersammelliste verifizieren und dann mit Hilfe des Korrelations-Diagramms verdeutlichen. Es kommt dann zur Anwendung, wenn eine Beziehung zwischen Variablen vermutet wird ( Abb. 31).

Abb. 31: Korrelationsdiagramm

Qualitätsregelkarte

Wozu sie dient:¹⁴³

• Sie richtet die Aufmerksamkeit auf Prozessstreuungen.

• Sie trennt Ursachen von Prozessstreuungen und dient damit als Hilfsmittel für Aktionen.

• Sie ist ein Werkzeug für die Prozesslenkung.

• Sie hilft, einen Prozess so zu verbessern, dass er beständige und vorhersagbare Qualität liefert.

Die Qualitätsregelkarte ist ein im medizinischen Bereich bisher unterschätztes Werkzeug. Sie findet meist nur Anwendung im Laborbereich, in dem mit ihrer Hilfe häufig wiederkehrende Prozesse im Analysenbereich beobachtet werden. Zunehmend wird sie jedoch auch für die Beobachtung anderer, medizinischer Prozesse genutzt.

Um eine Qualitätsregelkarte für einen bestimmten Prozess zu erstellen, muss zunächst der betroffene Prozess ausgewählt werden. Danach muss beschrieben werden, welcher Art die Stichproben sind, deren Ergebnisse auf der Regelkarte eingetragen werden sollen. Die Stichproben sollten zufällig erfolgen, um systematische Fehler zu vermeiden. Alle Ergebnisse, auch ungewöhnliche, werden erfasst und auf der Regelkarte in Form einer Verlaufskurve abgebildet. Mit Hilfe statistischer Methoden oder durch strategische Zielsetzung erfolgt die Festlegung derjenigen Abweichungen vom erwünschten Ergebnis, die als tolerabel angesehen werden. Diese Werte werden als Kontrolllinien ober- und unterhalb des erwünschten Wertes aufgetragen. So wird bereits bei der Eintragung eines Wertes deutlich, ob der beobachtete Prozess außer Kontrolle gerät oder stabil läuft ( Abb. 32).

Abb. 32: Qualitätsregelkarte

Paretodiagramm

Wozu es dient:¹⁴⁴

• Es hilft, sich auf die Ursachen zu konzentrieren, deren Beseitigung die größte Wirkung hat.

• Es stellt die relative Wichtigkeit von Problemen auf einfache, rasch interpretierbare Weise dar.

• Es bewahrt davor, ein Problem zu verlagern, wenn eine Lösung einige Ursachen beseitigen, aber andere verschlimmern würde.

• Der Fortschritt durch Lösungen wird messbar und schafft so den Anreiz für weitere Verbesserungen.

Das Paretodiagramm macht auf grafische Weise das Pareto-Prinzip sichtbar, welches besagt, dass 20 % der Ursachen, in diesem Fall der Fehlerursachen, 80 % der Anlässe, hier der Fehleranlässe oder Fehlerkosten, bewirken. Werden also diejenigen 20 % Fehlerursachen ermittelt, die am häufigsten vorkommen, kann man mit der Beseitigung dieser wenigen Fehlerursachen ca. 80 % der auftretenden Fehleranlässe beseitigen. Bei Beseitigung der Haupt-Fehlerursachen werden die meisten auftretenden Fehler beseitigt.

Zum Einsatz kommt das Paretodiagramm, nachdem man z. B. mittels Brainstorming oder Ursache-Wirkungs-Diagramm eine Fehlerursache ausgewählt hat, über die man mehr wissen will, Daten über Fehlerursachen, z. B. mittels Fehlersammelliste oder Sichtung der Standarddokumentation gesammelt hat. Nach Ablauf des festgelegten Zeitraumes für die Datensammlung wird daraus ein Paretodiagramm angefertigt und interpretiert ( Abb. 33).

Abb. 33: Paretodiagramm

Brainstorming

Wozu es dient:¹⁴⁵

• Es fördert offenes Denken.

