Kitabı oku: «Sterbehilfe»
UTB 3006
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Katharina Woellert M. A., wiss. Mitarbeiterin, und Prof. Dr. Heinz-Peter Schmiedebach, Direktor, beide am Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Hamburg
Lektorat/Redaktion im Auftrag des Ernst Reinhardt Verlags: Vera Rahner, Freiburg/Br.
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eISBN 978-3-8463-3006-7
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Inhaltsverzeichnis
Titel Impressum Danksagung Einführung 1 - Sterben und Tod – grundsätzliche und historische Aspekte 2 - Begriffsverwendung 3 - Die Rechtslagee zur Sterbehilfe 4 - Würde und Selbstbestimmung 5 - Patientenautonomie in der Praxis und deren Umsetzungsprobleme 6 - Öffentlichkeit, Meinungsbildung und Entscheidungsfindung 7 - Therapien am Lebensende: Palliativmedizin und Hospiz 8 - Fazit Anhang Sachregister
Danksagung
Für die Hilfe bei der Überarbeitung des Manuskriptes danken wir Nicolas von Allwörden und Donia Oroumchi, für den juristischen Sachverstand Dr. Kai Woellert und Merve-Maria Woellert.
Einführung
Sterben und Tod sind Themen, denen die meisten Menschen mit Ambivalenz begegnen. Einerseits meidet man das Thema. Vielen fällt es schwer, die Endlichkeit des Lebens zu begreifen. Oft wird zudem befürchtet, dass das Sterben mit großer Qual verbunden sein könnte. Auch die Vorstellung, den Verlust einer nahe stehenden Person zu erleiden, bereitet den meisten Unbehagen. Sterben und Tod sind deswegen oftmals unansprechbare Themen. Andererseits wird in Deutschland derzeit in Medien und Politik intensiv über das Sterben debattiert, und zwar im Zusammenhang mit einer selbstbestimmten Gestaltung des Sterbeprozesses und der dabei erforderlichen Unterstützung durch Ärzte, Pflegende und Angehörige: Man diskutiert über die Gültigkeit eines im Vorhinein verfügten Behandlungswillens, über die Rechtmäßigkeit des Behandlungsabbruchs angesichts schwerer Erkrankung und darüber, ob die Tötung von sterbenskranken Menschen auf deren Willen hin nicht ein ethisches Erfordernis sei. Die Auseinandersetzung um Tod und Sterben wird also paradoxerweise gleichzeitig gemieden wie auch geführt.
Die Gründe für dieses eigenartige Phänomen sind vielgestaltig. Sie liegen teilweise in der seit gut zweihundert Jahren voranschreitenden Säkularisierung und dem Verbreiten naturwissenschaftlicher Erkenntnisse, die den christlichen Glauben an das Jenseits brüchig gemacht haben. Damit kann die Vorstellung von einem Leben nach dem Tod, was im Zusammenhang von Tod und Sterben auch Trost und Angstfreiheit bedeuten kann, nicht mehr unhinterfragt aufrechterhalten werden. Doch dies allein erklärt nicht die spezifische Befindlichkeit unserer Tage.
Jüngeren Datums sind dagegen Neuerungen innerhalb der Medizin, wie die in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts entwickelte künstliche Beatmung, die Herz-Lungen-Maschine und andere für eine Intensivmedizin typische Errungenschaften (Schellong 1990). Diese technischen und medizinischen Veränderungen verwischten die Grenzen zwischen Tod und Leben und führten dazu, dass Menschen in Situationen am Leben erhalten werden können, die vorher unweigerlich zum Tode geführt hätten. Allerdings werden dabei mitunter Zustände erreicht, in denen bestimmte Eigenschaften, die wir unweigerlich mit dem Leben verbinden, nicht mehr oder nur in sehr rudimentärer Form gegeben sind. Die Medizintechnik verlängert einerseits also Leben, provoziert aber auf der anderen Seite Überlegungen, ob „ein solches Leben noch lebenswert sei“ – und schafft so eine neue Konfliktsituation.
Die letzte Lebensphase wird seither anders betrachtet. Aus ethischer Perspektive stellt sich eine neue Problemlage: Es scheint so, als erzeuge die Intensivmedizin in manchen Fällen am Lebensende, anstatt zu helfen, eher weiteres Leid, was eigentlich mit medizinethischen und anderen moralischen Grundsätzen nicht vereinbar ist. Heute muss oftmals entschieden werden, ob und wann eine medizinische Maßnahme nicht mehr durchgeführt wird. Aber daraus ergibt sich eine Reihe neuer Fragen:
• Wer soll dies entscheiden?
• Welche Kriterien sollen bei einer solchen Entscheidung angewandt werden?
• Wer kann beurteilen, was Lebensqualität im ganz konkreten Fall für die betreffende Person bedeutet?
• Wer von den möglicherweise in die Entscheidungsfindung einbezogenen Personen bringt welche eigenen, mitunter moralisch umstrittenen, Interessen in diese Findungsversuche mit ein?
• Welche sonstigen Gemeinschaftsinteressen, wie z. B. eine kostenintensive Behandlung am Lebensende eines 80-jährigen Patienten, werden hier aktuell?
• Ist eine solche Behandlung zu rechtfertigen, wenn dadurch Ressourcen, die sonst jemanden mit größeren Heilungschancen zur Verfügung stünden, gebunden werden?
Diese und andere Fragen werden derzeitig in der Debatte über Rechtmäßigkeit und Stellenwert von Sterbehilfe und Patientenverfügungen thematisiert. Die Notwendigkeit dieser Debatte wird häufig auf die heutige, pluralistische Wertegesellschaft zurückgeführt (Neitzke / Frewer 2005), in der der Orientierungsrahmen für das sittlich Gute sehr weit gefasst ist. Für Entscheidungen über richtiges oder falsches Handeln angesichts Sterben und Tod gibt es scheinbar keine allgemein verbindlichen und eindeutigen Kriterien mehr. Gleichzeitig gewann aber in den letzten dreißig Jahren die Wertschätzung der individuellen Autonomie zunehmend an Bedeutung, während die paternalistische ärztliche Fürsorge ihre Berechtigung weitestgehend einbüßte. Parallel zum Bedeutungsverlust der traditionellen – und vor allem christlich geprägten – Werte wurde das Kriterium der Selbstbestimmheit somit zu einem wesentlichen Orientierungspunkt und zu einer wichtigen Entscheidungshilfe.
