Kitabı oku: «Población y envejecimiento», sayfa 4
Aportes significativos a partir de las fuentes de información enumeradas
La insuficiente explotación de la información conduce a desperdicio de recursos, inadecuación de servicios y en consecuencia a desenlaces desfavorables. El acercamiento a las fuentes de información enumeradas abre una nueva perspectiva respecto a las consecuencias que el envejecimiento poblacional puede tener para la salud de los adultos mayores.
Tanto en los países de ingreso medio y bajo como en los más ricos, las enfermedades crónicas son una costosa e importante causa de discapacidad y de merma de la calidad de vida. Actualmente es muy claro el papel determinante que en particular tienen la diabetes mellitus y la hipertensión arterial para acortar la esperanza de vida en salud. No se discute la necesidad de programas e intervenciones específicas a este respecto. Por otra parte, siguiendo la misma línea de pensamiento, cada vez más atención se ha prestado a otras enfermedades con prevalencia equiparable y repercusión funcional igual o mayor sobre la autonomía.
El deterioro del estado funcional, la salud mental, el estado nutricional, los trastornos de la marcha y las caídas, las alteraciones del afecto y de la cognición, la fragilidad y la accesibilidad y utilización de servicios por los ancianos en México son áreas que sólo recientemente se han convertido en foco de interés y a pesar de ello, aún no reciben la atención que merecen en la planificación. Tal es el caso de la depresión, los padecimientos demenciales, la osteoporosis, las caídas y otros accidentes, las artropatías, la incontinencia urinaria y el deterioro sensorial; afecciones todas que afectan considerablemente la calidad de vida y que tienen en común una repercusión desfavorable sobre la funcionalidad. La totalidad de las fuentes de datos enumeradas aportan información sustantiva a este respecto en cuanto a prevalencia autoreportada de afecciones geriátricas se refiere.
En el caso de la salud mental, por ejemplo, la depresión, de acuerdo a los trabajos del Grupo de Investigación de la Unidad de Envejecimiento del Instituto Mexicano del Seguro Social (Wagner, et al., 2012), es mayor a 20% en los mayores de 65 años y el deterioro cognoscitivo tiene, según la misma fuente de información prevalencias cercanas a 12% en los individuos de la misma edad. La esec confirma y amplía esta información caracterizando además los tipos de demencia más frecuentes. Y la enasem, el grupo 10/66 y la ensanut 2012, permiten citar ya datos de prevalencia e incidencia. A pesar de todo ello y de que se ha producido un Plan de Acción sobre la Enfermedad de Alzheimer,9 no existe aún un programa específico de salud mental del anciano en la actual estructura de la Secretaría de Salud. El primer programa destinado a abordar esta problemática sanitaria, el programa prioritario sobre padecimientos demenciales desapareció al cambiar en marzo del 2004 la estructura de los Servicios de Salud Mental de la Secretaría de Salud. Esa estructura y la titularidad del área permanecen iguales desde aquel entonces.
Es particularmente en razón de la creciente dependencia funcional, que el envejecimiento representa un reto en la actualidad para el Sistema Nacional de Salud pues según los más recientes reportes (Gutiérrez, García-Peña, Jiménez-Bolón, 2014), 21% de los adultos mayores, tiene al menos una discapacidad y de ellos, casi 70%, reconoció tener dificultad para caminar o moverse independientemente. Además 18.5% de la población tiene limitaciones para el diario vivir. La dependencia funcional dificulta la atención y el acceso a los servicios de salud y es particularmente disruptiva cuando se acompaña de deterioro cognitivo. Sabemos que 6% de los mexicanos mayores presentan un cuadro demencial y con mayor probabilidad a mayor edad y más comúnmente a causa de la Enfermedad de Alzheimer (Mejía-Arango y Gutiérrez, 2011).
En el ámbito de la dependencia, es de destacarse la importancia de identificar los determinantes del apoyo informal que reciben los adultos mayores dependientes por parte de familiares, amigos y comunidad; y es de lamentarse por otra parte, el magro desarrollo del conocimiento a este respecto.