• Es beteiligt alle Teilnehmer, ohne dass einige wenige die Gruppe dominieren.

• Es erlaubt, auf der Kreativität anderer Teilnehmer aufzubauen, ohne die gemeinsame Aufgabe aus den Augen zu verlieren.

Brainstorming ist eine Arbeitstechnik, die häufig falsch angewendet wird, weil der Einhaltung der Regeln oft unzureichend Beachtung geschenkt wird. Der Erfolg dieser Methode ist aber abhängig davon, dass die Regeln für Brainstorming durch den Moderator und die Gruppenteilnehmer eingehalten werden. Die wichtigsten Regeln sind die folgenden:

• Exakte Formulierung der Fragestellung

• Formulierung zentraler Frage und diese gut sichtbar notieren

• Jeder liefert Ideen, die niemals kritisiert werden, absolutes Kritikverbot in der kreativen Phase.

• Überprüfung der Ideen auf Verständlichkeit

• Vorstellungen als Anregungen verstehen

• Jede Idee schriftlich fixieren, kein Zeitdruck

• Stimulation der Ideensammlung durch den Moderator

• Hervorbringen möglichst vieler Ideen

• Keinerlei Zeitdruck in der kreativen Phase

Bei der Abfrage der Ideen kann man auf verschiedene Weise vorgehen:

• Strukturiertes Brainstorming: Jeder Teilnehmer liefert abwechselnd, z. B. in der Sitzordnung eine Idee, Rückzugsmöglichkeit geben.

• Unstrukturiertes Brainstorming: Jeder liefert Ideen, wie sie in den Sinn kommen.

Der Moderator hat beim Brainstorming die Aufgabe, eine kreative Arbeitsatmosphäre herzustellen, in der auch ungewöhnliche, zunächst für die Realisierung unmöglich scheinende Ideen geäußert werden. Gerade in diesen Ideen steckt oft ein Lösungsansatz, der – weil die Idee ungewöhnlich ist und den vertrauten Rahmen sprengt – wichtig und zielführend ist.

Ursache-Wirkungs-(Ishikawa-)Diagramm

Wozu es dient:¹⁴⁶

• Es hilft der Gruppe, sich auf den Inhalt des Problems oder Zustandes zu konzentrieren (und nicht auf dessen Geschichte oder unterschiedliche persönliche Interessen der Teilnehmer).

• Es stellt eine Momentaufnahme des Wissens der Gruppe dar und sorgt für Unterstützung der daraus abgeleiteten Lösungen.

• Es richtet die Gruppe auf Ursachen aus (und nicht auf Symptome).

Zur Erstellung eines Ursache-Wirkungs-Diagramms wird zunächst die Wirkung – als das Problem, um das es geht, die Aufgabe, die gelöst werden soll – möglichst präzise auf einer Karte formuliert und rechts auf einer Pinnwand angebracht. Danach werden die Rubriken festgelegt, in denen man die Ursachen suchen will. Diese sollten möglichst umfassend sein, denn der Effekt des Ursache-Wirkungs-Diagramms ist es ja gerade aufzuzeigen, dass die wirklichen Ursachen an anderen Stellen liegen, als zunächst vermutet. Hat man noch nicht so viel Übung mit einem Ursache-Wirkungs-Diagramm, so haben sich die Bereiche: Mensch, Maschine, Milieu, Material, Methode, Messung als immer mögliche Rubriken bewährt. Ein erfahrener Moderator wird in der Lage sein, spezielle Rubriken mit der Gruppe oder selbstständig zu formulieren. Die Karten mit der jeweiligen Rubriken-Bezeichnung werden in einer Fischgrätenstruktur zur Karte mit der »Wirkung« angebracht. Aus diesem Grund wird das Ursache-Wirkungs-Diagramm auch als »Fischgräten-Diagramm« bezeichnet.