Aber auch das Bewusstsein für ethisch komplexe und konfliktträchtige Situationen in der medizinischen und pflegerischen Versorgung nahm sowohl auf Seiten der Patienten wie auch auf Seiten von Ärzten und Pflegenden zu. Die Veränderungen im Gesundheitswesen, die Umstrukturierungen in den Krankenhäusern verbunden mit neuen Aufgaben und Arbeitsintensivierungen und damit die Konfrontation mit bislang vernachlässigten Fragen werden von vielen Beschäftigten als Belastungen empfunden, mit erheblichen körperlichen und seelischen Folgen – bis hin zum Burnout. Ähnliches gilt für Angehörige sowie für ehrenamtliche Sterbe- und Trauerbegleiter. Vor diesem Hintergrund lassen sich zwei neue Entwicklungen im Bereich der medizinischen Berufe erklären: das wachsende Bedürfnis nach professioneller Entscheidungshilfe in medizinisch-klinischen Konfliktsituationen und die vor allem von Ärzten empfundene Rechtsunsicherheit in den angesprochenen Situationen, die u. a. Ursache für die Forderungen nach einer gesetzlichen Regelung der Sterbhilfe ist.
Ebenfalls neu ist, dass Medizin- und Pflegeethik zunehmend Gegenstand von Studium und Ausbildung im Bereich der medizinischen Berufe werden. Der gewachsene Stellenwert der Ethik kommt dadurch zum Ausdruck, doch befindet sich diese Entwicklung meistenteils erst am Anfang.
Mit der Vermittlung von ethischen Inhalten möchte man die Kompetenz im Umgang mit den aufgeworfenen Fragen erhöhen. Was aber ist Ethik, was kann sie leisten? Der Begriff Ethik stammt von dem griechischen Wort „ethos“ ab, welches Gewohnheit, Sitte oder Brauch bedeutet. Darin ähnelt es dem von dem lateinischen Ausdruck „mos“ abgeleiteten Wort Moral. Beide – Ethos und Moral – beziehen sich also auf die in einer Gesellschaft als richtig anerkannten Regeln, Normen und Werte. Beide Begriffe werden deshalb auch oft synonym gebraucht. Ethik aber ist mehr. Sie setzt sich kritisch mit der Herleitung und Legitimation sittlicher Leitsätze auseinander, sie versucht, Lösungen aufzuzeigen, wenn zwei als gut anerkannte Prinzipien in einen Widerspruch geraten. Es handelt sich dabei um eine ureigene philosophische oder auch wissenschaftliche Herangehensweise. Im Gegensatz dazu weicht das Adjektiv ethisch von dieser Unterscheidung im allgemeinen Sprachgebrauch ab und bezeichnet das, was gemeinhin als gut und sittlich gilt. Sittlichkeit wiederum ist ein anderer Ausdruck für das moralisch Richtige.
Die grundsätzliche Frage, wie Sittlichkeit zu begründen ist, lässt sich auf zweierlei Weise beantworten. Man kann von Werten ausgehen, die, ähnlich den Naturgesetzen, der Welt innewohnen und für alle Menschen und Lebewesen absolute Gültigkeit haben; im religiösen Sinne kann man diese als gottgegeben auffassen. Oder man begreift sie als Ergebnis einer mehr oder weniger bewussten Übereinkunft innerhalb einer Gesellschaft. Wir gehen davon aus, dass die Vorstellungen vom sittlich richtigen Handeln z. B. im Zusammenhang mit Sterben und Tod Ergebnis einer gesellschaftlichen Auseinandersetzung um Werte sind.
Darüber hinaus ist zu fragen, woran sich das Urteil über moralisch richtig der falsch orientiert. So kann man z. B. die Folgen einer Handlung (teleologischer Ansatz) oder die ihr zu Grunde liegenden Moralprinzipien (deontologischer Ansatz) als Anhaltspunkte für die Beurteilung einer Tat bemühen. Das kann im konkreten Fall einen großen Unterschied ausmachen. Bei Anerkennung von Würde und Selbstbestimmung als hohe moralische Güter ließe sich im teleologischen Sinne abwägen, ob die Tötung eines schwerst kranken Menschen auf dessen ausdrücklichen Wunsch hin das Ziel erreicht, seine Würde und Selbstbestimmung zu wahren; wenn ja, wäre die Tötung dieses Menschen entsprechend zu rechtfertigen. – Aus deontologischer Perspektive kann sich dieser Fall ganz anders darstellen. Ein weithin anerkannter Grundsatz, der ganz besonders für die Personen, die in der Versorgung von Kranken beschäftigten sind, Gültigkeit hat, lautet: „Du sollst nicht töten. “ Im deontologischen Sinne ist damit eine Tötung nicht zu rechtfertigen. Es ist also möglich, dass zwei anerkannte sittliche Prinzipien in einen Widerspruch geraten und die Beurteilung einer Handlung, je nach Auswahl des Prinzips, sehr unterschiedlich ausfällt.
Das vorliegende Buch bietet eine erste Orientierungshilfe zum großen Themenkomplex der ethischen und rechtlichen Aspekte der Sterbebegleitung und Sterbehilfe. Die mittlerweile kaum mehr überschaubare Fülle an Literatur zu diesem Thema richtet sich teils an Laien und teils an medizinische bzw. ethische Fachleute. Sie behandelt sowohl einzelne Aspekte als auch den gesamten Komplex Sterbehilfe. Im Unterschied zu diesen Publikationen informiert die vorliegende Schrift überblicksartig über Fakten und skizziert die verschiedenen in der aktuellen Diskussion geäußerten Positionen.
In der Darstellung gehen wir folgendermaßen vor: Einleitend werden wir den Stellenwert von Sterben und Tod in der heutigen Gesellschaft thematisieren (Kapitel 1). Im Anschluss geht es um die Definitionen und Erörterung der wichtigsten Begriffe zum Thema sowie um Vorschläge zu einer alternativen Terminologie (Kapitel 2). Es folgt ein Überblick über die Rechtslage zur Sterbehilfe – in Deutschland sowie im europäischen Ausland (Kapitel 3). Sodann thematisieren wir die Bedeutung von Würde und Selbstbestimmung, derjenigen Werte also, denen im Kontext von Sterbesituationen eine herausragende Bedeutung zukommt (Kapitel 4). Im Anschluss stellen wir verschiedene Instrumente vor, die die Patientenautonomie in der ärztlichen und pflegerischen Praxis sichern sollen (Kapitel 5). Das nächste Kapitel erörtert den Zusammenhang zwischen öffentlicher Debatte und individueller Betroffenheit im Bereich Sterbehilfe. Hier werden wir zudem Instrumente vorstellen, die dabei helfen sollen, mögliche Konflikte im Entscheidungsprozess zu regeln (Kapitel 6). Abschließend gehen wir auf Palliativmedizin und Hospize ein, die zu einem Sterben in Würde beitragen sollen (Kapitel 7).
Wir richten uns an einen breiten Leserkreis: an Studierende unterschiedlicher Fachrichtungen, an Auszubildende der verschiedenen Pflegeberufe, an Ärzte und Pflegende, an die Ehrenamtlichen in der Palliativversorgung und Sterbebegleitung sowie an allgemein am Thema Interessierte. Vor allem aber soll diese Einführung Betroffene und deren Angehörige erreichen.