En el futuro inmediato, es fundamental centrar la atención en este fenómeno y en el impacto funcional de la enfermedad. El deterioro funcional tiene implicaciones para la planeación. La transición a una situación de dependencia funcional implica cambios en las condiciones de salud y funcionalidad de la persona de edad y una redefinición de sus necesidades, que apunta al aumento de sus requerimientos de apoyo cotidiano en las actividades de la vida diaria. El creciente número de personas que en las próximas décadas entrará en esta situación representa un gran reto tanto para el diseño de políticas de seguridad social como para la implantación de programas que permitan prevenir los problemas de salud de este grupo poblacional y brinden apoyo a las familias que tendrán un anciano en casa. La misma información a nivel nacional se ha derivado del análisis de la enasem (Ham, 2003). La puesta en práctica de soluciones efectivas es, sin embargo, difícil dado que a los rezagos acumulados en el Sistema de Salud se suma el decremento en el tamaño medio de las familias que probablemente traerá consigo un debilitamiento de la institución que tradicionalmente, y hasta la fecha, se ha hecho cargo de los adultos mayores en situación de dependencia.
Sin embargo, las discapacidades relacionadas con el envejecimiento pueden prevenirse o retrasarse. Por ejemplo, sabemos que en los últimos 20 años han disminuido de manera significativa las tasas de discapacidad asociadas con el envejecimiento en los Estados Unidos de América, Inglaterra, Suecia y otros países desarrollados. La promoción de la salud y el fortalecimiento de la atención primaria deben en el mediano plazo permitirnos reducir o diferir el deterioro funcional, como ya ocurre en los países post-industriales (Fatthews et al., 2013).
Dado que la población vive más tiempo, se necesitan urgentemente políticas y programas que ayuden a evitar y a reducir la carga de la discapacidad en la vejez en nuestro país; entre tanto, de no ser así, experimentaremos una expansión de la morbilidad y sus consecuencias funcionales.
Hay pues un imperativo inmediato para promover la investigación en este ámbito. Aunado a ello, se hace evidente la necesidad de desarrollar un sistema de vigilancia epidemiológica para el monitoreo de afecciones geriátricas e indicadores funcionales, y de trabajar en el desarrollo de una normatividad y un sistema de información, por ahora inexistentes, respecto a este tema. Una ventana de oportunidad se abriría con la introducción de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (cif) (oms, 2000), clasificación que permitiría en el mediano plazo adecuar la información relativa a la repercusión funcional de la enfermedad.
Para ello es prioritario aportar evidencia que permita incluir indicadores funcionales en la vigilancia epidemiológica así como de salud mental, estado nutricio y movilidad y generar más información a este respecto a través de la investigación y de la exhaustiva explotación de las fuentes de información antes enumeradas.
Sabemos muy poco respecto a los servicios sociales dirigidos a los adultos mayores, en particular en el ámbito de los cuidados de largo plazo. Desde una primera publicación al respecto (Gutiérrez, Reyes, Rocabado y López, 1996) poco hemos avanzado. Parece que todo está por hacerse en cuanto se refiere a la investigación a este respecto. La escasa información disponible pone en evidencia la pobre calidad de los servicios existentes y la insuficiencia de la normatividad al respecto. Los datos a nuestro alcance permitirían ya el diseño de una estrategia para el desarrollo de este ámbito.
En cuanto a los determinantes económicos y sociales del proceso de envejecimiento, desde la publicación del reporte Marmot (Marmot, 2005), se han multiplicado las publicaciones en torno al tema abordando fenómenos tales como el crecimiento de la economía informal, y la mayor participación de la mujer en el mercado laboral, aunados al crecimiento de la migración interna y la migración internacional, que inciden en la dinámica del envejecimiento. Ello permite comprender mejor cómo se da, o no, el acceso a la seguridad social, y a los servicios de salud en particular para las mujeres y para los ancianos dependientes.
La información acumulada confirma en su conjunto la situación de vulnerabilidad de los adultos mayores como grupo social, que en México, son mayoritariamente pobres. El índice de desarrollo social más bajo de México, entre todos los grupos de edades, corresponde a los adultos mayores. En todos los casos anteriores, la diferencia de género es notable, presentándose datos más desfavorables siempre para las mujeres.