Nun werden pro Rubrik ein Brainstorming oder eine Kartenabfrage durchgeführt und alle von den Beteiligten wahrgenommenen oder ihnen bekannten Ursachen, die zu der unerwünschten Wirkung, zum Problem führen, einzeln auf Karten notiert. Die Karten werden der Reihe nach an den »Hauptgräten« angebracht.

Nun beginnt der schwierigste Arbeitsschritt, das Zuordnen von Einzelursachen und Nebenursachen. Dabei fragt der Moderator jeweils pro Ursache: »Und warum ist das so?«. Dabei zeigt sich, dass zahlreiche, zunächst als Einzelursachen gruppierte Karten Nebenursachen werden und voneinander abhängen bzw. einander nach sich ziehen. Bei der Zuordnung der Nebenursachen spielt die Rubrik keine Rolle mehr. Es entsteht nach und nach ein sich verzweigendes Bild von »Nebengräten« ( Abb. 34). Dabei kann das Schreiben von noch weiteren Karten nötig werden, die zunächst bei der Ursachensammlung nicht formuliert wurden.

Wichtige Aufgabe des Moderators ist es, rechtzeitig mit der Ursachenforschung aufzuhören. Als Faustregel kann gelten, immer dann mit der Frage: »Und warum ist das so?« aufzuhören, wenn die Ursache zwei Hierarchieebenen über der der Mitglieder der Gruppe angesiedelt ist. Hier kommt man in Bereiche, die durch die Führung des Unternehmens zu regeln sind. Die Mitglieder der Gruppe haben kaum mehr eine Möglichkeit, diese Ursachen zu beseitigen und für sie durchsetzbare Lösungsvorschläge zu erarbeiten. Die gefundenen Ursachen in diesem Bereich können ggf. dokumentiert werden. Die weitere Arbeit der Gruppe sollte sich den lösbaren Problemen zuwenden.

Die Anwendung des Ursache-Wirkungs-Diagramms ist schwieriger als die der Anwendung anderer Qualitätszirkel-Werkzeuge. Es sollte erfahrenen Moderatoren vorbehalten bleiben. Will man in die Arbeit mit dem Ursache-Wirkungs-Diagramm einsteigen, kann es hilfreich sein, es zunächst nur bis zur strukturierten Ursachensuche

Abb. 34: Ursache-Wirkungs-Diagramm

mittels Brainstorming oder Kartenabfrage für die einzelnen Rubriken einzusetzen und sich erst bei einiger Übung in der Moderation an die weiteren Arbeitsschritte heranzutasten.

Heute wird das Ursache-Wirkungs-Diagramm auch als Root-Cause-Analysis bezeichnet und findet im klinischen Risikomanagement in der Fallanalyse Anwendung.

10.2.1 Weitere Werkzeuge für die Gruppenarbeit

Neben den beschriebenen sieben elementaren Werkzeugen für die Qualitätszirkelarbeit gibt es eine Reihe weiterer Techniken, die in der Gruppenarbeit Anwendung finden können. Auch die folgende Darstellung kann und soll nicht erschöpfend sein. Für jeden Arbeitsschritt sollte jeweils die richtige Technik ausgewählt werden ( Tab. 5).

Tab. 5: Weitere Werkzeuge zur Anwendung in der Gruppenarbeit

ProblembearbeitungVerwendbare Tools

Innovation und Verbesserung findet häufig in Qualitätszirkeln und Projektgruppen statt. Ihre Effektivität ist für den Erfolg ausschlaggebend und die Anwendung von Arbeitstechniken ein Erfolgsbestimmender Faktor ( Kap. 10). Neben den bisher beschriebenen Arbeitstechniken und statistischen Methoden ist es auch die Moderation der Gruppendiskussion, die das Gruppenergebnis beeinflussen. Deshalb sollen im Folgenden auch Moderationstechiken vorgestellt werden.