Mit dem Ziel einer besseren Verständlichkeit verwenden wir im Folgenden nur die männliche Form als verallgemeinernden Oberbegriff.
Literatur
Pöltner 2002
1
Sterben und Tod – grundsätzliche und historische Aspekte
Will man die ethische und rechtliche Beurteilung von Sterbehilfe erörtern, sind zunächst einige grundsätzliche Überlegungen notwendig. Was verstehen wir unter Tod und Sterben? Der Tod ist der Zustand eines Organismus nach Beendigung des Lebens. Aber wann genau ist das Leben beendet, und wie lässt sich das feststellen? Für den Eintritt des Todes gibt es kein eindeutiges Kriterium. Allerdings können auch Laien nach einer gewissen Zeitspanne zweifelsfrei erkennen, dass ein Mensch tot ist. Gegenwärtig existieren in verschiedenen gesellschaftlichen und professionellen Bereichen verschiedene Definitionen zum Tod.
In der Medizin wird der Tod allgemein als irreversibler Funktionsverlust des Atmungs-, Kreislauf- und Zentralnervensystems beschrieben : Der klinische Tod bedeutet den völligen Kreislaufstillstand, verbunden mit einem Ausfall der Großhirnrindenaktivität, die bei rechtzeitiger Reanimation aber reversibel ist. Ohne Wiederbelebungsversuche kommt es sodann zum Hirntod, welcher den irreversiblen Ausfall sämtlicher Hirnfunktionen bezeichnet. Schließlich spricht man vom biologischen Tod, womit das Aufhören aller Organ- und Zellfunktionen gekennzeichnet ist. Je nach Grad des Funktionsausfalls und der Organbezogenheit gibt es also allein in der Medizin schon verschiedene Begriffe des Todes..
In alltäglichen Zusammenhängen wird der Todesbegriff noch mit ganz anderen Inhalten gefüllt; es kommt zu einer zeitlichen Entkoppelung von physischem und sozialem Tod (Roelcke 2001). Letzterer bezeichnet beispielsweise die Stellung, die ein Mensch als beruflicher oder gesellschaftlicher Funktionsträger, als Familienvater oder als Partner angesichts seines bevorstehenden Todes von seiner Umwelt zugeschrieben bekommt. In übertragener Bedeutung gilt als sozialer Tod auch, wenn ein Mensch aufgrund von Alter, Krankheit oder unrühmlichen Verhaltens seine soziale Stellung einbüßt. In dieser Entkopplung spiegeln sich soziokulturelle Verarbeitungsprozesse wider, im Zuge derer die Lücke, die ein physische Tod oder eine veränderte gesellschaftliche Position bedeuten, gefüllt wird.
Auch Sterben ist nicht so eindeutig zu erfassen, wie es auf den ersten Blick erscheint. Sterben ist ein Prozess, dessen Anfang und Ende medizinisch nicht eindeutig zu bestimmen sind. Deswegen ist es nicht in einem klar umgrenzten Zeitraum zu verorten. Niemand kann mit absoluter Sicherheit sagen, wann bei einer lebensbedrohenden Krankheit der Tod eintritt. Und auch die scheinbar so konkrete Definition des Hirntodes stimmt nicht mit der allgemeinen Wahrnehmung des Sterbens überein (Holthaus 2000). Das Prozesshafte des Sterbens wird besonders an den umgangssprachlichen Bezeichnungen dafür deutlich: Wir sprechen vom „Heimkehren zu Gott“ und davon, dass jemand „von uns geht“ (Fuchs 1969). Sterben bedeutet also Bewegung und Veränderung.
Kernaussage
Tod und Sterben lassen eine allgemein akzeptierte definitorische Eindeutigkeit vermissen. Die Interpretation beider Begriffe geschieht immer aus dem jeweiligen Kontext heraus. Das medizinische Verständnis kann sich somit deutlich vom soziokulturellen unterscheiden.
Weder der Beginn des Sterbens noch der genaue Eintritt des Todes lassen sich also eindeutig bestimmen. Diese Unbestimmtheit steht z. B. im Gegensatz zur gängigen Rechtslage, die vorsieht, dass Sterbehilfe nur dann zur Anwendung gelangen dürfe, wenn der Sterbeprozess unmittelbar bevorsteht oder bereits eingesetzt hat, als ob also bestimmt werden könnte, wann genau das Sterben beginnt (siehe Kapitel 2).
Durch die Fortschritte der Medizin in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wird diese Diskrepanz noch verschärft. Mittels Reanimation und Intensivmedizin kann der Zeitpunkt des Eintritts des Todes sehr viel länger herausgezögert werden. So stellt sich heute oftmals die Frage, ob es nicht richtig sei, je nach Einzelfall den Tod zuzulassen, indem auf bestimmte medizinische Maßnahmen verzichtet wird.
Das Sterben wird heute in hohem Maße medizinisch überwacht. Orte des Sterbens sind in Deutschland gegenwärtig mit etwa 90 % vor allem Krankenhäuser sowie Alten- und Pflegeheime; die häufigsten Todesursachen sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebsleiden (Nationaler Ethikrat 2006). Sterben findet also in erster Linie in Institutionen statt, die ihren eigenen Strukturen und Interessen entsprechend mit dem Sterben umgehen, und nicht mehr zu Hause im Kreis von Angehörigen und Freunden. Das hat zur Folge, dass viele Menschen mit Hinblick auf ihr Lebensende besonders die Fremdbestimmtheit und damit verbunden soziale Isolation fürchten.
Diese Gegebenheiten haben auch zu einer Veränderung der überlieferten Sterbe- und Trauerkultur beigetragen. Für privates Miteinander, den eigenen Lebensrhythmus, für Abschiedszeremonien und Aufbahrungskultur bleibt in der institutionellen Umgebung häufig nur wenig Raum (Oduncu 2007). Begräbnisrituale, Sterbeanzeigen, Bestattungsformen, „Leichenschmaus“, Kondolenzbekundungen u. Ä. folgen zwar nach wie vor traditionellen Vorbildern, an denen man sich gleichwohl in unserer westlichen Kultur nicht mehr verbindlich orientieren muss; Wertepluralismus und Säkularisierung bieten einerseits eine Fülle neuer Handlungsoptionen, lösen andererseits aber den zuvor sehr viel enger gefassten Orientierungsrahmen, bestimmt von traditionellen kulturellen und sittlichen Mustern, auf.
