Kitabı oku: «DATUS Dispositivo Analítico para el tratamiento de Urgencias Subjetivas»

© Grama ediciones, 2015.

Av. Maipú 3511, 1° A (1636) Olivos. Pcia. de Bs. As..

Tel.: 5293-2275 • grama@gramaediciones.com.ar

http://www.gramaediciones.com.ar

© Ines Sotelo, 2015.

COMITÉ EDITORIAL

Dr. Fabián Allegro, Dr. Pablo Fridman, Dr. Daniel Millas,

Dr. Fabián Naparstek.

Digitalización: Proyecto451

Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del “Copyright”, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluidos la reprografía y el tratamiento informático.

Inscripción ley 11.723 en trámite

ISBN edición digital (ePub): 978-987-8372-22-8

Para Nilo y Ara

que nos anuncian que

mañana es mejor

Agradecimientos

A la Universidad de Buenos Aires y a la Facultad de Psicología, por haberme abierto y posibilitado un campo ilimitado de formación. Al Hospital Público, especialmente al Hospital Interzonal General de Agudos “Evita” (Ex Aráoz Alfaro) y al Hospital General de Agudos “P. Piñero”, donde abracé la pasión por la clínica psicoanalítica en el Hospital Público.

A la Escuela de la Orientación Lacaniana, a través de la cual alcancé a dimensionar lo crucial de la posición del analista en la articulación entre táctica, estrategia y política. A los colegas y AE por sus enseñanzas, por el trabajo de escuela, crucial en mi formación.

A Graciela Brodsky.

A mi familia, por las buenas marcas.

A Roberto, Mario, Mariana, Luz, Ara y Nilo quienes me acompañan y sostienen día a día.

A cada uno de los docentes de las cátedras “Clínica de la Urgencia” y “Psicoanálisis Orientación Lacaniana. Clínica y escritura”, con quienes comparto espacios de investigación, formación y transmisión. A los Investigadores del Equipo UBACyt, en particular al codirector Guillermo Belaga.

A mis amigos y colegas, permanentes interlocutores: Alejandra Rojas por su sostenida lectura e inclaudicable amistad, a Larisa Santimaria, a Tomasa San Miguel, a Daniela Fernández, a Lucas Leserre, a Paula Rodríguez Acquarone, a Gustavo Sobel, a Valeria Mazzia, con quienes la episteme se enlaza con el cariño, la confianza y la amistad.

Al Director de mi Doctorado Pablo Fridman, a Ester Cohen y a Adriana Rubistein quienes me orientaron sostenidamente.

A los estudiantes que con su presencia comprometida ponen en causa el deseo por la transmisión del psicoanálisis.

Y ya en esta etapa de transformar el recorrido de tesis en un libro se agrega Luciano Lutereau, que con su estilo respetuoso y riguroso ha corregido la escritura y los detalles literarios, cruciales para provocar al lector hasta el final.

A Silvia Cortese por su rigurosa transmisión acerca de la problemática del consumo.

A Alejandra Glaze por su apuesta editorial.

A Gustavo Lichinchi (*) por su obra “Tres heridos diferentes” con la que se presenta el libro, más allá de las palabras.

Mi especial agradecimiento a Miquel Bassols quien me ha honrado con su lectura y el bellísimo prólogo que enmarca, sitúa y profundiza este trabajo.

*- Gustavo Lichinchi es un artista plástico argentino. “Tres heridos diferentes” (detalle), acrílico sobre tela, año 2012.

Prólogo

Vivimos cada vez más en una civilización de lo instantáneo, donde lo fugaz y lo perecedero imponen el valor de lo fast, del consumo rápido, del acceso y de la satisfacción inmediatos, hasta el punto de que el sujeto mismo acaba consumido en ese tiempo sin saberlo. Que se haya añadido a este fenómeno el calificativo de “líquido” para indicar el sentimiento de fragilidad que lo acompaña no impide que esta liquidez tome cuerpo, se solidifique de manera igualmente rápida en la angustia. La angustia es una verdadera epidemia del mundo contemporáneo y, cada vez más, motivo acuciante de consulta en los servicios de urgencia. El sujeto que llega a estos servicios a punto de verse liquidado por el tiempo de lo instantáneo –ya sea bajo el efecto de un trauma, de un pasaje al acto o de otra emergencia súbita de lo real– suele presentarse como en aquella historia paradójica: “Dios mío, dame un poco de paciencia… ¡pero que sea rápido!”

La angustia, uno de los nombres de la urgencia subjetiva, es el mejor signo que podemos encontrar en el sujeto consumido por este tiempo. Es el mejor si tenemos en cuenta que la otra alternativa es con frecuencia la del pasaje al acto agresivo, en la violencia dirigida al otro o hacia uno mismo. Pero la angustia no es todavía un síntoma. Esta es una de las primeras enseñanzas de la experiencia psicoanalítica tal como Freud la inauguró. Su texto Inhibición, síntoma y angustia sigue siendo en este punto una brújula clínica fundamental.

Hace falta, para que la angustia se convierta en un síntoma tratable, un tiempo. Y ese tiempo no es fácil de producir porque no se reduce a ninguna pauta cronológica de un protocolo, evaluable a partir de unidades contables. Es un tiempo subjetivo, el tiempo que hace falta para que el propio sujeto se localice él mismo en lo que puede decir de la experiencia traumática que lo ha llevado a la urgencia. Es el tiempo para preguntarse: ¿qué soy y dónde estoy en lo que digo? Cuando este tiempo llega a producirse, entonces lo que angustiaba toma la forma de un síntoma tratable.

Esta es la apuesta que el sujeto de la urgencia puede realizar en su encuentro con un psicoanalista.

Y es también la apuesta decidida de la propuesta que el lector encontrará en este libro de nuestra colega Inés Sotelo. La apuesta tiene un nombre, DATUS, y una lógica interna que estas páginas despliegan de un modo que podemos leer según tres dimensiones conocidas en la orientación lacaniana después de que Jacques-Alain Miller las despejara en diversos momentos y lugares:

1. Dimensión epistémica. Hay que recorrer saberes diversos para resituar la noción de urgencia que proviene del campo médico. El lector encontrará en estas páginas un excelente trabajo de rastreo histórico, jurídico, institucional, de la noción y de la experiencia de la urgencia. A la vez, el saber del psicoanálisis despliega un abanico de significaciones de lo que hoy se suele llamar urgencia para mostrar lo que hay de singular en cada una. Una frase de Jacques Lacan al principio de su enseñanza abre para Inés Sotelo una fecunda vía de trabajo: “Nada creado que no aparezca en la urgencia, nada en la urgencia que no engendre su rebasamiento en la palabra”. Lo que es tanto como decir que no hay urgencia sin lenguaje, que la experiencia de la urgencia supone todo un mundo simbólico previo en el que el tiempo depende de la significación producida a partir de una cadena significante. Depende del momento en el que cortemos esta cadena que obtendremos una u otra significación, una u otra experiencia de urgencia subjetiva. La frase que hemos citado antes –“Dios mío, dame un poco de paciencia… ¡pero que sea rápido!”– es un buen ejemplo: los puntos suspensivos indican en el enunciado el tiempo de la urgencia en la enunciación, un tiempo que puede extenderse más o menos según la significación que obtenga para cada sujeto, nunca la misma.

2. Dimensión clínica. Es en esta singularidad de la experiencia de la urgencia que los casos relatados en estas páginas –y hay muchos– obtienen su verdadero valor de ejemplos. Pero son ejemplos para interrogar al saber clínico más que para verificarlo o demostrarlo. El ejemplo clínico tiene aquí la función de poner en suspenso el saber acumulado para abrirlo a una nueva investigación. Si algo debe saber el practicante que se sitúa en el lugar de recibir al sujeto de la urgencia es, siguiendo una enseñanza del psicoanálisis ya apuntada por Freud, poner en suspenso el saber previo que haya adquirido de otros casos, por semejantes que le parezcan. Cuando se trata de responder a la demanda urgente esta condición es todavía más cierta. Lo que valió para un caso no vale necesariamente para otro. En todo caso, sí es cierto que podemos sacar una primera enseñanza de cada uno de ellos: no es lo mejor responder a la urgencia subjetiva con la urgencia del Otro, ya sea la urgencia de curar o la de desangustiar; y lo peor es responder a la angustia con la señal de angustia. De nuevo, hace falta aquí un tiempo subjetivo para conducir esta demanda de urgencia hacia un tratamiento posible. Este tiempo no puede darse si el que recibe la demanda está demasiado pegado a su propia angustia, a la inmediatez de su síntoma, a la ignorancia de su fantasma, o si está demasiado acomodado en su lugar de sujeto supuesto saber. Lo que implica que quien ha pasado por una experiencia analítica estará siempre en mejor posición para producir este tiempo subjetivo necesario para el tratamiento de la urgencia. En el caso del sujeto de una experiencia traumática, se trata especialmente de producir un bien decir sobre lo que era imposible de decir. Lo que, por otra parte, puede ser también una buena forma de decir qué es un final de análisis.

3. Dimensión política. La propuesta de Inés Sotelo alcanza aquí la consecuencia pragmática de las dos dimensiones anteriores: la creación de un dispositivo de atención y tratamiento de la urgencia subjetiva siguiendo la lógica y la enseñanza de la experiencia analítica. El lector encontrará no sólo una descripción detallada de lo que supone tal dispositivo sino también la exposición de la ética que orienta esta clínica. Se trata, en efecto, de una “política del síntoma” en el sentido que Jacques Lacan dio a este término. El síntoma no es en esta orientación un trastorno a eliminar en primer término y a cualquier precio sino un modo que el sujeto tiene de responder a lo más real en su vida. De hecho, encontramos ya en Freud este principio que ha fundado la política del psicoanálisis: el síntoma no es una inadaptación del sujeto a la realidad sino lo que éste ha tenido que inventar para intentar adaptarse a ella. Recibir al sujeto en la urgencia según este principio cambia muchos de los presupuestos que a veces se dan por demasiado sentados a la hora de diseñar una política de salud mental. En varios lugares de este libro se subraya la frecuente contradicción que aparece entre los fines de la institución, que tienden necesariamente hacia un “debe valer para todos”, y los medios que el practicante pone en marcha cuando se orienta en una clínica que sólo “vale uno por uno”. Es una tensión no sólo inevitable sino necesaria para localizar lo real en el que se funda toda empresa política, y especialmente en el campo de la llamada “salud mental”. Si los psicoanalistas toman este real como una brújula de su acción “fuera de sus consultas”, como se suele decir, es porque lo escuchan “dentro de sus consultas” en el nudo más íntimo del sufrimiento de cada sujeto.

Señalemos que en el marco de la Asociación Mundial de Psicoanálisis se han dado y se siguen dando muchas iniciativas de sus miembros en la creación de instituciones orientadas según estos principios. Y ello en diversos países y coyunturas, según modos distintos de intervención. Tal como indiqué al tomar a mi cargo en la presidencia de la AMP en abril de 2014, la vivacidad y la profusión de iniciativas de este tipo de sus miembros con la invención de nuevos dispositivos, asistenciales y clínicos, es muy bienvenida, especialmente en una coyuntura de crisis. Y son invenciones también necesarias para la experiencia de la Escuela. Son una suerte de laboratorio, un lugar de elaboración restringida, de experimentación incluso con los diversos elementos que nos vienen dados en la clínica. Un laboratorio debe servir para tomar pequeñas muestras de estos elementos y ver cómo operar con ellos en el crisol de la Escuela, ver qué enseñanzas podemos extraer de su análisis y de las combinaciones de sus elementos estructurales para comprender mejor cuál es la especificidad de la intervención del analista ante el nuevo real de la clínica de nuestro tiempo. Un laboratorio así supone también un trabajo en el gusto por el detalle clínico, en el estudio de los metales que se combinan en las nuevas aleaciones de la clínica actual.

En esta orientación no puedo más que felicitar la apuesta de la que este libro es tanto el testimonio como la sabia argumentación. El lector sabrá medir las consecuencias de uno y otra.

Miquel Bassols (*)

Abril de 2015

*- Miquel Bassols es psicoanalista, miembro de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis y de la Ecole de la Cause Freudienne. Docente de la Sección Clínica de Barcelona. Doctorado por el Departament de Psychanalyse de la Universite de Paris 8. Presidente de la Asociation Mondiale de Psychanalyse.