Die Moderation von Gruppen

Eine wichtige Funktion kommt bei der Arbeit in Kleingruppen dem Moderator zu. Er sollte über Moderationstechniken und Problembearbeitungstechniken ebenso verfügen wie über Kenntnisse der Gruppendynamik, Techniken für den Umgang mit schwierigen Gruppensituationen und -teilnehmern.

Für die Rolle des Moderators gibt es keine Patentrezepte. Es gibt allerdings einige Regeln, an die man sich bei der Moderation von Gruppen halten sollte. Hilfreich kann dem Moderator dabei sein eigenes »Rollenverständnis« sein, d. h. eine bewusste Einstellung zur Funktion, die er innerhalb der Gruppe zu erfüllen hat. Der Moderator ist

• methodischer Helfer,

• »Hebamme« für ein Problem,

• Fachmann für die Wege der Kommunikation, aber

• kein Leiter, Führer, Hierarch,

• kein Lehrer, der es besser weiß, und

• kein »Experte«, der das eigentliche weiß.

Mit einem Rollenverständnis dieser Art kann der Gruppenprozess wirkungsvoll unterstützt werden. Trotzdem braucht es einige Erfahrung in der Moderation von Gruppen, um das Vertrauen zu entwickeln, dass in einer Gruppe – vorausgesetzt, sie ist richtig zusammengesetzt – die notwendigen Informationen, das Wissen und der Ideenreichtum für die Analyse und Lösung von Problemen vorhanden ist. Gibt man der Gruppe durch die Umsetzung des beschriebenen Rollenverständnisses die Gelegenheit dazu, wird sie dies unter Beweis stellen. Dadurch kommt ein lebhafter, gruppendynamischer Prozess in Gang und die Mitarbeit und Identifikation aller Gruppenmitglieder wird gefördert.

Die Umsetzung dieses Rollenverständnisses kann durch verschiedene Moderationsprinzipien gefördert und erlebbar gemacht werden. Der Moderator

• stellt seine eigenen Meinungen, Ziele und Werte zurück,

• bewertet keine Verhaltensweisen,

• nimmt eine fragende Haltung ein, keine behauptende,

• öffnet und aktiviert durch Fragen die Gruppe,

• fasst die Äußerungen der Gruppe als Signale auf, um den Gruppenprozess zu verstehen,

• versucht, den Teilnehmern ihr eigenes Verhalten bewusst zu machen

• diskutiert nicht über Methoden und

• rechtfertigt sich nicht für Äußerungen.

Wendet der Moderator diese Moderationsprinzipien konsequent an, sind die Gruppenteilnehmer aufgefordert und in die Lage versetzt, ihr Wissen und ihre Kompetenz einzubringen.

Umgang mit kritischen Situationen

Immer wieder gibt es in der Moderation von Gruppen kritische Situationen. Auf einige immer wiederkehrende Situationen sollte der Moderator vorbereitet sein und sich ein dem eigenen Moderationsprofil entsprechendes Repertoire an Reaktionsmustern bereitlegen. Im Folgenden findet sich eine beispielhafte Auswahl kritischer Situationen und möglicher Reaktionen darauf.

Kritische Situation: Ein oder zwei Teilnehmer dominieren die Gruppe.
Was kann man tun?

• Bitten Sie gezielt andere Gruppenteilnehmer um ihre Meinung.

• Bitten Sie alle Gruppenteilnehmer in der Reihenfolge der Sitzordnung nach ihrer Meinung (Blitzlicht).

• Führen Sie auf schriftlichem Weg eine Meinungsbildung herbei (Einpunkt- oder Zweipunkt-Abfragen).

• Verwenden Sie verstärkt Karten-Techniken mit Punktbewertungen.

• Bitten Sie andere Gruppenteilnehmer, sich gezielt auf einzelne Fragen vorzubereiten.

Kritische Situation: Zwei Teilnehmer führen »Privatgespräche«.
Was kann man tun?

• Fragen Sie, ob der Gesprächsinhalt des »Privatgespräches« nicht für alle interessant sein könnte.