Zu den Vorstellungen von Sterben und Tod hat uns die Geschichte viele Zeugnisse überliefert. Die Idee des „guten Todes“ („eu“ = gut, „thanatos“ = Tod – Euthanasie) bezeichnete in der griechischen und römischen Antike einen würdevollen, schmerzfreien und ehrenhaften Tod nach einem vollendeten Leben. Anders als in der Antike war im christlichen Mittelalter der „gute Tod“ vor allem von dem Wunsch nach einem auf das Jenseits vorbereitenden Sterben bestimmt: Das Leben war so zu gestalten, dass es nach Eintritt des Todes der Aufnahme in das christliche Himmelreich diente. Diese „Lebenskunst“ (Ars Vivendi) wurde durch Anweisungen darüber ergänzt, wie das Sterben richtig zu durchleiden und zu begleiten sei (Ars Moriendi). Der Tod war damit immerwährend präsenter Bestandteil des Lebens; Schmerz und Leid galten als gottgewollte Prüfungen (Benzenhöfer 1999; Frewer 2002; Oduncu 2007).
Kernaussage
Der Begriff Euthanasie bedeutet ursprünglich „guter Tod“.
Heutzutage gibt es v. a. vielfach Wünsche und Vorstellungen zur Gestaltung des Sterbens, allen voran den Wunsch nach einem schmerzfreien und würdevollen Tod, der nicht durch das intensivmedizinische Instrumentarium bestimmt ist. Auch Palliativmedizin, die Schmerz und Leid zu lindern sucht, Hospize und integrierte Sterbebegleitung sind gewissermaßen moderne Formen einer Sterbekultur. Beistand im Sterben leisten auch die so genannten Sterbeammen. Wo die Trauerbegleitung zuvor Angehörigen und Seelsorgern vorbehalten war, schafft die Gemengelage von Individualismus, Autonomiebedürfnis, Wertevielfalt und Verlust traditioneller Normen Raum für neue professionelle und ehrenamtliche Betreuungsangebote im Sterbe-, Abschieds- und Trauerprozess.
Kernaussage
Der lateinische Ausdruck „ars moriendi“ bedeutet „die Kunst zu sterben“. Er stammt aus dem christlichen Mittelalter und beschrieb jenes Verhalten, welches zu einem gelingenden, „guten Tod“ beitragen sollte. Heute finden sich andere Beispiele für eine bewusste, fürsorgliche und an den individuellen Bedürfnissen des Betroffenen ausgerichtete Sterbekultur.
Seit jeher war der Arzt über seinen Heilauftrag hinaus mit dem sterbenden Patienten und mit dem tödlichen Ausgang einer Krankheit konfrontiert. Eine sehr einschneidende Veränderung im Umgang mit Sterbenden trat mit dem Übergang von der griechisch-römischen Antike zum christlichen Mittelalter ein. Der antike Arzt war im Bewusstsein der Grenzen seiner Heilkunst nicht verpflichtet, einem Sterbenden beizustehen; er konnte sich sogar von diesem zurückziehen. Im Mittelalter hingegen, als die christliche Pflicht zur Barmherzigkeit (misericordia) und Nächstenliebe (caritas) auch das ärztliche Verhalten bestimmte, kam dem Arzt die Aufgabe zu, sich dem Sterbenden zuzuwenden, ihn zumindest zu trösten oder gar die heiligen Sakramente zu spenden (Frewer 2002).
Bis ins 19. Jahrhundert hinein begründeten vorrangig religiöse Überzeugungen und kulturelle Muster die moralischen Leitlinien für das ärztliche Handeln. Noch 1834 wird in einem medizinischen Wörterbuch bei der Erörterung des Begriffs Euthanasie festgehalten, dass der Arzt unter keinen Umständen das Leben verkürzen dürfe, ja dass sogar lindernde Medikamente abzusetzen seien, wenn sie zu einer Lebensverkürzung beitragen würden (Schmiedebach 1998).
Mit dem Erstarken der naturwissenschaftlichen und säkularen Perspektive innerhalb der Medizin änderte sich jedoch auch der ärztliche Umgang mit Sterbenden; Trost und Barmherzigkeit waren schwer mit einem naturwissenschaftlichen ärztlichen Selbstverständnis zu vereinbaren. Ab Mitte des 19. Jahrhunderts sah man überdies das handlungsleitende Wohl zunehmend nicht nur beim Individuum, sondern auch bei der Gemeinschaft; Sterben und Tod eines Menschen wurden nun auch hinsichtlich möglicher Auswirkungen für die Gemeinschaft betrachtet. Der Wert eines Menschen, wie immer auch er bestimmt wird, bestimmte mehr und mehr das Denken auch in Biologie und Medizin – die Idee vom „Ausmerzen Schwacher“ zum Wohle aller wurde damals erstmals deutlich formuliert (Frewer 2002).
In Deutschland gewannen die Vorstellungen zur Vernichtung so genannten lebensunwerten Lebens nach dem verlorenen Ersten Weltkrieg in der Schrift des Juristen Karl Binding und des Psychiaters Alfred Hoche aus dem Jahr 1920 eine konkrete Gestalt. Geprägt von der Krisenhaftigkeit der Nachkriegsjahre erörterten sie unter rechtlichen und medizinischen Aspekten die Freigabe der Tötung „Minderwertiger“ als einen Akt der Vernunft. Sie gingen dabei einerseits von einem qualvollen Sterbeprozess aus, den es im individuellen Fall abzukürzen gelte, andererseits aber von den Interessen der Gemeinschaft, die sich, fast als Akt der Selbstverteidigung, von den „Ballastexistenzen“, die die Wohlfahrt des Staates gefährden würden, befreien dürfe (Binding / Hoche 1920). Diese Vorstellungen konnten nach 1933 im nationalsozialistischen Deutschland zur Leitlinie im Umgang mit Behinderten und chronisch Kranken werden, bis sie ab 1939 auch in der Praxis umgesetzt wurden. Rund 250.000 Kranke und behinderte Menschen wurden auf dieser Grundlage von Ärzten und Krankenpflegepersonal unter dem Signum „Gnadentod“ getötet.
Es ist nicht überraschend, dass diese schrecklichen Ereignisse sich noch auf die Diskussion zur Sterbehilfe heute auswirken. Manche Argumente aus den 1920er und 1930er Jahren, wie z. B. die Kostenfrage, werden auch heute wieder in renommierten medizinischen Fachzeitschriften erörtert (Emanuel/Battin 1998), wenngleich die Bundesärztekammer strikt ökonomische Überlegungen im Zusammenhang mit Sterbehilfe ablehnt. Andere Probleme, wie z.B. die Auswirkungen der Intensivmedizin auf Sterbeprozess und Todeseintritt, sind neueren Datums. Auch die Suche nach Möglichkeiten, ein würdevolles und selbstbestimmtes Sterben zu ermöglichen und dafür angemessene Formen zu finden, wie sie in der Hospizarbeit und der Palliativmedizin gegeben sind, zeigen deutliche Unterschiede zur damaligen Situation und verweisen auf die humane Seite ärztlicher und pflegerischer Sterbebegleitung (Schmiedebach/Woellert 2006).