Introducción

Esta publicación contiene lo esencial de mi tesis de doctorado: “Aportes del psicoanálisis en el diseño de dispositivos para alojar urgencias subjetivas”, defendida en la Facultad de Psicología de la Universidad de Bs. As., en diciembre de 2012; en estas páginas se articularán también las elucidaciones posteriores alcanzadas por el equipo de investigación UBACyt a mi cargo. (3)

El psicoanálisis como praxis y como episteme me ha permitido arribar al diseño de un dispositivo al que llamé DATUS, Dispositivo Analítico para el Tratamiento de Urgencias Subjetivas, formalizando y elevando de este modo al estatuto de tesis diversas experiencias que se desprenden del paradigma psicoanalítico.

La tesis partió de la premisa de que las instituciones de salud están atravesadas por la época que exige pronta resolución de los fenómenos que emergen, siendo la urgencia una presentación clínica cada vez más frecuente. Los diseños, políticas e intervenciones sanitarias no están por fuera de esta exigencia.

Los dispositivos tradicionales, si bien resuelven la urgencia médica más ligada al riesgo, no siempre resuelven la urgencia subjetiva, por lo tanto considero necesario el diseño de dispositivos eficaces para alojar, diagnosticar y dar tratamiento a la urgencia. Este dispositivo deberá tener como propósito producir una torsión de la urgencia generalizada o generalizable a la subjetivación de la misma, del “para todos” al “uno por uno”, al leer el acontecimiento que se presenta como único y singular, no clasificable.

Las investigaciones PROINPSI Y UBACyt que dirijo desde 2007 abrieron múltiples preguntas y posibilitaron algunas respuestas sobre esta temática compleja, frecuente, múltiple y apasionante. Sin embargo, el interés y preocupación por la clínica hospitalaria son anteriores y han sido una constante en mi quehacer profesional en el hospital y en la Universidad. El interés por la clínica de la urgencia surgió desde mi lugar de Instructora de Residentes en el Hospital Piñero (1990-1995).

En el año 1990 se abría la Residencia de Psicólogos en cinco hospitales dependientes de la Municipalidad de la Ciudad de Bs. As. (hoy Gobierno de la Ciudad). Los psi- cólogos que accedieran a estos cargos deberían rotar por diferentes equipos del Servicio de Psicopatología del hospital, así como por Centros de Salud del Área Programática; el contrato incluía una guardia de 24 horas. En su mayoría egresados de la UBA, con una formación y un interés fundamentalmente ligado al psicoanálisis, cuestionaban firmemente su incorporación en un lugar eminentemente médico. La contingencia institucional condujo a ocupar dichos espacios en los que la urgencia aparecía en sus diversas modalidades clínicas.

Durante esos años fue necesario crear un lugar, capitalizar las experiencias de otros analistas en las guardias, diseñar controles y cursos específicos, pensar las tácticas pertinentes a la luz de una política distinta de la médica. Táctica, estrategia y política del analista en la coyuntura de emergencia que este dispositivo asistencial posibilitaría desplegar.

En las guardias también se verifica que las presentaciones clínicas se manifiestan a través de las formas sintomáticas de la época: el sufrimiento humano estructurado como un mensaje –como lo llama Eric Laurent (1999d)– la letra viva donde las modalidades más frecuentes son el acting-out, el pasaje al acto, las adicciones, anorexias, ruptura de los lazos.

Clínica entramada en la época, que desde el psicoanálisis se llama clínica de los desamarrados, de los inclasificables, presentaciones variadas que suelen manifestar una constante: la prisa, la urgencia, por parte no sólo de los pacientes, sino también del entorno, de las instancias judiciales, de los profesionales.

Estas nuevas formas, exigían nuevas respuestas. Mi práctica clínica y mi formación como psicoanalista me condujeron a investigar acerca de las respuestas actuales a la clínica de la urgencia, su eficacia, sus problemas, para finalmente arribar a esta formulación que aspira a ser un aporte a su tratamiento en el hospital público y en las instituciones asistenciales.

En la Universidad, como Profesora de la Cátedra “Práctica Profesional: Clínica de la Urgencia”, he trabajado intensamente, desde el año 1996, con el equipo docente a través de investigaciones, jornadas, seminarios de formación, publicaciones, profundizando acerca del alcance de la urgencia en la clínica. Más adelante la tarea se multiplicó con los profesionales de “Psicopatología” en la carrera de Musicoterapia y, desde 2013, en “Psicoanálisis: Orientación Lacaniana. Clínica y escritura”. A cada uno de mis colegas, docentes de estas cátedras, mi profundo reconocimiento por el trabajo compartido, la lectura, la formalización de los conceptos así como por el compromiso y la pasión por la transmisión del psicoanálisis.

En las prácticas diversas en las que los alumnos han participado, se ha ido ubicando que la diversidad de abordajes no depende de profesiones o de profesionales, sino que la forma en que la urgencia del sujeto se aloje, el diagnóstico, el tiempo que se ofrece, las intervenciones que se decidan, dependen de la concepción de sujeto, de síntoma, de cura, así como de la posición de quien reciba dicha urgencia.

La Universidad es un espacio de formación epistémico que, a través de las Prácticas Profesionales, permite la inclusión de quienes sostienen su práctica analítica en los hospitales y apuestan a la transmisión del psicoanálisis, posibilitando el encuentro de los estudiantes no sólo con los textos sino también con la clínica y con los analistas en las instituciones.

La práctica profesional “Clínica de la Urgencia” surgió con la idea de que los alumnos lleguen a las guardias de los hospitales; esta propuesta se fue ampliando a las admisiones y otros dispositivos asistenciales, ya que verificamos que la urgencia no se presenta sólo en las guardias. A partir esta formulación inicial, comprobamos cómo la urgencia atraviesa no sólo al paciente que llega en una situación de crisis, sino también a los profesionales y a la institución misma.

En este contexto, la mirada de los alumnos siempre es reveladora, porque ellos están más preocupados por el quehacer del profesional, en cómo éste sostiene su práctica. Los estudiantes, descubren cómo la urgencia franquea las diversas modalidades de asistencia en Salud Mental. Esta propuesta pedagógica se fundamenta entonces en que, tal como sostiene Ester Cohen: “Salud, enfermedad, mente, psiquismo, sujeto, locura, trastorno, padecimiento psíquico, son conceptos que arman un entramado discursivo, en el cual cobran sentido las definiciones y las preguntas acerca del actual significado del término salud mental” (Cohen, 2004).

A través de la materia “Clínica de la Urgencia” se ofrece un trabajo articulado con los analistas que desde los hospitales trabajan en un proyecto para acercar a los estudiantes a la práctica clínica. Luego de cursarla y ya como graduados, numerosos estudiantes se han insertado en instituciones asistenciales. Este tipo de prácticas ubican al estudiante frente a lo vivo y actual de la clínica, acompañados por analistas que sostienen su deseo de transmitir el psicoanálisis. Los psicoanalistas en las instituciones no son “funcionarios del dispositivo”, sino que –como indica Eric Laurent– “se trata de que el analista sea alguien que pueda decir a un sujeto, en un momento crucial de su vida, algo que permanecerá inolvidable” (Laurent, 1999d). Animado por el deseo del analista, dirigir la cura sin dirigir al paciente, aunque las intervenciones iniciales en la guardia o admisión, tengan tal apariencia: medicar, internar, indicar... funcionan muchas veces como el facilitador de la palabra en la que el sujeto podría representarse. Analista inolvidable, cuya presencia se dirige a la letra, deja marca.

De este modo, el recorrido realizado a lo largo de estos años de investigación, acompañada de comprometidos colegas, me permite ofrecer DATUS (Dispositivo Analítico para el Tratamiento de Urgencias Subjetivas), un aporte para el tratamiento de esta clínica de fuerte incidencia en todos los ámbitos de salud, que transfiere a la comunidad lo que he recibido de aquellos maestros que dejaron su marca inolvidable en mi formación.

3- Integrantes del Equipo de Investigación (2014-2017): Inés Sotelo (Directora), Guillermo Belaga, Lucas Leserre, Marta Coronel, Miguel Marini, Alejandra Rojas, Valeria Mazzia, Larisa Santimaria, Patricia Moraga, Paola Méndez, Graciela Tustanoski, Vanesa Fazio, Emilia Paturlanne, Antonella Miari, Evangelina Irrazabal, Lucas Rodríguez, Gabriela Triveño, Mariana Fevre, Gabriela Santimaria, Leandro Vizzolini, Daniel Melamedoff, Verónica López Sbrot (Investigadores), Lucía Moavro y Diana Bento de Mello (estudiantes).

CAPÍTULO 1 ¿Por qué las urgencias merecerían un dispositivo especial?

¿Por qué investigar sobre la urgencia? Mi interés por la clínica de la urgencia surge a partir del trabajo como instructora con los residentes de salud mental que debían incluirse en las guardias. El intento de formalizar lo que allí ocurría me llevó, primero, a crear la cátedra “Clínica de la Urgencia”, donde el intercambio con docentes y alumnos de la Facultad de Psicología y los profesionales del hospital permitió una transmisión del psicoanálisis a partir de la experiencia clínica. Más adelante me condujo a diseñar y dirigir distintas investigaciones, acompañada por Guillermo Belaga y un equipo extraordinario de investigadores, a través de las cuales intentamos precisar y sistematizar lo que ocurre en el hospital público. Así, en cada una de ellas se trabajó, y se continúa trabajando, el problema de la urgencia subjetiva en el hospital público desde distintos ángulos: desde la población consultante, desde los tratamientos ofrecidos y su eficacia, desde la mirada de los profesionales que se desempeñan en las guardias, desde la Salud Pública.

Desde el año 2007 desarrollamos programas de investigación acreditados por la Universidad de Bs. As.. El primero de ellos, un proyecto PROINPSI (Programa de fomento a la Investigación de la Facultad de Psicología de la UBA) se tituló “Análisis de la demanda e intervenciones en la urgencia”. En esta investigación se analizó la demanda en las consultas de urgencia en el Hospital Central de San Isidro, trazando el perfil de la población consultante que permitiría diseñar estrategias para la prevención y promoción de la salud mental. Esta primera investigación se desarrolló en un momento importante para la salud pública, ya que en el año 2008 se sancionó la ley de Salud Mental 448 de la Ciudad de Bs. As. –en la cual se declaraba por primera vez la necesidad de un equipo de Salud Mental en todas las guardias de los hospitales públicos–.

Luego, entre los años 2008 y 2010 se llevó adelante la investigación UBACyt “Análisis Comparativo de la Demanda e Intervenciones en la Urgencia en Salud Mental” en cuatro hospitales del MERCOSUR: El Hospital “Das Clínicas” de Belo Horizonte (Brasil), el Hospital “Maciel” de Montevideo (Uruguay), el Hospital “San Bernardo” de Salta y el Hospital Central de San Isidro de la Provincia de Bs. As. (Argentina). Fue una apuesta ambiciosa la de coordinar cuatro equipos externos con valiosos profesionales que, interesados en la propuesta, en la propuesta aportaron la casuística necesaria para llevarla a cabo.

Para este proyecto se administraron 714 protocolos a personas mayores de 15 años que consultaron espontáneamente en la guardia de salud mental de estos 4 hospitales en un período de tres meses. Los ejes de esta investigación fueron la “consulta de urgencia” y lo que desde el psicoanálisis se define como “urgencia subjetiva”. En este estudio fue posible establecer las características de la población consultante y de las patologías que se presentaban en las guardias y, a su vez, comparar los datos extraídos de cada hospital. Encontramos diferencias importantes entre los hospitales en la resolución de la urgencia, según si contaban o no con una guardia de salud mental compuesta por psicólogo y psiquiatra, si sólo había psiquiatra o si eran recibidos por un medico clínico. Un aspecto diferencial clave fue el diseño del dispositivo y el tiempo de resolución de la urgencia: en una o en más entrevistas. Estas diferencias nos permitieron interrogar los tratamientos recibidos y la eficacia de los mismos.

Entre los años 2010 y 2012 se realizó un segundo proyecto UBACyt: “Proyectos terapéuticos bajo la clínica psicoanalítica en el hospital público”, en el cual se tomaron 50 casos de pacientes mayores de 21 años de ambos sexos, que demandaron tratamiento individual psicológico en el Hospital de San Isidro. El objetivo fue establecer la eficacia de los tratamientos conducidos desde la perspectiva del psicoanálisis, acotados a los plazos institucionales hospitalarios de 16 sesiones (cuatro meses). La evaluación constó de dos puntos principales, por un lado, el testimonio del paciente que era entrevistado por un agente externo al tratamiento una vez concluido el mismo (evaluación subjetiva) y, por el otro otro, el informe realizado por el terapeuta a cargo del tratamiento (evaluación objetiva en base a criterios diagnósticos y escalas de evaluación de tratamiento).