• Bitten Sie um Verständnis, dass Sie sich als Moderator nicht auf mehrere Wortbeiträge gleichzeitig konzentrieren können.

• Bieten Sie eine Pause an, um dringende Angelegenheiten zu klären.

• Fragen Sie, ob das Fenster geöffnet oder andere Unterstützung gegeben werden soll, damit man sich besser konzentrieren kann.

Kritische Situation: Einige Teilnehmer arbeiten nicht mit.
Was kann man tun?

• Fragen Sie gezielt diese Teilnehmer um eine Meinung oder einen Vorschlag.

• Versuchen Sie herauszuarbeiten, ob das Problem, das gerade bearbeitet wird, nicht relevant genug ist und ob es vordringlichere Probleme gibt, die die Teilnehmer bewegen.

• Überlegen Sie, ob eine andere Arbeitstechnik die Beteiligung der Gruppenteilnehmer fördern könnte.

Kritische Situation: Zwei Teilnehmer streiten miteinander.
Was kann man tun?

• Verweisen Sie auf Fakten.

• Bitten Sie die Streitenden um die ausschließliche Darstellung von Fakten.

• Machen Sie darauf aufmerksam, dass Schuldzuweisungen verboten sind.

• Machen Sie das Angebot, das Streitproblem gezielt mit Arbeitstechniken anzugehen (ggf. in einer späteren Sitzung) und bitten Sie die Streitenden, sich darauf schriftlich vorzubereiten.

• Gehen Sie über auf Kartentechniken.

Kritische Situation: Ein Teilnehmer macht eine Bemerkung oder stellt eine Frage, die nicht zum Thema gehört.
Was kann man tun?

• Fragen Sie, welchen Bezug die Bemerkung zum Thema hat.

• Bitten Sie den Teilnehmer, die Frage zu notieren oder notieren Sie diese auf dem Flip-Chart und schlagen Sie vor, die Frage am Schluss zu klären.

• Fragen Sie die Gruppenteilnehmer, ob die Frage jetzt oder später beantwortet werden soll.

Kritische Situation: Die Teilnehmer sind abgelenkt oder warten auf das Ende der Besprechung.
Was kann man tun?

• Bitten Sie noch einmal um Aufmerksamkeit und vereinbaren Sie gleichzeitig eine Zeit, zu der die Besprechung bzw. dieser Arbeitsschritt beendet sein wird.

• Notieren Sie die Zeit, zu der die Besprechung beendet sein wird, deutlich sichtbar auf dem Flip-Chart.

• Notieren Sie die verbleibenden Besprechungspunkte sichtbar auf dem Flip-Chart.

• Beenden Sie die Besprechungen stets pünktlich und zu der vereinbarten Zeit.

Eine weitere Aufgabe des Moderators ist die Sicherstellung optimaler Rahmenbedingungen. Viele Sitzungen verlaufen ineffizient bzw. es kommt zu kritischen Situationen, weil Rahmenbedingungen nicht beachtet werden oder ihnen nicht die angemessene Aufmerksamkeit geschenkt wird. Die nachfolgende Aufzählung zeigt Ursachen für ineffiziente Besprechungen, welche oft leicht abzustellen sind.

• Von Seiten des Moderators:

– Der Moderator ist nicht vorbereitet.

– Der Moderator stellt Teilnehmer bloß oder macht sich über sie lustig.

– Die Ziele sind nicht klar umrissen.

– Der Moderator drückt sich nicht klar aus, die Teilnehmer verstehen nicht, worum es geht.

– Der Moderator schweift vom Thema ab.

– Der Moderator macht den Teilnehmern nicht klar, was erreicht worden ist.

– Der Moderator vermittelt den Teilnehmern nicht, wie es weitergeht.

• Von Seiten der Teilnehmer:

– Die falschen Teilnehmer wurden ausgewählt bzw. eingeladen.

– Die Teilnehmer sind nicht vorbereitet.

– Die Teilnehmer schweifen vom Thema ab.

– Die Teilnehmer streiten mit dem Moderator.