Literatur
Benzenhöfer 1999; Frewer 2002
2
Begriffsver wendung
Die Diskussion um die Behandlungsentscheidungen am Lebensende ist durch verschiedene medizinische, pflegerische, juristische, ethische und theologische Argumente geprägt. Deshalb ist es sinnvoll, vor dem Einstieg in die eigentliche Diskussion deutlich zu machen, welche Begriffe in der Debatte eine Rolle spielen und wie diese definiert sind. Um die Streitpunkte in der deutschen Auseinandersetzung nachvollziehen zu können, ist es ebenso wichtig, die Rechtslage zum Thema Sterbehilfe zu kennen. Beides soll dieses Kapitel leisten.
Die gängige Begriffsverwendung und deren Problematik
Sterbehilfe oder Sterbebegleitung. Zunächst ist zu klären, wie sich die Begriffe Sterbehilfe und Sterbebegleitung zueinander verhalten. Sterbehilfe wird vor allem im Zusammenhang mit den Adjektiven passiv, indirekt und aktiv gebraucht; damit kann man die Art der medizinischen Intervention rechtlich und definitorisch einordnen. Der Ausdruck Sterbebegleitung ist weiter gefasst: Er beschreibt auch palliativmedizinische und -pflegerische Maßnahmen und somit die Begleitung des Patienten in seiner letzten Lebensphase.
Der Terminus Sterbehilfe wird vielfach kritisch beurteilt, auch wenn er im Recht nach wie vor Anwendung findet. Dabei gelten vor allem zwei Aspekte als problematisch: erstens die begriffliche Nähe zum Terminus „verhelfen“. Er drückt deutlich aus, dass auch andere Personen am Entscheidungs- und Umsetzungsprozess beteiligt sind. Statt sich am Gesundheitszustand des Patienten zu orientieren, wird dadurch die Handlung von Medizinern bzw. Pflegepersonen in den Mittelpunkt gestellt.
Zweitens ist auch die Nähe zu dem Begriff „Hilfe“ problematisch (Nationaler Ethikrat 2006, 26). Helfen ist ein positiv besetzter Vorgang. Zumindest bei der allgemein kritisch beurteilten und strafbaren aktiven Sterbehilfe steht diese Bezeichnung somit im Gegensatz zum Wortsinn. Die Bundesärztekammer begegnete dieser begrifflichen Schwäche dadurch, dass sie in ihren Richtlinien zum Thema seit 1993 den Ausdruck Sterbebegleitung statt Sterbehilfe im Titel führt (Bundesärztekammer 1993).
Euthanasie. Der Begriff Euthanasie stammt wie gesagt aus dem Griechischen und bedeutet „guter Tod“ (siehe Kapitel 1); der Wortsinn hat also eine positive Färbung. Im deutschen Sprachkontext ist der Begriff dagegen aufgrund seiner Verwendung in der Zeit des Nationalsozialismus größtenteils eher negativ belegt (Benzenhöfer 1999, 109–129).
Folglich unterscheidet sich die deutsche Diskussion deutlich von der beispielsweise im angelsächsischen Raum geführten, die weiterhin auf den Ausdruck Euthanasia zurückgreift (Sohn / Zenz 2001). In Deutschland bevorzugt man dagegen in der Regel die Begriffe Sterbehilfe oder Sterbebegleitung (Nationaler Ethikrat 2006, 26); nur vereinzelt finden sich in der wissenschaftlichen Diskussion die Bezeichnungen aktive und passive Euthanasie, so beispielsweise bei Kodalle 2004.
Passive, indirekte und aktive Sterbehilfe. In der aktuellen Debatte haben sich mehrere Perspektiven mit jeweils eigenen Begrifflichkeiten durchgesetzt. Auf einer ersten, der Behandlungsebene, wird zwischen aktiver, indirekter und passiver Sterbehilfe unterschieden (Wiesing/Ach 2000, 195–197).
Definition
Passive Sterbehilfe: das Einstellen oder das Nichtergreifen von lebenserhaltenden medizinischen Maßnahmen bei Schwerkranken oder Sterbenden (z. B. Verzicht auf Wiederbelebung); das Sterben wird zugelassen.
Definition
Indirekte Sterbehilfe: Maßnahmen bei Schwerkranken oder Sterbenden, die Leid mindern sollen und bei denen als unbeabsichtigte Nebenwirkung der Eintritt des Todes beschleunigt wird (z. B. der Einsatz hoch dosierter Schmerzmittel). Behandlungsziel ist das Lindern von Leid.
Definition
Aktive Sterbehilfe: medizinische Maßnahmen bei Schwerkranken oder Sterbenden, die den Tod vorzeitig herbeiführen sollen (z. B. das Verabreichen von Gift). Ziel ist die Lebensbeendigung.
Vorrangiges Unterscheidungskriterium ist also das Behandlungsziel. Bei der passiven Sterbehilfe besteht dieses in der Beschränkung auf eine Basisversorgung und somit im Verzicht auf intensivmedizinische Maximalbehandlung – lebenserhaltende Maßnahmen werden entweder eingestellt oder aber gar nicht erst ergriffen, also etwa: keine künstliche Ernährung, Beatmung, Dialyse, Medikamentengabe, Reanimation und Ähnliches. – Beim Abschalten eines Beatmungsgerätes vollzieht der Arzt zwar einen aktiven Eingriff, er überlässt den Patienten damit aber wieder dem ursprünglich ablaufenden Sterbeprozess, der durch die intensivmedizinische Behandlung unterbrochen worden war. Damit wird das Sterben zugelassen, weswegen das Abschalten eines Atemgerätes trotz der aktiven Handlung ebenfalls der passiven Sterbehilfe zugeordnet wird (Birnbacher 1995; Gesang 2001).
Bei der indirekten Sterbehilfe besteht das Behandlungsziel über eine Basisversorgung und den Verzicht auf Intensivmedizin hinaus darin, dem Schwerkranken oder Sterbenden sein Dasein weitestmöglich zu erleichtern. So können beispielsweise starke Schmerzen, Atemnot oder Angstzustände mit hoch dosierten Medikamenten behandelt werden, wobei in Kauf genommen wird, dass sich die voraussichtliche Lebenserwartung unter Umständen als unbeabsichtigte Folge von Nebenwirkungen verringert.
Die aktive Sterbehilfe besteht in der Durchführung lebensverkürzender Maßnahmen, beispielsweise in der Verabreichung von Gift. Das Behandlungsziel besteht hierbei in einer Beschleunigung des Sterbens; der Tod tritt vorzeitig ein.
Die rechtlich und berufsethisch getroffene Unterscheidung in aktive und passive Sterbehilfe ist allerdings umstritten. Mit dem Hinweis auf die Umstände, dass auch das Nicht-Handeln bei einem lebensbedrohlich erkrankten Patienten eine aktive Entscheidung des Arztes voraussetze und dass beispielsweise das Abschalten eines Beatmungsgerätes eine aktive Handlung sei, wird die Unterscheidbarkeit der beiden Formen angezweifelt, so beispielsweise von Eibach 2000.