La investigación en servicios de salud brilla por su ausencia a pesar de que la organización prevalente del Sistema Nacional de Salud no responde a las necesidades de los adultos mayores. Sin embargo, comienza a ponerse atención en el costo de su atención, que crece claramente en función de las enfermedades crónicas. Sabemos así que los egresos hospitalarios de adultos mayores de 60 años se han duplicado en los últimos 10 años, que los hogares con personas mayores consumen 50% más recursos en salud que el promedio; y que los adultos mayores tienen una probabilidad de doble a triple de ser hospitalizados, con respecto a las personas en edad media de la vida. Sin duda, la carga de morbilidad crónica acumulada durante varios años es la principal razón del incremento en el costo de la atención, mucho más que la edad en sí misma, pues las personas mayores sanas consumen incluso menos recursos que los adultos de edad media en igual situación de salud (Gonzalez-Gonzalez C, Sanchez-Garcia G, Juárez-Cedillo T, Rosas-Carrasco O, Gutiérrez-Robledo LM and Garcia-Pena C, 2011). La ausencia de un sistema formal de cuidados de largo plazo y la mayor prevalencia de la enfermedad crónica inciden de manera significativa en la ineficiencia y en el incremento de los costos asistenciales en el Sistema Nacional de Salud. Dicho esto, hay que admitir que, en parte en razón de la fragmentación del sistema, hoy en día no se sabe con exactitud a cuánto asciende el gasto en servicios de salud para la población adulta mayor, lo cual es sustantivo si lo que se quiere es tener un parámetro certero para los cálculos de costo-eficiencia y proyecciones en el corto y mediano plazo. Urge desarrollar la investigación en economía de la salud y envejecimiento.
A futuro: la nueva epidemiología del envejecimiento con perspectiva de curso de vida
Necesitamos un acercamiento al fenómeno del envejecimiento que tenga en cuenta el curso de vida, que reconozca que la diversidad individual tiende a aumentar con la edad y que las personas mayores no son un grupo homogéneo. La investigación operativa en torno a intervenciones que creen ambientes que ayudan a las personas y que fomenten la toma de decisiones saludables es necesaria. También necesitamos avanzar en la comprensión de cómo es que las actividades de los primeros años de la vida orientadas a mejorar el crecimiento y el desarrollo, pueden evitar las enfermedades y propiciar el óptimo desarrollo de la capacidad intrínseca. ¿Cómo intervenir eficazmente en la vida adulta, con las medidas que conocemos para estimular un funcionamiento óptimo, prevenir o retrasar el comienzo de la enfermedad? A futuro, las actividades de investigación deben centrarse en la preservación de la autonomía, ¿cómo evitar y retrasar la enfermedad y mejorar la calidad de vida de las personas mayores? Incluso de aquellas que viven ya con algún grado de enfermedad o discapacidad. En los años por venir, nuevas investigaciones que tomen en cuenta los determinantes tempranos del proceso de envejecimiento habrán de desarrollarse, y los determinantes sociales en particular que influyen sobre la calidad de vida y las enfermedades al envejecer. Tal enfoque permitirá un abordaje más racional de la problemática, al diseñar estrategias de intervención temprana para la promoción de la salud en la ancianidad.
Es claro que más allá de la mera descripción del aumento de la población adulta mayor y sus características, sigue ahora el desarrollo de la investigación en intervenciones, por ejemplo, para el desarrollo de nuevos servicios de salud y estrategias de salud pública que contengan la creciente prevalencia de las enfermedades crónico degenerativas, así como sus consecuencias, y en particular el aumento de la discapacidad y consecuente dependencia funcional. Esta información se requiere para el desarrollo de un nuevo modelo asistencial, su adecuación a las nuevas necesidades y la formación de los recursos humanos especializados.
Bibliografía
Aguilar-Salinas, C., Villa, A., Llaca, C., Cervantes, L., Gutiérrez Robledo, L., Lerman, I. [2001]. “Lipids, Apoprotein B and Associated Coronary Risk Factors in Urban and Rural Older Mexican Populations”, Metabolism, 50(3):311-318.
Baltes, P., Lindenberger, U., Staudinger, U.M. [2007]. “Life Span Theory in Developmental Psychology Theoretical Models of Human Development”, Published Online: 1 jun doi: 10.1002/9780470147658.chpsy0111
Dupont, A., Hervy, M.P., Lyon, N. [1990]. Evaluation de la qualité de vie dans les structures d’hébergement pour persones agées. 2° édition París, Fondation Nationale de Gérontologie Groupe d’étude et de recherche sur les handicaps de la sénescence. Publicado por la fng.
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. http://ensanut.insp.mx/
Encuestas sabe México http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/adulto/envejecimiento/EncuestaSABE.html
Fatthews, F., Arthur, A., Barnes, L.E., Bond, J., Jagger, C., Robinson, L., Brayne, C. [2013]. “On Behalf of the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Collaboration, A two-decade Comparison of Prevalence of Dementia in Individuals aged 65 years and Older from Three Geographical Areas of England: Results of the Cognitive Function and Ageing Study I and II 2013”, The Lancet, 382 (9902) 1405-1412.