Por último, concluimos en el 2014 la investigación UBACyt llamada “Los dispositivos para alojar la urgencia, desde la mirada de los profesionales, psiquiatras y psicólogos, que intervienen en ellos”. Se tomaron 50 entrevistas semi-dirigidas a profesionales psicólogos y psiquiatras que trabajan en guardias de hospitales públicos de la Ciudad Autónoma de Bs. As. y Gran Bs. As. con el objetivo de identificar los aspectos que favorecen u obstaculizan la resolución de la urgencia. En las entrevistas se puso el acento en situar: el diseño del dispositivo, su uso, el tiempo de resolución de la urgencia, la relación con otros servicios del Hospital así como el objetivo institucional y el objetivo individual del profesional de guardia.

De esta manera, cada investigación se ha transformado en el esfuerzo por formalizar las preguntas que surgieron de los proyectos anteriores que dan cuenta de la complejidad de la atención de la urgencia en salud mental en el hospital público. Frente a los fracasos y obstáculos de los dispositivos tradicionales, el psicoanálisis encuentra allí un lugar privilegiado para dar una nueva respuesta, al proponer otra lectura y tratamiento de las urgencias.

Hallazgos

El hallazgo de estas investigaciones se produjo en las entrevistas a los informantes claves. Allí encontré una notable diferencia entre lo que establecen como el objetivo institucional de la guardia en tanto dispositivo hospitalario y el objetivo de cada profesional, es decir, aquello que se propone cada uno con su intervención.

El objetivo de la guardia desde la perspectiva de los profesionales es atender la urgencia, la emergencia clínica y psiquiátrica. Describen la guardia como un lugar de tránsito donde el propósito institucional es diagnosticar, evaluar el riesgo e intervenir en pos de que el paciente se compense, se estabilice y se retire, esperando que la permanencia en la guardia transcurra en el menor tiempo posible.

El objetivo de cada profesional, en cambio, en su intervención en la guardia, parece estar más ligado a generar un espacio diferente en cada caso, lograr el alivio subjetivo, resolver la consulta sin considerar el tiempo que requiera. Otros profesionales refirieron que su propósito era orientar al paciente sobre la causa de la consulta, la estabilización de la crisis, según la consideración de cada paciente en singular. En términos generales, se destacó que los tiempos de la institución, el número de consultas, los espacios de atención de poca privacidad, dificultaban un buen desempeño de la tarea.

Los servicios de guardia, en la mayoría de los hospitales, trabajan en forma independiente del Servicio de Salud Mental, sin espacios de intercambio o trabajo conjunto. Los profesionales señalan como un problema esta falta de comunicación de la guardia con consultorios externos, así como sus largas listas de espera que dificultan una aceitada articulación entre la intervención de guardia y el tratamiento inmediatamente posterior, crucial para garantizar la continuidad de aquello que ha sido apenas un punto de partida. Si bien reconocen la eficacia para la emergencia médica, también prevalece la vivencia subjetiva de vacuidad o frustración que deja la tarea en tanto desarticulada con una intervención que debería continuarse a mediano y largo plazo. Este fenómeno institucional intentan revertirlo desde su objetivo y empeño personal.

Numerosas investigaciones en diversos países, que han sido consultadas (Pitts, Pines, Handrigan, & Kellermann, 2012; Polevoi, Jewel Shim, McCulloch, Grimes, & Govindarajan, 2013; Sun, et al., 2013; Zeller, Calma, & Stone, 2014), se manifistan en consonancia con nuestros resultados, concluyendo que las guardias suelen funcionar como “puertas giratorias”, en las que el paciente reingresa a corto plazo. La eficacia, generalmente farmacológica, tiene un efecto inmediato sobre el síntoma, pero al no abordar la causa provoca que, a corto o mediano plazo, el paciente regrese a la sala de emergencias, en muchos casos con los síntomas de la consulta anterior.

CAPÍTULO 2 Actualidad de la urgencia

Las coordenadas actuales de la urgencia, desde la perspectiva de algunos pensadores contemporáneos, permiten aproximarse al modo en que esta problemática se entrama en la época. Los profesionales entrevistados coinciden en la complejidad de las consultas que reciben en las guardias: sujetos atravesados por la época cuyo padecimiento, que muchas veces excede lo psíquico, parece estar determinado por múltiples variables, como lo social, lo económico, lo institucional, lo orgánico, lo legal. En este capítulo precisaré el modo en que la problemática de la urgencia se manifiesta en la época actual, para ubicar luego su correlato en la clínica en Salud Mental.

Dado que el psicoanálisis es la referencia epistémica fundamental de este libro, partiré de las insoslayables referencias freudianas: “Tótem y tabú”, “El malestar en la cultura”, “Más allá del principio del placer”, que nos acercan a lo social como Otro, como alteridad constituida por el universo simbólico, en el cual se enlazan los síntomas. El sujeto toma del Otro sus identificaciones, ideales, significantes, así como estilos de gozar que lo agrupan o marginan. La relación del psicoanálisis con lo social se sostiene en la ética con la que fundamenta su política.

El siglo XX, con dos guerras mundiales y el avance tecnológico armamentista, ha sido el siglo con mayor cantidad de muertos por acciones bélicas, con las evidentes consecuencias sobre la vida de las personas –atravesadas por la vivencia subjetiva de inseguridad y miedo–.

En su estudio sobre las grandes ciudades, Paul Virilio (2007) las denomina Ciudad pánico, y explica que la ciudad occidental dejó de ser un lugar de lo político, de la civitas; a partir de la desregulación y la desrealización que ha penetrado en la misma, se ha operado una inversión: la ciudad, que alguna vez fue el corazón de la civilización, se ha vuelto el corazón de la desestructuración de la humanidad.

La inseguridad es una patología propia de las “megalópolis”, donde se mezclan catástrofe técnica, accidente individual o colectivo, violencia urbana, terrorismo, etc. El “peligro” conduce a los sujetos a la inseguridad indeterminable e incalculable.

El siglo XX fue el escenario, también, del paso de la civilización agrícola a la civilización industrial. En ella los artificios se multiplicaron y el nuevo real de la ciencia devoró a la naturaleza. Este discurso dominante tiene un poder universalizante, y se expresa en la pluralización de los significantes identificatorios, es decir, con sujetos sin referencia y compelidos a construirse “autonómicamente”, vinculados a una proliferación de objetos técnicos que inducen a modos de gozar “autoeróticos”.

El gran encierro, afirma Virilio, el regreso a las ciudades cerradas, conduce a los ciudadanos a la búsqueda de seguridad interior, para lo cual se protegen con cercos, cámaras, controles, concluyendo que de la “cosmópolis”, la ciudad abierta de ayer, se pasa a la “claustrópolis”, incrementándose así la desconfianza y segregación de todo lo extraño, extranjero, inmigrante.

Esta condición que se impone al individuo solo, desarraigado, con su única referencia en el discurso de la ciencia como dador de sentido, tiene su correlato en un “malvivir” frenético y ansiógeno, del que habla Milner (2007), caracterizado por el vacío y el miedo.

La antigua ciudad amurallada que protegía a sus habitantes de los peligros exteriores se ha transformado y globalizado por la tecnología, las redes, la velocidad, y la información. El hombre deja de pertenecer virtualmente a una ciudad para ubicarse bajo esa nueva modalidad en cualquier lugar del mundo, generalizándose un estado de urgencia y alerta.

La visión de Virilio muestra una ciudad cuya constitución llama “la catástrofe más grande del siglo XX”, “museo del accidente” que se ha gestado como una burbuja financiera, inmobiliaria, “burbuja metageofísica de la supuesta globalización”, ofreciendo una cita profética de Pierre Mac Orlan, quien en 1924 afirmaba “La ciudad futura no será más que el agrandamiento solemne de una cámara de tortura” (Virilio, 2007).

Asimismo, en su artículo “Lo que adviene” (2001), Virilio se preguntaba acerca del lugar del sanitarismo en la época de la guerra del todos contra todos, época de individualismo competitivo mercantil como tipo de intercambio social dominante en el mundo.

Algunos autores afirman que los así llamados desastres y/o catástrofes son los modos en que la naturaleza, el propio cuerpo y la relación con el semejante se manifiestan en sus formas extremas desbordando las capacidades materiales y simbólicas para enfrentarlos. Fariña (2003) diferencia el Desastre (del latín astra) –que alude a un trastrocamiento disruptivo de los elementos que están por fuera de la órbita del sujeto– de la Catástrofe (del griego trophe, darlo vuelta todo) –que se refiere a la alteración de las referencias simbólicas en los sujetos, cuando la magnitud del evento excede las capacidades singulares y colectivas–. Se diferencia así el fenómeno objetivo, mientras que el segundo se ubicaría en lo subjetivo. Sin embargo el desastre, definido en términos sociales, físicos y sanitarios, se torna a su vez catástrofe subjetiva.

Desde esta perspectiva, el actual sistema económico ha significado un avance enorme en relación a los paradigmas económicos que lo precedieron, a la vez que ha traído consecuencias negativas; entre ellas, la exclusión de la mayor parte de la humanidad de los beneficios que el propio sistema genera. Esta paradoja constituye el carácter potencialmente disruptivo de la economía actual, que afecta diferencialmente a los diversos sectores de la sociedad, al encontrar que “dentro de este marco, a su vez se pueden distinguir algunas situaciones excepcionales (hiperinflación, devaluaciones abruptas, bloqueos económicos, corrupción, desocupación, depresión) que convulsionan los sistemas de referencia con el consecuente efecto catastrófico” (Fariña, 2003).

Las grandes catástrofes de los últimos años: Chernóbil en 1986, la destrucción de las Torres Gemelas, el atentado en la estación ferroviaria de Atocha, y, en la República Argentina, los atentados a la Embajada de Israel (1992) y a la AMIA (1994), la tragedia en la disco República de Cromañón (2004), la tragedia del tren sarmiento en Once (2012), e incluso la tragedia de Barracas (2014) en la que murieron 9 bomberos y un agente de defensa civil, al tratar de apagar un incendio, nos acercan a la lectura de Oscar Zack (2005), quien afirma que en ellas se pone al descubierto no solo la fragilidad de los sistemas de cuidado, prevención y protección que todo estado moderno debería proveer, sino también la insuficiencia de los recursos sanitarios para actuar en un tiempo de urgencia signado por la abrupta ruptura del sentido.

En esta coyuntura, los sujetos quedan expuestos a cualquier forma de intrusión de la violencia consolidándose el ascenso de lo traumático a una nueva categoría clínica, signada por la desprotección del sujeto ante esta existencia. Se trata de una nueva forma de manifestación de lo real, que exige una renovación de los paradigmas clásicos de la práctica clínica. Trauma y urgencia, se van constituyendo así en nuevos significantes amo.

El nuevo orden social, asegura Anthony Giddens (1994), dominado por la tecnocultura o la tecnoestructura produce dos efectos: uno, que es el de vivir en un mundo de “incertidumbre fabricada”, que penetra todos los ámbitos de la vida; y otro, la caída de los guiones grupales (las clases sociales, la familia pequeña, el papel de las mujeres, el de los hombres) que orientaban y situaban al sujeto en identificaciones sociales estables. En consecuencia, ahora el individuo tiene que hacerse cargo cada vez más de su propia definición, de re-afirmarse en modos de satisfacción “autónomos”.

Desde otra perspectiva, Fabián Allegro (2009) sostiene que asistimos a una cultura en la que la vertiente económica no deja de formular cambios paradigmáticos. Por un lado, la incidencia de un economicismo mercantilista que toma lógica en una prédica capitalista que se sostiene en la desmesura global y, por otro lado, la incidencia de esa práctica sobre una economía de otro orden, la economía del aparato psíquico, con la incidencia cada vez mayor en la cultura de la manifestación de lo que podemos tomar como “excedente”; habitamos una cultura del excedente con presentaciones típicas de las urgencias: adicciones, algunas patologías del acto vinculadas con violencia, adicciones y riesgo.

En nuestras investigaciones, encontramos que en la consulta de urgencia predominan las relacionadas con el par ansiedad-depresión (56,7%). En Montevideo, sin embargo, fue muy alta la demanda de atención de urgencia por violencia e intentos de suicidio (28,9%), mientras que en Salta el mayor número de consultas estaba relacionado con dificultades ocasionadas por el alcohol, según el testimonio de los profesionales.