Untersuchungen zeigen, dass über die richtige Verwendung der Begriffe passive, indirekte und aktive Sterbehilfe selbst unter speziell geschulten Ärzten mitunter Unsicherheit herrscht. So schätzten in einer Befragung von in der Palliativmedizin fortgebildeten Ärzten etwa die Hälfte das Abschalten einer Beatmungsmaschine falsch als aktive Sterbehilfe ein (Weber et al. 2001). Es stellt sich die Frage, ob solche Fehleinschätzungen neben fehlender Aufklärung und begrifflicher Unschärfe nicht noch andere Gründe haben. Offenbar fällt es vielen Menschen schwer, das Sterbenlassen mit all seinen Konsequenzen zu akzeptieren.
Strittig ist auch, ob künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr im Rahmen der passiven Sterbehilfe unterlassen werden dürfen. Laut Bundesärztekammer muss die Basisbetreuung in jedem Fall gewährleistet sein, die unter anderem auch das Stillen von Hunger und Durst umfasse. Viele Sterbende haben aber kein Hunger- und Durstempfinden mehr, ja oftmals ist es ein Zeichen für den fortschreitenden Sterbeprozess, dass Flüssigkeit und Nahrung abgelehnt werden. Ernährungsmaßnahmen, die über die Befriedigung subjektiv empfundener Bedürfnisse hinausgehen, sind daher nach Auffassung der Bundesärztekammer wiederum nur nach medizinischer Indikation angezeigt (Bundesärztekammer 2004). Damit ist der Unterschied zwischen Nicht-essen-Können und Nicht-essen-Wollen als Ausdruck eines beginnenden Abschieds vom Leben angesprochen (Heubel 2007). In der Praxis kann es aber sehr schwierig sein, die mitunter nur nonverbale Kommunikation des Patienten richtig zu deuten. Es ist daher oft nicht einfach, die Vorgaben der Bundesärztekammer umzusetzen.
Auch der Begriff indirekte Sterbehilfe ist nicht unumstritten. Ein Kritikpunkt ist die Benennung an sich, da der Tod des Patienten bei den damit bezeichneten Maßnahmen weder direkt noch indirekt das Handlungsziel sei. Die eigentlich Intention, nämlich die Verlagerung des Behandlungsziels vom Heilen zur Leidminderung unter Inkaufnahme eines eventuell beschleunigten Todes, werde durch diese Bezeichnung nicht erfasst (Nationaler Ethikrat 2006, 28f ). Darüber hinaus tut sich bei dieser Kategorie eine weitere Schwierigkeit auf: Die Grauzone zwischen aktiver und indirekter Sterbehilfe macht es unter Umständen möglich, eine bewusste Tötungshandlung als erlaubte, indirekte Sterbehilfe zu verschleiern. Andererseits weisen einige Studien darauf hin, dass bei sorgfältiger und korrekter Dosierung die Anwendung von Schmerz- und Beruhigungsmitteln nur selten eine lebensverkürzende (Neben-)Wirkung hat (Bosshard et al. 2006). Es besteht aber auch hier, wie bei allen medizinischen Maßnahmen, ein gewisses Komplikationsrisiko (Sahm 2006). So gesehen wäre es sinnvoller, in diesem Fall von einer unbeabsichtigten Nebenwirkung und nicht von indirekter Sterbehilfe als gesonderte Kategorie zu sprechen.
Sterbehilfe im engeren und im weiteren Sinne. Eine zweite Perspektive bezieht sich auf den Gesundheitszustand des Betroffenen. Da Ärzte und Pflegende grundsätzlich dazu verpflichtet sind, lebenserhaltend zu wirken, ist es wichtig zu klären, in welchen Fällen von dieser Pflicht Abstand genommen werden darf und passive oder indirekte Sterbehilfe geboten sein kann. Hier sind zwei medizinische Szenarien denkbar: erstens bei Sterbenden und zweitens bei schwerstkranken Patienten mit infauster, d. h. aussichtsloser, Prognose, die eine Heilung unwahrscheinlich erscheinen lässt (Bundesärztekammer 2004). Dafür werden auch die Begriffe Sterbehilfe im engeren und im weiteren Sinne verwendet (Roxin 2001, 93).
Sterbende sind im Sinne der Bundesärztekammer „Kranke oder Verletzte mit irreversiblem Versagen einer oder mehrerer lebenswichtiger Funktionen, bei denen der Eintritt des Todes in kurzer Zeit zu erwarten ist“ (Bundesärztekammer 2004, C-1040). Der Sterbevorgang muss also bereits begonnen haben und der Tod demnach nahe bevorstehen. Patienten mit infauster Prognose sind jene, „die sich zwar noch nicht im Sterben befinden, aber nach ärztlicher Erkenntnis aller Voraussicht nach in absehbarer Zeit sterben werden, weil die Krankheit weit fortgeschritten ist“ (Bundesärztekammer 2004, C-1040). Dieser zweite Zustand ist beispielsweise im Fall einer schweren Krebserkrankung gegeben, wenn der Sterbeprozess zwar noch nicht begonnen, das Grundleiden aber einen unumkehrbar tödlichen Verlauf genommen hat und demnach keine Hoffnung auf Heilung mehr gegeben ist. Kritische Gegenstimmen dazu sagen allerdings, dass das Leben an sich irreversibel tödlich verlaufe, und zielen damit auf die grundsätzliche Schwierigkeit ab, den Beginn des Sterbevorganges exakt zu bestimmen (Klinkhammer 2007).
Definition
Sterbehilfe im engeren Sinne (Sterbende): Der Patient liegt im Sterben, d.h. eine oder mehrere vitale Funktionen haben irreversibel versagt. Der Eintritt des Todes steht unmittelbar bevor.
Definition
Sterbehilfe im weiteren Sinne (Patienten mit infauster Prognose): Die Erkrankung des Patienten hat einen irreversiblen, tödlichen Verlauf genommen. Daher besteht keine Hoffnung auf Heilung mehr.
Die Bundesärztekammer nahm diese Differenzierung 1998 in ihre Richtlinien zur ärztlichen Sterbebegleitung auf. Die Unterscheidung wurde relevant, als Anfang der 1990er Jahre das Schicksal von schwerst hirngeschädigten Patienten zum Thema medizinethischer Diskussionen wurde. Berühmtheit erlangte 1994 der „Kemptener Fall“, in dem der Bundesgerichtshof schließlich entschied, dass der Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen bei einer Patientin im so genannten Wachkoma, die sich also nicht unmittelbar im Sterben befand, zulässig gewesen sei (siehe Kapitel 5). Der bis dahin sehr eng gefasste Symptombereich, in dem Sterbehilfe als zulässig erachtet wurde, war damit höchstrichterlich entscheidend erweitert worden.