– Die wahren Empfindungen und Meinungen bleiben verborgen.

• Von Seiten der Rahmenbedingungen:

– Der Zeitpunkt ist ungünstig.

– Der Beginn verschiebt sich.

– Die räumlichen Bedingungen sind ungünstig.

– Die Geräte funktionieren

Um diesen Situationen vorzubeugen, sollte der Moderator vor jeder Arbeitsgruppensitzung einen Moderationsplan für die anstehenden Arbeitsschritte entwickeln und die benötigten Arbeitsmittel bereitstellen. In der Anfangszeit sollte dieser Plan schriftlich fixiert werden. Auch die pro Arbeitsschritt benötigte Zeit sollte geschätzt werden. Moderatoren mit wenig Moderationserfahrung sollten die Zeit, die sie zunächst für einen Arbeitsschritt veranschlagen, mit 1,5 multiplizieren, um genügend Spielraum für Vor- und Nachbereitung der Arbeitsschritte während der Sitzung und für gruppendynamische Entwicklungen zu haben.

Während der Moderation sollten wenig Pausen entstehen, in denen nur der Moderator »arbeitet«, also Ideen notiert oder Karten ordnet. Dazu sollte der Moderator rechtzeitig andere Gruppenmitglieder bitten, ihm als Co-Moderator behilflich zu sein. Von Anfang an sollten stets Gruppenteilnehmer in die Moderation einbezogen werden, um die Beteiligung und Identifikation mit dem Gruppenprozess zu fördern.

Der unerfahrene Moderator sollte nicht zu viele Techniken auf einmal einsetzen. Für die Übung von Techniken sollte man geeignete Kontexte wählen, also Gruppensituationen wählen, in denen die Gruppenteilnehmer Verständnis für die Unerfahrenheit des Moderators aufbringen und ihm ggf. mit einer anschließenden konstruktiven Rückmeldung die Möglichkeit der Verbesserung geben. Jeder Moderator sollte immer nur die Arbeitstechniken anwenden, mit denen er sich »wohl fühlt«.

Moderation mit der Kartentechnik

Eine wichtige Arbeitstechnik in der Moderation von Gruppen ist die Kartentechnik. Sie hat gegenüber einem moderierten Gespräch zahlreiche Vorteile.

Durch die konsequente Visualisierung aller Sachverhalte werden stets mehrere Wahrnehmungskanäle genutzt, was einen höheren Konzentrationsgrad bei den Gruppenteilnehmern hervorruft und einen besseren Gedächtniseffekt für erzielte Zwischenergebnisse und Konsense bewirkt. Keine Information geht verloren, da alles notiert und für alle Teilnehmer gut sichtbar platziert wird.

Die Kartentechnik erleichtert die Interpretation von Sachverhalten und es kann eine Selektion zwischen wesentlichen und unwesentlichen Informationen auf der Basis der Gruppenmeinung stattfinden. Sie unterstützt die Darstellung komplexer Sachverhalte und hilft, unterschiedliche Informationsstände von Gruppenteilnehmern auszugleichen. Sie unterstützt ferner dabei, Sachverhalte für Zusammenfassungen, Standortbestimmungen oder für die Informationsweitergabe in der Gruppe aufzubereiten.

Die Kartentechnik ermöglicht eine wertfreie Darstellung von Kontroversen, Aussagen und Ergebnissen. Sie bietet eine einfache Dokumentation einzelner Arbeitsschritte und erleichtert damit die Nachvollziehbarkeit von Projektschritten. Fertige Poster in Kartentechnik haben einen großen Erinnerungseffekt bei den Gruppenteilnehmern und bilden eine gute Basis für die Protokollierung. Sie könne auch eine authentische Basis für die Weitergabe der Projektergebnisse, der diskutierten und verworfenen Lösungsmöglichkeiten und die Begründungen für den ausgewählten Lösungsvorschlag z. B. bei der Ergebnispräsentation bilden.