Debemos considerar también los resultados cualitativos de la investigación, en la que los profesionales entrevistados referían que en la mayoría de las consultas, aun por otros síntomas, se puede pesquisar la presencia de consumo de drogas, alcohol, así como de situaciones de violencia que el exceso desencadena: alto porcentaje de la llamada “patología dual”, es decir, patología mental asociada al consumo de sustancias.

Eric Laurent (2012a) afirma que la nueva época se abrió con la caída del Muro de Berlín en 1989 y si bien permitió una burbuja de entusiasmo entendida como el fin de las luchas ideológicas en un mundo globalizado, pasados más de 20 años estamos frente a una historia cuyo curso nadie parece poder liderar, constatándose un vacío central en el cual se instalan la competición y la negociación.

Desde una perspectiva clínica, J.-A. Miller y J.-C. Milner (2004) afirman que “no hay clínica del sujeto sin clínica de la civilización”, lo cual se articula con la afirmación de Eric Laurent (2005), quien sostiene que el psicoanálisis y los psicoanalistas deben enfrentar en los tiempos actuales, en los tiempos de la llamada hipermodernidad, nuevos desafíos. Agrega Laurent (2012a): “Somos responsables de las creencias que tenemos para instalar algo sobre ese abismo que se abre en el orden simbólico fuera de las tradiciones, fuera de lo que estaba a cargo de la religión o del cientificismo. Ahora no se puede elaborar, simbolizar, sino a partir de nuestra conversación común acerca de como alojar este significante excepcional, S₁, significante que no se puede decir y que antes lo dejaba en el lugar de Dios, en la experiencia personal y política que vamos a experimentar dentro del siglo XXI”.

Tiempos violentos (1)

“Oleada de violencia sobre inmigrantes ilegales en la frontera sur de EE.UU., mexicanos que intentan huir de la violencia de narcos y secuestradores se encuentran con nuevas violencias, la menos de todas será la segregación”. “Episodios de violencia entre budistas y musulmanes en Sri Lanka”. “La mayor masacre terrorista en Irak. Niños terroristas ejecutaban prisioneros”. “Violencia del narcotráfico, 20 muertos”. “Apuñaló al novio durante un juego sexual”. “Escalada de la tensión entre israelíes y palestinos aumentó tras el secuestro de tres jóvenes judíos, y el posterior rapto y asesinato de un adolescente palestino de 16 años en Jerusalén este, cuyo cadáver apareció calcinado y con signos de violencia en un bosque…”. “Intensos combates en la Franja de Gaza…”. “No recuerdo que pasó”, dijo la mujer que mató a su pareja en Lomas.

La violencia se multiplica, se difunde, se pluraliza y, sin duda, se articula con la urgencia, siendo creciente su aparición en diversas modalidades, aunque ésta no sea la causa de la consulta. El “ataque de pánico”, la fenomenología más frecuente en las guardias, contiene los significantes de la época: ataque y pánico, elevados a la categoría de trastorno.

Las coordenadas actuales de la urgencia, desde la perspectiva de algunos pensadores contemporáneos, permite aproximarse al modo en que esta problemática se entrama en la época. Comencemos por situar el tema a nivel de la “planetarización”, tal como llama Edgar Morin (Morin, 2002) al tiempo que, comenzando con la conquista de América, realiza la puesta en relación cada vez más estrecha entre todas las partes del globo. Período que incluye esclavitud y su abolición, con el proceso de descolonización que se generaliza en la segunda mitad del siglo XX. Períodos crueles de la historia en los que, paradójicamente, los colonizados reivindican derechos en el nombre de las ideas de su colonizador.

A partir de la década del ’90 el Mercado se torna mundial y es conducido por el liberalismo, afirma Morin que se trata de un mercado geográficamente nuevo, en el cual la información deviene mercancía y la economía invade todos los sectores humanos. En este nuevo escenario la desigualdad profunda entre pobres y ricos está dada por la humillación que ejercen los que detentan el poder sobre los desposeídos. ¿Cuales serán las consecuencias en el terreno de la salud?

En el año 2002, la Organización Mundial de la Salud publicó un Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud, según el cual “se calcula que, en el año 2000, 1,6 millones de personas perdieron la vida en todo el mundo por actos violentos, lo que representa una tasa de casi el 28,8 por 100 000” (OMS, 2002). De estos fallecimientos, la mitad se debieron a suicidios, una tercera parte a homicidios y una quinta parte a conflictos armados.

Teniendo en cuenta el análisis de los datos obtenidos en nuestras investigaciones, y según los dichos de los profesionales a cargo de la atención de las urgencias en Salud Mental, la problemática de la violencia se destaca entre las patologías más frecuentes que caracterizan a la población que se presenta. La Organización Mundial de la Salud, define a la violencia como: “El uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones” (OMS, 2002). Se establece una clasificación de los actos violentos, en tres categorías: violencia hacia uno mismo, violencia interpersonal y violencia colectiva. Asimismo, es importante diferenciar en estos casos entre quién ejerce la violencia y quién la padece.

Según la Investigación UBACyt (2008-2010): “Análisis comparativo de la demanda e intervenciones en la urgencia en salud mental” (I. Sotelo, et al., 2008-2010), en relación con el diagnóstico presuntivo, y desde la perspectiva del DSM-IV, sobre un total de 714 casos admitidos en los servicios de urgencias en Salud Mental, el 15,5% de los diagnósticos realizados fue de “Trastorno de la personalidad y del control de los impulsos/del comportamiento adulto” (F60-F69). Dentro de este tipo de trastornos se ubican aquellos que implican comportamientos que violan las normas sociales, criminales, impulsivas, auto-abusivo.

Debemos puntualizar que, aunque no fuera el motivo de consulta, el 30,3% de los consultantes refieren situaciones de violencia. En Salta, este porcentaje llegó al 42,9% de las consultas. El criterio diagnóstico tiene en cuenta, entre otras cosas, que el paciente presente actitudes y comportamientos faltos de armonía, que afectan su afectividad, excitabilidad, control de impulsos y estilo de relacionarse con los demás. Asimismo, esta forma de comportamiento “anormal” es “desadaptativa” en lo que se refiere a situaciones sociales (APA, 1994). Los episodios de violencia que se presentan en la admisión al servicio de guardia pueden ser incluidos dentro de esta categoría desde la perspectiva de la clasificación psiquiátrica actual.

Como podemos inferir a partir del uso de los términos “normalidad”, “desadaptación”, “trastorno”, los episodios de violencia se encuadran, según esta lectura, entre aquellos comportamientos que atentan contra la armonía individual y social (y que es preciso eliminar). Así, cuando esta problemática se presenta, las intervenciones en Salud Pública tienden a su prevención. Esto implica la rehabilitación y reintegración a los cánones sociales de los sujetos involucrados en el episodio de violencia (OMS, 2002).

La violencia desde la perspectiva del psicoanálisis

A diferencia de la psiquiatría, el psicoanálisis, ya desde sus inicios, además de interrogar acerca del modo de intervenir sobre la violencia “de” y “entre” los seres humanos, propone localizar el origen de la violencia.

La agresividad es entendida en tanto factor constitutivo de todo sujeto humano. En efecto, en “Más allá del principio de placer”, Freud habla de tendencias agresivas, que corresponden a la pulsión de destrucción y que determinan que la vida anímica no está regida exclusivamente por el principio de placer.

Para explicar la regulación por parte de la cultura, de las tendencias destructivas de sus miembros, Freud apela al mito de la “horda primitiva”, según el cual, la cultura, junto con la ley, la moral y la religión, se edificaron a partir del asesinato del “padre primordial”, cuyos hijos se aliaron luego de ser expulsados de la horda. La expulsión, así como la castración y el asesinato de los hijos serían el castigo cuando estos pretendieran acceder a alguna de las mujeres de la horda. Este padre mítico, “todo gozador”, disponía sin límite de todas las mujeres, en tanto que para los demás estaban vedadas. Tras su asesinato, se conformó la horda fraterna, en la que los miembros del clan se dieron a sí mismos la ley: prohibición del incesto y del parricidio.

Fundándose la religión totémica, en la que el animal sagrado se constituyó en un sustituto simbólico del padre, esta institución social, moral y religiosa constituye el fundamento de la civilización, límite social impuesto a la pulsión de destrucción propiciatoria de conductas violentas (Freud, 1979d). La ley del padre, en términos de Lacan, pone un freno al goce y lo regula (Jacques Lacan, 2008a).

Esos eran tiempos, sostiene Graciela Brodsky (Ons, 2009), en que “padres, dioses y estados ocupaban su lugar para poner orden en los goces y en los cuerpos, la violencia podía ejercerse en nombre de una supuesta libertad que los amos de turno arrebataban. El Edipo, por ejemplo, no es otra cosa”; sin embargo, en la actualidad la caída de la autoridad en Occidente “hace proliferar el control allí donde antes regía una ley… la misma paradoja que Lacan extrae de Karamazov: cuando la ley no está en ningún lado, el control ciego y las reglas proliferan por doquier” (Brodsky, 2009) y el incremento del control tendrá su correlato en el aumento de la violencia.

En Notas antifilosóficas, Jorge Alemán (2003) sostiene que el mundo es una topografía, red de lugares vinculados en la que la angustia y el vacío serán circundados por los edificios, templos, cavernas. Si la fobia y el fetiche constituyen puntos de fuga, Alemán se pregunta: ¿qué resguardan los destacamentos?, ¿qué vigilan los edificios de guardia? “L fobia, introduciendo la topografía del miedo, está sin embargo construida hacia y desde el punto de angustia. No hay paseo al azar que nos haga olvidar que puede aparecer algo nuevo, algo que crece y devora... economía del miedo que hace al mundo mientras la angustia lo interpela”. También se pregunta: “¿Cómo se presentan a partir de aquí, entre los objetos a disposición que el mundo ofrece, aquellos que se temen o se adoran?” (Alemán, 2003).

En 1931, la Comisión permanente para la Literatura y las Artes, de la Liga de las Naciones, encargó al Instituto Internacional de Cooperación Intelectual que organizara un intercambio epistolar entre intelectuales representativos, sobre temas de interés común. Una de las primeras personalidades a las cuales se dirigió el Instituto fue Einstein, y éste sugirió como interlocutor a Freud. Einstein le formula a Freud los siguientes interrogantes: ¿hay algún camino para evitar a la humanidad los estragos de la guerra?, ¿cómo es posible que un pequeño grupo someta al servicio de sus ambiciones, la voluntad de la mayoría?, ¿cómo se despiertan en los hombres tan salvaje entusiasmo, hasta llevarlos a sacrificar su vida?, ¿es posible controlar la evolución del hombre como para ponerlo a salvo del odio y la destructividad?

Freud responde que los conflictos de intereses de los hombres se resuelven, en principio, mediante la violencia y se refiere a la horda primitiva, en la que los conflictos se resolvían mediante el uso de la fuerza física; luego, los conflictos pasaron a resolverse mediante el uso de las armas, y es la muerte o el sometimiento del contrincante lo que constituiría el triunfo.

Se produjo, de este modo, un desplazamiento: de la violencia al derecho, siendo éste el poder de la comunidad que establece leyes para legitimar la ejecución de actos de violencia: “En la admisión de tal comunidad de intereses se establecen entre los miembros de un grupo de hombres unidos, ciertas ligazones de sentimiento, ciertos sentimientos comunitarios en que estriba su genuina fortaleza” (Freud, 1979i).

Se doblega la violencia porque se transfiere el poder a una unidad mayor, la comunidad, cohesionada por ligazones de sentimiento entre sus miembros. Freud afirma que estas leyes, escritas por los dominadores, conceden pocos derechos a los sometidos y que la violencia se manifiesta en pequeñas luchas internas, o en grandes guerras, complejizando el reconocimiento de la locura en la norma misma.

Una comunidad sostiene sus lazos por la compulsión de la violencia y las ligazones de sentimientos, identificaciones, entre sus miembros. Pulsiones eróticas, Eros, y pulsión de agresión o destrucción, Thánatos, presentes en el hombre y en los fenómenos de la vida en la que actúan conectadas. En ocasiones, los mismos ideales operan como pretexto para desplegar la agresión y destructividad. El proceso cultural lleva a un progresivo desplazamiento y limitación de las metas pulsionales. El malestar surge porque en las exigencias contrarias a la pulsión, está presente la satisfacción del superyó con su exigencia cruel.