Gawande, A. [2014]. Beeing Mortal: Medicine and what Matters in the end. 1a ed. NY, Metropolitan books.
González-González, C., Sánchez-García, G., Juárez-Cedillo, T., Rosas-Carrasco, O., Gutiérrez-Robledo, L.M. and García-Peña, C. [2011]. “Health Care Utilization in the Elderly Mexican Population: Expenditures and Determinants”, BMC Public Health, 11:192.
Gutiérrez Robledo, L.M. [1990]. “Perspectivas para el desarrollo de la Geriatría en México”, Sal Pub Mex. 32 (6):693-701.
Gutiérrez Robledo, L.M. [1998]. “Relación entre el deterioro funcional, el grado de dependencia y las necesidades asistenciales de la población envejecida en México”, en Hernández, H. y Menkes, C. (Eds.): La población Mexicana a finales del siglo xx, México: somede crim unam.
Gutiérrez Robledo, L.M. [2001]. “Prevalence of Dementia and Mild Cognitive Impairment in Subjects 65 years and Older in Mexico City”, in The XVII World Congress of the International Association of Gerontology. Vancouver July 1-6.
Gutiérrez Robledo, L.M. [2003]. “Active and Cognitive Impairment Free Life Expectancies: Results from an Epidemiological Survey in 65+ in Mexico City”, The XV Annual Meeting of the International Network on Health Expectancy reves, Guadalajara Jalisco, mayo 5 al 7.
Gutiérrez Robledo, L.M. [2004]. “Bases epidemiológicas y fuentes de información para el diseño de políticas de atención a los adultos mayores en México”, en Muñoz, O., García Peña, C., Duran, L. (Eds.): La salud del adulto mayor, 1a edición, México: imss.
Gutiérrez-Robledo, L.M., Reyes, G., Rocabado F., López Franchini, J. [1996]. “Evaluación de instituciones de cuidados prolongados para ancianos en el D.F. Una visión crítica”, Sal Pub Mex, 38(6):487-500.
Gutiérrez Robledo, L.M., Reyes, J., Gonzalez, R., González, M. [2000]. Evaluación de la calidad de vida en las instituciones de albergue para las personas de edad avanzada en el Distrito Federal. México D.F., Gobierno del Distrito Federal, Secretaría de Desarrollo Social.
Gutiérrez Robledo, L.M., Lezana Hernández, M.A. [2012]. Propuesta para un plan de acción en envejecimiento y salud. Serie Cuadernillos de salud pública. Instituto Nacional de Geriatría. http://www.geriatria.salud.gob.mx/bibliotecageriatria/acervo/pdf/Prop_Plan_Accion_Envejecimiento_Salud.pdf.
Gutiérrez Robledo, L.M., Arrieta Cruz, I., Ávila Ávila, M.L. [2014]. “Estado del arte de la investigación sobre envejecimiento en México”, en: Ruelas Barajas, E., Lifshitz Guinsberg, A., Heinze Martin, G., (Eds.) Estado del arte de la medicina 2013-2014. México, D.F.: Academia Nacional de Medicina de México, Editorial Intersistemas, 119-132.
Gutiérrez Robledo, L.M., García Peña, C, Jiménez Bolon, J. [2014], Envejecimiento y dependencia. Realidades y previsión para los próximos años. Documento de postura. México: Academia Nacional de Medicina, Ciudad de México: Editorial Intersistemas. Colección de Aniversario 150 años.
Ham, R. [2003]. “Active and Functional Impairment Free Life Expectancies: Results from an Epidemiological Survey in 65+ in Mexico (enasem)”, The XV Annual Meeting of the International Network on Health Expectancy reves, Guadalajara Jalisco, mayo 5 al 7.
Ham, R., Gutiérrez Robledo, L.M. [2004]. “Salud y bienestar en el envejecimiento en México (sabe) Organización Panamericana de la Salud”. wdc http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/743/9275316082.pdf?sequence=1
Kalache [2002]. “Active Ageing: a policy framework”, World Health Organization, Geneva. WHO reference number: WHO/NMH/NPH02.8.
Kennedy, BK., Berger, S.L., Brunet, A., Campisi, J., Cuervo, A.M., Epel, E.S., Franceschi, C., Lithgow, G.J., Morimoto, R., Pessin, J.E., Rando, T.A., Richardson, A., Schadt, E.E., Wyss-Coray, T., Sierra, F. [2014]. “Geroscience: Linking Aging to Chronic Disease”, Cell. Nov 6; 159(4):709-13. doi: 10.1016/j.cell.2014.10.039.