Ergebnisse, die mit Hilfe der Kartentechnik erzielt wurden, ziehen eine hohe Identifikation der Gruppenteilnehmer mit dem Ergebnis nach sich.

Die Anwendung der Kartentechnik ermöglicht ferner die anonyme Benennung von Schwachstellen. Gerade in der Einführungsphase von Gruppenarbeit bzw. in der Anfangsphase der Arbeit einer neu zusammengesetzten Gruppe bietet dies für einzelne Gruppenteilnehmer einen willkommenen, wichtigen Schutz, in dem sie Schwachstellen und Verbesserungspotenzial aufzeigen können.

Die Kartentechnik ermöglicht auch in konfliktträchtigen Situationen eine sachliche Benennung von Problemen, Argumenten und Ursachen. Wichtig ist es hier, die richtigen Fragen zu stellen, um sachliche Antworten zu erhalten. Sie unterstützt den Moderator bei der Konzentration einer Gruppe auf einen einheitlichen Diskussionsgegenstand und dämmt Ideenflucht und das Abschweifen vom eigentlichen Thema ein.

Eine Chance gerade für zurückhaltende Teilnehmer ist die automatische Beteiligung aller bei der Ideen- bzw. Gedankensammlung mit der Kartentechnik und eine gleichberechtigte Bewertung der Ergebnisse, die nicht die lebhaften oder dominanten Gruppenteilnehmer bevorzugt.

Es entsteht ein in allen Schritten nachvollziehbarer und damit akzeptanzfähiger Konsensprozess in der Gruppe.

Wie jede Technik, hat auch die Kartentechnik Grenzen. Sie ist nur in Ausnahmefällen geeignet für sehr große Gruppen. Sie ist nur mit entsprechenden Arbeitsmaterialien durchzuführen, wobei bei den meisten benötigten Materialien Improvisationsmöglichkeiten bestehen. Immer wieder versuchen nicht ausgebildete Moderatoren, diese Methode anzuwenden. Das kann dazu führen, dass sie nicht zum gewünschten Erfolg führt und dann von einer Gruppe auch bei späteren Versuchen durch geschulte Moderatoren als ungeeignet abgelehnt wird. Sie ist – soll sie erfolgreich angewendet werden – an einen ausgebildeten Moderator gebunden.

Immer wieder gibt es Situationen, in denen Problemanalyse und -bearbeitung in Gruppen aus verschiedenen Gründen nicht ernsthaft betrieben werden, sondern gewissermaßen als »Alibi« für die Legitimation eines bereits gefassten Entschlusses der Leitung fungieren soll. Auch das gleichberechtigte Miteinander aller Gruppenmitglieder ist nicht wirklich immer gewünscht. Für diese Art der »Pseudo-Problemlösung« ist diese Technik nicht geeignet, denn sie bringt Gruppenmeinungen sehr sicher und deutlich zum Ausdruck und beteiligt alle Gruppenmitglieder an der Meinungsbildung und Argumente- und Ideensuche.

Für Gesprächskontexte, in denen ein intensives Hin und Her von Argumenten erwünscht ist, ist die Kartentechnik ebenfalls ungeeignet. Sie dient eher dem Sammeln, Aufzeigen und Verdichten. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Kartentechnik anzuwenden:

• Kartenabfrage

• Zurufabfrage

• Vorstrukturierte Zurufabfrage

Allen Techniken ist Folgendes gemeinsam:

• Pro Karte wird jeweils nur ein Gedanke notiert.

• Stets sollte nicht nur ein Wort, sondern eine Wortgruppe aus 3–7 Worten gewählt werden.

• Der Gedanke muss groß und auch aus bis zu 5 Metern Entfernung lesbar geschrieben werden (max. 3 Zeilen pro Karte).

• Es sollten nur Druckbuchstaben verwendet werden.

Auf diese Regeln für das Schreiben von Karten werden Gruppenteilnehmer, die diese Methode nicht kennen, hingewiesen.