En “Las paradojas de la Identificación”, Eric Laurent afirma que “la pulsión misma contribuye a dicha civilización y ayuda poderosamente a constituir el catálogo imperioso, inconsistente y siempre incompleto de las obligaciones legales y morales imposibles de cumplir íntegramente”, “la barbarie, la pulsión de muerte, se aloja en la civilización misma”, “horror pulsional descubierto en la pulsión de muerte”, “es la pulsión que opera en el corazón mismo de lo que se sueña como fuera de su alcance y totalmente dedicado al ideal de un orden social universal” (Laurent, 1999c).

En “El malestar en la cultura” (1979d), Freud afirma que hay dificultades inherentes a la esencia de la cultura: “hoy los seres humanos han llevado tan adelante su dominio sobre las fuerzas de la naturaleza que con su auxilio les resultará fácil exterminarse unos a otros, hasta el último hombre. Ellos lo saben, de ahí buena parte de la inquietud contemporánea, de su infelicidad, de su talante angustiado. Y ahora cabe esperar que el otro de los dos poderes celestiales, el Eros eterno, haga el esfuerzo para afianzarse en la lucha contra su enemigo igualmente inmortal. ¿Pero quién puede prever el desenlace?” (Freud, 1979d). Y en la carta a Einstein propone: “acaso no sea una esperanza utópica que el influjo de esos dos factores, el de la actitud cultural y el de la justificada angustia ante los efectos de una guerra futura, haya de poner fin a las guerras en una época no lejana (…). Entretanto tenemos derecho a decirnos: todo lo que promueva el desarrollo de la cultura trabaja también contra la guerra” (Freud, 1979i).

Así, la cultura se edifica sobre la base de la renuncia a la satisfacción directa de la pulsión de muerte; pero, simultáneamente, y por las características mismas de la pulsión, se desplaza luego sobre la cultura misma, que deja de constituir un límite a la violencia para transformarse en un motor renovado de la misma.

“Recuerda que hay detrás de aquel espejo…”

–Ahora que si me prestas atención, en lugar de hablar tanto, gatito, te contaré todas mis ideas sobre la casa del espejo. Primero, ahí está el cuarto que se ve al otro lado del espejo y que es completamente igual a nuestro salón, sólo que con todas las cosas dispuestas a la inversa... todas menos la parte que está justo del otro lado de la chimenea. ¡Ay, cómo me gustaría ver ese rincón! Tengo tantas ganas de saber si también ahí encienden el fuego en el invierno... en realidad, nosotros, desde aquí, nunca podremos saberlo, salvo cuando nuestro fuego empieza a humear, porque entonces también sale humo del otro lado, en ese cuarto... pero eso puede ser sólo un engaño para hacernos creer que también ellos tienen un fuego encendido ahí. Bueno, en todo caso, sus libros se parecen a los nuestros, pero tienen las palabras escritas al revés: y eso lo sé porque una vez levanté uno de los nuestros al espejo y entonces los del otro cuarto me mostraron uno de los suyos…

Un libro yacía sobre la mesa, cerca de donde estaba Alicia, y mientras ésta seguía observando de cerca al Rey (pues aún estaba un poco preocupada por él y tenía la tinta bien a mano para echársela encima caso de que volviera a darle otro soponcio) comenzó a hojearlo para ver si encontraba algún párrafo que pudiera leer, ––...pues en realidad parece estar escrito en un idioma que no conozco– se dijo a sí misma.

Y en efecto, decía así:

Durante algún tiempo estuvo intentando descifrar este pasaje, hasta que al final se le ocurrió una idea luminosa:

–¡Claro! ¡Como que es un libro del espejo! Por tanto, si lo coloco delante del espejo las palabras se pondrán del derecho.

Y este fue el poema que Alicia leyó entonces:

GALIMATAZO

Brillaba, brumeando negro, el sol;

agiliscosos giroscaban los limazones

banerrando por las váparas lejanas;

mimosos se fruncían los borogobios

mientras el momio rantas murgiflaba.

(Carrol, L., Alicia detrás del espejo, capítulo 1)

Jacques Lacan aborda el problema de la agresividad desde los inicios de su obra, en textos como “La agresividad en psicoanálisis”, “Introducción teórica a las funciones del psicoanálisis en criminología” y su trabajo crucial “El estadio del espejo como formador del yo (je) tal como se nos revela en la experiencia analítica”. Allí sitúa la agresividad en la constitución misma del yo a través de su presentación del estadio del espejo en tanto “drama” que conduce a la precipitación de una imagen anticipada del yo, a partir de la identificación con la imagen del semejante, imagen a la que el yo queda alienado y que se encuentra en la base de esa tensión agresiva constitutiva y, por lo tanto, ineliminable. En este primer momento, es el registro simbólico, el Otro con mayúscula, el que tiene para Lacan la función de pacificación respecto de la tensión agresiva imaginaria; más adelante localizará esta función alrededor del concepto de Nombre del Padre.

Sobre esta agresividad constitutiva del yo, J.-A. Miller –en su curso La experiencia de lo real en la cura psicoanalítica– la articula con el concepto de goce, al situar seis momentos en la enseñanza de Lacan a los que denomina “paradigmas”. Tomaremos el primero de ellos, que corresponde a la satisfacción imaginaria. Se trata de un goce que no procede del lenguaje, de la palabra, de la comunicación, ni siquiera del sujeto, sino que está unido al yo como instancia imaginaria: el yo a partir del narcisismo, y del narcisismo del estadio del espejo. Se trata del goce imaginario ubicado en el eje imaginario a–a’ del Esquema Lambda. En este eje se despliega el drama de la segregación, del odio, del racismo. Constituye un goce que no puede situarse como satisfacción simbólica y que no es dialectizable, sino inerte, estancado: “o yo, o el otro”. Este goce particular, imaginario, surge en la experiencia analítica cuando se manifiesta una ruptura de la cadena simbólica, de la cual da cuenta el acting out, según el conocido ejemplo de los “sesos frescos” (Kris, 1951). Barrera a la elaboración simbólica, aquella que a través del pacto desvía al sujeto de la agresividad, en la que queda atrapado en ese espejo que es el semejante y que, como el de la Alicia de Carroll, distorciona, engaña.

Se trate de “auto infringida”, “hacia terceros”, “colectiva”, “asociada a un trastorno mental”, en el marco de la neurosis o de la psicosis, la violencia implica la dimensión de la crisis, en el sentido de que le es inherente la carencia de la mediación simbólica que Lacan sitúa con el concepto de Nombre del Padre, teniendo prevalencia la dimensión del actuar.

La función Nombre del Padre pone un freno al goce, pero no sólo en el sentido de la interdicción, sino abriendo otra vía para el sujeto; por fuera del empuje al goce mortífero (Laurent, 2007), posibilita la inscripción en el orden social, al conjugar ley y prohibición, a la vez que da margen al deseo: regula y posibilita un marco para el goce.

Por su parte, Silvia Ons sostiene que asistimos a un proceso de desmaterialización creciente de lo real, en el que los discursos proliferan deshabitados, con palabras sin contenido, produciéndose un abismo entre lo que se dice y lo que se hace, en el que se escabulle lo real de la cosa: “El poder ha perdido legitimidad y la ética se limita a pregonar valores inmutables” (Ons, 2009). Civilización compatible con el caos en ausencia de límites y de significantes-amo en el reino del no-todo. Ons habla del paganismo contemporáneo, que busca la prueba de la existencia de Dios en la sobredosis de sustancias, de trabajo, de deportes peligrosos, del gusto compulsivo por el riesgo.

A la vez, Graciela Brodsky se refiere a “la violencia como síntoma para tratar lo real que subyace en todo relato, en toda ficción, en todo semblante… velo, fantasma llevado al acto para encubrir lo definitivamente imposible de soportar” (Brodsky, 2009).

En nuestras investigaciones hemos localizado que una de las presentaciones frecuentes en la consulta de guardia es el de mujeres golpeadas, una de las formas de la violencia doméstica. De los consultantes que han padecido episodios de violencia, el 40,3% son hombres y el 59,3% mujeres. Lo destacable es que, en el caso de la violencia, para las mujeres es mayoritariamente familiar (20,7%) mientras que para los hombres se distribuye entre social (10,6%) y familiar (15,5%). A su vez, para las mujeres que consultaron, la mayoría de los episodios de violencia fueron ejercidos por un familiar (10,7%); en cambio, para los hombres, la mayoría de las veces era el mismo paciente quien ejercía la violencia (18,6%). Aunque los episodios de violencia no sean el motivo de consulta, está muy presente en la percepción de su incidencia para los profesionales

Estos son tiempos de uso mortificante del cuerpo, sostiene Marisa Morao (2013), entre los cuales se presenta el fenómeno de violencia sobre el cuerpo de la mujer, golpeándolo, arruinándolo, devastándolo; fenómeno llamado feminicidio o violencia de género. El psicoanálisis de orientación lacaniana entiende que el “fenómeno de la violencia sobre el cuerpo hablante femenino muestra el uso devastador que tiene lugar en la pareja estrago” (Morao, 2013). La orientación lacaniana posibilita un movimiento del sujeto femenino, que va desde la pareja estrago a la pareja síntoma, con la posibilidad de soltarse por la vía del discurso analítico más allá del individualismo de masa al que entrega su cuerpo, para localizar el síntoma como acontecimiento del cuerpo, enlazándose así sintomáticamente con el Otro sexo.

Acerca de este tema Irene Greiser (2012) sostiene que debe hacerse una lectura de la virilidad en la época. Freud afirmaba que ésta debía estar amenazada, el atributo fálico debía estar en riesgo de perderse por el padre para poder ponerlo en ejercicio, siendo esa la condición del advenimiento viril. Lacan, a partir del Seminario 22, sostiene que la función de un padre no sólo es derivada como agente de la castración (al introducir la ley), sino que debe haber una trasmisión, es decir, que ese padre da una versión de cómo aloja lo femenino. Ese padre será un padre encarnado, particularizado y viril que aportará una versión del tratamiento de lo femenino.

¿Cuál es la transmisión del padre actual? “El hombre violento, golpeador, el hombre que no puede hablar con ella ni alojarla es una modalidad del macho que al no contar con una excepción que amenace su potencia fálica se ve arrastrado a un goce en el cual esa potencia fálica se muestra ilimitada” (Greiser, 2012).

Abordaje de la violencia en los dispositivos hospitalarios

Desde el punto de vista de la Salud Mental, la idea de diversos procedimientos de asistencia conducen a la noción de dispositivo, en tanto artificio que es construido de manera deliberada y que orienta acciones de las que se espera obtener un resultado calculable, con miras a alcanzar un objetivo determinado (M. I. Sotelo, 2012).

Para el psicoanalista, si su política conduce a la subjetivación de la urgencia, apelará a la responsabilidad como norte de la intervención; “para Lacan el sujeto siempre es responsable. La experiencia analítica es un modo de asunción subjetiva de esa responsabilidad” (Goldenberg & Arenas, 2013).

La intervención psicoanalítica en la clínica de la urgencia y, en particular, en relación con los casos que implican situaciones de violencia, no se orienta, entonces, al control de los impulsos o de la angustia, sino que busca el efecto de ampliación del discurso, que permita al sujeto dar trámite simbólico a la agresividad constitutiva (Sobel, 2005).

Si en el acto violento la palabra (y con ella, la dimensión subjetiva) queda arrasada, el discurso analítico propone revalorizar este recurso como vehículo de un tratamiento distinto del malestar. El incremento de situaciones de violencia que se presenta particularmente en las guardias, conduce a distintos modos de tratamiento: desde la intervención farmacológica hasta la promulgación de leyes que regulen los actos violentos. Con sus diferencias, la psiquiatría, la política, la Salud Pública, la medicina, tienen en común el poner el acento en la prevención, control y supresión de la violencia, la que a su vez irrumpe perturbando que las cosas anden en el sentido de la “norma”; “irrumpe y no deja nunca de repetirse para estorbar ese andar” (Lacan, 1988b). Irrumpe así lo real como lo que “se pone en cruz para impedir que las cosas marchen” (Lacan, 1988b) de manera satisfactoria para el amo.

Este fracaso, desde otra lógica, puede ser el punto de partida para el psicoanálisis, que propone tratar la violencia dentro del dispositivo mismo. La agresividad que hemos situado en tanto goce en lo imaginario, se antepone a la mediación simbólica irrumpiendo como acto violento (acting out, pasaje al acto u otro), siendo la pregunta de Lacan: ¿cómo meter el caballo en el picadero? (Lacan, 2005c). El psicoanalista, con su presencia sostenida en las reglas y principios, lee el acontecimiento violento presente en las consultas de urgencia y propicia un punto de basta que permite alguna subjetivación de ese goce desregulado por parte del agresor o del agredido.