Dennoch ist nach wie vor umstritten, wie komatöse Krankheitszustände bezüglich eventueller Sterbehilfemaßnahmen zu werten seien. Problematisch ist vor allem, dass sich hinter dieser allgemein üblichen Bezeichnung eine ganze Reihe verschiedener Zustände verbirgt, die eine sehr unterschiedliche medizinische Betreuung notwendig machen, von einfachen pflegerischen Maßnahmen bis hin zu einer umfangreichen intensivmedizinischen Betreuung. Daher ist es nach bisherigem Kenntnisstand nicht möglich, diese Symptomgruppe hinsichtlich ihrer Prognose verallgemeinernd zu beurteilen. Vielmehr kommt es auf die Bewertung des Einzelfalles an.
Die Bundesärztekammer begegnet dieser Schwierigkeit, indem sie in ihren Grundsätzen ausdrücklich darauf hinweist, dass auch Patienten mit schweren zerebralen Schädigungen ein Anrecht auf medizinische Versorgung und Therapie haben. Erst wenn sich ihr Zustand dahingehend verändert, dass das Leiden einen infausten Verlauf nimmt, oder wenn der Sterbevorgang gar schon eingesetzt hat, gelten passive und indirekte Sterbehilfe als zulässig (Bundesärztekammer 2004).
Kernaussage
Es ist umstritten, ob bei andauernder Bewusstlosigkeit (Wachkoma) Sterbehilfemaßnahmen zulässig sind.
Freiwillige, nicht-freiwillige und unfreiwillige Sterbehilfe. Und schließlich zielt eine dritte Perspektive, die Zustimmungsebene, auf das Ausmaß der Beachtung des Patientenwillens ab. Im Falle einer freiwilligen Sterbehilfe äußert der Patient seinen Wunsch zu sterben bewusst, freiwillig und ohne jeden äußeren Zwang. Es liegt ein eindeutiger, erklärter Wille vor. Bei der nicht-freiwilligen Sterbehilfe ist der Patient nicht einwilligungsfähig, weshalb ein Stellvertreter für ihn entscheiden muss. Hier gilt es, den mutmaßlichen Willen zu ermitteln. Im Falle einer unfreiwilligen Sterbehilfe wird der Patient entweder zuvor nicht über seinen Willen befragt oder er wird gegen seinen Willen getötet. (Beispiele für unfreiwillige Sterbehilfe sind aus den Niederlanden bekannt, siehe Kapitel 3.) In Kapitel 5 gehen wir ausführlich auf die Schwierigkeiten ein, die sich bei der Ermittlung des Behandlungswunsches – vor allem von nicht einwilligungsfähigen Patienten – ergeben.
Definition
Freiwillige Sterbehilfe: Der Patient stimmt der Sterbehilfemaßnahme bewusst und ohne jeden Zwang zu.
Definition
Nicht-freiwillige Sterbehilfe: Der Patient ist nicht einwilligungsfähig. Ein Vertreter muss an seiner Stelle in seinem Sinne für ihn entscheiden; der mutmaßliche Wille des Patienten muss ermittelt werden.
Definition
Unfreiwillige Sterbehilfe: Die Sterbehilfemaßnahme erfolgt ohne Berücksichtigung oder gegen den Willen des Patienten.
Sedierung am Lebensende. Damit wird eine Maßnahme bezeichnet, die darauf abzielt, das Bewusstsein eines schwer leidenden und im Sterben begriffenen Patienten durch die Gabe von Medikamenten teilweise oder vollständig auszuschalten. Ziel ist die Leidensminderung. Auf diese Maßnahme wird nur zurückgegriffen, wenn der Leidenszustand (z. B. Schmerz, Unruhe, Angst oder Atemnot) durch andere palliative Maßnahmen nicht mehr beherrschbar ist. Die Sedierung am Lebensende geriet in den Verdacht, ähnlich wie die indirekte Sterbehilfe den Sterbevorgang zu beschleunigen. Aufgrund dieser „Doppelwirkung“ (Neitzke / Frewer 2004) wurde sie auch in ihren rechtlichen Konsequenzen oft als solche eingeschätzt. Neuere Untersuchungen gehen jedoch davon aus, dass die Medikamente bei richtiger Dosierung keinen Einfluss auf den Sterbeprozess haben (Bosshard et al. 2006).
Definition
Sedierung am Lebensende: Maßnahme, die das Bewusstsein eines Schwerkranken oder Sterbenden durch die Gabe von Medikamenten teilweise oder vollständig ausschaltet, um so anders nicht beherrschbaren, quälenden Zuständen (z. B. Schmerzen, Unruhe) zu begegnen
Tötung auf Verlangen und Beihilfe zur Selbsttötung. Eine spezielle Situation der aktiven Sterbehilfe wird durch die Bezeichnung Tötung auf Verlangen erfasst. Dabei handelt es sich um den Wunsch eines schwerst kranken Menschen, ihn beispielsweise durch die Injektion einer tödlichen Dosis an Medikamenten „von seinem Leid zu erlösen“; der Ausführende handelt dabei auf ausdrücklichen Wunsch des Betroffenen. Davon ist die Beihilfe zur Selbsttötung abzugrenzen.
Entscheidend zur Beurteilung des Unterschiedes ist der Umstand, wer die so genannte Tatherrschaft über den lebensbeendenden Akt innehat. Führt der Lebensmüde beispielsweise den Schierlingsbecher selbst zum Munde, so handelt es sich um eine Selbsttötung, da er den Akt der Giftzufuhr selbst bestimmt; wurde das Gift durch einen Dritten bereitgestellt, liegt Beihilfe zur Selbsttötung vor. Tötung auf Verlangen ist dagegen gegeben, wenn beispielsweise die Giftspritze auf Verlangen des Betroffenen durch eine dritte Person verabreicht wurde (OLG München, Beschluss vom 31.7.1987–1 Ws 23/87).
Definition
Tötung auf Verlangen: Tötung eines Schwerkranken auf dessen ausdrücklichen Wunsch durch eine dritte Person. Die „Tatherrschaft“ liegt bei der dritten Person.
Definition
Beihilfe zur Selbsttötung: Einem Schwerkranken wird auf dessen ausdrücklichen Wunsch die Möglichkeit gegeben, sich selbst das Leben zu nehmen (beispielsweise durch die Bereitstellung von Gift). Die „Tatherrschaft“ liegt beim Kranken.
Vorschläge zu einer alternativen Terminologie
Über die Verwendung der verschiedenen Termini ist in jüngster Zeit eine breite Diskussion entbrannt. Die bisher üblichen Bezeichnungen und vor allem die Unterscheidung in passive, indirekte und aktive Sterbehilfe stehen in Fachkreisen derzeit auf dem Prüfstand. Auch wenn diese Begriffe nach wie vor verwendet werden, lohnt sich ein Blick auf die Vorschläge zu einer alternativen Terminologie, da sie ein Umdenken im Umgang mit Sterbenden und mit dem Tod zum Ausdruck bringen. Im Folgenden sollen die Vorschläge der maßgeblichen Institutionen vorgestellt werden: der Bundesärztekammer, des Deutschen Juristentages und des Nationalen Ethikrates.