Hernández, H. y Menkes, C. (Eds.) [1998]. La población mexicana a finales del siglo xx. México: somede crim unam.
Lerman, I., Villa, A., Llaca, C., Cervantes, L., Aguilar, C.A., Gutierrez Robledo, L.M. [1998]. “The Prevalence of Diabetes and Associated Coronary Risk Factors in Urban and Rural Older Mexican Populations”, JAGS, 46:1387-95.
Marmot, M. [2005]. “Social Determinants of Health Inequalities”, Lancet, 365: 1099–104.
Mejía-Arango, S. y Gutiérrez, L.M. [2011]. “Prevalence and Incidence Rates of Dementia and Cognitive Impairment No Dementia in the Mexican Population: Data From the Mexican Health and Aging Study”, Journal of Aging and Health, 23(7), 1050-1074. doi:10.1177/0898264311421199.
Narro-Robles, J., Hernández-Bringas, H., Flores-Arenales R. [2012]. “El censo de población de 2010: cuatro millones más de mexicanos de lo previsto, ¿el final de una política de Estado?”, Pap. Poblac [online], vol. 18, núm. 74 [citado 2017-03-13]. 01-39.
Organización Mundial de la Salud [2000]. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (cif). oms.
Pickard, S. [2014]. “Frail Bodies: Geriatric Medicine and the Constitution of the Fourth Age”, Sociology of Health and Ilness, 36(4):549-563.
Prince, M., Wu, F., Guo, Y., Gutiérrez Robledo, Luis M., O’Donnell, M., Sullivan, R., Yusuf, S. [2014]. “The Burden of Disease in Older People and Implications for Health Policy and Practice”, The Lancet, Early Online Publication, 6 November doi: 10.1016/S0140-6736(14)61347-7
Reyes Frausto, S. [2001]. Population Ageing in the Mexican Institute of Social Security. Health Policy and Economic Implications. Ciudad de México: Instituto Mexicano del Seguro Social y Fundación Mexicana para la Salud.
Ruiz-Arregui, L, J.A. Ávila-Funes, H. Amieva, S.A. Borges-Yáñez, A. Villa-Romero, S. Aguilar-Navarro, M.U. Pérez-Zepeda, L.M. Gutiérrez-Robledo, R.C. Castrejón-Pérez [2013]. “The Coyoacán Cohort Study: Design, Methodology, and Participants’ Characteristics of a Mexican Study on Nutritional and Psychosocial Markers of Frailty”, J Frailty Aging; 2(2):68-76.
Sepúlveda, J. Encuesta Nacional de Salud 2000. Instituto Nacional de Salud Pública. Secretaría de Salud. https://www.insp.mx/encuestoteca/Encuestas/ENSA2000/OTROS/ensa_tomo2.pdf
Solomons, N., Martínez, I., Gutiérrez-Robledo, L. Monteiro C. [1997]. “The Development of a Protocol to Study the Interactions of Nutrition, Ageing and Urbanization in Developing Countries: cronos. Analysis of the Reconnaissance Project: The Individual”, Food and Nutrition Bulletin, 18(3):248-255.
Wagner, F.A., González-Forteza, C., Sánchez-García, S., García-Peña, C., Gallo, J.J. [2012]. “Enfocando la depresión como problema de salud pública en México”, Salud Ment, vol. 35, núm. 1, México ene. /feb.
Warren, M.W. [1996]. “El cuidado del anciano crónicamente enfermo”, Salud Pública de México, vol. 38, núm. 6, noviembre-diciembre, 525-532.
Witham, M.M., Sayer, A.A. [2015]. “Biological Resilience in Older People a Step Beyond Frailty?”, Eur Geriatr Medicine, http://dx.doi.org/10.1016/j.eurger.2014.12.008
1 Encuestas sabe México http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/adulto/envejecimiento/proyectoencuestaSABE_modeloinvestigacion.html
3 http://www.enasem.org/DataDocumentationNew_Esp.aspx
4 https://www.alz.co.uk/1066/1066_Public_Archive_baseline.php
5 http://www.who.int/healthinfo/sage/en/#
8 http://bdsocial.inmujeres.gob.mx/
9 http://www.geriatria.salud.gob.mx/descargas/noticias/plan_alzheimer.pdf