Empuje al consumo (2)

En las guardias y admisiones, es frecuente el ingreso de sujetos atravesados por el consumo de alcohol, drogas o psicofármacos. En las crisis encontramos también que la abstinencia deja a quien consume en urgencia.

Es necesario determinar que si bien el consumo no da cuenta de un síntoma ni de una estructura psíquica, tienen un valor de uso para el toxicómano o el alcohólico, valor que intentaremos esclarecer en este apartado.

La ciencia y la tecnología producen objetos que ofrecen una modalidad de goce que se extiende, multiplica y generaliza. Al estar al servicio de las leyes del mercado, propician un consumo insospechado: cirugías, dietas, aparatos, cosmética, implantes, responden a un imperativo de belleza y juventud del que es muy difícil abstenerse.

El uso permanente de internet con su navegación ilimitada, se transforma en una oferta inagotable que abarca desde material científico o turístico hasta la pornografía, la venta de objetos, de armas o de drogas.

Sin duda, el consumo alcanza a la telefonía, con variados modelos y una posibilidad de comunicación permanente por la vía de mensajes de texto; práctica cada vez más generalizada que posibilita también el aislamiento del contexto. Esta modalidad puso fin a las conversaciones telefónicas tradicionales, transformándose en mensajes de estilo telegráfico que no requieren la presencia del otro cuerpo y que van transformando el uso del lenguaje.

Desde otra perspectiva, disponer de fármacos ya no depende sólo de la prescripción médica sino que se ha generalizado incluyendo antidepresivos, estimulantes del ánimo y sexuales. En su libro “Escuchando al Prozac”, Kramer (1994) dirá que el éxito de este antidepresivo “nos dice que hoy el capitalismo de alta tecnología valora un temperamento muy diferente. Confianza, flexibilidad, rapidez y energía que siendo los aspectos positivos de la hipertimia, son objeto de mucha solicitud” (Kramer, 1994).

Consumir euforia, hiperactividad, rendimiento al servicio del imperativo del Discurso Amo: “Continúen trabajando, que el trabajo no se detenga”

La paradoja mayor de esta sociedad postindustrial, sostiene Ernesto Sinatra, es que del imperativo superyoico de goce que impulsa el mercado capitalista: “Todos consumidores!” se pasa al “Todos individuos, objetos del consumo” (Sinatra, 2000).

En el discurso del amo antiguo, propuesto por Lacan, el S₁ ocupa el lugar de poder, comanda el trabajo para que las cosas marchen y genera un resto, el objeto a, como producto del discurso, plus de goce. El sujeto estará dividido en tanto no sabe de su inconsciente y en tanto el lenguaje ha matado la cosa dejando caer un resto en esa pérdida, el objeto a. En el discurso capitalista, el saber, sin amo, trabaja en la producción de objetos plus de goce.

Este discurso propuesto por Lacan, sostiene Luis Tudanca (Tudanca, 2007), muestra en la figura del profesor, generalizada como la ideología de la ciencia, falsa ciencia y la burocracia asociada a ese tipo de saber: “nueva tiranía del saber” que se caracteriza por la proliferación de objetos en tiempos en que el desorden pulsional indica el desfallecimiento del fantasma, no su vacilación.

En la época actual, llamada de la hipermodernidad, el plus de gozar estará por encima del ideal y la mayor identificación será con el consumidor, “…el goce ya no se sitúa a partir del significante amo, en la vertiente de negativización sino en la vertiente de plus de goce como tapón de la castración…” (Jacques-Alain Miller, 2005). Pluralización de los significantes amo que, ante la caída del Otro, deja al sujeto entregado al empuje al gozar.

La droga como producto en el mercado

La droga como objeto con un valor de uso, está en el mercado de modo cuantificable dependiendo, en nuestro país, de su costo, de la demanda y de la comercialización ilegal.

Para quien la consume se transforma, paradójicamente, en un bien que en el mercado se compra, se vende, se intercambia, entrando en el circuito de circulación y relación dentro de ciertos grupos sociales. Su producción requiere de conocimientos y de cierta tecnología, es decir, del trabajo de muchos individuos.

Desde la perspectiva de la economía, Rolando Astarita (2005) agrega que la droga genera hábitos de consumo compulsivos, pero a la vez no puede producirse libremente, por lo que provoca una demanda inelástica. El adicto está dispuesto a comprar droga a cualquier precio, muy superior al que tendría si la misma se comercializara libremente produciendo plusvalías extraordinarias en este producto (Astarita, 2005).

En tanto producto de un mercado la droga es un bien, de uso, de cambio y directamente vinculado con la tecnología y la ciencia que opera sobre los sujetos y sobre sus cuerpos. El psicoanalista Juan Carlos Indart (2005) propone un anudamiento entre “el capital”, “la pura fuerza de trabajo” y “el saber tecnológico de base científica”, afirmando que cada uno de estos términos está por fuera de la castración, nudo que no se frena y exige alguna ética que ponga en juego la relación del consumo y el goce; consumo que, como verificamos en la clínica, va más allá de las drogas: internet, celulares, chat, tv, etc.

Lo crucial no es, entonces, la ilegalidad sino la globalización de ese funcionamiento pulsional fuera del límite, fuera de la castración. La idea de nudo, sostiene Indart, permite ubicar a los responsables: al capitalista que invierte para producir más capital, al que vende la fuerza de trabajo como mercancía y queda sometido a un trabajo compulsivo y a la angustia, y finalmente a los técnicos también responsables de la producción ilimitada (Indart, 2005).

“Soy toxicómano”

En las guardias y admisiones es habitual esta modalidad con la que los sujetos eligen presentarse. Las urgencias de hoy, afirma Ricardo Seldes (2005), implican que los modos de gozar pueden ir en cortocircuito con el inconsciente; es decir, que no se precisa de él para gozar, siendo las adicciones su evidencia. Éstas encuentran en las comunidades de goce modos de “aliviarse de la angustia a través de una identificación de reemplazo que alivia el vacío que implica la no escritura a nivel del inconsciente acerca de la relación sexual” a la vez que como respuesta conduce al fracaso (Seldes, 2005).

La producción de nuevos objetos de goce, en el nudo que proponía Indart, deja por fuera la castración y por lo tanto la falicización de goce del sujeto. El “soy toxicómano” habla de un goce que proviene de este nudo, del Otro de la ciencia y el mercado. El consumo, devenido enfermedad des-responsabiliza a los sujetos, quienes se presentan como víctimas de una enfermedad que se padece. Este nombre, ofrecido por la cultura, supone un goce y una forma de nombrarlo. Esta nominación habla de una pretendida medida común, generalizable, un para todos. “Nominación de un goce y no identificación” (Unterberger, 1995). Alienación al discurso del Otro que no resuelve la ruptura con el falo de la que habla Lacan.

“El rechazo del Otro está en juego en la operación toxicómana. (…) y se sitúa frente a la encrucijada sexual no con una ficción, sino con un goce (el de la intoxicación) que está en ruptura con toda ficción. Un goce no fracturado, a-sexual. Es una elección frente a la castración, contra la división del sujeto, contra el inconsciente”, sostiene Mauricio Tarrab (1995). El “yo soy toxicómano” no identifica al sujeto sino que, haciendo existir un goce, “da consistencia al yo” y sutura la división subjetiva (Tarrab, 1995).

El intento de generalización del goce que los grupos monosintomáticos propone (“toxicómanos”, “anoréxicas”, “alcohólicos”, “fóbicos”, etc.) tiene como consecuencia las modalidades de intervención y tratamiento “generalizados”, tratamientos de reemplazo y de reducción de daños, tratamientos humanitarios, tratamientos que por la vía del ideal transforman al toxicómano en un “ex”; la domesticación y la abstinencia nada dicen del destino de la pulsión.

El psicoanálisis nos enseña que hay que darle algún tratamiento al exceso en juego: interrogarlo, ponerlo a decir; sabiendo que no se reduce a la palabra y al lenguaje, pues el cuerpo está hecho para gozar (Tarrab, 1995). Desde esta perspectiva se ponen en cuestión las terapéuticas en comunidades que segregan por una modalidad de goce o por un modo de vida, proponiendo en cambio la intervención del analista que apunta a “tratar lo intratable” y a la subjetivación de un consumo que lo transforme en enigma, en interrogación, en síntoma.

Consumos en la urgencia (3)

En las guardias y admisiones, verificamos que el consumo de diversas sustancias es muy habitual en los pacientes que consultan: el tóxico y la urgencia se entraman y toman en la época una dimensión que es necesario leer cuidadosamente.

En el Proyecto de Investigación UBACyt: “Los dispositivos para alojar la urgencia en Salud Mental, desde la mirada de los profesionales, psiquiatras y psicólogos, que intervienen en ellos” (I. Sotelo, et al., 2012-2015) nos propusimos analizar el lugar que, de acuerdo con la mirada de psiquiatras y psicólogos, ocupa el consumo problemático de sustancias en los dispositivos hospitalarios que reciben urgencias. Tomando como antecedente los resultados obtenidos en una de nuestras investigaciones anteriores (del año 2008-2010), compuesta por una muestra de 714 sujetos mayores de 15 años, encontramos que el 7% de dicha muestra se corresponde a lo que se denomina según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (APA, 1995) como trastornos mentales debidos al consumo de sustancias (código: F10-F19) (I. Sotelo, et al., 2008-2010). Sin embargo, los profesionales entrevistados afirman que en los últimos años se ha registrado un incremento considerable de consultas en las que la adicción es un fenómeno presente, aunque no sea el motivo de consulta.

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2004) establece que en los últimos treinta años el consumo de drogas ha aumentado considerablemente en todo el mundo, siendo las toxicomanías un problema de salud que en algunos países desarrollados supera en morbilidad a las enfermedades cardiovasculares y oncológicas. Se ubica de este modo a la adicción a sustancias psicoactivas como el mayor problema de salud pública a nivel mundial, con el tercer lugar de morbi-mortalidad por causas prevenibles.

Un estudio realizado por la Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico (SEDRONAR, 1999) en base a instrumentos epidemiológicos validados para Argentina acerca del uso de sustancias psicoactivas, señaló el aumento creciente de su uso. El primer estudio comparativo realizado, en el año 2008, sobre toxicomanías y factores asociados en la población Argentina de entre 15 y 64 años de edad, por las Naciones Unidas, mostró que el 25% de la muestra consumió por primera vez cocaína alrededor de los 16 años. En nuestro país, la franja etárea que se ve más afectada por el uso (consumo ocasional) y abuso (consumo regular) de estas sustancias, son los adolescentes. Según el mencionado estudio, la cocaína y la pasta base serían las sustancias psicoactivas ilegales que conllevan un elevado riesgo para la salud de la población. “La edad de inicio en el consumo de drogas es un importante indicador para proyectar cuan problemático puede llegar a ser el uso de sustancias en el futuro. La evidencia internacional indica que mientras más temprano es el inicio de drogas entre los adolescentes, mayor es el riesgo de escalada y de consumos problemáticos posteriores” (O.N.U.D.D., 2008). Teniendo en cuenta el gran impacto social, cultural, político, legal y económico que el consumo problemático de sustancias genera en nuestras sociedades, se considera de suma importancia la puesta en práctica y la difusión de tratamientos que posibiliten una reducción de este problema y un mejoramiento en la salud de estos pacientes.

Los profesionales que trabajan en las guardias de CABA y Gran Bs. As. subrayan que tienen dificultades para atender la problemática de las adicciones en el marco de los recursos con los que se dispone en los hospitales. En la mayoría de las entrevistas, los profesionales afirman que los pacientes suelen ser derivados a otras instituciones que en muchas ocasiones denominan “especializadas” en el tema por no contar con los recursos para atender este tipo de problemáticas (I. Sotelo, et al., 2012-2015).

En estos casos, la resolución de la urgencia depende de quien la lee, de cómo se la aloje. El diagnóstico, el tiempo que se ofrece, las intervenciones que se decidan, dependen de la concepción de sujeto, de síntoma, de cura, así como de la posición de quien reciba dicha urgencia. Desde esta perspectiva localizaremos las consecuencias en la clínica de las toxicomanías y alcoholismo, de la presencia en las guardias, del psicoanalista de orientación lacaniana

Se puede gozar del usufructo de una herencia a condición de no despilfarrarla; esto es distribuir lo que toca al goce. Es una referencia muy precisa de Lacan en “El saber del psicoanalista”, que permite ligar el exceso que se concentra en la urgencia como despilfarro.