Zunächst fällt auf, dass die Bundesärztekammer in ihren „Grundlagen zur ärztlichen Sterbebegleitung“ in keiner Version auf die Begriffstrias passive, indirekte und aktive Sterbehilfe zurückgreift. Obwohl sie das dieser Benennung zu Grunde liegende Konzept bemüht, verzichtet sie auf die umstrittene Bezeichnung und umschreibt stattdessen die damit bezeichneten Sachverhalte. In der derzeit aktuellen Version von 2004 heißt es:
„Maßnahmen zur Verlängerung des Lebens dürfen in Übereinstimmung mit dem Willen des Patienten unterlassen oder nicht weitergeführt werden, wenn diese nur den Todeseintritt verzögern und die Krankheit in ihrem Verlauf nicht mehr aufgehalten werden kann. Bei Sterbenden kann die Linderung des Leidens so im Vordergrund stehen, dass eine möglicherweise dadurch bedingte unvermeidbare Lebensverkürzung hingenommen werden darf.“ (Bundesärztekammer 2004)
Nur der Ausdruck aktive Sterbehilfe wird in dem Dokument verwendet, allerdings nicht ohne den damit bezeichneten Sachverhalt zu erläutern. Dieser Wortwahl liegt ein bewusster Abwägungsprozess zu Grunde; die problematischen Begriffe sollen so vermieden werden (Bundesärztekammer 1999, 23).
Auch auf dem Deutschen Juristentag 2006 wurde das Thema Sterbehilfe diskutiert (Verrel 2006). In den Beschlüssen lassen sich alternative Begriffsvorschläge lesen, auch wenn diese nicht ausdrücklich als Alternativterminologie ausgewiesen sind. Das Papier verzichtet auf den Ausdruck Sterbehilfe und verwendet stattdessen die Bezeichnung Sterbebegleitung. So lautet der Titel der Themengruppe „Patientenautonomie und Strafrecht bei der Sterbebegleitung“. Statt passiver Sterbehilfe verwenden die Verfasser den Ausdruck straflose Behandlungsbegrenzung. Indirekte Sterbehilfe wird durch die Bezeichnung Leidenslinderung bei Gefahr der Lebensverkürzung ersetzt. Auch der Begriff aktive Sterbehilfe wird nicht verwendet. Stattdessen wird ausschließlich auf den Ausdruck Tötung auf Verlangen zurückgegriffen (Deutscher Juristentag 2006). Beim Deutschen Juristentag handelt es sich um ein am juristischen Diskussionsprozess wesentlich beteiligtes Gremium. Die hier wiedergegebenen Aussagen sind daher ein wichtiger Ausschnitt aus der juristischen Debatte.
Beide Alternativvorschläge basieren auf dem der herkömmlichen Terminologie zu Grunde liegenden Konzept. Demnach kann unter bestimmten Umständen das ansonsten übliche Behandlungsziel, bestehend aus Lebenserhaltung und Leidminderung, verändert werden. Stattdessen stehen dann Leidminderung und die Begleitung im Sterben im Vordergrund. Dieses Konzept greift allerdings nur in der letzten Lebensphase eines Menschen. Es setzt voraus, dass das Sterben als Teil des Lebens und somit als natürlicher, aber auch gestaltbarer Prozess begriffen wird. Die bisher übliche Terminologie bezeichnet zwar genau diese Vorstellung, erfasst sie aber nicht widerspruchsfrei, was durch die Alternativvorschläge geleistet werden soll.
Kernaussage
Am Lebensende kann das sonst übliche Behandlungsziel verändert werden: Statt Heilen und Leidmindern können dann Leidmindern und Begleiten im Sterben maßgeblich werden.
Anders sieht es bei der Stellungnahme des Nationalen Ethikrates zur „Selbstbestimmung und Fürsorge am Lebensende“ aus (Nationaler Ethikrat 2006). Darin wird nicht nur eine gänzlich neue Terminologie vorgeschlagen, sondern auch eine konzeptionelle Erweiterung vorgenommen. Der Vorschlag sieht vor, sich terminologisch künftig an den Begriffen Sterbebegleitung, Therapien am Lebensende, Sterbenlassen, Beihilfe zur Selbsttötung und Tötung auf Verlangen zu orientieren.
Der Begriff Sterbebegleitung bezeichnet Maßnahmen, die vor allem der Wahrung von Autonomie und Würde in der Sterbephase dienen. Pflegerisches und medizinisches Handeln haben sich demnach an dem Wohl und dem Wohlbefinden des Patienten zu orientieren. Dazu gehören Körperpflege, das Stillen von Hunger und Durst, das Mindern von Angst, von Atemnot und Übelkeit sowie menschliche und seelsorgerische Zuwendung. Der Begriff bezeichnet somit gewissermaßen ideale Rahmenbedingungen, innerhalb derer medizinische (Be-)Handlungsentscheidungen am Lebensende getroffen werden sollten.
Der Ausdruck Therapien am Lebensende soll den bisher gebräuchlichen Begriff indirekte Sterbehilfe ersetzen und erweitern. Er umfasst alle medizinischen Maßnahmen am Ende des Lebens, die entweder das Ziel haben, Leben zu verlängern oder aber – sofern dies nicht mehr möglich ist und gegebenenfalls unter Inkaufnahme eines beschleunigt eintretenden Todes – Leid zu mindern. Die Bezeichnung Sterbenlassen wird als Alternative zum bisherigen Ausdruck passive Sterbehilfe vorgeschlagen. Missverständnissen, die sich aus der Bedeutung der Adjektive aktiv und passiv ergeben, wäre durch die neue Terminologie vorgebeugt. Auch die Sedierung am Lebensende wird dieser Kategorie zugeordnet. Der Begriff Beihilfe zur Selbsttötung behält seine bisher übliche Bedeutung. In der Bezeichnung Tötung auf Verlangen dagegen geht der Terminus aktive Sterbehilfe auf.
Der Vorschlag des Nationalen Ethikrates ist somit Ausdruck eines Umdenkens. Grundsätzlich wird auch hier auf das beschriebene Konzept zurückgegriffen. Dennoch kommt es dabei zu einer Schwerpunktverschiebung. Mit dem Begriff Sterbebegleitung wurde so für einen bis dahin zu wenig beachteten Bereich eine eigene Bezeichnung geschaffen: die Pflege und Betreuung von Sterbenden über die rein medizinischen Maßnahmen hinaus. Hier geht es um menschliche Zuwendung und seelsorgerischen Beistand. So wird die vielleicht wichtigste Seite des Sterbeprozesses, die der Zwischenmenschlichkeit, gewürdigt.
Literatur
Bundesärztekammer 2004; Eibach 2000
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