El goce autoerótico, el que no sirve para nada, cobra valor cuando se introduce el falo, se le agrega la fantasía, el partenaire, creando así las condiciones necesarias para el síntoma. La irrupción sintomática que parece ajena se ha transformado en una urgencia que se ha subjetivado.

Lo imperativo de la impulsión en la urgencia, del “no pienso”, del pasaje al acto, actualiza las formas del actuar en desmedro del decir; toxicomanías, bulimias, anorexias, muestran el punto de irresponsabilización del sujeto llevado por el imperativo “no puedo dejar de hacerlo”. Tarrab propone sostener la apuesta que intenta tratar el malestar de un modo que no sea idiotizante, ejerciendo el derecho a salir del anonimato al que condena un goce que la civilización actual promueve (Tarrab, 2000a).

La operación toxicómana

W. llega acompañado por su familia, junto con un oficio judicial que ordena tratamiento. La madre está desesperada, llora, relata que no sabe qué hacer. Su hijo, aún menor de edad, se droga, está con “malas juntas” y ya ha cometido algunos delitos para conseguir dinero. El joven tiene una actitud desafiante, sólo le interesa la constancia de tratamiento ya que, afirma, él maneja la droga, sabe hasta donde consumir y que “no es para tanto…”.

La urgencia aparece localizada del lado de la madre, a quien esta situación se le hace inmanejable, preguntándose acerca de su culpa en la conducta de su hijo: “¿Qué hice como madre?”.

El lugar que ocupa la droga para este joven es el enigma a descifrar, pero para los otros. Su posición en la urgencia es de ruptura, con la familia, con el estudio, el trabajo, el otro sexo y hasta con su padecimiento. El sujeto se presenta ante los otros bajo una modalidad que angustia a su madre, pero que parece darle alguna consistencia al joven.

“En el extremo faltar a la cita con el falo, el verdadero toxicómano rechaza la puesta en juego de una verdad ligada al deseo, y se refugia en un goce que al retornar sobre el propio cuerpo, genera la ilusión de la independencia del otro, ilusión de independencia del mundo exterior fuente de privación” (Sillitti, 2000). La operación toxicómana, afirma Mauricio Tarrab, es aquella que no requiere del cuerpo del Otro como metáfora del goce perdido y es correlativa de un rechazo mortal del inconsciente. En este joven parecería más bien como ruptura con el campo del Otro; esto es un goce que toma el cuerpo y no se articula a un partenaire.

Este goce tóxico permite una solución al problema sexual; experiencia de intoxicación vacía del sujeto del inconsciente, goce a-sexual, experiencia vacía de significación fálica. Experiencia donde se trata la castración, no con una ficción sino con la positividad del goce tóxico, “tratando de este modo el vacío central del sujeto, es decir, lo incurable, que con la droga trata de ser colmado, a costa del sujeto mismo” (Tarrab, 2000b).

¿Qué tratamiento ofrecer desde la perspectiva del psicoanálisis, cuando no se trata de dar interpretaciones vía la operación analítica, sino quebrantar la operación toxicómana para confrontar al sujeto con el deseo? La analista propone un ordenamiento diferente al judicial: cita a la señora responsabilizándola, no del consumo de su hijo, sino de su propia urgencia, que habrá que desplegar. Separar a la madre podría funcionar como un modo de abrir la “boca del cocodrilo”, metáfora del deseo materno estragante. Proponer un trabajo que posibilite el dejar de responder en nombre del hijo, confrontando así al joven con su propia responsabilidad y su propia angustia, apostando a que ésta pudiera emerger.

La intervención podemos pensarla según la orientación lacaniana: decidir la táctica, es a la luz de la estrategia y la política en juego.

Comenzaremos por leer la forma en que llega, de quién es la urgencia. En principio, es el Otro social el que ordena a través del juez alguna intervención. Este joven ha sobrepasado los límites de lo tolerable, sus actos han producido un quiebre, una ruptura. Sin embargo, esto no parece conmoverlo, al menos por ahora.

Fabián Naparstek sostiene que el verdadero toxicómano muestra que con su patología prescinde del Otro del lenguaje; esa muleta que le servía para paliar el malestar lo deja por fuera de la relación con el Otro. Recomienda también situar la instancia clínica del desenganche hacia la toxicomanía. Necesitamos un tiempo para verificar cuál es la relación de este sujeto con el consumo, para aproximarnos a un diagnóstico (Naparstek & colaboradores, 2005).

Por su parte, José Luis González, Director de CENARESO (Centro Nacional de Reeducación Social), en la Ciudad de Bs. As., aporta un dato interesante: si bien un 50% de esas derivaciones no entra en tratamiento, hay un 50% que sí; es decir, que en muchos casos la contingencia de la intervención judicial produce una ruptura, un quiebre, algo que toca al sujeto. Se trata de verificar, caso por caso, el efecto de tal indicación (Naparstek & colaboradores, 2005).

La abstinencia del lado del analista se localiza en la posición de articulador entre las normas de la civilización y las particularidades individuales. El analista da respuesta a las normas del Otro social, pero ubica además otra urgencia: la de la madre. Haciendo uso del entrecruzamiento de discurso y de las normas, el analista decide su táctica.

Consumo en las psicosis (4)

Miriam llega a la guardia presentando síntomas de un desencadenamiento psicótico: alucinaciones auditivas e ideas delirantes. Su madre refiere que siempre fue una chica difícil, aislada y sin amigos hasta que en la adolescencia comenzó a juntarse en la plaza con una barrita de chicos que tomaban alcohol y se drogaban.

Se puso muy difícil, si bien trabajaba, el resto del tiempo quería estar con esos chicos hasta que la madre la convence de ir a una Iglesia evangélica a tratar de curarse. Deja de drogarse pero comienza tener ideas y conductas raras. Dice: “Dios me eligió como a María Magdalena. Yo fui prostituta, una perdida, cuando tengo ganas de drogarme es el demonio que se mete en mi sangre, en mi cuerpo y en mi alma…”; “…en mi casa todo estaba revuelto, las camas revueltas, mis padres duermen separados… cuando vi las camas revueltas entendí todo, supe que ese no era un matrimonio, que las cosas no estaban ordenadas, estoy en el Plan Divino y el Señor me lo reveló”.

La urgencia se localiza en principio en la madre; cuando Miriam consume, intenta por todos los medios que deje la droga entendiendo que allí estaba la causa de todos los problemas de su hija; sin embargo, podemos pensar que en este caso la droga funcionaba anudando y es el abandono del consumo lo que desencadena la psicosis.

En Miriam, la madre intenta conducirla por una terapia religiosa que la conduce al ideal del padre y “Satanás se mete por la ventana” (Naparstek & colaboradores, 2005), en tanto que ella sostenía una práctica de consumo que de alguna manera la enlazaba con los pares: era el “porro” lo que la anudaba a los otros.

Ante su propia urgencia y con la premura de una respuesta que solucione, la madre la conduce al templo donde operan introduciendo al Padre, haciendo caer las identificaciones que la sostenían; entonces el desencadenamiento hace aparecer nuevas urgencias: el caos, la sumersión radical de todas las categorías, el desorden en las relaciones, las alucinaciones, las ideas delirantes.

Una vez mas la clínica nos confronta con la abstinencia del analista, quien deberá leer el acontecimiento, diagnosticar riesgo y establecer el valor que tiene para ese sujeto la droga, es decir, aquello que desde otras perspectivas no le convendría, tal como nos indica Lacan en el Seminario La ética del psicoanálisis: “Tenemos que saber en cada instante cuál debe ser nuestra relación efectiva con el deseo de hacer el bien, el deseo de curar”, alertándonos contra la trampa benéfica de querer el bien del sujeto.

Si la droga servía en este caso para restituir la ruptura que estaba dada desde el inicio, la indicación que hubiera convenido es la de un tratamiento que permitiera orientar y regular el exceso. La intervención religiosa: un No a la droga para todos, opera en este caso produciendo la catástrofe imaginaria propia de la desregulación fálica, que “el porro” permitía limitar.

El intento de articulación de toxicomanías, alcoholismo y urgencia nos conduce a las situaciones de crisis, a las dificultades en el ejercicio diagnóstico y la complejidad en el inicio del tratamiento: la instalación del dispositivo y manejo de la transferencia. Estas dificultades incluyen las del analista, cuya intervención en las guardias, admisiones, interconsultas requieren de una permanente invención, pero con todo el rigor ético.

1- Este apartado contiene fragmentos del trabajo “Dispositivos y abordaje de la problemática de la violencia en el marco de la atención a la demanda en urgencias en Salud Mental: una perspectiva psicoanalítica” publicado en el Vol. XXI del Anuario de investigaciones. Autoras: Sotelo, I; Fazio, V; Miari, A.

2- Este apartado contiene fragmentos del trabajo “El consumo problemático de sustancias, desde la mirada de los profesionales, psiquiatras y psicólogos en los dispositivos para alojar urgencias. Una lectura psicoanalítica” publicado en el Vol. XX del Anuario de investigaciones de la Facultad de Psicología (UBA). Autoras: Sotelo, M. I; Irrazabal, E; Miari, A; Cruz, A.

3- Este apartado contiene fragmentos del trabajo “El consumo problemático de sustancias, desde la mirada de los profesionales, psiquiatras y psicólogos en los dispositivos para alojar urgencias. Una lectura psicoanalítica” publicado en el Vol. XX del Anuario de investigaciones de la Facultad de Psicología (UBA). Autoras: Sotelo, M. I.; Irrazabal, E.; Miari, A.; Cruz, A.

4- Este apartado contiene fragmentos del capítulo 5: “Urgencias y Toxicomanías” del libro Clínica de la urgencia, JCE, 2007.

APÉNDICE Entrevista a Silvia Cortese

La complejidad, así como la presencia insistente del consumo en las guardias, nos condujo a entrevistar a la Dra Silvia Cortese quien nos transmite desde la perspectiva médica una mirada crucial en el momento de aproximarnos a las modalidades actuales de consumo de sustancias.

Ella es Médica toxicóloga, pertenece a la División Toxicología del Hospital Juan A. Fernández en la CABA, Toximed Argentina (Centro de Información, Asesoramiento y Asistencia Toxicológica Privada), y en la Universidad es Jefa de Trabajos Prácticos en la Carrera de Especialización en Toxicología de la Universidad de Buenos Aires y Titular de Cátedra de Toxicología en la Carrera de Medicina de la Universidad Católica Argentina.

1. ¿En que época el consumo de sustancias tóxica se instala fuertemente como un problema de salud generalizado?

El consumo de sustancias que afectan la conciencia se remonta a los albores de la humanidad. El alcohol, por ejemplo, ha sido utilizado con estos propósitos desde hace miles de años. En China, los habitantes de la Edad de Piedra desarrollaron una bebida de miel fermentada y fruta con hasta un 10% de contenido alcohólico. La fabricación de cerveza y vino eran comunes en gran parte del mundo grecorromano. Los romanos tenía un dios del vino (Baco) y estaban más que familiarizados tanto con los efectos agudos de la intoxicación por alcohol como con los efectos de su uso crónico. Hipócrates, por su parte, describió los síntomas como consecuencias del consumo crónico de alcohol y, por otra parte, problemas médicos que podrían ser curados por beber vino mezclado con una parte igual de agua.

Los efectos adversos del alcohol eran bien conocidos también en la Edad Media, como quedó registrado en la descripción del famoso médico Juan de Gaddesden, en 1314: “El adulto debe evitar beber inmoderado, porque la borrachera es extremadamente perjudicial”. Ya durante el siglo XVII, William Hogarth representó vívidamente los efectos del exceso de alcohol en sus pinturas y grabados.

Si nos situamos en el siglo XVIII, el abuso del alcohol era común en Europa y fue especialmente prevalente en Suecia. En los primeros años de este siglo, el médico escocés Thomas Trotter (1760-1832) fue el primero en caracterizar como una condición clínica de enfermedad el beber en exceso. Benjamín Rush (1746-1813), por otro lado, identificaba al alcoholismo como una “pérdida de control” y no dudaba en utilizar el término adicción para describir el abuso del alcohol.

El bien conocido Delirium Tremens o Delirio Tembloroso fue descripto en 1836 por James Ware (1795-1864), quien proporcionó una descripción clínica muy completa del mismo. También durante el siglo XIX, muchos escribieron sobre el abuso del alcohol. Algunos de ellos, como Edgar Allan Poe (1809-1849) sucumbieron ante su consumo abusivo. Charles Dickens (1812-1870) fue otro de los que describió muchos de los efectos perjudiciales de alcohol.

La historia de los alucinogenos también se remonta hacia atrás en los siglos. La Amanita Muscaria era utilizada por sus efectos alucinógenos por diferentes sacerdotes de pueblos ubicados en regiones tan disímeles como la India, Siberia, el nordeste de Canadá y la Península de Yucatán.

En Asia Menor, el Opio en la Tablilla de URUK (Tablillas sumerias) representa la adormidera con igual signo que el júbilo-gozo. La tablilla se remonta al 3000 a.C. En Grecia, hacia el 600 a.C., el opio estaba muy difundido. Mientras los griegos suponían que el uso del vino envilecía, no sucedía lo mismo con el opio. De cualquier forma, ambos estaban asociados a figuras del panteón griego: el vino era representado por Dionisio-Baco y el opio por Demeter (diosa de la fecundidad). En el mundo Romano, finalmente, tanto el opio como la harina contaban con un precio regulado por el Imperio.

Ya en el siglo XIX, Bayer lanzó a la comercialización en 1898 la Diacetilmorfina (Heroína) dentro de la composición del analgésico, obviamente bajo venta libre. Ambrecht, Nelson & Co., empresa con sede en el Reino Unido, pero que contaba con subsidiarias también en Alemania y EE.UU., ofrecía a sus clientes, durante los últimos años del siglo XIX y los primeros del XX, el “Vino de Coca” para la fatiga de la mente y el cuerpo.

El consumo problemático de sustancias con impacto en la salud pública se inicia en la década de 1960. A partir de la década de 1980, comenzó a asociarse con la aparición del VIH y las hepatitis B y C.

2. Las voces de la calle afirman que el consumo de drogas es creciente, ¿cuál es su opinión de acuerdo a estadísticas médicas? ¿Cuál es la edad y sexo de mayor incidencia? ¿Cuál es, en nuestra ciudad y/o país, la sustancia mas consumida?

Los primeros estudios epidemiológicos se hicieron en el país en el año 1989 en la población en general.

Según la última encuesta del Observatorio de Drogas 2012, la prevalencia de vida (según quien consumió alguna vez en la vida) de sustancias psicoactivas fue del 47.3% para el tabaco, 70% para el alcohol, 2.6% para el clorhidrato de cocaína y 0.3% para la pasta base de cocaína (PACO).

La prevalencia de mes (consumió alguna vez en el último mes) entre los 18 y 24 años es del 57.2% para el alcohol, del 6.8% para marihuana, 1.3% para cocaína y 0.1% para PACO, en el mismo grupo etario.

Estos porcentajes aumentan cuando las estadísticas se focalizan en zonas de emergencia social. Allí, el 13% de la población consumía pasta base (prevalencia anual), mientras el número asciende del 8,4% al 21,1% según aumenta el número de carencias.

En el caso del Consumo Episódico Excesivo de Alcohol (Binge Drinking), en dicho rango etario es del 43%.

La prevalencia de año (consumió alguna vez en el último año) en estudiantes de nivel medio el consumo de marihuana se incremento del 3.5% en el 2001 al 10.4% en el 2011. En el caso del Binge Drinking, el incremento en los varones fue del 39.7% al 68.1% y en las mujeres 19.5% al 59.1% en el 2001 y en el 2011.

El problema más grave en la Argentina es el del alcohol. Ya en muchos países se considera que el Binge Drinking ocasiona muchos más gastos en la salud pública que el trastorno por dependencia al alcohol.

ONUSIDA, el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud (OMS) informan que, a nivel mundial, se calcula que en 2012 entre 162 y 324 millones de personas, es decir del 3,5% al 7,0% de la población de entre 15 y 64 años, consumieron por lo menos una vez alguna droga ilícita, principalmente sustancias del grupo del cannabis, los opioides, la cocaína o los estimulantes de tipo Anfetamínico.

El consumo de drogas problemático −por consumidores habituales y personas que sufren trastornos de consumo o dependencia− se mantiene estable en una cifra situada entre los 16 y los 39 millones de personas.

Sin embargo, subsisten deficiencias en la prestación de servicios y, en los años recientes, solo uno de cada seis consumidores de drogas problemáticos del mundo ha tenido acceso a tratamiento de la drogadependencia cada año.

De cualquier modo, los opiáceos siguieron siendo la principal droga objeto de abuso entre las personas acogidas a tratamiento en Asia y Europa, mientras en América fue la cocaína.

La Demanda Potencial de Tratamiento en nuestro país, compuesta por los usuarios problemáticos de alcohol (alrededor de 1.344.317 personas), los usuarios de marihuana y cocaína con signos y síntomas de dependencia (105.554 y 73.680 personas aproximadamente) suman 1.523.551 usuarios que estarían en condición de recibir algún tipo de ayuda o tratamiento. La Demanda de Tratamiento Realizada o efectuada, es de aproximadamente 136.386 de usuarios de alguna sustancia en el último año.

3. En las situaciones de guardia y urgencia ¿se observa algún incremento de este fenómeno? ¿Como motivo de consulta o como fenómeno asociado?

El quinto estudio nacional publicado en el 2012 por SEDRONAR, respecto del uso de drogas y la consulta en emergencia, se realizó en mayores de 12 años concurrentes a salas de emergencia de 24 hospitales públicos del territorio nacional durante el período del 5 al 11 de noviembre de 2012. Se evaluó la presencia de consumo en las 6 horas anteriores al ingreso y su eventual asociación con el motivo de la consulta. En un 12.3% la consulta estuvo relacionada en forma directa o indirecta con la sustancia y un 34.7% no estaba relacionada la consulta con la sustancia. El 46.6% no había consumo y del 6% restante no hay datos.

En las guardias por demanda directa se calcula que el 53% corresponde a alcohol. El impacto en la salud pública se debe al requerimiento de medidas terapéuticas de alta complejidad por daño directo del alcohol o de forma indirecta por colisiones vehiculares, situaciones de violencia, embarazos no deseados y transmisión de enfermedades como VIH, hepatitis o sífilis.

4. Algunas voces afirman que la marihuana es de muy baja toxicidad. ¿Cuál es su opinión?

Aunque el público en general tal vez considere que el cannabis es la menos dañina de las drogas ilícitas, en el último decenio ha aumentado notoriamente el número de personas que se somete a tratamiento por trastornos relacionados con el consumo de esa sustancia. Y son cada vez más los reportes científicos que asocian el uso de marihuana en la adolescencia con la aparición de enfermedades psiquiátricas posteriores.

5. ¿Puede transmitirnos algo de la experiencia de Canadá, donde usted estuvo trabajando? O de otros países, ¿cómo es allí el consumo y su tratamiento?

Existen dos enfoques en el tratamiento por consumo problemático de sustancias con o sin trastorno por dependencia. Uno es el abstencionista y el otro son los programas de reducción de daño. Estos últimos en el mundo son los que logran mayores tasas de adherencia, en el sentido de continuidad de tratamiento.

El Modelo de intervención de Reducción de Riesgos y Daños es un marco conceptual y referencial que incluye a todas aquellas estrategias que, ya sea en el área de tratamiento, prevención o reinserción social, tienen como finalidad disminuir de una manera jerárquica y variada los efectos negativos del uso de drogas, tanto a nivel individual como en el entorno o de terceros. Su origen debe ubicarse en Holanda durante la década de los ’70, cuando se adoptó la perspectiva del usuario de drogas, denominadas “modelo de la aceptación”.

A finales de los años ’80, empezó a utilizarse en la región de Merseyside (Inglaterra), en respuesta a dos factores: el problema de la infección por VIH entre usuarios de drogas inyectables y la sospecha creciente de que las estrategias adoptadas hasta el momento no habían mejorado la situación y, en algunos casos, habían tenido el efecto no deseado al aumentar los daños asociados al uso de drogas.

UNODC, en el Informe Mundial de Drogas del año 2008, señala que: “A menudo se convierte al concepto de reducción de daños en un tema controvertido. Como si existiera una contradicción entre la prevención y el tratamiento por un lado y la reducción de las consecuencias adversas sociales y en la salud pública, por otro. Esta es una falsa dicotomía. Estas políticas son complementarias”. Esto significa que los objetivos más factibles, como mantener a la gente saludable, se ponen antes de la abstinencia. “Las medidas duras con base en ideologías represoras se deben remplazar por políticas más humanas y eficaces diseñadas teniendo en cuenta la evidencia científica, los principios de salud pública y los derechos humanos”.

La mayor parte de la bibliografía hace referencia a programas de reducción de daño en usuarios de sustancias por vía endovenosa y particularmente de opioides. Pero existen también nuevos programas en el mundo para el uso de crack con la entrega de material para su consumo, evitando por ejemplo que el usuario tenga quemaduras de vía aérea o en los dedos de la mano. También se han desarrollado programas para el consumo controlado del alcohol, evitando las consultas en guardia por episodios de sobredosis o abstinencia.

La cesación en el consumo, más allá del tratamiento, estará fuertemente vinculada a otros factores sociales como la obtención de vivienda y el empleo. En muchos países las estrategias de prevención están limitadas a medidas simplistas de educación sobre drogas. Se trata de programas que adhieren a los mensajes del tipo “dile no a las drogas” o que emplean “tácticas de shock”, fuertemente alineadas con políticas que promueven la tolerancia cero. La evidencia disponible indica que estas estrategias son ineficaces.

La experiencia en Canadá y otros países con los centros de de uso controlado de sustancias endovenosas tuvo un impacto positivo sobre la reducción de las sobredosis por consumo de drogas. Funcionó como puente hacia tratamientos de la dependencia de drogas. Al mismo tiempo, redujo significativamente los problemas de seguridad relacionados al uso EV en lugares públicos y al descarte de agujas y jeringas. Contribuyó, por último, a una reducción de nuevas infecciones por VIH y hepatitis C. En términos generales, las reglas de consumo más seguro practicadas en los centros son adoptadas también en la vida diaria.

6. El Hospital Fernández tiene un programa de reducción de daño, ¿puede explicarnos cómo se origina, cómo funciona y qué objetivos tiene?

En nuestro país, la mayor parte de los programas están dirigidos a lograr la abstención. La tendencia, sin embargo, es hacia la creación de nuevos programas más alineados con la reducción de daño. Su objetivo radica en lograr aumentar la adherencia a los tratamientos, acercar al usuario al sistema de salud.

Las estrategias de reducción de daños se han ocupado no sólo de las prácticas individuales de los usuarios de drogas, sino también de comprender las condiciones de vulnerabilidad de los sujetos, con el objetivo de desarrollar intervenciones apropiadas y establecer relaciones específicas de cuidado entre los individuos y los grupos en los contextos de uso de drogas. Un ejemplo de ello podría consistir en la implementación de programas con contraprestaciones en las que el usuario se testee para VIH y hepatitis b y c, pero recibiendo la vacunación necesaria y realizando los controles periódicos. También pensar el trastorno por dependencia a las drogas como una enfermedad crónica. La drogadicción es una enfermedad compleja, caracterizada por el deseo vehemente (craving), la imposibilidad de controlar el deseo de consumo (uso compulsivo), ya que el deseo persiste a pesar de las consecuencias extremadamente negativas y la vulnerabilidad a la recaída de por vida. Debido en parte a la consecuencia del consumo de drogas repetido que remodela circuitos y sinapsis neuronales, estos cambios adaptativos pueden llegar a ser permanentes.

Aceptar este concepto nos permitirá establecer una relación profesional-usuario de drogas más igualitaria, flexible y participativa en la toma de decisiones. Entre el uso compulsivo y la abstinencia, es preciso trabajar incorporando medidas que permitan un uso controlado de sustancias.

7. Según su experiencia, ¿cómo funcionan los equipos interdisciplinarios? ¿Qué especialidades considera necesario trabajar para el abordaje de las adicciones?

El abordaje de esta problemática debe ser interdisciplinario. Debe contar con la participación de los especialistas en salud mental (psicólogos y psiquiatras), toxicólogos y trabajadores sociales. Estos últimos son imprescindibles si se aspira a un tratamiento integral del usuario de drogas. A su vez, es preciso salir de las instituciones de salud para poder trabajar con las organizaciones sociales, promoviendo que sus integrantes participen en la elaboración de programas.